Причина возникновения кровотечения в раннем послеродовом периоде. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде. Профилактика кровотечения в послеродовом периоде

Только 14% родов протекают без осложнений. Одной из патологии послеродового периода являются послеродовые кровотечения. Причин возникновения данного осложнения достаточно много. Это могут быть как заболевания матери, так и осложнения беременности. Послеродовые кровотечения бывают и .

Ранние послеродовые кровотечения

Раннее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло в течение первых 2-х часов после рождения последа. Норма кровопотери в раннем послеродовом периоде не должна превышать 400 мл или 0,5% от массы тела женщины. Если кровопотеря превышает указанные цифры, то говорят о патологическом кровотечении, если же она составляет 1 и более процентов, то это свидетельствует о массивном кровотечении.

Причины раннего послеродового кровотечения

Причины раннего послеродового кровотечения могут быть связаны с заболеваниями матери, осложнениями беременности и/или родов. К ним относятся:

• длительные и тяжелые роды;
• стимуляция схваток окситоцином;
• перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие);
• возраст женщины (старше 30 лет);
• заболевания крови;
• стремительные роды;
• применение обезболивающих во время родов;
• (например, боязнь операции);
• плотное прикрепление или приращение плаценты;
• задержка части последа в матке;
• и/или разрыв мягких тканей родовых путей;
• пороки развития матки, рубец на матке, миоматозные узлы.

Клиника раннего послеродового кровотечения

Как правило, ранние послеродовые кровотечения протекают как гипотонические или как атонические (за исключением травм родовых путей).

Гипотоническое кровотечение

Данное кровотечение характеризуется быстрой и массивной кровопотерей, когда родильница за несколько минут теряет 1 литр крови и более. В некоторых случаях кровопотеря происходит волнообразно, чередуясь хорошим сокращением матки и отсутствием кровотечения с внезапным расслаблением и дряблостью матки с усилением кровянистых выделений.

Атоническое кровотечение

Кровотечение, которое развивается вследствие нелеченного гипотонического кровотечения или неадекватной терапии последнего. Матка полностью утрачивает сократительную способность и не реагирует на раздражители (щипки, наружный массаж матки) и лечебные мероприятия (матка Кувелера). Атоническое кровотечение носит профузный характер и может привести к смерти родильницы.

Лечебные мероприятия при раннем послеродовом кровотечении

В первую очередь необходимо оценить состояние женщины и объем кровопотери. На живот необходимо положить лед. Затем произвести осмотр шейки матки и влагалища и при наличии разрывов их ушить. Если кровотечение продолжается, следует приступить к ручному обследованию матки (обязательно под наркозом) и после опорожнения мочевого пузыря катетером. Во время ручного контроля полости матки рукой осторожно обследуют все стенки матки и выявляют наличие разрыва или трещины матки или остатков последа/сгустков крови. Остатки плаценты и сгустки крови осторожно удаляют, затем производится ручной массаж матки. Одновременно внутривенно вводится 1 мл сокращающего средства (окситоцин, метилэргометрин, эрготал и прочие). Для закрепления эффекта можно ввести 1 мл утеротоника в переднюю губу шейки матки. Если эффекта от ручного контроля матки нет, возможно, введение в задний свод влагалища тампона с эфиром или наложение поперечного кетгутового шва на заднюю губу шейки матки. После всех процедур восполняют объем кровопотери инфузионной терапией и гемотрансфузией.

Атоническое кровотечение требует немедленной операции (экстирпации матки или перевязки внутренних подвздошных артерий).

Поздние послеродовые кровотечения

Позднее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло через 2 часа после родов и позднее (но не более 6 недель). Матка после родов представляет собой обширную раневую поверхность, которая кровоточит первые 2 – 3 дня, затем выделения становятся сукровичными, а после серозными (лохии). Лохии продолжаются 6 – 8 недель. В первые 2 недели послеродового периода матка активно сокращается, так к 10 – 12 дню она исчезает за лоном (то есть ее невозможно пропальпировать через переднюю брюшную стенку) и при бимануальном исследовании достигает размеров, которые соответствуют 9 – 10 неделям беременности. Этот процесс называется инволюцией матки. Одновременно с сокращением матки формируется и цервикальный канал.

Причины поздних послеродовых кровотечений

К основным причинам поздних послеродовых кровотечений относятся:

• задержка частей последа и/или оболочек плода;
• нарушения свертываемости крови;
• субинволюция матки;
• сгустки крови в полости матки при закрытом цервикальном канале (кесарево сечение);
• эндометрит.

Клиника позднего послеродового кровотечения

Кровотечение в позднем послеродовом периоде начинается внезапно. Нередко оно бывает очень массивным и приводит к резкой анемизации родильницы и даже к геморрагическому шоку. Позднее послеродовое кровотечение следует отличать от усиления кровянистых выделений во время кормления грудью (матка начинает сокращаться вследствие усиления выработки окситоцина). Характерным признаком позднего кровотечения является усиление кровянистых выделений ярко-красного цвета или смена прокладки чаще, чем каждые 2 часа.

Лечение позднего послеродового кровотечения

При возникновении позднего послеродового кровотечения по возможности следует произвести УЗИ органов малого таза. На УЗИ определяется матка, больше положенных размеров, наличие сгустков крови и/или остатков оболочек и плаценты, расширение полости.

При позднем послеродовом кровотечении необходимо произвести выскабливание полости матки, хотя ряд авторов не придерживаются данной тактики (нарушаются лейкоцитарный вал в полости матки и повреждаются ее стенки, что в дальнейшем может привести к распространению инфекции за пределы матки или ). После хирургической остановки кровотечения продолжается комплексная гемостатическая терапия с введением сокращающих и кровоостанавливающих средств, восполнением объема циркулирующей крови, переливанием крови и плазмы, назначением антибиотиков.

Существуют состояния, при которых риск послеродового кровотечения выше, чем при их отсутствии. Анализ статистической информации показал, что такое кровотечение чаще возникает в следующих ситуациях.

• Послеродовые кровотечения, аборты, произвольные выкидыши, которые были в прошлом. Это значит, что женщина склонна к кровотечениям, а значит риск будет выше.
• Поздний токсикоз. В случае преэклампсии присутствует высокое артериальное давление и нарушение работы почек, вследствие этого сосуды становятся более хрупкими и легко разрушаются.
• Большой плод. Из-за давления такого плода во время родов стенки матки могут травмироваться, что проявляется кровотечением после рождения ребенка. К тому же, матка перерастягивается и поэтому хуже сокращается.
• Многоводие (большое количество околоплодных вод). Механизм примерно такой же, как и при большом плоде.
• Многоплодная беременность. Здесь аналогично.
• Лейомиома матки. Это доброкачественная опухоль, которая дает клинику кровотечения. А роды могут ее спровоцировать.
• Рубец на матке. После операций (чаще кесарева сечения) остается рубец, который является слабым звеном в стенке матки. Поэтому после рождения ребенка может случиться разрыв в этом месте.
• ДВС-синдром. Вследствие данного явления нарушается свертывающая функция крови. После родов всегда наблюдается травмирование и выделение крови, но при ДВС-синдроме кровотечение не останавливается.
• Тромбоцитопатии. Это приобретенные или врожденные заболевания, где тромбоциты, участвующие в свертывании крови, не могут исполнять свои обязанности вследствие присутствия в них дефектов.

Механизм развития послеродового кровотечения

После рождения ребенка внутриматочное давление резко падает и пустая матка также резко сокращается (послеродовые схватки). Размеры плаценты не соответствуют такой сокращенной матке и она начинает отделяться от стенок.

Длительность отделения плаценты и ее выделения прямо зависит от сокращения матки. В норме эвакуация происходит примерно через 30 минут после рождения. Задержка эвакуации плаценты говорит об высоком шансе послеродового кровотечения.

При отделении от стенок матки плаценты повреждаются сосуды. Задержка выхода плаценты свидетельствует о слабом сокращении. А это значит, что сосуды не могут сузиться и кровотечение не останавливается. Также причиной кровотечения может быть неполное отделение плаценты от стенок из-за ее прирастания или защемления частей в матке.

Послеродовое кровотечение в случае травмирования мягких тканей возникает только при их разрыве. При заболеваниях крови сосуды не в состоянии противостоять даже незначительному повреждению. А так как при родах всегда происходит повреждение сосудов, то и кровотечение после рождения будет еще долго продолжаться, что требует незамедлительных действий для остановки крови.

Типы послеродовых кровотечений

В акушерской практике принято выделять два основных вида кровотечений:

• Кровотечения в ранний послеродовой период — это значит, что кровь выделяется в первые 2 часа после рождения. Самые опасные, так как здесь тяжело устранить причину возникновения.
• В поздний послеродовой период — после 2 часов и до 1.5-2 месяцев.

Ну и так как это кровотечение, то разделение происходит по причине появления. То есть, кровотечение в связи с:

• слабым сокращением матки,
• задержкой отделения и выделения частей плаценты,
• заболеваниями крови,
• травмированием матки.

Еще определяют резкое кровотечение, которое начинается сразу после рождения ребенка в большом количестве (за минуту кровопотеря достигает больше 1 л.) и быстро падает давление. Другой вид характеризуется выделением крови небольшим порциями с постепенным нарастанием кровопотери. Она то останавливается, то начинается.

Причины кровотечения после родов

Вообще кровотечение — это выход крови из сосудов. Такое явление наблюдается при повреждении сосудов, нарушении их целостности изнутри или неспособности систем остановить кровь. Поэтому, основными причинами послеродового кровотечения являются 4 основных группы.

Слабое сокращение матки

Так как основное количество сосудов находится в матке, то при ее сокращении сосуды сужаются и кровь останавливается. При недостаточном сокращении матки сосуды не сужаются и кровь продолжает выделяться. Такое возникает при перерастяжении матки большим плодом, при многоводии, переутомлении женщины, переполненном мочевом пузыре или быстром рождении ребенка.

При использовании спазмолитиков, длительных и изнеможенных родах мышцы матки перевозбуждаются и выдыхаются, что приводит к падению ее тонуса.

Разного рода воспаления матки, онкологические и эндокринные заболевания приводят к ухудшению способности мышц матки эффективно сокращаться.

Психические расстройства (сильная возбудимость, страх за состояние ребенка) или сильная боль может также привести к недостаточному сокращению матки.

Родовая травма

Происходит повреждение матки большим плодом на фоне стремительных родов, использования акушерских щипцов, узкого таза у беременной или при многоводии. К таким травмам относится разрыв матки, шеечного канала, промежности и области клитора.

Нарушение отхождение плаценты

Невозможность полного отделения плаценты от стенок и ее выделения или задержка частей (пуповины, плодных оболочек) данного органа в матке.

Заболевания крови

Сюда относятся гемофилия, тромбоцитопения, коагулопатия. Повреждаются вещества, которые участвуют в остановке кровотечения, или вообще отсутствуют. В обычных условиях эти нарушения могут не проявляться, но роды становятся толчком для начала кровотечения.

Еще может быть вариант, когда кровотечение возникло из-за расхождения швов. Заподозрить такое позволяет проведенная операция, например, кесарево сечение, где всегда накладывают швы. Также развитие инфекционных осложнений в месте зашивания может ослабить нить и при нагрузке приведет к ее разрыву.

Симптомы послеродового кровотечения

Как же выглядит клиническая картина послеродового кровотечения? Как их можно отличать? Здесь есть свои особенности, в зависимости от причины появления кровотечения и от периода возникновения.

Признаки послеродового кровотечения в раннем периоде (первые 2 часа)

Практика показывает, что потеря крови в объеме около 250-300 мл не несет какой-либо опасности или вреда для жизни. Так как защитные силы организма компенсируют эту потерю. Если кровопотеря более 300 мл — это считается кровотечением.

Задержка отделения или выделения частей плаценты

Основной признак — возникновение кровотечения сразу после начала эвакуации частей плаценты. Кровь течет или непрерывным током, или, что возникает чаще, выделяется отдельными порциями.

Кровь обычно темного цвета с примесями небольших сгустков. Иногда бывает, что отверстие шеечного канала матки закрывается и как-бы кровотечение останавливается. Но на самом деле ситуация противоположная или даже хуже. Дело в том, что в данном случае кровь накапливается внутри матки. Матка увеличивается в размерах, плохо сокращается, а если помассировать, то выходит большой сгусток крови и кровотечение возобновляется.

Общее состояние матери постепенно ухудшается. Это проявляется следующими признаками:

• бледность кожи и видимых слизистых оболочек,
• постепенное снижение артериального давления,
• учащенный пульс и дыхание.

Также возможно защемление частей плаценты в области маточной трубы. Это можно определить при пальцевом исследовании, во время которого будет ощущаться выпячивание.

Слабое сокращение матки

После рождения ребенка в норме матка должна сократиться, что приведет к сужению сосудов и будет препятствовать развитию кровотечения. В случае отсутствия такого процесса по вышеуказанным причинам остановить кровь весьма проблематично.

Различают гипотонию и атонию матки. Гипотония проявляется слабым сокращением матки, что недостаточно для сужения сосудов. Атония — это полное отсутствие работы матки. Соответственно, такие кровотечения называют гипотонические и атонические. Кровопотеря может колебаться от 60 мл до 1.5 л. и больше.

Матка теряет свой нормальный тонус и сократительную способность, но еще в состоянии отвечать сокращением на введение препаратов или физические раздражители. Кровь выделяется не постоянно, а волнообразно, то есть, небольшими порциями. Матка слабая, ее сокращения редкие и короткие. А после массирования тонус относительно быстро возобновляется.

Иногда могут образовываться большие сгустки, которые закупоривают вход в матку и как-бы кровотечение останавливается. Это приводит к увеличению ее размеров и ухудшению состояния женщины.

Длительная гипотония, редко, но может перейти в атонию. Здесь уже матка не реагирует на любые раздражители, а кровотечение характеризуется беспрерывным сильным течением. Женщина чувствует себя еще хуже и может наступить резкое снижение давления и даже летальный исход.

Кровотечения из-за заболеваний крови

Характерным признаком таких кровотечений является нормальный тонус матки. При этом вытекает редкая без сгустков кровь, отсутствуют признаки какой-либо травмы или повреждения. Еще один симптом, указывающий на заболевания крови — это образование гематом или кровоизлияний в месте укола. Кровь, которая вытекла, долго не сворачивается или не сворачивается вовсе, так как отсутствуют для этого в нужном количестве необходимые вещества.

Кровоизлияния могут быть не только в местах инъекций, но и во внутренние органы, желудок, кишки, то есть куда-угодно. При увеличении объема кровопотери возрастает риск летального исхода.

В случае ДВС-синдрома (истощение запасов свертывающих веществ) это приводит к образованию тромбов и закупорке большинства мелких сосудов в почках, надпочечниках, печени и других органах. Если не будет предоставлена должная медицинская помощь, то ткани и органы попросту начнут разрушаться и отмирать.

Все это проявляется такими симптомами:

• кровоизлияния под кожу и слизистые оболочки,
• обильное кровотечение в местах инъекций, операционных ран, матки,
• появление отмерших участков кожи,
• кровоизлияния во внутренние органы, что проявляется нарушением их функций,
• признаки поражения центральной нервной системы (потерянность, угнетение сознания и др.).

Кровотечение по причине травмы

Частым проявлением в такой ситуации будет разрыв мягких тканей половых путей. При этом наблюдаются характерные признаки:

• начало кровотечения сразу после рождения ребенка,
• кровь ярко-красного цвета,
• матка плотная на ощупь,
• при осмотре визуализируется место разрыва.

При разрыве тканей промежности наблюдается небольшая кровопотеря и она не несет какой-либо угрозы. Однако при разрыве шейки матки или клитора кровотечение может быть серьезным и угрожать жизни женщины.

Признаки кровотечения в позднем периоде (от 2 ч до 2 месяцев)

Обычно такое кровотечение дает о себе знать примерно на 7-12 сутки после родов.

Кровь может выделяться однократно и сильно или в незначительном количестве, но несколько раз и кровотечение может длиться пару дней. Матка может быть мягкой, а может быть плотной, болезненной и не болезненной. Здесь все зависит от причины.

Задержка частей плаценты создает благоприятный фон для размножения бактерий и развития инфекции, что после будет проявляться характерными симптомами воспалительного процесса.

Диагностика послеродового кровотечения

Как выглядит диагностика послеродового кровотечения? Как врачи определяют вид кровотечения? В реальности диагностика и лечение проходят одновременно потому, что данное состояние несет угрозу для жизни пациентки. Особенно, когда наблюдается обильное кровотечение, диагностика вообще уходит на второй план, так как важнее всего остановить кровь. Но сейчас мы поговорим именно о диагностике.

Здесь основная задача состоит в поиске причины кровотечения. В основе диагностики лежит клиническая картина, то есть, когда началось кровотечение, какой цвет крови, наличие сгустков, количество, характер и так далее.

Первое, на что обращается внимание — это время появления кровотечения. То есть, когда оно возникло: сразу после родов, через несколько часов или вообще, например, на 10 сутки. Это важный момент. К примеру, если кровотечение сразу после родов, то возможно проблема в заболевании крови, разрыве тканей или недостаточном тонусе мышц матки. А другие варианты автоматически отпадают.

Характер и количество кровотечения — это вторые по важности признаки. При анализе этих симптомов можно рассуждать о возможной причине, масштабе повреждения, насколько тяжелое кровотечение и делать прогнозы.

Клиническая картина позволяет только заподозрить возможную причину. Но в большинстве случаев по опыту врачи могут поставить диагноз. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза проводят гинекологический осмотр. При этом можно:

• оценить тонус и способность к сокращению матки,
• определить болезненность, форму и плотность матки,
• обнаружить источник кровотечения, место разрыва тканей при травме, застрявшие или прикрепленные части плаценты.

Задержка последа

Обычно послед осматривают всегда после любых родов. Потом применяют специальные пробы, которые необходимы для обнаружения дефектов в плаценте.

Если было выявлено, что остались части последа в полости матки — проводят ручной осмотр. Его проводят при подозрении на нарушение целостности плаценты независимо от того, есть кровотечение или нет. Так как может и не быть видно выделения крови внешнее. Еще данный метод используют для поисков возможных дефектов после хирургических манипуляций.

Выглядит процедура таким образом:

• Одна рука вводится в полость матки, а другая кладется на живот снаружи для контроля.
• Той рукой, что внутри, проводится осмотр и оценка состояния стенок матки, слизистой оболочки на наличие остатков плаценты.
• Далее мягкие части, плоские очаги слизистой удаляются.
• Если обнаруживаются обрывки тканей, что тянутся к стенке матки, то внешней рукой делается массаж той области. Если это остатки последа, то они легко отделяются.
• После проводится массаж матки двумя руками сжатыми в кулак, вводится окситоцин для увеличения сокращения органа и плюс антибиотики для профилактики инфицирования.

Слабое сокращение матки

Поставить диагноз в этом случае позволяет гинекологическое исследование. При этом матка будет слабая, почти отсутствуют сокращения. Но если простимулировать препаратами (окситоцином) или провести массаж матки, то тонус относительно увеличивается.

Также для подтверждения диагноза послеродового кровотечения учитывают факторы, которые способны привести к такому состоянию (перерастяжение матки большим плодом, несоответствие размера плода ширине таза женщине, многоводие и т.д.).

Родовая травма

Диагностика кровотечения при разрыве тканей не является сложной. Такое случается при длительных родах, многоводии и несоответствии размеров плода параметрам таза женщины. И если возникло кровотечение на фоне этих факторов, то врачи данный вид кровотечения подозревают в первую очередь. Для подтверждения факта травмы и обнаружения области кровотечения проводят гинекологический осмотр с помощью зеркал.

Заболевания крови

Здесь диагностика в одном случае проста, а в другом — очень затрудненная. При поступлении беременной в больницу проводятся стандартные анализы крови, где можно обнаружить низкий уровень свертывающих веществ (тромбоцитов, фибриногена). То есть, тех, которые легко выявить.

Но может быть так, что причина кроется во врожденном дефекте свертывающей системы. Тогда постановка диагноза сложная. Чтобы подтвердить такое заболевание необходимо сдать специальные дорогостоящие анализы и провести генетический тест.

Были случаи, где у пациентки возникло послеродовое кровотечение, которое очень тяжело было остановить. И врачи не могли найти причину. И только после остановки женщина призналась, что у нее врожденное заболевание крови. Поэтому нужно рассказывать всю информацию вашему лечащему врачу.

Еще одним важным аспектом диагностики является срочное лабораторное исследование:

• На гемоглобин. Он необходим для выявления анемии после кровотечения. Так как при этом организм всегда тратит гемоглобин, а в случае его нехватки органы и ткани получают недостаточное количество кислорода. Если был обнаружен недостаток гемоглобина, то проводится соответствующая терапия.
• Коагулограмма. Это определение количества веществ, которые участвуют в свертывании крови.
• Группа крови и резус-фактор. Они необходимы для переливания нужного типа крови в случае сильного кровотечения.

Лечение послеродового кровотечения

Какие действия предпринимаются врачами во время кровотечения? Как выглядит предоставление медицинской помощи? Обильное кровотечение является опасным для жизни. Поэтому все делается быстро и четко по инструкции, а выбор тактики зависит от причины кровотечения. Основное задание состоит сначала в остановке кровотечения, а потом ликвидации его причины.

Неотложная помощь

Алгоритм действий выглядит таким образом:

• Ставится катетер на одну из вен, чтобы быстро вводить фармакологические препараты. Еще данное действие связано с тем, что при большой кровопотере падает артериальное давление и вены спадаются. Как следствие, в них будет тяжело попасть.
• Освобождается мочевой пузырь от мочи с помощью мочевого катетера. Это уберет давление на матку и улучшит ее сокращение.
• Оценивается объем потерянной крови, артериальное давление, степень тяжести ситуации. При потере более 1 л. крови для компенсации кровопотери используется внутривенное капельное вливание физрастворов. В последнем случае прибегают к переливанию донорской крови, а при низком давлении — вводятся соответствующие препараты.
• Вводятся средства для усиления сокращения матки. Это позволит сжать сосуды и немного остановить выделение крови. Но на время действия препарата.
• Проводится инструментальное обследование полости матки.
• Далее уже медицинская помощь зависит от причины и тактика подбирается индивидуально по ситуации.

Лечение слабого сокращения матки

Лечение послеродового кровотечения в таком случае основывается на борьбе с гипотонией и предупреждении развития атонии. То есть, необходимо стимулировать и возобновить нормальную работу мышц матки. Для этого используется 4 способа:

Медикаментозный. Мы уже упоминали о нем. Это самый первый и часто используемый метод. Внутривенно или в область шейки матки вводятся специальные препараты, что усиливают сокращение. Побочными эффектами при передозе являются ухудшение сокращения органа, повышение или понижение артериального давления.

Механические. Здесь применяют массаж. Сначала проводят легкое массирование со стороны живота около 60 с до момента сокращения. Потом сверху надавливают рукой на область матки для выделения сгустка крови. Это способствует лучшему сокращению. Если это выявилось не эффективным, то одну руку вводят в матку, другая лежит на животе, и делают внешневнутренний массаж. После накладывают на шеечный канал швы для сокращения матки и остановки крови.

Физические. Сюда относятся методы, которые повышают тонус матки с помощью электрического тока или холода. В первом случае на живот помещают электроды в области таза и пускают легкий ток. Данная процедура безболезненная. Во втором случае на низ живота кладут мешочек со льдом на 30-40 мин. или используют тампон, который смочен эфиром для наркоза. При испарении эфира осуществляется резкое охлаждение окружающих тканей, а холод вызывает сокращение и сужает сосуды.

Тампонада матки. Этот способ применяют редко, в случае неэффективности предыдущих и при подготовке к операции. Здесь используют марлевые салфетки и вводят их в полость матки, чтобы образовались тромбы. Но существует большой риск инфекционного осложнения.

Еще как временный способ остановки кровотечения могут использовать прижатие брюшной аорты к позвоночнику кулаком, так как от аорты отходят маточные сосуды.

Хирургические методы лечения

Когда гипотония матки перешла в атонию и невозможно остановить кровотечение вышеуказанными методами, то обращаются к оперативному вмешательству. Атония — это когда матка уже не реагирует на какие-либо раздражители, и остановить кровотечение можно только инвазивным путем.

Сначала пациентка вводится в общий наркоз. Суть операции основывается на разрезании живота и получении доступа к матке и сосудам, которые участвуют в ее кровоснабжении с последующим удалением данного органа. Операция проводится в 3 этапа:

• Защемление сосудов. Здесь используют зажимы на маточные и яичниковые артерии. Если состояние женщины нормализуется, то переходят к следующему этапу.
• Перевязывание сосудов. Матку достают из операционной раны, находят нужные артерии по характерной пульсации, перевязывают нитками и обрезают. После этого возникает резкая недостаточность крови в матке, что приводит к ее сокращению. Данную процедуру применяют как временное мероприятие, когда врач не умеет проводить экстирпацию (удаление) матки. Но удалить ее необходимо. На помощь приходит врач, умеющий делать эту операцию.
• Экстирпация матки. Самый радикальный метод борьбы с таким кровотечением. То есть, орган полностью удаляют. Это единственный способ спасти жизнь женщине.

Лечение при заболевании крови

Так как в данном случае чаще отсутствуют нужные для свертывания вещества, то лучшим способом будет переливание донорской крови. Это связанно с тем, что в донорской крови необходимые вещества будут.

Применяется прямое внутривенное введение фибриногена, который участвует в образовании тромбов. Также используется специальное вещество, которое снижает работу противосвертывающей системы. Все эти мероприятия максимально способствуют обеспечению организма всем необходимым для остановки кровотечения.

Лечение при травме

В данном случае основной причиной кровотечения будет разрыв мягких тканей, значит терапия будет основываться на ушивании поврежденных тканей. Процедура обязательно проводится после удаления последа.

Лечение при задержке частей плаценты

Остатки последа удаляют или руками, или с помощью инструментов. Какой метод выберет врач — зависит от периода возникновения кровотечения.

Если кровопотеря происходит сразу после рождения или в первые сутки, то прибегают к ручному отделению. Второй способ используют в случае кровотечения на 5-6 день, так как матка уже значительно уменьшилась в размере.

Обязательно используется общий наркоз. При ручном способе рука входит в полость матки и проводится отделение от ее стенок частей плаценты. Остатки вытягиваются другой рукой за пуповину и выводятся. Внутренней рукой еще раз проверяют стенку матки на наличие оставшихся частей последа.

При инструментальном отделении по сути все тоже самое, только здесь проводится выскабливание полости матки. Сначала шейка матки расширяется специальными зеркалами, а потом вводится хирургическая ложка, стенки выскабливают и удаляют остатки.

После лечения и устранения причины проводится коррекция патологических состояний, возникших в связи с потерей крови. При небольшой кровопотере (около 500-700 мл) капают физиологические растворы. Если объем составляет более 1 л, переливают донорскую кровь. В случае анемии (низкого уровня гемоглобина) назначают препараты железа, так как именно из него и образовывается гемоглобин.

Возможные осложнения послеродового кровотечения

При сильном послеродовом кровотечении и несвоевременном предоставлении должной помощи может возникнуть геморрагический шок. Это опасное для жизни осложнение, когда резко падает артериальное давление. Следствие защитной реакции организма на нехватку крови.

Вся оставшаяся кровь отходит к главным органам (мозг, сердце, легкие). Из-за этого все другие органы и ткани страдают от отсутствия кровоснабжения. Возникает недостаточность печени, почек и далее их отказ. Защитный механизм изнашивается, кровь возвращается назад, что приводит к нехватке крови в мозге и, как следствие, к смерти.

При геморрагическом шоке отсчет идет на секунды, поэтому терапию нужно проводить немедленно. Сразу останавливают кровотечение любыми способами, используют искусственную вентиляцию легких. Вводят средства, которые повышают артериальное давление, нормализуют метаболизм и переливают донорскую кровь, так как нехватка крови является причиной этого состояния.

Как предупредить развитие послеродового кровотечения

Непосредственно профилактикой занимаются врачи. Еще при первом поступлении в женскую консультацию проводят полное обследование беременной на наличие факторов, увеличивающих шанс послеродового кровотечения и определяют риск его возникновения.

Например, одним из рисков является предлежание плаценты (неправильное ее прикрепление). Поэтому для профилактики рекомендуется рождение ребенка через кесарево сечение.

После родов тщательно проводится осмотр половых путей. За женщиной на протяжении 2 часов активно наблюдают. Если присутствуют факторы риска, то после рождения капают окситоцин, чтобы поддерживать матку в тонусе.

После выписки роженицы из больницы, а это не раньше чем через 15-20 дней, будет проводиться систематический осмотр врачами женской консультации. Поскольку иногда у таких женщин возникают серьезные осложнения: сбои в гормональном балансе (аменорея, послеродовое отмирание гипофиза, атрофия половых органов). Обнаружение ранних симптомов даст возможность провести эффективное лечение.

Бережно относитесь к своему здоровью и чаще приходите на консультации к специалистам, чтобы заранее выявить проблему и решить ее, обговорив подходящую тактику с вашим лечащим врачом.

Внимание! Данная статья размещена исключительно в ознакомительных целях и ни при каких обстоятельствах не является научным материалом или медицинским советом и не может служить заменой очной консультации с профессиональным врачом. За диагностикой, постановкой диагноза и назначением лечения обращайтесь к квалифицированным врачам!

Количество прочтений: Дата публикации:

Причины кровотечений, развивающихся в раннем послеродовом периоде:

1. задержка частей плаценты

2. травмы мягких родовых путей

3. нарушение сократительной способности матки:

Гипотоническое кровотечение

Атоническое кровотечение

4. развитие ДВС-синдрома.

Задержка частей плаценты.

Происходит при необоснованно активном ведении третьего периода родов.

Кусочки ткани плаценты являются инородными телами, нарушается сократительная способность матки, она не сокращается, и зияют сосуды плацентарной площадки.

Диагностика.

1) Осмотр материнской части плаценты:

Дефект ткани

Отсутствие децидуальной (блестящей) оболочки

2) Наличие кровотечения

(поступление крови происходит снизу – в виде родника)

Врачебная тактика:

Операция ручного обследования полости матки

(производится удаление частей плаценты, задержавшихся в полости матки).

Травмы мягких родовых путей.

А) Повреждение шейки матки, влагалища и промежности:

1. Кровотечение начинается во втором периоде родов и продолжается в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде

2. Тело матки плотное

3. Массаж матки не уменьшает интенсивность кровотечения

4. Кровь – алая

5. Кровотечение непрерывное

6. Процесс свертывания крови не нарушен

Диагностика.

Осмотр в зеркалах.

Врачебная тактика:

Ушивание дефекта

Б) Разрыв матки

Характерно развитие массивного кровотечения

Диагностика.

Операция ручного обследования стенок полости матки.

Врачебная тактика:

Немедленная лапаротомия, иссечение краев разрыва и его ушивание.

При наличии значительного дефекта,

Массивном геморрагическом пропитывании стенок матки,

При повреждении сосудистых пучков

Производится ампутация или экстирпация матки.

При ампутации отсекают тело матки на уровне внутреннего зева.

Экстирпацию матки с трубами производят при наличии признаков инфицирования.

Гипотонические кровотечения.

Это наиболее частый вид акушерских кровотечений в послеродовом периоде.

Частота встречаемости гипотонических кровотечений составляет 40-42% всех кровотечений в раннем послеродовом периоде.

Они развиваются в 2-2,5% случаев всех родов.

Выделяют два вида нарушения сократительной деятельности матки:

1) Атония

Полная утрата сократимости и тонуса матки

2) Гипотония

Частичное нарушение базального тонуса и сократительной способности различной степени выраженности.

Гипотония.

Характерно перемежающееся уменьшение и восстановление базального тонуса и сократительной способности матки.

Причем фаза снижения контрактильности носит незначительный характер.

Гипотония- это ответная реакция миометрия на воздействие лекарственных средств и психических раздражителей.

Это пролонгированная, тяжелая недостаточность сократительной способности матки в раннем послеродовом периоде.

Атония – это неспособность матки обеспечить надежный и длительный гемостаз.

Развитие гипотонического кровотечения можно прогнозировать.

Оно связано с:

1) нарушением нейро-эндокринной регуляции родового акта

2) органической или функциональной неполноценностью мускулатуры матки.

Причины развития гипотонического кровотечения:

1. Дистрофические, рубцовые и воспалительные изменения в миометрии:

Острые и хронические воспалительные процессы в миометрии

2. Аномалии развития матки

При которых имеется неполноценность мускулатуры матки или ее нейрорецепторного аппарата

3. Генитальный инфантилизм

4. Опухоли матки

Происходит замещение части миометрия опухолевой тканью

5. Рубцы на матке после оперативных вмешательств

6. Перерастяжение миометрия при:

Многоводии

Многоплодии

Крупном плоде

7. Быстрое опорожнение матки

(особенно при оперативном вмешательстве – кесарево сечение)

8. Патологическая локализация плаценты

Низко расположенная плацента

Предлежание плаценты

Так как они ведут к гипотонии нижнего сегмента

9. Аномалии родовой деятельности:

Слабость родовой деятельности

Чрезмерная родовая деятельность

Дискоординация родовой деятельности

При этой патологии происходит истощение запасов энергии, нейрорецепторного аппарата, развивается гипоксия ткани.

10) Нерациональное использование спазмолитиков, обезболивающих и даже утеротоников (это так называемая парадоксальная реакция)

11) Эндокринопатии, поздние гестозы

Они приводят к формированию плацентарной недостаточности

Нарушение эндокринного баланса, водно-солевого обмена ведут к снижению сократительной способности матки

12) Поступление в общий кровоток тромбопластических субстанций,

Которое происходит при:

Маточно-плацентарной апоплексии

Эмболии околоплодными водами

Мертвом плоде

13) Травматические и болевые воздействия на организм при:

Разрыве матки

Разрыве шейки матки

Разрыве влагалища.

Особенно тяжелое состояние развивается тогда, когда сочетаются несколько причин.

Существует два варианта развития гипотонического кровотечения:

1 вариант.

Кровотечение с самого начала интенсивное

Большой объем кровопотери

Матка дряблая и гипотоничная

Матка вяло реагирует на массаж, холодовые раздражители и введение утеротонических препаратов

При этом:

Быстро прогрессирует гиповолемия

Может развиться геморрагический шок

А затем – и ДВС-синдром.

Диагностика:

Имеется явная клиника: появление кровотечения после появления последа.

2 вариант.

Начальная кровопотеря незначительна

Характерно чередование повторных кровопотерь с временным восстановлением гемостаза

Кровь выделяется небольшими порциями – по 150-200 мл, кровотечения периодические

Размеры матки непостоянны

Матка реагирует на массаж, уменьшается в размере, кровотечение останавливается, но затем происходит увеличение матки и возобновляется кровотечение.

Процесс свертывания крови не нарушен – образуются сгустки, а затем – жидкая

Так как кровотечения периодические, то возможно развитие временной адаптации женщины к кровопотере

В связи с этим начальный период гиповолемии пропускается, и диагностика гипотонического кровотечения несвоевременна.

С течением времени усугубляется нарушение сократительной способности матки.

Реакция на механические и другие раздражители прогрессирующе снижается, объем кровопотери с каждым последующим кровотечением увеличивается.

На определенном этапе при выделении очередной порции крови состояние женщины резко ухудшается, развивается и прогрессирует геморрагический шок.

Лечение гипотонического кровотечения.

Необходимо добиться восстановления нормальной сократительной способности матки.

Основные принципы остановки гипотонического кровотечения:

1) Дозы используемых утеротоников не должны превышать средние терапевтические их дозы

2) Не допустимо повторное применение лечебных манипуляций (особенно операции ручного обследования полости матки)

3) Объем используемых вмешательств должен быть небольшим и должен включать только наиболее надежные и эффективные способы остановки кровотечения

В случае упорного применения длительных консервативных мероприятий повышается риск возникновения геморрагического шока, условия которого крайне неблагоприятны для выполнения хирургических операций.

Выделяют два этапа в остановке гипотонического кровотечения:

1) Консервативный гемостаз

2) Хирургическая остановка кровотечения

Консервативная остановка кровотечения.

К концу этого этапа объем предельно допустимой кровопотери не должен превышать 700-750 мл.

Если женщине не проводилась профилактика кровотечения, то с целью остановки гипотонического кровотечения применяются:

1. Опорожнение мочевого пузыря

– производится его катетеризация

2. Наружный массаж матки

3. Местная гипотермия

Пузырь со льдом на низ живота

4. Метилэргометрин – 1 мл

Внутривенно струйно

Развести в 20% глюкозе или физ. растворе

5. Утеротоники:

Длительная инфузия

Простагландины 1-2 мл

Окситацин 5-10 ЕД на 400 мл физ. раствора

6. Простагландины

Длинной иглой под слизистую оболочку нижнего сегмента

7. Операция ручного обследования стенок полости матки и массаж матки на кулаке

Последовательность обследования стенок полости матки:

Дно матки

Передняя стенка

Правая стенка

Задняя стенка

Левая стенка матки.

Первые 4 пункта являются также способом профилактики развития кровотечений в послеродовом периоде.

Эти мероприятия должны применяться у всех рожениц, входящих в группу риска.

При неэффективности консервативной терапии, продолжающемся кровотечении и объеме кровопотери более 700-800 мл показана хирургическая остановка кровотечения.

Хирургическая остановка кровотечения.

Выполняется надвлагалищная ампутация матки.

При кровопотере, приближающейся к 1,5 л, производится экстирпация матки без придатков.

Перевязка сосудов:

Применяется только у первородящих женщин при неблагоприятном исходе родов.

При этом лигируются:

Маточные артерии в области внутреннего зева

Артерии круглых связок матки

Яичниковые артерии

Артерии крестцово-маточной связки.

Этот способ остановки кровотечения опасен, так как развивается ишемия, может происходить некроз матки.

Кроме того, возникают изменения в эндометрии, может происходить выпадение менструальной и детородной функции.

Временные способы остановки кровотечения при переходе от первого этапа ко второму:

1) Прижатие брюшной аорты

Уменьшается кровопотеря

Развивается гипоксия и восстанавливается сократительная способность матки

Если после данной манипуляции кровотечение прекратилось, то такую роженицу необходимо наблюдать в течение 1 часа и при наличии развернутой операционной.

Если через час кровотечение не возобновилось, то производят только восполнение объема кровопотери.

2) Введение тампона, смоченного эфиром в задний свод

Его действие основано на возникновении шеечно-гипофизарного рефлекса, когда происходит выброс окситацина.

Раньше применялись с целью гемостаза, но сейчас не применяются:

1. Клеммирование параметриев боковых отделов матки

2. Тампонада матки

Это обусловлено тем, что они не ведут к остановке кровотечения, а время занимают.

Кроме того, при клеммировании может происходить повреждение зажимами:

Венозных сплетений

Мочеточника (имеется двойной перекрест мочеточника с маточной артерией)

3. Шов по Лосицкой

В зеркалах смотрим шейку матки и прошиваем заднюю губу кетгутом

Кровотечения в последовом (в третьем периоде родов) и в раннем послеродовом периодах могут возникать в результате нарушения процессов отделения плаценты и выделения последа, снижения сократительной активности миометрия (гипо- и атония матки), травматических повреждений родовых путей, нарушений в системе гемо-коагуляции.

Кровопотеря до 0,5 % от массы тела считается физиологически допустимой в родах. Объем кровопотери более этого показателя следует считать патологическим, а кровопотеря от 1 % и более квалифицируется как массивная. Критическая потеря крови - 30 мл на 1 кг массы тела.

Гипотоническое кровотечение обусловлено таким состоянием матки, при котором отмечается существенное снижение ее тонуса и значительное уменьшение сократительной способности и возбудимости. При гипотонии матки миометрий реагирует неадекватно силе раздражителя на механические, физические и медикаментозные воздействия. При этом могут отмечаться периоды чередующегося снижения и восстановления тонуса матки.

Атоническое кровотечение является результатом полной потери тонуса, сократительной функции и возбудимости нервно-мышечных структур миометрия, которые находятся в состоянии паралича. При этом миометрий неспособен обеспечить достаточный послеродовый гемостаз.

Однако с клинической точки зрения деление послеродовых кровотечений на гипотонические и атонические следует считать условным, так как врачебная тактика в первую очередь зависит не от того, какое это кровотечение, а от массивности кровопотери, темпа кровотечения, эффективности консервативного лечения, развития ДВС-синдрома.

Что провоцирует / Причины Кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах:

Хотя гипотоническое кровотечение всегда развивается внезапно, его нельзя считать непредвиденным, так как в каждом конкретном клиническом наблюдении выявляются определенные факторы риска развития этого осложнения.

• Физиология послеродового гемостаза

Гемохориальный тип плацентации предопределяет физиологический объем кровопотери после отделения плаценты в третьем периоде родов. Этот объем крови соответствует объему межворсинчатого пространства, не превышает 0,5 % от массы тела женщины (300-400 мл крови) и не отражается негативно на состоянии родильницы.

После отделения плаценты открывается обширная, обильно васкуляризированная (150-200 спиральных артерий) субплацентарная площадка, что создает реальный риск быстрой потери большого объема крови. Послеродовой гемостаз в матке обеспечивается как за счет сокращения гладкомышечных элементов миометрия, так и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.

Интенсивная ретракция мышечных волокон матки после отделения плаценты в послеродовом периоде способствует сжатию, скручиванию и втягиванию в толщу мышцы спиральных артерий. Одновременно начинается процесс тромбообразования, развитию которого способствует активация тромбоцитарных и плазменных факторов свертывания крови, и влияние элементов плодного яйца на процесс гемокоагуляции.

В начале тромбообразования рыхлые сгустки непрочно связаны с сосудом. Они легко отрываются и вымываются током крови при развитии гипотонии матки. Надежный гемостаз достигается спустя 2-3 ч после того, как сформируются плотные, эластичные фибриновые тромбы, прочно связанные со стенкой сосудов и закрывающие их дефекты, что значительно уменьшает опасность кровотечения в случае снижения тонуса матки. После образования таких тромбов уменьшается опасность кровотечения при снижении тонуса миометрия.

Следовательно, изолированное или сочетанное нарушение представленных компонентов гемостаза может привести к развитию кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

• Нарушения послеродового гемостаза

Нарушения в системе гемокоагуляции могут быть обусловлены:

• имевшимися до беременности изменениями гемостаза;
• расстройствами гемостаза в связи с осложнениями беременности и родов (антенатальная смерть плода и его длительная задержка в матке, гестоз, преждевременная отслойка плаценты).

Нарушения сократительной способности миометрия, приводящие к гипо- и атоническим кровотечениям, связаны с различными причинами и могут иметь место как до начала родов, так и возникнуть в процессе родов.

Кроме того, все факторы риска развития гипотонии матки условно можно разделить на четыре группы.

• Факторы, обусловленные особенностями социально-биологического статуса пациентки (возраст, социально-экономическое положение, профессия, вредные пристрастия и привычки).
• Факторы, обусловленные преморбидным фоном беременной.
• Факторы, обусловленные особенностями течения и осложнениями данной беременности.
• Факторы, связанные с особенностями течения и с осложнениями данных родов.

Следовательно, предпосылками к снижению тонуса матки еще до начала родов можно считать следующие:

• Возраст 30 лет и старше является наиболее угрожаемым по гипотонии матки, особенно для первородящих женщин.
• Развитию послеродовых кровотечений у студенток способствуют большие психические нагрузки, эмоциональные стрессы и перенапряжения.
• На частоту гипотонического кровотечения паритет родов не оказывает решающего влияния, так как патологическая кровопотеря у первобеременных первородящих женщин отмечается так же часто, как у повторнородящих.
• Нарушение функции нервной системы, сосудистого тонуса, эндокринного баланса, водно-солевого гомеостаза (отек миометрия) в связи с различными экстрагенитальными заболеваниями (наличие или обострение воспалительных заболеваний; патология сердечно-сосудистой, бронхолегочной систем; заболевания почек, печени, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет), гинекологическими заболеваниями, эндокринопатиями, нарушением жирового обмена и др.
• Дистрофические, рубцовые, воспалительные изменения миометрия, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной, в связи с осложнениями после предыдущих родов и абортов, операциями на матке (наличие рубца на матке), хроническим и острым воспалительным процессом, опухолями матки (миома матки).
• Недостаточность нервно-мышечного аппарата матки на фоне инфантилизма, аномалий развития матки, гипофункции яичников.
• Осложнения настоящей беременности: тазовое предлежание плода, ФПН, угроза прерывания беременности, предлежание или низкое расположение плаценты. Тяжелые формы позднего гестоза всегда сопровождаются гипопротеинемией, увеличением проницаемости сосудистой стенки, обширными геморрагиями в ткани и внутренние органы. Так, тяжелые гипотонические кровотечения в сочетании с гестозом являются причиной смерти у 36 % рожениц.
• Перерастяжение матки из-за крупного плода, многоплодной беременности, многоводия.

Наиболее частыми причинами нарушения функциональной способности миометрия, возникающими или усугубляющимися в процессе родов, являются следующие.

Истощение нервно-мышечного аппарата миометрия в связи с:

• чрезмерно интенсивной родовой деятельностью (быстрые и стремительные роды);
• дискоординацией родовой деятельности;
• затяжным течением родов (слабость родовой деятельности);
• нерациональным введением утеротонических препаратов (окситоцина).

Известно, что в терапевтических дозах окситоцин вызывает кратковременные, ритмичные сокращения тела и дна матки, не оказывает существенного влияния на тонус нижнего сегмента матки и быстро разрушается окситоциназой. В этой связи для поддержания контрактильной активности матки требуется его длительное внутривенное капельное введение.

Длительное применение окситоцина для родовозбуждения и родостимуляции может приводить к блокаде нервно-мышечного аппарата матки, в результате чего развиваются ее атония и в дальнейшем невосприимчивость к средствам, стимулирующим сокращения миометрия. Повышается опасность эмболии околоплодными водами. Стимулирующий эффект окситоцина менее выражен у многорожавших женщин и рожениц старше 30 лет. В то же время отмечена сверхчувствительность к окситоцину у больных с сахарным диабетом и с патологией диэнцефальной области.

Оперативное родоразрешение. Частота гипотонических кровотечений после оперативного родоразрешения в 3-5 раз выше, чем после родов через естественные родовые пути. При этом гипотонические кровотечения после оперативного родоразрешения могут быть обусловлены различными причинами:

• осложнениями и заболеваниями, послужившими причиной оперативного родоразрешения (слабость родовой деятельности, предлежание плаценты, гестоз, соматические заболевания, клинически узкий таз, аномалии родовой деятельности);
• стрессовыми факторами в связи с операцией;
• влиянием обезболивающих средств, снижающих тонус миометрия.

Следует обратить внимание на то, что при оперативном родоразрешении не только повышается риск развития гипотонического кровотечения, но и создаются предпосылки для возникновения геморрагического шока.

Поражение нервно-мышечного аппарата миометрия вследствие поступления в сосудистую систему матки тромбопластических субстанций с элементами плодного яйца (плаценты, оболочек, околоплодных вод) или продуктов инфекционного процесса (хориоамнионит). В ряде случаев клиническая картина, обусловленная эмболией околоплодными водами, хориоамнионитом, гипоксией и другой патологией, может иметь стертый, абортивный характер и проявляется в первую очередь гипотоническим кровотечением.

Применение в процессе родов лекарственных препаратов, снижающих тонус миометрия (обезболивающих средств, седативных и гипотензивных препаратов, токолитиков, транквилизаторов). Следует отметить, что при назначении этих и других лекарственных препаратов во время родов, как правило, не всегда учитывают их расслабляющее действие на тонус миометрия.

В последовом и раннем послеродовом периоде снижение функции миометрия при прочих вышеперечисленных обстоятельствах может быть вызвано:

• грубым, форсированным ведением последового и раннего послеродового периода;
• плотным прикреплением или приращением плаценты;
• задержкой в полости матки частей последа.

Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких перечисленных причин. Тогда кровотечение принимает наиболее грозный характер.

Кроме перечисленных факторов риска развития гипотонических кровотечений, их возникновению предшествует также и ряд недостатков в ведении беременных группы риска как в женской консультации, так и в родильном доме.

Осложняющими предпосылками в родах к развитию гипотонических кровотечений следует считать:

• дискоординацию родовой деятельности (более 1/4 наблюдений);
• слабость родовой деятельности (до 1/5 наблюдений);
• факторы, приводящие к перерастяжению матки (крупный плод, многоводие, многоплодие) - до 1/3 наблюдений;
• высокий травматизм родовых путей (до 90 % наблюдений).

Мнение о непредотвратимости летального исхода при акушерском кровотечении является глубоко ошибочным. В каждом конкретном случае отмечается ряд предотвратимых тактических ошибок, связанных с недостаточным наблюдением и несвоевременной и неадекватной терапией. Основными погрешностями, приводящими к смерти пациенток от гипотонического кровотечения, являются следующие:

• неполное обследование;
• недооценка состояния пациентки;
• неполноценная интенсивная терапия;
• запоздалое и неадекватное восполнение кровопотери;
• потеря времени при использовании малоэффективных консервативных способов остановки кровотечений (часто повторно), и как следствие - запоздалая операция - удаление матки;
• нарушение техники операции (длительная операция, ранение соседних органов).

Патогенез (что происходит?) во время Кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах:

Гипотоническое или атоническое кровотечение, как правило, развивается при наличии определенных, предшествующих данному осложнению морфологических изменений в матке.

При гистологическом исследовании препаратов маток, удаленных в связи с гипотоническим кровотечением, практически во всех наблюдениях отмечаются признаки острого малокровия после массивной кровопотери, которые характеризуются бледностью и тусклостью миометрия, наличием резко расширенных зияющих кровеносных сосудов, отсутствием в них форменных элементов крови или наличием лейкоцитарных скоплений вследствие перераспределения крови.

В значительном количестве препаратов (47,7 %) выявлено патологическое врастание ворсин хориона. При этом среди мышечных волокон обнаруживались ворсины хориона, покрытые синцитиальным эпителием, и единичные клетки хориального эпителия. В ответ на внедрение элементов хориона, чужеродных для мышечной ткани, в соединительнотканно прослойке возникает лимфоцитарная инфильтрация.

Результаты морфологических исследований свидетельствуют о том, что в большом числе случаев гипотония матки носит функциональный характер, и кровотечение было предотвратимо. Однако в результате травматичного ведения родов, длительной родостимуляции, повторных

ручных вхождений в послеродовую матку, интенсивного массажа "матки на кулаке" среди мышечных волокон наблюдаются большое количество эритроцитов с элементами геморрагического пропитывания, множественные микронадрывы стенки матки, что снижает сократительную способность миометрия.

Крайне неблагоприятно влияют на сократительную способность матки хориоамнионит или эндомиометрит в родах, обнаруживаемый в 1/3 наблюдений. Среди неправильно расположенных пластов мышечных волокон в отечной соединительной ткани отмечается обильная лимфолейкоцитарная инфильтрация.

Характерными изменениями являются также отечное набухание мышечных волокон и отечное разрыхление межуточной ткани. Постоянство этих изменений свидетельствует об их роли в ухудшении сократительной способности матки. Эти изменения чаще всего являются следствием акушерских и гинекологических заболеваний в анамнезе, соматических заболеваний, гестоза, приводящих к развитию гипотонических кровотечений.

Следовательно, нередко неполноценная сократительная функция матки обусловлена морфологическими нарушениями миометрия, которые возникли вследствие перенесенных воспалительных процессов и патологического течения настоящей беременности.

И только в единичных наблюдениях гипотоническое кровотечение развивается вследствие органических заболеваний матки - множественной миомы, обширного эндометриоза.

Симптомы Кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах:

Кровотечения в последовом периоде

Гипотония матки нередко начинается уже в последовом периоде, который при этом имеет более продолжительное течение. Чаще всего в первые 10-15 мин после рождения плода не отмечается интенсивных сокращений матки. При наружном исследовании матка дряблая. Ее верхняя граница находится на уровне пупка или значительно выше. Следует подчеркнуть, что вялые и слабые сокращения матки при ее гипотонии не создают должных условий для ретракции мышечных волокон и быстрого отделения плаценты.

Кровотечение в этом периоде возникает в том случае, если произошло частичное или полное отделение плаценты. Однако обычно оно не носит постоянного характера. Кровь выделяется небольшими порциями, чаще со сгустками. При отделении плаценты первые порции крови скапливаются в полости матки и во влагалище, образуя сгустки, которые не выделяются из-за слабой сократительной активности матки. Подобное скопление крови в матке и во влагалище нередко может создавать ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего соответствующие лечебные мероприятия могут быть начаты с опозданием.

В некоторых случаях кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено задержкой отделившейся плаценты из-за ущемления ее части в роге матки или спазмом шейки.

Спазм шейки матки возникает вследствие патологической реакции симпатического отдела тазового нервного сплетения в ответ на травму родовых путей. Наличие плаценты в полости матки при нормальной возбудимости ее нервно-мышечного аппарата приводит к усилению сокращений, и если существует препятствие для выделения последа из-за спазма шейки матки, то возникает кровотечение. Снятие спазма шейки матки возможно путем применения спазмолитических препаратов с последующим выделением последа. В противном случае следует под наркозом выполнить ручное выделение последа с ревизией послеродовой матки.

Нарушения выделения последа чаще всего бывают обусловлены необоснованными и грубыми манипуляциями с маткой при преждевременной попытке выделения последа или после введения больших доз утеротонических препаратов.

Кровотечение вследствие патологического прикрепления плаценты

Децидуальная оболочка представляет собой измененный во время беременности функциональный слой эндометрия и в свою очередь состоит из базального (расположен под имплантированным плодным яйцом), капсулярного (покрывает плодное яйцо) и париетального (остальная часть децидуальной оболочки, выстилающая полость матки) отделов.

В базальной децидуальной оболочке различают компактный и губчатый слои. Из компактного слоя, расположенного ближе к хориону, и цитотрофобласта ворсин формируется базальная пластинка плаценты. Отдельные ворсины хориона (якорные ворсины) проникают в губчатый слой, где и закрепляются. При физиологическом отделении плаценты происходит ее отрыв от стенки матки на уровне губчатого слоя.

Нарушение отделения плаценты чаще всего обусловлено ее плотным прикреплением или приращением, а в более редких случаях врастанием и прорастанием. В основе этих патологических состояний лежит выраженное изменение структуры губчатого слоя базальной децидуальной оболочки либо частичное или полное его отсутствие.

Патологические изменения губчатого слоя могут быть обусловлены:

• перенесенными ранее воспалительными процессами в матке после родов и абортов, специфическими поражениями эндометрия (туберкулез, гонорея и др.);
• гипотрофией или атрофией эндометрия после оперативных вмешательств (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, выскабливание матки, ручное отделение плаценты в предыдущих родах).

Возможна также имплантация плодного яйца на участках с физиологической гипотрофией эндометрия (в области перешейка и шейки матки). Вероятность патологического прикрепления плаценты повышается при пороках развития матки (перегородка в матке), а также при наличии подслизистых миоматозных узлов.

Чаще всего имеет место плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens), когда ворсины хориона прочно срастаются с патологически измененным недоразвитым губчатым слоем базальной децидуальной оболочки, что и влечет за собой нарушение отделения плаценты.

Различают частичное плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens partialis), когда только отдельные доли имеет патологический характер прикрепления. Реже встречается полное плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens totalis) - по всей площади плацентарной площадки.

Приращение плаценты (placenta accreta) обусловлено частичным или полным отсутствием губчатого слоя децидуальной оболочки вследствие атрофических процессов в эндометрии. При этом ворсины хориона прилежат непосредственно к мышечной оболочке или иногда проникают в ее толщу. Различают частичное приращение плаценты (placenta accreta partialis) и полное приращение (placenta accreta totalis).

Значительно реже встречаются такие грозные осложнения, как врастание ворсин (placenta increta), когда ворсины хориона проникают в миометрий и нарушают его структуру, и прорастание (placenta percreta) ворсин в миометрий на значительную глубину, вплоть до висцеральной брюшины.

При данных осложнениях клиническая картина процесса отделения плаценты в третьем периоде родов зависит от степени и характера (полное или частичное) нарушения прикрепления плаценты

При частичном плотном прикреплении плаценты и при частичном приращении плаценты вследствие ее фрагментарного и неравномерного отделения всегда имеет место кровотечение, которое начинается с момента отделения нормально прикрепленных участков плаценты. Степень кровотечения зависит от нарушения сократительной функции матки в месте прикрепления плаценты, так как часть миометрия в проекции неотделившихся частей плаценты и в близлежащих участках матки не сокращается в должной степени, как это требуется для остановки кровотечения. Степень ослабления сокращения варьирует в широких пределах, что и определяет клинику кровотечения.

Сократительная активность матки вне места прикрепления плаценты обычно сохраняется на достаточном уровне, вследствие чего кровотечение в относительно длительное время может быть незначительным. У некоторых рожениц нарушение сокращения миометрия может распространяться на всю матку вызывая ее гипо- или атонию.

При полном плотном прикреплении плаценты и полном приращении плаценты и отсутствии насильственного ее отделения от стенки матки кровотечение не возникает, так как не нарушается целостность межворсинчатого пространства.

Дифференциальная диагностика различных патологических форм прикрепления плаценты возможна только во время ее ручного отделения. Кроме того, данные патологические состояния следует дифференцировать от нормального прикрепления плаценты в трубном углу двурогой и удвоенной матки.

При плотном прикреплении плаценты, как правило, всегда удается рукой полностью отделить и удалить все доли плаценты и остановить кровотечение.

В случае приращения плаценты при попытке произвести ее ручное отделение возникает обильное кровотечение. Плацента отрывается кусками, полностью от стенки матки не отделяется, часть долей плаценты остается на стенке матки. Быстро развиваются атоническое кровотечение, геморрагический шок, ДВС-синдром. В этом случае для остановки кровотечения возможно только удаление матки. Аналогичный выход из создавшейся ситуации возможен также при врастании и прорастании ворсин в толщу миометрия.

Кровотечение из-за задержки частей последа в полости матки

В одном из вариантов послеродовое кровотечение, которое начинается, как правило, сразу после выделения последа, может быть обусловлено задержкой его частей в полости матки. Это могут быть дольки плаценты, части оболочки, которые препятствуют нормальному сокращению матки. Причиной задержки частей последа чаще всего является частичное приращение плаценты, а также неправильное ведение третьего периода родов. При тщательном осмотре последа после рождения, чаще всего без особых затруднений выявляется дефект тканей плаценты, оболочек, наличие разорванных сосудов, расположенных по краю плаценты. Выявление подобных дефектов или даже сомнение в целостности последа служит показанием к срочному ручному исследованию послеродовой матки с удалением ее содержимого. Эту операцию выполняют даже в том случае, если при обнаруженном дефекте последа кровотечение отсутствует, так как оно обязательно проявится позднее.

Недопустимо производить выскабливание полости матки, эта операция очень травматична и нарушает процессы тромбообразования в сосудах плацентарной площадки.

Гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде

В большинстве наблюдений в раннем послеродовом периоде кровотечение начинается как гипотоническое, и только в последующем развивается атония матки.

Одним из клинических критериев отличия атонического кровотечения от гипотонического является эффективность мероприятий, направленных на усиление сократительной активности миометрия, или отсутствие эффекта от их применения. Однако подобный критерий не всегда позволяют уточнить степень нарушения сократительной активности матки, так как неэффективность консервативного лечения может быть обусловлена тяжелым нарушением гемокоагуляции, которое становится ведущим фактором в целом ряде случаев.

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде часто является следствием продолжающейся маточной гипотонии, наблюдавшейся в третьем периоде родов.

Возможно выделение двух клинических вариантов гипотонии матки в раннем послеродовом периоде.

Вариант 1:

• кровотечение с самого начала обильное, сопровождающееся массивной кровопотерей;
• матка дряблая, вяло реагирует на введение утеротонических средств и манипуляций, направленных на повышение сократительной способности матки;
• быстро прогрессирует гиповолемия;
• развиваются геморрагический шок и ДВС-синдром;
• изменения в жизненно важных органах родильницы становятся необратимыми.

Вариант 2:

• первоначальная кровопотеря небольшая;
• имеют место повторяющиеся кровотечения (кровь выделяется порциями по 150-250 мл), которые чередуются с эпизодами временного восстановления тонуса матки с прекращением или ослаблением кровотечения в ответ на консервативное лечение;
• происходит временная адаптация родильницы к развивающейся гиповолемии: артериальное давление остается в пределах нормальных значений, имеет место некоторая бледность кожных покровов и незначительная тахикардия. Так, при большой кровопотере (1000 мл и более) в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.

Следует подчеркнуть, что состояние пациентки зависит не только от интенсивности и длительности кровотечения, но и от общего исходного состояния. Если силы организма родильницы истощены, а реактивность организма снижена, то даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать тяжелую клиническую картину в том случае, если уже исходно имело место снижение ОЦК (анемии, гестоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушение жирового обмена).

При недостаточном лечении в начальном периоде гипотонии матки нарушения ее сократительной активности прогрессируют, а реакция на лечебные мероприятия ослабевает. Одновременно возрастает объем и интенсивность кровопотери. На определенном этапе кровотечение значительно усиливается, состояние роженицы ухудшается, быстро нарастают симптомы геморрагического шока и присоединяется ДВС-синдром, достигая вскоре фазы гипокоагуляции.

Соответствующим образом изменяются показатели системы гемокоагуляции, свидетельствующие о выраженном потреблении факторов свертывания:

• уменьшается число тромбоцитов, концентрация фибриногена, активность фактора VIII;
• увеличиваются потребление протромбина и тромбиновое время;
• повышается фибринолитическая активность;
• появляются продукты деградации фибрина и фибриногена.

При незначительной начальной гипотонии и рациональном лечении гипотоническое кровотечение может быть остановлено в течение 20- 30 мин.

При тяжелой гипотонии матки и первично возникших нарушениях в системе гемокоагуляции в сочетании с ДВС-синдромом соответственно увеличивается продолжительность кровотечения и ухудшается прогноз в связи со значительной сложностью лечения.

При атонии матка мягкая, дряблая, с плохо определяющимися контурами. Дно матки доходит до мечевидного отростка. Основным клиническим симптомом является непрерывное и обильное кровотечение. Чем больше площадь плацентарной площадки, тем обильнее кровопотеря при атонии. Очень быстро развивается геморрагический шок, осложнения которого (полиорганная недостаточность) и являются причиной летального исхода.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживают острое малокровие, кровоизлияния под эндокард, иногда значительные кровоизлияния в области малого таза, отек, полнокровие и ателектаз легких, дистрофические и некробиотические изменения в печени и почках.

Дифференциальную диагностику кровотечений при гипотонии матки следует проводить с травматическими повреждениями тканей родового канала. В последнем случае кровотечение (различной интенсивности) будет наблюдаться при плотной, хорошо сократившейся матке. Имеющиеся повреждения тканей родового канала выявляют при осмотре с помощью зеркал и устраняют соответствующим образом с адекватным обезболиванием.

Лечение Кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах:

Ведение последового периода при кровотечении

• Следует придерживаться выжидательно-активной тактики ведения последового периода.
• Физиологическая продолжительность последового периода не должна превышать 20-30 мин. По истечении этого времени вероятность самостоятельного отделения плаценты уменьшается до 2-3 %, а возможность развития кровотечения резко увеличивается.
• В момент прорезывания головки роженице внутривенно вводят 1 мл метилэргометрина на 20 мл 40 % раствора глюкозы.
• Внутривенное введение метилэргометрина вызывает длительное (в течение 2-3 ч) нормотоническое сокращение матки. В современном акушерстве метилэргометрин является препаратом выбора для проведения медикаментозной профилактики в родах. Время его введения должно совпасть с моментом опорожнения матки. Внутримышечно вводить метилэргометрин для профилактики и остановки кровотечений не имеет смысла из-за потери фактора времени, так как препарат начинает всасываться только через 10-20 мин.
• Выполняют катетеризацию мочевого пузыря. При этом нередко происходит усиление сокращения матки, сопровождающееся отделением плаценты и выделением последа.
• Внутривенно капельно начинают вводить 0,5 мл метилэргометрина вместе с 2,5 ЕД окситоцина в 400 мл 5 % раствора глюкозы.
• Одновременно начинают инфузионную терапию для адекватного восполнения патологической кровопотери.
• Определяют признаки отделения плаценты.
• При появлении признаков отделения плаценты послед выделяют с помощью одного из известных способов (Абуладзе, Креде-Лазаревича).

Недопустимо повторное и многократное применение наружных приемов выделения последа, так как это приводит к выраженному нарушению сократительной функции матки и развитию гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде. Кроме того, при слабости связочного аппарата матки и других ее анатомических изменениях грубое использование подобных приемов может привести к вывороту матки, сопровождающемуся тяжелым шоком.

• В случае отсутствия признаков отделения плаценты через 15-20 мин при введении утеротонических препаратов или при отсутствии эффекта от применения наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. Появление кровотечения при отсутствии признаков отделения плаценты служит показанием к данной процедуре независимо от времени, прошедшего после рождения плода.
• После отделения плаценты и удаления последа исследуют внутренние стенки матки для исключения добавочных долек, остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляют пристеночные сгустки крови. Ручное отделение плаценты и выделение последа, даже не сопровождающееся большой кровопотерей (средняя кровопотеря 400-500 мл), приводят к уменьшению ОЦК в среднем на 15-20 %.
• При выявлении признаков приращения плаценты попытки ее ручного отделения должны быть немедленно прекращены. Единственным методом лечения этой патологии является экстирпация матки.
• Если тонус матки после проведенной манипуляции не восстанавливается, дополнительно вводят утеротонические средства. После того как матка сократится, руку выводят из полости матки.
• В послеоперационном периоде проводят контроль за состоянием тонуса матки и продолжают введение утеротонических препаратов.

Лечение гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде

Основным признаком, определяющим исход родов при послеродовом гипотоническом кровотечении, является объем потерянной крови. Среди всех пациенток с гипотоническим кровотечением объем кровопотери в основном распределяется следующим образом. Чаще всего он составляет от 400 до 600 мл (до 50 % наблюдений), реже - до Уз наблюдений кровопотеря составляет от 600 до 1500 мл, в 16-17 % кровопотеря бывает от 1500 до 5000 мл и более.

Лечение гипотонических кровотечений прежде всего направлено на восстановление достаточной сократительной активности миометрия на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Если это возможно, то следует установить причину гипотонического кровотечения.

Основными задачами в борьбе с гипотоническим кровотечением являются:

• максимально быстрая остановка кровотечения;
• предупреждение развития массивной кровопотери;
• восстановление дефицита ОЦК;
• недопущение снижения артериального давления ниже критического уровня.

При возникновении гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде необходимо придерживаться строгой последовательности и этапности проводимых мероприятий по остановке кровотечения.

Схема борьбы с гипотонией матки состоит из трех этапов. Она рассчитана на продолжающееся кровотечение, и если кровотечение удалось остановить на определенном этапе, то и действие схемы ограничивается данным этапом.

Первый этап. Если кровопотеря превысила 0,5 % от массы тела (в среднем 400-600 мл), то приступают к первому этапу борьбы с кровотечением.

Основные задачи первого этапа:

• остановить кровотечение, не допуская большей кровопотери;
• обеспечить адекватную по времени и объему инфузионную терапию;
• проводить точный учет кровопотери;
• не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл.

Мероприятия первого этапа борьбы с гипотоническим кровотечением

• Опорожнение мочевого пузыря катетером.
• Дозированный бережный наружный массаж матки по 20-30 с через 1 мин (при массаже следует избегать грубых манипуляции, ведущих к массивному поступлению тромбопластических субстанций в кровоток матери). Наружный массаж матки осуществляют следующим образом: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям.
• Местная гипотермия (прикладывание пузыря со льдом на 30-40 мин с интервалом 20 мин).
• Пункция/катетеризация магистральных сосудов для проведения инфузионно-трансфузионной терапии.
• Внутривенное капельное введение 0,5 мл метил эргометрина с 2,5 ЕД окситоцина в 400 мл 5-10 % раствора глюкозы со скоростью 35- 40 капель/мин.
• Восполнение кровопотери в соответствии с ее объемом и реакцией организма.
• Одновременно производят ручное исследование послеродовой матки. После обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием, рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков последа; удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки; проводят ревизию целостности стенок матки; следует исключить порок развития матки или опухоли матки (миоматозный узел часто является причиной кровотечения).

Все манипуляции на матке необходимо проводить бережно. Грубые вмешательства на матке (массаж на кулаке) существенно нарушают ее сократительную функцию, приводят к появлению обширных кровоизлияний в толщу миометрия и способствуют попаданию в кровоток тромбопластических субстанций, что негативно влияет на систему гемостаза. Важно оценить сократительный потенциал матки.

При ручном исследовании выполняют биологическую пробу на сократимость, при которой внутривенно вводят 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина. При наличии эффективного сокращения, которое врач ощущает рукой, результат лечения считается положительным.

Эффективность ручного исследования послеродовой матки существенно снижается в зависимости от увеличения продолжительности периода гипотонии матки и объема кровопотери. Следовательно, эту операцию целесообразно выполнять на раннем этапе гипотонического кровотечения, сразу после того, как установлено отсутствие эффекта от применения утеротонических средств.

Ручное исследование послеродовой матки обладает еще одним важным преимуществом, так как позволяет своевременно выявить разрыв матки, который в ряде случаев может быть скрыт картиной гипотонического кровотечения.

• Осмотр родовых путей и зашивание всех разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности, если таковые имеются. Накладывают кетгутовый поперечный шов на заднюю стенку шейки матки близко к внутреннему зеву.
• Внутривенное введение витаминно-энергетического комплекса для повышения сократительной активности матки: 100-150 мл 10 % раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты 5 % - 15,0 мл, глюконата кальция 10 % - 10,0 мл, АТФ 1 % - 2,0 мл, кокарбоксилазы 200 мг.

Не следует рассчитывать на эффективность повторного ручного исследования и массажа матки, если при первом их применении не было достигнуто должного эффекта.

Для борьбы с гипотоническим кровотечением непригодны и недостаточно обоснованы такие методы лечения, как наложение зажимов на параметрий с целью сдавления маточных сосудов, клеммирование боковых отделов матки, тампонада матки и др. Кроме того, что они не относятся к патогенетически обоснованным методам лечения и не обеспечивают надежного гемостаза, их применение приводит к потере времени и запоздалому использованию действительно необходимых методов остановки кровотечения, что способствует увеличению кровопотери и тяжести геморрагического шока.

Второй этап. Если кровотечение не остановилось или возобновилось вновь и составляет 1- 1,8 % от массы тела (601-1000 мл), то следует перейти ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением.

Основные задачи второго этапа:

• остановить кровотечение;
• не допустить большей потери крови;
• избежать дефицита возмещения кровопотери;
• сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей;
• предотвратить переход компенсированной кровопотери в декомпенсированную;
• нормализовать реологические свойства крови.

Мероприятия второго этапа борьбы с гипотоническим кровотечением.

• В толщу матки через переднюю брюшную стенку на 5-6 см выше маточного зева вводят 5 мг простина Е2 или простенона, способствующего длительному эффективному сокращению матки.
• Внутривенно капельно вводят 5 мг простина F2a, разведенного в 400 мл кристаллоидного раствора. Следует помнить, что длительное и массивное применение утеротонических средств может оказаться малоэффективным при продолжающемся массивном кровотечении, так как гипоксическая матка ("шоковая матка") не реагирует на вводимые утеротонические вещества в связи с истощением ее рецепторов. В этой связи первостепенными мерами при массивных кровотечениях являются восполнение кровопотери, устранение гиповолемии и коррекция гемостаза.
• Инфузионно-трансфузионную терапию проводят в темпе кровотечения и в соответствии с состоянием компенсаторных реакций. Вводят компоненты крови, плазмозамещающие онкотически активные препараты (плазма, альбумин, протеин), коллоидные и кристаллоидные растворы, изотоничные плазме крови.

На данном этапе борьбы с кровотечением при кровопотере, приближающейся к 1000 мл, следует развернуть операционную, подготовить доноров и быть готовым к экстренному чревосечению. Все манипуляции проводят под адекватным обезболиванием.

При восстановленном ОЦК показано внутривенное введение 40 % раствора глюкозы, коргликона, панангина, витаминов С, В1 В6, кокарбоксилазы гидрохлорида, АТФ, а также антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин).

Третий этап. Если кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000-1500 мл и продолжается, общее состояние родильницы ухудшилось, что проявляется в виде стойкой тахикардии, артериальной гипотонии, то необходимо приступать к третьему этапу, остановки послеродового гипотонического кровотечения.

Особенностью данного этапа является оперативное вмешательство с целью остановки гипотонического кровотечения.

Основные задачи третьего этапа:

• остановка кровотечения путем удаления матки до момента развития гипокоагуляции;
• предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл с сохранением объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей;
• своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стабилизировать гемодинамику.

Мероприятия третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением:

При неостановленном кровотечении интубируют трахею, начинают ИВЛ и приступают к чревосечению под эндотрахеальным наркозом.

• Удаление матки (экстирпацию матки с маточными трубами) выполняют на фоне интенсивного комплексного лечения с применением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Такой объем операции обусловлен тем, что раневая поверхность шейки матки может оказаться источником внутрибрюшного кровотечения.
• С целью обеспечения хирургического гемостаза в зоне оперативного вмешательства, особенно на фоне ДВС-синдрома, выполняют перевязку внутренних подвздошных артерий. Тогда пульсовое давление в сосудах малого таза падает на 70 %, что способствует резкому снижению кровотока, уменьшает кровотечение из поврежденных сосудов и создает условия для закрепления тромбов. В этих условиях экстирпация матки выполняется в "сухих" условиях, что снижает общую величину кровопотери и уменьшает попадание тромбопластиновых субстанций в системный кровоток.
• Во время операции следует дренировать брюшную полость.

У обескровленных больных с декомпенсированной кровопотерей операцию проводят в 3 этапа.

Первый этап. Лапаротомия с временным гемостазом путем наложения клемм на магистральные маточные сосуды (восходящая часть маточной артерии, яичниковая артерия, артерия круглой связки).

Второй этап. Операционная пауза, когда все манипуляции в брюшной полости прекращаются на 10-15 мин для восстановления гемодинамических показателей (повышение артериального давления до безопасного уровня).

Третий этап. Радикальная остановка кровотечения - экстирпация матки с маточными трубами.

На этом этапе борьбы с кровопотерей необходима активная многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия.

Таким образом, основными принципами борьбы с гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде являются следующие:

• все мероприятия начинать как можно раньше;
• учитывать исходное состояние здоровья пациентки;
• строго соблюдать последовательность мероприятий по остановке кровотечения;
• все проводимые лечебные мероприятия должны носить комплексный характер;
• исключить повторное использование одних и тех же методов борьбы с кровотечением (повторные ручные вхождения в матку, перекладывание зажимов и т. д.);
• применять современную адекватную инфузионно-трансфузионную терапию;
• использовать только внутривенный способ введения лекарственных препаратов, так как в сложившихся обстоятельствах всасываемость в организме резко снижена;
• своевременно решать вопрос об оперативном вмешательстве: операция должна проводиться до развития тромбогеморрагического синдрома, в противном случае она часто уже не спасает родильницу от смертельного исхода;
• не допускать снижения артериального давления ниже критического уровня на продолжительное время, что может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах (коре большого мозга, почках, печени, сердечной мышце).

Перевязка внутренней подвздошной артерии

В некоторых случаях не удается провести остановку кровотечения на месте разреза или патологического процесса, и тогда возникает необходимость в перевязке магистральных сосудов, питающих этот участок, на некотором расстоянии от раны. Для того чтобы понять, как выполнить данную манипуляцию, необходимо напомнить анатомические особенности строения тех участков, где будет произведено лигирование сосудов. Прежде всего следует остановиться на перевязке основного сосуда, снабжающего кровью половые органы женщины, внутреннюю подвздошную артерию. Брюшная часть аорты на уровне позвонка LIV делится на две (правую и левую) общие подвздошные артерии. Обе общие подвздошные артерии направляются от середины наружу и книзу по внутреннему краю большой поясничной мышцы. Спереди от крестцово-подвздошного сустава общая подвздошная артерия делится на два сосуда: более толстую, наружную подвздошную артерию, и более тонкую, внутреннюю подвздошную артерию. Затем внутренняя подвздошная артерия идет вертикально вниз, к середине по заднебоковой стенке полости малого таза и, достигнув большого седалищного отверстия, делится на переднюю и заднюю ветви. От передней ветви внутренней подвздошной артерии отходят: внутренняя половая артерия, маточная артерия, пупочная артерия, нижняя мочепузырная артерия, средняя прямокишечная артерия, нижняя ягодичная артерия, снабжающие кровью органы малого таза. От задней ветви внутренней подвздошной артерии отходят следующие артерии: подвздошно-поясничная, латеральная крестцовая, запирательная, верхняя ягодичная, осуществляющие кровоснабжение стенок и мышц малого таза.

Перевязку внутренней подвздошной артерии чаще всего производят при повреждении маточной артерии во время гипотонического кровотечения, разрыва матки или расширенной экстирпации матки с придатками. Для определения места прохождения внутренней подвздошной артерии используют мыс. Приблизительно на 30 мм в сторону от него пограничную линию пересекает внутренняя подвздошная артерия, спускающаяся в полость малого таза с мочеточником по крестцово-подвздошному суставу. Для лигирования внутренней подвздошной артерии заднюю париетальную брюшину рассекают от мыса книзу и наружу, затем с помощью пинцета и желобоватого зонда тупым способом отделяют общую подвздошную артерию и, спускаясь по ней книзу, находят место ее деления на наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Над этим местом тянется сверху вниз и снаружи внутрь светлый тяж мочеточника, который легко узнать по розовому цвету, способности сокращаться (перистальтировать) при прикосновении и издавать характерный хлопающий звук при выскальзывании из пальцев. Мочеточник отводят медиально, а внутреннюю подвздошную артерию иммобилизируют от соединительнотканной оболочки, перевязывают кетгутовой или лавсановой лигатурой, которую подводят под сосуд при помощи тупоконечной иглы Дешана.

Подводить иглу Дешана следует очень осторожно, чтобы не повредить ее кончиком сопутствующую внутреннюю подвздошную вену, проходящую в этом месте сбоку и под одноименной артерией. Желательно лигатуру накладывать на расстоянии 15-20 мм от места деления общей подвздошной артерии на две ветви. Безопаснее, если перевязывают не всю внутреннюю подвздошную артерию, а только ее переднюю ветвь, но ее выделение и подведение под нее нитки выполнить технически намного сложнее, чем сделать лигирование основного ствола. После подведения лигатуры под внутреннюю подвздошную артерию иглу Дешана вытягивают назад, а нитку завязывают.

После этого врач, присутствующий на операции, проверяет пульсацию артерий на нижних конечностях. Если пульсация есть, то внутренняя подвздошная артерия пережата и можно завязывать второй узел; если пульсация отсутствует, то, значит, лигирована наружная подвздошная артерия, поэтому первый узел необходимо развязать и опять искать внутреннюю подвздошную артерию.

Продолжение кровотечения после перевязки подвздошной артерии обусловлено функционированием трех пар анастомозов:

• между подвздошно-поясничными артериями, отходящими от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, и поясничными артериями, ответвляющимися от брюшной части аорты;
• между латеральной и срединной крестцовой артериями (первая отходит от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, а вторая является непарной ветвью брюшной части аорты);
• между средней прямокишечной артерией, которая является ветвью внутренней подвздошной артерии, и верхней прямокишечной артерией, отходящей от нижней брыжеечной артерии.

При правильной перевязке внутренней подвздошной артерии функционируют первые две пары анастомозов, обеспечивая достаточное кровоснабжение матки. Третья пара подключается только в случае неадекватно низкой перевязки внутренней подвздошной артерии. Строгая билатеральность анастомозов позволяет проводить одностороннюю перевязку внутренней подвздошной артерии при разрыве матки и повреждении ее сосудов с одной стороны. А. Т. Бунин и А. Л. Горбунов (1990) считают, что при перевязке внутренней подвздошной артерии кровь поступает в ее просвет через анастомозы подвздошно-поясничной и латеральной крестцовой артерий, в которых течение крови приобретает обратное направление. После перевязки внутренней подвздошной артерии сразу начинают функционировать анастомозы, но кровь, проходящая через небольшие сосуды, теряет свои артериальные реологические свойства и по своим характеристикам приближается к венозной. В послеоперационном периоде система анастомозов обеспечивает адекватное кровоснабжение матки, достаточное для нормального развития последующей беременности.

Профилактика Кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах:

Своевременное и адекватное лечение воспалительных заболеваний и осложнений после оперативных гинекологических вмешательств.

Рациональное ведение беременности, профилактика и лечение возникших осложнений. При постановке беременной на учет в женской консультации необходимо выделить группу высокого риска по возможности развития кровотечений.

Следует провести полноценное обследование с использованием современных инструментальных (УЗИ, допплерометрия, эхографическая функциональная оценка состояния фетоплацентарной системы, КТГ) и лабораторных методов исследования, а также консультировать беременных со смежными специалистами.

Во время беременности необходимо стремиться к сохранению физиологического течения гестационного процесса.

У женщин группы риска по развитию кровотечения профилактические мероприятия в амбулаторных условиях заключаются в организации рационального режима отдыха и питания, проведении оздоровительных процедур, направленных на повышение нервно-психической и физической устойчивости организма. Все это способствует благоприятному течению беременности, родов и послеродового периода. Не следует пренебрегать методом физиопсихопрофилактической подготовки женщины к родам.

На протяжении всей беременности проводят тщательное наблюдение за характером ее течения, своевременно выявляют и устраняют возможные нарушения.

Все беременные группы риска по развитию послеродовых кровотечений для осуществления завершающего этапа комплексной дородовой подготовки за 2-3 нед до родов должны быть госпитализированы в стационар, где вырабатывается четкий план ведения родов и проводится соответствующее дообследование беременной.

В процессе обследования оценивают состояние фетоплацентарного комплекса. С помощью УЗИ изучают функциональное состояние плода, определяют место расположения плаценты, ее структуру и размеры. Серьезного внимания накануне родоразрешения заслуживает оценка состояния системы гемостаза пациентки. Заблаговременно следует также заготовить компоненты крови для возможной трансфузии, используя при этом методы аутодонорства. В стационаре необходимо, выделить группу беременных для выполнения кесарева сечения в плановом порядке.

Для подготовки организма к родам, профилактики аномалий родовой деятельности и предотвращения повышенной кровопотери ближе к предполагаемому сроку родов необходимо провести подготовку организма к родам, в том числе и с помощью препаратов простагландина Е2.

Квалифицированное ведение родов с достоверной оценкой акушерской ситуации, оптимальной регуляцией родовой деятельности, адекватным обезболиванием (длительная боль истощает резервные силы организма и нарушает сократительную функцию матки).

Все роды следует вести под кардиомониторным контролем.

В процессе ведения родов через естественные родовые пути необходимо следить за:

• характером сократительной деятельности матки;
• соответствием размеров предлежащей части плода и таза матери;
• продвижением предлежащей части плода в соответствии с плоскостями таза в различные фазы родов;
• состоянием плода.

При возникновении аномалий родовой деятельности следует своевременно их устранить, а при отсутствии эффекта решить вопрос в пользу оперативного родоразрешения по соответствующим показаниям в экстренном порядке.

Все утеротонические препараты необходимо назначать строго дифференцированно и по показаниям. При этом пациентка должна находиться под строгим контролем врачей и медицинского персонала.

Правильное ведение последового и послеродового периодов со своевременным применением утеротонических препаратов, включая метилэргометрин и окситоцин.

В конце второго периода родов внутривенно вводят 1,0 мл метилэргометрина.

После рождения ребенка опорожняют катетером мочевой пузырь.

Тщательное наблюдение за пациенткой в раннем послеродовом периоде.

При появлении первых признаков кровотечения необходимо строго придерживаться этапности проведения мероприятий по борьбе с кровотечением. Важным фактором в оказании эффективной помощи при массивных кровотечениях является четкое и конкретное распределение функциональных обязанностей среди всего медицинского персонала акушерского отделения. Все родовспомогательные учреждения должны иметь достаточные запасы компонентов крови и кровезаменителей для адекватной инфузионно-трансфузионной терапии.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны

Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее час­то обусловлено нарушением сократительной способности матки - гипо- или ато­ническим состоянием ее. Их частота составляет 3-4% от общего числа родов.

Термином «атония» обозначают состояние матки, при котором миометрий полностью теряет способность сокращаться. Гипотония характеризуется сниже­нием тонуса и недостаточной способностью матки к сокращению.

Этиология. Причины гипо- и атонического состояния матки одни и те же, их можно разделить на две основные группы: 1) состояния или заболева­ния матери, обусловливающие гипотонию или атонию матки (гестозы, заболе­вания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции и др.); все экстремальные состояния родильницы, сопровождающиеся нарушением пер­фузии тканей и органов, в том числе матки (травмы, кровотечения, тяжелые инфекции); 2) причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки: аномалии расположения плаценты, задержка в полости матки частей последа, преждевременная отслойка нормально расположенной пла­центы, пороки развития матки, приращение и плотное прикрепление плаценты, воспалительные заболевания матки (эндомиометрит), миома матки, многопло­дие, крупный плод, изменения деструктивного характера в плаценте. Кроме того, к развитию гипотонии и атонии матки могут предрасполагать и такие дополнительные факторы, как аномалии родовой деятельности, приводящие к длительному или быстрому и стремительному течению родов; несвоевременное излитие околоплодных вод; быстрое извлечение плода при акушерских опера­циях; назначение в больших дозах препаратов, сокращающих матку; чрезмерно активное ведение III периода родов; необоснованное применение (при неотделившейся плаценте) таких приемов, как метод Абуладзе, Гентера, Креде-Лаза­ревича; наружный массаж матки; потягивание за пуповину и др.

Клиническая картина. Может наблюдаться два клинических вариан­та кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Первый вариант: сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться; она атонична, не реагирует на механические, температурные и ме­дикаментозные раздражители; кровотечение с первых минут носит характер про-фузного, быстро приводит родильницу в шоковое состояние. Атония матки, воз­никшая первично,- явление редкое.

Второй вариант: матка периодически расслабляется; под влиянием средств, стимулирующих мускулатуру, тонус и сократительная способность ее временно восстанавливаются; затем матка вновь становится дряблой; кровотечение вол­нообразное; периоды усиления его чередуются с почти полной остановкой; кровь теряется порциями по 100-200 мл. Организм родильницы временно ком­пенсирует такие кровопотери. Если помощь родильнице оказывается вовремя и в достаточном объеме, тонус матки восстанавливается и кровотечение прекра­щается. Если акушерская помощь запаздывает или проводится бессистемно, происходит истощение компенсаторных возможностей организма. Матка пере­стает реагировать на раздражители, присоединяются нарушения гемостаза, кро­вотечение становится массивным, развивается геморрагический шок. Второй вариант клинической картины кровотечений в раннем послеродовом периоде встречается значительно чаще первого.

Лечение. Методы борьбы с гипотоническими и атоническими кровотече­ниями делятся на медикаментозные, механические и оперативные.

Оказание помощи при начавшемся гипотоническом кровотечении заключа­ется в комплексе мероприятий, которые проводят быстро и четко, не тратя времени на повторное применение неэффективных средств и манипуляций. Пос­ле опорожнения мочевого пузыря приступают к наружному массажу матки че­рез брюшную стенку. Одновременно внутривенно и внутримышечно (или под­кожно) вводят препараты, сокращающие мускулатуру матки. В качестве таких средств можно использовать 1 мл (5 ЕД) окситоцина, 0,5-1 мл 0,02% раствора метилэргометрина. Необходимо помнить, что препараты спорыньи при передо­зировке могут оказать угнетающее действие на сократительную деятельность матки, а окситоцин - привести к нарушению свертывающей системы крови. Не следует забывать о местной гипотермии (лед на живот).

Если указанные мероприятия не приводят к стойкому эффекту, а кровопоте-ря достигла 250 мл, то необходимо, не мешкая, приступить к ручному обследо­ванию полости матки, удалить сгустки крови, провести ревизию плацентарной площадки; при выявлении задержавшейся доли плаценты удалить ее, проверить целостность стенок матки. При своевременном выполнении эта операция дает надежный гембстатический эффект и предупреждает дальнейшую кровопотерю. Отсутствие эффекта при ручном обследовании полости матки в большинстве случаев свидетельствует о том, что операция выполнена с запозданием.

Во время операции можно определить степень нарушения моторной функ­ции матки. При сохраненной сократительной функции сила сокращения ощу­щается рукой оперирующего, при гипотонии отмечаются слабые сокращения, а при атонии матки сокращения отсутствуют, несмотря на механические и лекар­ственные воздействия. При установлении гипотонии матки во время операции производят (осторожно!) массаж матки на кулаке. Осторожность необходима для предупреждения нарушений функций свертывающей системы крови в связи с возможным поступлением в кровоток матери большого количества тромбо-пластина.

Для закрепления полученного эффекта рекомендуется наложить поперечный шов на шейку матки по Лосицкой, поместить в область заднего свода влагалища тампон, смоченный эфиром, ввести в шейку матки 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 мг) простагландина F 2 o .

Все мероприятия по остановке кровотечения проводятся параллельно с ин-фузионно-трансфузионной терапией, адекватной кровопотере.

В случае отсутствия эффекта от своевременно проведенного лечения (наруж­ный массаж матки, введение сокращающих матку средств, ручное обследование полости матки с бережным наружно-внутренним массажем) и продолжающемся кровотечении (кровопотеря свыше 1000 мл) необходимо немедленно присту­пить к чревосечению. При массивном послеродовом кровотечении операция должна быть предпринята не позднее чем через 30 мин после начала гемодина-мических нарушений (при АД 90 мм рт. ст.). Предпринятая после этого срока операция, как правило, не гарантирует благоприятного исхода.

Хирургические методы остановки кровотечения основаны на перевязке ма­точных и яичниковых сосудов или удалении матки.

К надвлагалищной ампутации матки следует прибегать при отсутствии эффек­та от перевязки сосудов, а также в случаях частичного или полного приращения плаценты. Экстирпацию рекомендуется производить в тех случаях, когда атония матки возникает в результате приращения предлежащей плаценты, при глубоких разрывах шейки матки, при наличии инфекции, а также если патология матки является причиной нарушения свертывания крови.

Исход борьбы с кровотечением во многом зависит от последовательности проводимых мероприятий и четкой организации оказываемой помощи.

Лечение позднего гестоза. Объем, продолжительность и эффективность лечения зависят от правильного определения клинической формы и степени тяжести течения гестоза.

Яегение отеков беременных (при диагностированной патологической прибав­ке массы тела и транзиторных отеках I степени выраженности) можно прово­дить в условиях женской консультации. При отсутствии эффекта от терапии, а также в случае выявления отеков И и III степени беременные подлежат госпи­тализации.

Лечение заключается в создании спокойной обстановки, назначении белко-во-растительной диеты. Ограничение соли и жидкости не требуется; один раз в неделю проводят разгрузочные дни: творог до 500 г, яблоки до 1,5 кг. Советуют прием растительных мочегонных средств (почечный чай, толокнянка), витами­нов (в том числе токоферола ацетат, витамин С, рутин). Рекомендуют прием средств, улучшающих маточно-плацентарный и почечный кровоток (эуфиллин).

Легение нефропатии I и II степени требует комплексного подхода. Оно про­водится только в стационарных условиях. Создается лечебно-охранительный режим, который подкрепляется назначением отвара или настойки валерианы и пустырника и транквилизаторов (сибазон, нозепам). Седативный эффект транк­вилизаторов можно усилить добавлением антигистаминных препаратов (димед­рол, супрастин).

Диета не требует строгого ограничения жидкости. Пища должна быть бога­той полноценными белками (мясо, рыба в отварном виде, творог, кефир и др.), фруктами, овощами. Разгрузочные дни проводят один раз в неделю (яблочно-творожные, кефирные и др.).

Интенсивность гипотензивной терапии зависит от степени тяжести гестоза. При нефропатии I степени можно ограничиться энтеральным или паренте­ральным введением но-шпы, эуфиллина, папаверина, дибазола; при нефропа­тии II степени назначают метилдофу, клофелин.

Многие годы для лечения нефропатии с успехом использовали магния суль­фат - идеальное средство для лечения гестоза, оказывающее патогенетически обоснованное седативное, гипотензивное и мочегонное действие. Он ингибирует функцию тромбоцитов, является спазмолитиком и антагонистом кальция, уси­ливает выработку простациклина, влияет на функциональную активность эндо­телия. Д. П. Бровкин (1948) предлагал следующую схему внутримышечного введения магния сульфата: 24 мл 25% раствора трижды вводится через 4 ч, последний раз - через 6 ч. В настоящее время при нефропатии I степени ис­пользуют меньшие дозы магния сульфата: дважды в сутки вводят внутримышеч­но 10 мл 25% раствора. При нефропатии II степени отдают предпочтение внутривенному способу введения препарата: начальная часовая доза магния сульфата составляет 1,25-2,5 г сухого вещества, суточная - 7,5 г.

Для улучшения маточно-плацентарного кровотока, оптимизации микроцирку­ляции в почках назначают инфузионную терапию (реополиглюкин, глюкозо-новокаиновая смесь, гемодез, солевые изотонические растворы, при гипо-протеинемии - альбумин). Общее количество вливаемых растворов составляет 800 мл.

В комплекс лечебных средств включают витамины С, B r B 6 , E.

Эффективность лечения зависит от степени тяжести нефропатии: при I степе­ни, как правило, терапия результативна; при И степени требуются большие усилия и время. Если в течение 2 нед. не удается добиться стойкого эффекта, то необходимо готовить беременную к родоразрешению.

Легение нефропатии III степени проводится в отделении или палате интен­сивной терапии. Эта стадия гестоза, наряду с преэклампсией и эклампсией, относится к тяжелым формам гестоза. Всегда существует угроза перехода ее в следующие фазы развития токсикоза (преэклампсию, эклампсию) и опасность для жизни плода. Поэтому терапия должна быть интенсивной, патогенетически обоснованной, комплексной и индивидуальной.

В процессе лечения врачи (акушер и реаниматолог) ставят и решают следую­щие основные задачи:

1) обеспечить охранительный режим;

2) ликвидировать сосудистый спазм и гиповолемию;

3) предупредить или лечить гипоксию плода.

Женщина должна соблюдать постельный режим. Ей назначают малые тран­квилизаторы: хлозепид (элениум), сибазон (седуксен), нозепам (тазепам) и др. Для усиления седативного эффекта добавляют антигистаминные препараты (ди­медрол, пипольфен, супрастин).

Снятие сосудистого спазма и ликвидация гиповолемии осуществляются па­раллельно. Обычно лечение начинают с внутривенного капельного введения магния сульфата и реополиглюкина. В зависимости от исходного уровня артери­ального давления к 400 мл реополиглюкина добавляют 30-50 мл 25% магния сульфата (при АДср 110-120 мм рт. ст. - 30 мл, 120-130 мм рт. ст. - 40 мл, свыше 130 мм рт. ст. - 50 мл). Средняя скорость введения раствора - 100 мл/ч. Внутривенное введение магния сульфата требует тщательного наблюдения за больной: не допускать резкого снижения АД, следить за возможным угнетением нервно-мышечной передачи (проверять коленные рефлексы), следить за дыха­нием (возможно угнетение дыхательного центра). Во избежание нежелательных эффектов после достижения гипотензивного результата скорость вливания мож­но уменьшить до поддерживающей дозы - 1 г сухого вещества магния сульфата в течение 1 ч.

Лечение магния сульфатом сочетают с назначением спазмолитиков и сосудо­расширяющих средств (но-шпа, папаверин, дибазол, эуфиллин, метилдофа, ап-рессин, клофелин и др.).

При необходимости используют ганглиоблокирующие препараты (пентамин, гигроний, имехин и др.).

Для ликвидации гиповолемии, кроме реополиглюкина, применяют гемодез, кристаллоидные растворы, глюкозу и глюкозо-новокаиновую смесь, альбумин, реоглюман и др. Выбор лекарственных средств и объема инфузии зависит от степени гиповолемии, коллоидно-осмотического состава и осмолярности крови, состояния центральной гемодинамики, функции почек. Общее количество вли­ваемых растворов при нефропатии III степени составляет 800-1200 мл.

Включение диуретиков в комплексную терапию тяжелых форм гестоза дол­жно быть осторожным. Диуретики (лазикс) назначают при генерализованных отеках, высоком диастолическом АД при восполненном объеме циркулирующей плазмы, а также в случае острой левожелудочковой недостаточности и при отеке легких.

Сердечные средства (корглюкон), гепатотропные препараты (эссенциале) и витамины Bj, B 6 , С, Е являются необходимой составной частью лечения тяже­лой формы ОПГ-гестоза.

Весь комплекс терапевтических средств способствует коррекции гиповоле­мии, снижению периферического артериоспазма, регуляции белкового и водно-солевого обмена, улучшению микроциркуляции в жизненно важных органах матери, оказывает положительное действие на маточно-плацентарный кровоток. Добавление трентала, сигетина, кокарбоксилазы, вдыхание кислорода, проведе­ние сеансов гипербарической оксигенации улучшают состояние плода.

К сожалению, на фоне существующей беременности не приходится рассчиты­вать на полную ликвидацию тяжелой нефропатии, поэтому, проводя интенсив­ную терапию, необходимо готовить больную к бережному для нее и ребенкродоразрешению. Во избежание тяжелых осложнений, которые могут привести к гибели матери и плода, при отсутствии явного и стойкого эффекта срок лечения составляет 1-3 дня. /

Легение преэклампсии, наряду с проведением комплексной интенсивной тера­пии (как при нефропатии III степени), включает оказание экстренной помощи с целью предупреждения развития судорог. Эта помощь состоит в срочном внут­ривенном введении нейролептика дроперидола (2-3 мл 0,25% раствора) и ди-азепама (2 мл 0,5% раствора). Седативный эффект можно усилить внутримы­шечным введением 2 мл 1% раствора промедола и 2 мл 1% раствора димедрола. Перед введением указанных препаратов можно дать кратковременный масоч­ный закисно-фторотановый наркоз с кислородом.

Если комплексное интенсивное лечение оказывается эффективным, то гестоз из стадии преэклампсии переходит в стадию нефропатии II и III степени, и терапия больной продолжается. При отсутствии эффекта через 3-4 ч необходи­мо решить вопрос о родоразрешении женщины.

Легение эклампсии

Легение HELLP-синдрома. Эффективность комплексной интенсивной терапии HELLP-синдрома во многом определяется своевременной его диагностикой. Как правило, требуется перевод больных на ИВЛ, контроль лабораторных показате­лей, оценка свертывающей системы крови, диуреза. Принципиально важным является терапия, направленная на стабилизацию системы гемостаза, ликвида­цию гиповолемии, гипотензивная терапия. Имеются сообщения о высокой эф­фективности в терапии HELLP-синдрома плазмафереза с переливанием свежеза­мороженной плазмы, иммунодепрессантов и кортикостероидов.

Ведение родов. Роды утяжеляют течение гестоза и усугубляют гипоксию плода. Об этом следует помнить, выбирая время и метод родоразрешения.

Легение эклампсии, заключается в оказании экстренной помощи и интенсив­ной комплексной терапии, общей для лечения тяжелых форм гестоза. Первая помощь при развитии судорог состоит в следующем:

1) больную укладывают на ровную поверхность и поворачивают ее голову в сторону;

2) роторасширителем или шпателем осторожно открывают рот, вытягивают язык, освобождают верхние дыхательные пути от слюны и слизи;

3) начинают вспомогательную вентиляцию маской или переводят больную на искусственную вентиляцию легких;

4) внутривенно вводят сибазон (седуксен) - 4 мл 0,5% раствора и повторя­ют введение через час в количестве 2 мл, дроперидол - 2 мл 0,25% раствора или дипрацин (пипольфен) - 2 мл 2,5% раствора;

5) начинают капельное внутривенное введение магния сульфата.

Первая доза магния сульфата должна быть ударной: из расчета 5 г сухого вещества на 200 мл реополиглюкина. Эту дозу вводят в течение 20-30 мин под контролем снижения АД. Затем переходят на поддерживающую дозу 1-2 г/ч, тщательно наблюдая за АД, частотой дыхания, коленными.рефлексами, количе­ством выделяемой мочи и концентрацией магния в крови (по возможности).

Комплексная терапия гестоза, осложненного судорожным синдромом, прово­дится по правилам лечения нефропатии III степени и преэклампсии с некоторы­ми изменениями. В качестве инфузионных растворов следует использовать ра­створы коллоидов из-за низкого коллоидно-осмотического давления у таких больных. Общий объем инфузии не должен превышать 2-2,5 л/сут. Строгий контроль за почасовым диурезом обязателен. Одним из элементов комплексной терапии эклампсии является немедленное родоразрешение.

МНОГОВОДИЕ. МАЛОВОДИЕ

Околоплодные воды представляют собой жидкую среду, которая окружает плод и является промежуточной между ним и организмом матери. Во время беременности околоплодные воды защищают плод от давления, дают возмож­ность относительно свободно двигаться, способствуют формированию правиль­ного положения и предлежания. Во время родов околоплодные воды уравнове­шивают внутриматочное давление, нижний полюс плодного пузыря является физиологическим раздражителем рецепторов области внутреннего зева. Около­плодные воды в зависимости от срока беременности образуются из различных источников. В ранние сроки беременности вся поверхность амниона выполняет секреторную функцию, позже обмен осуществляется в большей степени через амниотическую поверхность плаценты. Другими участками обмена вод являют­ся легкие и почки плода. Соотношение воды и других составных частей около­плодных вод поддерживается благодаря постоянной динамической регуляции обмена, причем интенсивность его специфична для каждого компонента. Пол­ный обмен околоплодных вод осуществляется за 3 ч.

Объем и состав околоплодных вод зависят от срока беременности, массы плода и размера плаценты. По мере развития беременности объем амниотиче-ской жидкости увеличивается от 30 мл на 10-й неделе до максимального значе­ния на 38-й неделе и затем уменьшается к 40-й неделе, составляя к моменту срочных родов 600-1500 мл, в среднем 800 мл.

Этиология. Многоводие может сопутствовать различным осложнениям беременности. Наиболее часто многоводие выявляется у беременных с хрони­ческой инфекцией. Например, такой, как пиелонефрит, воспалительные заболе­вания влагалища, острая респираторная инфекция, специфические инфекции (сифилис, хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция). Многово­дие нередко диагностируется у беременных с экстрагенитальной патологией (са­харный диабет, резус-конфликтная беременность); при наличии многоплодной беременности, пороках развития плода (поражение ЦНС, желудочно-кишечного тракта, поликистоз почек, аномалии скелета). Различают острое и хроническое многоводие, чаще развивающееся во II и III триместрах беременности.

Клиническая картина. Симптомы достаточно выражены при остро развивающемся многоводии. Появляется общее недомогание, болезненные ощуще­ния и тяжесть в животе и пояснице. Острое многоводие из-за высокого стояния диафрагмы может сопровождаться одышкой, нарушением сердечной деятельности.

Хронигеское многоводие обычно не имеет клинических проявлений: беремен­ная адаптируется к медленному накоплению околоплодных вод.

Диагностика основывается на оценке жалоб, общего состояния беремен­ных, наружного и внутреннего акушерского осмотра и специальных методов об­следования.

Жалобы беременных (если они есть) сводятся к потере аппетита, к появлению одышки, недомогания, ощущения тяжести и болей в животе, в пояснице.

При объективном исследовании отмечается бледность кожных покровов, уменьшение подкожного жирового слоя; у некоторых беременных усиливается венозный рисунок на животе. Окружность живота и высота стояния дна матки не соответствуют сроку беременности, значительно превышая их. Матка резко увеличена, напряжена, тугоэластичной консистенции, шаровидной формы. При ощупывании матки определяется флюктуация. Положение плода неустойчивое, часто поперечное, косое, возможно тазовое предлежание; при пальпации плод легко меняет свое положение, части плода прощупываются с трудом, иногда совсем не определяются. Предлежащая часть расположена высоко, баллотирует. Сердцебиение плода плохо прослушивается, глухое. Иногда выражена чрезмерная двигательная активность плода. Диагностике многоводия помогают данные вла­галищного исследования: шейка матки укорачивается, внутренний зев приоткры­вается, определяется напряженный плодный пузырь.

Из дополнительных методов исследования информативным и потому обяза­тельным является ультразвуковое сканирование, позволяющее произвести фето-метрию, определить предполагаемую массу плода, уточнить срок беременности, установить объем околоплодных вод, выявить пороки развития плода, устано­вить локализацию плаценты, ее толщину, стадию созревания, компенсаторные возможности.

При диагностированном многоводии необходимо провести исследования с целью выявления причины его возникновения. Хотя это не всегда удается, стре­миться к этому следует. Назначают все исследования, направленные на выявле­ние (или уточнение степени тяжести) сахарного диабета, изосенсибилизации по резус-фактору; уточняют характер пороков развития и состояние-плода; выявля­ют наличие возможной хронической инфекции.

Дифференциальную диагностику проводят с многоводием, пузырным зано­сом, асцитом и гигантской кистомой яичника. Неоценимую помощь при этом оказывает ультразвуковое сканирование.

Особенности течения беременности. Наличие многоводия свидетельствует о высокой степени риска как для матери, так и для плода.

Самым частым осложнением является невынашивание беременности. При ос­тром многоводии, которое чаще развивается до 28-недельного срока, происходит выкидыш. При хроническом многоводии у некоторых женщин беременность может донашиваться, но чаще заканчивается преждевременными родами. Другим осложнением, которое часто сочетается с угрозой прерывания беременности, яв­ляется преждевременный разрыв плодных оболочек вследствие их дегенератив­ных изменений.

Быстрое излитие околоплодных вод может повлечь за собой выпадение пу­повины или мелких частей плода, способствовать преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

У беременных с многоводием часто наблюдается развитие синдрома сдав-ления нижней полой вены. Женщины в положении на спине начинают жало­ваться на головокружение, слабость, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами. При повороте на бок симптомы исчезают, так как прекращается сдавление нижней полой вены и увеличивается венозный возврат к сердцу. При синдроме сдавления нижней полой вены ухудшается кровоснабжение матки и фетоплацентарного комплекса, что отражается на состоянии внутри­утробного плода.

Нередко при беременности, осложненной многоводием, наблюдается гипо­трофия плода.

Ведение беременности и родов. Беременные с подозрением на многоводие подлежат госпитализации для уточнения диагноза и выявления причины его развития. Подтвердив диагноз, выбирают тактику дальнейшего ведения беременности.

Если в процессе обследования обнаруживаются аномалии развития плода, не совместимые с жизнью, женщину готовят к прерыванию беременности через естественные родовые пути. При выявлении инфекции проводят адекватную антибактериальную терапию с учетом влияния лекарственных средств на плод. При наличии изосерологической несовместимости крови матери и плода бере­менность ведут в соответствии с принятой тактикой. Выявив сахарный диабет, проводят лечение, направленное на его компенсацию.

В последние годы появилась тенденция влиять на количество около­плодных вод, действуя на плод. Индометацин, получаемый женщиной в дозе 2 мг/кг в сутки, снижает диурез плода и тем самым уменьшает количество околоплодных вод. В отдельных случаях прибегают к амниоцентезу с эвакуа­цией лишних вод.

К сожалению, лечебные мероприятия, направленные на уменьшение количе­ства околоплодных вод, не всегда оказываются эффективными.

Параллельно с проводимой патогенетически обоснованной терапией необхо­димо оказывать воздействие на плод, который часто находится в состоянии хронической гипоксии при гипотрофии на фоне недостаточности. Для этого пользуются средствами, улучшающими маточно-плацентарное кровообращение. Назначают спазмолитики, препараты, улучшающие реологические свойства кро­ви (реополиглюкин, трентал, курантил), действующие на обменные процессы (ри­боксин, цитохром С), антиоксиданты (токоферола ацетат, унитиол). Неплохие результаты дает оксибаротерапия.

Роды при наличии многоводия протекают с осложнениями. Часто наблюда­ется слабость родовой деятельности. Многоводие приводит к перерастяжению мышечных волокон матки и к снижению их сократительной способности. Акушерская помощь начинается со вскрытия плодного пузыря. Амниотомию необходимо производить осторожно, инструментом, и околоплодные воды вы­пускать медленно во избежание отслойки плаценты и выпадения пуповины и мелких частей плода. Через 2 ч после вскрытия плодного пузыря при отсут­ствии интенсивной родовой деятельности надо начинать родостимулирующую терапию. Для профилактики кровотечений в последовом и раннем после­родовом периодах «с последней потугой» периода изгнания необходимо ввес­ти внутривенно метилэргометрин или окситоцин. Если роженица получала

родостимуляцию при помощи внутривенного введения сокращающих матку средств, то ее продолжают в последовом и раннем послеродовом периодах.

Маловодие. Если количество околоплодных вод при доношенном сроке бе­ременности менее 600 мл, то это считается маловодием. Встречается оно очень редко.

Этиология. До настоящего времени этиология маловодия не ясна. При наличии маловодия часто наблюдается синдром задержки развития плода, воз­можно, в этой ситуации имеется обратная зависимость: у гипотрофичного плода нарушается функция почек, а снижение часового диуреза приводит к уменьшению количества амниотической жидкости. При маловодий из-за недо­статка пространства движения плода ограничены. Нередко между кожными покровами плода и амнионом образуются сращения, которые по мере роста плода вытягиваются в виде тяжей и нитей. Стенки матки плотно прилегают к плоду, сгибают его, что приводит к искривлению позвоночника, порокам раз­вития конечностей.

Клиническая картина. Симптомы маловодия обычно не выражены. Состояние беременной не меняется. Некоторые женщины ощущают болезнен­ные шевеления плода.

Диагностика. Основывается на несоответствии размеров матки сроку беременности. В таком случае необходимо провести ультразвуковое исследо­вание, которое помогает установить точное количество околоплодных вод, уточнить срок беременности, определить размеры плода, выявить возможные пороки развития, провести медико-генетическое обследование путем хорион-биопсии.

Течение беременности. Маловодие часто приводит к невынашива­нию. Возникает гипоксия, гипотрофия, аномалии развития плода.

Роды нередко приобретают затяжное течение, так как плотные оболочки, туго натянутые на предлежащую часть, препятствуют раскрытию внутреннего зева и продвижению предлежащей части. Акушерская помощь начинается со вскрытия плодного пузыря. Вскрыв его, необходимо широко развести оболочки, чтобы они не мешали раскрытию внутреннего зева и продвижению головки. Через 2 ч после амниотомии при недостаточно интенсивной родовой деятельно­сти назначают родостимулирующую терапию.

Последовый и ранний послеродовой периоды нередко сопровождаются по­вышенной кровопотерей. Одной из мер по предупреждению кровотечения яв­ляется профилактическое введение метилэргометрина или окситоцина в конце II периода.