Leki przeciwbakteryjne są ważnym, a często głównym składnikiem kompleksowej terapii patologii zakaźnych w praktyce położniczej, a ich racjonalne i uzasadnione stosowanie w większości przypadków decyduje o skuteczności leczenia i korzystnych wynikach położniczych i noworodkowych.

W Rosji stosuje się obecnie 30 różnych grup antybiotyków, a liczba leków (z wyłączeniem nieoryginalnych) zbliża się do 200. W USA wykazano, że antybiotyki są jednymi z najczęściej przepisywanych kobietom w ciąży leków: 3 na 5 leków stosowanych w ciąży to leki przeciwbakteryjne. Chociaż w niewielkiej liczbie badań zidentyfikowano możliwe negatywne skutki terapii przeciwdrobnoustrojowej w czasie ciąży, częstość stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych w czasie ciąży pozostaje w dużej mierze nieznana. Populacyjne badanie kohortowe przeprowadzone w Danii w latach 2000–2010 wykazało, że antybiotyki przepisano w przypadku 33,4% wszystkich porodów i 12,6% wszystkich aborcji wywołanych w latach 2000–2010. liczba przepisywanych środków przeciwdrobnoustrojowych wzrosła z 28,4% do 37,0%. W badaniu L. de Jonge i in. wykazano, że 20,8% pacjentek przepisano w czasie ciąży przynajmniej jeden lek przeciwbakteryjny, przy czym najczęściej stosowano antybiotyki β-laktamowe. Warto zauważyć, że podobne tendencje obserwuje się w wielu krajach na całym świecie.

Trzeba powiedzieć, że cechą mikrobiologiczną chorób ropno-zapalnych w położnictwie, ginekologii i neonatologii jest etiologia wielobakteryjna tych chorób. Wśród czynników sprawczych chorób ropno-zapalnych układu moczowo-płciowego u kobiet w ciąży i po porodzie dominują enterobakterie oportunistyczne ( E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), często w połączeniu z bezwzględnymi beztlenowcami z rodziny Bacteroides - Prevotella spp. i beztlenowe ziarniaki. W ostatnich latach wzrosła rola enterokoków w etiologii chorób ropno-zapalnych w położnictwie i neonatologii, co najwyraźniej wynika z oporności tych bakterii na szeroko stosowane w praktyce położniczej cefalosporyny. Ogólne wzorce dynamiki struktury etiologicznej chorób ropno-zapalnych pozwalają stwierdzić, że w każdym szpitalu istnieje określona sytuacja epidemiologiczna, biologiczna charakterystyka patogenów i ich wrażliwość na antybiotyki, a co za tym idzie lokalne monitorowanie składu gatunkowego i oporności na antybiotyki konieczna jest obecność wyizolowanych drobnoustrojów, co determinuje wybór leków stosowanych w profilaktyce i leczeniu choroby.

Stosowanie leków przeciwbakteryjnych w praktyce położniczej ma szereg cech, które należy wziąć pod uwagę w celu skutecznego leczenia chorób zakaźnych i zapalnych u kobiet w ciąży i po porodzie. Terapia antybakteryjna chorób ropno-zapalnych w położnictwie i ginekologii może być skuteczna jedynie po uwzględnieniu ich obrazu klinicznego, etiologii, patogenezy i szeregu cech powstających w organizmie kobiety w ciąży, które decydują o właściwym wyborze i właściwym stosowaniu leków przeciwbakteryjnych.

W czasie ciąży leczenie przeciwbakteryjne powinno mieć na celu wyeliminowanie infekcji, zapobieganie zakażeniom płodu i noworodka, a także rozwojowi poporodowych chorób ropno-zapalnych. Racjonalne i skuteczne stosowanie antybiotyków w czasie ciąży wymaga spełnienia następujących warunków:

stosowanie leków wyłącznie o ustalonym bezpieczeństwie stosowania w czasie ciąży i znanych szlakach metabolicznych (kryteria Agencji ds. Żywności i Leków (FDA));
przepisując leki należy wziąć pod uwagę czas trwania ciąży, należy zachować szczególną ostrożność przepisując leki przeciwdrobnoustrojowe w pierwszym trymestrze ciąży;
dokładne monitorowanie stanu matki i płodu w trakcie leczenia.

Leki przeciwbakteryjne stosowane w praktyce położniczej nie powinny mieć właściwości teratogennych ani embriotoksycznych; o ile to możliwe, z maksymalną skutecznością, być mało toksyczne i powodować minimalną częstotliwość skutków ubocznych. Szereg nowoczesnych antybiotyków w pełni spełnia te wymagania, w szczególności penicyliny chronione inhibitorami, cefalosporyny i makrolidy. Nowoczesna terapia antybakteryjna niektórych postaci nozologicznych rozpoczyna się od leczenia empirycznego, kiedy antybiotyki podaje się natychmiast po rozpoznaniu choroby, biorąc pod uwagę możliwe patogeny i ich wrażliwość na leki. Przy wyborze leku do terapii początkowej uwzględnia się dane literaturowe dotyczące jego spektrum działania na mikroorganizmy, właściwości farmakokinetycznych, struktury etiologicznej tego procesu zapalnego oraz struktury antybiotykooporności. Przed rozpoczęciem terapii należy pobrać od pacjenta materiał do badań mikrobiologicznych.

Od pierwszych dni choroby wskazane jest przepisanie antybiotyku lub kombinacji antybiotyków maksymalnie pokrywającej spektrum możliwych patogenów choroby. W tym celu konieczne jest zastosowanie kombinacji synergistycznie działających antybiotyków o komplementarnym spektrum działania lub jednego leku o szerokim spektrum działania. Jeśli dynamika choroby będzie dodatnia, na podstawie wyników badań mikrobiologicznych można przejść na leki o węższym spektrum działania. Po wyizolowaniu patogenu i określeniu jego wrażliwości na leki przeciwdrobnoustrojowe, przy braku efektu klinicznego rozpoczętej terapii empirycznej, wskazane jest kontynuowanie leczenia lekiem, na który – jak wynika z analizy – czynnik sprawczy jest wrażliwy. Ukierunkowana monoterapia jest często skuteczniejsza i tańsza. W leczeniu chorób o etiologii wielodrobnoustrojowej wskazane jest łączenie leków przeciwbakteryjnych w celu ograniczenia możliwości rozwoju antybiotykooporności niektórych typów bakterii, wykorzystania łącznego działania antybiotyków, w tym zmniejszenia dawki stosowanych leków i ich skutki uboczne. Należy jednak pamiętać, że terapia skojarzona jest zwykle mniej opłacalna niż monoterapia.

Terapia antybakteryjna chorób ropno-zapalnych w położnictwie i ginekologii powinna mieć charakter ogólnoustrojowy, a nie miejscowy. Dzięki leczeniu systemowemu możliwe jest wytworzenie niezbędnego stężenia antybiotyków we krwi i zmianie chorobowej i utrzymanie go przez wymagany czas. Miejscowe stosowanie leków przeciwbakteryjnych nie pozwala na osiągnięcie takiego efektu, co w konsekwencji może prowadzić do selekcji opornych szczepów bakterii i niewystarczającej skuteczności miejscowej antybiotykoterapii.

Antybiotykooporność drobnoustrojów jest jednym z najpilniejszych problemów współczesnej medycyny. Oporność mikroorganizmów dzieli się na dwa typy: pierwotna (gatunkowa), ze względu na brak celu dla leku, nieprzepuszczalność błony komórkowej i aktywność enzymatyczną patogenu; i wtórne, nabyte podczas stosowania nieprawidłowych dawek leku.

„...Jeśli współczesna medycyna... nie przemyśli zasadniczo swojego podejścia do stosowania antybiotyków, prędzej czy później nadejdzie era postantybiotykowa, w której nie będzie już leczenia wielu powszechnych chorób zakaźnych, a leczenie pochłonąć wiele istnień ludzkich. Chirurgia, transplantologia i wiele innych dziedzin medycyny staną się niemożliwe.” Te przejmujące słowa wypowiedziane przez dyrektor generalną WHO, dr Margaret Chan, z okazji Światowego Dnia Zdrowia 2011, dziś brzmią jeszcze bardziej prawdziwie. Bakterie odporne na leki szybko rozprzestrzeniają się po całej planecie. Coraz więcej podstawowych leków nie jest już skutecznych przeciwko bakteriom. Arsenał środków terapeutycznych szybko się kurczy. Dziś w Unii Europejskiej, Norwegii i Islandii z powodu infekcji wywołanych przez oporne bakterie umiera co roku około 25 tysięcy osób, przy czym większość takich przypadków ma miejsce w szpitalach. Krajowy problem lekooporności drobnoustrojów postrzegany jest także jako zagrożenie dla bezpieczeństwa narodowego, co potwierdza Światowe Forum Ekonomiczne, które umieściło Rosję na liście krajów o globalnym ryzyku, gdyż 83,6% rosyjskich rodzin przyjmuje leki przeciwdrobnoustrojowe w sposób niekontrolowany (Dobretsova T.A., Makletsova S.A., 2015). Według rosyjskiego Ministerstwa Zdrowia około 16% Rosjan ma obecnie oporność na antybiotyki. Jednocześnie 46% społeczeństwa rosyjskiego jest przekonane, że antybiotyki zabijają wirusy w taki sam sposób jak bakterie, dlatego przepisuje sobie antybiotyki przy pierwszych objawach ostrych infekcji wirusowych dróg oddechowych i grypy. Obecnie 60-80% lekarzy w Federacji Rosyjskiej przepisuje antybiotyki w ramach reasekuracji, nie sprawdzając, czy zadziałają one na dany szczep bakterii u danego pacjenta. Własnymi rękami hodujemy potwory - superbakterie. Jednocześnie w ciągu ostatnich 30 lat nie odkryto ani jednej nowej klasy antybiotyków, ale w tym samym czasie oporność niektórych patogenów na niektóre antybiotyki całkowicie wykluczyła możliwość ich stosowania w chwili obecnej.

Kluczową przyczyną rozwoju oporności jest niewłaściwe stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych, takie jak:

niepotrzebne zażywanie narkotyków lub przeciwko chorobie, której lek nie leczy;
przyjmowanie leków bez recepty przez lekarza specjalistę;
nieprzestrzeganie przepisanego schematu antybiotyków (niedostateczne lub nadmierne stosowanie leków);
nadmierne przepisywanie antybiotyków przez lekarzy;
przekazywanie antybiotyków innym osobom lub używanie resztek leków na receptę.

Opór zagraża postępowi współczesnej medycyny. Powrót do ery przedantybiotykowej może w przyszłości spowodować, że wiele chorób zakaźnych stanie się nieuleczalnych i niekontrolowanych. Wiele krajów ma już programy rządowe mające na celu zwalczanie oporności na antybiotyki.

W ostatnich latach termin „superbakteria” zaczął coraz częściej pojawiać się nie tylko w literaturze fachowej, ale także w mediach przeznaczonych dla odbiorców niemedycznych. Mówimy o mikroorganizmach odpornych na wszystkie znane antybiotyki. Z reguły superbakterie są szczepami szpitalnymi. Pojawienie się oporności na antybiotyki jest naturalnym zjawiskiem biologicznym, które odzwierciedla ewolucyjne prawa zmienności i doboru naturalnego Karola Darwina w działaniu, z tą tylko różnicą, że czynnikiem „selekcji” jest działalność człowieka, a mianowicie irracjonalne stosowanie antybiotyków. Oporność bakterii na antybiotyki rozwija się w wyniku mutacji lub w wyniku nabycia genów oporności od innych bakterii, które są już oporne. Okazało się, że tym, co odróżnia superbakterie od innych, jest obecność enzymu metalo-β-laktamazy-1 z New Delhi (NDM1; po raz pierwszy odkryto go w New Delhi). Enzym zapewnia oporność na jedną z najskuteczniejszych klas antybiotyków – karbapenemy. Co najmniej co dziesiąty szczep bakterii niosący gen enzymu NDM1 ma dodatkowy, jeszcze nierozszyfrowany zestaw genów zapewniających pan-oporność; żaden antybiotyk nie jest w stanie działać na ten mikroorganizm ani bakteriobójczo, ani nawet bakteriostatycznie. Prawdopodobieństwo przeniesienia genu NDM1 z bakterii na bakterię jest wysokie, ponieważ występuje on w plazmidach – dodatkowych pozachromosomalnych nośnikach informacji genetycznej. Te formy życia przekazują sobie materiał genetyczny poziomo, bez podziału: są połączone parami mostkami cytoplazmatycznymi, wzdłuż których koliste RNA (plazmidy) transportowane są z jednej komórki do drugiej (Aleev I. A., 2013). Rośnie różnorodność bakterii biorących udział w „superprocesie”. Są to przede wszystkim czynniki wywołujące beztlenowe i tlenowe zakażenia ran - Clostridia, Staphylococcus aureus (w niektórych krajach ponad 25% szczepów tej infekcji jest opornych na jeden lub wiele antybiotyków), Klebsiella, Acinetobacter, Pseudomonas. A także najczęstszym patogenem w chorobach zapalnych dróg moczowych jest Escherichia coli.

W walce z problemem oporności absolutnie ważne jest przestrzeganie zasad przepisywania leków przeciwgrzybiczych i antybiotyków (Zheltikova-Vostroknutova T.M., 2014). Na tle postępującego superbakterii zaczęły pojawiać się optymistyczne doniesienia o znalezieniu sposobów walki z niepokonanym wrogiem. Niektórzy opierają się na bakteriofagach, inni na powłokach z nanoporami, które przyciągają bakterie dzięki różnicy ładunków, a jeszcze inni uparcie poszukują nowych antybiotyków.

Medyczne możliwości przezwyciężenia oporności na antybiotyki obejmują zastosowanie alternatywnych metod leczenia procesów zakaźnych. W USA, Europie i Rosji przeżywa się renesans celowanej terapii zakażeń z wykorzystaniem bakteriofagów. Zaletami terapii fagowej są jej wysoka specyficzność, brak supresji prawidłowej flory, działanie bakteriobójcze, w tym w biofilmach, samoreplikacja bakteriofagów w zmianie chorobowej, czyli „automatyczne dawkowanie”, brak działania toksycznego i teratogennego, bezpieczeństwo w czasie ciąży, dobra tolerancja i bardzo niski indeks chemioterapeutyczny. Podawanie bakteriofagów można bez przesady nazwać wysoce specyficzną terapią antybakteryjną. Historycznie rzecz biorąc, jedynymi lekami hamującymi rozwój bakterii były wirusy przeciwbakteryjne – bakteriofagi. Preparaty bakteriofagowe mają dobre perspektywy jako alternatywa dla chemioterapeutycznej terapii przeciwbakteryjnej. W odróżnieniu od antybiotyków wykazują ścisłą selektywność działania, nie tłumią prawidłowej mikroflory, stymulują czynniki odporności swoistej i nieswoistej, co jest szczególnie istotne w leczeniu przewlekłych chorób zapalnych czy nosicielstwa bakteryjnego.

Bakteriofagi lecznicze i profilaktyczne zawierają poliklonalne zjadliwe bakteriofagi o szerokim spektrum działania, które są również aktywne przeciwko bakteriom opornym na antybiotyki. Terapię fagową można z powodzeniem łączyć z podawaniem antybiotyków.

Obecnie w Federacji Rosyjskiej zarejestrowane są bakteriofagi do leczenia i zapobiegania infekcjom jelitowym - czerwonka wielowartościowa, grupy salmonelli A, B, C, D, E, dur brzuszny; przeciwko głównym patogenom chorób ropno-zapalnych - gronkowcom, paciorkowcom, klebsiella, proteus, pseudomonas, a także preparatom złożonym z kilku rodzajów bakteriofagów: coliproteus, wielowartościowy pyobakteriofag, zawierający bakteriofagi gronkowcowe, paciorkowcowe, klebsiella, proteus, pseudomonas i coli, intesti-bakteriofagi, w tym bakteriofagi czerwonki, salmonelli, gronkowców, enterokoków, proteus, pseudomonas i coli.

Zaletą leków wieloważnych (jednoskładnikowych) jest ich ścisła specyfika działania, gdyż powodują śmierć tylko określonego rodzaju bakterii i w przeciwieństwie do antybiotyków nie wpływają na prawidłową mikroflorę pochwy i jelit pacjentki. Zastosowanie bakteriofagów wykazało dobre wyniki w leczeniu i zapobieganiu infekcjom jelitowym, dysbiozie, chorobom ropno-zapalnym w patologiach chirurgicznych, pediatrycznych, ginekologicznych, laryngologicznych i okulistycznych. Krajowi neonatolodzy wykazali wysoką skuteczność terapii fagowej w zakażeniach ropno-septycznych u małych dzieci.

Wieloskładnikowe preparaty bakteriofagów są najwygodniejsze w praktyce klinicznej lekarza-położnika-ginekologa, biorąc pod uwagę ciągłe występowanie mieszanych związków bakteryjnych.

Po określeniu wrażliwości bakterii na konkretnego faga można zastosować jednoskładnikowe bakteriofagi wielowartościowe. Różnorodność mechanizmów oporności na antybiotyki umożliwia łączenie leku chemioterapeutycznego o działaniu przeciwbakteryjnym z bakteriofagiem (antybiotykoterapia fagowa). Ta kombinacja jest szczególnie skuteczna w niszczeniu biofilmów drobnoustrojów. Preparaty bakteriofagowe można przepisywać w celu zapobiegania i leczenia chorób zakaźnych, zaburzeń mikrocenozy, a także zapobiegania kolonizacji błon śluzowych żeńskich narządów płciowych przez bakterie oportunistyczne. W kontekście narastającej antybiotykooporności bakteriofagi można uznać za skuteczną alternatywę dla antybiotyków. Preparaty kombinowane fagów wykazują wyższą aktywność lityczną wobec komórki bakteryjnej dzięki synergizmowi działania poszczególnych fagów i zapewniają efekt terapeutyczny w przypadku infekcji wywołanych przez zespoły drobnoustrojów.

Na tym etapie zgromadzonej wiedzy z zakresu mikrobiologii podstawowej i klinicznej oraz wirusologii, istniejącego doświadczenia klinicznego, należy podkreślić udowodnione zalety terapii fagowej:

ścisła specyficzność: bakteriofagi działają tylko na bakterie wrażliwe na nie, natomiast antybiotyki działają na bakterie bez żadnej swoistości, powodując zahamowanie prawidłowej mikroflory i powstanie oporności;
szybkość i głęboka penetracja źródła zakażenia: po podaniu doustnym bakteriofagi dostają się do krwi po 1 godzinie, po 1-1,5 godzinie są wykrywane z wysięku oskrzelowo-płucnego i powierzchni ran oparzeniowych, po 2 godzinach - także z moczu jak z płynu mózgowo-rdzeniowego pacjentów z urazami czaszkowo-mózgowymi;
samoreprodukcja: DNA bakteriofaga integruje się z chromosomem bakterii, w wyniku czego komórka bakteryjna zaczyna wytwarzać setki bakteriofagów, które infekują bakterie aż do ich całkowitego zniszczenia;
samoregulacja: przy braku bakterii niezbędnych do rozmnażania bakteriofagi są szybko i całkowicie usuwane z organizmu;
bezpieczeństwo i brak przeciwwskazań: preparaty bakteriofagowe można przepisywać kobietom w ciąży, matkom karmiącym oraz dzieciom w każdym wieku, także wcześniakom;
pełna kompatybilność z dowolnymi lekami: potwierdzona skuteczność preparatów bakteriofagowych zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z antybiotykami;
stymulacja odporności swoistej i nieswoistej: terapia fagowa jest szczególnie skuteczna w leczeniu przewlekłych chorób zapalnych na tle stanów immunosupresyjnych;
ciągła aktualizacja klonów fagów: preparaty bakteriofagów odpowiadają współczesnej strukturze etiologicznej patogenów.

Obecnie istnieje ograniczona liczba doniesień na temat zastosowania terapii fagowej w położnictwie i ginekologii. Rozpowszechnienie stosowania bakteriofagów wymaga gromadzenia bazy danych wysokiej jakości randomizowanych, wieloośrodkowych badań klinicznych. Niemniej jednak możliwości i perspektywy zastosowania bakteriofagów w położnictwie i ginekologii są oczywiste:

monoterapia zaburzeń mikrocenozy pochwy;
monoterapia lub skojarzenie z antybiotykami w leczeniu chorób zapalnych narządów miednicy mniejszej, w tym przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy;
zapobieganie i leczenie infekcji w czasie ciąży z pozagenitalną lokalizacją ogniska pierwotnego;
zapobieganie i leczenie infekcji wewnątrzmacicznych;
profilaktyka i leczenie powikłań pooperacyjnych podczas zabiegów ginekologicznych i cięcia cesarskiego.

Zatem w kontekście powstawania oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe i tworzenia opornych filmów bakteryjnych coraz większe znaczenie zyskuje zapotrzebowanie na nowe alternatywne technologie terapeutyczne i leki przeciwdrobnoustrojowe. Perspektywy zastosowania bakteriofagów dotyczą nie tylko terapii przeciwdrobnoustrojowej, ale także precyzyjnej diagnostyki, a także onkologii.

Ale to wszystko nie powinno uspokajać. Bakterie są wciąż mądrzejsze, szybsze i bardziej doświadczone od nas! Najpewniejszą drogą jest całkowita zmiana systemu stosowania antybiotyków, zaostrzenie kontroli, drastyczne ograniczenie dostępności leków bez recepty i zakaz nieterapeutycznego stosowania antybiotyków w rolnictwie. Stany Zjednoczone przyjęły program „Getsmart”, którego celem jest rozsądne stosowanie antybiotyków. Kanadyjski program „Czy robakom potrzebne są leki?” („Czy mikroorganizmy potrzebują leków?”) ograniczyło stosowanie antybiotyków w leczeniu infekcji dróg oddechowych o prawie 20%.

W drugim kwartale 2014 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opublikowała raport na temat oporności na antybiotyki na świecie. To jeden z pierwszych szczegółowych raportów od 30 lat na temat tak palącej kwestii globalnej. Przeanalizowała dane ze 114 krajów, w tym Rosji, na podstawie których stwierdziła, że oporność na antybiotyki obserwuje się obecnie we wszystkich krajach świata, niezależnie od ich poziomu dobrobytu i rozwoju gospodarczego. Ze swojej strony Federacja Rosyjska w 2014 roku zainicjowała podpisanie dokumentu, w którym zapisano, że ocena sytuacji w zakresie antybiotykooporności w kraju jest priorytetem narodowym. Obecna sytuacja ma ogromne znaczenie społeczno-gospodarcze i jest uznawana za zagrożenie dla bezpieczeństwa narodowego. Aby przezwyciężyć ten problem, w 2014 roku z sukcesem zorganizowano serię szczytów specjalistów w dziedzinie terapii antybakteryjnej w Samarze, Jekaterynburgu, Petersburgu i Nowosybirsku. Rada Ekspertów ds. Opieki Zdrowotnej przy Komitecie Polityki Społecznej Rady Federacji aktywnie opracowuje strategiczne kierunki w tej kwestii. Organizowanie szczytów w tym formacie umożliwi nam sformalizowanie i utrwalenie opinii czołowych ekspertów we wszystkich regionach Federacji Rosyjskiej oraz przekazanie naszych pomysłów Ministerstwu Zdrowia i Rządowi Federacji Rosyjskiej. WHO zaleca podjęcie działań mających na celu zapobieganie infekcjom już na samym początku poprzez poprawę higieny i dostęp do czystej wody, kontrolę infekcji w placówkach opieki zdrowotnej i szczepienia. WHO zwraca także uwagę na potrzebę opracowywania nowych leków i testów diagnostycznych na oporność drobnoustrojów. Wojny z infekcjami nie da się wygrać w jednej bitwie, ten wyścig nigdy się nie skończy (Dobretsova T.A., Makletsova S.A., 2015). Najważniejsze to „biegać szybciej” i zapanować nad chorobami. Dziś bardziej niż kiedykolwiek ważna jest współodpowiedzialność lekarzy, farmaceutów i pacjentów za stosowanie leków przeciwbakteryjnych, właściwa kultura ochrony zdrowia. Każdy kraj powinien posiadać agencję rządową lub mechanizm koordynujący nadzór nad opornością na antybiotyki, zapewniający utworzenie systemów monitorowania spożycia antybiotyków, opracowanie krajowych zaleceń dotyczących racjonalnego stosowania antybiotyków oraz krajowych przepisów monitorujących ich przestrzeganie. Przykładem skuteczności tych działań są Spółki Krajowe w krajach europejskich. Natomiast przyjęty w Tajlandii program „Antybiotyki: mądre podejście” ma na celu zaostrzenie kontroli nad przepisywaniem i wydawaniem leków przeciwbakteryjnych i jest skierowany zarówno do lekarzy, jak i pacjentów. Początkowo opracowano i wdrożono zmiany w zasadach przepisywania antybiotyków, co doprowadziło do ograniczenia ich spożycia o 18-46%. Następnie utworzono zdecentralizowane sieci, które zrzeszały partnerów lokalnych i centralnych w celu dalszego rozwijania programu. Australia przyjęła kompleksowy pakiet środków mających na celu zwiększenie spożycia antybiotyków. Biorąc pod uwagę trwającą od kilkudziesięciu lat walkę z opornością na środki przeciwdrobnoustrojowe, kluczowa rola w ograniczaniu oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe przypada obecnie na rządy i decydentów, a także na edukację pracowników służby zdrowia. Wiele krajów wdraża programy kształcenia ustawicznego dotyczące zarządzania antybiotykami.

Analiza źródeł literackich, sprawozdań z realizacji zadań globalnej strategii oraz uchwał w sprawie antybiotykooporności wykazała niewielką ilość informacji na temat udziału Rosji w tym globalnym procesie, o czym świadczy brak badań w tym zakresie. W tym zakresie przed domową opieką zdrowotną stoi zadanie stworzenia rzetelnego systemu nadzoru nad stosowaniem antybiotyków, zorganizowania sieci monitorowania antybiotykooporności, systematycznego gromadzenia danych antybiogramowych i upowszechniania klinicznych konsekwencji tego zjawiska. Przezwyciężenie oporności bakterii na antybiotyki wymaga systemowego, międzysektorowego podejścia i proaktywnych działań na poziomie krajowym.

Literatura

Pirisi A. Terapia fagowa — przewaga nad antybiotykami? // Lancet. 2000. tom. 356 (9239). Str. 1418.
Thiel K. Stary dogmat, nowe sztuczki - terapia fagowa XXI wieku // Nature Biotechnology (Nature Publishing Group). 2004. Cz. 22 ust. 1. Str. 31-36.
Hanlon G. W. Bakteriofagi: ocena ich roli w leczeniu infekcji bakteryjnych // Int. J. Antimicrob. Agenci. 2007. Cz. 30 ust. 2. Str. 118-128.
Zakharova Yu.A., Nikolaeva A.M., Padrul M.M. Leki terapeutyczne i profilaktyczne bakteriofagów w leczeniu kobiet w ciąży z odmiedniczkowym zapaleniem nerek: doświadczenie praktycznego stosowania, długoterminowe wyniki // Rada Lekarska. 2013. nr 8. s. 58-62.
Guttman B., Raya R., Kutter E. Podstawowa biologia fagów, w: Bakteriofagi: Biologia i zastosowania/Kutter E., Sulakvelidze A. wyd. CRP Press, 2005. Floryda. Str. 29-66.
Samsonov A. A., Plotnikova E. Yu. Antybiotyki: przyjaciele czy wrogowie, jak znaleźć konsensus? Spojrzenie gastroenterologa na biegunkę poantybiotykową // Trudny pacjent. 2012. nr 6. s. 16-24.
Raya R. R., Hébert E. M. Izolacja faga poprzez indukcję lizogenów. Bakteriofagi: metody i protokoły, tom 1: izolacja, charakterystyka i interakcja / Martha R. J. Clokie, Andrew M. Kropinski, wyd. 2009. Cz. 501. s. 23-32.
Guliy O. I., Bunin V. D., O’Neil D. i in. Nowe elektrooptyczne podejście do szybkiego oznaczania żywotności komórek // Biosensory i bioelektronika. 2007. Cz. 23. s. 583-587.
Gurtova B. L., Kulakov V. I., Voropaeva S. D. Zastosowanie antybiotyków w położnictwie i ginekologii. M.: Triada-X, 2004. 176 s.
Zalecenia kliniczne. Położnictwo i ginekologia. Wydanie 4, poprawione. i dodatkowe / wyd. V. N. Serova, G. T. Sukhikh. M.: GEOTAR-Media, 2014. 1024 s.
Kozlov R. S., Golub A. V. Strategia stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych jako próba renesansu antybiotyków // Klin. mikrobiol. i antybakteryjne. chemoterapia 2011. Nr 13 (4). s. 322-334.
Kułakow V.I., Gurtovoy B.L., Ankirskaya A.S. Aktualne problemy antybiotykoterapii i zapobiegania infekcjom w położnictwie, ginekologii i neonatologii // Położnictwo i ginekologia. 2004. Nr 1. S. 3-6.
Leki w położnictwie i ginekologii. Wydanie 3, hiszpański i dodatkowe / wyd. G. T. Sukhikh, V. N. Serova. M.: GEOTAR-Media, 2010. 320 s.
Praktyczny przewodnik po chemioterapii przeciwinfekcyjnej / wyd. L. S. Strachunsky, Yu. B. Belousov, S. N. Kozlov. Wydawnictwo NIIAH SGMA, 2007. 384 s.
Balushkina A. A., Tyutyunnik V. L. Podstawowe zasady terapii antybakteryjnej w praktyce położniczej // Russian Medical Journal. Położnictwo i ginekologia. 2014, nr 19, s. 1425-1427.
Budanov P.V., Novakhova Zh.D., Churganova A.A. Alternatywa dla terapii antybakteryjnej w położnictwie i ginekologii // Russian Medical Journal. Położnictwo i ginekologia. 2015, nr 1, s. 14-18.
Adriaenssens N., Coenen S., Versporten A. i in. Europejski nadzór nad spożyciem środków przeciwdrobnoustrojowych (ESAC): ambulatoryjne stosowanie antybiotyków w Europie (1997-2009) // J. Antimicrob. Chemika. 2011. Cz. 66 ust. 6. Str. 3-12.
Amann U., Egen-Lappe V., Strunz-Lehner C., Hasford J. Antybiotyki w ciąży: analiza potencjalnych zagrożeń i czynników determinujących w dużej populacji niemieckiej ustawowej kasy chorych // Farmakoepidemiol. Bezpieczny lek. 2006. tom. 15. s. 327-337.
Andrade S. E., Gurwitz J. H., Davis R. L. i in. Zażywanie leków na receptę w czasie ciąży // Am. J. Obstet. Ginekol. 2004. Cz. 191. s. 398-407.
Artama M., Gissler M., Malm H., Ritvanen A. Ogólnokrajowy rejestrowy system nadzoru nad narkotykami i ciążą w Finlandii 1996-2006 // Farmakoepidemiol. Bezpieczny lek. 2011. Cz. 20. s. 729-738.
Broe A., Pottegard A., Lamont R.F. i in. Rosnące stosowanie antybiotyków w czasie ciąży w latach 2000–2010: częstość występowania, czas, kategoria i dane demograficzne // BJOG. 2014. Cz. 121 ust. 8. Str. 988-996.
De Jonge L., Bos H. J., van Langen I. M. i in. Antybiotyki przepisywane przed, w trakcie i po ciąży w Holandii: badanie wykorzystania leku // Farmakoepidemiol. Bezpieczny lek. 2014. Cz. 23. s. 60-68.
Engeland A., Bramness J. G., Daltveit A. K. i in. Zażywanie narkotyków na receptę wśród ojców i matek przed ciążą i w jej trakcie. Populacyjne badanie kohortowe obejmujące 106 000 ciąż w Norwegii w latach 2004-2006 // Br. J. Clin. Farmakol. 2008. Cz. 65. s. 653-660.
Kiser C., Nawab U., McKenna K., Aghai Z. H. Rola wytycznych dotyczących długości leczenia zapalenia błon płodowych i posocznicy noworodków // Pediatria. 2014. Cz. 133 ust. 6. Str. 992-998.
Lapinsky S.E. Infekcje położnicze // Kryt. Pielęgnacja Clin. 2013. Cz. 29 ust. 3. s. 509-520.
Stephansson O., Granath F., Svensson T. i in. Zażywanie narkotyków w czasie ciąży w Szwecji — ocena dokonana przez Rejestr Leków Przepisywanych Leków i Medyczny Rejestr Urodzeń // Clin. Epidemiol. 2011. Cz. 3. s. 43-50.
Strona internetowa Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej pod linkiem www.rosminzdrav.ru.
Kozlov R. S. Leki przeciwdrobnoustrojowe i oporność mikroorganizmów: dwie strony medalu // Biuletyn Naukowego Centrum Ekspertyzy Wyrobów Medycznych. M., 2007. nr 3. s. 30-32.
Europejski strategiczny plan działań dotyczący oporności na antybiotyki/Komitet Regionalny dla Europy. Baku, Azerbejdżan, 12-15 września 2011 r. Sesja sześćdziesiąta pierwsza, 10 czerwca 2011 r. Publikacja WHO, s. 17.
Zueva L. P., Polyak M. S., Kaftyreva L. A., Kolosovskaya E. N. i inne Monitoring epidemiologiczny antybiotykooporności drobnoustrojów z wykorzystaniem programu komputerowego WHONET. Wytyczne. 2004. 69 s.
Występowanie infekcji pneumokokowych w Europie Zachodniej. Międzynarodowe doświadczenia w stosowaniu 7-walentnej skoniugowanej szczepionki przeciw pneumokokom // Farmakologia dziecięca. 2008. T. 5, nr 2. s. 51-53.
Nithima Sumpradit, Pisonthi Chongtrakul, Kunyada Anuwong, Somying Pumtong, Kedsenee Kongsomboon i in. Mądre stosowanie antybiotyków: działający model zapewnienia racjonalnego stosowania leków w Tajlandii // Biuletyn WHO, 2012. tom. 90. nr 12. s. 641-944.
Protokół sprawozdawczy: Europejska Sieć Nadzoru Oporności na Antybiotyki (EARS-Net). Wersja 3. 2013. 43 s.
Poprawa wydajności pracowników służby zdrowia: w poszukiwaniu obiecujących praktyk / Raport Marjolein Dieleman i Jana Willema Harnmeijera, KIT – Królewski Instytut Tropikalny w Holandii, Dowody i informacje na potrzeby polityki, Departament Zasobów Ludzkich ds. Zdrowia, Genewa, 2006.
Callus A., Kelland K. Do 2015 r. gruźlica lekooporna będzie dotyczyć 2 milionów osób. Genewa/Londyn, 2011.
Stosowanie antybiotyków w Europie Wschodniej: międzynarodowe badanie baz danych we współpracy z Biurem Regionalnym WHO dla Europy // Lancet Infectious Diseases. 2014.
Uchwała szczytu dotyczącego terapii przeciwdrobnoustrojowej: „Mniej słów, więcej działań!” Nowosybirsk, 11 grudnia 2014 r. // Lekarz prowadzący. 2015, nr 3, s. 2015 91-95.
Yagudina R.I., Kulikov A.Yu., Krysanov I.S. Analiza farmakoekonomiczna rozpoczynania empirycznych schematów terapii przeciwbakteryjnej w przypadku ciężkich zakażeń szpitalnych na oddziale intensywnej terapii // Russian Medical Journal. 2006, t. 14, nr 21 (273), s. 21. 1505-1509.
Laurent O. B., Sinyakova L. A., Kosova I. V., Dementieva A. V. Profilaktyka i terapia antybakteryjna podczas operacji uroginekologicznych // Russian Medical Journal. 2007, t. 15, nr 7 (288), s. 2007, t. 15, nr 7 (288). 620-623.
„W sprawie zatwierdzenia zasad przepisywania antybiotyków na oddziałach szpitalnych.” FSBI „Narodowe Centrum Medyczno-Chirurgiczne im. N. I. Pirogowa” Rosyjskiego Ministerstwa Zdrowia. 2014.
Pestrikova T. Yu., Yurasov I. V., Svetachev M. M., Yurakova E. A., Kovaleva T. D. Analiza porównawcza skuteczności terapii przeciwdrobnoustrojowej w okresie pooperacyjnym u kobiet z powikłanymi postaciami PID // Treating Doctor. 2010, nr 9, s. 2010 104-107.
Kuźmin V. N. Nowoczesne podejścia do leczenia chorób zapalnych narządów miednicy mniejszej // Consilium medicinum. 2009, nr 6, t. 11, s. 2009 21-23.
Leki w położnictwie i ginekologii / Wyd. akad. RAMS V. N. Serova, akad. RAMS G. T. Sukhikh. Wydanie 3, wyd. i dodatkowe M.: GEOTAR-Media, 2010. 320 s.
Tichomirow A. L., Sarsania S. I. Taktyka wyboru antybiotyku w leczeniu chorób zapalnych narządów miednicy // Ginekologia. 2009, nr 5, s. 2009. 34-37.
Utkin E. V. Klinika, diagnostyka i leczenie chorób zapalnych przydatków macicy o niespecyficznej etiologii. Kemerowo: IPP „Kuzbass”, 2010. 168 s.
Conley D. Oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe: powtórzenie „tragedii wspólnego dobra” // Biuletyn WHO. 2010. Wydanie. 88. nr 11.
Khan A. U., Nordmann P. Rozprzestrzenianie się producentów karbapenemaz NDM-1: sytuacja w Indiach i propozycje // Scand J. Infect.Dis. 2012. Nr 44 (7). s. 531-535.
Bonnin RA, Poirel L., Carattoli A. i in. Charakterystyka plazmidu IncFII kodującego NDM-1 z Escherichia coli ST131 // PLoS One. 2012. Nr 7 (4).
Leski T., Vora G. J., Taitt C. R. Determinanty oporności wielolekowej u Klebsiellapneumoniae wytwarzających NDM-1 w USA // Int. J. Antimicrob. Agenci. 2012. Nr 17.
Tateda K. Bakterie antybiotykooporne i nowe kierunki chemioterapii przeciwdrobnoustrojowej // RinshoByori. 2012. Nr 60 (5). Str. 443-448.
Bolan G. A., Sparling P. F., Wasserheit J. N. Pojawiające się zagrożenie nieuleczalną infekcją gonokokową // N. Engl. J. Med. 2012. nr 9; 366 ust. 6. Str. 485-487.
Radzinsky V.E. Agresja położnicza. M.: Wydawnictwo magazynu StatusPraesens, 2011. s. 603-607.
Wołodin N. N. Neonatologia: wytyczne krajowe. M.: GEOTAR-Media, 2007. 848 s.
Podstawowa opieka nad noworodkiem - doświadczenia międzynarodowe / Komp. akad. RAMS N. N. Wołodin, akad. RAMS G. T. Sukhikh. M.: GEOTAR-Media, 2008. 208 s.
Gruczoły sutkowe i choroby ginekologiczne / Wyd. V. E. Radzinsky. M.: Wydawnictwo magazynu StatusPraesens, 2010. s. 73-88.
Zapobieganie zakażeniom szpitalnym // Wytyczne kliniczne. 2000. s. 42.
Aleev I. A., Kostin I. N. Nowe technologie położnicze w ustawodawstwie sanitarnym // StatusPraesens. 2011. Nr 2 (5), s. 2011. 10.
Królewskie Kolegium Położników i Ginekologów Posocznica bakteryjna u kobiet w ciąży // Wytyczne Green-top. 2012. nr 64 a.
Rivers E. P., Katranji M., Jaehne K. A. i in. Wczesne interwencje w ciężkiej sepsie i wstrząsie septycznym: przegląd dowodów dziesięć lat później // Minerva Anestesiol. 2012. Nr 78 (6). Str. 712-724.
Ruokonen E., Hovilehto S., Loisa P. i in. Aktualizacja aktualnych wytycznych dotyczących opieki. Leczenie ciężkiej sepsy u dorosłych // Duodecim. 2009. Nr 125 (21). R. 2402-2403.
Warren M. L., Ruppert S. D. Postępowanie z pacjentem z ciężką sepsą // Crit. Pielęgniarki opiekuńcze. K. 2012. Nr 35 (2). Str. 134-143.
Chhabra S., Kaipa A., Kakani A. Zmniejszenie śmiertelności matek z powodu sepsy // J. Obstet. Ginaekol. 2005. Nr 25 (2). R. 140-142.
Mabie W.C., Barton J.R., Sibai B. Wstrząs septyczny w ciąży // Obstet. Ginekol. 1997. Nr 90 (4 pkt 1). R. 553-561.
Munnur U., Bandi V., Guntupalli K. K. Zasady postępowania z krytycznie chorą pacjentką położniczą // Clin Chest Med. 2011. Nr 32 (1). s. 53-60.
Neligan P.J., Laffey J.G. Przegląd kliniczny: Populacje specjalne — stan krytyczny i ciąża // Crit. Opieka. 2011. nr 12; 15 ust. 4. 227 s.
Podręcznik intensywnej terapii położniczej / M. R. Foley, T. H. Strong, T. J. Garite. 3rd ed. McGraw-Hill Comp. 2011. 350 s.
Sheffield J.S. Sepsa i wstrząs septyczny w ciąży // Kryt. Pielęgnacja Clin. 2004. Nr 20. R. 651-660.
Znieczulenie położnicze Chestnuta: zasady i praktyka / H. David Chestnut i in. wyd. 4 Elsevier Science, 2009. 1222 s.
Ciąża wysokiego ryzyka. Opcje zarządzania / Wydanie D. K. James, P. J. Steer i in. wyd. 4 Mosby Elsevier Inc., 2011. 1475 s.
Lucas D. N., Robinson P. N., Nel M. R. Sepsa w położnictwie i rola anestezjologa // Int. J. Obstet. Znieczulenie. 2012. Nr 21 (1). s. 56-67.
Dare F. O., Bako A. U., Ezechi O. C.. Posocznica poporodowa: powikłanie poporodowe, któremu można zapobiec // Trop. Doktor. 1998. Nr 28 (2). R. 92-95.
Francuski L. M., Smaill F. M. Schematy antybiotykoterapii w leczeniu poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy // Baza danych przeglądów systematycznych Cochrane. 2007. Wydanie 1.
Lodi K. B., Carvalho L. F., Koga-Ito C. Y., Carvalho V. A., Rocha R. F. Racjonalne stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych w stomatologii w czasie ciąży // Med. Doustny. Patol. Doustny. ok. Bucal. 2009. nr 1; 14 ust. 1. R. 15-19.
Wytyczne SOGC dotyczące praktyki klinicznej Profilaktyka antybiotykowa // Procedury położnicze. 2010. Nr 247.
Finkielman J. D., De Feo F. D., Heller P. G., Afessa B. Przebieg kliniczny pacjentów z aborcją septyczną przyjętych na oddział intensywnej terapii //Intensive Care Med. 2004. Nr 30 (6). R. 1097-1102.
Jamieson D. J., Theiler R. N., Rasmussen SA Pojawiające się infekcje i ciąża // Emerg. Infekować. Dis. 2006. Nr 12 (11). R. 1638-1643.
Kankuri E., Kurki T., Carlson P., Hiilesmaa V. Częstość występowania, leczenie i skutki sepsy okołoporodowej // Acta. Obstet. Ginekol. Zeskanuj. 2003. Nr 82 (8). R. 730-735.
Smaill F., Hofmeyr G. J. Profilaktyka antybiotykowa w przypadku cięcia cesarskiego // Baza danych przeglądów systematycznych Cochrane. 2007. Wydanie 1.
Sriskandan S. Ciężka sepsa okołoporodowa // J. R. Coll. Lekarze. Edinb. 2011. Nr 41 (4). s. 339-346.
Mubarashkina O.A., Somova M.N. Choroby zapalne narządów miednicy mniejszej // Biuletyn Medyczny. 2013. Nr 28 (641).
Opieka ambulatoryjna w położnictwie i ginekologii: poradnik praktyczny / wyd. Sidorova I. S., Ovsyannikova T. V., Makarova I. O. M.: MEDpress-inform, 2009.
Zakażenia w położnictwie i ginekologii / Petersen E. E. Per. z angielskiego Pod redakcją generalną. Prilepskoy V. N. M.: MEDpress-inform, 2007.
Kuzmin V. N., Adamyan L. V., Pustovalov D. A. Infekcje przenoszone drogą płciową a zdrowie reprodukcyjne kobiet. M.: „Wydawnictwo”, 2010.

V. N. Kuzmin,Doktor nauk medycznych, profesor

FDPO GBOU HE MGMSU im. A. I. Evdokimova, Moskwa

Antybiotykooporność w położnictwie i ginekologii jako problem epidemiologiczny naszych czasów / V. N. Kuzmin

Do cytowania: Lekarz prowadzący nr 12/2017; Numery stron wydania: 17-22

Tagi: ciąża, poród, antybiotyki, terapia antybakteryjna

Catad_tema Patologia ciąży - artykuły

Catad_tema Koagulopatie i krwawienia - artykuły

Współczesne zasady leczenia krwotoku położniczego

W artykule przedstawiono współczesne zasady leczenia masywnego krwotoku położniczego, które powinno być wczesne, kompleksowe i ukierunkowane na zatrzymanie krwawienia, normalizację hemodynamiki i skorygowanie zaburzeń hemostazy. Podano kolejność działań mających na celu zatrzymanie krwawienia oraz zasady terapii infuzyjno-transfuzyjnej. Jeśli terapia jest nieskuteczna lub u pacjenta rozwija się niewydolność wielonarządowa, konieczne jest zastosowanie eferentnych metod terapii, które pozwalają nie tylko mechanicznie usunąć „czynniki uszkadzające”, ale także częściowo przywrócić funkcje życiowe zajętych narządów (plazmafereza , hemofiltracja, wykorzystanie składników i produktów krwi, metody autoplazmy, autotransfuzja, kontrolowana hemodylucja, śródoperacyjna reinfuzja krwi, stosowanie leków zwiększających potencjał krzepnięcia krwi). I.I. Baranow
Centrum Naukowe Położnictwa, Ginekologii i Trinatologii Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych
(dyrektor centrum - akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, prof. V.I. Kułakow), Moskwa.

Szczególnie istotny jest problem strategii i taktyki uzupełniania ostrej utraty krwi w praktyce położniczej. Sposób jego rozwiązania pozwala ocenić kwalifikacje personelu medycznego i organizację opieki doraźnej w konkretnej placówce położniczej. Krwotok położniczy jest jedną z głównych przyczyn śmiertelności matek, w czystej postaci stanowi 20–25% jego struktury, jako przyczyna konkurencyjna – 42%, a jako przyczyna drugoplanowa – aż do 78%. Częstość występowania krwawień położniczych waha się od 3 do 8% w stosunku do całkowitej liczby urodzeń. Jednocześnie 2-4% przypadków krwawień jest związanych z niedociśnieniem macicy w okresie łożyskowym i poporodowym, około 1% występuje z przedwczesnym oderwaniem normalnie zlokalizowanego łożyska i łożyska przedniego. Jednocześnie obraz w strukturze masywnego krwawienia jest odmienny (przez masową utratę krwi w czasie ciąży rozumie się utratę krwi przekraczającą 1,5% masy ciała lub 25% objętości macicy). Izolowane niedociśnienie maciczne prawie nigdy nie jest przyczyną masywnej utraty krwi. Masywne krwawienie jest spowodowane wieloma innymi przyczynami, a najczęściej ich kombinacją. W ostatnim czasie można zaobserwować wyraźną tendencję do zmniejszania się liczby krwawień w okresie łożyskowym i poporodowym na tle wzrostu odsetka krwawień. związane z przedwczesnym oddzieleniem normalnie zlokalizowanego łożyska: stanowią 45%. Ponadto masywne krwawienia występują w ciężkiej gestozie, łożysku przednim, stanach powstrząsowych (zatorowość płynu owodniowego, wstrząs opłucnowo-płucny, wstrząs anafilaktyczny spowodowany podaniem roztworów, krwi dawcy, zapalenie błon płodowych, wstrząs septyczny). Ta grupa krwawień charakteryzuje się znacznym natężeniem, wymaga większej pomocy i ma gorsze rokowanie. Charakteryzują się ostrym niedoborem objętości krwi, dysfunkcją serca, anemią i niedotlenieniem krążeniowym. Główną przyczyną zaburzeń hemodynamicznych jest niedobór objętości krwi i rozbieżność pomiędzy nią a pojemnością łożyska naczyniowego. Powstałe niedotlenienie tkanek prowadzi do zakłócenia procesów redoks z pierwotnym uszkodzeniem centralnego układu nerwowego, nerek, wątroby, nadnerczy i innych układów organizmu. Następuje naruszenie równowagi wodno-elektrolitowej, CBS, stosunków hormonalnych i procesów enzymatycznych. Masywne krwotoki położnicze prawie zawsze występują na tle upośledzonych właściwości hemokoagulacyjnych krwi. Nawet przy stosunkowo niewielkiej utracie krwi (15-20% całkowitej objętości krwi) często stwierdza się dwufazowe zmiany w układzie hemostatycznym. Krótkotrwałą fazę hiperkoagulacji zastępuje się fazą hipokoagulacji.

Leczenie krwotoku położniczego powinno być wczesne i kompleksowe. Odbywa się to w następujących głównych kierunkach:

przestać krwawić
normalizacja hemodynamiki,
korekta zaburzeń hemostazy.

Rozpoczynają się od zachowawczych metod tamowania krwawienia (podawanie środków macicznych, zewnętrzny masaż macicy, ręczne lub instrumentalne badanie jamy macicy, wprowadzenie tamponu z eterem do tylnego sklepienia pochwy, zszycie pęknięć w miękkich tkankach rodnych kanał). Jeśli wymienione metody są skuteczne, objawia się to natychmiast, jeśli nie, wówczas liczne manipulacje prowadzą jedynie do straty czasu. Należy pamiętać, że ręczne (instrumentalne) badanie jamy macicy przeprowadza się tylko raz i przeprowadza się w znieczuleniu wysokiej jakości, aby nie dodawać składnika bólowego i nie zaostrzać szoku. Im wcześniej zostanie to wykonane, tym większa skuteczność tej manipulacji, utrata krwi powyżej 800 ml, niedociśnienie trwające dłużej niż 30 minut gwałtownie zmniejszają jej skuteczność i skuteczność. Brak efektu badania manualnego najczęściej wskazuje na koagulopatyczny charakter krwawienia i konieczność przejścia na chirurgiczne metody leczenia oraz pilną korektę zaburzeń w układzie krwiotwórczym. Stosowanie środków macicznych w przypadku krwawienia jest obowiązkowe. Można je wprowadzić przed manualnym badaniem macicy, podczas tej operacji mogą stanowić uzupełnienie tego ostatniego. Zaleca się podawanie oksytocyny dożylnie strumieniem lub kroplówką, prostaglandyn dożylnie lub w głąb szyjki macicy. Wprowadzenie metyloergometryny (o ile nie była wcześniej stosowana w profilaktyce) nie straciło na znaczeniu. Błędem jest powtarzane wielokrotne podawanie leków macicznych. Jeśli po pierwszym wstrzyknięciu nie ma efektu (lub obserwuje się słaby i krótkotrwały efekt), nie należy zwiększać dawki, ponieważ uszkodzony aparat nerwowo-mięśniowy macicy i tak nie zareaguje. Po ręcznym badaniu jamy macicy konieczne jest dokładne obejrzenie dróg rodnych i zszycie istniejących pęknięć. To nie tylko zatrzymuje krwawienie, ale także odruchowo sprzyja skurczowi macicy. Dopuszczalny jest tymczasowy ucisk aorty na kręgosłup.

Chirurgiczne metody tamowania krwawienia stosuje się w przypadkach: pęknięcia macicy, łożyska przedniego, przedwczesnego odklejenia się prawidłowo położonego łożyska oraz nieskuteczności metod zachowawczych. Najczęstszym błędem jest opóźnianie operacji. Należy zadać pytanie, czy krwawienie nie ustaje, a utrata krwi wynosi około 30% bcc. Wskazane jest usunięcie macicy - amputacja lub wytępienie. Usunięcie macicy jest eliminacją źródła krwawienia i substancji tromboplastycznych, a także jednym z ogniw w patogenezie zespołu DIC. Ważne jest, aby wybrać odpowiednią objętość zabiegu. Amputacja macicy jest wskazana tylko wtedy, gdy główną rolę odgrywa składnik hipotoniczny. W innych przypadkach, zwłaszcza w przypadku pierwotnej koagulopatii (na przykład z gestozą), konieczna jest histerektomia.

Normalizacja hemodynamiki rozpoczyna się od terapii infuzyjno-transfuzyjnej, która odbywa się zgodnie z szeregiem zasad.

Na początku terapii obowiązkowe jest podawanie roztworów o dużej masie cząsteczkowej: skrobi etoksylowanej (6 i 10% HAES-steril, Infucoll-hes, Volecam). Leki te mają powinowactwo do ludzkiego glikogenu i są rozkładane przez amylazę we krwi. W odróżnieniu od dekstranów ich cząsteczki mają strukturę rozgałęzioną, a nie liniową, co uniemożliwia nawet częściową penetrację cząsteczek do przestrzeni śródmiąższowej. Ponadto ich działanie hemodynamiczne jest 2-3 razy większe niż przy podawaniu roztworu albuminy, czas trwania efektu hemodylucji wynosi 4-6 h. W przypadku braku preparatów skrobiowych stosuje się koloidy syntetyczne.
Kategoryczna odmowa podania heparyny w celu przerwania wykrzepiania wewnątrznaczyniowego ze względu na przemijający i brak jednoznacznego rozpoznania I fazy zespołu DIC oraz momentu jego przejścia w II fazę hipokoagulacji, gdy heparyna jest przeciwwskazana.
Zastosowanie inhibitorów proteaz (contrical, gordox) w celu zahamowania nadmiernej fibrynolizy i zapobiegania postępowi krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, działania przeciwpłytkowego.
Wczesne i szybkie podanie świeżo mrożonego osocza jednogrupowego. Przy stosowaniu dużych dawek osocza (ponad 1,5-2 l) reonoliglucyna jest wskazana jako środek dezagregujący. Głównym celem stosowania osocza nie jest kompensacja bcc, ale przywrócenie potencjału hemostatycznego krwi poprzez zrównoważenie stanu proteaz i antyproteaz, czynników krzepnięcia i antykoagulantów, składników układu kalikreina-kinina i fibrynolizy z ich inhibitorami.
Stymulacja składnika naczyniowo-płytkowego hemostazy (dicinon, etamsylan itp.).
Ze względu na rozwój hipoglikemii z masywną utratą krwi, zaleca się włączenie do terapii infuzyjno-transfuzyjnej stężonych roztworów (10-20%) węglowodanów. Wprowadzenie tych rozwiązań nie tylko przyczynia się do odbudowy zasobów energetycznych, ale także nasila efekt hemodynamiczny.
Określona terapia infuzyjna-transfuzyjna jest zalecana na tle podawania glukokortykoidów w przypadku niestabilnej hemodynamiki i utrzymującego się krwawienia.
Jeżeli terapia ta jest nieskuteczna lub u pacjenta rozwija się niewydolność wielonarządowa, konieczne jest zastosowanie metod eferentnych. Wybór metody detoksykacji pozaustrojowej zależy od ciężkości zmiany i objawów klinicznych danej funkcji organizmu. Metody te mają na celu nie tylko mechaniczne usuwanie „czynników uszkadzających”. ale także częściowe przywrócenie funkcji życiowych dotkniętych narządów.

Plazmaferezę przeprowadza się w pierwszych godzinach po uzyskaniu hemostazy chirurgicznej. W tym przypadku co najmniej 70% objętości krążącego osocza jest usuwane z odpowiednim zastąpieniem świeżo mrożonym osoczem dawcy. Uzasadnieniem stosowania plazmaferezy jest to, że na tle przywrócenia mikrokrążenia do krwioobiegu przedostają się niedotlenione produkty przemiany materii oraz tzw. niezidentyfikowane toksyny, powodując powstanie niewydolności wielonarządowej. Plazmafereza zapewnia eliminację endotoksyn i niedotlenionych produktów przemiany materii z krwiobiegu. Przed sesją przeprowadza się wstępną korektę zidentyfikowanych zaburzeń, zwłaszcza w przypadku hipowolemii i ciężkiej hipoproteinemii. Plazmafereza prowadzi do normalizacji hemodynamiki ogólnoustrojowej, co objawia się wzrostem średniego ciśnienia krwi i zmniejszeniem częstości akcji serca. Następuje poprawa chronometrycznych wskaźników hemostazy, przywrócenie zawartości fibrynogenu i zmniejszenie poziomu markerów zespołu DIC. Diureza zostaje przywrócona. Plazmafereza przyczynia się do wczesnego przejścia pacjentów do spontanicznego oddychania, ponieważ pod koniec zabiegu z reguły obserwuje się normalizację mikrokrążenia, stanu kwasowo-zasadowego i gazów krwi.

W przypadku rozwoju „płuca uderzeniowego” metodą z wyboru jest hemofiltracja, która pomaga usunąć mediatory i średniocząsteczkowe toksyny, które powodują rozwój zwiększonej przepuszczalności mikronaczyń płuc, zmniejszając objętość płynu wewnątrznaczyniowego w płucach i poprawiając Funkcja transportu tlenu we krwi. Objętość filtratu musi wynosić co najmniej 20 litrów przy deficycie uzupełnienia co najmniej 3 litry.

Jednak przy masywnej utracie krwi kobietę można uratować jedynie poprzez odpowiednie przywrócenie objętości kulistej, ponieważ funkcję transportu tlenu we krwi pełnią czerwone krwinki. Transfuzja czerwonych krwinek jest obowiązkowa, gdy poziom hemoglobiny spadnie poniżej 80 g/l, a hematokryt będzie mniejszy niż 25%.

Przyjrzyjmy się bardziej szczegółowo aspektom leczenia związanym z transfuzją krwi. Do niedawna krew pełną dawcy uważano za jedyną, najskuteczniejszą i uniwersalną metodę leczenia. Tłumaczono to zarówno brakiem wysoce skutecznych składników i preparatów krwionośnych, a także różnych substytutów krwi i hemokorektorów, jak i niewystarczającym zbadaniem mechanizmu terapeutycznego efektu transfuzji krwi. Dogłębne badanie właściwości leczniczych krwi pełnej i mechanizmu jej działania na organizm biorcy doprowadziło do wniosku, że transfuzje krwi wiążą się ze zwiększonym ryzykiem.

Przy każdej transfuzji krwi dawcy wyróżnia się 7 głównych grup (czynniki ryzyka: 1) immunologiczne; 2) zakaźne (wirusy zapalenia wątroby typu B i C, ludzki wirus niedoboru odporności – HIV, parwowirus, wirus cytomegalii, wirusy białaczki T-komórkowej, Epsteina-Barra, opryszczki pospolitej, ESPO, Coxsackie, denga, żółta febra, gorączka krwotoczna, patogeny kiły, malaria itp.); 3) metaboliczne (kwasica, zatrucie cytrynianami, potasem i amoniakiem); 4) mikrogrudki; 5) zimno; 6) możliwe błędy w ustaleniu grupy krwi i przynależności Rh dawcy i pacjenta; 7) błędy w technice przetaczania krwi.

Wraz z rozprzestrzenianiem się wirusa HIV transfuzje krwi stały się szczególnie niebezpieczne. W Stanach Zjednoczonych opisano kilka przypadków przeniesienia wirusa HIV w wyniku transfuzji, podobne przypadki odnotowano we Francji, Hiszpanii, Japonii, nie mówiąc już o krajach kontynentu afrykańskiego. Według amerykańskich naukowców ryzyko zarażenia biorcy w Stanach Zjednoczonych wynosi 1:225 000 jednostek krwi. Podobne smutne doświadczenia ma rosyjska służba zdrowia.

Tym samym krew pełna dawcy jest środkiem transfuzyjnym, którego stosowanie wiąże się z bardzo imponującym odsetkiem powikłań i znaczną śmiertelnością. Należy pamiętać, że transfuzja krwi jest przeszczepem tkanki i należy ją utożsamiać z operacją. Stosowanie konserwowanej krwi pełnej ustąpiło miejsca powszechnemu stosowaniu składników i produktów krwi oraz nowoczesnych, wysoce skutecznych rozwiązań zastępujących krew.

Terapia komponentowa ma następujące zalety:

profilaktyka stanów hiperwolemicznych i ostrej niewydolności sercowo-naczyniowej;
prowadzenie selektywnej korekty niedoborów powstałych pierwiastków i frakcji białkowych krwi, czynników hemostazy osocza;
zmniejszone uczulenie organizmu pacjenta na antygeny krwinek i białka osocza;
zapobieganie ciężkim reakcjom i powikłaniom potransfuzyjnym, w tym ostrej niewydolności nerek;
osiągnięcie maksymalnego i szybkiego efektu klinicznego, wzmacniającego działanie leków.

Składniki krwi i produkty krwiopochodne obejmują:

Różnego rodzaju podłoża zawierające erytrocyty (masa erytrocytów, koncentrat erytrocytów, zawiesina erytrocytów, masa erytrocytów zubożona w leukocyty i płytki krwi, przemyta masa erytrocytów),
- osocze (natywne, świeżo mrożone, bogatopłytkowe),
- różne rodzaje podłoży zawierających płytki krwi (masa płytek krwi, koncentrat płytek krwi).

Produkty krwi obejmują albuminę, białko, leki odpornościowe, krioprecypitat, oczyszczone koncentraty czynników VIII i IX, miejscową hemostazę (gąbka i błona fibrynowa).

Jednakże produkty krwiopochodne od dawców nie są identyczne z krwią biorcy. Najbezpieczniejszą metodę transfuzji krwi można uznać za metodę autotransfuzji.

We współczesnych warunkach pojawiły się alternatywne sposoby rozwiązania problemu zapobiegania i leczenia utraty krwi:

Przedoperacyjne pobranie składników krwi,
- kontrolowana hemodylucja,
- śródoperacyjna reinfuzja krwi,
- stosowanie leków zwiększających potencjał krzepnięcia krwi.

Przedoperacyjne pobieranie składników krwi obejmuje jednorazowe lub wielokrotne pobranie krwi lub jej składników, a następnie ich przechowywanie i transfuzję podczas operacji.

W położnictwie rutynowa utrata krwi podczas cięcia cesarskiego zwykle nie wymaga transfuzji krwi pełnej ani koncentratów krwinek czerwonych. W tym momencie konieczne jest zastąpienie czynników krzepnięcia krwi, fibrynogenu, antytrombiny III, które są zużywane w wyniku przedostania się substancji tromboplastycznych do krwioobiegu i rozwoju subklinicznych objawów zespołu DIC. Głównym źródłem czynników krzepnięcia jest świeżo mrożone osocze. Dlatego celowe jest wytwarzanie autoplazmy frakcyjnej metodą plazmaferezy w ilości 600 ml w 2 pociągnięciach w odstępie tygodnia. Zbiór można rozpocząć na 1-2 miesiące przed przewidywaną datą dostawy. Na plazmaferezę kierowane są kobiety w ciąży, które planują poród przez brzuch, z blizną na macicy, dużą krótkowzrocznością, łożyskiem przednim, cechami anatomicznymi miednicy uniemożliwiającymi poród drogą pochwową, a także kobiety z wieloma wskazaniami względnymi. Kobieta w ciąży musi być zdrowa somatycznie (poziom hemoglobiny nie niższy niż 100 g/l, hematokryt nie mniej niż 30%, czerwonych krwinek nie mniej niż 2,5*10 12/l, poziom białka ogólnego nie mniej niż 60 g/l). Monitorowanie stanu płodu odbywa się za pomocą kardiotokografii. Wymiana osocza odbywa się poprzez podanie reopoliglucyny i izotonicznego roztworu chlorku sodu. Osocze należy przechowywać w temperaturze -18°C przez okres do 3 miesięcy.

Duże perspektywy otwiera technika kriokonserwacji czerwonych krwinek, które można przechowywać nawet do 5 lat. W takim przypadku tworzony jest bank krwi autologicznej, który można wykorzystać w miarę potrzeb, tj. Czerwone krwinki pobiera się od kobiety przed planowaną ciążą, a w trakcie porodu, jeśli wystąpi krwawienie, poddaje się je transfuzji.

Przykładem nowych technologii w położnictwie jest śródoperacyjna reinfuzja krwi. Od 1914 roku technikę tę stosuje się przy operacjach przerwanych ciąży jajowodowych, podczas których krew pobrana do kubka jest filtrowana przez gazę. Za granicą nadal stosuje się proste i ekonomiczne systemy do pobierania krwi nie tylko podczas operacji, ale także po niej z drenowanych jam. Jednak w tym przypadku pojawiają się problemy związane z niezmyciem czerwonych krwinek, transfuzją wolnej hemoglobiny, resztek tkanek i prokoagulantów, głównie tromboplastyny.

Reinfuzja została wyniesiona na nowy poziom dzięki pojawieniu się specjalnych urządzeń - „oszczędzaczy komórek” - oszczędzaczy komórek, które umożliwiają otrzymanie przemytych czerwonych krwinek. Płukanie czerwonych krwinek znacznie zmniejsza poziom wolnej hemoglobiny, zmniejszając w ten sposób ryzyko wystąpienia możliwej nefrotoksyczności ponownie wstrzykniętych autoerytrocytów. Pod koniec lat 70. śródoperacyjna reinfuzja stała się powszechna w kardiochirurgii i chirurgii naczyniowej, kiedy urządzenia włączono do sztucznego układu krążenia, a następnie w chirurgii ortopedycznej. W 1994 roku po raz pierwszy w kraju wykonano reinfuzję podczas cięcia cesarskiego w Centrum Naukowym AGiP Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych. Niestety, technika ta nie stała się jeszcze powszechna w innych placówkach położniczych. Nie ma jeszcze wysokiej jakości domowego sprzętu do reinfuzji. Na rynku światowym reprezentowane są wygaszacze komórek produkcji amerykańskiej, szwedzkiej i włoskiej. W zestawie znajdują się także żyłki jednorazowe.

Schemat ideowy urządzeń do reinfuzji jest następujący. Krew z rany chirurgicznej zasysana jest sterylnym odsysaniem do specjalnego pojemnika, gdzie miesza się ją z antykoagulantem, przechodzi przez filtr zatrzymujący kawałki tkanki, następnie trafia do separatora, w którym podczas zabiegu jest przemywana izotonicznym roztworem chlorku sodu. rotacja, następuje hemokoncentracja, a produktem końcowym są czerwone krwinki – zawiesina, która może być natychmiast zawrócona do krwioobiegu pacjenta. Cykl technologiczny trwa tylko 3-5 minut, więc powrót jest możliwy przy każdym tempie utraty krwi. W razie potrzeby możliwe jest zwiększenie hematokrytu zawiesiny erytrocytów z 40 do 60%. Heparyna jest najczęściej stosowana jako antykoagulant. Zawartość heparyny w produkcie końcowym jest znikoma (około 0,01 U/ml). Zastosowanie jednorazowych linek oraz obecność fotokomórek w urządzeniu sprawiają, że zabieg jest bezpieczny.

Należy zaznaczyć, że obecność w jamie brzusznej płynów typu roztwór furatsiliny, niewielkich ilości alkoholu, jodu, zawartości cyst, torbieli jajników nie jest przeciwwskazaniem do reinfuzji, gdyż substancje te zostaną wypłukane izotonicznym roztworem chlorku sodu . Przeciwwskazaniem do reinfuzji jest obecność treści jelitowej, ropy lub nowotworów złośliwych w jamie brzusznej, zwłaszcza w jamie miednicy. Podczas cięcia cesarskiego należy pamiętać o obecności substancji tromboplastycznych w płynie owodniowym i możliwości ich przedostania się do łożyska naczyniowego pacjentki. Dlatego też przed operacją wskazane jest wykonanie amniotomii u kobiety w ciąży, bezpośrednio po usunięciu płodu można zastosować drugą pompę w celu odessania płynu owodniowego, smaru serowatego i smółki. Następnie można użyć pompy do pobrania krwi i ponownej infuzji. Ponadto w położnictwie zaleca się stosowanie specjalnego trybu pracy wysokiej jakości aparatu myjącego z dużą ilością roztworu, który zapewnia bezpieczeństwo zabiegu (150 ml pobranej krwi przemywa się 1000 ml izotonicznego chlorku sodu rozwiązanie). Badanie mikroskopem elektronowym wykazało, że ponownie podany płyn był prawie w 100% czystą zawiesiną czerwonych krwinek.

Oczywiście nie w każdym przypadku cięcia cesarskiego konieczne jest zastosowanie tej techniki. Do śródoperacyjnej reinfuzji krwi w położnictwie zidentyfikowaliśmy następujące wskazania: zaprezentowanie i przedwczesne odklejenie się prawidłowo położonego łożyska, wrodzone i nabyte wady układu hemostatycznego, ciąża mnoga, zrosty w jamie brzusznej, żylaki macicy, naczyniaki krwionośne narządy miednicy, mięśniaki, anomalie rozwojowe macica, pęknięcie macicy, rozszerzenie zakresu interwencji chirurgicznej. Ostatnio szeroko rozpowszechniona stała się konserwatywna miomektomia podczas cięcia cesarskiego jako alternatywa dla amputacji lub histerektomii. Udowodniono już, że takie operacje mają prawo istnieć, ale krwawienie z łożyska węzłów chłonnych często stanowi bardzo poważny problem, który można skutecznie rozwiązać poprzez reinfuzję.

Mamy 10 przypadków cięć cesarskich u kobiet w ciąży z mięśniakami macicy. Połowie kobiet udało się poddać zachowawczej miomektomii, u czterech wykonano nadpochwową amputację macicy, a u jednej histerektomię ze względu na niskie położenie węzła mięśniakowego. Utrata krwi wahała się od 1000 do 2500 ml podczas miomektomii i 2800 ml podczas histerektomii. Mimo że u żadnej kobiety nie wykonano transfuzji czerwonych krwinek dawcy, w okresie pooperacyjnym nie zaobserwowano istotnego obniżenia poziomu hemoglobiny.

W 6 przypadkach podano świeżo mrożone osocze. Nie miało to jednak na celu zastąpienia objętości krążącego osocza, ale uzupełnienia czynników krzepnięcia krwi i zapobiegania koagulopatii. Stąd oczywista jest potrzeba połączenia reinfuzji krwi z przedoperacyjnym pobraniem autoplazmy u kobiet w ciąży obciążonych wysokim ryzykiem krwawienia. Połączenie tych typów autodonacji ograniczy lub całkowicie wyeliminuje wykorzystanie składników krwi dawcy. U kobiet po reinfuzji krwi poprawiają się parametry hemostazogramu i zmniejsza się ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w okresie pooperacyjnym. Wysoka skuteczność, łatwość wykonania i brak powikłań otwierają szerokie możliwości przed metodą śródoperacyjnej reinfuzji krwi w położnictwie.

Stosowanie leku „Transamcha” jest obiecujące w zapobieganiu i leczeniu krwotoku położniczego. Lek „Transamcha” (kwas traneksamowy) w ampułkach z 5% roztworem (5 ml) i tabletkach (250 mg) jest produkowany przez japońską firmę „Daichi Pharmaceutical Co., Ltd” i jest zarejestrowany przez Komitet Farmakologiczny Ministerstwa Gospodarki Zdrowie Federacji Rosyjskiej. Zbadaliśmy skuteczność kliniczną profilaktycznego i terapeutycznego stosowania leku w stanach krwotocznych i sytuacjach związanych z ryzykiem ich rozwoju. W celach profilaktycznych lek stosowano w następujących stanach patologicznych:

podczas porodu u kobiet z izokoagulacją nietypową dla czasu trwania ciąży (wg tromboelastogramu) – 250-500 mg dożylnie na początku pierwszego okresu porodu (grupa 1);
podczas porodu u kobiet z hipokoagulacją – 500 mg dożylnie na początku pierwszego okresu porodu (grupa 2);
podczas porodu u kobiet w ciąży z chorobą von Willebranda – 250 mg domięśniowo w przeddzień porodu i 500 mg dożylnie w pierwszym okresie porodu (grupa 3);
podczas porodu u kobiet w ciąży z idiopatyczną plamicą małopłytkową – 250 mg domięśniowo w przeddzień porodu i 500 mg dożylnie w pierwszym okresie porodu (grupa 4).

U żadnej z tych kobiet nie wystąpiło krwawienie (w grupie III podano dodatkowo 4-6 dawek krioprecypitatu i 500-800 ml świeżo mrożonego osocza, w grupie IV 500-600 ml osocza bogatopłytkowego). W celach terapeutycznych lek stosowano we wczesnym okresie poporodowym, powikłanym krwawieniem – 500 ml dożylnie, utrata krwi 600-700 ml. Utrata krwi w grupie kontrolnej, której pacjentom nie podawano leku, była większa i wynosiła 900-950 ml. Nasze badania pozwalają stwierdzić, że transamcha jest wysoce skuteczna klinicznie zarówno w celach profilaktycznych, jak i terapeutycznych, i rekomendują ten lek do stosowania w praktyce położniczej.

Należy stwierdzić, że wymienione zasady leczenia krwawień, metody dawstwa autoplazmy, reinfuzji krwi i podawania transamchi nie powinny być sobie przeciwstawiane. Stosowanie każdego z nich ma swoje wskazania i przeciwwskazania, jednak ich racjonalne stosowanie pozwala w zdecydowanej większości przypadków zatamować krwawienia, znacznie rzadziej korzystać z krwi dawcy, uniknąć ryzyka zarażenia się wirusem HIV i zapaleniem wątroby oraz zmniejszyć liczbę powikłania pooperacyjne.

Kobiety w ciąży są uważane za jedną z najbardziej bezbronnych kategorii pacjentów, którzy są podatni nie tylko na choroby zakaźne i układu oddechowego, ale także na różne zaburzenia w funkcjonowaniu narządów wewnętrznych. U kobiet w ciąży mogą wystąpić powikłania ze strony układu nerwowego, naczyniowego i trawiennego, a także zaburzenia endokrynologiczne, które rozwijają się na tle zmian poziomu hormonów. Negatywne zmiany mogą również wystąpić w układzie krwiotwórczym, a także w hemostazie - układzie biologicznym, który zapewnia funkcje życiowe organizmu, utrzymuje płynny stan krwi i sprzyja szybkiej odbudowie skóry i błon śluzowych po uszkodzeniu.

Dość powszechną patologią hemostazy podczas ciąży jest zespół DIC. Jest to proces aktywnego wypłukiwania tromboplastyny (zewnętrznego stymulatora procesu krzepnięcia) z tkanek i narządów, co prowadzi do upośledzenia krzepliwości krwi. W praktyce medycznej stan ten nazywany jest „rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym”. Zespół jest niebezpieczny ze względu na bezobjawowy przebieg i szybki rozwój koagulopatii układowej, dlatego każda kobieta w ciąży powinna być obserwowana przez lekarza ginekologa lub położnika-ginekologa w miejscu zamieszkania przez cały okres ciąży.

Niewielkie zaburzenia hemostazy, towarzyszące objawom rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, można wytłumaczyć procesami fizjologicznymi zachodzącymi w organizmie kobiety w czasie ciąży, jednak w zdecydowanej większości przypadków (ponad 94%) objawy takie są wynikiem pewnych patologii.

Śmierć płodu

Jedną z przyczyn powodujących ostry zespół DIC na każdym etapie ciąży jest wewnątrzmaciczna śmierć płodu i utrata ciąży. Może się to zdarzyć z wielu powodów, ale najczęstsze to:

przyjmowanie przez matkę toksycznych i silnych leków;
zator płynem owodniowym (płyn owodniowy przedostający się do tętnic płucnych i ich odgałęzień);
łożysko przodujące lub oderwanie;
ostre zatrucie alkoholem lub narkotykami płodu;
nowotwory zewnętrznej warstwy komórkowej łożyska (trofoblast).

Jedną z przyczyn patologii jest śmierć płodu

Poronienie ciąży może wystąpić na każdym etapie ciąży, jednak zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego pojawia się dopiero 4-6 tygodni po przedporodowej śmierci płodu. Patologię komplikuje ostre zatrucie i wysokie ryzyko przedostania się toksycznych produktów do krwiobiegu, co może prowadzić do rozwoju sepsy i zapalenia szpiku kostnego.

Możliwe jest określenie zamrożonej ciąży we wczesnych stadiach tylko za pomocą badania ultrasonograficznego, a także badania krwi na poziom ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej, który będzie znacznie niższy niż norma ciążowa. Po 20-22 tygodniach śmierć płodu można podejrzewać na podstawie braku ruchów i bicia serca.

Ważny! Zespół DIC IV stopnia może prowadzić do śmierci kobiety, dlatego w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów wskazujących na możliwość przerwania ciąży należy natychmiast skontaktować się z oddziałem patologii ciąży regionalnego szpitala położniczego.

Stan przedrzucawkowy i początkowe objawy stanu przedrzucawkowego

Stan przedrzucawkowy („późna zatrucie”) jest najczęstszą patologią kobiet w ciąży, z którą spotyka się prawie 60% kobiet. Stan przedrzucawkowy ma trzy główne objawy, które pozwalają zdiagnozować patologię na wczesnym etapie:

stabilny wzrost ciśnienia krwi ze słabą reakcją na korekcję leku;
wykrywanie białka lub jego śladów w moczu;
obrzęk twarzy i kończyn, najczęściej mający postać uogólnioną.

Kobiety, u których zdiagnozowano gestozę, powinny znajdować się pod stałym nadzorem specjalistów, ponieważ postępujące formy patologii mogą powodować rozwój stanu przedrzucawkowego - zaburzenia krążenia mózgowego na tle późnej zatrucia w drugiej połowie ciąży. Kolejnym niebezpieczeństwem gestozy jest uszkodzenie komórek śródbłonka (jednowarstwowych płaskich komórek pokrywających powierzchnię jamy serca, naczyń limfatycznych i krwionośnych). Jeśli integralność śródbłonka zostanie naruszona, może rozwinąć się zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, wymagający ścisłego monitorowania i szybkiego leczenia w nagłych przypadkach.

Inne powody

Przyczyny zespołu DIC mogą mieć pochodzenie zakaźne. Zakażenie płynu owodniowego, długotrwałe zakażenia bakteryjne narządów wewnętrznych matki, które zwiększają ryzyko przedostania się bakterii i ich toksyn do krwiobiegu – wszystko to może powodować zaburzenia krzepnięcia i koagulopatię układową, dlatego tak ważne jest leczenie wszelkich chorób układu moczowo-płciowego. zakaźny charakter w odpowiednim czasie i stosować się do wszystkich zaleceń lekarza. Niektóre kobiety odmawiają przyjmowania antybiotyków, wierząc, że mogą zaszkodzić nienarodzonemu dziecku, jednak od dawna udowodniono, że konsekwencje stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych są znacznie łagodniejsze w porównaniu z możliwymi powikłaniami, jeśli infekcja dotrze do płodu.

Inne przyczyny ostrego rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego mogą obejmować:

operacje chirurgiczne wykonywane w czasie ciąży z transfuzją krwi lub osocza (ryzyko wzrasta, jeśli do transfuzji użyto krwi niezgodnej z grupą lub czynnikami Rh);
uszkodzenie czerwonych krwinek lub płytek krwi;
przedłużone krwawienie z macicy prowadzące do rozwoju wstrząsu krwotocznego;
pęknięcie macicy;
atonia mięśni macicy (zmniejszone napięcie mięśniowe);
masaż medyczny macicy.

Choroby zakaźne, oparzenia, urazy skóry, stany wstrząsowe różnego pochodzenia, patologie łożyska mogą również powodować koagulopatię, dlatego ważne jest, aby kobieta w ciąży poddała się w terminie przepisanym przez lekarza badaniom i podjęła niezbędne badania.

Objawy: kiedy należy udać się do lekarza?

Niebezpieczeństwo zespołu DIC polega na jego prawie bezobjawowym przebiegu.. W większości przypadków patologię można określić dopiero po diagnostyce laboratoryjnej, która może określić zaburzenia hematologiczne (zmiany parametrów chemicznych krwi). W przypadku rozsianego zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego stopnia 3 i 4 u kobiety mogą wystąpić specyficzne objawy, z których główną jest wysypka krwotoczna. Wyglądem przypomina małą różową lub jasnoczerwoną plamkę, zlokalizowaną na powierzchni naskórka i pojawiającą się na skutek pęknięcia drobnych naczyń krwionośnych i wylewu podskórnego.

Inne objawy, które mogą wskazywać na potrzebę skorzystania z pomocy lekarskiej, to:

częste krwawienia z nosa przy braku obrażeń lub innych uszkodzeń;
krwawiące dziąsła (pod warunkiem, że kobieta nie cierpi na zapalne choroby przyzębia i przyzębia, a także zapalenie dziąseł);
siniaki powstające na różnych częściach ciała bez narażenia na działanie czynników uszkadzających;
krwawienie z macicy i plamienie;
słabe gojenie ran;
krwawienie w miejscu wstrzyknięcia.

Kobieta może również odczuwać ciągłe osłabienie, jej wydajność jest pogorszona i pojawia się wzmożona senność. Przy częstym krwawieniu obserwuje się ciągłe bóle głowy, zawroty głowy i uczucie ucisku w okolicy skroniowej i potylicznej. Wszystkie te objawy są powodem do przeprowadzenia badań diagnostycznych, dlatego w przypadku ich wystąpienia należy natychmiast zgłosić się do lekarza prowadzącego ciążę.

Objawy patologii w zależności od etapu

W sumie istnieją 4 etapy zespołu DIC, z których każdy ma swoje własne cechy kliniczne. W celu dokładniejszej diagnozy i ustalenia patogenezy istniejących zaburzeń lekarz musi zebrać pełny wywiad i przeprowadzić diagnostykę laboratoryjną.

Tabela. Etapy rozsianego zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i ich objawy.

Ważny! Zespół zakrzepowo-krwotoczny IV stopnia może prowadzić do masywnego krwawienia wewnętrznego i śmierci kobiety, dlatego jeśli konieczne jest leczenie szpitalne, nie należy odmawiać hospitalizacji.

Leczenie: zasady terapii, stosowane leki

Głównym czynnikiem w leczeniu zespołu DIC jest eliminacja przyczyn, które go wywołały. Jeśli w wyniku wewnątrzmacicznej śmierci płodu wystąpi koagulopatia, kobiecie przepisuje się łyżeczkowanie/aspirację próżniową (w zależności od etapu ciąży). Wybór metody zależy od ogólnego stanu kobiety, stopnia zaawansowania istniejących zaburzeń i innych czynników. Aby sztucznie stymulować poród, oksytocynę wstrzykuje się dożylnie, powodując skurcze macicy i skurcze porodowe. Po usunięciu płodu z macicy kobiecie przepisuje się kurs leków przeciwbakteryjnych i przeciwzapalnych (metronidazol, cyprolet, tetracyklina), a także monitorowanie hematologiczne przez 6 miesięcy.

W przypadku gestozy wskazane jest przyjmowanie leków normalizujących ciśnienie krwi. Lekiem z wyboru w czasie ciąży jest Dopegit (analogicznie do Metyldopy). Jest stymulantem ośrodkowych receptorów adrenergicznych, który ma wyraźne działanie terapeutyczne w leczeniu nadciśnienia pierwotnego i wtórnego, w tym nadciśnienia u kobiet w ciąży. Za dawkę terapeutyczną uważa się 250 mg, którą należy przyjmować 2-3 razy dziennie. Czas trwania leczenia ustalany jest indywidualnie.

Aby zwalczyć obrzęki, można zastosować preparaty ziołowe, na przykład Brusniver. Jest to środek moczopędny pochodzenia roślinnego, w którego skład wchodzą owoce dzikiej róży, sznurek, dziurawiec zwyczajny i liść borówki brusznicy. Kolekcja ma łagodne działanie moczopędne i pomaga radzić sobie z łagodnymi obrzękami. Należy zażywać 2 razy dziennie przez 2-3 tygodnie (zaparzyć jedną saszetkę mieszanki na szklankę wrzącej wody).

W przypadku ciężkiego obrzęku lekarz może przepisać furosemid. Jest to dość toksyczny lek moczopędny, dlatego nie należy go przyjmować bez recepty. Aby normalizować funkcjonowanie nerek i dróg moczowych podczas ciąży, stosuje się Canephron, środek antyseptyczny pochodzenia roślinnego w postaci drażetek i roztworu.

Pierwsza pomoc w przypadku zespołu DIC

Jako leczenie doraźne w ostrym rozsianym zespole krzepnięcia wskazane jest dożylne podanie heparyny. Można go podawać w postaci strumienia lub stosować do infuzji (za pomocą zakraplacza). Dawka początkowa wynosi 5000 jm. Leczenie podtrzymujące polega na użyciu pompy infuzyjnej. Dawkowanie – 1000-2000 IU/godz.

Aby normalizować stan, terapię można uzupełnić inhibitorami proteaz (Trasylol, Kontrikal, Gordox), ale leki z tej grupy można stosować wyłącznie zgodnie z zaleceniami lekarza.

5 0

Federalna Agencja Zdrowia i Rozwoju Społecznego

Państwowa instytucja edukacyjna wyższej edukacji zawodowej

Państwowy Uniwersytet Medyczny w Wołgogradzie

Klinika Położnictwa i Ginekologii

Na temat: „Pozaustrojowe metody terapii w położnictwie”

Wołgograd 2008

Metody leczenia eferentnego, czyli pozaustrojowego, są obecnie szeroko stosowane w różnych dziedzinach medycyny, przede wszystkim w celu przywrócenia zaburzonej homeostazy. Homeostaza reprezentuje dynamiczną stałość środowiska wewnętrznego, które jest niezbędnym warunkiem funkcjonowania narządów i układów organizmu. Utrzymuje się pomimo zmian w środowisku i przesunięć zachodzących w trakcie życia organizmu. Szczególne znaczenie w zapewnieniu funkcjonowania narządów i układów ma stałość składu bazy płynowej organizmu – płynu tkankowego i krwi. Stałość tę zapewnia funkcjonowanie wielu narządów, które są w stanie usuwać z organizmu produkty przemiany materii i wytwarzać niezbędne substancje biologicznie czynne w odpowiedniej ilości i proporcji. Naruszenie funkcji poszczególnych narządów i ich niewydolność nieuchronnie pociągają za sobą zmiany w składzie bazy płynowej organizmu i zaburzenie procesów fizjologicznych innych narządów i układów.

Metody oczyszczania eferentnego opierają się na czterech głównych procesach: dyfuzji, filtracji (konwekcja), sorpcji, grawitacji (wirowaniu) (tab. 1).

Tabela 1 Klasyfikacja metod hemaferezy (metody leczenia pozaustrojowego) ze względu na zasadę działania.

Dyfuzja	Filtrowanie	Sorpcja	Powaga
Hemodializa	Odosobniony	Hemosorpcja	Plazmafereza
Hemodia-	ultra-	Plazmosorpcja	Cytoplazma-
filtrowanie	filtrowanie	Immunosorpcja	fereza
Zwolennik-	Hemofiltracja	Limfosorpcja	Płytka krwi-
nie, bardzo-	Osocze	Absorpcja alkoholu	fereza
filtrowanie	filtrowanie	Enterosorpcja	Leukocytafereza
z hemodializą	Kaskada	Granulocyga-
Hemodia-	osocze-	fereza
filtrowanie	filtrowanie	Erytrocytafereza
Dyfuzja	Filtrowanie	Sorpcja	Powaga
Dializa otrzewnowa Dializa opłucnowa	Ultrafiltracja płynu puchlinowego	Autotransfuzja krwi Fotoafereza osocza
Połączenie metod

Każda z metod przywracania homeostazy, polegająca na usuwaniu z organizmu produktów przemiany materii i substancji toksycznych, ma swoje własne możliwości usuwania substancji o określonej masie cząsteczkowej, swoje zalety i wady. Tym samym hemodializa (HD) i dializa otrzewnowa (PD) są w stanie skutecznie usunąć substancje o niskiej masie cząsteczkowej, hemosorpcji (HS) i absorpcji osocza (PS) - głównie substancje o średniej masie cząsteczkowej (od 500 do 5000 D). Plazmafereza (PA) jest w stanie usunąć całe osocze krwi, kaskadową filtrację osocza - tylko część osocza o dużej masie cząsteczkowej, w tym lipoproteiny o małej gęstości i immunoglobuliny. Immunosorpcja umożliwia selektywne usuwanie substancji o różnych masach cząsteczkowych. Podczas cytaferezy pobierane są różne komórki krwi.

Wiadomo, że zdrowie człowieka kształtuje się w okresie rozwoju wewnątrzmacicznego. Wiele badań wskazuje na związek pomiędzy różnymi chorobami u dzieci, zwłaszcza alergiami (w tym neurodermitem, astmą oskrzelową), przewlekłym zapaleniem oskrzeli, chorobami nerek i zaburzeniami przebiegu ciąży u matek. Ponadto istnieje bezpośredni związek pomiędzy skomplikowanym przebiegiem ciąży a poziomem śmiertelności okołoporodowej.

Długotrwałe narażenie płodu na toksemię zakłóca wszystkie procesy rozwojowe jego narządów i układów, aż do śmierci wewnątrzmacicznej. Dziecko urodzone żywe będzie cierpieć na encefalopatię z upośledzeniem umysłowym, pneumopatię z zespołem niewydolności oddechowej, nefropatię wątroby, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, a także będzie opóźnione w rozwoju fizycznym.

Wskazania do pozaustrojowych metod detoksykacji:

· Toksykoza kobiet w ciąży,

· Zespół utajonej infekcji układu moczowo-płciowego u kobiety w ciąży (w celu uniknięcia zakażenia wewnątrzmacicznego płodu),

· Konflikt rezusowy,

Zespół antyfosfolipidowy

· Cholestatyczna wątroba itp.

Metody leczenia oparte na procesie dyfuzyjnym

Wysoka efektywność wykorzystania HD wynika obecnie z dużej przepuszczalności i klirensu membrany dializacyjnej dla kreatyniny i mocznika.

Hemodiafiltracja to połączenie dyfuzji i hemofiltracji o dużej objętości, co czyni ją bardziej skuteczną przy dużych przepływach krwi przekraczających 350 ml/min. Ultrafiltracja sekwencyjna z HD umożliwia oddzielenie procesów HD od ultrafiltracji u kobiet w ciąży z niestabilną hemodynamiką, które nie tolerują ultrafiltracji ze względu na spadek osmolalności krwi.

PD jest obiecującą metodą leczenia niewydolności nerek, szczególnie rozpowszechnioną za granicą. Zaletami metody jest łatwość użycia, możliwość stosowania w domu i u pacjentów z patologią naczyniową.

Metody oczyszczania oparte na procesie filtracji (konwekcja)

Od lat 70. w medycynie praktycznej stosowane są metody izolowanej ultrafiltracji (IUF) i hemofiltracji (HF).

Metody te są z powodzeniem stosowane u kobiet w ciąży z niewydolnością nerek, w leczeniu niewydolności serca, w chorobie niedokrwiennej serca, wrodzonych i nabytych wadach serca, kardiomiopatiach, oporności na leki moczopędne w celu eliminacji przewodnienia, w leczeniu zespołu nerczycowego, śpiączki hiperosmolarnej, ciężkie zatrucia egzogenne, w przypadku powikłań ropno-septycznych.

Mechanizm ich działania polega na konwekcyjnym uwalnianiu krwi z wody i substancji w niej rozpuszczonych poprzez wytworzenie zwiększonego dodatniego ciśnienia hydrostatycznego z krwi lub podciśnienia na zewnątrz błony półprzepuszczalnej. Nadmiar płynu (przewodnienie) prowadzi do poważnych konsekwencji dla pacjenta. Pojawia się niewydolność serca, wodobrzusze, opłucnej, obrzęk płuc i obrzęk mózgu. Działanie leków moczopędnych w tym przypadku, szczególnie w niewydolności serca, nie zawsze jest skuteczne, trudne do przewidzenia i może powodować zmiany w składzie elektrolitów, co jest szczególnie niekorzystne w przypadku zaburzeń rytmu serca. IUF pozwala na natychmiastowe rozpoczęcie usuwania płynu, usuwanie go z określoną prędkością, w wymaganej objętości i w razie potrzeby zatrzymanie, co prowadzi do eliminacji przewodnienia, złagodzenia obrzęku płuc, mózgu itp. Dobra tolerancja IUV wynika ze stabilnego składu elektrolitów i osmolalności osocza oraz wzrostu ciśnienia onkotycznego osocza. Zapewnia to odpowiedni przepływ płynu śródmiąższowego do łożyska naczyniowego.

Metoda GF najczęściej stosowany przy niewydolności nerek i wątroby, zatruciach i nadciśnieniu złośliwym.

Objętość płynu wydalanego podczas HF jest zwykle znacznie większa niż podczas IUF (10-20 razy) i może wynosić 20-80 litrów, co jest porównywalne z całkowitą objętością wody w organizmie, a czasami ją przekracza. Tym samym zastąpienie znacznej części wody uwalnia organizm poprzez konwekcję od dużej liczby związków rozpuszczonych w wodzie (mocznik, kreatynina, związki o średniej masie cząsteczkowej).

Klirens mocznika i kreatyniny podczas HF przy wymianie 40–50 litrów płynu jest nieco mniejszy niż podczas hemodializy, a klirens „średnich” cząsteczek jest znacznie większy. Precyzyjne uzupełnianie ubytków płynów pozwala uniknąć powikłań nawet przy dużej szybkości wymiany płynów, dzięki zachowaniu stabilnej osmolalności ośrodków wewnętrznych organizmu. Zabiegi IUV i HF przeprowadza się poprzez perfuzję heparynizowanej krwi pacjenta przez filtr lub dializator z wielkopowierzchniową membraną półprzepuszczalną (0,7-2,0 m2). Pozytywnymi aspektami hemofiltracji są także zmniejszenie stosowania hiperfosfatemii, hipertriglicerydemii i wyraźny spadek stężenia średnich cząsteczek.

Biorąc pod uwagę mechanizm działania, zastosowanie IUF i GF jest obiecujące w leczeniu kobiet w ciąży z niewydolnością krążenia, gestozą w pierwszej i drugiej połowie ciąży, zwłaszcza na tle patologii wątroby i nerek, u pacjentów z chorobą ropno-septyczną choroby i powikłania.

Do hemofiltracji i hemodiafiltracji stosuje się hemo- i diafiltry o współczynniku ultrafiltracji większym niż 20 ml/h/mmHg. Art., o powierzchni 0,7-1,8 m2 lub większej. Podczas hemofiltracji filtr podłącza się do obwodu żylno-żylnego, a za pomocą pompy strzykawkowej ustala się regionalną lub ogólną heparynizację. Układ jest zmontowany w taki sposób, że uruchamiane są dwie pompy perfuzyjne: pierwsza do krwi, druga do perfuzji roztworu zastępczego. W takim przypadku, w zależności od rodzaju dostępnego sprzętu, można zastosować tryb synchronizacji. Urządzenie termostabilizujące jest również zawarte w obwodzie perfuzyjnym.

Do przeprowadzenia hemodiafiltracji niezbędne jest wyposażenie w sprzęt do hemodializy firmy Fresenius typu A2008/4008/NDF, A2008+ABG-2nflp.

Plazmafiltracja jest nową gałęzią grawitacyjnej chirurgii krwi. Pierwsze publikacje ukazały się pod koniec lat 80. XX wieku, kiedy to filtry włókniste stosowano w leczeniu rodzinnej hipercholesterolemii, krioglobulinemii, choroby Sjogrena, reumatycznego zapalenia naczyń i polineuropatii.

Dzięki filtracji plazmowej, po oddzieleniu krwi na urządzeniu, erytromasa zostaje natychmiast zawrócona pacjentowi, a oddzielone osocze przed powrotem przechodzi przez filtr włóknisty, który zatrzymuje białka o dużej masie cząsteczkowej (IgM, kompleksy immunologiczne, nisko- lipoproteiny gęstości). Jednocześnie frakcja albuminowa białek osocza prawie całkowicie przechodzi przez filtr i wraca do pacjenta. IgG (55%), IgA (40%) i lipoproteiny o dużej gęstości są częściowo zwracane. Zalety tej metody są oczywiste: nie jest wymagana wymiana osocza, co eliminuje potencjalne ryzyko wystąpienia reakcji alergicznych na preparaty białkowe, roztwory koloidalne oraz nie ma niebezpieczeństwa przeniesienia infekcji wirusowych obcym osoczem. Plazmfiltrację można również stosować w leczeniu kobiet w ciąży z gestozą, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, miastenią, stanami septycznymi po operacjach ginekologicznych i położniczych oraz ostrymi i przewlekłymi stanami zapalnymi wewnętrznych narządów płciowych u kobiet. Metoda kaskadowej filtracji plazmowej pozwala na usunięcie jedynie części osocza o dużej masie cząsteczkowej, co w większości przypadków nie wymaga zastępowania usuniętej objętości białkami.

Metody oczyszczania oparte na procesie sorpcji

Szybki rozwój i powszechne zastosowanie metod detoksykacji sorpcyjnej w ostatnich latach wiąże się ze względną prostotą i dostępnością, a także nowymi możliwościami w leczeniu ciężkich schorzeń u pacjentów. Mechanizm oczyszczania krwi podczas hemoperfuzji na kolumnach z węglem aktywnym lub żywicami jonowymiennymi opiera się na procesach sorpcyjnych. Ten rodzaj terapii detoksykacyjnej nazywa się hemosorpcją.Usuwanie toksyn poprzez adsorpcję z innych płynów ustrojowych nazywa się odpowiednio: plazmasorpcją, limfosorpcją, limfoplazmasorpcją, sorpcją alkoholu. Wyróżnia się także enterosorpcję i sorpcję aplikacyjną (vulnerosorpcja – sorpcja rany).

Pomimo pewnych sukcesów w syntezie i rozwoju materiałów sorpcyjnych, dwa główne problemy nie doczekały się jeszcze ostatecznego rozwiązania: zgodność sorbentów z krwią oraz selektywność efektu sorpcyjnego. Pierwszy problem rozwiązuje się tworząc powłoki, tj. mikrokapsułkowanie granulek sorbentu: Chroni to komórki krwi przed bezpośrednim kontaktem z sorbentem, a co za tym idzie, przed ich przyleganiem i zniszczeniem. „Praca” takich mikrokapsułkowanych sorbentów jest ograniczona przepuszczalnością membran i w tym sensie „pracują” one jako dializatory, absorbując z krwi głównie substancje o niskiej masie cząsteczkowej. Drugim sposobem rozwiązania problemu jest zastosowanie technik perfuzyjnych, które całkowicie lub częściowo eliminują kontakt krwinek z sorbentem, np. sorpcja osocza, limfosorpcja itp.

Drugim problemem jest nieselektywność sorbentów. W tym kierunku prowadzony jest intensywny rozwój sorbentów ukierunkowanych na absorpcję jednej substancji. Ideałem jest stworzenie gamy selektywnych sorbentów, które umożliwiłyby ukierunkowaną korektę homeostazy biochemicznej w każdej sytuacji awaryjnej. Rzeczywistość powstania zestawu selektywnych sorbentów opiera się na produkcji żywic jonowymiennych, które selektywnie usuwają jony potasu, amonowe, wapniowe i bilirubiny, a także na stworzeniu immunosorbentów, które wyróżniają się wyjątkową selektywnością w stosunku do białka lub składniki krwi zawierające białka, które mają właściwości antygenowe. Jednym z obiecujących sposobów tworzenia selektywnych sorbentów jest „wiązanie” substancji chemicznej z obojętnym nośnikiem, który selektywnie wychwytuje ten lub inny związek z ośrodka (sorbenty powinowactwa). Metodę tę wykorzystano do wytworzenia szeregu sorbentów selektywnych względem cholesterolu, składających się z kompleksu silochromowo-glikozydowego. Zestaw selektywnych sorbentów dla większości metabolitów krwi umożliwi w przyszłości realizację idei automatycznej korekty składu biochemicznego krwi.

Kolejnym obiecującym kierunkiem jest stworzenie uniwersalnych sorbentów, które mogłyby „działać” na nadmiar dowolnego metabolitu lub innego substratu krwi. Takimi sorbentami w warunkach naturalnych mogą być albuminy i niektóre inne białka krwi, które są najeźdźcą i nośnikiem większości metabolitów i toksyn we krwi.

Tabela Nr 2. Główne grupy i rodzaje sorbentów

Najprostszą i najczęściej stosowaną metodą leczenia tej grupy w naszym kraju jest hemosorpcja. Pozwala znacząco zmienić potencjał hemostatyczny krwi obwodowej poprzez usunięcie z niej czynników krzepnięcia i antykoagulacji, pobudzić komórkowy składnik odporności, regulować poziom hematokrytu, objętość krwi krążącej, liczbę płytek krwi i mikrohemokrążenie.

Jako sorbenty niespecyficzne stosuje się węgle aktywne różnych marek, produkowane przemysłowo w standardowych, szczelnych butelkach (tab. 2). Są sterylne, wolne od pirogenów i dzięki swojej porowatej strukturze mają zdolność wchłaniania szeregu toksycznych produktów. Dzięki rozwiniętej powierzchni (do 1000 m 2 na 1 kg) węgle aktywne mają zdolność wiązania znacznych ilości substancji toksycznych na skutek nieswoistego oddziaływania van der Waalsa. Ważną rolę w sorpcji odgrywa stosunek efektywnych cząsteczek sorbowanych substancji do porów węgla. Przy maksymalnej selektywności absorbowane są związki nisko- i średniocząsteczkowe o rozgałęzionej strukturze, które można trwale utrwalić w mikroporach (R = 4,5-1,6 nm) i mezoporach (R = 100-200 nm), które stanowią większość porowatości węgli aktywnych. Główną metodą kontrolowania selektywności przy stosowaniu węgli aktywnych jest zmiana porowatości. Osiąga się to poprzez dobór określonego rodzaju surowca i zmianę warunków ich syntezy. Tym samym węgle aktywne na bazie polimerów charakteryzują się dużą wytrzymałością mechaniczną i brakiem zanieczyszczeń pirogenicznych. Selektywność sorbentów tej klasy można kontrolować zarówno na podstawie porowatości, jak i właściwości chemicznych powierzchni. Zatem węgiel zawierający kofeinę-benzoesan sodu jest bardzo skuteczny w sorpcji bilirubiny pośredniej. W praktyce klinicznej najpowszechniej stosowane są węgle aktywne pochodzenia nieorganicznego (syntetycznego) marki SKN. Objętość porów dla benzenu w zależności od marki sorbentu (od SKN-ZM do SKN-2K) waha się od 1,21 do 1,99 cm 3 /g. Zalecany przy niewydolności nerek i wątroby, ostrych zatruciach i endotoksykozie.

Jako sorbenty o właściwościach jonowymiennych najczęściej stosuje się syntetyczne polimery jonowymienne (jonity) takie jak „Hemosorb K-2-6” i „Hemosorb A-12”, które są stałymi granulatami o charakterze polimerowym, strukturze który zawiera grupy jonogenne zawierające ruchome przeciwjony, zdolne do wymiany z jonami tego samego znaku znajdującymi się w roztworze zewnętrznym. W zależności od rodzaju grupy jonogennej syntetyczne wymieniacze jonowe dzielą się na 4 główne klasy: I klasa. Wymieniacze kationowe zawierające grupy jonogenne wymieniające kationy. II stopnia. Wymieniacze anionowe zawierające grupy jonogenne zdolne do wymiany anionowej.

3. klasa. Poliamfolity zawierające zarówno grupy kationowe, jak i anionowymienne w różnych proporcjach. 4 klasie. Kompleksotwórcze wymieniacze jonowe zawierające grupy elektronodonorów lub akceptorów elektronów, zdolne do tworzenia wiązań donor-akceptor z cząsteczkami zasorbowanych substancji.

Wskazaniami do hemosorpcji są wszystkie rodzaje zatruć endogennych z blokadą naturalnych mechanizmów detoksykacji i gromadzeniem się nadmiernych ilości niedotlenionych metabolitów we krwi i innych płynach biologicznych. Przeciwwskazaniami do hemosorpcji są zespół krwotoczny, ciężka niedokrwistość, trombocytopenia.

Najbardziej selektywną i zaawansowaną technologicznie metodą jest hemosorpcja (HS) przy użyciu różnych immunosorbentów, które mogą specyficznie usuwać z osocza krwi różne przeciwciała, proteinazy, immunoglobuliny, lipoproteiny o małej gęstości, lipoproteiny (a) itp. Selektywny HS zwiększa efekt terapeutyczny i zapobiega zatruciu. Działanie GS wynika nie tylko z prostej ekstrakcji toksycznych metabolitów z krwi, ale także z normalizacji szerokiego zakresu enzymów oksydacyjnych. Metoda ta znalazła szerokie zastosowanie w leczeniu chorób alergicznych i autoimmunologicznych, umożliwiając znaczne zmniejszenie dawek leków glikokortykosteroidowych i innych leków. HS jest coraz częściej stosowaną metodą intensywnej terapii chorych na choroby wątroby, wirusowe i przewlekłe zapalenie wątroby, zakażenie meningokokowe, leptospirozę i stwardnienie rozsiane. Istnieje możliwość wykorzystania GS w kompleksowym leczeniu chorób reumatycznych, stanów septycznych i nadciśnienia. W ostatnich latach pojawiły się prace dotyczące zastosowania GS w praktyce położniczej i ginekologicznej, zwłaszcza w leczeniu gestozy. U kobiet w ciąży z gestozą zabiegi należy rozpocząć jak najwcześniej, co pozwala uzyskać wyraźny efekt kliniczny. Normalizacja głównych parametrów klinicznych i laboratoryjnych u pacjentów rozpoczyna się już w procesie HS. Metodę tę stosuje się także w leczeniu konfliktów immunologicznych w czasie ciąży, chorób hemolitycznych płodu i noworodka. Po HS miano przeciwciał znacznie spada, poprawia się ogólny stan kobiet w ciąży, poprawia się czynność wątroby i nerek. HS należy rozpocząć jak najwcześniej, jeżeli u kobiety występuje wysokie miano przeciwciał, a u płodu stwierdzane w badaniu ultrasonograficznym objawy choroby hemolitycznej.

Wyraźny efekt kliniczny uzyskano także przy stosowaniu GS w kompleksowym leczeniu stanów septycznych w praktyce położniczej i koginekologicznej. Po leczeniu następuje poprawa stanu ogólnego, morfologia krwi, czynność nerek i wątroby, czynność układu oddechowego i objawy encefalopatii. Występuje również wzrost liczby i aktywności funkcjonalnej limfocytów T, wzrost Ig M i IgG w surowicy krwi.

Wyniki leczenia stanów septycznych u pacjentek położniczych i ginekologicznych wskazują na korzystne wyniki stosowania GS, zwłaszcza w połączeniu z innymi metodami ekspozycji, w szczególności z naświetlaniem krwi ultrafioletem, hemodializą, plazmaferezą i absorpcją osocza.

Metody oczyszczania oparte na procesie grawitacyjnym lub wirowaniu

W praktyce klinicznej zastosowanie osocza i cytaferezy stale się rozwija. Plazmafereza (PA) polega na ekstrakcji osocza metodą aferezy. Początkowo terminem tym określano pobieranie osocza od zdrowych dawców. Termin ten jest obecnie używany w odniesieniu do procesu ekstrakcji osocza jako procedury medycznej.

Osocze i cytafereza znalazły szerokie zastosowanie w różnych dziedzinach medycyny, w szczególności w służbie krwi, w medycynie klinicznej przy zatruciach pochodzenia endo- i egzogennego w celu usunięcia składników patologicznych z krwi krążącej.

Efekt terapeutyczny PA wynika z wielu mechanizmów, m.in. usuwania z krwiobiegu substancji toksycznych, autoprzeciwciał, kompleksów immunologicznych (antygen-przeciwciało), produktów przemiany materii, składników zniszczonych tkanek i komórek, deplazmizacji komórkowych systemów „oczyszczających” i krwi. komórki; zwiększona aktywność funkcjonalna i zmiany w aktywności życiowej komórek krwiotwórczych, zrębowych i immunokompetentnych.

Należą do nich także odblokowanie naturalnych narządów „oczyszczania” i układu fagocytarnego, eliminowanie zjawiska optycznego zmętnienia osocza, poprawa mikrokrążenia oraz działanie pozaustrojowe na ponownie podawane krwinki.

Dzięki tym efektom w ostatnich latach zaczęto stosować plazmaferezę w praktyce położniczej i ginekologicznej w leczeniu różnych stanów patologicznych. Konieczność stosowania PA w położnictwie i ginekologii podyktowana jest faktem, że wiele stanów patologicznych u kobiet występuje na tle wyraźnych zmian w systemie regulacji stanu skupienia krwi, obiegu substancji wazoaktywnych i toksycznych substratów. Zmiany te często zakłócają kompensację hemodynamiki ośrodkowej, narządowej i obwodowej, a efekt terapeutyczny PA wynika z oddziaływania na te czynniki.

Jak wykazały wcześniejsze badania, plazmafereza jest bardzo skuteczna w leczeniu kobiet w ciąży z wczesną i późną ciążą. Po przebiegu terapeutycznej PA u pacjentów obserwuje się wzrost diurezy, spadek ciśnienia krwi, poprawiają się właściwości reologiczne krwi, normalizuje się CBS i skład gazometryczny krwi, następuje poprawa parametrów biochemicznych i danych kardiotokogramu płodu, jest to zmniejszenie całkowitego obwodowego oporu naczyniowego oraz zwiększenie udaru i pojemności minutowej serca. Te zmiany parametrów hemodynamicznych, przyczyniające się do normalizacji narządowego i ogólnoustrojowego przepływu krwi, pociągają za sobą poprawę stanu funkcjonalnego nerek.

Bardzo istotna jest także kwestia wymiany osocza u kobiet w ciąży. Podczas zabiegu PA zaleca się podanie roztworu albuminy, roztworów niezbędnych aminokwasów (Alvesin, Neframin itp.), roztworów hydroksyetylowanej skrobi (Infucol) 6% lub 10%, w zależności od wyjściowych wskaźników białka całkowitego , hemostazogram.

Niektórzy autorzy zalecają selektywne podejście do leczenia chorych na gestozę: w przypadku nieskuteczności leczenia ciężkich postaci choroby należy zastosować hemosorpcję, w łagodnych i umiarkowanych postaciach choroby łagodniejsze metody leczenia (plazmafereza i filtracja osocza). należy używać.

Włączenie plazmaferezy do kompleksowego leczenia kobiet w ciąży z konfliktem immunologicznym między matką a płodem pozwala zmniejszyć lub całkowicie wyeliminować wpływ izoprzeciwciał matczynych na czerwone krwinki płodu, a tym samym zmniejszyć lub zapobiec rozwojowi choroby hemolitycznej płodu i noworodka . Plazmafereza wykonywana na różnych etapach ciąży u kobiet z konfliktem rezusowym w połączeniu z podaniem immunoglobuliny ma istotny pozytywny wpływ na przebieg ciąży, zmniejszając prawdopodobieństwo urodzenia dzieci z obrzękową postacią choroby hemolitycznej noworodka zwłaszcza w przypadkach, gdy w III trymestrze ciąży rozwija się choroba hemolityczna płodu.

Plazmaferezę leczniczą stosuje się w leczeniu kobiet w ciąży cierpiących na odmiedniczkowe zapalenie nerek. W przypadku stosowania PA w kompleksowym leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży objawy kliniczne i laboratoryjne odmiedniczkowego zapalenia nerek znikały szybciej, a dawki leków przeciwbakteryjnych były 1,5-2 razy mniejsze. PA pomaga również wyeliminować niedobór odporności komórkowej.

W ostatnich latach w klinice stosuje się plazmaferezę w leczeniu poronień u kobiet z przewlekłym rozsianym zespołem wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, zespołem antyfosfolipidowym i niewydolnością płodowo-łożyskową, co pozwala na zmniejszenie miana przeciwciał antyfosfolipidowych, zmniejszenie dawek leków kortykosteroidowych i leków zmniejszających hiperagregację płytek krwi, i poprawiają przepływ krwi w układzie matka-łożysko-płód.

Pozytywne wyniki uzyskano w leczeniu kobiet w ciąży z opryszczką narządów płciowych i zakażeniem wirusem cytomegalii. W wyniku PA miano przeciwciał przeciwko wirusom zmniejsza się 2-2,5 razy.

Plazmafereza jest dość szeroko stosowana w praktyce położniczej i ginekologicznej w leczeniu pacjentów z zapaleniem otrzewnej, które występuje po operacjach ginekologicznych, cięciu cesarskim i po aborcji septycznej. W przypadku braku działania leków, PA można stosować w leczeniu ostrych i przewlekłych chorób zapalnych wewnętrznych narządów płciowych. W ostatnich latach zaczęto stosować PA w leczeniu pacjentek z zespołem hiperstymulacji jajników, ciężkimi zespołami menopauzalnymi i pokastracyjnymi. Jednak wiele problemów dotyczących wskazań i przeciwwskazań do tego typu terapii u pacjentów z powyższymi zespołami, objętości wysięku osocza, jakości i objętości zastępczej osocza, możliwych powikłań i sposobów ich leczenia pozostaje nie do końca rozwiązanych, co wymaga dalszych badań.

Metody eferentne zaczęły zajmować znaczące miejsce w kompleksowej terapii zespołu niewydolności wielonarządowej, która rozwija się w wyniku masywnego krwawienia. Zastosowanie plazmaferezy i hemofiltracji znacznie zmniejszyło śmiertelność w tej patologii. PA u takich pacjentów jest wskazana w ostrej niewydolności wątroby i początkowych stadiach ostrej niewydolności nerek, z uzupełnieniem wytłoczonej objętości odpowiednią ilością świeżo mrożonego osocza dawcy; leki białkowe. W przypadku ustalonej ostrej niewydolności nerek PA nie jest już wskazana, ponieważ zastąpienie wypłukanej objętości lekami białkowymi nieuchronnie doprowadzi do wzrostu azotemii. W takiej sytuacji wskazane jest zastosowanie hemofiltracji jako najdelikatniejszej metody. Dalszy rozwój metod zapobiegania i leczenia zespołu niewydolności wielonarządowej u pacjentek położniczych z wykorzystaniem możliwości metod detoksykacji pozaustrojowej wydaje się bardzo istotny i obiecujący.

Powyższe przekonująco dowodzi konieczności wprowadzenia metod pozaustrojowych do praktyki położniczej i ginekologicznej. Można je stosować w następujących wskazaniach:

Wczesna i późna gestoza;

Choroby wątroby i nerek w czasie ciąży;

zespół HELLP;

Powikłania ropno-septyczne w okresie poporodowym i pooperacyjnym;

Zespół niewydolności wielonarządowej, który rozwinął się w wyniku masywnego krwawienia, powikłań ropno-septycznych, stanów zakrzepowo-zatorowych (wstrząs kardiogenny, zatorowość płucna, zespół antyfosfolipidowy itp.);

Konflikt Rh między matką a płodem;

Poronienie spowodowane zespołem DIC, zespołem antyfosfolipidowym;

Cytomegalowirus i infekcje opryszczkowe;

Zespół hiperstymulacji jajników;

Zespoły przedmiesiączkowe, menopauzalne, pokastracyjne;

Ciąża powikłana cukrzycą, astmą oskrzelową, odmiedniczkowym zapaleniem nerek, przewlekłym zapaleniem płuc, zapaleniem wątroby o etiologii niezakaźnej;

Naruszenia funkcji rozrodczych kobiet spowodowane przewlekłymi chorobami zapalnymi narządów płciowych;

Ostra hemoliza spowodowana przetoczeniem obcej krwi.

Literatura

1. Vanovskaya I.V., Yurkevich O.I., Voinov V.A. Plazmafereza membranowa w przypadku gestozy // Proc. raport VI konf. Moskwa Towarzystwo Hemaferezy. 1998.

2. Dergunov V.A., Vorona I.G., Bykova E.Ya. i inne Plazmafereza w leczeniu poronień spowodowanych infekcjami CMV i HSV // Streszczenia doniesień. VI konf. Moskwa Towarzystwo Hemaferezy. 1998.

3. Voinov V.A. Skuteczna terapia. Plazmafereza membranowa. M.: Eskulap, 2002.

4. Vetrov V.V. Terapia efektywna i autodonacja w szpitalu położniczym. SPb.: Wydawnictwo. SPbMAPO, 2003.

5. Lineva O.I., Osadchenko E.Yu., Nesterenko S.A. i inne Klinika i leczenie cholestatycznej wątroby // Położnictwo i ginekologia. 2000. Nr 2.

6. Deryabina N.V., Ailamazyan E.K., Voinov V.A. Cholestatyczna wątroba u kobiet w ciąży: patogeneza, obraz kliniczny, leczenie // Dziennik położnictwa i chorób kobiecych. 2003. T. LII. Tom. 1.

7. Voinov V.A., Tsibulkin E.K., Polyakov S.Z. i inne Metody terapii eferentnej i detoksykacji u noworodków i małych dzieci: Zalecenia metodologiczne. Petersburg, 1996.

8. Kulakov V.I., Serov V.K., Abubakirova A.M., Transfuzjologia kliniczna w położnictwie, ginekologii i neonatologii.

Strona 56 z 61

Podczas leczenia pacjentek ginekologicznych często uciekają się do tej lub innej interwencji chirurgicznej.
Wynik każdej operacji zależy nie tylko od jej technicznego wykonania, ale w większym stopniu od ogólnego stanu organizmu, stanu i funkcji centralnego układu nerwowego. Dlatego każdy pacjent musi być odpowiednio przygotowany do zabiegu.

Ogólne przygotowanie do zabiegu

Na pacjentkę duży wpływ ma zachowanie otaczających ją pacjentów, personelu pielęgniarskiego i obsługi.Konieczne jest ostrożne traktowanie pacjenta. Konieczne jest stworzenie dla niej wspomnianego już schematu leczenia ochronnego.
U większości pacjentów myśl o zbliżającej się operacji wywołuje niepokój, a czasem nawet depresję. Wszystko to, jak wykazały liczne badania, negatywnie wpływa na aktywność kory mózgowej. W związku z tym od chwili wejścia pacjenta na oddział ginekologiczny należy podjąć wszelkie niezbędne środki, aby stworzyć w niej spokojny, wesoły nastrój; pacjent musi mieć pewność pozytywnego wyniku operacji.
Niektórym pacjentom przed operacją przepisuje się leki poprawiające funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego. Pacjenci z niskim odsetkiem hemoglobiny we krwi otrzymują transfuzję krwi.

Operacje ginekologiczne pochwy i szyjki macicy przeprowadza się przez pochwę. Operacje na macicy i jej przydatkach przeprowadza się głównie poprzez przecięcie.
W zależności od charakteru zbliżającej się operacji pacjent jest bezpośrednio przygotowany do operacji na 1-2 dni przed nią.
Golone są włosy z zewnętrznych narządów płciowych i okolic. Pacjent bierze prysznic. Zmiana bielizny i pościeli.
W przeddzień operacji podaje się środek przeczyszczający. W dniu operacji wcześnie rano wykonuje się lewatywę, po czym pacjent jest dokładnie myty. Czasami w przeddzień operacji nie podaje się środka przeczyszczającego, lecz zamiast tego podaje się lewatywę.
W przeddzień operacji pacjent otrzymuje zwykłe śniadanie i obiad, a wieczorem słodką herbatę i kawałek białego pieczywa. Należy upewnić się, że pacjent nie je dużo, a także nie spożywa niczego z niedozwolonych pokarmów. Przy pełnym żołądku mogą wystąpić wymioty podczas znieczulenia i wzdęcia po zabiegu. Rano w dniu operacji, na 2-3 godziny przed operacją, pacjentowi można podać słodką herbatę, ale bez chleba.
Jeśli ma zostać wykonany zabieg chirurgiczny pochwy, czasami przed operacją wykonuje się przemywanie roztworami dezynfekcyjnymi.
Niektóre operacje wymagają specjalnego przygotowania. Zatem przy zszywaniu dużych urazów krocza, szczególnie w przypadku uszkodzenia integralności zwieracza odbytu, na 2-3 dni przed operacją pacjentka powinna otrzymywać wyłącznie płynny pokarm, a w tym okresie codziennie powinna otrzymywać lewatywę. Aby rana pooperacyjna dobrze się zagoiła, konieczne jest, aby u tych pacjentów nie wypróżniać się przez 5–6 dni po operacji; Aby to zrobić, należy go wcześniej dobrze oczyścić. Podczas operacji raka szyjki macicy, choć przeprowadza się ją przez przecięcie, również pochwę przygotowuje się wcześniej, a przed operacją wprowadza się do niej tampon z gazy.
Pół godziny przed operacją pacjentce wstrzykuje się 1-1,5 ml 1% roztworu morfiny i bezpośrednio przed operacją musi oddać mocz.
Na sali przedoperacyjnej pacjent zakłada sterylną koszulę i pończochy; głowę należy zakryć chustą całkowicie zakrywającą włosy. Jeśli operacja ma być przeprowadzona w znieczuleniu ogólnym, zaleca się rozpoczęcie jej na sali przedoperacyjnej, a nie na samej sali operacyjnej, ponieważ wygląd stołu operacyjnego, narzędzi i całego otoczenia sali operacyjnej niepokoi pacjenta .
Podczas operacji ginekologicznych stosuje się różne metody łagodzenia bólu. Ich wybór zależy od stanu pacjentki, jej wieku i charakteru zbliżającej się operacji.
Najczęściej stosuje się jeden z następujących rodzajów znieczulenia: 1) znieczulenie eterowe, 2) znieczulenie miejscowe 0,25% roztworem nowokainy, 3) znieczulenie rdzeniowe, 4) znieczulenie dożylne (heksenal, pentotal sodu itp.).
Technika wykonywania wszystkich powyższych rodzajów łagodzenia bólu nie różni się od tej stosowanej podczas operacji chirurgicznych.
Sterylizacja narzędzi, materiału, materiału szwów, a także przygotowanie chirurga i jego asystentów (asystentów) przeprowadza się w taki sam sposób, jak zwyczajowo w chirurgii ogólnej.
Po umieszczeniu piłki na stole operacyjnym przyjmuje się pozycję niezbędną do nadchodzącej operacji, po czym rozpoczyna się przygotowanie pola operacyjnego.

Operacje pochwy

Podczas operacji pochwy nogi pacjentki zginane są w stawach biodrowych, umieszczane na uchwytach na nogi przymocowanych do stołu operacyjnego i przywiązywane do nich. Miednica pacjenta powinna znajdować się na samym brzegu stołu operacyjnego.
Jeśli nie ma uchwytów na nogi, można użyć prześcieradła, jak pokazano na ryc. 134.
Pole operacyjne przygotowuje sam chirurg lub jeden z jego asystentów.
Pochwę otwiera się za pomocą wzierników. Weź kulkę gazy pęsetą, zwilż ją obficie alkoholem i przetrzyj nią szyjkę macicy i całą pochwę. Następnie powtarza się to za pomocą nowej kulki, po czym nadmiar alkoholu usuwa się suchą gazą. Za pomocą nowego gazika szyjkę macicy i całą pochwę traktuje się 5% nalewką jodową. Lustra są usuwane i odkładane na bok, ponieważ są już zanieczyszczone i nie można ich używać w przyszłości podczas operacji. Po zakończeniu leczenia pochwy przystępują do opracowania zewnętrznych narządów płciowych i przyległych obszarów skóry. Ich leczenie polega również na dwukrotnym przecieraniu alkoholem i smarowaniu 5% nalewką jodową.
Po przygotowaniu pola operacyjnego pacjent zostaje przykryty sterylnymi prześcieradłami i ręcznikami, tak aby odsłonięte pozostały jedynie zewnętrzne narządy płciowe. Bielizna mocowana jest do skóry za pomocą specjalnych klipsów (zacisków) lub obszyta jedwabiem.
W operacji pochwy oprócz chirurga biorą udział także asystenci (lekarz, siostra), anestezjolog i pielęgniarka operacyjna. Podczas operacji zawsze musi być obecna pielęgniarka znająca pracę sali operacyjnej.
O niektórych operacjach wykonywanych drogą pochwową opisywano już wcześniej (biopsja, nakłucie sklepienia tylnego, łyżeczkowanie jamy macicy, sztuczne poronienie).
Wśród innych operacji często wykonywane są następujące operacje.
Usunięcie torbieli gruczołu Bartholina.
Operacja polega na nacięciu skóry pokrywającej torbiel, po czym guz zostaje usunięty z łożyska, a rana zostaje zszyta.
Usunięcie polipa szyjki macicy. Po odsłonięciu szyjki macicy za pomocą lusterek polip zostaje odcięty u podstawy. Krwawienie prawie nigdy nie występuje podczas operacji, więc szwy zwykle nie są wymagane.
Chirurgia plastyczna krocza. Operacje te wykonywane są w celu przywrócenia integralności krocza i dna miednicy po ich wcześniejszym zerwaniu. Wycina się bliznę w miejscu poprzedniego pęknięcia. Pęczki oddzielonych mięśni łączy się szwami, po czym ranę pochwy zaszywa się szwami katgutowymi, a skórę jedwabiem. Szwy traktuje się 5% nalewką jodu, a na kroczu umieszcza się gazik.

Oprócz tych operacji drogą pochwową wykonuje się także inne operacje, takie jak przywrócenie integralności szyjki macicy po jej pęknięciu i amputacja pochwowej części szyjki macicy. Czasami, choć rzadko, wykonuje się bardziej skomplikowane operacje dopochwowe, na przykład usunięcie macicy i jej przydatków, zszycie przetok itp.

Operacja brzucha

Aby wykonać operację drogą ściany brzucha (przecięciem), pacjentkę układa się na stole operacyjnym na plecach. Część nożną stołu opuszcza się tak, aby nogi pacjenta były zgięte w stawach kolanowych. Nogi i uda należy dobrze przywiązać do stołu szerokimi ręcznikami. Wszystko to ma na celu umożliwienie ułożenia pacjenta w pozycji pochylonej. Wezgłowa część stołu operacyjnego ulega opuszczeniu, w wyniku czego leżący na nim pacjent przyjmuje pozycję pochyloną (ryc. 192). W tej pozycji jelita pacjenta przesuwają się ku górze, a narządy miednicy stają się wyraźnie widoczne i dostępne do interwencji chirurgicznej.
Pole operacyjne przygotowywane jest przez asystenta operacyjnego. Skórę brzucha, łon i okolic fałdów pachwinowych przeciera się dwukrotnie kulkami z gazy, obficie zwilża alkoholem, następnie suszy i traktuje 5% nalewką jodową. Pacjenta przykrywa się sterylną pościelą, pozostawiając otwarte jedynie miejsce planowanego nacięcia.
Jamę brzuszną otwiera się albo przez nacięcie podłużne wzdłuż linii środkowej brzucha poniżej pępka, albo przez nacięcie poprzeczne w podbrzuszu nieco powyżej spojenia łonowego.
Spośród operacji wykonywanych przez cięcie brzuszne, o cesarskim cięciu wspomniano już powyżej. Do najczęściej wykonywanych operacji ginekologicznych należą:
Amputacja trzonu macicy. Operację tę wykonuje się w przypadku mięśniaków, uszkodzeń macicy (aborcja kryminalna, pęknięcie macicy) oraz w niektórych innych wskazaniach. Najpierw od macicy wycina się jajowody i więzadła okrągłe. Następnie odcina się trzon macicy od szyjki macicy i zszywa otrzewną w okolicy miednicy. Następnie ścianę brzucha zszywa się warstwami. Na skórę brzucha zakłada się jedwabne szwy lub klamry i zakłada sterylny bandaż.
Usunięcie całej macicy. Różnica w stosunku do poprzedniej operacji polega na tym, że usuwa się nie tylko ciało macicy, ale także szyjkę macicy; który jest odcięty od pochwy.

Ryż. 192. Pozycja pacjentki podczas operacji ginekologicznej
(chromektomia).
Usunięcie macicy i przydatków. Aby usunąć przydatki, należy je odciąć od więzadeł biegnących od jajowodów i jajników do ścian miednicy, przycina się także więzadła okrągłe. Następnie usuwa się całą macicę lub tylko jej ciało, pozostawiając szyjkę macicy. Usunięcie macicy i przydatków przeprowadza się w przypadku różnych chorób, w tym raka. W takim przypadku cała otaczająca tkanka jest usuwana. Znajdujące się w nim węzły chłonne są często dotknięte chorobą nowotworową.
Demontaż rury. Operację tę wykonuje się głównie w przypadku ciąży pozamacicznej. Polega na odcięciu jajowodu od więzadła szerokiego i macicy.
Owariektomia. Operację najczęściej wykonuje się w przypadku guzów jajnika. Łodyga guza jest bandażowana i cięta. Czasami jajnik usuwa się wraz z jajowodem.
Znaczną liczbę innych operacji wykonuje się przez przecięcie, takie jak zszywanie więzadeł okrągłych, usuwanie guzów z trzonu macicy, podwiązanie jajowodów itp.
W operacjach wykonywanych metodą rozwarstwienia jamy brzusznej oprócz chirurga bierze udział jeden lub dwóch asystentów (lekarzy), anestezjolog i pielęgniarka operacyjna.
Pielęgniarka musi być stale obecna na sali operacyjnej.
Tkanek i narządów usuniętych podczas operacji ginekologicznych nie należy wyrzucać. Umieszcza się je w szklanym pojemniku, napełnia 10% roztworem formaldehydu i wraz z dołączoną notatką przesyła do laboratorium w celu badania mikroskopowego.
Przybliżona lista narzędzi do operacji wykonywanych przez nacięcia brzucha
Lusterka brzuszne 2
Wzierniki brzuszne... 1
Haki na rany .................................................. ........................ 2
Proste nożyczki 2
Zakrzywione nożyczki............................................ ..... 2
Skalpele .................................................. ............... 2
Długa pęseta 4
Pęseta anatomiczna............................................ ... 4
Pęseta chirurgiczna............................................ ........... 4
Zaciski Kochera............................................ .................... 6
Zaciski Kochera są długie. 12
Zaciski grochowe............................................ .................... 12
Zaciski Mikulicha............................................ ..... 10
Kleszcze................................................. ............... 6
Szczypce Muso............................................ ... ............. 4
Szczypce kulkowe .................................................. .................... 6
Miazga jelitowa .................................................. .............................. 2
Mistrzowski korkociąg 1

Kurety .................................................. ............... 2
Kleszcze jajnikowe............................................ .... 2
Sonda macicy .................................................. ...... .... 1
Sonda rowkowana............................................ ....... ...... 1
Szpatułki .................................................. ............... 2
Uchwyty na igły............................................ ........... ... 4
Igły różnej wielkości. . . . 12
Igły jelitowe .................................................. ... ... 6
Igły Deschampsa............................................ ..... 2
Wsporniki .................................................. ... . 20
Pęseta do nakładania zszywek. 2
Fastryga................................................. ............... 6
Cewnik męski........................................... ........... 1
Do operacji pochwy potrzebny jest ten sam zestaw narzędzi, ale zamiast wzierników brzusznych potrzeba 6 sztuk wzierników pochwowych. - przód, tył i bok.
Cewnik żeński........................................... ........... 1