St debajo de la isolina. ¿Qué significa la depresión del segmento ST en la interpretación de un electrocardiograma? ¿Qué es la elevación del segmento ST?

Elevación del segmento ST en todas las derivaciones excepto aVR y V1 (fig. 28A).
3. Corazón pulmonar agudo, neumotórax espontáneo, miocarditis, accidente cerebrovascular.
4. Isquemia transmural, fase de "daño" en infarto de miocardio, discinesia o aneurisma del ventrículo izquierdo.
Los cambios en el segmento ST y / o la onda T (los denominados "cambios primarios") se registran a menudo tanto en pacientes con enfermedades cardiovasculares o patología extracardíaca como en individuos prácticamente sanos. Los mismos cambios pueden ser el resultado de una amplia variedad de razones. En la práctica, los cambios en el segmento ST y la onda T se consideran con mayor frecuencia signos de isquemia o infarto de miocardio focal pequeño. De hecho, con un cuadro clínico apropiado, por ejemplo, durante la aparición de dolor en el pecho, registrar cambios en el segmento ST y la onda T aumenta la probabilidad de isquemia o infarto de miocardio. Sin embargo, en todos los demás casos, es imposible determinar mediante ECG si la depresión del segmento ST o la aparición de ondas T negativas es consecuencia de la isquemia miocárdica. Es necesario excluir todas las demás causas posibles de cambios en el ECG utilizando métodos de investigación adicionales. El diagnóstico diferencial entre la isquemia y el infarto de foco pequeño se lleva a cabo sobre la base del análisis de datos de laboratorio, principalmente por el grado de aumento de los niveles de troponina y la actividad enzimática (el diagnóstico intravital confiable del infarto de foco pequeño se hizo posible solo después de la introducción en la práctica clínica de métodos para determinar la actividad de isoenzimas cardioespecíficas, incluso existía ese término - " MV-CPK confirmó infarto de miocardio de pequeño foco ", en nuestro tiempo podemos decir" infarto de miocardio sin onda Q, confirmado por un aumento de los niveles de troponina ").

Si se detectan cambios a largo plazo en el segmento ST y la onda T de etiología poco clara en individuos sin signos de daño orgánico cardíaco, las pruebas farmacológicas pueden ser útiles. La prueba más informativa es con isoproterenol (goteo intravenoso a una velocidad de 2-6 μg / min durante 0.5-4 minutos). La normalización del ECG es un signo de la naturaleza "funcional" de los cambios en la repolarización. La causa de los cambios del ECG en estos casos es probablemente una violación de la regulación neurovegetativa. Se puede utilizar una prueba de betabloqueantes (obzidan, 5-15 mg IV u 80 mg PO). La normalización del ECG en el contexto de la acción obzidan también indica una violación de la regulación neurovegetativa. El valor diagnóstico de la muestra de potasio es mucho menor porque los resultados son difíciles de interpretar. La prueba de nitroglicerina tampoco es informativa. Cabe señalar que la realización de pruebas farmacológicas en personas con un ECG inicialmente alterado es solo de valor auxiliar. El papel principal lo desempeña el examen clínico habitual con el uso, si está indicado, métodos de investigación adicionales.
Dinámica de ECG "negativa" indolora, con mayor frecuencia la aparición de ondas T negativas, en ausencia de otros signos clínicos, instrumentales y de laboratorio, en la mayoría de los casos no es un signo de isquemia. A menudo, la razón de la dinámica "negativa" del ECG es la presencia de hipertensión arterial con hipertrofia miocárdica, pero sin signos de voltaje de hipertrofia en el ECG. Para aclarar el diagnóstico en tales casos, también es aconsejable realizar pruebas funcionales, incluidas pruebas de esfuerzo, estimulación cardíaca transesofágica en combinación con ecocardiografía ("ecocardiografía de estrés") o gammagrafía miocárdica (ver apartado "Enfermedad coronaria").

y. Daño miocárdico. En varias derivaciones: elevación del segmento ST con un abultamiento hacia arriba con una transición a la onda T. En derivaciones recíprocas: depresión del segmento ST. A menudo se registra la onda Q. Los cambios son dinámicos; la onda T se vuelve negativa antes de que el segmento ST vuelva a la línea de base.

segundo. Pericarditis. Elevación del segmento ST en muchas derivaciones (I-III, aVF, V 3 -V 6). Ausencia de depresión del ST en derivaciones recíprocas (excepto aVR). Onda Q ausente. Depresión del segmento PQ. Los cambios son dinámicos; la onda T se vuelve negativa después de que el segmento ST regresa a la línea de base.

en. Aneurisma del ventrículo izquierdo. Elevación del segmento ST, generalmente con una onda Q profunda o una forma de complejo ventricular tipo QS. Los cambios en el segmento ST y la onda T son permanentes.

d) Síndrome de repolarización precoz de los ventrículos. El ascenso del segmento ST con una convexidad hacia abajo con una transición a una onda T concordante. Muesca en la rodilla descendente de la onda R. Onda T amplia y simétrica. Los cambios en el segmento ST y la onda T son permanentes. Una variante de la norma.

e. Otras causas de elevación del segmento ST. Hiperpotasemia, corazón pulmonar agudo, miocarditis, tumores cardíacos.

2. Depresión del segmento st

y. Isquemia miocardica. Depresión ST horizontal u oblicua.

segundo. Violación de la repolarización. Depresión oblicua del segmento ST con abombamiento hacia arriba (con hipertrofia ventricular izquierda). Onda negativa T. Los cambios son más pronunciados en las derivaciones V 5, V 6, I, aVL.

en. Intoxicación por glucosídicos. Depresión en forma de depresión del segmento ST. Onda T bifásica o negativa. Los cambios son más pronunciados en las derivaciones torácicas izquierdas.

d) Cambios inespecíficos en el segmento ST. Marcado normalmente, con prolapso de la válvula mitral, tomando ciertos medicamentos (glucósidos cardíacos, diuréticos, psicotrópicos), con alteraciones electrolíticas, isquemia miocárdica, hipertrofia ventricular izquierda y derecha, bloqueo de rama, síndrome de WPW, taquicardia, hiperventilación, pancreatitis, conmocionado.

I. Zubets T

1. Onda T alta.Amplitud de onda T\u003e 6 mm en derivaciones de extremidades; en el pecho lleva\u003e 10-12 mm (en hombres) y\u003e 8 mm en mujeres. Se observa normalmente, con hiperpotasemia, isquemia miocárdica, en las primeras horas del infarto de miocardio, con hipertrofia ventricular izquierda, lesiones del SNC, anemia.

2. Onda T profunda negativa.Se registra una onda T negativa profunda amplia con lesiones del sistema nervioso central, especialmente con hemorragia subaracnoidea. Onda T negativa profunda estrecha: con cardiopatía isquémica, hipertrofia ventricular izquierda y derecha.

3. Cambios inespecíficos en la onda T.Onda T aplanada o débilmente invertida. Se observa normalmente, cuando se toman ciertos medicamentos, con alteraciones electrolíticas, hiperventilación, pancreatitis, isquemia miocárdica, hipertrofia ventricular izquierda y bloqueo de rama del haz. ECG juvenil persistente: onda T negativa en derivaciones V 1 -V 3 en jóvenes.

K. intervalo QT

1. Prolongación del intervalo QT.QT c\u003e 0,46 para hombres y\u003e 0,47 para mujeres; (QT c \u003d QT / RR).

y. Alargamiento congénito del intervalo QT:síndrome de Romano-Ward (sin discapacidad auditiva), síndrome de Ervel-Lange-Nielsen (con sordera).

segundo. Alargamiento adquirido del intervalo QT:tomando ciertos medicamentos quinidina, procainamida, disopiramide, amiodarona, sotalola, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, litio), hipopotasemia, hipomagnesemia, bradiarritmia severa, miocarditis, prolapso de la válvula mitral, isquemia miocárdica, hipotiroidismo, hipotermia, dietas proteicas líquidas hipocalóricas.

2. Acortamiento del intervalo QT.QT< 0,35 с при ЧСС 60-100 мин –1 . Наблюдается при гиперкальциемии, гликозидной интоксикации.

Onda L.U

1. Aumento de la amplitud de la onda U.Amplitud de onda U\u003e 1,5 mm. Se observa con hipopotasemia, bradicardia, hipotermia, hipertrofia ventricular izquierda, tomando ciertos medicamentos (glucósidos cardíacos, quinidina, amiodarona, isoprenalina).

2. Onda U negativa.Se observa con isquemia miocárdica e hipertrofia ventricular izquierda.

Electrocardiogramas Uno de los parámetros más importantes a los que los médicos debemos prestar atención es el segmento S-T. Por un lado, su dinámica puede ser un signo objetivo temprano de daño miocárdico isquémico agudo, incluido un infarto; por otro lado, la baja especificidad de los cambios en el segmento S-T es una causa frecuente de errores diagnósticos, que pueden ir seguidos de hospitalizaciones innecesarias y manipulaciones médicas. Se atribuye una importancia clínica especialmente alta a la elevación (elevación) del segmento S-T. Y esto es bastante cierto, ya que la obstrucción trombótica aguda de la arteria coronaria casi siempre se acompaña de una elevación tópica característica del segmento S-T. Por tanto, la elevación del segmento S-T es un patrón de ECG clínico potencialmente peligroso hasta que se demuestre lo contrario.

Sin abogar por el significado médico-social de la enfermedad coronaria y una de sus formidables complicaciones, el infarto de miocardio, debe enfatizarse que la elevación del segmento S-T es un fenómeno ECG muy común fuera de la aterosclerosis coronaria. Una interpretación correcta de este fenómeno sirve como punto de partida para resolver el problema de nuevas tácticas médicas.

5. Cor pulmonale agudo (por supuesto, antes que nada estamos hablando de TELA). La concordancia de las elevaciones del segmento S-T en las derivaciones torácicas estándar "inferior" y "anterior" es un signo de ECG muy específico de sobrecarga aguda del corazón derecho:

figura 37

6. Pericarditis aguda. Los ascensos son concordantes, en forma de meseta u oblicuamente ascendentes con un abultamiento hacia abajo; La elevación de S-T con pericarditis nunca es demasiado alta:

figura 38

7. Carrera. Con el accidente cerebrovascular, puede aparecer una ligera elevación en forma de meseta del segmento S-T en las derivaciones torácicas. A menudo, esta es la razón del diagnóstico erróneo de la forma "cerebral" de infarto de miocardio. Daré 3 ejemplos (en todos los casos, el diagnóstico de accidente cerebrovascular fue confirmado por la tomografía computarizada del cerebro):

figura 39 figura 40
figura 41

8. Síndrome de WPW. Con toda la obviedad de los signos electrocardiográficos de preexcitación ventricular, a menudo se olvida la posibilidad de elevación del segmento S-T:

figura 42 figura 43

9. Síndrome de Brugada. El carácter de "silla de montar" del ascenso con un abultamiento en las derivaciones V1-V3 se considera diagnóstico:

figura 44

10. Hipertrofia ventricular derecha. Junto con los tipos de hipertrofia ventricular derecha del "libro de texto" (tipo S, tipo R, tipo rSR), ocasionalmente se puede ver una pequeña elevación aislada en forma de meseta del segmento S-T en las derivaciones torácicas "anteriores":

figura 45

11. Miocardiopatía de Takotsubo. La imagen del ECG es indistinguible del infarto agudo de miocardio. La angiografía coronaria y la ecografía del corazón ayudan a realizar el diagnóstico correcto:

figura 46

12. Infarto de miocardio secundario (no trombótico). Estamos hablando de un infarto que se produce en condiciones de hemodinámica "estresante". Por ejemplo, taquisístole alta prolongada o hipertensión arterial grave. En cualquier caso, con tales ataques cardíacos, hay estenosis u oclusiones crónicas en las arterias cardíacas:

figura 47
figura 48

13. Otros incidentes de elevación del segmento S T:

figura 49
figura 50

figura 52

En cardiología de emergencia, la detección electrocardiográfica de la elevación del segmento S-T sospecha principalmente de infarto agudo de miocardio, embolia pulmonar o pericarditis. Sin embargo, como muestra la práctica, este patrón de ECG es muy común y se encuentra a menudo en una variedad de circunstancias clínicas, "imitando" la patología coronaria. ¡Recuerda esto! ¡Éxito en el diagnóstico!

Los signos altamente probables de la enfermedad arterial coronaria "pre-cicatricial" incluyen el desplazamiento del segmento ST: aumento (elevación) y disminución (depresión). Con la monitorización Holter, estos cambios se ven como una desviación de la tendencia ST del nivel cero de "pico" y "barba".

El hecho de la muerte de todas las capas del miocardio en el ECG refleja la onda Q patológica (es ancha y su amplitud es más de un cuarto de la altura de la onda R en la misma derivación).

La elevación del ST y la presencia de Q se incluyen en la formulación de los diagnósticos: IAM con elevación del segmento ST e infarto de miocardio formador de Q.

La elevación del ST se puede observar en otras condiciones, recuerde esto (síndrome de repolarización temprana: difiere en una muesca en la rodilla descendente de la onda R y la duración de dicho estado en el holter, pericarditis: los cambios con él están presentes en todas o casi todas las derivaciones). La depresión del ST también puede ocurrir con una sobredosis de glucósidos, pero la forma del segmento es muy característica y se asemeja a un "valle".

El resto de opciones para cambiar el complejo QRS son posibles (es decir, no se pueden diagnosticar). La mayoría de las veces se trata de una onda T negativa. Si está tratando con un paciente con dolor torácico agudo y cualquier cambio en el ECG, recuerde una regla simple: es mejor hospitalizar a diez pacientes sin un ataque cardíaco que no hospitalizar un ataque cardíaco. No se preocupe, los médicos de la ambulancia lo tratarán con comprensión.

Depresión isquémica del segmento ST en ECG y Holter:

↓ Tendencia de la posición del segmento ST durante la depresión isquémica: las "barbas" son visibles durante los episodios de isquemia.

↓ Imagen del mismo registro de ECG Holter: en las derivaciones que caracterizan la pared inferior del miocardio del VI (II, III, AVF), es visible una depresión significativa del segmento ST (las líneas rojas horizontales pasan por el comienzo de la onda Q).

Elevación isquémica del segmento ST en ECG y holter:

↓ Tendencia de la posición del segmento ST durante la elevación isquémica: son visibles "picos" altos durante los ataques isquémicos.

↓ Inicio del episodio isquémico: inicio de elevación del ST en derivaciones que caracterizan las partes anterolaterales del miocardio del VI (I, V3-V5). La depresión ST recíproca (inversa) comienza en el cable AVR.

↓ Desarrollo de un episodio isquémico: aumenta la elevación del segmento ST, comienzan los cambios en las derivaciones previamente "tranquilas". En las derivaciones del medio del pecho, el complejo adquiere la forma de una "espalda de gato" característica del infarto agudo de miocardio.

↓ Pico del episodio isquémico: la elevación del segmento ST es máxima, en V4-V6 el complejo QRS tomó el carácter de una curva monofásica, en la derivación AVR la curva también es monofásica, pero dirigida hacia abajo (cambios recíprocos). Curiosamente, el paciente acudió a la consulta externa para que le retiraran el holter con los pies, sin embargo, con una mención en el diario sobre los puñados de nitratos que había tomado. Después del descifrado, fue hospitalizado en ambulancia.

La Q cicatricial es un signo de muerte del miocardio:

↓ En las derivaciones V1-V4, es visible una Q profunda (más de un tercio de la altura de la onda R) y bastante ancha. Esto es un signo de un infarto de miocardio previo de localización extensa: la pared anterior, el tabique, parte de la pared lateral del ventrículo izquierdo.

Además, hay un bloqueo completo de la rama derecha del haz (la onda R izquierda desapareció detrás de la cicatriz Q), así como una alteración compleja del ritmo: un par de NZhES-VES inició una racha de taquicardia supraventricular.

Los cambios en el ECG en la angina de pecho y la cardiopatía isquémica crónica no se deben a la violación de las arterias coronarias mismas, sino a la anoxia creciente del miocardio, debido a la falta de suministro de sangre. Las manifestaciones de esta condición son inespecíficas y pueden estar presentes en otras enfermedades. Por lo tanto, se realiza un diagnóstico claro sobre la base de un complejo de signos de ECG en combinación con síntomas clínicos y los resultados de las pruebas funcionales.

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Fenómenos ECG en angina y enfermedad arterial coronaria

Con cardiopatía isquémica el ECG muestra cambios característicos en el segmento ST y la onda T.

La insuficiencia de las arterias coronarias y una disminución en el suministro de sangre arterial al miocardio generalmente causan depresión y un cambio en la forma del segmento ST, que normalmente pasa suavemente, no bruscamente, a la rodilla ascendente de la onda T. La CI (enfermedad coronaria) se acompaña de una transición clara y abrupta del segmento ST a la onda T. es un signo de diagnóstico temprano del desarrollo de cardiopatía isquémica en un paciente. La progresión adicional de la enfermedad se combinará con la depresión del segmento ST por debajo de la isolina, que se asocia con daño subendocárdico debido a isquemia miocárdica y cambios característicos de la onda T.

Cambios en el segmento ST

Hay 5 tipos de depresión del segmento ST:

1. Desplazamiento horizontal del segmento ST. Se manifiesta por su desplazamiento casi paralelo a la isolina. El segmento ST puede entrar en una onda T positiva o negativa, isoeléctrica o bifásica.
2. Desplazamiento oblicuo hacia abajo del segmento ST. A medida que se extiende hacia abajo desde la línea isoeléctrica y se aleja del complejo QRS, el grado de depresión del segmento ST aumenta gradualmente. A veces, tal desplazamiento se llama de R a T. Además, el segmento entra en una onda T positiva o negativa, isoeléctrica o bifásica.
3. Desplazamiento del segmento ST de arriba a abajo desde la isolina con el arco mirando hacia la convexidad hacia arriba. La disminución en el segmento se expresa de manera desigual en toda su longitud, en forma se asemeja a un arco, con una convexidad hacia arriba. El segmento ST entra en una onda T positiva o negativa, isoeléctrica o bifásica.
4. Desplazamiento ascendente oblicuo del segmento ST. La mayor depresión en esta variante se registra inmediatamente después del complejo QRS. Después de eso, el segmento se eleva suavemente a la línea isoeléctrica y se convierte en una onda T positiva o bifásica.
5. Desplazamiento a través del segmento ST. Este tipo se asemeja a un arco en forma, con una convexidad hacia abajo, y pasa a una onda T positiva, isoeléctrica o bifásica.

Lo más común en la angina de pecho es el desplazamiento descendente horizontal y oblicuo del segmento ST.

La gravedad del desplazamiento del segmento ST es directamente proporcional a la gravedad de los cambios isquémicos y la insuficiencia coronaria. Su desplazamiento hacia abajo desde la isolina en 1 mm o más en las derivaciones torácicas, más de 0,5 mm en las derivaciones estándar indica de manera confiable la presencia de isquemia miocárdica. También se encuentra una ligera depresión de hasta 0,5 mm en personas sanas.

Con la angina de pecho y la enfermedad de las arterias coronarias, también se puede observar la elevación (elevación) del segmento ST. Por lo general, se asemeja a un arco con una forma abultada hacia abajo. En este caso, el segmento ST se convierte en una onda T positiva o isoeléctrica. La elevación significativa del segmento ST para el diagnóstico debe ser de al menos 1 mm. En este caso, se realiza el diagnóstico diferencial con infarto de miocardio.

Los cambios del ST, característicos de la angina de pecho y la enfermedad de las arterias coronarias, se localizan con mayor frecuencia en las derivaciones V4-V6 del tórax izquierdo y las derivaciones II, III, aVF, I, aVL.

En el infarto agudo de miocardio y la insuficiencia coronaria aguda, ocurren fenómenos similares del segmento ST. La diferencia entre el curso crónico de la cardiopatía isquémica y la angina de pecho será la ausencia de cambios en la dinámica y la estabilidad durante mucho tiempo.

Cambios en la onda T

El cambio más específico en la onda T en la angina de pecho y la enfermedad de las arterias coronarias es la onda T "coronaria" (caracterizada por una forma puntiaguda y simétrica), a menudo negativa. Esta forma de diente está asociada con el desarrollo de isquemia miocárdica transmural. Las ondas T negativas características de la enfermedad de las arterias coronarias son a menudo profundas, con una amplitud de 5 mm o más.

A veces, la isquemia miocárdica se manifiesta como ondas T positivas gigantes, una onda T "coronaria" alta. Este cambio se produce en otras enfermedades (hiperpotasemia, pericarditis) y no es patognomónico.

Y también con la cardiopatía isquémica y la angina de pecho, se pueden registrar ondas T de dos fases: + - o - +. Más a menudo, tales dientes se registran cuando el electrodo de registro está ubicado periféricamente a la zona isquémica.

En la enfermedad arterial coronaria crónica y la angina de pecho, a veces se registra una onda T isoeléctrica reducida y suavizada. Con mayor frecuencia, se produce una disminución en la mayoría de las derivaciones principales.

Otro signo de enfermedad coronaria es la relación de T V1\u003e T V6 y T I< T III.

Muy a menudo, las ondas T patológicas se registran en las derivaciones torácicas izquierdas, en las derivaciones I, aVL y también en III, aVF. En las derivaciones V1-V2 del tórax derecho, los cambios en la onda T con angina de pecho son mucho menos comunes.

Es necesario diferenciar ondas T negativas con isquemia y con cambios dinámicos sin daño orgánico al miocardio. Para esto, una prueba de Valsalva, una prueba con hiperventilación, potasio, obzidan, una prueba ortostática, y si con ellos una onda T negativa se convierte en positiva, esto indica contra la presencia de angina de pecho y cardiopatía isquémica.

Un informe de ECG no es un diagnóstico. El veredicto final lo dicta un cardiólogo en función de los síntomas clínicos, los signos de ECG y los resultados de las pruebas y estudios funcionales.

Síntomas adicionales de ECG

Es posible que estos síntomas no siempre se presenten o se combinen con otras enfermedades no asociadas con la cardiopatía isquémica y la angina de pecho. Solo por estos signos es imposible asumir la presencia o ausencia de la enfermedad, son solo marcadores adicionales a los principales síntomas ECG de la enfermedad arterial coronaria.

Los signos que indican la probable presencia de enfermedad de las arterias coronarias y angina de pecho incluyen:

la presencia de una onda U negativa o bifásica;
cierto aumento en la duración de la onda P;
un aumento en el intervalo QT debido al alargamiento de la sístole eléctrica de los ventrículos;
una fuerte desviación entre los ejes eléctricos del complejo QRS y la onda T;
a menudo se observan diversas alteraciones del ritmo y la conducción intracardíaca;
diversos trastornos de la conducción intraventricular, que se manifiestan por la escisión del complejo QRS;

Cambios en el ECG durante un ataque de angina

Durante el inicio de un ataque de dolor cardíaco con angina de pecho en el ECG, se puede observar depresión del segmento ST, combinada con inversión de la onda T. Pero generalmente estos son cambios entrantes que no siempre es posible registrar debido a su corta duración. Una vez finalizado el ataque, el ECG suele volver a su forma original. Los cambios en el miocardio con la aparición del dolor se asocian con hipoxia miocárdica difusa.

Por lo general, un ataque de angina de pecho es provocado por esfuerzo físico, arrebato emocional, estrés.

Características con angina de Prinzmetal

Se trata de una variante especial de la angina de pecho en la que el ataque se produce en reposo o durante las actividades diarias normales y no está asociado con ningún estrés.

El ECG se caracteriza por la presencia de un aumento del ST con una transición a una onda T positiva. Como resultado, se registra una curva monofásica. En la pared opuesta del miocardio, habrá cambios recíprocos (inversos a los existentes), es decir, una disminución en el segmento ST.

Los cambios en la angina de Prinzmetal persisten durante algún tiempo y luego vuelven al nivel original. Se supone que esto se debe al espasmo entrante de las arterias coronarias.