Miyelom böbrek. Miyelom nefropatisi: tedavi, prognoz, semptomlar Miyelomda böbrek hasarı

Miyelom, plazma hücrelerinin malign transformasyonuna anormal immünoglobulin proteinlerinin aşırı üretiminin eşlik ettiği paraproteinemik hemoblastoz grubuna aittir. Hastalık nispeten nadir olup ortalama 100 bin kişiden 4 kişi hastalanıyor. Erkeklerin ve kadınların tümöre eşit derecede duyarlı olduğuna inanılıyor, ancak bazı verilere göre kadınlar hala hastalığa daha sık yakalanıyor. Ayrıca Afrika ve Amerika Birleşik Devletleri'ndeki siyah popülasyonlar arasında miyelom riskinin daha yüksek olduğuna dair göstergeler vardır.

Hastaların ortalama yaşı 50 ila 70 arasında değişmektedir, yani hastaların çoğunluğu miyeloma ek olarak iç organlarda başka patolojilere sahip olan, prognozu önemli ölçüde kötüleştiren ve agresif tedavi yöntemlerinin kullanımını sınırlayan yaşlı insanlardır. .

Miyelom kötü huylu bir tümördür ancak buna "kanser" demek yanlıştır çünkü epitelden değil hematopoietik dokudan gelir. Tümör kemik iliğinde büyür ve temeli plazma hücrelerinden oluşur. Normalde bu hücreler bağışıklıktan ve çeşitli bulaşıcı ajanlarla savaşmak için gerekli immünoglobulinlerin oluşumundan sorumludur. Plazmositler B lenfositlerinden türetilir. Hücre olgunlaşması bozulduğunda miyeloma yol açan bir tümör klonu ortaya çıkar.

Kemik iliğindeki olumsuz faktörlerin etkisi altında, anormal proteinleri - paraproteinleri sentezleme yeteneği kazanan plazmablastların ve plazmasitlerin çoğalması artar. Bu proteinler immünoglobulinler olarak kabul edilir, ancak doğrudan koruyucu işlevlerini yerine getiremezler ve artan miktarları kanın kalınlaşmasına ve iç organların zarar görmesine neden olur.

Çeşitli biyolojik olarak aktif maddelerin rolü özellikle kanıtlanmıştır: interlökin-6 hastalarda artar. Destekleyici ve besleyici bir işlevi yerine getiren kemik iliği stromal hücreleri (fibroblastlar, makrofajlar), interlökin-6'yı büyük miktarlarda salgılar, bunun sonucunda tümör hücreleri aktif olarak çoğalır, doğal ölümleri (apoptoz) engellenir ve tümör aktif olarak büyür. .

Diğer interlökinler, kemik dokusunu yok eden hücreler olan osteoklastları aktive edebilir, bu nedenle kemik lezyonları miyelomun bu kadar karakteristik özelliğidir. İnterlökinlerin etkisi altında olan miyelom hücreleri, sağlıklı olanlara göre bir avantaj elde eder, onları ve diğer hematopoetik mikropları yer değiştirerek anemiye, bağışıklık bozukluklarına ve kanamaya yol açar.

Hastalığın seyri geleneksel olarak kronik ve akut aşamalara ayrılır.

Kronik aşamada miyelom hücreleri hızlı çoğalma eğilimi göstermez ve tümör kemiği terk etmez, hastalar tatmin edici hisseder ve bazen tümör büyümesinin başlangıcının farkında olmazlar.

Miyelom ilerledikçe, tümör hücrelerinde ek mutasyonlar meydana gelir ve bu da hızlı ve aktif bölünme yeteneğine sahip yeni plazma hücresi gruplarının ortaya çıkmasıyla sonuçlanır; tümör kemiğin ötesine uzanır ve vücutta aktif yayılmaya başlar. İç organların hasar görmesi ve hematopoietik mikropların inhibisyonu, hastalığın akut evresini terminal hale getiren şiddetli zehirlenme, anemi, immün yetmezlik semptomlarına yol açar; hastanın ölümüne yol açabilecek kapasitededir.

Miyelomda ana bozukluklar kemik patolojisi, immün yetmezlik ve çok sayıda anormal immünoglobülinin senteziyle ilişkili değişikliklerdir. Tümör, doku tahribatının meydana geldiği pelvik kemikleri, kaburgaları ve omurgayı etkiler. Böbreklerin tutulması, miyelom hastalarında oldukça yaygın olan kronik böbrek yetmezliğine yol açabilir.

Multipl miyelomun nedenleri

Miyelomun kesin nedenleri araştırılmaya devam etmektedir ve bunda önemli bir rol, mutasyonları tümöre yol açabilecek genleri bulmak için tasarlanan genetik araştırmalara aittir. Böylece bazı hastalarda belirli onkogenlerin aktivasyonunun yanı sıra normal olarak tümör büyümesini bloke eden baskılayıcı genlerin baskılanması da kaydedildi.

Petrol ürünleri, benzen, asbest ile uzun süre temas halinde tümör büyümesi olasılığına dair kanıtlar vardır ve iyonlaştırıcı radyasyonun rolü, atom bombasına maruz kalan Japon sakinleri arasında artan multipl miyelom vakasıyla kanıtlanmıştır.

Bilim insanları risk faktörleri arasında şunları belirtiyor:

Yaşlılık - hastaların büyük çoğunluğu 70 yaş sınırını geçmiştir ve bunların yalnızca %1'i 40 yaşın altındadır;

Irk - Afrika'nın koyu tenli nüfusu, beyaz tenli insanlardan neredeyse iki kat daha sık miyelomdan muzdariptir, ancak bu olgunun nedeni belirlenmemiştir;

Aile yatkınlığı.

Bir tümörün türlerinin ve evrelerinin belirlenmesi, yalnızca büyüme ve prognozunun özelliklerini yansıtmaz, aynı zamanda doktorun seçeceği tedavi rejimini de belirler. Miyelom tek başına olabilir, Tümör büyümesinin bir odağı kemikte olduğunda ve kemik iliği dışı neoplazi proliferasyonları olabileceğinde, ve çoklu, yenilginin genelleştirildiği yer.

Multipl miyelom, çeşitli kemiklerde ve iç organlarda tümör odakları oluşturma yeteneğine sahiptir ve prevalansının doğasına bağlı olarak nodüler, diffüz ve multinodüler olabilir.

Tümör hücrelerinin morfolojik ve biyokimyasal özellikleri miyelomun baskın hücresel bileşimini belirler - plazmasitik, plazmablastik, küçük hücreli, polimorfik hücre. Tümör klonlarının olgunluk derecesi, neoplazinin büyüme hızını ve hastalığın agresifliğini etkiler.

Klinik semptomlar, kemik patolojisinin özellikleri ve kandaki protein spektrumundaki bozukluklar önceden belirlenir miyelomun klinik evrelerinin tanımlanması:

Miyelomun ilk aşaması nispeten olumludur, Bununla birlikte, hastalar tedaviye iyi yanıt verdikleri sürece en uzun yaşam beklentisine sahip oluyorlar. Bu aşama şu şekilde karakterize edilir: 100 g/l'nin üzerinde bir hemoglobin seviyesi, kemik lezyonlarının olmaması ve bunun sonucunda kanda normal bir kalsiyum konsantrasyonu. Tümör kütlesi küçüktür ve salınan paraproteinlerin miktarı önemsiz olabilir.

İkinci sahne Kesin olarak tanımlanmış kriterleri yoktur ve hastalığın diğer ikisine atfedilemediği durumlarda belirlenir.

Üçüncü aşama tümörün ilerlemesini yansıtır Kemik yıkımına bağlı olarak kalsiyum düzeyinde belirgin bir artış olması, hemoglobinin 85 g/l ve altına düşmesi ve büyüyen tümör kitlesinin önemli miktarda tümör paraproteini üretmesi ile ortaya çıkar.

Böyle bir göstergenin seviyesi kreatinin, prognozu etkileyen metabolik bozuklukların ve böbrek fonksiyon bozukluğunun derecesini yansıtır, bu nedenle konsantrasyonuna göre her aşama, kreatinin seviyesi 177 mmol / l'den (A) az veya daha yüksek olduğunda A ve B alt aşamalarına ayrılır. - aşamalar IB, IIB, IIIB .

Miyelom belirtileri

Multipl miyelomun klinik belirtileri çeşitlidir ve çeşitli sendromlara (kemik patolojisi, bağışıklık bozuklukları, kan pıhtılaşma patolojisi, artan kan viskozitesi vb.) uyar.

Multipl miyelomda ana sendromlar

Hastalığın ayrıntılı bir resminin geliştirilmesinden önce her zaman 15 yıla kadar sürebilen asemptomatik dönem, Aynı zamanda hastalar kendilerini iyi hisseder, işe gider ve her zamanki aktivitelerini yaparlar. Tümör büyümesi yalnızca yüksek ESR, idrarda açıklanamayan protein görünümü ve serum protein elektroforezinde anormal immünoglobülinlerin varlığına işaret eden M-gradyanı olarak adlandırılan şeyle gösterilebilir.

Tümör dokusu büyüdükçe hastalık ilerler ve sorunun ilk belirtileri ortaya çıkar: halsizlik, yorgunluk, baş dönmesi, olası kilo kaybı ve sık görülen solunum yolu enfeksiyonları, kemik ağrısı. Listelenen semptomların yaşa bağlı değişikliklere sığdırılması zorlaşır, bu nedenle hasta, laboratuvar testlerine dayanarak doğru tanıyı koyabilecek bir uzmana yönlendirilir.

Kemik hasarı

Kemik lezyonu sendromu miyelomun klinik tablosunda merkezi bir yer tutar, çünkü neoplazi bu kemiklerde büyümeye başlar ve yıkıma yol açar. İlk olarak kaburgalar, omurlar, göğüs kemiği ve pelvik kemikler etkilenir. Bu tür değişiklikler tüm hastalar için tipiktir. Miyelomun klasik belirtisi ağrı, şişlik ve kemik kırıklarıdır.

Ağrı sendromu hastaların %90'ına kadar yaşanır. Tümör büyüdükçe ağrı oldukça yoğunlaşır, yatak istirahati artık rahatlamaz ve hastalar yürümede, uzuvlarını hareket ettirmede ve dönmede zorluk yaşarlar. Şiddetli, keskin ağrı, hafif bir hareketten veya sadece baskıdan bile kaynaklanabilecek bir kırığın işareti olabilir. Tümörün büyüdüğü bölgede kemik tahrip olur ve çok kırılgan hale gelir, omurlar düzleşir ve kompresyon kırıklarına karşı hassas hale gelir ve hastanın boyunda azalma ve kafatası, kaburgalar ve diğer kemiklerde görünür tümör düğümleri görülebilir.

miyelomda kemik yıkımı

Miyelomun kemik hasarının arka planında, patolojik kırıklara da katkıda bulunan osteoporoz (kemik dokusu kaybı) meydana gelir.

Hematopoietik sistemdeki bozukluklar

Zaten multipl miyelomun en başında, kemik iliğinde tümör büyümesiyle ilişkili hematopoietik bozukluklar ortaya çıkıyor. İlk başta klinik belirtiler bulanık olabilir, ancak zamanla anemi belirginleşir ve belirtileri soluk cilt, halsizlik ve nefes darlığı olacaktır. Diğer hematopoietik mikropların yer değiştirmesi trombosit ve nötrofil eksikliğine yol açar, dolayısıyla miyelomda hemorajik sendrom ve enfeksiyöz komplikasyonlar nadir değildir. Miyelomun klasik bir belirtisi, hastalığın asemptomatik döneminde bile tipik olan ESR'nin hızlanmasıdır.

Protein patolojisi sendromu

Protein patolojisi bir tümörün en önemli özelliği olarak kabul edilir, çünkü miyelom önemli miktarda anormal protein - paraproteinler veya Bence-Jones proteini (immünoglobulin hafif zincirleri) üretme kapasitesine sahiptir. Kan serumundaki patolojik protein konsantrasyonunda önemli bir artışla normal protein fraksiyonlarında bir azalma meydana gelir. Bu sendromun klinik belirtileri şöyle olacaktır:

İdrarda sürekli protein atılımı;

İç organlarda amiloidin (vücutta sadece patoloji sırasında ortaya çıkan bir protein) birikmesi ve fonksiyonlarının bozulması ile amiloidozun gelişimi;

Hiperviskoz sendromu, baş ağrıları, ekstremitelerde uyuşukluk, görme azalması, kangrene kadar trofik değişiklikler ve kanama eğilimi ile kendini gösteren, içindeki protein içeriğinin artmasına bağlı olarak kan viskozitesinde bir artıştır.

Böbrek hasarı

Miyelomda böbrek hasarı hastaların %80'ini etkiler. Bu organların tutulumu, bunların tümör hücreleri tarafından kolonizasyonu, tübüllerde anormal proteinlerin birikmesi ve kemik yıkımı sırasında kalsifikasyon oluşumu ile ilişkilidir. Bu tür değişiklikler idrarın filtrelenmesinin bozulmasına, organın sertleşmesine ve sıklıkla hastalarda ölüme (“miyelom böbreği”) neden olan kronik böbrek yetmezliğinin (CRF) gelişmesine yol açar. Kronik böbrek yetmezliği şiddetli zehirlenme, bulantı ve kusma, yemeyi reddetme, aneminin kötüleşmesi ile ortaya çıkar ve vücudun nitrojenli atıklar tarafından zehirlenmesi sonucu üremik koma ortaya çıkar.

Tanımlanan sendromlara ek olarak, hastalar beyin ve zarlarına tümör hücreleri sızdığında sinir sisteminde ciddi hasar görürler; periferik sinirler sıklıkla etkilenir, bu da zayıflığa, cilt hassasiyetinin bozulmasına, ağrıya ve hatta felce neden olur. omurga kökleri sıkıştırılır.

Kemiklerin tahrip olması ve bunlardan kalsiyumun sızması sadece kırıklara değil aynı zamanda hiperkalsemiye de katkıda bulunur; kandaki kalsiyum artışı bulantı, kusma, uyuşukluğun kötüleşmesine ve bilinç değişikliğine yol açar.

Kemik iliğinde bir tümörün büyümesi bağışıklık yetersizliği durumuna neden olur, bu nedenle hastalar tekrarlayan bronşit, zatürre, nefrit ve viral enfeksiyonlara karşı duyarlıdır.

Son dönem miyelom Zehirlenme semptomlarında hızlı bir artış, aneminin kötüleşmesi, hemorajik sendromlar ve immün yetmezlik ile ortaya çıkar. Hastalar kilo verir, ateşi yükselir ve ciddi bulaşıcı komplikasyonlardan muzdarip olur. Miyelom bu aşamaya ilerleyebilir.

Miyelom tanısı

Miyelom tanısı, hastalığın ilk aşamalarında doğru tanının konulmasına olanak tanıyan bir dizi laboratuvar testini içerir. Hastalara verilir:

Genel ve biyokimyasal kan testleri (hemoglobin, kreatinin, kalsiyum, toplam protein ve fraksiyon miktarı vb.);

Kandaki protein fraksiyonlarının seviyesinin belirlenmesi;

Protein içeriğinin arttığı idrarın incelenmesinde immünoglobulinlerin hafif zincirleri (Bence-Jones proteini) tespit edilebilir;

Miyelom hücrelerini tespit etmek ve hematopoietik mikroplara verilen hasarın doğasını değerlendirmek için kemik iliğinden trefin biyopsisi;

Kemiklerin röntgeni, CT'si, MRI'sı.

Araştırma sonuçlarını doğru bir şekilde değerlendirmek için bunları hastalığın klinik belirtileriyle karşılaştırmak önemlidir ve herhangi bir analiz miyelomu teşhis etmek için yeterli olmayacaktır.

Tedavi

Miyelom tedavisi bir hematoloji hastanesinde bir hematolog tarafından gerçekleştirilir ve şunları içerir:

Sitostatik tedavi.

Radyasyon tedavisi.

Alfa2-interferon reçetesi.

Komplikasyonların tedavisi ve önlenmesi.

Kemik iliği nakli.

Multipl miyelom hematopoietik dokunun tedavi edilemez bir tümörü olarak kabul edilir, ancak zamanında tedavi tümörü kontrol edilebilir hale getirebilir. Tedavinin ancak başarılı bir kemik iliği nakli ile mümkün olabileceğine inanılıyor.

Kemoterapi günümüzde miyelomun tedavisinin temel dayanağı olmaya devam etmektedir. hastaların ömrünü 3,5-4 yıla kadar uzatmaya olanak tanır. Kemoterapinin başarısı, geçen yüzyılın ortalarından beri prednizolon ile kombinasyon halinde kullanılan bir grup alkilleyici kemoterapi ilacının (alkeran, siklofosfamid) geliştirilmesiyle ilişkilidir. Polikemoterapi daha etkilidir ancak hastanın hayatta kalması önemli ölçüde artmaz. Bu ilaçlara karşı tümör kemorezistansının gelişmesi, hastalığın kötü huylu seyrine yol açar ve bu fenomenle mücadele etmek için temelde yeni ilaçlar sentezlenmiştir - apoptoz indükleyiciler, proteazom inhibitörleri (bortezomib) ve immünomodülatörler.

Hastalığın evre IA ve IIA'sı olan, ağrısız ve kemik kırılma riski olmayan, kan bileşiminin sürekli izlenmesine tabi olan hastalarda bekle ve gör yaklaşımı kabul edilebilir, ancak tümör ilerlemesi belirtileri durumunda sitostatikler zorunludur.

Kemoterapi endikasyonları şunlardır:

Hiperkalsemi (serum kalsiyum konsantrasyonunda artış);

Anemi;

Böbrek hasarı belirtileri;

Kemik tutulumu;

Hiperviskoz ve hemorajik sendromların gelişimi;

Amiloidoz;

Bulaşıcı komplikasyonlar.

Miyelom için ana tedavi rejimi alkeran (melfalan) ve prednizolonun (M+P) kombinasyonudur. tümör hücrelerinin çoğalmasını engeller ve paraproteinlerin üretimini azaltır. Dirençli tümörlerin yanı sıra hastalığın başlangıçta şiddetli malign seyri durumunda, geliştirilen polikemoterapi protokollerine uygun olarak vinkristin, adriablastin ve doksorubisin ek olarak reçete edildiğinde polikemoterapi mümkündür. M+P rejimi her 4 haftada bir döngüler halinde reçete edilir ve böbrek yetmezliği belirtileri ortaya çıkarsa alkeran, siklofosfamid ile değiştirilir.

Sitostatik tedavinin spesifik programı, hastalığın seyrinin özelliklerine, hastanın durumuna ve yaşına ve tümörün belirli ilaçlara duyarlılığına bağlı olarak doktor tarafından seçilir.

Tedavinin etkinliği aşağıdakilerle kanıtlanır:

Sabit veya artan hemoglobin seviyesi (90 g/l'den düşük değil);

Serum albümini 30 g/l'nin üzerinde;

Kandaki normal kalsiyum seviyesi;

Kemik yıkımında ilerleme yok.

Gibi bir ilacın kullanılması talidomit miyelomda, özellikle dirençli formlarda iyi sonuçlar verir. Talidomid, anjiyogenezi (tümör damarlarının gelişimini) inhibe eder, tümör hücrelerine karşı bağışıklık tepkisini arttırır ve kötü huylu plazma hücrelerinin ölümüne neden olur. Talidomidin standart sitostatik tedavi rejimleriyle kombinasyonu iyi bir etki sağlar ve bazı durumlarda venöz kateter bölgesinde trombozla dolu uzun süreli kemoterapi uygulamasından kaçınmaya izin verir. Talidomidin yanı sıra, multipl miyelom için de reçete edilen köpekbalığı kıkırdağından (neovastal) yapılan bir ilaç, tümördeki anjiyogenezi önleyebiliyor.

55-60 yaş altındaki hastalar için polikemoterapi ve ardından kendi periferik kök hücrelerinin nakli optimal kabul edilir. Bu yaklaşım ortalama yaşam süresini beş yıla çıkarmakta ve hastaların %20'sinde tam iyileşme mümkün olmaktadır.

Alfa2-interferon, hasta remisyon durumuna girdiğinde yüksek dozlarda reçete edilir ve birkaç yıl boyunca bakım tedavisinin bir bileşeni olarak hizmet eder.

Video: multipl miyelomun tedavisi üzerine ders

Radyasyon tedavisinin bu patolojide bağımsız bir değeri yoktur, ancak geniş kemik dokusu tahribatı odakları, şiddetli ağrı sendromu ve soliter miyelomun olduğu kemik lezyonları için kullanılır. Toplam radyasyon dozu genellikle 2500-4000 Gy'den fazla değildir.

Komplikasyonların tedavisi ve önlenmesi şunları içerir::

Kemik iliği nakli miyelomda henüz yaygın kullanım alanı bulamamıştır.özellikle 40-50 yaş üstü hastalarda komplikasyon riski hala yüksek olduğundan. Çoğu zaman hastadan veya donörden alınan kök hücrelerin nakli gerçekleştirilir. Donör kök hücrelerinin eklenmesi miyelomun tamamen iyileşmesine bile yol açabilir, ancak mümkün olan en yüksek dozlarda reçete edilen kemoterapinin yüksek toksisitesi nedeniyle bu fenomen nadirdir.

Miyelomun cerrahi tedavisi nadiren kullanılır, esas olarak hastalığın lokalize formlarında, tümör kitlesi hayati organları, sinir köklerini ve kan damarlarını sıkıştırdığında. Omurganın hasar görmesi durumunda, omurların kompresyon kırıkları nedeniyle omuriliğin kompresyonunu ortadan kaldırmayı amaçlayan cerrahi tedavi mümkündür.

Kemoterapiye duyarlı hastalarda kemoterapi sırasında yaşam beklentisi 4 yıla kadar çıkar, ancak tümörün dirençli formları bu süreyi bir yıla veya daha aza indirir. En uzun yaşam süresi IA aşamasında - 61 ay, IIIB aşamasında ise 15 aydan fazla değildir. Uzun süreli kemoterapi ile sadece ilaçların toksik etkilerine bağlı komplikasyonlar değil, aynı zamanda tedaviye ikincil tümör direncinin gelişmesi ve bunun akut lösemiye dönüşmesi de mümkündür.

Genel olarak prognoz miyelomun formuna, tedaviye yanıtına, hastanın yaşına ve eşlik eden patolojinin varlığına göre belirlenir, ancak her zaman ciddidir ve çoğu durumda yetersiz kalır. Tedavi nadirdir ve çoğu durumda sepsis, kanama, böbrek yetmezliği, amiloidoz ve sitostatik kullanımına bağlı iç organlarda toksik hasar gibi ciddi komplikasyonlar ölümcül sonuçlara yol açar.

Video: “Sağlıklı Yaşa!” Programındaki miyelom

Video: multipl miyelom hakkında doktorlar ve hastalar

Yazar, okuyuculardan gelen yeterli soruları kendi yetki alanı dahilinde ve yalnızca OnkoLib.ru kaynağı dahilinde seçici olarak yanıtlar. Yüz yüze istişareler ve tedaviyi organize etme konusunda yardım şu anda sağlanmamaktadır.

Böbrek hastalıkları sıklıkla tehlikeli sonuçlara ve vücudun normal işleyişinin bozulmasına yol açar. Geri dönüşü olmayan lezyonların çoğu ölüm riskini artırmaktadır. Bu patolojilerden biri de tamamen ortadan kaldırılamayan miyelom nefropatisidir. Zamanında tanı ve tedavi ile remisyon süresini uzatmak mümkündür. İlerleyen bir hastalık böbrek yetmezliğinin gelişmesine neden olur ve bu hasta için hayati tehlike oluşturur.

Nefropati nedir?

Miyeloma nefropatisi, organın sertleşmesi, ardından genişlemesi ve parlak kırmızı bir renk almasıyla karakterize edilen bir böbrek hastalığıdır. Bu, patolojik proteinlerin böbrek nefronlarına verdiği hasar nedeniyle oluşur. Proteinler böbreğin uzak kısımlarında birikerek tübüllerin yavaş yavaş tıkanmasına ve hasar görmesine neden olur. Bunun sonucunda böbrek küçülür ve boyutu küçülür.

Miyelom nefropatisi geliştirme risk grubu yaşlı insanları içerir. Hastalığın tehlikesi organ iskemisi ve vasküler ateroskleroz gelişimi ile temsil edilir.

Multipl miyelomda böbrek dokuları da dahil olmak üzere vücutta patolojik tümör odakları oluşur

Hastalığın belirtileri

Böbrek hastalıkları sıklıkla bel bölgesinde ağrı ve ekstremitelerde şişlik şeklinde kendini gösterir. Ancak miyelom nefropatisinin semptomları önemli ölçüde farklıdır. Belirgin bir semptomu yoktur, bu nedenle yalnızca düzenli muayene ile tespit edilebilir.

Proteinüri

Proteinüri, renal nefropati gelişiminin ana semptomudur. Semptomlar idrarda protein tespitini içerir ve bu durum yıllar sonra ortaya çıkabilir. Miyelom nefropatisi olan hastaların %65'inde proteinüri bulunur. Protein seviyeleri, izin verilen maksimum değer olan 0,14 g/l ile 66 g/l'ye ulaşabilir.

Bence Jones proteini

İdrarda Bence Jones proteininin karakteristik varlığına sahip böbrek hastalıkları, böbrek yetmezliğinin hızlı gelişimini gösterir. Miyelom nefropatisi durumunda bu kriter aynı zamanda ana kriterdir, ancak her durumda hemen tanımlanmamaktadır. İdrarın 50-60 santigrat dereceye kadar standart ısıtılması sırasında protein tespiti vakaların yalnızca% 30-40'ında gerçekleşir.

İdrarda Bence Jones proteininin varlığı, hastanın multipl miyelomu olduğunu varsaymayı büyük olasılıkla mümkün kılar.

Diğer belirtiler

Söz konusu böbrek hasarı sıklıkla şiddetli proteinüri ve yetmezlik ile ortaya çıkar. Ancak tübüllerin ciddi şekilde hasar görmesi durumunda, bunların işlev bozukluğu kısmi işlev bozukluğu ile ortaya çıkar. Bu durumda sıklıkla glikozüri, fosfatüri, hipokalemi ve Fanconi sendromunun daha karakteristik özelliği olan diğer lezyonlar teşhis edilir. Bu, miyelom nefropatisinin teşhisini zorlaştırır.

Teşhis

Miyelom nefropatisi nadiren yaşam sırasında teşhis edilir. Böbrek fonksiyon bozukluğuna bağlı ölümlerin yarısından fazlası bu hastalığın gelişmesinden kaynaklanmaktadır.

Bir kişinin kanındaki yüksek ESR bile başlangıçta farklı bir tanım bulur - gerçek hastalığın tanımlanması, ciddi tübüler hasar ve tanımlanmış böbrek yetmezliği aşamasında zaten gerçekleştirilir.

Yalnızca kemik iliği ponksiyonu miyelomun teşhisini mümkün kılar.

Hastalığın tanısı çelişki ile belirlenir - nefropatiyi derhal tespit etmek için organın tüm olası patolojilerini dışlamak önemlidir. Burada aşağıdaki analizler kullanılır:

– protein içeriğini belirleyin. Varsa, sebepsiz ortaya çıktığında proteinüri dışlanır - hasta bulaşıcı hastalıklardan muzdarip değildi, süpürasyon süreci yoktu.
Bir doktor tarafından görsel muayene– miyelom nefropatisi ödemin olmaması, kan basıncının artmasıyla karakterize edilir, ancak kemiklerde ağrı ve eklemlerde ağrı vardır.
Yan Dal Çalışmaları- İdrarda Bence Jones proteininin varlığının analizi, kemiklerin röntgeni, kan proteinlerinin elektroforezi ve böbrek biyopsisi.

İkinci çalışma tartışmalıdır çünkü miyelom nefropatisinin doğasında bulunan organdaki morfolojik değişikliklerin nedenini belirlemek her zaman mümkün değildir.

İleri bir durumda, kan ve idrarın laboratuvar testleriyle kolayca tespit edilebilen tübüler asidoz gelişir. Kandaki sodyum ve klor seviyesi artar ve idrarda günlük kalsiyum ve fosfor salgılanması azalır, ancak potasyum içeriği artar. Bu, miyelom nefropatisini teşhis etmenin yollarından biri haline gelir.

Tedavi

Hastalığın kesin bir tedavi rejimi yoktur. Patolojinin etkili bir tedavisinin bulunmadığı unutulmamalıdır. Doktorlar yalnızca 2 ila 4 yıl arasında uzun bir remisyon süresi sağlayabilirler. Bunu yapmak için hastaya sitostatik, glukokortikoid ve anabolik hormonların uygulanması kursları verilir.

Miyelom nefropatisinin tedavisi uzmanlardan oluşan bir ekip tarafından gerçekleştirilmelidir.

Ancak böbrek yetmezliği teşhisinde tedavide sitostatikler ve glukokortikoidler yasaktır. Anabolik hormonlara ek olarak semptomatik tedavi ve plazmaferez de kullanılır, ancak yalnızca nadir durumlarda. Kontrendike olduğu için doktorlar miyelom nefropatisi için böbrek naklinden bahsetmiyor.

Bu hastalığın teşhisini koymak zor ve bazı durumlarda tamamen imkansız olduğundan, yıllık düzenli muayenelerden geçmelisiniz. Böbrek fonksiyon bozukluğu ve patolojinin erken teşhisi durumunda hastalar çok daha sık kayıt altına alınmakta ve muayene edilmektedir.

Diğer patolojilerin tetiklediği böbrek hastalıkları, hastalığın temel nedeninin tedavi edilmesini gerektirir, bunun sonucunda nefrolojik patoloji tedavi edilir veya kendi kendine remisyona girer. Ancak hastalığın nedeni tedavi edilemiyorsa hastaya özel bir yaklaşım gerekir. Bu, miyelom nefropatisi örneğinde görülebilir.

Miyelom nefropatisi

Miyeloma nefropatisi, miyeloma bağlı olarak böbreğin glomerülleri ve tübüllerinde oluşan bir lezyondur. Multipl miyelom, insan kemik iliğinin çok sayıda plazma hücresi ürettiği malign bir onkolojidir.

Miyelom hücreleri tarafından kan dolaşımına salınan patolojik protein, böbrek dokusunda birikerek nefropati - doku skarlaşması adı verilen bir olguya yol açar. Bugün bu hastalık tedavi edilemez. Ayrıca teşhis edilmesi zordur.

ICD-10'a göre hastalık kodu C90'dır.

Patogenez

Miyelomda kan dolaşımında dolaşan plazma hücreleri Bence-Jones Proteini üretir. Protein molekülünün büyüklüğü, sağlam olsa bile, yani tamamen sağlıklı ve hasarsız glomerüler dokuyla böbrek zarlarındaki deliklerden geçmesine izin verir. Ancak protein böbreğin içinde oksitlenirse pıhtılaşma süreci meydana gelir ve ortaya çıkan madde glomerüllerin çalışmasını engeller.

Böbrek içindeki kan basıncı artar, organın filtrasyon kapasitesi bozulur. Yüksek intrarenal basınç doku hasarına yol açar; etkilenen bölgeler, fonksiyonel bir yük gerçekleştiremeyen yenilenen doku nedeniyle yaralanır.

Ayrıca böbrek kanallarının tıkanması nedeniyle filtrasyonun bozulması da böbrek hasarına neden olur.

Miyelom nefropatisi değişen oranlarda ortaya çıkar ancak prognoz her zaman olumsuzdur. İstatistiksel olarak son derece nadir görülen erken tanı sayesinde doktorlar, hastanın 5 yıla kadar (istisnai durumlarda - 10 yıla kadar) süren remisyonunu sağlayabilirler.

Miyelom nefropatisinin patogenezi

Belirtiler

Miyelom nefropatisinin ayırt edici bir özelliği semptomların spesifik olmamasıdır. Böbrek dokusunda hasarın da kaydedildiği patolojiyle karşılaştırıldığında, ilk durumda hastanın kronik nefrojenik yetmezliğin klasik tablosuyla karşı karşıya olduğu görülebilir: pastozite oluşumu ve kan basıncında artış.

Miyelom nefropatisinde fonksiyonel böbrek yetmezliği hızlı bir şekilde ilerler ancak bu süreci gösteren herhangi bir semptom yoktur. Bu durum tanı sürecini olumsuz etkiler ve hastayı zamanında tedaviye başlama fırsatından mahrum bırakır.

Hastalığın klinik tablosunda miyelomun arka planına karşı her zaman mevcut olan tek spesifik işaret, başka bir deyişle idrarda protein varlığıdır. Aynı zamanda makroproteinüri hakkında konuşmak daha anlamlıdır çünkü idrardaki protein miktarı litre başına 50-60 grama ulaşabilir.

Bazen proteinüri, idrar testi yapılmadan bile idrara çıkma sırasında oluşan kapaktan fark edilebilir. Ancak bu işaret spesifik olarak nitelendirilemez, ayrıca bu gerçeğin gözden kaçırılması kolaydır.

Miyelomun sadece böbrekleri değil aynı zamanda insan iskelet sistemini de etkilediği göz önüne alındığında, semptom listesinde kemik ağrısı da yer alıyor.

Miyelom nefropatisinin klinik tablosu

Teşhis

Miyelomda nefropati tanısı genellikle idrar analizi ve proteinürinin tespiti ile başlar. Patolojiyi glomerülonefritten ayırmak önemlidir. Hastada daha önce stafilokok ve streptokok enfeksiyonlarının yanı sıra akut glomerülonefrit formu yoksa, miyelom nefropatisinden şüphelenmek ve tanıya devam etmek için bir neden vardır.

Üç çalışmadan sonra doğru bir teşhis konur:

idrarın bileşimini belirleyen ve albümini değil Bence-Jones proteinini tespit eden idrar elektroforezi;
kan ve idrarda paraproteinlerin tespiti;
Plazma hücrelerinin sayısını belirlemek için sternum ponksiyonu yapılması.

Sternal ponksiyon en uygun yöntemdir. Miyelomun ilerleyici böbrek yetmezliği ve yüksek proteinüri arka planına karşı tanısı, maksimum doğrulukla tanı koymayı mümkün kılar.

Nefrobiyopsi, şüpheli miyelom nefropatisi için tanı planına son derece nadiren dahil edilir, çünkü bir organdan mikroskobik inceleme için doku alınması teknik açıdan oldukça karmaşık ve tehlikeli bir süreçtir. İdrar ve kan testleriyle birlikte sternum ponksiyonu, tanıyı mümkün olduğunca doğru bir şekilde koymamızı sağlar.

Tedavi

Miyelom ve ona eşlik eden nefropatinin tedavisi yoktur. Doktorlar, hastalığı remisyona sokma ve böylece yaşamı birkaç yıl uzatma göreviyle karşı karşıyadır. Bu amaçla bağışıklık sistemini baskılayan glukokortikosteroidler ve sitostatikler kullanılır.

Ancak zorluk, bu gruplardan alınan bu ilaçların nefrojenik yetmezlikte kontrendike olmasıdır. Bu nedenle, kronik böbrek yetmezliği olan bir hastaya, sağlığını korumak için semptomatik tedavi ve Bence-Jones proteinini kan dolaşımından uzaklaştıracak plazmaferez önerilir.

Tedavi ayrıca diüretiklerin reçete edilmesini ve bol miktarda sıvı içilmesini de içerir.
Videoda miyelom nefropatisinin nedenleri, belirtileri, tanı ve tedavisi:

2306 0

Miyelomda böbrek hasarı öncelikle klinik olarak karakterize edilir idrar sendromu idrarda çok sayıda döküntü ve bazen lökosit tespit etmek mümkün olmasına rağmen, bunun bir özelliği proteinürinin göreceli izolasyonudur; hematüri nadirdir. Miyelom hastalarının idrarında plazma hücrelerinin tespit edildiğine dair raporlar bulunmaktadır.

Proteinüri- miyelomda böbrek hasarının en sürekli semptomu. Daha önce belirtildiği gibi, bazı hastalarda proteinüri miyelomun diğer klinik belirtilerinden önce gelebilir veya miyelomun tek semptomu olarak kalabilir.

Miyelom tanısı için tüm proteinüri vakalarında idrar proteininin niteliksel karakterizasyonu olağanüstü değer kazanır. Temel olarak, 24 saatlik idrar proteinlerinin kağıt veya nişasta jeli elektroforezi ve ayrıca serum zirvesine benzer bir monoklonal zirve (M-gradiyent) ortaya çıkaran immünelektroforez, doğru tanı için en güvenilir yöntemlerden biri olarak hizmet edebilir. Bu yöntem aynı zamanda, bu patoloji için tehlikeli olan böbreğin delinme biyopsisine başvurmadan miyelomda nefropatinin doğasını tahmin etmemizi sağlar.

Aşağıdaki gözlem, daha sonra doğrulanan miyelomun tek semptomu olarak izole proteinürinin uzun süreli var olma olasılığını, böbrek biyopsisinden elde edilen verilerin azlığını, bu işlemin komplikasyonlarını ve basit idrar protein elektroforezinin teşhis için önemini göstermektedir. miyelom.

50 yaşındaki hasta Sh., şiddetli genel halsizlik, artan yorgunluk, şiddetli kilo kaybı (1,5 yılda 12 kilo verdi), ekstremitelerin küçük ve büyük eklemlerinde sertlik hissi şikayetleriyle kliniğe başvurdu. sabah. Kliniğe başvurmadan yaklaşık 1,5 yıl önce yapılan önleyici muayene sırasında masif proteinüri (‰20'ye kadar) tespit edildi ve daha sonraki ayakta tedavi takibinde de şiddetli kaldı.

Muayeneler sırasında kanın genel ve biyokimyasal parametrelerinin sürekli normal olmasına dikkat edildi. Amiloidoz şüphesiyle kliniğe başvurdu. İç organlarda herhangi bir patoloji tespit edilmedi. Kan Hb 120 g/l, ESR 4 mm/saat. Normdan sapma olmadan biyokimyasal kan testi. İdrardaki protein ‰5,5-10'dur (17 g/gün). İdrarda Bence Jones proteini bulunmamasına rağmen miyelomdan şüpheleniliyor. Serum proteinlerinin kağıt elektroforezi ve tiselogram ile tekrarlanan çalışmaları disproteinemiyi ortaya çıkarmadı.

ESR normal kaldı (4-18 mm/saat). Ayırıcı tanı amacıyla, böbreğin “kapalı” bir delinme biyopsisi yapıldı; bu, tübüler epitelde ciddi dejenerasyon ve glomerüler BM'nin bölünmesini ortaya çıkardı. İdrar proteinlerinin elektroforezi, γ fraksiyonu bölgesinde bir M-gradyan paraprotein zirvesini ortaya çıkardı ve ardından kafatası kemiklerinin kapsamlı bir radyografik incelemesi, miyelomun kemik semptomlarını ortaya çıkardı.

Multipl miyelomda albüminin idrarla atılımı pratikte çok küçüktür ve bu genellikle bu patolojide NS'nin aşırı nadirliğini açıklar (amiloidoz vakaları hariç). Tipik gözlemlerdeki idrar proteinlerinin çoğunluğu Bence-Jones proteinidir ve atılımı günde 20 g veya daha fazlasına ulaşabilmektedir. İdrarda da bulunan hafif zincir dimerlerinin ve polimerlerinin tübüler sıvıda oluşması mümkündür. Bence Jones proteinürisine her zaman "miyelom böbreği" gelişiminin eşlik etmediği ve idrarda Bence Jones proteini yokluğunda "miyelom böbreği"nin tespit edilebildiği bilinmektedir.

Ciddi hasara bağlı bazı miyelom vakalarında boru şeklindeki aparat Tübüler disfonksiyon büyük bir dereceye ulaşabilir ve kendisini klinik olarak ilgili sendromlarla birleştirilmiş kısmi bozukluklar olarak gösterebilir. Renal glikozüri ve aminoasidüri, alışılmadık derecede yüksek fosfat ve ürik asit klirensi, proksimal asidoz, bazen genelleştirilmiş osteomalazi, yani esas olarak yetişkinlerde Fanconi sendromu ile birleşen çeşitli kombinasyonlar halinde tanımlanır.

Fanconi sendromu ve miyelom birleştirildiğinde ilkinin neredeyse her zaman miyelom tanısından önce gelmesi ilginçtir. Hastalığın bu tuhaf aşaması uzun yıllar sürebilir. Bu varyantların aksine miyelomda distal tübüler disfonksiyon nadirdir ve idrarda globulin hafif zincirlerinin yokluğunda asla tespit edilmez. Son olarak, idrarda protein hafif zincirleri bulunan ancak miyelomun tanısal belirtileri olmayan hastalarda proksimal ve distal tübüllerdeki fonksiyonel bozuklukların bir kombinasyonu, özellikle vazopressine dirençli nefrojenik diyabet şeklinde tanımlanmıştır (“ hafif zincir nefropatisi").

Tüm bu veriler, miyelomu tanımlamak için bu kategorideki hastaların uzun süreli gözlemini ve yeniden incelenmesini zorunlu kıldığından pratik değere sahiptir.

Daha önce de belirtildiği gibi, miyelomun prognozu sıklıkla başlangıç ve ilerlemeye göre belirlenir. böbrek yetmezliği; Bu durumda azotemideki artış hızı belirleyici rol oynamaktadır. Böbrek yetmezliğinin gelişimi genellikle miyelomun karakteristik özelliği olan tübüler obstrüksiyonun ortaya çıkmasıyla veya daha az yaygın olarak amiloidozun eklenmesiyle ilişkili olsa da, atılan Bence-Jones proteini veya protein hafif zincirlerinin tübüler epitel ile etkileşiminin karmaşık mekanizmaları da önemli bir rol oynar. fonksiyonel bozuklukların patogenezindeki rol, yani bu maddelerin belirli bir nefrotoksik etkisi.

Böylece, in vitro doku kültüründe, miyelomlu hastaların (idrarda Bence-Jones proteini bulunan) idrarındaki belirli protein fraksiyonlarının etkisi altında renal tübüllerin belirli fonksiyonlarının inhibisyonu gösterilmiştir; ve “hafif zincir nefropatisi” olan hastalar. Bu bağlamda ilgi çekici olan, D. Clyne ve arkadaşları tarafından keşfedilen şeydir. (1974) Bence-Jones proteininin χ-tipi hafif zincirlerinin intraperitoneal uygulanması sırasında proksimal tübüllerin hasar görmesi. Elbette böbrek yetmezliğinin gelişiminde bir dizi başka faktör de belirli bir rol oynayabilir - hiperkalsemi, hiperürisemi, artan plazma viskozitesi, artan intravasküler pıhtılaşma.

Böbrek yetmezliğinin mekanizmasının belirlenmesi, özellikle erken evrelerde uygulanan tedavi önlemlerinin seçimi açısından önemlidir. Bu nedenle, bol miktarda sıvı ve alkalileştirici madde alımı, ürik asit ve kalsiyumun daha iyi atılımını teşvik eder, hiperürisemi, allopurinol uygulamasıyla kontrol edilebilir, idrar yolu enfeksiyonlarına karşı mücadele vb. Bazen bu önlemlerin yardımıyla olumlu bir rol oynar. Böbrek fonksiyonlarını iyileştirmek mümkündür.

Miyelomda fonksiyonel böbrek yetmezliğinde özel bir yer, bazen hastalığın seyrini zorlaştıran akut böbrek yetmezliği tarafından işgal edilir. Kuşkusuz, akut böbrek yetmezliğinin ortaya çıkışı öncelikle dehidrasyon ve buna bağlı olarak idrar konsantrasyonundaki artış ve tübüler sıvının akış hızındaki azalma ile kolaylaştırılmaktadır. Bu koşullar altında Bence Jones proteininin nefrotoksik etkisi daha çabuk kendini göstermektedir. Bu tür hastalarda miyelomda akut böbrek yetmezliği oluşumunda radyokontrast araştırma yöntemlerinin (ürografi) rolü daha az kesindir.

Ancak miyelomlu hastalara kontrast madde verilmesinden yine de kaçınılmalıdır ve intravenöz ürografi kesinlikle gerekliyse dehidratasyon dışlanmalıdır. Son olarak, kandaki kalsiyum konsantrasyonunun 3,5 mmol/l veya daha fazlasına ulaştığı durumlarda, özellikle kontrol edilemeyen kusması olan bu hastalar için hiperkalsemi tehlikesinin büyük olduğunu unutmamak gerekir.

Bu nedenle, multipl miyelomda böbrek hasarının klinik tablosu, görünürdeki tekdüzeliğe rağmen (artan böbrek yetmezliği ile birlikte idrar sendromu, ödemli idrar yolu ve nefrojenik hipertansiyonun nadirliği) bazı durumlarda bozulmuş tübüler fonksiyonlarla ilişkili özellikler kazanabilir (Fanconi sendromu) yetişkinler), EPN bölümleri.

Her durumda, proteinüri, özellikle masif, ancak başka NS belirtileri olmayan, ayrıca kısmi böbrek tübüler yetmezlik semptomlarının yanı sıra, özellikle yaşlı hastalarda, miyelom muayenesi gereklidir. Uzun bir süre nefropatinin, ilk bakışta genel bir hastalığın tek tezahürü olabileceği unutulmamalıdır. Bir dizi çalışma ve her şeyden önce 24 saatlik idrar proteinlerinin basit elektroforezi ve mümkünse bunların immünelektroforezi, "böbrek miyelom" tanısının neredeyse tam bir kesinlikle doğrulanmasını mümkün kılar.

Ayırıcı tanı açısından, bazı iç organ tümörlerinde ortaya çıkan nadir miyelom benzeri böbrek lezyonlarının olduğu unutulmamalıdır. Böylece, tiroid bezinin medüller karsinomu, pankreasın adenokarsinomu ile, böbreklerin glomerülleri tarafından serbestçe filtrelenen ve böbreklerin miyelomasına benzeyen tübüllerde çökeltilen aşırı anormal protein atılabilir.

Diğer disproteinozlarda böbrek hasarının klinik tablosunun özellikleri, her birinin karakteristik özelliği olan böbrek glomerüllerinin sürece dahil olma derecesi ile ilişkilidir. Multipl miyelomda olduğu gibi diğer disproteinozlarda NS nadirdir. Waldenström hastalığı ve karışık kriyoglobulinemide proteinüri genellikle minimum düzeydedir, bu nedenle hastalığın klinik tablosu genellikle böbrek hasarıyla değil, diğer organların sürece dahil olmasıyla belirlenir. Bu özellikle karakteristik cilt semptomları (purpura, nekroz), nevrit, artralji ve hepatosplenomegali ile birlikte kriyoglobulinemide belirgindir.

Ancak bu disproteinozlarda bile bazen prognoz böbrek hasarına bağlıdır; oligürik akut böbrek yetmezliğinin gelişmesine bağlı olası ölüm dahil, örneğin karışık kriyoglobulinemi ile. Daha önce belirtildiği gibi, kriyofibrinojenemi ve ağır zincir hastalığında böbrek hasarı minimal düzeydedir ve bu durum, bu durumlarda nefropatinin klinik belirtilerinin fiilen yokluğunu belirler.

Böbrek hasarı olan multipl miyelomdan muzdarip kişilerin tedavisi elbette öncelikle bu neoplastik durumun tedavisine yönelik modern yöntemleri içerir. Kemoterapinin (melfalan, diklofosfamid, prednizolon) ve radyasyon tedavisinin zamanında ve rasyonel kullanımı bazı durumlarda böbrek yetmezliğinin ilerlemesini durdurur. Nefropatiniz varsa dehidrasyonun tehlikelerini hatırlamalısınız. Bu nedenle, Bence-Jones proteininin çökelmesini azaltan idrarın alkalileştirilmesiyle birlikte uzun süre tatmin edici böbrek fonksiyonunu koruyabilen büyük bir diürezin (en az 3 l/gün) sağlanması zorunludur. Mümkünse hiperkalsemiyi (hiperhidrasyon, CS, diüretikler, kalsitonin), hiperürisemiyi (allopurinol) düzeltmek ve artan kan viskozitesiyle mücadele etmek de gereklidir. Bazı durumlarda plazmaferezin iyi bir etkisi olabilir.

Son dönem böbrek yetmezliğinde ve ayrıca akut böbrek yetmezliği ataklarıyla bağlantılı olarak periton diyalizi ve hemodiyalizden yararlanma olanakları tartışılmaktadır. Miyelomlu hastaların hemodiyalizine yönelik seçim kriterleri henüz genel kabul görmüş olarak kabul edilemese de, bu konuyla ilgili bazı yayınlar, geri dönüşümsüz böbrek yetmezliği vakalarında miyelom için hemodiyaliz yapılması gerektiğini, herhangi bir komplikasyon olmadığında yüksek olasılıkla Hastalığın iyi bir şekilde remisyonu, önemli bir rehabilitasyon mümkündür. Son zamanlarda multipl miyelom için böbrek nakli yapıldığına dair raporlar bulunmaktadır.

Klinik Nefroloji

tarafından düzenlendi YEMEK YEMEK. Tareeva