В топографической анатомии применяются классические и современные методы исследования, используемые и при изучении систематической анатомии. Эти методы подробно излагаются в курсе анатомии человека, поэтому мы ограничимся их перечислением с краткой характеристикой каждого метода.
Метод препаровки (лат.praeparatus – приготовленный) или диссекции является неотъемлемой частью учебного процесса кафедры анатомии человека с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии. Он несет в себе элементы исследовательской деятельности студентов. Для изучения топографической анатомии недостаточно обычного метода последовательного анатомического препарирования того или иного сосуда, нерва или мышцы на всем протяжении, или рассмотрения отдельного органа, извлеченного из тела человека. Для изучения топографии области целесообразно использовать метод так называемого «окончатого препарирования», когда в пределах небольшого участка какой-либо области тела человека скальпелем ограничивается «окно» (выкраивается прямоугольной формы лоскут, имитирующий расширенную операционную рану), в пределах которого строго послойно рассматриваются все анатомические образования: сосуды и нервы подкожной клетчатки, мышцы, расположенные под собственной фасцией, лежащие под мышцами сосудисто-нервные пучки и т.д. При рассмотрении всех обнаруженных образований необходимо отметить не только их взаимоотношение друг с другом (синтопия), но и выбрать наиболее постоянные и хорошо определяемые ориентиры, помогающие в дальнейшем находить нужные анатомические объекты. Совокупность сведений о голотопии, скелетотопии и синтопии каждого образования в соответствующей области тела человека и составляет основное содержание топографической анатомии.
Метод коррозии (лат. corrosio- разъедание) заключается в том, что различные трубчатые анатомические образования наполняются особыми затвердевающими массами (искусственный каучук, пластмассы и т.д.), а расположенные вокруг труднопрепарируемые ткани удаляются путем вытравливания их кислотами или в процессе гниения в теплой воде. Метод коррозии дает более точные данные относительно хода и вариантов расположения кровеносных сосудов, чем метод простой анатомической препаровки. С его помощью можно получить препараты внутриорганных кровеносных сосудов, бронхиального дерева, желчевыделительных протоков и т.д. (рис.1).
Рис. 1. Коррозионный препарат бронхиального дерева.
Недостатком является то, что после удаления (вытравливания) тканей теряются естественные топографические взаимоотношения между отдельными частями органа.
Метод инъекции (лат. injectio-вбрасывание) или наливки заключается в наполнении той или иной, чаще всего окрашенной массой кровеносных или лимфатических сосудов с целью их лучшего выявления. Этот метод позволяет выявить тончайшие кровеносные и лимфатические сосуды вплоть до капилляров. Методом наливки пользуются также для выявления различных протоков желез, отдельных полостей (н-р, желудочков мозга), фасциальных футляров, клетчаточных пространств и щелей.
Метод
просветления состоит в особой химической
обработке органов и их частей, благодаря
чему весь объект (отдельный орган, а в
некоторых случаях и все тело) становится
прозрачным и просвечивающим. Мягкие
ткани под влиянием кислот и щелочей
набухают, связывают воду и, превращаясь
в желеобразную массу, приобретают
прозрачность. В анатомии метод просветления
с помощью кислот используется при
исследовании нервной системы. Метод
просветления применяется про
топографо-анатомических исследованиях,
так как позволяет наблюдать отдельные
анатомические детали и их точное
взаимоотношение в органе. Таким образом,
этот метод имеет преимущество перед
методом коррозии, при котором удаляются
все лишние ткани и тем самым нарушается
целостность органа.
Метод распилов заключается в том, что перед исследованием труп предварительно фиксируют (уплотняют). Этот метод предложил Н.И. Пирогов, который производил замораживание трупа и отдельных его частей, а затем распилы в различных направлениях (рис. 2).
На «пироговских срезах», проведенных в разных плоскостях, удается точно определить взаиморасположение того или иного органа и топографическое взаимоотношение между ними или другими образованиями. Достоинство этого метода состоит в том, что на определенном участке тела сохраняется существующее в действительности взаиморасположение между различными анатомическими образованиями. Этот метод имеет особо важное значение в топографической анатомии, так как этим путем устанавливается истинная синтопия органа. Он позволил уточнить топографию почти всех областей человеческого тела и тем самым способствовал развитию хирургии.
Рис. 2. Сагиттальный распил подмышечной полости.
Метод «ледяной скульптуры», также предложенный Н.И. Пироговым, заключается в том, что из замороженного объекта послойно удаляют ткани вплоть до анатомического образования, интересующего исследователя. Этим методом удается очень точно определить проекцию, а также скелетотопию и синтопию отдельных анатомических образований. В результате можно получить правильное представление о величине, форме и точном местоположении органа. При изучении этого же органа на незамороженном трупе после вскрытия полостей под влиянием атмосферного давления и трупных изменений орган теряет свой тургор, сокращается и совершенно изменяет свой естественный вид и положение.
Метод
пластинации (полимерной технологии)
заключается в замене тканевой жидкости
трупа на искусственные материалы
(силикон, каучук, эпоксидная смола или
полистеролы) (рис.3). 
Рис. 3. Пластинированный препарат.
Первоначально не вскрытый кадавер подвергается фиксации 10% раствором формалина через систему канюль в кровеносное русло. Затем препарат (труп) помещается в ванну с ацетоном, где при комнатной температуре происходит замена тканевой жидкости, а затем жировой ткани на ацетон. Обезвоженный и обезжиренный таким образом анатомический объект погружается в раствор искусственного материала (силикон, эпоксидная смола и т.д.). Этот процесс осуществляется в вакуумной камере, где создается отрицательное давление в препарате и поэтому искусственный материал проникает вглубь каждой клетки тканей. На последнем этапе изготовления препарат (труп) погружается в газовую камеру для полимеризации. Метод пластинации позволяет законсервировать натуральные анатомические препараты на долгий срок без потери их естественного вида для изучения и исследования. Натуральные естественные препараты имеют особо важное значение для практической медицины, так как взаиморасположение органов и тканей друг с другом в трехмерном пространстве – это наиболее сложный раздел восприятия строения человеческого тела.
С помощью пластинации клеток всего тела, структура тканей и естественный рельеф сохраняют изначальную форму и внутреннее макро – микроскопическое строение, идентичное состоянию перед консервированием. Препараты получаются сухими без запаха и, в прямом смысле этого слова, «осязаемыми». Преимущество пластинатов, по сравнению с существующими методами анатомического исследования, заключается в адекватности топографической картины в сопоставлении с прижизненным изучением, придавая им неоценимое значение (рис.4).
Рис. 4. Пластинированный препарат фронтального среза верхней конечности
Метод рентгенологического исследования дает возможность изучать строение и соотношение органов при жизни и на трупе. Различают два способа рентгенологического исследования: рентгеноскопический и рентгенографический. Наилучшие результаты этот метод дает при исследовании скелета, суставов (рис.5).
Метод рентгеноскопии позволяет наблюдать органы во время их работы. Для рентгеновского исследования полых внутренних органов и сосудов их предварительно наполняют рентгеноконтрастными веществами (рис.6).
Рис. 5. Рентгенограмма плечевого сустава.
Рис. 6. Ангиограмма подмышечной артерии.
Метод просвечивания рентгеновскими лучами, играющий такую важную роль при исследовании больного, имеет важное значение и в анатомии, так как позволяет изучить точную топографию органов, все вариации положений, а также их патологию.
Особый интерес представляют наиболее современные методы компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса, (рис 7) позволяющие получать изображения внутренних органов в любых ракурсах и плоскостях с возможностью математической обработки изображений.
Рис. 7. Поперечные сечения области колена при рентгеновской компьютерной томографии (А, С) и при магнитно-резонансной томографии (В, D). 1 – бугристость большеберцовой кости; 2 – медиальный мыщелок большеберцовой кости; 3 – латеральный мыщелок большеберцовой кости; 4 – связка надколенника; 5 –межберцовый сустав, суставная полость; 6 – эпифизарный хрящ; 7 – головка малоберцовой кости; 8 – передняя большеберцовая мышца; 9 – задняя большеберцовая мышца; 10 – фасция голени; 11 – задняя связка головки малоберцовой кости; 12 – полуперепончатая мышца; 13 – икроножная мышца, медиальная головка; 14 – икроножная мышца, латеральная головка; 15 – подвздошно-берцовый тракт; 16 – «гусиная» лапка; 17 – подколенная артерия; 18 – подколенная вена; 19 – большеберцовый нерв; 20 – общий малоберцовый нерв; 21 – большая подкожная вена.
Использование для изучения топографических взаимоотношений таких методов исследования, как рентгенологические, ультразвуковые, КТ, МРТ, широко применяемых в клинической практике, обеспечивают путь к глубокому изучению именно клинических аспектов топографической анатомии, делают ее связь с клиникой еще более органичной и неразрывной, позволяя проводить при необходимости прямые клинико-анатомические сопоставления и параллели.
ЛЕКЦИЯ 1. ВВЕДЕНИЕ В ТОПОГРАФИЧЕСКУЮ АНАТОМИЮ
Топографическая анатомия («местная регионарная анатомия») – изучает строение тела по областям, – взаимное расположение органов и тканей в различных областях тела.
1. Задачи топографической анатомии:
голотопия – области расположения нервов, сосудов и т. д.
послойное строение области
скелетотопия – отношение органов, нервов, сосудов к костям скелета.
силетопия – взаимоотношение сосудов и нервов, мышц и костей, органов.
Типовая анатомия – характерная для определенного типа телосложения. Индекс относительной длины туловища равняется длине туловища (distantia jugulopubica), деленной на рост и умноженной на 100 %:
31,5 и больше – брахиморфный тип телосложения.
28,5 и меньше – долихоморфный тип телосложения.
28,5 -31,5 – мезоморфный тип сложения.
Возрастная анатомия – организмы детей и пожилых людей отличаются от людей зрелого возраста – все органы с возрастом опускаются. Клиническая анатомия . Любая операция состоит из двух частей:
Оперативный доступ
Оперативные приемы.
Оперативный доступ – способ обнажения патологически измененного органа, зависит от телосложения больного, его состояния, стадии патологического процесса.
Критерии оценки оперативного доступа (по Шевкуненко-Сазону-Ярошевичу).
Альфа – угол операционного действия (должен быть ни большим, ни маленьким)
Зона доступности S (см 2)
Ось операционного действия (СД) – линия, проведенная от глаза хирурга до патологического органа
Бета – угол наклона оси операционного действия – чем бета ближе к 90 градусам, тем лучше
ОС – глубина раны. Относительная глубина раны равна ОС, деленное на АВ – чем меньше, тем лучше разрез.
Оперативный прием – зависит от стадии процесса и состояния больного. Оперативные приемы подразделяются на радикальные и паллиативные. Радикальная операция – устраняет причину заболевания (аппендэктомия). Паллиативная операция – устраняет некоторые симптомы заболевания (метастазы в печени при раке пилорического отдела желудка – создается новый выход из желудка – гастроэнтероскопия). Операции отличаются сроком выполнения. Экстренные показания:
Кровотечения, ранения сердца, крупных сосудов, полых органов;
Прободная язва желудка;
Ущемленная грыжа;
Аппендицит, перешедший в перитонит.
Срочные – через 3–4 ч наблюдения в динамике – острый аппендицит. Плановые – Одномоментные, многоэтапные – при аденоме предстательной железы и задержке мочеиспускания – 1–й этап – цистостома, а через 2 недели – удаление аденомы простаты.
2. История развития топографической анатомии.
I период: 1764–1835 гг. 1764 г. – открытие медицинского факультета Московского университета. Мухин – заведующий кафедрой анатомии, хирургии и повивального искусства. Буяльский – издал анатомо-хирургические таблицы – директор медико-инструментального завода (лопаточка Буяльского). Пирогов – основоположник оперативной хирургии и топографической анатомии. Годы жизни – 1810–1881 гг. В 14 лет поступил в Московский университет. Затем учился в Дерпте у Мойера (тема докторской диссертации – «Перевязка брюшной аорты при паховых аневризмах» – защитил в 22 года). В 1837 г. – атлас «Хирургическая анатомия артериальных стволов» и … получил Демидовскую премию. 1836 г. – Пирогов – профессор хирургии Дерптского университета. 1841 г. – Пирогов возвратился в Петербург в Медико-хирургическую академию на кафедру госпитальной хирургии. Основал 1 анатомический институт. Новые методики, изобретенные Пироговым:
Послойная препаровка трупа
Метод поперечных, замороженных распилов
Метод «ледяной скульптуры».
Распилы производились с учетом функции: суставов – в согнутом и разогнутом состоянии.
Пирогов – создатель «Полного курса прикладной анатомии». 1851 г. – атлас в 900 страниц.
II период: 1835–1863 гг. Выделяются самостоятельные кафедры хирургии и топографической анатомии. III период: 1863-по настоящее время: Бобров, Салищев, Шевкуненко (типовая анатомия), Спасокукоцкий и Разумовский – основатели кафедры топографической анатомии; Клопов, Лопухин.
3 Методы изучения топографической анатомии. На трупе:
Послойная препаровка
Поперечные замороженные распилы
«ледяная скульптура»
Инъекционный метод
Коррозионный метод.
На живых:
Пальпация
Перкуссия
Аускультация
Рентгенография
Компьютерная томография.
4. Пирогов. Труды, принесшие мировую славу:
«Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасции» – основа топографической анатомии, как науки
«Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая»
«Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через тело человека в 3–х направлениях». Соблюдается основное правило: сохранение органов в их естественном положении.
Использование метода распилов для изучения не только морфологии, но и функции органов, а также различия в их топографии, связанные с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних органов
Использовал метод распилов для разработки вопроса о наиболее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах
Костнопластическая ампутация голени
Эксперименты на животных (перевязка брюшной аорты)
Изучение действия паров эфира
Впервые преподавал топографическую анатомию оперативной хирургии.
ЛЕКЦИЯ 2. ТОПОГРАФО АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ
1. Граница между шеей и головой условно проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру и затем переходит симметрично на противоположную сторону. Черепной индекс равняется ширине, деленной на длину и умноженной на 100. Ширина – расстояние между теменными буграми. Длина – от переносицы до наружного затылочного бугра. Черепной индекс :
74,9 и меньше – долихоцефалы (длинноголовые);
75–79,9 – мезоцефалы (среднеголовые)
80 и больше – брахицефалы (круглоголовые).
Внешние различия – отражение внутренних особенностей. Например, доступ к гипофизу – через глоточную ямку; у долихоцефалов – она вытянута вдоль – доступ через носовую полость; у брахицефалов она вытянута поперек – доступ через ротовую полость.
Череп делится на мозговой и лицевой отделы. В мозговом отделе различают свод и основание. В пределах свода выделяют лобную, теменную, височную и затылочную области. Строение мягких тканей лобной, теменной и затылочной областей – одинаковое – это лобно-теменно-затылочная область. Строение височной области – отличается.
2. В лобно-теменно-затылочной области – 6 слоев тканей.
Кожа – очень толстая, в затылочной области толще, чем в лобной, содержит много сальных желез, на большом протяжении покрыта волосами. Кожа прочно связана с сухожильным шлемом, подкожная клетчатка соединяет кожу и шлем в единый слой – скальп.
Подкожная клетчатка – прочная, грубая, ячеистая, зернистая. Содержит много прочных плотных волокон (вертикальных и косых), много потовых желез. В этом слое проходят сосуды и нервы. Мышечно-апоневротический слой – состоит из лобной мышцы спереди, затылочной – сзади и соединяющего сухожильного шлема (galea aponeuroxica). Сухожильный шлем связан с кожей плотно, а с надкостницей – рыхло, поэтому на своде черепа часты скальпированные раны (покровные ткани отслаиваются от надкостницы). Благодаря хорошему кровоснабжению мягких тканей черепа такие раны при своевременной помощи хорошо заживают. Подапоневротическая клетчатка – очень рыхлая. При возникновении гематом и воспалительных процессов в подкожной клетчатке – они не распространяюся. Эти же процессы в подапоневротической клетчатке распределяются по всей голове – сзади – до верхней выйной линии (l. nuchae supperior), спереди – до надбровных дуг, сбоку – до верхней височной линии. Надкостница соединяется с костями черепа с помощью рыхлой поднадкостничной клетчатки. Но в области швов надкостница плотно соединена с костью, клетчатки там нет. Поэтому поднадкостничные гематомы и воспалительные процессы имеют резко очерченные края, соответствующие линии костных швов, и не выходят за пределы одной кости (например, родовые гематомы). Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней пластинок (lamina externa ex interna – она же lamina vitrea – «стеклянная»), между которыми находится губчатое вещество – diploё. При травмах свода черепа часто бывает перелом внутренней пластинки при неповрежденной наружной.
ЛЕКЦИЯ 3. ТОПОГРАФИЯ И ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ
1. Кожа – в задней части области ее строения сходна с кожей лобно-темеено-затылочной области; в переднем отделе – кожа тонкая, подкожная клетчатка рыхлая – кожа может быть собрана в складки. В подкожной клетчатке расположены слабо развитые мышцы ушной раковины, сосуды и нервы. В височной области поверхностная фасция образует тонкий листок, который постепенно теряется в клетчатке лица. В состав височного апоневроза входят поверхностный и глубокий листки, они расходятся в области скуловой дуги, причем поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности скуловой дуги, а глубокий – к внутренней. Между листками расположен межапоневротический слой жировой клетчатки . Височный апоневроз в области верхней височной линии плотно связан с надкостницей, поэтому патологические скопления, образующиеся под ним, не направляются дальше на свод черепа, а распространяются в подвисочную ямку и на лицо.
Под глубоким листком височного апоневроза расположен подапоневротический слой клетчатки , который позади скуловой дуги и скуловой кости переходит в жировой комок Биша. Височная мышца расположена непосредственно на надкостнице. Мышца начинается от нижней височной линии, позади скуловой дуги переходит в мощное сухожилие, которое крепится к венечному отростку нижней челюсти. Надкостница в нижнем отделе области прочно связана с подлежащей костью. В остальных отделах связь с костью так же рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной области. Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит губчатого вещества, легко подвергается переломам. А так как к чешуе снаружи и изнутри прилежат сосуды, то переломы ее сопровождаются тяжелыми кровоизлияниями и сдавлением мозга. Между височной костью и dura mater проходит средняя артерия твердой мозговой оболочки (a. meningea media), основная артерия, питающая dura mater. Эта артерия и ее ветви плотно соединены с dura mater (твердой мозговой оболочкой), а на костях образуют бороздки – sulci meningei. Кренлейн предложил схему черепно-мозговой топографии, благодаря которой можно определить положение a. meningea media, ее ветвей, и спроецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полушарий (роландову и сильвиеву борозды).
2. Особенностью кровоснабжения мягких тканей головы является богатое артериальное кровоснабжение. Всего 10 артерий кровоснабжают мягкие ткани головы. Они составляют 3 группы:
Передняя группа – aa. supraorbitalis, supratrochlearis из системы a. carotica interna
Боковая группа – a. temporalis и a. auricularis posterior из системы a. carotica externa
Задняя группа – a. occipitalis из a. carotica externa.
Эти артерии с обеих сторон анастомозируют. В результате обильного кровоснабжения мягких тканей головы: очень сильно кровоточащие раны; раны очень быстро заживают и очень устойчивы к инфекции. Для сосудов характерн о меридиальное направление (все сосуды идут к темени) также идут и нервы. Это надо учитывать при разрезе.
Основные сосуды расположены в подкожном слое клетчатки, ближе к апоневрозу, их оболочка срастается с фиброзными волокнами – на разрезе сосуды не спадаются.
Венозный кровоток. Вены головы делятся на 3 этажа:
Внечерепная система (вены идут параллельно артериям)
Вены костей черепа (v. diploae)
Внутричерепная система (синусы твердой мозговой оболочки).
Все эти системы связаны и кровь циркулирует в обе стороны (в зависимости от величины внутричерепного давления), что создает опасность распространения флегмоны мягких тканей в остеомиелит, менингит, менингоэнцефалит.
Точки для проводниковой анестезии (месторасположение основных нервов на голове)
Середина верхнеглазничного края – n. Supraorbitalis
Наружный край глазницы – n. Zugomaticotemporalis
Впереди козелка – n. auriculotemporalis
Позади ушной раковины – n. auriculus magnus
Середина между сосцевидным отростком и наружным затылочным бугром – n. occipitalis major et minos.
3. Особенности строения сосцевидного отростка:
Трепанационный треугольник Шипо – расположен в переднее-вехнем участке области сосцевидного отростка. Здесь производят трепанацию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите и хроническом среднем отите. Границы треугольника Шипо: спереди – задний край наружного слухового отверстия с находящейся на нем остью (spina supra meatum), сзади – сосцевидный гребешок (crista mastoidea), сверху – горизонтальная линия – продолжение кзади скуловой дуги.
В толще сосцевидного отростка есть костные полости – cellula mastoidea. Они содержат воздух и выстланы слизистой оболочкой. Самая крупная полость – пещера (antrum mastoideum) посредством aditusad antreem сообщается с барабанной полостью
К задней стороне трепанационного треугольника примыкает проекция сигмовидной пазухи
Кпереди от треугольника Шипо, в толще сосцевидного отростка, проходит нижний отдел канала лицевого нерва.
При трепанации сосцевидной части кости можно повредить сигмовидную пазуху, лицевой нерв, полукружные каналы и верхнюю стенку барабанной плоскости.
ЛЕКЦИЯ 4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
1. Черепные ямки . На внутреннем основании черепа различают три черепные ямки – переднюю, среднюю, заднюю (fossa cranii anterior, media et posterior). Передняя черепная ямка – отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком (limbus sphenoidalis), который лежит кпереди от sulcus chiasmatis. Расположена fossa cranii anterior над полостью носа и глазницами. В пределах ямки расположены лобные доли мозга. По бокам от crista gali лежат обонятельные луковицы (bulbi oltactorii), от которых начинаются обонятельные тракты. Отверстия передней черепной ямки: foramen caecum, отверстия lamina cribrosa решетчатой кости (пропускают n. olfactorii, a. ethmoidalis anterior, одноименные вену и нерв). Средняя черепная ямка – отделена от задней стенкой турецкого седла и верхними краями пирамид височных костей. Центральная часть средней черепной ямки имеет углубление – ямку турецкого седла, где располагается гипофиз; кпереди от турецкого седла в sulcus chiasmatis расположен перекрест зрительных нервов. Боковые отделы средней черепной ямки образованы большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, содержат височные доли мозга. У верхушки пирамиды располагается полулунный узел тройничного нерва. По бокам от турецкого седла расположена пещеристая пазуха. Отверстия средней черепной ямки: canalis opticus (пропускает n. opticus и n. ophtalmica); fissura orbitalis superior (пропускает vv. ophtalmicae; n. oculomotorius (III); n. trochlearis (IV); n. ophthalmicus; n. abducents (VI); foramen rotundum (пропускает n. maxillaris), foramen ovale (пропускает n. mandibularis), foramen spinosos (пропускает a. meningea media), foramen lacerum (пропускает n. petrosus major).
Задняя черепная ямка – содержит мост, продолговатый мозг, мозжечок, поперечную, сигмовидную и затылочную пазухи. Отверстия задней черепной ямки: porus acusticus internus ((внутреннее слуховое отверстие) – пропускает a. labyrinthi, n. facialis (VII), n. statoacusticus (VIII), n. intermedius); foramen jugularis (пропускает n. glossopharyngeus (IX), n. vagas (X), n. accessorius willisii (XI), v. Jugularis interna); foramen magnum (проходит продолговатый мозг с оболочками, aa. Vertebralis, plexus venosi vertebrales interna, спинномозговые корешки n. accessorius); canalis hypoglossi (проходит n. hypoglossus (XII)).
2. Оболочки головного мозга
Твердая мозговая оболочка (dura mater encepnali) состоит из двух листков и рыхлой клетчатки между ними. На своде черепа dura mater связана с костями рыхло, между ними находится щелевидное эпидуральное пространство. На основании черепа связь между dura mater и костями очень прочная. В сагиттальном направлении от crista gali к protuberantia occipitalis interna тянется верхний серповидный отросток dura mater, отделяющий большие полушария друг от друга. В заднем отделе мозговой серп соединяется с другим отростком dura mater – палаткой мозжечка, отделяющим мозжечок от больших полушарий мозга. Серповидный отросток dura mater содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху (sinus sagittalis superior), которая прилежит к костям черепа. Нижний свободный край мозгового серпа содержит нижнюю сагиттальную пазуху (sinus sagittalis inferior). По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжечка расположена прямая пазуха (sinus rectus). В толще серпа мозжечка содержится затылочная пазуха (sinus occipitalis).
В средней черепной ямке по бокам от турецкого седла расположена парная пещеристая пазуха (sinus cavernosus). По линии прикрепления палатки мозжечка расположена пещеристая пазуха (sinus transversus), которая продолжается в сигмовидную пазуху, расположенную на внутренней поверхности сосцевидной части височной кости.
Паутинная и мягкая оболочка . Между паутинной оболочкой (arachnoidea encephali) и dura mater находится субарахноидальное пространство. Паутинная оболочка тонкая, не содержит сосудов, не заходит в борозды, ограничивающие мозговые извилины. Паутинная оболочка образует пахионовы грануляции (ворсинки), прободающие dura mater и проникающие в венозные пазухи. Мягкая мозговая оболочка (pia mater encephali) богата сосудами, заходит во все борозды, проникая в мозговые желудочки, где ее складки вместе с сосудами образуют сосудистые сплетения.
3. Подпаутинное пространство, желудочки мозга, цистерны
Пространство между мягкой мозговой и паутинной оболочками – субарахноидальное содержит спинномозговую жидкость. Желудочки мозга (их четыре). IV желудочек – с одной стороны сообщается с субарахноидальным пространством, с другой – переходит в центральный канал спинного мозга; через сильвиев водопровод IV желудочек сообщается с III. Боковой желудочек мозга имеет центральный отдел (в теменной доле), передний рог (в лобной доле), задний рог (в затылочной доле) и нижний рог (в височной доле). Через 2 межжелудочковых отверстия передние рога боковых желудочков сообщаются с III желудочком. Цистерны – несколько расширенные отделы подпаутинного пространства. Самая важная – cisterna cerebellomeolullaris – сверху ограничена мозжечком, спереди – продолговатым мозгом. Это цистерна через среднее отверстие IV желудочка сообщается с последним, внизу переходит в субарахноидальное пространство спинного мозга.
4. Основные борозды и извилины головного мозга
Центральная борозда – sulcus elutralis (Rolando) – отделяет лобную долю от теменной.
Боковая борозда – sulcus lateralis – отделяет лобную и теменную долю от височной.
Теменная затылочная борозда – sulcus parietooccipitalis – отделяет теменную долю от затылочной. В предцентральной извилине находится ядро двигательного анализатора, в позадицентральной – ядро кожного анализатора. Обе эти извилины связаны с противоположной стороной тела.
ЛЕКЦИЯ 5. ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ
I. Кожа лица – тонкая, подвижная. Подкожножировая клетчатка содержит мимические мышцы, мышцы, сосуды, нервы. Проток околоушной железы.
Кровоснабжение – из ветвей a. carotis externa: a. temporalu superficialis, a. facialis, a. maxillaris и a. Ophthalmica (из a. carotis interna). Сосуды на лице образуют сеть и хорошо анастомозируют. На лице – 2 венозных сети – поверхностная (состоит из лицевой и подчелюстной вен) и глубокая (представлена крыловидным сплетением). Крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой dura mater через эмиссарии и вены глазницы, потому гнойные процессы на лице часто осложняются воспалением мозговых оболочек, флебитами пазух. Двигательные нервы ; система лицевого нерва – иннервирует мимическую мускулатуру, система третьей ветви тройничного нерва – иннервирует жевательную мускулатуру. Кожа лица иннервируется ветвями всех трех стволов тройничного нерва и ветвями шейного сплетения. Проекции костных отверстий , через которые проходят нервы. Foramen infraorbitale проецируется на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края. Foramen mentale – на середине высоты тела нижней челюсти между 1 и 2 малыми коренными зубами. Foramen manolibulare – со стороны полости рта – на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти на 2,5–3 см кверху от нижнего края.
2. Области лица
Область глазницы – 2 отдела; поверхностный, расположенный кпереди от глазничной перегородки и составляющий область век (regio palpebra)) и глубокий (расположен кзади от глазничной перегородки и составляющий собственную область глазницы (regio orbitalis propria)), в которой заложено глазное яблоко с его мышцами, нервы, жировая клетчатка и сосуды.
Собственная область глазницы. Верхняя стенка глазницы – дно передней черепной ямки и лобной пазухи; нижняя стенка – крыша верхнечелюстной пазухи, латеральная стенка глазницы – клиновидная и скуловая кости; пазухой и клетками решетчатого лабиринта.
Отверстия в стенках глазницы:
В медиальной стенке – переднее и заднее решетчатые отверстия
Между латеральной и верхней стенками, в заднем отделе – верхняя глазничная щель (соединяет глазницу с верхней черепной ямкой)
Между латеральной и нижней стенками – нижняя глазничная щель (соединяет глазницу с височной и подвисочной ямками, крыловидной пазухой).
В полости глазницы – 7 мышц: m. levator palpebrae superiores – относится к верхнему веку; остальные 6 мышц – относятся к глазному яблоку: 4 из них прямые (наружная, внутренняя, верхняя, нижняя) и 2 косые (верхняя и нижняя).
Зрительный нерв занимает центральное положение в глазнице. Область носа – состоит из наружного носа и полости носа. Полость носа . Перегородка делит носовую полость надвое. На боковых стенках находятся носовые раковины (по 3 с каждой стороны), отграничивающие 3 носовых хода (нижний, средний, верхний). В полость носа открываются: над верхней раковиной – пазуха клиновидной кости, в верхний носовой ход – задние ячейки лабиринта решетчатой кости, в средний носовой ход – средние и передние ячейки лабиринта решетчатой кости, лобная и верхнечелюстная пазуха, в нижний носовой ход – слезноносовой канал (canalis nasolacrimalis). Добавочные полости носа – лобная, верхняя челюстная, клиновидная и ячейки лабиринта решетчатой кости.
Область рта – полость ротовая и область губ. Полость рта – при сомкнутых челюстях делится на собственно ротовую полость и преддверие рта.
Щечная область – наиболее развита подкожножировая клетчатка, к ней примыкает жировой комок Биша (лежит между щечной и жевательной мышцей). Мимические мышцы щечной области: нижняя часть m. orbitalis oculi, m. quadratus labii superiores, m. zugomaticus. Чувствительные нервы щечной области: ветви n. trigeminus – n. infraorbitalis и nn. bucalis. Двигательные нервы – ветви n. facialis.
Околоушно-жевательная область – под поверхностной фасцией расположена собственная фасция, образующая капсулу околоушной железы. Околоушная железа восполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum) – ложе железы. Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу – здесь «слабое место» в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховой проход.
Глубокая область лица – содержит образования, относящиеся к жевательному аппарату: верхнюю и нижнюю челюсти, m. pterygoideus lateralis et medialis.
Предмет и методы изучения топографической анатомии. Основные понятия топографической анатомии: область и ее границы; внешние и внутренние ориентиры; проекция сосудисто-нервных образований и органов; фасции и клетчаточные пространства
Топографическая анатомия -- наука, которая изучает взаимное расположение органов и тканей в той или иной области тела.
Области условно выделяют в пределах известных частей тела -- головы, шеи, туловища и конечностей. Так, например, верхнюю конечность делят на подключичную, подмышечную, лопаточную, дельтовидную области и т.д. Именно в пределах области и изучают проекции органов и тканей на поверхности тела, их расположение по отношению друг к другу (синтопия), отношение органов к частям тела (голотопия), костям (скелетотопия), васкуляризацию органов, иннервацию и лимфоотток.
Для определения границ между глубоко расположенными анатомическими образованиями (сосудисто- нервных пучков, внутренних органов) путем проведения их проекционных линий на поверхности тела для того, чтобы наметить линию разреза во время операции, используют систему внешних ориентиров.
Внешние ориентиры -- это анатомические образования, которые можно легко определить при осмотре или пальпации. К ним относятся складки кожи, углубления или выпуклости на поверхности тела, а также те костные выступы, которые можно пальпировать независимо от степени развития подкожной жировой клетчатки (ключица, надмыщелки плеча, передняя верхняя подвздошная ость и т.д.).
Послойное изучение области. В каждой области вслед за кожей всегда располагается подкожная жировая клетчатка с поверхностной фасцией, затем -- собственная фасция, под которой лежат глубокие, подфасциальные образования. Однако в разных областях степень выраженности указанных слоев и их свойства различны, поэтому необходимо давать подробную характеристику каждому слою, начиная с кожи. Прежде всего обращают внимание на те свойства, которые имеют практическое значение. Так, например, нужно учитывать подвижность кожи по отношению к глубжележащим слоям, иначе при проведении разреза скальпель может сместиться с намеченной проекционной линии разреза вместе с кожей.
Далее обращают внимание на строение поверхностной фасции и подкожной жировой клетчатки. Там, где она рыхлая, гнойно-воспалительный процесс или гематома распространяются в ширину. В тех же областях, где клетчатка имеет ячеистый характер из-за соединительнотканных тяжей, идущих от кожи к глубжележащим слоям, распространение гематомы, отека или гнойно-воспалительного процесса идет в направлении от поверхности в глубину.
Фасции и клетчаточные пространства.
Фасция - оболочка из плотной волокнистой соединительной ткани, покрывающая мышцы, многие внутренние органы, особенно там, где нет серозного покрова, кровеносные сосуды и нервы. Она состоит из коллагеновых и эластических волокон, соотношение количества которых меняется в зависимости от выполняемой фасцией функции. Чем большее давление от смещения, сокращения органов и мышц, пульсации сосудов испытывают фасциальные листки, тем плотнее они становятся, в них преобладают коллагеновые, строго ориентированные волокна. В более рыхлых фасциях больше эластических волокон. Будучи составной частью соединительной ткани, фасции обладают не только опорной, но и трофической функцией. топография анатомия хирургия операция
Поверхностная фасция -- чаще всего рыхлая, непрочная пластинка -- служит местом фиксации подкожных образований -- сосудов (как правило, вен), нервов и подкожной жировой клетчатки.
Поверхностная фасция образует также футляры для мимических мышц лица и шеи (платизма), капсулу молочной железы. В некоторых областях поверхностная фасция отсутствует, там, где она срастается с глубжележащими апоневрозами (свод черепа, ладонь и стопа). Здесь за счет поверхностной фасции образуются соединительнотканные перемычки, соединяющие кожу и апоневроз, а подкожная клетчатка вследствие этого приобретает ячеистый характер.
Собственная фасция , как и поверхностная, окружает все тело. Все образования, лежащие между ней и кожей, называются поверхностными, лежащие под ней -- глубокими.
Между листками фасции, образующими фасциальное ложе, и фасциальными футлярами, окружающими мышцы или сосудисто-нервные пучки, имеются более или менее выраженные пространства, заполненные межфасциальной клетчаткой, т.е. рыхлой соединительной тканью с включениями жира. Такие скопления клетчатки называются клетчаточными пространствами . Они располагаются в пределах фасциального ложа.
Оперативная хирургия
Оперативная хирургия -- учение о хирургических операциях, посвященное разработке и изучению способов и правил производства оперативных вмешательств.
Хирургической операцией (operatio -- работа, действие) называется производимое врачом физическое воздействие на ткани и органы, сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа с целью лечения или диагностики, и последующее соединение тканей.
Название хирургической операции составляется из названия органа и названия хирургического действия на нем (оперативного приема). При этом используются термины «-томия» -- рассечение органа, вскрытие его просвета (гастротомия, энтеротомия, холе-дохотомия и т.д.); «-эктомия» -- удаление органа (аппендэктомия, гастрэктомия и т.д.); «-стомия» -- создание искусственного сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, цистостомия и т.д.).
Методы исследования в топографической анатомии и оперативной хирургии
Применяющиеся в топографической анатомии и оперативной хирургии методы исследования можно разделить на две группы: исследование живого человека и исследование трупа.
Изучение поверхности тела живого человека проводят для определения костно-мышечных ориентиров, направления хирургических разрезов, выполнения различных антропометрических измерений. В настоящее время широко применяются такие методы, как рентгеноскопия, рентгенография, рентгеностереография, компьютерная томография, ангиография, радионуклидная сцинтиграфия. Все большее применение находят термография с регистрацией инфракрасного излучения и томография с помощью ядерно-магнитного резонанса. Для установления или уточнения диагноза внедряются эндоскопические методы исследования -- гастро-, кардио-, бронхо- и ректороманоскопия и пр. Для изучения закономерностей структурных изменений при различных заболеваниях и операциях, разработки новых оперативных доступов и приемов, воспроизведения различных патологических состояний у животных, близких к подобным у человека, и последующей хирургической коррекции их применяют метод экспериментального моделирования.
При исследовании трупа применяют следующие методы: топографоанатомическое препарирование, позволяющее послойно, с помощью отдельных разрезов изучить все ткани данной области, соотношение компонентов сосудисто-нервных пучков, взаиморасположение органов, метод распилов замороженного трупа, впервые предложенный Н. И. Пироговым. С помощью распилов тела, проведенных в различных плоскостях (горизонтальной, фронтальной, сагиттальной) , с большой точностью определяют не только местоположение органов в теле, какой-либо его части, но и расположение их по отношению друг к другу. Скульптурный метод, также примененный впервые Н. И. Пироговым, заключается в удалении на трупе всех тканей, окружающих изучаемый орган.
Для изучения сосудистой системы широко используют инъекционный метод исследования, который заключается в наполнении кровеносных и лимфатических сосудов цветными растворами, взвесями, рентгеноконтрастными массами с последующим препарированием сосудов, рентгенографией или выявлением их путем просветления тканей. Сюда же можно отнести и коррозионный метод, с помощью которого после заполнения сосудов, протоков и полостей специальными массами и растворения окружающих тканей в кислотах получают слепки изучаемых образований.
В настоящее время в топографической анатомии широко применяются гистологические, био- и гистохимические методы исследования, а также ауторадиография, используемая для изучения накопления и распределения радионуклидов в органах и тканях. Для выявления субмикроскопических структур часто используют электронно-микроскопический метод исследования с. применением электронных микроскопов просвечивающих и сканирующих типов.
Топографическая анатомия – морфологическая наука прикладного характера, изучающая строение человеческого тела по областям (включая все анатомические образования в пределах данной области, их взаимоотношение и строго послойно). Свое название топографическая анатомия получила от греческих слов: topos – место и grapho – пишу. Отсюда – топографическая т.е. областная (регионарная) анатомия. Основоположником топографической анатомии является гениальный русский ученый, анатом, хирург Н. И. Пирогов (1810 – 1881) и он же основатель в 1836 году в Петербурге кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии.
Еще в начале своей деятельности Н. И. Пирогов убедился в необходимости объединения преподавания топографической анатомии с оперативной хирургией. После посещения Германии, куда он был направлен для усовершенствования по хирургии, Н. И. Пирогов написал: «Признаюсь, что до путешествия моего в Германию, мне никогда и в мысль не приходило, чтобы какой бы то ни было образованный врач, занимающийся наукой рациональным образом, мог сомневаться в пользе анатомии для хирурга…»
Однако значение топографической анатомии не может быть ограничено рамками только хирургической специальности, знание топографии органов необходимо врачу любого профиля. Это утверждение тем более справедливо, что развитие интенсивной терапии, активизация методов оказания неотложной помощи при терминальных состояниях во многом основаны на умении врача скорой помощи выполнить трахеостомию, выделить крупную артерию, произвести массаж сердца и т.д. В настоящее время, правильнее говорить, об изучении клинической анатомии, как основе работы врача любого профиля, рассматривая хирургическую анатомию, как один из разделов, необходимых для подготовки специалиста – хирурга.
Топографическая анатомия (как и клиническая) имеет свои подходы и методы изучения тела человека. Она изучает не отдельные органы и системы, а рассматривает всю совокупность анатомических структур в конкретной области, в той части тела, которая интересует врача при осмотре больного или в которой хирург собирается произвести операцию. При этом предполагается, что анатомия человека, строение его систем и отдельных органов уже хорошо известны в результате занятий на предыдущих курсах обучения.
Топографическая анатомия дает полное представление о пространственных взаимоотношениях всей совокупности анатомических структур в определенной области тела человека. Врач, хорошо представляющий себе топографию соответствующей области, при обследовании больного может с высокой степенью достоверности предположить, о повреждении какого анатомического образования следует думать. Таким образом, знания топографической (клинической) анатомии позволяют правильно анализировать наблюдаемые симптомы; делать обоснованные заключения, важные для диагностики; представлять пути распространения возможных гнойных затеков; выбрать оптимальное направление разрезов и места наложения контрапертур, обеспечивающих наилучший дренаж гнойного очага. Знание топографической (хирургической) анатомии соответствующей области позволяет хирургу разработать план оперативного вмешательства, ориентироваться в тканях при выполнении хирургического разреза, избежать повреждения крупных сосудов и нервов, грамотно выполнять все необходимые действия.
Изучение топографической клинической анатомии человеческого тела ведется в различных направлениях. Прежде всего, это послойная топография, т.е. последовательное обнажение области, начиная с кожных покровов. Послойное изучение человеческого тела помогает выработать объемное пространственное видение различных частей тела и навыки быстрой ориентации в операционной ране.
Принципиально важным моментом, характеризующим топографическую анатомию, является изучение взаимосвязей анатомических образований в пределах той или иной области (синтопия), а также их отношения к скелету (скелетотопия) и различным отделам самого тела (голотопия). При рассмотрении всех обнаруженных образований необходимо отметить не только их соотношение друг с другом, но и выбрать наиболее постоянные и хорошо определяемые ориентиры, помогающие в дальнейшем находить нужные анатомические объекты. С этих позиций форму человеческого тела изучает ориентирная и проекционная анатомия. Среди анатомических образований отбираются те, которые могут служить внешними ориентирами для проекционных линий (сосудов, нервов) и внутренними ориентирами для быстрого обнаружения нужных анатомических объектов во время операции (н-р: связки, брыжейки).
Проекционная анатомия рассматривает положение органов, сосудов, нервов и других анатомических образований по отношению к наружным покровам человеческого тела или костному скелету.
Типовая или вариационная анатомия изучает закономерности строения тела человека с учетом его конституции и вариабельности анатомических образований. Возрастная анатомия изучает закономерности изменений человеческого тела и различий в расположении органов в связи с его ростом и развитием.
Клиническая анатомия – направление анатомии, изучающая строение и топографию органов применительно к запросам клинической медицины. Если задачей описательной анатомии является понимание причин формообразования, и она основывается на данных истории развития (эмбрио- органогенеза), закономерностях онто- и филогенеза, то коренным отличием топографической анатомии является изучение строения человеческого тела под углом зрения практического (прикладного) значения этих данных в клинике.
