Ūmus smegenų kraujotakos sutrikimas dėl smegenų kraujagyslių užsikimšimo greitai sukels smegenų veiklos sutrikimus. Jei ši būklė trunka ilgiau nei dieną, jie sako, kad pacientas patyrė išeminį insultą arba smegenų infarktą. Ši patologinė situacija dažniausiai išsivysto vyresniems nei 50 metų pacientams, sergantiems lėtinėmis ligomis, tokiomis kaip arterine hipertenzija, ateroskleroze ir dekompensuotu cukriniu diabetu. Pastaraisiais metais pastebima ryški pacientų kontingento jaunėjimo tendencija.
Patologijos paplitimas yra gana didelis visose šalyse ir svyruoja nuo 2 iki 7 pirminių atvejų per metus tūkstančiui gyventojų. Rusijoje išeminis smegenų insultas užima antrą vietą tarp bendro mirtingumo priežasčių po koronarinės širdies ligos ir pirmą vietą darbingo amžiaus pacientų pirminės negalios struktūroje. Problemos aktualumas lemia būtinybę šviesti gyventojus šiuo klausimu.
Etiologija ir patogenezė
Žmogaus smegenys yra labai jautrios deguonies trūkumui, todėl nutrūkus kraujo tiekimui į atskiras jo dalis, greitai miršta nervinės ląstelės ir išsivysto neurologiniai sutrikimai. Taip gali nutikti plyšus kraujagyslei, taip pat visiškai ar iš dalies užsidarius jos spindžiui.
Pagal tai klasifikuojama: hemoraginis ir išeminis insultas smegenų infarktas. Pirmuoju atveju kalbame apie intrakranijinį kraujavimą. Antruoju atveju ištinka smegenų infarktas – tai dažniausia ūminio galvos smegenų kraujotakos sutrikimo priežastis, ypač vyresnio amžiaus žmonėms. Taip nutinka, kai visiškai arba beveik visiškai užsikemša kraujagyslės, maitinančios vieną ar kitą smegenų dalį, spindis, dėl to sustoja arba labai pablogėja jos aprūpinimas krauju.
Išeminio insulto patogenezė yra panaši į. Dažniausiai tai siejama su aterosklerozinių auglių atsiradimu miego arterijų burnose – šios kraujagyslės aprūpina krauju visas gyvybiškai svarbias smegenų struktūras. Nelygus tokios arterijos vidinis paviršius ir lėta kraujotaka joje sukuria visas sąlygas trombozei – kraujo krešuliui susidaryti kraujagyslės viduje. Kita išeminio insulto priežastis gali būti embolija – trombas ar kitas darinys, susidaręs bet kurioje kraujotakos sistemoje, pavyzdžiui, širdies ertmėse, patenka į smegenų arteriją. Be trombozės ir embolijos, smegenų infarktą sukelia šios priežastys:
- aštrus smegenų arterijų spazmas yra retas reiškinys, atsirandantis praėjus kelioms dienoms po subarachnoidinio kraujavimo;
- kraujagyslių stenozė (susiaurėjimas) dėl staigaus slėgio kritimo periferinėse arterijose (šokas, kolapsas), situacija pablogėja esant ateroskleroziniams pakitimams smegenų baseine.
Praktinė medicina dalijasi sampratomis, pavyzdžiui, kas yra išeminis insulto tipas ir trumpalaikės galvos smegenų kraujotakos sutrikimo formos, kurios trunka mažiau nei parą ir baigiasi visišku staiga sutrikusių funkcijų išnykimu.
Laikini smegenų kraujotakos sutrikimai vadinami praeinančiais smegenų išemijos priepuoliais, dažnai kartojantis jie gali būti smegenų infarkto pirmtakai.
Užsienio šalyse yra mažo insulto sąvoka. Taigi nurodykite smegenų kraujotakos pažeidimą, kai visi neurologiniai simptomai palaipsniui išnyksta per dieną iki trijų savaičių. Jis laikomas vienu iš išeminio insulto tipų, kai visiškai atkuriamos prarastos funkcijos, arba kaip grįžtamasis išeminės kilmės neurologinis deficitas. Kartais ši forma painiojama su trumpalaikiu priepuoliu, kuris gali turėti įtakos insulto gydymui.
Pagrindinės rūšys ir jų savybės
Priklausomai nuo patogenezės, išskiriami keli smegenų infarkto tipai, kurių kiekvienas turi savo ypatybes:
- Aterotrombotinė insulto forma - išsivysto didelio ir vidutinio skersmens smegenų arterijų aterosklerozės fone. Pakitusiose kraujagyslėse dažnai atsiranda trombozė, be to, visada yra embolijos iš kitų arterijų rizika. Šio tipo išeminiam insultui būdingas laipsniškas laipsniškas vystymasis, debiutas naktinio poilsio metu ir simptomų padidėjimas per kelias valandas / dienas. Kartais praeinantis išeminis priepuolis yra pirmtakas.
- Kardioembolinis variantas - gali pasireikšti žmonėms, sergantiems įvairiomis širdies ligomis, kai jos kamerose susidaro kraujo krešuliai (vožtuvų defektai, prieširdžių virpėjimas, reumatas, endokarditas, MK prolapsas ir kt.). Pirmieji šio tipo išeminio insulto požymiai išryškėja staiga, aktyvių paciento veiksmų metu. Pažeidimas yra vidutinio arba didelio dydžio. Šiems pacientams yra buvę kitos lokalizacijos tromboembolijos.
- Hemodinaminės kilmės smegenų infarktas – dažniausiai pasireiškia staigiu kraujospūdžio sumažėjimu (šoku, kraujo netekimu) ir širdies išstūmimo sumažėjimu miokardo išemijos metu. Smegenų infarkto simptomai gali pasireikšti staigiai arba laipsniškai, ramybės ar fizinio aktyvumo metu. Dažniausiai tai vystosi kaip kraujagyslių anomalijų, aterosklerozės, smegenų arterijų stenozės komplikacija.
- Lacunar tipo išeminis insultas – tik ekspertai žino, kas tai yra. Patologijos vystymasis yra susijęs su mažų arterijų pažeidimu. Prasideda smegenų infarktas palaipsniui išemijos židiniai lokalizuojasi srityse, esančiose po smegenų žieve. Būdingas smegenų simptomų nebuvimas, mažo insulto tipo eiga.
- Insultas hemoreologinio mikrookliuzijos fone - ši patologija yra susijusi su kraujo krešėjimo sistemos pažeidimu (hemostaze) ir intravaskulinių krešulių tirpimo procesu (fibrinolize). Būdingas ryškus išeminio insulto simptomų ir hemoreologinių sutrikimų disociacija. Tai reiškia, kad esant nedideliam smegenų pažeidimui ir nedideliems neurologiniams sutrikimams, yra rimta intravaskulinė kraujo ląstelių agregacija. Kaip tai vyksta ir smegenų infarktas, atrodo kaip nedidelis insultas.
Yra ir kitų išeminio insulto klasifikacijų, reikalingų praktinei specialistų veiklai:
- Pagal židinio lokalizaciją - kraujo tiekimo į įvairias arterijas sritis, įskaitant vidines miego, stuburo, smegenų šakas.
- Pagal insulto sunkumą - lengvas (neurologiniai simptomai išnyksta per 20 dienų, kaip ir mažos formos atveju išeminis smegenų infarktas), vidutinis (židininiai simptomai ryškesni nei smegenų, sąmonės sutrikimo nėra), sunkus laipsnis (dominuoja smegenų simptomai, prislėgta sąmonė).
Klinikinės apraiškos
Smegenų funkcijos sutrikimas esant ūminiams smegenų kraujotakos sutrikimams susideda iš dviejų simptomų grupių:
- Smegenų požymiai - stebimi esant sunkiam smegenų infarktui, kai sutrikusi sąmonė pagal stuporo tipą, mieguistumas, susijaudinimo būsena, visiškas praradimas yra retas. Galvos skausmas visada yra, taip pat pykinimas, vėmimas, galvos svaigimas, akių obuolių skausmas. Rečiau galimi traukuliai, vegetaciniai sutrikimai – gausus prakaitavimas, burnos džiūvimas, karščio pojūtis ir kt.
- Židininė neurologija sergant išeminiu insultu – tai individualus simptomų rinkinys kiekvienam pacientui, kuris priklauso nuo to, kuri smegenų dalis yra konkrečiai paveikta, kokio dydžio pažeidimas ir ar yra sunkinančių aplinkybių. Visada kenčia ta kūno pusė, kuri yra priešinga paveiktam pusrutuliui. Židinio neurologiniai simptomai yra šie:
- visiškas galūnių judesių pažeidimas (paralyžius) arba dalinis tūris (parezė);
- veido nervų paralyžius ir parezė (burnos ar akies kampučio nukritimas, nasolabialinės raukšlės vienoje pusėje išsilyginimas, "burės" skruostas, asimetrinė šypsena);
- regėjimo sutrikimai (tamsūs arba šviesūs taškai prieš akis, sumažėjęs regėjimo aštrumas, laukų praradimas, dvejinimasis ir kt., iki aklumo);
- netvirtumas ir kūno padėties nestabilumas, eisenos neapibrėžtumas;
- įvairaus laipsnio kalbos praradimas, pablogėję žodiniai ir rašytiniai įgūdžiai;
- negalėjimas arba sunkumai atlikti tikslingus veiksmus;
- prarandama laiko ir erdvės orientacija, atmintis ir kt.
Sunkiausia būklė stebima pacientams, patyrusiems masinį išeminį insultą su keliais smegenų pažeidimais, pavyzdžiui, dėl kairiosios ir dešiniosios miego arterijų užsikimšimo. Tuo pačiu metu žmogus yra be sąmonės, jam yra galūnių paralyžius priešingoje paveikto smegenų pusrutulio pusėje. Jei per pirmąsias valandas pacientas netinkamai gydomas dėl insulto, yra didelė mirties ar rimtų komplikacijų atsiradimo tikimybė. P Tokio smegenų infarkto pasekmė būtų tažmogui reikės nuolatinės priežiūros iš išorės. Atstatyti judesius galūnėse įmanoma tik labai nedidele dalimi atvejų. Pagrindinės terapinės priemonės taikomos siekiant išvengti išeminio insulto pasikartojimo.
Apklausa
Pažymėtina, kad įtarus ūminį galvos smegenų kraujotakos sutrikimą, pacientas nedelsiant hospitalizuojamas į ligoninės neurologinį skyrių.
Kas tai – širdies priepuolio diagnozė smegenų ar kitos panašios ligos, taip pat jo patogenetinės veislės nustatymas turi būti atliktas kuo greičiau po paciento patekimo į ligoninę.
Išeminio insulto klinikinė diagnozė grindžiama šiais kriterijais:
- anamnezėje pacientas turi pasikartojančių trumpalaikių priepuolių požymių;
- anksčiau buvo aptikta krūtinės angina arba apatinių galūnių išeminių procesų požymiai;
- sergate širdies ligomis (prieširdžių virpėjimu, reumatine vožtuvų liga, bakteriniu endokarditu, vainikinių arterijų liga ir kt.);
- ligos atsiradimas nakties miego metu, išsimaudžius karštu vandeniu, dirbant fizinį darbą arba ištikus (po) aritmijos ar krūtinės anginos priepuolio, netekus kraujo ir pan .;
- patologinio proceso progresavimas yra laipsniškas arba laipsniškas;
- paciento amžiaus kategorija 50+;
- židinio požymių vyravimas prieš smegenų neurologines apraiškas.
Ligoninės skubios pagalbos skyriuje atliekamas paciento bendros ir neurologinės būklės įvertinimas, bendrieji klinikiniai kraujo ir šlapimo tyrimai, gydytojo nuožiūra skiriami papildomi laboratoriniai tyrimai. Ne vėliau kaip po 40 minučių po patekimo į ligoninės skubios pagalbos skyrių pacientą reikia perkelti į specializuotą skyrių ir pradėti gydyti insultą.
Tarp instrumentinių tyrimo metodų pagrindiniai yra:
- Dinaminis elektrokardiogramos įrašymas.
- Smegenų kompiuterinė tomografija - siekiant pašalinti galimą intracerebrinį kraujavimą.
- MRT T1 ir T2 režimais – įvertinti pažeidimo mastą, patvirtinti proceso sunkumą ir diferencijuoti diagnozę.
- Kraujagyslių, esančių kaukolės viduje ir išorėje, Doplerio ultragarsas.
Be to, kiekvienu konkrečiu atveju gali būti skiriami ir kiti studijų tipai:
- Širdies ultragarsas;
- EKG stebėjimas per dieną pagal Holterį;
- echoencefalografija;
- Inkstų, pilvo organų ir kt. echoskopija pagal indikacijas.
Terapijos principai
Išeminio insulto gydymas ūminiu laikotarpiu daugiausia atliekamas konservatyviais metodais. Pagrindas yra trombolizinis (krešulį tirpdantis) intraveninis gydymas. Naudojamas specialus baltyminio pobūdžio preparatas, kuris plazminogeną paverčia aktyvia forma (plazmino fermentu), turinčiu fibrinolitinį aktyvumą. Vartojant anksti (per pirmąsias 3-4 valandas nuo ligos pradžios) efektyviai tirpdo smegenų kraujagyslėje susidariusius krešulius ir gali gerokai palengvinti paciento būklę.
Šis gydymo metodas taikomas tik susitarus su pacientu ar jo artimais giminaičiais, o diagnozė turi būti patvirtinta KT ir tiksliai žinomas ligos pradžios laikas. Pacientai, sergantys sunkiu išeminis infarktas nesąmoningiems, trombolizė yra kontraindikuotina.
Kaip gydyti išeminį insultą, kai neįmanoma atlikti trombolizės arba ją baigus – ne vėliau kaip per dvi dienas nuo ligos pradžios skiriami antitrombocitai vaistai, neleidžiantys susidaryti tankiems kraujo krešuliams. Pavyzdžiui, acetilsalicilo rūgštis, dipiridamolis MB arba klopidogrelis. Vėliau varfarinas arba vaistai, kurių pagrindą sudaro aspirinas, vartojami per burną mažiausiai šešis mėnesius. Tokia terapija ypač tinka pacientams, kenčiantiems nuo krūtinės anginos priepuolių arba patyrusiems miokardo infarktą.
Išeminio insulto gydymas po ligoninės atliekamas prižiūrint neurologui. Tikslas yra išvengti atkryčių ir komplikacijų. Vaistų terapija turėtų būti atliekama kartu su psichoterapinės paramos priemonėmis ir žmogaus prisitaikymu prie naujų gyvenimo sąlygų, įskaitant prarastų funkcijų atkūrimą (mankštos terapija, masažas, fizioterapija ir kt.).
Tikimasi naujos krypties kamieninių ląstelių panaudojime prarastiems neuronams atkurti, darbas šiuo klausimu aktyviai vykdomas daugelyje šalių, tarp jų ir mūsų. Pirminė išeminio insulto prevencija – tai aktyvus rizikos grupių nustatymas ir priemonių pagal esamą patologiją, pavyzdžiui:
- kova su papildomais kūno svorio kilogramais;
- diabeto ir hipertenzijos gydymas;
- antitrombozinių vaistų nuo prieširdžių virpėjimo, aspirino ir statinų vartojimas pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga ir kt.
Prognozė priklauso nuo smegenų išemijos židinio apimties ir lokalizacijos, paciento amžiaus ir kūno savybių.
