Steroid reseptörleri, hücrelerin sitoplazmasında bulunur. Bununla birlikte, farklı hücrelerdeki yoğunlukları aynı değildir: 10 ila 100 steroide duyarlı reseptör, muhtemelen farklı duyarlılıkdokular GCS'ye. Ek olarak, GCS'nin farklı tropizmgKR'ye. numara glukokortikosteroid reseptörleri (GCR) önemli ölçüde farklılık gösterebilir ve GCS terapisinin seyrinde değişebilir.
Son çalışmalar, glukokortikosteroid hormonlarının haberci RNA'nın (mRNA) biyosentezi üzerindeki etkisinin, hedef organ hücrelerinde GCS'nin biyolojik etkilerinin uygulanmasında ana aşama olduğunu göstermiştir.
GCS, çeşitli RNA'ların sentezi üzerinde hem spesifik bir uyarıcı etkiye hem de inhibe edici bir etkiye sahip olabilir. Çok yönlü etkiler aynı organda kendini gösterebilir ve muhtemelen hücrenin hormonal sinyale verdiği son tepki oranlarına bağlıdır. GCS ayrıca RNA polimerazın aktivitesini de etkiler.
Glukokortikosteroidlerin farmakodinamik etkileri
1. GCS'nin anti-enflamatuar etkisi, antiexudative şeklinde kendini gösterir ve hücre ve hücre altı zarların stabilizasyonu (mitokondri ve lizozomlar);
vasküler duvarın, özellikle kılcal damarların geçirgenliğinde azalma;
iltihap bölgesinde vazokonstriksiyon;
biyolojik olarak aktif aminlerin (histamin, serotonin, kininler ve prostaglandinler) mast hücrelerinden salınmasının azaltılması;
iltihaplanma odağında enerji üretim süreçlerinin yoğunluğunda azalma;
nötrofillerin ve makrofajların iltihaplanma odağına göçünün inhibisyonu, fonksiyonel aktivitelerinin ihlali (kemotaktik ve fagositik), periferik lökositoz;
monositlerin göçünün bastırılması, olgun monositlerin kemik iliğinden salınmasını yavaşlatır ve fonksiyonel aktivitelerinde bir azalma;
hücre zarlarının fosfolipaz A'sını bloke eden lipomodulin sentezinin indüksiyonu, fosfolipid bağlı araşidonik asit salınımını ve pro-enflamatuar prostaglandinlerin, lökotriyenlerin ve tromboksan A2'nin oluşumunu bozar;
lökotrien oluşumunun engellenmesi (lökotrien B4, lökositlerin kemotaksisini azaltır ve lökotrienler C4 ve D4 (yavaş reaksiyona giren bir madde), düz kasların kasılma kabiliyetini, hava yollarında vasküler geçirgenliği ve mukus salgısını azaltır);
bazı pro-inflamatuar sitokinlerin sentezinin baskılanması ve dokularda sitokinlerin protein-reseptörlerinin sentezinin bloke edilmesi.
antiproliferatif etkiler. nükleik asit sentezinin baskılanması;
fibrositlerin fibroblastlardan bozulmuş farklılaşması;
fibrositlerin fonksiyonel aktivitesinde azalma
2. İmmünsüpresif etki: dolaşımdaki lenfositlerin (esas olarak T hücreleri) lenfoid dokuya geçişine bağlı olarak periferal kandaki (lenfopeni) lenfosit sayısında azalma, muhtemelen onları kemik iliğinde biriktirir;
olgunlaşmamış veya aktive T ve B lenfositlerinin artan apoptozu;
t hücresi çoğalmasının bastırılması;
t yardımcılarının, T baskılayıcılarının, sitotoksik T lenfositlerinin azalmış işlevi;
tamamlayıcı sistemin aktivitesinin inhibisyonu;
sabit bağışıklık komplekslerinin oluşumunun engellenmesi;
immünoglobulin seviyesinde bir azalma (yüksek doz glukokortikoidler);
gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonlarının (tip IV alerjik reaksiyonlar), özellikle tüberkülin testinin bastırılması;
t - ve B - lenfositleri arasındaki işbirliğinin ihlali;
otoantikorlar dahil olmak üzere immünoglobulinlerin ve antikorların sentezinin ihlali;
vasküler yataktaki monosit sayısında azalma.
Glukokortikosteroid tedavi sisteminin yan etkileri
E.O. Borisov
Glukokortikosteroidlerin (GCS) vücut fonksiyonları üzerinde karmaşık ve çok yönlü bir etkisi vardır. Karbonhidrat, protein, yağ, su ve elektrolit metabolizmasına müdahale ederler, kardiyovasküler sistemin, böbreklerin, iskelet kaslarının, sinir sisteminin ve diğer organ ve dokuların düzenlenmesinde önemli rol oynarlar. Bu nedenle, farmakolojik dozlarda kortikosteroidler ile sistemik tedavinin, birçok organ ve sistemden, ortalama olarak hastaların% 50'sinde gelişen çeşitli istenmeyen yan etkilere (PE) neden olması şaşırtıcı değildir.
Pek çok yan etki, terapötik olanlar kadar doza bağımlıdır ve düşük ve orta doz aralığında gelişir. PE GCS tedavisi 2 gruba ayrılabilir: tedavi sırasında gelişen (eksojen hiperkortisizm belirtileri) ve uzun süreli tedaviden sonra ilaçların hızlı geri çekilmesinden kaynaklanan (yoksunluk sendromu).
Birinci grup, sıvı tutulması ve elektrolit bozuklukları, arteriyel hipertansiyon, hiperglisemi ve glukozüri gibi eksojen hiperkortizmin bu tür belirtilerini ve enfeksiyonlara karşı artan duyarlılığı (tüberküloz dahil) içerir. peptik ülserler, osteoporoz, miyopati, zihinsel bozukluklar, posterior subkapsüler katarakt, glokom, çocuklarda büyüme geriliği, cushingoid habitus (karakteristik bir yağ dağılımı ile obezite)
Elena Olegovna Borisova - Cand.
bal. Sci., Doçent, Klinik Farmakoloji Bölümü, Rusya Devlet Tıp Üniversitesi.
dokular, çatlaklar, ekimoz, akne ve hirsutizm).
Spektrumlarındaki eksojen hiperkortisizm semptomları, endojen Cushing sendromundan çok az farklılık gösterir - Cushing hastalığı (hipofiz adenomu, adreno-kortikotropik hormon - ACTH). Bununla birlikte, endojen Cushing sendromu ile intrakraniyal basınçta, glokomda, posterior subkapsüler kataraktta, pankreatitte ve uzun süreli kortikosteroid alımının özelliği olan kemiklerin aseptik nekrozunda hemen hemen hiç iyi huylu artış yoktur. Aynı zamanda Cushing hastalığı ile arteriyel hipertansiyon daha sık görülür.
vücut ağırlığı, zihinsel bozukluklar, ödem ve bozulmuş yara iyileşmesi, sendromun her iki formu için eşit derecede karakteristiktir. Bu farklılıklar, Cushing hastalığında ACTH sentezinde bir artışın meydana gelmesi ve iyatrojenik hiperkortisizmde bu hormonun sentezinin baskılanması (androjen ve mineralokortikoidlerin salgılanmasının artmaması) ile ilişkilidir.
Kortikosteroidlerle tedavinin başında uyku bozuklukları, duygusal değişkenlik, iştah artışı ve vücut ağırlığı gibi PE'ler sıklıkla gelişir. Uzun süreli yüksek doz uygulamasıyla, birçok hasta ciltte trofik değişiklikler geliştirir: deride kuruluk ve incelme, çatlaklar, akne, avuç içlerinde artmış kılcal desen. Sık tepki
Tedavinin ilk aşamaları için tipik; esasen kaçınılmaz:
Uykusuzluk hastalığı;
Duygusal değişkenlik;
İştah artışı ve / veya kilo alımı.
Diğer ilaçların risk faktörleri veya toksik etkileri olan hastalarda tipik:
Arteriyel hipertansiyon;
Hiperglisemi (diabetes mellitus gelişimine kadar);
Midede ülser
ve duodenum;
Uzun süre yüksek doz kullanıldığında beklenir:
"Cushingoid" görünümü;
Hipotalamik-hipofiz-adrenal eksenin baskılanması;
Bulaşıcı hastalıklara eğilim;
Osteonekroz;
Miyopati;
Zayıf yara iyileşmesi.
Geç ve aşamalı olarak gelişen (muhtemelen kümülatif doza bağlı olarak):
Osteoporoz;
Katarakt;
Ateroskleroz;
Çocuklarda büyüme geriliği;
Yağlı hepatoz.
Nadir ve öngörülemez:
İyi huylu intrakraniyal hipertansiyon (psödotümör serebri);
Glokom;
Epidural lipomatoz;
Pankreatit
GCS tedavisinde PE'nin gelişimi için zaman ve koşullar.
ağzı açık, akne oluşumu, adet düzensizlikleri, hirsutizm ve
GCS ile sistemik tedavinin yan etkileri hastaların yarısında gelişir.
kadınlarda virilizasyon, erkeklerde iktidarsızlık, stria ve purpura. Büyütme
lökositoz, kortikosteroidler için bir tedavidir. Hipokalemi oluşabilir. Bu değişiklikler sağlık için bir tehdit oluşturmaz, ancak genellikle kaçınılması zordur.
PE hormonu tedavisi olasılığı birçok faktörle ilişkilidir. Yarılanma ömrü daha kısa olan ilaçlardan (prednizolon, metilprednizolon, hidrokortizon) daha çok uzun etkili kortikosteroidlerden (triamsinolon, betametazon ve deksametazon) kaynaklanırlar. PE'nin çoğu doza bağlıdır, bu nedenle, kısa etkili ilaçların bile büyük dozlarda reçete edilmesi, gelişme sıklığını önemli ölçüde artırır. Dozla birlikte tedavi süresi, PE gelişiminde belirleyici bir öneme sahiptir. Uzun süreli GCS tedavisi, küçük dozlarda bile, PE gelişimine yol açabilir. Uzun süreli uygulama veya yüksek dozlarda GCS kullanımı ile ilişkili PE riski, dozların akılcı kullanımı, uygulama rejimlerinin korunması ve beklenen PE'nin dikkatli bir şekilde izlenmesi ile azaltılabilir. Pek çok PE sadece tedavi dozuna ve süresine değil, aynı zamanda hastanın bireysel özelliklerine, genetik ve yapısal yatkınlığına da bağlıdır. Bu PE'ler genellikle zaten ilgili hastalıkları olan veya gelişimlerine yatkın hastalarda gelişir. Bazı PE'ler oldukça nadirdir, ancak gelişimlerini tahmin etmek zor olabilir (şekil).
Metabolik bozukluklar
Hiperglisemi, dokuda insüline duyarlılığın azalması ve GCS'nin karşı insüller etkisi ile ilişkilidir. GCS tedavisi, mevcut diabetes mellitusu olan hastalarda glisemik kontrolü karmaşıklaştırabilir ve buna yatkın hastalarda hiperglisemiye neden olabilirse de, glukozürinin ortaya çıkması, GCS tedavisine başlamak için diyabetin varlığı kontrendikasyon olmadığı gibi, GCS alımının devam etmesini engellemez. Ne zaman
glukozüri genellikle diyetle sınırlıdır ve oral antidiyabetik ilaçlar veya insülin sadece gerekli olduğunda reçete edilir. Çoğu zaman steroid diyabet deksametazon ve betametazon kullanımıyla gelişir.
GCS'nin yağ metabolizması üzerindeki etkisi, yağın uzuvlardan gövdeye ve yüze keskin bir şekilde yeniden dağıtılmasıyla kendini gösterir. Ekstremitelerin ve gövdedeki adipositlerin, insülin ve diğer endojen maddelerin lipolitik uyaranlarına duyarlılıkları bakımından farklı olduğuna inanılmaktadır. Gövde adipositleri, ağırlıklı olarak GCS'nin neden olduğu hiperglisemiye yanıt olarak artan insülin seviyelerine yanıt verir. Ekstremite adipositleri insüline daha az duyarlıdır ve GCS varlığında esas olarak diğer hormonların lipolitik uyaranlarına yanıt verir. Boynun arkasında, supraklaviküler bölgelerde ve yüzde yağ birikmesi ve bacaklarda yağ dokusu kaybı sonucunda karakteristik bir cushingoid habitus gelişir.
Su-elektrolit metabolizması bozuklukları hipokalemi, hipokalsemi, sodyum ve su tutma ile kendini gösterir. Sıvı tutulması ve hipokloremik alkaloz, sentetik kortikosteroid alan hastalarda nadiren ve hatta mineralokortikoid aktivitesi düşük kortikosteroid alırken daha az sıklıkla saptanır. Diüretiklerle hipokalemi riski artar.
Arteriyel hipertansiyon
Uzun süre GCS alan hastalarda veya yüksek dozlarda kan basıncında artış gözlemlenebilir. GCS'nin hipertansif etkisinin mekanizması tam olarak anlaşılmamıştır. Muhtemelen GCS'nin vasküler duvarın adrenerjik reseptörlerinin ekspresyonunu artırma kabiliyetinden kaynaklanmaktadır. Tehdit edici Gu-
nabız tedavisi sırasında gerginlik mümkündür. Tedavisi için kalsiyum antagonistleri, potasyum tutucu diüretikler, anjiyotensin II reseptör antagonistleri kullanabilirsiniz.
Ülserojenik etki
Mide veya duodenal ülserler nadirdir ancak şiddetli PE'dir. GCS tedavisinin ülser geliştirme riskini neredeyse 2 kat arttırdığına (literatürde kesin bir veri olmamasına rağmen), daha çok prednizolondan kaynaklandığına inanılmaktadır. Bununla birlikte, çoğu durumda bu, steroidal olmayan antiinflamatuar ilaçların birlikte kullanılmasıyla olur. Ülser oluşumu, epigastrik bölgede ağrı ve dispepsi ile kendini gösterebilir, ancak genellikle çok az semptomla veya hiç semptom olmadan, kanama veya perforasyonla kendini gösterir. GCS'nin ülserojenik etkisinin mekanizması, hidroklorik asit salgılanmasını arttırmak, mukus sentezini azaltmak ve epitelin yenilenmesini engellemektir.
Sistemik kortikosteroid alan hastalar, steroid ülserlerinin (fibrogastroskopi, mide floroskopi) dışlanması açısından incelenmelidir. Ülser öyküsü olan veya bu hastalığa yatkın olan hastalarda ülserasyonun önlenmesi, antisekretuar ajanların atanmasından oluşur.
Miyopati
Nadiren, yüksek doz kortikosteroid alan hastalarda, omuz kuşağı, bacaklar ve pelvik kasların iskelet kaslarının zayıflığı ve atrofisi ile karakterize miyopati teşhisi konur. Gelişiminin mekanizması, GCS'nin protein ve mineral metabolizması üzerindeki olumsuz etkisi ile ilişkilidir. Miyopati, endojen Cushing sendromunda da görülebildiğinden, sentetik kortikosteroidlerin spesifik PE'sine ait değildir. Çoğu zaman bu komplikasyona florlu kortikosteroidler - triamsinolon (diğerlerinden daha sık), deksametazon ve betametazon neden olur.
Yan etkilere daha çok uzun etkili GCS neden olur: triamsinolon, betametazon ve deksametazon.
Miyopati, tedaviye başladıktan kısa bir süre sonra gelişir ve oldukça şiddetli olabilir ve hastaların hareketini sınırlar. Süreç, solunum kaslarına (interkostal kaslar, diyafram) uzanabilir ve solunum yetmezliğinin gelişmesine katkıda bulunabilir. Miyopatinin gelişmesi, GCS tedavisinin sonlandırılması için bir gösterge olarak kabul edilir. Kurtarma yavaş ve tamamlanmayabilir. Tedavi için potasyum preparatları ve anabolik steroidler kullanılır.
Ruhsal bozukluklar
Hafif zihinsel bozukluklar (sinirlilik, anksiyete, hafif öfori, diğer ruh hali değişiklikleri, uyku bozuklukları) genellikle GCS tedavisinin başlangıcında görülür. Sıklıkları% 4 ile% 36 arasında değişebilir. Manik-depresif veya şizofrenik tipte şiddetli steroid psikozları nadirdir. Bu durumda intihar eğilimleri mümkündür. Ruhsal bozukluklara yatkınlığın bu PE'yi geliştirme riskini artırmadığı ve tersine anamnezde ruhsal bozuklukların bulunmamasının GCS tedavisi sırasında psikozların başlamasını garanti etmediği gösterilmiştir.
Göz hastalıkları
Uzun süreli GCS tedavisi ile arka subkapsüler katarakt ve sekonder açık açılı glokom gelişimi mümkündür.
Katarakt, GCS tedavisinin geç fakat iyi bilinen komplikasyonlarından biridir ve görme keskinliğinde bir azalmaya yol açabilir. Gelişimi, hastaların belirli bir yatkınlığı ile kolaylaştırılabilir. Lensin bulanıklaşması hem yüksek dozda GCS kullanımına hem de tedavi süresine bağlıdır. Çocuklar, vakaların% 28-44'ünde oftalmik bozuklukların ortaya çıktığı bu komplikasyona özellikle duyarlıdır. Tedavinin kesilmesi her zaman lensin şeffaflığının geri kazanılmasına yol açmaz, ayrıca ilerleme mümkündür.
katarakt. Günde 10 mg veya daha fazla dozda uzun süre prednizon alan hastalar bir göz doktoru tarafından periyodik muayeneye tabi tutulmalıdır.
Glokom, uzun süreli GCS tedavisinin nadir ve tahmin edilemeyen bir komplikasyonudur. Ailede açık açılı glokom öyküsü varsa, bu PE riski en yüksektir. Kalıtım yükü olan hastalarda, vakaların neredeyse% 90'ında ve bu tür anamnezin yokluğunda vakaların% 5'inden fazlasında göz içi basıncında bir artış meydana gelir. “Steroid” glokomun patofizyolojik mekanizmaları tam olarak anlaşılamamıştır. Hastalık farklı şekillerde ilerleyebilmesine rağmen, tipik vakalarda göz içi basıncı, GCS tedavisinin kesilmesinden sonra normale döner.
İskelet lezyonları
Osteoporoz ve omurganın kompresyon kırığı, her yaştan hastada GCS tedavisinin sık görülen ciddi komplikasyonlarıdır. Uzun süreli tedavi gerektiren tüm hastaların% 30-50'sinde nihayetinde osteoporoz geliştiği tahmin edilmektedir. (Bu sorun derginin bu sayısında I. A. Baranova'nın yazısında detaylı olarak tartışılmıştır. - Ed.)
Aseptik kemik nekrozu, kortikosteroidlerle uzun süreli tedaviyi zorlaştırabilir, ancak yüksek dozlar reçete edildiğinde kısa sürede gelişebilir. Bu komplikasyonun gelişim mekanizması bilinmemektedir. Diğer kemiklerden daha sık olarak femur başı etkilenir. İlk belirtiler eklem ağrısı ve sertliği olabilir. Bu komplikasyon geri döndürülemez, süreç genellikle ilerler ve eklem nakli gerektirebilir. Hastaları böyle bir komplikasyon olasılığı konusunda uyarmak gerekir. Herhangi bir yeni eklem ağrısı meydana gelirse (özellikle kalça, omuz veya dizde), aseptik kemik nekrozu ekarte edilmelidir.
Yetersiz büyüme
Nispeten küçük GCS dozlarının atanması bile yol açabilir
çocuklarda doğrusal büyümeyi geciktirdi. Bu PE en çok erkek çocuklarda belirgindir. Kesin mekanizması bilinmemekle birlikte, seks hormonu üretimindeki ve kemik oluşumundaki azalmaya bağlı olabileceğine inanılmaktadır. Literatürde, kollajen sentezinin ve doğrusal büyümenin büyüme hormonu uygulamasıyla düzeltilebileceğine dair raporlar vardır, ancak bu sonuçları netleştirmek için daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir. Büyüme geriliği, GCS'nin iptal edilmesinden sonra bile devam edebilir.
Cinsiyet hormonlarının sentezinde azalma
GCS tedavisine, ACTH ve gonadotropik hormonun sentezinin baskılanması ile ilişkili olan estradiol, testosteron, luteinize edici ve folikül uyarıcı hormonların konsantrasyonunda bir azalma eşlik eder. Olası AE'ler arasında kadınlarda adet düzensizlikleri ve erkeklerde iktidarsızlık yer alır. Ek olarak, anabolik aktiviteye sahip seks hormonlarının eksikliği, osteoporoz gelişimi için ön koşulları oluşturur.
Bulaşıcı komplikasyonlar
GCS'nin immünosupresif etkisi (nötrofillerin ve monositlerin aktivitesinin baskılanması, hücresel immünolojik reaksiyonlar, lenfopeni) enfeksiyonlara duyarlılığın artmasına ve suçiçeği, zona, mikoz, piyelonefrit, osteomiyelit, tüberküloz gibi gizli hastalıkların reaktivasyon riskine yol açar. Enfeksiyöz komplikasyonlar, özellikle başlangıçta bağışıklık bozukluğu olan hastalara duyarlıdır. Kural olarak, GCS'nin antiinflamatuar etkisi nedeniyle, enfeksiyonlar düşük semptomludur ve komplikasyonları genelleme ve geliştirme eğilimindedir.
Çoğu zaman, hastalar bakteriyel enfeksiyonlar geliştirir. Genellikle pnömoni veya septisemi şeklinde ortaya çıkarlar. Ana patojenler stafilodur.
bağırsak grubunun kok ve gram negatif bakterileri.
Pozitif tüberkülin reaksiyonları olan hastalar, şiddetli bir tüberküloz formu geliştirme riski altındadır, bu nedenle, GCS ile uzun süreli tedavi ile profilaktik amaçlar için izoniazid almalıdırlar.
GCS kullanımı, tarif edilen şiddetli suçiçeği seyri de dahil olmak üzere viral enfeksiyonların yayılma riskini artırır. Viral enfeksiyonların önlenmesi için, bulaşıcı bir hastayla temastan sonraki ilk 48 saat içinde reçete edilen spesifik immünoglobulinler kullanılır.
Enfeksiyöz bir sürecin varlığında, GCS tedavisi ancak kesinlikle gerekliyse, yeterli antibakteriyel veya antifungal ilaçlar kisvesi altında gerçekleştirilebilir. Bu tür önleme sayesinde, hormon tedavisinin bulaşıcı komplikasyonları şu anda nadirdir.
Kan değişiklikleri
Tromboembolik komplikasyonlar, GCS'nin mast hücreleri tarafından heparin oluşumunu baskılama ve sonuç olarak kan pıhtılaşmasını artırma kabiliyetinden kaynaklanır. Derin damarlarda kan pıhtılarının oluşumu, hipovolemi ve hiper pıhtılaşma olan hastalara yüksek dozda GCS reçete edildiğinde mümkündür. Bu nedenle, özellikle nefrotik sendromu olan ağır hastalarda pulmoner embolinin önlenmesi için, dolaşımdaki kan hacminin sürekli izlenmesi, hipovoleminin düzeltilmesi, antikoagülanların ve antitrombotik ajanların reçetesi gereklidir.
Lökosit formülü sola kaymadan olası nötrofilik lökositoz. GCS'nin granülopoez üzerindeki uyarıcı etkisine bağlı olduğuna inanılmaktadır.
Steroid vaskülit daha çok florlanmış kortikosteroidlerden (dekatazon ve triamsinolon) kaynaklanır. Artan vasküler geçirgenlik, ön kollarda kanamalar, mukoza zarları var.
ağız, gastrointestinal sistem, gözlerin konjunktivası.
Adrenal korteks fonksiyonunun baskılanması
GCS için özel ve inatçı bir PE tedavisi, fizyolojik olanları aşan dozlarda eksojen GCS'nin dolaşımına yanıt olarak hipofiz bezi tarafından ACTH salgılanmasının bastırılmasının neden olduğu adrenal korteksin işlevinin inhibisyonudur. Yüksek dozda GCS ile herhangi bir uzun süreli tedavide, hipo-
talamo-hipofiz-adrenal (HPA) sistemi, bastırmanın ciddiyeti büyük bireysel dalgalanmalara tabi olmasına rağmen, bu da belirli bir hastada riskin belirlenmesini zorlaştırır. İlk başta, rahatsızlıklar işlevsel niteliktedir, daha sonra adrenal kortekste atrofisine kadar morfolojik değişiklikler meydana gelebilir. HPA sisteminin inhibisyonu için yaygın risk faktörleri arasında yüksek doz kortikosteroidler, uzun süreli tedavi, uygun olmayan ilaç reçetesi ve uzun etkili kortikosteroidlerin kullanımı yer alır.
Fizyolojik dozlarda kortikosteroid alırken (yetişkinler için 2.5-5 mg / gün prednizon) kortizol üretiminin engellenmesi meydana gelmez. Bununla birlikte, 1-2 hafta boyunca kullanılan daha yüksek dozlar (5-7.5 mg veya daha fazla), adrenal korteksin fonksiyonel baskılanmasına zaten neden olabilir. Daha uzun (örneğin, 4-5 ay) tedavi ile, hastaların% 40'ında adrenal korteks atrofisinin gelişmesi beklenmelidir.
Açıktır ki, tedavi ne kadar uzunsa, adrenal fonksiyonu baskılama olasılığı o kadar yüksektir. Kısa bir süre (1-3 gün) için çok yüksek GCS dozları ile bile tedavi, ciddi sonuçlara sahip olmayabilir, bu da tedavinin istenmeyen sonuçlara yol açmadan aniden kesilmesine izin verir.
nabız tedavisi. Bu durumda baskılanması görülen adrenal fonksiyonun restorasyonu yaklaşık 4 hafta içinde gerçekleşir. 7-14 gün boyunca orta dozlar reçete etmek de oldukça güvenli kabul edilir. Bu nedenle, örneğin bronşiyal astımın alevlenmesinde, GCS'nin eşzamanlı iptali ile kısa bir tedavi yöntemi sıklıkla kullanılır. Tedaviye 2 haftadan daha uzun süre devam edilmesi gerekiyorsa, GCS'nin kaldırılması, hastanın durumunun kontrolü altında kademeli olarak yapılmalıdır. Dozlar ne kadar yüksek ve tedavi süresi ne kadar uzun olursa, ilacın kesilmesi o kadar yavaş olmalıdır. Çoğu hastada adrenal korteksin işlevinin eski haline gelmesi birkaç ay içinde gerçekleşirken bazılarında bu bir yıl veya daha fazla sürer.
Florlu (uzun etkili) GCS - triamsinolon, deksametazon ve betametazon alındığında HPA sisteminin inhibisyonu büyük ölçüde gözlenir. Depo hazırlıkları (Kenalog, Diprospan) ayrıca uzun süreli baskılayıcı etkiye neden olur.
Yoksunluk sendromu
Yüksek doz kortikosteroidlerin hızlı bir şekilde iptal edilmesiyle, çoğunlukla altta yatan hastalığın alevlenmesi ile kendini gösteren yoksunluk sendromu gelişebilir. Yoksunluk sendromunun ciddiyeti, adrenal korteks fonksiyonunun ne kadar iyi korunduğuna bağlıdır.
Hafif vakalarda halsizlik, halsizlik, hızlı yorgunluk, iştahsızlık, mide bulantısı, kas ve baş ağrıları, uykusuzluk ve ateş mümkündür.
Şiddetli vakalarda, adrenal bezlerin işlevinin önemli ölçüde bastırılmasıyla birlikte, kusma, çökme, konvülsiyonlar eşliğinde bir akut adrenal yetmezlik kliniği gelişebilir. Bu durum, özellikle stresli yükler sırasında hastanın hayatını tehdit eder.
Nadir durumlarda, GCS iptal edildiğinde, disk ödemi ile kafa içi basıncında bir artış olabilir.
2 haftadan uzun bir tedavi süresi ile GCS kademeli olarak iptal edilir.
beynin iyi huylu bir psödotümörünün semptomu olan optik sinir.
GCS alım modu
Sistemik kortikosteroid kullanımı ile en büyük PE riski, kortikosteroidler gün boyunca eşit dozlarda alındığında ortaya çıkar. Sabahları tüm günlük GCS dozunun tek bir alımı, PE sayısını azaltır. Bunun nedeni sabah saatlerinde ve günün ilk yarısında HPA sisteminin
eksojen GCS'nin iç karartıcı etkileri en düşük ve akşam saatlerinde en yüksek olanıdır. Akşam 5 mg prednizolon almak HPA sistemi üzerinde sabahları 20 mg'dan daha fazla inhibe edici etkiye sahiptir. Çoğu durumda, tüm günlük kortikosteroid dozu sabahları (esas olarak uzun etkili ilaçlar) veya sabahları günlük dozun 2 / 3-3 / 4'ü reçete edilir ve dozun geri kalanı öğlen civarındadır. En agresif hastalıkların erken evrelerinde günlük dozun eşit bir şekilde dağıtılması mantıklıdır ve daha sonra hastayı 1-2 hafta içinde tüm günlük dozun tek bir sabah alımına aktarmaya çalışmanız gerekir.
Farmakolojik kortikosteroidlerin adrenal korteksin fonksiyonu üzerindeki inhibitör etkisinin azaltılması, alternatif bir ilaç uygulama rejimi ile kolaylaştırılır. Antiinflamatuar varsayımına dayanarak, sabahları her iki günde bir günde iki kez GCS dozu almaktan ibarettir.
gCS'nin inhibitör etkisi, ACTH sentezi üzerindeki baskılayıcı etkiden daha uzun sürer GCS dozları arasında 48 saatlik bir aralık ile mod, anti-enflamatuar etkilerinin korunmasına ve HPA sistemi üzerindeki baskılayıcı etkinin azaltılmasına izin verir.
Alternatif rejimde en etkili ve güvenli, ortalama yarı ömre sahip ilaçlardı (prednizolon ve metilprednizolon). Florlu kortikosteroidler (triamsinolon, deksametazon ve betametazon) sistemik dolaşımda daha uzun süre dolaşırlar ve ACTH salgılanmasını büyük ölçüde inhibe ederler, bu nedenle alternatif tedavi için kullanılmazlar.
Kortikosteroidlerin dönüşümlü olarak verilmesi, adrenal fonksiyonun baskılanma riskini bir dereceye kadar azaltmasına rağmen, birçok durumda, örneğin kan hastalıkları, ülseratif kolit, habis tümörlerde, bu rejim yeterince etkili değildir. Ayrıca, tedavinin ilk aşamasında, hastanın durumu stabilize olmadığında veya hastalığın alevlenmesi sırasında kullanılmamalıdır. Ne yazık ki, birçok hastada, dozlar arasındaki ara günde refahtaki bozulma nedeniyle alternatif tedavi zordur.
Sonuç
HPA sisteminin eksikliğinin gelişmesi, daha çok yüksek dozların atanması ve
oluşumunu, alınan hormon dozu veya tedavi süresi veya endojen plazma kortizol seviyesi ile güvenilir bir şekilde tahmin etmek imkansızdır. Ne yazık ki, bugün, GCS'nin sistemik tedavisi sırasında olumsuz olayların gelişmesinden tamamen kaçınmanın imkansız olduğunu kabul etmeliyiz. Bu nedenle, doktor hastayı GCS ile uzun süreli sistemik tedavinin olası sonuçları konusunda uyarmalıdır. Uygun tıbbi tavsiye olmaksızın tedavinin kendi kendine sonlandırılmasının veya hızlı doz azaltmasının kabul edilemezliği konusunda özellikle uyarılmalıdır.
Kaynakça
1. Zmushko E.I., Belozerov E.S. Tıbbi komplikasyonlar. SPb., 2001, S. 281.
2. Nasonov E.L. // Rus. bal. zhurn. 1999.T. 8, sayfa 377.
3. Korovina N.A. ve diğerleri, çocukluk çağı iç hastalıkları için glukokortikosteroid ilaçlar. M., 2002 S. 17.
4. Boumpas D.T. et al. // Ann. Int. Med. 1993. V. 119. S. 1198.
5. Terapötiklerin Farmakolojik Temelleri / Ed. Hardman J.G. et al. New York,
6. Piper J.M. et al. // Ann. Stajyer. Med. 1991. V. 114. S. 735.
7. Strachunsky L.S., Kozlov S.N. Gluko-kortikoid ilaçlar. Smolensk,
8. Nasonov E.L., Chichasova N.V. // Rus. bal. zhurn. 1999, 8. cilt, s. 371.
9. Boulet L. vd. // Kanada Med. Association J. 1999. V. 161. Suppl. 11 S. 1.
10. Bereznyakov I.G. // http: // uzman. kharkov.ua/archive/1998/N10/glukokor/ htm
Sabahları tüm günlük GCS dozunun tek bir alımı, yan etki riskini azaltır.
0 ATMOSFER
os ^^ h-ere Sitemizi ziyaret edin!
Www.atmosphere-ph.ru web sitesinde dergimizin elektronik bir versiyonunun yanı sıra Astım ve Alerji, Atmosfer dergilerini bulacaksınız. Kardiyoloji ”,“ Akciğer kalbi ”,“ Atmosfer. Sinir Hastalıkları ”, kılavuzların ve popüler broşürlerin Rusça'ya çevirileri GINA (Global Initiative on Bronchial Astma) ve GOLD (Global Initiative on Chronic Obstrüktif Pulmoner Disease).
Glukokortikoid ilaçlar (GKS) sadece alerji ve pulmonolojide değil, genel olarak tıpta da özel bir yere sahiptir. Akılcı olmayan GCS uygulaması, çok sayıda yan etkinin ortaya çıkmasına neden olabilir ve hastanın kalitesini ve yaşam tarzını önemli ölçüde değiştirebilir. Bu gibi durumlarda, GCS'nin atanmasından kaynaklanan komplikasyon riski, hastalığın ciddiyetini önemli ölçüde aşar. Öte yandan, sadece hastalarda değil, yetersiz sağlık çalışanlarında da ortaya çıkan hormonal ilaç korkusu, glukokortikoid tedavisine ihtiyaç duyan hastalar arasında ileri doktor eğitimi ve özel çalışma gerektiren bu sorunun ikinci uç noktasıdır. Bu nedenle, GCS tedavisinin ana prensibi, minimum dozları kullanırken maksimum etkiyi elde etmektir; Yetersiz doz kullanımının tedavi süresini uzattığı ve buna bağlı olarak yan etki olasılığını artırdığı unutulmamalıdır.
Sınıflandırma. GCS, tek bir doz aldıktan sonra ACTH inhibisyonunun süresine bağlı olarak kısa, orta ve uzun etkili ilaçlar olarak sınıflandırılır (Tablo 2).
Tablo 2. İşlem süresine göre GCS sınıflandırması
|
İlaç |
Eşdeğer naya dozu |
gKS |
Mineralo kortikoid aktivite |
|
|
Kısa oyunculuk: |
||||
|
Kortizol (hidrokortizon) | ||||
|
Kortizon | ||||
|
Prednizon | ||||
|
Orta süre |
||||
|
Prednizon | ||||
|
Metilprednizolon | ||||
|
Triamsinolon | ||||
|
Uzun etkili |
||||
|
Beklametazon | ||||
|
Deksametazon | ||||
40 yıldan fazla bir süredir, yerel olarak kullanıldığında yüksek aktiviteye sahip glukokortikoid preparatları piyasada yaygın olarak kullanılmaktadır. İnhalasyon tedavisi için oluşturulan yeni kortikosteroid sınıfı aşağıdaki gereksinimleri karşılamalıdır: bir yandan glukokortikoid reseptörleri için yüksek bir afiniteye sahip olmalı ve diğer yandan, kortikosteroidlerin lipofilisitesini ve buna bağlı olarak emilim derecesini azaltarak elde edilebilecek bir düşüş, son derece düşük bir biyoyararlanıma sahip olmalıdır. Aşağıda, salım biçimlerini, ticari adlarını ve dozaj rejimlerini gösteren, uygulama yöntemine göre GCS sınıflandırması bulunmaktadır (Tablo 3).
Tablo 3 . Yönetim yoluna göre GCS sınıflandırması
|
İlaç |
Ticari isimler |
Yayın formları |
|
|
Ağızdan kullanım için GCS |
|||
|
Betametazon |
Celeston |
Tablo 0.005 No. 30 |
|
|
Deksametazon |
Dexazon Dexamed Fortecortin Deksametazon |
Tablo 0.005 No. 20 Tablo 0.005 No. 10 ve No. 100 Tablo 0.005 No. 20 ve No. 100, sekme. 0, 0015 No. 20 ve No. 100, şişede 100 ml iksir (5 ml \u003d 500 μg) Tab. 0.005 # 100 Tablo 0.005 No. 20, 0.0015 No. 50 ve 0.004 # 50 ve 100 Tablo 0.005 No. 20 ve No. 1000 |
|
|
Metil prednizolon |
Metipred |
Tablo 0.004 No. 30 ve No. 100, sekme. 0.016 No. 50, sekme. 0.032 No. 20 ve sekme 0.100 No. 20 Tablo 0.004 No. 30 ve 100, sekme. 0.016 No. 30 |
|
|
Prednizon |
Prednizon Decorin N Medopred Prednisol |
Tablo 0.005 No. 20, No. 30, No. 100, No. 1000 Tablo 0.005 No. 50 ve No. 100, sekme. 0.020 No. 10, No. 50, No. 100, sekme. 0.05 No. 10 ve No. 50 Tablo 0.005 No. 20 ve No. 100 Tablo 0.005 No. 100 |
|
|
Prednizon |
Apo-prednizon |
Tablo 0.005 ve 0.05 No. 100 ve No. 1000 |
|
|
Triamsinolon |
Polcortolone Triamsinolon Arpa sahası Kenacourt |
T ab. 0,004 No. 20 Tablo 0.002 ve 0.004 No. 50, 100, 500 ve 1000 Tablo 0.004 No. 25 Tablo 0.004 No. 100 Tablo 0.004 No. 50 Tablo 0.004 No. 100 |
|
|
Enjeksiyon için GCS |
|||
|
Betametazon |
Celeston |
1 ml 0.004, No. 10 ampul 1 ml |
|
|
Deksametazon |
Dexaven Dexabene Dexazon Dexamed Deksametazon Fortecortin mono |
1 ml 0.004, No. 10 ampul 1 ve 2 ml 1 ml 0,004, 1 ml şişede 1 ml 0.004, 1 ml ve 2 ml'lik 3 adet ampul 1 ml 0.004, No. 25 ampul 1 ml 2 ml 0.008, No. 10 ampul 2 ml 1 ml 0.004, No. 5 ampul 1 ml 1 ml 0.004, No. 10 ampul 1 ml 1 ml 0.004, No. 100 ampul 1 ml 1 ml 0.004, 1 ml'lik ampuller No. 3 ve 2 ml, 1 ml 0.008, # 1 ampul 5 ml |
|
|
Hidrokortizon |
Hidrokortizon Solu cortef Sopolkort N |
1 şişede şişelerde süspansiyon 5 ml (125 mg) * Şişelerde liyofilize toz, 1 şişe 2 ml (100 mg) Enjeksiyonluk çözelti, ampul içinde 1 ml (25 mg) ve 2 ml (50 mg) |
|
|
Prednizon |
Metipred Solu-medrol |
Enjeksiyonluk süspansiyon, ampulde 1 ml (40 mg) 1 şişe 40, 125, 250, 500 veya 1000 mg şişelerde liyofilize toz 1 veya No. 3 ampullerde çözücü içeren kuru madde, her biri 250 mg, No. 1 1000 mg |
|
|
Prednizon |
Medopred Prednisol Prednisolone Hafslund Nycomed Prednizon Prednizolon asetat Prednizolon hemisüksinat Solu-decortin N |
1 ml 0.020, No. 10 ampul 2 ml 1 ml 0.030, No. 3 ampul 1 ml 1 ml 0.025, No. 3 ampul 1 ml 1 ml 0.030, No. 3 ampul 1 ml 1 ml 0.025, No. 10 veya No. 100 ampul 1 ml 5 ml'lik ampuller içinde 5 ml 0.025, No. 10 liyofilize toz 1 ampulde 0,010, 0,025, 0,050 veya 0,250, No. 1 veya No. 3 ampuller |
|
|
Triamsinolon |
Triam-denk 40 enjeksiyon için Triamsinolon |
1 ml 0,010 veya 0,040 şişelerde 1 ml 0.040, ampullerde No. 100 süspansiyon 1 ml 0.010 veya 0.040, ampullerde süspansiyon |
|
|
Depo - form: Triamsinolon |
Triamsinolon asetonid |
1 ml 0.040, No. 5, 1 ml'lik ampullerde 1 ml 0.010, 0.040 veya 0.080, ampullerde süspansiyon |
|
|
Depo formu: Metilprednizolon asetat |
Depo-medrol Metilprednizolon asetat |
1 ml 0.040, 1, 2 veya 5 ml'lik şişeler 1 ml 0.040, No. 10 ampul, 1 ml süspansiyon ampul içinde |
|
|
Depo ve hızlı etkili form kombinasyonu |
|||
|
Betametazon |
Diprospan Flosterone |
1 ml 0.002 fosfat dinitrat ve 0.005 dipropiyonat, 1 ml'lik 1 veya 5 ampul Kompozisyon diprospan'a benzer |
|
|
İnhalasyon için GCS |
|||
|
Beklametazon |
Aldecin Beklazon Beclomet-Easyhailer Bekodisk Beklokort Beclofort Pliebecourt |
1 doz 50, 100 veya 250 mcg, aerosol 200 doz 1 doz 200 mcg, Easyhaler 200 doz 1 doz 100 mcg veya 200 mcg, dischaler içinde 120 doz 1 doz 50 mcg, aerosol 200 doz 1 doz 50 μg (akar), 200 doz aerosol ve 250 mcg (forte), aerosol 200 doz 1 doz 250 mcg, aerosol 80 veya 200 doz 1 doz 50 mcg, aerosol 200 doz |
|
|
Budesonid |
Benacourt Pulmicort Budesonid |
1 doz 200 mcg, inhaler "Cyclohaler" içinde 100 veya 200 doz 1 doz 50 mcg, aerosol 200 doz ve 1 doz 200 mcg, aerosol 100 doz Pulmikort benzer |
|
|
Flutikazon |
Flixotide |
1 doz 125 veya 250 mcg, aerosol 60 veya 120 mcg; rotadisklerde inhalasyon için toz: 4 x 15 blister, 1 dozda 50, 100, 250 veya 500 mcg |
|
|
Triasinolon |
Azmakort |
1 doz 100 mcg, aerosol 240 doz |
|
|
Burun içi kullanım için GCS |
|||
|
Beklometazon |
Aldecin Beconase |
Burun ağızlığı ile aynı (yukarıya bakın) aerosol 1 doz 50 mcg, intranazal uygulama için 200 doz sulu aerosol 1 doz 50 mcg, aerosol 50 doz |
|
|
Flunizolid |
Sintaris |
1 doz 25 mcg, aerosol 200 doz |
|
|
Flutikazon |
Fliksonase |
1 doz 50 mcg, intranazal kullanım için sulu bir spreyde 120 doz |
|
|
Mometazon |
Nazonex |
1 doz 50 mcg, aerosol 120 doz |
|
|
Oftalmolojide yerel kullanım için GCS |
|||
|
Prenasit |
Bir şişede 10 ml göz damlası (1 ml \u003d 2.5 mg), göz merhemi 10.0 (1.0 \u003d 2.5 mg) |
||
|
Deksametazon |
Deksametazon |
Bir şişede 10 ve 15 ml göz damlaları (1 ml \u003d 1 mg), göz süspansiyonu bir şişede 10 ml (1 ml \u003d 1 mg) |
|
|
Hidrokortizon |
Hidrokortizon |
Tüpte göz merhemi 3.0 (1.0 \u003d 0.005) |
|
|
Prednizon |
Prednizon |
10 ml'lik bir şişede oftalmik süspansiyon (1 ml \u003d 0.005) |
|
|
Kombine. ilaçlar: Deksametazon, framisetin ve gramisidin ile Deksametazon ve neomisin ile |
Sofradex Dexon | ||
|
Diş hekimliğinde yerel kullanım için GCS |
|||
|
Triamsinolon |
Kenalog Orabase |
Diş hekimliğinde topikal macun (1.0 \u003d 0.001) |
|
|
Jinekolojide yerel kullanım için GCS |
|||
|
Kombine. ilaçlar: Prednizon ile |
Terzhinan |
Prednizolon 0.005, ternidazol 0.2, neomisin 0.1, nistatin 100.000 U içeren 6 ve 10 parçalı vajinal tabletler |
|
|
Proktolojide kullanım için GCS |
|||
|
Kombine. ilaçlar: Prednizon ile Hidrokortizon ile |
Aurobin Posterisan forte Proctosedil |
Merhem 20, tüplerde (1.0 \u003d prednizolon 0.002, lidokain 0.02, d-pantethol 0.02, triklosan 0.001) Rektal fitiller No. 10, (1.0 \u003d 0.005) Merhem 10.0 ve 15.0 bir tüpte (1.0 \u003d 5.58 mg), rektal kapsüller No. 20, 1 kapsülde 2.79 mg |
|
|
Harici kullanım için GCS |
|||
|
Betametazon |
Betnowate Diprolen Celestoderm -V |
Tüplerde 15.0 krem \u200b\u200bve merhem (1.0 \u003d 0.001) Tüplerde 15.0 ve 30.0 krem \u200b\u200bve merhem (1.0 \u003d 0.0005) Tüplerde 15.0 ve 30.0 krem \u200b\u200bve merhem (1.0 \u003d 0.001) |
|
|
Betametazon + Antibiyotik |
Çift taraflı |
Merhem ve krem \u200b\u200b15.0 ve 30.0 tüplerde (1.0 \u003d 0.0005) |
|
|
Betametazon + Klotrimazol |
Lotriderm |
Merhem ve krem \u200b\u200b15.0 ve 30.0 tüplerde (1.0 \u003d 0.0005, klotrimazol 0.01) |
|
|
Betametazon + Asetilsalisilik asit |
Diprosalik |
Tüplerde merhem 15.0 ve 30.0 (1.0 \u003d 0.0005, salisilik asit 0.03); Şişede 30 ml losyon (1 ml \u003d 0.0005, salisilik asit 0.02) |
|
|
Budesonid |
Merhem ve krem \u200b\u200b15.0 tüplerde (1.0 \u003d 0.00025) |
||
|
Clobetasol |
Dermovate |
Tüplerde 25.0 krem \u200b\u200bve merhem (1.0 \u003d 0.0005) |
|
|
Flutikazon |
Kutiveit |
Merhem 15.0 tüplerde (1.0 \u003d 0.0005) ve krem \u200b\u200b15.0 tüplerde (1.0 \u003d 0.005) |
|
|
Hidrokortizon |
Latikort |
Merhem 14.0 tüplerde (1.0 \u003d 0.01) 15 ml merhem, krem \u200b\u200bveya losyon (1.0 \u003d 0.001) Merhem, krem \u200b\u200bveya lipo kremi% 0.1 30.0 tüplerde (1.0 \u003d 0.001), losyon% 0.1, 30 ml (1 ml \u003d 0.001) |
|
|
Hidrokortizon + Natamisin + Neomisin |
Pimafukort |
Merhem ve krem \u200b\u200b15.0 tüpte (1.0 \u003d 0.010), losyon 20 ml şişede (1.0 \u003d 0.010) |
|
|
Mazipredon |
Deperzolone |
Tüplerde emülsiyon merhem 10.0 (1.0 \u003d 0.0025) |
|
|
Mazipredon + Mikonazol |
Mikozolon |
Merhem 15.0 tüplerde (1.0 \u003d 0.0025, mikonazol 0.02) |
|
|
Metil prednizolon |
Advantan | ||
|
Mometazon |
Merhem, krem \u200b\u200b15.0 tüplerde ve losyonda 20 ml (1.0 \u003d 0.001) |
||
|
Prednikarbat |
Dermatol |
Merhem ve krem \u200b\u200b10.0 tüplerde (1.0 \u003d 0.0025) |
|
|
Prednizolon + Clioquinol |
Dermozolon |
Tüplerde merhem 5.0 (1.0 \u003d 0.005 ve clioquinol 0.03) |
|
|
Triamsinolon |
Triacort Ftorocort |
Merhem 10.0 tüplerde (1.0 \u003d 0.00025 ve 1.0 \u003d 0.001) Merhem 15.0 tüplerde (1.0 \u003d 0.001) |
|
GCS'nin etki mekanizması: Uygulamanın kodunu çözme anti-enflamatuar etki GCS son derece karmaşıktır. Şu anda, GCS'nin hücre üzerindeki etkisindeki önde gelen bağlantının, genetik aparatın aktivitesi üzerindeki etkileri olduğuna inanılmaktadır. Bir dereceye kadar çeşitli kortikosteroid sınıfları, sitoplazmik veya sitozolik membranda bulunan spesifik reseptörlere bağlanır. Örneğin kortizol (belirgin mineralokortikoid aktiviteye sahip endojen kortikosteroidler), sitoplazmik membranın reseptörlerine tercihli bir bağlanmaya sahiptir ve deksametazon (minimal mineralokortikoid aktivitesi ile karakterize edilen sentetik kortikosteroidler), sitosolik reseptörlere daha büyük ölçüde bağlanır. GCS'nin hücreye aktif (kortizon durumunda) veya pasif (deksametazon örneğinde) penetrasyonundan sonra, GCS, bir reseptör ve bir taşıyıcı protein tarafından oluşturulan komplekste, yapısal bir yeniden düzenleme meydana gelir ve bunun belirli nükleer DNA bölgeleri ile etkileşime girmesine izin verir. İkincisi, hedef organların hücrelerinde GCS'nin biyolojik etkilerinin gerçekleştirilmesinde ana aşama olan RNA sentezinde bir artışa yol açar. GCS'nin anti-enflamatuar etkisinin mekanizmasındaki belirleyici faktör, hücrelerde bazı (lipomodulin) sentezini uyarma ve diğer (kolajen) proteinlerin sentezini inhibe etme yetenekleridir. Lipomodulin, fosfolipide bağlı araşidonik asidin salınmasından sorumlu olan hücre zarı fosfolipaz A2'yi bloke eder. Buna göre, aktif anti-enflamatuar lipidlerin, prostaglandinlerin, lökotriyenlerin ve tromboksanların oluşumu da araşidonik asitten uyarılır. Lökotrien B4'ün inhibisyonu, lökositlerin kemotaksisini azaltır ve lökotrien C4 ve D4, düz kasların kasılma yeteneğini, vasküler geçirgenliği ve solunum yolundaki mukus salgısını azaltır. Ek olarak, kortikosteroidler bronşiyal astımda inflamatuar reaksiyonlarda rol oynayan bazı sitokinlerin oluşumunu da baskılar. Ayrıca, GCS'nin anti-enflamatuar etkisinin bileşenlerinden biri, kılcal endotelin geçirgenliğini azaltan, mikrosirkülasyonu iyileştiren ve lökositlerin ve mast hücrelerinin eksüdasyonunu azaltan lizozomal membranların stabilizasyonudur.
GCS'nin antialerjik etkisi çok faktörlüdür ve şunları içerir: 1) ani alerjik reaksiyonların aracılarının salınmasında bir azalmaya yol açan dolaşımdaki bazofillerin sayısını azaltma yeteneği; 2) hücre içi cAMP'deki bir artışa ve cGMP'deki bir azalmaya bağlı olarak ani alerjik reaksiyonların aracılarının sentezi ve salgılanmasının doğrudan inhibisyonu; 3) alerji aracılarının efektör hücreler ile etkileşiminde bir azalma.
Şu anda, glukokortikoidlerin anti-şok etkisinin mekanizmaları tam olarak anlaşılmamıştır. Bununla birlikte, çeşitli etiyolojilerin şokları ile plazmadaki endojen glukokortikoid konsantrasyonunda keskin bir artış, vücudun şokojenik faktörlere karşı direncinde hipatoalamik-hipofiz-adrenal sistemin inhibisyonu ile önemli bir azalma kanıtlanmıştır. GCS'nin şoklarda kanıtlanmış yüksek verimliliği de açıktır. GCS'nin, bir yandan GCS'nin bronkodilatör etkisine ve sistemik hemodinamiğin korunmasına aracılık eden ve diğer yandan yan etkilerin gelişmesine aracılık eden adrenerjik reseptörlerin katekolaminlere duyarlılığını geri kazandığına ve diğer yandan yan etkilerin gelişmesine inanılır: taşikardi, arteriyel hipertansiyon, C.N.S.'nin uyarılması.
GCS'nin metabolizma üzerindeki etkisi. Karbonhidrat metabolizması... İnsülin ile antagonizmaya bağlı olarak glukoneogenez artar ve dokularda glukoz kullanımı azalır, bunun sonucunda hiperglisemi ve glukozüri gelişebilir. Protein metabolizması... Karaciğerdeki anabolik süreçler ve diğer dokulardaki katabolik süreçler uyarılır, kan plazmasındaki globulin içeriği azalır. Lipid metabolizması... Lipoliz uyarılır, daha yüksek yağ asitleri ve trigliseridlerin sentezi arttırılır, omuz kuşağı, yüz, karın, hiperkolesterolemi baskın depolanma ile yağ yeniden dağıtılır. Su-elektrolit değişimi. Mineralokortikoid aktivitesi nedeniyle vücutta sodyum ve su iyonları tutulur ve potasyum atılımı artar. D vitamini ile ilişkili olarak kortikosteroidlerin antagonizması, Ca2 + 'nin kemiklerden sızmasına ve böbreklerden atılımında artışa neden olur.
GCS'nin diğer etkileri. GCS, fibroblastların büyümesini ve kollajen sentezini inhibe eder, antikorlu hücrelerin retiküloendotelyal klirensinde bir azalmaya neden olur, spesifik antikorların üretimini etkilemeden immünoglobulin düzeyini düşürür. Yüksek konsantrasyonlarda, kortikosteroidler lizozomal membranları stabilize eder, hemoglobini ve periferik kandaki eritrosit sayısını artırır.
Farmakokinetik. Sistemik kullanım için GCS, suda, iyi - yağlarda çok az çözünür. Kimyasal yapıdaki küçük değişiklikler, emilim derecesi ve etki süresinde önemli değişikliklere yol açabilir. Plazmada, kortizolün% 90'ı geri dönüşümlü olarak 2 tip proteine \u200b\u200bbağlanır - globulin (glikoprotein) ve albümin. Globulinler, yüksek bir afiniteye, ancak düşük bir bağlanma kapasitesine sahipken, albümin, tersine, düşük bir afiniteye, ancak yüksek bir bağlama kapasitesine sahiptir. GCS'nin metabolizması çeşitli şekillerde gerçekleştirilir: ana karaciğerde, diğeri ekstrahepatik dokularda ve hatta böbreklerde. Mikrozomal karaciğer enzimleri, GCS'yi inaktif bileşiklere metabolize eder ve bunlar daha sonra böbrekler tarafından atılır. Karaciğer metabolizması hipertiroidide artar ve fenobarbital ve efedrin tarafından indüklenir. Hipotiroidizm, siroz, eş zamanlı eritromisin veya oleandomisin tedavisi, hepatik GCS klirensinde bir azalmaya yol açar. Hepatosellüler yetmezliği ve düşük serum albümini olan hastalarda, plazmada önemli ölçüde daha fazla bağlanmamış prednizolon dolaşır. T 1/2 ile belirli bir GCS ilacının fizyolojik etkisinin süresi arasında bir korelasyon yoktur. Farklı GCS aktivitesi, plazma proteinlerine farklı bağlanma dereceleri ile belirlenir. Yani, kortizolün çoğu bağlı durumda iken,% 3 metilprednizolon ve% 0.1'den az deksametazon. En aktif olanlar florlu bileşiklerdir (metazonlar). Beklometason, halojen olarak klor içerir ve özellikle yerel endobronşiyal kullanım için endikedir. Esterifikasyon, dermatolojide lokal kullanım için azaltılmış absorpsiyonlu preparatların (fluosinolon pivalat) elde edilmesini mümkün kılmıştır. Süksinatlar veya asetonidler suda çözünürdür ve enjeksiyon için preparatlar olarak kullanılır (prednizolon süksinat, triamsinolon asetonid).
Performans kriteri sözlü olarak kullanıldığında prednizon kromoglikat için olduğu gibi.
Güvenlik kriterleri sistemik kullanım ile glukokortikosteroidler devamındaki:
1) Bağışıklık tepkisinin baskılanmasına bağlı olarak tüberküloz dahil 1 bulaşıcı hastalığın olmaması;
2) Menopoz sonrası kadınlar da dahil olmak üzere, kırık riski nedeniyle osteoporoz eksikliği;
3) Yeterince aktif bir yaşam tarzına uyum ve aseptik kemik nekrozu tehdidi nedeniyle osteomiyelit olmaması;
4) Glisemik profilin kontrolü ve ketoasidoz, hiperosmolar koma şeklinde komplikasyon olasılığı nedeniyle diabetes mellitusun dışlanması;
5) "Steroid" psikozu gelişme olasılığı nedeniyle zihinsel durumu dikkate alarak;
6) Sodyum ve su tutulmasına bağlı olarak kan basıncının ve su-elektrolit dengesinin kontrolü;
7) Peptik ülser öyküsünün bulunmaması ve ayrıca gastrointestinal mukozanın onarım hızının ihlali nedeniyle gastrointestinal kanama tehdidi;
8) Glokom krizlerini tetikleme olasılığı nedeniyle glokom eksikliği;
9) Yüzeysel yaraların olmaması, ameliyat sonrası taze izler, fibroplazinin baskılanmasına bağlı yanık yaralanmaları;
10) Muhtemel teratojenik etkiler nedeniyle büyümenin durması ve gebeliğin dışlanması nedeniyle ergenliğin olmaması.
Oral uygulamanın özellikleri uygulamaGKS .
Seçim yapılırken, ortalama etki süresi olan,% 100 oral biyoyararlanıma sahip ve daha az ölçüde hipotalamik-hipofiz-adrenal sistemi inhibe eden hızlı etkili ilaçlar tercih edilir. Hastanın durumunun kademeli olarak kötüleşmesiyle uzun bir tedavi sürecinin başlangıcında optimal bir etki elde etmek veya şiddetli bir atağı hızla durdurmak için kısa bir kurs (3-10 gün) verilebilir. Şiddetli bronşiyal astım formlarının tedavisi için, aşağıdaki rejimlerden birine göre uzun süreli GCS tedavisi gerekli olabilir:
• Günlük dozun 2 / 3'ü sabah ve 1 / 3'ü öğleden sonra reçete edilen sürekli rejim (en sık kullanılır). Gastrointestinal mukozanın onarım oranındaki azalma koşullarında asit-petik faktörün saldırganlığının artma tehlikesi nedeniyle, bir yemekten sonra, bazı durumlarda antisekretuar ilaçlar ve gastrointestinal mukozada onarıcı süreçleri iyileştiren ilaçlar kisvesi altında GCS reçete edilmesi önerilir. Bununla birlikte, antasitlerle giriş kombinasyonu uygun değildir, çünkü ikincisi GCS'nin emilimini% 46-60 oranında azaltır.
Alternatif bir rejim, ilacın iki günde bir sabahları iki kez idame dozunun alınmasını içerir. Bu yöntem, seçilen dozun etkinliğini korurken yan etki riskini önemli ölçüde azaltabilir.
• Aralıklı program, GCS'nin aralarında 4 günlük aralıklarla 3-4 günlük kısa kurslarda kullanılmasını içerir.
Gerekirse, 20 ila 100 mg (genellikle 40 mg) prednizolona dayalı olarak iki haftalık bir deneme kortikosteroid kürü reçete edilir. Bu ilaçlarla daha fazla tedavi, yalnızca 3 hafta sonra tekrarlanan bir inceleme, dış solunum işlevinde önemli bir iyileşme ortaya çıkarsa gerçekleştirilir: FEV 1'de en az% 15 artış ve FVC'de% 20 artış. Daha sonra, doz minimum etkinliğe indirilir, alternatif bir rejim tercih edilir. Minimum etkili doz, hastanın yakından gözlenmesiyle, başlangıç \u200b\u200bdozunun her 4-6 günde bir 1 mg azaltılmasıyla seçilir. Prednizolonun idame dozu genellikle 5-10 mg'dır; 5 mg'ın altındaki dozlar çoğu durumda etkisizdir. Vakaların% 16'sında GCS'nin sistemik tedavisi, yan etkilerin ve komplikasyonların gelişmesine yol açar. GCS alımını durdurduktan sonra, adrenal korteksin işlevi 16-20 hafta içinde kademeli olarak geri yüklenir. Sistemik GCS, mümkünse değiştirin inhalasyon formları.
Performans kriteri kullanım solunan GCS bronşiyal astımı olan hastalar için diğer temel tedavide olduğu gibi.
Güvenlik kriterleri uygularken solunan GCS devamındaki:
1) İlacın, orofaringeal kandidiyazis gelişme olasılığı nedeniyle oral mukozanın durumunun sürekli izlenmesi ile, aralayıcılar veya turbo dolu araçlar vasıtasıyla minimum etkili dozda uygulanması; nadir durumlarda, antifungal ajanların önleyici kullanımı;
2) Ses kısıklığı tehdidiyle ilişkili profesyonel kısıtlamaların olmaması (muhtemelen ilaç kesildikten sonra geçen gırtlak kaslarının lokal steroid miyopatisine bağlı); benzer bir yan etki, toz halindeki inhalasyon formları için daha az sıklıkla kaydedilir;
3) Öksürük ve mukozal tahrişin olmaması (esas olarak aerosolü oluşturan katkı maddeleri nedeniyle).
Solunan GCS kullanma koşulları ve bireysel ilaçların özellikleri.
400 mcg beklometazon (becotide) inhalasyon dozu yaklaşık 5 mg oral prednizolona eşdeğerdir. 15 mg prednizolonun etkili bir idame dozu ile hastalar tamamen inhale GKS ile tedaviye aktarılabilir. Bu durumda, prednizolon dozu, solunan ilaçların eklenmesinden en geç bir hafta sonra azaltılmaya başlar. Hipotalamik-hipofiz-adrenal sistemin işlevinin inhibisyonu, beklometazon 1500 mcg / gün'ü aşan bir dozda solunduğunda meydana gelir. Hastanın durumu, inhale edilen GCS'nin idame dozunun arka planına karşı kötüleşirse, dozda bir artış gerekir. Mümkün olan maksimum doz 1500 mcg / kg'dır, bu durumda terapötik etki yoksa oral kortikosteroid eklemek gerekir.
Beclofort, artan bir beklemetazon dozudur (doz başına 200 mcg).
Flunisolid (ingacort), beklometazonun aksine, uygulama anından itibaren biyolojik olarak aktif bir formdadır ve bu nedenle etkisini hemen hedef organda gösterir. Günde 4 kez 100 mcg'lik bir dozda beklometason ve günde iki kez 500 mcg'lik bir flunisolid dozunda etkinlik ve tolere edilebilirlik üzerine yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda, ikincisi önemli ölçüde daha etkiliydi. Flunisolid, küçük partiküllerin çoğunu soluyarak ilacın bronşlara daha derin nüfuz etmesini sağlayan özel bir ara parça ile donatılmıştır. Aynı zamanda, orofarengeal komplikasyonların sıklığında azalma, ağızda ve öksürükte acılıkta azalma, mukoza zarında tahriş ve ses kısıklığı vardır. Ek olarak, bir ara parçanın varlığı, çocuklarda, yaşlılarda ve ilacın inhalasyon ve inhalasyonunun zor koordinasyonu olan hastalarda ölçülü aerosollerin kullanılmasını mümkün kılar.
Triamsinolon asetonid (azmakort) en yaygın olarak Amerika Birleşik Devletleri'nde kullanılmaktadır. Oldukça geniş bir doz aralığı (3-4 dozda 600 μg ila 1600 μg) bu ilacın en şiddetli astımı olan hastalarda kullanımına izin verir.
Budesonid, uzun süreli etkiye sahip ilaçları ifade eder ve beklometazon ile karşılaştırıldığında, anti-enflamatuar aktivite açısından 1,6-3 kat daha aktiftir. İlacın inhalasyon kullanımı için 2 dozaj formunda üretilmesi ilgi çekicidir. İlki, nefes başına 50 ve 200 mcg budesonid içeren geleneksel bir ölçülü doz inhaleridir. İkinci form, ilacın toz halinde uygulanmasını sağlayan özel bir inhalasyon cihazı olan turbuhalerdir. Turbuhalerin orijinal tasarımı sayesinde oluşturulan hava akışı, ilaç tozunun en küçük parçacıklarını yakalar ve bu da budesonidin küçük kalibreli bronşlara nüfuz etmesinde önemli bir iyileşmeye yol açar.
Flutikazon propiyonat (flixotid), daha yüksek anti-enflamatuar aktivite, glukokortikoid reseptörleri için belirgin afinite, sistemik yan etkilerin daha az tezahürü ile inhale GCS. İlacın farmakokinetiğinin özellikleri, yüksek eşik dozunda - 1800-2000 mcg, ancak aşıldığında sistemik yan reaksiyonların gelişebileceği şekilde yansıtılır.
Bu nedenle, inhale kortikosteroidler, bronşiyal astımı olan hastalar için en etkili tedavi yöntemlerinden biridir. Kullanımları, bronşiyal astım semptomlarında ve alevlenmelerinde bir azalmaya, pulmoner fonksiyonel parametrelerde bir iyileşmeye, bronşiyal hiperreaktivitede bir azalmaya, kısa etkili bronkodilatör alma ihtiyacında bir azalmaya ve ayrıca bronşiyal astımı olan hastaların yaşam kalitesinde bir iyileşmeye yol açar.
Tablo 4. İnhalasyon için tahmini eşdeğer dozlar (μg)
Doktora L.I. DATCHINA
Şimdiye kadar biriken devasa; glukokortikosteroid (GCS) kullanımında deneyim. GCS'nin çarpıcı klinik etkisi, güçlü anti-enflamatuar etkisi, belirgin immünomodülatör aktivitesi, birçok hastalıkta kullanımına izin verir. Glukokortikosteroidlere maruz kalma; tüm organizmanın bir bütün olarak normal işleyişi için organlar ve sistemler üzerinde gereklidir.
GLUKOKORTİKOSTEROİD SÜRÜMÜNÜN DÜZENLENMESİ
Ana endojen GCS, adrenokortikotropik hormonun (ACTH) uyarıcı etkisine yanıt olarak adrenal korteks tarafından sentezlenen ve salgılanan kortizoldür. Normalde günde yaklaşık 15-30 mg kortizol salgılanır. Hormon salınımı, günde 8-10 dürtüyle atımlarla gerçekleşir. Kortizol salgılanma seviyesi gün boyunca sabit kalmaz (kandaki maksimum konsantrasyona 7-8 am, minimum - gece yarısı ulaşılır). Stres altında (enfeksiyon, ameliyat, hipoglisemi), GCS'nin sentezi ve salgılanması yaklaşık 10 kat artar (250 mg / gün'e kadar).
GCS salımının düzenlenmesi, hipotalamik-hipofiz mekanizması tarafından kontrol edilir. Serbest kortizol konsantrasyonunun azalmasıyla hipotalamus, ön hipofiz bezinde adrenokortikotropik hormonun (kortikotropin) salınmasını uyaran bir salgılama faktörü olan kortnotropin salgılar. Adrenokortikotropik hormon (ACTH), sırayla, adrenal korteksten GCS'nin salınmasına neden olur.
GLUKOKORTİKOSTEROİDLERİN EYLEM MEKANİZMASI
Glukokortikosteroid hormonlarının hücre üzerindeki etkisi, hücrenin genetik aparatı üzerindeki etkileriyle kendini gösterir. Glukokortikosteroidlerin hücre üzerindeki etkisindeki birincil bağlantı, hedef organların spesifik reseptörleri ile etkileşimleridir.
GCS, lipid maddelerdir (kolesterol türevleri) ve hücre zarlarında çözünebilir. Hormonun hücreye nüfuzu sadece bağlı bir formda değil (bir taşıyıcı protein yardımıyla) aynı zamanda pasif olarak da mümkündür. Steroid reseptörleri, hücrelerin sitoplazmasında bulunur. Bununla birlikte, farklı hücrelerdeki yoğunlukları aynı değildir: 10 ila 100 steroide duyarlı reseptör, bu muhtemelen GCS'ye farklı doku duyarlılığına neden olur. Ek olarak, GCS, GCS'den farklı tropizme sahip olabilir. Bu nedenle, endojen glukokortikosteroid kortizol, ağırlıklı olarak sitoplazmik membranın SCR'sine bağlanırken, sentetik GCS - deksametazon büyük ölçüde sitozolik SCR'ye bağlanır. Glukokortikosteroid reseptörlerinin (GCR) sayısı önemli ölçüde değişebilir ve GCS tedavisi sırasında değişebilir.
Bir sonraki adım, hormon reseptör kompleksini (HRC) hücre çekirdeğine taşımaktır. GRC'lerin çekirdeğe nüfuz etmesi, yapılarının yeniden düzenlenmesinden (aktivasyonundan) sonra mümkündür ve çekirdek bileşenleri ile bağlanma yeteneklerinin ortaya çıkmasına neden olur.
Aktive edilmiş GRK, çekirdekteki belirli bir DNA bölgesine bağlanır. GRK - DNA kompleksi, RNA sentezini artırmaya yardımcı olur. Son çalışmalar, glukokortikosteroid hormonlarının haberci RNA'nın (mRNA) biyosentezi üzerindeki etkisinin, hedef organ hücrelerinde GCS'nin biyolojik etkilerinin uygulanmasında ana aşama olduğunu göstermiştir.
GCS, çeşitli RNA'ların sentezi üzerinde hem spesifik bir uyarıcı etkiye hem de inhibe edici bir etkiye sahip olabilir. Aynı organda çok yönlü etkiler ortaya çıkabilir ve muhtemelen hücrenin hormonal sinyale verdiği son tepki oranlarına bağlıdır. GCS ayrıca RNA polimerazın aktivitesini de etkiler. Steroidlerin, histon olmayan kromatin proteinleri ile etkileşim olasılığı, yapılarında bir değişikliğe yol açan açıklanmıştır. Steroidlerin anti-enflamatuar etkisine spesifik GCR'ler, değişen GSC aktivitesi ve RNA ve proteinlerin sentezi (nükleer yol) aracılık eder.
GLUKOKORTİKOSTEROİDLERİN FARMAKODİNAMİK ETKİLERİ
- GCS'nin anti-enflamatuar etkisi, antiexudatif ve antiproliferatif etkiler şeklinde kendini gösterir.
- İmmünsüpresif eylem
- Antialerjik etki
- Metabolik süreçler üzerindeki etki
GCS o6'nın anti-eksüdatif etkisi şunlardan kaynaklanmaktadır (tablo No. 1):
- Membran stabilize edici etki ve bunun sonucunda hücre ve hücre altı membranların (mitokondri ve lizozomlar) geçirgenliğinde bir azalma;
- İnflamasyonun odağında özellikle kılcal damarlar ve vazokonstriksiyon olmak üzere damar duvarının geçirgenliğinde azalma. Vazokonstriksiyon, GCS'nin enflamasyon odağındaki vasküler yatak üzerindeki spesifik bir etkisidir. Aynı zamanda, diğer damarlar üzerindeki etkileri, aksine vazodilatasyona neden olabilir. GCS'nin bu etkisinin mekanizması tam olarak anlaşılmamıştır, kinin sisteminin lipit medyatörlerinin ve aktivatörlerinin salınmasının baskılanması, hyaluronidaz aktivitesinde bir azalma ile ilişkilidir;
- Enflamatuar reaksiyonlarda rol oynayan belirli sitokinlerin sentezinin bastırılması ve sitokin reseptör proteinlerinin sentezinin bloke edilmesi;
- Azalan interlökin üretimi (IL): IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-b ve IL-8, tümör nekroz faktörü-alfa (TNF-α), granülosit makrofaj koloni uyarıcı faktör (GM-CSF ), haberci RNA'nın baskılanması, transkripsiyonu veya yarı ömrünün kısaltılması yoluyla;
- Mast hücrelerinin ve eozinofillerin iltihaplanma odağına göçünün engellenmesi. Glukokortikosteroidlerin GM-CSF ve IL-5 üretimini baskılayarak eozinofil sayısını azalttığı bilinmektedir;
- Mast hücrelerinden biyolojik olarak aktif aminlerin (histamin, serotonin, kininler ve prostaglandinler) salınması ve mast hücresi degranülasyonunun baskılanması;
- Enflamasyon odağında enerji üretim süreçlerinin yoğunluğunun azalması;
- Nötrofillerin inflamasyon odağına göçünün inhibisyonu, fonksiyonel aktivitelerinin bozulması (kemotaktik ve fagositik). GCS, periferik lökositoza hem tek bir randevudan sonra (4-6 saat) hem de uzun süreli tedaviyle (14. günde) lökosit seviyesinde daha sonra bir düşüşe neden olur;
- Kemik iliğinden olgun monositlerin salınımını yavaşlatarak ve fonksiyonel aktivitelerini azaltarak monositlerin göçünün bastırılması.
GLUKOKORTİKOSTEROİDLERİN ANTİ-İNFLAMATUVAR ETKİSİ
|
Antiexudatif etki |
|
|
Antiproliferatif etki |
|
Şu anda, GCS'nin anti-enflamatuar etki mekanizmasında, bazı proteinlerin (lipomodulin) sentezini indükleme ve hücrelerdeki diğer (kolajen) proteinlerin sentezini bastırma yeteneklerinin önemli olduğu hipotezi vardır. GCS'nin anti-enflamatuar etkisinin aracısı, büyük olasılıkla, sentezi çeşitli hücre türlerinde bu hormonların düşük konsantrasyonlarının etkisi altında meydana gelen lipomodülindir (makrokortin, lipocortin). Lipomodulin, hücre zarlarının fosfolipaz A2'sini bloke eder ve böylece, daha sonra prostaglandinlere, lökotrienlere ve tromboksan'a dönüştürülen fosfolipid bağlı araşidonik asidin salınımına müdahale eder. İkincisi, iltihaplanma süreçlerine aktif olarak katılır. Lökotrien B4'ün inhibisyonu, lökositlerin kemotaksisini azaltır ve lökotrien C4 ve D4 (yavaş reaksiyona giren bir madde), düz kasların kasılma kabiliyetini, hava yollarında vasküler geçirgenliği ve mukus sekresyonunu azaltır.
GCS'nin neden olduğu sitokinlerin, özellikle IL-1 üretimindeki bir azalma, aynı zamanda, fosfolipaz A2'nin ve büyük ölçüde siklooksijenaz-2'nin (COX-2) aktivitesini de inhibe eder.
Şu anda, nitrojen monoksit (NO) da enflamatuar reaksiyonun en önemli başlatıcısı olarak kabul edilmektedir. Glukokortikosteroidler, monositler üzerinde yapılan bir deneyde gösterildiği gibi enzim NO sentetaz (NOS) aktivitesini inhibe ederek nitrik oksit üretimini azaltır.
Nörojenik inflamasyonda glukokortikosteroidlerin antiinflamatuvar etkisinin gerçekleştirilmesinde nötr endopeptidaz ekspresyonundaki bir artış önemlidir. Nötr endopeptidaz, taşikininin parçalanmasında rol oynar, ikincisi duyusal sinir uçlarından salınır. Çalışmalar, endopeptidazların ayrıca bradikinin, taşikinin ve endotelin-1 gibi bronkokonstriktör peptitlerin degradasyonundan sorumlu olduğunu göstermiştir.
GCS'nin antiproliferatif etkisi aşağıdakilerle ilişkilidir:
- nükleik asitlerin sentezini bastırmaları ile;
- fibrositlerin fibroblastlardan bozulmuş farklılaşması;
- iltihaplanma odağında skleroz süreçlerinin baskılanmasına yol açan fonksiyonel aktivitelerinde bir azalma.
GLUKOKORTİKOSTEROİDLERİN İMMÜN MÜDAHALEYE ETKİSİ
Glukokortikosteroidlerin bağışıklık sistemi üzerindeki etkisine, lenfoid hücreler üzerindeki spesifik glukokortikoid reseptörlerinin varlığı aracılık eder. Steroidlerin etkisi altında periferik kandaki lenfosit sayısı azalır. Bu büyük ölçüde lenfositlerin kandan dokuya, özellikle kemik iliği ve dalağa yeniden dağıtılmasından kaynaklanmaktadır. Bu durumda GCS, olgunlaşmamış veya aktive T ve B lenfositlerinin apoptozuna neden olur. Glukokortikosteroidlerin immünosupresif etkisinin, lenfoid hücrelerin mutlak sayısı ve alt popülasyonlarının kontrol edilmesiyle gerçekleştirildiği yönünde bir görüş vardır.
Sitokinler, immün yanıtlarda önemli bir rol oynar. Anahtar sitokin, bir T hücresinin bir antijen sunan hücre ile etkileşiminden sonra ortaya çıkan bağışıklık tepkilerinin indüksiyonunda rol oynayan IL-2'dir. GCS, IL-2 üretimini önemli ölçüde azaltır ve çeşitli proteinlerin IL-2'ye bağlı fosforilasyonunda bir azalmaya neden olur. Bu, T hücre proliferasyonunun baskılanmasına yol açar. Ek olarak, glukokortikosteroidler, IL-3, IL-4, IL-6 ve diğer sitokinlerin üretimini inhibe ederek T hücre aktivasyonunu baskılar. Glukokortikosteroidler diğer hücreler tarafından salgılanan sitokinleri baskıladığından, T yardımcılarının, T baskılayıcılarının, sitotoksik T lenfositlerinin ve genel olarak immünolojik reaksiyonların işlevinde bir azalma olur. Aynı zamanda, T yardımcıları, Glukokortikosteroidlere T baskılayıcılardan daha duyarlıdır.
GCS'nin B hücreleri üzerindeki inhibitör etkisi zayıftır. Orta ve düşük doz kortikosteroidler, kandaki immünoglobülin seviyesinde önemli bir değişikliğe neden olmaz. İmmünoglobulin içeriğinde bir azalma, yüksek ve çok yüksek dozlarda glukokortikosteroidlerin (nabız tedavisi) atanmasıyla sağlanır. Steroidler, tamamlayıcı sistemin aktivitesini ve sabit bağışıklık komplekslerinin oluşumunu engeller.
GCS, makrofajların ve monositlerin aktivitesi üzerinde belirgin bir etkiye sahiptir. Monositlerin ve makrofajların, enflamatuar sürecin gelişmesinde ve diğer hücre türlerinin dahil edilmesinde önemli bir rol oynadığı düşünüldüğünde, GCS'nin göçleri, sekresyonları ve fonksiyonel aktiviteleri üzerindeki etkisinin enflamatuar yanıtın kendisinde belirleyici olabileceği açıktır.
GCS'nin diğer etkileri, fagositozun inhibisyonu, pirojenik maddelerin salınması, hücrelerin bakterisidal aktivitesinde bir azalma, kollajenaz, elastaz ve plazminojen aktivatörlerinin salgılanmasının inhibisyonu, mukus oluşumuna neden olan makrofaj faktörlerinin salınmasının ihlali ile ilişkilidir.
GCS'nin ana immünosupresif etkileri Tablo 2'de gösterilmektedir.
GLUKOKORTİKOSTEROİDLERİN İMMÜNODEPRESİF ETKİSİ
|
Bu etkinin altında yatan mekanizmalar |
|
|
İmmünsüpresif etki |
|
İmmün inflamatuar süreçte, bir stres tepkisinin gelişmesinde olduğu gibi, hipotalamus-hipofiz-adrenal korteks sistemi önemli bir rol oynar. Birçok sitokin, hipotalamus-hipofiz-adrenal bezlerin fonksiyonel sistemini uyarır.
GLUKOKORTİKOSTEROİDLERİN DOKU DEĞİŞİMİNE ETKİSİ
GCS'nin karbonhidrat metabolizması üzerindeki etkisi, glikoneojenez süreçlerini uyarmaktır, yani. protein ürünlerinden ve nitrojen metabolizmasından glikojen sentezi. Aynı zamanda dokuların glikoz kullanma oranı hücreye nüfuzunun azalması nedeniyle bozulur. Sonuç olarak, bazı hastalar geçici hiperglisemi ve glukozüri yaşayabilir. Uzun süreli hiperglisemi, pankreasın insular aparatının tükenmesine ve "steroid" diabetes mellitus gelişimine yol açar.
GCS'nin protein metabolizması üzerindeki etkisi, çoğu organ ve dokuda ve hepsinden önemlisi kas dokusunda artan protein yıkımı ile kendini gösterir. Bunun sonucu, kan plazmasındaki serbest amino asitlerin ve nitrojen metabolizmasının ürünlerinin içeriğindeki artıştır. Daha sonra, protein ve nitrojen metabolizmasının ürünleri glikoneojenez işlemlerinde kullanılır.
Kas dokusu proteinlerinin parçalanması, zayıflamaya, kas atrofisine, kas zayıflığına ve kıkırdak ve kemik dokusunun büyümesinde bozulmaya neden olur. Omurların kemik matriksinde protein sentezinin baskılanması çocuklarda iskelet oluşumunda gecikmeye neden olur. Diğer dokularda meydana gelen distrofik süreçlere, "steroid" ülserlerin, miyokardiyal distrofilerin, deri atrofisinin (stria) gelişimi eşlik eder.
Orta terapötik GCS dozlarının kullanılmasıyla protein katabolizması süreçlerinin güçlendirilmesi gözlenir. Aksine, küçük dozlarda GCS kullanımı, karaciğerdeki albümin sentezini kan plazmasındaki serbest amino asitlerden uyarır. Bu, özellikle protein-sentetik karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda önemlidir.
GCS'nin yağ metabolizması üzerindeki etkisi, lipolitik ve aynı zamanda lipojenetik etki şeklinde kendini gösterir. Lipolitik etki kol ve bacakların deri altı yağlarında gözlenir, lipojenetik etki karın ön duvarında, interskapular bölgede, yüz ve boyunda baskın yağ birikimi ile kendini gösterir. Bu süreç en çok kortikosteroidlerin uzun süreli kullanımı ile belirgindir, hastaların görünümünde bir değişikliğe yol açar ve literatürde Cushingoid (ay yüzü, hipofiz obezitesi, bozulmuş glukoz toleransı vb.) Olarak tanımlanır. GCS'nin etkisi, kan serumundaki kolesterol ve lipoprotein içeriğindeki bir artışla kendini gösterir. GCS, karbonhidratların yağlara dönüşümünü hızlandırır ve bu da obezitenin gelişmesine katkıda bulunur.
GCS'nin su-mineral metabolizması üzerindeki etkisi, bir yandan antidiüretik hormonun salgılanmasının baskılanması ile ilişkilidir, buna glomerüler filtrasyon hızında bir artış, vücuttan sodyum ve su salınımı eşlik eder. Aynı zamanda, şiddetli kalp yetmezliği olan hastalarda GCS aldosteron sentezini uyararak sodyum ve sıvı tutulmasına ve ödemli sendromda artışa neden olabilir. Proteinin dokulardaki parçalanmasına, kan plazmasındaki potasyum ve kalsiyumda bir artış eşlik eder. Yavaş yavaş gelişen hipokalji, dokularda ve her şeyden önce kalp kasında distrofik süreçlerin güçlenmesine katkıda bulunur, bu da kardiyak aritmilere, kardiyaljiye neden olabilir ve kalp yetmezliğinin şiddetinde artışa neden olabilir. GCS, bağırsakta kalsiyum emilimini engeller, idrarda atılımını artırır. Sonuç olarak, kemik dokusundan kalsiyum salınımı artar, bu da "steroid" osteoporoz oluşumuna katkıda bulunur. Hiperkalsiüri ve aynı zamanda üre idrar içeriğindeki artış, ürik asit, uzun süre GCS alan bazı hastalarda idrar asit diyatezi, gutun alevlenmesine neden olur. Kemiklerde kalsiyum eksikliği, çocuklarda ve yaşlılarda patolojik kemik kırıklarının oluşmasına katkıda bulunabilir.
GCS'nin doku metabolizması süreçleri üzerindeki etkisi Tablo 3'te sunulmuştur.
GLUKOKORTİKOSTEROİDLERİN DOKU DEĞİŞİMİ SÜREÇLERİNE ETKİSİ
|
Değişim türleri |
|
|
karbonhidrat metabolizması üzerine |
|
|
protein metabolizması için |
|
|
yağ metabolizmasında |
|
|
su ve maden değişimi için |
|
GCS'nin, ana farmakolojik cevabın oluşumundan sorumlu olmayan diğer organ ve sistemlerin işlevleri üzerindeki etkisi hakkında söylenmelidir.
- GCS'nin atanması, midede hidroklorik asit ve pepsin üretiminde bir artışa yol açar.
- GCS'nin endokrin organlar üzerindeki etkisi, ön hipofiz bezinde ACTH ve gonadotropin salgılanmasının baskılanmasında, ikincil amenore ve kısırlığın gelişmesiyle gonadların işlevinde bir azalma, tiroid hormonlarının salgılanmasının baskılanması ile kendini gösterir.
- Merkezi sinir sistemindeki GCS, beynin kortikal yapılarının uyarılabilirliğini artırabilir ve nöbet eşiğini düşürebilir. Bazı hastalarda moral bozucu etkisi vardır ve belirli koşullar altında depresyon gelişimine neden olurlar.
- GCS'nin periferik kan üzerinde etkisi vardır (Tablo 4).
GLUKOKORTİKOSTEROİDLERİN PERİFERİK KAN ÜZERİNDEKİ ETKİSİ
GLUKOKORTİKOSTEROİDLERİN FARMAKOKİNETİĞİ
Ağızdan alındığında, GCS esas olarak ince bağırsakta emilir. İnce bağırsağın proksimal (% 75) ve distal (% 25) kısımlarında emilim meydana gelir.
Kortikotropinin etkisi altındaki sağlıklı bir yetişkinin adrenal korteksi, günlük 15-60 mg kortizol ve 1-4 mg kortikosteron üretir. Plazma kortizolünün% 95'inden fazlası, başlıca kortikosteroid bağlayıcı alfa globülin (transkortin) olmak üzere plazma proteinleri ile kompleksler oluşturur. Hormonun transkortin için afinitesi çok yüksektir, bununla birlikte, transkortinin bağlanma kapasitesi düşüktür ve plazma kortizol konsantrasyonunun 20 μg / 100 ml'nin üzerine çıkmasıyla tamamen tükenmiştir. Bu durumda, ilacın transferi plazma albümini ile gerçekleştirilir (kan plazmasındaki GCS'nin% 40 ila% 90'ı albümin ile ilişkili bir durumdadır). Aynı zamanda, GCS'nin yalnızca bağlanmamış (serbest) fraksiyonu fizyolojik olarak aktiftir ve bu, hedef hücreler üzerinde farmakolojik etkisini gösterir. Kortikosteroid alan hastalarda yan etkiler, serbest GCS fraksiyonu miktarına göre belirlenir. Bununla birlikte, belirli bir GCS ilacının yarılanma ömrü ile fizyolojik etkisinin süresi arasında bir ilişki yoktur.
GCS, tek bir dozdan sonra ACTH inhibisyonunun süresine bağlı olarak kısa, orta ve uzun etkili ilaçlar olarak sınıflandırılır. Aynı zamanda, GCS'nin yarı ömrü çok daha kısadır: kortizon için 30 dakika ve prednizon için 60 dakikadan deksametazon için 300 dakikaya kadar.
İlginç bir şekilde, GCS'nin maksimum farmakolojik aktivitesi, en yüksek kan konsantrasyonlarının zaten geride kaldığı zaman dilimine düşer. Dolayısıyla, farmakokinetik çalışmalara göre, prednizolonun pik plazma konsantrasyonuna 1 ila 3 saat sonra ulaşılır, yarı ömür 2 ila 3,5 saattir ve maksimum biyolojik etki yaklaşık 6 saat içinde gelişir. Bu, GCS'nin etkilerinin, hücre içindeki enzimatik aktivitenin indüksiyonuna doğrudan etkiden daha fazla bağımlı olduğunu göstermektedir. GCS'nin anti-enflamatuar aktivitesi süresi, yaklaşık olarak hipotalamik-hipofiz-adrenal eksen - HPA'nın (4 ila 8 gün arası) bastırılma süresine eşittir.
Kortizol seviyeleri normalde sabah saat 2'de yükselmeye başlar ve sabah 8'de zirve yapar ve öğlen 12'de bazal seviyelere döner. RA semptomları (sertlik, inflamatuar aktivite) genellikle kortizol sentezinin zirvesinde uyandıktan birkaç saat sonra azalır. Yakın zamana kadar, sabahları GCS almanın ACTH ve kortizol sentezini gece ve akşam olduğundan daha az engellediğine inanılıyordu. Son zamanlarda, IL-6 seviyelerinde sirkadiyen bir artışın sabahları RA aktivitesinde bir artışla ilişkili olabileceğine dair kanıtlar ortaya çıktı. Normalde ve RA'lı hastalarda IL-6'da günlük dalgalanmalar gözlenir. Normalde, zirve IL-6 konsantrasyonu, ACTH'den ve kortizolden 1-4 a.m. arasında biraz daha erken gerçekleşir. Bununla birlikte, RA'da IL-6 zirvesi gecikir ve 2-7 arasında oluşur ve IL-6 konsantrasyonu normalden önemli ölçüde yüksektir. Bu nedenle, kortikosteroidlerin (5-7.5 mg) gece (yaklaşık 2: 00'de) atanması, IL-6 salgılanmasının baskılanması açısından daha tercih edilir ve sabah tutukluğu, eklem ağrısı, Lansbury indeksi, Richie indeksi süresinde önemli ölçüde daha belirgin bir azalma ile ilişkilidir.
Aktif RA'lı tedavi edilmeyen hastalar ayrıca bazal ve kortikotropin ile uyarılan kortizol sentezinde zayıflama gösterir. Ayrıca, RA hastalarının yaklaşık% 10'u adrenal yetmezlik belirtileri gösterir. Açıktır ki, bu hastalarda düşük doz GCS'nin etkinliğinin HPA ekseninde bir kusuru olmayan hastalara göre daha yüksek olması beklenebilir.
Farklı GCS aktivitesi, plazma proteinlerine farklı bağlanma dereceleri ile de belirlenir. Dolayısıyla, doğal kortizolün çoğu bağlı durumda iken, metilprednizolonun sadece% 3'ü ve deksametazonun% 0.1'den azı kortikosteroid bağlayıcı globuline bağlanır.
Mikrozomal karaciğer enzimleri, GCS'yi inaktif bileşiklere metabolize eder ve bunlar daha sonra böbrekler tarafından atılır. Metabolitler, idrarda glukuronidler, sülfatlar ve konjuge olmayan bileşikler şeklinde atılır. Konjugasyon reaksiyonları esas olarak karaciğerde ve daha az ölçüde böbreklerde meydana gelir. Karaciğer metabolizması hipertiroidide artar ve fenobarbital ve efedrin tarafından indüklenir Hipotiroidizm, siroz, eritromisin ile birlikte tedavi, GCS'nin hepatik klirensinde bir azalmaya yol açar. Hepatoselüler yetmezliği olan ve plazmada düşük seviyede serum albümini bulunan hastalarda, prednizolonun serbest fraksiyonunun konsantrasyonu artar ve bu da yan etkilerin daha hızlı gelişmesine katkıda bulunur. Hamilelik sırasında, aksine, serbest fraksiyonunun oranı azalır.
GLUKOKORTİKOSTEROİDLERİN SINIFLANDIRILMASI
Tek bir dozdan sonra ACTH'nin inhibisyon süresine bağlı olarak, GCS bölünür: a) kısa etkili GCS - ACTH'nin aktivitesini 24-36 saate kadar inhibe eder, b) Orta süreli GCS - 48 saate kadar ve c) uzun etkili GCS - 48 saatten fazla.
I. DOĞAL - Kortizol, Kortizon (Hidrokortizon), Kortizon asetat - ACTH aktivitesini 24-36 saate kadar inhibe eder.
II. YARI SENTETİK
- Kısa etkili ilaçlar - Prednisolone, Prednisone, Metilprednizolon (Urbazon, Metipred) - AGTG'nin aktivitesini 24-36 saate kadar inhibe eder.
- Orta etkili ilaçlar - Triamsinolon (Polcortolone) - ACTH'yi 48 saate kadar inhibe eder.
- Uzun etkili ilaçlar - Betametazon, deksametazon - ACTH'yi 48 saatten fazla inhibe eder.
GLUKOKORTİKOSTEROİDLERİN UYGULAMASI
GCS'nin klasik terapötik uygulama alanı, bağ dokusu türevlerinin iltihaplanma, alerji, sertleşmesi ve dejenerasyonu gibi genel patolojik süreçlerdir.
GCS, anti-enflamatuar, anti-alerjik ve immünosupresif eylemin yanı sıra adrenal yetmezlik için replasman tedavisi olarak kullanılır.
GC tedavisi için aşağıdaki seçenekler ayırt edilir:
- Sistemik:
- ortalama terapötik dozlar
- alternatif terapi
- nabız tedavisi
- "Mini-nabız" tedavisi
- kombine (öncelikle sitotoksik ilaçlarla)
- Lokal (eklem içi, soluma, rektal uygulama vb.);
- Yerel (merhem, damla, aerosol).
GCS'nin sistemik tedavisi, bir dizi hastalığın tedavisinde en etkili yöntemlerden biridir. Steroid kullanımı, prognozu önemli ölçüde iyileştirebilir ve hastaların yaşam beklentisini artırabilir.
GCS tedavisinde, aşağıdaki aşamalar şartlı olarak ayırt edilir:
- İndüksiyon: Kısa etkili kortikosteroidler (prednizolon veya metilprednizolon), 8 saatlik aralıklarla günde yaklaşık 1 mg / kg vücut ağırlığına karşılık gelen bir dozda kullanılır.
- Konsolidasyon: Sabahları tüm GCS dozunun tek bir dozuna geçişi içerir.
- Azaltma: GCS'deki azalma oranı doza bağlıdır. Alternatif terapiye geçiş mümkündür.
- Destekleyici tedavi: minimum etkili ilaç dozunun kullanılması.
- GCS tedavisinin komplikasyonlarının önlenmesi: indüksiyon aşaması ile başlar.
GCS'nin sistemik tedavisini gerçekleştirirken, gözetimi tedavinin etkinliğini ve güvenliğini artırabileceği gibi istenmeyen yan etkilerin sıklığını da azaltabilen birkaç genel farmakoterapi ilkesini dikkate almak gerekir.
HA tedavisi, ilk başta daha hafif tedaviler uygulamaya çalışmadan, ancak kesin endikasyonlar varsa ve mümkün olduğu kadar erken başlatılmalıdır. Bu durumda hormon tedavisi, geleneksel tedavi ile birlikte kullanılmalı ve onun yerine reçete edilmemelidir. Akılcı terapi, kısa etkili kortikosteroidlerin optimal bir dozda ve mümkünse sürecin aktivitesini kontrol etmek için gerekli olan bir süre boyunca kullanılmasını içerir.
GCS, yan etkilerin erken tespiti ve düzeltilmesi amacıyla yalnızca kullanımlarının tıbbi gözetiminde reçete edilmelidir. Hormon tedavisi reçete edilirken sadece doktor değil, hasta da bu tedavi yönteminin olasılıkları ve komplikasyonları hakkında detaylı olarak bilgilendirilmelidir.
- Prednisolone, GCS arasında standart olarak kabul edilir ve bu gruptaki diğer ilaçların etkinliği buna göre değerlendirilir. Prednizolona dayalı ortalama terapötik kortikosteroid dozları, vücut ağırlığının kg'ı başına 0.5-1 mg'dır.
- GCS reçete edilirken, aynı anti-enflamatuar etkiyi elde etmek için eşdeğer dozlar ilkesine uyulmalıdır. Eşdeğer dozlar - prednizolon - 5 mg: triamsinolon - 4 mg: metilprednizolon - 4 mg: deksametazon - 0.5 mg: betametazon - 0.75 mg: hidrokortizon - 25 mg. Bu durumda, hesaplama her zaman prednizona gider. Hastaları parenteral GCS uygulamasından oral uygulamaya aktarırken, günlük dozu 5-6 kat azaltmak gerekir.
- Uzun süreli GCS uygulamasının beklendiği durumlarda, hastalar mümkün olan en kısa sürede sabah tüm dozun tek bir alımına ve ardından alternatif bir GCS tedavi rejimine aktarılmalıdır. Tedavinin başlangıcında, ilacın günlük dozu genellikle 3 doza bölünür (indüksiyon aşaması), daha sonra sabahları tek bir ilaç dozuna geçer (konsolidasyon aşaması).
- İlk GCS dozunun seçimi, tedavi süresinin belirlenmesi ve doz azaltma oranı ampirik olarak değil, süreç aktivitesinin standartlaştırılmış klinik ve laboratuvar göstergeleri ve hastalığın doğası dikkate alınarak yapılmalıdır. GCS tedavisini reçete ederken, aşağıdakilere dikkat etmelisiniz:
- gerekli günlük doz, belirli hastalık için genellikle önerilen minimum ortalama terapötik dozlardan başlayarak ayrı ayrı seçilmelidir;
- kronik hastalıklar için, GCS büyük dozlarda ve uzun bir süre için reçete edilmemeli ve remisyon meydana geldiğinde GCS durdurulmalıdır;
- hayatı tehdit eden koşullarda, büyük dozlarda GCS derhal reçete edilmelidir.
- Periferik kanda hormon tedavisi sürecinde, eozinofil, lenfosit, eritrosit sayısında azalma, hemoglobin seviyelerinde azalma, nötrofiller nedeniyle lökosit içeriğinde eşzamanlı bir artış (12.000'e kadar) vardır. Böyle bir hemogram, yanlışlıkla sürecin alevlenmesinin bir devamı olarak yorumlanabilir. Aynı zamanda, bu değişikliklerin olumlu olduğu ve yeterli bir GCS dozajının kanıtı olduğu düşünülmelidir.
- Kortikosteroid dozu azaltma oranı. Klinik etkiye ulaşıldıktan sonra, GCS dozu bir idame dozuna düşürülmelidir. Bunun için, başlangıçtaki kortikosteroid dozu, elde edilen pozitif etkinin kaldığı minimum düzeye kademeli olarak düşürülür. Tedavi süresinin günlük dozu prednizolon açısından 15-40 mg / gün aralığında ise, fizyolojik doza ulaşılana kadar her 5-7 günde bir 2.5-5 mg'da iptal yapılmalıdır. Kortikosteroidler 40 mg veya daha fazla dozlarda reçete edildiğinde, doz azaltımı daha hızlı (5 mg ve hatta bazı durumlarda haftada 10 mg) 40 mg seviyesine ve daha sonra yukarıda belirtildiği gibi gerçekleşebilir. Bu durumlarda, kortikosteroid doz azaltma oranı, kullanım süresine göre belirlenir. Tedavi süresi ne kadar kısa olursa, GCS'nin iptali o kadar hızlı mümkündür. Bununla birlikte, kortikosteroid dozu ne kadar düşükse, ilacın dozundaki art arda azalmalar arasındaki süreler o kadar uzun olmalıdır. Bu taktik, ilaç kesilmesi sırasında hipotalamik-hipofiz-adrenal sistemin işlevselliğinin restorasyonu için koşullar yaratmanıza izin verir.
- Hastalığın nüksetmesi durumunda hormon tedavisine devam edilir. GCS dozu, hastanın sürecin stabilizasyonunu gösterdiği doza yükseltilir. Gelecekte, iptal işlemi daha dikkatli ve kademeli olarak yapılmalıdır. Tedavi süresinin ve doz azaltma oranının belirlenmesi ampirik olarak değil, sürecin aktivitesinin standartlaştırılmış klinik ve laboratuar göstergeleri ve hastalığın doğası dikkate alınarak yapılmalıdır. GCS tedavisinin etkinliğini belirlemek için birkaç laboratuvar kriteri vardır: ESR'nin 7 gün içinde stabilizasyonu; C - reaktif protein, fibrinojen vb. Seviyesinde azalma.
- Glukokortikosteroidlerin iptali. Glukokortikosteroidlerin kesilmesi ile ilgili sorunlar, uzun bir tedavi sürecinden sonra ortaya çıkar. Bu durumda, ilaçların daha keskin bir şekilde çekilmesi, iki tür komplikasyonun gelişimini tehdit eder. Birincisi, bunlar hipotalamik-hipofiz-adrenal sistemin baskılanmasıyla ilişkili adrenal yetmezliğin belirtileridir. İkinci olarak, hastalığın kendisinin altında yatan iltihaplanma sürecinin bir nüksetmesidir.
- Adrenal fonksiyonun baskılanması, alınan hormonların dozuna ve daha da büyük ölçüde, glukokortikoid tedavisinin süresinin yanı sıra kullanılan ilacın özelliklerine ve altta yatan hastalığa bağlıdır.
- 10-15 mg aralığında bir prednizolon dozu, tam bir ikame etkisi verir ve fizyolojik olarak kabul edilir. Bu bağlamda, ilacın fizyolojik bir doza çekilmesi oldukça hızlı bir şekilde gerçekleştirilebilir. GCS dozunun daha fazla azaltılması, çok daha yavaş bir hızda gerçekleştirilmelidir.
- Tedavi sırasında, ilacın kesilmesinden sonra uzun bir süre (1 yıla kadar) küçük dozlarda GCS (üç veya daha fazla hafta boyunca 10 mg / günden fazla) alan hastalarda hipotalamik-hipofiz-adrenal eksenin baskılanmasının devam ettiğini hatırlamak gerekir.
- İlacın hızlı bir şekilde kesilmesi (1-2 gün içinde), yalnızca akut steroid psikozu durumunda veya herpesvirüs enfeksiyonunun genelleştirilmesi durumunda son derece nadirdir.
- Glukokortikosteroid tedavisini tamamen bırakmanın mümkün olmadığı durumlarda, hastalar her hasta için ayrı ayrı ve kural olarak günde 5-15 mg prednizolon oranında replasman dozlarına karşılık gelen hormon idame dozlarına aktarılmalıdır. Hormonların alımı, salınımlarının doğal biyoritmi dikkate alınarak sabah (sabah 6'dan 9'a kadar) yapılmalıdır.
- Prednizolon dozu günde 10 mg'ı geçmezse hipotalamus-hipofiz-adrenal eksende önemli bir inhibisyon olmadığına dair kanıt vardır. GCS tedavisinin arka planına karşı, advers reaksiyonların oluşumu, günde 10 mg'dan fazla prednizolon alan hastalarda önemli ölçüde daha yaygındır. Toplam prednizolon dozu azaltıldığında ve ilaç belirli bir zamanda alındığında yan etki gelişme riski daha azdır. Aynı zamanda, düşük doz kortikosteroidlerle tedavi, IL-6 sentezini inhibe ederek potansiyel osteoporoz riskini azaltabilir.
- GCS dozunu azaltmak için, bunların NSAID'ler, temel tedavi ile birleştirilmesi önerilir. Bununla birlikte, bu, gastrointestinal sistemin ülseratif lezyonlarının gelişme olasılığını artırır. Kendi hormonlarının üretimini teşvik etmek için, bazı durumlarda, GCS'nin kademeli olarak iptal edilmesinin arka planına karşı ACTH (kortikotropin) reçete etmek mümkündür.
- Primer adrenal yetmezlik (Addison hastalığı) için replasman tedavisi olarak kortikosteroidler kullanıldığında, bir glukokortikosteroid ve bir mineralokortikosteroidin eşzamanlı uygulanması endikedir. GCS olarak deoksikortikosteron asetat veya fludrokortizon ile kombinasyon halinde kortizon asetat veya hidrokortizon önerilir.
Adrenal korteksin ikincil yetersizliği ile, aldosteronun korunmuş temel sekresyonu nedeniyle, çoğu durumda bir GCS kullanmak mümkündür. Adrenogenital sendrom ile, hastalar yaşamları boyunca bakım dozlarında GCS almalıdır. Hormona bağımlı, şiddetli ara hastalık gelişimi olan veya cerrahi müdahalelere ihtiyaç duyan hastalar, mutlaka hastaların sürekli olarak aldıklarından 5-10 mg daha yüksek dozlarda GCS replasman tedavisi almalıdır.
GLUKOKORTİKOSTEROİDLERİN ATANMASINA İLİŞKİN TEMEL ENDİKASYONLAR
- Romatizmal hastalıklar:
- romatizma 2-3 yemek kaşığı. romatizmal kalp hastalığı varlığında, özellikle poliartrit ve poliserozit ile kombinasyon halinde işlem aktivitesi - GCS'nin orta terapötik dozları;
- alevlenme sırasında (nabız tedavisi), kronik formlarda - orta terapötik GCS dozları veya idame tedavisi olarak sistemik lupus eritematozus;
- alevlenme sırasında sistemik dermatomiyozit - kortikosteroidlerle nabız tedavisi veya idame tedavisi olarak;
- alevlenme sırasında periarteritis nodosa - kortikosteroidlerle nabız tedavisi veya idame tedavisi olarak;
- viserit (ateşli sendrom, kardit, nefrit, serozit) ile birleştiğinde romatoid artrit; hızla ilerleyen romatoid artrit formları ve yüksek titre romatoid faktör ile - nabız tedavisi, daha sonra sıklıkla destek tedavisi; NSAID'lerle önceki tedavinin etkisizliği ve temel tedavi - monoartritli ortalama GCS terapötik dozları - GCS'nin eklem içi uygulaması;
- juvenil romatoid artrit.
Romatizmal hastalıklar için kortikosteroidlerin atanması için ana endikasyonlar Tablo 5'te yansıtılmıştır.
|
GCS'nin romatizmal hastalıklarda kullanımı |
|||
|
Hastalıklar |
Belirteçler |
İlaç |
|
|
RA Romatoid vaskülit |
NSAID'lerin etkisizliği veya NSAID'lerin atanması için kontrendikasyonlar (+ temel tedavi) |
Önceki 10 mg / gün |
- 2 mg / kg / gün |
|
Artrit, düşük hastalık aktivitesi. |
Önceki 15 mg / gün |
Önceki 1 mg / kg / gün + CP |
|
|
PM / DM |
Vaskülit |
Önceki 1 mg / kg / gün |
2 mg / kg / gün |
|
SD |
Miyozit, plörezi, vaskülit, |
Önceki 15-60 mg / gün |
|
|
Tekrarlayan polikondrit |
Önceki 0.5 - 1.0 mg / kg / gün |
||
|
Temel yan etkiler |
Altın tuzları, penisilamin, |
Önceki 15 - 60 mg / gün |
|
|
Not: Önceki - prednizon. |
|||
- Sistemik vaskülit - kortikosteroidlerle sistemik tedavi.
- Kardit (enfeksiyöz alerjik miyokardit, Abramov-Fiedler miyokardit, subakut septik endokardit - immünolojik faz) - GCS'nin sistemik tedavisi.
- Kas-iskelet sistemi hastalıkları:
- travma sonrası osteoartrit - akut dönemde kısa süreli kullanım için veya GCS'nin eklem içi uygulaması için;
- ankilozan spondilit (ankilozan spondilit);
- subakut gut artriti - akut dönemde kısa süreli kullanım veya kortikosteroidlerin eklem içi uygulaması için;
- akut ve subakut bursit;
- akut spesifik olmayan tendosinovit;
- psoriatik artrit.
- Böbrek hastalıkları (nefrotik sendromlu kronik nefrit - en çok endike olanı, GCS'nin membranöz ve membranöz - proliferatif varyantlarda; lupus nefritinde) - GCS'nin sistemik tedavisidir.
- Gastrointestinal sistem hastalıkları (ülseratif kolit, Crohn hastalığı, SPRU) - GCS'nin sistemik tedavisi.
- Karaciğer hastalığı (otoimmün hepatit) - GCS ile sistemik tedavi.
- Bronkopulmoner sistem hastalıkları (obstrüktif bronşit, alerjik bronşiyal astım, sarkoidoz - sistemik tedavi ve solunan GCS).
- Hematolojik hastalıklar: edinilmiş (otoimmün) hemolitik anemi, trombositopenik purpura - sistemik GCS tedavisi.
- Alerjik durumlar. Geleneksel ilaçların etkisizliği durumunda alerjik durumların kontrolü: mevsimsel veya kronik alerjik rinit, nazal polipler, bronşiyal astım (astım hastalığı dahil), kontakt dermatit, atopik dermatit (nörodermatit), ilaçlara aşırı duyarlılık ve serum hastalığı (anafilaktik şok, Quincke ödemi, sendrom Lyell, Stephen-Johnson, tıbbi veya gıda agranülositozu, trombositopeni, dev ürtiker).
- Göz hastalıkları: alerjik konjunktivit, keratit, alerjik marjinal kornea ülseri, korneal herpes, iritis ve iridosiklit, korioretinit, ön segment iltihabı, difüz arka üveidit ve koroborilit gibi gözlerde ve komşu yapılarda şiddetli akut ve kronik alerjik reaksiyonlar ve enflamatuar süreçler nörit, sempatik oftalmi.
- Deri hastalıkları: egzama (kronik dermatit), keloidlerin ve lokalize hipertrofik infiltre inflamasyonların tedavisinde (lezyon bölgesine GCS uygulanması), liken planus, psoriasis, granuloma annulare, kronik liken planus (nörodermatit), diskoid lupus eritematozus, diyabetiklerin lipoid nekrobiyozu, alopesi, sedef hastalığı, eritema nodozum ve diğerleri - kortikosteroidlerle lokal tedavi.
- Tümör hastalıkları: Yetişkinlerde lösemi ve lenfomanın palyatif tedavisi, akut çocukluk çağı lösemi.
- Endokrin bozuklukları: adrenal korteksin birincil veya ikincil yetmezliği, akut adrenal yetmezlik, bilateral adrenektomi, konjenital adrenal hiperplazi, akut tiroidit ve tirotoksik kriz, kansere bağlı hiperkalsemi.
- Şok koşulları: hemodinamik, travmatik, endotoksik, kardiyojenik (enfarktüs).
- Serebral ödem (artmış kafa içi basınç) - GCS, yoğunluğu azaltmak veya cerrahi veya diğer beyin hasarı, felçler, primer veya metastatik malign beyin tümörleri ile ilişkili serebral ödemi önlemek için ek olarak gereklidir. Glukokortikosteroidlerin kullanımı, nöroşirürji tedavisinin bir ikamesi olarak düşünülmemelidir.
- Renal allogreft reddinin önlenmesi. İlaç, yaygın olarak kullanılan immünosupresanlar ile kombinasyon halinde kullanılır.
- Hareket mekanizması
Difüzyon yoluyla glukokortikosteroidler, hücrenin sitoplazmasına nüfuz eder ve hücre içi steroid reseptörleri ile etkileşime girer.
İnaktif glukokortikosteroid reseptörleri, reseptörün kendisine ek olarak ısı şoku proteinlerini, çeşitli RNA tiplerini ve diğer yapıları içeren hetero-oligomerik komplekslerdir.
Steroid reseptörlerinin C-terminali, hsp90 proteininin iki alt birimini içeren büyük bir protein kompleksi ile ilişkilidir. Glukokortikosteroidin reseptör ile etkileşiminden sonra, hsp90 bölünür ve ortaya çıkan hormon-reseptör kompleksi, DNA'nın belirli bölümleri üzerinde etki ettiği çekirdeğe hareket eder.
Hormon reseptör kompleksleri ayrıca çeşitli transkripsiyon faktörleri veya nükleer faktörlerle etkileşime girer. Nükleer faktörler (örneğin, aktive edilmiş bir transkripsiyon faktör proteini), sitokinler için genler, reseptörleri, adhezyon molekülleri ve proteinler dahil olmak üzere, immün yanıt ve enflamasyonda rol oynayan çeşitli genlerin doğal düzenleyicileridir.
Steroid reseptörlerini uyararak, glukokortikosteroidler, fosfolipaz A2'nin aktivitesini inhibe eden lipomodulin dahil olmak üzere özel bir protein sınıfının sentezini indükler.
Glukokortikosteroidlerin ana etkileri.Glukokortikosteroidler, metabolizma üzerindeki çok yönlü etkileri nedeniyle, vücudun dış ortamdan gelen stres faktörlerine adaptasyonuna aracılık eder.
Glukokortikosteroidlerin antiinflamatuar, duyarsızlaştırıcı, immünosupresif, anti-şok ve antitoksik etkileri vardır.
Glukokortikosteroidlerin anti-enflamatuar etkisi, hücre zarlarının stabilizasyonu, fosfolipaz A 2 ve hiyalüronidaz aktivitesinin baskılanması, hücre zarlarının fosfolipidlerinden araşidonik asit salınımının engellenmesi (metabolik ürünlerinin seviyelerinde bir azalma ile - prostaglandinler, tromboksan, hücrelerin lökotrienleri gibi süreçleri inhibe ederek) , serotonin, bradikinin), trombosit aktive edici faktör sentezi ve bağ dokusunun proliferasyonu.
Glukokortikosteroidlerin immünosupresif aktivitesi, immünojenezin çeşitli aşamalarının bastırılmasının toplam sonucudur: kök hücrelerin ve B lenfositlerin göçü, T ve B lenfositlerinin etkileşimi.
Glukokortikosteroidlerin anti-şok ve antitoksik etkisi, esas olarak kan basıncındaki bir artışla (kandaki dolaşımdaki katekolaminlerin konsantrasyonundaki artış, adrenerjik reseptörlerin bunlara duyarlılığının restorasyonu ve ayrıca vazokonstriksiyon), vasküler geçirgenlikte bir azalma ve ksenobiyotiklerde yer alan karaciğer enzimlerinin aktivasyonu ile açıklanmaktadır.
Glukokortikosteroidler, hepatik glukoneogenezi aktive eder ve protein katabolizmasını arttırır, böylece periferik dokulardan amino asitlerin - glukoneojenez substratlarının salınmasını uyarır. Bu süreçler hipergliseminin gelişmesine yol açar.
Glukokortikosteroidler, katekolaminlerin ve büyüme hormonunun lipolitik etkisini arttırır ve ayrıca yağ dokusu tarafından glikoz tüketimini ve kullanımını azaltır. Fazla miktarda glukokortikosteroid, vücudun bazı bölgelerinde (uzuvlarda) lipolizin uyarılmasına ve diğerlerinde (yüz ve gövdede) lipojenezin uyarılmasına ve ayrıca plazmadaki serbest yağ asitlerinin seviyesinde bir artışa yol açar.
Glukokortikosteroidler, karaciğerdeki ve katabolik proteinlerin metabolizması üzerinde anabolik bir etkiye sahiptir - kaslar, yağ ve lenfoid dokular, deri ve kemiklerdeki proteinlerin metabolizması üzerinde. Fibroblastların büyümesini ve bölünmesini, kolajen oluşumunu engellerler.
Hipotalamus-hipofiz-adrenal sistemde glukokortikosteroidler, kortikotropin salgılayan hormon ve adrenokortikotropik hormon oluşumunu baskılar.
Glukokortikosteroidlerin biyolojik etkileri uzun süre devam etmektedir.
Tarafından hareket süresi tahsis etmek:- Kısa etkili glukokortikosteroidler (hidrokortizon).
- Orta etkili glukokortikosteroidler (metilprednizolon, prednizolon).
- Uzun etkili glukokortikosteroidler (betametazon, deksametazon, triamsinolon asetonid).
- Farmakokinetik Tarafından yönetim yöntemi arasında ayrım yapmak:
- Oral glukokortikosteroidler.
- Solunan glukokortikosteroidler.
- Burun içi glukokortikosteroidler.
Ağızdan alındığında, glukokortikosteroidler gastrointestinal sistemde iyi emilir ve plazma proteinlerine (albümin, transkortin) aktif olarak bağlanır.
Kandaki maksimum ilaç konsantrasyonuna yaklaşık 1.5 saat sonra ulaşılır Glukokortikosteroidler, karaciğerde, kısmen böbreklerde ve diğer dokularda, esas olarak glukuronid veya sülfat ile konjugasyon yoluyla biyotransformasyona uğrar.
Konjuge glukokortikosteroidlerin yaklaşık% 70'i idrarla,% 20'si dışkıda ve geri kalanı deri ve diğer biyolojik sıvılar yoluyla atılır.
Oral glukokortikosteroidlerin yarılanma ömrü ortalama 2-4 saattir.
Glukokortikosteroidlerin bazı farmakokinetik parametreleriİlaç Plazma yarı ömrü, h Doku yarı ömrü, h Hidrokortizon 0,5-1,5 8-12 Kortizon 0,7-2 8-12 Prednizon 2-4 18-36 Metilprednizolon 2-4 18-36 Fludrokortizon 3,5 18-36 Deksametazon 5 36-54
Solunan glukokortikosteroidler.Halen, beklometazon dipropiyonat, budesonid, mometazon furoat, flunizolid, flutikazon propiyonat ve triamsinolon asetonid klinik uygulamada kullanılmaktadır.
İnhale edilen glukokortikosteroidlerin farmakokinetik parametreleriİlaçlar Biyoyararlanım,% Karaciğerden ilk geçiş etkisi,% Plazma yarı ömrü, h Dağıtım hacmi, l / kg Yerel anti-enflamatuar aktivite, birimler Beklometazon dipropiyonat 25 70 0,5 - 0,64 Budesonid 26-38 90 1,7-3,4 (2,8) 4,3 1 Triamsinolon asetonid 22 80-90 1,4-2 (1,5) 1,2 0,27 Flutikazon propiyonat 16-30 99 3,1 3,7 1 Flunizolid 30-40 1,6 1,8 0,34
Burun içi glukokortikosteroidler.Günümüzde beklometazon dipropiyonat, budesonid, mometazon furoat, triamsinolon asetonid, flunizolid, flutikazon propiyonat klinik uygulamada intranazal kullanım için kullanılmaktadır.
Glukokortikosteroidlerin intranazal uygulamasından sonra, farinkste yerleşen dozun bir kısmı yutulur ve bağırsakta emilir ve bir kısmı da solunum yolunun mukoza zarından kan dolaşımına girer.
İntranazal uygulamadan sonra gastrointestinal sisteme giren glukokortikosteroidler% 1-8 oranında absorbe edilir ve karaciğerden ilk geçiş sırasında neredeyse tamamen aktif olmayan metabolitlere biyotransformasyona uğrar.
Glukokortikosteroidlerin solunum yolunun mukoza zarından emilen kısmı, inaktif maddelere hidrolize olur.
Glukokortikosteroidlerin burun içi biyoyararlanımıİlaç Gastrointestinal sistemden absorpsiyon için biyoyararlanım,% Solunum yolu mukozasından emildiğinde biyoyararlanım,% Beklometazon dipropiyonat 20-25 44 Budesonid 11 34 Triamsinolon asetonid 10,6-23 Veri yok Mometazon furoat Flunizolid 21 40-50 Flutikazon propiyonat 0,5-2
- Terapide yer
Oral glukokortikosteroid kullanımı için endikasyonlar.
- Birincil adrenal yetmezlik için yerine koyma tedavisi.
- İkincil kronik adrenal yetmezlik için yerine koyma tedavisi.
- Akut adrenal yetmezlik.
- Adrenal korteksin konjenital disfonksiyonu.
- Subakut tiroidit.
- Bronşiyal astım.
- Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (akut fazda).
- Şiddetli zatürre.
- Akut solunum sıkıntısı sendromu.
- İnterstisyel akciğer hastalığı.
- Spesifik olmayan ülseratif kolit.
- Crohn hastalığı.
- Mevsimsel (aralıklı) alerjik rinit.
- Yıl boyunca (kalıcı) alerjik rinit.
- Burun polipozu.
- Eozinofili ile alerjik olmayan rinit.
- İdiyopatik (vazomotor) rinit.
Solunan glukokortikosteroidler bronşiyal astımı, kronik obstrüktif akciğer hastalığını tedavi etmek için kullanılır.
- Kontrendikasyonlar
Glukokortikosteroidler, aşağıdaki klinik durumlarda dikkatle reçete edilir:
- Itsenko-Cushing hastalığı.
- Diyabet.
- Mide veya duodenumun peptik ülseri.
- Tromboembolizm.
- Arteriyel hipertansiyon.
- Şiddetli böbrek yetmezliği.
- Üretken semptomları olan akıl hastalığı.
- Sistemik mikozlar.
- Herpetik enfeksiyon.
- Tüberküloz (aktif form).
- Frengi.
- Aşılama dönemi.
- Cerahatli enfeksiyonlar.
- Viral veya fungal göz hastalıkları.
- Epitel kusurlarıyla ilişkili kornea hastalıkları.
- Glokom.
- Emzirme dönemi.
- Aşırı duyarlılık.
- Hemorajik diyatezi.
- Tekrarlayan burun kanamalarının öyküsü.
- Yan etkiler
Glukokortikosteroidlerin sistemik yan etkileri:
- Merkezi sinir sistemi tarafından:
- Artan sinirsel sinirlilik.
- Uykusuzluk hastalığı.
- Öfori.
- Depresyon.
- Psikozlar.
- Kardiyovasküler sistem kısmında:
- Miyokardiyal distrofi.
- Kan basıncında artış.
- Derin ven trombozu.
- Tromboembolizm.
- Sindirim sisteminden:
- Mide ve bağırsakların steroid ülserleri.
- Gastrointestinal sistemden kanama.
- Pankreatit
- Karaciğerin yağlı dejenerasyonu.
- Duyulardan:
- Arka subkapsüler katarakt.
- Glokom.
- Endokrin sistemden:
- Adrenal korteksin fonksiyonunun ve atrofisinin baskılanması.
- Diyabet.
- Obezite.
- Cushing sendromu.
- Deri tarafından:
- Derinin incelmesi.
- Striae.
- Alopesi.
- Kas-iskelet sisteminden:
- Osteoporoz.
- Kemik kırıkları ve aseptik nekrozu.
- Çocuklarda büyüme geriliği.
- Miyopati.
- Kas hipotrofisi.
- Üreme sistemi adına:
- Menstrüel düzensizlikler.
- Cinsel işlev bozuklukları.
- Gecikmiş cinsel gelişim.
- Hirsutizm.
- Laboratuvar parametreleri kısmında:
- Hipokalemi.
- Hiperglisemi.
- Hiperlipidemi.
- Hiperkolesterolemi.
- Nötrofilik lökositoz.
- Diğerleri:
- Sodyum ve su tutulması.
- Şişme.
- Kronik bulaşıcı ve enflamatuar süreçlerin alevlenmesi.
Solunan glukokortikosteroidler:- Oral ve faringeal kandidiyaz.
- Disfoni.
- Öksürük.
- Burunda kaşıntı.
- Hapşırma.
- Nazal ve faringeal mukozanın kuruluğu ve yanması.
- Burun kanaması.
- Nazal septumun perforasyonu.
- Merkezi sinir sistemi tarafından:
- İhtiyati önlemler
Hipotiroidizm, karaciğer sirozu, hipoalbüminemi hastalarının yanı sıra yaşlı ve yaşlı hastalarda glukokortikosteroidlerin etkisi artabilir.
Glukokortikosteroidleri hamilelik sırasında reçete ederken, anne için beklenen terapötik etki ve fetüs üzerinde olumsuz etki riski dikkate alınmalıdır, çünkü bu ilaçların kullanımı fetal büyümede bozulmaya, bazı gelişimsel kusurlara (yarık damak), fetusta adrenal korteksin atrofisine (III. Trimesterde) neden olabilir. gebelik).
Glukokortikosteroid alan çocuklarda ve yetişkinlerde kızamık, suçiçeği gibi bulaşıcı hastalıklar zor olabilir.
Canlı aşıların uygulanması, immünosüpresif dozlarda glukokortikosteroid alan hastalarda kontrendikedir.
Uzun süreli sistemik glukokortikosteroidler (oral veya enjekte edilebilir dozaj formları) alan hastaların% 30-50'sinde osteoporoz gelişir. Kural olarak omurga, pelvik kemikler, kaburgalar, eller, ayaklar etkilenir.
Glukokortikosteroidlerle tedavi sırasında steroid ülserler asemptomatik veya asemptomatik olabilir, kanama ve perforasyon gösterebilir. Bu nedenle, uzun süre oral glukokortikosteroid alan hastalar periyodik olarak fibroözofagogastroduodenoskopi ve fekal gizli kan analizi yapmalıdır.
Çeşitli inflamatuar veya otoimmün hastalıklarda (romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus ve bağırsak hastalığı) steroid direnci vakaları ortaya çıkabilir.
