Prezentácia chronickej obštrukčnej choroby pľúc. Pľúcne syndrómy. Chronická obštrukčná choroba pľúc. Bronchiálna astma. Etiológia exacerbácií hobl

Popis prezentácie Chronická obštrukčná choroba pľúc na podložných sklíčkach

Chronická obštrukčná choroba pľúc (COPD) Morbus pulmonum obstructivus chronicus Chronická obštrukčná choroba pľúc (COPD)

CHOCHP je nezávislá nozoologická forma so zodpovedajúcimi štádiami, každé štádium má svoje funkčné, klinické a morfologické vlastnosti. CHOCHP presnejšie odráža podstatu patológie, pri ktorej sa dýchacia časť pľúc mení vo väčšej miere ako priedušky. COPD je indukovaná zápalovou odpoveďou (odlišnou pri AD), ktorá existuje bez ohľadu na závažnosť ochorenia. Patogenetické procesy pri CHOCHP: obštrukcia dýchacích ciest - CB (lézia veľkých a stredných priedušiek); bronchiolitída (progresívny zápal a fibróza malých, chrupavkových priedušiek s ich obštrukciou a obmedzením prietoku vzduchu) pľúcny emfyzém (EL) - deštrukcia stien alveol a ich úponov na stenách terminálnych bronchiolov. mimopľúcne zmeny (osteoporóza, anémia, myopatia atď.) CHOCHP komplikuje postupná a ustálená: zníženie priechodnosti priedušiek, zvýšená vzdušnosť pľúc; zvýšenie chronického respiračného zlyhania (CDF) a tvorba chronických pľúcnych srdcových chorôb (CPR).

CHOCHP BA je úplne reverzibilná bronchiálna obštrukcia! Pacienti s CP a EL bez obštrukcie nie sú zahrnutí do CHOCHP! 1. CB + EL s prekážkou sa zvyčajne vyskytujú spolu. 2. pacienti s astmou + príznaky chronickej bronchitídy (astmatická forma CHOCHP). 3. 4. Pacienti s CB + EL + BA a s neúplnou reverzibilitou obštrukcie.

Etiológia CHOCHP (rizikové faktory) Exogénne (vedúce): 1. Dlhodobé a intenzívne fajčenie (špecifická hmotnosť\u003e 90%). 2. Znečistenie ovzdušia agresívnymi škodlivými priemyselnými látkami. 3. Infekčné činidlá. Endogénne: 4. výrazný nedostatok a 1 -antitrypsínu: bronchiálna hyperreaktivita; vek\u003e 45 rokov; časté alebo chronické ochorenia orgánov ORL; časté akútne infekcie dýchacích ciest, akútna bronchitída, zápal pľúc; geneticky podmienené defekty mihalníc, alveolárne makrofágy, kvalitatívne zmeny bronchiálneho hlienu; rodinný sklon k chronickým bronchopulmonálnym ochoreniam (CHOCHP sa nededí!); nízka životná úroveň, nesprávna výživa; dlhodobé zneužívanie alkoholu. Faktory 1, 2, 3, 4 sú pri vývoji CHOCHP bezpodmienečné, zatiaľ čo iné sú pravdepodobné. Faktory predisponujúce k rozvoju CHOCHP sa zvyčajne kombinujú (v čistej forme sú zriedkavé).

Hlavné zložky patofyziológie CHOCHP: zápal dýchacích ciest (ukladanie neutrofilov v nich - „hlavná bunka“) s uvoľňovaním veľkého množstva prozápalových cytokínov; poruchy mukociliárneho transportu, upchatie dýchacích ciest, štrukturálne zmeny v nich (remodelácia) s poškodením pľúcneho parenchýmu, systémové účinky (dysfunkcia endokrinného a kostrového svalstva, anémia, osteoporóza, úbytok hmotnosti). 2 hlavné procesy komplexného mechanizmu zápalu pri CHOCHP: porušenie priechodnosti priedušiek; vývoj centrilobulárneho EL.

Počas vývoja CHOCHP nie je hlavnou príčinou jej vzniku respiračná infekcia. Podmienečne možno rozlíšiť dve obdobia vývoja ochorenia: počiatočné - neinfekčné (v patogenéze dominujú exogénne rizikové faktory - pod vplyvom znečisťujúcich látok sa vyvíjajú zmeny v štruktúre dýchacích ciest, pľúcneho tkaniva, reológie spúta a lokálna ochrana priedušiek) a neskoré infekčné: v dôsledku zhoršenia bronchiálnej očisty ( pokles prirodzenej rezistencie priedušiek), zápalový proces sa šíri do distálnych priedušiek (infekcia v nich neustále „tlie“), najmä v zónach tvorby sekundárnych bronchiektázií).

Obštrukčné mechanizmy pri CHOCHP: Reverzibilné: zápalový edém (infiltrácia) slizníc a submukóznych priedušiek; prekážka prebytočného hlienu; bronchospazmus. Neskôr (v priebehu vývoja ochorenia) sa stratí reverzibilná zložka a vytvorí sa ireverzibilná prekážka v dôsledku: expiračného kolapsu malých, chrupavkových priedušiek počas výdychu v dôsledku sprievodného EL; stenóza, deformácia a obliterácia lúmenu priedušiek; fibroplastické zmeny v bronchiálnej stene.

4 stupne vývoja CHOCHP: 1. stupeň. Situácia ohrozenia chorobou: vystavenie zdravého človeka exo- a / alebo endogénnemu AH, ktoré môže spôsobiť „medzery“ v ochrane miestnych dýchacích ciest. 2. etapa Stav pred ochorením - príznaky patologického procesu sa objavujú v rôznych variantoch: obvyklý kašeľ fajčiara; kašeľ z dráždivých aerosólov; kašeľ v rozpore s drenážnou a vyhrievacou funkciou nosa; respiračné ťažkosti (bronchospazmus) pri kontakte s dráždivými aerosólmi a pri zmene teploty prostredia; zdĺhavý alebo opakujúci sa priebeh akútnej bronchitídy. Fáza 3 (vo veku 40-50 rokov). Komplexná klinika pre CHOCHP s trojicou príznakov: kašeľ a hlien (nadmerná tvorba bronchiálnych sekrétov), \u200b\u200bdýchavičnosť (v dôsledku postupnej nepriechodnosti malých priedušiek a nadmerného nafukovania pľúc počas exacerbácie). CHOCHP môže pravdepodobne začať už v detstve (na pozadí periodicky prenosných infekcií, pasívneho vystavenia tabakovému dymu). Postupný vývoj CHOCHP a veľké kompenzačné schopnosti mladého organizmu prispievajú k tomu, že sa klinické príznaky objavia po 40 rokoch. 4. etapa Vývoj komplikácií CHOCHP spôsobených infekciou (sekundárna pneumónia, pľúcny absces, tracheobronchiálna dyskinéza) a vývoj choroby - bronchitická pneumoskleróza, PH a chronické pľúcne ochorenie s arytmiami, pneumotorax, patologické spánkové apnoe, výrazná DN (podľa miery vývoja sa delí na - ODN, h s exacerbáciou a CDI, ktorá sa formuje už mnoho rokov), hemoptýzou, CHF, PE (zistené v časti u tretiny pacientov s CHOCHP), pneumotoraxom alebo atelektázou lalokov.

Klasifikácia HB (ICD-10) J. 41. Jednoduché, mukopurulentné (poškodenie veľkých priedušiek a bez dýchavičnosti). J. 42. Nie je označený ako CB (bronchitída, tracheitída, tracheobronchitída) je vylúčený: CAB, COPD, emfyzém-bronchitída, jednoduchá a mukopurulentná CB). J. 43. Primárny pľúcny emfyzém je vylúčený: v dôsledku vdýchnutia chemikálií, plynov, dymu; kompenzačné, intersticiálne na pozadí COB: traumatické, emfyzémová bronchitída. J. 44. CHOCHP (postihnutie malých priedušiek a prevaha dýchavičnosti) - COP + EL, BA s trvalou bronchiálnou obštrukciou. Nezahŕňa: BA s reverzibilnou bronchiálnou obštrukciou, bronchiektázia, HB (J. 41), EL (J. 43).

Klinické prejavy CHOCHP sa líšia. Prvými príznakmi sú pretrvávajúca dýchavičnosť vo FN („stigma“ ochorenia) a kašeľ, zatiaľ čo ďalšie prejavy (napr. Pískanie na pískanie alebo bolesť na hrudníku) sa objavia neskôr, keď choroba postupuje. Pri CHOCHP existuje pomerne výrazná klinická symptomatológia - dýchavičnosť a ťažkosti pri dýchaní (postupné spájanie), kašeľ (často neproduktívny), dlhotrvajúci výdych, bolesť na hrudníku (spôsobená ischémiou medzirebrových svalov; niekedy spojená s ochorením koronárnych artérií alebo bronchogénnou rakovinou), strata hmotnosti, opuch členkov, často „zimná bronchitída“, zdravotné postihnutie s poklesom kvality života. Príznaky CHOCHP sú epizodické a zhoršujú sa počas exacerbácie (produktívny kašeľ, dýchavičnosť a zvýšenie videnia).

Exacerbácia CHOCHP je akútne, epizodicky sa vyskytujúce významné zhoršenie (≥ 3 dni), navrstvené na stabilný priebeh ochorenia a sprevádzané: zvýšeným zápalom dýchacích ciest, obštrukciou (FEV 1 klesá\u003e 20% zvyčajnej hladiny) a príznakmi - dýchavičnosť (niekedy sa objavuje u odpočinok), zvýšenie objemu a hnisavosti vylučovaného spúta (podľa Antonisena prítomnosť 3 z týchto znakov naznačuje vážne zhoršenie a 2 z nich znamenajú mierne zhoršenie), ako aj zvýšenie kašľa, zníženie dennej pracovnej kapacity, zvýšenie telesnej teploty (bez zjavného dôvodu), zvýšenie RR alebo srdcovej frekvencie\u003e 20% základnej úrovne a potreba zmeny zvyčajného liečebného režimu. Často sa zaznamenáva horúčka, prejavy akútnych respiračných vírusových infekcií a výskyt opuchy členkov. Miera poklesu FEV 1 koreluje s frekvenciou exacerbácií za rok - pacienti s veľkým počtom exacerbácií mali tiež vyššiu mieru poklesu FEV 1 (a horšiu kvalitu života). Typy exacerbácií CHOCHP: jednoduché (vek pacienta 4-krát ročne a FEV 1\u003e 50%) a komplikované (vek pacienta\u003e 60 rokov, sprievodné ochorenia, frekvencia exacerbácií\u003e 4 r / g, FEV 1<50%, применялись ГКС и АБ в последние 3 мес); легкое, средней степени тяжести (лечится в стационаре), тяжелое (признаки ОДН р. О 2 25/мин) и рецидивирующее (утяжеление симптоматики в течение 14 дней, несмотря на проводимое лечение); инфекционно-зависимое (до 80% случаев) и неинфекционное. В трети случаев обострение вызвано респираторными вирусами.

Klasifikácia CHOCHP („ZLATO“, 2003) podľa závažnosti Etapa Charakteristická I - mierna FEV 1 / FVC<70%; O ФВ 1 ≥ 80%; хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда; м. б. одышка при ФН; больной может не замечать, что функция легких у него нарушена II — средне-тя желая ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70%; 50%≤ O ФВ 1 <80%; хронический кашель и продукция мокроты — обычно (они многие годы предшествуют обструкции бронхов); симптомы прогрессируют; больные обращаются за медицинской помощью из-за типичной одышки при ФН и обострений III – тяжелая ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70%; 30%≥ O ФВ 1 <50%; хронический кашель и продукция мокроты обычно; нарастают одышка (ограничивающая дневную активность), цианоз и число обострений; снижается качество жизни IV — крайне тяжелая ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70%; O ФВ 1 <30% или <50% в сочетании с хронической ДН (одышка и цианоз в покое) и/или ХСН по ПЖ типу. Качество жизни резко ухудшено. Обострения могут быть опасными для жизни.

Diagnóza chronickej bronchitídy 1. Anamnéza (+ starostlivé zváženie rizikových faktorov). 2. Klinika (overenie bronchiálnej obštrukcie, prítomnosť EL a sledovanie počas exspirácie). Diagnóza CHOCHP sa stanovuje klinicky a anamnesticky. Dôležitou súčasťou diagnostiky je indikácia progresie ochorenia a zníženie TFN). Dyspnoe postupuje (zhoršuje sa s časom), pretrváva (vyskytuje sa každý deň), zhoršuje sa počas FN alebo infekcie dýchacích ciest 3. Laboratórne údaje: spirometria (↓ FEV 1 + testy s bronchodilatanciami) na overenie bronchiálnej obštrukcie; krvný test (leukocytóza, zvýšenie ESR a HB na vylúčenie častej anémie); hladina a -antiproteázy; arteriálne krvné plyny (detekcia hypoxémie - pa. О 2< 60 мм рт. ст.) иногда пульсоксиметрия; анализ мокроты; рентгенологическое обследование грудной клетки (рентгенологический диагноз ХОБЛ не ставят!); ЭКГ и Эхо. КГ; Бронхоскопия (характер и степень выраженности эндобронхита)

Diferenciálna diagnostika CHOCHP - so skupinou chorôb sprevádzaných kašľom so spútom a dýchavičnosťou: BA (CHOCHP a BA je možné kombinovať! Častejšie sa CHOCHP pripája k BA); rakovina priedušiek; pneumokonióza; bronchiektázia; difúzna obliterujúca bronchiolitída; cystická fibróza; pľúcna tuberkulóza; gastroezofageálna refluxná choroba; CHF s ťažkou dysfunkciou ĽK.

Cieľom liečby CHOCHP je prevencia - ďalšie zhoršenie bronchopulmonálnych funkcií a symptómov; zníženie rýchlosti progresie difúzneho poškodenia priedušiek; zvýšenie TFN; zníženie frekvencie exacerbácií CHOCHP a predĺženie remisií; Prevencia a liečba komplikácií, ak sa vyskytnú; zlepšenie kvality života a zníženie úmrtnosti. 2 stupne terapie: taktická - aktívna liečba exacerbácie; strategická - následná dlhodobá základná, podporná liečba fyzickou rehabilitáciou, kým sa nedosiahne stabilná remisia. Liečba CHOCHP je zložitá: eliminácia (alebo zníženie účinku) RF (látky, ktoré dráždia priedušky); použitie bronchodilatancií, AB a GCS (na zníženie zápalu); imunomodulátory a očkovanie; korekcia CDI (dlhodobá kyslíková terapia); rehabilitácia (vrátane tréningu dýchacích svalov).

3 skupiny bronchodilatancií - základná terapia pre CHOCHP: anticholinergiká (lieky 1. línie); Ip2-AG krátkodobo a dlho pôsobiace; teofylíny. Cieľom liečby je zabrániť exacerbáciám, vrátiť lúmen priedušiek na východiskovú hodnotu a zvýšiť FEV 1. Liečba CHOCHP je podobná ako pri BA, ale pri zlepšovaní zdravotného stavu nedochádza k postupnému znižovaniu liečby, ako je to v BA. Pri CHOCHP existuje väčší účinok anticholinergík (pôsobiacich hlavne na veľké priedušky) a menej z použitia Ip2 -AG (pôsobiacich hlavne na malé priedušky) ako pri AD.

Predpísať: aerosól tiotropiumbromid (TB) (dlhodobo pôsobiaci - 1 r / deň cez inhalátor ráno, bronchodilatačný účinok závisí od dávky a trvá 24 hodín) alebo ipratropiumbromid (IB) s dištančným prvkom (krátkodobo pôsobiaci; 1 - 2 dychy 3 -4 rubľov / deň;< 12 вдохов/сут). Лучше назначать бронхолитик в небулайзере, повышающем на 40% доставку аэрозоля в дыхательные пути (особенно при тяжелом ХОБЛ с утомлением дыхательных мышц). (+) ТБ и ИБ (по сравнению с Иβ 2 -АГ): больше терапевтический коридор и период действия ~ 5 -6 ч (хотя начинают действовать медленнее, через 30 мин), сохранение активности при многолетнем приеме, нет кардиотоксического действия. ТБ и ИБ — высокоэффективны у пожилых больных (особенно тех, кто плохо переносит Иβ 2 -АГ) для длительной и многолетней терапии ХОБЛ (к ним не развивается тахифилаксия). При средней тяжести ХОБЛ назначают постоянно бронходилататоры длительного действия (ТБ). Более сильный аэрозольный бронходилятатор — беродуал (комбинация фенотерола с ИБ), 1 -2 ингаляции, 3 -4 р/сут.

Selektívne Iβ 2 -AH (fenaterol, salbutamol, terbutalín) - stimulujú β-adrenergné receptory (ich maximálna hustota sa určuje na úrovni malých a stredných priedušiek) a uvoľňujú hladké svaly priedušiek; znížiť hyperreaktivitu dýchacích ciest, sekréciu mediátorov zo žírnych buniek, produkciu sekrécie v prieduškách a edém ich slizníc; urýchliť MCT a zmierniť príznaky pacienta (znížiť dýchavičnosť v dôsledku bronchospazmu). Na rozdiel od AD pri CHOCHP je epizodická dyspnoe spojená s FN. Väčšina pacientov s CHOCHP vyžaduje neustálu liečbu bronchodilatanciami, preto je ich použitie krátkodobo pôsobiacich Iβ2-AG neuspokojivé - musia byť často inhalovaní a rýchlo sa u nich vyvinie závislosť (tachyfylaxia). Ip2-AG nevykazujú skutočnú protizápalovú aktivitu a neovplyvňujú produkciu hlienu. Predpisujú sa „na požiadanie“, tiež s vložkou, v malých dávkach (3 - 4 ot / deň), pri ktorých sú kardiotoxické účinky (prudké zvýšenie potreby kyslíka v myokarde, tachykardia, arytmie), hypokaliémia a tras rúk veľmi zriedkavé. Účinok účinku Ip2-AG je rýchly (po 4 až 8 minútach) a jeho trvanie je 3 až 6 hodín. Veľké dávky majú tiež väčší účinok. Výber bronchodilatátora sa uskutoční po vyhodnotení jeho účinku na FEV 1 - po 15 minútach by malo dôjsť k zvýšeniu o\u003e 20% oproti počiatočnej hladine (v tomto prípade sa test považuje za pozitívny). Ak sa preukáže reverzibilita obštrukcie (zvyčajne sa zistí u jednej tretiny pacientov s CHOCHP), je oprávnené vymenovanie Ip2-AG. Bronchodilatanciá sa predpisujú pacientom s CHOCHP najmenej 7 dní. Na pravidelnú liečbu CHOCHP sa zvyčajne používajú účinnejšie dlhodobo pôsobiace Ip2-AG (salmeterol, formoterol, 1 dych, 2 r / deň), ktoré zabezpečujú bronchokonstrikciu po celý deň a v dlhodobom horizonte znižujú frekvenciu exacerbácií ochorenia.

Indikáciou pre užívanie GCS sú pretrvávajúca bronchiálna obštrukcia (FEV 13-krát, za posledné 3 g), zle kontrolovaná príjmom maximálnych dávok bronchodilatancií, pozitívna odpoveď na GCS (zvýšenie FEV o 1\u003e 15% cieľovej hladiny), epizódy závažnej bronchiálnej obštrukcie v anamnéze. Spočiatku je predpísaný ICS s medzikusom (sú menej účinné ako orálne formy): ingacort, becotid, budesonid, flutikazón - 1 dych 3 - 4 r / deň (maximálna dávka 800 mcg). Trvanie prijatia od 2 týždňov do 10 mesiacov. S nástupom (+) účinku sa dávka postupne znižuje. ICS nemá v tak malých dávkach takmer žiadne vedľajšie účinky. V nemocnici je GCS (30 - 40 mg prednizolónu) predpísaný všetkým pacientom (intravenózne alebo orálne) s ťažkou exacerbáciou, pri absencii kontraindikácií počas 10 dní. Integrovaný prístup k liečbe CHOCHP poskytuje dlhodobé predpisovanie kombinovanej aerosólovej liečby salmeterolom (dlhodobo pôsobiaci Iβ2-AG, 2 r / deň, každý 50 mcg) s flutikazónom (500 mcg ICS, 2 r / deň) alebo seretidom (salmeterol + beklametazón) alebo symbikortom. (formoterol + budezonid). Po užití celého arzenálu liekov sa perorálne kortikosteroidy použijú v krátkom skúšobnom kurze: prednizolón počas prvých 7-14 dní v dávke 20 - 40 mg / deň, potom sa dávka rýchlo zníži na 10 mg a po 2 týždňoch kortikosteroidy „odchádzajú“. To umožňuje identifikovať pacientov s významnou astmatickou zložkou, urýchliť zotavenie z exacerbácie a zachovať nízku úroveň symptómov u významnej časti pacientov.

Lieková terapia pacientov v závislosti od závažnosti CHOCHP (ZLATO) Stupeň liečby I. Mierne Vylúčenie účinku nepriaznivej RF; každoročná profylaxia vakcínami (proti chrípke a pneumokokom); M-anticholinergiká, Ip2-AG krátkodobo pôsobiace podľa potreby („bez príznakov - bez liekov“, ak existujú - ich kontrola) II. Stredný + pravidelný príjem jedného alebo viacerých dlhodobo pôsobiacich bronchodilatancií (M-anticholínergiká, Iβ2-AG krátkodobo alebo dlhodobo pôsobiace, dlhodobo pôsobiace teofylíny); pľúcna rehabilitácia III. Závažné + ICS s opakovanými exacerbáciami; liečba exacerbácií IV. Veľmi ťažká + dlhodobá kyslíková terapia na príznaky CDF; rozhodnutie o otázke resekcie pľúc alebo o transplantácii pľúc

Liečba AB pre exacerbáciu CHOCHP Jednoduchá exacerbácia: ≤ 4 exacerbácie ročne, žiadne sprievodné ochorenia, FEV 1\u003e 50% Komplikovaná exacerbácia Vek\u003e 65 rokov,\u003e 4 exacerbácie / g, prítomnosť závažných chronických sprievodných ochorení (CHF, diabetes mellitus, patológia pečene alebo oblička), FEV 1 4 r / g alebo nedávne (posledné 3 mesiace) podanie AB; chronická „bronchiálna sepsa“, dlhodobé užívanie GCS, ťažký priebeh s FEV 1<30%; выделение сине-гнойной палочки во время предшествующих обострений или ее носительство АБ при пока-заниях: орально амоксициллин, доксициклин. Альтернатива – амоксиклав, кла-ритромицин, рес-пираторные ФХ, К АБ часто отмечается резистентность. АБ выбора: орально амоксиклав или респираторные ФХ. Парентерально – амоксиклав, Цеф2 -3 п, респираторные ФХ АБ: ФХ с антисинегнойной активностью (ципрофло-ксацин, левофлоксацин) или β-лактамы с антисинегнойной активностью ±Ам. Г

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je súhrnný pojem, ktorý zahŕňa chronické ochorenia dýchacieho systému s prevažujúcim postihnutím distálnych dýchacích ciest s čiastočne reverzibilnou bronchiálnou obštrukciou charakterizovanou progresiou a nárastom chronického zlyhania dýchania. Táto definícia zahŕňa chronickú obštrukčnú bronchitídu, pľúcny emfyzém, ťažké formy bronchiálnej astmy. DEFINÍCIA CHOCHP

Fáza 0: chronický kašeľ a tvorba spúta, normálna spirometria, dýchavičnosť iba pri veľmi intenzívnej námahe. Fáza I: Mierna CHOCHP FEV 1 / FVC 80%. Obštrukčné poruchy - FEV 1 / FVC 80%. Dyspnoe s rýchlou chôdzou, mierne vyvýšenie Fáza II: Stredná CHOCHP (50%

Sťažnosti: Kašeľ je najskorším príznakom ochorenia. V počiatočných štádiách ochorenia sa objavuje sporadicky, neskôr sa objavuje každý deň; Spúta; Dýchavičnosť sa líši od pocitu nedostatku vzduchu pri bežnej fyzickej námahe po ťažké zlyhanie dýchania a časom sa stáva výraznejším „Cyanotický edém“ „Cyanotický edém“ cyanotický má periférny edém ako prejav srdcového zlyhania. Pri ich vyšetrení sa zistia príznaky chronickej bronchitídy a pľúcnych srdcových chorôb. Dýchavičnosť je nepodstatná, hlavnými prejavmi exacerbácie ochorenia sú kašeľ s hnisavým spútom, cyanóza a príznaky hyperkapnie (bolesť hlavy, úzkosť, tras, zmätenosť reči atď.). Pri ich vyšetrení prevládajú príznaky pľúcneho emfyzému. Kašeľ je malý a hlavnou sťažnosťou je dýchavičnosť pri námahe. Práca dýchacích svalov je výrazne zvýšená. Zároveň sú zmeny v zložení plynov arteriálnej krvi minimálne. Pacient zvyčajne dýcha povrchne. Výdych sa vykonáva cez polouzavreté pery („nafúknuté“ dýchanie). Pacienti s CHOCHP často sedia s trupom nakloneným dopredu a ruky si opierajú o kolená, na koži ktorých sa vytvárajú trofické zmeny CHOCHP CLINIC

Podľa klinických príznakov existujú dve hlavné fázy priebehu CHOCHP: stabilná a exacerbácia ochorenia. Stav sa považuje za stabilný, keď je možné progresiu ochorenia zistiť iba pri dlhodobom dynamickom sledovaní pacienta a závažnosť symptómov sa významne nemení v priebehu týždňov alebo dokonca mesiacov. Zhoršenie - zhoršenie stavu pacienta, ktoré sa prejavuje nárastom symptómov a funkčných porúch a trvá najmenej 5 dní. Exacerbácie môžu začať postupne, postupne a možno ich charakterizovať rýchlym zhoršením stavu pacienta s rozvojom akútneho respiračného zlyhania a zlyhania pravej komory. FÁZY KURZU CHOCHPY

Pri základnej liečbe CHOCHP hrá hlavnú úlohu inhalačná farmakoterapia, pri ktorej sa používajú hlavne tri skupiny moderných anticholinergných liekov (anticholinergné bronchodilatanciá), (dlhodobo pôsobiace β2-agonisty a inhalačné glukokortikosteroidy (GCS). Liečba sa má začať monoterapiou dlhodobo pôsobiacimi anticholinergikami alebo β2β2-cholinergikami. agonisty inhalačných glukokortikosteroidov cholinolytický β2-agonista ZÁKLADNÁ LIEČBA

Ph.D. docentka Bulieva N.B. Oddelenie terapie IKBFU

Snímka 2: Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP)

- preventabilné a liečiteľné ochorenie charakterizované pretrvávajúcim obmedzením prietoku vzduchu, ktoré je zvyčajne progresívne a je spojené so zvýšenou chronickou zápalovou reakciou pľúc na patogénne častice alebo plyny.

Snímka 3

Snímka 4

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) zostáva hlavným problémom verejného zdravia. Podľa údajov zverejnených Svetovou bankou a Svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO) sa očakáva, že sa v roku 2020 stane 5. najškodlivejšou chorobou na svete.

Snímka 5

S cieľom viac upriamiť pozornosť na problém CHOCHP, jej liečbu a prevenciu, vytvorila v roku 1998 iniciatívna skupina vedcov Globálnu iniciatívu pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc (GOLD). Medzi najdôležitejšie ciele GOLD patrí rozširovanie vedomostí o CHOCHP a pomoc miliónom ľudí, ktorí trpia touto chorobou a predčasne zomierajú na CHOCHP alebo na jej komplikácie.

Snímka 6

Mechanizmy obmedzujúce prúdenie vzduchu pri CHOCHP Malé ochorenie priedušiek Deštrukcia parenchýmu Bronchiálny zápal Strata alveolárnych pripojení Blokovanie bronchiálneho pripojenia Obštrukcia bronchiálneho lúmenu Zníženie elasticity Zvýšenie odporu ťahu dýchacích ciest O obmedzenie rýchlosti prúdenia vzduchu

Snímka 7

Snímka 8

Snímka 9: Rizikové faktory

Fajčenie Riziká z povolania, ako sú organické a anorganické prachy, ako aj chemické látky a výpary. Znečistenie vnútorného ovzdušia spaľovaním bioorganických palív na varenie a kúrenie v zle vetraných obytných priestoroch.

Snímka 10

Závažná detská infekcia dýchacích ciest môže viesť k zníženiu funkcie pľúc a častejším respiračným prejavom v dospelosti

Snímka 11

Snímka 12

Snímka 13

Snímka 14

Kľúčové príznaky podozrenie na diagnózu CHOCHP Podozrenie na CHOCHP a vykonanie spirometrie, ak má jedinec starší ako 40 rokov niektorú z nasledujúcich stavov. Tieto príznaky nie sú samy o sebe diagnostické, ale prítomnosť niekoľkých znakov zvyšuje pravdepodobnosť diagnózy CHOCHP. Dyspnoe P je progresívna (časom sa zhoršuje). Väčšinou horšie pri námahe. Vytrvalý. Chronický kašeľ. Môže sa javiť sporadicky a môže byť kontraproduktívna. Chronický výtok Každý prípad chronického výtoku spúta môže byť spútum. označte CHOCHP. História vystavenia rizikovým faktorom. Fajčenie (vrátane populárnych miestnych zmesí), dym z kuchýň a domáce kúrenie, prachové znečisťujúce látky a chemikálie. Rodinná anamnéza CHOCHP

Snímka 15: Príznaky

Dýchavičnosť, najdôležitejší príznak CHOCHP, je hlavnou príčinou zdravotného postihnutia a chorôb. Pacienti s CHOCHP typicky popisujú dýchavičnosť ako pocit zvýšenej dychovej námahy, ťažkosti, dýchavičnosti, dusenia sa.

Snímka 16

Kašeľ: Chronický kašeľ je často prvým príznakom CHOCHP a pacienti ho často podceňujú ako očakávaný dôsledok fajčenia a / alebo vystavenia environmentálnym faktorom. Kašeľ môže byť spočiatku prerušovaný, ale neskôr sa vyskytuje každý deň, často po celý deň. Pri CHOCHP môže byť chronický kašeľ kontraproduktívny.

Snímka 17

Príčiny chronického kašľa Intrathorakálna CHOCHP AD Rakovina pľúc Tuberkulóza Bronchiektáza Zlyhanie ľavej komory Intersticiálna choroba pľúc Cystická fibróza Idiopatický kašeľ Extrathorakic Chronická alergická nádcha Kašeľ spôsobený patológiou horných dýchacích ciest Gastroezofageálny reflux, inhibítory A

Snímka 18

Produkcia spúta: Pacienti s CHOCHP typicky vylučujú malé množstvo viskózneho spúta po sérii šokov z kašľa. Pravidelná produkcia spúta po dobu 3 mesiacov. a viac počas dvoch po sebe nasledujúcich rokov (pri absencii akýchkoľvek ďalších dôvodov, ktoré by mohli vysvetliť tento jav) slúži ako epidemiologická definícia chronickej bronchitídy. Veľké množstvo spúta, ktoré sa vyleje, môže naznačovať bronchiektáziu. Hnisavý charakter spúta odráža zvýšenie hladiny zápalových mediátorov; vzhľad hnisavého spúta môže naznačovať vývoj exacerbácie.

Snímka 19

Sipot a tlak na hrudníku: Tieto príznaky sú pri CHOCHP pomerne neobvyklé a môžu sa meniť zo dňa na deň, ako aj v priebehu dňa. V oblasti hrtana sa môže vyskytnúť vzdialený sipot, ktorý obvykle nie je sprevádzaný abnormálnymi auskultačnými javmi. Na druhej strane je v niektorých prípadoch počuť bežné suché dýchanie alebo výdych.

Snímka 20: Ďalšie príznaky závažného ochorenia

Únava, chudnutie a anorexia sú bežné problémy u pacientov s ťažkou a mimoriadne závažnou CHOCHP. Mdloby (synkopa) sú výsledkom rýchleho zvyšovania tlaku v hrudníku počas záchvatov kašľa. Opuch členku môže byť jediným znakom vývoja cor pulmonale. Príznaky depresie a / alebo úzkosti si pri užívaní anamnézy zaslúžia špeciálne otázky, pretože tieto príznaky sú pri CHOCHP bežné a sú spojené so zvýšeným rizikom exacerbácií a zhoršovaním stavu pacientov.

Snímka 21: Diagnostika

Fyzikálne vyšetrenie je dôležitou súčasťou sledovania pacienta. Fyzické príznaky obmedzenia prietoku vzduchu zvyčajne chýbajú, kým sa nevyvinie významné poškodenie pľúcnych funkcií.

Snímka 22: Spirometria

Najreprodukovateľnejšia a najdostupnejšia metóda na meranie obmedzenia prietoku vzduchu. V spirometrii je potrebné merať objem vydychovaného vzduchu počas núteného výdychu z bodu maximálnej inšpirácie (vynútená vitálna kapacita pľúc, FVC) a objem vydychovaného vzduchu za 1 sekundu počas vynúteného výdychu (vynútený expiračný objem za 1 sekundu, FEV1), a tiež by sa mal vypočítať pomer týchto dvoch ukazovateľov (FEV1 / FVC (prahová hodnota je hodnota pomeru 0,7).

Snímka 23.

Normálna spirometria FEV1 \u003d 4L FVC \u003d 5L FEV1 / FVC \u003d 0,8 Spirometria - obštrukčná choroba FEV1 \u003d 1,8L FVC \u003d 3,2L FEV1 / FVC \u003d 0,56

Snímka 24: Klasifikácia závažnosti obmedzenia prietoku vzduchu pri CHOCHP

U pacientov s FEV1 / FVC<0,70: GOLD 1: Легкая ОФВ1 ≥80% от должного GOLD 2: Средней тяжести 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должного GOLD 3: Тяжелая 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного GOLD 4: Крайне тяжелая ОФВ1 <30% от должного

Snímka 25: Dodatočný výskum

Radiačná diagnostika. Röntgenové vyšetrenie hrudníka je pri diagnostike CHOCHP neúčinné, je však dôležité vylúčiť alternatívnu diagnózu a identifikovať závažné komorbidity. Röntgenové zmeny spojené s CHOCHP zahŕňajú príznaky hyperinflácie, zvýšenej priehľadnosti pľúc a rýchleho zmiznutia vaskulárneho obrazca. Počítačová tomografia (CT) hrudníka sa v bežnej praxi neodporúča.

Snímka 26

Pľúcne objemy a difúzna kapacita (pletysmografia alebo meranie zriedenia hélia objemom pľúc): hodnotí sa závažnosť CHOCHP, nie je to však rozhodujúce pre výber liečby. Meranie difúznej kapacity pľúc pre oxid uhoľnatý (DLCO) poskytuje informácie o funkčnom príspevku emfyzému k CHOCHP a je často užitočné pri hodnotení pacientov s dýchavičnosťou, ktorá je neprimeraná závažnosti obmedzenia prietoku vzduchu.

Snímka 27

Oxymetria a testovanie arteriálneho krvného plynu. Pulzná oxymetria sa môže použiť na hodnotenie saturácie arteriálneho hemoglobínu kyslíkom (saturácia) a potreby ďalšej kyslíkovej terapie. Pulzná oxymetria by sa mala vykonať u všetkých stabilných pacientov s FEV1<35% от должного или с клиническими признаками развития дыхательной или правожелудочковой сердечной недостаточности. Если периферийная сатурация по данным пульсоксиметрии составляет <92%, надо провести исследование газов артериальной крови.

Snímka 28

Skríning na nedostatok α1-antitrypsínu. WHO odporúča, aby sa u pacientov s CHOCHP žijúcich v oblastiach s vysokým výskytom deficitu α1-antitrypsínu robil skríning na prítomnosť tejto genetickej poruchy.

Snímka 29

Zaťažovacie testy. Objektívne merané zníženie tolerancie záťaže o veľkosť zníženia maximálnej vzdialenosti, ktorú pacient ušiel obvyklým tempom alebo v procese laboratórneho testovania so zvyšujúcim sa zaťažením, je informačným indikátorom zhoršenia zdravotného stavu pacienta a prognostickým faktorom.

Snímka 30

Zložité váhy. Metóda BODE (Body mass index, Obštrukcia, Dyspnoe, Cvičenie - index telesnej hmotnosti, obštrukcia, dyspnoe, cvičenie) poskytuje kombinované skóre, ktoré lepšie predpovedá budúce prežitie ako ktorýkoľvek z vyššie uvedených ukazovateľov braných osobitne.

Snímka 31: Diferenciálna diagnostika CHOCHP

Diagnóza Podozrenie na príznaky CHOCHP v strednom veku. Príznaky postupujú pomaly. História fajčenia tabaku alebo vystavenia iným druhom dymu. Bronchiálna astma Nástup v mladom veku (často v detstve). Príznaky sa každý deň veľmi líšia. Príznaky sú horšie v noci a skoro ráno. Existujú tiež alergie, nádcha a / alebo ekzémy. Anamnéza rodinnej astmy.

Snímka 32.

Kongestívne srdcové zlyhanie Na RTG snímke sa pozoruje zväčšenie srdca a pľúcny edém. Testy funkcie pľúc ukazujú skôr objemové obmedzenie ako bronchiálnu obštrukciu. Bronchiektáza Bohaté vylučovanie hnisavého spúta. Spravidla sa spája s bakteriálnou infekciou. Na RTG / CT hrudníka sa pozoruje bronchiálna dilatácia a zhrubnutie bronchiálnej steny. Tuberkulóza začína v každom veku. Na röntgene hrudníka sa pozoruje pľúcna infiltrácia. Mikrobiologické potvrdenie. Vysoká lokálna prevalencia tuberkulózy. Obliterujúca bronchiolitída Nástup v mladom veku, u nefajčiarov. Anamnéza reumatoidnej artritídy alebo akútne vystavenie škodlivým plynom. Pozorované po transplantácii pľúc alebo kostnej drene. Expiračné CT odhaľuje oblasti so zníženou hustotou.

Snímka 33

Difúzna panbronchiolitída Pozorované hlavne u pacientov ázijského pôvodu. Väčšina pacientov sú nefajčiari. Takmer každý človek má chronickú sinusitídu. Na röntgenovom vyšetrení hrudníka a CT s vysokým rozlíšením sa zisťujú difúzne malé centrilobulárne uzlové zákalu a hyperinflácia.

Snímka 34.

Snímka 35: VÝBER OŠETRENIA

KĽÚČOVÉ BODY Odvykanie od fajčenia je pre pacientov, ktorí fajčia, nevyhnutné. Farmakoterapia a substitučná liečba nikotínom významne zvyšujú úspešnosť odvykania od fajčenia. Vhodná farmakoterapia môže znížiť závažnosť symptómov CHOCHP, znížiť frekvenciu a závažnosť exacerbácií a zlepšiť celkové zdravie a toleranciu cvičenia.

Snímka 36

3. V súčasnosti nemá žiadny z liekov na liečbu CHOCHP významný vplyv na zníženie pľúcnych funkcií. 4. Farmakoterapeutický režim by sa mal zvoliť individuálne v každom konkrétnom prípade v závislosti od závažnosti symptómov, rizika komplikácií, dostupnosti liekov a reakcie pacienta na liečbu.

Snímka 37

5. Každému pacientovi s CHOCHP by malo byť ponúknuté očkovanie proti chrípke a pneumokoku; sú najúčinnejšie u starších pacientov a pacientov so závažným ochorením alebo sprievodným ochorením srdca. 6. Všetkým pacientom, ktorí majú pri chôdzi po zemi obvyklým tempom dýchavičnosť, by sa mala poskytnúť rehabilitácia, ktorá zlepšuje príznaky, kvalitu života a každodennú fyzickú a emocionálnu aktivitu v každodennom živote.

Snímka 38

Snímka 39

Snímka 40

Päťstupňový program liečby a prevencie poskytuje strategický plán užitočný pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí majú záujem pomôcť svojim pacientom prestať fajčiť.

Snímka 41: Stručný sprievodca ako pomôcť pacientom prestať fajčiť

1. SPýtajte sa: Systematicky identifikujte všetkých fajčiarov tabaku pri každej návšteve. Zaviesť systém práce v lekárskych ordináciách, ktorý zabezpečí, že u KAŽDÉHO pacienta sa pri KAŽDEJ návšteve zdravotníckeho zariadenia uskutoční prieskum o stave fajčenia tabaku a výsledok sa zdokumentuje. 2. ODPORÚČANIE: Dôrazne vyzývajte všetkých fajčiarov tabaku, aby prestali fajčiť. Ak chcete prestať s každým fajčiarom tabaku, udržiavajte jasný, vytrvalý a osobný kontakt.

Snímka 42

3. HODNOTENIE: Identifikujte túžbu pokúsiť sa prestať fajčiť. Opýtajte sa každého fajčiara tabaku, či sa chce pokúsiť prestať fajčiť hneď (napríklad počas nasledujúcich 30 dní). 4. DÁVAJTE POMOC: Pomôžte pacientovi prestať fajčiť. Pomôžte pacientovi vypracovať plán odvykania od fajčenia; poskytovať praktické rady; poskytovať sociálnu podporu ako súčasť liečebného procesu, pomáhať pacientovi získať sociálnu podporu po liečbe; odporučiť použitie osvedčenej farmakoterapie, s výnimkou zvláštnych okolností; poskytnúť pacientovi ďalšie materiály. 5. ORGANIZÁCIA: Naplánujte si kontakty po liečbe. Naplánujte si schôdzky alebo telefonické kontakty, aby ste po liečbe mohli sledovať pacienta.

Snímka 43: Ciele liečby stabilnej CHOCHP

Zmierniť príznaky Znížiť Zvýšiť toleranciu záťaže Príznaky Zlepšiť zdravie

Snímka 44

Snímka 45: Dávkové formy a dávky liekov používaných pri CHOCHP

Droga Trvanie účinku, h β 2 - agonisti Krátkodobo pôsobiaci fenoterol 4–6 Levalbuterol 6–8 Salbutamol (albuterol) 4–6 Terbutalín 4–6

Snímka 46

Formoterol s dlhodobým účinkom 12 Arformoterol 12 Indacaterol 24 Anticholinergiká Krátkodobo pôsobiace ipratropiumbromid 6-8 Oxytropiumbromid 7-9 Dlhodobo pôsobiace tiotropium 24

Snímka 47

Kombinácia krátkodobo pôsobiacich β2agonistov a anticholinergík v jednom inhalátore Fenoterol / ipratropium 6-8 Salbutamol / ipratropium 6-8 Metylxantíny Aminofylín Až 24 hodín Teofylín (pomalé uvoľňovanie) Až 24 hodín Inhalačné GCS Beklometazón Budy

Snímka 48

Kombinácia dlhodobo pôsobiacich β2-agonistov a GCS v jednom inhalátore Formoterol / budesonid Salmeterol / flutikazón Systémový GCS Prednizón Metylprednizolón Inhibítory fosfodiesterázy 4 Roflumilast 24 hodín

Snímka 49

Pacienti v skupine A majú slabé príznaky ochorenia a nízke riziko exacerbácií. Nie sú k dispozícii žiadne konkrétne údaje týkajúce sa účinnosti farmakoterapie u pacientov s FEV1\u003e 80% očakávanej hodnoty (GOLD 1). Pacienti skupiny B majú podrobnejší klinický obraz choroby, ale riziko exacerbácií je stále nízke.

Snímka 50

Pacienti skupiny C majú zlé príznaky ochorenia, ale vysoké riziko exacerbácií. Pacienti skupiny D majú podrobný klinický obraz choroby a vysoké riziko exacerbácií.

Snímka 51: Počiatočná liečba drog pre CHOCHP

Skupina pacientov Terapia prvej voľby Terapia druhej línie Alternatíva A Krátkodobo pôsobiace anticholinergné liečivo na požiadanie alebo krátkodobo pôsobiaci β2 agonista na požiadanie Dlhodobo pôsobiace anticholínergické liečivo alebo dlhodobo pôsobiace β2-agonisty alebo krátkodobo pôsobiace anticholinergické liečivo alebo krátkodobo pôsobiace β2-agonista Teofylín alebo krátkodobo pôsobiaci agonista Theofylín Vaholin anticholínergné liečivo a dlhodobo pôsobiaci β2 agonista Krátkodobo pôsobiaci β2-agonista a / alebo krátkodobo pôsobiace anticholinergné liečivo teofylín

Snímka 52

C Inhalačné kortikosteroidy + dlhodobo pôsobiaci β2 - agonista alebo dlhodobo pôsobiace anticholinergné liečivo Dlhodobo pôsobiace anticholinergné liečivo a dlhodobo pôsobiace β2 - agonista Inhibítor fosfodiesterázy-4 Krátkodobo pôsobiaci β2 - agonista a / alebo krátkodobo pôsobiace anticholinergné liečivo Theofylín D - Inhalačný anticholínový liek - Anticholinergikum anticholinergikum s dlhodobým účinkom alebo inhalačné kortikosteroidy + β2-agonista s dlhodobým účinkom a karbocysteín s krátkodobo pôsobiacim β2-agonistom a / alebo anticholinergikum s krátkym účinkom Theofylín

Snímka 53

anticholinergikum s dlhodobým účinkom a anticholinergikum s dlhodobým účinkom alebo inhalačné kortikosteroidy + dlhodobo pôsobiaci β2 - agonista a inhibítor fosfodiesterázy - 4 alebo dlhodobo pôsobiace anticholinergikum a dlhodobo pôsobiace β2 - agonista alebo dlhodobo pôsobiace anticholinergikum a inhibítor fosfodiesterázy-4

Snímka 54: Liečba exacerbácie

Exacerbácia CHOCHP je akútny stav charakterizovaný zhoršením respiračných symptómov pacienta, ktoré presahuje denný režim a vedie k zmene liečby. Exacerbácie CHOCHP môžu byť vyvolané niekoľkými faktormi. Najčastejšou príčinou exacerbácie sú vírusové infekcie horných dýchacích ciest a infekcia tracheobronchiálnymi stromami.

Snímka 55

Diagnóza exacerbácie sa stanovuje iba na základe klinických prejavov sťažností pacienta na akútne zhoršenie symptómov (dýchavičnosť v pokoji, kašeľ a / alebo tvorba spúta), ktorá presahuje bežné denné výkyvy. Cieľom liečby exacerbácií CHOCHP je minimalizovať dopad súčasnej exacerbácie a zabrániť rozvoju exacerbácií v budúcnosti.

Snímka 56

Na liečbu exacerbácií CHOCHP sú výhodnými bronchodilatanciami všeobecne krátkodobo pôsobiace inhalačné β2-agonisty v kombinácii s alebo bez krátkodobo pôsobiacich anticholinergík. Použitie systémových kortikosteroidov a antibiotík môže urýchliť zotavenie, zlepšiť funkciu pľúc (FEV1), znížiť arteriálnu hypoxémiu (PaO2), znížiť riziko skorých relapsov a nepriaznivých výsledkov liečby a skrátiť pobyt v nemocnici.

Snímka 57

Exacerbácii CHOCHP sa dá často zabrániť. Terapeutické opatrenia, ktoré znižujú počet exacerbácií a hospitalizácií, sú tieto: odvykanie od fajčenia, očkovanie proti chrípke a pneumokokovej infekcii, povedomie o liečbe vrátane techniky inhalácie, liečba dlhodobo pôsobiacimi inhalačnými bronchodilatanciami v kombinácii s inhalačnými kortikosteroidmi alebo bez nich a tiež liečenie inhibítorom fosfodiesterázy-4.

Snímka 58: Potenciálne indikácie hospitalizácie na vyhodnotenie alebo liečbu exacerbácií CHOCHP

Výrazné zvýšenie intenzity symptómov, ako je náhly nástup dýchavičnosti v pokoji. Závažné formy CHOCHP. Vznik nových klinických prejavov (napr. Cyanóza, periférny edém). Neschopnosť zmierniť exacerbáciu pôvodne použitými liekmi.

Snímka 59

Závažné komorbidity (napríklad zlyhanie srdca alebo nedávne arytmie) Časté vzplanutia Starší vek Nedostatočná domáca starostlivosť

Snímka 60: Výskumné metódy na hodnotenie závažnosti exacerbácie

Pulzná oxymetria (na reguláciu doplnkovej kyslíkovej terapie). RTG hrudníka (na vylúčenie alternatívnych diagnóz). EKG (na diagnostiku sprievodnej srdcovej patológie). Kompletný krvný obraz (môže zistiť polycytémiu (hematokrit\u003e 55%), anémiu alebo leukocytózu).

Snímka 61

Prítomnosť hnisavého spúta počas exacerbácie je dostatočným základom pre začatie empirickej antibiotickej liečby. Najbežnejšími patogénmi pri exacerbácii CHOCHP sú Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae a Moraxella catarrhalis. Spirometria sa počas exacerbácie neodporúča, pretože je ťažké ju vykonať a merania nie sú dostatočne presné.

Snímka 65: Kritériá pre prepustenie z nemocnice

Pacient je schopný užívať dlhodobo pôsobiace bronchodilatátory (β2 - agonisty a / alebo anticholinergné lieky) v kombinácii s inhalačnými GCS alebo bez nich; Užívanie krátkodobo pôsobiacich inhalačných β2-agonistov sa vyžaduje nie viac ako každé 4 hodiny; Schopnosť pacienta samostatne sa pohybovať po miestnosti;

Snímka 66

Pacient je schopný jesť a môže spať bez častého prebúdzania kvôli dýchavičnosti; Klinická stabilita stavu počas dňa; Stabilné hodnoty arteriálnych krvných plynov po dobu 12-24 hodín; Pacient (alebo poskytovateľ domácej starostlivosti) plne rozumie správnemu liečebnému režimu; Vyriešili sa problémy s ďalším pozorovaním pacienta (napríklad návštevy zdravotníckej sestry u pacienta, prísun kyslíka a potravy); Pacient, rodina a lekár sú presvedčení, že pacienta je možné úspešne zvládnuť doma.

Snímka 2

Predstavené 20. novembra 2006 Prvá úplná revízia dokumentu GOLD Všeobecná štruktúra 2001-05. uložené Údaje nových štúdií založených na dôkazoch sú zahrnuté Nová kapitola o primárnej starostlivosti 27. 2. 2017 2 SSMU, Oddelenie polyklinickej terapie

Snímka 3

Globálna stratégia diagnostiky, liečby a prevencie CHOCHP

Definícia, klasifikácia Poškodenie CHOCHP Rizikové faktory Patogenéza, patofyziológia Liečebné odporúčania pre primárnu starostlivosť 27. 2. 2017 3 SSMU, Klinika ambulantnej liečby

Snímka 4

Epidemiológia CHOCHP

Prevalencia CHOCHP vo svete u mužov - 9,3 na 1 000, žien - 7,3 na 1 000 obyvateľov Iba 25% prípadov ochorenia je zistených v počiatočných štádiách. Oficiálne údaje Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie - asi 2,4 milióna pacientov s CHOCHP v Rusku (podľa epidemiologických štúdií - viac ako 16 miliónov ľudí) CHOCHP je jediné z najbežnejších chorôb, pri ktorých sa úmrtnosť neustále zvyšuje. Úmrtnosť na CHOCHP je jednou z hlavných príčin štruktúry úmrtnosti vo vyšších vekových skupinách - od 2,3 do 41,4 na 100 000 obyvateľov (v závislosti od fajčenia). ) 27. 2. 2017 4 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 5

CHOCHP je ochorenie charakterizované obmedzením prietoku vzduchu, ktoré nie je úplne reverzibilné. Obmedzenie prietoku vzduchu je progresívne a je spojené s patologickou zápalovou reakciou pľúc na pôsobenie inhalovaných patogénnych častíc alebo plynov GOLD (Globálna stratégia: diagnostika, liečba a prevencia chronickej obštrukčnej choroby pľúc, 2003) 27. 2. 2017 5 SSMU, Klinika ambulantnej liečby

Snímka 6

CHOCHP

Chronické zápalové ochorenie Vznikajúce u osôb starších ako 35 rokov pod vplyvom rôznych faktorov environmentálnej agresie (rizikové faktory), z ktorých hlavným je fajčenie tabaku Pokračovanie s prevládajúcou léziou distálnych dýchacích ciest a pľúcneho parenchýmu, tvorba emfyzému Charakterizované čiastočne reverzibilným a ireverzibilným obmedzením prietoku vzduchu vyvolaného zápalovým ochorením reakcia, ktorá sa líši od zápalu v BA a existuje bez ohľadu na závažnosť ochorenia 02/27/2017 6 SSMU, Klinika ambulantnej terapie

Snímka 7

Vyvíja sa u vnímavých jedincov, prejavuje sa kašľom, tvorbou spúta a zvyšovaním dýchavičnosti, má neustále progresívny charakter a má za následok chronické respiračné zlyhanie a cor pulmonale. Čiastočne reverzibilné obmedzenie prietoku vzduchu spojené s prítomnosťou bronchiektázie, cystickej fibrózy, post-tuberkulóznej fibrózy a astmy je z koncepcie CHOCHP vylúčené. 27.02.2017 7 SSMU, Oddelenie ambulantnej terapie

Snímka 8

Definícia CHOCHP (2006)

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je preventabilné a liečiteľné ochorenie s extrapulmonárnymi prejavmi, ktoré zvyšujú závažnosť ochorenia. Vyznačuje sa obmedzením prietoku vzduchu, ktoré nie je úplne reverzibilné. Obmedzenie prietoku vzduchu je zvyčajne progresívne a je spojené so zápalovou reakciou pľúc na patogénne častice alebo plyny. 27.02.2017 8 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 9

ICD-10

J 44.0 Chronická obštrukčná choroba pľúc s akútnou respiračnou infekciou dolných dýchacích ciest J 44.1 Chronická obštrukčná choroba pľúc s exacerbáciou, bližšie neurčená J 44.8 Iná špecifikovaná chronická obštrukčná choroba pľúc, bližšie neurčená J 44.9 Chronická obštrukčná choroba pľúc, bližšie neurčená 27. 2. 2017 9 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 10

Príklad diagnostického vyhlásenia (Pokyny pre primárnu zdravotnú starostlivosť)

Nosológia - CHOCHP Závažnosť priebehu (štádia ochorenia): mierny priebeh (štádium I), stredný priebeh (štádium II), ťažký priebeh (štádium III), mimoriadne závažný priebeh (štádium IV) Klinická forma (s ťažkým priebehom ochorenia): bronchitická, emfyzémová , zmiešaná (emfyzémovo-bronchitická) Fáza kurzu: exacerbácia, ustupujúca exacerbácia, stabilný priebeh. Rozlišovať 2 typy samozrejme: s častými exacerbáciami (3 alebo viac exacerbácií ročne), so zriedkavými exacerbáciami Komplikácie: CDF, ARF na pozadí chronických, pneumotorax, pneumónia, tromboembolizmus, v prítomnosti bronchiektázie, označte ich lokalizáciu, cor pulmonale, stupeň obehového zlyhania Ak je to možné v kombinácii s astmou (v 10%) uveďte podrobnú diagnózu Uveďte index fajčenia (v jednotkách „balenia / rok“) PRÍKLAD: ťažká CHOCHP, bronchitická forma, fáza exacerbácie, 3. stupeň DN. HLS, CH stupeň 2. 27.02.2017 10 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 11

Mechanizmy, ktoré sú podkladom bronchiálnej obštrukcie pri CHOCHP

Zápal Ochorenie malých priedušiek Zničenie parenchýmu Obmedzenie prietoku vzduchu 27. 2. 2017 11 SSMU, Oddelenie polyklinickej terapie

Snímka 12

Patologické zmeny

Chronický zápal a štrukturálne zmeny sa vyvíjajú v proximálnych a distálnych prieduškách, parenchýme a pľúcach. Zápal pri CHOCHP je charakterizovaný zvýšením počtu neutrofilov (lumen dýchacích ciest), makrofágov (lumen a stena priedušiek, parenchým) a lymfocytov CD8 + (stena priedušiek a parenchým). Zápal sa líši od zápalu astmy. 27.02.2017 12 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 13

Bronchiálna astma a CHOCHP

Bronchiálna astma Senzibilizujúce činidlo Zápal dýchacích ciest charakteristický pre AD CD4 + T-lymfocyty Eozinofily CHOCHP Patogénne činidlo Zápal dýchacích ciest charakteristický pre CHOCHP CD8 + T-lymfocyty Makrofágy, neutrofily Plne reverzibilný prietok vzduchu Plne reverzibilná ireverzibilná terapia, 27.02.2017 13 Oddelenie SSMU

Snímka 14

CHOCHP a bronchiálna astma

Zápal pri CHOCHP a astme je odlišný, čo vedie k rôznym - patologickým zmenám, - klinickým príznakom, - prístupu k liečbe. Pri ťažkej astme a CHOCHP môže byť zápal podobný. Dlhodobá astma môže vykazovať príznaky nezvratnej obštrukcie. CHOCHP a astmu možno kombinovať u toho istého pacienta. Najmä u fajčiara s astmou. 27.02.2017 14 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 15

Významné systémové účinky Strata hmotnosti, poruchy výživy Dysfunkcia kostrového svalstva Zvýšené riziko vývoja: infarkt myokardu, angina pectoris Osteoporóza Infekcie dýchacích ciest depresia cukrovka Rakovina pľúc CHOCHP a komorbidity 27. 2. 2017 15 SSMU, Klinika ambulantnej liečby

Snímka 16

Rizikové faktory CHOCHP

27.02.2017 16 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 17

Vyhodnotenie histórie fajčenia

HCI - index fajčiara - potenciál pre rozvoj CHOCHP \u003d počet vyfajčených cigariet denne X počet mesiacov v roku, keď človek vyfajčí HCI\u003e 120 - „tvrdý fajčiar“ Celkový počet balení / rokov \u003d počet balení vyfajčených cigariet denne X počet rokov fajčenie 10 balení / rok - riziko vzniku CHOCHP viac ako 25 balení / rok - silný fajčiar CHOCHP sa vyvíja asi u 15% fajčiarov a asi 7% bývalých fajčiarov 27. 2. 2017 17 SSMU, Oddelenie ambulantnej liečby

Snímka 18

Zmeny funkcie pľúc v závislosti od veku a fajčenia

27.02.2017 18 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 19

Vrchol začiatku fajčenia: chlapci - do 10 rokov, dievčatá - 13-14 rokov. Prevalencia fajčenia u mestských adolescentov vo veku 15 - 17 rokov: u chlapcov - 39,1%, u dievčat - 27,5%. Podľa prieskumu medzi študentmi SSMU (18 - 23 rokov) fajčí asi 30% respondentov. 27.02.2017 19 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 20

Fagerstromov test na stanovenie závislosti od nikotínu

1. Ako dlho po prebudení si zapáliš svoju prvú cigaretu? Viac ako 60 minút (0 bodov) 31 - 60 minút (1 bod) 6 - 30 minút (2 body) Menej ako 5 minút (3 body) 2. Je pre vás ťažké prestať fajčiť v nefajčiarskych priestoroch, ako sú napr. v lietadle, vo filmoch a pod.? Nie (0 bodov) Áno (1 bod) 3. Od ktorej cigarety je najťažšie vzdať sa? Od prvého rána (1 bod) Z akýchkoľvek iných (0 bodov) 27.02.2017 20 SSMU, Oddelenie ambulantnej terapie

Snímka 21

4. Koľko cigariet denne vyfajčíte? 10 alebo menej (0 bodov) 11-20 (1 bod) 21-30 (2 body) 31 alebo viac (3 body) 5. Fajčíte častejšie v skorých ranných hodinách ako inokedy počas dňa? Nie (0 bodov) Áno (1 bod) 6. Fajčíte, aj keď ste chorí a musíte ležať väčšinu dňa v posteli? Nie (0 bodov) Áno (1 bod) Fagerstromov test na stanovenie závislosti na nikotíne 27.02.2017 21 SSMU, Klinika ambulantnej terapie

Snímka 22

0-3 body - pravdepodobne budete môcť prestať fajčiť bez použitia liekov. Neodkladajte tento krok na zajtra! 4–6 bodov - Vašu závislosť od nikotínu možno hodnotiť ako priemernú. Pri všetkej svojej sile vôle si schopný prestať fajčiť. 7-10 bodov - ste veľmi závislí od nikotínu. Vy a váš lekár by ste mali zvážiť použitie liekov, ktoré vám pomôžu prestať fajčiť. V každom prípade nezabudnite: každý môže prestať fajčiť! Phagerstromov test na stanovenie závislosti na nikotíne 27.02.2017 22 SSMU, Klinika klinickej terapie

Snímka 23.

CHOCHP a každodenný život

Poškodenie funkcie pľúc Invalidita 27.02.2017 23 SSMU, Oddelenie ambulantnej terapie

Snímka 24

Perspektíva CHOCHP

„Dýcham.“ "Chodil som do obchodu na 5-7 minút, teraz - 10-20: zastavujem sa, aby som sa nadýchol." „Teraz si musím po každom schodisku odpočinúť a vyjsť na svoje poschodie.“ „Nemôžem ani chodiť so psom - pri chôdzi sa dusím.“ „Nemôžem normálne dýchať, opustiť dom je veľký problém.“ atď. 27.02.2017 24 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 25

Špirála s progresiou dyspnoe

Pacienti zvyčajne vedome alebo nevedome menia svoj život takým spôsobom, že znižujú prejavy dýchavičnosti. 27.02.2017 25 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 26

Prekážka v CHOCHP

Chronická obštrukcia priedušiek - zaznamenaná najmenej 3-krát v priebehu jedného roka, napriek prebiehajúcej liečbe. Zjednocujúcim znakom CHOCHP je post-bronchodilatačný pokles FEV1 / FVC

Snímka 27

Spirometria pre diagnostiku CHOCHP a klasifikáciu závažnosti

27.02.2017 27 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 28

stupeň I: mierny stupeň II: stredný stupeň III: závažný stupeň IV: veľmi závažný chronický DN FEV1 / FVC 80% z dôvodu FEV1 / FVC

Snímka 29

Nová verzia globálnej iniciatívy pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc (revidovaná v decembri 2006)

Zmeny v klasifikácii CHOCHP: Vylúčená CHOCHP etapa 0, riziko rozvoja CHOCHP, ktorá bola prítomná vo verzii z roku 2001. Fáza 0 podľa verzie z roku 2001 zodpovedala chronickému kašľu s tvorbou spúta s normálnou spirometriou. V najnovšej verzii je fáza 0 vylúčená, pretože neexistujú dôkazy o tom, že by sa u pacientov s chronickým kašľom nevyhnutne vyvinula CHOCHP 1. fázy.

Snímka 30

Prvýkrát bola formulovaná definícia exacerbácie CHOCHP: Exacerbácia CHOCHP je súčasťou prirodzeného priebehu ochorenia charakterizovaného zmenou závažnosti dýchavičnosti, kašľa, produkcie spúta v porovnaní s východiskovou hodnotou a prekročením obvyklej variability symptómov. Exacerbácia má akútny nástup a vedie k potrebe zmeniť dennú terapiu CHOCHP pacientovi. Indikácie pre použitie ICS pri CHOCHP sú obmedzené Indikácie pre použitie ICS sú formulované takto: FEV1

Snímka 33

Hlavné znaky, ktoré vám umožňujú podozrenie na diagnózu CHOCHP

Ak sa vyskytne niektorý z nasledujúcich príznakov, je potrebné podozrenie na CHOCHP a vykonať spirometriu. Tieto príznaky nie sú samy o sebe diagnostické, ale prítomnosť niekoľkých znakov zvyšuje pravdepodobnosť diagnózy CHOCHP. Spirometria je nevyhnutná na stanovenie diagnózy CHOCHP. 27.02.2017 33 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 34.

Diagnóza CHOCHP

Príznaky: kašeľ spútum dýchavičnosť Rizikové faktory fajčenie pracovné riziká Znečistenie životného prostredia Znečistenie životného prostredia Spirometria 27.02.2017 34 SSMU, Klinika klinickej terapie

Snímka 35

Dotazník GOLD na skríning pacientov s CHOCHP

1. Kašlete väčšinu dní niekoľkokrát denne? 2. Kašlete na hlien väčšinu dní? 3. Dýchate rýchlejšie ako ľudia vo vašom veku? 4. Máte viac ako 40 rokov? 5. Fajčíte momentálne alebo ste už niekedy fajčili? Ak ste odpovedali „áno“ trikrát alebo viac - navštívte svojho lekára! 27.02.2017 35 SSMU, Oddelenie ambulantnej terapie

Snímka 36

Klinické formy CHOCHP (so stredne ťažkým a ťažkým priebehom)

27.02.2017 36 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 37

Klinické formy CHOCHP (so stredne ťažkým a ťažkým priebehom) 27. 2. 2017 37 SSMU, Klinika ambulantnej liečby

Snímka 38

Zlyhanie dýchania - neschopnosť dýchacieho systému zabezpečiť normálne zloženie arteriálnej krvi; patologický syndróm, pri ktorom je parciálne napätie kyslíka vo varteriálnej krvi (PaO2) menšie ako 60 mm Hg. Art. Alebo nasýtenie kyslíkom menej ako 88% v kombinácii (alebo bez) PaCO2 viac ako 45 mm Hg. Čl. 27.02.2017 38 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 39

Syndróm obštrukčnej spánkovej apnoe-hypopnoe (OSAHS)

Spánkové apnoe je potenciálne život ohrozujúca respiračná porucha definovaná ako obdobie zadusenia počas spánku, ktoré vedie k rozvoju nadmernej dennej ospalosti, hemodynamických porúch a srdcovej nestability. Kombinácia CHOCHP a OSAGS prispieva k prudkému progresii ochorenia a obštrukcii dýchacích ciest, vedie k skorému zdravotnému postihnutiu a zníženiu strednej dĺžky života. Prítomnosť OSAGS je charakteristická pre pacientov s bronchitickým typom závažnej CHOCHP. Neinvazívna ventilácia masky zabraňuje vývoju nočných dýchacích prístrojov a znižuje úmrtnosť. 27.02.2017 39 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 40

Diagnostické kritériá pre OSAGS

Príznaky: nadmerná denná ospalosť, slabosť, zhoršená výkonnosť a kvalita života. Hlasné nočné chrápanie alebo obdobia dýchavičnosti, „dychová klapka“ počas spánku. Nehody v práci a doma (dopravné nehody) spôsobené ospalosťou počas dňa. Značkovače: Zvýšená telesná hmotnosť (BMI\u003e 29 kg / m2). Zväčšená veľkosť krku (veľkosť goliera) - muži\u003e 43 cm, ženy\u003e 40 cm AH (BP\u003e 140/90 mHg) alebo pľúcna hypertenzia alebo pľúcne srdce. Kombinácia 2 symptómov + 2 markerov - umožňuje podozrenie na prítomnosť respiračnej poruchy. Objektívne overenie - polysomnografia. 27.02.2017 40 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 41

6-minútový test chôdze

Prejdite meranou chodbou vlastným tempom a pokúste sa prejsť maximálnu vzdialenosť za 6 minút. Pred začiatkom a na konci testu sa dýchavičnosť hodnotí na Borgovej stupnici (od 0 do 10), srdcová frekvencia, dychová frekvencia a SaO2. Chôdza sa zastaví, keď dôjde k veľmi ťažkej dýchavičnosti, bolesti na hrudníku, závratom, bolestiam nôh, zníženiu SaO2 na 80 - 86%. Meria sa vzdialenosť prejdená za 6 minút v metroch (6MWD) a porovnáva sa so správnym ukazovateľom 6MWD (i) Správny ukazovateľ pre mužov: 6MWD (i) \u003d 7,57 x výška - 5,02 x vek - 1,76 x hmotnosť - 309 alebo \u003d 1140 - 5,61 x BMI - 6,94 x vek Dolná hranica normy \u003d splatná 6 MDT (i) - 153 m náležitý indikátor pre ženy: 6 MDW (i) \u003d 2,11 x výška - 2,29 x hmotnosť - 5,78 x vek + 667 alebo \u003d 1017 - 6,24 x BMI - 5,83 x vek Dolná hranica normy \u003d splatná 6MWD (i) - 139 m 27.02.2017 41 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 42

Stupnica SCORE na hodnotenie závažnosti stavu pacienta s CHOCHP (Príznaky Chronická obštrukcia Pokojová výživa Výdrž - B. Celli, 2000) Výpočet súčtu bodov za 4 indikátory (maximálny celkový počet 10 bodov)

27.02.2017 42 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 43

Plán povinných vyšetrení na CHOCHP:

1. KLA + krvné doštičky (erytrocytóza - sekundárna, anémia - vylúčiť nádor; trombocytóza - nádor, paraneoplastický syndróm, nedochádza k vysokej leukocytóze, p.I. posun - zriedka: zápal pľúc, hnisavá bronchitída, ESR -1-2, s exacerbáciou 12-13 mm / hod.); zvýšený fibrinogén - nádor. Anémia môže spôsobiť alebo zhoršiť dýchavičnosť. Polycytemický syndróm - zvýšenie počtu erytrocytov, vysoká hladina HB (\u003e 160 g / l pre manžela a 180 pre manžela), nízka ESR, hematokrit\u003e 47% pre manželku a\u003e 52% pre manžela. Nízky albumín - znížený stav výživy (zlá prognóza) 2. Všeobecná analýza moču (amyloidóza - hnisavá obštrukčná bronchitída alebo EBB) 3. Všeobecná analýza spúta - nie je úplne informatívna, je potrebná cytológia (vrátane detekcie atypických buniek) 4. Maximálna prietoková rýchlosť 5. Spirometria + test s bronchodilatátorom (ročne): stupeň závažnosti, rozdiel. diagnóza s BA, ročná dynamika: pokles FEV1 o 50 ml ročne - rýchla progresia 27. 2. 2017 43 SSMU, Klinika ambulantnej terapie

Snímka 44

Plán povinných vyšetrení na CHOCHP

6. Röntgen alebo fluorografia - raz ročne (na vylúčenie iných príčin kašľa so spútom). HRCT - diagnostika emfyzému 7. EKG (príznaky cor pulmonale, diferenciálna diagnostika) 8. EchoCG (cor pulmonale), reografia pľúcnej tepny - neinformačná 9. FBS - nie je potrebné (bronchitída - heterogénny charakter), podozrenie na rakovinu 10. Kyselinová báza - pri závažných exacerbácia. Krvné plyny - s FEV1

Snímka 45

Schéma ambulantného pozorovania pacienta s CHOCHP miestnym terapeutom

Fáza I: klinické vyšetrenie, spirometria so vzorkou raz ročne, konzultácia s pulmonológom (na potvrdenie diagnózy) pri absencii účinku liečby do 7-14 dní V prípade exacerbácie CHOCHP - UAC, RTG hrudníka. Štádium II: rovnaké štádium III: klinické vyšetrenie 2-krát ročne, spirometria s poruchami 1-krát ročne; KLA a röntgen hrudníka, EKG - raz ročne. Konzultácia s pulmonológom - v prípade exacerbácie, progresie DN, na potvrdenie DZ, na zistenie trvalej invalidity IV štádium: to isté 27.02.2017 45 SSMU, Klinika ambulantnej terapie

Snímka 46

Kto je to, pacient s CHOCHP?

Fajčiar Stredný vek alebo starší ľudia Trpiaci dýchavičnosťou Chronický kašeľ s hlienom, najmä ráno Sťažovanie sa na pravidelné exacerbácie bronchitídy Mať čiastočne reverzibilnú obštrukciu 27.02.2017 46 SSMU, Klinika klinickej terapie

Snímka 47

Diferenciálna diagnostika CHOCHP

BA (u 10% pacientov s CHOCHP - kombinácia BA a CHOCHP) Srdcové zlyhanie (EchoCG - zníženie LVEF, dilatácia srdca) Bronchiektáza (CT - rozšírenie priedušiek, zhrubnutie ich stien) Tuberkulóza Obliterujúca bronchiolitída (vývoj v mladom veku nie je spojená s fajčením, kontakt s parami a výparmi. CT - ohniská s nízkou hustotou vo vzduchu. Mb. reumatoidná artritída) 27/27/2017 47 SSMU, Oddelenie klinickej terapie

Snímka 48

27.02.2017 48 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 49

Ciele modernej liečby CHOCHP

Zlepšenie funkcie pľúc; Symptomatická kontrola; Zvýšená tolerancia k fyzickej aktivite; Zlepšovanie kvality života; Prevencia a liečba exacerbácií; Prevencia a liečba komplikácií; Prevencia progresie CHOCHP; Znižovanie úmrtnosti; Minimalizácia nežiaducich udalostí v terapii. 27.02.2017 49 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 50

Odvykanie od fajčenia je jedinou metódou, ktorá môže spomaliť progresiu bronchiálnej obštrukcie.3 programy na liečbu závislosti od tabaku: krátky (1-3 mesiace), dlhý (6-12 mesiacov) a zníženie intenzity fajčenia; Lieky nie sú indikované u pacientov, ktorí fajčia menej ako 10 cigariet denne. 27.02.2017 50 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 51

Existuje silný vzťah medzi frekvenciou rozhovorov so zdravotníckymi pracovníkmi o závislosti od tabaku a ich účinnosťou. Existujú 3 typy práce s pacientmi - praktické rady, sociálna podpora pre častosť liečby a sociálna podpora mimo liečebného programu. Existuje 5 druhov účinných liekov prvej voľby: bupropión SR, žuvačka, inhalátor, nosový sprej a nikotínová náplasť. Mali by byť predpísané pacientom pri absencii kontraindikácií. Liečba závislosti od tabaku je dôležitejšia ako použitie iných terapií. Neexistuje žiadna lieková terapia, ktorá by mohla spomaliť zhoršenie pľúcnych funkcií, ak pacient bude naďalej fajčiť. 27.02.2017 51 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 52

Lieky 1. línie pre ľudí, ktorí fajčia 10 a viac cigariet denne

Žuvačka s nikotínom Náplasť s nikotínom Intranazálny aerosól s nikotínom Nikotínový inhalátor 27. 2. 2017 52 SSMU, Oddelenie ambulantnej liečby

Snímka 53

Žuvačka s nikotínom

2 alebo 4 mg, 4-15 ďasien denne od 7-12 týždňov do 6 mesiacov. Postupné znižovanie nikotínu na 2 - 4 mg / deň. Pomaly žujte 20 - 30 minút. Po 15 žuvacích pohyboch sa umiestni za líce, po zmiznutí mravčenia sa žuvanie obnoví. Vstrebávanie v základnom prostredí - Pred použitím žuvačky nepite čaj, kávu, pomarančový džús. 27.02.2017 53 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 54

Nikotínový inhalátor

6-16 náplní denne Trvanie - až 6 mesiacov Pred alebo počas používania inhalátora by ste nemali jesť a piť Vedľajšie účinky: lokálne podráždenie ústnej dutiny 27. 2. 2017 54 SSMU, Klinika ambulantnej liečby

Snímka 55

Nikotínová náplasť (7,14,21 mg)

Každé ráno sa na suchú oblasť bez chĺpkov nanáša nová náplasť. Výmena miest na pripevnenie znižuje podráždenie pokožky.Príbeh liečby je 8 týždňov. Účinnosť náplasti sa zvyšuje v kombinácii s bupropiónom. 27.02.2017 55 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 56

Kontraindikácie pre nikotínovú substitučnú liečbu

Nestabilná angína pectoris Infarkt myokardu (menej ako 2 týždne) Príležitostné fajčenie Ťažké arytmie Nedávno trpel cerebrovaskulárnou príhodou Erozívne poruchy gastrointestinálneho traktu Gravidita Vek do 18 rokov a nad 65 rokov 27. 2. 2017 56 SSMU, Oddelenie klinickej terapie

Snímka 57

Monitorovanie pacienta s CHOCHP

Spirometria Weight Nutričná podpora pre pacienta s CHOCHP (bielkoviny, AK-zmesi - medzi jedlami alebo úplná náhrada v kombinácii s anabolickými steroidmi: prírastok hmotnosti o 3-4 kg znižuje dýchavičnosť) 27. 2. 2017 57 SSMU, Klinika klinickej terapie

Snímka 58

Liečivé činnosti

1. Vzdelávanie 2. Odvykanie od fajčenia 3. Bronchodilatačná terapia - základ 27. 2. 2017 58 SSMU, Oddelenie ambulantnej terapie

Snímka 59

Liečba CHOCHP v závislosti od závažnosti priebehu (GOLD-2003)

27.02.2017 59 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 61

Dlhodobo pôsobiace inhalačné kortikosteroidy / beta 2-agonisty 27. 2. 2017 61 SSMU, Oddelenie ambulantnej liečby

Snímka 62

Očkovanie

Aby sa zabránilo exacerbácii CHOCHP počas epidémií chrípky, odporúčajú sa vakcíny obsahujúce usmrtené alebo inaktivované vírusy, ktoré sa podávajú jedenkrát v októbri - v prvej polovici novembra ročne (znižuje závažnosť priebehu a úmrtnosť u pacientov s CHOCHP o 50%). Pneumokoková vakcína (23 virulentných sérotypov) - údaje o jej účinnosti pri CHOCHP sú nedostatočné, ale pacienti s CHOCHP patria k osobám s vysokým rizikom vzniku pneumokokovej infekcie a sú zahrnutí do cieľovej skupiny pre očkovanie 27. 2. 2017 62 SSMU, Klinika klinickej terapie

Snímka číslo 63

1. Objem liečby sa zvyšuje so zvyšovaním závažnosti ochorenia. Jeho zníženie CHOCHP je na rozdiel od AD obvykle nemožné. 2. Lieková terapia sa používa na prevenciu a zníženie závažnosti symptómov, komplikácií, frekvencie a závažnosti exacerbácií, na zvýšenie tolerancie záťaže a na zlepšenie kvality života pacienta. 3. Žiadny z dostupných liekov neovplyvňuje mieru poklesu priechodnosti priedušiek, ktorá je charakteristickým znakom CHOCHP 27/27/2017 63 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 64

4. Bronchodilatátory sú pri liečbe CHOCHP centrálne. Znižujú závažnosť reverzibilnej zložky bronchiálnej obštrukcie. Tieto prostriedky sa používajú na požiadanie alebo pravidelne. 5. ICS sú indikované pri závažnej a mimoriadne závažnej CHOCHP (s FEV1 menej ako 50% náležitých a častých (zvyčajne viac ako 3 za posledné 3 roky alebo 1–2 exacerbácie za 1 rok) exacerbácií, na liečbu ktorých sa používajú perorálne steroidy a antibiotiká Tieto lieky sú predpisované pri absencii účinku zo správne zvolenej bronchodilatačnej liečby. 27.02.2017 64 SSMU, Oddelenie ambulantnej terapie

Snímka 65

Princípy liečby stabilnej CHOCHP

6. Kombinovaná liečba s ICS a dlhodobo pôsobiacimi β2-adrenergnými agonistami má v porovnaní s monoterapiou každým z týchto liekov významný ďalší účinok na funkciu pľúc a klinické príznaky CHOCHP. Najväčší vplyv na frekvenciu exacerbácií a kvalitu života mali pacienti s CHOCHP s hodnotou FEV1 menej ako 50% očakávanej hodnoty. Tieto lieky sa uprednostňujú predpisovať vo forme inhalátora obsahujúceho ich fixné kombinácie (formoterol / budesonid \u003d symbicort, salmeterol / flutikazónpropionát \u003d seretid). 27.02.2017 65 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 66

Princípy liečby ustáleného stavu CHOCHP

7. Dlhodobé užívanie tabletovaných GCS sa neodporúča kvôli riziku systémových vedľajších účinkov. 8. Vo všetkých fázach CHOCHP sú vysoko účinné programy telesnej výchovy, ktoré zvyšujú toleranciu záťaže a znižujú závažnosť dýchavičnosti a únavy. 9. Dlhodobé podávanie kyslíka (viac ako 15 hodín denne) pacientom s DN zvyšuje ich prežitie. 27.02.2017 66 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 67

Princípy bronchodilatačnej liečby CHOCHP

1. Výhodným spôsobom podávania bronchodilatancií je inhalácia. 2. Výber medzi b2-adrenergnými agonistami, anticholinergikami a teofylínom závisí od ich dostupnosti, individuálnej citlivosti pacientov na ich účinok a neprítomnosti vedľajších účinkov. V II-IV štádiách CHOCHP a u starších pacientov so sprievodnými ochoreniami KVO (ischemická choroba srdca, poruchy srdcového rytmu, hypertenzia atď.) Sú ako lieky prvej voľby preferované anticholinergiká. Krátkodobo pôsobiace beta2-agonisty sa neodporúčajú ako monoterapia na pravidelné užívanie. 3. Metylxantíny sú účinné pri CHOCHP, ale kvôli možnosti vedľajších účinkov sa klasifikujú ako lieky druhej voľby. Iba dlhodobo pôsobiace teofylíny majú pozitívny vplyv na priebeh CHOCHP. 27.02.2017 67 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 68

4. Pravidelná liečba dlhodobo pôsobiacimi bronchodilatanciami (tiotropiumbromid \u003d spiriva, salmeterol \u003d serevent, formoterol \u003d oxis, foradil) je indikovaná na stredne ťažkú, ťažkú \u200b\u200ba mimoriadne ťažkú \u200b\u200bCHOCHP 5. Kombinácia niekoľkých bronchodilatancií (napríklad anticholinergík a b2-adrenergných agonistov) alebo dlhodobo pôsobiace, anticholinergiká a teofylíny, b2-adrenergné agonisty a teofylíny) môžu zvýšiť účinnosť a znížiť pravdepodobnosť vedľajších účinkov v porovnaní s monoterapiou jedným liekom. 6. Terapia rozprašovačom s bronchodilatátormi sa uskutočňuje s CHOCHP štádiom III a IV. 27.02.2017 68 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 69

Ascoril

Rýchlo, hneď prvý deň, zmierňuje mokrý kašeľ v dôsledku súčasného skvapalňovania spúta, zníženia jeho adhézie k stene priedušiek a rozšírenia priedušiek - Bromhexin zriedi spúta; - guajfenezín znižuje priľnavosť spúta; - Salbutamol rozširuje priedušky. 27.02.2017 69 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 70

Liečebný režim v závislosti od štádia CHOCHP (GOLD, 2003, s prídavkami)

Všetky štádiá: Eliminácia rizikových faktorov Každoročné očkovanie proti chrípkovej vakcíne Inhalácia, ak je to potrebné, jedného z: atrovent 40 mcg, berodual - 2 dávky, berotek - 200-400 mcg, salbutamol 200-400 mcg Fáza II, III a IV (ale nie v štádiu I) Pravidelné inhalácie (atrovent 40 mcg 4-krát denne alebo spiriva 18 mcg 1-krát denne ± serevent 50 mcg 2-krát denne alebo formoterol 12 mcg 2-krát denne) ± vo vnútri teofylínu 0,2-0,3 g 2-krát denne alebo Berodual 2 dávky 4-krát denne alebo Serevent 50 mcg 2-krát denne alebo formoterol 12 mcg 2-krát denne ± teofylín 0,2-0,3 g 2-krát denne Rehabilitačné opatrenia 27.02.2017 70 SSMU, Oddelenie ambulantnej terapie

Snímka 71

Fázy III a IV (ale nie v štádiách I a II) Pravidelná inhalácia (beklometazón 1 000 - 1 500 mcg / deň alebo budezonid 800 - 1 600 mcg / deň alebo flutikazón 500 - 1 000 mcg / deň alebo seretid 50/250 mcg (1 - 2 dávky) 2-krát denne) (alebo symbicort 4,5 / 160 μg (2-4 dávky 2-krát denne) s každoročnými alebo častejšími exacerbáciami za posledné 3 roky a pozitívnou funkčnou odpoveďou (účinnosť sa hodnotí po 6-12 týždňoch bronchodilatačným testom). Rehabilitačné opatrenia 27.02.2017 71 SSMU, Oddelenie ambulantnej terapie

Snímka 72

Inhalačná liečba CHOCHP

27.02.2017 72 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 73

Vlastnosti inhalačných anticholinergík

27.02.2017 73 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 74

Vlastnosti inhalačných anticholinergík 27. 2. 2017 74 SSMU, Oddelenie ambulantnej terapie

Snímka 75

Charakteristika hlavných inhalačných bronchodilatátorov na liečbu stabilnej CHOCHP

27.02.2017 75 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 76

Charakteristika hlavných inhalačných bronchodilatancií na liečbu stabilnej CHOCHP 27/27/2017 76 SSMU, Oddelenie ambulantnej liečby

Snímka 77

Glukokortikoidy

Krátke kúry (10 - 14 dní) 30-40 mg kúry systémovými steroidmi - na liečbu exacerbácie CHOCHP (s anamnézou vredov, erózií, NC - intravenózne 2 r / d) ICS - neovplyvňujú progresívne znižovanie priechodnosti priedušiek u pacientov CHOCHP. Predpísané pre FEV1 menej ako 50% a prítomnosť častých exacerbácií. Stredné a vysoké dávky. Flixotid 1 000 mcg / deň - môže zlepšiť kvalitu života pacientov a znížiť frekvenciu exacerbácií závažnej a mimoriadne závažnej CHOCHP. Kombinovaná liečba s ICS a dlhodobo pôsobiacimi adrenergnými agonistami (flutikazónpropionát / salmeterol \u003d seretid 500/50 mcg, 1 dávka 2 r / deň a budezonid / formoterol \u003d symbikort 160 / 4,5 mg, 2 dávky 2 r / d) je účinná u pacientov. CHOCHP závažného a mimoriadne závažného priebehu. Dlhodobé predpísanie na 12 mesiacov zlepšuje priechodnosť priedušiek, znižuje závažnosť symptómov, potrebu bronchodilatancií, frekvenciu stredných a ťažkých exacerbácií, zlepšuje kvalitu života pacientov v porovnaní s monoterapiou ICS, dlhodobo pôsobiacimi adrenomimetikami. 27.02.2017 77 SSMU, Oddelenie ambulantnej terapie

Snímka 78

Mukolytiká (mukokinetika, mukoregulátory)

Odporúča sa pre pacientov s CHOCHP, ktorí majú kašeľ a viskózne spútum Ambroxol - 150 mg / deň 12 mesiacov - znižuje frekvenciu exacerbácií u niektorých pacientov so stredne závažnou CHOCHP so závažnými klinickými príznakmi, zvyšuje penetráciu a / b do tracheobronchiálnej sekrécie Fluimucil - 600 - 1200 mg / deň 3-6 mesiacov - znižuje pľúcnu hyperinfláciu a frekvenciu exacerbácií CHOCHP u pacientov, ktorí nedostávajú IKS. Antioxidačná aktivita 27. 2. 2017 78 SSMU, Oddelenie klinickej terapie

Snímka 79

Oxygenoterapia

DN je hlavnou príčinou smrti u pacientov s CHOCHP. Oxygenoterapia je patogeneticky podložená metóda liečby. Jediná liečba na zníženie úmrtnosti. Indikácie pre dlhodobú kyslíkovú terapiu u pacientov s mimoriadne závažnou CHOCHP (s FEV1 menej ako 30% z dôvodu alebo menej ako 1,5 litra) 1. PaO2 menej ako 55% z dôvodu, SaO2 menej ako 88% za prítomnosti alebo neprítomnosti hyperkapnie 2. PaO2 55-60% z dôvodu, SaO2 89% v prítomnosti pľúcnej hypertenzie, periférneho edému spojeného s dekompenzáciou cor pulmonale alebo polycytémie (hematokrit viac ako 55%) 27/27/2017 79 SSMU, Oddelenie klinickej terapie

Snímka 80

Dlhodobá kyslíková terapia - najmenej 15 hodín denne, prietok plynu - 1-2 l / min (do 4 l / min). Zdrojmi kyslíka sú tlakové fľaše, koncentrátory kyslíka a tlakové fľaše. Dodávka kyslíka - pomocou masiek, nosných kanyl (zmes kyslíka a vzduchu s 30-40% O2). Kyslíková terapia by sa nikdy nemala predpisovať pacientom, ktorí naďalej fajčia alebo trpia alkoholizmom. Pred predpísaním lieku sa uistite, že boli vyčerpané možnosti liekovej terapie. 27.02.2017 80 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 81

Rehabilitácia

Rehabilitácia je multidisciplinárny program individualizovanej starostlivosti o pacientov s CHOCHP, ktorý je zameraný na zlepšenie ich fyzickej, sociálnej adaptácie a autonómie. Rehabilitačné zložky: 1. Telesná príprava (chôdza, zvyšovanie vytrvalosti a sily, bicyklový ergometer, zdvíhanie činiek 0,2 - 1,4 kg) - 6 minútový krokový test. 8 týždňov, 10-45 minút, 1-5 krát týždenne. 2. Vzdelávanie pacientov (technológie šetriace energiu - ako dýchať, kašľať, umyť). 3. Psychoterapia. 4. Racionálna výživa (pokles telesnej hmotnosti o viac ako 10% za 6 mesiacov alebo viac ako 5% za posledný mesiac a najmä strata svalovej hmoty u pacientov s CHOCHP je spojená s vysokou úmrtnosťou): vysokokalorická strava s vysokým obsahom bielkovín a dávkovaná fyzická aktivita s anabolickými látkami akcia. Skupiny pacientov 6 - 8 osôb s účasťou odborníkov rôznych profilov 6 - 8 týždňov, 3 r / týždeň 27. 2. 2017 81 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 82

Chirurgia

1. Bullektómia (bulózny emfyzém pľúc s veľkými bullami spôsobujúci dýchavičnosť, hemoptýzu, infekcie pľúc a bolesť na hrudníku) - na zníženie dýchavičnosti a zlepšenie funkcie pľúc. 2. Operácie na zníženie pľúcneho objemu - experimentálne paliatívne, neodporúča sa na rozsiahle použitie. 3. Transplantácia pľúc (FEV1 menej ako 25% z dôvodu, PaCO2 viac ako 55% a progresívna pľúcna hypertenzia). Problémy: výber darcovských pľúc, pooperačné komplikácie (úmrtnosť v USA - 10 - 15%), vysoké náklady (110 - 200 tisíc dolárov). 27.02.2017 82 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka číslo 83

Liečba pľúcnej hypertenzie a cor pulmonale

CLS - zmeny v pravej komore (hypertrofia, dilatácia a dysfunkcia), ktoré sú výsledkom pľúcnej hypertenzie a ktoré sa vyvinuli v dôsledku mnohých pľúcnych ochorení, ktoré nesúvisia s primárnou léziou alebo ICHS. Jedná sa o komplikácie závažnej a mimoriadne závažnej CHOCHP 1. Optimálna liečba CHOCHP 2. Dlhodobá kyslíková terapia (viac ako 15 hodín) 3. Diuretiká (v prípade výskytu edému) 4. Digoxín (iba s fibriláciou predsiení a súčasným zlyhaním ľavej komory, pretože srdcové glykozidy nie sú ovplyvňujú kontraktilitu a ejekčnú frakciu pravej komory) Kontroverzné: vazodilatanciá (nitráty, antagonisty Ca, ACE inhibítory) - zhoršenie okysličenia krvi a arteriálna hypotenzia. Antagonisty Ca (nifedipín SR 30 - 240 mg / deň a diltiazem SR 120 - 720 mg / deň) je možné použiť u pacientov s ťažkou pľúcnou hypertenziou s nedostatočnou účinnosťou bronchodilatancií a kyslíkovej terapie. 27.02.2017 83 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 84

Príčiny exacerbácie CHOCHP

Primárne: Infekcie tracheobronchiálneho stromu (často vírusové) Znečisťujúce látky v ovzduší Sekundárna pneumónia Srdcové zlyhanie, pľúcne arytmie Spontánny pneumotorax Nekontrolovaná kyslíková terapia Lieky (hypnotiká, trankvilizéry, diuretiká atď.) Metabolické poruchy (DM, nerovnováha elektrolytov) 27.02.2017 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 85

Nízky stav výživy Iné choroby (gastrointestinálne krvácanie atď.) Terminálne štádium ochorenia (únava dýchacích svalov atď.) Rizikové faktory pre opakujúce sa exacerbácie CHOCHP: nízka FEV1, zvýšená potreba bronchodilatancií a GCS, predchádzajúce exacerbácie CHOCHP (viac 3 za posledné 2 roky), predtým vykonávaná antibiotická liečba (hlavne ampicilín), sprievodné ochorenia (SZ, chronické zlyhanie obličiek a zlyhanie pečene) Príčiny exacerbácie CHOCHP 27/27/2017 85 SSMU, Oddelenie klinickej terapie

Snímka 86

Etiológia exacerbácií CHOCHP

HaemophiluHaemophilusinfluenzae - 13-46% Moraxella сatarrhalis - 9-20% Streptococcus pneumoniae - 7-26% Komplikovaná exacerbácia CHOCHP: Gy (-) enterobaktérie P. aeroginosa baktérie rezistentné na penicilín S. vírusy produkujúce pneumóniu produkujúce β-laktámové baktérie - 30% „atypické“ baktérie - 5% neinfekčné príčiny - 20% 27/27/2017 86 SSMU, Klinika klinickej terapie

Snímka 87

Typy exacerbácie CHOCHP

Exacerbácia - zhoršenie stavu pacienta počas 2 alebo viacerých po sebe nasledujúcich dní, vznikajúce akútne a sprevádzané zvýšeným kašľom, zvýšením objemu spúta a / alebo zmenou jeho farby, výskytom / zvýšenou dýchavičnosťou. Klasické kritériá N. R. Anthonisena: Zjavenie alebo zosilnenie dýchavičnosti Zvýšenie objemu vypúšťania spúta Zvýšenie hnisavého spúta Typ I: prítomnosť všetkých 3 znakov Typ II: prítomnosť 2 znakov Typ III: prítomnosť 1 znaku 27. 2. 2017 87 SSMU, Klinika klinickej terapie

Snímka 88

Jednoduchá (nekomplikovaná) exacerbácia CHOCHP: Zriedkavé exacerbácie (menej ako 4 v priebehu roka) Vyskytujú sa u pacientov mladších ako 65 rokov. Žiadne závažné komorbidity FEV1\u003e 50% požadovaných hodnôt Komplikovaná exacerbácia CHOCHP: Vek ≥ 65 rokov a / alebo FEV1

Snímka 89

Závažnosť exacerbácie:

Mierne - zastavuje sa so zvýšenou liečbou bronchodilatátormi, nevyžaduje hospitalizáciu pacienta Stredne ťažké - nutnosť liečby v nemocničnom prostredí Ťažké - sprevádzané príznakmi ARF (PaO2 45 mm Hg, RR\u003e 25, dysfunkcia dýchacích svalov) Relaps exacerbácie CHOCHP - pretrvávanie alebo zhoršenie príznakov exacerbácie CHOCHP v priebehu nasledujúcich 14 dní od jej vzniku, napriek prebiehajúcej liečbe 27. 2. 2017 89 SSMU, Oddelenie klinickej terapie

Snímka 90

Ambulantná liečba pacientov s exacerbáciou CHOCHP

Štandard laboratórnej kontroly a prístrojového monitorovania: 1. UAC 2. RTG hrudných orgánov 3. Všeobecná analýza spúta 4. Bakterioskopické vyšetrenie spúta 5. Bakteriologické vyšetrenie spúta (podľa indikácií) 6. EKG 7. Spirometria 8. Špičková prietoková metóda 27.02.2017 90 SSMU, Oddelenie ambulantnej terapie

Snímka 91

Liečba exacerbácií

Inhalačné bronchodilatátory (najmä krátkodobo pôsobiace β2-agonisty s / bez AChE) (dôkaz A). Systémové kortikosteroidy (dôkaz A). Antibiotiká, ak sú indikované (dôkaz B). Neinvazívne mechanické vetranie (dôkaz A). 27.02.2017 91 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 92

Algoritmus terapie

1. Bronchodilatátory - zvýšenie frekvencie a / alebo dávky použitého bronchodilatátora. Ak sa predtým nepoužíval, pridajte anticholinergiká. Preferencia - kombinované bronchodilatátory - beroduálne. Ak nie je možné použiť inhalačné formy alebo ak je použitie bronchodilatancií a hykokortikoidov nedostatočne účinné, môžu byť predpísané prípravky teofylínu 2. GCS - s FEV1

Snímka číslo 93

Indikácie pre hospitalizáciu pacientov s akútnou CHOCHP v nemocnici

Významne Významné zvýšenie intenzity symptómov (napríklad náhly nástup dyspnoe v pokoji) Exacerbácia u pacienta s ťažkou CHOCHP Vznik nových symptómov (cyanóza, periférny edém) Zlepšenie symptómov v reakcii na počiatočnú exacerbačnú liečbu Nástup nových arytmií Diagnostické ťažkosti Starší ľudia Nedostatok prostriedkov na domácu liečbu 27.02.2017 93 SSMU, Oddelenie poliklinickej terapie

Snímka 94

Lieková terapia na exacerbáciu CHOCHP

Kyslíkové nebulizované bronchodilatátory: atrovent 0,5 mg (40 kvapiek) v intervaloch 2 až 4 až 6 hodín, salbutamol 2,5 mg (berotec 1 mg \u003d 20 kvapiek) v intervaloch 30 minút až 4 až 6 hodín, berodual 2 , 0 ml (40 kvapiek) v intervaloch od 2 do 4 - 6 hodín GCS: IV počas prvých 48 hodín alebo orálne: metylprednizolón 40-80 mg alebo hydrokortizón 100-200 mg každých 6 hodín, prednizolón 30-40 mg / deň orálne, budezonid 2 mg každých 6-12 hodín prostredníctvom nebulizátora (nie viac ako 2 týždne) Euphyllin IV: úvodná dávka 5 mg / kg po dobu 30 minút, potom udržiavacia dávka - 0,4-0,5 mg / kg / h Antibakteriálna terapia Heparín subkutánne (5 000 tisíc jednotiek 2 - 3 krát denne, enoxaparín 40 mg raz denne) Liečba sprievodných ochorení Neinvazívna ventilácia pľúc Invazívna ventilácia pľúc 27.02.2017 94 SSMU, Oddelenie ambulantnej liečby

Kritériá pre prepustenie pacientov s akútnou CHOCHP z nemocnice

Potreba inhalovaných bronchodilatancií nie častejšie ako každé 4 hodiny. Schopnosť pacienta samostatne sa pohybovať po miestnosti. Pacient je schopný jesť a spať bez častého prebúdzania kvôli dýchavičnosti. Klinická stabilita stavu počas 24 hodín. Stabilné hodnoty arteriálnych krvných plynov počas 24 hodín. Pacient plne chápe správnu schému. užívanie liekov Otázky ďalšieho pozorovania pacienta boli vyriešené 27.02.2017 100 SSMU, Oddelenie ambulantnej terapie

Zobraziť všetky snímky

Chronická obštrukčná choroba pľúc (COPD) je nezávislé ochorenie charakterizované čiastočne nezvratným obmedzením prietoku vzduchu v dýchacích cestách. Obmedzenie prúdenia vzduchu je spravidla neustále progresívne a je vyvolané abnormálnou zápalovou reakciou pľúcneho tkaniva na podráždenie rôznymi patogénnymi časticami a plynmi. Patologický proces začína v bronchiálnej sliznici: v reakcii na vonkajšie patogénne faktory sa mení funkcia sekrečného aparátu (nadmerné vylučovanie hlienu, zmeny bronchiálnych sekrétov), \u200b\u200bspája sa infekcia, vyvíja sa kaskáda reakcií, ktorá vedie k poškodeniu priedušiek, priedušiek a priľahlých alveol. Porušenie pomeru proteolytických enzýmov a antiproteáz, poruchy antioxidačnej obrany pľúc prehlbujú poškodenie.

CHOCHP ü Chronické zápalové ochorenie ü Vznikajúce u osôb starších ako 35 rokov pod vplyvom rôznych faktorov environmentálnej agresie (rizikové faktory), z ktorých hlavným je fajčenie tabaku ü Prebieha s prevládajúcou léziou distálnych dýchacích ciest a pľúcneho parenchýmu, tvorba emfyzému ü Charakterizované čiastočne reverzibilným a ireverzibilným obmedzením rýchlosti prúdenia vzduchu Vyvíja sa u vnímavých jedincov, prejavuje sa kašľom, tvorbou spúta a zvyšovaním dýchavičnosti, má neustále progresívny charakter a má za následok chronické respiračné zlyhanie a cor pulmonale. 3

Etiológia Európska respiračná spoločnosť uvádza nasledujúcu klasifikáciu rizikových faktorov v závislosti od ich závažnosti: Rizikové faktory CHOCHP Pravdepodobnosť významnosti faktorov Vonkajšie faktory Vnútorné faktory Stanovené Fajčenie Nedostatok α 1 -antitrypsínu Riziká pri práci (kadmium, kremík) Vysoké znečistenie okolitého ovzdušia (SO 2, NO 2, O 3) Riziká z povolania Nízky sociálno-ekonomický stav Pasívne fajčenie v detstve Nedozretie Vysoká hladina Ig. E Bronchiálna hyperreaktivita Rodinná povaha ochorenia Možná adenovírusová infekcia Nedostatok vitamínu C Genetická predispozícia (krvná skupina A (II), nedostatok Ig. A)

Faktory z povolania Fajčenie Hlavným rizikovým faktorom (80 - 90% prípadov) je fajčenie. Úmrtnosť na CHOCHP je najvyššia u fajčiarov s rýchlejšou nepriechodnosťou dýchacích ciest a dýchavičnosťou. Boli však hlásené aj prípady nástupu a progresie CHOCHP u nefajčiarov. Dýchavičnosť sa objavuje okolo 40 rokov u fajčiarov a o 13 až 15 rokov neskôr u nefajčiarov. Najškodlivejšími pracovnými faktormi sú prach obsahujúci kadmium a kremík. Na prvom mieste vo vývoji CHOCHP je ťažobný priemysel. Vysoko rizikové povolania: baníci, stavební robotníci prichádzajúci do styku s cementom, pracovníci v metalurgickom priemysle (v dôsledku odparovania roztavených kovov) a v celulózovom a papierenskom priemysle, železničiari, pracovníci zaoberajúci sa spracovaním obilia, bavlny. Dedičná predispozícia V prospech úlohy dedičnosti svedčí skutočnosť, že nie všetci fajčiari s dlhoročnými skúsenosťami sa stávajú pacientmi s CHOCHP. Najlepšie študovaným genetickým rizikovým faktorom je zriedkavý dedičný nedostatok α 1 -antitrypsínu (A1 AT), ktorý inhibuje serínové proteinázy v systémovom obehu. V USA bol u pacientov s CHOCHP vrodený nedostatok A 1 AT zistený v menej ako 1% prípadov

Patogenéza V patogenéze CHOCHP majú najväčšiu úlohu nasledujúce procesy: zápalový proces, nerovnováha proteináz a antiproteináz v pľúcach, oxidačný stres. Chronický zápal postihuje všetky časti dýchacích ciest, parenchýmu a ciev pľúc. V priebehu času zápalový proces ničí pľúca a vedie k nezvratným patologickým zmenám. Nerovnováha enzýmov a oxidačný stres môžu byť spôsobené zápalom, vplyvmi prostredia alebo genetickými faktormi

Zápalové bunky Pri CHOCHP dochádza k zvýšeniu počtu neutrofilov, makrofágov a T-lymfocytov, hlavne CD 8+. Neutrofily. V spúte, bronchoalveolárnej laváži, sa nachádza zvýšený počet aktivovaných neutrofilov. Neutrofília spúta sa nachádza aj u fajčiarov, ktorí nie sú CHOCHP. V štúdii indukovaného spúta sa určuje zvýšená koncentrácia myeloperoxidázy a ľudského neutrofilného lipokaínu, čo naznačuje aktiváciu neutrofilov. S exacerbáciou sa zvyšuje aj počet neutrofilov v bronchoalveolárnej laváži. Neutrofily vylučujú proteinázy: neutrofilnú elastázu, neutrofilný katepsín G a neutrofilnú proteinázu-3. Makrofágy sa nachádzajú vo veľkých a malých prieduškách, pľúcnom parenchýme, ako aj na miestach deštrukcie alveolárnej steny počas vývoja emfyzému, čo sa zisťuje histologickým vyšetrením spúta a výplachom, bronchiálnou biopsiou a štúdiom indukovaného spúta. Makrofágy vylučujú faktor nekrózy nádorov a (TNF-a), interleukín 8 (IL-8), leukotrién-B 4 (LTB 4), ktorý prispieva k chemotaxii neutrofilov. T-lymfocyty. Bunky CD 8+ nájdené v bronchiálnej biopsii vylučujú perforín, granzým. B a TNF-a, tieto látky indukujú cytolýzu a apoptózu alveolárnych epiteliálnych buniek.

Eozinofily. Hladiny eozinofilného katiónového peptidu a eozinofilnej peroxidázy u pacientov s CHOCHP v indukovanom spúte sú zvýšené. To naznačuje možnosť ich prítomnosti. To nemusí súvisieť s eozinofíliou - zvýšenie aktivity neutrofilnej elastázy môže spôsobiť degranuláciu eozinofilov v ich normálnom počte. Bunky epitelu. Vystavenie látkam znečisťujúcim ovzdušie, ako je oxid dusičitý (NO 2), ozón (O 3), výfukové plyny z nafty na bunkách nosa a priedušiek, vedie k syntéze a uvoľňovaniu zápalových mediátorov (eikozanoidy, cytokíny, adhézne molekuly atď.). Dochádza k porušeniu regulácie fungovania adhéznych molekúl E-selektínu bunkami epitelu, ktoré sú zodpovedné za účasť neutrofilov v procese. Sekrécia kultúry buniek bronchiálneho epitelu získaná od pacientov s CHOCHP v experimente súčasne produkuje nižšie množstvá zápalových mediátorov (TNF-a alebo IL-8) ako podobné kultúry od nefajčiarov alebo fajčiarov, ale bez CHOCHP.

Zápalové mediátory Pri CHOCHP hrajú najväčšiu rolu faktor nekrózy nádorov a (TNF-a), interleukín 8 (IL-8), leukotrién-B4 (LTV 4). Sú schopné ničiť štruktúru pľúc a podporovať neutrofilný zápal. Poškodenie, ktoré spôsobujú, ďalej stimuluje zápal uvoľňovaním chemotaktických peptidov z extracelulárnej matrice. LTV 4 je silným faktorom pri chemotaxii neutrofilov. Jeho obsah v spúte u pacientov s CHOCHP je zvýšený. Produkcia LTV 4 sa pripisuje alveolárnym makrofágom. IL-8 sa podieľa na selektívnom získavaní neutrofilov a je pravdepodobne syntetizovaný makrofágmi, neutrofilmi a epiteliálnymi bunkami. Je prítomný vo vysokých koncentráciách v indukovanom spúte a výplachu u pacientov s CHOCHP. TNF-a aktivuje jadrový faktor-k. V transkripčnom faktore (NF-k. B), ktorý zase aktivuje gén IL-8 epitelových buniek a makrofágov. TNF-α sa deteguje vo vysokých koncentráciách v spúte, ako aj v bronchiálnych biopsiách u pacientov s CHOCHP. U pacientov s výrazným úbytkom hmotnosti je zvýšená hladina sérového TNF-α, čo naznačuje možnosť účasti faktora na vzniku kachexie].

Na zápale CHOCHP sa podieľajú ďalšie látky. Niektoré z nich sú uvedené nižšie: Mediátorová kontrakčná funkcia Testovací materiál Makrofágový chemotaktický proteín-1 MCP-1 Prilákanie monocytov, nábor makrofágov Broncho alveolárny výplach Chorí fajčiari COPD, nefajčiari, fajčiari Makrofágový zápalový proteín-1β MIP-1β Bronchocyt prijímajúci T-monchocyty Alveolárny výplach Chorí fajčiari CHOCHP, nefajčiari, fajčiari, bývalí fajčiari Makrofágový zápalový proteín-1α MIP-1α Prilákanie lymfocytov monocytov, T-chorí fajčiari COPD, faktor stimulujúci kolónie granulocytov a makrofágov GMCSF Stimuluje aktivitu monocytových monocytov , obsah sa zvyšuje s exacerbáciou Transformujúci rastový faktor-β TGF-β Potláča aktivitu prirodzených zabíjačských buniek, znižuje proliferáciu B- a T lymfocytov Expresia v epiteliálnych bunkách, eozinofiloch, fibroblastoch Chorí fajčiari COPD, endotelín-1 ET-1 Znižuje bolesť vyvolanú krvnými cievami CHOCHP, expresia epiteliálnych buniek V ktorej skupine sa zvyšuje obsah testovaného materiálu v kontrolnej skupine Bývalí fajčiari Nefajčiari Bývalí fajčiari

Priebeh patologického procesu Medzi patofyziologické zmeny pri CHOCHP patria nasledujúce patologické zmeny: systémové prejavy porúch výmeny plynov, pľúcna hypertenzia, ciliálna dysfunkcia, bronchiálna obštrukcia, deštrukcia parenchýmu a pľúcneho emfyzému, hypersekrécia hlienu.

Bronchiálna obštrukcia Hypersekrécia hlienu je spôsobená stimuláciou vylučujúcich žliaz a pohárikových buniek leukotriénmi, proteinázami a neuropeptidmi. Dysfunkcia mihalníc Ciliovaný epitel podlieha skvamóznej metaplázii, ktorá vedie k zhoršeniu mukociliárneho klírensu (zhoršená evakuácia spúta z pľúc). Tieto počiatočné prejavy CHOCHP môžu pretrvávať mnoho rokov bez progresie. Bronchiálna obštrukcia zodpovedajúca stupňom 1 až 4 CHOCHP je nevratná s malou reverzibilnou zložkou. Rozlišujú sa tieto príčiny bronchiálnej obštrukcie: Nevratné: Remodelácia a fibróza dýchacích ciest, Strata elastickej trakcie pľúc v dôsledku deštrukcie alveol, Zničenie alveolárnej podpory lúmenu malých dýchacích ciest; Reverzibilné: Akumulácia zápalových buniek, hlienu a plazmatického exsudátu v prieduškách, kontrakcia hladkých svalov priedušiek, dynamická hyperinflácia počas cvičenia. Prekážka pri CHOCHP sa formuje hlavne na úrovni malých a najmenších priedušiek. Kvôli veľkému počtu malých priedušiek sa s ich zúžením celkový odpor dolných častí dýchacích ciest približne zdvojnásobuje. Kŕč hladkých svalov priedušiek, zápal a nadmerná sekrécia hlienu môžu tvoriť malú časť prekážky, ktorá je reverzibilná po liečbe. Pri exacerbáciách sú obzvlášť dôležité zápal a výpotok

Pľúcna hyperinflácia (PHI) - zvýšenie vzdušnosti pľúcneho tkaniva, tvorba a zvýšenie „vzduchového vankúša“ v pľúcach. Podľa príčiny výskytu sa delí na dva typy: statický PHI: v dôsledku neúplného vyprázdňovania alveol počas výdychu v dôsledku zníženia elastickej trakcie pľúc, dynamický PHI: v dôsledku zníženia exspiračného času za podmienok výrazného obmedzenia prietoku výdychového vzduchu. Z hľadiska patofyziológie je PHI adaptívnym mechanizmom, pretože vedie k zníženiu odporu dýchacích ciest, zlepšeniu distribúcie vzduchu a zvýšeniu minútovej ventilácie v pokoji. LGI však vedie k nasledujúcim nepriaznivým následkom: Slabosť dýchacích svalov. Membrána je skrátená a sploštená, čo spôsobuje, že jej kontrakcie sú neúčinné. Obmedzenie nárastu dychového objemu počas cvičenia. U zdravých ľudí sa počas cvičenia zvyšuje minútový objem dýchania v dôsledku zvýšenia frekvencie a hĺbky dýchania. U pacientov s CHOCHP sa počas cvičenia zvyšuje pľúcna hyperinflácia, pretože zvýšenie NPV u CHOCHP vedie k skráteniu výdychu a v alveolách sa zadržiava ešte viac vzduchu. Zväčšenie „vzduchového vankúša“ nijako výrazne nezvyšuje hĺbku dýchania. Hyperkapnia počas cvičenia. V dôsledku zníženia pomeru OOL k VC v dôsledku zníženia VC v dôsledku PHI nastáva zvýšenie Pa. CO 2 v arteriálnej krvi.

Emfyzém pľúc Zničenie parenchýmu vedie k zníženiu elastickej trakcie pľúc, a preto priamo súvisí s obmedzením prietoku vzduchu a zvýšením odporu vzduchu v pľúcach. Malé priedušky, ktoré strácajú kontakt s alveolmi, ktoré boli predtým v narovnanom stave, sa zrútia a prestanú byť priechodné. Poruchy výmeny plynov Obštrukcia dýchacích ciest, deštrukcia parenchýmu a poruchy prietoku krvi v pľúcach znižujú kapacitu pľúc na výmenu plynov, čo vedie najskôr k hypoxémii a potom k hyperkapnii. Korelácia medzi hodnotami funkcie pľúc a hladinou arteriálnych krvných plynov je slabo stanovená, ale pri FEV 1 viac ako 1 liter sa zriedka vyskytujú významné zmeny v zložení krvných plynov. V počiatočných štádiách sa hypoxémia vyskytuje iba pri fyzickej námahe a s progresiou ochorenia aj v pokoji. Pľúcna hypertenzia Pľúcna hypertenzia sa vyvíja v IV. Štádiu - mimoriadne závažnom priebehu CHOCHP, s hypoxémiou (Pa. O 2 menej ako 8 kPa alebo 60 mm Hg) a často aj s hyperkapniou. Táto hlavná kardiovaskulárna komplikácia CHOCHP je spojená so zlou prognózou. Zvyčajne je u pacientov s ťažkou CHOCHP tlak v pľúcnej tepne v pokoji mierne zvýšený, hoci sa môže pri námahe zvyšovať. Komplikácia postupuje pomaly, dokonca aj bez liečby. Vývoj pľúcnej hypertenzie súvisí s vazokonstrikciou pľúc a zhrubnutím cievnej steny v dôsledku remodelácie pľúcnych artérií, deštrukcie pľúcnych kapilár v emfyzéme, čo ďalej zvyšuje tlak potrebný na priechod krvi pľúcami. Vasokonstrikcia sa môže vyskytnúť v dôsledku hypoxie, ktorá spôsobuje kontrakciu hladkého svalstva pľúcnych artérií, narušené mechanizmy vazodilatácie závislé od endotelu (znížená tvorba NO) a patologická sekrécia vazokonstrikčných peptidov (napríklad ET-1, produkt zápalových buniek). Cievna remodelácia je jedným z hlavných dôvodov rozvoja pľúcnej hypertenzie zase v dôsledku uvoľňovania rastových faktorov alebo v dôsledku mechanického namáhania počas hypoxickej vazokonstrikcie.

Cor pulmonale Pľúcna hypertenzia je definovaná ako „hypertrofia pravej komory spôsobená chorobami ovplyvňujúcimi funkciu a / alebo štruktúru pľúc, s výnimkou tých pľúcnych porúch, ktoré sú výsledkom chorôb postihujúcich predovšetkým ľavé srdce, ako sú napríklad vrodené srdcové choroby.“ Prevalencia a priebeh cor pulmonale pri CHOCHP sú stále nejasné. Pľúcna hypertenzia a redukcia cievneho riečiska v dôsledku emfyzému vedú k hypertrofii pravej komory a k jej zlyhaniu iba u niektorých pacientov. Systémové prejavy Pri CHOCHP existuje systémový zápal a dysfunkcia kostrového svalstva. Systémový zápal sa prejavuje prítomnosťou systémového oxidačného stresu, zvýšenými koncentráciami cirkulujúcich cytokínov a aktiváciou zápalových buniek. Strata svalov a rôzne bioenergetické poruchy sú prejavmi dysfunkcie kostrového svalstva. Tieto prejavy vedú k obmedzeniu fyzických schopností pacienta, zníženiu úrovne zdravia a zhoršeniu prognózy ochorenia.

Patomorfológia Je založená na zápalovom procese ovplyvňujúcom všetky štruktúry pľúcneho tkaniva: priedušky, bronchioly, alveoly, pľúcne cievy. Morfologické zmeny charakterizuje epiteliálna metaplázia, smrť epiteliálnych mihalníc, hypertrofia hlienu vylučujúcich submukóznych žliaz, proliferácia hladkého svalstva v stene dýchacích ciest. To všetko vedie k hypersekrécii hlienu, vzhľadu spúta a porušeniu drenážnej funkcie priedušiek. K zúženiu priedušiek dochádza v dôsledku fibrózy. Poškodenie pľúcneho parenchýmu je charakterizované vývojom centrilobulárneho emfyzému, zmenami v alveolárno-kapilárnej membráne a porušením difúznej kapacity, čo vedie k rozvoju hypoxémie. Dysfunkcia dýchacích svalov a alveolárna hypoventilácia vedú k chronickej hyperkapnii, vazospazmu, remodelácii pľúcnych artérií so zhrubnutím cievnej steny a znížením cievneho lúmenu. Pľúcna hypertenzia a poškodenie ciev vedú k tvorbe cor pulmonale. Progresívne morfologické zmeny v pľúcach a súvisiace respiračné dysfunkcie vedú k rozvoju kašľa, hypersekrécie spúta, respiračného zlyhania.

Klinické príznaky Kašeľ je najskorším príznakom ochorenia. Pacienti to často podceňujú, ako sa od fajčenia a vystavenia znečisťujúcim látkam očakáva. V prvých štádiách ochorenia sa objavuje sporadicky, neskôr sa však objaví denne, príležitostne - objaví sa až v noci. Okrem exacerbácie kašeľ zvyčajne nie je sprevádzaný tvorbou spúta. Niekedy kašeľ chýba v prípade spirometrického dôkazu bronchiálnej obštrukcie. Dýchavičnosť sa vyskytuje asi 10 rokov po kašli a zaznamenáva sa najskôr iba pri významnej a intenzívnej fyzickej aktivite, ktorá sa zhoršuje respiračnými infekciami. Dýchavičnosť je častejšie zmiešaného typu, exspiračná je menej častá. V neskorších štádiách sa dýchavičnosť pohybuje od pocitu nedostatku vzduchu pri bežnom cvičení až po silné dýchacie ťažkosti a časom sa stáva výraznejším. Častým dôvodom je návšteva lekára. Spút je pomerne skorým príznakom ochorenia. V počiatočných fázach sa vylučuje v malom množstve, zvyčajne ráno, a má slizký charakter. Hnisavý, hojný spút je znakom exacerbácie ochorenia.

Klinické formy (so stredne ťažkým a ťažkým priebehom) CHOCHP Známky Typ A (emfyzémový) „ružové pufre“ Panacinarový emfyzém typu B (bronchitický) „modrý opuchy“ Centroacinarový emfyzém Vzhľad Astenika, ružovo-sivá pokožka, končatiny za studena končatiny sú teplé Prvé príznaky Dyspnoe Kašeľ sipot v pľúcach Neprítomný Charakteristické Spútum Mizerná sliznica Bohaté, hnisavé Bronchiálne infekcie Menej časté Často Tolerancia k fyzickej aktivite Výrazne znížené Znížené v menšej miere Pľúcne srdce V starobe, v terminálnych štádiách, smrť v starobe Stredný a vysoký vek , často skoršia dekompenzácia 21

Cieľom liečby CHOCHP je zabrániť progresii ochorenia, znížiť závažnosť klinických príznakov, dosiahnuť lepšiu toleranciu záťaže, zlepšiť kvalitu života pacientov, predchádzať komplikáciám a exacerbáciám a znižovať úmrtnosť. Hlavnými smermi liečby CHOCHP sú 1) znižovanie vplyvu nepriaznivých faktorov prostredia (vrátane ukončenia fajčenia), 2) vzdelávanie pacientov, 3) farmakoterapia, 4) nedrogová terapia (kyslíková terapia, rehabilitácia atď.). U pacientov s CHOCHP v remisii a exacerbácii sa používajú rôzne kombinácie týchto metód.

Základná terapia pre CHOCHP Hlavnú úlohu má inhalačná farmakoterapia s použitím hlavne troch skupín moderných liekov - anticholinergiká (anticholinergné bronchodilatanciá), - β2-agonisty s predĺženým účinkom, - inhalačné glukokortikosteroidy (ICS). Liečba sa má začať anticholínergickou monoterapiou alebo dlhodobo pôsobiacim β2 agonistom. 1) Anticholinergné liečivo - ipratropiumbromid (atrovent), uvoľňovaný ako aerosólový dávkovač (1 jednorazová dávka - 20 μg) alebo ako inhalátor suchého prášku (1 jednorazová dávka - 40 μg). Liek je predpísaný v dávke 40 mcg štyrikrát denne. Liek nespôsobuje tachykardiu alebo iné srdcové arytmie. Po aplikácii klesá tvorba hlienu a normalizujú sa reologické vlastnosti bronchiálnych sekrétov. Trvanie užívania: - v I. štádiu CHOCHP - najmenej 3 - 4 týždne, - v II-III. Štádiu - niekoľko mesiacov, niekedy - neustále. Dávka sa vyberá individuálne a účinok sa hodnotí po 3 - 4 týždňoch od začiatku užívania podľa dynamických výsledkov spirografických ukazovateľov. V súčasnosti sa používa nový dlhodobo pôsobiaci liek - tiotropiumbromid

2) β 2 -agonisty s predĺženým účinkom - salmeterol a formoterol. Používa sa od druhého stupňa CHOCHP ako monoterapia alebo v kombinácii s anticholinergikom. Dôsledkom jeho pôsobenia je zníženie stupňa neutrofilného zápalu, zníženie edému bronchiálnej sliznice, zníženie kapilárnej permeability, zníženie uvoľňovania zápalových mediátorov a zlepšenie mukociliárneho klírensu. Salmeterol sa dobre kombinuje s metylxantínmi aj s ICS. Novým liekom na liečbu CHOCHP je fluumilast (Daxas), ktorý sa podľa odporúčaní GINA odporúča užívať v kombinácii s predĺženými anticholinergickými liekmi v štádiu III CHOCHP.

Postupná schéma symptomatickej liečby CHOCHP štádia I b 2-agonistov, ak je to potrebné, štádia II, IV štádia Ipratropiumbromid + + + b 2-agonisti, ak je to potrebné Teofylín Kortikosteroidy + + b 2-agonisti, ak je to potrebné Teofylín + b 2-agonisti

Liečba bronchodilatancií s CHOCHP: β 2 -adrenomimetiká, anticholinergiká a teofylín. Princípy bronchodilatačnej liečby CHOCHP: - Preferovaným spôsobom podávania je inhalácia. - Zmeny pľúcnych funkcií po krátkodobom podaní liekov nie sú ukazovateľom ich účinnosti. - Výber medzi bronchodilatanciami závisí od ich dostupnosti, individuálnej citlivosti pacientov na ich účinok a absencie vedľajších účinkov. U starších pacientov so sprievodnými ochoreniami KVO sú preferovaní anticholinergiká. - Xantíny sú účinné pri CHOCHP, ale kvôli možnosti vedľajších účinkov sa považujú za lieky „druhej línie“. Pri ich predpisovaní sa odporúča zmerať koncentráciu teofylínu v krvi. - Kombinácia niekoľkých bronchodilatancií (napr. Anticholinergík a β 2 adrenomimetík, anticholinergík a teofylínov) môže zvýšiť účinnosť a znížiť pravdepodobnosť vedľajších účinkov

Glukokortikoidy. Na liečbu exacerbácií CHOCHP sa používajú krátke (10–14 dní) kúry systémovými steroidmi. Dlhodobé užívanie týchto liekov sa neodporúča kvôli riziku vedľajších účinkov (myopatia, osteoporóza atď.). Vysoké dávky (napríklad flutikazónpropionát 1000 mcg / deň) zlepšujú kvalitu života pacientov a znižujú frekvenciu exacerbácií závažnej a mimoriadne závažnej CHOCHP. Nedávno sa získali nové údaje o účinnosti kombinovaných liekov (flutikazónpropionát / salmeterol 500/50 μg, 1 inhalácia dvakrát denne a budesonid / formoterol 160/4, 5 μg, 2 inhalácie dvakrát denne, budesonid / salbutamol 100/200. mgk 2 inhalácie dvakrát denne) u pacientov s ťažkou a mimoriadne závažnou CHOCHP. Dlhodobé (12 mesiacov) predpisovanie kombinovaných liekov: - zlepšuje priechodnosť priedušiek, - znižuje závažnosť príznakov, - znižuje potrebu bronchodilatancií, - znižuje frekvenciu miernych a závažných exacerbácií.

Antibiotiká Indikované na liečbu infekčných exacerbácií ochorenia, priamo ovplyvňujú trvanie eliminácie príznakov CHOCHP a niektoré prispievajú k predĺženiu intervalu relapsu. U malej časti pacientov s viskóznym spútom sa môžu používať mukolytiká (mukokinetika, mukoregulátory) (ambroxol, karbocisteín, jódové prípravky atď.). Široké použitie týchto látok u pacientov s CHOCHP sa neodporúča. Antioxidanty N-acetylcysteín, ktorý má antioxidačnú a mukolytickú aktivitu, môže znížiť trvanie a frekvenciu exacerbácií CHOCHP. Tento liek sa môže používať u pacientov dlhodobo (3–6 mesiacov) v dávke 600 mg / deň. Imunoregulátory (imunostimulanty, imunomodulátory). Pravidelné užívanie týchto liekov sa neodporúča. Možnými kandidátmi na substitučnú liečbu sú pacienti s geneticky podmieneným nedostatkom α1-antitrypsínu, u ktorých sa vyvinie CHOCHP v mladom veku (do 40 rokov).

Neliečivá liečba CHOCHP kyslíkovou terapiou Cieľom je zvýšiť parciálne napätie kyslíka (Pa. O 2) v arteriálnej krvi nie nižšie ako 60 mm Hg. Čl. alebo nasýtenia (Sa. O 2) najmenej 90% v pokoji, počas cvičenia a počas spánku. Pri stabilnom priebehu CHOCHP je výhodnejšia kontinuálna dlhodobá kyslíková terapia. Je dokázané, že zvyšuje mieru prežitia pacientov s CHOCHP, znižuje závažnosť dýchavičnosti, znižuje frekvenciu epizód hypoxémie počas spánku, zvyšuje toleranciu záťaže, kvalitu života a neuropsychiatrický stav pacientov. Indikácie pre dlhodobú kyslíkovú terapiu u pacientov s mimoriadne závažnou CHOCHP (s FEV 1

Rehabilitácia je program individualizovanej starostlivosti o pacientov s CHOCHP zameraný na zlepšenie ich fyzickej, sociálnej adaptácie a autonómie. Jeho zložkami sú telesná príprava, vzdelávanie pacientov, psychoterapia a správna výživa. V posledných rokoch sa venovala veľká pozornosť racionálnej výžive, pretože pokles telesnej hmotnosti (\u003e 10% do 6 mesiacov alebo\u003e 5% za posledný mesiac) a najmä strata svalovej hmoty u pacientov s CHOCHP sú spojené s vysokou úmrtnosťou. Týmto pacientom by sa mala odporučiť vysokokalorická strava s vysokým obsahom bielkovín a dávkovaná fyzická aktivita s anabolickými účinkami. Chirurgická liečba Úloha chirurgickej liečby u pacientov s CHOCHP je v súčasnosti predmetom výskumu. Diskutuje sa o možnostiach použitia bullektómie, redukcie objemu pľúc a transplantácie pľúc.