Pri akútnom zápale slepého čreva sme laparoskopicky operovali 124 pacientov vo veku od 15 do 78 rokov (priemerný vek 31,3 rokov). Bolo 12 pacientov starších ako 50 rokov a starších ako 60 rokov - 4. Bolo to 50 a 50% mužov a žien. Do 6 hodín od začiatku ochorenia bolo hospitalizovaných 29 (23,3%) pacientov, od 7 do 12 hodín - 33 (26,7%), od 13 do 24 hodín - 31 (25%), od 25 do 48 hodín - 24 (19,1%), viac ako 48 hodín - 7 (5,9%). U 76% pacientov vyvolala diagnóza akútneho zápalu slepého čreva pri prijatí určité pochybnosti. Priemerný čas od prijatia do operácie bol 4 hodiny 53 minút.
42 (34%) pacientov malo obezitu stupňa I-III, 4 mali diabetes mellitus, 8 malo súbežnú diagnózu ischemickej choroby srdca, anginy pectoris a hypertenzie. Medzi operovanými boli 2 ženy s tehotenstvom 14 a 16 týždňov.
Telesná teplota pri prijatí bola pod 37 ° C u 36 (29%) pacientov, v rozmedzí 37-38 ° C u 84 (68%), nad 38 ° C u 4 (3%).
Z metód laboratórnej diagnostiky sa vo väčšine prípadov stanovil iba počet krvných leukocytov. U 12 (10%) pacientov to bolo pod 910 / l, v rozmedzí (9-15) 10 / l u 88 (71%), nad 1510 / l u 24 (19%).
Trvanie operácie sa pohybovalo od 8 do 95 minút (v priemere 35,1 minúty).
Všetci pacienti boli operovaní na deštruktívnu apendicitídu: 6 - gangrenózna-perforujúca, 4 - gangrenózna, 2 - empyém slepého čreva, zvyšok - o flegmonóznej apendicitíde.
Špecialisti pristúpili k prvej laparoskopickej apendektómii (v roku 1992) po dlhom období diagnostického používania laparoskopie pre „akútne brucho“. V roku 1988 bolo vykonaných 71 diagnostických laparoskopií, v rokoch 1989 - 265, v rokoch 1990 - 350. S rozširovaním použitia laparoskopie sa podiel „katarálnych“ apendektómií znížil. V roku 1988 tvorila apendektómia katarálnej apendicitídy 24% z ich celkového počtu, v roku 1989 - 19%, v roku 1990 - 14%. V posledných rokoch sa toto číslo zvýšilo na 3 - 4%. Túto skutočnosť považujeme za dôležitú vzhľadom na to, že práve márne appendektómie majú za následok najväčší počet pooperačných problémov.
V tomto období sme tiež začali používať techniku, ktorú možno s určitým úsekom nazvať „laparoskopicky asistovaná apendektómia“. Jeho podstata je nasledovná. Počas laparoskopie sa stanoví diagnóza akútnej deštruktívnej apendicitídy, hodnotia sa predpokladané prevádzkové podmienky (závažnosť adhezívneho periprocesu, pohyblivosť mezenterií slepého čreva, závažnosť a prevalencia deštrukcie), stanoví sa priemet bázy slepého čreva na prednú brušnú stenu, po ktorej sa v každom konkrétnom prípade vykoná minimálny rez priečnym smerom. U neobéznych pacientov s notoricky známou „ľahkou“ apendicitídou bolo možné vykonať operáciu s kožným rezom 2,5 cm. Príčný smer rezu pri tak malej veľkosti umožnil dosiahnuť veľmi dobrý kozmetický výsledok.
V súčasnosti chirurgovia vyvinuli postoj k laparoskopickej apendektómii ako ekvivalentnej alternatíve k otvorenej operácii akútnej apendicitídy. Asi 30% apendektómií sa vykonáva laparoskopicky.
Výber možnosti laparoskopickej apendektómie závisí od odhodlania chirurga k tomuto prístupu a v niektorých prípadoch aj podľa želania pacienta. Najindikovanejšia sa považuje za laparoskopickú apendektómiu u pacientov s obezitou, diabetes mellitus, tehotenstvom.
Všetky operácie sa uskutočňujú v celkovej anestézii s tracheálnou intubáciou a podaním svalových relaxancií. Niekoľko operácií vykonaných v intravenóznej anestézii ukázalo, že nedostatok svalovej relaxácie významne komplikuje laparoskopické manipulácie.
Absolútne kontraindikácie pre laparoskopickú apendektómiu sú absolútne kontraindikácie pre celkovú anestéziu. Zároveň sa dá predpokladať, že epidurálna anestézia bude v niektorých situáciách účinná, čo však zatiaľ štúdie nepotvrdili.
Relatívne kontraindikácie pre laparoskopickú apendektómiu sú:
zničenie základne prílohy;
difúzna peritonitída.
Laparoskopická apendektómia sa vykonáva buď so stanovenou diagnózou akútnej apendicitídy, alebo po diagnostickej laparoskopii. V druhom prípade sa diagnostická fáza uskutočňuje v lokálnej anestézii. Udržiavanie kontaktu a väčšia mobilita pacienta na operačnom stole v lokálnej anestézii uľahčujú diagnostiku. Rezom v pupku sa zavedie laparoskop s priemerom 5 mm. Pri stanovení indikácií na chirurgický zákrok a prechode na celkovú anestéziu sa trokar s veľkosťou 5 mm nahradí 10 mm trokarom. Zvyšok techniky je identický.
Operačný stôl je posunutý do polohy Trendelenburg miernym otočením doľava pre lepšiu vizualizáciu fosílie pravého iliaca a malej panvy. Monitor je umiestnený na nožnom konci stola na pravej strane, operátor na ľavej strane, asistent na pravej strane. Operačná sestra vo väčšine prípadov vykonáva funkciu asistenta.
Inštrumentálne trokary sú vložené nad ohanbí (12 mm) a pozdĺž strednej klavikulárnej čiary vpravo, 4 - 5 cm pod rebrovou klenbou (5 mm). Suprapubikum sa používa na zavedenie pracovných nástrojov s priemerom 5, 10 a 12 mm, ako aj na extrakciu liečiva. Subkostálny trokar slúži na vloženie pomocného nástroja - atraumatickej svorky. Toto usporiadanie trokarov má nasledujúce výhody:
najväčšia rana je v kozmeticky výhodnejšej polohe;
pracovný nástroj sa blíži k slepému črevu zdola, zo strany mezentéria prílohy, čo uľahčuje jej mobilizáciu.
Relatívnou nevýhodou je, že chirurg je nútený pracovať hlavne ľavou rukou. Ak to pravákovi chirurgovi spôsobuje vážne ťažkosti, je možné použiť nasledujúcu techniku: pri vykonávaní najnáročnejších fáz operácie sa laparoskop a pracovný nástroj zamieňajú, t. Umiestnite laparoskop nad ohanbí a pracovný nástroj do pupočníkového trokaru. Pri zachovaní vyššie uvedených výhod táto jednoduchá technika umožňuje väčšinu času použitie pre pravákov.
Na odstránenie slepého čreva v zornom poli sa ako pracovný nástroj používa atraumatická svorka. 10 mm nástroj typu Babcock je vhodný na zatlačenie susedných črevných slučiek a väčšieho omenta. Odstránený prívesok je uchopený pomocou asistenčného nástroja za mezentériu alebo za nenútenú oblasť. Ak je to potrebné, rozdeľte adhézie pomocou disektora alebo nožníc. V tomto prípade sa koagulácia používa minimálne. V prítomnosti „starých“ vaskularizovaných adhézií uprednostňujeme zavedenie titánových spôn.
Priesečník mezoprílohy.
V 89 operáciách sa elektrokoagulácia použila na kríženie mezoapendixu (10, monopolárny, 79, bipolárny), 5 operácií - endostepler STA-30, 20 - aplikácia titánových spôn (v 14 prípadoch ako doplnok k iným metódam, v 6 ako jediná metóda), s 24 operáciami - „ručné“ šitie.
Vynikajúcim spôsobom, ako mobilizovať slepé črevo, je rezanie mezentérie endosteplerom. Táto metóda by sa však mala zriedka používať kvôli hlavnej a jedinej nevýhode - vysokým nákladom na tento nástroj na jedno použitie.
Je lepšie aplikovať titánové spony na jednotlivé cievy, najmä v blízkosti črevnej steny.
Slepého čreva
Počas štúdie sa apendektómia uskutočňovala tromi spôsobmi:
ligatúra (96 operácií);
ponorné (8);
hardvér (28).
Vo väčšine prípadov sa používa metóda ligatúry. Na základňu slepého čreva ukladáme dve katoputické endoploopy s predtým uviazaným uzlom Loebet. Účelom prekrytia druhého ligatúry je zlepšenie spoľahlivosti. Tretiu ligatúru naneste na slepé črevo, vzdialené 8 - 10 mm od prvých dvoch. Dodatok je v strede medzery odrezaný nožnicami, po ktorých nasleduje cielená koagulácia slizničného pňa.
Metóda ponorenia spočíva v dodatočnom zavedení stehu kabelky. Je to namáhavé a špecialisti ho zriedka používajú kvôli nedostatku významných výhod oproti ligatúre.
Ukončenie operácie. Malé umývadlo sa prepláchne „čistou vodou“. Brušná dutina je vyčerpaná. Indikácie pre brušnú drenáž sa nelíšia od indikácií pre otvorenú apendektómiu. Po väčšine operácií nie je potrebné odvodnenie. Aplikujú sa kožné stehy. Iba pri použití trokarov veľkého priemeru (15 a 20 mm) je potrebné na ranu naniesť stehy po vrstvách.
výsledky
Prechod k laparotómii... Počas štúdie chirurgovia dvakrát prešli na laparotómiu z dôvodu výskytu peroperačných komplikácií. Oba tieto prípady, ktoré sa týkali obdobia ovládania techniky, boli pri spätnej analýze spojené s nedostatkami vo vybavení.
U jedného z pacientov vo veku 23 rokov bol operovaný na akútnu flegmonóznu apendicitídu 15 hodín po chorobe, keď sa ligatúra utiahla na infiltrovanú základňu prílohy, bola amputovaná. Uskutočnila sa McBurneyho laparotómia, použili sa šnúrky do kabelky a stehy v tvare Z. Pooperačný priebeh bez komplikácií. V súčasnosti sa v prítomnosti výrazných zápalových zmien v oblasti slepého čreva, ako je uvedené vyššie, ukazuje použitie endostepleru s resekciou kupoly céka v zdravých tkanivách.
Ďalší pacient, 68 rokov, trpiaci obezitou, ischemickou chorobou srdca, hypertenziou, bol operovaný pre gangrenózny zápal slepého čreva 16 hodín po chorobe (2 hodiny po prijatí do nemocnice). Použitá monopolárna koagulácia neposkytla spoľahlivú hemostázu na edematóznom mezenteriu prílohy. Pokračujúce krvácanie si vyžadovalo prechod na otvorenú metódu. Uskutočnila sa laparotómia v dolnej strednej čiare. Krvácanie sa zastavilo prišitím mezentéria, brušná dutina sa vypustila ďalším rezom v pravej iliačnej oblasti. Pooperačný priebeh komplikoval vznik brušného abscesu v pravej iliačnej fosse, ktorý si vyžadoval 5. deň po prvej operácii relaparotómiu. Pacient sa uzdravil a bol prepustený na 25. deň.
K úmrtiu nedošlo. Pooperačné komplikácie sa vyvinuli u 9 (7,3%) pacientov. U 3 (2,4%) pacientov išlo o infekčné komplikácie zo strany rany, cez ktorú bol liek odstránený. Vo všetkých 3 prípadoch nebolo možné odstrániť slepé črevo bez kontaktu s tkanivami brušnej steny, čo by sa malo považovať za hrubú technickú chybu. U 6 (4,8%) pacientov sa v pooperačnom období vytvoril brušný absces. Vo všetkých týchto prípadoch sa na transekciu mezoappendixu použila koagulácia. Absces u všetkých 6 pacientov bol lokalizovaný v oblasti koagulačnej chrasty mezentéria apendixu. Chirurgovia nezaznamenali zlyhanie pahýľa slepého čreva. Analýza ukázala, že skutočný výskyt tvorby abscesov po koagulácii mezenterií slepého čreva bol 6,7%.
Po ubezpečení, že získané údaje zodpovedajú literatúre, možno dospieť k záveru, že je neprípustné používať koaguláciu významnej tkanivovej hmoty za prítomnosti hnisavého zápalu. Odborníci, ktorí odmietli použiť koaguláciu, nepozorovali počas posledných 24 operácií žiadne komplikácie so stehom mezoappendixu.
Zo 6 pacientov s pooperačnými abscesmi brušnej dutiny sa 2 podrobili otvorenej operácii a 4 sa podrobili laparoskopickému odtoku abscesu.
Priemerná dĺžka pobytu v nemocnici bola 4,37 dňa (rozsah 1 až 25 dní). Ak sú vylúčené komplikácie, potom bude toto číslo 3,55 dňa. Dĺžka pooperačného lôžka bola 4,16, respektíve 3,33 dňa.
Pacienti nemuseli predpisovať narkotické analgetiká. Typický bolestivý syndróm po pneumoperitoneu sa ľahko kontroloval analgínom.
Diskusia
Medzi nevýhody laparoskopickej apendektómie patria vysoké náklady na základné vybavenie a spotrebný materiál, špeciálne požiadavky na operačný tím, potreba celkovej anestézie s tracheálnou intubáciou a nepochybne veľká pracovná intenzita.
Hlavnými výhodami tejto operácie je menšia trauma brušnej steny; vylúčenie kontaktu infikovaného materiálu s tkanivami brušnej steny a tým minimalizácia rizika komplikácií rany; možnosť úplnej revízie brušnej dutiny; schopnosť obmedziť sa na diagnostickú laparoskopiu alebo vykonať iné laparoskopické zákroky, ak sú indikované. Hodnota takých známych výhod laparoskopickej chirurgie, ako je lepšia tolerancia operácie pacientmi, rýchlejší návrat k normálnej životnej činnosti, vysoký kozmetický výsledok, v prípade laparoskopickej apendektómie, nie je taká významná.
Článok pripravili:
Apendicitída je zápal slepého čreva. Na liečbu patológie sa používa laparoskopická apendektómia. Toto je inovatívna verzia operácie s cieľom úplného odstránenia zapáleného procesu minimálne invazívnym chirurgickým zákrokom a eliminácie následkov v prípade komplikovaného priebehu ochorenia.
Proces slepého čreva sa zapáli v dôsledku vplyvu rôznych faktorov V tomto článku sa dozviete:
Podstata operácie
Minimálne invazívny zákrok nahradil klasickú apendektómiu, ktorá spočíva v odstránení prvku čreva jedným pozdĺžnym rezom. Naproti tomu sa pri malom zásahu urobia tri bodové (kruhové) rezy s priemerom každý do jedného centimetra, cez ktoré sa zavádzajú nástroje do brušnej dutiny.
Jeden rez sa robí v blízkosti pupka na zavedenie kamery, druhý - v dolnej časti brucha, tretí - v prílohe (v závislosti od znakov zistených pri vyšetrení pacienta).
Postup sa používa od roku 1990. Teraz sa uznáva ako zlatý štandard v liečbe apendicitídy. Proces je nájdený, odrezaný od susedných tkanív obväzom v spodnej časti a vytiahnutý cez rez. Existujú tri spôsoby vykonania operácie, ktoré sú uvedené v tabuľke.
| Typ | Popis | Podmienka aplikácie |
|---|---|---|
| Mimotelové | Pomocou laparoskopu sa proces uvedie na povrch, potom sa uskutoční jeho klasické odstránenie a zošitie, premytie vnútorností, fixácia drenážnych rúrok. | Mobilné črevo, malý priemer procesu, žiadna infiltrácia. |
| Intrakorporálne | Manipulácie sa uskutočňujú vo vnútri pacienta. | Najobľúbenejšia možnosť. Používa sa v iných prípadoch. |
| Kombinované | Vnútorná disekcia mezentéria, odstránenie izolovaného slepého čreva, klasické odstránenie. | Krátka mezentéria. |
Klady a zápory
Hlavným plusom menšej chirurgickej intervencie je niekoľko možností spracovania mezenterií v závislosti od konkrétneho prípadu (anatómia človeka, stupeň postupu zápalu, zloženie prístroja). Existujú však aj nevýhody, pokiaľ ide o obmedzenia ich použitia.
Laparoskopia na zápal slepého čreva je spoľahlivá a minimálne invazívna liečba
Takže napríklad ligatúrna metóda laparoskopie je najbežnejšia, je opodstatnená takmer vo všetkých prípadoch. Vyžaduje si to však osobitnú starostlivosť s krátkym mezenteriom (menej ako tri centimetre), infiltráciou, nedostatkom vybavenia na operačnej sále s hustými vláknami, ktoré sa vstrebú za dva až tri mesiace. Orezávanie je neprijateľné pre edém a infiltráciu, ale je indikované pre abnormálne umiestnenie a tvar (veľkosť) procesu. Hardvérová metóda laparoskopie je neúčinná v prípade nesprávnej anatómie umiestnenia prílohy a krátkeho mezentéria. Ponorný typ sa používa s veľkým priemerom prílohy, vrátane kupoly céka pri zápale.
Medzi ďalšie výhody laparoskopie pri zápale slepého čreva patria:
- presnosť a účinnosť (potvrdenie diagnózy v 100% prípadov a schopnosť zistiť sprievodné ochorenia alebo hlavnú príčinu zápalu prílohy);
- možnosť individuálneho prístupu ku konkrétnemu prípadu;
- rýchla rehabilitácia;
- minimálne zranenia;
Laparoskopická chirurgia je možná aj počas tehotenstva - prípustnosť použitia metódy na obezitu pacienta, tehotenstvo, gangrénu, perforáciu, zápal pobrušnice;
- minimálne riziko komplikácií.
Nevýhody laparoskopie s apendicitídou majú skôr sekundárny charakter. Patria sem nedostatočná kompetencia špecialistov, nedostatok vybavenia (nástroje sú drahé) a prítomnosť kontraindikácií.
Indikácie pre operáciu
Indikácia pre laparoskopiu je akútna a. Ďalšie indikácie laparoskopie na zápal slepého čreva zahŕňajú:
- diagnostika s cieľom objasniť diagnózu v prípade nejasného obrazu a pozorovania pacienta v nemocničnom prostredí štyri až šesť hodín;
- ťažkosti s odlíšením zápalu slepého čreva u žien od gynekologických problémov;
- diabetes mellitus (pri klasickej operácii je riziko hnisania vysoké);
Laparoskopia umožňuje bez komplikácií odstrániť apendicitídu u pacientov s nadváhou - obezita druhého - tretieho stupňa (klasický chirurgický zákrok si vyžaduje veľký rez, ktorý je nebezpečný hnisaním);
- preferencia pacienta.
Každý rok sa čoraz častejšie používa minimálne invazívna metóda. Na mnohých klinikách vo veľkých mestách sa považuje za hlavnú a nie za klasickú apendektómiu.
Príprava na operáciu
Príprava na laparoskopiu s apendicitídou zahŕňa dodanie testov. Skúmajú sa všeobecné ukazovatele krvi a moču, určuje sa zrážanie krvi, reakcia na HIV, hepatitída a syfilis. Vykoná sa ultrazvukové vyšetrenie a elektrokardiogram. Anestéziológ a (alebo) ošetrujúci lekár objasnia zdravotné vlastnosti pacienta, absenciu alergií a súčasný príjem akýchkoľvek liekov.
Bezprostredne pred operáciou sa miesto manipulácie spracuje, vydezinfikuje, zbaví vlasov. Intervencia sa spravidla koná v celkovej anestézii, je však možná lokálna anestézia. Prvá možnosť vám umožňuje maximálne uvoľniť svaly a uľahčiť zavedenie plynov do brušnej dutiny.
Pred operáciou je potrebné urobiť komplexný krvný test Na operačnej sále je dôležité dodržiavať pravidlá umiestňovania personálu a vybavenia. Objavujú sa traja ľudia. Chirurg a asistent sú vľavo, stojan kamery je vpravo a zdravotná sestra je mobilná. Stôl, na ktorom leží pacient, je mobilný. Klasické usporiadanie zahŕňa mierne naklonenie doľava, mierne sklopenie opierky hlavy, nohy pacienta sú roztiahnuté od seba, jedna z paží pacienta je narovnaná (vpravo).
Z nástrojov potrebujete laparoskop, kameru s monitorom, lampy, insuflátor, koagulačné zariadenie (laserové alebo elektrické), sanie, trokary, zošívačky, nožnice, svorky, kliešte, ihlu Veress.
Kroky postupu
Operácia trvá v priemere pol hodiny. Zahŕňa tri stupne, štvrtým je rehabilitácia pacienta. Prístup k slepému črevu počas laparoskopie sa vykonáva pomocou troch vpichov. Prvý je nad pupkom (jeden centimeter v priemere), druhý je vľavo v oblasti iliaca a tretí v pravej mezogastrickej oblasti. Niekedy sa štvrtá punkcia vykonáva nad pubisom (priemer - 5 mm). V závislosti na výsledkoch vyšetrenia a zistených anatomických vlastnostiach prepichov môže byť prepichov viac, je možné ich ďalšie umiestnenie.
Operácia sa vykonáva bez veľkých rezov dutiny Potom nasleduje zavedenie nástrojov do dutiny a vyšetrenie orgánov. Stav sa vyhodnotí, zvolí sa metóda mezenterickej excízie (koagulácia, ligácia, orezanie, rezanie hardvéru). Za to, čo je vytiahnuté dopredu a dole. V druhom štádiu laparoskopickej apendektómie sa slepá čreva odreže a odoberie. V nebezpečných zanedbaných podmienkach sa najskôr umiestni do nádoby. Po opätovnom vyšetrení všetkých orgánov sa dutina vyčistí, nástroje sa odstránia, rany sa zašijú.
Možné kontraindikácie
Kontraindikáciou pre laparoskopiu je neskorý príjem do nemocnice pre zápal slepého čreva (po viac ako jednom dni od začiatku zápalu), difúznu peritonitídu, infiltráciu slepého čreva, absces, kardiovaskulárne choroby, tehotenstvo, onkológiu.
Väčšina odborníkov sa však domnieva, že dobre vyškolený chirurg je schopný vykonať operáciu v prípade akýchkoľvek komplikácií (za predpokladu, že je vybraný správny variant operácie a sú k dispozícii všetky potrebné prístroje). Okrem prípadov kontraindikácií pre akýkoľvek chirurgický zákrok (krvácanie a zriedená plazma, srdcové choroby, ochorenia pečene a obličiek, neskoré tehotenstvo). Ale aj tieto situácie sa posudzujú individuálne, pretože liečba apendicitídy je rovnaká - chirurgický zákrok. Laparoskopia je najmenej invazívnou možnosťou.
Pri peritonitíde sa laparoskopia nemôže použiť Absolútnou kontraindikáciou pre menší chirurgický zákrok je proces adhézie, infiltrácia procesnej bázy, periapendikulárny proces, extrémne závažný zápal (fúzia slučiek, pobrušnice alebo iných orgánov, viacnásobné abscesy).
Rehabilitácia po operácii
Rehabilitačné obdobie po minimálne invazívnom odstránení slepého čreva nepresahuje týždeň. Pri nekomplikovanom priebehu zápalu sa pacient po dvoch týždňoch úplne vráti do svojho obvyklého života.
Do konca prvého dňa sú drenážne trubice odstránené, je dovolené vstávať, pacient môže jesť tekuté jedlo. Diéta po laparoskopii s apendicitídou zahŕňa päťkrát denne chudé nekvašené jedlá. Pikantné a slané, vyprážané, mastné sú vylúčené. Odporúča sa používať obilniny, polievky, zemiaková kaša. Od štvrtého dňa môžete jesť mäso a chlieb, ryby, zeleninu. Jogurty, kefíry, syry, sušené ovocie a prírodné dezerty (med, marmeláda) - so súhlasom lekára a nie skôr ako siedmy deň.
Stehy po laparoskopii sa zvyčajne odstránia po týždni Po dvoch týždňoch neexistujú žiadne obmedzenia týkajúce sa stravovania (ak rehabilitácia prebehne hladko a apendicitída nebola komplikovaná), použitie surových potravín je povolené. Ale cholesterol a „umelé“ prvky (vrátane konzervovaných potravín a marinád) sú na tom lepšie dva mesiace.
Stehy sa odstránia za 7-10 dní. Alebo sa rozpustia sami s príslušnými vláknami. V prvých dňoch sú vždy predpísané lieky na tlmenie bolesti a antibakteriálne lieky.
Interne môžu škody spôsobené chirurgickým zákrokom trvať až dva mesiace. Preto nemôžete zdvíhať činky, preťažiť sa, umožniť zvýšenie tlaku (aj kvôli jedlu).
O rehabilitácii po laparoskopii sa môžete dozvedieť z tohto videa:
Možné komplikácie
Medzi následky laparoskopie s apendicitídou patria vnútorné krvácanie, zrasty, infekcia (vonkajšia a vnútorná), zvyškové hnisanie (abscesy, zápal pobrušnice), kýla (vyskytuje sa 7. - 28. deň), popáleniny slepého čreva (prejavujúce sa piatym dňom bolesťou a hypertermiou), zlyhanie peň. Tieto komplikácie sú zriedkavé a niekedy menej pravdepodobné v porovnaní s klasickou apendektómiou. Zníženie krvného tlaku je bežnejšie.
Moderná medicína nezostáva stáť a aktívne hľadá nové a samozrejme najlepšie metódy diagnostiky a liečby bežných chorôb. Klasickým chirurgickým zákrokom, ktorým mladí chirurgovia často začínajú svoju prax, je apendektómia. Nové technológie diktujú trendy aj v medicíne a dnes sa v chirurgickej praxi čoraz viac využívajú laparoskopické operácie vrátane laparoskopickej apendektómie. Prvýkrát sa táto metóda liečby akútnej apendicitídy aplikovala v roku 1983 a už v roku 1990 zverejnili nemeckí vedci výsledky rozsiahlej štúdie, v ktorej preukázali dobré výsledky a nepopierateľné výhody chirurgickej liečby apendicitídy laparoskopickou metódou.
Indikácie a kontraindikácie pre laparoskopickú apendektómiu
Medzi chirurgmi rôznych generácií stále prebiehajú spory o indikácie a kontraindikácie laparoskopickej apendektómie. Odporcami laparoskopickej apendektómie sú často chirurgovia zo „starej školy“, ktorí sú zvyknutí operovať zápal slepého čreva tradičným spôsobom. Existujú však jasné indikácie a kontraindikácie pre laparoskopickú apendektómiu:
- indikácie pre laparoskopickú apendektómiu sú takmer rovnaké ako indikácie pre tradičnú apendektómiu: katarálna, flegmonálna, gangrenózna a gangrenózne perforovaná apendicitída;
- hlavnou kontraindikáciou laparoskopickej apendektómie je hustý apendikulárny infiltrát alebo predpokladaný periappendikulárny absces;
- tehotenstvo sa považuje za relatívnu kontraindikáciu vykonania laparoskopickej apendektómie, pretože účinok pneumoperitonea, ktorý je predpokladom všetkých laparoskopických operácií, na plod nie je doposiaľ dostatočne študovaný;
- ďalšími kontraindikáciami laparoskopickej apendektómie sú ochorenia pečene s portálnou hypertenziou a poruchami systému zrážania krvi.
Hlavné stupne laparoskopickej apendektómie
Technika vykonávania laparoskopickej apendektómie je v literatúre popísaná veľmi jasne a je celkom jednoduchá. Za predpokladu, že operujúci chirurg bude dodržiavať odporúčania na vykonávanie laparoskopickej apendektómie, bude výsledok operácie pre pacienta maximálne pozitívny. Hlavné štádia laparoskopickej apendektómie sú nasledujúce:
- Pomocou ihly Veress, ktorá sa zavádza do brušnej dutiny prepichnutím pod pupkom, sa aplikuje pneumoperitoneum.
- Do brušnej dutiny sú vložené tri trokary pre laparoskop: 10 - 11 mm. pod pupkom, 12 mm. v strede vzdialenosti medzi pupkom a lonovou kosťou pozdĺž stredovej čiary brucha a 5 mm. nad priemetom prílohy. V prípade potreby je vložený ďalší štvrtý trokar 5 mm.
- Vykoná sa vyšetrenie brušnej dutiny, je tu vermiformný prívesok.
- Vrchol prílohy je vytiahnutý až k kanyle pre lepšiu vizualizáciu jej mezenteria.
- Mesentéria prílohy je pretínaná rôznymi metódami: elektrokoaguláciou, lineárnou laparoskopickou zošívačkou alebo rovnátkami.
- Slepé črevo sa kríži na základni tromi endoligatúrami, po ktorých sa kríži medzi nimi.
- Dodatok sa vyberie z brušnej dutiny.
- Vykonáva sa výplach a odvodnenie pravej iliakálnej oblasti, inštalácia drenáže a uzáver rany.
Pooperačné obdobie ukazuje výhody laparoskopickej apendektómie
Pooperačná liečba pacientov podstupujúcich laparoskopickú apendektómiu je rovnaká ako liečba pacientov s tradične odstráneným vermiformným apendixom: intravenózne podanie tekutín, sledovanie rán a antibiotická liečba podľa indikácie. Hlavné výhody laparoskopickej apendektómie sa však ukazujú v pooperačnom období. Títo pacienti pociťujú v pooperačnom období výrazne menšie bolesti, často nepotrebujú podávanie narkotických analgetík. Funkcia čriev sa u týchto pacientov obnoví oveľa rýchlejšie ako po tradičnej apendektómii: pacienti začnú jesť samostatne ďalší deň po operácii. Výskyt pooperačnej infekcie a zrastov v brušnej dutine je po laparoskopickej apendektómii oveľa nižší. Pacienti sa môžu vrátiť k svojmu obvyklému spôsobu života do týždňa po operácii. Preto je laparoskopická apendektómia celkom jednoduchou a veľmi účinnou metódou liečby akútnej apendicitídy.
Laparoskopická apendektómia je odstránenie slepého čreva (slepého čreva) pomocou laparoskopickej metódy. Štandardná chirurgická metóda slepého čreva má veľké množstvo nevýhod - zrasty, hnisanie, dlhodobý pobyt v nemocnici a dlhé obdobie pooperačnej rehabilitácie a invalidity.
Kontraindikácie
Na laparoskopické odstránenie prílohy sú rovnaké ako pri akejkoľvek laparoskopickej operácii, a to výrazný adhezívny proces v brušnej dutine, závažná sprievodná patológia atď.
Opis činnosti
Na vykonanie laparoskopickej apendektómie sú v drvivej väčšine prípadov potrebné tri malé rezy (vpichy) do brucha:
- v pupku - na inštaláciu videokamery (5-10 mm),
- dolné brucho vľavo (5-10 mm),
- v dolnej časti brucha, na mieste určenom v závislosti od umiestnenia slepého čreva a povahy zápalu, o ktorom sa rozhodne po vyšetrení brušnej dutiny (5 mm).
Počas operácie sa zistí proces (jeho umiestnenie je stále), je starostlivo izolovaný od zapálených tkanív, viazaný na spodnú časť a odrezaný. Slepé črevo sa odstráni jedným z rezov v brušnej stene pomocou špeciálnych prístrojov, aby sa zabránilo infekcii zo slepého čreva do rany. Operácia trvá v priemere 30 minút. Toto je priebeh operácie v prípade nekomplikovaných foriem akútnej apendicitídy.
Vedenie laparoskopickej apendektómie pre komplikované formy
Postup je však často odlišný. Zápal slepého čreva môže byť často komplikovaný vývojom zápalu pobrušnice (zápal tkanív okolo slepého čreva a výskyt infikovanej tekutiny v brušnej dutine), v tejto súvislosti je potrebné odobrať tekutinu z brucha, liečiť zápal antiseptikmi a zaviesť drenáž do brušnej dutiny.
Pri komplikovaných formách zápalu slepého čreva, keď je proces zničený, sa vyvíja hnisavá peritonitída, tkanivá obklopujúce proces sa zapália v bruchu. To si vyžaduje veľmi jemnú prácu s týmito tkanivami, aby nedošlo k ich traumatizovaniu, a dôkladné preskúmanie tejto oblasti, aby ste nezmeškali skryté úniky hnisu.
Stále existujú chirurgovia, ktorí sa domnievajú, že pri komplikovaných formách zápalu slepého čreva je potrebné vykonať brušný rez v strednej čiare do veľkosti 15 cm a operáciu vykonať ručne. Tento názor však vyjadrujú tí lekári, ktorí s laparoskopickou operáciou vôbec nemajú alebo majú len málo skúseností.
Mnohoročné skúsenosti, ktoré naši chirurgovia nazhromaždili pri vykonávaní laparoskopických operácií všeobecne a najmä laparoskopických apendektómií, umožňujú takmer vždy a s akýmikoľvek komplikovanými formami apendicitídy (s poškodením slepého čreva, hnisavou peritonitídou atď.) Dokončiť operáciu laparoskopicky, vďaka nielen to, že naši chirurgovia majú špeciálne školenie a skúsenosti s laparoskopickou chirurgiou, ale aj všetko potrebné vybavenie.
Po laparoskopickej apendektómii sa vo väčšine prípadov nevyžaduje hospitalizácia viac ako 1 - 2 dni. 7. - 8. deň sa stehy odstránia. Ak bola takáto príležitosť a pacient mal kozmetické samovstrebateľné podkožné stehy, nie je potrebné ich odstraňovať. Po 1 - 2 týždňoch po operácii môže pacient začať pracovať.
Laparoskopia sa týka minimálne invazívnych chirurgických metód. Táto manipulácia je predpísaná pre mnoho patológií tráviaceho traktu, reprodukčných a urogenitálnych systémov. Posledné desaťročie sa metóda laparoskopického výskumu aktívne používa na operáciu pacientov so zápalovým zápalom slepého čreva, pokiaľ ide o plánované operácie a absenciu vážneho nebezpečenstva pre život pacienta. Pred laparoskopiou je nevyhnutné podstúpiť malé lekárske vyšetrenie, podľa výsledkov ktorého bude špecialista schopný určiť, ako bezpečná je táto liečba pre konkrétneho pacienta.
Metóda takejto liečby sa môže použiť u pacientov trpiacich akútnymi a chronickými typmi patológie. Pri prvom type ochorenia sa pacient sťažuje na silné zvýšenie telesnej teploty, mení sa krvný obraz a na pravej strane môže byť mierna a celkom znesiteľná bolesť. Hlavným miestom lokalizácie bolestivých pocitov je v tomto prípade oblasť pravej strany a slabín, ale postupne sa môže nepohodlie posunúť. Bolesť, berúc do úvahy komplikácie stavu, sa zvýši a bude ťažké ju tolerovať.
Pozor! Ak sa vyvinie akútna apendicitída u pacientov, u ktorých je proces lokalizovaný v blízkosti močového mechúra v dôsledku anatomických vlastností, môžu sa v moči objaviť prvky erytrocytov.
Pri chronickej forme zápalu slepého čreva môže diagnostika trvať dlho, pretože ochorenie sa zvyčajne prejavuje iba systematickou bolesťou v oblasti ilio-slabin. Chirurgický zákrok sa vykonáva iba s potvrdenou diagnózou.
Pozor! Táto metóda liečby sa zvlášť odporúča pacientom s diabetes mellitus, pretože ich stav pri masívnych chirurgických zákrokoch často spôsobuje hnisavé procesy. Použitie laparoskopickej metódy minimalizuje možnosť zápalu počas obdobia zotavenia.
Kontraindikácie pri použití laparoskopie pri zápale slepého čreva
Napriek tomu, že táto technika je jednou z najbezpečnejších a najšetrnejších, nemôže byť použitá s nasledujúcimi kontraindikáciami:
- problémy so zrážaním krvi;
- posledný trimester tehotenstva;
- nemožnosť používať celkovú anestéziu;
- v anamnéze pacienta došlo k brušnej operácii;
- príliš veľká telesná hmotnosť pacienta so značnou tukovou vrstvou v mieste rezu;
- neexistujú žiadne údaje o skutočnom zápalovom procese, ale ak nie je možné dlhodobo určiť presnú diagnózu, stále sa vykonáva laparoskopia, ale skôr ako diagnostická metóda;
- existujú vážne hnisavé procesy mimo brušnej oblasti;
- registrácia hustého infiltrátu v postihnutej oblasti;
- výskyt príznakov potenciálne sa rozvíjajúcej peritonitídy alebo jej skutočného vývoja;
- prítomnosť adhézií v čreve.
Pozor! Ak trpíte nadváhou alebo máte menšie problémy so zrážaním krvi, špecialista sa môže rozhodnúť vykonať laparoskopiu, ale iba v prípade, že neexistujú žiadne ďalšie priťažujúce okolnosti. Odborníci obzvlášť často zanedbávajú kontraindikáciu vo forme nadváhy, pretože chirurgický zákrok u týchto pacientov je ešte nebezpečnejší ako laparoskopická metóda.
Výhody tejto liečby
Operácia na bruchu je vážnym testom na zdravie pacienta. V tomto ohľade je metóda laparoskopie niekoľkonásobne bezpečnejšia a produktívnejšia. Pacient nepotrebuje dlhodobý pobyt v nemocnici, počas obdobia zotavenia nedochádza k zvýšenému syndrómu bolesti. Tiež sa črevá obnovujú niekoľkonásobne rýchlejšie, čo pacienta zbavuje problémov, ako sú zápcha alebo hnačky. To zase znižuje riziko dehydratácie alebo intoxikácie počas obdobia zotavenia.
Pozor! Táto operácia je dobrá aj z estetického hľadiska. Rezy sú krátke a rýchlo jazviace, takže na pokožke zostáva malá, sotva viditeľná čiara.
Pravidlá na odstránenie apendicitídy počas laparoskopie
Zvyčajne je takýto zásah naplánovaný vopred, pretože v prípade núdze je takmer 100% pacientov operovaných brušnou metódou. Pri zákroku bude špecialista vždy vyžadovať krvné testy a výsledky ultrazvuku. Pri akútnom type ochorenia je povinné röntgenové vyšetrenie, počas ktorého môže špecialista zistiť ďalšie ťažkosti v podobe nahromadených pevných výkalov a iných porúch. Musí sa skontrolovať anamnéza, či neobsahujú vyššie uvedené kontraindikácie. Operácia sa vždy vykonáva striktne v celkovej anestézii.
Ak je operácia plánovaná a nemá akútny charakter, pacient je na ňu pripravený v maximálnej možnej miere. Musí byť predpísaný klystír, ktorý vylúči nahromadené výkaly, zmierni zvýšenú tvorbu plynov, čo môže narušiť normálnu prácu chirurga. Tiež dve hodiny pred začiatkom operácie sa pacientovi podávajú terapeutické dávky antibiotík a sedatív. Ak sa stav pacienta rýchlo zhorší, podajú sa dávky antibiotík a okamžite sa odošlú na operačný stôl.
Pozor! Pre lepší priechod laparoskopickou trubicou je pacient umiestnený s miernym naklonením tela doľava. Vďaka tejto polohe ide slepé črevo smerom k pečeni, čo umožňuje bezpečnejšiu manipuláciu.
Samotná operácia pozostáva z niekoľkých povinných etáp:
Možné komplikácie po laparoskopii na odstránenie apendicitídy
| Vedľajší účinok | Frekvencia prejavov |
|---|---|
| Perforácia slepého čreva v dôsledku slabosti svorky | Málokedy |
| Perforácia slepého čreva | Málokedy |
| Zlé uzavretie tepnovodu vedúce k apendicitíde, ktorá spôsobuje krvácanie | Niekedy |
| Zlé debridement rezov, stehov a boľavých miest | Niekedy |
| Malé podliatiny na brušnej stene | Často |
| Nekrotické procesy vo zvyšku apendicitídy | Niekedy |
| Tvorba hernie v rezoch | Málokedy |
| Vývoj zápalu pobrušnice po operácii | Málokedy |
| Masívne krvácanie v dôsledku poškodenia tepien | Málokedy |
Pozor! V mnohých ohľadoch výskyt vedľajších účinkov po operácii závisí od kvalifikácie chirurga a prítomnosti kontraindikácií postupu, ktoré sa ignorovali.
Obdobie zotavenia po laparoskopii s apendicitídou
Bez ohľadu na to, aký typ apendicitídy si vyžadoval chirurgický zákrok, pacient po lekárskych manipuláciách by mal zostať v posteli 4-6 hodín. Ak dôjde k normálnemu procesu hojenia rán, pacient nepociťuje vážne komplikácie, stehy sa odstránia 9-10 dní po zákroku.
Pozor! Ak stehy zvlhnú, pacientovi je predpísaná ďalšia liečba sterilnými tampónmi s jodinolom. Pri hnisaní malého charakteru je predpísaná brilantná zelená, pomocou ktorej sa švy spracúvajú 2-3 krát denne.
Nie je nezvyčajné, že špecialisti zašívajú vstrebateľným stehom. Vo vnútri sa také materiály úplne samy rozpustia a nespôsobujú intoxikáciu. Vonku také vlákna jednoducho odpadnú, keď je rana dostatočne utiahnutá a môžu sa začať hojiť samy.
Bezpochyby sa pacientovi po laparoskopických manipuláciách vstrekne antibiotikum, ktoré ho chráni pred možným zápalovým procesom a hnisavosťou. Fyzická aktivita je počas obdobia zotavenia zakázaná.
Pozor! Bez zlyhania je pacientovi nasadená prísna strava, ktorá úplne vylučuje použitie korenených, slaných, mastných a vyprážaných jedál. Správna výživa nízkotučných polievok a ľahkých obilnín umožňuje tráviacemu systému prispôsobiť sa novým podmienkam a vyhnúť sa hnačkám alebo zápche.
Laparoskopia je jednou z najšetrnejších metód liečby zápalu slepého čreva, ale iba vtedy, ak neexistujú urgentné náznaky na liečbu vzniknutého nebezpečného stavu. Ak sa pozoruje technika vykonania chirurgického zákroku, obdobie zotavenia trvá minimum času a pacient sa môže rýchlo vrátiť k plnohodnotnému a známemu životnému štýlu.
Video - Laparoskopia apendicitídy
