RCHD (Republikanski centar za razvoj zdravstvene zaštite Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli MH RK - 2016
Kongenitalna odsutnost, atrezija i stenoza anusa s fistulom (Q42.2)
Kongenitalne bolesti, pedijatrija, dječja kirurgija
opće informacije
Kratki opis
Odobreno
Zajedničko povjerenstvo za kvalitetu medicinskih usluga
Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 27. listopada 2016
Protokol br. 14
Anorektalne malformacije, uključujući atreziju anusa sa i bez fistule- prirođena malformacija anorektalne regije, koja zahtijeva kiruršku korekciju u različitim fazama, ovisno o obliku.
Omjer kodova ICD-10 i ICD-9
| ICD-10 | ICD-9 | ||
|
Kod |
Ime |
Kod | Ime |
| Q42.2 | Kongenitalna odsutnost, atrezija i stenoza anusa s fistulom | 49.11 | Disekcija analne fistule |
| 449.90 | Ostale operacije anusa | ||
|
49.93 |
Ostale vrste disekcije anusa | ||
| 49.99 | Ostale manipulacije na anusu | ||
| 48.792 | Stražnja i prednja sagitalna anorektoplastika | ||
Datum izrade:2016. godine.
Korisnici protokola: dječji kirurzi.
Ljestvica razine dokaza:
| A | Kvalitetna metaanaliza, sustavni pregled RCT-ova ili velikih RCT-ova s \u200b\u200bvrlo malom vjerojatnošću (++) pristranosti čiji se rezultati mogu generalizirati na relevantnu populaciju. |
| U | Kvalitetni (++) sustavni pregled kohortnih ili studija slučaja ili visokokvalitetni (++) kohortni ili case-control studija s vrlo malim rizikom od pristranosti ili RCT-a s malim (+) rizikom od pristranosti koji se mogu generalizirati na relevantna populacija ... |
| IZ | Kohortna studija ili studija slučaja ili kontrolirano ispitivanje bez randomizacije s malim rizikom od pristranosti (+), čiji se rezultati mogu generalizirati za relevantnu populaciju, ili RCT-ovi s vrlo malim ili malim rizikom od pristranosti (++ ili + ), čiji se rezultati ne mogu izravno proširiti na relevantnu populaciju. |
| D | Opis serije slučajeva ili nekontrolirane studije ili stručnog mišljenja. |
Klasifikacija
Klasifikacija
Trenutno je općepriznata pomirljiva Krikenbeckova klasifikacija anorektalnih defekata (Njemačka, 2005.) u kojoj ne postoji registracija takvih pojmova kao što su "visoka", "niska", "srednja".
| Velike kliničke skupine | Rijetke lokalne varijante |
| Perinealna fistula | Rektalni divertikulum |
|
Rektouretralna fistula (bulbar i prostata) |
Atresia (stenoza) rektuma |
| Rektovezikalna fistula | Rektovaginalna fistula |
| Vestibularna fistula | H-fistula |
| Kloaka | Drugi |
| Atresia bez fistule | - |
| Stenoza anusa | - |
Dijagnostika (ambulanta)
DIJAGNOSTIKA NA AMBULATORNOJ RAZINI
Dijagnostički kriteriji:
Prigovori:
· Odsutnost anusa na tipičnom mjestu;
· Prisutnost fistule u perinealnoj regiji;
· Moguće kolostomije prethodno nametnute u neonatalnom razdoblju.
Anamneza života:
Prisutnost teratogenih čimbenika tijekom trudnoće (anemija, zarazne bolesti majke u prvom tromjesečju trudnoće, loše navike, uporaba lijekova s \u200b\u200bteratogenim čimbenikom i drugi).
Fizički pregledi:
Opći pregled / perrektum: Na tipičnom mjestu nema anusa, na perineumu se vizualizira usta fistule, a analni refleks je oslabljen.
Atrezija anusa s rektoperminalnom fistulom:
· Prisutnost kolostomije (moguće ranije nametnute);
· Nedostatak anusa na tipičnom mjestu;
· Prisutnost usta fistule na perineumu.
Laboratorijska istraživanja:
Kompletna krvna slika - leukocitoza, moguće anemija, ubrzana ESR;
Opća analiza urina - leukociturija povezana sa sekundarnim pijelonefritisom, u poodmaklim fazama, sekundarne promjene u bubrezima sa smanjenjem funkcija, zbog prisutnosti fistule u mokraćnom sustavu;
· Biokemijski test krvi - moguće promjene povezane sa sekundarnim bubrežnim patologijama (pokazatelji kreatinina, klirens kreatinina, Rebergov test, urea).
· Bakterijska kultura urina i osjetljivost na antibiotike - određivanje mikrobnog krajolika, određivanje osjetljivosti na antibiotike radi provođenja odgovarajuće antibiotske terapije.
Instrumentalna istraživanja:
EKG / EchoCG - za isključivanje srčane patologije, moguće popratne malformacije kardiovaskularnog sustava u svrhu predoperativne pripreme
· Ultrazvuk trbušne šupljine i bubrežnih organa - kako bi se isključile moguće popratne malformacije mokraćnog sustava;
· Obični RTG sakruma - za određivanje sakralnog indeksa i utvrđivanje razvojnih anomalija trtice i križnice;
· Distalna stomoproktografija - omogućit će vizualizaciju anatomomorfološkog stanja rektuma i dijagnosticiranje prethodno neotkrivenog fistuloznog tijeka;
· MRI zdjelice - može točnije utvrditi razinu crijevne atrezije i stanje mišića dna zdjelice (određivanje stupnja enkopreze);
· CT rektum i aparat za sfinkter u 3D-u - kako bi se moglo procijeniti razinu položaja analnog kanala i rektuma u odnosu na središte pubo-rektalnog mišića, utvrditi njegov tip i stanje invalidnosti crijevo.
Dijagnostički algoritam:
BOLESNIK S ANOREKTALNIM MALFORMACIJAMA (dječaci)
BOLESNIK S ANOREKTALNIM MALFORMACIJAMA (djevojke)
Dijagnostika (bolnica)
DIJAGNOSTIKA NA STACIONARNOJ RAZINI
Dijagnostički kriteriji na razini bolnice
Prigovori, povijest bolestividi ambulantnu razinu.
Laboratorijska i instrumentalna istraživanja- u slučaju hitne hospitalizacije provode se dijagnostički pregledi koji nisu provedeni na ambulantnoj razini, kao i za praćenje tijeka postoperativnog razdoblja - u skladu sa stavkom 9. podstavkom 1.
Dijagnostički algoritam:vidi ambulantnu razinu .
Popis glavnih dijagnostičkih mjera:
· Ultrazvučni pregled trbušnih organa i bubrega;
Popis dodatnih dijagnostičkih mjera:
RTG sakruma u frontalnoj i bočnoj projekciji, određivanje sakralnog indeksa i utvrđivanje patologije križnog kost i trtične kosti
;
· MRI zdjelice;
· RTG s kontrastom crijeva (distalna stomografija, proktografija);
· CT aparata rektuma i sfinktera u 3D;
· Ultrazvuk srca u slučaju sumnje na različite parove i poremećaje srca;
· Neurosonografija, ako je potrebno za isključivanje patologije mozga;
UAC, OAM - prema indikacijama;
· Biokemijski test krvi (ukupni protein i njegove frakcije, urea, kreatinin, zaostali dušik, ALT, AST, glukoza, ukupni bilirubin, izravna i neizravna frakcija, amilaza, kalij, natrij, klor, kalcij);
· Koagulogram (protrombinsko vrijeme, fibrinogen, trombinsko vrijeme, APTT);
· Određivanje krvne grupe i Rh faktora;
EKG - prema indikacijama;
· Analiza urina prema Nechiporenku - zašto.
Diferencijalna dijagnoza
| Dijagnoza | Obrazloženje diferencijalne dijagnoze | Ankete | Kriteriji za isključenje iz dijagnoze |
| Rektovestibularna fistula | Odsutnost anusa u prisutnosti fistule uoči rodnice |
Opći pregled Po rektumu |
· Na pregledu se uoči vagina nalazi fistula; Promatrano samo kod djevojčica |
| Rektoperminalna fistula | Odsutni anus s perinealnom fistulom |
Opći pregled Po rektumu |
· Kad se gleda u perineumu, vizualizira se usta fistule; Promatrano i kod djevojčica i kod dječaka |
Liječenje u inozemstvu
Podvrgnite se liječenju u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u
Liječenje u inozemstvu
Potražite savjet o medicinskom turizmu
Liječenje
Pripravci (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju
Liječenje (ambulanta)
LIJEČENJE NA AMBULATORNOJ RAZINI
Taktika liječenja:Svedeno na simptomatsku terapiju.
Liječenje bez lijekova - režim i prehrana prema težini stanja pacijenta.
Prehrana: Tablica s brojem 16,16 b (dob).
Mliječenje lijekovima - ovisno o težini bolesti i kliničkim simptomima u skladu s IMCI načelima.
Terapija u prehospitalnoj fazi ovisi o prisutnosti jednog ili drugog sindroma:
U slučaju anemičnog sindroma - nadomjesna terapija jednoskupne leukofiltrirane suspenzije eritrocita (prema Nalogu br. 666 "O odobrenju Nomenklature, Pravilima za nabavu, preradu, skladištenje, prodaju krvi, kao i Pravilima za skladištenje, transfuzija krvi, njezinih komponenata i krvnih proizvoda od 6. ožujka 2011. godine, Dodatak naredbi br. 417, naredba od 29. svibnja 2015. godine);
S hemoragijskim sindromom - supstitucijska terapija leukofiltriranim leukofiltriranim, virusom inaktiviranim trombokoncentratom, s manjkom faktora koagulacije plazme i DIC-om, sindromom transfuzije FFP;
· U prisutnosti zaraznih komplikacija - odgovarajuća antibakterijska, antifungalna terapija.
Svitak major i dodatni lijekovi: vidi ambulantnu razinu.
Algoritam akcijski na hitno situacijama prema IMCI - WHO smjernicama za upravljanje najčešćim bolestima u primarnim bolnicama, prilagođenim uvjetima Republike Kazahstan (WHO 2012).
Ostali tretmani: ne.
· Savjetovanje nutricionista - pri odabiru prehrambenih smjesa;
· Konzultacije dječjeg nefrologa - liječenje upalnih promjena na bubrezima;
· Konzultacije dječjeg ginekologa - s kombinacijom oštećenja vanjskih i unutarnjih spolnih organa;
Preventivne akcije
Primarna prevencija:smanjenje utjecaja na porodnicu različitih uzroka urođenih malformacija. CDF razlikuju endogeni i egzogeni.
· Endogeni uzroci (unutarnji čimbenici) - uključuju promjene u nasljednim strukturama (mutacije), endokrine bolesti i dob roditelja;
· Egzogeni uzroci (čimbenici okoliša) - uključuju: fizičke čimbenike (zračenje, mehanički); kemijski čimbenici (ljekovite tvari, kemikalije koje se koriste u svakodnevnom životu i industriji, endokrine bolesti, hipoksija itd.); biološki (virusi, praživotinje).
Sekundarna prevencija: prevencija postoperativnih komplikacija:
· Obuka roditelja prije otpusta o njezi kolostomije (praktične vještine i teorijske knjižice);
• Kolostomska njega ambulantno uključuje stalno mijenjanje kolostomske vrećice, tretiranje kože oko stome Lassar tijestom ili drugim kremama radi sprječavanja iritacije (uvježbani roditelji);
· Bougie of neoanus s Gegara bougie prema shemi tijekom 6 mjeseci;
Bougie of the neoanus od strane kirurga u mjestu prebivališta prema shemi 14. dan nakon operacije do dobnog bougieja.
· Jednom dnevno tijekom 1 mjeseca;
· 1 put u 2 dana, 2. mjesec;
· 1 puta u 3 dana, 3. mjesec;
· Jednom tjedno od 5-6 mjeseci.
(na kraju bougienagea neoanusa potrebno je promatrati kirurga u mjestu prebivališta ako je potrebno produžiti bougienage prema pojedinačnim indikacijama)
Osnovna načela bougie neoanusa:
· Atraumatski i bezbolno;
· Postupno neforsirano povećanje promjera bougie-a;
· Bougienage dulje vrijeme (u prosjeku 1 godinu nakon anorektoplastike).
Maksimalne veličine bougiea specifične za dob (tablica 1) (preporuke A. Pena, Kolorektalni pedijatrijski centar, Cincinnati):
Maksimalne dobne veličine bougija.
Praćenje pacijenta:
· Kontrola prisutnosti dnevnih stolica primjerenih dobi;
· Kontrola osnovnih vitalnih funkcija;
· Kontrola laboratorijskih parametara (OAK, OAM, biokemijski test krvi, koagulogrami).
Pokazatelji učinkovitosti liječenja: treba uzeti u obzir anorektalne malformacije:
· Svakodnevno jednokratno, dvostruko pražnjenje crijeva;
· Minimalni stupanj enkopreze;
· Nagon za nuždom;
· Prisutnost neoanusa;
· Odsutnost recidiva rektovezikalne fistule;
· Odsutnost neoanusne stenoze.
Liječenje (bolnica)
STACIONARNI TRETMAN
Taktika liječenja
Liječenje bez lijekova - režim i prehrana prema težini stanja pacijenta. Ward mod, krevet u ranom postoperativnom razdoblju.
Prehrana: Tablica br. 16.16 b (hrana s malo bakterija, pojačana prehrana - visokokalorična prehrana s jednim i pol u usporedbi s dobnim normama, količina obogaćenih bjelančevina, bogata mineralima; kada se propisuju glukokortikoidi, prehrana se obogaćuje s hranom koja sadrži puno kalijevih i kalcijevih soli).
· Briga o središnjem kateteru, promjena katetera duž linije je zabranjena;
· Nakon anorektoplastike postavlja se kateter Urethral Folley;
· Svakodnevno oblačenje, 2-3 puta dnevno;
· Napomena! sušenje postoperativne rane kako bi se spriječilo neslaganje osjetljivih šavova međice;
· Njega urinarnog katetera;
· Kateter iz mjehura uklanja se 7-10. Dana.
Mliječenje lijekovima - ovisno o težini bolesti i kliničkim simptomima
Antibiotska terapija s ciljem prevencije postoperativnih komplikacija
· Antimikotik.
Popis osnovnih lijekova:
Ublažavanje boli ne-opojnim analgeticima - za adekvatno ublažavanje boli u postoperativnom razdoblju
· Infuzijska terapija, usmjerena na ublažavanje poremećaja elektrolita u ranom postoperativnom razdoblju.
Tablica za usporedbu lijekova:
|
№ str / str |
Naziv lijeka | Put primjene | Doza i učestalost primjene (broj puta dnevno) |
Trajanje stopa primjene |
UD, veza |
|
Antibakterijska sredstva: b-laktamski antibiotici i druga antibakterijska sredstva (antibiotici se odabiru ovisno o rezultatu osjetljivosti mikroba) |
|||||
| 1. | cefuroksim | i / m, i / v | za kiruršku profilaksu, djeci od 1 mjeseca do 18 godina preporučuje se davanje cefuroksima intravenski 30 minuta prije zahvata 50 mg / kg (max. 1,5 g), zatim intramuskularno ili intravenski po 30 mg / kg (maks. 750 mg) svaki put 8 sati za postupke s visokim rizikom od infekcije. | 7-10 dana | A |
| 2. | ceftazidim | i / m, i / v | Doziranje za djecu je: do dva mjeseca - 30 mg po kg tjelesne težine IV, podijeljeno na pola; od dva mjeseca do 12 godina - 30-50 mg po kg tjelesne težine IV, podijeljeno s tri puta. | 7-10 dana | A |
| 3. | amikacin | i / m, i / v | i / m ili i / v amikacin ubrizgava se svakih 8 sati brzinom od 5 mg / kg ili svakih 12 sati sa 7,5 mg / kg. Za nekomplicirane bakterijske infekcije koje zahvaćaju mokraćne kanale, indicirana je uporaba amikacina svakih 12 sati, 250 mg. Novorođena novorođena dojenčad počinju primjenjivati \u200b\u200blijek u dozi od 10 mg / kg, nakon čega prelaze na dozu od 7,5 mg / kg, koja se daje svakih 18-24 sata. Kada se daje intramuskularno, terapija traje 7-10 dana, s intravenskom primjenom - 3-7 dana. | 7-10 dana | A |
| 4. | gentamicin | i / m, i / v |
U / m, u / u, lokalno, subkonjunktivno. Doza se postavlja pojedinačno. Uz parenteralnu primjenu, uobičajena dnevna doza za bolesti umjerene težine za odrasle s normalnom bubrežnom funkcijom jednaka je za intravensku i intramuskularnu primjenu - 3 mg / kg / dan, učestalost primjene je 2-3 puta dnevno; za ozbiljne infekcije - do 5 mg / kg (maksimalna dnevna doza) u 3-4 doze. Prosječno trajanje liječenja je 7-10 dana. IV injekcije provode se 2-3 dana, a zatim prelaze na i / m primjenu. Za infekcije mokraćnog sustava dnevna doza za odrasle i djecu stariju od 14 godina iznosi 0,8-1,2 mg / kg. Mala djeca su propisana samo iz zdravstvenih razloga s teškim infekcijama. Maksimalna dnevna doza za djecu svih dobnih skupina je 5 mg / kg. |
7 dana | U |
| 5. | metronidazol | i / v |
Neonatalno razdoblje 5-10 mg / kg u 2 doze. Djeca od 1 mjeseca do 1 godine starosti 5-10 mg / kg u 2 doze. Djeca od 1 do 18 godina 10 mg / kg (maks. 600 mg) u 2 doze. |
7-10 dana | U |
| Protugljivični lijekovi (za prevenciju disbioze) | |||||
| 6. | flukonazol | i / v | Uvođenjem / uvođenjem flukonazola djeci s kandidalnim lezijama kože i sluznice brzinom od 1 - 3 mg / kg. Kod invazivnih mikoza doza se povećava na 6 - 12 mg / kg. | 7-10 dana | U |
| Simptomatska terapija | |||||
| 7. | albumin 10%. | i / v | Intravenska kap po kap u slučaju operativnog šoka, hipoalbuminemije, hipoproteinemije. U djece se albumin propisuje brzinom od najviše 3 ml / kg tjelesne težine dnevno (prema indikacijama) | prema indikacijama | U |
| 8. | albumin 20%. | i / v | Jedna doza za djecu je 0,5-1 g / kg. Lijek se može koristiti u nedonoščadi (ako je naznačeno) | prema indikacijama | U |
| 9. | furosemid | i / m, i / v | Prosječna dnevna doza za intravensku ili intramuskularnu primjenu u djece mlađe od 15 godina je 0,5-1,5 mg / kg. | prema indikacijama | U |
| Infuzijska terapija | |||||
| 11 | Kompleks otopine natrijevog klorida [kalij klorid + kalcij klorid + natrij klorid]. | i / v | Bočica od 200 ml | prema indikacijama | U |
| 12 |
dekstroza 5%, 10% |
i / v | Bočica 200 ml | prema indikacijama | U |
naznačujući indikacije za operaciju:
Kirurške i dijagnostičke metode:
· Anoplastika prema Salomonu;
· Mini posterosagitalna anorektoplastika prema Peñi.
Svrha operacije:
Uklanjanje patološke rektoperminalne fistule i stvaranje neoanusa
Indikacije za operativni zahvat:
· Klinička i radiološka potvrda razvojnih mana.
Kontraindikacije:
· Akutna upala gornjih dišnih putova;
· Akutne zarazne bolesti;
· Teška hipotrofija;
· Hipertermija nejasne etiologije;
· Gnojne i upalne promjene na koži;
· Psiho-neurološki poremećaji;
· Apsolutne kontraindikacije iz kardiovaskularnog sustava.
Postupak / tehnika intervencije:
· anoplastika prema Salomonu: u općoj anesteziji, u aseptičnim uvjetima u ginekološkom položaju. Sonda se sondira. Fistula se disecira duž sonde. Jača prednji dio mišića sfinktera šivanjem. Izvršena je anolostika. Hemostaza tijekom operacije.
· Peña mini posterosagitalna anorektoplastika: stru općoj anesteziji, u položaju sklonom, nakon obrade operacijskog polja, rez se izvodi do 4-6 cm duž interglutealnog nabora. Uz pomoć elektrostimulatora vrši se sfinteroreflexometrija, otkrivaju se vlakna vanjskog sfinktera. Fistula se uzima na držaču. Rektum se mobilizira na akutni i tupi način. Anorektoplastika se izvodi prema Peña tehnici. Hemostaza elektrokoagulacijom tijekom operacije.
Indikacije za savjetovanje stručnjaka:
· Konzultacije s anesteziologom - radi utvrđivanja i isključivanja mogućih kontraindikacija za operacije;
· Savjetovanje nutricionista - za odabir prehrane;
· Konzultacije dječjeg urologa - s kombinacijom oštećenja mokraćnog sustava;
· Konzultacije dječjeg ginekologa - s kombinacijom oštećenja vanjskih i unutarnjih spolnih organa;
· Konzultacije s reanimatorom - rano postoperativno razdoblje u uvjetima jedinice intenzivne njege, intenzivna njega;
· Savjetovanje s drugim uskim stručnjacima - prema indikacijama.
Indikacije za premještaj na odjel intenzivne njege i odjel intenzivne njege:
• ugnjetavanje svijesti;
· Oštro kršenje vitalnih funkcija (LWF): hemodinamika, disanje, gutanje, bez obzira na stanje svijesti;
Neodrešivi epileptični status ili ponovljeni napadi;
· Hipertermija je neizlječiva;
· Postoperativne komplikacije (krvarenje, evolucija crijeva, evaginacija crijeva).
Pokazatelji učinkovitosti liječenja.
· Prisutnost neoanusa;
· Nedostatak ponavljanja fistule;
· Nedostatak neoanusne stenoze.
Daljnje upravljanje:Prijelaz na sljedeću fazu anorektalne korekcije
Medicinska rehabilitacija
prema kliničkom protokolu za rehabilitaciju ove nozologije.
Hospitalizacija
Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
· Radikalna kirurgija u dobi od 1-2 mjeseca života. Nemogućnost osiguravanja odgovarajuće količine hrane za defekaciju.
Indikacije za hitnu hospitalizaciju:klinika akutne crijevne opstrukcije
Informacija
Izvori i literatura
- Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitetu medicinskih usluga MHSD-a Republike Kazahstan, 2016
- Lyonyushkin A.I., Komissarov I.A. Dječja koloproktologija. - M., 2009. - 398s. 2) Lyonyushkin A.I., Lukin V.V., Okulov E.A. Anorektalne malformacije // Byull. za liječnike. - M, 2004. - br. 2 (42). - S. 19-31. 3) Aipov R.R. Aktualna pitanja klasifikacije anorektalnih malformacija u djece. Pedijatrija i dječja kirurgija u Kazahstanu, 2008. - br. 2, str. 30-32 4) Lukin V.V. Rektogenitalne fistule s normalno oblikovanim anusom kod djevojčica. Dis. Dr. Sc. - M., 1977. - 149 str. 5) Ormantaev K.S., Akhparov N.N., Aipov R.R. Atlas anorektalnih malformacija u djece. - Almaty, 2011, 176 str. 6) Osipkin V. G., Balagansky D. A. Kirurška taktika anorektalnih malformacija // "Sadašnjost i budućnost dječje kirurgije": Zbornik radova s \u200b\u200bkonferencije. - Moskva, 2001. - P. 193.7) Tursunkulov B.Sh. Poboljšanje dijagnostike i kirurškog liječenja djece s anorektalnim malformacijama: dis. Dr. Sc. - Almaty, 2006. - 89p. 8) Holschneider AM, Koebke J, Meier-Ruge W, Land N, JeschNK Patofiziologija kroničnog zatvora na anorektalnim malformacijama. Dugoročni rezultati i preliminarna anatomska ispitivanja. // Eur J Pediatr Surg. - 2001. - № 11. - R.305–310. 9) Kourklis G, Andromanakos N. Anorektalna inkontinencija: etiologija, patofiziologija i procjena // ActaChir Belg. - 2004., - br. 104. P. 81-91. 10) MathurP, Mogra N, Surana S i sur. Kongenitalna segmentna dilatacija debelog crijeva s anorektalnom malformacijom. // J Pediatr Surg. - 2004. - br. 8 (39) - R.18-20. 11) Tsuchida Y., Saito S., Honna T., Makino S., Kaneko M., Hazama H. \u200b\u200bDvostruki završetak probavnog trakta u žena: izvještaj o 12 slučajeva i pregled literature. J PediatrSurg 1984; 19: 292-6. 12) Watanabe Y, Ikegami R, Takasa K Trodimenzionalne računalne tomografske slike mišića zdjelice u anorektalnim malformacijama. // J Pediatr Surg. - 2005. - br. 40. - Str. 1931-1934. 13) Ziegler M. Moritz, Azizkhan G. Richard, Weber S. Tomas. Operativna dječja kirurgija, SAD, 2003., str. 1339.14) Alberto Pena M.D. , Marc Levitt M. D, "Liječenje anorektalnih malformacija" 2006
Informacija
Kratice korištene u protokolu
| i / v | intravenozno |
| u M | intramuskularno |
| ALT | alanin aminotransferaza |
| AWP | anorektalne malformacije |
| AST | aspartat aminotransferaza |
| APTT | aktivirano djelomično vrijeme tromboplastina |
| Sunce | vestibularna fistula |
| ZSARP | posterosagitalna anorektoplastika |
| IMCI | Integrirano upravljanje dječjom bolešću |
| ESR | brzina sedimentacije eritrocita |
| CT skeniranje | cT skeniranje |
| MRI | magnetska rezonancija |
| MO | medicinska organizacija |
| Ultrazvuk | ultrazvučni postupak |
| UD | razina dokaza |
Popis programera protokola:
1) Akhparov Nurlan Nurkinovich - doktor medicinskih znanosti, voditelj Odjela za kirurgiju Znanstvenog centra za pedijatriju i dječju kirurgiju Ministarstva zdravstva SR RK.
2) Akhtarov Kakhriman Makhmutzhanovich - liječnik 1. kategorije Odjela za kirurgiju, Republikansko državno poduzeće "Znanstveni centar za pedijatriju i dječji kirurg Ministarstva zdravlja SR RK".
3) Aflatonov Nurzhan Bakytbekovich - liječnik II kategorije Odjela za kirurgiju, Republikansko državno poduzeće "Znanstveni centar za pedijatriju i dječju kirurgiju Ministarstva zdravstva SR Republike Kazahstan".
4) Ospanov Marat Mazhitovich - kirurg, JSC “Nacionalni znanstveni centar za majčinstvo i djetinjstvo”, Astana.
5) Rustemov Dastan Zeinollaevich - liječnik Odjela za dječju kirurgiju podružnice KF "UNIVERZITETSKI MEDICINSKI CENTAR" AD "Nacionalni znanstveni centar za majčinstvo i djetinjstvo", Astana.
6) Kalieva Mira Maratovna - dr. Sc., Izvanredna profesorica na Odjelu za kliničku farmakologiju i farmakoterapiju KazNMU S. Asfendiyarov.
Nema izjave o sukobu interesa:ne.
Popis recenzenata:
Mardenov Amanzhol Bakievich - doktor medicinskih znanosti, profesor Odjela za dječju kirurgiju, Republikansko državno poduzeće na PVC-u "Državno medicinsko sveučilište u Karagandi".
Revizija protokola 3 godine nakon objavljivanja i od datuma stupanja na snagu ili ako postoje nove metode s razinom dokaza.
Priložene datoteke
Pažnja!
- Samo-lijekovi mogu nanijeti nepopravljivu štetu vašem zdravlju.
- Informacije objavljene na internetskoj stranici MedElement ne mogu i ne smiju zamijeniti osobno liječničko savjetovanje. Obavezno kontaktirajte zdravstvenog radnika ako imate bilo kakvu bolest ili simptome koji vas muče.
- O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa stručnjakom. Samo liječnik može propisati potreban lijek i njegovu dozu uzimajući u obzir bolest i stanje pacijentovog tijela.
- Web stranica MedElement isključivo je referentni resurs. Podaci objavljeni na ovom mjestu ne smiju se koristiti za neovlaštene promjene liječničkog recepta.
- Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu koja je posljedica korištenja ove stranice.
Ginekološki pregled provodi se na ginekološkoj stolici sljedećim redoslijedom:
Pregled vanjskih genitalnih organa - pregledajte pubis, velike i male usne, anus. Primjećuju stanje kože, prirodu rasta dlake, prisutnost masa, palpiraju sumnjiva područja. Razdvajajući velike usne kažiprstom i srednjim prstom ruke u rukavicama, ispituju se sljedeće anatomske strukture: male usne, klitoris, vanjski otvor mokraćne cijevi, ulaz u rodnicu, himen, perineum i anus. Ako sumnjate na bolest malih žlijezda predsoblja, palpiraju se pritiskom na donji dio uretre kroz prednji zid rodnice. Ako postoji iscjedak, indicirana je mikroskopija razmaza i uzgoj. Ako u povijesti postoje naznake volumetrijskih tvorbi velikih usana, palpiraju se velike žlijezde predvorja. Da biste to učinili, palac je postavljen na vanjsku stranu velikih usnih usana bliže stražnjoj komisuri, a kažiprst je umetnut u rodnicu. Palpacijom malih usnih usana mogu se naći epidermalne ciste. Kablom i srednjim prstima šire se usne usne, a zatim se pacijentu nudi guranje. U nazočnosti cistocele, prednji zid rodnice pojavljuje se na ulazu, s rektokelom, stražnjim dijelom i s prolapsom rodnice, oba zida. Stanje dna zdjelice procjenjuje se tijekom dvogodišnjeg pregleda.
Posebni ginekološki pregled podijeljen je u tri vrste, ovisno o opsegu i rezultatima pregleda koje mogu dati. To uključuje vaginalne, rektalne i rektovaginalne preglede. Vaginalni i rektovaginalni pregledi u svojim mogućnostima pružaju puno više informacija od samih rektalnih pregleda. Najčešće se rektalni pregled koristi kod djevojčica ili kod žena koje nisu seksualno aktivne.
VANJSKA OPĆA INSPEKCIJA
U većini slučajeva jedan je od znakova normalne građe i netaknutih funkcija reproduktivnog sustava, kao što znate, izgled vanjskih spolnih organa. S tim u vezi, važno je odrediti prirodu stidnih dlačica, količinu i vrstu raspodjele dlaka. Pregled vanjskih i unutarnjih spolnih organa daje značajne informacije, posebno u žena s menstrualnim nepravilnostima i neplodnošću. Prisutnost hipoplazije malih i velikih usana, bljedilo i suhoća sluznice rodnice klinička su manifestacija hipoestrogenizma. "Sočna", cijanotična boja sluznice vulve, obilno prozirno lučenje smatraju se znakovima povećane razine estrogena. Tijekom trudnoće, zbog kongestivne obilnosti, boja sluznice dobiva cijanotičnu boju, čiji je intenzitet izraženiji, što je dulje razdoblje trudnoće dulje. Hipoplazija malih usnica, povećanje glave klitorisa, povećanje udaljenosti između baze klitorisa i vanjskog otvora uretre (više od 2 cm) u kombinaciji s hipertrihozom ukazuju na hiperandrogenizam. Ti su znakovi karakteristični za kongenitalnu virilizaciju, koja se opaža samo kod jedne endokrine patologije - VHKN (adrenogenitalni sindrom). Takve promjene u strukturi vanjskih genitalnih organa s izraženom virilizacijom (hipertrihoza, grubost glasa, amenoreja, atrofija mliječnih žlijezda) omogućuju isključivanje dijagnoze virilizacijskog tumora (oba jajnika i nadbubrežne žlijezde), jer se tumor razvija u postnatalnom razdoblju, a OHCI je urođena patologija koja se razvija antenatalno, tijekom formiranja vanjskih spolnih organa.
U porođaju se obraća pažnja na stanje međice i genitalne fisure. U normalnim anatomskim odnosima perinealnih tkiva, genitalni prorez je obično zatvoren i tek se oštrim naprezanjem lagano otvori. S raznim kršenjima integriteta mišića dna zdjelice, razvojem, u pravilu, nakon porođaja, čak i lagana napetost dovodi do primjetnog zijevanja genitalne pukotine i prolapsa vaginalnih zidova stvaranjem ciste i rektokele. Često se prilikom naprezanja opaža prolaps maternice, au drugim slučajevima nehotično mokrenje.
Pri procjeni stanja kože i sluznice vanjskih genitalija otkrivaju se razne patološke formacije, na primjer, ekcematozne lezije i kondilomi. U prisutnosti upalnih bolesti, izgled i boja sluznice vanjskih spolnih organa mogu se oštro promijeniti. U tim slučajevima sluznica može biti intenzivno hiperemična, ponekad s gnojnim naslagama ili čirima. Sva promijenjena područja pažljivo se palpiraju, određujući njihovu postojanost, pokretljivost i bolnost. Nakon pregleda i palpacije vanjskih spolnih organa, prelaze na pregled rodnice i vrata maternice u zrcalima.
Pregled cerviksa pomoću ogledala
Prilikom ispitivanja rodnice bilježe se prisutnost krvi, priroda iscjetka, anatomske promjene (urođene i stečene); stanje sluznice; obratite pažnju na prisutnost upale, masa, vaskularne patologije, traume, endometrioze. Pri pregledu vrata maternice obraća se pažnja na iste promjene kao i pri pregledu rodnice. Ali istodobno, mora se imati na umu sljedeće: s krvavim iscjetkom iz vanjskog ždrijela maternice izvan menstruacije, isključen je zloćudni tumor vrata maternice ili tijela maternice; s cervicitisom, opažaju se mukopurulentni iscjedak iz vanjskog ždrijela maternice, hiperemija i ponekad erozija cerviksa; rak vrata maternice ne može se uvijek razlikovati od cervicitisa ili displazije, stoga je pri najmanjoj sumnji na zloćudni tumor indicirana biopsija.
Za žene koje su seksualno aktivne, vaginalna samostalna ogledala Pederson ili Grave, Cuzco, kao i ogledalo u obliku žlice i lift prikladni su za pregled. Široko se koriste sklopiva samostalna ogledala tipa Cuzco, jer pri njihovoj upotrebi nije potreban pomoćnik i uz njihovu pomoć možete ne samo pregledati zidove rodnice i vrata maternice, već i provesti neke medicinske postupke i operacije (slika 5-2).
Lik: 5-2. Sklopivo ogledalo tipa Cuzco. Da biste pregledali pacijenta, odaberite najmanje zrcalo koje omogućuje cjelovit pregled rodnice i vrata maternice. Preklopljena ogledala ubacuju se u rodnicu u zatvorenom obliku koso u odnosu na genitalni prorez. Napredujući zrcalo na pola, okrenite ga s dijelom vijka prema dolje, istodobno ga gurnite prema unutra i odmaknite zrcalo tako da vaginalni dio vrata maternice bude između odvojenih krajeva ventila. Potrebni stupanj širenja rodnice fiksira se vijkom (slika 5-3).
Lik: 5-3. Pregled cerviksa Cuscovim zrcalom za jednokratnu upotrebu.
Ogledala sa žlicom i pločicama prikladna su kad trebate obaviti bilo kakvu operaciju u rodnici. Prvo se umetne donje ogledalo u obliku žlice, potiskujući perineum, a zatim paralelno s njim ravno (prednje) zrcalo ("lift"), kojim se prednji zid rodnice podiže prema gore (slika 5-4).
Lik: 5-4. Ispitivanje novo nastalog submukoznog miomatoznog čvora pomoću zrcala u obliku zrcala i klešta.
Tijekom studije, pomoću zrcala, utvrđuje se stanje zidova rodnice (priroda presavijanja, boja sluznice, ulceracija, rast, tumori, urođene ili stečene anatomske promjene), cerviks maternice (veličina i oblik: cilindričan, konusan; oblik vanjskog ždrijela: okrugli u neplodnom, u obliku poprečnog proreza u onih koji rađaju; različita patološka stanja: puknuća, ektopija, erozija, ektropija, tumori itd.), kao i priroda iscjetka.
Ispitujući zidove rodnice i vrata maternice prilikom otkrivanja krvarenja iz vanjskog ždrijela maternice izvan menstruacije, treba isključiti zloćudni tumor vrata maternice i tijela maternice. Kod cervicitisa, opažaju se mukopurulentni iscjedak iz cervikalnog kanala, hiperemija i erozija cerviksa. Polipi se mogu nalaziti i na vaginalnom dijelu cerviksa i u njegovom kanalu. Mogu biti pojedinačne ili višestruke. Također, prilikom vizualne procjene vrata maternice golim okom utvrđuju se zatvorene žlijezde (ovulae nabothi). Uz to, prilikom pregleda cerviksa u zrcalima mogu se naći endometrioidne heterotopije u obliku "očiju" i linearnih struktura cijanotične boje. U diferencijalnoj dijagnozi sa zatvorenim žlijezdama, posebnom značajkom ovih formacija smatra se ovisnost njihove veličine o fazi menstrualnog ciklusa, kao i pojava krvarenja iz endometrioidnih heterotopija neposredno prije i za vrijeme menstruacije.
Rak vrata maternice tijekom ginekološkog pregleda ne može se uvijek razlikovati od cervicitisa ili displazije, stoga je nužno napraviti razmaze za citološki pregled, a u nekim slučajevima i ciljanu biopsiju vrata maternice. Posebna se pažnja posvećuje fornicama rodnice: teško ih je pregledati, ali često postoje volumetrijske formacije i genitalne bradavice. Nakon uklanjanja zrcala provodi se bimanualni vaginalni pregled.
BIMANUALNO VAGINALNO ISPITIVANJE
Kažiprst i srednji prst jedne ruke u rukavici umetnuti su u rodnicu. Obavezno podmažite prste hidratantnom kremom. Druga ruka je postavljena na prednji trbušni zid. Zidovi rodnice, njezini svodovi i cerviks pažljivo se palpiraju desnom rukom. Zabilježene su sve mase i anatomske promjene (slika 5-5).
Lik: 5-5. Bimanalni vaginalni pregled. Pojašnjenje položaja maternice.
U prisutnosti izljeva ili krvi u trbušnoj šupljini, ovisno o njihovoj količini, utvrđuje se izravnavanje ili nadvišenje lukova. Zatim se umetanjem prsta u stražnji forniks rodnice maternica pomiče prema naprijed i prema gore, palpirajući je drugom rukom kroz prednji trbušni zid. Odredite veličinu, oblik, konzistenciju i pokretljivost, obratite pažnju na volumetrijske formacije. Duljina maternice zajedno s cerviksom obično je 7–10 cm, a kod rođene žene nešto je manja nego kod žene koja je rodila. Smanjenje maternice moguće je s infantilnošću, u menopauzi i postmenopauzi. Povećanje maternice primjećuje se kod tumora (mioma, sarkoma) i tijekom trudnoće. Oblik maternice obično je kruškolikog oblika, donekle spljošten sprijeda natrag. Tijekom trudnoće maternica je sferična, s tumorima nepravilnog oblika. Konzistencija maternice obično je čvrsto elastična, tijekom trudnoće zid je omekšan, a miomi zbijeni. U nekim slučajevima maternica može fluktuirati, što je tipično za hemato i piometru.
Položaj maternice: nagib (versio), zavoj (flexio), pomicanje duž vodoravne osi (pozitio), duž okomite osi (elevatio, prolapsus, descensus) - vrlo je važan (slika 5-5). Uobičajeno, maternica se nalazi u središtu male zdjelice, njezino dno je na razini ulaza u malu zdjelicu. Cerviks maternice i tijelo maternice čine anteriorno otvoren kut (anteflexio). Cijela je maternica sprijeda blago nagnuta (anteversio). Položaj maternice mijenja se promjenom položaja tijela, s preljevom mjehura i rektuma. S tumorima u području dodataka, maternica je pomaknuta u suprotnom smjeru, s upalnim procesima u smjeru upale.
Bolnost maternice palpacijom bilježi se samo u patološkim procesima. Uobičajeno, posebno u porodilja, maternica ima dovoljnu pokretljivost. S prolapsom i prolapsom maternice, njena pokretljivost postaje pretjerana zbog opuštanja ligamentnog aparata. Ograničena pokretljivost uočava se kod infiltrata parametarskog tkiva, fuzije maternice s tumorima itd. Nakon pregleda maternice započinje palpacija dodataka jajnika i jajovoda (slika 5-6). Prsti vanjske i unutarnje šake pomiču se zajedno od uglova maternice na desnu i lijevu stranu. U tu se svrhu unutarnja ruka prenosi na bočni forniks, a vanjska na odgovarajuću bočnu stranu zdjelice u razini fundusa maternice. Jajovodi i jajnici palpiraju se između konvergirajućih prstiju. Nepromijenjene jajovode obično se ne otkrivaju.
Lik: 5-6. Vaginalni pregled područja dodataka, maternice i svodova.
Ponekad pregled otkriva tanku okruglu vrpcu, bolnu palpacijom ili čvorićasta zadebljanja u rogovima maternice i u prevlaci jajovoda (salpingitis). Sactosalpinx se palpira u obliku duguljaste tvorbe koja se širi prema lijevku jajovoda koji ima značajnu pokretljivost. Pyosalpinx je često manje mobilan ili je pričvršćen adhezijama. Često se u patološkim procesima mijenja položaj cijevi, mogu se zalemiti priraslice ispred ili iza maternice, ponekad čak i na suprotnoj strani. Jajnik je palpiran u obliku tijela u obliku badema veličine 3x4 cm, dovoljno pokretnog i osjetljivog. Kompresija jajnika na pregledu obično je bezbolna. Jajnici se obično povećavaju prije ovulacije i tijekom trudnoće. U klimakterijskom razdoblju jajnici su značajno smanjeni.
Ako se tijekom ginekološkog pregleda utvrde volumetrijske tvorbe dodataka maternice, procjenjuje se njihov položaj u odnosu na tijelo i vrat maternice, oblik, konzistencija, bolnost i pokretljivost. Uz opsežne upalne procese nije moguće palpirati jajnik i cijev odvojeno, često se određuje bolni konglomerat.
Nakon palpacije dodataka maternice pregledavaju se ligamenti. Nepromijenjeni ligamenti maternice obično se ne otkrivaju. Okrugli ligamenti obično se mogu palpirati tijekom trudnoće i kada se u njima razviju miomi. U ovom slučaju, ligamenti se palpiraju u obliku niti koje se protežu od rubova maternice do unutarnjeg otvora ingvinalnog kanala. Kretsouterični ligamenti palpiraju se nakon prenesenog parametritisa (infiltracija, cicatricialne promjene). Ligamenti se protežu u obliku niti od stražnje površine maternice na razini prevlake straga, do križnice. Sakrouterini ligamenti se bolje identificiraju prilikom pregleda per rektuma. Peri-tkivo (parametar) i serozna membrana palpiraju se samo ako sadrže infiltrate (kancerogene ili upalne), adhezije ili eksudat.
RECTOVAGINAL STUDIJA
Rektovaginalni pregled obvezan je u žena u postmenopauzi, kao i u slučajevima kada je potrebno razjasniti stanje dodataka maternice. Ponekad je ova metoda informativnija od standardnog bimanualnog pregleda.
Studija se provodi u slučaju sumnje na razvoj patoloških procesa u stijenci rodnice, rektuma ili rektovaginalnog septuma. Kažiprst je umetnut u rodnicu, a srednji u rektum (u nekim slučajevima palac je umetnut u prednji forniks radi proučavanja mjehuričnog prostora, a kažiprst u rektum) (slika 5-7). Između umetnutih prstiju utvrđuje se pokretljivost ili prianjanje sluznice, lokalizacija infiltrata, tumora i drugih promjena na stijenci rodnice, rektuma u obliku "trnja", kao i u vlaknu rektovaginalnog septuma.
Lik: 5-7. Rektovaginalni pregled.
Rektalni pregled. Ispitajte anus i okolnu kožu, perineum, sakrokoksigealnu regiju. Obratite pažnju na prisutnost tragova ogrebotina na perineumu i u perianalnoj regiji, analnim pukotinama, kroničnom paraproktitisu, vanjskim hemoroidima. Odredite ton sfinktera anusa i stanje mišića dna zdjelice, isključite volumetrijske formacije, unutarnje hemoroide, tumore. Također se utvrđuju bolnost ili volumetrijske tvorbe rektalno-maternične šupljine. U djevica se svi unutarnji spolni organi palpiraju kroz prednji zid rektuma. Nakon uklanjanja prsta, primijetite prisutnost krvi, gnoja ili sluzi na rukavicama.
U slučajevima kada je potrebno utvrditi vezu trbušnog tumora s genitalijama, zajedno s bimanualnom studijom, indicirana je studija korištenjem klešta od metaka. Potrebni alati su retrovizori, klešta za dizalo i metke. Cerviks je izložen zrcalima, tretiran alkoholom, klešta od metka stavljaju se na prednju usnicu (drugi klešta možete nanijeti na stražnju usnu). Ogledala se uklanjaju. Nakon toga kažiprst i srednji prst (ili samo jedan indeks) umetnu se u rodnicu ili rektum, a donji pol tumora prstima lijeve ruke potisne prema trbušnom zidu. Istodobno, pomoćnik povlači klešta metka, pomičući maternicu prema dolje. U tom je slučaju noga tumora koja proizlazi iz genitalija snažno ispružena i postaje pristupačnija za palpaciju. Možete primijeniti drugu tehniku. Ručke klešta od metaka ostavljaju se u mirnom stanju, a vanjskim tehnikama tumor se pomiče prema gore, udesno, ulijevo. Ako tumor potječe iz genitalija, tada se ručice klješta uvlače u rodnicu kad se tumor premjesti, a kod tumora maternice (MM s subseroznim smještajem čvora) pomicanje klešta je izraženije nego kod tumora dodataka maternice. Ako tumor dolazi iz drugih trbušnih organa (bubrega, crijeva), klešta ne mijenjaju svoj položaj.
Dijagnostički klinički centar br. 1, Moskva
(1) Rusko sveučilište prijateljstva naroda, Moskva
Rastom naprednih tehnologija, novih dijagnostičkih metoda, čini se da u dijagnozi karcinoma prostate više nema pitanja. Ali, na žalost, antigen specifičan za prostatu ne nastoji uvijek rasti u raku prostate, a prisutnost zloćudne bolesti prostate moguće je prepoznati samo izvođenjem sveobuhvatne studije o strukturi tkiva prostate, uključujući upotrebu transrektalnog ultrazvuka i digitalni rektalni pregled.
Ključne riječi: specifični antigen prostate, digitalni rektalni pregled, transrektalni ultrazvučni pregled, rak prostate.
Podaci o autorima:
Bobrinev Maxim Mikhailovich - urolog, Dijagnostički klinički centar №1, Moskva
Strachuk Alexander Georgievich - izvanredni profesor, kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor Odjela za opću medicinsku praksu Sveučilišta RUDN, Moskva
Na probir za rak prostate
M.M. Bobrinev, A. A. Aksenov, A. A. Safronov, A. M. Berschanskaya, A. A. Izmailov, T. V. Kvaskova, A. G. Strachuk (1), R. V. Tedoradze (1)
Moskovski dijagnostički klinički centar br. 1, Moskva
(1) Rusko sveučilište prijateljstva naroda, Moskva
Zajedno s dostignućima u tehnologijama, čini se da dijagnostika raka prostate više nije posebno pitanje. Ali nažalost, specifični antigen prostate ne mora uvijek značajno porasti kod karcinoma prostate. Pravilna dijagnostika može se postići samo složenim pregledom tkiva prostate, uključujući TRUS (transrektalni ultrazvuk) i digitalni rektalni pregled (DRE).
Ključne riječi: specifični antigen prostate, digitalni rektalni pregled, transrektalni ultrazvučni pregled, rak prostate.
Rak prostate (PC) hitan je medicinski i socijalni problem; u Rusiji je rak prostate na drugom mjestu nakon karcinoma pluća u strukturi malignih novotvorina u muškaraca. Raspodjela bolesnika po fazama: I - II stadij - 44,9%; Faza III - 35,3%; Faza IV - 17,8; faza nije utvrđena - 2%. Smrtnost u roku od godinu dana nakon postavljanja dijagnoze - 12,2%. Zemlje s učinkovitijim sustavima za otkrivanje PCa imaju veću učestalost ovog raka. U Sjedinjenim Državama, od 2007. do danas, učestalost raka prostate je na prvom mjestu.
U skladu s postojećim standardima, kada se pojavi sumnja na rak prostate, uobičajeno je prvo provesti tri potrebna testa kao probir:
1. Određivanje razine antigena specifičnog za prostatu (PSA).
2. Digitalni rektalni pregled (DRE) prostate.
3. Transrektalni ultrazvučni pregled (TRUS) prostate
Ako postoje promjene u bilo kojoj od studija (porast PSA ili prisutnost palpacijskog čvorića u DRE-u ili prisutnost hipoehogenog fokusa, prema TRUS-u), izvodi se biopsija prostate.
Nažalost, ne uvijek u prisutnosti opipljivog čvora prostate u DRE-u ili hipoehognog usredotočenosti na TRUS, PSA se povećava, što često urologe poziva na provođenje promatračke taktike, što kao rezultat dovodi do dijagnoze karcinoma prostate u kasnijim fazama i, u skladu s tim, smanjenje trajanja i kvalitete života pacijenta. Kao i prisutnost razine PSA u krvi unutar dobne norme, u nekim slučajevima dovodi do činjenice da se pacijentima ne izvodi DRE ili TRUS.
Razmotrimo detaljnije strukturu i funkciju antigena specifičnog za prostatu. Specifični antigen prostate je polipeptid koji se sastoji od 237 aminokiselinskih ostataka i ima nekoliko disulfidnih mostova. Protein je glikoziliran, a proizvode ga i normalne i tumorske stanice izvodnih kanala žlijezda prostate. PSA je proteaza tipa kimotripsina, ova enzimatska funkcija potrebna je za razrjeđivanje ejakulata. Obično mala količina PSA ulazi u izlučevine ejakulata i prostate, a vrlo mala u krvotok. Izvori ekstraprostatike uključuju parauretralne žlijezde, mliječne žlijezde i plodnu vodu.
Treba obratiti pažnju na zonsku podjelu prostate. Ima 4 zone:
- prijelazni, budući da je najmanji, iznosi samo 5-10% volumena prostate, koji se nalazi u prednjem dijelu uretre prostate. Otprilike 25% karcinoma potječe iz ove regije;
- središnja, koja čini bazu prostate, ima stožasti oblik, čini 25% volumena prostate, što je izvor razvoja 5-10% karcinoma ovog organa. Ovo je područje najosjetljivije na infekcije;
- periferna, tvori stražnju-donju regiju žlijezde i čini 70% volumena prostate, budući da je izvor razvoja adenokarcinoma u 65–70% bolesnika;
- prednja strana, koja se naziva fibromuskularna, lišena je žljezdanih struktura.
Specifični antigen prostate biljeg je apoptoze epitelne strukture prostate. Odsutnost povećanja PSA u raku prostate najvjerojatnije je povezana s prisutnošću stromalnih stanica u perifernim i prijelaznim zonama prostate, dok je većina epitelnih stanica prostate lokalizirana u središnjoj zoni, koja je odgovorna za proizvodnju PSA.
Rak prostate, uz rijetke iznimke, započinje prije 50. godine. Međutim, histološke studije prostate na obdukciji mladića od 30 do 40 godina u 20% slučajeva otkrile su mikroskopska žarišta latentnog karcinoma. Budući da takvi mikroskopski tumori rastu izuzetno sporo, bolest se ne manifestira klinički. Vremenom se žarišta latentnog karcinoma postupno povećavaju i počinju gubiti karakteristične značajke diferencijacije. Općenito je prihvaćeno da kada tumor dosegne volumen od 0,5 cm3, on postaje klinički značajan i zahtijeva odgovarajuće liječenje.
Materijal i metode
Polifokalna perinealna biopsija prostate (od 12-14 bodova) provedena je u 16 bolesnika s vrijednostima PSA koje nisu veće od dobne norme, s nodularnim (hipoehogenim) tvorbama otkrivenim palpacijom tijekom DRE i prema podacima TRUS-a.
Multifokalna biopsija prostate izvedena je transperinealno pod transrektalnom ultrazvučnom kontrolom s preliminarnom i naknadnom terapijom fluorokinolskim antibakterijskim lijekovima. Postupak se provodi u dnevnoj bolnici na DKT-u br. 1 pod intravenoznim pojačavanjem i dodatnom lokalnom infiltracijskom anestezijom perinealnih tkiva. Nije zabilježen niti jedan slučaj komplikacija u ranom i kasnom postoperativnom razdoblju.
7 od 16 pacijenata dijagnosticiran je adenokarcinom prostate. Potvrda dijagnoze provedena je na temelju morfološkog pregleda biopsijskog materijala i, ako je potrebno, dodatnog izvođenja imunohistokemijskog ispitivanja na odjelu za patološku anatomiju na temelju DKT-a br. 1. Rezultati histološkog materijala dodatno su revidirani u drugim bolnicama u Moskvi.
Rezultati i rasprava
Kao rezultat naše studije, 7 od 16 pacijenata dijagnosticiran je rakom prostate, histološki opisan kao mali acinarni adenokarcinom, Gleasonova ocjena 6 (3 + 3), a kod preostalih 9 bolesnika - benigna hiperplazija prostate, kronični aktivni ili neaktivni prostatitis i Treba napomenuti da je svih ovih 9 pacijenata imalo žarišta IDU niskog ili visokog stupnja.
Svi su pacijenti bili podvrgnuti transrektalnom ultrazvuku i digitalnom rektalnom pregledu prije biopsije prostate. U 12 od 16 bolesnika, prema TRUS-u, otkrivena je hipoehogena formacija prostate, a u 4 od 16 pacijenata ta je formacija otkrivena samo palpacijom (u njih 3 histološko-stromalno-žljezdana hiperplazija prostate s niskim ili visokim stupnjem PIN-a, kronična neaktivna prostatitis, a u jednog od bolesnika - mali acinarni adenokarcinom). Rezultati istraživanja prikazani su u tablici.
Starost pacijenata koji su prolazili kroz istraživanje kretala se od 58 do 77 godina. Prosječna dob pacijenata bila je 68 godina. PSA u 7 bolesnika s dijagnosticiranim karcinomom prostate bio je u prosjeku 1,52 ng / ml, a veličina prostate, prema TRUS-u, u prosjeku je iznosila 23,12 ccm. Prema biopsiji prostate u ovih 6 pacijenata, otkriven je mali acinarni adenokarcinom u 1-2 lokusa s 12-14 mjesta uzetih prostate.
Svi bolesnici s dijagnosticiranim adenokarcinomom upućeni su onkologu, gdje su, prije daljnjeg liječenja, specijalisti-morfolozi različitih bolnica pregledali histološke pripravke i u svim slučajevima potvrdila dijagnozu.
Evo nekoliko kliničkih primjera.
Primjer 1. Pacijent Z., 58 godina, otišao je posjetiti urologa bez prigovora na poremećaje mokrenja. Iz anamneze bolesti: urolog je dugo promatran zbog kroničnog prostatitisa. Zbog svoje dobrobiti ne prima stalno terapiju lijekovima. Trenutno je došao na kontrolni pregled i pregled, koji radi jednom godišnje na preporuku urologa poliklinike.
Na pregledu: Per rektum: rektalna ampula je slobodno prohodna, sfinkter je tonik, tvorbe u rektumu nisu opipljive, palpacija prostate: prednji zid rektuma je pokretan preko žlijezde, žlijezda je malo povećana, bezbolna je pri palpaciji, mekana elastičnost, srednji utor je zaglađen, palpacijom nisu otkrivene žarišne formacije, simptom fluktuacije bio je negativan. Prema laboratorijskim i instrumentalnim ispitivanjima: PSA u krvi: 0,62 ng / ml.
Ultrazvuk mokraćnog mjehura: volumen mjehura je 170 ml, stijenke su prozirne, ujednačene, ne zadebljale, nisu pronađene patološke i volumetrijske lezije, zaostali urin iznosi 42 ml. TRUS prostate: volumen prostate je 24,3 cm3 (43 × 27 × 40 mm), u perifernoj zoni prostate u lijevom režnju određuje se hipoehogena površina od oko 13 mm nepravilnog oblika (slika 1).
Uzimajući u obzir otkrivene promjene u prostati žlijezde pacijenta, ambulantno smo izvršili perinealnu biopsiju prostate u dnevnoj bolnici i uzeli 14 lokusa biopsijskog materijala za morfološki pregled s imunohistokemijskom procjenom. U ranom i kasnom postoperativnom razdoblju nije bilo komplikacija. Prema rezultatima histološkog pregleda otkriveno je: u jednom od dijelova lijevog režnja prostate, žarište malog acinarnog adenokarcinoma zbroj je Gleasonovih bodova 6 (3 + 3).
Primjer 2. Pacijent R., 63 godine, konzultirao je urologa s pritužbama na noćno mokrenje do 1 puta dulje vrijeme. Iz anamneze bolesti: Nisam ranije posjetio urologa.
Po rektumu: ampula rektuma je slobodno prohodna, sfinkter je tonik, formacije u rektumu nisu opipljive, palpacija prostate je 1,5 puta uvećana, bezbolna pri palpaciji, srednji žlijeb je zaglađen, u desnom režnju utvrđena je površina pečata 3 × 4 mm, simptom fluktuacije je negativan.
Prema laboratorijskim i instrumentalnim studijama: PSA u krvi - 1,8 ng / ml. Ultrazvuk mjehura: volumen - 415 ml, zaostali urin - 31 ml. TRUS prostate: volumen - 26,48 cm3, izoehogeni volumetrijski? formacija s anehogenim inkluzijama dimenzija 6,8 × 5 mm, znakovi volumetrijske? formiranje periferne zone prostate, hiperplazija prostate, difuzne promjene tipa kroničnog prostatitisa (slika 2).
Ambulantno smo izvršili polifokalnu perinealnu biopsiju prostate, histološki zaključak: žljezdana, pretežno stromno-žljezdana, hiperplazija prostate s žarištima IDU niskog stupnja, kronični aktivni prostatitis.
Zaključak
Dakle, prilikom pregleda bolesnika s bolestima prostate, urolog se ne smije ograničiti na određivanje razine antigena specifičnog za prostatu u krvi, već također, bez obzira na parametre PSA, provodi digitalni rektalni i transrektalni ultrazvučni pregled tkiva prostate kao rutinske metode pregleda. Ako se prostate otkrije TRUS-om ili palpacijom u slučaju čvorova, potrebno je izvršiti biopsiju prostate za histološku provjeru dijagnoze.
Književnost
1. Chissov V.I. Porast učestalosti raka, Moskva: 2012.
2. Vodič kroz urologiju / Uredio N. Lopatkin. "Medicina", M.: 1998; 506.
3. Klinička andrologija / Ur. W.-B.Shilla, F. Komhaira, T. Hargriva. M.: "GEOTAR-Media", 2011 .; 800.
4. Pereverzev A.S., Sergienko N.F. Adenom prostate. Wackler, 1998 .; 19–20.
5. Klinička onkurologija / Uredio B.P. Matveeva. Moskva: 2011 .; 497.
Patologiju spolnog razvoja u djece predstavljaju uglavnom urođeni poremećaji.
Ovisno o genezi, mogu se razlikovati kromosomske aberacije (sindromi Klinefelter, Shereshevsky-Turner itd.), Lezije spolnih žlijezda (ageneza, disgeneza gonada, istinski hermafroditizam) i genitalna patologija (inačice lažnog muškog i ženskog hermafroditizma).
Treba imati na umu da spektar rodne patologije u djece uključuje "složene" klasične poremećaje i "male" neklasične oblike (varikokela, kriptorhizam, hipospadija itd.). Vrijednost ispravne dijagnoze varijante patologije izuzetno je važna za odabir taktike liječenja, a često i civilnog spola djeteta. Dijagnostičke komponente problema su raznolike, ali osnova za dijagnozu i diferencijaciju oblika patologije, uz laboratorijske studije, su dijagnostički postupci standardni za dječju kirurgiju i andrologiju: vanjski pregled, pregled rektuma, ultrazvučni pregled zdjelice i spolnih žlijezda, složeni rendgenski pregled, računalna tomografija, laparoskopija itd. itd.
Klinički, tijekom vanjskog pregleda, struktura vanjskih spolnih organa, područje mliječnih žlijezda, vrsta rasta dlake itd. Podliježu detaljnoj registraciji. U procjeni sekundarnih spolnih karakteristika potrebno je izraditi formulu za spolni razvoj prema Tannerovoj metodi (PGMaFAx). Genitometrijom se određuje veličina penisa i testisa. Za prepoznavanje urogenitalnog sinusa koriste se razne urološke sonde. Općenito s raznim opcijama, vanjski se pregled sastoji u određivanju vrste razvoja vanjskih spolnih organa prema "muškom" ili "ženskom" ili utvrđivanju znakova biseksualnosti. Sva odstupanja od norme zahtijevaju daljnje pojašnjenje.
Prilikom ispitivanja per rektuma, dječaci imaju priliku palpirati prostatu, a djevojčice - utvrditi stanje maternice i jajnika. Nerazvijenost ovih organa sastavni je dio različitih varijanti rodne patologije.
Lik: 179. Pojava dječaka (Klinefelterov sindrom, 47xx) s obostranom ginekomastijom (vidi uložak u boji)
Dijagnostika
Ultrazvučni pregled - dobiti podatke o anatomskoj strukturi, veličini, obliku itd.
Muške i ženske spolne žlijezde, prisutnost maternice, jajovoda; smanjenje volumena testisa ukazuje na njihovu hipoplaziju, atrofiju; prisutnost cistične transformacije spolnih žlijezda također je važan znak odjeka disgenetskih procesa; postojanost Müllerovih kanala (maternica, maternica
cijevi i trećina rodnice) u bolesnika s 46x kariotipom je presudni znak disgeneze spolnih žlijezda
Uzlazna uretrografija - u bolesnika s pseudo-muškim hermafroditizmom i u bolesnika s penis-škotskom hipospadijom s nepotpunim sindromom maskulinizacije, određuje se vaginalni proces urogenitalnog sinusa, testis testisa (duktografija); u djece s mješovitim oblikom spolne žlijezde, otkriva se kontrast rodnice, maternice, jajovoda i odljev kontrasta u slobodnu trbušnu šupljinu.
Kompjuterizirana tomografija - otkriva širenje ingvinalnog kanala zbog upornosti pr. vaginalis peritonei i trbušne spolne žlijezde.
Laparoskopija - određuje anatomsko stanje maternice i spolnih žlijezda.
 |
 |
