Полная история болезни 7 букв сканворд. Система органов кровообращения

Министерство охраны здоровья Украины

Луганский государственный медицинский университет

Кафедра: Педиатрии с детскими инфекциями и детской хирургией.

Зав. Кафедрой проф. Безкоровайный. Б. А

Преподаватель: Паталахина. Л.И.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Больной: Ряполов Константин Владимирович 7лет 8месяцев.

Клинический диагноз : Гемофилия А.средней степени тяжести.

Сопутствующие заболевания : Гепатит С. Хроническая постгеморрагическая анемия.

Куратор: студентка 5 курса, 17 группы

Педиатрического факультета

Палец И.В.

Срок курации: 26.11.10 г.

Луганск 2010

Паспортная часть.

Ф.И.О.: Ряполов К.В

Дата рождения .8.03.03.

Возраст 7лет.8мес.

Пол ребенка – мужской.

Постоянное место жительства – Антроцид. ул. Петровского 110-40

Какое детское учреждение посещает – СШ 2- 1Б класс

Сведения о родителях:

^ Мать: Ряполова А.С

Отец: Ряполов В.М

Группа крови и резус – А(II) Rh+(положительный).

Аллергические реакции на лекарства и продукты питания отрицает.

Дата поступления в стационар 22.11.10

Дата курации студентом – 26.11.10

Клинический диагноз.

Основное заболевание: гемофилия А.средней степени тяжести.
Сопутствующие заболевания: Гепатит С. Постгеморрагическая анемия

Жалобы.

На кровотичение из лунки удаленного зуба. Отмечает появление синяков на коже после незначительных травм. Периодически бывают кровоизлияния в суставы, сопровождающиеся болезненностью и ограничением подвижности на 1-2 недели. Кровоизлияние в суставы и гематомы появляются, обычно, через 12-24 часов после травм.

Anamnesis morbi.

Со слов мамы ребенок болеет с 1.5 возраста, так как отмечались обширный гематомы после незначительных травм, появляющиеся на второй день. Консультировались в Московском гематологическом центре. Выявлено резкое снижение VIII фактора свертывания. После чего заподозрена Гемофилия.

В 7 лет упал на левую руку, кровоезлияние в локтевой сустав, ущемление лучевого нерва. Госпитализирован в стационар в связи с кровотичением после удаления зуба.

Anamnesis vittae.

Мальчик от 1беременности, протекавшей физиологически. Заболевания во время беременности мать отрицает. Условия жизни во время беременности удовлетворительные. Декретный отпуск использовала полностью. Профессиональные вредности во время беременности отрицает. Роды1 , срочные. В головном предлежании. Продолжительность безводного периода 1,5-2 часа. Околоплодные воды светлые. Продолжительность I и II периодов 6 часов. Роды протекали физиологично, без применения стимуляции и акушерских инструментов. Состояние последа без патологии.

8.03.03. родился мальчик, массой 3 100г., рост 51см. закричал сразу громко. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов через 5 минут – 9 баллов.

Пупочный остаток отпал на 4-й день, ранка затянулась к 7-му дню. Физиологическая убыль массы максимальна на 3-й день. Вес при рождении восстановил на 8 день. Физиологическая желтуха прошла в возрасте 1,5 недели. Из роддома был выписан на 5-е сутки. На первом месяце вскармливание грудное, “регламентированное”.

Заболевания на 1-ом месяце жизни отрицает.

Грудной возраст.

За первый год набрал в массе 6,5 кг. и весил 10 100г. рост в 1 год 73 см., окружность головы и груди в 1 год мать не помнит, медицинская карта ребенка не доставлена.Фиксировать взор начал на первом месяце, в 1 месяц прослеживал взором за игрушкой. Удерживать голову начал в конце 2-го месяца жизни. Переворачивается со спины на живот с 4-х месяцев, с живота на спину – с 5-ти месяцев. С 5-ти месяцев четко брал игрушку, которую держали родители над грудью ребенка. Сидел при помощи взрослых в 4 месяца, самостоятельно садится и сидит в 7-8 месяцев. Ползать пытался в 6 месяцев, хорошо ползает с 7 месяцев.

В 5 месяцев стоял не подгибая ног с поддержкой подмышки, с 8-ми месяцев – самостоятельно встает у опоры и стоит держась за неё. Самостоятельно стоит без опоры с 11 месяцев. Ходит при поддержке за обе руки в 9 месяцев, самостоятельно без опоры пошел на 12-м месяце.

Первая улыбка в конце первого месяца, смеётся с 4-х месяцев. Мать узнавал в 4 месяца, в 5 месяцев отличал чужих от близких. Гуление в 3 месяца, в 6 месяцев произносил отдельные слоги, лепет в 7-8 месяцев. В 11 месяцев произносит первые слова осознанно. В 12 месяцев произносил около 10 слов.

На грудном вскармливании до 1.5возрасте. Получал отечественные адаптированные смеси. Режим кормлений соблюдался четко. Участковым педиатром осматривался 1 раз в 1 месяц. Диспансерный осмотр всеми специалистами в районной поликлинике в 1 год.

Особенности развития после 1-го года жизни.

Физическое развитие – отмечалось некоторое отставание в росте и массе по сравнению со сверстниками. К 1 1 / 2 года понимал предложения. В 2 года воспринимал несложные рассказы взрослых, выполнял просьбы и инструкции, знал около 200 слов, строил предложения из 3-4-х слов. С 3-х лет сам себя обслуживал. С окружающими был общителен. Характер уравновешенный. Успеваемость в школе хорошая. Молочные зубы окончили прорезываться в возрасте 2,5 года. Меняются на постоянные с 6-ти лет по настоящее время. Стоматолога посещал в стационаре по поводу смены зубов. Особых пристрастий в еде нет, пищу переносит хорошо. Сейчас учится в1классе общеобразовательной школы. В среднем 1 раз в 1-2 месяца, после случайных травм, получает антигемофильную плазму, препараты VIII фактора.

Профилактические прививки получает по индивидуальному графику. Осложнений не было. Наличие аллергических заболеваний отрицает. Аллергические реакции на мульти- табс,на бытовые и пищевые аллергены, пыльцу растений отрицает. Семейный анамнез по аллергии не отягощен

Семейный анамнез.

Мать –36 лет, домохозяйка. Образование высшие. Беременностей 1. Первые – роды в срок, физиологические. Отец –38 лет. Работает. Образование высшие. Наследственный анамнез не отягощен.

Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез.

Семья полная. Семья живет в частном доме. Дом хорошо отапливается, сухой, убирается. Психологический микроклимат в семье хороший, ребенок желанный. Материальное обеспечение семьи достаточное.

Ребенок проживает в своей комнате с матерью (переселили после гематомы спинного мозга), имеет свою кровать, достаточно белья, одежды и игрушек. За ребенком больше ухаживает мать. Ребенок пытается поддерживать регулярный режим дня. Подъем в 6 30 -7 00 , спать ложится в 22-22 30 . Больше сидит дома. Школа общеобразовательная. Успеваемость хорошая. Питается 3 раза в день, полноценно. Аппетит хороший. Непереносимости отдельных продуктов нет. В доме и в коллективе ведет себя общительно, имеет разнообразные интересы. Больных туберкулезом, герпесом, сифилисом, гепатитом среди знакомых ребенка нет. Контактов с инфекционными больными за последние 3 недели не было.

Status praesens .

Жалобы на день курации: Кровотичение из лунки удаленного зуба

Отмечает появление синяков на коже после незначительных травм. Периодически бывают кровоизлияния в суставы, сопровождающиеся болезненностью и ограничением подвижности на 1-2 недели. Самочувствие хорошее.

Общий осмотр.

Сознание ясное. Положение пациента активное. Реакция на осмотр доброжелательная. Выражение лица спокойное. Ребенок активен, преимущественно сидит, играет с соседями по палате. Сон спокойный, продолжительность совпадает с распорядком дня в стационаре. Аппетит сохранен.Температура тела 36,7 0 С. Стигм дисморфогенеза не выявлено.

Возрастная группа 7лет, т.к. на момент курации 7лет 8 мес. Визуально физическое развитие можно оценить как низкое, пропорциональное, с дефицитом массы.

Исследование органов и систем.

Кожа, видимые слизистые оболочки, придатки кожи и подкожно-жировой слой.

Кожа.

Кожные покровы бледноватые, сыпи нет. На нижних конечностях, спине- руках множественные экхимозы цвета от синего до желтого от 0,5 до 3 сантиметров в диаметре. При пальпации кожные покровы умеренной влажности. Кожа эластичная, теплая на ощупь. Чувствительность кожи не нарушена. При пальпации экхимозов в области бедра пальпируются “вишневые косточки” умеренно болезненные (межмышечные гематомы).

Слизистые оболочки розовые, чистые, блестящие, влажные, гладкие, патологических элементов не выявлено. Справа кровоточит десна после удаления молочного зуба. Склеры: белого цвета, инъекций сосудов склер не выявлено. Волосы – мягкие, густые. Ногти – розовые, обычной формы, без патологических изменений. Ногтевые ложе сформированы правильно. Сальные и потовые железы без особенностей.

^ Подкожно-жировой слой.

При осмотре: развитие недостаточное, распределен равномерно, видимых отеков не выявлено. Толщина кожных складок низкая, у ребенка недостаток подкожной - жировой клетчатки.

При пальпации отеков подкожной жировой клетчатки не выявлено. Тургар мягких тканей на внутренних поверхностях плеча и бедра удовлетворительный.

Опорно-двигательный аппарат.

При общем осмотре – телосложение правильное.

Поза свободная. Походка не нарушена. Осанка не нарушена, правильная. Визуально мышечный тонус на ногах верхней половины туловища, не значительно снижен.

Костная система.

Голова. При осмотре форма головы правильная, округлая, без индивидуальных особенностей и патологических изменений. Глазные щели, носогубные складки ушные раковины, симметричны. Переносица прямая. Стигм дисморфогенеза и других отклонений не выявлено. Осмотр ротовой полости: прикус –правильный. При пальпации кости черепа плотные, безболезненные, дефектов не выявлено. При перкуссии костей черепа болезненности не выявлено, перкуторный звук симметричный. Грудная клетка. При осмотре – форма цилиндрическая, над- и подключичные ямки запавшие, межреберные промежутки умеренные, ход реберных дуг – косой, эпигастральный угол острый, лопатки умеренно выступают над грудной клеткой. При пальпации грудная клетка податлива и эластична. Нарушения целостности костей (ключицы, ребер, грудины, лопаток) не выявлено. При пальпации кости грудной клетки безболезненны, без патологических изменений. При перкуссии по ключицам, ребрам, грудине болезненности не выявлено. Позвоночник. При осмотре шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз, поясничный кифоз позвоночника выражены умеренно.

Движения в полном объеме, безболезнены. Конечности. При осмотре верхние конечности одинаковы по длине, симметричны. Положение свободное. Нижние конечности одинаковы по длине, симметричные, деформаций не выявлено. Положение свободное. Соотношение плеч, предплечий, кистей, бедер, голеней, стоп пропорциональны. При пальпации нарушения целостности костей конечностей и безболезненности, патологических симптомов не выявлено. Суставы конечностей. При осмотре форма лучезапястных, локтевых, плечевых, голеностопный, коленный тазобедренных, межфаланговых суставов обеих конечностей правильная. Кожа над ними бледно-желтого оттенка. Мягкие ткани над этими суставами не изменены. Местного повышения температуры не выявлено. Кожа над суставами не изменена. Активные и пассивные движения в плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных тазобедренных суставах в полном объеме, безболезненные.

Мышечная система.

При осмотре – развитие мышц умеренное, соответствует полу. Мышечный рельеф выражен слабо. Развитие мышц на симметричных участках тела одинаково. Визуально мышечный тонус достаточный. Мышечная сила одинаковая на симметричных конечностях, соответствует полу, отстает от возраста.

Органы дыхания.

Дыхание через нос свободное. Носовые ходы свободны. Голос громкий, звонкий. Левая и правая половины симметрично принимают участие в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, ЧДД = 18 в 1 мин, умеренной глубины, ритм регулярный, стабильный. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки перкутируется ясный легочной звук. Перкуторные границы соответствуют возрастным нормам.

При аускультации легких на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярный тип дыхания.

Сердечно-сосудистая система.

Верхушечный толчок локализован в 5-м межреберьи, по левой средней ключичной линии на 1 см. кнутри, умеренной силы, ограниченный, невысокий. Эпигастральная пульсация отсутствует. Пульс на лучевых артериях правильного ритма, частота=88 в 1мин., удовлетворительного наполнения и напряжения, синхронный, дефицита пульса нет. Измерение артериального давления. На обеих плечевых артериях АД=110/70 мм.рт.ст.

Границы относительной тупости сердца соответствует возрасту.

^ Аускультация сердца и сосудов.

ЧСС=88 в 1 мин. сердечные тоны ясные, звучные, ритм правильный. В 1-й точке (на верхушке сердца) преобладает 1-й тон, шумов нет. Во 2-й точке (во 2-м межреберьи справа от грудины) преобладает 2-й тон, шумов нет. В 3-й точке (во 2-м м\р. с лева от грудины) преобладает второй тон, шумов нет.

В 4-й точке (у основания мечевидного отростка грудины) преобладает 1-й тон, шумов нет. В 5-й точке (слева от грудины в области прикрепления 3-4 ребра – точка Боткина- Эрба) одинаковая звучность обеих тонов, не раздвоены, не расщеплены, шумов нет.

Органы пищеварения.

Желудочно-кишечный тракт.

При осмотре полости рта слизистые оболочки губ, углов рта, внутренней поверхности губ, щек, твердое и мягкое небо, подъязычное пространство- бледно-розовые, чистые, влажные, блестящие, гладкие, без патологических изменений. Десна справа кровоточит после удаления зуба. Язык – розовой окраски, влажный, незначительно покрыт белым налетом, сосочковый слой не изменен. Трещин, изъязвлений и других патологических изменений языка не выявлено. При осмотре в положении лежа и стоя живот несколько уменьшен в объеме, правильной формы, симметричен, переднняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника, избыточного развития венозной сети, отечности, пастозности передней брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний, послеоперационных рубцов не выявлено. При поверхностной ориентировочной пальпации напряжения мышц, болезненности передней брюшной стенки не выявлено. Зон кожной гиперестезии передней брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочного кольца, пахово-мошоночных грыж не выявлено

Печень и желчевыделительная система.

При осмотре

При пальпации нижний край печени закругленной формы, мягкой консистенции, контур гладкий, ровный, безболезненный, без вырезок,выступает из под реберной дуги на 3 см.По данным пальпации и перкуссии печени – границы печени соответствуют возрасту.

Поджелудочная железа.

При пальпации болезненности в болевых точках и зонах болевой чувствительности поджелудочной железы (правое подреберье и зона Шоффара – головка поджелудочной железы, эпигастральная область – тело, левое подреберье и точка Мейо-Робсона – хвост поджелудочной железы) не выявлено.

Стул: регулярный, 1 раз в сутки, стул оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей.

Органы кроветворения.

Кожные покровы бледноватые, видимые слизистые бледно-розовые. При осмотре полости рта слизистые оболочки губ, углов рта, внутренней поверхности губ, щек, твердое и мягкое небо, подъязычное пространство бледно-розовые, чистые, влажные, блестящие, гладкие, без патологических изменений, петехий, кровоизлияний не выявлено, зев бледно-розовый, без геморрагических проявления. Справа кровоточит десна после удаление молочного зуба. При осмотре полости рта, слизистые оболочки губ, углов рта, внутренней поверхности губ, щек, твердое и мягкое небо, подъязычное пространство - бледно-розовые, чистые, влажные, блестящие, гладкие, без патологических изменений. На нижних конечностях, спине, руках - множественные экхимозы- цвета от синего до желтого от 0,5 до 3 сантиметров в диаметре. При общем осмотре видимых увеличений лимфатических узлов не выявлено.

Результаты пальпации периферических лимфоузлов:

Группы лимфоузлов	Кол-во в группе	Размер		Консистен-ция	Подвиж-ность	Болезнен-ность
Затылочные	Не пальпируются
Околоушные	Не пальпируются
Задние шейные	Не пальпируются
Передние шейные	Единичные	2-3ст.	Мягкая, эластическая		Подвижны	Безболезненны
Подчелюстные	Единичные	2-3ст.	Мягкая, эластическая		Подвижны	Безболезненны
Подбородочные	Не пальпируются
Надключичные	Не пальпируются
Подключичные	Не пальпируются
Подмышечные	Не пальпируются
Торакальные	Не пальпируются
Кубитальные Не пальпируются
Паховые	Не пальпируются

^ Исследование печени.

При осмотре области правого подреберья изменений не выявлено.

Перкуссия границ абсолютной тупости печени по В.П.Образцову, перкуссия границ абсолютной тупости печени по М.Г.Курлову в пределах нормы, пальпация печени +4.

Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется.

^ Перкуссия селезенки по В.П.Образцову:

Пальпаторные и перкуторные размеры селезенки не свидетельствуют о её увеличении.

При перкуссии внутригрудных лимфатических узлов увеличения лимфоузлов переднего средостения (симптом чаши Филисофова, симптом Филатова), заднего средостения, бифуркационных (симптом Кораньи), бронхопульмональных (симптом Аркавина), паратрахеальных (паравертебральное укорочение перкуторного звука) не выявлено.

Мочевыделительная система.

Почки в положениях лежа и стоя не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется, область проекции безболезненна. Болезненность в верхней и средней мочеточниковых, реберно-позвоночной, реберно-поясничной болевых точках отсутствует. При перкуссии поясничной области симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания свободные, 4-5 раз в сутки, безболезненные. Моча – соломенно-желтого цвета, прозрачная, без видимых примесей и осадка, с обычным запахом.

Нервная система

Сознание ясное, настроение спокойное, сон спокойный,8 часов в сутки.

Ребенок охотно идет на контакт,активно контактирует с окружающими, с интересом общается детьми своего возраста. Моторные и психические функции в момент обследования в норме. Память и внимание в соответствует возрасту. Координационные пробы в норме.

Эндокринная система.

Без патологии.

Обоснование предварительного диагноза.

На основании жалоб кровотичение из лунки удаленного зуба, множественные экхимозы, кровоизлеяния в суставы, анамнеза заболевания болеет с 1.5 возраста снижение VIII фактора, данных объективного обследования больного по органам и системам можно заключить, что состояние ребенка средней степени тяжести, так как имеется геморрагический синдром по гематомному типу (кровоизлияния в суставы, множественные экхимозы) с нарушением функций коленных и голеностопных суставов.

У ребенка так же поражена система кожи и подкожно-жировой клетчатки (экхимозы, наличие межмышечных гематом), костно-мышечная (гематомы в коленных и голеностопных суставах). Поражение этих систем вторично, в результате геморрагического синдрома.

На основании выше перечисленного можна поставить предварительный диагноз: Гемофилия.

План обследования

1. Клинически анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. кал на я/г.

4. Биохимический анализ крови.

5. Опредиление маркеров к гепатиту.

6. Опредиление сворачивание крови за Ли – Уайтом.

7. Коогулограмма.

8. Определение основных факторов свертываемости.

9. Иммунограмма.

Данные лабораторных методов исследования

Общий анализ крови: от 26.11.10.

Показатель	Значение	Сравнение
Эритроциты	3.42·10 6 /mm 3	Норма
Гемоглобин	91g/dl	Снижен
Гематокрит	25%	Снижен
Цв.показатель	0.6	Снижен
Ср.сод.гемоглобина в эр.	28,6 пикограмм	Норма
Ср.конц.гемогл. в эр.	34,7г/л	Норма
Пок-ль ретикулоцитов	0.8	Норма
Тромбоциты	220·10 3 / mm3	Норма
Лейкоциты	5,6 ·10 9 /л	Норма
Нейтрофилы п/я	1%	Норма
Нейтрофилы с/я	59%	Норма
Лимфоциты	37%	Норма
Моноциты	1%	Норма
Эозинофилы	2%	Норма
Базофилы	0%	Норма
СОЭ	7мм/ч	Норма

Общий анализ мочи от 26.11.10

Цвет – соломенно-желтый.

Прозрачность – прозрачная.

Плотность – 1018 (Норма – 1015-1020).

^ Реакция – кислая (в норме обычно кислая)

Белок – нет. (Норма).

Сахар – нет (Норма).

Эпителий – 1 неизмененный (0-1 неизмененный).

Лейкоциты – 0-1-2 в п\зрения (1-3 в п\зрения)

Соли – ураты, мало (появляются у здорового после приема пищи).

Заключение – общий анализ мочи соответствует норме.

В анализе кала26.11.10. – яйца глистов не обнаружены.

Определение маркеров к Гепатиту С 29.11.10 -положительный

Биохимическое исследование крови. 26.11.10.

Показатель	Значение	Норма
Белок общий	92г\л	60-80г\л
Билирубин общий	4,8мкмоль\л	1,5-20,5мкмоль\л	N
АСаТ	21Ед./л	6-40 Ед./л	N
АЛаТ	16Ед./л	6-45 Ед./л	N
Щелочная фосфатаза	487 Ед./л	70-612ЕД\л	N
Мочевина	4,5 ммль\л	1,5-7ммоль\л	N
Креатинин	83 мкмоль\л	40-110мкмоль\л	N
Железо сывороточн.	9,3 мкмоль\л	8,8-27,0	N
Железосвязывающая способность	58,5мкмоль\л	45-70мкмоль\л	N
Глюкоза	6,0 ммоль\л	3,3-6,4	N
ЛДГ общая	355 Е\л	225-450N	N

В анализе увеличено количество общего белка, что, возможно, свидетельствует о активных синтетических репарационных процессах в организме ребенка после перенесенной травмы.

Коогулограмма.

*********	Показатель	Результат
1	Время рекальцификации	200с
2	Тромбиновое время	38с
3	Протромбиновый индекс	75 %
4	Фибринолитическая активность	25%
5	Тромбопластический тест	70с
6	Фибриноген	1г/л
7	Протромбиновое время за Ли-Уайтом	Больше 10мин

Определение основных факторов свертываемости 26.11.10: дифецит фактораVIII.

Иммунограмма

^ Иммунограмма соответствует норме.

Дневники.

Диферинциальная диагностика.

Признаки	Гемофилия А	^ Болезнь Виллебранда	ИТП	Синдром Мея-Хеглина
наследование	Рецисивное Сцепленное с х-хромосо	Аутосомно-доми нантное	Аутосомно доминантный	Аутосомно доминантный
этиопатогенез	Дефицит фактора v111(антигемо Фильного глобулинуV111К нарушение в коагуляционной Цепи гемостазу.	Дефицит фактора v111(v111.ФВ. V111К)наруше ние в коагуляц ионной и сосудисто-тромбоцитарной цепи гемостазу.	Сокращение Времени жизни тромбоцитов,дефект структуры мем браны	У цитоплазме нейтрофилов и моноцитов базофи льные тельца
Характер кровоточивости	гематомный	Микроциркулято Рно-гематомний	Микроциркуля торный	Микроцир куляторный
кровотичения	Через1-5ч после травмы	Сразу после травмы	сразу не связаны с травмой	Не связаны с травмой
гематомы	большие	небольшие
гемартрозы	Один из основ ных симптомов	Редко не сопровождается Развитием остео артрозов	^ Не характерны
Время сворачива ние крови	увеличен	норма	удлененный	удлененный

Протромбиновое время	норма	норма	норма	норма
Тромбиновое время	норма	норма
^ Агрегация тромбоцитов из рецистеином	норма	снижена	снижена	Норма или снижена
Адгезия тромбоцитов к стеклу	норма	снижена	снижена	снижена
фибриноген	норма	норма	снижен	снижен
Активный парциальный тромбопластиновое время	увеличено	увеличено	увеличено	увеличено
Длительность кровотичения	норма	увеличено	удлененный	удлененный

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб на кровотичение из лунки удаленного зуба, множественные экхимозы, кровоизлеяния в суставы, анамнеза заболевания болеет с 1.5 возраста снижение VIII фактора, данных объективного обследования больного по органам и системам можно заключить, что состояние ребенка средней степени тяжести, так как имеется геморрагический синдром по гематомному типу (кровоизлияния в суставы, множественные экхимозы) с нарушением функций коленных и голеностопных суставов.

Гематомный тип кровоточивости свидетельствует о поражении у ребенка системы органов кроветворения.

динамики патологических симптомов за время наблюдения,результатов лабораторных и дополнительных методов исследования.Можно поставить клинический диагноз: Гемофилия А средней степени тяжести. Постгеморагическая анемия.

План лечения.

1. Режим.

2 Питание.

3. Местная терапия.

4. Медикаментозная терапия.

5. Фитотерапия.

*Полупостельный режим.

Профилактика.

Обеспечить охранительный режим:занятия в школе с укороченным учебным днем и дополнительным выходным днем.Профилактика рецидивов проводится путем периодического введения криопреципитата(в дозах 25-40ЕД/кг 3 раза в неделю). Важны тщательный уход, профилактика травм, ушибов.

Эпикриз.

Ряполов Константин Владимирович 7лет 8месяцев находится на лечении в гематологическом отделении ЛОДБ с 22.11.10 с установленным клиническим диагнозом: Гемофилия А средне степени тяжести. Постгеморогическая анемия. Гепатит С.

Жалобы при поступлении: на кровотичение из лунки удаленного зуба, множественные экхимозы, кровоизлеяния в суставы, анамнеза заболевания болеет с 1.5 возраста снижение VIII фактора, данных объективного обследования больного по органам и системам можно заключить, что состояние ребенка средней степени тяжести, так как имеется геморрагический синдром по гематомному типу (кровоизлияния в суставы, множественные экхимозы) с нарушением функций коленных и голеностопных суставов. Гематомный тип кровоточивости свидетельствует о поражении у ребенка системы органов кроветворения. У ребенка так же поражена система кожи и подкожно-жировой клетчатки (экхимозы, наличие межмышечных гематом), костно-мышечная (гематомы в коленных и голеностопных суставах). Поражение этих систем вторично, в результате геморрагического синдрома. А также на основании динамики патологических симптомов за время наблюдения,результатов лабораторных и дополнительных методов исследования.В отделении проведенного лечение: План личения.1.Режим.2Питание.3.Местная терапия.

4.Медикаментозная терапия.5.Фитотерапия.

*Полупостельный режим.

*Полноценное, сбалансированное питание обогащенное витаминами и микроэлементами (овощи, фрукты…..).

*Средствами местной терапии: тампонада с гемостатической губкой, вискозой, марлей, тромбином, Е-аминокапроновой кислотой, ЕАКК по 50мг/кг 4раза в сутки.

*Криопреципитат (или фактор VIII)в дозе 30 ЕД/кг массы ежедневно 3 дня, потом через день до эпителизации лунки.

*Фитотерапия кровоостанавливающие сборы, лагохилус, арахис.

На фоне проведенного лечения отмечается положительная динамика.

Частота осмотра специалистами	1раз в месяц педиатр,1 раз в месяц гематолог, за необходимостью ЛОР-врач, стоматолог, ортопед.
Контрольно-диагностическое исследование	1-2раза в год на ВИЧ-инфекцию, гепатит
Основные пути оздоровление	Питание полноценное витаминизированное При простудах не назначать НПВС, противопоказаны тепловые процедуры.
Длительность наблюдения	До передачи в полеклинику для взрослых
Профилактические прививки	Проведение прививокс парентеральным введением противопоказано
Занятие физкультурой	снимается

Использованная литература

Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999
Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997
Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.
Баранов А.А. «Детские болезни», ГЭОТАР, Москва, 2002 г.
Лекционный курс «Детские болезни» АГМУ, 2003 г.

Диагноз

Осложнения:

Фоновый:

Сопутствующий:

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

Больной на день поступления предъявляет жалобы на умеренную жажду, сухость во рту, онемение, парестезии в нижних конечностях, периодическое внезапное повышение АД до 200/120 мм.рт.ст.

На момент курации жалобы на умеренные ангинозные боли за грудинной и повышение АД до 140/100 мм.рт.ст

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В 2010 году был диагностирован сахарный диабет 2 типа, на фоне высокой гликемии (28 ммоль/л). Была назначена терапия ПССП (манинил), на данный момент принимает метформин 850 мг. 2 раза в день, с 2011 года после инфаркта миокарда добавлен инсулин. Получает Хумулин НПХ утром – 14 Ед, вечером – 14 Ед., назначенный короткий инсулин не вводит.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

В развитии от сверстников не отставал. Рос в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов. В 1980 году поступил в техническое училище. Образование – среднее. С 25 лет военнослужащий. Профессиональных вредностей не отмечает.
В данный момент находится на пенсии. Имеет 3 группу инвалидности.

Перенесенные заболевания: аппендэктомия, поражение током в детстве (клиническая смерть).

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает.
Отрицает переливание крови.

Наследственность: у двух сестер СД 2 типа.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Вредные привычки: ранее длительно курил. Алкоголем не злоупотребляет.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Рост 183 см, вес 106 см. ИМТ – 31,6 (ожирение 1 степени.)

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостеническое, эпигастральный угол 90 градусов.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые, влажные. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Система органов дыхания

Осмотр : дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Грудная клетка эмфизематозной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Увеличение поперечного и переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 градусов), ход ребер горизонтального направления, отмечается увеличение межреберных промежутков. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 23 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по смешанному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха: удлинение фаз вдоха и выдоха. Дыхание совершается шумно, с участием вспомогательной мускулатуры.

Пальпация : Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично, двусторонне ослаблено.

Перкуссия :

Сравнительная перкуссия: Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.

Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди	4 см выше ключицы	4 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади	Остистый отросток VII ш.п.	Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга	9	9

Нижние границы легких:
Опознавательные линии	Правое легкое (м/р)	Левое легкое (м/р)
Парастернальная	VI	—
Среднеключичная	VI	—
Переднеаксиллярная	VIII	VIII
Среднеаксиллярная	IX	IX
Заднеаксиллярная	X	X
Лопаточная	XI	XI
Паравертебральная		Остистый отросток XII грудного позвонка

Активная подвижность нижнего легочного края:
Опознавательные линии	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Среднеключичная	6	—
Среднеаксиллярная	6	6
Лопаточная	6	6

Аускультация :

Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет.

Система органов кровообращения.

Жалобы на периодические давящие боли за грудиной, продолжительностью 3- 5 минут, возникающие при физической нагрузке, пониженном или повышенном АД, купирующиеся самостоятельно, или приемом препаратов; одышку смешанного характера при умеренной физической нагрузке.
Осмотр : Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок ограниченный, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Перкуссия :

Относительная тупость сердца:

Правая: по правому краю грудины в IVмежреберье.

Левая: V межреберье на 1 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

Ортоперкуссия :

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца-12 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье-6 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 140/110 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр : язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	П	П	П	8
8	7	6	5	П	3	2	П	1	2	3	4	5	6	П	П

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Исследование живота.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Печень и желчный пузырь:

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Перкуссия :

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной-10 ребро.

По передней подмышечной-10 ребро.

По окологрудинной-2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии-на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге-по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra-9 см.

Linea medialis-8 см.

По левой реберной дуге-7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация : Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко, Пекарского отсутствуют.

Селезенка:

Осмотр : выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия : продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация : Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация : шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Поджелудочная железа:

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Система мочевыделения:

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см выше лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация : щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация : наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Нервная система:

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной : Е 11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями.

Осложнения: Автономная кардиоваскулярная нейропатия. Диабетическая нефропатия А2,С1.

Фоновый: Алиментарно – конституциональное ожирение 1- 2 степени.

Сопутствующий: Стабильная стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда 27.08.2011г.). ХСН IIА, 2ФК. Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, риск 4. Атеросклероз аорты.

План обследования:

— Клинический анализ крови

— Клинический анализ мочи

— Анализ кала на яйца глист

— Биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина

— Электрокардиография

— Гликированный гемоглобин

— С-пептид

— Липидный спектр

— Консультация кардиолога, невролога

— КТ надпочечников

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Основной : Е 11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями.

Осложнения: Автономная кардиоваскулярная нейропатия. Диабетическая нефропатия А2,С1.

Фоновый: Алиментарно – конституциональное ожирение 1- 2 степени.

Сам он не стремился к восстановлению своего городского бытия, но вокруг него были и горожане ("Елиезер из Дамаска"). Как же выглядел Ур при III династии и что делали его правители и народ? Шло массовое восстановление ирригационных сетей и, соответственно, начался экономический подъем. На его основе шло создание социальных, культурных и экономических форм азиатской деспотии, в ее крайних, редко реализующихся в таком объеме, формах.

Что это были за процессы и каковы были их результаты?

1а. Уже в третий раз государственные и храмовые хозяйства слились в одно - государственное, причем и на собственной территории "Царства Шумера и Аккада" и на завоеванных территориях в Верхней Месопотамии, к северу от Тигра и в Эламе.

2. Изменились отношения власти и общин. Общины и их земли занимали, видимо, достаточно большое место, но храмово-государственные земли, скорее всего, преобладали. Сохранившиеся документы - городские, но многие города суть большие укрепленные деревни.

Что произошло в это время?

1а. Резко возросло число деревень, по сравнению с городами; начало складываться "разделение труда?" между ними.

2. Сам институт общины и фонд общинных земель - продолжали существовать.

3. Общинники тоже могли получать наделы из государственного фонда (все жили рядом!), они их обрабатывали и сдавали часть урожая.

4. Налоги в прямом смысле общинники платили, но тут много неясного.

5. Преобладали устойчивые индивидуальные хозяйства малых семей.

6. Ряд функций общины, в том числе - часть судебных, перешел к государству. Но общинный суд - сохранялся.

7. Государство боролось за сохранение среднего слоя: конкретно боролось с захватом чужих частных полей или с их повреждением или необработкой арендатором.

8. Владельцы частных хозяйств были обязаны сдавать скот.

9. Общинников гоняли на уборку урожая с государственных земель.

Отличительной чертой шумеро-аккадского общества конца III тыс. до Р. Х. было преобладание государственного хозяйства (туда входили и храмовые земли). На период жизни трех поколений, на 100 лет здесь удалось осуществить "мечту бюрократа" - все отрегулировать и нормировать (это нередко в техногенных обществах: римском, американском и др., хотя область усиленного регулирования может меняться: экономика, права гражданина, права индивидуума вообще и проч.).

В обществе доминировало единое унифицированное государственное хозяйство, сочетавшее в себе сельское хозяйство, ремесло, рыболовство, распределение, хранение и проч. Частные торговля и ремесло, скованные массой ограничений, находились в упадке (во всяком случае в той части, которая была "видна" государству и отражена в документах). Возникла категория "крестьян на зарплате", в утешение именовавшихся - "молодцы" (гуруши). Гурушей в Уре было около четверти миллиона. Столько же - женщин того же статуса - "нгеме". Гуруши - ни в коем случае не рабы (те хорошо известны, их название "урду"). "Молодцы" - гуруши могли и в армии служить, и судиться с другими свободными и иметь частных рабов, и проч. Но... работали они в составе бригад, за паек, под строгим началом бригадиров. Выдача - 1,5 литра ячменя, "стакан" растительного масла, моток шерсти (как аналог денег?). Работали, как правило, по специальности, но могли и отправить "куда надо". Государство увеличивало ряды гурушей за счет покупаемых государством рабов или военнопленных, получавших статус гурушей. Это была, видимо, основная часть самодеятельного населения.

В схожем положении находились воины, чиновники, специалисты, квалифицированные рабочие, но паек у них был больше. Наделы же давать не любили. Да и на них могли послать бригаду гурушей с бригадиром, и все "пропустить" по чиновничьим каналам. Чиновников развелось видимо-невидимо. Учитывалось, записывалось, распределялось все! Два голубя на кухню - справка с печатями начальника и контролера. Шло активное строительство общества всеобщего благоденствия; праведникам пора было уходить.

Все распределялось, торговля была в упадке, рынки - в упадке. Регламентировалось даже скотоводство, все сдавали часть скота в центры, каждый округ по очереди.

Божества тоже подвергались бюрократической регламентации, сведенные в одну систему во главе с Энлилем, Владыкой Наземного Мира (в Ниппуре), далее шли бог Ура (бог Луны), Зуэн. Все урские цари, начиная с Шульги, обожествлялись. Систематизировали и историю, к этому, по-видимому, времени относится "Царский список".

Администрация была единообразно организована по округам, во главе которых - поставленный из центра чиновник с кучей помощников. Один, например, следил за пахотой вдоль поля, другой - поперек, и т. д. и т. п. Практически в чиновники ушел за паек весь средний слой, особенно в центральной части государства. Отчасти это покрывалось интенсификацией труда и уменьшением "потерь", но долго так быть не могло. В итоге оказался истощенным средний слой землевладельцев, основа любого аграрного государства, падала боеспособность, росла социальная апатия. Государственная машина работала, но все были не уверены в завтрашнем дне: и чиновники и гуруши - молодцы, и, в конечном счете, монархи. Именно в это время судорожно возводится огромная стена, защищавшая Нижнюю Месопотамию от пустыни между Тигром и Евфратом в Средней Месопотамии.

Идеал техногенного общества, где все ориентировано на максимально эффективное производство (надо помнить, что производство - это часть экономики) и ориентированную на достижение этой цели социальную структуру, прожил недолго. В экономике началось падение урожайности (вдвое, а потом и еще сильнее), в обществе - растущее безразличие. Ни оттесненные на задний план общинники, ни неуверенное в завтрашнем дне чиновничество, ни задерганные "молодцы" (тем более - частные рабы) умирать за такое общество не захотели.

И пришедшие потихоньку не такие уж и воинственные и многочисленные амореи (они везде пошли из степных районов ближе к рекам в конце III тыс. до Р. Х.) преспокойно заняли это величавое государство. Армия тоже не очень хотела воевать, "молодцы" с удовольствием садились обратно на землю (память о своем хозяйстве у них не смогли вытравить), предварительно разграбив вместе с амореями ненавистные "госхозы". Местные чиновники сами отстаивали свои права, не без удовольствия, видимо, отказывая в помощи столице. Амореи же, собственно, не дали ни одной битвы, да и не могли дать.

Надо отдать должное последнему царю великого Ура, Ибби-Суэну, он сидел с армией в Уре очень долго, голодал и ждал помощи. Но все его предали, и, хотя амореи его разбить не могли, это сделали эламиты, взявшие столицу. Ибби-Суэн отправился в плен. Из среды самозванных монархов (бывших губернаторов), возглавивших мелкие государства, на которые "с удовольствием" распалось "Царство Шумера и Аккада" выбился аккадец (то есть восточный семит) Ишби-Эрра, придержавший "последний хлеб империи", собранный им по приказу Ибби-Суэна, но царю не отданный. Полководец - предатель Ишби-Эрра стал, опираясь на свой город Иссин, царем Нижней Месопотамии в 2017 г. Государство возродилось на полуфедеративной основе, без бюрократических перегибов. Рядом с ним, в Средней, отчасти Верхней Месопотамии, по Тигру и северной периферии Месопотамии - существовало к тому времени много мелких государств.

Интересные процессы происходили в центре бывшего Царства. Моментально стали оформляться стихийно возрождавшиеся частные хозяйства как бывших "молодцев" и чиновников, так и вышедших из-под бюрократической опеки общинников. Земли еще назывались "царскими", но землю уже продавали и перепродавали. Все ожило, но на землях общинных частных хозяйств - быстро, а на землях бывших "госхозов" - медленно, земли были запущены (!). Восстанавливалось и землевладение отдельных храмов. Разрасталась торговля. "Молодцы" - гуруши остались только там, где это было мотивированно - в царских мастерских. (Собственно, эта здоровая модель и была зря перенесена на сельское хозяйство; но не надо забывать, что для этого были некоторые основания. При III династии Ура, когда государство состояло из малых, недавно независимых территорий, в их рамках можно было попытаться организовать сельское хозяйство по образцу ремесленной мастерской, но успеха это не принесло).

Внешне многое сохранялось из многовековой традиции - канцелярии, резко уменьшившиеся в числе, обожествление царей в Ниппурском храме и проч. Но глиняных справок стало намного меньше, и общество было уже не то.

Что касается амореев, то они вливались в шумеро-аккадское общество как наемные воины, получали землю (скорее, права на то, что они уже захватили). Потом кое-где возникли и аморейские династии. В целом, кроме династий, все это схоже с распространением амореев в Святой Земле.

После краха общества "всеобщего благоденствия" социальные структуры Шумера и Аккада не стали гармоническими, хотя добавка сюда амореев действовала в этом направлении. Но "суперидеальное" техногенное общество "Царства Шумера и Аккада" времен III династии Ура рассыпалось быстро и решительно. Такие общества долго не живут, но нередко возрождаются в том же этносе. Впереди был новый этап техногенного цикла ("расцвет - упадок"), но это - уже II тыс. до Р. Х.

Искусство времен "техногенного расцвета" - соответствующее. Для него характерно однообразие и стереотипность, гуруши-мастера работали добротно, но без души. И - массовыми сериями, что не могло не сказаться на духе искусства. Основная тема, скорее шумерская, чем семитская - поклонение божеству или само божество.

РАННЕЕ ЦАРСТВО В ЕГИПТЕ (XXXI-XXIX ВВ.)

1а. Власть фараона. 2. Социально-экономические факторы. 3. Правление фараонов I династии

1а. В период Раннего царства в Египте около 200 лет правили первая и вторая династии (3000-2800 гг.). Когда вы рассказываете о каком-то отрезке времени, нужно представлять его протяженность обозримо: сколько поколений людей успело прожить в этот промежуток. Средний срок одного поколения около 35 лет, не из-за того, что люди живут столько, а потому что общественный менталитет успевает претерпеть существенные изменения за это время.

В Египте по-прежнему энеолит, хотя везде в Передней Азии уже бронзовый век. Перед нами раннее техногенное общество, которое характеризуется следующими тремя признаками: в одних человеческих руках сосредоточились духовное руководство общества, политическая и экономическая власть. Египтяне начали с того, к чему шумеры шли около 600 лет. При этом носитель светской власти считался важнее представителей власти духовной. Царь был важнее любого жреца по той причине, что он с самого начала отождествлялся в той или иной форме с одним из богов, хотя богом объявил себя гораздо позже.

Это во многом основывалось на том, что в основе представлений египтян об ином мире лежал культ предков, вокруг которого вращается вся их тысячелетняя история. В отличие от шумеров и их преемников, восточных семитов, в отличие от народов Малой Азии, Армянского и Иранского нагорий, египтяне обожествляли не силы природы, не окружающий мир, а сами себя в лице обожаемых фараонов и их предков. Основные силы и средства, духовные и материальные, были направлены на самообожествление. Пирамиды - один из наиболее ярких и не самых дорогостоящих примеров такого самообожествления.

В центре жизни египтян - храмы, где отправлялся культ предков, пирамиды и расположенные рядом с ними заупокойные храмы. На одного жреца того, кого шумеры назвали бы богом, в Египте приходилось не менее 10 жрецов культа предков - они являлись массовой категорией населения.

Именно в таких обществах - египетское не единственное, где доминировал культ предков - монарх обычно претендует на духовное руководство и на власть над жрецами. В этом ярчайшая особенность египетского общества. В Европе ничего подобного не было, но такого рода государственным системам ничего не мешало доминировать на огромных пространствах Дальнего Востока и юго-восточной Азии.

В Египте Раннего царства если живой царь еще и не был полностью богом, то уж его покойный папа был таковым наверняка. Египтяне, когда начали воздвигать пирамиды, не сразу задумались о том, кто будет их доделывать: никто особенно не надеялся, что дети достроят уже воздвигнутое. Каждый, кто получал власть, начинал судорожно строить собственную пирамиду. Бывали случаи, когда потомки не только не достраивали, но даже разбирали на стройматериал недоделанную папину пирамиду.

2. Формирование техногенного общества шло быстро, чему способствовала специфическая судьба социальных структур. Если в Двуречье и Средней Азии долгое время сохранялась сельская община, где люди зависели друг от друга не только в материальном и административном плане, но и духовно, то в долине Нила очень рано появляется община соседская, где люди связаны только пактом принадлежности к данной деревне. То есть общинные институты здесь не смогли оказать такого сопротивления техногенным тенденциям, какое выявилось в северо-восточных районах.

Второе, что укрепляло власть в Египте и дисциплинировало подданных, единство сельскохозяйственного цикла, определявшееся разливом Нила и спадом воды - происходило широкое разрастание ирригационных систем, охватывавших и в силу этого объединявших несколько номов. Поскольку данные системы не могли функционировать без государственного участия, это был дополнительный повод к самообожествлению. Египтянин полностью зависел от монарха и от государственной власти, в отличие от других стран: если власть не беспокоится, ирригационные системы существовать не могут. Подобного мы не видим ни в Святой Земле, ни в Сирии, ни в верховьях Евфрата.

Другой важный фактор - высокая плотность населения и невозможность распространяться куда бы то ни было. Египет тысячелетиями вел войны, его солдаты уходили за тысячу километров от родины, но никогда и ничего вне Нильской долины египтяне не заселили, в отличие от семитов, которые начинали с небольшой территории, но освоили огромные области. Египтяне не могли нигде приспособиться и воспроизвести свою социальную и экономическую структуру на новом уровне. При этом в своей долине они имели большую плотность населения и высокую степень самоорганизации, постепенно приведшую к тому же, к чему пришли шумеры и аккадцы третьей династии Ура.

Вследствие вышесказанного египетская культура носит тотальный характер. Мало альтернатив: на огромной территории поклоняются одним и тем же верховным богам, чтят одного фараона, выслушивают одинаковые приказы, говорят на одном и том же языке, - это, может быть, первое крупное моноязыческое государство.

Наличие единых верховных богов не отрицало и не исключало обилия мелких. Более того, Египет - образец классических мелких богов и местных суеверий, о чем хорошо написала Тэффи в "Новом Сатириконе": "В воздании божеских почестей египтяне не были особенно разборчивы. Они обожествляли солнце, корову, Нил, птицу, собаку, луну, кошку, ветер, гиппопотама, землю, мышь, крокодила, змею и многих других домашних и диких зверей. Ввиду этой богомногочисленности самому осторожному и набожному египтянину ежеминутно приходилось совершать различные кощунства. То наступит кошке на хвост, то цыкнет на священную собаку, то съест в борще священную муху. Народ нервничал, вымирал и вырождался"n8.

Нижний Египет (северная часть Египта) обладал особой спецификой: здесь имелся земельный резерв, было куда идти и что делать, разливы Нила не оказывали существенного влияния на жизнь людей, осуществлялась связь с семитами и хананеями. Это другой мир, но ему не повезло. Как всякое богатое общество Нижний Египет склонен был заниматься больше производством и потреблением произведенного, чем выравниванием рядов и укреплением духа вооруженных сил. Поэтому в непрерывных военных столкновениях Верхнего Египта с Нижним обычно проигрывал Нижний.

3. Приблизительно с трехтысячного года, с правления первой династии, начинается государственный период. О нем известно немного. Создателем единого Египта по традиции считается Мина, или Менее. Его можно отождествить с Хор-Ахой, правителем, упоминавшимся в летописи. Хор (Гор) - имя одного из божеств, изображавшегося в виде сокола; оно входило в тронное имя фараонов. "Аха" значит боец. До него, в конце Додинастического периода, правил некий Нармер, воевавший в Нижнем Египте, но неизвестно, с каким результатом.

Наиболее важные для вас фараоны первой династии: Джер, Се-мерхет и Каа, - имели покровителем бога Хора. Пирамиды еще им не строили, поскольку государство не было достаточно богатым. Впрочем, правление первых династий время бесспорного экономического подъема, когда огромное количество всевозможных изделий было разбросано египтянами и собрано археологами. Архитектура и быт еще примитивны, гончарного круга нет, зато активно расширяются ирригационные системы, и в огромном количестве производится зерно. Столица возникла на левом берегу Нила, ближе к Нижнему Египту, город Мемфис ("Белые стены").

В значительной степени Средний и Верхний Египет - страна монокультуры, пшеницы. Отсюда быстрый рост населения. Надо сказать, уровень плодородия Двуречья и долины Нила исключителен. Высокая урожайность, в несколько раз большая обычной, - главный козырь и причина возникновения техногенных цивилизаций.

Первые двести лет, создав ирригационные системы и наладив системы сбора налогов, египтяне с энтузиазмом кушали. Ничего особенного не создали, но ели, размножались и готовили дальнейший подъем. Ничего аналогичного не видим в обществах за пределами двух долин больших рек. У египтян в Нижнем Египте развивались и скотоводство, и садоводство, и огородничество, тогда как Средний и Верхний стали центрами зерноводства. Столь же быстро, как начался экономический подъем, возникло и государство. Здесь, в отличие от Двуречья и Святой Земли, всё шло, как в ускоренном фильме. Как чертик из коробочки, появляется огромное количество государственных чиновников. Быстро растущее население на замкнутых территориях не могло обойтись без сложного аппарата управления, а поскольку монарх объявлялся богом, авторитет власти был очень высок, и кадры плодились, как на дрожжах.

Особенно важной была такая фигура, к которой мы не привыкли, экономический чиновник - то, чего ни античный мир, ни Европа не знали вообще. Порядка трети чиновников занимались скотом, зерном, повышением урожайности, породами и болезнями скота и т. д. Государство энергично следило за качеством сельскохозяйственного производства и тем более за распределением произведенного. Такие кадры составляли значительную часть управленческого аппарата Египта.

Что касается земель, то часть из них находилась в ведении общинников, среди которых распределялась мелкими участками, но надо помнить: это соседская деревня, а не сельская община. Царское и храмовое хозяйства не разделялись, хотя в основном воспринимались как царское. Наконец, землями по традиции владела наследственная знать номов - основные социальные силы в Египте.

Можно заметить, что я не упомянул жречество: оно вместе с чиновничеством еще не сильно отличалось от зажиточных крестьян и не оформилось как общественный институт.

Войны в это время велись с хананеями за Синаем, ливийцами - на западе и эфиопами - в верховьях Нила, где на юге, в Нубии, добывалось золото. Еще одна важная черта отличает Египет с самого начала: войны он вел всерьез. Это не шумеры, которые пошумели, человек двадцать убили и разошлись взаимно недовольные. Египтяне убивали десятками тысяч. Войны крупные, ради которых египтяне собирались большими отрядами и нападали на крупные жизненно важные центры. Естественно, и противник защищался, мобилизуя все силы. Порой военный поход обходился весьма дорого для обеих воюющих сторон.

Войны с хананеями изначально никогда не увенчивались прорывом на их территорию. Египтяне устойчиво вязли на Синайском полуострове и в расположенной к северу пустыни - дальше никогда не проходили. По Нилу египтяне все время поднимаются вверх. Что касается Ливийской пустыни, то туда далеко ходить было незачем, поскольку ливийцы убегали вглубь песков, и преследовать их не всегда представлялось разумным. Победить народ в пустыне без жестокости и конницы, равно как и население, живущее в горах, было практически невозможно по двум причинам. В отличие от долинных народов горцы - народ более воинственный и храбрый. Во-первых, горца поймать в горах трудно, поскольку он прячется за скалистыми уступами и лезет в неведомое ущелье. Во-вторых, гоняться за ним бессмысленно, так как взять с него все равно нечего.

Между богатым Нижним Египтом и Верхним шла постоянная борьба. Если религиозные воззрения правителей Среднего и Верхнего Египта были связаны с богом Хором, то у правителей Нижнего они увязывались с богом пустыни Сетом. Мы замечаем, что где-то на стыке первой и второй династий с вывесок и городских стен сколачивают слово "Хор" и неожиданное помещают "Сет" - так продолжается довольно долго. Потом на тех же стенах и зданиях появляются и "Хор" и "Сет" одновременно, затем опять соскабливают надпись "Сет", и снова воцаряется "Хор". Происходила какая-то крупная борьба идей. Жители Нижнего Египта в период Раннего царства временно одолели в рамках единого государства, но потом северяне, видимо, взяли верх. А в конце концов Верхний и Нижний Египет вернулись к почитанию любимого бога Хора.

ЕГИПЕТ ДРЕВНЕГО ЦАРСТВА (XXVIII-XXIII ВВ. ДО Р. Х.)

1a. Изменения в экономической и культурной сферах. 2. Социальная структура. 3. Виды земельных владений. 4. Государственное устройство. 5. Армия и военные походы. 6. Первый переходный период (2200-2040)

Древнее царство - некоторый аналог III династии Ура, но в египетском варианте, около 500 лет истории. Масштабы смещаются: чем древнее, тем легче окинуть взором историческое пространство. В этот период имел место целый ряд особенностей, о которых мы сегодня поговорим.

Древнее царство - период между III и VI династией. Какие происходят существенные изменения? Технологически - это тот же самый медно-каменный век (энеолит), от которого давно ушло все развитое человечество. Изменения в экономической и социальной сферах значительны, а технологии остаются прежними. Главные хозяйственные ячейки те же. Основные земли - в распоряжении свободных общинников, правда, несколько уменьшившихся в числе за счет попадания части населения в зависимость от крупных землевладельцев, от фараона и от храма. Следующая группа - хозяйство фараона, тесно связанное с хозяйством погребальных храмов и пирамид. Третья группа - самостоятельные храмовые хозяйства, не заупокойные храмы, а то, что в большом количестве существовало в Средней Азии, достигало огромных размеров в Месопотамии и довольно слабо было представлено здесь. Следующая группа - хозяйства крупных управленцев, вельмож; замкнутые, полностью самообеспечивающиеся, население которых напоминало известных уже вам двурушей: эти люди не были рабами, но находились в экономической зависимости. Многочисленные средние и мелкие управленцы также имели свои хозяйства, но существенно меньшие по размерам. То есть и те, и другие получали компенсацию за свои усилия землями, на которых самостоятельно вели хозяйство.

Небывалого размаха достигло почитание предков фараона; эта религиозная система переживает небывалый расцвет. С меньшим размахом почитались региональные покровители маленьких номов. Кроме того, формируются общеегипетские божества единого египетского государства. То есть "государство порождает богов", и начинается процесс его самообожествления. Массовой становится профессия жрецов заупокойного культа. Почитание душ умерших родственников показывает, насколько более светским было видение мира у египтян по сравнению с шумерами, тем более с потомками Сима и народами, говорившими на семитских языках. Картина была существенно иной: очень много о прошедшей жизни на земле и мало о грядущей; мало религиозных текстов самих по себе (не заупокойных).

Широко распространяется письменность. Надписей много, но они весьма однобоко освещают жизнь. Подавляющее большинство информации по древнеегипетской истории почерпнуто из надписей на стенах погребений, где вельможи большого или среднего достатка, описывали, какие они были хорошие. В определенной степени объективность в них присутствует, потому что они были рассчитаны на чтение кем-то. Данные надписи отличаются от изречений царей, увлекавшихся успехами и умалчивавших о своих трудностях. Здесь же ситуация другая, надписи в погребениях отражают действительность, но весьма односторонне и в идеализированной форме. Например, каким видел мир заместитель министра, таким он и описан на стенах его гробницы.

Архивов сохранилось мало, а документы-папирусы дошли до нас от гораздо более поздних времен. Кроме того, существуют, опять же в могилах и заупокойных храмах, тысячи изображений египтян за разными видами деятельности. Они порою дают не меньше информации, чем тексты. Изображения очень подробные, представлены все виды деятельности, вплоть до самых непрестижных. Надписи в основном сообщают о той действительности, которую люди хотели спроецировать на иной мир, представлявшийся похожим на здешний.

2. Резко вырос процент орошаемых территорий - люди стали жить теснее. Кроме того, жители Среднего и Верхнего Египта мало воевали между собой, а на них нападать было тогда почти некому - выгодная ситуация, сохранявшаяся на длительном отрезке времени. Периодически египтяне воюют на севере, порой на юге, но в целом они уже "выяснили отношения" с соседями в период Раннего царства и теперь лишь изредка нападают друг на друга, хотя и контактируют регулярно. Все это давало в руки фараона огромную силу и власть. Соседи не тревожили, подданные были четко сгруппированы, заняты делом, поэтому страну удалось централизовать гораздо быстрее, чем в Двуречье.

По большому счету все люди, включая самых высоких вельмож, были слугами фараона; когда же они попадали в зависимость от какого-то конкретного лица, то теряли это звание. Свободные земледельцы, ремесленники, мелкие чиновники - все являлись царскими слугами. Свобода гарантируется тем, что "я царский человек". Выражение "я царев слуга", которое можно встретить в литературе XIX века, порой воспринимается как некая критическая самооценка. На самом деле это общее наименование высокой должности человека при дворе: существовало оно в нашем обществе как высокая степень оценки должностных лиц.

Для понимания истории Древнего Востока нужно вспомнить, что общины свободных шумеров были спаяны своими богами в храмах. И храмовый совет старейшин мог оказать сопротивление даже энси и лугалям. Ничего похожего египтяне не знали: они сорганизовывались в соседские общины, где спайка, единство, роль совместного отправления культа, экономические возможности по меньшей мере на порядок были ниже, чем в Месопотамии. Египетский крестьянин был весьма подвержен попаданию во всякого рода зависимость, так как за ним не стоял такой крепкий коллектив как община. Преобладали зависимые (но не рабы), но достаточно многочисленные, служившие в армии, платившие налоги, выполнявшие государственные обязанности, то есть находившиеся на государственном учете и не являвшиеся объектом бесконтрольной частной эксплуатации.

Рабов почти не было, о чем много писали наши исследователи последние 10 лет, опровергая написанное предыдущими авторами. Поскольку одно время надо было искать рабов, для единства формации, старались их найти. Потом, когда искать их стало необязательно, выяснилось, что всю информацию о египетских рабах эпохи Древнего царства можно изложить на 4-х страницах текста с комментариями. Из чего следует, что в производстве рабы не играли существенной роли. Они, будучи в основном чужеземцами, являлись чем-то вроде наших русских холопов, которые служили в доме своего хозяина, но ничем производительным почти не занимались.

Зависимые люди жили своими деревнями или дворами и у себя дома обладали всей полнотой власти, но куда идти на работу, от них не зависело. Многие зависимые еще недавно были свободными, сплошь и рядом невольникам через конкретный срок предстояла свобода. В малых хозяйствах или где-то на отдельных дворах, километрах в 200 от хозяина, они, фактически, платили налоги, но не государству, а своему хозяину.

В среде ремесленников мы видим сильное отличие от шумерского общества. Мастеров с довольно сложной специализацией в Египте было неисчислимое множество; они довольно быстро отделились от крестьян и ушли из деревни. Община еще удерживает часть ремесленников в своей среде, однако если она слабая, то лучше создавать какие-то цеховые организации и мастерские под государственным патронажем или вельможным или храмовым. Египетский ремесленник по качеству продукции быстро выходит на уровень международных стандартов, квалифицированные мастера жили очень хорошоn9. У них приличные гробницы, порядочное имущество; люди, работавшие на деспотию, хорошо зарабатывали, и статус у них был достаточно высоким.

Что касается купцов, то им чрезвычайно не повезло в Египте. Шумерские и аккадские купцы ездили за сотни километров, имели большие деньги, охрану; благодаря собственному капиталу, без которого нельзя заниматься торговлей, они получали государственную поддержку, когда в случае убийства торговца армия его страны могла напасть на соответствующий город и разграбить его. Ничего похожего здесь не было. Купцы занимаются торговлей локальной: все более или менее ценное было монополизировано государством. Тот экономический чиновник, о котором говорилось выше, здесь цвел пышным цветом. Практически вся международная торговля, - а это основные доходы - и значительная часть внутренней были монополизированы государством. Но самостоятельное купечество как социальный слой было достаточно слабым.

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ И КАЛА

В начале 1898 года я консультировал одну молодую послушницу Гентского монастыря, днем и ночью страдающую недержанием мочи и кала. Кроме того, она жаловались на головную боль, проявляющуюся в ощущении тупой тяжести и давлении во лбу.

По ее словам и словам родственников, это достойное сожаления состояние началось впервые после ее поступления в монастырь, то есть оно длилось несколько месяцев. Но с тех пор оно еще ухудшилось и было такого рода, что несчастная послушница, по-видимому, не могла продолжать свои занятия, так как везде оставляла недвусмысленные следы своего пребывания.

Она заметила следующую интересную особенность: даже твердые, оформленные испражнения удалялись без малейшего заметного ощущения позыва к стулу: она замечала это слишком поздно, когда фекалии уже лежали на земле.

19 февраля я вновь осмотрел больную; улучшение было заметным: у нее не было головной боли во лбу и не было больше недержания мочи и кала, по крайней мере, по словам больной, которая, пожалуй, была уже более оптимистичной в стремлении не оставлять монастырь. Чтобы сделать беспристрастное и реальное заключение, я дал указания тщательно наблюдать за больной.

Был продолжен дальнейший прием препаратов, и при посещении 23 февраля я с удовольствием услышал, что больная совершенно ничего более не теряет. Настоятельница также сказала, что улучшение значительное и удивительное, хотя она должна несколько сдержать высказывания послушницы. Хотя недержание мочи и кала прекратилось, однако ее белье носит следы непроизвольных мочеиспусканий.

Я прекратил назначение средства и осмотрел больную 2 марта в последний раз; улучшение держались, и, по словам пациентки, она была полностью здорова.

Сэм ван ден Берге (Гент)

Комментарий

Зная удивительные симптомы нашего лекарствоведения, вы никогда не промахнетесь, хотя будете вызывать немыслимые насмешки других, но это будет длиться лишь до того дня, пока вы не обнаружите этого у кого-нибудь из своих больных и не вылечите его подходящим средством. Это прошел в начале своего пути каждый гомеопат. Наш уважаемый бельгийский коллега пишет мне в связи с вышеприведенной историей болезни: «Моя пациентка излечилась благодаря фактам, которые я прочел в «Ключевых симптомах ведущих препаратов» Квернсея под рубрикой «ALOE SOCOTRINA».

«Другой частный характерный симптом ALOE - это удаление твердого, оформленного стула, так что больной этого не замечает». Над этим указанием я недоверчиво размышлял, и, сознаюсь, оно казалось мне невозможным и смешным, даже дискредитирующим гомеопатию. Но излечение этой послушницы с помощью ALOE было столь точным и полным, что равным образом и я точно и полно излечился от своего скептицизма».

В патогенезе CAUSTICUM вы встретите такой же удивительный симптом («Кишечник опорожняется легче всего в стоячем положении»), вызвавший насмешки швейцарского врача Рюбаттеля только потому, что он никогда не встречал этот симптом.

Возможно, он будет отрицать существование далай-ламы, потому что он его тоже никогда не видел? Рассудительным такое утверждение назвать трудно.

Эпиданамнез. Две недели назад у матери был однократный жидкий стул, темного цвета, зловонный, после употребления некипяченного молока. Остальные члены семьи здоровы. Ребенок привит против туберкулеза, однократно против коклюша, столбняка и дифтерии.

Анамнез жизни. Родился от 1-ой беременности, в срок, с массой тела 3400 г. Закричал сразу. К груди приложен через 2 часа. Из роддома выписан на 5-е сутки. Ежемесячно наблюдался участковым педиатром. На диспансерном наблюдении не состоял. Рос и развивался нормально. Аллергических заболеваний не было. Находится на искусственном вскармливании.

Анамнез заболевания. Заболел 4 дня назад, когда появился 2 раза жидкий стул, непереваренный, с зеленью. Рвоты и повышения температуры не было. Мать поила ребенка травами, кормила кефиром. На следующий день стула не было, но на третий день стул опять жидкий с зеленью. К врачу не обращались. Состояние сегодня утром ухудшилось, появились отрыгивания, температура тела 38,2° С, стул 4 раза жидкий, с небольшим количеством слизи, темный (в виде «болотной тины»), зловонный. Участковым педиатром направлен на стационарное лечение в детскую инфекционную больницу.

Объективное состояние . На приемном покое ребенок вялый, кожа бледная, синева под глазами, тургор тканей снижен, температура тела 39° С, беспокоен, плохо пьет, срыгивает.

Ригидности затылочных мышц нет, со стороны черепно-мозговых нервов без особенностей, патологических рефлексов нет.

Зев – гиперемия дужек. ЧД 56 в мин. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет, перкуторно ясный легочный звук. Тоны сердца ясные, громкие. Границы возрастные. Пульс 140 в мин, удовлетворительных свойств. Язык обложен беловатым налетом, влажный. Живот несколько вздут, чувствительный при глубокой пальпации в эпигастрии и по ходу тонкого кишечника. Печень и селезенка не увеличены. Зияния ануса нет. Мочеиспускание свободное.

Назначена антибактериальная и десенсибилизирующая терапия через рот. К утру состояние ухудшилось, температура тела вновь 39,2° С, ребенок стал вялым, плохо ест и пьет, стул за ночь 7 раз, жидкий в виде «болотной тины», очень зловонный, слизи мало. Отмечалась дважды рвота. Кожа и видимые слизистые сухие, наряду со снижением тургора тканей, отмечается и снижение эластичности кожи. Потеря в весе – 8 %. Назначена инфузионная терапия, добавлен антибиотик в/м. К обеду состояние несколько улучшилось, температура тела снизилась до 37,4° С. Пьет охотно. В последующие дни температура держится на субфебрильных цифрах, стул от 3 до 7 раз в сутки с чередованием жидкого и кашицеобразного, но менее зловонный, с меньшим количеством зелени. С 10 дня стул 1-2 раза, оформлен, желтого цвета.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови при поступлении: эритроциты 3,4*10 12 /л, Нb100 г/л, цв. показатель 0,9, тромбоциты 190 тыс, лейкоциты 9,8*10 9 /л, э – 3%, п – 12%, с – 50%, лимф – 28%, м – 7%, СОЭ 28 мм/ч

Общий анализ мочи : без особенностей.

Посев кала на кишечную группу при поступлении дал рост Сальмонеллы тифимуриум, чувствительной к гентамицину, амоксилу, офлоксацину, цефатаксиму.

На 10-ый день пребывания в стационаре антибактериальную терапию отменили. Через 2 дня сделан посев кала на кишечную группу, а через сутки повторно-отрицательные. Общий анализ кала и мочи без патологий. На 17-ый день выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Клинический диагноз: Сальмонеллез, типичная, желудочно-кишечная форма, тяжелой степени тяжести. ЭксикозIIстепени.

Задание:

Обоснуйте диагноз.

Что или кто явился для данного ребенка источником инфекции, каков механизм и путь заражения?

Назначить адекватное лечение в соответствие с диагнозом.

Какие факторы способствуют развитию «внутрибольничного» сальмонеллеза?