Antibakteriálne liečivá sú dôležitou a často hlavnou zložkou komplexnej terapie infekčnej patológie v pôrodníckej praxi, ich racionálne a opodstatnené použitie vo väčšine prípadov určuje účinnosť liečby a priaznivé pôrodnícke a novorodenecké výsledky.

V Rusku sa v súčasnosti používa 30 rôznych skupín antibiotík a počet liekov (okrem neoriginálnych) sa blíži k číslu 200. V USA sa ukázalo, že antibiotiká sú jedným z najčastejšie predpisovaných liekov tehotným ženám: 3 z 5 liekov používaných počas tehotenstva sú antibakteriálne látky. Hoci malý počet štúdií identifikoval možné negatívne účinky antimikrobiálnej liečby počas tehotenstva, výskyt antimikrobiálneho použitia počas tehotenstva zostáva do značnej miery neznámy. Populačná kohortová štúdia uskutočnená v Dánsku v rokoch 2000 až 2010 zistila, že antibiotiká boli predpísané pri 33,4 % všetkých pôrodov a 12,6 % všetkých umelých potratov od roku 2000 do roku 2010. antimikrobiálny predpis vzrástol z 28,4 % na 37,0 %. V štúdii L. de Jonge a kol. ukázalo sa, že 20,8 % pacientok malo počas tehotenstva predpísané aspoň jedno antibakteriálne liečivo, pričom najčastejšie sa používali β-laktámové antibiotiká. Stojí za zmienku, že podobné trendy sú pozorované v mnohých krajinách po celom svete.

Treba povedať, že mikrobiologickým znakom purulentno-zápalových ochorení v pôrodníctve, gynekológii a neonatológii je polymikrobiálna etiológia týchto ochorení. Medzi pôvodcami hnisavých zápalových ochorení urogenitálneho traktu u tehotných žien a žien po pôrode dominujú oportúnne enterobaktérie ( E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), často v spojení s povinnými anaeróbmi z čeľade Bacteroides - Prevotella spp. a anaeróbne koky. V posledných rokoch sa zvyšuje úloha enterokokov v etiológii hnisavých zápalových ochorení v pôrodníctve a neonatológii, čo je zrejme spôsobené rezistenciou týchto baktérií na cefalosporíny, široko používané v pôrodníckej praxi. Všeobecné zákonitosti dynamiky etiologickej štruktúry purulentno-zápalových ochorení nám umožňujú konštatovať, že v každej nemocnici existuje určitá epidemiologická situácia, biologické charakteristiky patogénov a ich citlivosť na antibiotiká, a preto lokálne sledovanie druhovej skladby a antibiotickej rezistencie. izolovaných mikroorganizmov je nevyhnutný, čo určuje výber liekov na prevenciu a liečbu ochorenia.

Použitie antibakteriálnych liekov v pôrodníckej praxi má množstvo funkcií, ktoré by sa mali brať do úvahy pri účinnej liečbe infekčných a zápalových ochorení u tehotných žien a žien po pôrode. Antibakteriálna liečba hnisavých zápalových ochorení v pôrodníctve a gynekológii môže byť účinná len s prihliadnutím na ich klinický obraz, etiológiu, patogenézu a množstvo znakov, ktoré vznikajú v tele tehotných žien a určujú správny výber a adekvátne užívanie antibakteriálnych liečiv.

Počas tehotenstva by mala byť antibakteriálna terapia zameraná na elimináciu infekcie, prevenciu infekcie plodu a novorodenca, ako aj na rozvoj popôrodných hnisavých zápalových ochorení. Racionálne a účinné používanie antibiotík počas tehotenstva si vyžaduje nasledujúce podmienky:

užívanie liekov len s preukázanou bezpečnosťou na použitie počas tehotenstva, so známymi metabolickými cestami (kritériá Food and Drug Administration (FDA));
pri predpisovaní liekov treba brať do úvahy dĺžku gravidity, pri predpisovaní antimikrobiálnych liekov v prvom trimestri gravidity je potrebné byť obzvlášť opatrný;
starostlivé sledovanie stavu matky a plodu počas liečby.

Antibakteriálne lieky na použitie v pôrodníckej praxi by nemali mať teratogénne ani embryotoxické vlastnosti; vždy, keď je to možné, s maximálnou účinnosťou, byť nízko toxický, s minimálnou frekvenciou vedľajších účinkov. Množstvo moderných antibiotík plne spĺňa tieto požiadavky, najmä inhibítormi chránené penicilíny, cefalosporíny a makrolidy. Moderná antibakteriálna terapia určitých nozologických foriem začína empirickou liečbou, kedy sa antibiotiká podávajú ihneď po diagnostikovaní ochorenia s prihliadnutím na možné patogény a ich citlivosť na lieky. Pri výbere lieku na iniciálnu terapiu sa berú do úvahy známe literárne údaje o jeho spektre účinku na mikroorganizmy, farmakokinetických charakteristikách, etiologickej štruktúre tohto zápalového procesu a štruktúre antibiotickej rezistencie. Pred začatím liečby sa má od pacienta získať materiál na mikrobiologické vyšetrenie.

Od prvých dní ochorenia je vhodné predpísať antibiotikum alebo kombináciu antibiotík, ktoré maximálne pokryjú spektrum možných patogénov ochorenia. K tomu je potrebné použiť kombinácie synergicky pôsobiacich antibiotík s komplementárnym spektrom účinku alebo jeden liek so širokým spektrom účinku. Ak je dynamika ochorenia pozitívna, na základe výsledkov mikrobiologickej štúdie môžete prejsť na lieky s užším spektrom účinku. Po izolácii patogénu a stanovení jeho citlivosti na antimikrobiálne lieky, pri absencii klinického efektu zo začatej empirickej terapie, je vhodné pokračovať v liečbe liekom, na ktorý je podľa analýzy pôvodca citlivý. Cielená monoterapia je často efektívnejšia a cenovo výhodnejšia. Kombinácia antibakteriálnych liečiv je indikovaná pri liečbe ochorení polymikrobiálnej etiológie s cieľom znížiť možnosť vzniku antibiotickej rezistencie niektorých typov baktérií, využiť kombinované pôsobenie antibiotík vrátane zníženia dávky užívaných liečiv a ich vedľajšie účinky. Treba však mať na pamäti, že kombinovaná liečba je zvyčajne menej nákladovo efektívna ako monoterapia.

Antibakteriálna liečba purulentno-zápalových ochorení v pôrodníctve a gynekológii by mala byť systémová a nie lokálna. Pri systémovej liečbe je možné vytvoriť potrebnú koncentráciu antibiotík v krvi a lézii a udržať ju na požadovaný čas. Lokálne použitie antibakteriálnych liečiv neumožňuje dosiahnuť tento účinok, čo môže viesť k selekcii rezistentných kmeňov baktérií a nedostatočnej účinnosti lokálnej antibiotickej terapie.

Antibiotická rezistencia mikroorganizmov je jedným z najpálčivejších problémov modernej medicíny. Rezistencia mikroorganizmov sa rozlišuje na dva typy: primárna (druhová) v dôsledku absencie cieľa pre liečivo, nepriepustnosti bunkovej membrány a enzymatickej aktivity patogénu; a sekundárne, získané, pri použití nesprávnych dávok lieku.

“...Ak moderná medicína... radikálne neprehodnotí svoj postoj k užívaniu antibiotík, skôr či neskôr príde postantibiotická éra, v ktorej na mnohé bežné infekčné choroby nebude liečba a budú opäť vyžiadať si veľa ľudských životov. Chirurgia, transplantológia a mnohé ďalšie odvetvia medicíny sa stanú nemožnými.“ Tieto dojímavé slová generálnej riaditeľky WHO Dr Margaret Chanovej pri príležitosti Svetového dňa zdravia 2011 sú dnes ešte pravdivejšie. Baktérie odolné voči liekom sa rýchlo šíria po celej planéte. Čoraz viac základných liekov už nie je účinných proti baktériám. Arzenál terapeutických činidiel sa rýchlo zmenšuje. Dnes v Európskej únii, Nórsku a na Islande zomiera každý rok na infekcie spôsobené rezistentnými baktériami asi 25 tisíc ľudí, pričom väčšina takýchto prípadov sa vyskytuje v nemocniciach. Domáci problém liekovej rezistencie mikroorganizmov je tiež považovaný za hrozbu pre národnú bezpečnosť, čo potvrdzuje aj Svetové ekonomické fórum, ktoré zaradilo Rusko do zoznamu krajín s globálnym rizikom, keďže 83,6 % ruských rodín nekontrolovane užíva antimikrobiálne lieky (Dobretsova T. A., Makletsova S. A. , 2015). Podľa ruského ministerstva zdravotníctva má v súčasnosti asi 16 % Rusov rezistenciu na antibiotiká. 46 % ruskej populácie je zároveň presvedčených, že antibiotiká zabíjajú vírusy rovnako ako baktérie, a preto si antibiotiká predpisujú pri prvých príznakoch akútnych respiračných vírusových infekcií a chrípky. V súčasnosti 60-80% lekárov v Ruskej federácii predpisuje antibiotiká na zaistenie bez toho, aby si overili, či budú pôsobiť na daný kmeň baktérií u daného pacienta. Vlastnými rukami pestujeme príšery - superbugy. Zároveň za posledných 30 rokov nebola objavená ani jedna nová trieda antibiotík, ale počas toho istého obdobia rezistencia niektorých patogénov na určité antibiotiká úplne vylúčila možnosť ich použitia v súčasnosti.

Kľúčovým dôvodom vzniku rezistencie je nevhodné používanie antimikrobiálnych látok, ako sú:

zbytočné užívanie liekov alebo proti chorobe, ktorú liek nelieči;
užívanie liekov bez lekárskeho predpisu;
nedodržiavanie predpísaného antibiotického režimu (nedostatočné alebo nadmerné užívanie liekov);
nadmerné predpisovanie antibiotík lekármi;
prenos antibiotík na iných alebo používanie zvyškov liekov na predpis.

Rezistencia ohrozuje pokroky modernej medicíny. Návrat do predantibiotickej éry by mohol mať za následok, že mnohé infekčné choroby sa v budúcnosti stanú neliečiteľnými a nekontrolovateľnými. Mnohé krajiny už majú vládne programy na boj proti antibiotickej rezistencii.

Pojem „superbug“ sa v posledných rokoch začína čoraz častejšie objavovať nielen v odbornej literatúre, ale aj v médiách pre nelekárske publikum. Hovoríme o mikroorganizmoch, ktoré sú odolné voči všetkým známym antibiotikám. Superbugy sú spravidla nozokomiálne kmene. Vznik rezistencie na antibiotiká je prirodzeným biologickým javom, ktorý odráža evolučné zákony variability a prirodzeného výberu Charlesa Darwina v praxi, len s tým rozdielom, že „selekčným“ faktorom je ľudská aktivita, a to iracionálne používanie antibiotík. Bakteriálna rezistencia na antibiotiká vzniká v dôsledku mutácií alebo v dôsledku získania génov rezistencie od iných baktérií, ktoré sú už rezistentné. Ukázalo sa, že to, čo odlišuje superbugy od ostatných, je prítomnosť enzýmu New Delhi metallo-β-laktamáza-1 (NDM1; prvýkrát bol objavený v New Delhi). Enzým poskytuje odolnosť voči jednej z najúčinnejších tried antibiotík – karbapenémom. Minimálne každý desiaty kmeň baktérií nesúcich gén enzýmu NDM1 má dodatočnú, zatiaľ nedešifrovanú sadu génov, ktoré poskytujú pan-rezistenciu; ani jedno antibiotikum nie je schopné pôsobiť na tento mikroorganizmus baktericídne alebo dokonca bakteriostaticky. Pravdepodobnosť prenosu génu NDM1 z baktérií na baktérie je vysoká, pretože sa nachádza v plazmidoch - ďalších extrachromozomálnych nosičoch genetickej informácie. Tieto formy života si navzájom prenášajú genetický materiál horizontálne, bez delenia: sú spojené v pároch cytoplazmatickými mostíkmi, po ktorých sú cirkulárne RNA (plazmidy) transportované z jednej bunky do druhej (Aleev I. A., 2013). Rozmanitosť baktérií zapojených do „super procesu“ sa zvyšuje. Ide predovšetkým o pôvodcov anaeróbnych a aeróbnych infekcií rán – klostrídie, Staphylococcus aureus (v niektorých krajinách je viac ako 25 % kmeňov tejto infekcie odolných voči jednému alebo viacerým antibiotikám), Klebsiella, Acinetobacter, Pseudomonas. A tiež najčastejším patogénom pri zápalových ochoreniach močových ciest je Escherichia coli.

V boji proti problému rezistencie je absolútne dôležité dodržiavať pravidlá predpisovania antimykotík a antibiotík (Zheltikova-Vostroknutova T.M., 2014). Na pozadí postupujúcich superbugov sa začali objavovať optimistické správy, že sa našli spôsoby, ako bojovať proti neporaziteľnému nepriateľovi. Niektorí sa spoliehajú na bakteriofágy, iní na povlaky s nanopórmi, ktoré priťahujú akékoľvek baktérie kvôli rozdielu v nábojoch, zatiaľ čo iní vytrvalo hľadajú nové antibiotiká.

Medicínske možnosti na prekonanie rezistencie na antibiotiká zahŕňajú použitie alternatívnych metód liečby infekčných procesov. V USA, Európe a Rusku nastáva renesancia cielenej terapie infekcií pomocou bakteriofágov. Výhody fágovej terapie sú jej vysoká špecifickosť, absencia potlačenia normálnej flóry, baktericídny účinok vrátane biofilmov, samoreplikácia bakteriofágov v lézii, t.j. „automatické dávkovanie“, absencia toxických a teratogénnych účinkov, bezpečnosť počas tehotenstva, dobrá znášanlivosť a veľmi nízky chemoterapeutický index. Podávanie bakteriofágov možno bez preháňania nazvať vysoko špecifickou antibakteriálnou terapiou. Historicky jedinými liekmi, ktoré inhibujú rast baktérií, boli antibakteriálne vírusy — bakteriofágy. Bakteriofágové prípravky majú dobré vyhliadky ako alternatíva chemoterapeutickej antibakteriálnej terapie. Na rozdiel od antibiotík majú prísnu selektivitu účinku, nepotláčajú normálnu mikroflóru, stimulujú faktory špecifickej a nešpecifickej imunity, čo je dôležité najmä pri liečbe chronických zápalových ochorení alebo nosičstva baktérií.

Terapeutické a profylaktické bakteriofágy obsahujú polyklonálne virulentné bakteriofágy so širokým spektrom účinku, ktoré sú aktívne aj proti baktériám rezistentným na antibiotiká. Fágovú terapiu možno úspešne kombinovať s antibiotikami.

V súčasnosti sú v Ruskej federácii registrované bakteriofágy na liečbu a prevenciu črevných infekcií - polyvalentná dyzentéria, salmonely skupiny A, B, C, D, E, týfus; proti hlavným patogénom hnisavých zápalových ochorení - stafylokokové, streptokokové, klebsiella, proteus, pseudomonas, ako aj kombinované prípravky z niekoľkých typov bakteriofágov: coliproteus, polyvalentný pyobakteriofág, obsahujúci stafylokoky, streptokoky, klebsiella, a coteus, pseudophamonas intesti-bakteriofágy, vrátane dyzenteriálnych, salmonelových, stafylokokových, enterokokových, proteových, pseudomonádových a coli bakteriofágov.

Výhodou polyvalentných (monokomponentných) liekov je ich prísna špecifickosť účinku, pretože spôsobujú smrť iba ich špecifického typu baktérií a na rozdiel od antibiotík neovplyvňujú normálnu mikroflóru vagíny a čriev pacienta. Použitie bakteriofágov ukázalo dobré výsledky pri liečbe a prevencii črevných infekcií, dysbiózy, purulentno-zápalových ochorení pri chirurgických, detských, gynekologických, ORL a oftalmologických patológiách. Domáci neonatológovia preukázali vysokú účinnosť fágovej terapie pri purulentno-septických infekciách u malých detí.

Viaczložkové prípravky bakteriofágov sú najvhodnejšie v klinickej praxi pôrodníka-gynekológa, berúc do úvahy stálu existenciu zmiešaných bakteriálnych asociácií.

Po stanovení citlivosti baktérií na konkrétny fág možno použiť jednozložkové polyvalentné bakteriofágy. Rozmanitosť mechanizmov antibiotickej rezistencie umožňuje kombinovať chemoterapeutický liek s antibakteriálnou aktivitou s bakteriofágom (fágová antibiotická terapia). Táto kombinácia je obzvlášť účinná pri ničení mikrobiálnych biofilmov. Bakteriofágové prípravky môžu byť predpísané na prevenciu a liečbu infekčných ochorení, porúch mikrocenózy, ako aj na prevenciu kolonizácie slizníc ženských pohlavných orgánov oportúnnymi baktériami. V kontexte zvyšujúcej sa antibiotickej rezistencie možno bakteriofágy považovať za úspešnú alternatívu k antibiotikám. Kombinované prípravky fágov majú vyššiu lytickú aktivitu na bakteriálnu bunku vďaka synergizmu pôsobenia jednotlivých fágov a poskytujú terapeutický účinok pri infekciách spôsobených mikrobiálnymi asociáciami.

V tejto fáze nahromadených poznatkov zo základnej a klinickej mikrobiológie a virológie, existujúcich klinických skúseností je potrebné vyzdvihnúť overené výhody fágovej terapie:

prísna špecifickosť: bakteriofágy ovplyvňujú iba baktérie, ktoré sú na ne citlivé, zatiaľ čo antibiotiká ovplyvňujú baktérie bez akejkoľvek špecifickosti, čo spôsobuje inhibíciu normálnej mikroflóry a tvorbu rezistencie;
rýchlosť a hlboká penetrácia do zdroja infekcie: pri perorálnom podaní sa bakteriofágy dostávajú do krvi po 1 hodine, po 1-1,5 hodine sa detegujú z bronchopulmonálneho exsudátu a z povrchu popálenín, po 2 hodinách - aj z moču ako z cerebrospinálneho moku pacientov s poranením lebky a mozgu;
samoreprodukcia: DNA bakteriofága je integrovaná do chromozómu baktérie, v dôsledku čoho bakteriálna bunka začne produkovať stovky bakteriofágov, ktoré infikujú baktérie, až kým nie sú úplne zničené;
samoregulácia: pri absencii baktérií potrebných na reprodukciu sú bakteriofágy rýchlo a úplne odstránené z tela;
bezpečnosť a absencia kontraindikácií: bakteriofágové prípravky môžu byť predpísané tehotným ženám, dojčiacim matkám a deťom v akomkoľvek veku vrátane predčasne narodených detí;
úplná kompatibilita s akýmikoľvek liekmi: preukázaná účinnosť bakteriofágových prípravkov v monoterapii aj v kombinácii s antibiotikami;
stimulácia špecifickej a nešpecifickej imunity: fágová terapia je obzvlášť účinná pri liečbe chronických zápalových ochorení na pozadí imunosupresívnych stavov;
neustála aktualizácia fágových klonov: bakteriofágové prípravky zodpovedajú modernej etiologickej štruktúre patogénov.

V súčasnosti existuje obmedzený počet správ o použití fágovej terapie v pôrodníctve a gynekológii. Rozšírenie používania bakteriofágov si vyžaduje nahromadenie databázy kvalitných randomizovaných multicentrických klinických štúdií. Napriek tomu sú možnosti a perspektívy využitia bakteriofágov v pôrodníctve a gynekológii zrejmé:

monoterapia porúch vaginálnej mikrocenózy;
monoterapia alebo kombinácia s antibiotikami pri liečbe zápalových ochorení panvových orgánov, vrátane chronickej endometritídy;
prevencia a liečba infekcií počas tehotenstva s extragenitálnou lokalizáciou primárneho zamerania;
prevencia a liečba vnútromaternicovej infekcie;
prevencia a liečba pooperačných komplikácií pri gynekologických zákrokoch a cisárskom reze.

V súvislosti s vytváraním antimikrobiálnej rezistencie a vytváraním rezistentných bakteriálnych filmov je teda čoraz dôležitejšia potreba nových alternatívnych terapeutických technológií a antimikrobiálnych liečiv. Perspektívy využitia bakteriofágov sa týkajú nielen antimikrobiálnej terapie, ale aj vysoko presnej diagnostiky, ako aj onkológie.

Ale to všetko by nemalo byť upokojujúce. Baktérie sú stále múdrejšie, rýchlejšie a skúsenejšie ako my! Najistejšou cestou je celková zmena systému užívania antibiotík, sprísnenie kontroly, prudké obmedzenie dostupnosti liekov bez receptu a zákaz neliečebného používania antibiotík v poľnohospodárstve. Spojené štáty americké prijali program „Getsmart“ zameraný na rozumné používanie antibiotík. Kanadský program "Potrebujú chrobáky drogy?" („Potrebujú mikróby lieky?“) znížila používanie antibiotík na infekcie dýchacích ciest takmer o 20 %.

V druhom štvrťroku 2014 zverejnila Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) správu o rezistencii na antibiotiká vo svete. Toto je jedna z prvých podrobných správ za posledných 30 rokov o takejto naliehavej globálnej otázke. Analyzovala údaje zo 114 krajín vrátane Ruska, na základe ktorých sa dospelo k záveru, že rezistencia na antibiotiká sa v súčasnosti pozoruje vo všetkých krajinách sveta bez ohľadu na úroveň ich blahobytu a ekonomického rozvoja. Ruská federácia iniciovala v roku 2014 podpísanie dokumentu, ktorý stanovuje, že hodnotenie situácie s antibiotickou rezistenciou v krajine je národnou prioritou. Súčasná situácia má veľký sociálno-ekonomický význam a považuje sa za hrozbu pre národnú bezpečnosť. Na prekonanie tohto problému sa v roku 2014 úspešne uskutočnila séria summitov špecialistov na antibakteriálnu terapiu v Samare, Jekaterinburgu, Petrohrade a Novosibirsku. Odborná rada pre zdravotnú starostlivosť v rámci Výboru pre sociálnu politiku Rady federácie aktívne rozvíja strategické smerovanie v tejto otázke. Organizovanie summitov tohto formátu nám umožní formalizovať a upevniť názory popredných odborníkov vo všetkých regiónoch Ruskej federácie a sprostredkovať naše myšlienky ministerstvu zdravotníctva a vláde Ruskej federácie. WHO odporúča uskutočniteľné kroky na prevenciu infekcií hneď na začiatku, a to prostredníctvom zlepšenej hygieny a prístupu k čistej vode, kontroly infekcií v zdravotníckych zariadeniach a očkovania. WHO tiež upozorňuje na potrebu vývoja nových liekov a diagnostických testov na mikrobiálnu rezistenciu. Vojnu proti infekciám nemožno vyhrať v jednej bitke, táto rasa sa nikdy neskončí (Dobretsova T. A., Makletsova S. A., 2015). Hlavná vec je „bežať rýchlejšie“ a držať choroby pod kontrolou. Dnes je viac ako inokedy dôležitá spoločná zodpovednosť lekárov, lekárnikov a pacientov za užívanie antibakteriálnych liekov, správna kultúra zdravotnej starostlivosti. Každá krajina by mala mať vládnu agentúru alebo koordinačný mechanizmus na dohľad nad rezistenciou voči antibiotikám, ktorý by zabezpečil vytvorenie systémov na monitorovanie spotreby antibiotík, vypracovanie národných odporúčaní pre racionálne používanie antibiotík a národných predpisov na monitorovanie ich dodržiavania. Príkladom účinnosti týchto opatrení sú národné spoločnosti v európskych krajinách. A program „Antibiotiká: Inteligentný prístup“ prijatý v Thajsku je zameraný na sprísnenie kontroly nad predpisovaním a výdajom antibakteriálnych liekov a je určený lekárom aj pacientom. Spočiatku boli vyvinuté a realizované zmeny v zásadách predpisovania antibiotík, ktoré viedli k zníženiu ich spotreby o 18 – 46 %. Ďalej boli vytvorené decentralizované siete, ktoré spojili miestnych a centrálnych partnerov s cieľom ďalej rozširovať program. Austrália prijala komplexný balík opatrení zameraných na zvýšenie spotreby antibiotík. Kľúčovú úlohu pri potláčaní antimikrobiálnej rezistencie, vzhľadom na desaťročia trvajúci boj proti nej, teraz zohrávajú vlády a tvorcovia politík, ako aj vzdelávanie zdravotníckych pracovníkov. Mnohé krajiny implementujú programy ďalšieho vzdelávania o antibiotickej starostlivosti.

Analýza literárnych zdrojov, správ o plnení úloh globálnej stratégie a rezolúcií o rezistencii na antibiotiká ukázala malé množstvo informácií o účasti Ruska v tomto globálnom procese, o čom svedčí nedostatok výskumu v tejto oblasti. V tomto smere domáce zdravotníctvo stojí pred úlohou vytvoriť spoľahlivý systém dohľadu nad používaním antibiotík, zorganizovať sieť na monitorovanie antibiotickej rezistencie, systematicky zbierať antibiogramové údaje a šíriť klinické dôsledky tohto javu. Prekonanie bakteriálnej rezistencie voči antibiotikám si vyžaduje systémový, medzisektorový prístup a proaktívne opatrenia na národnej úrovni.

Literatúra

Pirisi A. Fágová terapia – výhody oproti antibiotikám? // Lancet. 2000. Zv. 356 (9239). P. 1418.
Thiel K. Stará dogma, nové triky - fágová terapia 21. storočia // Nature Biotechnology (Nature Publishing Group). 2004. Zv. 22 ods. S. 31-36.
Hanlon G. W. Bakteriofágy: hodnotenie ich úlohy pri liečbe bakteriálnych infekcií // Int. J. Antimicrob. Agenti. 2007. Zv. 30 ods. S. 118-128.
Zakharova Yu.A., Nikolaeva A.M., Padrul M.M. Terapeutické a profylaktické lieky bakteriofágov pri liečbe tehotných žien s pyelonefritídou: skúsenosti z praktického použitia, dlhodobé výsledky // Lekárska rada. 2013. Číslo 8. S. 58-62.
Guttman B., Raya R., Kutter E. Basic Phage Biology, in Bacteriophages: Biology and Applications/Kutter E., Sulakvelidze A. ed. CRP Press, 2005. FL. S. 29-66.
Samsonov A. A., Plotniková E. Yu. Antibiotiká: priatelia alebo nepriatelia, ako nájsť konsenzus? Pohľad gastroenterológa na hnačku spojenú s antibiotikami // Ťažký pacient. 2012. Číslo 6. S. 16-24.
Raya R. R., Hébert E. M. Izolácia fágu prostredníctvom indukcie lyzogénov. Bacteriophages: Methods and Protocols, Volume 1: Isolation, Characterization, and Interaction / Martha R. J. Clokie, Andrew M. Kropinski, eds. 2009. Zv. 501. S. 23-32.
Guliy O.I., Bunin V.D., O'Neil D. a kol. Nový elektrooptický prístup k rýchlemu testovaniu životaschopnosti buniek // Biosenzory a bioelektronika. 2007. Zv. 23. str. 583-587.
Gurtova B. L., Kulakov V. I., Voropaeva S. D. Použitie antibiotík v pôrodníctve a gynekológii. M.: Triada-X, 2004. 176 s.
Klinické odporúčania. Pôrodníctvo a gynekológia. 4. vydanie, revidované. a dodatočné / Ed. V. N. Serova, G. T. Sukhikh. M.: GEOTAR-Media, 2014. 1024 s.
Kozlov R.S., Golub A.V. Stratégia používania antimikrobiálnych liekov ako pokus o renesanciu antibiotík // Klin. microbiol. a antimikrobiálne. chemoterapiu 2011. Číslo 13 (4). 322-334.
Kulakov V.I., Gurtovoy B.L., Ankirskaya A.S. Aktuálne problémy antimikrobiálnej terapie a prevencie infekcií v pôrodníctve, gynekológii a neonatológii // Pôrodníctvo a gynekológia. 2004. Číslo 1. S. 3-6.
Lieky v pôrodníctve a gynekológii. 3. vydanie, španielčina a dodatočné / Ed. G. T. Sukhikh, V. N. Serova. M.: GEOTAR-Media, 2010. 320 s.
Praktický sprievodca protiinfekčnou chemoterapiou / Ed. L. S. Strachunsky, Yu, B. Belousov, S. N. Kozlov. Vydavateľstvo NIIAH SGMA, 2007. 384 s.
Balushkina A. A., Tyutyunnik V. L. Základné princípy antibakteriálnej terapie v pôrodníckej praxi // Russian Medical Journal. Pôrodníctvo a gynekológia. 2014, číslo 19, strany 1425-1427.
Budanov P.V., Novakhova Zh.D., Churganova A.A. Alternatíva k antibakteriálnej terapii v pôrodníctve a gynekológii // Russian Medical Journal. Pôrodníctvo a gynekológia. 2015, číslo 1. s. 14-18.
Adriaenssens N., Coenen S., Versporten A. a kol. Európsky dohľad nad spotrebou antimikrobiálnych látok (ESAC): ambulantné používanie antibiotík v Európe (1997-2009) // J. Antimicrob. Chemother. 2011. Zv. 66(6). S. 3-12.
Amann U., Egen-Lappe V., Strunz-Lehner C., Hasford J. Antibiotiká v tehotenstve: analýza potenciálnych rizík a determinantov vo veľkej nemeckej populácii zákonných nemocenských fondov // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2006. Zv. 15. str. 327-337.
Andrade S. E., Gurwitz J. H., Davis R. L. a kol. Užívanie liekov na predpis v tehotenstve // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. Zv. 191. S. 398-407.
Artama M., Gissler M., Malm H., Ritvanen A. Celoštátny systém sledovania drog a tehotenstva vo Fínsku založený na registroch 1996-2006 // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2011. Zv. 20. str. 729-738.
Broe A., Pottegard A., Lamont R. F. a kol. Rastúce používanie antibiotík v tehotenstve v období 2000-2010: prevalencia, načasovanie, kategória a demografia // BJOG. 2014. Zv. 121(8). S. 988-996.
De Jonge L., Bos H. J., van Langen I. M. a kol. Antibiotiká predpísané pred, počas a po tehotenstve v Holandsku: štúdia o využití lieku // Farmakoepidemiol. Drug Saf. 2014. Zv. 23. S. 60-68.
Engeland A., Bramness J.G., Daltveit A.K. a kol. Užívanie liekov na predpis medzi otcami a matkami pred a počas tehotenstva. Populačná kohortová štúdia 106 000 tehotenstiev v Nórsku 2004-2006 // Br. J. Clin. Pharmacol. 2008. Zv. 65. S. 653-660.
Kiser C., Nawab U., McKenna K., Aghai Z. H.Úloha usmernení o dĺžke liečby pri chorioamnionitíde a neonatálnej sepse // Pediatria. 2014. Zv. 133(6). S. 992-998.
Lapinsky S.E. Pôrodnícke infekcie // Crit. Care Clin. 2013. Zv. 29 ods. S. 509-520.
Stephansson O., Granath F., Svensson T. a kol. Užívanie drog počas tehotenstva vo Švédsku – hodnotené Registrom predpísaných liekov a Lekárskym registrom narodení // Clin. Epidemiol. 2011. Zv. 3. S. 43-50.
Webová stránka Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie na odkaze www.rosminzdrav.ru.
Kozlov R.S. Antimikrobiálne lieky a rezistencia mikroorganizmov: dve strany mince // Bulletin Vedeckého centra pre expertízu medicínskych produktov. M., 2007. Číslo 3. S. 30-32.
Európsky strategický akčný plán pre odolnosť voči antibiotikám/Regionálny výbor pre Európu. Baku, Azerbajdžan, 12. – 15. september 2011. Šesťdesiate prvé zasadnutie, 10. júna 2011. Publikácia WHO, 17 s.
Zueva L. P., Polyak M. S., Kaftyreva L. A., Kolosovskaya E. N. a iné Epidemiologické sledovanie antibiotickej rezistencie mikroorganizmov pomocou počítačového programu WHONET. Smernice. 2004. 69 s.
Prevalencia pneumokokovej infekcie v západnej Európe. Medzinárodné skúsenosti s použitím 7-valentnej pneumokokovej konjugovanej vakcíny // Pediatrická farmakológia. 2008. T. 5, č. 2. S. 51-53.
Nithima Sumpradit, Pisonthi Chongtrakul, Kunyada Anuwong, Somying Pumtong, Kedsenee Kongsomboon a kol. Rozumné používanie antibiotík: pracovný model na zabezpečenie racionálneho používania liekov v Thajsku // Bulletin WHO, 2012. Vol. 90. Číslo 12. S. 641-944.
Protokol hlásenia: Európska sieť pre dohľad nad antibiotickou rezistenciou (EARS-Net). Verzia 3. 2013. 43 s.
Zlepšenie výkonu zdravotníckych pracovníkov: pri hľadaní sľubných praktík / Správa od Marjolein Dieleman a Jana Willema Harnmeijera, KIT – Kráľovský tropický inštitút v Holandsku, Evidence and Information for Policy, Department of Human Resources for Health, Ženeva, 2006.
Callus A., Kelland K. Tuberkulóza odolná voči liekom postihne do roku 2015 2 milióny ľudí. Ženeva/Londýn, 2011.
Používanie antibiotík vo východnej Európe: Štúdia nadnárodnej databázy v koordinácii s Regionálnym úradom WHO pre Európu // Lancet Infectious Diseases. 2014.
Uznesenie summitu antimikrobiálnej terapie: „Menej slov, viac činov! Novosibirsk, 11. december 2014 // Ošetrujúci lekár. 2015, číslo 3, s. 91-95.
Yagudina R.I., Kulikov A.Yu., Krysanov I.S. Farmakoekonomická analýza počiatočných empirických režimov antibakteriálnej terapie ťažkých nozokomiálnych infekcií na jednotke intenzívnej starostlivosti // Russian Medical Journal. 2006, ročník 14, číslo 21 (273), s. 1505-1509.
Laurent O. B., Sinyakova L. A., Kosova I. V., Dementieva A. V. Antibakteriálna profylaxia a terapia počas urogynekologických operácií // Russian Medical Journal. 2007, ročník 15, číslo 7 (288), s. 620-623.
"O schválení pravidiel predpisovania antibiotík na nemocničných oddeleniach." FSBI „Národné lekárske a chirurgické centrum pomenované po N. I. Pirogovovi“ ruského ministerstva zdravotníctva. 2014.
Pestrikova T. Yu., Yurasov I. V., Svetachev M. M., Yurakova E. A., Kovaleva T. D. Porovnávacia analýza účinnosti antimikrobiálnej terapie v pooperačnom období u žien s komplikovanými formami PID // Ošetrujúci lekár. 2010, číslo 9, s. 104-107.
Kuzminová V. N. Moderné prístupy k liečbe zápalových ochorení panvových orgánov // Consilium medicinum. 2009, číslo 6, ročník 11, s. 21-23.
Lieky v pôrodníctve a gynekológii / Ed. akad. RAMS V. N. Šerová, akad. RAMS G. T. Sukhikh. 3. vydanie, rev. a dodatočné M.: GEOTAR-Media, 2010. 320 s.
Tikhomirov A. L., Sarsania S. I. Taktika výberu antibiotika na liečbu zápalových ochorení panvových orgánov // Gynekológia. 2009, č.5, s. 34-37.
Utkin E.V. Klinika, diagnostika a liečba zápalových ochorení príveskov maternice nešpecifickej etiológie. Kemerovo: IPP "Kuzbass", 2010. 168 s.
Conley D. Antimikrobiálna rezistencia: opakovanie „tragédie obyčajných“ // Bulletin WHO. 2010. Vydanie. 88. Číslo 11.
Khan A. U., Nordmann P.Šírenie producentov karbapenemázy NDM-1: Situácia v Indii a čo možno navrhnúť // Scand J. Infect.Dis. 2012. Číslo 44 (7). S. 531-535.
Bonnin R. A., Poirel L., Carattoli A. a kol. Charakterizácia IncFIIplazmidu kódujúceho NDM-1 z Escherichia coli ST131 // PLoS One. 2012. Číslo 7 (4).
Leski T., Vora G.J., Taitt C.R. Determinanty multidrogovej rezistencie z Klebsiellapneumoniae produkujúcich NDM-1 v USA // Int. J. Antimicrob. Agenti. 2012. Číslo 17.
Tateda K. Baktérie odolné voči antibiotikám a nové smery antimikrobiálnej chemoterapie // RinshoByori. 2012. Číslo 60 (5). S. 443-448.
Bolan G. A., Sparling P. F., Wasserheit J. N. Vznikajúca hrozba neliečiteľnej gonokokovej infekcie // N. Engl. J. Med. 2012. č. 9; 366(6). S. 485-487.
Radzinsky V. E. Pôrodnícka agresia. M.: Vydavateľstvo časopisu StatusPraesens, 2011. S. 603-607.
Volodin N. N. Neonatológia: národné smernice. M.: GEOTAR-Media, 2007. 848 s.
Základná starostlivosť o novorodenca - medzinárodná prax / Comp. akad. RAMS N. N. Volodin, akad. RAMS G. T. Sukhikh. M.: GEOTAR-Media, 2008. 208 s.
Prsné žľazy a gynekologické choroby / Ed. V. E. Radžinský. M.: Vydavateľstvo časopisu StatusPraesens, 2010. S. 73-88.
Prevencia infekcie získanej v nemocnici // Klinické usmernenia. 2000. S. 42.
Aleev I. A., Kostin I. N. Nové pôrodnícke technológie v sanitárnej legislatíve // StatusPraesens. 2011. č. 2 (5), s. 10.
Bakteriálna sepsa v tehotenstve Kráľovská vysoká škola pôrodníkov a gynekológov // Green-top Guideline. 2012. Číslo 64 a.
Rivers E. P., Katranji M., Jaehne K. A. a kol. Včasné intervencie pri ťažkej sepse a septickom šoku: prehľad dôkazov o desaťročie neskôr // Minerva Anestesiol. 2012. Číslo 78 (6). S. 712-724.
Ruokonen E., Hovilehto S., Loisa P. a kol. Aktualizujte aktuálne pokyny pre starostlivosť. Liečba ťažkej sepsy u dospelých // Duodecim. 2009. Číslo 125 (21). R. 2402-2403.
Warren M.L., Ruppert S.D. Manažment pacienta s ťažkou sepsou // Crit. Opatrovateľské sestry. Q. 2012. č. 35 (2). S. 134-143.
Chhabra S., Kaipa A., Kakani A. Zníženie úmrtnosti matiek v dôsledku tosepsy // J. Obstet. Gynaecol. 2005. č. 25 (2). R. 140-142.
Mabie W.C., Barton J.R., Sibai B. Septický šok v tehotenstve // Obstet. Gynecol. 1997. č. 90 (4 Pt 1). R. 553-561.
Munnur U., Bandi V., Guntupalli K.K. Zásady manažmentu kriticky chorého pôrodníckeho pacienta // Clin Chest Med. 2011. č. 32 (1). S. 53-60.
Neligan P.J., Laffey J.G. Klinický prehľad: Špeciálne populácie – kritické ochorenie a tehotenstvo // Crit. Starostlivosť. 2011. č. 12; 15(4). 227 s.
Manuál pôrodníckej intenzívnej starostlivosti / M. R. Foley, T. H. Strong, T. J. Garite. 3. vyd. Spoločnosť McGraw-Hill Comp. 2011. 350 s.
Sheffield J.S. Sepsa a septický šok v tehotenstve // Crit. Care Clin. 2004. Číslo 20. R. 651-660.
Chestnut's Obstetric anestézia: princípy a prax / H. David Chestnut et al. 4. vyd. Elsevier Science, 2009. 1222 s.
Vysoko rizikové tehotenstvo. Možnosti manažmentu / Vydanie D. K. James, P. J. Steer a kol. 4. vyd. Mosby Elsevier Inc., 2011. 1475 s.
Lucas D. N., Robinson P. N., Nel M. R. Sepsa v pôrodníctve a úloha anestéziológa // Int. J. Obstet. Anesth. 2012. Číslo 21 (1). S. 56-67.
Dare F. O., Bako A. U., Ezechi O. C.. Puerperálna sepsa: popôrodná komplikácia, ktorej sa dá predísť // Trop. Dokt. 1998. č. 28 (2). R. 92-95.
Francúzsky L. M., Smaill F. M. Antibiotické režimy pre endometritídu po pôrode // The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007. Číslo 1.
Lodi K.B., Carvalho L.F., Koga-Ito C.Y., Carvalho V.A., Rocha R.F. Racionálne používanie antimikrobiálnych látok v zubnom lekárstve počas tehotenstva // Med. Ústne. Patol. Ústne. Cir. Bucal. 2009. č. 1; 14 ods. R. 15-19.
Pokyny pre klinickú prax SOGC Antibiotická profylaxia // Pôrodnícke postupy. 2010. Číslo 247.
Finkielman J. D., De Feo F. D., Heller P. G., Afessa B. Klinický priebeh pacientov so septickým potratom prijatých na jednotku intenzívnej starostlivosti // Intensive Care Med. 2004. č. 30 (6). R. 1097-1102.
Jamieson D.J., Theiler R.N., Rasmussen S.A. Vznikajúce infekcie a tehotenstvo // Emerg. Infikovať. Dis. 2006. č. 12 (11). R. 1638-1643.
Kankuri E., Kurki T., Carlson P., Hiilesmaa V. Výskyt, liečba a výsledok peripartálnej sepsy // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2003. č. 82 (8). R. 730-735.
Smaill F., Hofmeyr G.J. Antibiotická profylaxia pre cisársky rez // The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007. Číslo 1.
Sriskandan S.Ťažká peripartálna sepsa // J. R. Coll. Lekári. Edinb. 2011. Číslo 41 (4). S. 339-346.
Mubarashkina O. A., Somova M. N. Zápalové ochorenia panvových orgánov // Medical Bulletin. 2013. Číslo 28 (641).
Ambulantná starostlivosť v pôrodníctve a gynekológii: praktická príručka / Ed. Sidorova I. S., Ovsyannikova T. V., Makarova I. O. M.: MEDpress-inform, 2009.
Infekcie v pôrodníctve a gynekológii / Petersen E. E. Per. z angličtiny Pod generálnou redakciou. Prilepskoy V. N. M.: MEDpress-inform, 2007.
Kuzmin V. N., Adamyan L. V., Pustovalov D. A. Sexuálne prenosné infekcie a reprodukčné zdravie žien. M.: „Vydavateľstvo“, 2010.

V. N. Kuzmin,Doktor lekárskych vied, profesor

FDPO GBOU HE MGMSU im. A. I. Evdokimova, Moskva

Antibiotická rezistencia v pôrodníctve a gynekológii ako epidemiologický problém našej doby / V. N. Kuzmin

Pre citáciu: Ošetrujúci lekár č.12/2017; Čísla strán vydania: 17-22

Tagy: tehotenstvo, pôrod, antibiotiká, antibakteriálna terapia

Catad_tema Patológia tehotenstva - články

Catad_tema Koagulopatie a krvácanie - články

Moderné princípy liečby pôrodníckeho krvácania

Článok prezentuje moderné princípy liečby masívneho pôrodníckeho krvácania, ktoré by malo byť včasné, komplexné a zamerané na zastavenie krvácania, normalizáciu hemodynamiky a úpravu porúch hemostázy. Uvádza sa postupnosť úkonov na zastavenie krvácania a pravidlá infúzno-transfúznej terapie. Ak je terapia neúčinná alebo sa u pacienta rozvinie viacorgánové zlyhanie, je potrebné použiť eferentné metódy terapie, ktoré umožňujú nielen mechanicky odstrániť „škodlivé faktory“, ale aj čiastočne obnoviť vitálne funkcie postihnutých orgánov (plazmaferéza , hemofiltrácia, použitie krvných zložiek a produktov, metódy darcovstva autoplazmy, autotransfúzia, riadená hemodilúcia, intraoperačná reinfúzia krvi, užívanie liekov zvyšujúcich koagulačný potenciál krvi). I.I. Baranov
Vedecké centrum pre pôrodníctvo, gynekológiu a trinatológiu Ruskej akadémie lekárskych vied
(riaditeľ centra - akademik Ruskej akadémie lekárskych vied prof. V.I. Kulakov), Moskva.

Obzvlášť aktuálny je problém stratégie a taktiky doplňovania akútnej straty krvi v pôrodníckej praxi. Podľa toho, ako sa to vyrieši, možno posúdiť kvalifikáciu zdravotníckeho personálu a organizáciu pohotovostnej starostlivosti v konkrétnom pôrodníckom zariadení. Pôrodnícke krvácanie je jednou z hlavných príčin úmrtnosti matiek a predstavuje 20 – 25 % jeho štruktúry v čistej forme, ako konkurenčná príčina – 42 % a ako príčina pozadia – až 78 %. Miera pôrodníckeho krvácania sa pohybuje od 3 do 8 % vo vzťahu k celkovému počtu pôrodov. Zároveň sú 2-4% prípadov krvácania spojené s hypotenziou maternice v období placenty a po pôrode, asi 1% sa vyskytuje s predčasným odlúčením normálne umiestnenej placenty a placenty previa. Zároveň je odlišný obraz v štruktúre masívneho krvácania (masívnou pôrodníckou stratou krvi sa rozumie strata krvi presahujúca 1,5 % telesnej hmotnosti alebo 25 % bcc). Izolovaná hypotenzia maternice nie je takmer nikdy príčinou masívnej straty krvi. Masívne krvácanie je spôsobené radom iných príčin a najčastejšie ich kombináciou. V poslednom čase je zreteľný trend znižovania počtu krvácaní v placente a po pôrode na pozadí nárastu percenta krvácaní. spojené s predčasným oddelením normálne umiestnenej placenty: tvoria 45 %. Okrem toho dochádza k masívnemu krvácaniu pri ťažkej gestóze, placenta previa, pošokové stavy (embólia plodovou vodou, pleuropulmonálny šok, anafylaktický šok spôsobený podaním roztokov, darcovská krv, chorioamnionitída, septický šok). Táto skupina krvácaní sa vyznačuje výraznou intenzitou, vyžaduje si väčšiu asistenciu a má horšiu prognózu. Sú charakterizované akútnym nedostatkom krvného objemu, srdcovou dysfunkciou, anemickými a obehovými formami hypoxie. Hlavnými príčinami hemodynamických porúch je deficit objemu krvi a nesúlad medzi ním a kapacitou cievneho riečiska. Výsledná tkanivová hypoxia vedie k narušeniu redoxných procesov s primárnym poškodením centrálneho nervového systému, obličiek, pečene, nadobličiek a iných systémov tela. Dochádza k porušeniu rovnováhy voda-elektrolyt, CBS, hormonálnych pomerov a enzymatických procesov. Masívne pôrodnícke krvácania sa takmer vždy vyskytujú na pozadí zhoršených hemokoagulačných vlastností krvi. Už pri relatívne malej strate krvi (15-20% z celkového objemu krvi) sa často uvádzajú dvojfázové zmeny hemostatického systému. Krátkodobá hyperkoagulačná fáza je nahradená hypokoagulačnou fázou.

Liečba pôrodníckeho krvácania by mala byť včasná a komplexná. Vykonáva sa v týchto hlavných smeroch:

zastaviť krvácanie
normalizácia hemodynamiky,
korekcia porúch hemostázy.

Začínajú sa konzervatívnymi metódami zástavy krvácania (podávanie uterotonických látok, vonkajšia masáž maternice, manuálne alebo prístrojové vyšetrenie dutiny maternice, zavedenie tampónu s éterom do zadného pošvového fornixu, zašitie prietrží v mäkkom tkanive pôrodu kanál). Ak sú uvedené metódy účinné, prejaví sa to okamžite, ak nie, početné manipulácie vedú len k strate času. Je potrebné mať na pamäti, že manuálne (inštrumentálne) vyšetrenie dutiny maternice sa vykonáva iba raz a vykonáva sa v kvalitnej anestézii, aby sa nepridala bolesť a nezhoršil šok. Čím skôr sa vykoná, tým vyššia je účinnosť tejto manipulácie, strata krvi viac ako 800 ml, hypotenzia trvajúca viac ako 30 minút výrazne znižuje jej účinnosť a účinnosť. Nedostatok účinku z manuálneho vyšetrenia najčastejšie naznačuje koagulopatickú povahu krvácania a potrebu prechodu na chirurgické metódy liečby a urgentnú korekciu porúch v hemokoagulačnom systéme. Použitie uterotonických činidiel na krvácanie je povinné. Môžu byť zavedené pred manuálnym vyšetrením maternice, pri tejto operácii môžu dopĺňať druhú. Odporúča sa podávať oxytocín intravenózne prúdom alebo kvapkaním, prostaglandíny intravenózne alebo do hrúbky krčka maternice. Zavedenie metylergometrínu (ak sa predtým nepoužíval na profylaxiu) nestratilo svoj význam. Chybou je opakované opakované podávanie uterotonických liekov. Ak po prvej injekcii nedôjde k žiadnemu účinku (alebo sa pozoruje slabý a krátkodobý účinok), potom by sa dávka nemala zvyšovať, pretože poškodený nervovosvalový aparát maternice aj tak nereaguje. Po manuálnom vyšetrení dutiny maternice je potrebná dôkladná prehliadka pohlavného traktu a zašitie existujúcich ruptúr. Tým sa nielen zastaví krvácanie, ale aj reflexne sa podporí kontrakcia maternice. Dočasná kompresia aorty na chrbticu je prijateľná.

Chirurgické metódy zastavenia krvácania sa používajú v prípadoch: ruptúra maternice, placenta previa, predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty a neúčinnosť konzervatívnych metód. Najčastejšou chybou je oddialenie operácie. Otázka by mala byť položená, ak sa krvácanie nezastaví a strata krvi je asi 30% bcc. Indikované je odstránenie maternice – amputácia alebo extirpácia. Odstránenie maternice je elimináciou zdroja krvácania a tromboplastických látok, ako aj jedným z článkov v patogenéze syndrómu DIC. Je dôležité zvoliť správny objem operácie. Amputácia maternice je indikovaná až vtedy, keď hlavnú úlohu zohráva hypotonická zložka. V iných prípadoch, najmä s primárnou koagulopatiou (napríklad s gestózou), je potrebná hysterektómia.

Normalizácia hemodynamiky začína infúzno-transfúznou terapiou, ktorá sa vykonáva v súlade s množstvom pravidiel.

Na začiatku terapie je povinné podávať roztoky s vysokou molekulovou hmotnosťou: etoxylovaný škrob (6 a 10% HAES-steril, Infucoll-hes, Volecam). Tieto lieky majú afinitu k ľudskému glykogénu a sú štiepené krvnou amylázou. Na rozdiel od dextránov majú ich molekuly skôr rozvetvenú štruktúru než lineárnu štruktúru, čo bráni čo i len čiastočnému prenikaniu molekúl do intersticiálneho priestoru. Okrem toho je ich hemodynamický účinok 2-3x vyšší ako pri podaní roztoku albumínu, dĺžka hemodilučného účinku je 4-6 hodín.Pri absencii škrobových prípravkov sa používajú syntetické koloidy.
Kategorické odmietnutie podania heparínu za účelom prerušenia intravaskulárnej koagulácie z dôvodu prechodnosti a chýbajúcej jasnej diagnózy 1. fázy syndrómu DIC a momentu jej prechodu do 2. fázy hypokoagulácie, kedy je heparín kontraindikovaný.
Použitie inhibítorov proteáz (contrical, gordox) na potlačenie nadmernej fibrinolýzy a zabránenie progresie intravaskulárnej koagulácie, protidoštičkové pôsobenie.
Včasné a rýchle podanie čerstvej zmrazenej jednoskupinovej plazmy. Pri použití veľkých dávok plazmy (viac ako 1,5-2 l) je reonoliglucín indikovaný ako dezagregant. Hlavným účelom použitia plazmy nie je kompenzácia bcc, ale obnovenie hemostatického potenciálu krvi vyrovnávaním stavu proteáz a antiproteáz, koagulačných faktorov a antikoagulancií, zložiek kalikreín-kinínových a fibrinolytických systémov s ich inhibítormi.
Stimulácia vaskulárno-doštičkovej zložky hemostázy (dicinón, etamsylát atď.).
Vzhľadom na rozvoj hypoglykémie s masívnou stratou krvi je vhodné do infúzno-transfúznej liečby zaradiť koncentrované roztoky (10-20%) sacharidov. Zavedenie týchto riešení prispieva nielen k obnove energetických zdrojov, ale aj potenciuje hemodynamický efekt.
Uvedená infúzno-transfúzna terapia sa odporúča na pozadí podávania glukokortikoidov pri nestabilnej hemodynamike a pokračujúcom krvácaní.
Ak je táto terapia neúčinná alebo sa u pacienta rozvinie viacorgánové zlyhanie, je potrebné použiť eferentné metódy. Výber metódy mimotelovej detoxikácie závisí od závažnosti lézie a klinických prejavov konkrétnej funkcie tela. Tieto metódy sú zamerané nielen na mechanické odstránenie „škodlivých faktorov“. ale aj čiastočne obnoviť vitálne funkcie postihnutých orgánov.

Plazmaferéza sa vykonáva v prvých hodinách po dosiahnutí chirurgickej hemostázy. V tomto prípade sa vylúči aspoň 70 % objemu cirkulujúcej plazmy s adekvátnou náhradou za čerstvo zmrazenú plazmu darcu. Dôvodom pre použitie plazmaferézy je to, že na pozadí obnovenia mikrocirkulácie sa do krvného obehu dostávajú nedostatočne oxidované metabolické produkty a takzvané neidentifikované toxíny, čo spôsobuje vznik zlyhania viacerých orgánov. Plazmaferéza zabezpečuje elimináciu endotoxínov a nedostatočne oxidovaných metabolických produktov z krvného obehu. Pred reláciou sa vykoná predbežná korekcia zistených porúch, najmä v prítomnosti hypovolémie a ťažkej hypoproteinémie. Plazmaferéza vedie k normalizácii systémovej hemodynamiky, čo sa prejavuje zvýšením stredného krvného tlaku a znížením srdcovej frekvencie. Dochádza k zlepšeniu chronometrických ukazovateľov hemostázy, obnovuje sa obsah fibrinogénu a znižuje sa hladina markerov syndrómu DIC. Diuréza je obnovená. Plazmaferéza prispieva k skorému prechodu pacientov na spontánne dýchanie, pretože na konci postupu sa spravidla zaznamenáva normalizácia mikrocirkulácie, acidobázického stavu a krvných plynov.

Pri vzniku „šokových pľúc“ je metódou voľby hemofiltrácia, ktorá pomáha odstraňovať mediátory a stredne molekulárne toxíny spôsobujúce rozvoj zvýšenej permeability pľúcnych mikrociev, zníženie objemu intravaskulárnej tekutiny v pľúcach a zlepšenie funkcia prenosu kyslíka v krvi. Objem filtrátu musí byť minimálne 20 litrov s deficitom doplňovania minimálne 3 litre.

Pri masívnej strate krvi však môže byť žena zachránená iba primeraným obnovením globulárneho objemu, pretože funkciu transportu kyslíka v krvi vykonávajú červené krvinky. Transfúzia červených krviniek je povinná, keď hladina hemoglobínu klesne pod 80 g/l a hematokrit je nižší ako 25 %.

Pozrime sa podrobnejšie na aspekty liečby transfúziou krvi. Donedávna bola plná darcovská krv považovaná za jediný, najúčinnejší a univerzálny prostriedok liečby. Vysvetľovalo sa to jednak nedostatkom vysoko účinných zložiek a krvných produktov, ako aj rôznych krvných náhrad a hemokorektorov, jednak nedostatočným štúdiom mechanizmu terapeutického účinku krvnej transfúzie. Hĺbková štúdia liečivých vlastností plnej krvi a mechanizmu jej účinku na telo príjemcu viedla k záveru, že krvné transfúzie predstavujú zvýšené riziko.

Pri každej transfúzii krvi darcu existuje 7 hlavných skupín (rizikové faktory: 1) imunologické; 2) infekčné (vírusy hepatitídy B a C, vírus ľudskej imunodeficiencie - HIV, parvovírus, cytomegalovírus, vírusy T-bunkovej leukémie, Epstein-Barrovej, herpes simplex, ESPO, Coxsackie, Dengue, žltá zimnica, hemoragická horúčka, patogény syfilisu, malária atď.); 3) metabolické (acidóza, intoxikácia citrátom, draslíkom a amoniakom); 4) mikrozhluky; 5) studený; 6) možné chyby pri určovaní krvnej skupiny a Rh príslušnosti darcu a pacienta; 7) chyby v technikách transfúzie krvi.

S rozšírením HIV sa krvné transfúzie stali obzvlášť nebezpečnými. V Spojených štátoch amerických bolo popísaných niekoľko prípadov prenosu HIV transfúziou, podobné prípady evidujú aj vo Francúzsku, Španielsku, Japonsku, nehovoriac o krajinách afrického kontinentu. Podľa amerických vedcov je riziko infekcie príjemcu v USA 1:225 000 jednotiek krvi. Podobne smutnú skúsenosť má aj ruské zdravotníctvo.

Plná krv darcu je teda transfúzne médium, ktorého použitie je spojené s veľmi pôsobivou mierou komplikácií a značnou úmrtnosťou. Malo by sa uznať, že transfúzia krvi je transplantácia tkaniva a mala by sa prirovnávať k chirurgickému zákroku. Použitie plnej konzervovanej krvi ustúpilo širokému používaniu krvných zložiek a produktov a moderným vysoko účinným riešeniam na náhradu krvi.

Komponentná terapia má nasledujúce výhody:

prevencia hypervolemických stavov a akútneho kardiovaskulárneho zlyhania;
vykonávanie selektívnej korekcie nedostatku vytvorených prvkov a proteínových frakcií krvi, faktorov plazmatickej hemostázy;
znížená senzibilizácia tela pacienta na antigény krvných buniek a plazmatické proteíny;
prevencia závažných potransfúznych reakcií a komplikácií vrátane akútneho zlyhania obličiek;
dosiahnutie maximálneho a rýchleho klinického účinku, zvýšenie účinku liekov.

Zložky krvi a produkty získané z krvi zahŕňajú:

Rôzne typy médií obsahujúcich erytrocyty (masa erytrocytov, koncentrát erytrocytov, suspenzia erytrocytov, masa erytrocytov zbavená leukocytov a krvných doštičiek, premytá masa erytrocytov),
- plazma (natívna, čerstvo zmrazená, bohatá na krvné doštičky),
- rôzne typy médií obsahujúcich krvné doštičky (doštičková hmota, trombocytový koncentrát).

Krvné produkty zahŕňajú albumín, proteín, lieky na imunitu, kryoprecipitát, purifikované koncentráty faktorov VIII a IX, lokálnu hemostázu (fibrínová špongia a film).

Darované krvné produkty však nie sú identické s krvou príjemcu. Za najbezpečnejšiu metódu krvnej transfúzie možno považovať autotransfúznu metódu.

V moderných podmienkach sa objavili alternatívne spôsoby riešenia problému prevencie a liečby straty krvi:

predoperačný odber zložiek krvi,
- kontrolovaná hemodilúcia,
- intraoperačná reinfúzia krvi,
- užívanie liekov, ktoré zvyšujú koagulačný potenciál krvi.

Predoperačný odber zložiek krvi zahŕňa dávkovaný jednorazový alebo viacnásobný odber krvi alebo jej zložiek, po ktorom nasleduje ich uskladnenie a transfúzia počas operácie.

V pôrodníctve si rutinná strata krvi počas cisárskeho rezu zvyčajne nevyžaduje transfúziu plnej krvi alebo balených červených krviniek. V tomto bode je potrebné nahradiť krvné koagulačné faktory, fibrinogén, antitrombín III, ktoré sa spotrebúvajú v dôsledku vstupu tromboplastických látok do krvného obehu a vzniku subklinických prejavov syndrómu DIC. Hlavným zdrojom faktorov zrážanlivosti je čerstvá zmrazená plazma. Preto má zmysel vyrábať frakčnú autoplazmu metódou plazmaferézy v množstve 600 ml v 2 odberoch s odstupom týždňa. So zberom môžete začať 1-2 mesiace pred očakávaným termínom dodania. Na plazmaferézu sú odosielané tehotné ženy, ktoré plánujú plánovaný pôrod do brucha: s jazvou na maternici, vysokou krátkozrakosťou, placentou previa, anatomickými znakmi panvy, ktoré bránia vaginálnemu pôrodu, ako aj ženám s množstvom relatívnych indikácií. Tehotné ženy musia byť somaticky zdravé (hladina hemoglobínu nie nižšia ako 100 g/l, hematokrit nie menej ako 30 %, červené krvinky nie menej ako 2,5 * 10 12 / l, celková hladina bielkovín nie menej ako 60 g/l). Monitorovanie stavu plodu sa vykonáva pomocou kardiotokografie. Náhrada plazmy sa uskutočňuje podaním reopolyglucínu a izotonického roztoku chloridu sodného. Plazma by sa mala skladovať pri teplote -18°C maximálne 3 mesiace.

Veľké vyhliadky otvára technika kryokonzervácie červených krviniek, ktoré je možné skladovať až 5 rokov. V tomto prípade vzniká autológna krvná banka, ktorú je možné použiť podľa potreby, t.j. Červené krvinky sa odoberú žene pred plánovaným tehotenstvom a počas pôrodu, ak dôjde ku krvácaniu, dostanú transfúziu.

Príkladom nových technológií v pôrodníctve je intraoperačná reinfúzia krvi. Od roku 1914 sa táto technika používa pri operáciách prerušovaných tubálnych tehotenstiev, kedy sa krv nazbieraná do hrnčeka filtruje cez gázu. V zahraničí sa stále používajú jednoduché a ekonomické systémy na odber krvi nielen počas operácie, ale aj po nej z drénovaných dutín. V tomto prípade však vznikajú problémy spojené s neumývaním červených krviniek, transfúziou voľného hemoglobínu, tkanivových zvyškov a prokoagulantov, hlavne tromboplastínu.

Reinfúzia bola pozdvihnutá na novú úroveň objavením sa špeciálnych zariadení - „bunkových šetričov“ - bunkových šetričov, ktoré umožňujú prijímať umyté červené krvinky. Premývanie červených krviniek výrazne znižuje hladinu voľného hemoglobínu, čím sa znižuje riziko vzniku možnej nefrotoxicity reinfúznych autoerytrocytov. Koncom 70-tych rokov sa intraoperačná reinfúzia rozšírila v kardiochirurgii, cievnej chirurgii, keď boli prístroje zaradené do systému umelého obehu, a potom v ortopedickej chirurgii. V roku 1994 bola po prvýkrát v krajine vykonaná reinfúzia počas cisárskeho rezu vo Vedeckom centre pre AGiP Ruskej akadémie lekárskych vied. Žiaľ, táto technika sa zatiaľ v iných pôrodníckych zariadeniach nerozšírila. Kvalitné domáce zariadenie na reinfúziu zatiaľ neexistuje. Šetriče buniek americkej, švédskej a talianskej výroby sú zastúpené na svetovom trhu. Súprava obsahuje aj jednorazové linky.

Schéma reinfúznych zariadení je nasledovná. Krv z operačnej rany sa sterilným odsávaním odsaje do špeciálnej nádoby, kde sa zmieša s antikoagulantom, prejde cez filter, ktorý zachytí kúsky tkaniva, následne sa dostane do separátora, v ktorom sa premýva izotonickým roztokom chloridu sodného počas rotácia, potom dochádza k hemokoncentrácii a konečným produktom sú červené krvinky suspenzia, ktorú je možné okamžite vrátiť do krvného obehu pacienta. Technologický cyklus trvá len 3-5 minút, takže návrat je možný pri akejkoľvek strate krvi. V prípade potreby je možné zvýšiť hematokrit suspenzie erytrocytov zo 40 na 60 %. Ako antikoagulant sa najčastejšie používa heparín. Obsah heparínu v konečnom produkte je zanedbateľný (asi 0,01 U/ml). Použitie jednorazových liniek a prítomnosť fotobuniek v zariadení robia procedúru bezpečným.

Je potrebné poznamenať, že prítomnosť tekutín v brušnej dutine, ako je roztok furatsilínu, malé množstvo alkoholu, jód, obsah cýst, cysty na vaječníkoch, nie je kontraindikáciou reinfúzie, pretože tieto látky sa vymyjú izotonickým roztokom chloridu sodného. . Kontraindikáciou reinfúzie je prítomnosť črevného obsahu, hnisu alebo malígnych novotvarov v brušnej dutine, najmä v panvovej dutine. Pri cisárskom reze je potrebné pamätať na prítomnosť tromboplastických látok v plodovej vode a možnosť ich prenosu do cievneho riečiska pacientky. Pred operáciou je preto vhodné tehotnej žene urobiť amniotómiu, druhú pumpu môžete použiť hneď po vybratí plodu na odsatie plodovej vody, lubrikantu podobného syru a mekónia. Potom môžete použiť pumpu na odber krvi a reinfúziu. Okrem toho je v pôrodníctve vhodné použiť špeciálny režim v prevádzke kvalitnej umývacej aparatúry s veľkým množstvom roztoku, ktorý robí zákrok bezpečným (150 ml odobratej krvi sa premyje 1000 ml izotonického chloridu sodného Riešenie). Vyšetrenie pomocou elektrónového mikroskopu ukázalo, že reinfúzovaná tekutina bola takmer 100% čistá suspenzia červených krviniek.

Samozrejme, nie každý prípad cisárskeho rezu vyžaduje použitie tejto techniky. Identifikovali sme nasledovné indikácie pre intraoperačnú reinfúziu krvi v pôrodníctve: prezentácia a predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty, vrodené a získané defekty hemostatického systému, viacpočetná gravidita, zrasty v dutine brušnej, kŕčové žily maternice, hemangiómy panvové orgány, myómy, vývojové anomálie maternice, ruptúra maternice, rozšírenie rozsahu chirurgickej intervencie. Nedávno sa konzervatívna myomektómia počas cisárskeho rezu rozšírila ako alternatíva k amputácii alebo hysterektómii. Právo na existenciu pre takéto operácie je už preukázané, ale krvácanie z lôžka myomatóznych uzlín často predstavuje veľmi vážny problém, ktorý sa dá úspešne vyriešiť reinfúziou.

Máme 10 prípadov cisárskeho rezu u tehotných žien s myómom maternice. Polovici žien sa podarilo podstúpiť konzervatívnu myomektómiu, štyrom supravaginálna amputácia maternice a jednej hysterektómii pre nízke umiestnenie myomatózneho uzla. Strata krvi sa pohybovala od 1000 do 2500 ml počas myomektómie a 2800 ml počas hysterektómie. Napriek tomu, že transfúzii darcovských červených krviniek nebola vykonaná žiadna žena, v pooperačnom období nedošlo k výraznému poklesu hladiny hemoglobínu.

V 6 prípadoch bola podaná čerstvá zmrazená plazma. Nebolo to však robené s cieľom nahradiť objem cirkulujúcej plazmy, ale doplniť faktory zrážanlivosti krvi a zabrániť koagulopatii. Potreba kombinácie reinfúzie krvi s predoperačným odberom autoplazmy u tehotných žien s vysokým rizikom krvácania je teda jasná. Kombináciou týchto typov autodarcovstva sa zníži alebo úplne vylúči použitie zložiek krvi darcu. U žien sa po reinfúzii krvi zlepšujú parametre hemostaziogramu a znižuje sa riziko tromboembolických komplikácií v pooperačnom období. Vysoká účinnosť, jednoduchosť implementácie a absencia komplikácií otvárajú široké možnosti pre metódu intraoperačnej reinfúzie krvi v pôrodníctve.

Použitie lieku "Transamcha" sľubuje prevenciu a liečbu pôrodníckeho krvácania. Liek "Transamcha" (kyselina tranexamová) v ampulkách 5% roztoku (5 ml) a tabletách (250 mg) vyrába japonská spoločnosť "Daichi Pharmaceutical Co., Ltd" a je registrovaný Farmakologickým výborom ministerstva Zdravie Ruskej federácie. Skúmali sme klinickú účinnosť profylaktického a terapeutického použitia lieku pri hemoragických stavoch a situáciách spojených s rizikom ich rozvoja. Na profylaktické účely sa liek použil na nasledujúce patologické stavy:

počas pôrodu žien s izokoaguláciou, ktorá nie je typická pre trvanie tehotenstva (podľa tromboelastogramu) - 250-500 mg intravenózne na začiatku prvej doby pôrodnej (skupina 1);
počas pôrodu žien s hypokoaguláciou - 500 mg intravenózne na začiatku prvej fázy pôrodu (skupina 2);
počas pôrodu tehotných žien s von Willebrandovou chorobou - 250 mg intramuskulárne v predvečer pôrodu a 500 mg intravenózne v prvej fáze pôrodu (skupina 3);
počas pôrodu tehotných žien s idiopatickou trombocytopenickou purpurou - 250 mg intramuskulárne v predvečer pôrodu a 500 mg intravenózne v prvej fáze pôrodu (skupina 4).

U žiadnej z týchto žien nedošlo ku krvácaniu (v 3. skupine bolo dodatočne podaných 4-6 dávok kryoprecipitátu a 500-800 ml čerstvej zmrazenej plazmy, v 4. skupine - 500-600 ml plazmy bohatej na krvné doštičky). Na terapeutické účely sa liek používal v skorom popôrodnom období, komplikovanom krvácaním - 500 ml intravenózne, strata krvi bola 600-700 ml. Krvná strata v kontrolnej skupine, ktorej pacientom liek nebol podaný, bola vyššia – 900-950 ml. Naše štúdie nám umožňujú dospieť k záveru, že transamcha je vysoko klinicky účinná na preventívne aj terapeutické účely a odporúčame tento liek na použitie v pôrodníckej praxi.

Treba skonštatovať, že vymenované princípy liečby krvácania, metódy darcovstva autoplazmy, reinfúzie krvi a podávania transamchi by nemali byť protikladné. Použitie každého z nich má svoje vlastné indikácie a kontraindikácie, ale ich racionálne použitie umožňuje vo veľkej väčšine prípadov zastaviť krvácanie, použiť darcovskú krv oveľa menej často, vyhnúť sa riziku infekcie HIV a hepatitídy a znížiť počet pooperačné komplikácie.

Tehotné ženy sú považované za jednu z najzraniteľnejších kategórií pacientov, ktorí sú náchylní nielen na infekčné a respiračné ochorenia, ale aj na rôzne poruchy vo fungovaní vnútorných orgánov. U tehotných žien sa môžu vyskytnúť komplikácie nervového, cievneho a tráviaceho systému, ako aj endokrinné poruchy, ktoré sa vyvíjajú na pozadí zmien hormonálnych hladín. Negatívne zmeny môžu nastať aj v krvotvornom systéme, ako aj hemostáze – biologickom systéme, ktorý zabezpečuje vitálne funkcie organizmu, udržiava tekutý stav krvi a podporuje rýchlu obnovu pokožky a slizníc po poškodení.

Pomerne častou patológiou hemostázy počas tehotenstva je syndróm DIC. Ide o proces aktívneho vyplavovania tromboplastínu (vonkajšieho stimulátora koagulačného procesu) z tkanív a orgánov, čo vedie k narušeniu zrážanlivosti krvi. V lekárskej praxi sa tento stav nazýva „diseminovaná intravaskulárna koagulácia“. Syndróm je nebezpečný asymptomatickým priebehom a rýchlym rozvojom systémovej koagulopatie, preto by všetky tehotné ženy mali byť počas celého tehotenstva sledované gynekológom alebo pôrodníkom-gynekológom v mieste ich bydliska.

Menšie poruchy hemostázy, sprevádzajúce príznaky diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, možno vysvetliť fyziologickými procesmi vyskytujúcimi sa v ženskom tele počas tehotenstva, ale vo veľkej väčšine prípadov (viac ako 94%) sú takéto príznaky výsledkom určitých patológií.

Smrť plodu

Jednou z príčin akútneho syndrómu DIC v ktorejkoľvek fáze tehotenstva je intrauterinná smrť plodu a strata tehotenstva. Môže sa to stať z rôznych dôvodov, ale najbežnejšie sú:

príjem toxických liekov a silných liekov matkou;
embólia plodovej vody (plodová voda vstupujúca do pľúcnych tepien a ich vetiev);
placenta previa alebo abrupcia;
akútna intoxikácia plodu alkoholom alebo drogami;
nádory vonkajšej bunkovej vrstvy placenty (trofoblast).

Jednou z príčin patológie je smrť plodu

K potratu môže dôjsť v ktoromkoľvek štádiu, ale syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie sa objavuje len 4-6 týždňov po prenatálnej smrti plodu. Patológia je komplikovaná akútnou intoxikáciou a vysokým rizikom vstupu toxických produktov do systémového krvného obehu, čo môže viesť k rozvoju sepsy a zápalu kostnej drene.

Zmrazené tehotenstvo v počiatočných štádiách je možné určiť iba pomocou ultrazvukového vyšetrenia, ako aj krvného testu na hladinu ľudského chorionického gonadotropínu, ktorá bude výrazne nižšia ako gestačná norma. Po 20-22 týždňoch môže byť podozrenie na smrť plodu kvôli absencii pohybov a srdcového tepu.

Dôležité! Syndróm DIC 4. stupňa môže viesť k úmrtiu ženy, preto, ak sa vyskytnú akékoľvek známky možného prerušenia tehotenstva, musíte okamžite kontaktovať oddelenie patológie tehotenstva v regionálnej pôrodnici.

Preeklampsia a počiatočné príznaky preeklampsie

Preeklampsia („neskorá toxikóza“) je najčastejšou patológiou tehotných žien, s ktorou sa stretáva takmer 60 % žien. Preeklampsia má tri hlavné príznaky, ktoré umožňujú diagnostikovať patológiu v počiatočnom štádiu:

stabilné zvýšenie krvného tlaku so slabou reakciou na korekciu lieku;
detekcia proteínu alebo jeho stôp v moči;
opuch na tvári a končatinách, najčastejšie majúci generalizovanú formu.

Ženy s diagnostikovanou gestózou by mali byť pod neustálym dohľadom odborníkov, pretože progresívne formy patológie môžu spôsobiť rozvoj preeklampsie - poruchy cerebrálnej cirkulácie na pozadí neskorej toxikózy v druhej polovici tehotenstva. Ďalším nebezpečenstvom gestózy je poškodenie endotelových buniek (jednovrstvové ploché bunky pokrývajúce povrch srdcovej dutiny, lymfatických a krvných ciev). Ak je narušená integrita endotelu, môže sa vyvinúť syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, ktorý si vyžaduje starostlivé sledovanie a včasnú núdzovú starostlivosť.

Iné dôvody

Príčiny syndrómu DIC môžu byť infekčného pôvodu. Infekcia plodovej vody, dlhotrvajúce bakteriálne infekcie vnútorných orgánov matky, ktoré zvyšujú riziko vstupu baktérií a ich toxínov do krvného obehu - to všetko môže spôsobiť poruchy zrážanlivosti a systémovú koagulopatiu, preto je dôležité liečiť akékoľvek ochorenia infekčnej povahy včas a dodržiavať všetky pokyny lekára. Niektoré ženy odmietajú užívať antibiotiká v domnení, že môžu poškodiť nenarodené dieťa, no už dávno je dokázané, že následky užívania antimikrobiálnych liekov sú oveľa miernejšie v porovnaní s možnými komplikáciami, ak by sa infekcia dostala až k plodu.

Iné príčiny akútnej diseminovanej intravaskulárnej koagulácie môžu zahŕňať:

chirurgické operácie vykonávané počas tehotenstva s transfúziou krvi alebo plazmy (riziko sa zvyšuje, ak sa na transfúziu použila krv inkompatibilná so skupinou alebo Rh faktormi);
poškodenie červených krviniek alebo krvných doštičiek;
predĺžené krvácanie z maternice vedúce k rozvoju hemoragického šoku;
prasknutie maternice;
atónia svalov maternice (zníženie svalového tonusu);
lekárska masáž maternice.

Infekčné ochorenia, popáleniny, poranenia kože, šokové stavy rôzneho pôvodu, patológie placenty môžu tiež spôsobiť koagulopatiu, preto je dôležité, aby tehotná žena podstúpila vyšetrenia predpísané lekárom včas a vykonala potrebné testy.

Príznaky: kedy by ste mali navštíviť lekára?

Nebezpečenstvo syndrómu DIC spočíva v jeho takmer asymptomatickom priebehu.. Vo väčšine prípadov je možné určiť patológiu až po laboratórnej diagnostike, ktorá dokáže určiť hematologické poruchy (zmeny chemických parametrov krvi). Pri syndróme diseminovanej intravaskulárnej koagulácie 3. a 4. stupňa môže žena pociťovať špecifické príznaky, z ktorých hlavným je hemoragická vyrážka. Vyzerá ako malá ružová alebo svetločervená škvrna, je lokalizovaná na povrchu epidermy a objavuje sa v dôsledku prasknutia malých krvných ciev a krvácania pod kožou.

Medzi ďalšie príznaky, ktoré môžu naznačovať potrebu vyhľadať lekársku pomoc, patria:

časté krvácanie z nosa bez zranení alebo iných poškodení;
krvácanie ďasien (za predpokladu, že žena netrpí zápalovými ochoreniami parodontu a parodontu, ako aj zápalom ďasien);
modriny, ktoré sa tvoria na rôznych častiach tela bez vystavenia akýmkoľvek škodlivým faktorom;
krvácanie z maternice a špinenie;
zlé hojenie rán;
krvácanie v miestach vpichu.

Žena môže tiež pociťovať neustálu slabosť, zhoršuje sa jej výkonnosť a objavuje sa zvýšená ospalosť. Pri častom krvácaní sú zaznamenané neustále bolesti hlavy, závraty a pocit tlaku v časových a okcipitálnych oblastiach. Všetky tieto príznaky sú dôvodom na vykonanie diagnostických opatrení, takže ak sa vyskytnú, mali by ste sa okamžite poradiť s lekárom, ktorý riadi tehotenstvo.

Symptómy patológie v závislosti od štádia

Celkovo existujú 4 štádiá syndrómu DIC, z ktorých každý má svoje vlastné klinické znaky. Na presnejšiu diagnostiku a určenie patogenézy existujúcich porúch musí lekár zhromaždiť kompletnú anamnézu a vykonať laboratórnu diagnostiku.

Tabuľka. Štádiá syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a ich symptómy.

Dôležité! Trombohemoragický syndróm 4. stupňa môže viesť k masívnemu vnútornému krvácaniu a smrti ženy, takže ak je nevyhnutná ústavná liečba, nemali by ste odmietnuť hospitalizáciu.

Liečba: princípy terapie, používané lieky

Hlavným faktorom pri liečbe syndrómu DIC je odstránenie príčin, ktoré ho vyvolali. Ak dôjde k koagulopatii v dôsledku vnútromaternicovej smrti plodu, je žene predpísaná kyretáž / vákuová aspirácia (v závislosti od štádia tehotenstva). Výber metódy závisí od celkového stavu ženy, štádia existujúcich porúch a ďalších faktorov. Na umelú stimuláciu pôrodu sa oxytocín podáva intravenózne, čo spôsobuje kontrakcie maternice a pôrodné kontrakcie. Po odstránení plodu z maternice je žene predpísaný priebeh antibakteriálnych a protizápalových liekov (Metronidazol, Tsiprolet, Tetracyklín), ako aj hematologické monitorovanie počas 6 mesiacov.

Pri gestóze je indikované užívanie liekov na normalizáciu krvného tlaku. Liekom voľby počas tehotenstva je Dopegit (analogický k metyldope). Je to stimulant centrálnych adrenergných receptorov, ktorý má výrazný terapeutický účinok pri esenciálnej a sekundárnej hypertenzii, vrátane hypertenzie u tehotných žien. Za terapeutickú dávku sa považuje 250 mg, ktorá sa má užívať 2-3 krát denne. Trvanie liečby sa určuje individuálne.

Na boj proti edému sa môžu použiť bylinné prípravky, napríklad Brusniver. Jedná sa o diuretikum rastlinného pôvodu, ktoré zahŕňa šípky, šnúru, ľubovník bodkovaný a brusnicový list. Zbierka pôsobí mierne močopudne a pomáha vyrovnať sa s miernymi opuchmi. Musíte ju užívať 2-krát denne po dobu 2-3 týždňov (uvarte jedno vrecúško zmesi na pohár vriacej vody).

Pri ťažkých edémoch môže lekár predpísať Furosemid. Ide o pomerne toxické diuretikum, preto by sa nemalo užívať bez lekárskeho predpisu. Na normalizáciu fungovania obličiek a močových ciest počas tehotenstva sa používa Canephron, antiseptikum rastlinného pôvodu vo forme dražé a roztoku.

Prvá pomoc pri syndróme DIC

Ako núdzová liečba akútneho diseminovaného koagulačného syndrómu je indikované intravenózne podanie heparínu. Môže sa podávať ako prúd alebo použiť na infúziu (pomocou kvapkadla). Počiatočná dávka je 5 000 IU. Udržiavacia terapia zahŕňa použitie infúznej pumpy. Dávkovanie – 1000-2000 IU/hod.

Na normalizáciu stavu možno terapiu doplniť inhibítormi proteázy (Trasylol, Kontrikal, Gordox), ale lieky z tejto skupiny sa môžu užívať len podľa predpisu lekára.

5 0

Federálna agentúra pre zdravie a sociálny rozvoj

Štátna vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania

Štátna lekárska univerzita vo Volgograde

Gynekologicko-pôrodnícka klinika

Na tému: „Extakorporálne metódy terapie v pôrodníctve“

Volgograd 2008

Eferentné alebo mimotelové liečebné metódy sú v súčasnosti široko používané v rôznych oblastiach medicíny, predovšetkým na obnovenie narušenej homeostázy. Homeostáza predstavuje dynamickú stálosť vnútorného prostredia, ktorá je nevyhnutnou podmienkou pre fungovanie orgánov a systémov tela. Pretrváva aj napriek zmenám prostredia a posunom, ku ktorým dochádza počas života organizmu. Osobitný význam pri zabezpečovaní fungovania orgánov a systémov má stálosť zloženia telesného tekutého základu - tkanivového moku a krvi. Táto stálosť je zabezpečená funkciou mnohých orgánov, ktoré sú schopné odstraňovať metabolické produkty z tela a produkovať potrebné biologicky aktívne látky v správnom množstve a pomere. Porušenie funkcií jednotlivých orgánov a ich nedostatočnosť nevyhnutne vedú k zmenám v zložení telesných tekutín a narušeniu fyziologických procesov iných orgánov a systémov.

Eferentné metódy úpravy sú založené na štyroch hlavných procesoch: difúzia, filtrácia (konvekcia), sorpcia, gravitácia (centrifugácia) (tabuľka 1).

Tabuľka 1 Klasifikácia metód hemaferézy (mimotelové liečebné metódy) podľa princípu účinku.

Difúzia	Filtrácia	Sorpcia	Gravitácia
Hemodialýza	Izolovaný	Hemosorpcia	Plazmaferéza
hemodia-	ultra-	Plazmosorpcia	Cytoplazma-
filtrácia	filtrácia	Imunosorpcia	feréza
Nasledovateľ-	Hemofiltrácia	Lymfosorpcia	Krvné doštičky -
nie ultra-	Plazma	Absorpcia alkoholu	feréza
filtrácia	filtrácia	Enterosorpcia	Leukocytaferéza
s hemodialýzou	Cascade	Granulocyga-
hemodia-	plazma-	feréza
filtrácia	filtrácia	Erytrocytaferéza
Difúzia	Filtrácia	Sorpcia	Gravitácia
Peritoneálna dialýza Pleurálna dialýza	Ultrafiltrácia ascitickej tekutiny	Autotransfúzia krvi Plazmatická fotoaferéza
Kombinácia metód

Každá z metód obnovy homeostázy, založená na odstraňovaní metabolických produktov a toxických látok z tela, má svoje vlastné schopnosti odstraňovať látky určitej molekulovej hmotnosti, svoje výhody a nevýhody. Hemodialýza (HD) a peritoneálna dialýza (PD) sú teda schopné efektívne odstraňovať látky s nízkou molekulovou hmotnosťou, hemosorpciou (HS) a plazmatickou absorpciou (PS) - najmä látky s priemernou molekulovou hmotnosťou (od 500 do 5000 D). Plazmaferéza (PA) je schopná odstrániť všetku krvnú plazmu, kaskádová plazmová filtrácia - iba časť plazmy s vysokou molekulovou hmotnosťou, vrátane lipoproteínov s nízkou hustotou a imunoglobulínov. Imunosorpcia je schopná selektívne odstraňovať látky s rôznymi molekulovými hmotnosťami. Počas cytaferézy sa extrahujú rôzne krvinky.

Je známe, že ľudské zdravie sa vytvára počas obdobia vnútromaternicového vývoja. Mnohé štúdie poukazujú na súvislosť medzi rôznymi ochoreniami u detí, najmä alergiami (vrátane neurodermatitídy, bronchiálnej astmy), chronickou bronchitídou, ochorením obličiek a poruchami tehotenstva ich matiek. Okrem toho existujú priame súvislosti medzi komplikovaným priebehom tehotenstva a úrovňou perinatálnej úmrtnosti.

Dlhodobé vystavenie plodu toxémii narúša všetky vývojové procesy jeho orgánov a systémov až po jeho vnútromaternicovú smrť. Živé dieťa bude trpieť encefalopatiou s mentálnou retardáciou, pneumopatiou so syndrómom respiračnej tiesne, hepato-nefropatiou, chronickou pyelonefritídou a bude zaostávať aj vo fyzickom vývoji.

Indikácie pre mimotelové detoxikačné metódy:

· Toxikóza tehotných žien,

· Syndróm latentných urogenitálnych infekcií u tehotnej ženy (aby sa zabránilo vnútromaternicovej infekcii plodu),

· Rhesus konflikt,

Antifosfolipidový syndróm

· Cholestatická hepatóza atď.

Metódy liečby založené na procese difúzie

Vysoká účinnosť použitia HD je v súčasnosti spôsobená vysokou permeabilitou a klírensom dialyzačnej membrány pre kreatinín a ureu.

Hemodiafiltrácia je kombináciou difúzie a veľkoobjemovej hemofiltrácie, vďaka čomu je účinnejšia pri vysokých prietokoch krvi nad 350 ml/min. Sekvenčná ultrafiltrácia s HD umožňuje oddeliť procesy HD a ultrafiltrácie u tehotných žien s nestabilnou hemodynamikou, ktoré netolerujú ultrafiltráciu v dôsledku poklesu osmolality krvi.

PD je perspektívna metóda liečby zlyhania obličiek, rozšírená najmä v zahraničí. Výhody metódy sú jednoduchosť použitia, možnosť použitia doma a u pacientov s vaskulárnou patológiou.

Metódy úpravy založené na procese filtrácie (konvekcia)

Od 70. rokov sa v praktickej medicíne používajú metódy izolovanej ultrafiltrácie (IUF) a hemofiltrácie (HF).

Tieto metódy sa úspešne používajú u tehotných žien so zlyhaním obličiek, pri liečbe srdcového zlyhania, pri koronárnej chorobe srdca, vrodených a získaných srdcových chybách, kardiomyopatiách, rezistencii na diuretiká na odstránenie hyperhydratácie, pri liečbe nefrotického syndrómu, hyperosmolárnej kómy, v r. ťažké exogénne intoxikácie, pre hnisavé-septické komplikácie.

Mechanizmom ich pôsobenia je konvekčné uvoľňovanie krvi z vody a látok v nej rozpustených vytvorením zvýšeného kladného hydrostatického tlaku z krvi alebo podtlaku z vonkajšej strany polopriepustnej membrány. Prebytočná tekutina (nadmerná hydratácia) vedie k vážnym následkom pre pacienta. Objavuje sa srdcové zlyhanie, ascites, hydrotorax, pľúcny edém a mozgový edém. Účinok diuretík v tomto prípade, najmä pri srdcovom zlyhávaní, nie je vždy účinný, ťažko predvídateľný a môže spôsobiť zmeny v zložení elektrolytov, čo je nepriaznivé najmä pri srdcových arytmiách. IUF vám umožňuje okamžite začať odstraňovať tekutinu, odoberať ju danou rýchlosťou, v požadovanom objeme a v prípade potreby ju zastaviť, čo vedie k odstráneniu nadmernej hydratácie, zmierneniu pľúcneho a mozgového edému atď. Dobrá znášanlivosť IUV je spôsobená stabilným zložením elektrolytov a osmolalitou plazmy a zvýšením onkotického tlaku v plazme. To zaisťuje adekvátny tok intersticiálnej tekutiny do cievneho riečiska.

GF metóda najčastejšie sa používa pri zlyhaní obličiek a pečene, otravách a malígnej hypertenzii.

Objem tekutín vylúčených počas SZ je zvyčajne výrazne väčší ako počas IUF (10-20-krát) a môže byť 20-80 litrov, čo je porovnateľné s celkovým objemom vody v tele a niekedy ho prekračuje. Nahradením významnej časti vody sa teda telo konvekciou oslobodí od veľkého množstva zlúčenín rozpustených vo vode (močovina, kreatinín, zlúčeniny s priemernou molekulovou hmotnosťou).

Klírens močoviny a kreatinínu počas SZ s náhradou 40-50 litrov tekutiny je o niečo nižší ako počas hemodialýzy a klírens „stredných“ molekúl je oveľa vyšší. Presná náhrada strát tekutín umožňuje vyhnúť sa komplikáciám aj pri vysokej rýchlosti výmeny tekutín v dôsledku zachovania stabilnej osmolality vnútorných médií tela. IUV a HF výkony sa vykonávajú perfúziou heparinizovanej krvi pacienta cez filter alebo dialyzátor s veľkoplošnou polopriepustnou membránou (0,7-2,0 m2). Pozitívnymi aspektmi hemofiltrácie sú tiež zníženie jej použitia pri hyperfosfatémii, hypertriglyceridémii a výrazné zníženie koncentrácie molekúl média.

Vzhľadom na mechanizmus účinku je použitie IUF a GF sľubné v liečbe tehotných žien s obehovým zlyhaním, gestózou v prvej a druhej polovici tehotenstva, najmä na pozadí patológií pečene a obličiek, u pacientok s hnisavou septikou choroby a komplikácie.

Na hemofiltráciu a hemodiafiltráciu sa používajú hemo- a diafiltre s ultrafiltračným koeficientom nad 20 ml/h/mmHg. Art., s rozlohou 0,7-1,8 m2 alebo viac. Pri hemofiltrácii sa filter napojí na žilový okruh a injekčnou pumpou sa zavedie regionálna alebo celková heparinizácia. Systém je zostavený tak, že sa aktivujú dve perfúzne pumpy: prvá na krv, druhá na perfúziu náhradného roztoku. V tomto prípade je možné v závislosti od typu dostupného zariadenia použiť režim synchronizácie. Súčasťou perfúzneho okruhu je aj termostabilizačné zariadenie.

Na vykonávanie hemodiafiltrácie je potrebné vybaviť sa hemodialyzačným zariadením typu Fresenius A2008/4008/NDF, A2008+ABG-2nflp.

Plazmafiltrácia je novým odvetvím gravitačnej krvnej chirurgie. Prvé publikácie sa objavili koncom 80. rokov, kedy sa vláknité filtre používali pri liečbe familiárnej hypercholesterolémie, kryoglobulinémie, Sjogrenovej choroby, reumatickej vaskulitídy a polyneuropatie.

Pri plazmovej filtrácii sa po oddelení krvi na prístroji erytromasa ihneď vracia pacientovi a oddelená plazma pred návratom prejde cez vláknitý filter, ktorý zadrží proteíny s vysokou molekulovou hmotnosťou (IgM, imunitné komplexy, nízko- hustotné lipoproteíny). Súčasne albumínová frakcia plazmatických bielkovín takmer úplne prejde cez filter a vráti sa pacientovi. Čiastočne sa vrátia IgG (55 %), IgA (40 %) a lipoproteíny s vysokou hustotou. Výhody tejto metódy sú zrejmé: nie je potrebná náhrada plazmy, čím sa eliminuje potenciálne riziko alergických reakcií na proteínové prípravky, koloidné roztoky a nehrozí prenos vírusových infekcií cudzou plazmou. Plazmafiltráciu možno využiť aj pri liečbe tehotných žien s gestózou, hypertenziou, diabetes mellitus, myasténiou gravis, septickými stavmi po gynekologických a pôrodníckych operáciách, akútnymi a chronickými zápalmi vnútorných pohlavných orgánov u žien. Kaskádová metóda plazmovej filtrácie umožňuje odstrániť iba vysokomolekulárnu časť plazmy, čo vo väčšine prípadov nevyžaduje nahradenie odobraného objemu proteínmi.

Metódy liečby založené na sorpčnom procese

Rýchly rozvoj a rozšírené používanie sorpčných detoxikačných metód v posledných rokoch je spojené s relatívnou jednoduchosťou a dostupnosťou, ako aj s novými možnosťami v liečbe ťažkých stavov u pacientov. Mechanizmus čistenia krvi počas hemoperfúzie cez kolóny s aktívnym uhlím alebo iónomeničovými živicami je založený na sorpčných procesoch. Tento typ detoxikačnej terapie sa nazýva hemosorpcia, odstraňovanie toxínov adsorpciou z iných telesných tekutín sa nazýva plazmosorpcia, lymfosorpcia, lymfoplazmasorpcia, sorpcia lúhu. Existuje aj enterosorpcia a aplikačná sorpcia (vulnerosorpcia – ranová sorpcia).

Napriek určitým úspechom v syntéze a vývoji sorpčných materiálov, dva hlavné problémy ešte neboli definitívne vyriešené: kompatibilita sorbentov s krvou a selektivita sorpčného účinku. Prvý problém sa rieši vytváraním náterov, t.j. mikroenkapsulácia granúl sorbentu: Chráni krvinky pred priamym kontaktom so sorbentom a následne pred ich priľnutím a deštrukciou. „Práca“ takýchto mikroenkapsulovaných sorbentov je obmedzená priepustnosťou membrán a v tomto zmysle „fungujú“ ako dialyzátory, ktoré z krvi absorbujú najmä látky s nízkou molekulovou hmotnosťou. Druhým spôsobom riešenia problému je použitie perfúznych techník, ktoré úplne alebo čiastočne eliminujú kontakt krviniek so sorbentom, napríklad sorpcia plazmy, lymfosorpcia atď.

Druhým problémom je neselektivita sorbentov. V tomto smere prebieha intenzívny vývoj sorbentov zameraných na absorpciu jednej látky. Ideálne je vytvorenie radu selektívnych sorbentov, ktoré by umožnili cielenú korekciu biochemickej homeostázy v akejkoľvek núdzovej situácii. Realita vytvorenia sady selektívnych sorbentov je založená na výrobe iónomeničových živíc, ktoré selektívne odstraňujú draselné, amónne, vápenaté a bilirubínové ióny, ako aj na tvorbe imunosorbentov, ktoré sa vyznačujú výnimočnou selektivitou vo vzťahu k proteínu resp. krvné zložky obsahujúce proteín, ktoré majú antigénne vlastnosti. Jedným zo sľubných spôsobov, ako vytvoriť selektívne sorbenty, je „naviazať“ chemickú látku na inertný nosič, ktorý selektívne zachytáva jednu alebo druhú zlúčeninu z média (afinitné sorbenty). Táto metóda sa použila na vytvorenie množstva cholesterol-selektívnych sorbentov pozostávajúcich zo silochróm-glykozidového komplexu. Sada selektívnych sorbentov pre väčšinu krvných metabolitov umožní v budúcnosti realizovať myšlienku automatickej korekcie biochemického zloženia krvi.

Ďalším sľubným smerom je vytvorenie univerzálnych sorbentov, ktoré by mohli „fungovať“ na nadbytku akéhokoľvek metabolitu alebo iného krvného substrátu. Takýmito sorbentmi v prirodzených podmienkach môžu byť albumín a niektoré ďalšie krvné proteíny, ktoré sú votrelcom a nosičom väčšiny metabolitov a toxínov v krvi.

Tabuľka č. 2. Hlavné skupiny a druhy sorbentov

Najjednoduchšou a u nás najpoužívanejšou liečebnou metódou v tejto skupine je hemosorpcia. Umožňuje výrazne zmeniť hemostatický potenciál periférnej krvi odstránením koagulačných a antikoagulačných faktorov z nej, stimulovať bunkovú zložku imunity, regulovať hladinu hematokritu, objem cirkulujúcej krvi, počet krvných doštičiek a mikrohemocirkuláciu.

Ako nešpecifické sorbenty sa používajú aktívne uhlie rôznych značiek, vyrábané priemyslom v štandardných uzavretých fľašiach (tabuľka 2). Sú sterilné, neobsahujú pyrogény a vďaka svojej poréznej štruktúre majú schopnosť absorbovať množstvo toxických produktov. Vďaka vyvinutému povrchu (až 1000 m 2 na 1 kg) je aktívne uhlie schopné viazať značné množstvo toxických látok v dôsledku nešpecifickej van der Waalsovej interakcie. Dôležitú úlohu pri sorpcii zohráva pomer účinných molekúl sorbovaných látok a pórov uhlia. S maximálnou selektivitou sú absorbované nízkomolekulové a strednomolekulárne zlúčeniny s rozvetvenou štruktúrou, schopné pevnej fixácie v mikropóroch (R = 4,5-1,6 nm) a mezopóroch (R = 100-200 nm), ktoré tvoria objem pórovitosti aktívneho uhlia. Hlavnou metódou kontroly selektivity pri použití aktívneho uhlia je zmena pórovitosti. Dosahuje sa to výberom určitého druhu suroviny a zmenou podmienok pre ich syntézu. Aktívne uhlie na báze polymérov sa teda vyznačujú vysokou mechanickou pevnosťou a absenciou pyrogénnych nečistôt. Selektivita sorbentov tejto triedy môže byť riadená tak pórovitosťou, ako aj chemickými vlastnosťami povrchu. Kofeín-benzoát sodný s obsahom uhlíka je teda veľmi účinný pri sorpcii nepriameho bilirubínu. V klinickej praxi sa najviac využívajú aktívne uhlie anorganického (syntetického) pôvodu značky SKN. Objem pórov pre benzén sa v závislosti od značky sorbentu (od SKN-ZM po SKN-2K) pohybuje od 1,21 do 1,99 cm3/g. Odporúča sa pri zlyhaní obličiek a pečene, akútnej otrave a endotoxikóze.

Ako sorbenty s iónomeničovými vlastnosťami sa najčastejšie používajú syntetické iónomeničové polyméry (ionity) ako „Hemosorb K-2-6“ a „Hemosorb A-12“, čo sú pevné granuly polymérnej povahy, štruktúra tzv. ktorý obsahuje ionogénne skupiny obsahujúce mobilné protiióny, schopné výmeny s iónmi rovnakého znamienka nachádzajúcimi sa vo vonkajšom roztoku. V závislosti od typu ionogénnej skupiny sa syntetické iónomeniče delia do 4 hlavných tried: 1. trieda. Katiónomeniče obsahujúce katexové ionogénne skupiny. 2. stupeň. Aniónomeniče obsahujúce ionogénne skupiny schopné aniónovej výmeny.

3. trieda. Polyamfolyty obsahujúce katiónové aj anexové skupiny v rôznych pomeroch. 4. trieda. Komplexotvorné iónomeniče obsahujúce elektrón-donorové alebo elektrón-akceptorové skupiny schopné tvoriť donor-akceptorové väzby s molekulami sorbovaných látok.

Indikácie pre hemosorpciu je potrebné zvážiť pri všetkých typoch endogénnej intoxikácie s blokádou prirodzených detoxikačných mechanizmov a akumuláciou nadmerného množstva nedostatočne oxidovaných metabolitov v krvi a iných biologických tekutinách. Kontraindikácie hemosorpcie sú hemoragický syndróm, ťažká anémia, trombocytopénia.

Najselektívnejšou a najmodernejšou metódou je hemosorpcia (HS) pomocou rôznych imunosorbentov, ktoré dokážu z krvnej plazmy špecificky odstrániť rôzne protilátky, proteinázy, imunoglobulíny, lipoproteíny s nízkou hustotou, lipoproteín (a) atď. Selektívna HS zvyšuje terapeutický účinok a zabraňuje intoxikácii. Účinok GS je spôsobený nielen jednoduchou extrakciou toxických metabolitov z krvi, ale aj normalizáciou širokého spektra oxidačných enzýmov. Táto metóda našla široké uplatnenie pri liečbe alergických a autoimunitných ochorení, vďaka čomu je možné výrazne znížiť dávky glukokortikoidov a iných liekov. HS sa čoraz viac využíva ako metóda intenzívnej terapie u pacientov s ochoreniami pečene, vírusovými a chronickými hepatitídami, meningokokovými infekciami, leptospirózou a roztrúsenou sklerózou. GS je možné použiť pri komplexnej liečbe reumatických ochorení, septických stavov a hypertenzie. V posledných rokoch sa objavili práce o využití GS v pôrodníckej a gynekologickej praxi, najmä pri liečbe gestózy. U tehotných žien s gestózou by sa postupy mali začať čo najskôr, čo umožňuje dosiahnuť výrazný klinický účinok. Normalizácia hlavných klinických a laboratórnych parametrov u pacientov začína už počas procesu HS. Metóda sa využíva aj pri liečbe imunologického konfliktu počas tehotenstva, hemolytickej choroby plodu a novorodenca. Po HS výrazne klesá titer protilátok, zlepšuje sa celkový stav tehotných žien, funkcia pečene a obličiek. HS treba začať čo najskôr, ak má žena vysoký titer protilátok a plod na základe ultrazvukového vyšetrenia vykazuje známky hemolytickej choroby.

Výrazný klinický účinok sa dosiahol aj pri použití GS pri komplexnej liečbe septických stavov v pôrodníckej, kogynekologickej praxi. Po liečbe dochádza k zlepšeniu celkového stavu a znižuje sa krvný obraz, funkcia obličiek a pečene, dýchacie funkcie, prejavy encefalopatie. Dochádza aj k zvýšeniu počtu a funkčnej aktivity T-lymfocytov, zvýšeniu Ig M a IgG v krvnom sére.

Výsledky liečby septických stavov u pôrodníckych a gynekologických pacientok poukazujú na priaznivé výsledky pri použití GS, najmä v kombinácii s inými metódami expozície, najmä s ultrafialovým ožarovaním krvi, hemodialýzou, plazmaferézou a absorpciou plazmy.

Metódy ošetrenia založené na procese gravitácie alebo odstreďovania

V klinickej praxi sa neustále rozširuje využitie plazmy a cytaferézy. Plazmaferéza (PA) je extrakcia plazmy pomocou procesu aferézy. Spočiatku tento termín označoval extrakciu plazmy od zdravých darcov. Tento termín sa v súčasnosti používa na označenie procesu extrakcie plazmy ako lekárskeho postupu.

Plazma a cytaferéza našli široké uplatnenie v rôznych oblastiach medicíny, najmä v krvnej službe, v klinickej medicíne pri intoxikáciách endo- a exogénneho pôvodu na odstránenie patologických zložiek z cirkulujúcej krvi.

Terapeutický účinok PA je spôsobený mnohými mechanizmami, vrátane odstraňovania toxických látok z krvného obehu, autoprotilátok, imunitných komplexov (antigén-protilátka), metabolických produktov, zložiek zničených tkanív a buniek, deplazmizácie bunkových „čistiacich“ systémov a krvi. bunky; zvýšená funkčná aktivita a zmeny vitálnej aktivity hematopoetických, stromálnych a imunokompetentných buniek.

Patrí medzi ne aj odblokovanie prirodzených orgánov „čistenia“ a fagocytárneho systému, eliminácia fenoménu optického zákalu plazmy, zlepšenie mikrocirkulácie a mimotelové účinky na reinfúzne krvné elementy.

Vďaka týmto účinkom sa v posledných rokoch začala plazmaferéza využívať aj v pôrodníckej a gynekologickej praxi pri liečbe rôznych patologických stavov. Potreba použitia PA v pôrodníctve a gynekológii je daná skutočnosťou, že mnohé patologické stavy u žien sa vyskytujú na pozadí výrazných zmien v systéme regulácie celkového stavu krvi, cirkulácie vazoaktívnych látok a toxických substrátov. Tieto zmeny často interferujú s kompenzáciou centrálnej, orgánovej a periférnej hemodynamiky a terapeutický efekt PA je spôsobený vplyvom na tieto faktory.

Ako ukázali predchádzajúce štúdie, plazmaferéza je veľmi účinná pri liečbe tehotných žien s včasnou a neskorou gestózou. Po terapeutickej PA u pacientov dochádza k zvýšeniu diurézy, poklesu krvného tlaku, zlepšujú sa reologické vlastnosti krvi, normalizuje sa CBS a zloženie krvných plynov, dochádza k zlepšeniu biochemických parametrov a údajov z kardiotokogramu plodu. je zníženie celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie a zvýšenie mŕtvice a srdcového výdaja. Tieto zmeny hemodynamických parametrov, ktoré prispievajú k normalizácii orgánového a systémového prietoku krvi, majú za následok zlepšenie funkčného stavu obličiek.

Veľmi dôležitá je aj otázka náhrady plazmy u tehotných žien. Počas procedúry PA je vhodné podávať roztok albumínu, roztoky esenciálnych aminokyselín (Alvesin, Neframin a pod.), roztoky hydroxyetylovaného škrobu (Infucol) 6% alebo 10% v závislosti od počiatočných ukazovateľov celkovej bielkoviny , hemostaziogram.

Niektorí autori presadzujú selektívny prístup v liečbe pacientov s gestózou: pri neefektívnej liečbe ťažkých foriem ochorenia treba použiť hemosorpciu, pri ľahkých a stredne ťažkých formách ochorenia šetrnejšie liečebné metódy (plazmaferéza a plazmová filtrácia) by sa malo použiť.

Zaradenie plazmaferézy do komplexnej liečby tehotných žien s imunokonfliktom medzi matkou a plodom umožňuje znížiť alebo úplne eliminovať účinok materských izoprotilátok na červené krvinky plodu a tým znížiť alebo zabrániť vzniku hemolytického ochorenia plodu a novorodenca. . Plazmaferéza vykonávaná v rôznych štádiách gravidity u žien s Rhesusovým konfliktom v kombinácii s podávaním imunoglobulínu má významný pozitívny vplyv na výsledok tehotenstva, znižuje pravdepodobnosť pôrodu detí s edematóznou formou hemolytickej choroby novorodenca. najmä v prípadoch, keď sa hemolytické ochorenie plodu vyvinie v III. trimestri gravidity.

Terapeutická plazmaferéza sa používa pri liečbe tehotných žien trpiacich pyelonefritídou. Keď sa PA použila pri komplexnej liečbe pyelonefritídy u tehotných žien, klinické a laboratórne príznaky pyelonefritídy zmizli rýchlejšie, zatiaľ čo dávky antibakteriálnych liekov boli 1,5-2 krát nižšie. PA tiež pomáha odstraňovať deficit bunkovej imunity.

V posledných rokoch sa na klinike používa plazmaferéza pri spontánnom potrate u žien s chronickým syndrómom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, antifosfolipidovým syndrómom a fetoplacentárnou insuficienciou, ktorá umožňuje znížiť titre antifosfolipidových protilátok, znížiť dávky kortikosteroidov a látok znižujúcich hyperagregáciu krvných doštičiek, a zlepšiť prietok krvi v systéme matka-placenta-plod.

Pozitívne výsledky sa dosiahli pri liečbe tehotných žien s genitálnym herpesom a cytomegalovírusovou infekciou. V dôsledku PA sa titer protilátok proti vírusom znižuje 2-2,5 krát.

Plazmaferéza sa pomerne široko používa v pôrodníckej a gynekologickej praxi pri liečbe pacientok s peritonitídou, ktorá sa vyskytuje po gynekologických operáciách, cisárskom reze a po septickom potrate. Pri absencii účinku liekov sa PA môže použiť pri liečbe akútnych a chronických zápalových ochorení vnútorných pohlavných orgánov. V posledných rokoch sa začalo používať PA v liečbe pacientok s ovariálnym hyperstimulačným syndrómom, ťažkými menopauzálnymi a postkastračnými syndrómami. Mnohé problémy týkajúce sa indikácií a kontraindikácií tohto typu terapie u pacientov s vyššie uvedenými syndrómami, objemov exfúzie plazmy, kvality a objemu náhrady plazmy, možných komplikácií a spôsobov ich manažmentu však nie sú úplne vyriešené, čo si vyžaduje ďalší výskum.

Eferentné metódy začali zaujímať významné miesto v komplexnej terapii syndrómu multiorgánového zlyhania, ktorý vzniká v dôsledku masívneho krvácania. Použitie plazmaferézy a hemofiltrácie výrazne znížilo úmrtnosť pri tejto patológii. PA u takýchto pacientov je indikovaná pri akútnom zlyhaní pečene a počiatočných štádiách akútneho zlyhania obličiek s doplnením exfundovaného objemu primeraným množstvom čerstvej zmrazenej plazmy darcu; proteínové lieky. V prípade potvrdeného akútneho zlyhania obličiek sa PA už neodporúča, pretože nahradenie exfúzneho objemu proteínovými liekmi nevyhnutne vedie k zvýšeniu azotémie. V tejto situácii je vhodné použiť ako najšetrnejšiu metódu hemofiltráciu. Ďalší vývoj metód prevencie a liečby syndrómu zlyhávania viacerých orgánov u pôrodných pacientok s využitím možností mimotelových detoxikačných metód sa javí ako veľmi relevantný a perspektívny.

Uvedené presvedčivo dokazuje potrebu zavedenia mimotelových metód do pôrodníckej a gynekologickej praxe. Môžu sa použiť na nasledujúce indikácie:

Skorá a neskorá gestóza;

Choroby pečene a obličiek počas tehotenstva;

HELLP syndróm;

Hnisavé-septické komplikácie popôrodného a pooperačného obdobia;

Syndróm zlyhania viacerých orgánov, ktorý sa vyvinul v dôsledku masívneho krvácania, purulentno-septických komplikácií, trombofilných stavov (kardiogénny šok, pľúcna embólia, antifosfolipidový syndróm atď.);

Rh konflikt medzi matkou a plodom;

Potrat spôsobený syndrómom DIC, antifosfolipidový syndróm;

Cytomegalovírusové a herpetické infekcie;

Ovariálny hyperstimulačný syndróm;

predmenštruačné, menopauzálne, postkastračné syndrómy;

Tehotenstvo komplikované diabetes mellitus, bronchiálna astma, pyelonefritída, chronická pneumónia, hepatitída neinfekčnej etiológie;

Porušenie reprodukčnej funkcie žien spôsobené chronickými zápalovými ochoreniami pohlavných orgánov;

Akútna hemolýza v dôsledku transfúzie cudzej krvi.

Literatúra

1. Vanovskaya I.V., Yurkevich O.I., Voinov V.A. Membránová plazmaferéza pre gestózu // Proc. správa VI konf. Moskva Spoločnosť pre hemaferézu. 1998.

2. Dergunov V.A., Vorona I.G., Bykova E.Ya. a iné Plazmaferéza pri liečbe potratu spôsobeného infekciami CMV a HSV // Abstrakty správ. VI konf. Moskva Spoločnosť pre hemaferézu. 1998.

3. Voinov V.A. Eferentná terapia. Membránová plazmaferéza. M.: Aesculapius, 2002.

4. Vetrov V.V. Eferentná terapia a autodarcovstvo v pôrodníckej nemocnici. SPb.: Vydavateľstvo. SPbMAPO, 2003.

5. Lineva O.I., Osadchenko E.Yu., Nesterenko S.A. a iné Klinika a liečba cholestatickej hepatózy // Pôrodníctvo a gynekológia. 2000. č. 2.

6. Deryabina N.V., Ailamazyan E.K., Voinov V.A. Cholestatická hepatóza u tehotných žien: patogenéza, klinický obraz, liečba // Časopis pôrodníctva a ženských chorôb. 2003. T. LII. Vol. 1.

7. Voinov V.A., Tsibulkin E.K., Polyakov S.Z. a iné Metódy eferentnej terapie a detoxikácie u novorodencov a malých detí: Metodické odporúčania. Petrohrad, 1996.

8. Kulakov V.I., Serov V.K., Abubakirova A.M., Klinická transfuziológia v pôrodníctve, gynekológii a neonatológii.

Strana 56 z 61

Pri liečbe gynekologických pacientov sa často uchyľujú k jednej alebo inej chirurgickej intervencii.
Výsledok každej operácie závisí nielen od toho, ako je technicky vykonaná, ale vo väčšej miere od celkového stavu organizmu, od stavu a funkcie centrálneho nervového systému. Preto musí byť každý pacient na operáciu riadne pripravený.

Všeobecná príprava na operáciu

Na pacientku má veľký vplyv správanie sa pacientov v jej okolí, ale aj ošetrujúceho a obslužného personálu, s pacientkou je potrebné zaobchádzať opatrne. Je potrebné vytvoriť pre ňu už spomínaný ochranný liečebný režim.
U väčšiny pacientov myšlienka na nadchádzajúcu operáciu spôsobuje úzkosť, niekedy dokonca depresiu. To všetko, ako zistili početné štúdie, negatívne ovplyvňuje činnosť mozgovej kôry. V tomto ohľade od chvíle, keď pacientka vstúpi na gynekologické oddelenie, musia sa prijať všetky potrebné opatrenia na vytvorenie pokojnej a veselej nálady; pacient si musí byť istý priaznivým výsledkom operácie.
Niektorým pacientom sú pred operáciou predpísané lieky na zlepšenie fungovania kardiovaskulárneho systému. Pacienti s nízkym percentom hemoglobínu v krvi dostávajú krvnú transfúziu.

Gynekologické operácie na vagíne a krčku maternice sa vykonávajú cez vagínu. Operácie na maternici a jej prílohách sa vykonávajú hlavne transekciou.
V závislosti od charakteru nadchádzajúcej operácie sa pacient priamo pripravuje na operáciu 1-2 dni pred ňou.
Vlasy z vonkajších genitálií a okolitých oblastí sa oholia. Pacient sa osprchuje. Vymieňa sa spodná bielizeň a posteľná bielizeň.
V predvečer operácie sa podáva preháňadlo. V deň operácie sa skoro ráno podá klystír, po ktorom sa pacient dôkladne umyje. Niekedy sa v predvečer operácie nepodáva preháňadlo, ale namiesto toho sa podáva klystír.
V predvečer operácie pacient dostáva obvyklé raňajky a obed a večer sladký čaj a trochu bieleho chleba. Je potrebné zabezpečiť, aby pacient nejedol veľa a tiež nejedol nič z nepovolených potravín. S plným žalúdkom môže dôjsť k zvracaniu počas anestézie a nadúvaniu po operácii. Ráno v deň operácie, 2-3 hodiny pred operáciou, môže pacient dostať sladký čaj, ale bez chleba.
Ak sa má vykonať operácia vagíny, niekedy sa pred operáciou vykonáva sprchovanie dezinfekčnými roztokmi.
Niektoré operácie vyžadujú špeciálnu prípravu. Takže pri šití veľkých poranení hrádze, najmä ak je poškodená celistvosť análneho zvierača, by mala pacientka 2-3 dni pred operáciou dostávať iba tekutú stravu a v tomto období by mala dostávať klystír každý deň. Pre dobré hojenie operačnej rany je potrebné, aby títo pacienti nemali stolicu 5-6 dní po operácii; Aby ste to dosiahli, musíte ho vopred dobre vyčistiť. Pri operácii rakoviny krčka maternice, hoci sa vykonáva transekciou, sa vopred pripraví aj vagína, do ktorej sa pred operáciou vloží gázový tampón.
Pol hodiny pred operáciou sa pacientke vstrekne 1-1,5 ml 1% roztoku morfínu a bezprostredne pred operáciou sa musí vymočiť.
Na predoperačnej izbe sa pacientovi oblečie sterilná košeľa a pančuchy; hlava by mala byť pokrytá šatkou, ktorá úplne zakrýva vlasy. Ak sa má operácia vykonať v celkovej anestézii, je vhodné, aby sa začala na predoperačnej sále a nie na samotnej operačnej sále, pretože vzhľad operačného stola, nástrojov a celého prostredia operačnej sály pacienta znepokojuje. .
Pri gynekologických operáciách sa využívajú rôzne metódy tlmenia bolesti. Ich výber závisí od stavu pacienta, jej veku a povahy nadchádzajúcej operácie.
Najčastejšie sa používa jeden z nasledujúcich typov anestézie: 1) éterová anestézia, 2) lokálna anestézia 0,25% roztokom novokaínu, 3) spinálna anestézia, 4) intravenózna anestézia (hexenal, pentotal sodný atď.).
Technika vykonávania všetkých vyššie uvedených typov úľavy od bolesti sa nelíši od techniky používanej počas chirurgických operácií.
Sterilizácia nástrojov, materiálu, šijacieho materiálu, ako aj príprava chirurga a jeho asistentov (asistentov) prebieha rovnako ako je to bežné vo všeobecnej chirurgii.
Keď je loptička umiestnená na operačnom stole, je daná poloha, ktorá je potrebná pre nadchádzajúcu operáciu, potom začnú pripravovať chirurgické pole.

Vaginálne operácie

Počas vaginálnej operácie sú nohy pacientky ohnuté v bedrových kĺboch, umiestnené na držiakoch nôh pripevnených k operačnému stolu a priviazané k nim. Panva pacienta by mala byť na samom okraji operačného stola.
Ak nie sú k dispozícii žiadne držiaky nôh, môžete použiť plachtu, ako je znázornené na obr. 134.
Operačné pole pripravuje buď samotný chirurg, alebo niektorý z jeho asistentov.
Vagína sa otvára zrkadlami. Vezmite gázovú guľôčku pomocou klieští, navlhčite ju hojne alkoholom a utrite ňou krčok maternice a celú vagínu. Potom sa to znova vykoná s novou guľou, po ktorej sa prebytočný alkohol odstráni suchou gázou. Pomocou novej gázovej gule sa krčok maternice a celá vagína ošetrí 5% jódovou tinktúrou. Zrkadlá sú odstránené a odložené nabok, pretože sú už znečistené a v budúcnosti ich nemožno použiť počas prevádzky. Po ukončení liečby vagíny pristúpia k príprave vonkajších genitálií a blízkych oblastí kože. Ich liečba spočíva aj v tom, že ich dvakrát potrieme alkoholom a namažeme 5% jódovou tinktúrou.
Keď je operačné pole pripravené, pacient sa prikryje sterilnými plachtami a uterákmi tak, aby zostali odkryté iba vonkajšie genitálie. Spodná bielizeň je pripevnená k pokožke pomocou špeciálnych klipov (svoriek) alebo lemovaná hodvábom.
Pri operácii vagíny sa okrem chirurga zúčastňujú aj asistenti (lekár, sestra), anestéziológ a operačná sestra. Pri operácii musí byť vždy prítomná sestra, ktorá pozná prácu operačnej sály.
Niektoré operácie vykonávané vaginálne už boli zaznamenané skôr (biopsia, punkcia zadného fornixu, kyretáž dutiny maternice, umelý potrat).
Okrem iných operácií sa často vykonávajú nasledujúce.
Odstránenie cysty Bartholinovej žľazy.
Operácia spočíva v narezaní kože pokrývajúcej cystu, po ktorej sa nádor vyberie z lôžka a rana sa zašije.
Odstránenie cervikálneho polypu. Po vystavení krčka maternice zrkadlami sa polyp odreže na jeho základni. Počas operácie takmer nikdy nedochádza ku krvácaniu, takže stehy sa zvyčajne nevyžadujú.
Plastická chirurgia na perineu. Tieto operácie sa vykonávajú na obnovenie integrity hrádze a panvového dna po ich bývalom pretrhnutí. Tkanivo jazvy v mieste bývalého prasknutia je vyrezané. Zväzky oddelených svalov sú spojené stehmi, po ktorých sa vaginálna rana zašije katgutovými stehmi a koža hodvábom. Švy sa ošetria 5% tinktúrou jódu a na perineum sa umiestni gázová podložka.

Okrem týchto operácií vaginálnou cestou sa vykonávajú aj ďalšie operácie, ako je obnova celistvosti krčka maternice po jeho prasknutiach a amputácia pošvovej časti krčka maternice. Niekedy, hoci zriedkavo, sa vaginálne vykonávajú zložitejšie operácie, napríklad odstránenie maternice a jej príveskov, šitie fistúl atď.

Operácia brucha

Na vykonanie operácie cestou brušnej steny (transsekcia) je pacientka umiestnená na operačnom stole na chrbte. Nožná časť stola je znížená tak, aby boli nohy pacienta ohnuté v kolenných kĺboch. Nohy a stehná by mali byť dobre priviazané k stolu širokými uterákmi. To všetko sa robí tak, že pacient môže byť umiestnený v naklonenej polohe. Hlavový koniec operačného stola sa zníži a v dôsledku toho na ňom ležiaci pacient zaujme naklonenú polohu (obr. 192). V tejto polohe sa črevá pacienta posunú nahor a panvové orgány sa stanú jasne viditeľnými a prístupnými pre chirurgický zákrok.
Operačné pole pripravuje asistent obsluhy. Koža brucha, ohanbia a oblasti inguinálnych záhybov sa dvakrát utrie gázovými guličkami, bohato navlhčí alkoholom, potom sa vysuší a ošetrí 5% jódovou tinktúrou. Pacient je pokrytý sterilnou bielizňou, pričom zostáva otvorené iba miesto zamýšľaného rezu.
Brušná dutina sa otvára buď pozdĺžnym rezom pozdĺž strednej čiary brucha pod pupkom, alebo priečnym rezom v dolnej časti brucha mierne nad symfýzou pubis.
Z operácií vykonávaných brušnou sekciou bol už vyššie spomenutý cisársky rez. Najčastejšie sa vykonávajú tieto gynekologické operácie:
Amputácia tela maternice. Táto operácia sa vykonáva pri myómoch, poškodení maternice (kriminálny potrat, ruptúra maternice) a pri niektorých ďalších indikáciách. Najprv sa z maternice odrežú rúrky a okrúhle väzy. Potom sa odreže telo maternice od krčka maternice a zošije sa pobrušnica v oblasti panvy. Potom sa brušná stena zošíva vo vrstvách. Na kožu brucha sa umiestnia hodvábne stehy alebo svorky a aplikuje sa sterilný obväz.
Odstránenie celej maternice. Rozdiel oproti predchádzajúcej operácii spočíva v tom, že sa odstráni nielen telo maternice, ale aj krčka maternice; ktorý je odrezaný od vagíny.

Ryža. 192. Poloha pacientky pri gynekologickej operácii
(chromektómia).
Odstránenie maternice a príloh. Na odstránenie príveskov je potrebné ich odrezať od väzov smerujúcich z rúrok a vaječníkov k stenám panvy, odrežú sa aj okrúhle väzy. Potom sa odstráni celá maternica alebo len jej telo a zostane krčok maternice. Odstránenie maternice a príloh sa vykonáva pri rôznych chorobách vrátane rakoviny. V tomto prípade sa odstráni všetky okolité tkanivá. Lymfatické uzliny, ktoré sa v ňom nachádzajú, sú často postihnuté rakovinou.
Odstránenie potrubia. Táto operácia sa vykonáva hlavne pre mimomaternicové tehotenstvo. Spočíva v odrezaní trubice od širokého väziva a od maternice.
Ooforektómia. Operácia sa najčastejšie vykonáva pri nádoroch vaječníkov. Stonka nádoru sa obviaže a odreže. Niekedy sa vaječník odstráni spolu s trubicou.
Transekciou sa vykonáva značný počet ďalších operácií, ako je zošívanie oblých väzov, odstránenie nádorov z tela maternice, podviazanie vajíčkovodov atď.
Na operáciách vykonávaných abdominálnou disekciou sa okrem chirurga zúčastňuje jeden alebo dvaja asistenti (lekári), anestéziológ a operačná sestra.
Na operačnej sále musí byť neustále prítomná sestra.
Tkanivá a orgány odobraté pri gynekologických operáciách sa nevyhadzujú. Vložia sa do sklenenej nádoby, naplnia sa 10 % roztokom formaldehydu a spolu so sprievodným listom sa odošlú do laboratória na mikroskopické vyšetrenie.
Približný zoznam nástrojov na operácie vykonávané brušnými rezmi
brušné zrkadlá 2
Ventrálna špekulácia... 1
Háčiky na rany ................................................ ...................... 2
Rovné nožnice 2
Zakrivené nožnice ...................................................... ...... 2
Skalpely................................................................ ....................... 2
Dlhá pinzeta 4
Anatomická pinzeta ...................................................... ... 4
Chirurgická pinzeta ................................................................ ......... 4
Kocherove svorky................................................................ ............... 6
Svorky Kocher sú dlhé. 12
Pean svorky................................................................ .............. 12
Mikulichove svorky................................................................ ...... 10
Kliešte................................................. ....................... 6
Muso kliešte ................................................ ............... 4
Guľové kliešte ................................................ ............... 6
Črevná dreň ...................................................... ............................. 2
Hlavná vývrtka 1

Kyrety................................................................ .............. 2
Kliešte na vaječníky ................................................ .... 2
Maternicová sonda ................................................ .......... 1
Drážkovaná sonda ............................................................ ...... 1
Špachtle ................................................. ....................... 2
Držiaky ihiel ................................................ ........ 4
Ihly rôznych veľkostí. . . . 12
Črevné ihly ................................................ ... ... 6
Deschampsove ihly ................................................................ ...... 2
Konzoly ................................................. ... . 20
Pinzeta na nanášanie sponiek. 2
Tacky ................................................ ....................... 6
Mužský katéter ................................................................ .......... 1
Pre vaginálne operácie je potrebná rovnaká sada nástrojov, ale namiesto brušných zrkadiel je potrebných 6 ks vaginálnych zrkadiel. - predné, zadné a bočné.
Ženský katéter ................................................................ .......... 1