Čo to znamená. Glukokortikosteroidy: Pri predpísaní, pravidlá prijímania. Všeobecné informácie o GKS. Čo je to v medicíne

Receptory na steroidy sú v cytoplazmových bunkách. Ich hustota v rôznych bunkách non-etinakov: od 10 do 100 receptorov citlivých na stero, ktoré môžu spôsobiť rôzne citlivosťtkanív na GKS. Okrem toho, GCS môže mať inú pohrivosťk GKR. číslo Receptory glukokortikosteroidného (GKR) sa môžu významne líšiť a zmeniť v procese liečby GKS.

Výskum posledné roky ukázali, že účinky glukokortikosteroidných hormónov na biosyntézu matrice RNA (mRNA) je hlavným stupňom implementácie biologických účinkov GKS v bunkách cieľových orgánov.

GCS môže mať špecifický stimulačný účinok a inhibičný účinok na syntézu rôznych RNA. Multidrikčné účinky sa môžu prejaviť v rovnakom orgáne a možno konečná odpoveď bunky na hormonálny signál závisí od ich pomeru. GKS tiež ovplyvňujú aktivitu RNA polymerázy.

Farmakodynamické účinky glukokortikosteroidov

1. Kontamínsky účinok GCS sa prejavuje vo forme anti-acudise a stabilizácia bunkových a subcellových membrán (mitochondrie a lyzozómy);

zníženie permeability cievnej steny, najmä kapilár;

vasokonstrikciu v zameraní zápalu;

zníženie ejekcie biologicky aktívnych amínov (histamín, serotonín, kininov a prostaglandíny) z tukových buniek;

zníženie intenzity procesov generovania energie v zameraní zápalu;

útlaku migrácie neutrofilov a makrofágov do zamerania zápalu, porušenie ich funkčnej aktivity (chemotaktické a fagocytové), periférna leukocytóza;

potlačenie migrácie monocytov, spomalenie uvoľňovania zrelých monocytov z kostnej drene a zníženie ich funkčnej aktivity;

indukcia syntézy lipomodulínu, ktorá blokuje fosfolipázu bunkové membrány, narúša uvoľňovanie kyseliny fosfolipidovej arachidónovej a tvorby pro-zápalových prostaglandínov, leukotriénov a tromboxánu A2;

inhibícia tvorby leukotriénov (leukotrién B4 znižuje hemotaxis leukocyty a leukotriény C4 a D4 (pomaly reagujúce látky) znižujú kontraktilnú schopnosť hladkých svalov, vaskulárnej permeability a sekréciu hlienu v leteckých dráhach);

potlačenie syntézy niektorých pro-zápalových cytokínov a blokády syntézy proteínov cytokín-receptorov v tkanivách.

antiproliferatívne účinky. potlačenie syntézy nukleovej kyseliny;

narušenie diferenciácie fibrocytov z fibroblastov;

zníženie funkčnej aktivity fibrocytov

2. Immunosupresívny účinok: zníženie počtu lymfocytov v periférnej krvi (lymfoprácii), v dôsledku prechodu cirkulujúcich lymfocytov (hlavne T-buniek) do lymfoidného tkaniva, je možné ich hromadiť v kostnej dreni;

posilnenie apoptózy nezrelých alebo aktivovaných T- a B-lymfocytov;

potlačenie proliferácie T-buniek;

zníženie funkcie T-pomocníkov, T-supresorov, cytotoxických T-lymfocytov;

útlaku činnosti systému komplementu;

brzdenie tvorby pevných imunitných komplexov;

zníženie hladiny imunoglobulínov (vysoké dávky glukokortikoidov);

inhibícia reakcie hypersenzitivity typu pomalého typu (IV typu alergických reakcií), najmä vzorky tuberkulínu;

porucha spolupráce medzi T - a IN - Lymfocyty;

porušenie syntézy imunoglobulínov a protilátok, vrátane autoantimódov;

zníženie počtu monocytov vo vaskulárnom lôžku.

Powered Effects System Gumová ticultural terapia

E.O. Borisov

Glukokortikosteroidy (GKS) majú komplexný a mnohostranný účinok na funkciu tela. Interferujú sacharidy, proteín, tuku, výmenu vodou elektrolytov, hrajú dôležitú úlohu pri regulácii aktivity kardiovaskulárneho systému, obličiek, kostrových svalov, nervového systému a iných orgánov a tkanív. Preto nie je prekvapujúce, že systémová liečba GCS vo farmakologických dávkach spôsobuje rôzne nežiaduce vedľajšie účinky (PE) mnohými orgánmi a systémami, ktoré sa vyvíjajú u 50% pacientov.

Mnohé vedľajšie účinky, ako aj terapeutické, sú závislé od dávky a vyvíjajú sa v rozsahu nízkej a strednej dávky. PE GKS terapia možno rozdeliť na 2 skupiny: vývoj v procese liečby (prejav exogénne hypercort-cyanizmus) a je výsledkom rýchlo sa zrušenia po dlhodobej liečbe (stornajúci syndróm).

Prvá skupina zahŕňa také prejavy exogénne hypercortzizmus, ako oneskorenie tekutiny a poruchy elektrolytu, arteriálnej hypertenzia, hyperglykémia a glukóza, zvýšená citlivosť na infekcie (vrátane tuberkulózy). Peptické vredy, osteoporóza, Mio-patiza, duševné poruchy, zadný subkapsulárny katarakt, glaukóm, oneskorenie rastu u detí, kshingingoidné habitus (obezita s charakteristickou redistribúciou tuku

Elena Olegovna Borisová - Cand.

med. Sciences, Associate of ministerstva klinickej farmakológie RGMU.

tkaniny, Stria, EKCHIMOZ, ACNE A GIRSU-TIZ).

Príznaky exogénneho hypercore tyitizmu v ich spektre sa líšia od endogénneho cushing syndrómu - Cushingova choroba (adenómová hypofýza produkujúca adreno-kortikotropický hormón - ACTH). Počas endogénneho menovku syndrómu však nie je prakticky žiadne benígne zvýšenie intrakraniálneho tlaku, glaukómu, zadných subkapsulárnych katarakty, pankreatitídy a aseptickej nekrózy kostí, ktoré sú charakteristické pre dlhodobý príjem veľkých dávok GCS. Súčasne, s chorobou cushing, arteriálna hypertenzia je častejšie pozorovaná.

telesné hmotnosti, duševné poruchy, opuchy a zhoršenie hojenia rán sú rovnako charakteristické pre obe formy syndrómu. Tieto rozdiely sú spojené so skutočnosťou, že počas cushingovej choroby existuje zvýšenie syntézy ACTH a s nekvrdeným hypercort-chizmom, je pozorovaná syntéza tohto hormónu (sekrécia androgénov a mineralokortikoidov sa nezvyšuje).

Na začiatku liečby GCS sa takéto PES často vyvíja, ako sú poruchy spánku, emocionálna nepatrnosť, zvýšenie chuti do jedla a telesná hmotnosť. S dlhodobým príjmom veľkých dávok mnohí pacienti vyvíjajú pokožky-trofické zmeny: suchosť a riedenie kože, try, akné, zvýšený kapilárny vzor na dlane. Časté re

Charakteristické pre počiatočné fázy liečby; V podstate, nevyhnutné:

Nespavosť;

Emocionálna nepatrnosť;

Zvýšená chuť k jedlu a / alebo prírastok hmotnosti.

Typické u pacientov v prítomnosti rizikových faktorov alebo toxických účinkov iných liekov:

Arteriálna hypertenzia;

Hyperglykémia (až do vývoja diabetes mellitus);

UZO formácia v žalúdku

a duodenálny črevo;

Očakáva sa pri dlhej dobe použitia vysokých dávok:

Vzhľad "Kushingoid";

Potlačenie osi hypotalamickej hypofýzy-nadobličiek;

Tendencia k infekčným chorobám;

Osteonekróza;

Myopatie;

Zlé liečivé rany.

Neskoro a vyvíjanie postupne (pravdepodobne spôsobené kumuláciou dávky):

Osteoporóza;

Katarakcia;

Ateroskleróza;

Oneskorenie rastu u detí;

Tuková hepatóza.

Zriedkavé a nepredvídateľné:

Benígna intrakraniálna hypertenzia (pseudotumor cerebri);

Glaukóm;

Epidurálna lipomatóza;

Pankreatitída.

Čas a podmienky vývoja PE pri liečbe GCS.

zIA, tvorba akné, narušenie menštruačného cyklu, girsutizmus a

Vedľajšie účinky systémových terapie GKS sa vyvíjajú v polovici pacientov.

virilizácia u žien, impotencia u mužov, striou a purpur. Zvýšiť

liečba GCS je leukocytóza. Miya hypocond možno pozorovať. Tieto zmeny nenesú hrozby pre zdravie, ale sú zvyčajne ťažké vyhnúť sa.

Pravdepodobnosť terapie PE hormónov súvisí s mnohými faktormi. Je častejšie spôsobené GCS dlhodobej akcie (triamcinolón, betam-tón a dexametazón) ako prípravky s menším polčasom obdobia (prednizón, metylprednizolón, hydrokortizón). Väčšina závislosti od dávky PE, takže vymenovanie dokonca krátkodobé drogy vo veľkých dávkach zvyšuje výrazne zvyšuje frekvenciu ich vývoja. Trvanie liečby spolu s dávkou má rozhodujúci význam pri vývoji PE. Dlhodobá terapia GCS aj v malých dávkach môže viesť k rozvoju PE. Riziko PE spojené s dlhodobým vymenovaním alebo použitím veľkých dávok GCS môže byť znížená racionálnym používaním dávok, jemnej ochrany a dôkladného monitorovania očakávaného PE. Mnoho PE závisí nielen od dávky a trvania liečby, ale aj z individuálnych charakteristík pacienta, jeho genetickej a ústavnej predispozície. Tieto PE sa častejšie vyvíjajú u pacientov, ktorí už majú primerané choroby alebo náchylní k ich rozvoju. Niektoré PE sú dosť vzácne, ale ich rozvoj je ťažké predpovedať (kreslenie).

Metabolické poruchy

Hyperglykémia je spojená so znížením citlivosti tkanív na inzulín a konkundrálne pôsobenie GKS. Aj keď liečba GCS môže komplikovať kontrolu glykémie u pacientov s cukrom cukor a provokovať hyperglykémiu v predisponovanom s týmto pacientom, vzhľad glukosurie nebráni pokračovaniu príjmu GCS, ako aj prítomnosť diabetes mellitus, nie je kontraindikácia na spustenie liečby GKS. Keď sa objaví

glukosuria je zvyčajne obmedzená na dodržiavanie diéty a len v prípade potreby sa predpísali orálne antidiabetické prípravky alebo inzulín. Najčastejším steroidným diabetom sa vyvíja pri použití dexametazónu a betametazónu.

Účinok GCS pre výmenu tuku sa prejavuje ostrým redistribúciou tuku z končatín na tele a tváre. Predpokladá sa, že adipocyty končatiny a trupu sa líšia v ich citlivosti na inzulín a lipolytické stimuly iných endogénnych látok. Adipocyty trupu väčšinou reagujú na zvyšovanie hladín inzulínu v reakcii na hyperglykémiu spôsobenú GCS. Krídlové adipocyty sú menej citlivé na inzulín a v prítomnosti GCS sú zodpovedné hlavne na lipoli-tické stimuly iných hormónov. V dôsledku ukladania tuku na zadnom povrchu krku, lisované oblasti a tvár a strata tukového tkaniva na končatinách sa vyvíja charakteristický kushingoidový habitus.

Poruchy výmeny vody a elektrolytu sa prejavujú ako hypoxia, hypokalcémiu, oneskorenie sodíka a vody. Alkalóza tekutín a alkalóza pre hypochlórtujú sa zriedkavo deteguje u pacientov užívajúcich syntetické GCS a ešte menej často pri užívaní GCS s nízkou aktivitou minerálnej buniek. Riziko hypo-calémie sa zvyšuje pri užívaní diuretík.

Arteriálna hypertenzia

Zvýšenie krvného tlaku sa môže pozorovať u pacientov užívajúcich GCS na dlhú dobu alebo vo veľkých dávkach. Mechanizmus Hyper-Detergent GCS nie je dostatočne študovaný. Je to pravdepodobne spôsobené schopnosťou GKS zvýšiť expresiu adrenergných receptorov vaskulárnej steny. Ohrozujúci

osobnosť je možná pri vykonávaní pulznej terapie. Pre jeho liečbu sa môžu použiť antagonisty vápnika, diuretiká športu draslík, antagonisty receptora angiotenzínu II.

Ulsentserogénny účinok

Vred žalúdka alebo dvaodenalista je zriedkavé, ale vážne PE. Predpokladá sa, že (hoci neexistujú žiadne jednoznačné údaje v literatúre), že terapia GKS zvyšuje riziko vredov o takmer 2-krát, častejšie sú spôsobené prednizónom. Vo väčšine prípadov to však dochádza pri kombinovaní použitia nesteroidných protizápalových liekov. Tvorba vredu sa môže prejaviť na bolesť v epiganickej oblasti a dyspepsii, ale často prúdi nízke alebo asymptomatické, prejavujúce krvácanie alebo perforáciu. Mechanizmus ulcerogénnych účinkov GKS je zvýšenie sekrécie kyseliny chlorovodíkovej, čím sa znižuje syntéza hlienu a brzdná regenerácia epitelu.

Pacienti, ktorí dostávajú systémové GKS, by mali byť určite skúmané na elimináciu steroidných vredov (fi-boGastroskopia, rytmus žalúdka). Prevencia separácie vredov u pacientov s ulceróznou históriou alebo predisponované k tejto chorobe spočíva v menovaní antisecretory agentov.

Mopathia

Príležitostne u pacientov užívajúcich vysoké dávky GCS, myopatie je diagnostikovaná, charakterizovaná slabosťou a atrofémou kostrových svalov ramenného pásu, nôh a panvových svalov. Mechanizmus jeho vývoja je spojený s negatívnym účinkom GKS na proteín a minerálnu výmenu. Mio-patium sa nevzťahuje na špecifické PE syntetické GCS, pretože sa dá pozorovať v endogénnom syndróme cushingu. Najčastejšie sa táto komplikácia spôsobuje fluórované GKS - triamcinolón (častejšie ako iné), dexametazón a betamas-tón.

Vedľajšie účinky častejšie spôsobujú dlhodobé GCS: triamcinolón, betametazón a dexametazón.

Myopatia sa rozvíja krátko po začiatku liečby a môže byť dostatočne silná, obmedzuje pohyb pacientov. Proces sa môže vzťahovať na dýchacie svaly (medzicostálne svaly, clonu), čo prispieva k rozvoju respiračného zlyhania. Vývoj myopatia sa považuje za indikáciu ukončenia liečby GKS. Obnova nastane pomaly a môže byť neúplná. Na liečbu sa používajú prípravky draslíka a anabolické steroidy.

Poruchy psychiky

Svetlo postihnutá psychika (nervozita, úzkosť, ľahká eufória, iné zmeny nálady, poruchy spánku) sú často pozorované na začiatku liečby GCS. Ich frekvencia môže byť od 4 do 36%. Ťažké steroidné psychózy manicko-depresívneho alebo schizofrenického typu sú zriedkavé. Súčasne sú možné samovražedné trendy. Ukázalo sa, že predispozícia voči duševným porušením nezvyšuje riziko vývoja údajov PE, a naopak, nedostatok duševného porušenia histórie nezaručuje z výskytu psychózy počas liečby GKS.

Očné ochorenie

Vďaka dlhodobej liečbe GKS je možný zadný podkapsulovaný kataraktový a sekundárny otvorený glaukóm.

Kataratúra sa vzťahuje na prvé z neskorých, ale známe komplikácie terapie GKS a môže viesť k zníženiu zrakovej ostrosti. Jeho vývoj môže prispieť k určitej predispozícii pacientov. Lounge Šošovka je spôsobená tak použitím vysokých dávok GCS a dĺžky liečby. Táto komplikácia je obzvlášť predmetom detí, ktoré majú oftalmologické poruchy v 28-44% prípadov. Ukončenie terapie nevedie vždy k obnoveniu transparentnosti šošovky, navyše, progresia je možná

katarakty. Pacienti, dlhodobý prednizón v dávke 10 mg denne a vyšší, by sa mal udržiavať periodický prieskum na OCULIST.

Glaukóm je vzácna a nepredvídateľná komplikácia dlhodobých terapie GKS. Riziko tohto PE je najvyššie v prítomnosti otvoreného glaukómu v rodinnej histórii pacienta. U pacientov s dedičnou dedičnosťou v takmer 90% prípadov existuje zvýšenie vnútroočného tlaku a v neprítomnosti takejto anamnézy - nie viac ako 5% prípadov. Patofyziologické mechanizmy "steroid" glaukóm nie je úplne nájdený. Hoci ochorenie môže postupovať rôznymi spôsobmi, v typických prípadoch, vnútroočný tlak sa normalizuje po ukončení liečby GKS.

Skeletové lézie

Osteoporóza a kompresná fraktúra chrbtice sú častými závažnými komplikáciami GKS-terapie u pacientov všetkých vekových kategórií. Podľa odhadov, 30-50% všetkých pacientov vyžadujúcich dlhodobú liečbu v konečnom dôsledku vyvíjajúca osteoporóza. (Tento problém sa podrobne zohľadňuje v článku I.A. BARANOVA v tejto otázke časopisu. - Približne. Ed.)

Aseptická kosti nekróza môže komplikovať dlhodobú liečbu GCS, ale pri predpisovaní vysokých dávok sa môže vyvinúť v krátkom čase. Mechanizmus na vývoj tejto komplikácie nie je známy. Hlava femorálnej kosti je ovplyvnená častejšie ako iné kosti. Prvými príznakmi môžu byť bolesť v kĺbe a tuhosti. Táto komplikácia je ireverzibilná, často proces postupuje a môže vyžadovať transplantáciu kĺbov. Je potrebné varovať pacientov o možnosti takejto komplikácie. Keď sa objavuje akúkoľvek novú bolesť v kĺboch \u200b\u200b(najmä v boku, ramene alebo kolenii), musí byť vylúčená aseptická nekróza.

Meškanie

Menovanie aj vzhľadom na malé dávky GCS môže viesť k

lineárny rast detí. Tento PE je najvýraznejší u chlapcov. Hoci jeho presný mechanizmus nie je známy, predpokladá sa, že môže byť spôsobené poklesom produktov pohlavných hormónov a tvorby kostného tkaniva. V literatúre existujú správy, že syntéza kolagénu a lineárny rast môžu byť obnovené priradením rastového hormónu, ale na objasnenie týchto výsledkov sa vyžaduje dodatočný výskum. Oneskorenie rastu sa môže udržiavať po zrušení GKS.

Zníženie syntézy pohlavných hormónov

Liečba GCS je sprevádzaná znížením koncentrácie estradiolu, testosterónu, luteinizačného a folikuly-urákového hormónu, ktorý je spojený s potlačením syntézy ACTG a gonadotropnej hormóny. Možný PE zahŕňa poruchy menštruačného cyklu u žien a impotencie u mužov. Okrem toho, nedostatok genitálnych hormónov s anabolickou aktivitou vytvára predpoklady pre rozvoj OS-theoforózy.

Infekčné komplikácie

Imunosupresívny účinok GCS (potláčanie aktivity neutrolných filín a monocytov, bunkových imunologických reakcií, lymfopénie) vedie k zvýšeniu citlivosti na infekcie a riziko reaktivácie latentných ochorení, ako je napríklad ovčiak, chudnutie, mykózy, pyelonefritída, osteomyelitída, tuberkulóza . Infekčné komplikácie sú obzvlášť podrobené pacientom s počiatočným poškodením imunity. Spravidla, v súvislosti s protizápalovým účinkom infekcií GKS, Malosim-Tomno pokračuje a má tendenciu zovšeobecniť a rozvíjať komplikácie.

Najčastejšie u pacientov vyvinie bakteriálne infekcie. Zjavujú sa spravidla vo forme pneumónie alebo septikémie. Hlavné patogény sú stafil

cockki a gram-negatívne baktérie črevnej skupiny.

Pacienti s pozitívnymi tuberkulínovými reakciami sú ohrozené ťažkou tvarovanou tuberkulózou, preto s dlhodobou terapiou, GCS by mali prijímať izoniazid s preventívnym účelom.

Použitie GCS zvyšuje riziko šírenia vírusových infekcií, vrátane náročného priebehu veterných síl. Špecifické imunoglobulíny sa používajú na prevenciu vírusových infekcií, ktoré sú predpísané v prvých 48 hodinách po kontakte s nákazlivým pacientom.

V prítomnosti infekčného procesu sa terapia GKS môžu vykonávať len v prípade absolútnej potreby pod krytom primeraných antibakteriálnych alebo antifungálnych liečiv. Vďaka takejto prevencii sa zriedkajú infekčné komplikácie hormonálnej terapie.

Zmeny krvi

Tromboembolické komplikácie sú spôsobené schopnosťou GCS potlačiť tvorbu buniek heparínových tukov a v dôsledku toho zvýšiť zrážanie krvi. Tvorba trombómov v hlbokých žilách je možná pri predpisovaní vysokých dávok pacientov s GKS s hypovolémiou a hyperkoaguláciou. Preto u ťažkých pacientov, primárne s nefrotickým syndrómom, na prevenciu pľúcnej artérie trombolizmus, trvalá kontrola nad objemom cirkulujúcej krvi, korekciu hy-racemie, účel antikoagulancií a antitrombotických liekov.

Neutrofilická leukocytóza je možná bez leukocytického vzorca vľavo. Predpokladá sa, že je to spôsobené stimulujúcim účinkom GKS na granulophese.

Steroidné vaskulity sú častejšie spôsobené fluórovanými GCS (Deca-Lettasone a Triamcinolon). K dispozícii je zvýšená priepustnosť plavidiel, krvácanie na predlaktiach, sliznicových membránach pásma

ústa, gastrointestinálny trakt, oko spojivky.

Inhibícia funkcie nadobličiek Cortex

Špeciálna a tvrdohlavitá terapia GCS je útlak funkcie koľajnice nadobličiek, ktorá je spôsobená potláčaním sekrécie ACTH hypofyzómu v reakcii na cirkuláciu exogénnych GKS v dávkach presahujúcich fyziologický. Pri akejkoľvek dlhodobej liečbe s vysokými dávkami sa GCS musí považovať za zníženie reaktivity hypo-

talam-hypofýza-hypostic-adrenal (GGN) systém, hoci závažnosť potlačenia je vystavená veľkým individuálnym výkyvom, čo sťažuje určovanie rizika konkrétneho pacienta. Poruchy sú pôvodne funkčné v prírode, morfologické zmeny v kôre nadobličiek sa môžu vyskytnúť až do jeho atrofie. Všeobecné rizikové faktory útlaku systému GGN zahŕňajú vysoké dávky GKS, dlhodobá liečba, nesprávny spôsob liekov a používanie odolných GKS.

Pri užívaní GCS vo fyziologických dávkach (2,5-5 mg / deň prednizóna pre dospelých) sa nezintenzívňuje zintenzívnenie produktov kortizolu. Vyššie dávky (5-7,5 mg a ďalšie) aplikované do 1-2 týždňov sú však už schopné spôsobiť funkčnú útlaku nadobličiek. S dlhšou (napríklad 4-5 mesiacov) terapia by sa mal očakávať, že vývoj atrofie nadobličiek sa očakáva u 40% pacientov.

Je zrejmé, že dlhšia liečba, tým vyššia je pravdepodobnosť potlačenia funkcie nadobličiek. Liečba s ešte veľmi vysokými dávkami GCS na krátkodobý (1-3 dni) nemusí mať vážne následky, čo umožňuje prudké ukončenie liečby bez nežiaducich účinkov počas

pulzná terapia. Obnova funkcie nadobličiek, ktorej potlačenie je pozorovaná v rovnakom čase, sa vyskytuje v priebehu približne 4 týždňov. Vymenovanie miernych dávok počas 7-14 dní sa považuje za dostatočne bezpečné. Preto sa často používa krátky priebeh liečby so simultánnym zrušením GCS, napríklad pri promotívnej bronchiálnej astme. Ak je terapia pokračovať dlhšie ako 2 týždne, potom by sa zrušenie GCS malo vykonávať postupne pod kontrolou stavu pacienta. Čím vyššie sú dávky a dlhší priebeh liečby, pomalší, že liek sa má užívať. U mnohých pacientov sa obnovenie funkcie nadobličiek Cortex vyskytuje po niekoľkých mesiacoch, iní potrebujú tento rok a ešte viac.

V najväčšej miere je útlak systému GGN zaznamenaný pri užívaní fluórovaných (odolných) GKS - triamcinolón, dexam-stôl a betametazón. Odolný ohromujúci účinok spôsobuje depotné prípravky (Kenalog, Dipospane).

Storno syndróm

S rýchlym zrušením vysokých dávok GKS je možný vývoj storno syndrómu, ktorý sa najčastejšie prejavuje exacerbáciou podkladového ochorenia. Závažnosť storno syndrómu závisí od toho, koľko je zachovaná funkcia nadobličiek Cortex.

V rozľahlých prípadoch je slabosť, malátnosť, rýchla únava, strata chuti do jedla, nevoľnosť, sval a bolesti hlavy, nespavosť, zvýšenie telesnej teploty.

V závažných prípadoch, s výrazným potlačením funkcie nadobličiek, klinika kliniky, kŕčov, sprevádzaných zvracaním, kolapsom, kŕčom, môže vyvinúť kliniku akútnej adrenálnej insuficiencie, sprevádzaná zvracaním, kolapsom, kŕčom. Takýto štát ohrozuje život pacienta, najmä pri stresových zaťaženiach.

V zriedkavých prípadoch, keď sa GCS zruší, zvýšenie intrakraniálneho tlaku s voľbou disku

S liečbou trvanie sa postupne zruší viac ako 2 týždne.

optický nerv, ktorý je príznakom benígneho pseudo-otáčania mozgu.

Režim príjmu GKS

Najväčšie riziko PE so systémovým používaním GCS sa vyskytuje, keď GKS užívajú rovnaké dávky počas celého dňa. Jednorazový príjem celej dennej dávky GKS v dopoludňajších hodinách znižuje číslo PE. To je vysvetlené skutočnosťou, že v ranných hodinách a prvej polovici dňa citlivosť systému GGN

drahové vplyvy exogénnych GCS sú najmenšie a večer - najväčší. Užívanie 5 mg prednizolónu vo večerných hodinách má väčší depresívny účinok na systém GGN ako 20 mg ráno. Vo väčšine prípadov je celá dávka DAOCE GCS predpísaná ráno (prvá zo všetkých liekov na dlhodobú akciu) alebo 2/3-3 / 4 dennej dávky - v dopoludňajších hodinách a zostávajúca časť je poludnie. Jednotná distribúcia dennej dávky dáva zmysel v počiatočných fázach najagresívnejších chorôb, a potom sa musíte snažiť o preložiť pacienta do 1-2 týždňov na jednorazové ráno príjem celej dennej dávky.

Zníženie depresívneho účinku farmakologických GC na funkciu nadobličiek Cortex prispieva k striedavého spôsobu prijímania liečiva. Skladá sa pri prijímaní dvojitej dennej dávky GKS každý druhý deň ráno v čase, na základe predpokladu, že protinádor

okruh GCS pokračuje dlhšie ako ohromujúci účinok na režim syntézy ACTH s 48-hodinovým intervalom medzi technikami GCS vám umožní zachovať ich protizápalový účinok a znížiť supresívny účinok na systém GGN.

Prípravky s priemerným polčasom (prednizolónom a metylprednizolónom) boli najúčinnejšie a bezpečné pre striedavý režim. Fluórované GCS (triamcinolón, dexametazón a betametazón) sú cirkulované v systémovej krvnom obehu dlhší čas a do väčšej miery inhibujú sekréciu ACTG, takže sa nepoužívajú na striedanie liečby.

Hoci striedavý GCS prívod do určitej miery znižuje riziko potlačenia funkcie nadobličiek, v mnohých prípadoch, napríklad s krvnými ochoreniami, nešpecifickým ulceróznou kolitídou, malígnymi nádormi, takýto režim nie je dostatočný. Nemalo by sa používať aj v počiatočnom štádiu liečby, keď sa nedosiahla stabilizácia stavu pacienta, alebo počas exacerbácie ochorenia. Bohužiaľ, mnohí pacienti majú striedavú terapiu v dôsledku zhoršenia blahobytu v medziprodukcii medzi Deň recepcií.

Záver

Hoci rozvoj nedostatku systému GGN je častejšie spojený s vymenovaním vysokých dávok a

hAX dlhodobá terapia, nie je možné spoľahlivo predpovedať svoj výskyt, ani na prijatej dávke hormónov, ani trvanie liečby, ani podľa úrovne endogénneho plazmatického kortizolu. Bohužiaľ, dnes je potrebné uviesť, že je nemožné, aby sa v plnej miere zabránilo rozvoju nežiaducich javov počas systémovej terapie. Lekár preto musí zabrániť pacientovi o možných dôsledkoch dlhodobých GKS systému terapie. Mal by sa obzvlášť zahreje na neprípustnosť nezávislého ukončenia liečby alebo rýchlym poklesom dávky bez príslušných lekárskych odporúčaní.

Bibliografia

1. ZMUSHKOO E.I., BELOZERS E.S. Lekárske komplikácie. St. Petersburg., 2001. P. 281.

2. Nonons E.L. // RUS. med. časopis 1999. T. 8. P. 377.

3. Korovina n.a. et al. Glukokortikosteroidné lieky s vnútornými ochoreniami veku detí. M., 2002. P. 17.

4. Boumpas d.t. et al. // ann. Int. Med. 1993. V. 119. P. 1198.

5. Farmakologický základ terapeutík / ed. Hardman J.G. et al. New York,

6. Piper J.M. et al. // ann. Stážista. Med. 1991. V. 114. P. 735.

7. STAMKINSKY L.S., KOZLOV S.N. Prípravky na kortikoidy gluko. Smolensk,

8. Nasonov E.L., Chikhatov N.V. // RUS. med. časopis 1999. T. 8. P. 371.

9. Boulet L. a kol. // kanadský med. Asociácia J. 1999. V. 161. POSKYTUJE. 11. S. 1.

10. Bereznyakov I.g. // http: // Provisor. Kharkov.ua/rchive/1998/N10/GLUKOKOKOR/ HTM.

Jediný príjem celej dennej dávky GKS v dopoludňajších hodinách znižuje riziko vedľajších účinkov.

0 atmosféra

oS ^ ^ h-ere Navštívte našu stránku!

Na stránke www.atmosphere-ph.ru nájdete elektronickú verziu nášho časopisu, ako aj časopisov ASTMA a alergie, "atmosféra. Kardiológia "," ľahké srdce "," atmosféra. Nervové ochorenia ", preklady do ruského vedenia a populárne brožúry Gina (globálna iniciatíva bronchiálnej astmy) a zlata (globálna iniciatíva chronickej obštrukčnej choroby pľúc).

Glukokortikoidné fondy (GKS) zaberajú osobitné miesto nielen v alergológii a pulmonológii, ale aj všeobecne v medicíne. Iracionálny účel GCS môže viesť k vzniku veľkého počtu vedľajších účinkov a dramaticky zmeniť kvalitu a životný štýl pacienta. V takýchto prípadoch riziko komplikácií z vymenovania GCS výrazne prevyšuje závažnosť samotnej choroby. Na druhej strane strach z hormonálnych liekov, ktorý vzniká nielen u pacientov, ale aj na nízko-pult lekárskych profesionáli, je druhým extrémnym týmto problémom, čo si vyžaduje zlepšenie kvalifikácií lekárov a vykonávať osobitnú prácu medzi podmienkou Pacienti, ktorí potrebujú predpisovať liečbu glukokortikoidov. Základným princípom terapie GKS je teda dosiahnuť maximálny účinok pri použití minimálnych dávok; Je potrebné pripomenúť, že použitie nedostatočných dávok zvyšuje dobu liečby, a preto zvyšuje pravdepodobnosť nežiaducich účinkov.

Klasifikácia. GKS je klasifikovaný na krátke, medziprodukty a dlhodobé prípravky v závislosti od trvania inhibície ACTH po obdržaní jednej dávky (tabuľka 2).

Tabuľka 2. Klasifikačné GKS počas trvania akcie

Droga		Ekvivalent naya dávka	gKS.	Mineralo. kortikoidná aktivita
Stručná akcia:
Kortizol (hydrokortizón)
Korisón
Predsieň
Priemerná doba trvania akcie
Prednizolón
Metylprednizolón
Triamcinolón
Dlhá akcia
Beclametazón
Dexametanón

Viac ako 40 rokov na trhu sú široko používané glukokortikoidné prípravky s vysokou aktivitou počas miestneho používania. Vytvorené novou triedou GKS pre inhalačnú terapiu musia spĺňať nasledujúce požiadavky: Na jednej strane majú s vysokou afinitou glukokortikoidov afinity a na druhej strane extrémne nízku biologickú dostupnosť, zníženie, v ktorom sa môže dosiahnuť znížením GCS lipofilita a miera sacieho stupňa. Nasledujú klasifikované GCS podľa spôsobu použitia, čo označuje formy uvoľňovania, obchodných názvov a dávkovacích režimov (tabuľka 3).

Tabuľka 3. . Klasifikačné GKS podľa spôsobu podávania

Droga	Obchodné mená		Formy uvoľnenia
GKS pre perorálne použitie
Betametán	Colleton		Tab.0.005 No. 30.
Dexametanón	Dexazazon Rozbitý Bezvýznamný Dexametanón		Tab.0.005 No. 20. Tab.0.005 № 10 a № 100 Tab.0.005 No. 20 a č. 100, karta. 0, 0015 č. 20 a č. 100, elixír 100 ml vo fľaši (5 ml \u003d 500 μg) Karty. 0,005 č. 100. Tab.0.005 č. 20, 0,0015 №50 a 0,004 №50 a 100 Tab.0,005 № 20 a № 1000
Metyl-prednizolón	Vypovedaný		Tab.0.004 №30 a №100, karta №100. 0,016 č. 50, Tab. 0,032 №20 a tab.0100 №20 Tab.0.004 №30 a 100, tabs.0.016 číslo 30
Prednizolón	Prednizolón Decortin N. Medopred Predoxol		TAK.0.005 № 20, №30, № 100, № 1000 Tab.0.005 №10 a č. 100, tabs.020 №10, №50, №10 №10, №50, №10 a №10. Tab.0.005 №20 a №100 Tab.0.005 №100.
Predsieň	Apot-prednizmus		Tab.0.005 a 0,05 № 100 a №1000
Triamcinolón	Polcortolon Triamcinolón Berlikethorth Kenakort		T.0.004 Č. 20. Tab.0.002 a 0,004 №50, 100, 500 a 1000 Tab.0.004 Č. 25. Tab.0.004 Nie. 100. Tab.0.004 Nie. 50. Tab.0.004 Nie. 100.
GKS pre injekciu
Betametán	Colleton		1 ml 0,004, č. 10 Ampulky 1 ml
Dexametanón	Dexaven Dexaben Dexazazon Rozbitý Dexametanón Interfekčné mono		V 1 ml 0,004, č. 10 ampulky 1 a 2 ml V 1 ml 0,004, vo fľaši 1 ml V 1 ml 0,004, №3 Ampulky P1ML a 2 ml 1 ml 0,004, č. 25 Ampulky 1 ml V 2 ml 0,008, č. 10 ampulky 2 ml 1 ml 0,004, č. 5 Ampulky 1 ml 1 ml 0,004, č. 10 Ampulky 1 ml V 1 ml 0,004, č. 100 Ampulky 1 ml V 1 ml 0,004, №3 Ampulles 1 ml a 2 ml, v 1 ml 0,008, č. 1 Ampulka 5 ml
Hydrotizúra	Hydrotizúra Salus Cortef Sopolocort N.		Suspenzia vo fľašiach v 1 fľaši 5 ml (125 mg) * Lyofilizovaný prášok vo fľašiach, v 1 injekčnej liekovke 2 ml (100 mg) Riešenie injekcií, 1 ml v ampulke (25 mg) a 2 ml (50 mg)
Prednizolón	Vypovedaný Salu-medrol		Suspenzia pre injekciu, 1 ml v ampulke (40 mg) Lyofilizovaný prášok vo fľašiach, v 1 fľaši 40, 125, 250, 500 alebo 1000 mg Suché je rozpúšťadlo s rozpúšťadlom v ampulkách č. 1 alebo č. 3 250 mg, \\ t 1 až 1000 mg
Prednizolón	Medopred Predoxol Prednizolón hafslund nity Prednizolón Prednizolón acetát Prednizolón hemisukcinát Saline-Decortin N		V 1 ml 0,020, č. 10 ampulky 2 ml V 1 ml 0,030, č. 3 Ampuliny 1 ml V 1 ml 0,025, №3 Ampulky 1 ml V 1 ml 0,030, №3 Ampulky 1 ml V 1 ml 0,025, №10 alebo №100 Ampulky 1 ml V 5 ml 0,025, č. 10 lyofilizované plemeno v ampulkách 5 ml 1 Ampulka 0,010, 0,025, 0,050 alebo 0,250, č. 1 alebo 2 Ampulky
Triamcinolón	Triam-DENK 40 pre injekciu Triamcinolón		V 1 ml 0,010 alebo 0,040 vo fľašiach V 1 ml 0,040, č. 100 suspenzie v ampulkách V 1 ml 0,010 alebo 0,040, suspenzia v ampulkách
Depot - formulár: Triamcinolón	Triamcinolón acetonid		V 1 ml 0,040, č. 5 v ampulkách 1 ml V 1 ml 0,010, 0,040 alebo 0,080, suspenzia v ampulkách
Depot-tvar: Metylprednizolón acetát	Depot-medrol Metyl pedi-zolow acetát		V 1 ml 0,040, injekčných liekovkách 1, 2 alebo 5 ml V 1 ml 0,040, č. 10 ampulky, 1 ml suspenzie v ampulke
Kombinácia depa a vysokorýchlostnej formy
Betametán	Diprosof Flosterón		V 1 ml 0,002 fosfátového dinitrátu a 0,005 dipropionátu, č. 1 alebo 5 ampulky 1 ml Kompozícia je podobná dipashanovi
GKS pre inhalácie
Beclametazón	Aldeqing Beklason Beclomet-iziheler. Bekodisk Beclorl. Beklofut. Plibekort.		V 1 dávke 50, 100 alebo 250 ug v dávkach aerosólu 200 1 dávka 200 ug, v Iziheler 200 Dosky V 1 dávke 100 ug alebo 200 ug v dávkach z dischacher 120 V 1 dávke 50 ug v dávkach aerosólu 200 V 1 dávke 50 ug (MityA) v aerosóle 200 dávok a 250 μg (FORTE), v dávkach Aerosolu 200 V 1 dávke 250 ug v aerosóle 80 alebo 200 dávkach V 1 dávke 50 ug v dávkach aerosólu 200
Budonesonid	Benacort Pulmikort Budonesonid		V 1 dávke 200 ug, v "cyklohaler" inhalátor 100 alebo 200 dávok V 1 dávke 50 ug, v dávkach aerosól 200 a 1 dávka 200 ug, v dávkach aerosólových 100 Podobne ako Bulvikurt
Flutikazón	Flixotid		V 1 dávke 125 alebo 250 ug v aerosóle 60 alebo 120 ug; Prášok na inhaláciu v Rotadiski: blistry 4 x 15, 1 dávka 50, 100, 250 alebo 500 ug
Triacinolón	Astrarakort		V 1 dávke 100 ug v dávkach Aerosól 240
GKS pre intranazálne aplikácie
Beklometón	Aldeqing Baconase	Rovnaké (pozri vyššie) aerosól s nazálnym náustkom V 1 dávke 50 ug, vodný aerosól pre 200 dávok na intranazálne použitie V 1 dávke 50 ug v dávkach aerosólu 50
Flunicolid	Syntarika	V 1 dávke 25 ug v dávkach aerosólu 200
Flutikazón	Vyliezť	V 1 dávke 50 ug vo vode sprey na intranazálne použitie 120 dávok
Momentón	Nazonex.	V 1 dávke 50 ug v dávkach aerosólových 120
GKS pre miestne aplikácie v oftalmológii
	Prenajatý	Očné kvapky 10 ml vo fľaši (1 ml \u003d 2,5 mg), Očná masť 10,0 (1,0 \u003d 2,5 mg)
Dexametanón	Dexametanón	Očné kvapky 10 a 15 ml v liekovke (1 ml \u003d 1 mg), pričom sa v injekčnej liekovke (1 ml \u003d 1 mg)
Hydrotizúra	Hydrotizúra	Očná masť v rúre 3.0 (1,0 \u003d 0,005)
Prednizolón	Prednizolón	Ticho oko vo fľaši 10 ml (1 ml \u003d 0,005)
Kombinované. Prípravky: S dexametazónom, framcenetínom a gramicidínom S dexametazónom a neomycínom	Sofradeks Deconon.
GKS pre aktuálne použitie v zubnom lekárstve
Triamcinolón	Kenalog Orabiais	Prilepiť miestne aplikácie v zubnom lekárstve (1.0 \u003d 0,001)
GKS pre aktuálne použitie v gynekológii
Kombinované. Prípravky: S prednizolónom	Torzhin	Vaginálne tablety 6 a 10 kusov, ako súčasti, z ktorých prednizolón 0,005, terenidazol 0,2, neomycín 0,1, nistatín 100 000
GKS pre použitie v Proctológii
Kombinované. Prípravky: S prednizolónom S hydrocor-tiazon	Aurobín Posterizan forte Crocused	Masť 20, v rúrkach (1,0 \u003d prednizolón 0,002, lidokaín 0,02, D-panthetol 0,02, triklosan 0,001) Sviečky rektálne číslo 10, (1,0 \u003d 0,005) Masť 10,0 a 15,0 v skúmavke (1,0 \u003d 5,58 mg), rektálne kapsuly č. 20, v 1 kapsule 2,79 mg
GKS pre vonkajšie použitie
Betametán	Bettnovet Diprolenský Calestoderm -v.	Krém a masť 15,0 v rúrkach (1,0 \u003d 0,001) Smotana a masť 15,0 a 30,0 v rúrkach (1,0 \u003d 0,0005) Krém a masť 15,0 a 30,0 v rúrkach (1,0 \u003d 0,001)
Betametazón +. Gentamicín	Diprogén	Masť a krém 15,0 a 30,0 v rúrkach (1,0 \u003d 0,0005)
Betametazón + klotrimazol	Lotriderov	Masť a krém 15,0 a 30,0 v skúmaviek (1,0 \u003d 0,0005, clotrimazol 0,01)
Betametazón +. Kyselina acetylsalicylová	Diprosalik	Masť 15,0 a 30,0 v rúrkach (1,0 \u003d 0,0005, kyselina salicylová 0,03); 30 ml mlieka vo fľaši (1 ml \u003d 0,0005, kyselina salicylová 0,02)
Budonesonid		Masť a krém 15,0 v rúrkach (1,0 \u003d 0,00025)
CLOBETASOL.	Dermate	Smotana a masť 25,0 v rúrkach (1,0 \u003d 0,0005)
Flutikazón	Kuvenite	Masť 15,0 v rúrkach (1,0 \u003d 0,0005) a krém 15,0 v skúmavkách (1,0 \u003d 0,005)
Hydrotizúra	Latikont	Masť 14,0 v rúrkach (1,0 \u003d 0,01) Masť, krém alebo mlieko 15 ml (1,0 \u003d 0,001) Masť, krém alebo liprocrem 0,1% až 30,0 v skúmaviek (1,0 \u003d 0,001), mlieko 0,1% p30 ml (1 ml \u003d 0,001)
Hydrokortizón + Natamycin + Neomycín	Pimafukort	Masť a krém 15,0 v rúrkach (1,0 \u003d 0,010), 20 ml mlieka vo fľaši (1,0 \u003d 0,010)
Mazipredon	Demerzolon	Emulzná masť 10,0 v rúrkach (1,0 \u003d 0,0025)
Mazipredon +. Mikonazol.	Myxolón	Masť 15,0 v rúrkach (1,0 \u003d 0,0025, mikonazol 0,02)
Metyl-prednizolón	Výborný
Momentón		Masť, krém 15,0 v rúrkach a krémoch 20 ml (1,0 \u003d 0,001)
Finesrbat	Dermatol	Masť a krém 10,0 v rúrkach (1,0 \u003d 0,0025)
Prednizolón +. Kliokhinol	Dermisoleon	Masť 5,0 v rúrkach (1,0 \u003d 0,005 a cliofolol 0,03)
Triamcinolón	Tryakort Fluorochort	Masť 10,0 v skúmaviek (1,0 \u003d 0,00025 a 1,0 \u003d 0,001) Masť 15,0 v rúrkach (1,0 \u003d 0,001)

Mechanizmus prevádzky GKS: Dekódovanie predaja protizápalový účinok GCS je mimoriadne ťažké. V súčasnosti sa predpokladá, že popredný odkaz v pôsobení GCS na bunke je ich účinok na aktivitu genetického prístroja. Rôzne triedy GKS sú v jednom stupni alebo inom spojení so špecifickými receptormi umiestnenými na cytoplazmatickej alebo cytozolovej membráne. Napríklad kortizol (endogénne GCS, s ťažkou činnosťou mineralokortikoidov) má výhodnú väzbu na cytoplazmatické membránové receptory a dexametazón (syntetické GCS charakterizované minimálnou mineralocortikoidnou aktivitou) je viac spojená s cytozolovými receptormi. Po aktívnom (v prípade kortizónu) alebo pasívneho (v príklade s dexametazónom), prenikanie GCS do bunky, v komplexe tvorenom GKS, receptorom a proteínovým nosičom, je konštrukčné nastavenie, ktorý umožňuje interakciu s určitými časťami jadrovej DNA. Ten spôsobuje zvýšenie syntézy RNA, čo je hlavným stupňom implementácie biologických účinkov GKS v bunkách cieľových orgánov. GCS definujúce v mechanizme protizápalového účinku je ich schopnosť stimulovať syntézu niektorých (lipomodulínu) a inhibovať syntézu iných (kolagénových) proteínov v bunkách. Lipomodulin blokuje fosfolipázu A2 bunkových membrán zodpovedných za uvoľňovanie kyseliny fozofolipidovej arachidónovej. Preto je stimulovaná tvorba arachidónovej kyseliny aktívnych protizápalových lipidov-prostaglandínov, leukotriénov a tromboxánov. Inhibícia leukotriénu B4 znižuje hemotaxis leukocyty a leukotriény C4 a D4 znižujú kontraktilnú schopnosť hladkých svalov, vaskulárnej permeability a sekréciu hlienu v dýchacích cestách. Okrem toho GCS potláčajú tvorbu niektorých cytokínov zapojených do zápalových reakcií pri bronchiálnej astme. Jednou zo zložiek protizápalového účinku GCS je stabilizácia lyzozomálnych membrán, čo znižuje permeabilitu kapilárneho endotelu, zlepšujúc mikrocirkuláciu a znižuje exsudáciu leukocytov a tukových buniek.

Antialergický účinok GKS multifaktoricky a zahŕňa: 1) schopnosť znížiť počet cirkulačných bazofilov, čo vedie k zníženiu uvoľňovania mediátorov alergických reakcií s okamžitým typom; 2) Priama inhibícia syntézy a sekrécie mediátorov alergických reakcií bezprostredného typu v dôsledku zvýšenia intracelulárnej Camf a redukcie CGMF; 3) Zníženie interakcie alergických mediátorov s efektorovými bunkami.

V súčasnosti nie sú mechanizmy protiraškového účinku glukokortikoidov úplne dešifrované. Avšak, to bolo preukázané, že prudký nárast koncentrácie endogénnych glukokortikoidov v plazme za otrasov rôznych etiológií, čo je významný pokles rezistencie na odolnosť voči šokovým faktorom v útlaku hypátalamského a hypofýzu-adrenálneho systému. Samozrejme, prax je potvrdená vysokou účinnosťou GKS v šokoch. Predpokladá sa, že GKS obnoví citlivosť adrenoreceptorov katecholamínov, ktoré na jednej strane sprostredkovávajú bronchyolitický účinok GCS a udržiavanie systémovej hemodynamiky, a na druhej strane vývoj vedľajších účinkov: tachykardia, arteriálna hypertenzia, excitácia ts .

Vplyv GKS na metabolizmus. Metabolizmus sacharidov. Zvýšená sa glukegegenéza a využívanie glukózy v tkanivách sa zníži v dôsledku antagonizmu inzulínu, v dôsledku čoho sa môže vyvinúť hyperglykémia a glukosuria. Metabolizmus proteínov. Anabolické procesy v pečeni a katabolických procesoch v iných tkanivách sú stimulované, obsah globulínov klesá v krvnej plazme. Metabolizmus lipid. Lipolýza je stimulovaná, syntéza vyšších mastných kyselín a triglyceridov je zvýšená, tuk je redistribuovaný s prevládajúcim vkladom v oblasti ramenného pásu, tváre, brucha, hypercholesterolémia sa zaznamenáva. Výmena vody elektrolytu. Kvôli mineralokortikoidnej aktivite sú sodíkové a vodné ióny oneskorené v tele, zvyšuje sa eliminácia draslíka. Antagonizmus GCS vo vzťahu k vitamínu D spôsobuje prepláchnutie CA2 + z kostí a zvýšenie jeho renálneho vylučovania.

Iné účinky GKS. GCS inhibujú rast fibroblastov a syntézy kolagénu, spôsobuje zníženie retikulosendotelového klírensu buniek s protilátkami, znižuje úroveň imunoglobulínov bez ovplyvnenia produkcie špecifických protilátok. Vo vysokých koncentráciách GCS stabilizujú membrány s lyzozómami, zvýšenie hemoglobínu a počet erytrocytov periférnej krvi.

Farmakokinetika. GKS pre systémové použitie sú slabo rozpustné vo vode, dobré - v tukoch. Menšie zmeny v chemickej štruktúre môžu viesť k významnej zmene stupňa absorpcie a trvania účinku. V plazme sa 90% kortizolu reverzibilne viaže na proteíny 2 typu - globulín (glykoproteín) a albumínu. Globulins majú vysokú afinitu, ale nízku väzbovú schopnosť, zatiaľ čo albumín, naopak, majú nízku afinitu, ale vysokú väzbovú schopnosť. Metabolizmus GKS sa vykonáva niekoľkými cestami: hlavný v pečeni, druhý - v extra kusových tkaninách a dokonca aj v obličkách. Mikrozomálne pečeňové enzýmy metabolizujúce GCS na neaktívne spojenia, ktoré sa potom vylučujú obličkami. Metabolizmus v pečeni je zvýšený hypertyreóziou a je indukovaný fenobarbitalom a efedrínom. Hypotyreóza, cirhóza Súbežná liečba erytromycínom alebo oleandomycínom vedie k zníženiu pečeňového klírensu GKS. U pacientov s pečeňou bunkovej insuficiencie a nízkym albumínom, plazma v plazmach cirkuluje významne viac nesúvisiacu formu prednizolónu. Medzi T 1/2 neexistuje žiadna korelácia a trvanie fyziologického pôsobenia konkrétnych liečivých GKS. Rôzni aktivita GCS je určená rôznymi stupňami väzby na plazmatické proteíny. Takže väčšina kortizolu je v viazanom stave, zatiaľ čo 3% metylprednizolón a menej ako 0,1% dexametazón. Fluoritové zlúčeniny (metaasóny) sú najväčšou aktivitou. Beclomenetazón obsahuje chlór ako halogén a je zvlášť znázornený pre lokálne endobronchiálne aplikácie. Bolo to esterifikácia, ktorá umožnila získať prípravky so zníženým odsávaním na lokálne použitie v dermatológii (otočná fluookinolón). Sukcinátové alebo acetonidy, vo vode rozpustné a používajú sa vo forme liečiv na injekciu (prednizolón sukcinát, triamcinolón acetonid).

Kritériá účinnosti Pri perorálnom používaní prednizolón Rovnako ako v Kromoglycata.

Bezpečnostné kritériá S použitím systému glukokortikosteroidy Ďalšie:

1) absencia 1 infekčného ochorenia, vrátane tuberkulózy v dôsledku potlačenia imunitnej reakcie;

2) Absencia osteoporózy, vrátane žien v postmenopauze, v dôsledku nebezpečenstva zlomenín;

3) Dodržiavanie dostatočnej miery aktívneho životného štýlu a absencia osteomyelitídy v dôsledku hrozby aseptickej nekrózy kostí;

4) Kontrola glykemického profilu a vylúčenie cukru cukrovky na možnosť komplikácií vo forme ketoacidózy, hyperosmolárnej kómy;

5) Účtovníctvo duševného stavu z dôvodu možnosti vývoja psychózy "steroidov";

6) Riadenie krvného tlaku a rovnováhu s vodou elektrolytov v dôsledku oneskorení a vody sodíka;

7) Absencia v histórii peptických vredov, ako aj hrozbou gastrointestinálneho krvácania v dôsledku porušenia tempa odparenia gastrointestinálnej sliznice;

8) absencia glaukómu v dôsledku možnosti provokácie glaukomatóznych kríz;

9) Absencia povrchových rán, čerstvé pooperačné jazvy, poškodenie spaľovania v dôsledku potlačenia fibroplázie;

10) Absencia obdobia publikovania v dôsledku ukončenia rastu a výnimiek tehotenstva v dôsledku pravdepodobného teratogénneho účinku.

Vlastnosti ústne ŽiadostiGKS. .

Preferencie pri výbere sú dané vysokorýchlostné lieky s priemernou dobou trvania účinku, ktoré majú 100% biologickú dostupnosť počas orálneho použitia a v menšej miere inhibícii hypotalamického hypofýzu-adrenálneho systému. Krátka sadzba (3-10 dní) môže byť priradená na dosiahnutie optimálneho účinku na začiatku dlhého priebehu liečby s postupným zhoršením stavu pacienta alebo na rýchle zmiernenie ťažkého útoku. Na liečbu ťažkej bronchiálnej astmy sa môže vyžadovať dlhodobá liečba GKSPO s jednou z nasledujúcich schém:

 Nepretržitá schéma (najčastejšie používaná), zatiaľ čo 2/3 dennej dávky sú predpísané ráno a 1/3 - počas dňa. Vzhľadom na riziko zvýšenia agresie kyslého pužovacieho faktora v podmienkach redukcie tempa odparenia gastrointestinálnej sliznice sa odporúča predpísať GKS po jedle, v niektorých prípadoch pod krytom antisekrovných prípravkov a prostriedkov, ktoré zlepšujú reparatívne Procesy v skládke sliznice. Kombinácia vstupu s antacidným prostriedkom je však nevhodná, pretože tieto zníženie absorpcie GCS o 46-60%.

 striedavá schéma zahŕňa príjem dvojitej udržiavacej dávky lieku raz ráno každý druhý deň. Táto metóda môže významne znížiť riziko vzniku vedľajších účinkov pri zachovaní účinnosti zvolenej dávky.

 Preťahovacia schéma zahŕňa použitie krátkych kurzov GCS počas 3-4 dní so 4-dňovými intervalmi medzi nimi.

V prítomnosti odčítaní je skúška dvojtýždňový GCS kurz predpísaný na prednizón od 20 do 100 mg (častejšie ako 40 mg). Ďalšie liečba týmito liekmi sa vykonáva len vtedy, ak sa počas opätovného preskúmania odhalilo výrazné zlepšenie funkcie vonkajšieho dýchania: zvýšenie FEV 1 aspoň 15% a zvýšenie freak o 20%. Následne sa dávka zníži na minimálnu účinnú, uprednostňujú sa striedavým prijímačom. Minimálna účinná dávka je vybraná sekvenčnou redukciou počiatočnej dávky 1 mg každých 4-6 dní s pozorným pozorovaním pacienta. Podpora dávky prednizolónu je zvyčajne 5-10 mg, dávka pod 5 mg vo väčšine prípadov neefektívne. Systémové terapia GKS v 16% prípadov vedie k rozvoju vedľajších účinkov a komplikácií. Po zastavení príjmu GCS sa funkcia koľajnice nadobličiek postupne znižuje 16-20 týždňov. Systémové GCS je možné vymeniť inhalačné formy.

Kritériá účinnosti použitie inhalačné gKS. Rovnako ako iné prostriedky základnej terapie pacientov s bronchiálnou astmou.

Bezpečnostné kritériá pri použití inhalačné gKS. Ďalšie:

1) Podávanie liečiva v minimálne účinnej dávke, cez dištančné vložky alebo turboarters, s konštantnou kontrolou nad stavom ústnej sliznice v dôsledku možnosti vývoja orofayrálnej kandidózy; V zriedkavých prípadoch - preventívny príjem antifungálnych činidiel;

2) Nedostatok odborných obmedzení spojených s hrozbou vzhľadu hlasovania (prípadne vzhľadom na miestnu steroidnú myopatie svalov hrtanu prechádzajúceho po zrušení lieku); Podobný vedľajší účinok je menej pravdepodobný, že sa zaregistruje na práškových inhalačných formách;

3) Absencia kašľa a podráždenie sliznice (hlavne kvôli aditívam zahrnutým v aerosóle).

Podmienky používania inhalačných GKS a funkcie jednotlivých liekov.

Inhalačná dávka beklometazónu (bekotida) 400 ug je ekvivalentná približne 5 mg prednizónu odobratého dovnútra. S účinnou udržiavacou dávkou prednizolónu môže byť 15 mg pacientov úplne preložená na liečenie inhalačných GKS. V tomto prípade sa dávka prednizolónu začína znižovať nie skôr ako týždeň po pridaní inhalačných liekov. Potiahnutie funkcie systému hypotalamického hypofýzu nastáva, keď beklometazón inhalácie v dávke viac ako 1500 ug / deň. Ak sa stav pacienta zhorší na pozadí udržiavacej dávky inhalačných GKS, vyžaduje sa zvýšenie dávky. Maximálna možná dávka 1500 ug / kg a v tomto prípade neexistuje žiadny terapeutický účinok, musia byť pripevnené orálne GKS.

Beklofort je príprava zvýšeného dávkovania beklametazónu (200 ug v jednej dávke).

Flunisolid (ingacort), na rozdiel od becmetazonu, bol v biologicky aktívnym a teda okamžite okamžite prejavuje svoju činnosť v cieľovom orgáne. V porovnávacích štúdiách o účinnosti a znášanlivosti bekrometazónu v dávke 100 ug 4-krát denne a flunisolid v dávke 500 ug dvakrát denne sa ukázalo byť oveľa efektívnejšie. Flunisolid je vybavený špeciálnym spacerom, ktorý poskytuje viac "hlbokej" penetrácie liečiva do Bronchi v dôsledku inhalácie väčšiny malých častíc. Zároveň existuje zníženie frekvencie oro-fabulingal komplikácií, zníženie horkosti v ústach a kašeľ, podráždenie slizníc a hipotiness hlasu. Okrem toho, prítomnosť spacer umožňuje použitie dávkových aerosólov u detí, starších osôb a u pacientov s ťažkou koordináciou procesu inhalácie a inhalácie lieku.

Triamcinolón acetonid (Arascort) je najčastejšie používaný v Spojených štátoch. Pomerne široký rozsah použitých dávok (od 600 ug do 1600 ug v 3-4 recepciách) umožňuje tento prípravok u pacientov s najťažším prietokom astmy.

Budesonid označuje prípravky predĺženého účinku a v porovnaní s beclomometazónom aktívnejším v protizápalovej aktivite o 1,6-3 krát. Je zaujímavé, že liek sa vyrába v 2 dávkových formách na inhaláciu. Prvým je tradičný dávkový inhalátor obsahujúci 50 a 200 ug budúzonidu v jednom dychu. Druhou formou je TURBOCHÂCHER, špeciálne inhalačné zariadenie, ktoré zabezpečuje zavedenie liečiva v práškovej forme. Vytvorené kvôli pôvodnému dizajnu turbochalu. Prúd vzduchu zachytáva najmenšie častice práškového liečiva, čo vedie k významnému zlepšeniu prieniku budúzonidu do bronzov malého kalibru.

Fluctikazon propionát (FLIXOTID) inhalačné GCS s väčšou protizápalovou aktivitou, vyjadrenou afinitou k glukokortikoidným receptorom, menej prejavovania systémových vedľajších účinkov. Vlastnosti farmakokinetiky liečiva sa odrážajú vo vysokej prahovej dávke - 1800-2000 μg, len s prekročením, ktoré systémové nežiaduce reakcie sa môžu vyvinúť.

Takto inhalačné GCS sú jedným z najúčinnejších prostriedkov liečby pacientov s bronchiálnou astmou. Ich použitie vedie k poklesu symptómov a exacerbácií bronchiálnej astmy, zlepšenie funkčných pľúcnych indikátorov, zníženie bronchiálnej hyperectivity, znížiť potrebu krátkodobo pôsobiacich bronchologických liekov, ako aj zlepšenie kvality života pacientov s bronchiálnou astmou .

Tabuľka 4. Hodnotenie Ekvivalentné dávky (μg) Inhalácia

Ph.D. L.I. Dyatina

Kumulovať akumulované obrovské; Skúsenosti s používaním glukokortikosteroidov (GKS). Pozoruhodný klinický účinok, silný protizápalový účinok, výrazná imunomodulačná aktivita GKS im umožňuje ich používať v mnohých chorobách. Vystavenie glukokortikosteroidom; Orgány a systémy sú potrebné pre normálne fungovanie celého tela ako celku.

Regulácia glukokortikosteroidov

Hlavnými endogénnymi GKS je kortizol, ktorý je syntetizovaný a vylučovaný nadobličkou v reakcii na stimuláciu účinku adrenokortikotropného hormónu (ACTH). Normálne tajomstvo asi 15-30 mg kortizolu denne. Rozdelenie hormónov sa vyskytuje s impulzmi - 8-10 IMP / deň. Úroveň sekrécie kortizolu nezostane konštantná počas dňa (maximálna koncentrácia v krvi sa dosiahne o 7-8 hodín, minimum - do polnoci). V prípade stresu (infekcia, chirurgická intervencia, hypoglykémia) syntéza a sekrécia zvýšenia GCS približne 10-krát (až 250 mg / deň).

Podávanie GCS je riadené hypotalamickým hypofýzom. S poklesom koncentrácie voľného kortizolu, hypotalamus rozlišuje kortikotropín - faktor uvoľňovania, ktorý stimuluje uvoľňovanie adrenokortikotropného hormónu (kortikotropín) v prednej časti hypofýzy. Adrenocorticotropický hormón (ACTH), zase spôsobuje emisie GKS z nadobličiek Cortex.

Mechanizmus účinných glukokortikosteroidov

Činnosť glukokortikosteroidných hormónov na bunke sa prejavuje ich účinkami na genetické zariadenie bunky. Primárnym spojením v pôsobení glukokortikosteroidov na bunke je ich interakcia so špecifickými receptormi cieľových orgánov.
GCS sú lipidové prírodné látky (deriváty cholesterolu) a môžu byť rozpustené v bunkových membránach. Prenikanie hormónu do bunky je možná nielen v spojenej forme (s použitím proteínového nosiča), ale aj pasívne. Receptory na steroidy sú v cytoplazmových bunkách. Ich hustota v rôznych bunkách Non-etinakov: od 10 do 100 receptorov citlivých na stero, ktoré môžu spôsobiť rôzne tkanivové citlivosť na GKS. Okrem toho, GCS môže mať rôzny tropood na GKR. Tak endogénny glukokortikosteroid kortizol je výhodne viazaní na GKR cytoplazmatickej membrány, zatiaľ čo syntetické GKS je dexametán, vo väčšej miere sa viaže na cytosol GKR. Počet glukokortikosteroidných receptorov (GKR) sa môže výrazne líšiť a zmeniť v procese liečby GKS.
Ďalšou fázou je presunúť hormonoreceptorový komplex (GRK) v jadre bunky. Penetrácia GRK v jadre je možná po reštrukturalizácii ich štruktúry (aktivácia), čo vedie k vzniku ich schopnosti viazať sa na komponenty jadra.
Aktivovaný GNK sa viaže na jadro s konkrétnou sekciou DNA. Komplex GRK - DNA prispieva k zvýšeniu syntézy RNA. Výskum posledné roky ukázali, že účinky glukokortikosteroidných hormónov na biosyntézu matrice RNA (mRNA) je hlavným stupňom implementácie biologických účinkov GKS v bunkách cieľových orgánov.

GCS môže mať špecifický stimulačný účinok a inhibičný účinok na syntézu rôznych RNA. Multidrikčné účinky sa môžu prejaviť v rovnakom orgáne a možno konečná odpoveď bunky na hormonálny signál závisí od ich pomeru. GKS tiež ovplyvňujú aktivitu RNA polymerázy. Je opísaná možnosť interakcie steroidov s needingovými chromatívnymi proteínmi, čo vedie k zmene ich štruktúry. Protizápalový účinok steroidov je sprostredkovaný špecifickým GKR, zmenou aktivity GRK a syntézy RNA a proteínov (jadrová dráha).

Farmakodynamické účinky glukokortikosteroidov

1. Protizápalový účinok GCS sa prejavuje vo forme anti-ackudatívnych a antiproliferatívnych účinkov.
2. Imunosupresíva
3. Antialergický účinok
4. Vplyv na metabolické procesy

Anti-anti-antiexudačný účinok GKS je O6SPoved (tabuľka č. 1):

• Efekt stabilizačný membrány a v dôsledku toho zníženie permeability bunkových a čiastkových membrán (mitochondrií a lyzozómov);
• Zníženie permeability vaskulárnej steny, najmä kapilár a vazokonstrikcie v zaostrení zápalu. Vasokonstrikcia je špecifickým účinkom GKS na vaskulárnom lôžku v zaostrení zápalu. Súčasne, ich vplyv na iné plavidlá môžu spôsobiť, že v Vásodilatia. Mechanizmus takýchto činov GCS je úplne nejasný, je spojený s potlačením uvoľňovania lipidových mediátorov a aktivátorov kinínového systému, zníženie aktivity hyaluronidázy;
• Potlačenie syntézy niektorých cytokínov zapojených do zápalových reakcií, ako aj blokádu syntézy proteín-receptorových cytokínov;
• Zníženie interleukínových produktov (IL-4, IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-B a IL-4, faktor nekrotóza nádoru - alfa (TNF-a), granulocytemacrofhago-colonidimulačný faktor (GM- KSF), potlačenie, prepis alebo zníženie polčasu informácií RNA;
• Útlaku migrácie tukových buniek a eozinofilov do zaostrenia zápalu. Je známe, že glukokortikosteroidy znižujú množstvo eozinofilov potlačením produktov GM CSF a IL-5;
• Potlačenie degranulácie tukových buniek a emisie biologicky aktívnych amínov (histamín, serotonín, kininov a prostaglandíny) z tukových buniek;
• Zníženie intenzity procesov energetického vzdelávania v zameraní zápalu;
• Útlaku migrácie neutrofilov do zamerania zápalu, porušenie ich funkčnej aktivity (chemotaktické a fagocytické). GCS spôsobujú periférnu leukocytózu po jednorazovom (o 4-6 h) a dlhodobú liečbu (14. deň), po ktorom nasleduje zníženie hladín leukocytov;
• Potlačenie migrácie monocytov spomaľovaním uvoľňovania zrelých monocytov z kostnej drene a zníženie ich funkčnej aktivity.

Protizápalový efekt glukokortikosteroidného

Anti-Acuditívny účinok	stabilizácia bunkových a subcellových membrán (mitochondrie a lyzozómy); zníženie permeability cievnej steny, najmä kapilár; vasokonstrikciu v zameraní zápalu; zníženie ejekcie biologicky aktívnych amínov (histamín, serotonín, kininov a prostaglandíny) z tukových buniek; zníženie intenzity procesov generovania energie v zameraní zápalu; útlaku migrácie neutrofilov a makrofágov do zamerania zápalu, porušenie ich funkčnej aktivity (chemotaktické a fagocytové), periférna leukocytóza; potlačenie migrácie monocytov, spomalenie uvoľňovania zrelých monocytov z kostnej drene a zníženie ich funkčnej aktivity; indukcia syntézy lipomodulínu, ktorá blokuje fosfolipázu bunkové membrány, narúša uvoľňovanie kyseliny fosfolipidovej arachidónovej a tvorby pro-zápalových prostaglandínov, leukotriénov a tromboxánu A2; inhibícia tvorby leukotriénov (leukotrién B4 znižuje chemotaxiu leuko-citácie a leukotriény C4 a D4 (pomaly reagujúca látka) znižujú presnosť hladkých svalov, vaskulárnej permeability a sekrécie hlienu v vzduchových a axiálnych dráhach) ; \\ T zníženie syntézy niektorých pro-zápalových cytokínov a blokády syntézy proteínov cytokín-receptorov v tkanivách.
Antiproliferatívny účinok	tlak syntézy nukleových kyselín; narušenie diferenciácie fibrocytov z fibroblastov; zníženie funkčnej aktivity fibrocytov

V súčasnej dobe existuje hypotéza, že ich schopnosť indukovať syntézu niektorých (lipomodulínu) a potlačenie syntézy iných (kolagén) bel-klietok v bunkách je dôležitá v mechanizme protizápalového účinku GCS. Protizápalový mediátor GCS je s najväčšou pravdepodobnosťou lipomodulínom (makroaktín, lipokortín), ktorého syntéza je pro-prichádza pod vplyvom malých koncentrácií týchto hormónov v rôznych typoch buniek. Lipomodulin blokuje fosfolipázu bunkovej membrány a tým narúša uvoľňovanie kyseliny fosfolipidovej arachidónovej kyseliny, ktorá sa potom prevedie na prostaglandíny, leukotriény a tromboxánu. Ten sa aktívne zúčastňujú v procesoch zápalu. Inhibícia leukotriénu B4 znižuje chemotaxiu leuko-citácie a leukotriény C4 a D4 (pomaly reagujúce látky) znižuje kontraktilnú schopnosť hladkých svalov, vaskulárnej permeability a sekréciu hlienu v vzduchových a axiálnych dráhach.

Redukčné cytokínové produkty, najmä IL-1, potrubia GCS, tiež potláča aktivitu fosfolipázy A2 a do značnej miery cyklooxygenázy-2 (COF-2).
V súčasnosti sa ako najdôležitejší iniciátor zápalovej reakcie považuje tiež oxid dusík (NO). Glukokortikosteroidy znižujú produkty oxidu dusíka utláčaním aktivity enzýmu NO syntetázy (NOS), ktorá je znázornená v experimente monocytov.
Zvýšenie expresie neutrálnej endopeptidázy je dôležité pri implementácii protizápalového účinku glukokortikosteroidov s neurogénnym zápalom. Neutrálna endopepidáza zohráva úlohu pri rozdelení tahikinínu, druhá sa uvoľňuje z citlivých nervových koncov. Endopeptidázy, ako sú uvedené štúdie, sú tiež zodpovedné za degradáciu bronchonstridov peptidov, ako je bradykinín, tahikinín a endotelín-1.
Antiproliferačný účinok GKS je spojený:

• s potlačením syntézy nukleových kyselín;
• porušenie diferenciácie fibrocytov z fibroblastov;
• s poklesom ich funkčnej činnosti, ktorá vedie k útlaku procesov sklerózy v zameraní zápalu.

Účinok glukokortikosteroidov na imunitnú reakciu

Účinok glukokortikosteroidov na imunitný systém je nepriamo prítomnosť špecifických glukokortikoidných receptorov na lymfoidných bunkách. Pod vplyvom steroidov je zníženie počtu lymfocytov v periférnej krvi. To je viac spôsobené redistribúciou lymfocytov z krvi v tkanive, primárne v kostnej dreni a slezine. Zároveň GCS spôsobujú apoptózu nezrelých alebo aktivovaných T- a B-lymfocytov. Existuje názor, že imunosupresívny účinok glukokortikosteroidov je implementovaný regulovaním absolútneho počtu lymfoidných buniek a ich subpopulácií.
Dôležitou úlohou v imunitných reakciách patrí do cytokínov. Kľúčovým cytokínom je IL-2, ktorý sa zúčastňuje na indukcii imunitných reakcií, ktoré vznikajú po interakcii T buniek s antigén-víťaznou bunkou. GCS významne znižuje produkty IL-2, čo vedie k zníženiu fosforylácie závislej od IL-2 rôznych proteínov. To vedie k potlačeniu proliferácie T buniek. Okrem toho glukokortikosteroidy potláčajú aktiváciu T-buniek útlakom produktov IL-3, IL-4, IL-6 a ďalších cytokínov. Vzhľadom k tomu, glukokortikosteroidy potláčajú cytokíny vylučované a iné bunky sa znížili funkciou T-pomocníkov, T-supresors, cytotoxických T-lymfocytov a všeobecne imunologických reakcií. Zároveň sú T-Helpers citlivejšie na glukokortikosteroidy ako T-supresory.
Inhibičný účinok GCS proti B bunkám je exprimovaný slabo. Mierne a nízke dávky kortikosteroidov nespôsobujú žiadne významné zmeny v úrovni imunoglobulínov v krvi. Zníženie obsahu imunoglobulínu sa dosiahne menovaním vysokých a veľmi vysokých dávok glukokortikosteroidov (impulzná terapia). Steroidy stlačte aktivitu systému komplementu a tvorbu pevných imunitných komplexov.
Výrazné opatrenia sú poskytované GKS na aktivitu makrofágov a monocytov. Vzhľadom na to, že monocyty a makrofágy zohrávajú významnú úlohu pri vývoji zápalového procesu a zahŕňajú bunky iných typov, je zrejmé, že účinky GKS na ich migráciu, sekréciu a funkčnú aktivitu môžu byť rozhodujúce v zápalovej odpovede.
Ďalšie účinky vplyvu GCS sú spojené s inhibíciou fagocytózy, uvoľňovania pyrogénnych látok, znížením baktericídnej aktivity buniek, útlaku sekrécie kolagenázy, elastázy a plazminogénnych aktivátorov, narušenia uvoľňovania makrofágových faktorov spôsobujúcich tvorba hlienu.
Hlavné imunosupresívne účinky GCS sa odrážajú v tabuľke číslo 2.

Imunodepresívny efekt glukokortikosteroidného

Mechanizmy založený na tomto účinku

Imunodepresívny účinok

zníženie počtu lymfocytov v periférnej krvi (lymfopénii) v dôsledku prechodu cirkulujúcich lymfocytov (hlavne T-buniek) do lymfoidnej tkaniny a ich akumuláciu v kostnej dreni; posilnenie apoptózy nezrelých alebo aktivovaných T- a B-lymfocytov; potlačenie proliferácie T-buniek; zníženie funkcie T-pomocníkov, T-supresorov, cytotoxických T-lymfocytov; útlaku činnosti systému komplementu; brzdenie tvorby pevných imunitných komplexov; zníženie hladiny imunoglobulínov (vysoké dávky glukokortikoidov); inhibícia reakcie hypersenzitivity typu pomalého typu (IV typu alergických reakcií), najmä vzorky tuberkulínu; porucha spolupráce medzi T - a IN - Lymfocyty; porušenie syntézy imunoglobulínov a protilátok, vrátane autoantimódov; zníženie počtu monocytov vo vaskulárnom lôžku.

V imunitnom zápalovom procese, rovnako ako vo vývoji stresovej reakcie, hybotalamský systém hrá významnou úlohou - kôra nadobličiek. Mnohé cytokíny stimulujú funkčný systém hypotalamu - hypofies - nadobličiek.

Účinok glukokortikosteroidov na výmenu tkaniny

Účinok GKS na sacharidovej výmene je stimulovať procesy glykoegeneis, t.j. Syntéza glykogénu z produktov bielkovín a dusíka. Zároveň sa rozlišuje rýchlosť použitia glukózy tkanivami znížením jeho penetrácie do bunky. Výsledkom je, že séria pacientov môže pozorovať prechodnú hyperglykémiu a glukózu. Dlhodobá hyperglykémia vedie k deplécii indušového prístroja pankreasu a vývoju "steroidného" diabetu.
Účinok GKS na metabolizmus proteínov sa prejavuje výstužou proteínov vo väčšine orgánov a tkanív a predovšetkým vo svalovom tkanive. Dôsledkom toho je zvýšenie obsahu voľných aminokyselín a produktov výmeny dusíka v krvnej plazme. V budúcnosti sa produkty bielkovín a dusíka používajú v procesoch glyconegenesis.
Rozpad proteínov svalových tkanív spôsobuje stravovanie, svalovú atrofiu, svalovú slabosť, porušenie rastu chrupavky a kostného tkaniva. Potlačenie syntézy proteínov v kostnej matrici stavcov vedie k oneskoreniu pri tvorbe kostry u detí. Dystrofické procesy, ktoré sa vyskytujú v iných tkanivách, sú sprevádzané vývojom "steroidných" vredov, myokardiodestreks, atrofia pokožky (TRRY).
Posilnenie procesov katabolizmu bielkovín je pozorované pri používaní stredných dizajnérskych dávok GKS. Použitie malých dávok GCS, naopak stimuluje syntézu albumínu na pečeni z voľnej plazmy aminokyseliny plazmy. To je dôležité najmä u pacientov s porušením funkcie pečene syntetickej pečene.
Účinok GCS pre tukovej výmeny sa prejavuje vo forme ich lipolytickej a zároveň lipogenétovej akcie. Lipolytický účinok je pozorovaný v subkutánnom vláknoch rúk a nôh, lipogénny účinok sa prejavuje prednostným ukladaním tukov v prednej časti brušnej steny, inter-brušnej plochy, na tvári a krku. Tento proces je najvýraznejší s dlhodobým príjmom GCS, vedie k zmene vzhľadu pacientov av literatúre je opísaná ako Kushingoid (Moon tvarovaná osoba, obezita v type hypofýzy, porušenie tolerancie glukózy atď. ). Činnosť GCS sa prejavuje zvýšením cholesterolu a sérových lipoproteínov. GCS urýchľuje proces konverzie sacharidov na tuky, ktoré tiež prispieva k rozvoju obezity.
Účinok GKS na vode-minerálnu výmenu je spojená s jednou stranou s potlačením sekrécie antidiuretického hormónu, ktorý je sprevádzaný zvýšením rýchlosti glomerulárnej filtrácie, exkrécie sodíka a vody z tela. Súčasne sa syntéza aldosterónu môže stimulovať syntézu aldosterónu u pacientov s ťažkým srdcovým zlyhaním, čo vedie k oneskoreniu sodíka a tekutiny a zvýšenie edému. Rozpad proteínu v tkanivách je sprevádzaný zvýšením draslíka a vápnika v krvnej plazme. Postupne, vývoj hypoklagizmu prispieva k posilneniu dystrofických procesov v tkanivách a v prvom rade v srdcovom svale, čo môže spôsobiť srdcové arytmie, kardiálne a viesť k zvýšeniu závažnosti srdcového zlyhania. GCS je utláčaná absorpciou vápnika v čreve, posilniť jeho vylučovanie močom. Výsledkom je, že výťažok vápnika z kostného tkaniva je zvýšený, čo prispieva k tvorbe osteoporózy "steroid". Hypercalciariia a zároveň zvýšenie obsahu močového moču močoviny, kyseliny močovej elektródy vedie z radu pacientov na dlhodobý GCS, k rozvoju uricinálnej diatóny, exacerbácie dny. Nedostatok vápnika v kostiach môže prispieť k výskytu patologických zlomenín kostí u detí a starších ľudí.
Akcia GCS na procesy tkanivovej výmeny je prezentovaná v tabuľke # 3.

Účinok glukokortikosteroidov na spôsoby výmeny tkaniva

Typy výmeny
o výmene sacharidov	stimulácia procesov glykonegeneze; porušenie miery využitia glukózových tkanív; prechodná hyperglykémia a glukosuria vyčerpanie ostrého prístroja pankreasu.
o výmene bielkovín	posilnenie proteínového rozpadu; zvýšenie obsahu voľných aminokyselín a produktov výmeny dusíka v krvnej plazme; stimulácia procesov glykoegenesie; stimulácia syntézy albumínu v pečeni a bezplatnom plazmatických aminokyselinách.
pre výmenu tukov	lipolytický účinok v podkožnom vlákne rúk; lipogenétové účinky s prevládajúcim ukladaním tukov v prednej časti brušnej steny, medzipaľovacej oblasti, na tvári a krku; zvýšenie hladiny cholesterolu a lipoproteínov v krvnej plazme; zrýchlenie procesu konverzie sacharidov do tukov.
o vode a minerálnej výmene	potlačenie sekrécie antidiuretického hormónu, zvýšenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie a stimulácie selekcie a vody z tela (s krátkymi kurzami); stimulácia syntézy aldosterónu a oneskorenia sodíka a kvapaliny, zvýšenie syndrómu edému (s dlhodobým použitím); zvýšiť obsah vápnika draselného v krvnej plazme, hypokalizácii; zvýšenie obsahu vápnika v krvnej plazme, hyperkalciariia; obsah močoviny, kyseliny moču v krvi, diatéza moču sa zvyšuje.

Malo by sa povedať o účinku GKS na funkcie iných orgánov a systémov, ktoré nie sú zodpovedné za vytvorenie hlavnej farmakologickej odpovede.

• Vymenovanie GCS vedie k zvýšeniu produktov kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu v žalúdku.
• Účinok GKS na endokrinných orgánoch sa prejavuje v útlaku sekrécie ACTH a gonadotropínu v prednom podiele hypofýzy, čím sa znižuje funkcia sexuálnych žliaz s vývojom sekundárnej amenorey a neplodnosti, potlačenie sekrécie hormónov štítnej žľazy .
• GCS v centrálnom nervovom systéme môže zvýšiť excitabilitu kortikálnych štruktúr mozgu a znížiť konvulznú prah. Za predpokladu, že rad pacientov s euforizačným účinkom a za určitých podmienok spôsobí rozvoj depresie.
• GCS má akciu na periférnej krvi (tabuľka č. 4).

Účinok glukokortikosteroidov na periférnej krvi

Farmakokinetika Glukokortikosteroidy

Pri užívaní GKS sa absorbuje hlavne v tenkom čreve. Sania vyskytuje v proximálnom (75%) a distálnom (25%) oddelení tenkého čreva.
Kôra dospelých adrenálov zdravého dospelého pod vplyvom kortikotropínu produkuje 15-60 mg kortizolu denne a 1-4 mg kortikosterónu. Viac ako 95% komplexov plazmového kortizolu tvorí s plazmatickými proteínmi, hlavne s alfa globulínu viažucim kortikosteroidom (transcerténom). Afinita hormónu na prekladanie je veľmi vysoká, avšak väzbová schopnosť transcertínu je malá as zvýšením koncentrácie kortizolu v plazme nad 20 ug / 100 ml úplne vyčerpaná. V rovnakej dobe, prenos liečiva sa uskutočňuje albumínovým plazmou (od 40 do 90% GKS v krvnej plazme, sú v súvisiacom stave albumín). Súčasne je iba nesúvisiaci (bezplatná) GCS frakcia fyziologicky aktívna, ktorá má svoj farmakologický účinok na cieľové bunky. Vedľajšie účinky u pacientov užívajúcich kortikosteroidy sú určené množstvom frakcie bez GKS. Korelácia medzi semi-výročia a trvanie fyziologického pôsobenia špecifického lieku GCS však chýba.
GKS je klasifikovaný na prípravu krátke, medziproduktov a dlhodobého konania v závislosti od trvania útlaku ACTH po jednorazovej dávke. Zároveň je doba polo-eliminácie GCS oveľa kratšia: od 30 minút pre kortizón a 60 minút pre prednizón do 300 minút pre dexametazón.
Zaujímavé je, že maximum farmakologickej aktivity GCS musí byť čas, keď sú ich špičkové koncentrácie v krvi už za sebou. Takže podľa farmakokinetických štúdií sa maximálna koncentrácia prednizolónu v plazme dosiahne po 1 až 3 hodinách, trvanie polčasu je 2 - 3,5 hodiny a maximálny biologický účinok vyvíja približne 6 hodín. To dáva dôvod domnievať sa, že účinky GCS sú závislé od indukcie enzymatickej aktivity vo vnútri bunky ako z priamej akcie. Obdobie protizápalovej aktivity GCS je približne rovná dĺžke trvania potlačenia hypotalamicko-hypofýzy-adrenálnej osi - GGN (od 4 do 8 dní).
Normálne sa úroveň kortizolu začne zvýšiť o 2:00 s vrcholom 8 hodín ráno a vracia sa do bazálnej úrovne do 12 hodín popoludní. Symptómy RA (tuhosť, zápalová aktivita) sa zvyčajne znižujú niekoľko hodín po prebudení na píku syntézy kortizolu. Donedávna sa predpokladala, že príjem GCS v ranných hodinách do menšieho stupňa utláčajú syntézu ACTH a kortizolu ako v noci a večer. Nedávno existovali dôkazy o tom, že cirkadiánsky nárast úrovne IL-6 môže byť spojený aj so zvýšením aktivity RA v dopoludňajších hodinách. Denné oscilácie IL-6 sú pozorované v norme a u pacientov s RA. V norme sa maximálna koncentrácia IL-6 vyskytuje o niečo skôr ako ACTG a kortizol medzi 1 - 4 hodinami ráno. Počas RA sa však pík IL-6 neskoro a vyskytuje sa medzi 2-7 hodinami ráno a koncentrácia IL-6 je významne vyššia ako norma. Preto účel GKS (5-7,5 mg) v noci (asi 2 hodiny ráno) výhodnejšie z hľadiska potlačenia sekrécie IL-6 a je spojené s spoľahlivo výraznejším poklesom trvania Ranná tuhosť, bolesť v kĺboch, index Lanceburi, Richie Index.
U neošetrených pacientov s aktívnou formou RA je tiež zaznamenané oslabenie bazálnej a kortikotropín stimulovanej syntézy kortizolu. Okrem toho približne 10% pacientov s RA zistilo príznaky nadobličiek insuficiencie. Očakáva sa, že títo pacienti možno očakávať, že očakávajú vyššiu účinnosť nízkych dávok GCS ako u pacientov bez chyby osi GGN.
Rôzni aktivita GCS je tiež určená rôznymi stupňami väzby na plazmatické proteíny. Väčšina prírodného kortizolu je teda v viazanom stave, zatiaľ čo len 3% metylprednizolón a menej ako 0,1% dexametazónu sa viaže na globulín viažuci kortikosteroid.
Mikrozomálne pečeňové enzýmy metabolizujúce GCS na neaktívne spojenia, ktoré sa potom vylučujú obličkami. Metabolity sú zeclought s močom vo forme glukuronidov, sulfátov a nekonjugovaných zlúčenín. Reakcie konjugácie sa vyskytujú hlavne v pečeni av menšej miere v obličkách. Metabolizmus v pečeni je zvýšený hypertyreóziou a je indukovaný fenobarbitalom a efedrínom. Gypotyóza, cirhóza, súbežná liečba erytromycínom vedie k zníženiu pečeňového klírensu GKS. U pacientov s hepatickou bunkovou insuficienciou a nízkymi hladinami albumínu v plazme sa koncentrácia voľnej frakcie prednizolónu zvýši, ktorá prispieva k rýchlejšiemu rozvoju vedľajších účinkov. Počas tehotenstva, naopak, podiel jeho voľnej frakcie klesá.

Klasifikácia glukokortikosteroidov

V závislosti od trvania útlaku ACTH po jednorazovej dávke GKS: a) na GKS krátkeho rozdielu - inhibovať aktivitu ACTG až 24-36 hodín, b) GCS priemernej dĺžky trvania - až 48 hodín a c) odolné GKS - viac ako 48 hodín.
I. Prírodné - kortizol, kortizón (hydrokortisón), acetát kortizón - inhibuje aktivitu ACTG na 24-36 hodín.
II. Polo syntetický

1. Pre-akčné prípravky - prednizón, prednizón, metylprednizolón (urbazon, meticared) - utláčajú aktivitu AGTG na 24-36 hodín.
2. Prípravky z priemerného trvania účinku - triamcinolón (Polcortolon) - potláča Actg do 48 hodín.
3. Prípravky dlhodobého účinku - betametazón, dexametazón - inhibuje ActG počas 48 hodín.

Aplikačné glukokortikosteroidy

Klasickú sféru terapeutického použitia GCS je takými nástrojmi, ako je zápal, alergie, skleróza a degenerácia derivátov spojivového tkaniva.
GKS sa používajú ako prostriedok protizápalového, antialergického a imunosupresívneho účinku, ako aj substitučnej terapie s nedostatočnosťou nadobličiek.
Rozlišujú sa nasledujúce varianty GK terapie:

1. Systemic:
   • dávky v rediferizačnom stave
   • striedavá terapia
   • terapia impulzov
   • "Mini-pulzná" terapia
   • kombinované (predovšetkým s cytootxikmi)
2. Miestne (intra-artikulárne, inhalácie, rektálne podávanie atď.);
3. Miestna (masť, kvapky, aerosól).

Systémová liečba GKS je jednou z najúčinnejších metód liečby radu chorôb. Použitie steroidov umožňuje významne zlepšiť prognózu a zvýšiť očakávanú dĺžku života pacientov.
Nasledujúce fázy sa rozlišujú pri liečbe GCS:

• Indukcia: Použité krátke účinky GCS (prednizón alebo metylprednizolón) v dávke, približne zodpovedajúce 1 mg / kg telesnej hmotnosti za deň s 8-hodinovým intervalom.
• Konsolidácia: zahŕňa prechod na jeden príjem celej dávky GKS v ranných hodinách.
• Redukcia: Rýchlosť redukcie GCS závisí od dávky. Možný prechod na striedavé terapie.
• Podpora liečby: aplikovanie minimálne účinnej dávky liekov.
• Prevencia komplikácií terapie GKS: začína indukčnou fázou.

Pri vykonávaní systémovej terapie by mali GCS zohľadniť niekoľko všeobecných princípov farmakoterapie, ktorá umožňuje zvýšiť účinnosť a bezpečnosť liečby, ako aj znížiť frekvenciu nežiaducich vedľajších účinkov.
Liečba GC by sa mala začať len v prítomnosti prísnych svedectva a čo najskôr, bez toho, aby sa pokúšali aplikovať na prvých "mäkkých" metódach liečby. Hormonálna terapia by sa súčasne mala aplikovať konvenčnou terapiou a namiesto toho nie je priradená. Racionálna liečba znamená použitie krátkeho pôsobenia GCS v optimálnej dávke a ak je to možné, je potrebné na kontrolu aktivity procesu.
GKS by mali byť vymenovaní len s lekárskymi kontrolami na ich použitie s cieľom včasného odhalenia vedľajších účinkov a ich korekciu. Menovanie hormonálnej terapie, nielen lekár, ale aj pacient, musí byť podrobne informovaný o možnostiach a komplikáciách tohto spôsobu liečby.

• Odkaz medzi GCS je prednizolón a vo vzťahu k nemu sa odhaduje, že je účinnosť iných liekov tejto skupiny. Stredne exsickučné dávky GCS na báze prednizónu je 0,5 až 1 mg na kg telesnej hmotnosti.
• Pri menovaní GCS je potrebné pozorovať princíp rovnocenných dávok, aby sa dosiahol rovnaký protizápalový účinok. Ekvivalentné dávky - prednizón - 5 mg: triamcinolón - 4 mg: metylprednizolón - 4 mg: dexametazón - 0,5 mg: betametazón - 0, 75 mg: hydrokortizón - 25 mg. V rovnakej dobe, výpočet vždy ide do prednizónu. Pri prenose pacientov s parenterálnym podávaním GKS na príjem smerom dovnútra je potrebné znížiť dennú dávku 5-6 krát.
• V prípadoch, keď sa predpokladá dlhé GKS, malo by sa preniesť čo najrýchlejšie pre pacientov na jeden príjem celej dávky v dopoludňajších hodinách a potom striedavý režim GKS Therapy. Na začiatku liečby je denná dávka liečiva, spravidla rozdelená na 3 recepcie (indukčná fáza), potom prejdite na jeden príjem lieku v ranných hodinách (konsolidačná fáza).
• Výber počiatočnej dávky GKS, stanovenie dĺžky terapie a rýchlosť redukcie dávky sa má vykonať empiricky, ale berúc do úvahy štandardizované klinické a laboratórne ukazovatele činnosti procesu a povaha ochorenia. Pri menovaní liečby GKS by ste mali venovať pozornosť:
  • potrebná denná dávka by mala byť vybraná individuálne, počnúc minimálnymi stredopravnými dávkami, ktoré sa zvyčajne odporúčajú pre dané ochorenie;
  • s chronicky sa vyskytujúcimi ochoreniami, GCS by nemali byť predpísané vo veľkých dávkach a dlhodobý kurz a keď sa vyskytnú remisie, musí sa zastaviť varenie GCS;
  • s stavom degradujúcim životom by mali byť okamžite predpísané vysoké dávky GCS.
• V procese terapie hormónov v periférnej krvi je zníženie počtu eozinofilov, lymfocytov, erytrocytov, zníženie hladín hemoglobínu pri zvyšovaní obsahu leukocytov v dôsledku neutrofilov (až 12000). Takýto hemogram môže byť omylom interpretovaný ako pokračovanie zhoršenia procesu. Zároveň by sa tieto zmeny mali považovať za priaznivé a svedčiť o dostatočnú dávku GCS.
• Rýchlosť redukcie dávky GKS. Po dosiahnutí klinického účinku znížte dávku GCS na nosnú dávku. Na tento účel sa počiatočná dávka GKS postupne zníži na minimálnu úroveň, v ktorej sa zachová pozitívny účinok. Ak je denná dávka priebehu liečby do 15-40 mg / deň, pokiaľ ide o prednizón, zrušenie by sa malo uskutočňovať pri 2,5-5 mg každých 5-7 dní pred fyziologickou dávkou. Pri menovaní GCS v dávkach 40 mg a ďalšie zníženie dávky môže byť rýchlejšie (5 mg a dokonca aj v niektorých prípadoch 10 mg týždenne) na úroveň 40 mg a potom, ako je uvedené vyššie. V týchto prípadoch sa miera redukcie dávky GCS určí trvaním ich použitia. Čím menšie sa trvanie priebehu liečby, tým menej rýchlym tempom sa zruší pomocou GKS. Avšak, tým nižšia dávka GKS, čím dlhšie majú obdobia medzi ďalšou dávkovou redukciou lieku. Takáto taktika vám umožňuje vytvoriť podmienky pre obnovu funkčnosti hypotalamického hypofýzu-nadobličiek systému už pri zrušení lieku.
• V prípade relapsu ochorenia sa terapia obnovuje hormóny. Dávka GCS sa zvyšuje na ten, v ktorom pacient poznamenal stabilizáciu procesu. V budúcnosti by sa zrušenie malo vykonať opatrnejšie a postupne. Definícia dĺžky terapie a rýchlosť redukcie dávky sa má vykonávať empiricky, ale berúc do úvahy štandardizované klinické a laboratórne ukazovatele aktivity procesu a povahy ochorenia. Existuje niekoľko laboratórnych kritérií na stanovenie účinnosti terapie GKS: stabilizácia EFE po dobu 7 dní pokles hladiny C - reaktívny proteín, fibrinogén atď.
• Zrušiť glukokortikosteroidy. Problémy spojené so zrušením glukokortikosteroidov vznikajú po dlhom priebehu liečby. V tomto prípade, ostrejší zrušenie drog ohrozuje rozvoj komplikácií dvoch typov. Po prvé, to sú prejavy insuficiencie nadobličiek spojených s potlačením hypotalamického hypofýzu-adrenálneho systému. Po druhé, je to relaps zápalového procesu, ktorý je základom samotnej choroby.
  • Potlačenie funkcie nadobličiek závisí od dávky prijatého hormónu a do ešte väčšej miery, z trvania glukokortikoidnej terapie, ako aj vlastností použitého liečiva a hlavného ochorenia.
  • Dávka prednizolónu v rozsahu 10-15 mg poskytuje úplný náhradný účinok a je považovaný za fyziologický. V tomto ohľade sa zrušenie lieku na fyziologickú dávku môže vykonať pomerne rýchlo. Ďalšie zníženie dávky GCS by malo byť oveľa pomalšie.
  • V procese liečby je potrebné si uvedomiť, že útlak hypotalamicko-nadobličiek je uchovávaný u pacientov, ktorí dokonca dostali malé dávky GKS (viac ako 10 mg / deň počas troch alebo viacerých týždňov) na dlhú dobu ( až 1 rok) po zrušení lieku.
  • Rýchlo zrušenie liečiva (do 1-2 dní) sa vykonáva extrémne zriedkavo len v prípade akútnej steroidnej psychózy, alebo s generalizáciou herpes vírusovej infekcie.
  • V prípadoch, keď nemôže byť úplne odvodený z liečby glukokortikosteroidnou terapiou, pacienti by mali byť prevedené na podporované dávky hormónov, jednotlivca pre každého pacienta a zodpovedajúce, spravidla, náhradné dávky v rýchlosti 5-15 mg prednizolónu za deň. Príjem hormónov by sa mal vykonávať v ranných hodinách (od 6 do 9:00), pričom zohľadní prirodzený biorytm ich prideľovania.
  • Existujú údaje o absencii významného útlaku hypotalamus-hypofýzy-adrenálnej osi, ak dávka prednizolónu nepresahuje 10 mg na deň. Na pozadí liečby GKS je výskyt nežiaducich reakcií spoľahlivo šálka pacientov, ktorí dostávali viac ako 10 mg prednizolónu denne. Riziko vzniku vedľajších účinkov je menšie s poklesom celkovej dávky prednizolónu a prijímanie lieku v určitom čase. Zároveň liečba nízkych dávok GCS môže znížiť potenciálne riziko osteoporózy v dôsledku inhibície syntézy IL-6.
  • Aby sa znížila dávka GKS, odporúča sa ich kombinovať s NSAID, prostriedky základnej terapie. Zvyšuje však pravdepodobnosť vývoja ulceróznych lézií gastrointestinálneho traktu. Na stimuláciu výroby vlastných hormónov v niektorých prípadoch je možné vymenovanie ACTH (kortikotropín) je možné na pozadí postupného zrušenia GKS.
  • Pri použití GCS ako subjekčnej terapie s nedostatkom primárneho nadobličiek (addisonovou chorobou) je znázornený účel súčasne glukokortikosteroid a mineralokortikostericostertioid. Kortizón acetát alebo hydrokortizón sa odporúča ako GCS v kombinácii s deoxyaktorosterónom acetátom alebo flokortizónom.

So sekundárnym zlyhaním nadobličiek Cortex, vďaka prežívajúcej základnej sekrécii aldosterónu, vo väčšine prípadov je možné použiť jednu GKS. S adrenagenitálnym syndrómom by pacienti počas ich života mali dostávať podporné dávky GKS. Pacienti závislé od hormónov s vývojom ťažkých interkurentných ochorení alebo potreba chirurgických zákrokov by sa mali nevyhnutne získať substitučnou terapiou GKS v dávkach 5-10 mg nad tým, ktorí pacienti trvá neustále.

Hlavné indikácie na účely glukokortikosteroidov

1. Reumatické ochorenia:
   • reumatizmus 2-3 TBPP. Aktivita procesu v prítomnosti reumlockarditídy, najmä v kombinácii s polyartritídou a polyparóziou - GKS Trvanie stredného vzdelávania;
   • systémový červený lupus počas obdobia exacerbácie (pulzný thesarazpium), s chronickými formami - v strednej dávkovacej dávke GCS alebo ako podporná liečba;
   • systémová dermatomyóza počas obdobia exacerbácie - GKS impulzová terapia alebo ako podporná liečba;
   • periladitída uzliny v období exacerbácie - GCS pulznej terapie alebo ako podporná liečba;
   • reumatoidná artritída s kombináciou s hisceritmi (horúčkovitý syndróm, kardiotitída, nefritída, servery); S rýchlym pohyblivým artritídovým formám reumatoidnej artritídy a vysokým titerom reumatoidného faktora - pulznej terapie, potom často podporujú terapiu; Neefektívnosť predchádzajúcej terapie NSAID a základnou terapiou sú apertickej dávky GCS, s monoartritídou - intraproduktívne podávanie GCS;
   • juvenilná reumatoidná artritída.

Hlavné indikácie na vymenovanie GKS v reumatických chorobách sa odrážajú v tabuľke č.

Aplikácia GKS v reumatických ochoreniach
Ochorenia	Indikácie	Droga
Ra reumatoid vaskulitída	Neefektívnosť NSAID alebo kontraindikácií pre priradenie NSAIDs (+ základná terapia)	Predchádzajúci 10 mg / deň	- 2 mg / kg / deň
	Artritída, nízka aktivita ochorenia. Obličky a cns	Predchádzajúci 15 mg / deň	Predchádzajúci 1 mg / kg / deň + cf
PM / DM. Shegreen Syndrom Nodulárna polyarteritída Cherga syndróm - strhs Granulomatóza Vegener	Vasculit Mierna aktivita Vysoká činnosť	Predchádzajúci 1 mg / kg / deň Predchádzajúci 1 mg / kg / deň Predchádzajúci 1 mg / kg / deň + CF 1 mg / kg / deň	2 mg / kg / deň -2 mg / kg / deň -2 mg / kg / deň
SD Syndróm eozinofilia-malgia	Myozit, pleurisy, vasculitída, Perikarditída, artritída	Predchádzajúci 15-60 mg / deň Predchádzajúci 1 mg / kg / deň
Recidivujúci polychonddrit		Predchádzajúci 0,5 - 1,0 mg / kg / deň
Vedľajšie účinky Základné Terapa	Zlaté soli, penicilmín, Sulfasalazín atď.	Predchádzajúci 15 - 60 mg / deň
Poznámka: Predchádzajúci - prednizolón. \\ T

1. Systémové vaskulity - Systémové terapeutické GKS.
2. Kardites (infekčné alergické myokarditov, myokarditída Abramov-Fidler, subakútna septická endokarditída - imunologická fáza) - Systémová terapia GKS.
3. Choroby muskuloskeletačného systému:
   • post-tramatická osteoartritída - krátkodobé použitie v ostrom období alebo na intraartikulárne podávanie GKS;
   • ankylozujúca spondylitída (Bekhterevova choroba);
   • miestne gouty artritída - krátkodobé použitie v ostrom období alebo na intraartikulárne podávanie GKS;
   • akútna a subakútna burzitída;
   • akútna nešpecifická tendencia;
   • psoriatická artritída.
4. Choroby obličiek (chronický Jade s nefrotickým syndrómom - najviac naznačuje účel GCS v membráne a membrány - proliferatívne uskutočnenia; v Lupus Jade) - GKS Systémová liečba.
5. Choroby gastrointestinálneho traktu (nešpecifická ulcerózna kolitída, Crohnova choroba, SPRU) - Systémové terapeutické GKS.
6. Choroby pečene (autoimunitná hepatitída) - Systémová liečba GKS.
7. Choroby bronchopulmonálneho systému (obštrukčná bronchitída, alergická bronchiálna astma, sarkoidóza - systémová terapia a inhalačná gKS).
8. Hematologické ochorenia: Získaná (autoimunitná) hemolytická anémia, trombocytopenic purpura - systémová terapia GKS.
9. Alergické podmienky. Kontrola alergických podmienok v neúčinnosti bežných prostriedkov: sezónna alebo chronická alergická rinitída, nosné polypy, bronchiálna astma (vrátane astmatického stavu), kontaktná dermatitída, atopická dermatitída (neurodermit), zvýšená citlivosť na liečivá a sérové \u200b\u200bochorenia (anafylaktický šok, opuch, syndróm Layella, Stephen-Johnson, liečivá alebo potravina agranulocytózy, trombocytopénia, obrie urtikária).
10. Očné ochorenia: Ťažké ostré a chronické alergické reakcie a zápalové procesy v očiach a priľahlých konštrukciách, ako je alergická konjunktivitída, keratitída, alergický okraj rohovky, herpes rohovky, podráždenie a iridocyklitída, chorirutinitída, zápal predného segmentu, difúzny zadný Bude lietať a choroiditída, retrobulovačka neuritickou, sympatickou ophthalmiou.
11. Kožné ochorenia: Ekzém (chronická dermatitída), pri liečbe keloidov a lokalizovaného hypertrofického infiltrujúceho zápalu (zavedenie GKS namiesto lézie), červené ploché, zbavené psoriázy, prstencový granulom, jednoduchý chronický zbavený (neurodermit), discoomal red lupus, Lipoidná necrozóza diabetikov, hniezdo Alopecia, psoriáza, zúženie erytém a ďalších - miestne terapeutické GKS.
12. Choroby nádoru: paliatívna liečba leukémie a lymfómu u dospelých, akútna leukémia detí.
13. Endokrinné poruchy: primárna alebo sekundárna nedostatočnosť nadobličiek, akútna adrenálna insuficiencia, bilaterálna adrenektómia, vrodená adrenálna hyperplázia, akútna tyreoiditída a tyrotoxická kríza, hyperkalcémia spojená s rakovinou.
14. Hemodynamické, traumatické, endotoxické, kardiogénne (srdcový infarkt).
15. Edém mozgu (zvýšený intrakraniálny tlak) - GKS je nevyhnutný ako pomocné činidlo na zníženie intenzity alebo prevencie edému mozgu spojeného s chirurgickým alebo iným zranením mozgu, ťahov, primárnych alebo metastatických malígnych nádorov mozgu. Použitie glukokortikosteroidov by sa nemalo považovať za náhradu neurochurgickej liečby.
16. Prevencia obnovenia obličiek alootransplant. Liek sa používa v kombinácii s bežnými imunosupresívami.

Hydrokortisón (hydrokortizón, Cortef, LAIKORT, OXYCORT).

Dexametazón (Ambén, Dexa Gentamicin, Maxidge, Maxitol, PolyDX, Tobradex).

Metylprednizolón (advantan, meticared, Salus-Medrol).

Mometazón Furoát (Moma, Nedonex, Elokom).

Prednizolón (Aurobin, Derozolon, prednizolón).

Triamcinolón acetonid (Kenag, Polcortolon, fluorochort).

FLICAZON Propionát (Flisonase, Flixotid).

Flukortolone (ULTRAMROKT).

• Mechanizmus akcie

  Glukokortikosteroidy difúziou prenikajú do cytoplazmy buniek a interagujú s intracelulárnymi steroidnými receptormi.

  Neaktívne receptory glukokortikosteroidného sú heterooligomérne komplexy, ktoré okrem samotného receptora pozostáva z proteínov tepelného šoku, rôznych typov RNA a iných štruktúr.

  Koniec steroidných receptorov je spojený s veľkým proteínovým komplexom, vrátane dvoch proteínových podjednotiek HSP90. Po interakcii glukokortikosteroidu s receptorom je HSP90 štiepený a vytvorený komplex "hormón-receptor" sa pohybuje do jadra, ktorý ovplyvňuje určité oblasti DNA.

  Komplexy "hormónový receptor" interakcia s rôznymi transkripčnými faktormi alebo jadrovými faktormi. Jadrové faktory (napríklad aktivovaný proteín transkripčného faktora) sú prirodzenými regulátormi niekoľkých génov, ktorí sa zúčastňujú na imunitnej reakcii a zápalom, vrátane cytokínových génov, ich receptorov, adhéznych molekúl, proteínov.

  Stimulačné steroidné receptory, glukokortikosteroidy indukujú syntézu špeciálnej triedy proteínov - lipokortín, vrátane lipomodulínu, ktorý inhibuje aktivitu fosfolipázy A2.

  Hlavné účinky glukokortikosteroidov.
  

  Glukokortikosteroidy v dôsledku multilaterálneho vplyvu na metabolizmus sprostredkovávajú adaptáciu tela zdôrazniť vonkajšie prostredie.

  Glukokortikosteroidy majú protizápalové, desenzibilizujúce, imunosupresívne, anti-šokové a antitoxické účinky.

  Protizápalový účinok glukokortikosteroidov je spôsobený stabilizáciou bunkových membrán, potláčanie aktivity fosfolipázy A2 a hyaluridázu, inhibíciu uvoľňovania kyseliny arachidónovej z fosfolipidov bunkových membrán (so znížením hladín výrobkov jeho metabolizmu - \\ t Prostaglandins, TromBoxane, leukotriény), ako aj útlak degradácie tukových buniek (s uvoľňovaním histamínu, serotonínu, bradykinínu), syntézou aktivačného faktora krvných doštičiek a proliferácii spojivového tkaniva.

  Imunosupresívna aktivita glukokortikosteroidov je celkový výsledok potlačenia rôznych fáz imunogenézy: migrácia kmeňových buniek a in-lymfocytov, interakcií T- a B-lymfocytov.

  Anti-šok a antitoxický účinok glukokortikosteroidov je spôsobený najmä zvýšením krvného tlaku (v dôsledku zvýšenia koncentrácie katecholamínov cirkulujúcich v krvi, obnovenie citlivosti na adrenoreceptory, ako aj zužovanie ciev) , pokles priepustnosti plavidiel a aktiváciu pečeňových enzýmov zapojených do biotransformácie endo a xenobiotík.

  Glukokortikosteroidy aktivujú pečeňovú glukegegeneze a zvyšujú katabolizmus proteínov, čím stimulujú uvoľňovanie aminokyselín - substrátov glukoneogenézy z periférnych tkanív. Tieto procesy vedú k rozvoju hyperglykémie.

  Glukokortikosteroidy zvyšujú lipolytický účinok katecholamínov a rastového hormónu, a tiež znižujú spotrebu a likvidáciu glukózy s tukovým tkanivom. Nadmerné množstvo glukokortikosteroidov vedie k stimulácii lipolýzy v niektorých častiach tela (končatiny) a lipogenézy v iných (na tvári a telese), ako aj na zvýšenie hladiny voľných mastných kyselín v plazme.

  Glukokortikosteroidy majú anabolický účinok na výmenu proteínov v pečeni a katabolike - na výmenu proteínov v svaloch, tukoch a lymfoidných tkanivách, koži, kosti. Inhibujú rast a rozdelenie fibroblastov, tvorbu kolagénu.

  V systéme hypotalamus-hypofýzy-adrenálnych žliaz, glukokortikosteroidy potláčajú tvorbu hormónu kortikotropínu a adrenokortikotropného hormónu.

  Biologické účinky glukokortikosteroidov sú zachované na dlhú dobu.

  
  Za Trvanie akcie Pridelenie:
  • Krátke akčné glukokortikosteroidy (hydrokortizón).
  • Glukokortikosteroidy priemerného trvania účinku (metylprednizolón, prednizón).
  • Dlhodobé glukokortikosteroidy (betametazón, dexametazón, triamcinolón acetonid).

• Farmakokinetika Za Spôsob podávania rozlišovať:
  • Orálne glukokortikosteroidy.
  • Inhalačné glukokortikosteroidy.
  • Intranazálne glukokortikosteroidy.
  Orálne glukokortikosteroidy.
  

  Pri užívaní vnútri, glukokortikosteroidy sú dobre absorbované do gastrointestinálneho traktu a sú aktívne viazaní na plazmatické proteíny (albumín, translastín).

  Maximálna koncentrácia liekov v krvi sa dosahuje približne 1,5 hodiny. Glukokortikosteroidy sa podrobia biotransformácii v pečeni, čiastočne v obličkách av iných tkanivách, najmä konjugáciou s glukuronidom alebo sulfátom.

  Približne 70% konjugovaných glukokortikosteroidov sa odstráni z moču, 20% - s výkalmi, zostávajúcou časťou - cez kožu a s inými biologickými tekutinami.

  Polčas orálnych glukokortikosteroidov je v priemere 2-4 hodiny.

  
  Niektoré parametre farmakokinetického glukokortikosteroidného

  Droga	Plazmové polosprezávacie obdobie	Polčas z tkanín, H
  Hydrotizúra	0,5-1,5	8-12
  Korisón	0,7-2	8-12
  Prednizolón	2-4	18-36
  Metylprednizolón	2-4	18-36
  Fludrocortisut	3,5	18-36
  Dexametanón	5	36-54

  
  Inhalačné glukokortikosteroidy.
  

  V súčasnosti sa klinická prax používa beckometazón dipropionát, budesonid, mometazón furoát, flondolid, flutikazón propionát a triamcinolón acetonid.

  
  Farmakokinetické parametre inhalačných glukokortikosteroidov

  Prípravy	Biologická dostupnosť,%	Účinok prvého prechodu cez pečeň,%	Polčas z plazmovej krvi, H	Objem distribúcie, l / kg	Miestna protizápalová aktivita
  Becklometazón dipropionát	25	70	0,5	-	0,64
  Budonesonid	26-38	90	1,7-3,4 (2,8)	4,3	1
  Triamcinolón acetonid	22	80-90	1,4-2 (1,5)	1,2	0,27
  Flitazon propionát	16-30	99	3,1	3,7	1
  Flunicolid	30-40		1,6	1,8	0,34

  
  Intranazálne glukokortikosteroidy.
  

  V súčasnej dobe, v klinickej praxi na intranazálne použitie, bekrometazón sa používa dipropionát, budezonid, mometazón furoát, triamcinolón acetonid, flondolid, flutikazón propionát.

  Po intranazálnom podaní glukokortikosteroidov, časť dávky, ktorá sa usadí v hrdle, sa prehltne a absorbuje v čreve, časť - vstúpi do krvi z sliznice dýchacích ciest.

  Glukokortikosteroidy vstupujúce do gastrointestinálneho traktu po intranazálnom podaní sa absorbujú o 1-8% a takmer úplne biotranslowed na neaktívne metabolity pri prvom prechode cez pečeň.

  Časť glukokortikosteroidov, ktorá sa absorbuje z sliznice respiračného traktu, sa hydrolyzuje na neaktívne látky.

  Biologická dostupnosť glukokortikosteroidov v intranazálnom podaní

  Droga	Biologická dostupnosť s absorpciou z gastrointestinálneho traktu,%	Biologická dostupnosť pri nasávaní z sliznice dýchacích ciest,%
  Becmenetazón dipropionát	20-25	44
  Budonesonid	11	34
  Triamcinolón acetonid	10,6-23	Neexistujú žiadne údaje
  Mometazone furouate
  Flunicolid	21	40-50
  Fluticison propionát		0,5-2

• Miesto v terapii Indikácie na použitie orálnych glukokortikosteroidov.
  • Náhradná terapia primárnej adrenálnej insuficiencie.
  • Náhradná terapia sekundárnej chronickej adrenálnej insuficiencie.
  • Akútna adrenálna insuficiencia.
  • Vrodená dysfunkcia nadobličiek Cortex.
  • Subightózna tyreoiditída.
  • Bronchiálna astma.
  • Chronická obštrukčná choroba pľúc (v aggravačnej fáze).
  • Pneumónia je závažná.
  • Syndróm akútneho respiračného zlyhania.
  • Intersticiálne pľúcne ochorenia.
  • Nešpecifická ulcerózna kolitída.
  • Crohnova choroba.
  Indikácie na použitie intranazálnych glukokortikoidov.
  • Sezónna (prerušovaná) alergická rinitída.
  • Caugodynická (pretrvávajúca) alergická rinitída.
  • Nosovú polypózu.
  • Nealergická rinitída s eozinofíliou.
  • Idiopatická (vazomotorická) rinitída.

  Inhalačné glukokortikosteroidy Používa sa na liečbu bronchiálnej astmy, chronickej obštrukčnej choroby pľúc.

• Kontraindikácie Glukokortikosteroidy sú predpísané opatrnosťou v nasledujúcich klinických situáciách:
  • Intenkologické ochorenie.
  • Diabetes.
  • Ulcery ochorenie žalúdka alebo dvanástnika.
  • Tromboembolia.
  • Arteriálna hypertenzia.
  • Zlyhanie obličiek závažného.
  • Duševné choroby s produktívnymi príznakmi.
  • Systemic Myoses.
  • Herpetická infekcia.
  • Tuberkulóza (aktívna forma).
  • Syfilis.
  • Obdobie očkovania.
  • Hnisavé infekcie.
  • Vírusové alebo plesňové očné ochorenia.
  • Ochorenia rohovky v kombinácii s epitelovým defektom.
  • Glaukóm.
  • Dobu laktácie.
  Intranazálne podávanie glukokortikoidov je kontraindikované v nasledujúcich prípadoch:
  • Precitlivenosť.
  • Hemoragická diatéza.
  • Opakované krvácanie z nosa v histórii.

• Vedľajšie účinky Systémové vedľajšie účinky glukokortikosteroidov:
  • Z CNS:
    • Zvýšená nervová excitabilita.
    • Nespavosť.
    • Eufória.
    • Depresia.
    • Psychóza.
  • Z boku kardiovaskulárneho systému:
    • Myokardiadiodistria.
    • Zvýšený krvný tlak
    • Trombóza hlbokých žíl.
    • Tromboembolia.
  • Z tráviaceho systému:
    • Steroidné vredy žalúdka a čriev.
    • Krvácanie z gastrointestinálneho traktu.
    • Pankreatitída.
    • Pípanie mastná dystrofia.
  • Zo zmyslov:
    • Zadný podkapsovitý katarakt.
    • Glaukóm.
  • Z endokrinného systému:
    • Útlaku funkcie a atrofie kôry nadobličiek.
    • Diabetes.
    • Obezita.
    • Cushing syndróm.
  • Z boku pokožky:
    • Riešenie kože.
    • Stria.
    • Alopécia.
  • Na strane muskuloskeletálneho systému:
    • Osteoporóza.
    • Zlomeniny a aseptická nekróza kostí.
    • Oneskorenie úľavy u detí.
    • Moopatia.
    • Svalovej hypotropie.
  • Z reprodukčného systému:
    • Menštruačné poruchy.
    • Porušenie sexuálnych funkcií.
    • Oneskorenie sexuálneho rozvoja.
    • Girsutizmus.
  • Z laboratórnych ukazovateľov:
    • Hypokalémia.
    • Hyperglykémia.
    • Hyperlipidémia.
    • Hyperholometria.
    • Neutrofilická leukocytóza.
  • Iné:
    • Oneskorenie a voda sodík.
    • Edém.
    • Exacerbácia chronických infekčných zápalových procesov.
  Miestne vedľajšie účinky.
  Inhalačné glukokortikosteroidy:
  • Kandidóza ústnej dutiny a Pharynx.
  • Dysfónia.
  • Kašeľ.
  Intranazálne glukokortikosteroidy:
  • Svrbenie v nose.
  • Kýchnutie.
  • Suchnosť a spaľovanie sliznice nosa a hltania.
  • Krvácanie z nosa.
  • Perforáciu nosného oddielu.

• Opatrenia

  U pacientov s hypotyreózou, cirhózou pečene, hypoalbumín, ako aj u pacientov staršieho a senilného veku sa môže zvýšiť účinok glukokortikosteroidov.

  Pri predpisovaní glukokortikosteroidov počas tehotenstva by sa mal brať do úvahy očakávaný terapeutický účinok na matku a riziko negatívneho vplyvu na plod, pretože použitie týchto liekov môže viesť k porušeniu rastu plodov, niektoré chyby vývoja (vlk jeseň), atrofia nadobličiek kôry na plod (v treťom tehotenstve trimestru).

  U detí a dospelých, ktorí užívajú glukokortikosteroidy, takéto infekčné ochorenia ako osýpky, môže dôjsť k ťažkým.

  Pacienti užívajúci imunosupresívne dávky glukokortikosteroidov sú kontraindikované zavedením živých vakcínach.

  Osteoporóza sa vyvíja v 30-50% pacientov, ktorí sú dlhotrvajú systémové glukokortikosteroidy (orálne alebo injekčné dávkové formy). Spravidla je chrbtica ovplyvnená, kosti panvy, rebrá, kefy, nohy.

  Steroidné vredy. Na pozadí liečby glukokortikosteroidmi, môže pokračovať v miniatribách a asymptomatickom, prejavovaní krvácania a perforácie. Preto pacienti s dlhodobými perorálnymi glukokortikosteroidmi, je potrebné pravidelne uskutočňovať fibroezofagastrodunoskopy a analýzu výkalov na skrytej krvi.

  S rôznymi zápalovými alebo autoimunitnými ochoreniami (reumatoidná artritída, systémová red lupus a črevné ochorenie), môžu byť pozorované prípady odporu steroidov.