Egzokrininio kasos nepakankamumo diagnozė. Lėtiniu pankreatitu sergančių pacientų egzokrininio kasos nepakankamumo diagnostika ir gydymas. Kasos funkcijos tyrimai

Lėtinis pankreatitas (CP) yra viena iš svarbiausių sveikatos problemų. Per pastaruosius trisdešimt metų lėtinio ir ūminio pankreatito skaičius išaugo daugiau nei du kartus. Išsivysčiusiose šalyse CP tapo pastebimai „jaunesnis“ - vidutinis amžius nuo diagnozės nustatymo sumažėjo nuo 50 iki 39 metų, moterų dalis išaugo 30%, o sergančiųjų alkoholiniu pankreatitu – nuo ​​40% iki 75%. Taip pat didėja sergamumas kasos karcinoma (PK), kuri išsivysto KP fone.

Lėtinis pankreatitas – tai progresuojantis uždegiminis kasos procesas, dėl kurio organo parenchima laipsniškai pakeičiama jungiamuoju audiniu, kasos latakų sistemos pakitimai, atsirandantys cistoms ir akmenims, išsivysto egzokrininės ir išorinės sekrecijos nepakankamumas. endokrininės liaukos funkcijos.

CP metu galima išskirti dvi stadijas: I stadijai (dažniausiai iki 10 metų) būdingi kaitaliojami paūmėjimai ir remisijos, paūmėjimai pasireiškia skausmu, dispepsija neišreiškiama; II stadijoje (dažniausiai po 10 metų) skausmo sindromas atslūgsta, išryškėja dispepsinis sindromas, susijęs su egzokrininiu kasos nepakankamumu.

Egzokrininio kasos nepakankamumo sindromą sukelia veikiančios egzokrininės parenchimos masės sumažėjimas dėl jos atrofijos, fibrozės arba kasos sekreto nutekėjimo į dvylikapirštę žarną pažeidimo dėl kasos šalinimo kanalų užsikimšimo. dėl akmenų, sąaugų ar tirštų ir klampių sekretų, dėl kurių sutrinka virškinimo procesas.

Kasos dalyvavimas virškinime

Virškinimas – tai sudėtingų medžiagų (baltymų, riebalų, angliavandenių) fermentų pagalba perdirbimas į paprastas, kad jos vėliau būtų pasisavintos.

Pagrindiniai hidrolizės procesai vyksta plonojoje žarnoje, kur maistinės medžiagos suskaidomos į monomerus, absorbuojamos ir patenka į kraują bei limfą. Maistinių medžiagų perdirbimo procesas plonojoje žarnoje vyksta trimis iš eilės tarpusavyje susijusiais etapais, kuriuos A. M. Ugolevas (1967) sujungė į „virškinimo transportavimo konvejerio“ sąvoką: ertmės virškinimas, membraninis virškinimas, absorbcija.

1. Pradinis virškinimo ir transportavimo konvejerio etapas - ertmės virškinimas - apima chimo susidarymą ir maisto komponentų hidrolizę iki oligo- ir monomerinės būsenos. Pagrindinį vaidmenį virškinant ertmėje atlieka kasos fermentai.
2. Kasos fermentai, adsorbuoti ant maistinių medžiagų, ir toliau atlieka aktyvų vaidmenį kitame etape, kuris vyksta parietalinių gleivių sluoksnyje. Galutinis maistinių medžiagų apdorojimas vyksta išorinėje enterocitų membranoje, naudojant žarnyno hidrolazes - tai yra membranos virškinimas.
3. Tada ateina paskutinis etapas – absorbcija, t.y., suskaidytų maistinių medžiagų komponentų perkėlimas iš žarnyno spindžio į vidinę organizmo aplinką.

Kasa gamina sekretą, kuriame yra fermentų, kurie hidrolizuoja visų rūšių maistines medžiagas: baltymus, angliavandenius, riebalus. Pagrindinių kasos fermentų ir jų dalyvavimo virškinime sąrašas pateiktas lentelėje. 1.

Angliavandenius ir riebalus hidrolizuojantys fermentai (alfa-amilazė, lipazė) išskiriami aktyvioje būsenoje, proteolitiniai fermentai (tripsinas, chimotripsinas, elastazė, karboksipeptidazė) – profermentų pavidalu, kurie aktyvuojami plonosios žarnos spindyje. Svarbų vaidmenį jų aktyvavime atlieka žarnyno fermentas enterokinazė, paverčianti tripsinogeną aktyviu tripsinu. Savo ruožtu tripsinas aktyvuoja kitus proteolitinius fermentus.

Pilvo virškinimo metu angliavandenius (krakmolą, glikogeną) kasos amilazė suskaido į disacharidus ir nedidelį kiekį gliukozės. Veikiant proteolitiniams fermentams, susidaro mažos molekulinės masės peptidai ir nedidelis kiekis gliukozės. Riebalai, esantys tulžies, yra hidrolizuojami kasos lipazės į riebalų rūgščių di- ir monogliceridus bei glicerolį.

Kasos fermentų veikimas mažėja jiems pereinant iš dvylikapirštės žarnos (DU) į galinę klubinę žarną. Atskirų fermentų aktyvumo sumažėjimo lygis skiriasi. Taigi lipazė greičiausiai praranda savo aktyvumą ir paprastai aptinkama klubinėje žarnoje tik nedideliais kiekiais. Proteazės, ypač amilazė, yra stabilesnės ir išlaiko atitinkamai 30% ir 45% savo aktyvumo galinėse plonosios žarnos dalyse. Lipazės aktyvumo sumažėjimas pagrįstas jos proteolize veikiant proteazėms ir, svarbiausia, chimotripsinui. Tiek sveikiems žmonėms, tiek ypač žmonėms, sergantiems lėtiniu egzokrininiu kasos nepakankamumu, stebimas netolygus fermentų aktyvumo sumažėjimas nuo proksimalinės iki distalinės plonosios žarnos dalies. Tai paaiškina faktą, kad sutrikęs riebalų virškinimas išsivysto daug anksčiau nei krakmolo ar baltymų.

Kasos sekrecijos reguliavimas

Kasos sekretas susideda iš dviejų komponentų – latako (neorganinio) ir acinarinio (organinio).

Latakų epitelis vandeniniame tirpale išskiria sekretą, kuriame gausu elektrolitų, ypač bikarbonatų. Šio kasos sekrecijos komponento funkcija yra neutralizuoti rūgštinį skrandžio turinį, patenkantį į dvylikapirštę žarną, ir perkelti skrandžio virškinimą į žarnyno virškinimą. Pagrindinis neorganinio komponento sekrecijos stimuliatorius yra sekretinas, kurį gamina dvylikapirštės žarnos gleivinės S ląstelės, reaguodamos į rūgštinį turinį, patenkantį iš skrandžio.

Kasos acini liaukos sintetina ir išskiria hidrolizinius fermentus, veikiami pankreozimino (cholecistokinino), kurį sintetina dvylikapirštės žarnos gleivinės J ląstelės. Pankreozimino išsiskyrimą daugiausia skatina maistas.

Kasos ertmės virškinimo ir egzokrininės funkcijos sutrikimų klinika ir diagnostika

Vienas iš pirmųjų maisto medžiagų virškinimo sutrikimo simptomų yra steatorėja. Išmatos tampa riebios, blizgios, lipnios. Pacientai, kuriems yra sunkus egzokrininės kasos funkcijos nepakankamumas, skundžiasi pilvo pūtimu, per dideliu dujų susidarymu, perpylimo pojūčiu ir ūžimu pilve. Sunkesniais atvejais atsiranda polifekalinės medžiagos, steatorėja, viduriavimas ir svorio mažėjimas.

Tinkamiausias egzokrininio kasos nepakankamumo tyrimo metodas yra kasos elastazės-1 nustatymas išmatose. Pagrindinis elastazės-1 išmatose nustatymo fermento imunologiniu metodu pranašumas yra tas, kad elastazė-1 yra absoliučiai specifinė kasai; elastazė-1 beveik nesunaikinama, kai praeina per žarnyno traktą; elastazės aktyvumo svyravimai išmatose yra nežymūs, o tai užtikrina didelį rezultatų atkartojamumą; Šiuo metodu nustatoma tik žmogaus elastazė, todėl tyrimo rezultatai nepriklauso nuo atliekamos pakaitinės fermentų terapijos.

Normali kasos egzokrininė funkcija nustatyta, kai elastazės-1 vertė buvo nuo 200 iki 500 μg 1 g išmatų ir daugiau, vidutinė ir lengva - 100-200 μg/g, sunki - mažesnė nei 100 μg/g.

Sutrikusio ertmės virškinimo korekcija kasos fermentais

Virškinimo ertmėje sutrikimams kompensuoti plačiai naudojami kasos fermentų preparatai.

Dabar nustatyta, kad pakaitinei terapijai skirti vaistai turi turėti šias savybes:

• didelis specifinis lipazės aktyvumas;
• atsparumas skrandžio sultims;
• greita evakuacija iš skrandžio ir sumaišymas su chime;
• trumpas mikrokapsulės apvalkalo ištirpimo plonojoje žarnoje laikas;
• greitas aktyvių fermentų išsiskyrimas plonojoje žarnoje;
• aktyvus dalyvavimas ertmės virškinime.

Mikrogranuliuotos formos fermentų preparatai atitinka šiuos reikalavimus. 1–2 mm skersmens pankreatino mikrotabletės, padengtos rūgščiai atsparia enterine danga, dedamos į želatinos kapsulę. Ištirpusios skrandyje per kelias minutes, kapsulėje išsiskiria mikrogranulės, kurios 2 valandas išlieka atsparios rūgščių skrandžio sulčių veikimui.Mikrogranulės tolygiai sumaišomos su skrandžio sultimis ir evakuojamos į plonąją žarną, kur greitai ištirpsta šarminėje aplinkoje. , atpalaiduoja fermentus. Tai užtikrina greitą vaisto veikimo pradžią plonojoje žarnoje.

Lipazė greičiausiai praranda savo veiklą, kuri pasireiškia steatorėja. Todėl, koreguodami egzokrininį kasos nepakankamumą, jie pirmiausia vadovaujasi lipazės kiekiu vaiste.

Mikrogranulių dydis yra svarbiausias veiksnys, lemiantis jų evakuacijos iš skrandžio greitį ir savalaikiškumą. Mikrogranulių skersmuo turi būti 1,4 ± 3,0 mm, kad būtų užtikrintas jų patekimas kartu su maistu per pylorinį sfinkterį. Mini tabletės (2 mm skersmens, ne sferinės formos) neužtikrina idealaus praėjimo.

Pagrindinių mikrogranuliuotų multifermentinių preparatų charakteristikos pateiktos lentelėje. 2 ir 3.

Daugumai pacientų, kuriems yra vidutinio sunkumo kasos egzokrininės funkcijos sutrikimas, steatorėjai pašalinti pakanka valgio metu išgerti 1-2 kapsules (10 000-20 000 TV lipazės). Esant sunkioms trūkumo formoms su sunkia steatorėja, išgertų kapsulių skaičius padidinamas iki 4-5.

Skiriant fermentinius preparatus, patartina orientuotis į elastazės-1 kiekį išmatose (4 lentelė).

Įvertinome mikrogranuliuoto fermentinio preparato Micrazima efektyvumą.

Ištirta 50 pacientų, sergančių CP ir egzokrininiu kasos nepakankamumu. 30 pacientų grupė vartojo Micrasim 10 000 vienetų, po 2 kapsules 3 kartus per dieną 14 dienų, o kontrolinė grupė (20 pacientų) vartojo Pancreatin po 4 tabletes 3 kartus per dieną 14 dienų.

Bendras efektyvumas buvo įvertintas taip: ryškus, geras, patenkinamas, jokio poveikio (1 pav.). Atsižvelgta į skausmo sindromo dinamiką (2 pav.), tuštinimosi dažnumą (3 pav.), išmatų konsistenciją (4 pav.).

Tyrimas parodė, kad Mikrasim turi ryškesnį poveikį gerinant virškinimą, mažinantis pilvo skausmą ir normalizuojantis išmatą nei tabletėmis pankreatinas.

Fermentinių preparatų veiksmingumas padidėja, kai prie standartinio gydymo pankreatinu pridedami antisekretoriniai vaistai (H 2 blokatoriai, protonų siurblio inhibitoriai), nes optimalus kasos fermentų veikimas užtikrinamas, kai pH plonosios žarnos spindyje yra didesnis nei 5,0.

Pakaitinės terapijos neveiksmingumo priežastys gali būti šios:

• neteisinga diagnozė (ekstrapankreatinės kilmės steatorėja, giardiazė, celiakija, per didelis plonosios žarnos mikrobinis užterštumas);
• nustatyto režimo pažeidimas (sumažinti vaisto vartojimo dažnumą, vartoti asinchroniškai su maistu);
• nepakankamas paimto fermento kiekis, vaisto aktyvumo praradimas dėl ilgalaikio ar netinkamo laikymo;
• fermento inaktyvavimas rūgštiniame skrandžio turinyje.

Išvada

Per pastaruosius dešimtmečius pastebimai padaugėjo kasos ligų ir atitinkamai pacientų, sergančių egzokrininiu kasos nepakankamumu, kuriems reikalinga pakaitinė terapija. Plačiai paplitęs naujas tyrimas – elastazės-1 nustatymas išmatose – leido geriau diagnozuoti egzokrininį kasos nepakankamumą ir įvertinti pakaitinės terapijos rezultatus. Atsirado daug fermentinių preparatų, turinčių skirtingą fermentinio aktyvumo laipsnį. Šiuolaikinės dozavimo formos, kai kasos fermentai yra įterpti į mikrogranules (Pancitrate, Creon, Micrazim), leidžia koreguoti net ir sunkius ertmės virškinimo sutrikimus.

Literatūra

1. Bruklis E. R. Ivaškinas V. T. Lėtinis pankreatitas: etiologija, patofiziologija ir konservatyvi terapija // Ros. zhur. gastroen., hepatol., koloproktas. 2006. Nr.6. P. 79-86.
2. Vinogradova L. V., Trubitsyna I. E., Gubina A. V., Chikunova B. Z. Funkcinis kasos nepakankamumas ir jo korekcija priklausomai nuo lėtinio pankreatito stadijos // Krūties vėžys. 2010. Nr. 13. P. 837-840.
3. Gastroenterologija ir hepatologija: diagnostika ir gydymas. Vadovas gydytojams / red. A. V. Kalinina, A. F. Loginova, A. I. Khazanova. M.: Medpres-inform. 2011. 864 p.
4. Gubergritsas N. B., Khristichas T. N. Klinikinė pankreatologija. Doneckas, 2002. 413 p.
5. Kalininas A.V. Lėtinis pankreatitas: diagnostika, gydymas, profilaktika // Klinikinės perspektyvos. gastroen. hepatol. 2007. Nr.1. P. 37-40.
6. Maev I.V., Kazyulin A.N., Kucheryavyi Yu.N. Lėtinis pankreatitas. M.: Medicina, 2005. 504 p.
7. Simonekovas V. I., Porošina E. G. Diferencijuotas tablečių ir mikronizuotų fermentų preparatų naudojimas klinikinėje praktikoje // Consilium Medicum. 2011. 83-88 p.

A. V. Kalininas,Medicinos mokslų daktaras, profesorius

GU MONIKA pavadintas. M. F. Vladimirskis, Rusijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerija, Maskva

Kasa atlieka svarbias organizmo funkcijas, kurios užtikrina normalią organizmo veiklą. Kaip ir bet kuri intraorganinė struktūra, kasa gali būti paveikta tam tikrų patologinių poveikių, dėl kurių sumažėja jos funkcionalumas. Viena iš šių patologinių būklių yra kasos nepakankamumas.

Plėtros priežastis

Kasa gamina specifinius virškinimo fermentus, kurių nesant normali maisto virškinimo procesų eiga neįmanoma.

Kai sutrinka šių medžiagų gamyba ir liauka pradeda neadekvačiai funkcionuoti, ši būklė vadinama kasos nepakankamumu.

Yra keletas kasos nepakankamumo priežasčių. Jie apima:

• Vitaminų trūkumas;
• Kasos audinio pažeidimas
• Hemoglobino trūkumas;
• Baltymų trūkumas kraujyje;
• Nesveika mityba, piktnaudžiavimas sūriu maistu, riebiu maistu, neįprastais prieskoniais, prieskoniais ir kt.;
• Paveldimumas;
• Tokios patologijos kaip lipomatozė, cistinė fibrozė, Shwachman sindromas;
• Liaukos ląstelių mirtis dėl pankreatito arba chirurginio organo dalies pašalinimo.

Kartais yra keletas veiksnių, kurie provokuoja patologijos vystymąsi. Arba gali būti, kad pacientas atrodo sveikas, laikosi sveikos gyvensenos, teisingai maitinasi, bet vis tiek nustatomas kasos nepakankamumas. Tokiose situacijose priežastys dažniausiai slypi paveldimuose polinkiuose.

Ligos tipai: priežastys, simptomai, diagnozė ir gydymo metodai

Ekspertai išskiria keturis funkcinio kasos nepakankamumo tipus ir kiekvienas iš jų turi savo individualias ypatybes, įskaitant etiologiją ar gydymo metodą.

Kasos nepakankamumas gali būti:

• Egzokrininė;
• Egzokrininė;
• Fermentinis;
• Endokrininė.

Kadangi kiekviena iš veislių turi rimtų skirtumų, jas reikia apsvarstyti atskirai.

Egzokrininis kasos nepakankamumas

Egzokrininis kasos nepakankamumas yra patologija, kai trūksta sulčių stabiliam virškinimo procesų srautui. Būdingi tokio kasos nepakankamumo požymiai yra:

1. Pykinimo reakcijos;
2. Pilvo pūtimas;
3. Sunkumo jausmas epigastriume;
4. Problemos su išmatomis;
5. Blogas maisto virškinimas.

Prieš šią patologinę būklę atsiranda įvairių skrandžio problemų ir kasos patologijų, kurias sukelia liaukų audinių pokyčiai. Be to, egzokrininis nepakankamumas gali išsivystyti dėl tulžies pūslės ar žarnyno ligų, per didelio badavimo ar piktnaudžiavimo monodietomis.

Egzokrininį nepakankamumą galima nustatyti tik atlikus išsamią laboratorinę diagnostiką. Esant tokiam kasos nepakankamumui, padidėja rizika susirgti cukriniu diabetu, todėl tokiems pacientams reikia reguliariai tikrinti cukraus kiekį kraujyje.

Gydymo sėkmė tiesiogiai priklauso nuo tikslaus patologinio proceso etiologijos nustatymo. Jei yra mitybos ar alkoholio faktorius, teks keisti gyvenimo būdą, atsisakyti griežtų dietų ir gerti alkoholį.

Dėl šios formos kasos nepakankamumo dietoje turi būti vitaminų, tokių kaip askorbo rūgštis, tokoferolis ir retinolis. Be to, pacientams skiriami fermentiniai preparatai, padedantys liaukai visapusiškai atlikti sekrecijos funkcijas.

Egzokrininė

Šiandien net palyginti jauni pacientai kenčia nuo sekrecijos nepakankamumo. Ši forma yra glaudžiai susijusi su egzokrinine forma, nes nepakankama fermentų komponentų gamyba sukelia virškinimo procesų sutrikimus žarnyne.

Sekrecijos trūkumo priežastis – įvairūs veiksniai, kurių įtakoje kasa netenka dalies ląstelių, gaminančių svarbiausią kasos sekreciją.

Patologijos vystymąsi taip pat palengvina tam tikrų vaistų vartojimas, pernelyg aktyvus kasos sekreto nutekėjimas į dvylikapirštę žarną, menkas fermentinių medžiagų dalyvavimas maisto masių apdorojime ar organo parenchimos sumažėjimas.

Egzokrininis kasos nepakankamumas turi specifinių simptomų, įskaitant tokias apraiškas kaip:

• Sunkumas pilvo srityje, atsirandantis valgant maistą, kuriame yra daug riebalų;
• Aštrų ar per daug riebių maisto produktų netoleravimas;
• tešlos, riebios išmatos;
• Skausmingi pojūčiai kauliniame audinyje;
• Diegliai;
• Pilvo pūtimas.

Tokį trūkumą turintys pacientai dažnai skundžiasi dusuliu, išsausėjusia oda, padažnėjusiu širdies plakimu, kraujavimo sutrikimais ir kt. Tokie nusiskundimai atsiranda dėl to, kad organizme trūksta riebalų, kurie iš maisto praktiškai nepasisavinami.

Gydymas apima tinkamą mitybą, kurios metu reikia sumažinti pavienių valgių skaičių iki minimumo, bet valgyti iki 5-6 kartų per dieną. Būtina kiek apriboti riebaus maisto, kuris ir taip nebus virškinamas, suvartojimą. Taip pat turėtumėte vengti valgyti naktį ir vėlai vakare.

Alkoholiniai produktai yra visiškai draudžiami. Leidžiamų maisto produktų sąrašą reikia patikrinti su gydytoju.

Mityba turėtų būti praturtinta augaliniais maisto produktais, tokiais kaip daržovės, grūdai ir vaisiai, turintys daug sudėtingų angliavandenių. Augalinės dietos fone gali padidėti dujų susidarymas, su kuriomis sėlenos padės susidoroti.

Egzokrininio kasos nepakankamumo gydymas vaistais apima vaistų, kurie padeda visapusiškai funkcionuoti liaukai, vartojimą. Tokie vaistai yra Pankreatinas, Kreonas ir tt Pirmasis gydymo teisingumo požymis bus viduriavimo pašalinimas ir laboratorinių išmatų tyrimų rezultatų normalizavimas.

Fermentinis

Fermentų trūkumas vadinamas maisto netoleravimu, kuris išsivysto dėl nepakankamo egzokrininio kasos funkcionalumo.

Fermentų yra kasos sultyse, jų paskirtis – padėti virškinti maisto mases.

Jei neužtenka bent vieno fermentinio komponento, tada visas virškinimo procesas suklys ir bus sutrikdytas.

Paprastai tokį kasos nepakankamumą išprovokuoja tokie veiksniai kaip:

1. Infekciniai procesai;
2. Vaistų, galinčių pažeisti liaukų ląstelių struktūras, vartojimas;
3. Kasos latakų kanalų pažeidimai;
4. Įgimtos organo struktūrinės patologijos ir kt.

Būdingos klinikinės kasos fermentų trūkumo apraiškos yra apetito problemos ir pilvo skausmas, pykinimas arba per didelis dujų susidarymas, laisvos išmatos ir lėtinis nuovargis, menkas fizinis aktyvumas ir svorio kritimas.

Vienas iš būdingų fermento tipo trūkumo požymių yra riebios konsistencijos ir nemalonaus kvapo išmatų praskiedimas.

Diagnozei pacientui skiriami tyrimai ir. Remiantis gautais duomenimis, atskleidžiama tiksli trūkumo forma.

Esant fermentų trūkumui, nurodoma kaloringa dieta ir vaistai, padedantys virškinimo procesui.

Endokrininė

Kita nepakankamo kasos funkcionalumo forma laikoma endokrinine arba intrasekrecine.

Pagrindiniai endokrininės funkcijos uždaviniai yra hormoninių medžiagų, tokių kaip gliukagonas, lipokainas ar insulinas, gamyba. Jei ši funkcija nepavyks, pasekmės organizmui bus nepataisomos.

Ši trūkumo forma dažniausiai išsivysto dėl pakitimų tose liaukose (Langerhanso salelėse), kurios yra atsakingos už tam tikros hormoninės medžiagos gamybą. Su tokiais pažeidimais pacientas susiduria su beveik neišvengiama diabeto išsivystymo grėsme.

Endokrininis kasos nepakankamumas pasireiškia šiais būdais:

• Nemalonus išsiskiriančių dujų kvapas;
• Pykinimo ir vėmimo reakcijos;
• Pilvo pūtimas ir viduriavimas su nemalonaus kvapo išmatomis;
• Padidėjęs tuštinimosi dažnis;
• Laboratoriniai kraujo tyrimai parodys bet kokius nukrypimus.

Be to, yra ir gretutinių simptomų, tokių kaip bendras paciento negalavimas, atsirandantis dėl dehidratacijos dėl viduriavimo.

Diagnozė panaši į kitas kasos nepakankamumo formas.

Nustačius tikslią diagnozę, pacientui skiriama griežta dietinė terapija, kuria siekiama sumažinti gliukozės kiekį kraujyje. Jei dietinė mityba nenaudinga, skiriamas gydymas insulino injekcijomis.

Su tokia trūkumo forma gyventi visiškai įmanoma, tačiau griežčiausia dietinė dieta turėtų tapti gyvenimo norma be jokių išimčių ar nuolaidų.

Prognozės

Remiantis statistika, daugiau nei 30% gyventojų turi tam tikrą kasos nepakankamumo formą. Vieni žino apie savo patologiją ir jau ėmėsi priemonių jai pašalinti, o kiti lieka nežinantys, o tai tik apsunkina situaciją.

Svarbiausia, kad esant bet kokiam kasos nepakankamumui, griežtai laikykitės mitybos rekomendacijų ir vartokite paskirtus vaistus pagal paskirtą režimą.

Žinoma, tokia liga bet kuriam žmogui asocijuojasi su labai nemaloniais pojūčiais, tačiau jei pacientas atsisako nesveikų įpročių ir nesveikos mitybos, tada pagerėja gyvenimo kokybė ir liga sustoja.

Jeigu ligoniui dėl priklausomybės alkoholiui išsivysto kasos nepakankamumas, tai visiškai susilaikęs nuo alkoholio vartojimo jis gali gyventi dar apie 10 metų.

Jei pacientas ir toliau piktnaudžiauja alkoholiu ir valgys draudžiamą maistą, po kelerių metų jis mirs. Todėl sveikas gyvenimo būdas ir mityba tokiai diagnozei yra ne tik gydytojo užgaida, bet ir gyvybės išsaugojimo garantija.

Vaizdo įrašas apie egzokrininį kasos nepakankamumą:

Lėtinis pankreatitas (CP) yra uždegiminis sutrikimas, sukeliantis negrįžtamus anatominius pokyčius ir pažeidimus, įskaitant uždegiminių ląstelių infiltraciją, fibrozę ir kasos audinio kalcifikaciją, suardant liaukų struktūrą, taip pažeidžiant normalų virškinimą ir maistinių medžiagų pasisavinimą virškinimo trakte.

Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, CP yra neinfekcinė uždegiminė kasos liga, dažnai susijusi su skausmo sindromu, kuriai būdingi negrįžtami morfologiniai kasos parenchimos ir latakų sistemos pokyčiai, palaipsniui keičiant funkcionuojančias kasos struktūras. organas su jungiamuoju audiniu, dėl kurio sutrinka egzokrininės ir endokrininės funkcijos.

HP lydi:

• virškinimo ir absorbcijos procesų pažeidimas;
• bakterijų pertekliaus vystymasis plonojoje žarnoje;
• sutrikusi virškinamojo trakto motorinė funkcija.

Anatomija

Fig. 1 paveiksle parodyta anatominė kasos struktūra.

Kasa yra pailgas kūgio formos organas, esantis užpakalinėje pilvo ertmės dalyje, už skrandžio.

Kasa susideda iš dviejų tipų liaukų: egzokrininės ir endokrininės.

Egzokrininė liauka gamina virškinimo fermentus (tripsiną, chimotripsiną, lipazę ir alfa-amilazę). Šie fermentai į dvylikapirštę žarną patenka per kasos latakų tinklą.

Endokrininė liauka susideda iš Langerhanso salelių ir išskiria į kraują polipeptidinius hormonus (gliukagoną ir insuliną).

Egzokrininiai audiniai sudaro apie 99% kasos, o endokrininiai – apie 1%. Egzokrininiai audiniai susideda iš egzokrininių ląstelių, gaminančių virškinimo fermentus. Kasos endokrininis audinys susideda iš mažų ląstelių ryšulių, vadinamų Langerhanso salelėmis. Yra du pagrindiniai endokrininių ląstelių tipai: alfa ir beta ląstelės. Alfa ląstelės gamina hormoną gliukagoną, kuris padidina gliukozės kiekį kraujyje. Beta ląstelės gamina hormoną insuliną, kuris mažina gliukozės kiekį kraujyje.

Epidemiologija

Per pastaruosius 30 metų visame pasaulyje pastebima tendencija, kad sergamumas ūminiu ir lėtiniu pankreatitu išaugo daugiau nei 2 kartus. Išsivysčiusiose šalyse sergamumas CP svyruoja nuo 5-10 atvejų 100 tūkstančių gyventojų; visame pasaulyje – 1,6-23 atvejai 100 tūkstančių gyventojų per metus. CP paplitimas Europoje yra 25,0-26,4 atvejai 100 tūkstančių gyventojų, o Rusijoje - 27,4-50 atvejų 100 tūkstančių gyventojų. Daugeliu atvejų CP išsivysto vidutiniškai 35-50 metų amžiaus.

klasifikacija

Šiuo metu yra pasiūlyta daug skirtingų CP klasifikacijų, kurios grindžiamos šios nozologijos variantų struktūrizavimo principais pagal etiologiją, klinikinę eigą, morfologines charakteristikas ir komplikacijų buvimą.

Tarp naujų šiuolaikinių klasifikacijų, kuriose labiausiai atsižvelgiama į pankreatito priežastis, būtina išskirti etiologinę klasifikaciją TIGAR-O (2 pav.): Toksinis-metabolinis (toksinis-metabolinis), idiopatinis (idiopatinis), genetinis (paveldimas). ), autoimuninis (autoimuninis), pasikartojantis ir sunkus ūminis pankreatitas (pasikartojantis ir sunkus ūminis pankreatitas) arba obstrukcinis (obstrukcinis).

TIGAR-O klasifikacija orientuota į CP priežasčių supratimą ir tinkamos diagnostikos bei gydymo taktikos parinkimą. Tai yra pagrindinis jos pranašumas ir patogumas praktikams.

Klinikinės apraiškos

Klinikinės CP apraiškos priklauso nuo ligos laikotarpio ir sunkumo. Juos galima suskirstyti į kelis sindromus (1 lentelė).

Diagnostika

Diferencinė lėtinio pankreatito diagnostika turėtų būti atliekama atsižvelgiant į ūminio ar lėtinio neaiškios etiologijos pilvo skausmo priežastis. Amilazės ir lipazės koncentracijos serume padidėjimas yra nespecifinis ir gali pasireikšti esant aukštesnei mezenterinei išemijai, tulžies sistemos ligoms, komplikuotai pepsinei opai ir inkstų nepakankamumui. Pagrindinės ligos, su kuriomis rekomenduojama diferencijuoti CP, pateiktos lentelėje. 2.

Nėra visuotinai priimto aukso standarto CP diagnozuoti. Nė vienas žinomas klinikinis, endoskopinis ar radiologinis metodas negali galutinai diagnozuoti CP. Tačiau yra daug diagnostikos metodų, kuriuos galima suskirstyti į penkias kategorijas.

1. Kasos funkcijos tyrimai

Funkciniai kasos tyrimai skirstomi į tiesioginius ir netiesioginius.

Tiesioginiai testai apima kasos stimuliavimą naudojant sekreciją skatinančias medžiagas (sekretiną arba cholecistokininą). Šie tyrimai yra invaziniai (reikalauja endoskopinių procedūrų), brangūs ir paprastai neatliekami ne specializuotuose centruose. Tiesioginių tyrimų jautrumas diagnozuojant vėlyvą lėtinį pankreatitą yra didelis, o diagnozuojant ankstyvą lėtinį pankreatitą – apie 70-75 proc.

Tiesioginiai testai apima:

Sekretino testas:

• klasikinis vamzdelis (suleidus sekretino, dvylikapirštės žarnos turinys išsiurbiamas per nazogastrinį zondą ir nustatomas bikarbonatų bei kasos fermentų aktyvumas);
• endoskopinis (dvylikapirštės žarnos turinys renkamas ezogastroduodenoskopijos metu);
• magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija (MRCP) su sekretinu – po stimuliacijos sekretinu, dvylikapirštėje žarnoje išskiriamų kasos sulčių tūris nustatomas po 15, 30, 45, 60 min.

Netiesioginiai kasos funkcijos tyrimai apima išmatų elastazę, išmatų riebalų matavimus ir serumo tripsinogeną.

Netiesioginiai metodai:

• riebalų absorbcijos koeficiento apskaičiavimas (remiantis 3 dienų išmatų surinkimu);
• serumo tripsinas;
• išmatų elastazė-1 arba kasos elastazė-1 (PE-1);
• išmatų chimotripsinas;
• 13 C-trigliceridų iškvėpimo testas.

Atliekant 3 g riebalų surinkimo testą, išmatos turi būti surinktos per 72 valandas nuo žinomo riebalų kiekio (100 g per dieną) suvartojimo. Daugiau nei 7 g riebalų pasišalinimas su išmatomis per dieną rodo riebalų malabsorbciją, o daugiau nei 15 g per dieną pašalinimas laikomas sunkiu riebalų malabsorbcija. Tačiau išmatų kiekio įvertinimas per 3 dienas yra sudėtingas tyrimas tiek pacientams, tiek laboratorijos personalui ir labai retai atliekamas įprastoje praktikoje. Apskritai, netiesioginiai testai yra vidutiniškai jautrūs ir specifiniai CP diagnozuoti.

Per pastarąjį dešimtmetį plačiai paplito fermentų imunologinio tyrimo metodas PE-1 nustatymui pacientų, sergančių CP, išmatose. PE-1 yra žmogui būdingas fermentas, kuris nesuyra per žarnyną, yra 5-6 kartus praturtintas išmatomis ir todėl yra kasos egzokrininės funkcijos žymuo.

Lentelėje 3 lentelėje pateikti egzokrininio kasos nepakankamumo laipsnio vertinimo kriterijai.

Pacientų, kuriems yra sunkus ir vidutinio sunkumo egzokrininis kasos nepakankamumas, elastazės testo jautrumas yra artimas sekretino-pankreozimino testo jautrumui ir, daugumos užsienio mokslininkų nuomone, yra 90-100% (lengviems laipsniams - 63%), specifiškumas - 96 %. Šis metodas yra paprastas, greitas ir nebrangus, neturi taikymo apribojimų ir leidžia nustatyti kasos egzokrininės funkcijos būklę ankstesniuose etapuose nei anksčiau. Taip pat svarbu, kad pacientai prieš tyrimą nevartotų specifinio substrato (riebalų) ir nenutrauktų pakaitinės kasos fermentų terapijos.

Chimotripsinas išlieka gana stabilus, kai praeina per virškinimo traktą. Jį nustatyti nesunku ir palyginti nebrangus, tačiau šis testas pasižymi mažu jautrumu esant lengvam ar vidutinio sunkumo kasos egzokrininiam nepakankamumui ir mažu specifiškumu tam tikroms virškinamojo trakto patologijoms, nesusijusioms su kasa.

Kvėpavimo testai susideda iš įvairių substratų, pirmiausia 13C žymėtų trigliceridų, kurie hidrolizuojasi plonosios žarnos spindyje tiek, kiek proporcinga kasos lipazės aktyvumui. Iškvėptas 13CO2 nustatomas masių spektrometrijos arba infraraudonųjų spindulių spektroskopijos metodu, tačiau, kaip ir kiti netiesioginiai tyrimai, šis testas turi mažą jautrumą ir specifiškumą.

2. Histologiniai tyrimai

Histologiniai CP požymiai yra parenchiminė fibrozė, acinarinio audinio atrofija, latakų iškrypimas ir kasos kalcifikacija. Histologiniai metodai yra specifiškiausi diagnozuojant CP, tačiau jie retai prieinami klinikinėje praktikoje, todėl norint nustatyti galutinę CP diagnozę, reikia atlikti papildomus tyrimus.

3. Radiologiniai tyrimai

KT skenavimas

Kompiuterinė tomografija (KT) yra plačiai naudojamas vaizdo gavimo būdas, objektyvus ir patikimas kasos morfologijos matavimo metodas. „Klasikiniai“ KT diagnostiniai KT požymiai yra atrofija, išsiplėtęs kasos latakas ir kasos kalcifikacija.

Nors ankstyvos KP diagnozė naudojant KT ne visada patikima, KT vis tiek turėtų būti atlikta visiems pacientams, kad būtų išvengta virškinimo trakto piktybinių navikų. Be to, KT gali būti naudojamas vertinant su CP susijusias komplikacijas, tokias kaip pseudocistos, pseudoaneurizmos, dvylikapirštės žarnos stenozė ir piktybiniai navikai. Apskritai, KT išlieka geriausia atrankos priemone, leidžiančia nustatyti CP ir neįtraukti kitų intraabdominalinių patologijų, kurios gali būti neatskiriamos nuo CP remiantis vien klinikiniais simptomais.

Magnetinio rezonanso tomografija, magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija ir magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija su sekrecijos stimuliavimu

Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) yra jautresnė nei CT. Jis naudojamas CP diagnozuoti kaip pradinis radiologinio vaizdo gavimo būdas su vienareikšmiu KT skenavimu. MRCP leidžia įvertinti pagrindinio kasos latako būklę, o šoninių kasos šakų vizualizacija nėra pilna. Kasos sekrecijos stimuliavimas leidžia geriau vizualizuoti pagrindinio kasos latako ir jo šakų anomalijas. Sekretinas skatina sekreciją į kasos latakus ir per pirmąsias 5 minutes padidina Oddi sfinkterio tonusą, neleidžiant skysčiui išsiskirti per Vater papilę. Stimuliacija padidina absoliučią kasos sekrecijos tūrį, kuri užpildo visus kasos latakus ir šakas, taip leidžiant aptikti vidutinio sunkumo latakų pokyčius pradinėje ligos stadijoje, kurie nenustatomi naudojant įprastą MRCP. MRCP naudojamas CP komplikacijoms, pvz., tulžies komplikacijoms, diagnozuoti.

CP morfologiniai diagnostikos kriterijai pateikti pav. 3.

Neigiami veiksniai, susiję su šiais metodais, apima laiko ir radiacijos poveikio apribojimus bei techninius sunkumus atliekant bandymą.

4. Endoskopiniai tyrimai

Endoskopinis ultragarsas (EUS) suteikia vizualizaciją apie visą kasą ir šalia esančius vidaus organus. Nors EUS yra labiau invazinis tyrimas nei KT ir MRT/MRCP, jis yra jautriausias nustatant minimalius struktūrinius kasos pokyčius, susijusius su CP, todėl informatyviausias esant minimaliems kasos pakitimams.

Endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP) yra laikomas jautriu testu diagnozuojant CP. ERCP pagalba galima nustatyti pagrindinio kasos latako ir jo šakų išsiplėtimą ar susiaurėjimą, nustatyti ankstyvus KP požymius. Atliekant ERCP galima atlikti gydomąsias manipuliacijas, tokias kaip pagrindinio latako išsiplėtimas, akmenų šalinimas ir kanalo stentavimas.

Papildomas privalumas – galimybė gauti kasos sekreto ERCP metu.

Endosonografiniai kriterijai pateikti pav. 4.

Endoskopinė kasos elastografija (EE).

Kasos elastografija – naujas ir perspektyvus kasos ligų diagnostikos metodas, pagrįstas jos audinių standumo ir standumo nustatymu. Aprašyti penki elastografinių modelių tipai: nuo normalių audinių iki kasos fibrozės / kalcifikacijos ir kasos adenokarcinomos. EE rezultatai rodomi monitoriaus ekrane realiu laiku spalvotų vaizdų pavidalu. Taigi, EE leidžia kiekybiškai įvertinti kasos fibrozę sergant CP. Viename CP elastografijos tyrime nustatyta, kad endoskopiniai ultragarsiniai CP kriterijai ir EE kasos audinio deformacijos koeficientas reikšmingai atitinka. Tolesni tyrimai parodė, kad EE gali numatyti egzokrininį kasos nepakankamumą sergant CP. Lyginant EE su C mišraus trigliceridų kvėpavimo testu, kasos liaukos įtempimo santykis buvo didesnis pacientams, sergantiems egzokrininiu nepakankamumu, nei pacientams, kurių egzokrininio nepakankamumo kvėpavimo testo rezultatai buvo normalūs. Tikimybė patvirtinti egzokrininį nepakankamumą buvo 87% pacientams, kurių kasos įtempimo koeficientas didesnis nei 4,5. Todėl remiantis EE rezultatais galima skirti pakaitinę kasos fermentų terapiją net ir nesant kitų kasos funkcijos tyrimų.

6. Genetiniai tyrimai

Genetinis testas, nustatantis mutacijas katijoninių tripsinogeno genų PRSS1, kasos sekrecinio tripsino inhibitoriaus SPINK-1 ir CFTR geno mutacijas, leidžia diagnozuoti paveldimą pankreatitą. Tuo pačiu metu dažnai išreiškiama klaidinga nuomonė, kad genetinių pokyčių nebuvimas atmeta paveldimą ligos etiologiją.

Genetinė patikra nerekomenduojama kiekvienam pacientui, sergančiam CP, nes piktnaudžiavimas alkoholiu yra pagrindinė šios ligos priežastis 60% suaugusių pacientų. Pacientams, sergantiems ankstyva CP, gali būti pasiūlyta genetinė patikra, gavus informuotą sutikimą. Kartu būtina atkreipti dėmesį į tai, kad genetinių tyrimų rezultatai nepakeis siūlomo KP gydymo ir ligos eigos. Tačiau kai kuriems pacientams tai gali padėti geriau suprasti savo ligą ir turėti įtakos šeimos planavimui. SPINK1 ir CTRC variantai ir, mažesniu mastu, įprasti vieno nukleotido polimorfizmai (SNP) PRSS1 ir CLDN2-MORC4 lokusuose yra susiję su alkoholiu susijusiomis CP priežastimis.

Sunkumai, su kuriais susiduriama diagnozuojant CP

Dažna klinikinės praktikos klaida yra neįvertinimas, kad CP diagnozė turi būti pagrįsta trimis pagrindiniais komponentais:

• faktinė CP diagnostika, komplikacijų nustatymas ir ligos baigčių prognozė;
• nustatant ligos etiologiją, jei nepakanka informacijos, nustatant dinaminių tyrimų laiką, nesant nustatyto etiologinio veiksnio, diagnozė esamu laikotarpiu interpretuotina kaip idiopatinis (neaiškios etiologijos) pankreatitas; šiuo atveju atliekamas patogenetinis ir simptominis gydymas;
• virškinimo organų (dažnai) ir kitų organų bei sistemų (palyginti retai) gretutinių patologijų nustatymas ir gydymas, imituojant ir/ar pasunkinančius CP eigą (pepsinė opa, tulžies sistemos patologija, per didelis bakterijų augimas plonojoje žarnoje). , celiakijos stenozė ir kt.). Tik atsižvelgiant į visus tris komponentus galima išvengti globalių taktinių klaidų tvarkant pacientus, kurių kaina gali būti jo gyvybė.

Nepaisant KP instrumentinės diagnostikos pasiekimų, kyla tam tikrų sunkumų nustatant aukso standartą, kuris vis dar laikomas kasos audinio biopsijos ir histologinio tyrimo duomenimis. Tai lemia tiek sunkumai gaunant biopsijos medžiagą, tiek dėl nustatytų morfologinių pakitimų interpretavimo, tiek lyginant juos su endosonografijos, MRT ir MRCP duomenimis, ypač diagnozuojant ankstyvąsias KP stadijas.

Nepaisant kruopštaus ištyrimo, 5-10% pacientų nepavyksta tiksliai diagnozuoti KP dėl vaizdo, endoskopinių ir funkcinių tyrimų metodų duomenų neatitikimų. Deja, koreliacija tarp morfologinių ir funkcinių kasos sutrikimų dažnai yra labai menka. Taigi pacientams, sergantiems sunkiu kasos egzokrininiu nepakankamumu, vyraujant smulkiųjų kasos latakų pažeidimams, galima normali jos struktūra, o šiuolaikinių vaizdavimo metodų rezultatai dažniausiai būna normalūs. Todėl labai sunku diagnozuoti CP ankstyvose stadijose ir pažeidžiant mažus latakus. Priešingai, kai pažeidžiami dideli latakai ir vėlesnėse CP stadijose, diagnozė yra gana paprasta naudojant tokius vaizdo gavimo metodus kaip ultragarsas, KT ir MRT/MRCP.

Nors šiuo metu nėra visuotinai priimto sutarimo dėl praktinio CP sergančių pacientų gydymo, vis dėlto yra atitinkamų klinikinių radiologinių ir endoskopinių asociacijų gairių, kurios gali būti naudojamos gydant pacientus, kuriems įtariama CP. Paciento, kuriam įtariama KP, tyrimai turėtų būti atliekami didėjančia tvarka – nuo ​​neinvazinių ar minimaliai invazinių iki invazinių diagnostikos metodų. Pacientai, kuriems yra neaiškių / ribinių vaizdo tyrimų rezultatų arba refrakterinių simptomų, turi būti nukreipti į specializuotus centrus papildomiems tyrimams, pvz., MRT/MRCP su sekretinu, endosonografija, ERCP ir kasos funkcijos tyrimais.

Lėtinio pankreatito gydymas

Išsamiau pakalbėkime apie pakaitinę fermentų terapiją esant egzokrininiam kasos nepakankamumui (EPI). Pakaitinė kasos terapija skirta pacientams, sergantiems KP su EPI, esant klinikiniams simptomams arba laboratoriniams malabsorbcijos požymiams. Norint nustatyti malabsorbcijos požymius, rekomenduojama tinkamai įvertinti mitybą.

EPI CP yra nuosekliai susijęs su biocheminiais netinkamos mitybos požymiais. Kasos fermentų pakeitimo indikacijos klasikiniu būdu nustatytos sergant steatorėja, kai riebalų išsiskyrimas su išmatomis > 15 g per dieną. Kadangi dažnai sunku išmatuoti riebalų kiekį išmatose, pakaitinės fermentų terapijos indikacija yra neigiami kasos funkcijos tyrimai kartu su klinikiniais malabsorbcijos požymiais arba antropometriniais ir (arba) biocheminiais nepakankamos mitybos požymiais. Simptomai yra svorio kritimas, viduriavimas, stiprus vidurių pūtimas ir pilvo skausmas su virškinimo sutrikimais. Neįprastai žemi žymenys, susiję su EPI ir rodantys pakaitinę fermentų terapiją, yra riebaluose tirpūs vitaminai, prealbuminas, retinolį surišantis baltymas ir magnis. Jei simptomai nėra būdingi EPI, gydymas geriamaisiais kasos fermentais gali būti naudingas 4–6 savaites.

Pasirinkti fermentiniai preparatai

Entero danga dengtos mini tabletės arba mini mikrosferos dydžio< 2 мм являются препаратами выбора для ЭНПЖ. Эффективность препаратов панкреатических ферментов зависит от ряда факторов: смешивание с едой; опорожнение желудка с пищей; смешивание с двенадцатиперстным химусом и желчными кислотами; быстрое высвобождение ферментов в двенадцатиперстной кишке.

Farmaciniai pankreatito preparatai visų pirma yra pH jautrių mini tablečių arba enterine danga padengtų mini mikrosferų, kurios apsaugo fermentus nuo rūgštaus skrandžio turinio ir leidžia jiems greitai suirti esant pH 5,5 dvylikapirštėje žarnoje, kad išsiskirtų fermentai. Geriamus kasos fermentus reikia vartoti valgio metu. Nors fermentų preparatuose yra daug virškinimui reikalingų kasos fermentų, pakaitinėje terapijoje fermentų dozės priklauso nuo lipazės aktyvumo. Rekomenduojama pradinė dozė yra maždaug 10 % fiziologiškai išskiriamos lipazės dozės (PSD) dvylikapirštėje žarnoje po įprasto valgio fiziologinėmis sąlygomis. Tai reiškia, kad normaliam maistui virškinti reikalingas mažiausiai 30 000 TV lipazės aktyvumas. Kadangi 1 TV lipazės yra lygus 3 FSD, minimalus lipazės kiekis, reikalingas normaliam maistui suvirškinti, yra 90 000 FSD (endogeninė fermentų sekrecija ir per burną vartojami fermentai kartu).

Pakaitinės fermentų terapijos veiksmingumą galima adekvačiai įvertinti pasikeitus su virškinimo sutrikimais (pvz., steatorėja, svorio kritimu, vidurių pūtimu) susijusiems simptomams ir normalizavus paciento mitybą.

Fermentinis vaistas Pangrol buvo sėkmingai naudojamas CP pakaitinėje fermentų terapijoje. Vaisto išleidimo forma yra mini tabletės, padengtos rūgštims atsparia danga ir uždarytos kapsulėje. Mini tabletės yra padengtos rūgštims atsparia danga – jos nesuyra skrandyje, o tai garantuoja fermentų aktyvumą dvylikapirštėje žarnoje. Kiekvienoje kapsulėje yra standartizuotas mini tablečių skaičius, pagrįstas pankreatino fermentiniu aktyvumu. Ištirpdama skrandyje kapsulė išskiria mini tabletes, kurios dėl vienodai mažo dydžio tolygiai pasiskirsto skrandžio turinyje. Pangrol mini tablečių apvalkalas yra atsparus rūgštinei skrandžio aplinkai, o jo tirpimas vyksta tik neutralioje ir šiek tiek šarminėje aplinkoje. Taigi fermentų išsiskyrimas įvyksta po to, kai chimas su mini tabletėmis patenka į dvylikapirštę žarną. Palyginti su mini mikrosferomis, Pangrol mini tabletės užtikrina pilnesnį fermentų išsiskyrimą – daugiau nei 95 proc. Gamybos technologija užtikrina laipsnišką/sluoksnis po sluoksnio fermentų išsiskyrimą, dėl ko ilgą laiką išlaikoma didelė koncentracija. Pangrol lipazės aktyvumas trunka ilgiau nei vieną valandą.

Vaistas Pangrol tiekiamas dviem dozėmis - 10 000 vienetų (apie 20 mini tablečių vienoje kapsulėje) ir 25 000 vienetų (apie 50 mini tablečių vienoje kapsulėje). Kiekvienoje vaisto mini tabletėje yra 500 TV lipazės, todėl pacientams (ypač vaikams) galima individualiai parinkti dozę.

Vaistas Pangrol yra naujoviška dozavimo forma, suteikianti maksimalią farmakoterapinę naudą:

• mini tablečių danga yra atspari rūgštiniam pH ir neleidžia inaktyvuoti kasos fermentų komplekso;
• gamybos technologija leidžia pasiekti vienodą fermentų koncentraciją naudojimo vietoje;
• užtikrina aukštą pankreatino komplekso prieinamumą;
• mini tabletės išskiria didžiausią lipazės dozę;
• veiksmingas farmacinis prieinamumas garantuoja tinkamą biologinį prieinamumą ir klinikinį poveikį.

Taigi šiuolaikinių vaistų, derinančių atsparumą rūgštims, tuo pačiu metu vykstantį pyloroduodenalinį tranzitą su chime, greitą aktyvaciją ir didelį proteazių kiekį, naudojimas yra sėkmingo gydymo ir pacientų, sergančių CP, gyvenimo kokybės gerinimo raktas. Norint pasiekti maksimalų pakaitinės fermentų terapijos poveikį, reikia parinkti optimalią vaisto dozę. Pacientai, kuriems EPI simptomai išlieka, nepaisant didžiausių enterinių fermentų preparatų dozių, turėtų pridėti gydymą protonų siurblio inhibitoriais.

Literatūra

1. Majevas I. V., Kucheryavyi Yu. A., Andreev D. N., Dicheva D. T., Gurtovenko I. Yu., Baeva T. A. Lėtinis pankreatitas: nauji diagnostikos ir gydymo metodai. Mokomasis ir metodinis vadovas gydytojams. M.: FKUZ "GKG Rusijos vidaus reikalų ministerija", 2014. 32 p.: iliustr. 3.
2. Majevas I. V., Kucheryavyi Yu. A., Samsonovas A. A., Andrejevas D. N. Sunkumai ir klaidos gydant pacientus, sergančius lėtiniu pankreatitu // Ter. archyvas. 2013, Nr.2, p. 65-72.
3. Etemad B., Whitcomb D.C. Lėtinis pankreatitas: diagnozė, klasifikacija ir nauji genetiniai pokyčiai // Gastroenterologija. 2001. 120. P. 682-707.
4. Lopatkina T. N. Konservatyvus lėtinio pankreatito gydymas ambulatoriškai // Gydantis gydytojas. 2004, Nr.6.
5. Nair R. J., Lawler L., Miller M. R. Lėtinis pankreatitas // Am Fam Physician. 2007 m.; 76: 1679-1688.
6. Duggan S. N., Ní Chonchubhair H. M., Lawal O., O'Connor D. B., Conlon K. C. Lėtinis pankreatitas: diagnostinė dilema // World J Gastroenterol. 2016 m.; 22 (7): 2304-2313.
7. Conwell D. L., Bechien U. Lėtinis pankreatitas: diagnozė // Clin. Gastroenterolis. Hepatol. 2012. 10. P. 1088-1095.
8. Iglesias-Garcia J., Domínguez-Muñoz J. E., Castiñeira-Alvariño M., Luaces-Regueira M., Lariño-Noia J. Kiekybinė elastografija, susijusi su endoskopiniu ultragarsu, siekiant diagnozuoti lėtinį pankreatitą // Endoskopija. 2013 m.; 45: 781-788.
9. Dominguez-Muñoz J. E., Iglesias-Garcia J., Castiñeira Alvariño M., Luaces Regueira M., Lariño-Noia J. EUS elastografija, skirta prognozuoti kasos egzokrininį nepakankamumą pacientams, sergantiems lėtiniu pankreatitu // Gastrointest Endosc. 2015 m.; 81: 136-142.
10. Rana S. S., Vilmann P. Lėtinio pankreatito endoskopinės ultragarso savybės: vaizdinė apžvalga // Endoskopinis ultragarsas. 2015, v. 4, p. 10-14.
11. Jungtinės Europos gastroenterologijos įrodymais pagrįstos lėtinio pankreatito diagnostikos ir gydymo gairės (HaPanEU) // United European Gastroenterol J. 2017, kovo mėn.; 5 (2): 153-199.
12. Kolodziejczyk M. K., Zgoda M. M. Eurand Minitabs – naujoviška visos kreatinės fermentų komplekso taikymo formulė (Pangrol 10 000, 25 000) // Polimery w medycynie. 2010 m.; 40 (2): 21-28.

T. E. Polunina,Medicinos mokslų daktaras, profesorius

GBOU VPO MGMSU im. A. I. Evdokimova, Rusijos Federacijos sveikatos ministerija, Maskva

Lėtinis pankreatitas: egzokrininis nepakankamumas ir jo korekcija T. E. Polunina
Cituoti: Gydantis gydytojas Nr.6/2018; Leidimo puslapių numeriai: 71-77
Gairės: fermentai, pakaitinė terapija, virškinimo traktas, diagnostika

Ligoniams, sergantiems lėtiniu pankreatitu, progresuojant uždegiminiam kasos procesui, organo liaukinį (sekretorinį) audinį pamažu pakeičia jungiamasis, arba randinis, audinys. Dėl to kasoje sumažėja sekrecinių (acinarinių) ląstelių, kurios fiziologinėmis sąlygomis, reaguodamos į maisto patekimą į dvylikapirštės žarnos spindį, išskiria į žarnyną paslaptį, kurioje gausu virškinimo fermentų ir šarmų ( kasos sultys).

Jame yra visas spektras fermentų, galinčių virškinti baltymus, riebalus, angliavandenius, tačiau tik lipazė – fermentas, užtikrinantis riebalų suskaidymą į riebalų rūgštis ir muilus esant tulžies, neturi reikšmingų „nepatyrimų“ virškinamajame trakte. Todėl, sumažėjus sekrecinių ląstelių skaičiui, labiau tikėtina, kad į dvylikapirštės žarnos spindį išleistų sulčių kiekio nepakaks virškinimo procesui ir vėlesniam įsisavinimui, pirmiausia riebalams ir riebalams. tirpių vitaminų, o tik po to baltymų ir angliavandenių.

Ekspertai šią būklę vadina egzokrininiu kasos nepakankamumu. Dėl tolimesnio uždegiminių-randuojančių kasos pokyčių progresavimo gali padidėti organo endokrininės funkcijos sutrikimai, vystantis cukriniam diabetui.

Klinikinės apraiškos

Tipiškiausias egzokrininio kasos nepakankamumo pasireiškimas yra blogas riebaus maisto, ypač kepto ir rūkymo, toleravimas. Dėl to po jo vartojimo atsiranda sunkumo jausmas pilve ir gausios, miglotos „riebios“ išmatos, vadinamoji kasos steatorėja (riebalų išsiskyrimas su išmatomis). Tuštinimosi dažnis paprastai neviršija 3-6 kartų per dieną. Gana paprastas ir lengvai nustatomas padidėjusio išmatų „riebumo“ kriterijus – jos gebėjimas ant unitazo palikti žymes, kurias sunku nuplauti vandeniu.

Gali būti pilvo pūtimas ir dieglių skausmai. Riebaus maisto suvartojimo ribojimas ir virškinimo fermentų vartojimas (žr. toliau) padeda sumažinti šių simptomų sunkumą ir net jų išnykimą.

Riebaluose tirpių vitaminų trūkumo organizme apraiškos gali būti kaulų skausmas, padidėjęs trapumas ir polinkis į konvulsinius raumenų susitraukimus (hipovitaminozė D), kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai kraujavimo forma (hipovitaminozė K), prieblanda. regėjimo sutrikimai arba „naktinis aklumas“, padidėjęs odos sausumas (hipovitaminozė A), jautrumas infekcijoms, sumažėjęs lytinis potraukis, potencija (hipovitaminozė E).

Blyški oda, dusulys, dažnas širdies plakimas, nuovargis, sumažėjęs darbingumas ir kiti B12 stokos anemijos požymiai gali būti stebimi dėl sumažėjusio atitinkamo vitamino pasisavinimo iš maisto, nes trūksta kasos proteazių (fermentų, skaidančių baltymus). Kūno svorio sumažėjimas dėl nepakankamo maistinių medžiagų suvartojimo rodo sunkų egzokrininį kasos nepakankamumą.

11. Kepenų nepakankamumo samprata. Etiologija, bendrosios apraiškos.

ETIOLOGIJA : Dažniausiai išsivysto pirminėje stadijoje

šio organo ligos: virusai (Botkino liga), navikas, echinokokas, kraujotakos

rožė Gana dažnai kepenų nepakankamumas išsivysto, kai

tulžies nutekėjimas dėl tulžies latakų suspaudimo ar užsikimšimo. Gal būt

apsinuodijimas hepatotropiniais nuodais, ypač anglies tetrachloridu,

chloroformas, eteris, benzenas, grybų nuodai. Dažnai kepenų pažeidimą sukelia

sukeltas pakitimų už šio organo ribų – įvairių etiologijų šokas, sepsis,

širdies nepakankamumas, kolagenozė.

PATOGENEZĖ: Patogenezė pagrįsta kepenų citolizės reiškiniais

ląstelės. Dėl visų pirmiau minėtų veiksnių, pirma

Savo ruožtu padidėja kepenų ląstelių membranų pralaidumas. Todėl iš išorės į

natrio ir vandens jonai patenka į kepenų ląstelių citoplazmą. Ląstelės įjungtos-

gerti. Tuo pačiu metu ypač padidėja ląstelių organelių tūris

mitochondrijos ir lizosomos. Dėl mitochondrijų patinimo ir sumažėjimo

ATP susidarymą apsunkina ląstelių membranų pralaidumo sutrikimai

sėlenos, ir patinimas didėja, ir dėl to padidėja membranos pralaidumas

lizosomos ir vėlesnis jų plyšimas, didelis kiekis patenka į citoplazmą

fermentų, ypač proteolitinių, buvimas, kurie, lizuodami ląsteles, sudaro kepenų ląstelių nekrozės reiškinį. Dėl kepenų nepakankamumo sutrikusios hepatocitų funkcijos išryškėja medžiagų apykaitos sutrikimai (žr. 12 klausimą).

Efektyvus virškinimas yra gyvybės procesų pagrindas. Esant sutrikusiam virškinimui, organizmo ląstelės negauna pakankamai statybinių medžiagų, todėl sutrinka visų organų ir sistemų gyvybinės funkcijos. Deja, daugelis pacientų, kenčiančių nuo įvairių virškinimo funkcijų sutrikimų, tam neskiria deramos reikšmės. Palaipsniui didėjanti virškinimo sistemos patologija gali sukelti katastrofiškų pasekmių.

Kaip dažnai vizito metu gydytojui tenka susidurti su pacientų virškinimo sutrikimų simptomais! Išklausydamas pacientų skundų srautą, gydytojas į ambulatorinę kortelę įrašo skundus dėl pilvo skausmo ir dispepsinių sutrikimų (sumažėjęs apetitas, pykinimas, sunkumas ir pilvo pūtimas, retinimas ir padažnėjęs tuštinimasis). Kartais pacientai netgi nurodo svorio netekimą ir tam tikrų maisto produktų netoleravimą bei išreiškia baimę valgyti, o tai gali būti didžiulis blogo virškinimo požymis.

Skamba pažįstamai? Ir visa tai yra egzokrininis kasos nepakankamumas (EPI). Tokie sutrikimai atsiranda, kai sumažėja funkciškai aktyvus kasos audinys ir jį pakeičia riebalinis arba jungiamasis audinys. Dėl to sumažėja kasos fermentų sekrecija į dvylikapirštės žarnos spindį, todėl neįmanoma normaliai virškinti ir pasisavinti. O tai reiškia sisteminių sutrikimų vystymąsi visame kūne ir įvairiausių nozologijų atsiradimą. Todėl gydytojo užduotis yra laiku nustatyti ir ištaisyti tokią būklę.

Etiologija ir patogenezė

Patologinis procesas pagrįstas funkciškai aktyvaus kasos audinio masės sumažėjimu. Kartais egzokrininis kasos nepakankamumas išsivysto dėl patologinių procesų, vykstančių pačioje liaukoje, tada šios ligos priskiriamos pirminiam EPI, o jei dėl kitų virškinimo trakto ligų, tada antriniam EPI.

Pirminio egzokrininio kasos nepakankamumo priežastys

Pirminės EPI priežastys yra alkoholinės ir nealkoholinės etiologijos pankreatitas, kasos vėžys, kasos cistozė, cistinė fibrozė, sumažėjusi sekrecija dėl kasos operacijų, papiliarinė stenozė, cukrinis diabetas, kasos steatozė, lipomatozė ar kasos atrofija. suaugusiems, pirminė atrofija Kasos vaikams, kwashiorkor, izoliuotas amilazės, lipazės ar proteazės trūkumas, alfa-1-antitripsino trūkumas, Shwachman-Diamond sindromas.

Antrinio egzokrininio kasos nepakankamumo priežastys

Antrinio EPI priežastys yra tulžies rūgščių nepakankamumas esant kepenų ir tulžies latakų patologijai; skrandžio rūgštingumas; antrinis rūgštingumas dėl skrandžio pašalinimo arba kamieninės vagotomijos; patologiniai procesai kartu su cholecistokinino išsiskyrimo sumažėjimu; bakterijų perteklius plonojoje žarnoje; gastrinoma (Zollingerio-Ellisono sindromas); enterokinazės trūkumas.

Egzokrininės kasos funkcijos nepakankamumas kliniškai pasireiškia dispepsija ir malabsorbcijos sindromu (malabsorbcijos sindromu), kuris yra susijęs su fermentų ir bikarbonatų sekrecijos sumažėjimu. Tai visada reiškia, kad sutrinka maisto komponentų intrakavitarinio skilimo procesai ir jų absorbcija dvylikapirštėje žarnoje.

Patogenezė

Ligonių, sergančių lėtiniu pankreatitu, uždegiminiam procesui kasoje progresuojant, organo liaukinį (sekretorinį) audinį pamažu pakeičia jungiamasis arba randinis audinys. Dėl to kasoje sumažėja sekrecinių (acinarinių) ląstelių, kurios fiziologinėmis sąlygomis, reaguodamos į maisto patekimą į dvylikapirštės žarnos spindį, išskiria į žarnyną paslaptį, kurioje gausu virškinimo fermentų ir šarmų.

Jame yra visas spektras fermentų, galinčių virškinti baltymus, riebalus, angliavandenius, tačiau tik lipazė – fermentas, užtikrinantis riebalų suskaidymą į riebalų rūgštis ir muilus esant tulžies, neturi reikšmingų „nepatyrimų“ virškinamajame trakte. Todėl, sumažėjus sekrecinių ląstelių skaičiui, labiau tikėtina, kad į dvylikapirštės žarnos spindį patenkančios lipazės kiekio nepakanka virškinimui ir vėlesniam įsisavinimui, pirmiausia riebalų ir riebaluose tirpių vitaminų. .

Norėčiau atkreipti ypatingą dėmesį į tai, kad kasa turi milžiniškas kompensacines galimybes. Visiškam riebalų virškinimui pakanka, kad funkcionuotų 2/3 kasos parenchimos, 1/2 baltymų ir 1/10 angliavandenių. Todėl steatorėja, kreatorėja ir polifekalija (paros išmatų tūris viršija 440 g) pasireiškia jau vėlesnėse ligos stadijose, kai kasos lipazės ir tripsino sekrecija sumažėja daugiau nei 90 proc. Svorio mažėjimas taip pat yra vėlesnis egzokrininio kasos nepakankamumo simptomas ir pastebimas esant dideliam kasos pažeidimui. Ankstyva diagnozė kartais nepasireiškia dėl to, kad pirmieji kasos nepakankamumo požymiai, tokie kaip vidurių pūtimas ir sunkumo jausmas pilve, dėl jų nereikšmingumo pacientas gali nenurodyti ir nėra priežastis kreiptis į gydytoją. . Dėl to vietinis terapeutas turi susidoroti su pažengusiomis ligos stadijomis, kai sekrecijos funkcija yra dekompensacijos stadijoje. Gyventojų sąmoningumas ir gydytojų budrumas dėl kasos sutrikimų leis laiku nustatyti ligą ir sustabdyti jos progresavimą, pagerinti paciento gyvenimo kokybę ir prognozes.

Klinikinės apraiškos

Prisiminkime, kad pradedant nuo paprastų dispepsijos simptomų, liga gali sukelti tokias rimtas pasekmes, kaip svorio netekimas dėl virškinimo sutrikimų ir net marazmas. Kai kuriems pacientams, sergantiems sunkiu egzokrininės sistemos nepakankamumu ir steatorėja, dėl perteklinio kalcio išsiskyrimo ir vitamino D trūkumo pasireiškia kaulų skausmas, padidėjęs kaulų trapumas ir osteoporozės požymiai. Riebaluose tirpių vitaminų trūkumo organizme apraiškos gali būti polinkis į raumenis. spazmai (hipovitaminozė D), kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai, pasireiškiantys kraujavimu (hipovitaminozė K), prieblandos regėjimo sutrikimai arba „naktinis aklumas“, padidėjęs odos sausumas (hipovitaminozė A), jautrumas infekcijoms, sumažėjęs lytinis potraukis, potencija (hipovitaminozė E). ).

Blyški oda, dusulys, dažnas širdies plakimas, nuovargis, sumažėjęs darbingumas ir kiti B12 stokos anemijos požymiai gali būti stebimi dėl sumažėjusio atitinkamo vitamino pasisavinimo iš maisto, nes trūksta kasos proteazių (fermentų, skaidančių baltymus). Kūno svorio sumažėjimas dėl nepakankamo maistinių medžiagų suvartojimo rodo sunkų egzokrininį kasos nepakankamumą.

Tolesnis uždegiminių fibrozinių kasos pokyčių progresavimas gali sutrikdyti endokrininę funkciją, vystantis cukriniam diabetui.

Pastaba gydytojui

Pagrindinės egzokrininio kasos nepakankamumo klinikinės apraiškos:

Pilvo pūtimas (pilvo pūtimas)
- Sunkumo jausmas epigastriume po valgio
- Viduriavimas
- Steatorėja (riebalų buvimas išmatose)
- Creatorrhea (nesuvirškintų raumenų skaidulų buvimas išmatose)
- Svorio metimas
- Sulėtėjęs augimas (vaikams)
- Diabetas
- Osteoporozė

Dieta yra gydymo pagrindas

Dėl nepakankamos kasos egzokrininės funkcijos sutrinka virškinimas ir absorbcija. Todėl patogenezinis egzokrininio kasos nepakankamumo gydymas daugiausia susijęs su dieta ir pakaitine fermentų terapija.

Jei kasos steatorėja yra kasos pažeidimų pasekmė, tada kiti patologiniai pasireiškimai taip pat nusipelno dėmesio ir racionalių mitybos principų.

Dažnas (ne daugiau kaip 4 valandų intervalas) dalinis (mažas) valgymas;
- vengti per didelio maisto vartojimo, ypač vakare ir naktį;
- riebalų suvartojimas yra griežtai normos ribose - iki 60-80 gramų per dieną;
- visiškai mesti alkoholį ir rūkyti.

Pakaitinė fermentų terapija

Egzokrininio kasos nepakankamumo gydymo istorija siekia apie 100 metų, tačiau pakaitinės fermentų terapijos „aukso amžius“ prasidėjo nuo pankreatino – džiovinto ir susmulkinto kasos ekstrakto. Šiuolaikinėmis sąlygomis preparatai, kurių pagrindas yra pankreatinas iš ekstrakto, pažengė į aukštųjų technologijų ir pažangias formas, leidžiančias imituoti fiziologinę kasos fermentų sekreciją.

Šiandien, XXI amžiuje, pakaitinei fermentų terapijai skirti vaistai turi atitikti šiuos reikalavimus:

Turėti didelę fermentų, pirmiausia proteazių, koncentraciją (mažiausiai 600–1000 F.I.P. vienetų vienoje dozėje);
- turi didelį lipazės aktyvumą dvylikapirštėje žarnoje (mažiausiai 30 tūkst. F.I.P. vienetų per valgį);
- turėti enterinę dangą, kad būtų išvengta priešlaikinės inaktyvacijos skrandyje;
- fermentų veikimo diapazonas turi būti pH 4,5–5,5;
- turėti minimalų granulių dydį, kad būtų užtikrintas vienodas vaisto pasiskirstymas chimo masėje ir sinchronizuotas evakuavimas į dvylikapirštę žarną.

Geriausias narkotikų pasirinkimas

Minėtus reikalavimus atitinka tik tie fermentiniai preparatai, kuriuose yra pankreatino dvisluoksnės minikrosferos formos ir kurių fermentinis aktyvumas yra pakankamas. Yra žinoma, kad druskos rūgšties poveikis kasos fermentams sunaikina iki 90% jų kiekio, todėl dauguma fermentų preparatų gaminami rūgštims atspariuose apvalkaluose. Tačiau laipsniškas apsauginių vaisto membranų tirpimas dvylikapirštėje žarnoje neleidžia vienodai pasiskirstyti lipolitiniams fermentams chime. Be to, svarbu atsižvelgti į tai, kad maisto boliuso ir fermentų pašalinimas turi būti sinchronizuotas. Todėl, atliekant pakaitinę terapiją, labai svarbu sutelkti dėmesį į vaisto išleidimo formą. Mikrogranulių dydis yra svarbus, nes didėjant skersmeniui mažėja jų praėjimas per pylorus. Optimalus kietųjų dalelių, einančių iš skrandžio per pylorus virškinimo laikotarpiu, dydis yra 1,4-2 mm. Didesnės dalelės, ypač fermentų preparatai tabletėse ar dražėse, pašalinamos tarpvirškinimo periodu, kai maisto chimas jau pasišalina iš dvylikapirštės žarnos.

Idealus dydis yra 0,8-1,2 mm, o tai atitinka mini mikrosferos formą.

Patekus į skrandį, vaisto želatinos kapsulė ištirpsta per 1-2 minutes, skrandyje tolygiai pasiskirsto daugybė minikrosferų (nuo 280 iki 500 dalelių, kurių skersmuo 1,0-1,2 mm), susimaišo su maistu ir taip padidina virškinimo potencialas dėl didelių kontaktinių paviršių. Vaisto komponentai palaipsniui patenka į dvylikapirštę žarną kartu su maistu. Kai dvylikapirštės žarnos turinio pH yra didesnis nei 5,5, mikrosferų apvalkalai ištirpsta, o fermentai pradeda veikti visame chimo tūryje.

Verta paminėti, kad vartojant fermentinius preparatus praktiškai atkuriami fiziologiniai virškinimo procesai, kai kasos sultys išskiriamos dalimis, reaguojant į periodinį maisto suvartojimą iš skrandžio.

Apibendrinant noriu pasakyti, kad galimybė gerai pavalgyti, skaniai pavalgyti ir patirti malonumą iš valgymo proceso yra viena iš sąlygų, lemiančių gyvenimo kokybę ir jo trukmę. O kokybiškas fermentinis preparatas visiškai realizuoja šią teisę į „skanų“ ir sveiką gyvenimą.