Проведение профилактики мастита алгоритм в роддоме. Мастит – первые признаки, симптомы, лечение и профилактика мастита. Профилактика развития будущих лактационных маститов в период беременности

Послеродовой мастит (ПМ) — воспалительное заболевание молочной железы (МЖ) бактериального характера, развивающееся после родов и связанное с процессом лактации (МКБ-10:091. Инфекции молочной железы (МЖ), связанные с деторождением).

Заболевание может развиваться в родильном доме или после выписки («отсроченный»). В настоящее время ПМ развивается преимущественно во внебольничных условиях на 2-4-й неделе послеродового периода.

Частота ПМ составляет 3-8% от общего числа родов. Частота гнойного ПМ колеблется от 2 до 11%. Крайне редко развивается мастит во время беременности (0,1-1% по отношению ко всем больным маститом). В структуре гнойно-воспалительных заболеваний в гинекологии ПМ достигает 5-65%.

У 90% больных поражается одна молочная железа, причем правосторонний ПМ встречается в 55%, левосторонний — в 34%, двусторонний — в 10% случаев.

Основными возбудителями ПМ являются Staphylococcus aureos (70-80%), значительно реже — другие микроорганизмы: Streptococcus A и B, Enterobacter spp., Escherichia spp., Pseudomonas aerugenosa, Klebsiella spp. Золотистый стафилококк является доминирующим возбудителем и в виде монокультуры или в ассоциации с другими патогенными микроорганизмами высевается в 88% случаев ПМ.

Этиологическая структура серозного и инфильтративного мастита представлена в табл. 1.

В зависимости от стадии развития послеродового мастита выделяют:

• патологический лактостаз;
• серозный мастит;
• инфильтративный мастит;
• гнойный мастит: инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой), абсцедирующий (фурункул ареолы, абсцесс в толще железы, ретромамарный абсцесс), флегмонозный (гнойно-некротический), гангренозный.

Предрасполагающими факторами к возникновению ПМ являются:

• лактостаз;
• трещины сосков;
• аномалии развития сосков (плоские, втянутые, добавочные);
• структурные изменения молочных желез (мастопатия, добавочные доли, большие размеры молочных желез, рубцовые изменения);
• гнойный мастит в анамнезе;
• снижение иммунной реактивности организма;
• пластика молочных желез;
• гипер- и гипогалактия;
• нарушение гигиены и правил грудного вскармливания.

Патологический лактостаз развивается на 2-6-е сутки лактации. Общее самочувствие изменяется мало. Температура тела — 38-38,5 o С. Наблюдается равномерное нагрубание и болезненность молочной железы при пальпации. Без стадии патологического лактостаза мастит развивается редко, но между ПМ и первыми проявлениями серозного мастита может пройти от 8 до 30 дней.

Серозный ПМ, как правило, начинается остро. Температура тела при серозном мастите повышается до 38-39 o С, с ознобом. Ухудшается общее состояние (головная боль, слабость), появляются постепенно усиливающиеся боли в молочной железе, особенно при кормлении ребенка. Больная грудь несколько увеличивается в объеме, хотя вначале форма ее не меняется. Кожа в области поражения слегка или умеренно гиперемирована. При пальпации в толще железы могут определяться более уплотненные участки, чаще овальной формы, плотно-эластической консистенции, умеренно болезненные.

При запоздалом или неэффективном лечении серозная форма довольно быстро (в течение 1-3 дней) переходит в инфильтративную. Продолжается лихорадка. Под измененным участком кожи пораженной молочной железы пальпируется плотный, малоподатливый инфильтрат, нередко увеличиваются регионарные подмышечные лимфатические узлы. В зависимости от особенностей возбудителя инфекции, состояния защитных сил организма и характера проводимой терапии, длительность этой стадии варьирует от 5 до 10 дней. Если инфильтрат не рассасывается, обычно происходит его нагноение. В современных условиях нередко отмечается более быстрая (в течение 4-5 дней), иногда бурная динамика процесса — переход серозной формы мастита в инфильтративную, а затем в гнойную.

Для гнойного мастита характерны высокая температура тела (39 о С и выше), озноб, плохой сон, потеря аппетита. Форма пораженной молочной железы изменяется в зависимости от локализации и степени распространения процесса, кожа ее резко гиперемирована, пальпация болезненна. Как правило, увеличиваются и становятся болезненными подмышечные лимфатические узлы (регионарный лимфаденит).

Преобладающей формой гнойного мастита является инфильтративно-гнойная, она диагностируется у 2/3 больных. Диффузная форма характеризуется гнойным пропитыванием тканей без явного абсцедирования. При узловой форме образуется изолированный округлый инфильтрат без образования абсцесса.

Абсцедирующий мастит встречается реже. Флегмонозный мастит представляет собой обширное диффузное гнойное поражение молочной железы. Он встречается у каждой 6-7-й больной с гнойным маститом и характеризуется очень тяжелым течением. Отмечаются резкое ухудшение общего состояния, частые ознобы, повышение температуры тела до 40 о С. Возможна генерализация процесса с переходом в сепсис.

Гангренозный мастит является крайне редкой и очень тяжелой формой заболевания. Наряду с местными проявлениями определяются признаки выраженной интоксикации — обезвоживание, гипертермия, тахикардия, тахипноэ.

Наряду с типичной клиникой серозного, инфильтративного и гнойного мастита встречаются стертые, субклинические формы заболевания. Они характеризуются невыраженностью, а иногда и отсутствием отдельных симптомов, несоответствием между клиническими проявлениями и истинной тяжестью процесса. Такое кажущееся благополучие затрудняет своевременную диагностику и обусловливает недостаточность терапевтических мероприятий.

Характерной особенностью ПМ в современных условиях является его более позднее начало, преимущественно после выписки из роддома (запоздалый, «отсроченный» мастит).

Высокая вирулентность возбудителя, снижение иммунологической защиты, запоздалая диагностика и неадекватное лечение могут явиться факторами, способствующими развитию сепсиса (септикопиемии) на почве ПМ.

Специальные методы исследования и диагностические критерии ПМ

• Клинический анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ.
• Бактериологическое исследование молока с количественной оценкой обсемененности молока (>5х10 2 КОЕ/мл), определение чувствительности к антибиотикам. Исследование желательно проводить до начала антибиотикотерапии. Молоко для исследования берут из пораженной и здоровой молочной желез.
• Ультразвуковое исследование.

  — В норме структура молочной железы однородна. Молочные протоки в виде эхонегативных образований диаметром 0,1-0,2 см. Поверхностная пластинка собственной грудной фасции имеет четкие контуры.

  — Серозный мастит: утолщение и отек железистой ткани, участки повышенной эхогенности, нечеткие контуры поверхностной пластинки собственной грудной фасции.

  — Инфильтративный мастит: наличие зон пониженной эхогенности в толще инфильтрата.

  — Инфильтративно-гнойный мастит: ячеистое строение инфильтрата.

  — Гнойный мастит: появление в зонах пониженной эхогенности очагов повышенной звукопроводимости неправильной формы, различных размеров.

Лечение

Цель лечения — эрадикация возбудителя, купирование симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений, профилактика осложнений.

В период заболевания маститом, независимо от клинической формы, вскармливание ребенка как больной, так и здоровой грудью запрещается. Вопрос о возможности его возобновления после излечения мастита или прекращения лактации решается индивидуально на основании результатов бактериологического исследования молока.

В качестве физиотерапии при серозном мастите используют микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, УФ-лучи, при инфильтративном мастите — те же физические факторы, но с увеличением тепловой нагрузки. При гнойном мастите после хирургического лечения вначале используют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе, затем УФ-лучи в субэритемной и слабоэритемной дозах.

Необходимо подавление или торможение лактации. При серозном и инфильтративном мастите прибегают к торможению лактации, при отсутствии эффекта от терапии в течение 2-3 сут подавляют лактацию. На подавление лактации необходимо получить согласие роженицы.

Гнойный мастит является показанием для подавления лактации. Для торможения или подавления лактации используются бромокриптин (Парлодел) или каберголин (Достинекс).

Парлодел назначают по 2,5 мг 2 раза в сутки для торможения лактации в течение 2-3 дней, с целью подавления — 14 дней. Достинекс для предотвращения послеродовой лактации назначают по 1 мг однократно в первый день после родов; для подавления установившейся лактации — по 0,25 мг (1/2 таблетки) каждые 12 ч в течение 2 дней.

При назначении антибактериальной терапии препаратами выбора являются пенициллины, цефалоспорины, эффективны также аминогликозиды, макролиды, линкозиды. Дозы и путь введения указаны в .

Кроме того, назначают средства, повышающие специфическую и неспецифическую иммунную реактивность организма: антистафилококковый гамма-глобулин, иммуноглобулин человеческий нормальный и др.

В комплексном лечении с целью профилактики развития кандидоза рекомендуется назначение противогрибковых препаратов (флуконазол, нистатин и др.).

Хирургическое лечение обязательно при гнойном мастите. Оперативное лечение гнойного мастита должно осуществляться своевременно и рационально. Производят широкое вскрытие гнойного очага с дренированием при минимальной травматизации молочных протоков. При флегмонозном и гангренозном мастите иссекают и удаляют некротизированные ткани.

Критериями эффективности комплексной терапии ПМ являются:

• улучшение общего состояния больной;
• обратное развитие локальных клинических проявлений заболевания;
• нормализация температуры тела, показателей крови;
• бактериологическая стерильность молока и раневого отделяемого;
• предотвращение развития гнойного процесса в молочной железе при серозном и инфильтративном мастите;
• заживление ран после оперативных вмешательств;
• отсутствие рецидивов гнойного мастита.

Профилактика послеродового мастита

Строгое соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в родовспомогательном учреждении, личной гигиены роженицей является основой профилактики ПМ. С этой целью женщин готовят к грудному вскармливанию во время беременности и в послеродовом периоде, обучают правильному уходу за молочными железами и сосками, основам правильного кормления ребенка и сцеживанию молока. В послеродовом периоде проводят профилактику лактостаза.

Своевременная терапия и профилактика лактостаза включают физические методы и использование молокоотсосов. Молокоотсос является патогенетическим средством профилактики и лечения лактостаза как такового, вне зависимости от его генеза. При этом следует обратить внимание на необходимость применения молокоотсосов, обеспечивающих адекватное сцеживание. Желательно, чтобы ручной молокоотсос не использовал силу пальцев (пальцы быстро устают).

Наиболее эффективный молокоотсос — клинический, моделирующий естественный процесс сосания ребенком материнской груди. Молокоотсос должен: автоматически имитировать трехфазный цикл сосания ребенка; иметь регулятор уровня разрежения, систему, сбрасывающую вакуум при достижении опасных значений; быть снабжен клапаном, отделяющим бутылочку от воронки молокоотсоса, чтобы уровень разрежения не зависел от заполнения бутылочки и была возможность применять пакеты для сбора и хранения молока; быть легко разборным для удобного мытья и стерилизации. Все молокоотсосы Medela соответствуют этим требованиям.

Клинический молокоотсос Medela Lactina Electric Plus (рис. 1) предназначен для длительной интенсивной эксплуатации. Этот молокоотсос максимально эффективен и надежен. Достаточно широко используется в системе ЛПУ Москвы и в системе проката. Молокоотсос имеет автоматически воспроизводимый трехфазный цикл, имитирующий сосание ребенка, а также регулировку степени разрежения. Основная, электрическая часть и части, контактирующие с молоком, полностью разделены. Последние легко обрабатываются и стерилизуются различными методами, в том числе и автоклавированием. Таким образом, перенос инфекции полностью исключен. Контактирующие с молоком части входят в отдельный комплект. Набор может быть как одинарным, так и двойным (для одновременного сцеживания обеих молочных желез). Также существуют одноразовые комплекты для сцеживания, что особенно удобно для условий стационара.

Клинический молокоотсос Medela Symphony (рис. 2) — новейшая разработка компании Medela. Эта новая модель, обладая всеми преимуществами молокоотсосов Medela, является первым клиническим молокоотсосом, работающим по принципу двухфазного сцеживания. Впервые в мире имитируются не только три этапа цикла сосания, но и две фазы кормления: фаза стимуляции и фаза сцеживания. Кроме того, молокоотсос Symphony создает все условия для максимально эффективного и комфортного выделения молока, а также имеет микропроцессорное управление, позволяющее индивидуально подбирать параметры сцеживания.

К ошибкам и необоснованным назначениям следует отнести в лечении ПМ: 1) нерациональное использование антибактериальных препаратов; 2) резкое ограничение питья; 3) рекомендации продолжения грудного вскармливания; 4) сохранение лактации при гнойном ПМ.

Литература

1. Гуртовой Б. Л., Серов В. Н., Макацария А. Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве. М., 1981. 255 с.
2. Гуртовой Б. Л., Кулаков В. И., Воропаева С. Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М., 1996. 140 с.
3. Акушерство и гинекология: практические рекомендации / под ред. В. И. Кулакова. М., 2005. 497 с.
4. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Серия руководств для практикующих врачей. Т. IX / под общей ред. В. И. Кулакова, В. Н. Серова. М., 2005. 1051 с.
5. Стругацкий В. М., Маланова Т. Б., Арсланян К. Н. Физиотерапия в практике акушера-гинеколога. М., 2005. 206 с.

А. В. Мурашко , доктор медицинских наук
И. Е. Драгун , кандидат медицинских наук
Е. Н. Коноводова , кандидат медицинских наук
НЦАГиП Росмедтехнологий, Москва

Рождение ребенка у большинства женщин вызывают ряд положительных эмоций, чувств и других изменений, которые переводят жизнь на новый уровень течения. Однако, бывают ситуации, которые сгущают тучи над будущими или уже кормящими матерями, одна из которых – мастит. Что это такое мы и рассмотрим в сегодняшней статье.

Что такое мастит – определение

Мастит – воспалительный процесс, развивающийся в молочной железе, который связан главным образом с нарушением нормального оттока грудного молока (лактостазом).

Название болезни берет свое начало от греческого «μαστός» (грудь, сосок) и «-itis» (воспаление). Другое наименование данного воспаления – грудница .

Наиболее часто мастит появляется у первородящих представительниц прекрасного пола, в период кормления грудью, особенно в первые три месяца малыша. Однако, бывают случаи, когда воспалительный процесс формируется перед родами, и даже у грудничков, в независимости, мальчик он или девочка.

Основной же причиной перекрытия молочной протока является попадание в область молочных желез патогенной микрофлоры – . В свою очередь иммунная система направляет к месту инфицирования макрофаги и другие иммунные клетки, борьба с которыми способствует увеличению молочной железы в размерах, покраснению кожи, повышению чувствительности и болезненности груди, а также повышению температуры тела. Причиной мастита также может быть травма груди и другие неблагоприятные факторы, о которых мы поговорим чуть далее.

Согласно статистике, количество заболевших маститом женщин в период кормления составляет до 16%. Из этого количества матерей – около 85% переживают период кормления грудью впервые. Не последней ролью в этом является и неумелое сцеживание грудного молока.

Женщины, которые постарше, в свою очередь больше заболевают из-за сниженной реактивности иммунной системы, т.е. из-за уязвимости организма к различным инфекциям.

МКБ

МКБ-10: N61
МКБ-9: 611.0

Симптомы мастита

Симптомы, которые сопровождают воспаление молочной железы во многом зависят от этиологии болезни. Тем не менее, первым звонком, на который необходимо незамедлительно обратить внимание являются…

Первые признаки мастита

• Повышенная чувствительность груди;
• Болезненность в области груди;
• Набухание железы.

Основные симптомы

• Огрубление на ощупь, набухание и увеличение железы в размерах, что в итоге приводит к увеличению груди;
• Боль в области железы имеющая распирающий характер;
• Болезненные, часто невыносимые боли при грудном вскармливании или сцеживании молока;
• Покраснение кожи () над железой;
• Повышенная температура тела, вплоть до , ;
• Грудь на ощупь становится горячей;
• Различные симптомы общей интоксикации – , чувство , .

В случае появления гнойного инфильтрата, который образовывается при запущенном прогрессирующем патогенном процессе вместе с молоком может выходить примесь гноя и крови.

Фото мастита у женщин и детей можно посмотреть на форуме ...

Осложнения

Среди основных осложнений мастита выделяют:

• Формирование гнойника;
• Деформация железы;
• Процессы некронизации (отмирания) тканей молочной железы;
• Лимфангиит, лимфаденит, в области подмышек;

Конечным результатом при отсутствии своевременной адекватной медицинской помощи может стать летальный исход.

Причины мастита

Основными причинами мастита являются:

• Лактостаз – длительный процесс патологического застоя молока в молочной железе. Данное состояние обеспечивает благоприятную среду для оседания и размножения в ней различных .
• Инфицирование молочной железы и окружающих ее тканей бактериями ( , кишечной палочкой) и другой патогенной микрофлорой. Доставка инфекции в грудь может быть осуществлена при травмировании поверхности груди (трещины соска), или же из других инфекционных очагов. Если женщина заболела на , и другие , у нее появилось заболевание мочевого пузыря и других органов мочеполовой системы ( , ) и т.д., инфекция с током крови и лимфы по сосудам может достигнуть молочных желез. Далее, при ослабленном иммунитете инфекция способна спровоцировать воспалительный процесс именно в груди.

Неблагоприятные факторы, повышающий риск заболеть

• Несоблюдение по уходу за грудью в период лактации;
• Неправильной вскармливание ребенка, его прикладывания к груди;
• Неполное сцеживание молока;
• Особенности формы сосков, когда они втянуты или уплощены;
• Большая грудь, в которой образовывается много невостребованного младенцем молока;
• Различные очаги инфекции в хронической форме;
• Ослабленный иммунитет;
• Частое нахождение в .

Классификация мастита

Классификация мастита производится следующим образом:

По течению:

Острый – характеризуется всеми клиническими проявлениями мастита, с сильной болью в груди.

Хронический – характеризуется ослаблением клинических проявлений болезни с периодическими обострениями. При пальпации определяется плотное малоподвижное, спаянное с кожей уплотнение.

Формы мастита

Лактационный мастит (послеродовой) – является преимущественно следствием длительного лактостаза в период кормления грудью. Характеризуется набуханием груди, резкой болью при вскармливании или сцеживании молока, покраснением кожи и подъемом температуры тела. В молоке могут присутствовать примеси гноя и крови.

Плазмоклеточный мастит – редкий вид болезни, обусловленный многократными родами. Развивается преимущественно после лактации и у женщин после 30-40 лет. Характеризуется процессами инфильтрации тканей под соском плазматическими клетками, а также сопровождается процессами гиперплазии выводящих молочных протоков. Образование гноя обычно отсутствует. Клинические проявления могут напоминать рак молочной железы.

Мастит новорожденных – также, как и у взрослых, характеризуется набуханием молочных желез с выделениями при нажатии, только не только у девочек, но и у мальчиков. Воспаление обусловлено остаточным действием переданных от матери половых гормонов. Клинические проявления обычно стихают через несколько дней, однако, в некоторых случаях может потребоваться медицинская помощь.

По характеру воспаления

• Серозный – начальная стадия развития патологии, в период которой в молочной железе появляется серозная жидкость.
• Инфильтративный – следующая стадия развития болезни, при которой серозная жидкость из молочной железы просачивается во внешние ткани, формируя очаги инфильтрации, при этом грудь наливается, кожа натягивается.
• Гнойный – третья стадия развития мастита, при которой инфильтраты преобразовываются в гнойные отложения.
• Абсцедирующий – характеризуется ограниченным гнойным очагом в одном месте, локализовано.
• Флегмонозный – характеризуется распространенным гнойным образованием в груди.
• Гангренозный – характеризуется формированием некротических очагов при длительном течении гнойного воспалительного процесса.

Диагностика мастита

Диагностика мастита включает в себя следующие методы обследования:

• Осмотр груди, пальпация;
• молочных желез;
• Бактериологическое исследование рудного молока;
• Дополнительно врач может назначить маммографию, однако это редкость, т.к. УЗИ отображает полную картину патологии практически во всех случаях;
• В случае, если УЗИ показывает стертую картину воспалительного процесса, допускается проведение тонкоигольной аспирационной биопсии молочной железы.

Как лечить мастит волнует не одно поколение женщин, поэтому мы приведем основные пункты терапии воспаления молочных желез. Однако стоит отметить, что выбор тактики лечения и назначение лекарственных препаратов зависит от причины болезни, стадии и сопутствующих осложнений.

Пограничный период между лактостазом и маститом не требует применения особых лекарственных препаратов. Рекомендуется обрабатывать грудь антисептическими лекарственными препаратами и наблюдаться у врача для исключения перерождения обычного застоя молока в воспалительный процесс.

Острая форма мастита без образования гноя не является препятствием для продолжения кормления грудью. Однако, в случае с появлением в молоке гнойной и кровяной примесей, вскармливание прекращают.

Не рекомендуется вскармливать грудничка молоком матери при приеме антибактериальных средств, а также иммуномодуляторов, за исключением особых указаний лечащего врача. Эти группы препаратов могут навредить нормальному росту и развитию младенца. При лечении данными препаратами грудное молоко сначала сцеживают, после пастеризируют и только потом дают грудничку.

Избегайте застоя молока — периодически, при отсутствии противопоказаний, проводите его сцеживание.

Проводить сцеживание при абсцессе или флегмоне запрещается, что обусловлено особенностью данных образований и недопущением разлития инфекции за пределы области поражения.

2. Медикаментозное лечение

Выбор лекарств производится, как мы уже сказали, на основании текущего положения дел с железой и только врачом после диагностики.

Антисептические препараты – применяются для внешней обработки груди в период кормления, в качестве обеззараживающего средства. Можно использовать на начальных стадиях мастита.

Среди средств выделяют – «Октенидин» (октенидина гидрохлорид).

Антибактериальные препараты — применяются при подозрении на инфекционную причину мастита, наличии гнойных очагов и в случаи подтвержденной бактериальной патогенной микрофлоры, которая спровоцировала развитие болезни.

Обычно среди антибиотиков кормящим женщинам отдают предпочтение пенициллинам (на основе амоксициллина), цефалоспоринам и макролидам. В некоторых случаях антибиотики комбинируют с клавулановой кислотой, сульбактамом. Эти средства полностью купируют стафилококковую, стрептококковую и многие другие виды инфекции.
Наиболее часто применяемые антибиотики при мастите – пенициллины («Амоксил», «Оспамокс», «Хиконцил»), цефалоспорины (« », «Цефуроксим», «Цефаклор»), макролиды (« »), линкозамиды («Клиндамицин»).

Комбинированные антибактериальные препараты на основе веществ «амоксициллин + клавулановая кислота» — «Амоксиклав», «Аугментин».

Вышеперечисленные препараты являются антибиотиками широкого спектра действия. Если динамика не станет положительной, то выбор препарата делается более направленно, на основании бактериологических исследований крови и грудного молока.

Курс лечения – 7-14 дней в независимости от положительного результата и облегчения состояния, чтобы инфекция не оставила малые очаги и не перешла в режим хронизации.

Обезболивающие препараты – назначаются для купирования сильно-выраженной боли, нормализации температуры тела, а также уменьшения воспалительного процесса, т.к. обезболивающие часто обладают и противовоспалительной активностью, например — НПВС. Уменьшение же воспаления и соответственно отека молочной железы приводит к нормализации оттока грудного молока.

Среди обезболивающих лекарственных средств можно выделить – « », « », «Но-Шпа», «Питуитрин», а также комбинация «Папаверин гидрохлорид» + «Окситоцин».

При нелактационной форме мастита можно использовать – « », «Диклофенак».

Для снятия отечности груди допустимо применение и мочегонных препаратов (диуретиков) — «Диакарб».

Противолактационные средства – применяются для уменьшения выработки грудного молока. Это целесообразно делать если серозный мастит не проходит в течение 3-4х дней, существует риск появления гнойной формы болезни и другие состояния, который отметит врач.

Популярными препаратами из данной группы являются – «Достинекс», «Каберголин», «Бромокриптин», «Хинаголид».

Антигистаминные препараты – применяются в сочетании с антибиотиками в случае аллергической предрасположенности пациента к лекарствам. Популярными антигистаминами являются – «Тавегил», «Дипразин», « », «Зодак».

Иммуномодуляторы – группа средств, корректирующих работу иммунной системы. Назначение целесообразно при инфекционной этиологии болезни. Среди популярных иммуномодуляторов выделяют – «Пентоксил», «Тактивин», «Метилурацил», «Полиглобулин».

Витамины. Для улучшения общего состояния организма, исключения дисбактериоза кишечника из-за применения антибиотиков, повышения сопротивляемости к инфекционным микроорганизмам назначаются витаминно-минеральные комплексы («Компливит», «Ундевит», «Витрум», «Декамевит») и пробиотики («Хилак Форте», «Линекс», «Бифиформ»).

Кремы и мази при мастите для местного применения – используются для уменьшения воспалительного процесса, отеков груди, нормализации отток грудного молока и ускоренного выздоровления. Местные средства используются в комплексе с другими средствами.

Среди популярных местных средств можно выделить – «Декспантенол», «Прожестожель», «Этоний», «Траумель», «Гелиомицин».

При наличии симптомов интоксикации организма проводится дезинтоксикационная терапия, включающая в себя примем сорбентов, обильное питье, введение инфузии растворов электролитов и глюкозы.

3. Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры назначаются для уменьшения воспалительного процесса и улучшения течения болезни.

Среди физиопроцедур при мастите можно выделить:

• Водный массаж;
• Перед грудным вскармливанием к груди прикладывают влажные теплые компрессы, а также сухое тепло к шее и плечам, что приводит к расслаблению организма и улучшенному отхождению молока.
• После грудного вскармливания кратковременно, на 3-4 минуты к груди прикладывают холод. Кратковременность особо важна — для исключения переохлаждения или обморожения груди.

4. Хирургическое лечение

Показанием к оперативным методам лечения мастита являются наличие гнойных мешков, абсцесса, некротических очагов и отсутствии эффективности консервативных методов лечения или же для остановки резко прогрессирующего патологического процесса.

Таким образом, под оперативным лечением подразумевается вскрытие гнойного мешка и его санация антисептическими/антибактериальными средствами.

Откачивание гноя из груди также может проводится с помощью иглы или дренажа, после чего полость промывается антисептиками, и после этого применяются антибактериальные препараты.

Без консультации с лечащим врачом применение народных средств от мастита крайне не рекомендуется!

Зверобой. Залейте 1 ст. ложку 300 мл кипятка, накройте крышкой и отставьте на час для настаивания и остывания. Процедите средство и принимайте его по 1/3 стакана 3 раза в сутки.

Каштан. Всыпьте в кастрюлю 6 ст. ложек цветков каштана конского 1 литром кипятка, доведите до кипения и перелейте отвар в термос. После настаивания и охлаждения через 12 часов процедите средство и пейте в течение дня по 1 глотку, ежечасно.

Ромашка. Залейте 1 ст. ложку стаканом кипятка, настойте около 45 минут, процедите и смочив в теплом настое сложенной в несколько слоев марли приложите к воспаленной груди, минут на 20. Данный компресс расслабляет мышечные ткани груди, уменьшает воспалительный процесс, и после него нужно сцедить остаток грудного молока.

Яйцо, мёд, мука. Сделайте смесь из 1 сырого желтка, 1 ст. ложки растительного масла, 1 ч. ложки натурального и части ржаной муки – до образования негустого теста. Приготовленное тесто приматывают с помощью марли к участкам воспаления, 2-3 раза в сутки, каждый раз меняя тесто.

Сбор. Смешайте между собой измельченные 2 части травы зверобоя продырявленного, 2 части цветков ромашки аптечной, 2 части травы будры обыкновенной, 2 части цветков и 1 часть листьев . Далее, 2 ст. ложки сбора залейте 400 мл кипятка, поставьте на 3 минуты на водную баню и отставьте на 45 минут для настаивания. Процедите средство и принимайте по 200 мл 3-4 раза в сутки, за 15 минут до еды.

Профилактика мастита

Профилактика мастита включает в себя следующие превентивные меры:

• Уделяйте особое внимание на тщательное и полное опорожнение молочных желез от грудного молока, для чего необходимо регулярно кормить ребенка, а остаток молока сцеживать;
• Соблюдайте правила личной гигиены – грудь всегда должна быть чистой, как, собственно, и руки;
• Не давайте грудь младенцу для успокоения, а не вскармливания, иначе существует высокая вероятность появления на сосках трещин;
• Необходимо правильно прикладывать ребенка к груди – сосок с ареолой должен быть полностью захвачен ртом младенца;
• При наличии различных очагов инфекции своевременно обращайтесь к лечащему врачу, чтобы они не перешли в хроническую форму и не способствовали в дальнейшем развитию различных .
• При появлении трещин на сосках обратитесь к врачу, которые обычно выписывает применение специального лечебного крема;
• Носите бюстгальтер только из натуральных х/б тканей;
• Перед первым опытом кормления ребенка для научения можете обратиться к акушеркам или специализированным консультантам по грудному вскармливанию.

К какому врачу обратится?

• Маммолог

Видео

МАСТИТ

Послеродовый мастит - воспаление молочной железы, развивающееся после родов и связанное с процессом лактации.

КОД ПО МКБ-10 О91 Инфекции молочной железы, связанные с деторождением.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Послеродовой мастит диагностируют у 2–11% лактирующих женщин, однако точность этих цифр сомнительна, так как часть экспертов включают сюда и лактостаз, а значительное количество пациенток просто не обращаются к врачам.

КЛАССИФИКАЦИЯ МАСТИТА

Единой классификации послеродового мастита нет. Некоторые отечественные эксперты предлагают делить послеродовый мастит на серозный, инфильтративный и гнойный, а также на интерстициальный, паренхиматозный и ретромаммарный.

В международной практике выделяют 2 формы мастита: ·эпидемическую - развивающуюся в условиях стационара; ·эндемическую - развивающуюся через 2–3 нед после родов во внебольничных условиях.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ

В подавляющем большинстве случаев (60–80%) возбудителем послеродового мастита оказывается S. aureus. Значительно реже обнаруживают другие микроорганизмы: стрептококки групп А и В, E. coli, Bacteroides spp. При развитии абсцесса несколько чаще выделяют анаэробную микрофлору, хотя и в этой ситуации стафилококкидоминируют.

ПАТОГЕНЕЗ

Входными воротами для инфекции чаще всего становятся трещины соска, возможно интраканаликулярное проникновение патогенной флоры во время кормления или сцеживания молока.

Предрасполагающие факторы: ·лактостаз; ·структурные изменения молочных желёз (мастопатия, рубцовые изменения и др.); ·нарушения гигиены и правил грудного вскармливания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПОСЛЕРОДОВОГО МАСТИТА

Клиническая картина характеризуется локальной болезненностью, гиперемией и уплотнением молочных желёз на фоне повышения температуры тела. Может появиться гнойное отделяемое из соска.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика основана, прежде всего, на оценке клинической симптоматики. Лабораторные методы недостаточно точны и носят вспомогательный характер.

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА

·Лихорадка, температура тела >37,8 °С, озноб. ·Локальная болезненность, гиперемия, уплотнение и отёк молочных желёз. ·Гнойное отделяемое из соска. ·Лейкоциты в молоке >106/мл. ·Бактерии в молоке >103 КОЕ/мл.

Острый мастит может развиться в любом периоде лактации, но чаще всего это происходит в первый месяц после родов.

АНАМНЕЗ

Лактостаз и трещины сосков - основные предрасполагающие факторы мастита.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Необходимо провести осмотр и пальпацию молочных желёз.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

·Клинический анализ крови. ·Микробиологическое и цитологическое исследование молока.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ молочных желёз позволяет выявить очаги формирования абсцессов в большинстве случаев.

СКРИНИНГ

Всем родильницам необходимо проводить осмотр и пальпацию молочных желёз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика между лактостазом и острым маститом достаточно сложна. Косвенным подтверждением мастита служит односторонний характер поражения молочных желёз.

Может потребоваться консультация специалиста ультразвуковой диагностики и маммолога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Десятые сутки после естественных родов. Мастит левосторонний.

ЛЕЧЕНИЕ МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Купировать основные симптомы заболевания.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

·Абсцедирование молочных желёз. ·Необходимость хирургического вмешательства.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Помимо антибактериальной терапии проводят дополнительные сцеживания молочных желёз, местно применяют холод (многие авторы, в том числе зарубежные, рекомендуют тепло - компрессы).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основа лечения острого мастита - антибиотикотерапия, которая нужно начинать сразу (в пределах 24 ч) после установления диагноза.

Рекомендуемые схемы пероральной антибиотикотерапии: ·амоксициллин+клавулановая кислота (по 625 мг 3 раза в сутки или по 1000 мг 2 раза в сутки); ·оксациллин (по 500 мг 4 раза в сутки); ·цефалексин (по 500 мг 4 раза в сутки).

Длительность лечения составляет 5–10 дней. Терапию можно завершить через 24–48 ч после исчезновения симптомов заболевания. При обнаружении метициллинрезистентного S. aureus назначают ванкомицин.

При отсутствии признаков клинического улучшения в течение 48–72 ч от начала терапии необходимо уточнить диагноз для исключения абсцедирования.

Несмотря на проводимое лечение, абсцессы молочных желёз формируются в 4–10% случаев острого мастита. Это требует обязательного хирургического лечения (вскрытие и дренирование абсцесса) и перевода больной напарентеральную антибиотикотерапию. Учитывая значительную роль анаэробов в этиологической структуре абсцессов молочных желёз, эмпирическую терапию целесообразно начинать с парентерального введения амоксициллина с клавулановой кислотой, эффективных в отношении как аэробной, так и анаэробной микрофлоры.

Для подавления лактации при абсцедировании используют каберголин (по 0,5 мг внутрь 2 раза в сутки 1–2 дня), либо бромокриптин (по 2,5 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Абсцессы молочных желёз вскрывают и дренируют под общим обезболиванием.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация хирурга необходима при абсцедировании молочных желёз.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Послеродовый мастит - основание для предоставления послеродового отпуска продолжительностью 86 календарных дней (дополнительно 16 дней).

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Медикаментозное лечение эффективно, если основные симптомы заболевания купируются в течение 48–72 ч от начала терапии.

ПРОФИЛАКТИКА МАСТИТА ПОСЛЕ РОДОВ

·Соблюдение правил грудного вскармливания. ·Предупреждение образования трещин сосков и лактостаза.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Родильниц нужно информировать о необходимости немедленного обращения к врачу при повышении температуры тела, появлении локальной болезненности и уплотнения молочных желёз.

ПРОГНОЗ

Прогноз благоприятный. При неадекватной терапии возможна генерализация инфекции и развитие сепсиса.

Мастит - воспаление тканей молочной железы на фоне лактации остается одним из распространенных заболеваний послеродового периода.

Развитию мастита в 80-90 % способствует лактостаз - задержка отделения молока. Лактостаз может возникнуть с 3-го дня после родов и далее в последующие 6 недель. Клинически лактостаз сопровождается равномерным нагрубанием молочных желез, болезненностью их, повышением температуры тела до 38° С и выше. Общее состояние пациентки существенно не изменяется. При лактостазе чрезвычайно важным является опорожнение молочных желез, восстановление выделения и отделения молока. С этой целью необходимо отрегулировать режим кормления, после которого молоко сцеживают, лучше с помощью молокоотсоса. Целесообразно ограничить прием жидкости для снижения секреции молока. Хороший эффект наблюдается при наложении полуспиртового компресса на 3-4 часа на молочные железы. При отсутствии эффекта от сцеживания для уменьшения образования молока назначают парлодел или достинекс, антибиотики широкого спектра действия пенициллинового ряда, при применении которых возможно кормление.

Этиология и патогенез. Возбудителем мастита в 92 % случаев является золотистый стафилококк в монокультуре или в ассоциации с другой микрофлорой (кишечной, синегнойной палочкой). Мастит могут вызывать также условно патогенные грамотрицательные бактерии. Входными воротами инфекции чаще всего являются трещины сосков. При этом инфекция распространяется галактогенным, лимфогенным или гематогенным путем.

Появившиеся на 2-3 день после родов трещины сосков затрудняют функцию молочной железы из-за болей во время вскармливания. Выраженная болезненность является причиной прекращения кормления и отказа от сцеживания. В этих условиях может развиться лактостаз. При нарушении выделения молока создаются условия для размножения и активации микробов, вызывающих воспалительный процесс, который из-за особенностей строения молочных желез (широкая сеть молочных и лимфатических протоков, большое количество жировой клетчатки, полостей) быстро распространяется на соседние участки. Без адекватной терапии лактационный мастит быстро прогрессирует.

Классификация и клиника мастита. Выделяют мастит: негнойный; серозный, инфильтративный; гнойный: абсцедирующий, инфильтративно-абсцедирующий, флегманозный, гангренозный.

Все формы мастита начинаются остро: повышается температура до 38-40 °С, появляется озноб, отмечается плохой аппетит, слабость, головная боль, ухудшается самочувствие. Молочная железа увеличена, гиперемирована, резко болезненна.

В случае серозного мастита при пальпации молочной железы определяется диффузный отек тканей из-за наличия воспалительного экссудата. При инфильтративном - на фоне отека появляется инфильтрат без четких границ и участков размягчения.

При абсцедирующем мастите пальпируется резко болезненный инфильтрат с полостью, над который определяется симптом флюктуации. Процесс распространяется за пределы квадранта железы.

При образовании флегмоны молочная железа значительно увеличивается, в процесс вовлечены 3-4 квадранта железы. Кожа резко гиперемирована, напряжена, местами с цианотичным оттенком. Иногда кожа над инфильтратом напоминает лимонную корку.

Гангренозная форма мастита сопровождается некрозом кожи и гнойным расплавлением подлежащих тканей. В воспалительный процесс вовлечены все квадранты молочной железы.

Диагностика. Для диагностики мастита имеют значение клинические симптомы интоксикации и изменения молочной железы. В крови определяется повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез, нередко снижены уровень гемоглобина и количество эритроцитов. Флегмонозная и особенно гангренозная форма мастита сопровождается выраженными изменениями крови: СОЭ достигает 50 мм/час, число лейкоцитов - 20-109/л, появляются палочкоядерные лейкоциты. В моче определяют белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. Существенную помощь в диагностике мастита оказывает УЗИ. При серозном мастите выявляют затушеванность рисунка и лактостаз. В начальной инфильтративной стадии мастита определяют участки гомогенной структуры с зоной воспаления вокруг и лактостазом. При УЗИ молочной железы, пораженной гнойным маститом, чаще всего обнаруживают расширенные протоки и альвеолы, окруженные зоной инфильтрации, - «пчелиные соты». УЗИ позволяет легко диагностировать абсцедирующую форму мастита, при которой визуализируется полость с неровными краями и перемычками, окруженная зоной инфильтрации.

Лечение должно быть комплексным. Негнойные формы лактационного мастита лечат консервативно. Лечение гнойных форм начинается с хирургического вмешательства, осуществляемого хирургами.

При негнойных маститах показано: медикаментозное прекращение лактации, назначение антимикробных, десенсибилизирующих и повышающих иммунитет препаратов. Для прекращения лактации используют парлодел или достинекс, в качестве антибактериального лечения - антибиотики широкого спектра действия. При анаэробных возбудителях применяют линкомицин, клиндамицин, эритромицин, рифампицин. Большинство штаммов анаэробных микроогранизмов чувствительно к метронидазолу, который широко используют при лечении мастита.

Назначают противогистаминные препараты: супрастин, димедрол, дипразин.

С целью дезинтоксикации при гнойных формах мастита проводят инфузионную терапию кристаллоидами.

Физические методы лечения следует применять дифференцированно в зависимости от формы мастита: при серозном мастите - микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, ультрафиолетовые лучи; при инфильтративном мастите - те же физические факторы, но с увеличением тепловой нагрузки.

При купировании клинических проявлений мастита возможно восстановление лактации.

Показанием к полному прекращению лактации у больных тяжелым и резистентным к терапии маститом: переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1-3 дней, несмотря на активное комплексное лечение; тенденция к образованию новых гнойных очагов после хирургического вмешательства; вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после оперативного лечения); флегмонозный и гангренозный мастит; мастит при инфекционных заболеваниях других органов и систем. Для подавления лактации применяют парлодел.

ГИНЕКОЛОГИЯ

1.МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ (курация) ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия: изучить методы обследования гинекологических больных. Студент должен знать: особенности сбора анамнеза у гинекологических больных: жалобы, наследственность, перенесенные экстрагенитальные и гинекологические заболевания, условия труда, менструальная, половая, репродуктивная функции. Общие методы исследования гинекологических больных: тип конституции (нормальный, инфантильный, гиперстенический, интерсексуальный, астенический); типобиологическую оценку, построение морфограммы, характер распределения жировой ткани, волосяного покрова по шкале Ferriman, формулу полового развития, состояние внутренних органов. Специальные исследования тазовых органов: осмотр шейки матки с помощью зеркал, влагалищное, бимануальное, прямокишечное, прямокишечно-влагалищное исследования. Инструментальные методы исследования: кольпоцитология, хромодиагностика, биопсия, цитологическая диагностика, забор аспирата из полости матки для цитологического исследования, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки, аспирационная биопсия специальными одноразовыми кюретками («Endosampler»), пункция брюшной полости через задний свод, тесты функциональной диагностики, гормональные пробы. Рентгенологическое исследование тазовых органов: гистерография, гистеросальпингография, внутриматочная флебография, лимфография, рентгенография черепа и турецкого седла. Ультразвуковая диагностика. Допплерометрия, тепловидение. Эндоскопический метод исследования: кольпоскопия, кольпомикроскопия, гистероскопия, лапароскопия. Студент должен уметь: собрать анамнез у гинекологической больной. Провести осмотр больной, дать оценку телосложения, определить формулу полового развития, индекс массы тела по Брею, дать оценку оволосения по шкале Ferriman. Провести специальное гинекологическое исследование. Взять мазки на степень чистоты, кольпоцитологическое и онкоцитологическое исследования. Оценить меноциклограмму, данные ультразвукового исследования, рентгенологические снимки костей черепа, турецкого седла, матки и маточных труб. Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, женская консультация. Оснащение: медицинские карты гинекологических больных, наблюдающихся и получающих лечение в женской консультации и гинекологическом отделении, таблицы (шкала количественной характеристики гирсутизма по Ferriman), меноциклограммы, рентгенографические снимки матки и маточных труб, турецкого седла, снимки ультразвуковых исследований, набор гинекологических инструментов, кольпоскоп, гистероскоп. План организации занятия: Организационные вопросы - 5 мин. Контроль исходного уровня знаний - 50 мин. Занятия в учебной комнате. Изучение методов обследования гинекологических больных - 80 мин. Самостоятельная работа студентов в гинекологическом отделении (освоение практических навыков) - 125 мин. Обобщение занятия. Домашнее задание - 10 мин. Содержание занятияТема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 17 Распознавание гинекологических заболеваний основывается на данных анамнеза и объективного исследования с последующим применением дополнительных методов исследования. Правильная диагностика, а, следовательно, и рациональное лечение гинекологических заболеваний возможно только при условии исследования всего организма женщины, так как половые органы связаны посредством нервной системы со всеми органами и системами и функции их находятся во взаимной связи и зависимости. Исследование гинекологических больных начинается с опроса (сбора анамнеза), имеющего целью выяснить: 1) основные жалобы больной; 2) перенесенные экстрагенитальные и другие заболевания; 3) семейный анамнез; 4) образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта; 5) менструальную, секреторную и половую функции; 6) репродуктивную функцию; 7) характер контрацепции; 8) гинекологические заболевания; 9) заболевания мужа (партнера); 10) историю настоящего заболевания. После ознакомления с общими сведениями о больной следует выяснить жалобы, заставившие ее обратиться к врачу. Симптомы гинекологических заболеваний и развитие их выявляются последовательно и в полной мере при ознакомлении с основными функциями половой системы (менструальная, половая, секреторная и репродуктивная). При сборе анамнеза необходимо получить сведения о характере работы и условиях быта. Профессиональная принадлежность, профессиональные вредности и условия труда должны быть изучены, так как они могут быть причиной многих гинекологических заболеваний (нарушение менструального цикла, воспалительные заболевания и т.д.). Важное значение для выяснения характера гинекологических заболеваний имеют сведения о перенесенных соматических заболеваниях, их течении, оперативных вмешательствах по поводу экстрагенитальной патологии. Особое внимание уделяется аллергоанамнезу и инфекционным заболеваниям, перенесенным в детском возрасте и в период полового созревания. Высокий индекс острых инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, паротит и др.) нередко оказывает неблагоприятное влияние на процесс становления центров, регулирующих функцию репродуктивной системы, а следовательно, может вызывать нарушения менструального цикла, репродуктивной функции. Изменение менструальной и репродуктивной функций могут возникнуть и при заболеваниях с затяжным течением – рецидивирующий тонзиллит, ревматизм, пиелонефрит, повторные проявления герпеса, а также вирусный гепатит, следствием которого могут быть нарушения метаболизма гормонов в печени. При изучении семейного анамнеза следует получить сведения с учетом наследственной обусловленности многих заболеваний (психические заболевания, эндокринные нарушения – диабет, патология функции надпочечников, гипертиреоз и др.); наличия опухолей (миома, рак половых органов и молочной железы), патологии сердечно-сосудистой системы у родственников первого, второго и более отдаленных поколений. У женщин с нарушением менструального цикла, бесплодием, избыточным оволосением необходимо выяснить, имеются ли у ближайших родственников (сестер, матери, отца, кровных родственниц матери и отца) гирсутизм, ожирение, олигоменорея, были ли случаи невынашивания беременности. Важные сведения может получить врач, выясняя образ жизни, питания, вредные привычки пациентки. Так, повышение аппетита и жажды могут быть признаками сахарногоТема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 18 диабета, что нередко является причиной упорных кандидозов влагалища и зуда вульвы. Женщинам, выкуривающим более 20 сигарет в день в возрасте старше 35 лет, не следует назначать гормональную контрацепцию или эстрогенсодержащие препараты для регуляции менструальной функции. Голодание с целью снижения веса может привести к аменорее. Для распознавания гинекологических заболеваний важнейшее значение имеют данные о менструальной, половой, секреторной и репродуктивной функциях. Расстройства менструаций возникают чаще всего при нарушении функции нервных центров, регулирующих деятельность эндокринных желез. Функциональная неустойчивость этой системы может быть врожденной (наследственные и ненаследственные причины) или приобретенной в результате действия повреждающих факторов (заболевания, стрессы, неправильное питание и др.) в детском возрасте и в период полового созревания. Нарушения половой функции наблюдаются при некоторых гинекологических заболеваний. Боль при половых сношениях (диспареуния) наблюдается при воспалительных заболеваниях – кольпите, сальпингоофорите, гипоплазии половых органов, вагинизме, а также характерна для эндометриоза (особенно ретроцервикального). Боли также нередко наблюдаются при миоме матки, внематочной беременности, раковом процессе и т.д. Кровотечения из половых путей являются симптомом многих гинекологических заболеваний: нарушенная маточная и внематочная беременность, дисфункциональное маточное кровотечение, миома матки, аденомиоз и т.д. Контактные кровотечения после полового акта могут быть признаком рака шейки матки, псевдоэрозии, полипа шейки, кольпита и других патологических процессов. Патологическая секреция (бели) может быть проявлением заболеваний различных отделов половой системы. Различают трубные бели (опорожняющийся гидросальпинкс), маточные (корпоральные) – эндометрит, полипы, начальная стадия рака эндометрия; шеечные бели – эндоцервицит, эктропион с воспалительной реакцией, эрозия, полипы и др.. Наиболее часто наблюдаются влагалищные бели. Известно, что у здоровых женщин видимых выделений из половых путей не бывает. Процессы образования (транссудат, отторгающиеся клетки многослойного плоского эпителия, секрет желез шейки матки) и резорбция влагалищного содержимого слизистой оболочки влагалища полностью уравновешиваются. Влагалищные бели возникают при занесении патогенных микробов (нарушение гигиены половых сношений, зияние половой щели после разрывов промежности и др.) Гинекологические заболевания могут быть как причиной нарушений репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание, аномалии родовых сил и др.), так и следствием их (воспалительные заболевания, возникшие после абортов и родов, нейроэндокринные нарушения после патологических кровотечений у рожениц и родильниц, последствия акушерских травм и др.). Для распознавания гинекологической патологии большое значение имеют сведения об исходе и осложнениях при беременности и родах, о послеродовых и послеабортных заболеваниях инфекционной этиологии. Особенно тщательно анализируются данные о характере, клиническом течении и методах лечения ранее перенесенных заболеваний половых органов. При этом необходимо акцентировать внимание на заболеваниях, передаваемых половым путем. Анамнез гинекологических больных должен содержать сведения об основных функциях мочевых путей и кишечника, расстройства которых нередко наблюдаются при гинекологических заболеваниях. Следует выяснить, применяются ли женщиной противозачаточные средства, какие именно, длительность их использования и эффективность, побочные явления. Заболевания мужа (или партнера) интересуют акушера-гинеколога в связи с высокой частотой гинекологических заболеваний, передающихся половым путем (гонорея, хламидиоз, герпес и др.).Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 19 Опрос больной заканчивается получением сведений о развитии настоящего заболевания, уточняются время возникновения заболевания, связь заболевания с тем или другим фактором (менструация, роды, аборты, травма, общие заболевания и др.). Подробно уточняются сведения о течении заболевания и дополнительных симптомах, о применявшихся ранее методах исследования и лечения и результаты этих мероприятий. Тщательное ознакомление с анамнезом позволяет правильно поставить диагноз у 50-70% больных и определить направление дальнейшего объективного исследования, выбрать методы диагностики и последовательность их применения. Объективное исследование Перед тем как приступить к специальному обследованию гинекологической больной, необходимо провести общее обследование, так как оно позволяет составить представление о состоянии организма, выявить сопутствующие заболевания, которые могут быть связаны с заболеваниями половых органов. Общее обследование больной начинают с осмотра, обращая внимание на общее состояние пациентки, телосложение, развитие жировой ткани и особенности ее распределения; характер оволосения, время его появления (до или после менархе), состояние кожи: бледность, гиперемия, повышенная сальность, наличие акне, следует отметить наличие полос растяжения на коже, их цвет, время их появления, а также наличие и характеристику послеоперационных рубцов. С целью ретроспективной оценки особенностей гормональных соотношений в период полового созревания и более полной характеристики преморбидного фона используется морфометрическое исследование по методике Декура и Думика (1950). Регистрация повышенного оволосения (гирсутизма) производится по шкале FerrimanGollway (1961) (табл. 1). Таблица 1 Гирсутное число Ferriman-Gollway Области тела Степени оволосения (в баллах) 1. Верхняя губа 0 1 2 3 4 2. Подбородок 0 1 2 3 4 3. Грудь 0 1 2 3 4 4. Верхняя половина спины 0 1 2 3 4 5. Нижняя половина спины 0 1 2 3 4 6. Верхняя половина живота 0 1 2 3 4 7. Нижняя половина живота 0 1 2 3 4 8. Плечо 0 1 2 3 4 9. Предплечье 0 1 2 3 4 10. Бедро 0 1 2 3 4 11. Голень 0 1 2 3 4 Обязательным является определение длины и массы тела, которые позволяют оценить степень превышения массы тела по индексу массы тела (ИМТ), предложенному Y. Brey в 1978г. ИМТ определяется как отношение массы тела в килограммах к длине тела в метрах, возведенных в квадрат: ИМТ = (масса тела, кг)/(длина тела, м) 2 . В норме ИМТ женщины в репродуктивном возрасте равен 20-26. Значение индекса от 30 до 40 соответствует III степениТема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 20 ожирения (превышение массы тела на 50%), а значение индекса свыше 40 - IV степень ожирения (превышение массы тела на 100%). При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном периоде, после начала половой жизни, после абортов или родов. Осмотр молочных желез проводится стоя и лежа, обращается внимание на их размеры (гипоплазия, гипертрофия, трофические изменения). Пальпация молочных желез проводится в положении стоя и лежа последовательно наружных и внутренних квадрантов железы. У всех больных определяют отсутствие или наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разрастания в протоках молочной железы; жидкое прозрачное или зеленоватое отделяемое характерно для кистозных изменений в ней. Выделения молока или молозива при аменорее или олигоменорее позволяет установить диагноз галактореи- аменореи – одной из форм гипоталамических нарушений репродуктивной функции. Осмотр и пальпацию живота производят в горизонтальном положении больной после опорожнения мочевого пузыря и кишечника при согнутых ногах, что способствует расслаблению мышц брюшной стенки. Изменение формы живота и его конфигурации наблюдаются при больших опухолях (миомы, кистомы и др.), асците, перитоните. При кистомах живот имеет куполообразную форму, при асците живот в горизонтальном положении имеет уплощенную форму. Путем пальпации определяется состояние брюшной стенки (тонус, мышечная защита, диастаз прямых мышц живота), болезненные участки на ней, наличие в брюшной полости опухолей, инфильтратов. Пальпация позволяет с известной точностью определить величину, форму, границы, консистенцию и болезненность опухолей и инфильтратов, исходящих из половых органов и располагающихся за пределами малого таза. Перкуссия живота способствует уточнению границ и контуров опухолей, а также больших инфильтратов, образовавшихся при воспалительных заболеваниях половых органов. Перкуссия при перемене положения позволяет выявить наличие в брюшной полости асцитической жидкости, излившейся крови (внематочная беременность), содержимого цистаденом при разрыве их капсулы и т.д. Перкуссия может быть использована при проведении дифференциального диагноза между параметритом и пельвиоперитонитом. При параметрите границы инфильтрата, определяемые путем перкуссии и пальпации, совпадают; при пельвиоперитоните перкуторная граница инфильтрата кажется меньше вследствие склеивания над его поверхностью петель кишечника. Аускультация живота помогает определить характер перистальтики. Прекращение перистальтики указывает на парез кишечника, а бурные кишечные шумы отмечаются при непроходимости кишечника. Специальные методы исследования Существуют методы, применяемые в обязательном порядке при исследовании всех женщин, как больных, так и здоровых. К таким методам исследования относятся: осмотр наружных половых органов и влагалища при помощи зеркал, влагалищное исследование, двуручное влагалищное исследование. Исследование производят в резиновых стерильных перчатках в горизонтальном положении больной, на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря и кишечника. Осмотр наружных половых органов. При осмотре наружных половых органов отмечают характер оволосения (по женскому или мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая и корытообразная, низкая); наличие патологическихТема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 21 процессов: воспаление, опухоли, кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов, аномалии и пороки развития. Раздвинув пальцами малые половые губы, осматривают вульву и вход во влагалище, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, парауретральных ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища, состояние девственной плевы или ее остатков. Осмотр шейки матки производится с помощью зеркал, для чего применяются ложкообразные (Simpson) или створчатые зеркала (Cusco). При использовании ложкообразных зеркал вначале вводят заднее зеркало, которое располагается на задней стенке влагалища и слегка оттесняются кзади промежности; затем параллельно ему вводят переднее зеркало (плоский подъемник), которым поднимают кверху переднюю стенку влагалища. При исследовании с помощью зеркал определяют окраску слизистой оболочки шейки и влагалища, характер секрета, величину и форму шейки матки и наружного маточного зева, наличие патологических процессов на шейке матки и стенках влагалища. Влагалищное исследование производят указательным и средним пальцами одной (обычно правой) руки. Половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки. Указательный и средний пальцы правой руки бережно вводят во влагалище, большой палец направляется к симфизу, мизинец и безымянный пальцы прижимаются к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность. Надавливанием на мышцы промежности со стороны влагалища, ощупыванием их введенными во влагалище пальцами и снаружи большим пальцем исследующей руки определяется состояние тазового дна. Указательным и большим пальцами ощупывается область расположения большой железы преддверия влагалища. Со стороны передней стенки влагалища пальпируется уретра (уплотнение, болезненность), определяют состояние влагалища: объем, складчатость слизистой, растяжимость, наличие патологических процессов. Пальпируют своды влагалища, их глубину, болезненность. При патологических процессах в малом тазу влагалищные своды могут быть уплощены, выпячены, болезненны и т.д. Далее исследуют влагалищную часть шейки матки: величину (гипертрофия, гипоплазия), форму (коническая, цилиндрическая, деформированная рубцами, опухолями, кондиломами), наличие разрывов, консистенцию (обычная, размягченная, плотная), положение относительно оси таза (направлена кпереди, кзади, влево, вправо), поднята вверх (наружный зев располагается выше спинальной плоскости); опущена (наружный зев - ниже спинальной плоскости); состояние наружного зева (закрыт или открыт), подвижность шейки, болезненность при смещении шейки. Двуручное влагалищное исследование является продолжением влагалищного исследования и относится к основному методу распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. Прежде всего исследуют матку. Оба пальца руки вводят в передний свод, шейку несколько отодвигают кзади. Ладонной поверхностью (не кончиками) пальцев наружной руки через брюшную стенку пальпируют направленное при этом кпереди тело матки и пальпируют ее пальцами обеих рук. Если тело матки отклонено кзади, то пальцы наружной руки погружаются глубоко в направлении крестца, а пальцы внутренней руки располагаются в заднем своде. При пальпации матки определяются следующие данные: 1. Положение матки. В норме матка находится в малом тазу между плоскостью широкой части малого таза и плоскостью узкой части малого таза, тело отклонено кпереди и кверху, влагалищная часть обращена вниз и кзади, угол между телом и шейкой матки открыт кпереди, т.е. матка находится в положении anteversio-anteflexio по проводной оси таза, т.е. в центре малого таза.Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 22 2. Величина матки. В норме длина матки у нерожавших женщин 7-8 см, у рожавших – 8-9,5 см, ширина в области дна 4-5,5 см, передне-задний размер 2,5 см. Из общей длины матки 2/3 приходится на тело и 1/3 – на шейку. 3. Форма матки. Нормальная - грушевидная, уплощенная в передне-заднем направлении. 4. Консистенция матки. Обычная - мышечная плотность, размягченная при беременности. 5. Подвижность матки. Нормальная - смещается при движении вверх, к лону, крестцу, влево, вправо. 6. Болезненность матки: в нормальном состоянии матка безболезненная. Закончив обследование матки, приступают к обследованию придатков матки. Пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Здоровая маточная труба очень тонкая и мягкая и обычно не пальпируется. Здоровые яичники определяются сбоку от матки, ближе к стенке малого таза в виде небольших продолговатых образований. Параметрий и широкая связка у здоровых женщин не определяются. При исследовании придатков можно выявить наличие объемных образований (опухоли яичника), инфильтратов, спаечного процесса. Крестцово-маточные связки определяются при отодвигании шейки матки к лону, особенно при их изменении. Лучше эти связки определяются при прямокишечном исследовании. Надо всегда помнить, что в полости малого таза могут обнаруживаться патологические процессы, исходящие не только из половых органов (дистопированная почка, опухоль мочевого пузыря, кишечника, сальника). Прямокишечное исследование позволяет обследовать заднюю поверхность матки, опухоли и инфильтраты расположенные в позадиматочном пространстве, состояние крестцово- маточных связок, параректальной клетчатки. Особенно необходимо это исследование у девушек, при аплазии или резком стенозе влагалища. При наличии патологических процессов в стенке влагалища, кишки и окружающей клетчатке (при опухолях шейки матки, матки, яичника и пр.) производится прямокишечно- влагалищное исследование. Указательный палец вводят во влагалище, средний - в прямую кишку. Для установления диагноза часто достаточно знание анамнеза, клиники заболевания и пальпаторного (влагалищного) исследования. Однако у ряда больных по каким-либо причинам нет возможности составить полное представление о состоянии органов малого таза, гормональном профиле, уровне нарушения менструального цикла, определить взаимосвязь между системой регуляции менструальной функции и другими эндокринными органами и т.д. В этом случае позволяют подтвердить диагноз и провести дифференциальную диагностику дополнительные методы исследования. Дополнительные методы исследования Все дополнительные методы исследования в гинекологии можно разделить на лабораторные, инструментальные, эндоскопические и рентгено-радиологические. Лабораторные методы исследованияБактериоскопический - определение микрофлоры содержимого влагалища и возможного возбудителя в мазках, взятых из цервикального канала, влагалища и уретры. Существуют 4 степени чистоты влагалища:I степень чистоты – под микроскопом видны только клетки плоского эпителия и влагалищные палочки Дедерлейна, лейкоциты отсутствуют, рН– кислая (4,0-4,5);II степень чистоты – палочек Дедерлейна меньше, эпителиальных клеток много, встречаются единичные лейкоциты, рН– кислая (5,0-5,5). I и II степени чистоты считаются нормальными.Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 23III степень чистоты – влагалищных палочек мало, доминируют кокковая флора и comma variabile, много лейкоцитов, рН– слабощелочная (6,0-6,5);IV степень чистоты – влагалищные палочки отсутствуют, преобладает пестрая, бактериальная флора, встречаются единичные трихомонады, масса лейкоцитов, эпителиальных клеток мало. Реакция слабощелочная. III и IV степени соответствуют патологическим процессам.Бактериологическое исследование Проводится с целью определения возбудителя и чувствительности к антибиотикам в материале, взятом из цервикального канала, влагалища, полости матки, брюшной полости и т.д.Цитологическое исследование Данный метод является одним из важнейших диагностических методов, применяется для ранней диагностики патологических изменений в эпителии (онкоцитология). Исследованию подвергаются материал, полученный с шейки или полости матки, из влагалища, а также асцитическая жидкость, содержимое опухоли и т.д. Материал для мазков получают при помощи шпателя Эйра, мини-браншей, при аспирации содержимого полости матки или опухоли, при парацентезе, а также методом мазков-отпечатков. Также данный метод применяется для выяснения гормональной функции (эстрогенпродуцирующей) яичников. При исследовании учитывают соотношение различных видов клеток влагалищного эпителия и количество лейкоцитов. Различают следующие цитологические типы (или реакции). Первая реакция. В мазке преимущественно базальные клетки и лейкоциты. Данный тип характерен для резкой гипоэстрогении. Вторая реакция. В мазке базальные и промежуточные клетки и лейкоциты с преобладанием базальных клеток. Данная реакция типична для значительной эстрогенной недостаточности. Третья реакция. Мазок представлен промежуточными клетками с единичными парабазальными. Реакция характерна для умеренной гипоэстрогении. Четвертая реакция. Мазок состоит из ороговевающих клеток, базальные клетки и лейкоциты отсутствуют. Данный мазок характеризует достаточную эстрогенную насыщенность организма.Тесты функциональной диагностики (ТФД) ТФД используются для определения функционального состояния репродуктивной системы. Эти методы легко выполнимы в любых условиях, включают подсчет кариопикнотического индекса (КПИ), феномен «зрачка», симптом растяжения шеечной слизи, симптом «папоротника», измерение ректальной температуры. В табл. 2 представлены основные показатели ТФД в течение овуляторного цикла у женщин репродуктивного возраста. Таблица 2 Показатели тестов функциональной диагностики в динамике овуляторного цикла у женщин репродуктивного возраста Показатели ТФД Дни цикла относительно овуляции -10..-8 -6..-4 -2..-0 +2..+4 +6..+8 +10..+12 КПИ, % 20-40 50-70 80-88 60-40 30-25 25-20 Длина растяжения шеечной слизи, см 2-3 4-6 8-10 4-3 1-0 0 Симптом «зрачка» + + +++ + - - Симптом «папоротника» + + +++ + - - Базальная температура, 0С 36,60,2 36,70,2 36,40,1 37,10,1 37,20,1 37,20,2Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 24Определение гормонов и их метаболитов Для определения содержания в крови гонадотропинов, стероидных гормонов яичников и надпочечников используют радиоиммунологические и иммуноферментные методы. Исследование содержание гормонов в моче проводится реже. Исключение составляют 17-КС и прегнандиол. 17-КС представляет собой метаболиты андрогенов с кетонной группой в положении 17-го атома углерода, дегидроэпиандростерон и его сульфат, андростендион и андростерон.Функциональные пробы Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно, поэтому данные исследования нередко сочетают с проведением функциональных проб, что позволяет уточнить функциональное состояние различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия. Наиболее часто применяются функциональные пробы с гестагенами; эстрогенами и гестагенами; с дексаметазоном; кломифеном; люлиберином.Гистологическое исследование удаленной ткани Обычно для гистологического исследования направляют удаленные во время выскабливания слизистую цервикального канала и эндометрий, биоптаты, а также удаленный орган или его часть.ИммунологическиеМедико-генетическиеДНК-диагностика В настоящее время для диагностики заболеваний, передаваемых половым путем, широкое распространение получил метод ДНК-диагностики или полимеразной цепной реакции (ПЦР). Исследованию подвергают соскобы эпителиальных клеток, кровь, сыворотку, мочу и другие биологические выделения. В основе метода лежит комплементарное достраивание ДНК- матрицы, осуществляемое in vitro с помощью фермента ДНК-полимеразы. Инструментальные методыЗондирование матки Зондирование производят с целью определения длины матки, проходимости шеечного канала, аномалий развития матки (двурогость и т.д.), деформации полости матки субмукозным миоматозным узлом.Проба с пулевыми щипцами К этому методу прибегают в тех случаях, когда в брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необходимо уточнить связь опухоли с половыми органами.Биопсия Биопсию производят при патологических процессах шейки матки, влагалища, вульвы и наружных половых органов.Диагностическое выскабливание Диагностическое выскабливание слизистой матки широко применяется в гинекологической практике для выяснения состояния эндометрия и слизистой цервикального канала. При сохраненном ритме менструального цикла выскабливание производят за 2-3 дня до очередной менструации, при ациклических кровотечениях - во время кровотечения.Пункция Пункция брюшной полости через задний свод влагалища – широко распространенный и эффективный диагностический метод исследования с целью выяснения характера жидкости (гной, кровь, экссудат), содержащейся в прямокишечном маточном углублении.Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 25Пробное чревосечение Чревосечение с диагностической целью в настоящее время производят редко - когда невозможно определить характер заболевания другими методами исследования. Эндоскопические исследованияВагиноскопия Данный метод широко используется в детской гинекологии.Кольпоскопия – первый эндоскопический метод, нашедший широкое применение в гинекологической практике. Кольпоскопия позволяет производить детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы и определить место для производства прицельной биопсии.Гистероцервикоскопия – позволяет выявить внутриматочную патологию и проводить контроль за терапией.Лапароскопия – осмотр органов малого таза и брюшной полости на фоне пневмоперитонеума. Показаниями к лапароскопии являются необходимость дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков, опухолей и опухолевидных образований придатков матки воспалительной этиологии, подозрение на склерокистозные яичники, наружный эндометриоз, аномалии развития внутренних половых органов. Этот метод также применяется для уточнения причин бесплодия и болей неясной этиологии. Экстренными показаниями к лапароскопии являются необходимость дифференциации острых хирургических и гинекологических заболеваний: острого аппендицита, подозрения на разрыв пиосальпинкса или кисты яичника, апоплексии яичника, трубной беременности (прогрессирующей или нарушенной), перекрута ножки кисты яичника, перфорации матки. В настоящее время широкое распространение получила оперативная лапароскопия, с помощью которой уже производится около 75% всех гинекологических операций.Гастроскопия Является обязательным методом исследования при наличии у больной опухоли яичников.Цистоскопия Используется при обследовании больных со злокачественными заболеваниями шейки матки, тела матки, яичников.Ректороманоскопия, колоноскопия В настоящее время эти эндоскопические методы полностью вытеснили ирригоскопию, как и гастроскопия - рентгенографию желудка, при обследовании больных с опухолями яичников. Рентгенорадиологические исследования Рентгенографическое исследование широко используется в гинекологической практике, особенно в диагностике нейроэндокринных заболеваний. Рентгенографическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла – костного ложа гипофиза – применяется для диагностики опухоли гипофиза. Рентгенография органов грудной клетки является обязательным методом обследования при трофобластической болезни.Гистеросальпингография Наиболее часто гистеросальпингографию проводят с целью определения проходимости маточных труб, подслизистого или центропетального роста миоматозного узла, а также для диагностики аномалий и пороков развития, внутреннего эндометриоза.Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 26Вазография С помощью этого метода можно видеть строение сосудистой сети и выявлять патологические состояния. В качестве контрастного вещества используют водные растворы органических соединений йода. В зависимости от того, какую систему сосудов заполняют контрастным веществом, исследование называется артериографией, вено- или флебографией и лимфоангиографией.Компьютерная томография используется в гинекологической практике для диагностики небольших (до 1 см) новообразований гипофиза и патологических изменений внутренних половых органов.Ядерный магнитный резонансРадиоизотопное исследование Одним из методов диагностики состояния эндометрия является радиометрический с использованием радиоактивного изотопа фосфора 32Р. Метод основан на свойстве злокачественных опухолей накапливать радиоактивный фосфор более интенсивно, чем окружающие непораженные клетки.Ультразвуковое исследование (УЗИ) В гинекологической практике УЗИ используется для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития матки, с целью контроля за ростом фолликула, толщиной эндометрия. Необходимо помнить, что нельзя полностью основывать диагноз на результатах дополнительных методов исследований. Всегда необходимо сопоставлять эти данные с анамнезом и клиническим течением заболевания. Контрольные вопросы: 1. Особенности сбора анамнеза у гинекологических больных. 2. Специальные методы исследования гинекологических больных. 3. Кольпоскопия, показания. 4. Гистероскопия, показания. 5. Диагностическая лапароскопия, показания. 6. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки и цервикального канала, показания. 7. Методы аспирационной биопсии. 8. Пункция брюшной полости через задний свод, показания. 9. Ультразвуковое исследование органов малого таза, показания. 10. Биопсия шейки матки, показания. 11. Цель зондирования матки. 12. Перечислить тесты функциональной диагностики. 13. Гормональные пробы. Цель их применения. 14. Гистеросальпингография, показания. 15. Гистероскопия, показания. 2-й день. КУРАЦИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, ЗАПОЛНЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Продолжительность занятия – 6 час. Цель занятия: приобретение практических навыков обследования гинекологических больных. Студент должен знать: последовательность первичного обследования гинекологических больных.Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 27 Студент должен уметь: провести первичное клиническое гинекологическое обследование, правильно представить полученные данные в истории болезни или амбулаторной карте. Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение. Оснащение: медицинские карты гинекологических больных, наблюдающихся и получающих лечение в женской консультации и гинекологическом отделении, набор гинекологических инструментов. План организации занятия: Организационные вопросы - 5 мин. Особенности оформления истории болезни гинекологических больных - 45 мин. Самостоятельная работа студентов в гинекологическом отделении (освоение практических навыков) – 210 мин. Обобщение занятия. Домашнее задание - 10 мин. Содержание занятия Последовательность первичного обследования гинекологической больной и заполнения истории болезни 1. Паспортная часть:Фамилия, имя, отчествоВозрастПрофессияАдресДата поступления в стационар, как поступила (по направлению врача женской консультации или поликлиники, сама обратилась или доставлена машиной «Скорой помощи»)Дата начала курации. 2. Жалобы: патологическая секреция из влагалища (бели); боли в нижней части живота с иррадиацией в область крестца, промежность, прямую кишку, паховую область или без иррадиации; боли в области преддверия влагалища или в его глубине; бесплодие первичное или вторичное; нарушение менструальной функции; кровотечения; чувство опущения или выпадения внутренних половых органов; различные расстройства половой жизни; нарушение мочеиспускания и дефекации; прощупывание самой больной опухоли в области наружных половых органов, во влагалище или в брюшной полости; прочие жалобы. При выяснении жалоб больной студент в первую очередь должен обращать внимание на основные жалобы, характерные для гинекологических больных. Таковыми являются: боли внизу живота, кровяные выделения из половых путей, бели. Если больные жалуются на боли, то необходимо выяснить их локализацию, интенсивность, характер (ноющие, схваткообразные, резкие, внезапно возникающие или постоянно нарастающие); иррадиацию болей (в поясницу, бедро, прямую кишку, промежность); боли постоянные или периодически возникающие. При предъявлении жалоб на кровяные выделения необходимо выяснить количество теряемой крови (обильные, умеренные, скудные, со сгустками или без сгустков); постоянные или периодически появляющиеся (при половом контакте, запорах, физическом напряжении). Если больную беспокоят бели, надо уточнить, когда они появились, периодические или постоянные, связаны ли с менструацией; количество (обильные, умеренные, скудные); характер белей - цвет (белый, желтый, зеленый, кровянистый); запах; раздражают ли бели окружающие ткани; их консистенция (жидкие, густые, пенистые, творожистые). Однако у больных может быть ряд других сопутствующих жалоб (слабость, озноб, повышение температуры тела и др.). Таким образом, во время беседы с больной необходимо подробно выяснить все жалобы с их полной характеристикой. Функции соседних органов: характер мочеиспускания, симптом Пастернацкого (отрицательный или положительный с одной или с обеих сторон); характер дефекации, наличие или отсутствие спастических, схваткообразных болей в подвздошных областях, не связаны лиТема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 28 они, по наблюдению больной, с процессом пищеварения, менструальным циклом, с наступившей беременностью. 3. Анамнез жизни.Общий анамнез: наследственность, венерические заболевания, перенесенные детские заболевания, в подростковом и взрослом возрасте, диспансерное наблюдение по поводу какого- либо общего заболевания в настоящее время. Эпидемиологический анамнез (болезнь Боткина, малярия, тиф, паратиф и др.). Аллергоанамнез. Перенесенные операции (течение послеоперационного периода, осложнения). Гемотрансфузии (показания, осложнения). Условия труда и быта. Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики).Специальный анамнез у гинекологической больной заслуживает особого внимания: тщательное и подробное выяснение его может помочь в понимании истории настоящего заболевания и в постановке правильного диагноза. 3.1. Время наступления первой менструации (менархе). 3.2. Менструации установились сразу или через какой-то период времени. 3.3. Тип менструации: по сколько дней и через какое время наступают, регулярные или нерегулярные. 3.4. Характер менструации: количество крови (обильные, умеренные, скудные); болезненные или безболезненные. Если болезненные, то время проявления болей (до менструации, в первые дни) и их продолжительность. Характер болей: схваткообразные, постоянные, ноющие. 3.5. Изменились ли менструации после начала половой жизни, после родов и каким образом. 3.6. Дата последней менструации (начало, конец), были ли особенности.Половая функция: с какого возраста половая жизнь, в браке или вне брака; половая жизнь регулярная или периодическая; количество половых партнеров; боли при половом акте, контактные кровяные выделения; способ предохранения от беременности; половое влечение, чувство удовлетворения.Репродуктивная функция: через какое время после начала половой жизни наступила беременность; сколько было беременностей; перечислить все беременности в хронологическом порядке и как каждая из них протекала; в отношении родов указать - физиологические или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок; в отношении абортов указать - самопроизвольный или искусственный, срок беременности; при самопроизвольном или внебольничном аборте было ли выскабливание стенок полости матки; выяснить и отметить осложнения во время аборта, в раннем и позднем послеабортном периодах.Гинекологические заболевания: перечислить все гинекологические заболевания, которые больная перенесла до настоящего времени, где лечилась (в стационаре или амбулаторно), какое лечение получала и его результат; были ли какие-либо гинекологические операции.Секреторная функция: наличие выделений, их характер. 4. История развития данного заболевания. В этом разделе должна быть подробно освещена история развития данного заболевания. С какого времени женщина считает себя больной. Заболела сразу, внезапно или заболевание развивалось постепенно. С каких симптомов началось заболевание. Когда впервые обратилась к врачу, лечилась амбулаторно или в стационаре. 5. Объективное исследование.Общее исследование: общее состояние больной (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), температура, рост, масса, конституция, окраска кожи и видимых слизистых, состояние лимфатических узлов, щитовидной железы, наличие варикозного расширения вен, отеков.Исследование молочных желез и сосков (форма, консистенция, болезненность), выраженный или втянутый сосок, характер секрета молочных желез (молозиво, сукровичная жидкость).Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 29Органы дыхания: жалобы (кашель, насморк), перкуссия, аускультация, число дыханий в 1 мин.Органы кровообращения: жалобы, границы сердца, характеристика пульса, АД, тоны сердца (ясные, глухие, приглушенные, шумы, ритм).Органы пищеварения: жалобы на диспепсические расстройства (тошнота, рвота, отрыжка); язык (влажный, сухой, чистый, обложен); живот: форма, вздут, не вздут, напряжен, участвует ли в акте дыхания, выслушивается ли перистальтика и какая, при пальпации живот болезненный или безболезненный, есть ли симптомы раздражения брюшины, мягкий или имеется мышечная «защита»; размеры печени, пальпация (болезненная или безболезненная); селезенка (пальпируется или не пальпируется); стул (нормальный, запор, диарея).Органы мочевыделения: жалобы, симптом Пастернацкого с обеих сторон, дизурия.Нервная система: жалобы, сон, зрение, слух, обоняние, ориентация в пространстве и времени. Патологические рефлексы (в том числе со стороны 12 пар черепно-мозговых нервов) 6. Гинекологическое исследование.Осмотр наружных половых органов: развитие, наличие патологических изменений, характер оволосения; нет ли смещения половой щели (при гематомах вульвы); кисты бартолиневых желез и др.; одинаково ли развиты большие и малые половые губы, нет ли их недоразвития и других патологических состояний (гипертрофии, сморщенности, ороговения, кондилом, дерматозов, гнойников, отеков, гиперемии, липкого налета гноя и др.).Состояние промежности (высокая, наличие рубцов); зияние половой щели; не опускаются или не выпадают при натуживании стенки влагалища (передняя, задняя, обе стенки), обе стенки влагалища с мочевым пузырем (цистоцеле) или прямой кишкой (ректоцеле); нет ли опущения матки и тела матки, выпадения матки.Состояние заднепроходного отверстия (наличие геморроидальных узлов).Осмотр шейки матки и влагалища с помощью влагалищных зеркал (цилиндрических, ложкообразных и створчатых): состояние слизистой, форма шейки матки и наружного зева, характер выделений.Влагалищное исследование: одноручное, двуручное (влагалищно-брюшностеночное, прямокишечно-брюшностеночное, прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное) и инструментальное. При влагалищном исследовании оценивают: влагалище - емкость (узкое, широкое); аномалии развития (чрезмерно узкое и длинное, короткое), наличие перегородок (продольной, циркулярной, полной, частичной); состояние стенок влагалище (опущение, наличие физиологической складчатости (выражена ясно, слабо, отсутствует); нет ли свищевых ходов, соединяющих влагалище с мочевым пузырем или кишечником; наличие или отсутствие инфильтратов. Двуручное влагалищное исследование (состояние влагалища, шейки матки, тела матки, придатков, сводов влагалища): тонус мышц влагалища, состояние влагалищной части шейки матки - величина и объем с учетом возраста больной (атрофичная, нормально развитая, гипертрофированная), длина, высота стояния (при нормальной длине и положении шейки матки наружный зев находится на уровне linea interspinalis), приподнятое или опущенное положение шейки матки (elevatio uteri, desensus uteri), выход шейки матки за пределы влагалища (prolapsus uteri incompletus), выход шейки матки и тела матки за пределы влагалища (prolapsus uteri completus), форма шейки матки (коническая, субконическая, цилиндрическая), деформированная при опухоли, разрывах, рубцах, поверхность шейки матки (гладкая, бугристая, бархатистая, неровная с эластичными выпячиваниями), консистенция (плотная, размягченная, отечная, чрезмерно плотная), подвижность (свободная, ограниченная, отсутствует), болезненность при ощупывании и экскурсии (отсутствует, выражена слабо или сильно), состояние маточного зева (закрыт, открыт, зев в виде точки, кружочка, поперечной щели, звездчатый, с глубокими старыми или свежими разрывами), шеечный канал (проходим для кончика пальца, всего пальца частично или на всем протяжении), смещение шейки маткиТема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 30 (вправо, влево); выделения из влагалища; исследование тела матки - положение (anteflexio versio; retroflexio versio uteri; anteflexio versio pathologica, s.hyperanteflexio; retroflexio uteri mobile; retroflexio uteri fixata; retroflexio uteri hemifixata), подвижность, величина, форма, консистенция, поверхность, болезненность; исследование придатков матки - трубы, яичники, связочный аппарат; архитектоника сводов (симметричность правого и левого сводов, переднего и заднего сводов (в физиологическом состоянии задний свод глубже переднего), нет ли укорочения, уплотнения или выпячивания, болезненности.После гинекологического исследования ставится диагноз. Он может быть окончательным или предварительным.Затем намечается план обследования больной, уточняется диагноз, назначается лечение. 3-й день. ПРОДОЛЖЕНИЕ КУРАЦИИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Продолжительность занятия – 5 час. Цель занятия: приобретение практических навыков обследования гинекологических больных. Студент должен знать: показания для лабораторных и инструментальных исследований у гинекологических больных. Студент должен уметь: правильно взять материал для лабораторных исследований, проводить простые инструментальные исследования у гинекологических больных, правильно интерпретировать данные лабораторных и инструментальных исследований, правильно представить полученные данные в истории болезни или амбулаторной карте. Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, женская консультация, клиническая лаборатория стационара. Оснащение: медицинские карты гинекологических больных, наблюдающихся и получающих лечение в женской консультации и гинекологическом отделении, результаты лабораторных исследований, набор гинекологических инструментов, кольпоскоп, гистероскоп, лапароскоп. План организации занятия: Организационные вопросы - 5 мин. Ознакомление с работой клинической лаборатории стационара – 40 мин. Самостоятельная работа студентов в гинекологическом отделении (освоение практических навыков) – 170 мин. Обобщение занятия. Домашнее задание - 10 мин. Содержание занятия Продолжение первичного обследования гинекологической больной и заполнения истории болезни, специальные инструментальные и лабораторные исследования 7. Специальные методы гинекологического исследования.Зондирование матки.Проба с пулевыми щипцами.Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.Кольпоскопия.Ультразвуковое исследование (трансабдоминальное и трансвагинальное).Гистеросальпингография (метросальпингография).Гистероскопия.Диагностическая лапаротомия, лапароскопия, кульдоскопия.Цистоскопия.Ректороманоскопия, колоноскопия.Катетеризация мочевого пузыря.Биопсия шейки матки, диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и тела матки, аспирационная биопсия.Тема 2 Методы обследования и курация гинекологических больных. Схема истории болезни 31Взятие отделяемого половых и смежных с ними органов (уретры, прямой кишки) для микроскопического и бактериологического исследований, микроскопическое исследование после провокаций.Функциональная диагностика: изучение функционального состояния влагалища по периодическим изменениям его слизистой оболочки и цервикального секрета.Клинические анализы крови и мочи, реакция Вассермана, Борде-Жангу, Лисовской-Фейгеля, Ашгейм-Цондека, Фридмана и др., концентрацияХГ в крови или моче. 8. Заключение консультантов (терапевта, невропатолога и др.). 9. Диагноз (окончательный, сопутствующие заболевания). 10. Обоснование диагноза. Дифференциальный диагноз. 11. Этиология и патогенез (излагается вообще и в отношении курируемой больной). 12. Лечение. Профилактика. 13. Дневники: ежедневная запись в истории болезни о состоянии больной с указанием всех назначений, диеты, режима, лекарственных препаратов, графического изображения утренней и вечерней температуры, пульса, АД. 14. Прогноз: изложить в отношении жизни, трудоспособности и деторождения. 15. Эпикриз: в виде короткого резюме.

16. Система профилактики маститов у коров состоит из комп­лекса зоотехнических, агротехнических, ветеринарно-санитарных и хозяйственных мероприятий.

Строгое соблюдение зоотехнических, гигиенических, ветеринар­ных и санитарных требований - основное условие надежной про­филактики маститов у коров.

Основой общезоотехнических мер профилактики масти­тов является соблюдение правил доения, зоогигиенических норм содержания и ухода за коровами, достаточное и полноценное кормление их. Нельзя допускать одностороннего (высококонцен­трированного или силосно-жомового) кормления коров, скармли­вания им испорченных, заплесневелых, замороженных кормов, ко­торые могут вызвать заболевания желудочно-кишечного тракта и способствовать возникновению маститов.

Для предупреждения маститов, обусловленных заболеванием желудочно-кишечного тракта, в начале пастбищного периода ре-

комендуется скармливать коровам на ночь по 1-2 кг сена или со­ломы.

Активный моцион - важное профилактическое средство не только нарушений обмена веществ, но и маститов у коров. По­этому в стойловый период для коров ежедневно организуют про­гулки на расстояние не менее 4-5 км.

Перед отелом и после него из рациона коров исключают соч­ные корма и сокращают дачу концентратов до 1-1,5 кг. Лучше в это время коров кормить хорошим сеном. С 4-5-го дня после оте­ла в рацион вводят сочные корма и к 10-12-му дню уровень кормления доводят до полной нормы.

В помещениях, где содержатся лактирующие и сухостойные животные, необходимо поддерживать требуемый микроклимат и санитарный порядок. Особое внимание следует уделять качеству подстилки и своевременной уборке навоза. Подстилка должна быть влагоемкой, теплой и мягкой. В качестве подстилочного ма­териала следует использовать сухую солому, опилки.

Вентиляция в коровнике должна обеспечивать воздухообмен не менее 70-85 м 3 /час на одну корову.

Для поддержания санитарного порядка на фермах рекомен­дуется один раз в месяц проводить санитарный день. Два раза в год весной и осенью следует делать профилактическую дезинфек­цию коровников. В родильном отделении ежедекадно проводят тщательную механическую очистку и дезинфекцию. Проходы в родильных помещениях регулярно посыпают известью-пушенкой.

Коров в родильное отделение переводят за 10-15 дней до оте­ла и возвращают в коровник через 10-14 дней после отела. Перед переводом коров в родильное отделение их чистят, замывают за­грязненные участки кожи, дезинфицируют наружные половые ор­ганы раствором марганцовокислого калия 1:1000. При появлении отеков вымени за 2-3 недели до отела коровам ограничивают дачу сочных кормов и воды, назначают продолжительные про­гулки.

Правильное доение является важнейшим мероприятием профи­лактики маститов у коров.

Независимо от метода доения проводят тщательную преддоильную обработку вымени. За одну минуту до надевания доильных стаканов на соски вымя обмывают теплой водой (температура 40-45°) из распылителя и вытирают чистым полотенцем, а затем чистой увлажненной в дезинфицирующем растворе (0,5%-ный раствор дезмола, однохлористого йода) салфеткой протирают нижнюю часть вымени и соски. Желательно менять салфетку пос­ле каждой коровы.

При отсутствии специальных устройств допускается подмыва­ние вымени из ведра одним из растворов дезинфицирующих средств (0,5%-ный хлорамин, 0,5%-ный однохлористый йод, гипохлорит натрия или дезмол).

Первые струйки молока сдаивают в специальную кружку. Co­ll

вершенно недопустимо сдаивать первые струйки молока на пол, так как секрет от больных коров может явиться причиной рас­пространения инфекции.

В профилактике маститов у коров имеет большое значение ги­гиена доярок. Перед доением доярка надевает чистый халат, руки моет мылом и вытирает их чистым полотенцем.

Все работники фермы, имеющие отношение к производству мо­лока, должны периодически проходить медицинский осмотр и тща­тельно соблюдать требования, изложенные в «Санитарных и вете­ринарных правилах для молочных ферм колхозов и совхозов по уходу за доильными установками, аппаратами и молочной посудой и определению санитарного качества молока», утвержденных Глав­ным управлением ветеринарии МСХ СССР 22 января 1970 г.

В целях профилактики маститов при машинном доении сле­дует проводить специальные мероприятия, к которым отно­сятся:

а) подготовка ферм к машинному доению;

б) контроль за состоянием вымени коров;

в) контроль за правильной работой доильных машин;

г) контроль за санитарным состоянием молочного оборудования.

ПОДГОТОВКА ФЕРМ К МАШИННОМУ ДОЕНИЮ

17. Доярки, скотники, механики и другие работники ферм должны пройти теоретический курс и практическое обучение при­емам машинного доения коров и санитарной обработки доильного оборудования.

На машинное доение переводят здоровых коров, форма выме­ни которых отвечает соответствующим требованиям. Наиболее же­лательная форма вымени ваннообразная, чашеобразная с сосками средней величины (5-9 см) цилиндрической формы, расположен­ными под прямым углом к вымени.

Стада, в которых около половины коров имеют форму вымени, не отвечающую требованиям машинного доения, лучше переводить на менее опасное доение трехтактными аппаратами «Волга».

Стада, в которых две трети коров с формой вымени, пригодной для машинного доения, можно переводить на доение двухтактны­ми доильными аппаратами ДА-2 «Майга», «Импульс».

Фермы с машинным доением коров должны иметь оборудован­ные молочные, холодную и горячую воду, моющие и дезинфици­рующие средства, а также бесперебойно снабжаться электро­энергией.

Монтаж доильной установки необходимо проводить в соответ­ствии с техническими условиями. Смонтированную доильную уста­новку принимает комиссия в составе представителей хозяйства, В/О «Союзсельхозтехника», главного специалиста по механизации животноводства районного управления сельского хозяйства, а так­же ветеринарной службы района.

Особое внимание при приемке монтажа доильной установки следует обращать на соответствие рабочих режимов доильной ма­шины и отдельных доильных аппаратов согласно требованиям ин­струкции по эксплуатации.

КОНТРОЛЬ ЗА СОСТОЯНИЕМ ВЫМЕНИ КОРОВ

18. При машинном доении коров контроль за состоянием вы­мени является решающим в профилактике маститов.

При сдаивании первых порций молока на черное ситечко круж­ки доярка обращает внимание на цвет молока, наличие в нем хлопьев, сгустков крови, слизи и других включений.

Во время доения доярка должна следить за поведением коровы. Беспокойство животного, переступание с ноги на ногу, попытка сбросить доильный аппарат, задержка молока указывают на раз­дражающее действие аппарата или на заболевание вымени.

После прекращения молокоотдачи аппарат немедленно снима­ют, чтобы не передерживать стаканы на выдоенном вымени. Доярка выключает вакуум и только после этого снимает стаканы с сосков легким потягиванием за коллектор. Нельзя снимать до­ильные стаканы без выключения вакуума, так как это приводит к разрывам слизистой и нарушению целостности кожи соска.

После окончания доения доярка обязана осмотреть у коровы соски и вымя. О всех отклонениях от нормы немедленно сооб­щается бригадиру, ветеринарному работнику или зоотехнику.

В плановом порядке регулярно не реже одного раза в месяц всех дойных коров проверяют на скрытые маститы посредством 5%-ного раствора димастина или 2%-ного мастидина.

Коров, больных скрытым маститом, доят руками в последнюю очередь с соблюдением предосторожностей, предупреждающих пе­ренос инфекции на других коров, и не допускают смешивания мо­лока от больных животных с общим.

Молоко от больных маститом коров в кипяченом виде исполь­зуют только в корм животным. При значительном изменении мо­лока (наличие гноя, фибрина, крови) его уничтожают.

При широком распространении маститов у коров необходимо после доения погружать кончики сосков в 0,5% -ный раствор однохлористого йода, дезмола или смазывать антисептической эмуль­сией. Раствором дезосредства наполняют стакан, куда и опускают кончики сосков без последующего вытирания их.

КОНТРОЛЬ ЗА РАБОТОЙ ДОИЛЬНЫХ АППАРАТОВ

19. Перед началом доения доярка должна проверить каждый доильный аппарат на частоту пульсаций. В трехтактных аппара­тах число пульсов должно быть 60 в минуту, в двухтактных - 80 ±5. Более частая пульсация может быть причиной возникнове­ния маститов у коров.

Величина вакуума в вакуум-проводе во время доения должна быть в пределах 380-400 мм для трехтактных аппаратов и 360- 380 мм ртутного столба для двухтактных. Величина вакуума в молокопроводе доильной установки молокопровод-100 (200) «Дау­гава» 450-500 мм ртутного столба.

Доярка постоянно должна следить за положением доильных стаканов во время доения. При обнаружении наползания стаканов на вымя их оттягивают за коллектор вперед и вниз. Сильное наползание доильных стаканов на вымя наблюдается у трех­тактных аппаратов, переделанных для работы по двухтактному способу.

Доение такими аппаратами вызывает заболевание большого ко­личества коров маститами, поэтому перевод трехтактных аппара­тов на двухтактный режим работы недопустим.

При доении в молокопровод иногда наблюдается сильное коле­бание вакуума в подсосковом пространстве, что приводит к за­медленному доению, спаданию доильных стаканов и к обратному току молока в доильные стаканы, вызывая так называемое «мок­рое доение». Это способствует переносу инфекции с больных на здоровые доли вымени.

Если при доении наблюдается спадание доильных стаканов, следует обратить особое внимание на вакуумный режим установ­ки или на состояние вакуум-провода, который может быть засо­ренным.

При спадании доильных стаканов надо немедленно отключить доильный аппарат, тщательно вымыть их в горячем 0,5%-ном рас­творе гипохлорита натрия, дезмола, ополоснуть горячей водой и только после этого продолжать доение.

В процессе доения необходимо следить, чтобы коровы пол­ностью выдаивались аппаратом. Как только поток молока прекра­тился, надо переходить к машинному додаиванию. С этой целью доильные стаканы оттягивают за коллектор вниз вперед в течение 25-30 секунд. Если за это время поток молока не увеличился, то доение прекращают и снимают стаканы.

При доении коров с формой вымени, не отвечающей требова­ниям машинного доения, допускается в отдельных случаях (раз­ное время доения четвертей) ручной додой.

Очень важным профилактическим средством является опреде­ление времени окончания молокоотдачи, чтобы избежать сухого доения, которое приводит к заболеванию коров маститом. Если в вымени после доения осталось не больше 250 мл молока, то корова выдоилась хорошо. При увеличении количества невыдоенного мо­лока наблюдается самозапуск коров и увеличение заболеваний маститом.

КОНТРОЛЬ ЗА САНИТАРНЫМ СОСТОЯНИЕМ МОЛОЧНОГО ОБОРУДОВАНИЯ

20. Для профилактики маститов необходимо строго соблюдать санитарные режимы по уходу за доильными установками и мо­лочной посудой.

Ветеринарные специалисты должны проводить систематический контроль за санитарным состоянием доильных установок, обращая внимание на загрязнение сосковой резины, коллектора, молочно­го шланга, крышек и прокладок доильных ведер, смотровых уст­ройств, труб молокопровода, фильтров, охладителей и молочных насосов, которые больше всего загрязняются в процессе эксплуата­ции. При загрязнении части доильной машины покрываются серо­ватой слизью или даже сгустками молока.

САНИТАРНАЯ ОБРАБОТКА ДОИЛЬНЫХ АППАРАТОВ И МОЛОЧНОЙ ПОСУДЫ

21. Для санитарной обработки доильных установок с молокопроводом, переносных аппаратов и молочной посуды рекоменду­ются следующие режимы.

РЕЖИМ I. После каждого доения ополаскивают теплой во­дой от остатков молока, затем моют горячим 1%-ным раствором гипохлорита натрия и вновь ополаскивают теплой водой.

РЕЖИМ II. После каждого доения ополаскивают теплой во­дой, моют 0,5%-ным раствором моющего порошка А, Б или В и раз в день дезинфицируют 0,1%-ным раствором гипохлорита на­трия или кальция или хлорной водой. После дезинфекции ополас­кивают теплой водой.

РЕЖИМ III. После каждого доения ополаскивают теплой во­дой, обрабатывают 0,5%-ным раствором дезмола и ополаскивают теплой водой.

РЕЖИМ IV. Ополаскивают теплой водой, обрабатывают го­рячим 0,5%-ным раствором порошка А, Б, В или кальцинирован­ной соды. Раз в сутки дезинфицируют паром в течение 3 минут.

РЕЖИМ V. Для санитарной обработки доильного оборудо­вания с применением циркуляционного моющего стенда применя­ют 0,25%-ные растворы моющих и 0,1%-ные растворы дезинфи­цирующих средств в указанной выше последовательности.

В каждом хозяйстве, исходя из конкретных условий, специа­лист может выбрать наиболее приемлемый режим санитарной об­работки доильного оборудования, которые рекомендуются настоя­щими правилами.

Показателем эффективности проводимых на фермах санитар­ных мероприятий являются также результаты исследования моло­ка на механическую и бактериальную загрязненность, которые проводят ежедекадно лаборатории молокозаводов.

ПРОФИЛАКТИКА МАСТИТОВ В СУХОСТОЙНЫЙ ПЕРИОД

22. Запускают коров за l"/г-2 месяца до предполагаемого отела. При этом ограничивают дачу сочных кормов и концентра­тов до 50% рациона. С трехкратного доения переходят на дву­кратное, затем на однократное, после чего доят через день и прекра­щают доить. У коров, которые трудно запускаются, в отдельных случаях исключают из рациона полностью сочные и концентриро­ванные корма и ограничивают водопой.

Заболевание коров маститами с субклиническим течением от­мечается довольно часто в запускной и сухостойный периоды. При отсутствии контроля за состоянием вымени в этот период маститы остаются незамеченными и обнаруживаются после отела. Во мно­гих случаях послеродовые маститы бывают следствием инфици­рования вымени во время сухостоя. Поэтому в течение сухостой­ного периода рекомендуется один раз в две недели проводить клиническое обследование вымени с пробным сдаиванием секрета. С целью профилактики массовых послеродовых маститов коровам, больным субклиническим маститом, можно внутривыменно вводить антибиотики длительного действия (бициллин-3) в дозе 300 тыс. ЕД в каждую четверть вымени или препараты мастикур, мастицид, согласно действующим наставлениям. При этом антибиотики вводят после исследования коров на мастит путем пробного сдаи­вания, пробы с димастином и отстаиванием.

Антибиотикотерапия субклинических маститов в сухостойный период снижает на 50% число клинически выраженных послеродо­вых маститов у коров.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1	Секрет больной четверти	В начале внешне не изменен, а затем жид­кий, часто с хлопьями	Секрет жидкий, водя­нистый, серовато-белого цвета, с примесью желто­ватых или беловатых хлопьев. Реже выделяет­ся небольшое количество желтоватой сыворотки с хлопьями или густая, сметанообразная масса	Сыворотка с крошками фибрина; реже экссудат густой с преобладанием хлопьев. Могут быть при­меси крови, сгустки ее обрывки тканей
Дифференциальная диагностика острых маститов у коров	Состояние четверти	Поражается чаще по­ловина или все вымя. Оно увеличено, нерав­номерно уплотнено, ме­стами тестовато. Сосок чаще увеличен, отечный	Поражается одна чет­верть, она увеличена или участками уплотнена, особенно у основания. Сосок без изменений, ре­же1 отечный, у основания очаги флюктуации	Поражается одна чет­верть. Она резко увели­чена, уплотнена с нали­чием отдельных плотных узлов и очагов размяг­чения. Сосок отечный. Иногда отмечают крепи­тацию
	Состояние кожи, местная температура, болезненность вымени	Кожа напряжена, непигментированные участки гиперемированы, температура повышен­ная, болезненность зна­чительная	Кожа без изменений, температура редко не­значительно повышена, болезненность слабо вы­ражена или ее совсем нет	Кожа напряжена, не-пигментированные участки гиперемированы. Температура тела повы­шена. Четверть болез­ненна
	Общее состояние животного	Часто без изменений, реже угнетение; температура тела нормальная или незначительно повышена, иногда хромота	Без видимых изменений, иногда легкое угнетение; понижение аппетита; повышение температуры тела	Угнетение, понижение или отсутствие аппетита; повышение температуры тела; хромота, исхудание
		Серозный мастит	Катаральный мастит	Фибринозный мастит

Секрет больной четверти	Экссудат слизисто-гнойный, чаще густой с хлопьями белого или желтого цвета, может быть жидким, желто красного цвета	Вначале молоко не из­меняется по виду, но его мало. Затем оно стано­вится водянистым серо­вато-белого или желто­ватого цвета, имеет при­месь гноя, казеина. Вид секрета зависит от коли­чества абсцессов и места их вскрытия (через кожу или в просвет молочных ходов)	Секрета мало, он водянистый, сероватого цвета с примесью хлопьев, нередко кровянистый	Секрета мало, он водянистый, красноватого цвета, с хлопьями и сгустками крови
Состояние четверти	Пораженная четверть вымени увеличена, ме­стами имеет уплотненные очаги. Сосок иногда отечный	Пораженная четверть неравномерно увеличена, прощупываются флюк­туирующие, напряженные очаги разной величины. При глубоком располо­жении " абсцессов чет­верть увеличена, флюкту­ация слабо выражена	Пораженная четверть значительно увеличена; сильно отечный сосок	Чаще поражается по­ловина или все вымя. Пораженная часть рав­номерно увеличена и уп­лотнена. Сосок отечный
Состояние кожи, местная температура, болезненность вымени	Кожа напряжена, непигментированные участки гиперемированы. температура тела повышена. Болезненность выражена	Кожа на месте очага напряжена, отечна, гиперемирована, горячая, болезненная	Кожа напряжена, отечна, равномерно гиперемирована, температура и болезненность значительны	Кожа отёчна равномерно, диффузно гиперемирована, температура повышена, болезненность значительная
Общее состояние животного	Угнетение, отказ от корма; повышение тем­пературы тела; хромота	Угнетение, понижение аппетита, значительное повышение температуры тела; при множественных абсцессах лихорадка ре­митирующего типа; хро­мота	Сильное угнетение, значительное повышение температуры тела; пони­жение или отсутствие аппетита; хромота	Угнетение, значитель­ное повышение темпера­туры тола; понижение аппетита
	Гнойно-катаральный мастит	Абсцесс вымени	Флегмона	Геморраги­ческий мастит

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Самым частым заболеванием молочной железы является мастит груди у женщин в послеродовой период. Он возникает у не рожавших женщин, а также у тех, кто впервые родил. Симптомы постепенно начинают беспокоить женщину, что не следует игнорировать, а приступать к лечению и профилактике. В противном случае может возникнуть более серьезное заболевание.

Женщине следует уделять огромное внимание профилактике мастита в послеродовой период, поскольку данное заболевание сопровождается болевыми ощущениями и гнойными выделениями, что затрудняет лактацию.

Виды мастита

Если рассматривать виды мастита, то они делятся на компоненты, которые образуются при заболевании и лица, у которых проявляются:

• В период после родов. Часто возникает у первородящих женщин спустя 2 недели после родов. Это спровоцировано неправильным кормлением малыша и уходом за грудью, когда происходит застой молока. Бактерии имеют возможность размножаться, что и приводит к воспалению.
• У новорожденных. У младенцев мастит в груди развивается вследствие попадания золотистого стафилококка в протоки.
• Фиброзно-кистозный мастит. Является следствием развития фиброзно-кистозной , к которой присоединяется инфекция. Возникает вследствие травм груди, гормональных нарушений и наличия хронических инфекций в организме.
• Инфильтративный мастит.
• Гнойный мастит.
• Серозный мастит.
• Абсцедирующий мастит.
• Гангренозный мастит.

Чтобы не лишить малыша полезного материнского молока, необходимо заниматься профилактикой мастита. В противном случае, сайт сайт отмечает, придется перейти на искусственное вскармливание, пока мама лечится.

Профилактика мастита сразу после родов

Чтобы не возникало проблем с грудью и кормлением малыша, следует соблюдать профилактику мастита. Об этом должна знать каждая женщина еще во время беременности. Сразу после родов не рекомендуется пить много жидкости. Еще в роддоме следует ознакомиться со всеми способами правильного прикладывания малыша к груди, чтобы молочные доли равномерно опустошались и женщина могла спокойно сцеживать оставшееся молоко.

Если женщина неправильно прикладывает малыша и не сцеживает молоко, тогда возникают застои в груди. Со временем это приводит к болям и отекам груди. О мастите можно задуматься при появлении трещин на сосках. Женщина в период развития мастита начинает плохо себя чувствовать: появляется жар, озноб, высокая температура, слабость. Грудь становится горячей, покрасневшей и грубой.

При появлении данных симптомов женщина должна заняться расцеживанием груди, а также обратиться к врачу, чтобы не запустить болезнь. В противном случае придется проводить оперативное вмешательство – мастэктомию.

Лечение лактостаза

В качестве лечения и профилактики лактостаза подойдут такие меры:

1. Для расцеживания всех долей груди следует постоянно менять позу при кормлении малыша.
2. Снизить вязкость молока за счет исключения из рациона сгущенного молока, орехов и пр.
3. Сменить тесное белье на более удобное. Молочные протоки могут пережиматься тесными бретельками.
4. Почаще прикладывать малыша к груди, чтобы она опустошалась.
5. Совершать массаж грудей, направляя поток молока к соскам.
6. Прикладывать компрессы из меда и муки, отбитого капустного листа, лука и муки, травяных настоев и пр.
7. Ограничить количество потребляемой жидкости до 1 литра, чтобы снизить количество вырабатываемого молока.

Данные профилактические меры лактостазы помогают в устранении проблем с маститом.

Симптомы мастита

Выявить мастит можно по соответствующим симптомам, которые не характерны для здоровой женщины.

• Самочувствие ухудшается, что сопровождается ознобом, высокой температурой и головными болями.
• Молочные железы становятся покрасневшими, плотными и болезненными.
• Из соска иногда может выделяться гной, что говорит о запущенной форме мастита.
• Появляется сильная слабость, теряется аппетит, понижается давление, грудь становится настолько болезненной, что к ней невозможно прикоснуться.

Если женщина продолжает игнорировать свое состояние, то она провоцирует развитие сепсиса, который является опасным для ее жизни.

Лечение мастита

Если был выявлен мастит, то женщину отправляют на диагностику, а малыша переводят на искусственное вскармливание. Сделав посев секрета молочной железы, можно определить, какой антибиотик следует давать женщине. Малыша при этом отлучают от груди, поскольку любое антибактериальное средство имеет противопоказания и побочные эффекты.

Антибиотики вводят внутривенно. При этом постепенно проводится снижение выработки молока, что осуществляется благодаря приему Бромкриптину в небольших дозах. Сильную интоксикацию устраняют физрастворами и глюкозой через капельницу.

При гнойном мастите проводится операция по удалению гноя и введению дренажа, чтобы гной в дальнейшем спокойно выводился. Если развилась тяжелая форма мастита, тогда проводится профилактическая мастэктомия.

Легкую форму мастита легче и быстрее лечить, что должно подбодрить женщину своевременно обратиться к врачу. Здесь используются:

1. Спазмолитики с целью улучшения оттока молока.
2. Частое сцеживание молока.
3. Окситоцин с целью усиления отдачи молока.

Сильная болезненность требует приема анестетиков и антибактериальных лекарств (антибиотиков) внутривенно.

Профилактика

Организм женщины во время беременности становится особенно незащищенным и неподдающимся лечению. Вот почему рекомендуется еще до беременности пройти все обследования для выявления патологий, чтобы их пролечить до зачатия ребенка. Это будет отличной профилактикой мастита и других заболеваний.

В период беременности наступают многочисленные ограничения, поскольку большая часть препаратов запрещена для приема беременными женщинами. При этом иммунитет женщины падает, что делает ее организм особенно подверженным развитию различных хронических заболеваний. Вот почему рекомендуется пройти курс витаминотерапии и восстановить микрофлору кишечника до наступления беременности.

Не все формы мастита лечатся лекарствами. Порой лактация становится естественным лечением молочной железы, где происходит постоянный отток молока. Период вскармливания также становится полезным в качестве профилактики онкологии.

После родов следует почаще прикладывать малыша к груди. Лучше это делать раз в 1,5 часа. Затем этот промежуток можно увеличить до 3 часов. Рекомендуется попеременно кормить то одной, то второй грудью, и всегда начинать с той груди, в которой находится больше молока. Если у женщины нет опыта правильного прикладывания к груди, тогда следует попросить помощи у акушерок или медсестер.

Если возникают симптомы мастита, тогда следует обратиться в женскую консультацию, к маммологу или хирургу. Сразу после родов следует нормализовать свой режим дня, совершая прогулки, правильно питаясь, употребляя витамины, часто отдыхая, находясь в благоприятной обстановке дома.

Предотвращение трещин сосков

Самым эффективным способом предотвращения трещин сосков является правильное прикладывание малыша к груди. Сосок должен охватываться вместе с околососковым кружком (ареолом). Если малыш не берет всю область, тогда там возникают трещины, в которые и могут проникать бактерии, провоцируя воспалительные процессы.

Если трещины на сосках все-таки появились, тогда после кормления малыша следует их смазывать специальными кремами. Здесь подойдут Бепантен и Д-пантенол. Данные крема не имеют побочных эффектов и обладают регенерирующими свойствами. Заживление происходит быстро. Можно использовать данные крема даже после . Перед кормлением малыша грудь следует промыть, чтобы ребенок не слизывал крем.

Во время беременности женщина может включить в рацион растительные масла, которые способствуют эластичности кожи, устранению растяжек и . Также растительные масла можно намазывать на кожу. Например, полезным является облепиховое масло.

Операция при мастите

Тяжелые формы мастита устраняются операциями. Разрезают грудь так, чтобы сохранить ее функциональность. Удаляют гной и поврежденные участки ткани. Чем больше повреждений, тем больше ткани удаляется. Также производится дренаж со вставлением дренажной трубки.

Повреждение более 1-го квадранта груди заставляет проводить дренажно-промывную процедуру. Промывания раны производятся в течение 10 суток. Прекращается процедура по исчезновению гноя, частиц некротизированной ткани и фибрина.

Профилактическая мастэктомия приводит к необходимости пластической реконструкции грудной железы. Кормление грудью после такой операции прекращается, а предотвращение лактации осуществляется путем приема Парлодела и Бромкриптина.

Восстановительные процедуры происходят с целью поддержания состояния женщины и возвращения ей хорошего самочувствия. Здесь используются различные лекарства.

Прогноз

Игнорировать развитие мастита не следует, чтобы не провоцировать различные осложнения, ухудшение самочувствия и сепсис. Первые симптомы должны побудить женщину обратиться к врачу, чтобы приступить к лечению. Раннее лечение дает положительные прогнозы.

Профилактика станет самым верным решением. Еще во время беременности женщина должна следить за своим здоровьем. Предотвращать трещины, застои молока и снижение иммунитета должно стать первоначальными задачами женщины. Почаще прикладывайте малыша к груди, сцеживайте молоко, меняйте позы во время кормления и т. д. Все эти меры помогут в избежании развития мастита и появления нежелательных итогов и последствий.