Akutni poremećaj cerebralne cirkulacije zbog začepljenja moždanih krvnih žila brzo će dovesti do poremećaja funkcije mozga. Ako ovo stanje traje više od jednog dana, onda kažu da je pacijent imao ishemijski moždani udar ili cerebralni infarkt. Ova patološka situacija najčešće se razvija u bolesnika starijih od 50 godina s kroničnim bolestima kao što su arterijska hipertenzija, aterosklerotična bolest i dekompenzirani dijabetes melitus. Posljednjih godina postoji jasan trend pomlađivanja kontingenta pacijenata.
Prevalencija patologije prilično je visoka u svim zemljama i kreće se od 2 do 7 primarnih slučajeva godišnje na svakih tisuću stanovnika. U Rusiji je cerebralni ishemijski moždani udar na drugom mjestu među uzrocima ukupne smrtnosti nakon koronarne bolesti srca i na prvom mjestu u strukturi primarne invalidnosti kod pacijenata u radnoj dobi. Hitnost problema diktira potrebu edukacije stanovništva o ovoj problematici.
Etiologija i patogeneza
Ljudski mozak je vrlo osjetljiv na nedostatak kisika, stoga prestanak opskrbe krvlju njegovih pojedinih dijelova dovodi do brze smrti živčanih stanica i razvoja neuroloških poremećaja. To se može dogoditi kada krvna žila pukne, kao i kada je njen lumen potpuno ili djelomično zatvoren.
Klasifikacija se temelji na tome: hemoragijski i ishemijski moždani udar moždani infarkt. U prvom slučaju govorimo o intrakranijalnom krvarenju. U drugom slučaju dolazi do infarkta mozga - to je najčešći uzrok akutnog cerebrovaskularnog inzulta, osobito u starijih osoba. To se događa kada je lumen krvne žile koja hrani jedan ili drugi dio mozga potpuno ili gotovo potpuno blokiran, kao rezultat toga, njegova opskrba krvlju prestaje ili se značajno pogoršava.
Patogeneza ishemijskog moždanog udara je slična. Najčešće je povezan s razvojem aterosklerotskih izraslina u ustima karotidnih arterija - ove žile opskrbljuju krvlju sve vitalne strukture mozga. Neravna unutarnja površina takve arterije i spor protok krvi u njoj stvaraju sve uvjete za trombozu - stvaranje krvnog ugruška unutar posude. Drugi uzrok ishemijskog moždanog udara može biti embolija - tromb ili druga formacija formirana bilo gdje u krvožilnom sustavu, na primjer, u šupljinama srca, ulazi u cerebralnu arteriju. Osim tromboze i embolije, sljedeći uzroci dovode do infarkta mozga:
- oštar grč cerebralnih arterija rijedak je fenomen koji se javlja nekoliko dana nakon subarahnoidnog krvarenja;
- stenoza (suženje) krvnih žila zbog naglog pada tlaka u perifernim arterijama (šok, kolaps), situacija se pogoršava u prisutnosti aterosklerotskih promjena u cerebralnom bazenu.
Praktična medicina dijeli pojmove, primjerice, što je ishemijski tip moždanog udara i kratkotrajni oblici cerebrovaskularnog inzulta, koji traju manje od jednog dana i završavaju potpunim nestankom naglo poremećenih funkcija.
Prolazni poremećaji cerebralne cirkulacije nazivaju se tranzitornim ishemijskim napadima, s čestim ponavljanjem mogu biti prekursori cerebralnog infarkta.
U stranim zemljama postoji koncept malog moždanog udara. Tako označite kršenje cirkulacije krvi u mozgu, u kojem svi neurološki simptomi nestaju postupno u razdoblju od jednog dana do najviše tri tjedna. Smatra se jednom od vrsta ishemijskog moždanog udara s potpunom obnovom izgubljenih funkcija ili reverzibilnim neurološkim deficitom ishemijskog podrijetla. Ponekad se ovaj oblik pogrešno smatra prolaznim napadajem, što može utjecati na liječenje moždanog udara.
Glavne vrste i njihove karakteristike
Ovisno o patogenezi, razlikuju se nekoliko vrsta cerebralnog infarkta, od kojih svaka ima svoje karakteristike:
- Aterotrombotski oblik moždanog udara - razvija se u pozadini ateroskleroze cerebralnih arterija velikog i srednjeg promjera. U promijenjenim žilama često dolazi do tromboze, osim toga, uvijek postoji rizik od embolije iz drugih arterija. Ovu vrstu ishemijskog moždanog udara karakterizira postupni postupni razvoj s pojavom tijekom noćnog odmora i povećanjem simptoma tijekom nekoliko sati / dana. Ponekad je tranzitorni ishemijski napad prekursor.
- Kardioembolijska varijanta - može se pojaviti kod ljudi s različitim srčanim bolestima na pozadini stvaranja krvnih ugrušaka u njegovim komorama (valvularni defekti, fibrilacija atrija, reumatizam, endokarditis, MK prolaps itd.). Prvi znakovi ove vrste ishemijskog moždanog udara pojavljuju se iznenada tijekom aktivnih radnji pacijenta. Lezija je srednje ili velike veličine. Ovi pacijenti imaju povijest tromboembolije drugih lokalizacija.
- Cerebralni infarkt hemodinamičkog podrijetla - obično se javlja s oštrim smanjenjem krvnog tlaka (šok, gubitak krvi) i smanjenjem minutnog volumena srca tijekom ishemije miokarda. Pojava simptoma cerebralnog infarkta može biti iznenadna ili postupna, tijekom odmora ili tjelesne aktivnosti. Najčešće se razvija kao komplikacija vaskularnih anomalija, ateroskleroze, stenoze cerebralnih arterija.
- Lacunarni tip ishemijskog moždanog udara - samo stručnjaci znaju što je to. Razvoj patologije povezan je s oštećenjem malih arterija. Počinje moždani infarkt postupno, žarišta ishemije su lokalizirana u područjima koja se nalaze ispod cerebralnog korteksa. Karakterizira odsutnost cerebralnih simptoma, tijek tipa malog moždanog udara.
- Moždani udar na pozadini hemoheološke mikrookluzije - ova patologija povezana je s kršenjem sustava koagulacije krvi (hemostaza) i procesom otapanja intravaskularnih ugrušaka (fibrinoliza). Karakteristična je izražena disocijacija između simptoma ishemijskog moždanog udara i hemoheoloških poremećaja. To znači da s malim fokusom oštećenja mozga i manjim neurološkim poremećajima postoji ozbiljna intravaskularna agregacija krvnih stanica. Kako to ide i moždani infarkt, izgleda kao manji moždani udar.
Postoje i druge klasifikacije ishemijskog moždanog udara koje su potrebne za praktične aktivnosti stručnjaka:
- Prema lokalizaciji fokusa - područje opskrbe krvlju različitih arterija, uključujući unutarnje karotidne, vertebralne, cerebralne grane.
- Prema težini moždanog udara - blagi (neurološki simptomi nestaju za 20 dana, kao i kod malog oblika ishemijski infarkt mozga), srednji (žarišni simptomi su izraženiji od cerebralnih, nema poremećaja svijesti), teški stupanj (prevladavaju cerebralni simptomi, depresivna svijest).
Kliničke manifestacije
Disfunkcije mozga kod akutnih poremećaja cerebralne cirkulacije sastoje se od dvije skupine simptoma:
- Cerebralni znakovi - opaženi kod teškog cerebralnog infarkta u obliku poremećaja svijesti u obliku stupora, pospanosti, agitiranog stanja, potpuni gubitak je rijedak. Glavobolja je stalno prisutna, kao i mučnina, povraćanje, vrtoglavica, bol u očnim jabučicama. Rjeđe se mogu javiti konvulzije, vegetativni poremećaji - prekomjerno znojenje, suhoća u ustima, osjećaj topline itd.
- Fokalna neurologija kod ishemijskog moždanog udara individualni je skup simptoma za svakog bolesnika, koji ovisi o tome koji je dio mozga konkretno zahvaćen, koliko je opsežna lezija i postoje li popratne otegotne okolnosti. Uvijek pati onaj dio tijela koji je nasuprot zahvaćenoj hemisferi. Žarišni neurološki simptomi uključuju:
- potpuno kršenje pokreta u udovima (paraliza) ili u djelomičnom volumenu (pareza);
- paraliza i pareza facijalnih živaca (spuštanje kuta usta ili oka, poravnanje nazolabijalne brazde s jedne strane, "jedro" obraza, asimetrični osmijeh);
- poremećaji vida (tamne ili svjetleće točkice pred očima, smanjena vidna oštrina, gubitak polja, diplopija itd., sve do sljepoće);
- nestabilnost i nestabilnost položaja tijela, nesigurnost hoda;
- gubitak govora u različitim stupnjevima, oslabljene usmene i pisane vještine;
- nemogućnost ili poteškoće u obavljanju svrhovitih radnji;
- gubitak vremenske i prostorne orijentacije, pamćenja itd.
Najteže stanje opaženo je kod pacijenata koji su imali masivni ishemijski moždani udar s nekoliko lezija mozga, na primjer, kao rezultat začepljenja lijeve i desne karotidne arterije. Istodobno, osoba je u nesvjesnom stanju, ima paralizu udova na suprotnoj strani zahvaćene cerebralne hemisfere. Ako se pacijent ne liječi ispravno za moždani udar u prvim satima, tada postoji velika vjerojatnost smrti ili razvoja ozbiljnih komplikacija. P Posljedica takvog moždanog infarkta bila bi ta osoba će trebati stalnu njegu izvana. Ponovno uspostavljanje pokreta u udovima moguće je samo u vrlo malom postotku slučajeva. Glavne terapijske mjere koriste se za sprječavanje ponovne pojave ishemijskog moždanog udara.
Pregled
Treba napomenuti da je sumnja na akutni cerebrovaskularni inzult razlog hitne hospitalizacije bolesnika u neurološkom odjelu bolnice.
Što je to - dijagnoza srčanog udara bolesti mozga ili druge slične bolesti, kao i utvrđivanje njegove patogenetske raznolikosti treba provesti što je prije moguće nakon prijema bolesnika u bolnicu.
Klinička dijagnoza ishemijskog moždanog udara temelji se na sljedećim kriterijima:
- u anamnezi pacijent ima naznake ponovljenih prolaznih napada;
- prethodno su otkriveni angina pektoris ili znakovi ishemijskih procesa u donjim ekstremitetima;
- imate bolest srca (fibrilacija atrija, reumatska valvularna bolest, bakterijski endokarditis, bolest koronarne arterije, itd.);
- početak bolesti tijekom noćnog sna, nakon kupanja u toploj vodi, fizičkog rada ili tijekom (nakon) napada aritmije ili angine pektoris, nakon gubitka krvi itd.;
- progresija patološkog procesa je postupna ili postupna;
- dobna kategorija pacijenata 50+;
- prevlast žarišnih znakova nad cerebralnim neurološkim manifestacijama.
U hitnoj ambulanti bolnice provodi se procjena općeg i neurološkog statusa pacijenta, provode se opće kliničke pretrage krvi i urina, propisuju se dodatni laboratorijski testovi prema odluci liječnika. Najduže 40 minuta nakon prijema u hitni prijem bolnice, bolesnika treba prebaciti na specijalizirani odjel i započeti liječenje moždanog udara.
Među instrumentalnim metodama ispitivanja glavne su:
- Dinamičko snimanje elektrokardiograma.
- CT mozga - da se isključi moguće intracerebralno krvarenje.
- MRI u T1 i T2 modovima - za procjenu opsega lezije, za potvrdu ozbiljnosti procesa i razlikovanje dijagnoze.
- Doppler ultrazvuk krvnih žila unutar i izvan lubanje.
Osim toga, u svakom konkretnom slučaju mogu se dodijeliti druge vrste studija:
- Ultrazvuk srca;
- EKG praćenje dnevno prema Holteru;
- ehoencefalografija;
- Ultrazvuk bubrega, trbušnih organa i dr. prema indikacijama.
Principi terapije
Liječenje ishemijskog moždanog udara u akutnom razdoblju provodi se uglavnom konzervativnim metodama. Osnova je trombolitička (otapajuća ugrušak) intravenska terapija. Koristi se poseban pripravak proteinske prirode, koji pretvara plazminogen u njegov aktivni oblik (enzim plazmin), koji ima fibrinolitičku aktivnost. Učinkovito otapa krvne ugruške u cerebralnoj posudi kada se koristi rano (tijekom prva 3-4 sata od početka bolesti) i može značajno olakšati stanje bolesnika.
Ovakav način terapije provodi se samo nakon dogovora s bolesnikom ili njegovom bližom rodbinom, a dijagnoza mora biti potvrđena CT-om i znati točno vrijeme početka bolesti. Bolesnici s teškim ishemijski infarkt koji su bez svijesti, tromboliza je kontraindicirana.
Kako liječiti ishemijski moždani udar kada je nemoguće provesti trombolizu ili nakon njezina završetka - najkasnije dva dana nakon početka bolesti propisuju se antitrombocitni lijekovi koji sprječavaju stvaranje gustih krvnih ugrušaka. Na primjer, acetilsalicilna kiselina, dipiridamol MB ili klopidogrel. Zatim se Varfarin ili lijekovi na bazi Aspirina daju oralno najmanje šest mjeseci. Takva terapija posebno je indicirana kod bolesnika koji imaju napadaje angine ili koji su preboljeli infarkt miokarda.
Liječenje ishemijskog moždanog udara nakon bolnice provodi se pod nadzorom neurologa. Cilj je spriječiti recidive i komplikacije. Terapija lijekovima treba se provoditi u kombinaciji sa sredstvima psihoterapeutske podrške i prilagodbe osobe novim životnim uvjetima, uključujući vraćanje izgubljenih funkcija (terapija vježbanjem, masaža, fizioterapija itd.).
Postoji nada za novi smjer u korištenju matičnih stanica za obnavljanje izgubljenih neurona, rad u tom smislu aktivno se provodi u nizu zemalja, uključujući i našu. Primarna prevencija ishemijskog moždanog udara sastoji se u aktivnom prepoznavanju rizičnih skupina i poduzimanju mjera u skladu s postojećom patologijom, na primjer:
- borba s viškom kilograma tjelesne težine;
- liječenje dijabetesa i hipertenzije;
- uzimanje antitrombotika za fibrilaciju atrija, aspirina i statina u bolesnika s koronarnom bolešću itd.
Prognoza ovisi o volumenu i lokalizaciji fokusa ishemije u mozgu, dobi i karakteristikama tijela pacijenta.
