Мезиальный темпоральный склероз что. Склероз гиппокампа: патогенез, клиника, диагностика, лечение. Простые парциальные припадки

Мезиальный височный склероз , склероз гиппокампов - наиболее частая патология, ассоциированная с резистентной височной эпилепсией. Выявляется в 65% случаев при аутопсии, значительно реже при визуализации.

Клиническая картина

Большинство пациентов страдают сложными парциальными приступами в результате височной эпилепсии.

Фебрильные приступы

Связь (если таковая имеется) между мезиальным височным склерозом и фебрильными приступами противоречива: это связано с относительной нечувствительностью при визуализации и сложностью установления истинности фебрильного приступа. У трети пациентов с установленной височной эпилепсией в анамнезе присутствуют приступы при лихорадке. Последующее наблюдение за детьми с фебрильными приступами не демонстрирует значительного увеличения частоты височной эпилепсии.

Патология

Наблюдается неравномерное повреждение гиппокампальной формации, с поражением зубчатой извилины, СА1, СА4 и в меньшей степени СА3 срезов гиппокампа. Гистологически имеют место потеря нейронов, глиоз и склероз.

Этиология

Существуют некоторые противоречия в отношении этиологии: является ли мезиальный височный склероз причиной эпилепсии или же следствием. У детей с диагностированной эпилепсией только 1% имеет радиологические признаки мезиального височного склероза. Более того, у взрослых в 3-10% случаев МВС наблюдаются признаки двустороннего поражения, несмотря на клинику одностороннего поражения.

Диагностика

МРТ - метод выбора для оценки состояния гиппокампов, однако необходим определенной протокол для достижения хорошей чувствительности. Требуются тонкосрезные последовательности в корональной плоскости, где срезы будут расположены под прямым углом к продольной оси гиппокампов.

Для выявления МВС лучшим выбором будут корональные последовательности высокого разрешения Т2/FLAIR.

Среди находок будут иметь место:

• снижение объема гиппокампов, гиппокампальная атрофия;
• повышенный Т2-сигнал;
• аномальная морфология: утрата внутренней архитектуры, stratum radiata - тонкий слой белого вещества, отделяющий зубчатые ядра и аммониев рог.

Поскольку сравнительный анализ правой и левой сторон не составляет труда, нужно помнить, что в более, чем 10% случаев, поражение билатеральное, поэтому при оценке всего лишь симметрии многие случаи МВС могут быть приняты за нормальную картину.

Также одной из часто упоминающихся, но менее специфичных находок является расширение височного рога бокового желудочка. Во всяком случае это не должно вводить рентгенолога в заблуждение, будто гиппокамп уменьшен в размере.

При более серьезном поражение дополнительно могут встречаться:

• атрофия ипсилатерального свода и сосцеобразного тела;
• повышение сигнала или атрофия передних таламических ядер;
• атрофия поясной извилины;
• повышение интенсивности сигнала от амигдалы и/или снижение ее объема;
• уменьшение объема субикулума;
• расширение височных рогов боковых желудочков;
• атрофия коллатерального БВ и энторинальной коры;
• атрофия таламуса и хвостатых ядер;
• ипсилатеральная церебральная гипертрофия;
• контралатеральная мозжечковая гемиатрофия;
• размытие границы соединения серого и белого вещества в передней височной доле;
• снижение объема БВ в парагиппокампальной извилине;

Могут выполняться дополнительно 3D-волюметрические последовательности, хотя постпроцессинг может повлиять на чувствительность к тонким изменениям гиппокампов. Контрастное усиление не требуется.

DWI

В результате потери нейронов внеклеточные пространства расширяются, а посему диффузия молекул воды будет больше на пораженной стороне, что будет проявляться высоким значением сигнала на ADC.
И напротив, в результате нейрональной дисфункции и некоторого отека диффузия ограничивается после приступа и, следовательно, снижается интенсивность сигнала.

МР-спектроскопия

МРС-изменения обычно отражают дисфункцию нейронов.

• снижение NAA и отношений NAA/Сho и NAA/Cr:
• снижение мио-инозитола в ипсилатеральной доле;
• повышение липидов и лактата непосредственно после приступа;

МР-перфузия

Изменение на МР-перфузии соответствуют таковым при исследовании ОФЭКТ в зависимости от того, когда производилось сканирование.
Во время перииктальной фазы перфузия увеличивается практически во всей височной доле и даже полушарии, в то время как в постиктальную фазу перфузия снижена.

ОФЭКТ и ПЭТ

• иктальный период - гиперперфузия и гиперметаболизм;
• интериктальный период - гипоперфузия и гипометаболизм;

Литература

1. Derek Smith and Frank Gaillard et al. Mesial temporal sclerosis. radiopaedia.org
2. Shinnar S. Febrile Seizures and Mesial Temporal Sclerosis. Epilepsy currents. 3 (4): 115-118. doi:10.1046/j.1535-7597.2003.03401.x - Pubmed
3. Tarkka R, Pääkkö E, Pyhtinen J, Uhari M, Rantala H. Febrile seizures and mesial temporal sclerosis: No association in a long-term follow-up study. Neurology. 60 (2): 215-8. Pubmed
4. Chan S, Erickson JK, Yoon SS. Limbic system abnormalities associated with mesial temporal sclerosis: a model of chronic cerebral changes due to seizures. Radiographics: a review publication of the Radiological Society of North America, Inc. 17 (5): 1095-110.

МЕЗИАЛЬНЫЙ ВИСОЧНЫЙ СКЛЕРОЗ И ЕГО РОЛЬ В РАЗВИТИИ ПАЛЕОКОРТИКАЛЬНОЙ ВИСОЧНОЙ ЭПИЛЕПСИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

MESIAL TEMPORAL SCLEROSIS AND ITS ROLE IN DEVELOPMENT OF PALEOCORTICAL TEMPORAL LOBE EPILEPSY (A REVIEW)

S.H. Gataullina, K.Yu. Mukhin, A.S. Petrukhin

Кафедра неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

Представлен обзор литературы, посвященный проблеме мезиального височного склероза. Склероз гиппо-кампа впервые был описан Bouchet и Cazauvieilh в 1825 году и в настоящее время рассматривается, как мультифакториальное, классическое эпилептогенное поражение головного мозга, лежащее в основе лимби-ческой или медиобазальной палеокортикальной височной эпилепсии, проявляющейся резистентными эпилептическими приступами. В статье освещаются исторические аспекты изучения вопроса, вопросы анатомии и патофизиологии гиппокампального склероза, его роли в развитии палеокортикальной височной эпилепсии.

Ключевые слова: эпилепсия,мезиальный височный склероз, этиология, патогенез, анатомия, патофизиология.

The articles gives a review of works on mesial temporal sclerosis. Hippocampal sclerosis was first described by Bouchet and Cazauvieilh in 1825, and is presently classified as a multifactor, classical epileptogenic cerebral affection, underlying limbic or mediobasal paleocortical temporal lobe epilepsy manifested by resistant epileptic seizures. The article highlights historical issues of the subject, anatomy and pathophysiology of hippocampal sclerosis and its role in development of paleocortical temporal lobe epilepsy.

Key words: epilepsy, mesial temporal sclerosis, etiology, pathogenesis, anatomy, pathophisiology.

Определение

Мезиальный височный склероз (синонимы: гиппокампальный склероз, склероз аммонова рога, инцизу-ральный склероз, мезиальный темпоральный склероз) - мультифакториальное, классическое эпилептогенное поражение головного мозга, лежащее в основе лимби-ческой или медиобазальной палеокортикальной височной эпилепсии, проявляющейся резистентными эпилептическими приступами. Наиболее часто в литературе употребляется термин «мезиальный височный склероз» (МВС), хотя немецкие авторы считают более правильным понятие «склероз аммонова рога» . Распространенность и клиническая картина мезиального височного склероза у детей к настоящему времени изучены недостаточно.

История изучения

Итальянский анатом Giulio Cesare Aranzi в 1564 году впервые применил термин hippocampus для описания структуры головного мозга, наглядно похожего на морского коня. Изначально этот орган был известен только как центр обоняния. Позже нейрофизиолог В.М. Бехтерев, основываясь на обследованиях больных с тяжелыми нарушениями памяти, установил роль гиппокампа в поддержании функции памяти человека. Приступы психомоторного характера (сложные парциальные, аутомоторные), составляющие по современным представлениям «ядро» клинической картины амигдало-гиппокампальной височной эпилепсии, были описаны еще Гиппократом. Существует предание о том, что легендарный

С.Х. Гатауллина, К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин

Мезиальный височный склероз и его роль в развитии палеокортикальной височной эпилепсии (обзор литературы). Рус. жур. дет. невр.: т. III, вып. 3, 2008.

ТОМ III ВЫПУСК 3 2008

Геракл во время «приступа эпилептического безумия» убил свою жену и детей.

Склероз гиппокампа впервые был описан Bouchet и Cazauvieilh в 1825 году при анатомическом исследовании мозга больных, страдавших частыми эпилептическими приступами. Немного позже, в 1880 году, Sommer при микроскопии выявил наличие характерного гистологического паттерна в гиппокампе: гибель пирамидных нейронов в основании височного рога (сектор Зоммера или подполе CAI). Поскольку при микроскопии создавалось визуальное сходство со шлемом египетского фараона Аммона, состоявшего из столбиков золотых монет, данная патология была названа «склероз аммонова рога». Но в то время это открытие не вызвало большого интереса, возможно, потому, что эпилепсия считалась душевным (а не морфологически обусловленным) заболеванием. Только в конце XIX века Chaslin (1889) во Франции и Bratz (1889) в Германии высказали мнение, что выявленные изменения могут играть роль в генезе эпилепсии . Чуть раньше, в 1880 году, великий английский невролог John Hughlings Jackson предположил, что нейроны в поврежденных участках мозга имеют аномально повышенную возбудимость. Это в дальнейшем определило концепцию «эпилептического фокуса ». Bratz в 1899 году, изучая материалы аутопсии, обнаружил, что эпилептические приступы в раннем возрасте могут быть одной из причин формирования склероза гиппокампа. Он же показал, что склероз сектора Зоммера гиппокампа может наблюдаться не только при эпилепсии, но и при других неврологических расстройствах. По мнению Bratz, выявляемые изменения в гиппокампе имели врожденный характер.

До настоящего времени склероз аммонова рога и его отношение к эпилепсии (причина или следствие?), вызывает горячие дискуссии . Морфологию и топографию изменений при склерозе гиппокампа подробно изучили Spielmayer (1927) и Scholz (1951,1954), которые отнесли обнаруженные изменения к последствию частых судорожных приступов . Gastaut и Roger (1955), а также Norman (1956, 1957), выявили повышенную чувствительность к гипоксии различных отделов гиппокампа и амигдалы. По мнению Gastaut, повреждения медиобазальных

отделов височной доли являлись следствием отека мозга и последующей компрессии церебральных сосудов. Согласно Gastaut, Sano и Malamud (1953), важную роль в формировании склероза гиппокампа играл фебрильный эпилептический статус . Margerson и Corselli (1966) также выдвинули гипотезу о значении эпилептических приступов в генезе склероза гиппокампа. В последующих публикациях Falconer (1970) и Oxbury (1987) путем клинико-патомофо-логических исследований подтвердили взаимосвязь длительных фебрильных судорог и склероз аммонова рога.

В 1822 году Prichard привел сообщение об эпилептических приступах, носящих характер амбулаторных автоматизмов. В историю височной эпилепсии большой вклад внес Jackson, который в 1889 году впервые описал обонятельные галлюцинации, как эпилептический феномен, и доказал их появление при раздражении крючка гиппокампа (uncus). До сих пор этот вид приступов сохранил свое историческое название «ункусные атаки Джексона» .

В 1937 году Gibbs F.A. и Gibbs E.L. совместно с Lennox W.G. предложили термин «психомоторные приступы». А 10 лет спустя Gibbs и Furster (1948) выявили, что при локализации эпилептического фокуса в передне-височной области, преимущественно наблюдаются приступы с автоматизмами. Поэтому для описания данного типа приступов они применили термин «автоматические», тем самым, отделяя их от других «психомоторных» приступов . Gibbs F.A. и Gibbs E.L. в 1938 году представили описание специфических ЭЭГ-паттер-нов при височной эпилепсии, а позже, в 1951 году, совместно с Bailey вплотную подошли к решению вопроса хирургического лечения височной эпилепсии. Запись ЭЭГ при «психомоторных» приступах показала, что ритмичная медленная тета-активность быстро распространяется за пределы височной области на всю одноименную гемисферу с возможным захватом противоположной. Эта особенность побудила Gastaut в 1958 году обозначить этот тип приступов, как «парциальные приступы с диффузными ЭЭГ-паттер-нами». Другие авторы, отражая локализацию эпилептического очага, применяли термины «височно-лобные приступы», «ринэнцефалические приступы». Позже

исследования с применением видео-ЭЭГ мониторинга и специальных методов тестирования пациентов показали, что при височных приступах нередко наблюдается нарушение сознания. Поэтому был введен термин «сложные парциальные приступы», который все время подвергался ожесточенной критике и в итоге был изъят из Проекта Классификации Эпилептических приступов 2001 года .

Термин «височная эпилепсия» предложили в 1941 году канадские неврологи Penfíeld и Erickson для описания эпилептического синдрома, проявляющегося приступами с нарушением сознания и автоматизмами в сочетании с височными спайками на ЭЭГ. Впервые Roger &Roger (1954) заинтересовались электроклиническими особенностями височной эпилепсии у детей. Согласно их исследованиям, у детей наблюдались более простые автоматизмы в структуре приступа и преобладали выраженные вегетативные симптомы. Однако все работы того времени приравнивали сложные парциальные приступы к височным приступам, тогда как современные исследования установили, что часть их является лобными или теменно-затылоч-ными, при которых эпилептический разряд распространяется на медиобазальные отделы височной доли.

Несмотря на многочисленные продолжающиеся исследования в области височной эпилепсии, до сих пор пока нет однозначных ответов на вопросы: что является причиной склероза аммонова рога? Когда он формируется? Какова эволюция этой патологии?

Анатомо-гистологические особенности гиппокампа

В 1878 году Pierce Paul Broca описал область центральной нервной системы, расположенную в медиальной части обеих гемисфер большого мозга и назвал ее «лимбическая доля» (от лат. «lim-bus» - край). Позже эта структура была названа «ринэнцефалон», что указывало на ее важную роль в обонянии. В 1937 году James Papez предложил другой термин - «лимбическая система» - и подчеркнул ключевую роль данного анатомического субстрата в формировании памяти, эмоций и поведения (круг Пейпеца). В настоящее время термин «лимбическая система»

указывает только на анатомическое единство образующих ее структур. Центральной структурой лимбической системы является гиппокамп (аммонов рог). Кроме

Рис. 1. Гиппокамп и мозолистое тело, вид сверху.

того, лимбическая система включает зубчатую и поясную извилины, энторинальную и септальную области, серую сорочку (indusium griseum), амигдалу (corpus amig-daloideum), таламус, сосцевидные тела (corpus mammillare). В гиппокампе различают головку, тело, хвост, край, ножку свода и основание (рис. 1, 2, 3). Гистологически в гиппокампе выделяют следующие слои (Боголепова, 1970; Villani и соавт., 2001):

1. Alveus, содержит эфферентные гиппо-кампальные и субикулярные аксоны.

2. Stratum oriens, содержит корзинчатые клетки.

3. Stratum piramidale, содержит пирамидные клетки, звездчатые клетки и вставочные нейроны.

4. Stratum radiatum, состоит из апикальных дендритов пирамидных клеток.

5. Stratum lacunosum, содержит перфорирующие волокна.

6. Stratum moleculare, включает небольшое количество вставочных нейронов и широкое разветвление апикальных дендритов пирамидных клеток.

Согласно Lorente de No (1934), в зависимости от локализации и формы пирамидных клеток, гиппокамп подразделяется на 4 подполя (subfíelds): CAI (сектор Зоммера) - нейроны треугольной формы, многослойные, разных размеров; СА2 - плотно расположенные, большие пирамидные клетки; САЗ - пирамидные клетки, распо-

ТОМ III ВЫПУСК 3 2008

ложенные менее плотно и мшистые волокна (тонкие, немиелинизированные волокна, идущие от гранулярных клеток зубчатой извилины); СА4 - большие пирамид-

Рис. 2. Гиппокамп и мозолистое тело, вид сбоку.

ные клетки, треугольной формы, рассеянные между мшистыми волокнами (рис. 4).

В зубчатой извилине (dentate gyrus) различают 3 слоя: молекулярный слой (длинные дендриты), гранулярный слой (гранулярные клетки), полиморфный или субгранулярный слой, который содержит инги-биторные нейроны различных размеров .

Патанатомия и патофизиология

Рис. 3. Интравентрикулярная часть гиппокампа: 1. тело гиппокампа, 2. головка гиппокампа, 3. хвост гиппокампа, 4. свободный край гиппокампа, 5. ножка свода гиппокампа, 6. основание гиппокампа (subiculum), 7. валик мозолистого тела (splenium), 8. птичья шпора (calcar avis), 9-коллатеральный треугольник, 10. коллатеральное возвышение, 11. крючковидный карман (recess) височного рога бокового желудочка.

Патогномоничным для гиппокам-пального склероза, по описанию многих авторов, является селективная гибель нейронов с вторичной астрог-лиальной пролиферацией в зонах CAI (сектор Зоммера), САЗ, СА4, гранулярных клеток зубчатой извилины и относительная сохранность пирамидных клеток зоны СА2 (Bruton, 1987; Gloor, 1991; Babb, 1997). Анатомическая манифестация клеточных повреждений заключается в гибели вставочных нейронов в воротах гиппокампа и пирамидных клеток в зоне Зоммера, с последующими процессами рубцевания и атрофии. Предполагается, что гибель нейронов в гиппокампе приводит к реорганизации синаптических связей между оставшимися нейронами и тем самым к дисфункции ингибиторной и возбуждающей нейромедиаторных систем гиппокампа . Гибель нейронов, глиоз, аксональная и синаптическая реорганизация являются основными патологическими звеньями формирования МВС . Участки глиоза при МВС, подобно нейронам, способны генерировать потенциалы действия в результате содержания патологически измененных астроцитов с высокой плотностью натриевых каналов . Выраженность и распространенность гибели пирамидных клеток может варьировать от незначительных до глубоких, но подполе СА2 всегда остается интактным . Во многих случаях, даже при отсутствии явной гибели пирамидных клеток в эпилептогенном гиппокампе, можно наблюдать селективное поражение вставочных нейронов, содержащих сомато-статин, вещество Р и нейропептид Y .

Нередко патологические изменения в гиппокампе имеют билатеральный характер . В некоторых случаях повреждения нейронов распространяются и на другие структуры лимбической системы (амигдала, островок, сосцевидные тела, таламус), вовлекая иногда латеральную кору и полюс височной доли .

Известно, что состояние метаболизма таламуса находится в тесной зависимости от состояния нейронов гиппокампа в одноименном полушарии. Исследования путем спектроскопического измерения возбуждающих аминокислот в гиппокампе при частых повторных приступах показывают вовлечение в патологический процесс через нейронные сети контралате-

Bulb of posterior cornu Calcar avia

Collateral eminence hippocampi

рального гиппокампа и обоих таламусов . Повреждение функциональных связей гиппокампа, как следствие его склероза может влиять на процессы созревания

Рис. 4. Поля гиппокампа.

головного мозга у детей .

В процессе изучения гиппокампа у детей при резистентной височной эпилепсии были выявлены следующие особенности (Тих1югп и соавт., 1997):

1. В постнатальном периоде в гиппо-кампе продолжается рост числа гранулярных клеток, формирование нейронов и аксонов.

2. Эпилептические приступы, генерирующиеся за пределами гиппокампа (кортикальные дисплазии, постэнцефа-литические изменения и др.), могут способствовать уменьшению числа гранулярных клеток и нейронов аммонова рога.

3. Длительные эпилептические приступы у детей, в отличие от взрослых, не всегда приводят к тяжелым повреждениям нервных клеток.

Известно, что во время эпилептического приступа в синаптическую щель высвобождается избыточное количество возбуждающего нейромедиатора - глутамата. Гиппокамп является структурой, наиболее восприимчивой к глутамат-индуцирован-ным повреждениям, что обусловлено высокой плотностью глутаматных рецепторов, особенно в зоне Зоммера . В гиппокампе, по сравнению с другими отделами мозга, относительно слабо развита система ГАМ-Кергического возвратного торможения, но максимально представлена система возвратного возбуждения пирамидных нейронов. Во время эпилептического приступа происходит значительный приток

ионов кальция в постсинаптическую мембрану пирамидных нейронов. Увеличение внутриклеточного содержания ионов кальция запускает каскад реакций, вызывающих активацию протеаз, фосфолипаз и эндонуклеаз, что, в свою очередь, приводит к высвобождению активных и потенциально токсичных метаболитов . Дефицит основного тормозного нейромедиатора - ГАМК - является одним из важнейших факторов, приводящих к цитоток-сичности .

Для лимбической системы характерен так называемый процесс «зажигания» ("kindling"), при котором нормальные структуры мозга постепенно становятся эпилептогенными . В процессе «зажигания» мшистые волокна (эфферентные пути от гранулярных клеток зубчатой извилины) подвергаются аксональной и синаптической реорганизации - sprouting . В результате этого, образуются возвратные возбуждающие связи, участвующие в прогрессирующем развитии гиперсинхронных разрядов. Такие синаптические реорганизации сопровождаются гибелью пирамидных клеток в гиппокампе . Одновременно с повреждением нейронов начинается рост аксонов к новым клеткам-мишеням. Так, наблюдается рост аксонов гранулярных клеток зубчатой извилины (мшистые волокна) по направлению внутреннего молекулярного слоя зубчатой извилины. Поскольку мшистые волокна содержат глутамат, нарушение условий образования синапсов может способствовать возникновению состояния гипервозбудимости, провоцирующего появление чрезмерных разрядов . Sloviter (1994) выявил, что наиболее чувствительными к возбуждению являются вставочные нейроны (мшистые волокна), которые образуют синапсы с ГАМК-содержащими корзинчатыми клетками. По мере гибели мшистых волокон, корзинчатые клетки становятся функционально неактивными («дремлющими»). Дефицит функциональной активности ингибиторной системы способствует гипервозбудимости и возникновению эпилептических приступов . В норме мшистые волокна (синонимы - вставочные нейроны, эфферентные пути гранулярных клеток зубчатой изви-лины) выполняют функцию ограничения и предохранения от чрезмерной активации собственных мишеней - пирамидных клеток САЗ зоны гиппокампа. Обилие возврат-

ТОМ III ВЫПУСК 3 2008

ных возбуждающих синаптических связей у пирамидных клеток САЗ зоны гиппокам-па и способность отдельных пирамидных клеток САЗ зоны запускать активный потенциал по типу взрывного паттерна, объясняет их роль в эпилептогенезе . Афференты САЗ пирамидных клеток - мшистые волокна, выполняют так называемую функцию «удерживания ворот» ("gatekeeper"), ограничивающую чрезмерную активацию САЗ пирамидных клеток и предотвращающую появление приступной активности. Методом ауторадиографии доказано, что гранулярные клетки зубчатой извилины, действительно, служат барьером, предохраняющим гиппокамп от чрезмерной активации. Нарушение барьерной функции гранулярных клеток приводит к чрезмерной активации САЗ пирамидных клеток и гипервозбудимости гиппокампа .

Несмотря, на большое количество работ, посвященных изучению и описанию патологических изменений при склерозе гиппокампа, этиология его остается до сих пор предметом дискуссий.

Этиология

В настоящее время МВС считается мультифакториальной патологией. Основными причинами развития склероза гиппокампа по современным представлениям являются: атипичные фебрильные судороги с высокой продолжительностью приступов, перинатальная ишемия (после 28-ой нед. гестации), интракраниальные инфекции . Существует мнение, что в генезе склероза гиппокампа имеет значение генетическая предрасположенность, что показано на примере изучения семейных случаев мезиальной височной эпилепсии . Из этиологических факторов отдельно можно отметить воздействие различных метаболических нарушений (врожденный гиперинсулинизм, аномалии бета-окисления и др.), которые, вызывая энергетический дефицит в мозговой ткани, могут приводить к повреждению наиболее чувствительной к гипоксии структуры головного мозга - гиппокампа.

ВаЬЬ (1997) указывает, что эпилептический фокус формируется тогда, когда в гип-покампе образуются новые патологические возвратные, возбуждающие синапсы

взамен погибшим нормальным. Хотя эпи-лептогенный потенциал гиппокампально-го склероза достаточен для формирования эпилепсии, эпилепсия и гиппокампальный склероз могут являться разными симптомами одной и той же патологии, лежащей в их основе, соответственно развитие височной эпилепсии может не зависеть от клеточной гибели и пластичности гиппокампа .

Существуют, по меньшей мере, 2 типа МВС, подразумевающие в своей основе разные этиологические факторы. Первый тип включает всегда одностороннее поражение гиппокампа с преимущественным поражением зоны CAI, второй тип - двухсторонний, с распространением патологических изменений на поле САЗ и другие отделы височной доли .

Если раньше отношение МВС к мезиальной височной эпилепсии (причина или следствие?) вызывало большие споры, то сейчас современные исследования доказывают постприступную этиологию гиппо-кампального склероза. Считается, что продолжительные атипичные фебрильные судороги, эпилептический статус, и даже, единичный короткий генерализованный тонико-клонический приступ, могут приводить к формированию МВС . Экспериментально спровоцированные длительные фебрильные судороги вызывают аксо-нальную реорганизацию в незрелом гип-покампе, что приводит к его гипервозбудимости . Вероятно, частота приступов не играет существенной роли в формировании гиппокампального склероза. Так, у многих пациентов с очень высокой частотой приступов, требующих даже хирургического функционального разобщения полушарий, не выявляется склероз гиппокампа. С другой стороны, продолжительные приступы и эпилептический статус могут способствовать формированию структурных изменений, варьирующих от склероза гиппокампа до атрофии полушария. Однако, только большая продолжительность приступов недостаточна для формирования МВС. Так, доброкачественная затылочная эпилепсия с ранним дебютом нередко сопровождается продолжительными приступами («иктальные синкопы», «коматозноподобные приступы»), но без каких-либо структурных повреждений мозга. Очевидно, существуют другие факторы, способствующие формированию структурных изменений, которые пока еще

полностью не идентифицированы .

Некоторые авторы выдвигают гипотезу о роли ангиогенеза в этиологии гиппокам-пального склероза . Согласно этой теории в гиппокампе имеет место процесс неоваскуляризации или ангиогенеза, который сопровождается нейронально-глиаль-ной реорганизацией эпилептогенного фокуса. Возможно, что ангиогенез стимулируется частыми повторными приступами. Пролиферирующие капилляры в эпи-лептогенном гиппокампе экспрессируют рецепторы эритропоэтина, которые высоко иммунореактивны. Ангиогенез максимально выражен в области наибольшей гибели нейронов и реактивного глиоза - в зонах CAI, САЗ и воротах (хилус) зубчатой извилины. Не исключено, что эритропоэ-тин проникает в мозг путем рецептор-опо-средованного эндоцитоза. Высокое содержание рецепторов эритропоэтина в гиппокампе при мезиальной височной эпилепсии предполагает возможную роль этого цитокина в эпилептогенезе .

При медиобазальной височной эпилепсии с гиппокампальным склерозом установлена высокая частота неонатальных судорог и перинатальных поражений головного мозга в анамнезе. Предполагается, что, наиболее вероятно, длительные фебрильные судороги вызывают повреждение гиппокампа в мозге с уже имеющимися изменениями. Однако возможно, что фебрильным судорогам предшествуют генетически детерминированные структурные нарушения в гиппокампе, которые облегчают проявление фебрильных судорог и способствуют формированию склероза гиппокампа .

Нейровизуализация, реализованная в первые сутки после фебрильных судорог, выявляет отек гиппокампа, который уменьшается через несколько дней, а в некоторых случаях переходит в атрофию гиппокампа . В то же время, не у всех детей с длительными атипичными фебрильны-ми судорогами в последующем развивается височная эпилепсия, что указывает на возможность совместного или изолированного влияния генетических, сосудистых, метаболических и иммунологических факторов .

Экспериментально показано, что у животных возможна индукция эпилепти-формной активности в гиппокампе подъ-

емом температуры, а также, что сами фебрильные судороги могут исходить из гиппокампа или амигдалы . Фебрильные судороги, главным образом с большой продолжительностью приступов, вызывают гипоксически-ишемические, метаболические изменения в мозге и приводят к формированию МВС с последующим развитием височной эпилепсии . Необходимо заметить, что в генезе МВС и формировании в последующем височной эпилепсии играют роль только продолжительные атипичные фебрильные судороги. Тогда как, эпилепсия, развивающаяся после типичных фебрильных судорог, чаще является идиопатической . По данным разных авторов, атипичные фебрильные судороги в анамнезе наблюдаютсяу 20-38% пациентов с височной эпилепсией . Необходим интервал времени в три года и более (в среднем 8-9 лет) от начала атипичных фебрильных судорог до формирования височной эпилепсии. Такой длительный латентный период пока не находит достаточных объяснений, но вероятнее всего, что этот промежуток времени необходим для «созревания» гиппокампального рубца и эпилептогенеза .

Ранее некоторыми авторами предлагалась перинатальная гипотеза возникновения МВС , которая до настоящего времени не нашла никакого подтверждения. Согласно этой теории, мезиальный височный склероз может являться следствием патологических родов с ущемлением меди-обазальных отделов височной доли в щели Биша. Также предполагалось, что гиппо-кампальный склероз возникает как следствие перенесенных нейроинфекций, хронических интоксикаций, закрытых черепно-мозговых травм, повреждений шейных позвонков в периоде новорожденное™. Перечисленные патологические состояния в остром периоде могли вызывать венозный стаз, тромбофлебиты, локальные диапедезные кровоизлияния с последующими деструктивными и рубцово-спаеч-ными процессами в мозговой ткани. Сосудистые нарушения могли способствовать хронической ишемии мозга, вызывая гипоксию, склероз, сморщивание и атрофию медиобазальных отделов височных долей.

Интересно отметить, что дети с МВС часто имеют «двойную патологию» («dual pathology») - сочетание склероза гиппокампа с другой интра- или экстрагиппока-

ТОМ III ВЫПУСК 3 2008

мапальной патологией, преимущественно кортикальной дисплазией или реже, ней-рональными гетеротопиями, микродисге-незиями, ганглиоглиомами, что позволяет предположить нарушение процессов антенатального развития мозга в этиологии МВС . Возможно, что сопутствующее наличие дисгенезий мозга предрасполагает к более быстрому формированию МВС. Клинически МВС в структуре «двойной патологии» манифестирует раньше (до 6 лет), чем МВС в «чистом виде» (начало пубертатного периода), а эпилептические приступы более «злые» и резистентные к терапии .

Отмечено, что в течение первых 5 лет жизни продолжается рост числа гранулярных клеток в зубчатой извилине гиппокам-па . Формирующиеся гранулярные клетки экспрессируют особую эмбриональную форму белка адгезии нейронов и число клеток, экспрессирующих этот белок, увеличивается в течение первых 5 лет жизни. Данный протеин указывает на незрелость гранулярных клеток и их постнатальное развитие, пролиферацию и миграцию. Поскольку в постнатальном периоде в гранулярных клетках гиппокам-па продолжается процесс митоза и миграции, возможно, что склероз аммонова рога есть результат нарушения нейрональной миграции. Такое утверждение подтверждается тем, что в исследованных группах пациентов с нейрональными гетеротопиями височной области и гиппокампальным склерозом изолированно, обнаруживаются идентичные паттерны клеточной гибели в гиппокампе. Животные с экспериментально вызванными нарушениями нейрональной миграции оказались более восприимчивыми к повреждению гиппокам-па .

В последние годы в литературе описана так называемая «разрушительная эпилептическая энцефалопатия у детей школьного возраста» («devastating epileptic encephalopathy in school-age children») или «псевдоэнцефалит». Данная патология дебютирует тяжелым длительным эпилептическим статусом, лихорадкой неизвестной этиологии и приводит к билатеральной гиппокампальной атрофии с развитием тяжелой фармакорезистентной эпилепсии с когнитивными нарушениями . При таких эпилептических синдромах, как тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества и синдром гемиконвульсивных приступов, гемипареза и эпилепсии (ННЕ - синдром), проявляющихся продолжительными фебрильными приступами и статусом, также констатируется склероз аммонова рога (Nabbout и соавт., в печати).

Следует отметить любопытные наблюдения, согласно которым, в этиологии МВС может иметь значение персистирование герпетической инфекции (вирус герпеса 6-го типа) в медиобазальных отделах височной доли . При этом отмечается, что герпетический вирус в ткани мозга обнаруживается, даже при отсутствии воспалительных изменений. В отдельных случаях вирус герпеса вызывает энцефалит с характерным поражением височной доли и лим-бических структур. Вирус простого герпеса 1-го типа преимущественно лежит в основе герпетического энцефалита у детей старше 6 мес., тогда как вирус простого герпеса 2-го типа чаще является врожденной или перинатальной инфекцией . Как известно, герпетический энцефалит встречается у детей нередко, и необходимо помнить о нем, как об одной из причин склероза гиппокампа.

РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

Библиография

1. Боголепова И.Н. Строение и развитие гиппокампа в пренатальном онтогенезе // Журн невропатол и психиатр. - 1970. - Т. 70, вып.6. - С. 16-25.

2. Минасян О.З. Вертебрально-базилярная недостаточность кровообращения в генезе и лечении височной эпилепсии: Автореф. дис.... докт. мед. наук. - 1983.

3. Мухин К.Ю. Височная эпилепсия // Журн неврол и психиатр. - 2000. - Т. 100. - №9- - С. 48- 57.

4. Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Благосклонова Н.К., Алиханов А.А. Эпилептология детского возраста. - М.: Медицина, 2000. - 623 с.

5. Arabadzisz D., Fritschy J.M. Reorganisation of the GABAergic system during epileptogenesis // Epilepsia - 2004. - Vol. 45, Suppl. 3- - P. 49-51.

6. Arzimanoglou A. Early brain pathology and development of temporal lobe epilepsy // Epilepsia. - 2004. - Vol. 45, Suppl. 3. - P.43-45.

7. Avanzini G. Functional organization of the limbic system. // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children. - Milan, John Libbey, 2001, - P. 21-29-

8. Babb T.L. Hippocampal sclerosis and dual pathology: experimental and clinical evidence for developmental lesions // In: I. Tuxhorn, H. Holthausen, H. E. Boenigk Paediatric Epilepsy syndromes and their surgical treatment / London, John Libbey, 1997. - P. 227-232.

9. Beaumanoir A., Roger J. Historical notes: from psychomotor to limbic seizures // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children, Milan, John Libbey, 2001, - P. 1-6.

10. Bender R.A., Dube C., Gonzalez-Vega R., Mina E.W., Baram T.Z. Mossy fiber plasticity and enhanced hippocampal excitability, without hippocampal cell loss or altered neurogenesis, in an animal model of prolonged febrile seizures // Hippocampus. - 2003. - Vol. 13 (3). - P. 399-412.

11. Bocti C., Robitaillic Y., Diadori P., Lortie A., Mercier C., Bouthillier A., Carmant L. The pathological basis of TLE in childhood // Neurology. - 2003- - V. 60 (2). - P. 162-163-

12. Camfield C., Camfield P. Les crises febriles// In: Roger J., Bureau M., Dravet Ch., Genton P., Tassinari C.A., Wolf P. Les syndromes epileptiques de Tenfant et de Г adolescent. - Montrouge, John Libbey, 2005. - P. 159-166.

13. Cendes F., Kanane P., Brodie M., Andermann F. Le syndrome depilepsie mesio-temporale// In: Roger J., Bureau M., Dravet Ch, Genton P., Tassinari C.A., Wolf P. Les syndromes epileptiques de Tenfant et de Tadolescent. - Montrouge, John Libbey, 2005. - P. 555-567

14. Chevassus-au-Louis N., Khazipov R. and Ben-Ari Y. Propogation of limbic seizures: experimental studies // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children. - Milan, John Libbey, 2001. - P. 33-40.

15 D"Incerti L. MRI in limbic structures in the epileptic and non-epileptic child // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children. - Milan, John Libbey, 2001. - P. 225-229-

16. Donati D., Akhyani N. et al. Detection of human herpesvirus-6 in mesial TLE surgical brain resections //Neurology. - 2003. -V. 61 (10) - P. 1405-1411.

17. Earle K.M., Baldwin M., Penfield W. Incisural sclerosis and temporal lobe seizures produced by hippocampal herniation //Arch. Neurol. - 1953. - V.63. - P. 27 - 42.

18. Eid Т., Brines M.L., Cerami A., Spencer D.D., Kim J.N., Schweitzer J.H. et al. Increased expression of erythropoietin receptor on blood vessels in the human epileptogenic hippocampus with sclerosis // J. Neuropathol. Exp. Neurol. - 2004. - V. 63(1). - P. 73-83-

19- Haas C. Role of migration defects in temporal lobe epilepsy // Epilepsia. - 2004. - Vol. 45, Suppl. 3- - P. 49-51-

20. Hall B.C., Long C.E. et al. Human Herpesvirus-6 Infection in Children. A Prospective Study of Complication and Reactivation // The New England Journal of Medicine. - 1994. - Vol. 331, N. 7. - P. 432-438.

21. Hamelin S., Pallud J., Haussler U., Vercueil L., Depaulis A. Modifications of hippocampal epileptogenesis by prolonged hyperthermic seizures in the immature mouse. // Epilepsia. - 2005. - Vol. 46, Suppl. 8. - P. 105-107.

22. Hetherington H., Kenneth P. Vives, Kuzniecky R. I., Spencer D., Pan J.W. Thalamic and hippocampal injury in TLE by NAA spectroscopic imaging // Epilepsia. - 2005. - Vol. 46, Suppl. 8. - P. 107-108.

23. ILAE report. Commission on terminology and classification // Epilepsia. - 2001. - V. 42. - N 6. - P. 796-803.

РУССКИЙ ЖУРНАЛ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

ТОМ III ВЫПУСК 3 2008

24. Kobayashi E. et al. Seizure outcome and hippocampal atrophy in familial mesial temporal lobe epilepsy // Neurology. - 2001. - V. 56. - P. 166-172.

25. Kobayashi E. Magnetic resonance imaging evidence of hippocampal sclerosis in asymptomatic, first-degree relatives of patients with familial TLE // Arch. Neurology. - 2002. - V. 59 (12) - P. 1891 - 1894.

26. Lerner-Nationali M., Rigau V., Crespel A., Coubes P., Rousset M., Baldy-Moulinier M., Bockaert J. Neo-Vascularisation of the Hippocampus in Adult MTLE Patients: Evidens for Angiogenic Processes // Epilepsia. - 2005. Vol. 46, Suppl. 6. - P. 276-278.

27. Mathern G.W., Babb T.L., Leite J.P. et al. The pathogenic and progressive features of chronic human hippocampal epilepsy // Epilepsy Res. - 1996. - V. 26(1) - P. 151 - 161.

28. Mikaeloff Y., Jambaquй I., Hertz-Pannier L., Zamfirescu A., Adamsbaum C., Plouin P., Dulac O. and Chiron C. Devastating epileptic encephalopathy in scool-aged children (DESC): a pseudo encephalitis // Epilepsy Res. - 2006. - V. 69(1). - P. 67-79.

29. Muracami N., Ohno S., Oka E., Tanaka A. Mesial temporal lobe epilepsy in childhood // Epilepsia. - 1996. - Vol. 37, Suppl 3. - P. 52-56.

30. Pan J.W., Kuzniecky R.J., Kenneth P. Vives, Hetherington H., Spencer D. Hippocampal glutamate in human MTLE // Epilepsia. - 2005. - Vol. 46, Suppl. 8. - P. 11 - 14.

31. Petroff O.A, Errante L.D., Kim J.H., Spencer D.D. N-Acetil-aspartate, total creatinine, and myo-inosotol in the epileptogenic human hippocampus // Neurology. - 2003. - V. 60 (10). - P. 1645-1651.

32. Scott R.C., King M.D., Gadian D.G., Neville Brain G. R., Connelly A. Hippocampal abnormalities after prolonged febrile convulsion: a longitudinal MRI study. // Brain. - 2003. - Vol. 126, No. 11, November. - P. 2551 - 2555.

33. Scott R.C., Gadian D.G., Cross J.H., Wood S.J., Nevill B.G., Connelly A.: Quantative Magnetic Resonance characterization of Mesial Temporal Sclerosis in Childhood. // Neurology. - 2001. -V.56. - P. 1659- 1665.

34. Sloviter R.S. Is Progressive Hippocampal Damage a Cause of Drug Resistant TLE? // Epilepsia. - 2005. - Vol. 46, Suppl. 6. - P.7-9.

35. Sloviter R.S. The functional organisation of the hippocampal dentate gyrus and its relevance to the pathogenesis of temporal lobe epilepsy //Ann. Neurol. - 1994. - V. 35 (6) - P. 640-654.

36. Spencer S., Novothy E., de Lanerolle N., Kim J. Mesial temporal sclerosis: electroclinical and pathological correlations and applications to limbic epilepsy in childhood // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children - Milan, John Libbey, 2001. - P. 41-55.

37. Tuxhorn I., Holthausen H., Boenigk H. Hippocampal pathology in children with severe epilepsy // In: I. Tuxhorn, H. Holthausen, H.E. Boenigk Paediatric Epilepsy syndromes and their surgical treatment. - London, John Libbey, 1997. - P. 234-344.

38. Van Lierde A., Mira L. Aetiological role of febrile convulsive attacks in limbic epilepsy // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children. - Milan, John Libbey, 2001. - P. 159-163.

39. Villani F., Garbelli R., Cipelletti B., Spreafico R. The lymbic system: anatomical structures and embry-ologic development // In: Avanzini G., Beaumanor A., Mira L. Limbic Seizures in Children. - Milan, John Libbey, 2001. - P. 11-21.

40. Von Campe G., Spencer D.D., de Lanerolle N.C. Morphology of Dentate granule cells in the human epileptogenic hippocampus // Hippocampus. - 1997. - V. 7 (5) - P. 472-488.

41Yu-tze Ng, Amy L. McGregor et al. Childhood Mesial Temporal Sclerosis // Journal of Child Neurology. - 2006. - Vol. 21, Number 6. - P. 512-520.

Гиппокамп расположен в медиальных отделах височной доли и представляет собой как бы две вложенные друг в друга согнутые полоски нервной ткани: зубчатую извилину и собственно гиппокамп (Аммонов рог - cornu Ammonis - CA). Внутренняя структура гиппокампа в норме показана на рис. 1. В гистологическом плане кора гиппокампа относится к архикортексу, представленному тремя слоями нейронов . Самый наружный слой гиппокампа, образующий медиальную стенку височного рога бокового желудочка, носит название «альвеус» (лоток) и образован аксонами, выходящими из гиппокампа. Далее следует stratum oriens (представленный аксонами и интернейронами), затем слой пирамидальных клеток, которые являются основными клеточными элементами гиппокампа и, наконец, самый глубокий слой - stratum lacunosum и moleculare , представленный дендритами, аксонами и интернейронами (см. рис. 1). Важным для понимания различных типов поражения Аммонова рога при его склерозе является предложенное Lorente de No разделение пирамидального слоя на 4 сектора (СА1, СА2, СА3 и СА4). Наиболее выраженный слой пирамидальных клеток расположен в секторе СА1, который продолжается в часть парагиппокампальной извилины, носящей название субикулюм (подпорка). Сегмент СА4 прилежит к вогнутой части зубчатой извилины. Зубчатая извилина представляет собой С-образную структуру, имеющую три слоя клеток: наружный молекулярный, средний гранулярный и внутренний слой полиморфных клеток, которые сливаются с сектором СА4 (см. рис. 1).

Рис. 1. Внутренняя структура гиппокампа в норме (собственные гистологические исследования, правая сторона). Субикулюм (subiculum) - часть парагиппокампальной извилины, переходящая в сектор СА1. Зубчатая извилина (выделена синим цветом) охватывает сектор СА4 (выделен зеленым цветом). а - альвеус: 1 - stratum oriens гиппокампа, 2 - пирамидальный слой, 3 - молекулярная зона гиппокампа, 4 - молекулярный слой зубчатой извилины, 5 - гранулярный слой, 6 - полиморфный слой.

Нижний рисунок демонстрирует тот же гиппокамп. Четко прослеживается слой пирамидальных клеток секторов С.А. Зубчатая извилина (обозначена стрелками) охватывает сектор СА4, виден слой гранулярных клеток. Треугольные стрелки указывают на глубокую часть гиппокампальной борозды, которая разделяет сектора СА и зубчатую извилину (собственные гистологические исследования).

Структурные изменения при склерозе гиппокампа могут варьировать от минимальных, ограниченных одним сектором СА до грубых, распространяющихся за пределы медиальной височной доли . Описание патологических изменений структуры мозговой ткани при склерозе гиппокампа отличает исключительное многообразие терминов и наличие нескольких классификаций с различными понятиями, описывающими один и тот же гистологический субстрат.

Гистологическая структура склерозированного гиппокампа

Макроскопически склерозированный гиппокамп уменьшен в объеме и имеет плотную консистенцию. Среди основных микроскопических характеристик выделяются уменьшение числа пирамидальных клеток в различных слоях СА и вариабельная степень глиоза . В гранулярном слое зубчатой извилины может отмечаться разная степень снижения плотности нейронов, хотя в целом ее структура более сохранна в сравнении с секторами С.А. Отличительной гистологической особенностью является также то, что выпадение нейронов не выходит за пределы секторов СА, что отличает склероз гиппокампа от его атрофии при ишемических повреждениях и нейродегенеративных заболеваниях . Отмечено, что выпадение нейронов в пирамидальном слое гиппокампа может возникать в нескольких вариантах, что явилось основой для формирования классификации данной патологии. Наибольшее распространение получила классификация склероза гиппокампа, созданная комиссией ILAE . При С.Г. 1-го типа (выраженном или классическом) нейрональное выпадение наблюдается во всех слоях гиппокампа (рис. 2). Второй тип характеризуется выпадением нейронов преимущественно в секторе СА1, а при 3-м типе СГ поражен только сектор СА4 в области перехода в зубчатую извилину (так называемый end folium склероз). В литературе наряду с термином «склероз гиппокампа» часто используется ряд определений, которые подчеркивают, что гистологические признаки нарушенного строения мозговой ткани могут выходить за пределы гиппокампа.

Рис. 2. Склерозированный гиппокамп (правая сторона): определяется отсутствие пирамидального слоя во всех сегментах СА (склероз 1-го типа по классификации ILAE). Гранулярный слой зубчатой извилины сохранен (отмечен стрелками).

Так, термин «мезиальный темпоральный склероз» отражает то обстоятельство, что наряду с гиппокампом атрофические и глиотические изменения наблюдаются в амигдале и крючке. При анализе гистологического материала, полученного при хирургии височной эпилепсии, стало очевидным, что склероз гиппокампа сопровождается патогистологическими изменениями и в латеральном неокортексе височной доли. M. Thom предложила термин «височный склероз», при котором определяется выпадение нейронов и глиоз во 2-м и 3-м слоях височной коры. Довольно часто в неокортексе выявляются гетеротопированные нейроны в 1-м слое коры и белом веществе, что обозначают термином «микродисгенезии». Комиссия ILAE в 2011 г. представила новую классификацию фокальных кортикальных дисплазий , где была выделена группа ФКД 3а типа, когда склероз гиппокампа может сочетаться с дисплазией коры височной доли в виде нарушения ее ламинарного строения, которое, в свою очередь, классифицируется как ФКД 1-го типа. Микродисгенезии, роль которых в эпилептогенезе еще не известна, отнесены к так называемым малым мальформациям коры головного мозга, и при их выявлении со склерозом гиппокампа диагноз определяется как ФКД 3а типа. Так же как ФКД 3а типа, рассматривается сочетание височного склероза и склероза гиппокампа. В литературе часто встречается понятие «двойная патология» (dual pathology), когда склероз гиппокампа сочетается с потенциально эпилептогенным поражением неокортекса, в том числе и вне височной доли, например, опухолью, сосудистой мальформацией, ФКД 2-го типа, энцефалитом Расмуссена, глиотическим рубцом. При этом в понятие «двойная патология» не входит ФКД 3а типа. Терминология становится еще более комплексной, поскольку наличие двух эпилептогенных поражений мозга, но без склероза гиппокампа обозначают как double pathology.

Для понимания связей между различными отделами гиппокампа и патогенеза его склероза необходимо иметь представление о строении полисинаптического интрагиппокампального пути, который начинается от нейронов 2-го слоя энторинальной коры (расположенной в передней части парагиппокампальной извилины и в области крючка) . Отростки этих нейронов образуют перфорантный путь, который идет через субикулюм парагиппокампальной извилины в зубчатую извилину и контактирует с дендритами клеток гранулярного слоя. Нейроны гранулярного слоя формируют мшистые волокна, иннервирующие пирамидальные нейроны СА3 и СА4, которые в свою очередь через боковые аксоны, так называемые коллатерали Шаффера, контактируют с сектором СА1. Аномальное прорастание мшистых волокон в зубчатую извилину вместо секторов СА с формированием возбуждающих синапсов считается одним из патогенетических звеньев при С.Г. Из вышеперечисленных сегментов СА аксоны входят в альвеус и затем в свод мозга через фимбрию гиппокампа. Учитывая анатомическую и функциональную связь между Аммоновым рогом, зубчатой извилиной, субикулюмом, ряд авторов обозначили их термином «гиппокампальная формация» (рис. 3).

Рис. 3. Внутренние связи гиппокампальной формации в норме. Пирамидальные нейроны сектора СА (обозначены красным треугольником) своими дендритами контактируют с дендритами гранулярных клеток зубчатой извилины. 1 - перфорантный путь (обозначен красной линией) идет через субикулюм в молекулярный слой зубчатой извилины, где контактирует с дендритами гранулярных клеток (обозначены кружком); 2 - мшистые волокна (обозначены фиолетовой стрелкой) идут к дендритам пирамидальных клеток СА3 и СА4 секторов гиппокампа. 3 - коллатерали Шаффера (обозначены зеленым) иннервируют апикальные дендриты пирамидальных клеток СА1.

Причины склероза гиппокампа, патогенез

Центральным вопросом этиологии СГ является выяснение того, что возникает первично: структурная патология гиппокампа, «запускающая» хроническую фармакорезистентную эпилепсию, или же наоборот - длительная патологическая электрическая активность со временем приводит к склерозу. Важно отметить, что существенная часть больных с фармакорезистентной эпилепсией, связанной с СГ, переносят в раннем детстве статус фебрильных судорог или другую острую патологию ЦНС (травму, аноксию, нейроинфекцию), что получило обозначение в литературе как начальное преципитирующее повреждение . В пользу приобретенного характера СГ говорят и те редкие наблюдения, когда патология возникает только у одного из монозиготных близнецов, и, следовательно, генетический фактор не является первостепенным . Тем не менее наличие наследственных семейных форм височной эпилепсии (например, группа эпилепсий, связанных с мутациями генов SCN1a и SCN1b, кодирующих белки натриевых каналов) указывает на то, что генетический фактор также играет свою роль, обусловливая у части таких пациентов склероз гиппокампа без фебрильных приступов . Говоря о приобретенном характере болезни, также следует учитывать, что не всякий тип приступов связан с развитием СГ: данные аутопсии свидетельствуют, что длительно текущая неконтролируемая эпилепсия с частыми генерализованными приступами не приводит к нейрональному выпадению в гиппокампе , так же как и афебрильный эпилептический статус . С другой стороны, фебрильный эпилептический статус сопровождается МРТ-признаками отека гиппокампа.

Ответ на вопрос, как часто статус фебрильных судорог у ребенка реализуется в СГ и фармакорезистентную эпилепсию, возможно, даст проспективное исследование FEBSTAT. Уже было установлено, что из 226 детей после статуса фебрильных судорог у 22 наблюдались МРТ-признаки отека гиппокампа, наиболее выраженные в секторе Зоммера (СА1). Из этих 22 больных повторное МРТ в различные сроки выполнялось у 14, при этом в 10 случаях были выявлены признаки склероза гиппокампа. Тем не менее из 226 детей эпилепсия была диагностирована только у 16 пациентов и в большинстве случаев была не височной . Таким образом, фебрильный статус не всегда приводит к эпилепсии со склерозом гиппокампа, хотя временной интервал между преципитирующей травмой мозга и появлением височной эпилепсии может быть больше 10 лет, а катамнез такой длительности пока не исследовался. Генетические исследования также свидетельствуют о том, что этиология СГ является гетерогенной. Изучение полногеномных ассоциаций показало, что фебрильные приступы со склерозом гиппокампа могут быть генетическим синдромом, так как они связаны с наличием специфического аллеля однонуклеотидной последовательности, расположенной рядом с геном натриевого канала SCN1а. Такой ассоциации не было выявлено для случаев эпилепсии с СГ без фебрильных приступов . Консенсусным мнением эпилептологов является идея, что существует некая исходная генетическая предрасположенность, которая реализуется в склероз гиппокампа при наличии определенного повреждающего фактора (гипотеза двойного удара).

Гиппокампальный склероз имеет две принципиальные патологические характеристики: первая - резкое снижение числа нейронов, вторая - гипервозбудимость оставшейся нервной ткани. Одну из ключевых ролей в эпилептогенезе при СГ играет спрутинг мшистых волокон: аномальные аксоны гранулярных клеток вместо иннервации СА реиннервируют молекулярные нейроны зубчатой извилины через возбуждающие синапсы, создавая таким образом локальные электрические цепи, способные к синхронизации и генерации эпиприступа . Увеличение количества астроцитов, глиоз также могут играть роль в эпилептогенезе, так как измененные астроциты не могут в достаточной мере осуществлять обратный захват глутамата и калия. Через механизм увеличения выброса глутамата и снижения обратного захвата, ингибиции гамма-аминомасляной кислоты могут действовать и провоспалительные цитокины, такие как IL-1β, IL-1, TNFα . В этом отношении в патогенезе СГ обсуждается роль вируса герпеса 6-го типа, ДНК которого обнаруживается в мозговой ткани у пациентов с височной эпилепсией .

Клиника и диагностика

История болезни при эпилепсии, обусловленной склерозом гиппокампа, описана, главным образом, на основе многочисленных исследований по оценке эффективности хирургического лечения височной эпилепсии. Часто в анамнезе присутствует указание на перенесенную в детстве (как правило, до 5 лет) острую патологию ЦНС: статус фебрильных судорог, нейроинфекцию, черепно-мозговую травму . Стереотипные приступы начинаются в период от 6 до 16 лет, при этом может иметь место так называемый латентный период, который приходится на время между начальным преципитирующим повреждением и развитием первого эпилептического приступа. Также нередки ситуации, когда между первым приступом и развитием фармакорезистентности длится так называемый «молчащий» период. Такая особенность течения заболевания указывает на его прогрессирующий характер. Характерным когнитивным дефицитом при СГ может быть снижение памяти, особенно при неконтролируемых приступах .

Диагностика эпилепсии, обусловленной склерозом гиппокампа, базируется на трех основных принципах. Первый - детальный анализ последовательности симптомов в эпилептическом приступе, или семиологии, которая зависит от того, в какие участки мозга распространяется эпилептическая активность . Второй - анализ данных ЭЭГ и сопоставление их с семиологией приступа. И третий - выявление эпилептогенного поражения при МРТ . Говоря о семиологии приступа при височной эпилепсии, связанной с СГ, необходимо помнить, что, во-первых, каждый из симптомов в отдельности не является специфичным, хотя и существует типичная закономерность протекания приступа . Во-вторых, симптомы во время приступа появляются при распространении эпилептической активности в отделы мозга, связанные с гиппокампом, который сам по себе не дает клинических проявлений. Характерным началом височного приступа является аура в виде восходящего ощущения в животе. Также возможен страх или тревога при вовлечении в начале приступа амигдалы. В начале приступа может отмечаться ощущение «уже виденного» (déjà vu) . Настораживающей в плане диагностики является аура в виде головокружения или шума, что может говорить об экстрагиппокампальном начале приступа. Сохранная способность называть предметы и говорить во время приступа является важным латерализующим признаком поражения недоминантного полушария. Изменение сознания сопровождается остановкой действий, при этом пациент имеет застывший взгляд с широко открытыми глазами (таращение - starring). За аурой и остановкой действий следуют ороалиментарные автоматизмы с жеванием, чмоканьем губами. Также нередко возникает дистония контралатеральной стороны склерозированного гиппокампа руки (что связано с распространением эпиактивности в базальные ганглии) и появляющиеся при этом мануальные автоматизмы в виде перебирания предметов пальцами ипсилатеральной руки. Среди латерализующих симптомов важное значение имеют постиктальный парез, который указывает на вовлечение контралатерального полушария, и постиктальная афазия при поражении доминантного полушария. Указанные симптомы должны рассматриваться в контексте данных ЭЭГ.

Основой электроклинической диагностики при склерозе гиппокампа является видеоЭЭГ-мониторинг, заключающийся в одновременной видеорегистрации эпилептического приступа и электрической активности головного мозга.

ВидеоЭЭГ-мониторинг решает несколько задач:

1. Позволяет исключить псевдоприступы и неэпилептические пароксизмы, в том числе при их сочетании с действительно имеющейся эпилепсией.

2. Дает возможность детально оценить семиологию приступа и сопоставить ее с динамикой его эпиактивности: ее латерализации и регионарной локализации.

3. Длительная запись позволяет выяснить латерализацию и локализацию межприступной активности. Наиболее удачным вариантом в плане благоприятного исхода хирургии эпилепсии является совпадение латерализующих и локализующих симптомов в приступе с данными иктальной и интериктальной ЭЭГ- и МРТ-картиной. В предхирургическом обследовании существенным является вопрос продолжительности видеоЭЭГ-мониторинга. Известно, что вероятность зарегистрировать пароксизм на 30-минутной ЭЭГ при частоте приступов 1 раз в неделю составляет около 1% , а длительный видеоЭЭГ-мониторинг со средней продолжительностью 7 дней не выявляет межприступной активности у 19% пациентов . Вопрос о необходимой длительности видеоЭЭГ-мониторинга важен с точки зрения обязательности фиксации иктальных событий на ЭЭГ при определении показаний к операции. Ряд эпилептологов полагают, что при характерной клинической картине и истории заболевания, картине склероза гиппокампа на МРТ, регистрация иктального события необязательна при более чем 90% латерализации интериктальной эпиактивности в височном регионе на стороне поражения . В большинстве случаев разрешающей способности скальповой ЭЭГ достаточно для того, чтобы правильно латерализовать зону начала приступа при височной эпилепсии и, в контексте согласующейся семиологии приступа и данных МРТ, определить стратегию хирургического лечения.

МРТ-диагностика СГ является следующим принципиальным этапом предхирургического обследования. Она должна выполняться по эпилептологическому протоколу, среди основных характеристик которого можно выделить небольшую толщину срезов и высокую силу магнитного поля . Оптимальным условием при выполнении МРТ является взаимодействие между эпилептологом и рентгенологом, когда планирование исследования проводится с учетом предполагаемой локализации эпилептогенной зоны. Склероз гиппокампа на МРТ имеет характерные признаки: уменьшение объема гиппокампа и нарушение структуры слоев СА, гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2 и FLAIR (рис. 4). Нередко выявляются атрофические изменения в ипсилатеральных амигдале, полюсе височной доли, форниксе, мамиллярном теле. В задачи высокоразрешающего МРТ также входит обнаружение другой эпилептогенной патологии головного мозга, расположенной вне гиппокампа, т. е. двойной патологии, как, например, фокальной кортикальной дисплазии. Без выполнения этой задачи МРТ-исследование будет недостаточным для принятия решения об операции, даже если при нем выявлены признаки склероза гиппокампа.

Рис. 4. МРТ-анатомия нормального и склерозированного гиппокампа. а - Т2, коронарный срез. Склероз правого гиппокампа: определяется уменьшение его объема, отсутствие внутренней структуры по сравнению с левым гиппокампом; б - тот же срез с пояснениями. Красной линией обведены гиппокампы (видно уменьшение объема правого гиппокампа), синей линией - субикулюм слева. Желтая линия в центре гиппокампа проведена вдоль глубокой части гиппокампальной борозды (на рис. «а» в правом гиппокампе эта борозда не определяется). FG - фузиформная извилина, ITG - нижняя височная извилина; в - коронарный срез в режиме FLAIR, видны снижение объема и гиперинтенсивный сигнал от правого гиппокампа.

Принципиальным моментом в понимании электрофизиологии медиальной височной эпилепсии является тот факт, что сама по себе скальповая ЭЭГ не выявляет эпиактивность в гиппокампе, что было продемонстрировано в многочисленных исследованиях с применением внутримозговых электродов. Для появления эпиактивности в височном регионе на скальповой ЭЭГ требуется ее распространение из гиппокампа на прилежащую кору височной доли . При этом основные клинические проявления приступа при медиальной височной эпилепсии связаны с распространением эпиактивности в определенные отделы мозга, связанные с гиппокампом: déjà vu связано с возбуждением энторинальной коры, чувство страха - с амигдалой, абдоминальная аура - с островком, ороалиментарные автоматизмы - с островком и лобным оперкулумом, дистония в контралатеральной руке - с распространением возбуждения на ипсилатеральные базальные ганглии . Эти анатомо-электрофизиологические особенности могут обусловливать наличие у пациента приступов, очень похожих на височные пароксизмы, однако реально имеющих экстрагиппокампальное и экстратемпоральное начало.

По мере накопления опыта хирургического лечения височной эпилепсии стало очевидно, что удаление медиальных структур височной доли позволяет избавиться от приступов полностью у 50-90% пациентов, однако в части случаев частота приступов никак не меняется . Данные исследований электрической активности мозга с помощью внутримозговых электродов и анализ неудачных исходов операций показали, что в ряде случаев причиной сохранения приступов после удаления СГ является наличие более обширной эпилептогенной зоны, которая выходит за пределы гиппокампа. Отделы мозга, анатомически и функционально связанные с гиппокампом, такие как островок, орбитофронтальная кора, теменной оперкулум, стык теменной, височной и затылочной долей, могут генерировать приступы, похожие по клинической и ЭЭГ-картине на височные пароксизмы . Была предложена концепция «височной эпилепсии плюс» для описания ситуаций, когда склероз гиппокампа существует наряду с экстратемпоральной зоной инициации приступа. В этом отношении немаловажным является определение показаний к инвазивному ЭЭГ-исследованию при височной эпилепсии, обусловленной С.Г. Настораживающими симптомами являются вкусовая аура, аура в виде вертиго, шума. Интериктальная эпиактивность чаще локализуется билатерально в височных областях или в предцентральном регионе. Иктально эпиактивность при «темпоральных плюс» формах чаще отмечается в переднелобных, темпоропариетальных и предцентральных областях . Дифференциальная диагностика височной эпилепсии от «височной эпилепсии плюс», проводимая квалифицированным эпилептологом, является ключевой в планировании хирургического вмешательства и прогнозировании исхода лечения.

Лечение эпилепсии, связанной со склерозом гиппокампа

Стандартом оказания медицинской помощи больным с фармакорезистентной медиальной височной эпилепсией является направление в специализированный центр для предхирургического обследования и оперативного лечения. Среди колоссального количества публикаций, подтверждающих эффективность хирургии височной эпилепсии, целесообразно отметить два ключевых исследования с максимальным уровнем доказательности. S. Wiebe и соавт. в 2001 г. провели рандомизированное контролируемое исследование, которое показало, что хирургия височной эпилепсии при склерозе гиппокампа позволяет избавиться от приступов в 58% случаев, а при медикаментозной терапии - лишь в 8%. Основой для другого исследования послужил тот факт, что средняя длительность болезни у пациентов, получивших хирургическое лечение, составляет 22 года, а между постановкой диагноза фармакорезистентной эпилепсии и хирургическим лечением проходит 10 лет и более. J. Engel и соавт. в мультицентровом рандомизированном контролируемом исследовании показали, что продолжение фармакотерапии при неэффективности двух препаратов при медиальной височной эпилепсии не сопровождается ремиссией приступов, в то время как хирургическое лечение в таких ситуациях может быть эффективным (у 11 из 15 пациентов приступы прекращаются).

Хирургия при височной эпилепсии преследует две очевидные цели: 1) избавление пациента от приступов; 2) отмена лекарственной терапии или уменьшение дозы препарата. По данным литературы, около 20% больных после операции перестают принимать антиконвульсанты, 50% - остаются на монотерапии и 30% - получают политерапию. Третья цель, менее очевидная, но имеющая принципиальное значение, состоит в снижении риска внезапной необъяснимой смерти при эпилепсии (SUDEP - sudden unexplained death in epilepsy), которая связана с резким рефлекторным угнетением кардиореспираторной функции у больных с фармакорезистентными эпиприступами .

В задачу хирургического лечения височной эпилепсии входит полное удаление эпилептогенной коры головного мозга с максимальным сохранением функциональных участков мозга и минимизацией нейропсихологического дефицита. В этом отношении существует два хирургических подхода: височная лобэктомия и селективная амигдалогиппокампэктомия. Обе операции включают удаление крючка, амигдалы и гиппокампа. Селективный доступ к медиальному виску может быть выполнен через несколько различных доступов. Височная лобэктомия подразумевает также удаление латерального неокортекса височной доли (от 3 до 5 см в зависимости от доминантности полушария). Сторонники селективного подхода исходят из того, что сохранение латерального неокортекса позволяет минимизировать нейропсихологический дефицит, в частности снижение вербальной памяти . С другой стороны, как уже было отмечено, патологические изменения могут выходить за пределы гиппокампа в амигдалу, полюс височной доли и латеральный неокортекс. Инвазивные ЭЭГ-исследования с помощью глубинных электродов показали, что при склерозе гиппокампа в 35% случаев эпиактивность возникает в полюсе височной доли раньше, чем в гиппокампе . Также на основе анализа данных глубинных электродов выделено несколько типов височных эпилепсий: медиальная, медиально-латеральная, темпорополярная и уже упоминавшаяся «височная эпилепсия плюс» . Таким образом, при выборе тактики хирургического лечения следует учитывать вероятность наличия более обширной эпилептогенной зоны, выходящей за пределы склерозированного гиппокампа, что может обусловливать большую эффективность лобэктомии . Тем не менее на сегодняшний момент отсутствуют данные 1-го класса доказательности, подтверждающие преимущество какой-либо методики, обеспечивающей контроль приступов, нейропсихологического исхода или необходимости послеоперационного приема антиэпилептических препаратов, поэтому выбор операции зависит от предпочтений хирурга .

Хирургия височной эпилепсии при склерозе гиппокампа при достаточном опыте хирурга имеет минимальные риски неврологического дефицита (стойкий гемипарез - менее 1%, полная гемианопсия - 0,4%) . Нерешенной проблемой остается прогноз риска ухудшения памяти после операции. Известно, что после резекции гиппокампа доминантного по речи полушария около 35% пациентов демонстрируют худшие показатели при нейропсихологической оценке вербальной памяти . Риск снижения вербальной памяти повышен в случае позднего начала заболевания, высоких предоперационных показателей при тестировании, СГ доминантного полушария, минимальных изменений гиппокампа на МРТ - эти обстоятельства указывают на то, что эпилептогенный гиппокамп может сохранять функциональную активность . Тем не менее сложно определить, насколько снижение вербальной памяти влияет на послеоперационное качество жизни. В большей степени качество жизни пациента после операции зависит от тщательного контроля приступов и устранения сопутствующих депрессивных и тревожных расстройств. Определение показаний к операции у пациентов высокого риска должно проводиться с особенной аккуратностью, поскольку при неудачном эпилептологическом исходе пациент будет испытывать также и когнитивный дефицит, резко снижающий качество жизни. В этой связи следует подчеркнуть, что необходимым условием организации хирургической помощи больным с эпилепсией является формирование командного подхода к каждому клиническому случаю, тесного взаимодействия между эпилептологом, хирургом, нейрорентгенологом и нейропсихологом.

Конфликт интересов отсутствует.

Мезиальная и Латеральная Височная Эпилепсии – Структурная и Генетическая Формы Височной Эпилепсии – Виды Эпилептических Припадков – Диагноз – Лечение – Прогноз – Оперативное Лечение

Структурные в сравнении с Генетическими Формами Височные Формы Эпилепсии

При структурной эпилепсии судороги возникают по причине физического или метаболического повреждения участка мозга. В прошлом эту форму эпилепсии также называли симптоматической. Наиболее частыми причинами структурной эпилепсии служат врождённые аномалии развития головного мозга, нарушения процесса миграции нейронов, артериовенозные мальформации, венозные ангиомы, инсульты, опухоли, инфекции и травмы головного мозга. Височная эпилепсия может начаться практически в любом возрасте, и возникает с одинаковой частотой у обоих полов. Генетические и структурные формы эпилепсии вызывают аналогичные виды припадков, однако, при генетической форме височной эпилепсии на МРТ не должно быть существенных структурных изменений в ткани головного мозга. Генетическая височная эпилепсия обычно легче лечится с помощью лекарств, чем структурная. С другой стороны, нейрохирургическое лечение возможно исключительно при структурной эпилепсии. Хирургическое лечение имеет своей целью удаление повреждённых тканей мозга, которые служат причиной поддержания эпилептического фокуса. Оперативное вмешательство может существенно снизить частоту эпилептических припадков и даже привести к долгой или окончательной ремиссии существенном проценте случаев. Некоторые эпилептические синдромы имеют тенденцию прогрессировать при отсутствии лечения. Примером может служить гиппокампальный склероз. С другой стороны, индивидуальный прогноз при эпилепсии непредсказуем. Эффективность лечения при фокальной эпилепсии зависит от локализации и причины возникновения эпилептического фокуса. Продолжительное нарушение уровня сознания и когнитивных способностей по окончании эпилептического припадка, а также фокальный эпилептический статус характерны для структурной височной эпилепсии, особенно при отсутствии лечения. Характер эпилептических припадков при височной эпилепсии зависит от местоположения эпилептического фокуса – мезиальный или латеральный – в большей мере чем от природы эпилепсии – генетической или структурной. Исключением может служить «восходящий эпигастральный дискомфорт» – классическая аура мезиальной височной эпилепсии, вызванной гиппокампальным склерозом.

Мезиальная Височная Эпилепсия с Гиппокампальным Склерозом

Это один из наиболее распространённых видов эпилепсии, который составляет около 20% больных эпилепсией и 65% страдающих височной эпилепсией. Восемьдесят процентов пациентов с мезиальной височной эпилепсией имеют гиппокампальный склероз. Фебрильные судороги в детстве распространены и случаются в 60% случаев гиппокампального склероза, из которых 35% составляют комплексные фебрильные судороги. Необычно продолжительные фебрильные судороги характерны для височной эпилепсии в будущем. Развитие гиппокампального склероза может иметь генетический компонент. Гиппокампальный склероз – это самая частая причина структурной височной эпилепсии. Причина же гиппокампального склероза остаётся неизвестной. Существуют несколько предположительных механизмов повреждения нервных клеток гиппокампуса: аномалии развития, аутоиммунный механизм, с также повреждение по причине чрезмерной стимуляции в результате частых или продолжительных эпилептических припадков. Исследования показывают, что при гиппокампальном склерозе изменения в мозговой ткани выходят па пределы гиппокампуса.

Симптомы Структурной Мезиальной Височной Эпилепсии

Восходящий Эпигастральный Дискомфорт Самым типичным эпилептическим феноменом структурной формы мезиальной височной эпилепсии служит «восходящий эпигастральный дискомфорт» в сочетании с чувством страха. Пациенты описывают это ощущение как странное тошнотное, опустошающее, неприятное ощущение, начинающееся в верхней части живота и постепенно передвигающееся выше и выше. Этот специфический вид припадка не типичен для генетической формы мезиальной височной эпилепсии. Автоматизмы Автоматизмы – это повторные, стереотипные бесцельные движения, вроде жевания, чмоканья, перебирания пальцами или движения, имитирующего собирание мелких предметов пальцами. Возникают автоматизмы у семидесяти процентов страдающих мезиальной структурной эпилепсией. Автоматизмы могут быть двусторонними или ограничиваться одной стороной. Комплексные Парциальные Припадки Этот вид эпилептических припадков представляет из себя остановку нормальной активности. Глаза бессмысленно устремлены в бесконечность. При этом типичны автоматизмы. В момент припадка, реакция на окружающее отсутствует, равно как отсутствует и осознание происходящего. Обычно, комплексные парциальные припадки длятся от 30 секунд до 2 минут. Их нередко путают с абсансами. Иногда припадок может затягиваться и переходить в эпилептический статус, т.е. непрекращающийся припадок. Другие Виды Припадков Феномены ложного восприятия, как то: deja vu – уже виденное, jamais vu – никогда не виденное, вкусовые или обонятельные галлюцинации, не типичны для мезиальной височной эпилепсии. Вторичные генерализованные тоникоклонические судороги, обычно при отсутствии лечения, и послесудорожное затуманенное сознание типичны.

Диагностика Мезиальной Височной Эпилепсии

МРТ головного мозга демонстрирует гиппокампальный склероз. Иногда, дополнительно, можно обнаружить аномалии развития головного мозга. Электроэнцефалография (ЭЭГ) в половине случаев ничего не показывает на первой записи. Лишь у трети обследуемых можно обнаружить классический пик-волну эпилептический фокус в височной доле. Продолжительная запись и запись после лишения сна повышают чувствительность ЭЭГ до 80%. ЭЭГ во время припадка демонстрирует ритмическую 4-7 Гц медленноволновую активность в височной доле.

Прогноз и Лечение при Структурной Мезиальной Височной Эпилепсии

В каждом конкретном случае прогноз непредсказуем. У части пациентов первоначально хороший результат лечения противоэпилептическими лекарствами утрачивается со временем, что приводит к учащению и усугублению тяжести эпилептических припадков. Тяжелая височная эпилепсия может приводить к потере памяти, снижению умственных способностей и психологическим нарушениям. Тем не менее, в большинстве случаев припадки при гиппокампальном склерозе удаётся неплохо контролировать годами у большинства пациентов. Любой из препаратов или их комбинация, описанных в самом конце этой страницы, может использоваться при лечении структурной мезиальной эпилепсии. Карбамазепин, однако, – эффективнее остальных. Выбор лекарств также диктуется возрастом, полом и сопутствующими заболеваниями. В случае неконтролируемой структурной мезиальной височной эпилепсии, оперативное лечение становится целесообразным. Оперативное лечение в 60% случаев приводит к полной ремиссии; в 10% – эффект нулевой; и в 20% тяжесть припадков уменьшается в различной степени. Хирургическое вмешательство подразумевает удаление значительной порции височной доли. По этой причине, оперативные осложнения не являются большой редкостью и составляют около 10%. Самыми частыми оказываются нарушения речи, памяти и усугубление тяжести эпилепсии.

Структурная Латеральная Височная Эпилепсия

Латеральная локализация структурной височной эпилепсии встречается в два раза реже чем мезиальная. Частота не зависит от пола, и первые припадки обычно возникают в позднем подростковом возрасте.

Симптомы Структурной Латеральной Височной Эпилепсии

Галлюцинации: разнообразные звуки, головокружение, зрительные галлюцинации и иллюзии, deja vu, jamais vu, и т.п. Двигательные судороги: автоматизмы в руке(ах), гримасничание, подергивание в лице, необычное позирование в руке, вокализация, вращение тела вокруг своей оси, нарушения речи. Комплексные парциальные припадки или статус, а также генерализованные судороги, возможны при отсутствии лечения. Степень утраты сознания обычно менее значительна, чем при мезиальной структурной эпилепсии.

Диагностика Латеральной Височной Эпилепсии

МРТ головного мозга демонстрирует структурные аномалии в височной доле. ЭЭГ между приступами часто выявляет фокальную медленноволновую активность или пики/острые волны над височной долей. ЭЭГ в момент припадка демонстрирует фокальную 4-7 Гц ритмическую активность или острые волны над височной долей.

Прогноз и Лечение Структурной Латеральной Височной Эпилепсии

Прогноз в значительной мере определяется причиной повреждения височной доли и часто непредсказуем. Фармакологическое лечение менее эффективно чем при генетической форме височной эпилепсии. Хирургическое лечение может быть разумной альтернативой при тяжелой форме структурной латеральной височной эпилепсии.

Наследственная Форма Латеральной Височной Эпилепсии (Семейная Аутосомно-доминантная Латеральная Височная Эпилепсия)

Симптомы

Простые звуковые галлюцинации, такие как разнообразные шумы, звон, жужжание, щёлкание, стук – это самый типичный симптом фокальной эпилепсии, возникающей в латеральной части височной доли. Фокальные припадки изредка могут прогрессировать в комплексные парциальные припадки или в генерализованные судороги. Припадки, выражающиеся в зрительных галлюцинациях, например, разнообразных фигурах или цветных пятнах, нарушении речи, головокружении, ощущении запахов, также возможны, хотя и не очень типичны. Вышеупомянутые симптомы указывают на эпилептический фокус в латеральной части височной доли. Припадки нередко провоцируется сном. Первые припадки обычно возникают в возрасте от 10 до 30 лет. Вероятность заболевания не зависит от пола.

Характер Наследования

Название этого вида эпилепсии говорит за себя – оно наследуется по аутосомно-доминантному типу и возникает у 80% носителей гена. Причиной является мутация гена LGI1/Еpitempin в хромосоме 10q.

Диагностика

МРТ головного мозга и ЭЭГ обычно не выявляют каких-либо отклонений. Типичные симптомы и нормальные результаты обследования подтверждают диагноз наследственной формы латеральной височной эпилепсии.

Прогноз и Лечение

Описанные выше эпилептические припадки в подавляющем большинстве случаев кратковременны и не очень часты. В случае необходимости лечения, Карбамазепин очень эффективен. Эта форма эпилепсии не вызывает никаких других неврологических или психиатрических симптомов.

Семейная Мезиальная Височная Эпилепсия

Симптомы

Мезиальная часть височной доли отвечает за формирование памяти и за извлечение информации из «хранилища» памяти. По этой причине, эпилептический фокус в этой области височной доли способен произвести целый спектр ощущений: deja vu, jamais vu; ощущение, будто некто находится за спиной; иллюзия «отделения» души от тела; чувство экстремального счастья/удовольствия, постижения некоей истины или сути. Нечто вроде того, что буддисты называют «нирваной». Последнее великолепно описано Достоевским в «Идиоте». На другой стороне спектра находятся страх, ощущение надвигающегося «конца света», тревога и т.п. По причине близости гипоталамуса, могут возникать тошнота, рвота, бледность, сердцебиение. Припадки могут также проявляться в зрительных и слуховых иллюзиях/галлюцинациях или неподдающихся осознанию, неописуемых, трудно-локализуемых ощущениях в теле. Изредка, фокальные припадки прогрессируют в генерализованные судороги. Первые припадки возникают в возрасте с 10 до 30 лет (25 лет средний возраст). Наследственная мезиальная височная эпилепсия немного чаще случается у женщин.

Характер Наследования

Аутосомно-доминантный, проявляющийся у 60% носителей гена. В отличие от латеральной формы височной эпилепсии, при наследственной мезиальной височной эпилепсии, существует множество различных генетических мутаций, способных вызвать генетическую форму мезиальной височной эпилепсии.

Диагностика

МРТ головного мозга обычно не примечателен, однако, у некоторых пациентов наблюдаются очаги измененного Т2 сигнала в височных долях. FDG-PET может выявить снижение уровня метаболизма в височных долях. Основная задача обследования – отличить семейную форму мезиальной височной эпилепсии от гиппокампального склероза, который, в отдельных случаях, тоже может быть наследственным. ЭЭГ вне судорог нормальная у 50%. У остальных присутствует либо медленноволновая либо пик-медленная волна активность над височной долей – обычно с одной из сторон. В момент припадка над височными долями наблюдается типичная эпилептическая активность.

Прогноз и Лечение

Прогноз при мезиальной семейной форме височной эпилепсии непредсказуемый. В отдельных случаях симптомы настолько незначительны, что без семейной истории более тяжёлой формы, пациент может даже не знать о том, что страдает эпилепсией. В небольшом проценте случаев присутствует тяжелая, плохо поддающаяся лечению эпилепсия. В случаях же наиболее типичной семейной мезиальной эпилепсии, присутствуют очевидные вышеописанные фокальные эпилептические припадки, которые изредка генерализуются в комплексные парциальные припадки или в генерализованные судороги. Антиэпилептические лекарства, Карбамазепин и другие, описанные конце страницы препараты, обычно очень эффективны. Продолжительные ремиссии, длящиеся годами, не являются редкостью при семейной форме мезиальной височной эпилепсии, но, рано или поздно, припадки возобновляются.

Семейная Фокальная Эпилепсия с Переменными Эпилептическими Очагами

Это наследственный эпилептический синдром, при котором наследуется сам факт фокальной эпилепсии, но не локализация эпилептического очага, которая индивидуальна для каждого члена семьи.

Симптомы

Фокальные эпилептические припадки могут возникать в любой части коры головного мозга: лобной, височной, теменной или затылочной. И, хотя, у каждого индивидуального пациента эпилептический фокус расположен в конкретном месте, у других членов семьи эпилептический фокус может находиться в ином участке головного мозга. По этой причине у каждого отдельного члена семьи, страдающего этим эпилептическим синдромом, будет собственный, индивидуальный вид фокальной эпилепсии. Единственное, что всех их объединяет – это присутствие какой-либо вариации фокальной эпилепсии. Как и при других форма фокальной эпилепсии, припадки могут перерастать в комплексные парциальные или в генерализованные судороги. У большинства, хотя бы эпизодически, случаются генерализованные тонико-клонические судороги. Припадки нередко возникают во сне. Первые припадки могут возникнуть в промежутке от раннего детства до 40 лет. Средний возраст начала заболевания – 10 лет. Вероятность заболевания от пола не зависит.

Характер Наследования

Аутосомно-доминантный вариант наследования с вероятностью проявления эпилептических припадков у 60% у носителей. Разнообразные генетические аномалии во 2 и 22 хромосомах связаны с семейной фокальной эпилепсией с переменными эпилептическими очагами.

Диагностика

МРТ головного мозга должен быть нормальным. ЭЭГ может быть нормальной вне припадков, а может демонстрировать локальную эпилептическую активность, соответствующую местоположению эпилептического фокуса, как в покое, так и в момент припадка. Местоположение эпилептического очага у каждого конкретного индивидуума остаётся неизменным. Отклонения на ЭЭГ могут провоцироваться лишением сна и могут присутствовать у членов семьи, не имеющих каких-либо признаков эпилепсии. Тяжесть отклонений на ЭЭГ не имеет никакой корреляции с тяжестью эпилепсии или прогнозом заболевания. Прогноз и Лечение Характер, частота, продолжительность и тяжесть эпилептических припадков варьирует как между отдельными семьями, так и между членами каждой отдельной семьи. Лечение анти-эпилептическими препаратами обычно довольно эффективно.

Лечение Фокальных Эпилептических Синдромов

В большинстве случаев наблюдается очень приличный эффект от лечения Карбамазепином. В случаях, когда Карбамазепин не переносится, не эффективен или противопоказан, может быть использован любой другой препарат или комбинация препаратов, предназначенных для контроля фокальной эпилепсии. В зависимости от характера побочных эффектов, пола, возраста, других медицинских проблем или наличия/планирования беременности, следующие лекарства могут быть использованы: Окскарбазепин, Прегабалин, Габапентин, Ламотригин, Леветирацетам, Тиагабин, Топирамат, Вимпат, Зонизамид, препараты Вальпроиевой кислоты. Аналогичные лекарства используются при лечении структурных форм височной эпилепсии, однако, как общее правило, – структурные формы хуже поддаются лекарственному лечению.

[email protected]
Content copyright 2018. . All rights reserved.
By Andre Strizhak, M.D. «Bayview Neurology P.C.», 2626 East 14th Street, Ste 204, Brooklyn, NY 11235, USA

Височная эпилепсия – хроническое заболевание центральной нервной системы, а именно головного мозга, один из типов эпилепсии с локализацией патологического очага в височной доле. Сопровождается судорожными приступообразными припадками и потерей сознания. Является наиболее распространенной формой. Патология обычно связана с изменением структуры анатомических образований (склероз гиппокампа).

Почему развивается височная эпилепсия точно не установлено. Все предполагаемые причины развития делятся на две большие группы: перинатальные, то есть влияющие на плод, и постнатальные – факторы, нарушающие работу нервной системы после рождения ребенка.

К перинатальным относятся:

• патогенные возбудители, попавшие в околоплодные воды транспланцентарным путем от матери (краснуха, сифилис и так далее);
• гипоксия или асфиксия плода из-за обвития пуповины или аспирации верхних дыхательных путей меконием на поздних сроках беременности;
• спонтанные нарушения формирования нервной ткани головного мозга, нарушение архитектоники коры больших полушарий;
• Недоношенность или переношенность плода.

Постнатальные причины включают:

• нейроинфекции и воспаление оболочек головного мозга;
• травмы черепа и сотрясения
• разрастание доброкачественных или злокачественных новообразований;
• инфаркт тканей височной доли в связи нарушением кровообращения и трофики тканей, инсульт;
• склерозирование, замещение здоровых клеток соединительной тканью под влиянием микобактерий туберкулеза;
• внутримозговую гематому;
• токсическое воздействие некоторых лекарственных веществ, применяемых в неправильной дозировке, различных других химических соединений;
• нарушение обмена веществ;
• неправильное питание и авитаминоз.

Наследственная предрасположенность к развитию височной эпилепсии не доказана.

Такие структурные изменения тканей, как, например, склероз гиппокампа (мезиальный височный склероз), приводят к неадекватному возбуждению окружающих клеток, дающих необоснованный ничем электрический импульс. Формируется эпилептический очаг, генерирующий сигнала и провоцирующие судорожные припадки.

Классификация и симптомы

Классифицируется по локализации очага на 4 типа: амигдалярную, гиппокампальную, латеральную, инсулярную или оперкулярную. Во врачебной практике деление упростили и доктора разделяют на латеральную и медиобазальную эпилепсию.

Летеральная эпилепсия встречается реже, наблюдаются слуховые, визуальные галлюцинации, больной несвязно говорит и жалуется на сильное головокружение. Спазм двигательной мускулатуры не характерен, сознание теряется мягко, медленно, человек как будто проваливается в другую реальность.

Амигдалярная обычно формируется в детском возрасте. Для нее характерны желудочно-кишечные расстройства, нарушения работы вегетативной нервной системы. Припадки сопровождаются пищевыми автоматизмами, больной медленно, постепенно впадает в бессознательное состояние. В одной трети из всех случаев наблюдаются клонические генерализованные судороги.

Причиной гиппокампального типа является склероз гиппокампа, составляет 80% случаев от всех видов височной эпилепсии.

Ее особенностью становятся галлюцинации, иллюзии, пациент погружается в иную обстановку на уровне сознания. Припадок длится около двух – трех минут в среднем.

Инсулярный или оперкулярный тип сопровождается подергиванием мимических мышц, ускорением частоты сердечного ритма и увеличением показателей артериального давления, отрыжкой и другими пищеварительными расстройствами. Возможны вкусовые галлюцинации.

При височной эпилепсии симптомы также могут повторяться для всех подтипов. Так общими признаками являются озноб, нарушение сердцебиения (аритмия), чувство необъяснимого страха, ухудшение памяти, изменение менструального цикла у девушек, резкие перепады настроения от агрессии до эйфории.

Диагностика

Диагноз достаточно сложно поставить на основании анамнеза заболевания и жалоб. Подобными больными занимаются исключительно эпилептологи, психиатры и неврологи. Диагностировать подобную патологию на ранних этапах практически невозможно, потому что клиническая картина скудна и практически не ухудшает качество жизни.

С неврологической точки зрения при общем осмотре не наблюдаются никакие нарушения. Изменения могут быть лишь в случае разрастания опухоли в височной доле и при обильном кровотечении. Тогда могут появляться патологические рефлексы, неустойчивость походки, проявления неправильной работы седьмой и двенадцатой пар черепно-мозговых нервов.

Лабораторная диагностика важна при подозрении на нейроинфекцию. В таком случае в общем анализе крови наблюдаются типичные признаки воспаления, при серологическом исследовании плазмы определяются антитела к определенному микроорганизму, а бактериологический посев дает полную информацию об инфекции и ее чувствительности к антибактериальным или противовирусным средствам.

Наиболее информативными становятся инструментальные современные методы. Так электроэнцефалограмма показывает эпилептическую активность очагов в височной доле головного мозга. Этиологический фактор можно определить на компьютерной или магниторезонансной томографии. Она может показать гиппокампальный склероз, изменение архитектоники коры больших полушарий и другие патологии. Позитронная эмиссионная томография предоставляет полную информацию о снижении обмена веществ в той или иной зоне и нарушении ее функциональности.

Лечение и прогноз

Лечение при височной эпилепсии заключается в снятии симптомов, то есть уменьшении частоты появления приступов, а также устранение причины, если она полностью ясна специалисту. Терапия начинается с назначения одного препарата, а именно кармабзепина, доза подбирается индивидуально и постепенно увеличивается. При тяжелом течении рационально применение вальпроатов и, в редких случаях, дифенина.

Политерапия рационально лишь в случае отсутствия эффектов от предыдущих медикаментов. Тогда между собой комбинируется два или три противоэпилептических лекарственных средства, но в таком случае необходим строгий контроль невролога, так как возможны дальнейшие нарушения структуры органов центральной нервной системы и ухудшение самочувствия пациента.

В большинстве случаев, для устранения клинической картины прибегают к хирургическому вмешательству. Так, обширный склероз гиппокампа удаляют или разрушают, разрастающуюся опухоль, сдавливающую соседние ткани по показаниям резецируют, кора эпилептогенной зоны отсасывается.

Височная эпилепсия дает неутешительный прогноз, особенно в детском возрасте. Полной гарантии устранения приступов не может дать ни один опытный доктор, так как с помощью медикаментов состояние улучшается лишь в одной трети случаев, а при проведенной операции – в 60%. Очень часто в послеоперационный период появляются осложнения: несвязность речи, парезы и параличи мышц, нарушение чтения, расстройства психики.

Профилактика в большей степени направлена на устранение негативных влияний на плод, сокращение случаев родового травматизма и своевременное лечение инфекционных заболеваний.