Tuberkuloza i HIV infekcija: liječenje, prognoza i prevencija. Tuberkuloza kod osoba zaraženih HIV-om – je li moguće dugoročno planirati? Tuberkuloza kod HIV-inficiranih ljudi očekivani životni vijek

Simptomi, klinička slika i prognoza tuberkuloze ovise o stadiju HIV infekcije i određeni su stupnjem oštećenja imunološkog odgovora.

ICD-10 kod

B20.0 Bolest uzrokovana HIV-om s manifestacijama mikobakterijske infekcije

Klinička klasifikacija HIV infekcije

1. Faza inkubacije.
2. Faza primarnih manifestacija.

Mogućnosti protoka

• A. Asimptomatski.
• B. Akutna infekcija bez sekundarnih bolesti.
• B. Akutna infekcija sa sekundarnim bolestima.

1. Subklinički stadij.
2. Stadij sekundarnih bolesti.

4A. Gubitak tjelesne težine manji od 10%. gljivične, virusne, bakterijske lezije kože i sluznice, ponovljeni faringitis, sinusitis, herpes zoster.

4B. Gubitak tjelesne težine više od 10%. neobjašnjivi proljev ili vrućica dulja od mjesec dana, ponovljene perzistentne virusne, bakterijske, gljivične, protozoalne lezije unutarnjih organa, lokalizirani Kaposijev sarkom, ponovljeni ili diseminirani herpes zoster. Faze.

• progresija u odsutnosti antiretrovirusne terapije, na pozadini antiretrovirusne terapije;
• remisija (spontana, nakon antiretrovirusne terapije, na pozadini antiretrovirusne terapije).

• progresija u odsutnosti antiretrovirusne terapije, na pozadini antiretrovirusne terapije;
• remisija (spontana, nakon antiretrovirusne terapije, na pozadini antiretrovirusne terapije).

1. Završna faza.

Tijekom faze inkubacije HIV infekcije, prije nego što dođe do serokonverzije, virus se aktivno umnožava, što često dovodi do imunodeficijencije. U uvjetima smanjenog imunološkog odgovora organizma, zaraženi mikobakterijama u tom razdoblju mogu razviti tuberkulozu, koja se često smatra manifestacijom kasnijih stadija HIV infekcije (stadije 4B, 4B i 5). stoga je prognoza pogrešno određena i propisano je liječenje i kliničko promatranje koje ne odgovara tim fazama.

Početak faze primarnih manifestacija, koja se javlja u obliku akutne infekcije, najčešće se bilježi u prva 3 mjeseca nakon infekcije. Može prethoditi serokonverziji (pojavi protutijela na HIV u krvi), stoga je u bolesnika s tuberkulozom koji su pod visokim rizikom od HIV infekcije preporučljivo ponoviti pregled nakon 2-3 mjeseca. Kliničke manifestacije tuberkuloze u ovoj fazi HIV infekcije ne razlikuju se od onih u bolesnika koji nisu zaraženi HIV-om.

Dugotrajno promatranje pacijenata koji su imali tuberkulozu u fazi primarnih manifestacija pokazuje da se nakon prolaznog smanjenja imunološkog statusa obnavlja i konvencionalno liječenje tuberkuloze daje dobar učinak. Nakon završetka glavnog tijeka liječenja, opće stanje pacijenata često ostaje zadovoljavajuće dugi niz godina: nema recidiva tuberkuloze, imunološki status ne prolazi kroz značajne promjene i ne pojavljuju se druge sekundarne bolesti. HIV infekcija tijekom tog razdoblja može uvesti dodatne kliničke manifestacije koje je potrebno razlikovati od tuberkuloze: povećanje limfnih čvorova, jetre, slezene; proljev, meningealni simptomi.

Glavna klinička manifestacija HIV infekcije u latentnom stadiju je perzistentna generalizirana limfadenopatija. Mora se razlikovati od tuberkuloze perifernih limfnih čvorova. Kod perzistentne generalizirane limfadenopatije limfni čvorovi su obično elastični, bezbolni, nisu srasli s okolnim tkivom, a koža nad njima nije promijenjena. Trajanje latentnog stadija varira od 2-3 do 20 ili više godina, ali u prosjeku traje 6-7 godina.

U uvjetima kontinuirane replikacije virusa u tijelu osobe zaražene HIV-om, kompenzacijske sposobnosti imunološkog sustava na kraju latentnog stadija su smanjene i razvija se teška imunodeficijencija. Vjerojatnost ponovnog razvoja tuberkuloze se povećava, a imunodeficijencija postaje izraženija. što se više mijenjaju reakcije tkiva na uzročnika tuberkuloze: gube se produktivne reakcije, sve više prevladavaju alternativne reakcije s diseminacijom uzročnika.

U stadiju 4A pojavljuju se prve manifestacije sekundarnih bolesti karakterističnih za HIV infekciju. Kako u tom razdoblju imunodeficijencija nije izražena, klinička, radiološka i morfološka slika u pravilu se ne razlikuje od slike karakteristične za tuberkulozu.

U bolesnika u stadiju 4B, koji se obično razvija 6-10 godina nakon infekcije HIV-om, rendgenska slika sve više poprima atipične značajke.

U stadiju 4B pojavljuju se još izraženija odstupanja od tipičnih manifestacija tuberkuloze, karakteristična je generalizacija procesa, često uz potpunu odsutnost promjena na radiografiji pluća. Na pozadini značajne imunodeficijencije razvijaju se i druge sekundarne bolesti, što dodatno komplicira dijagnozu tuberkuloze.

Općenito, u kasnim stadijima HIV infekcije (4B, 4B i 5) u strukturi oblika tuberkuloze dominiraju (više od 60%) diseminirani procesi i tuberkuloza intratorakalnih limfnih čvorova.

Često se određuje rendgenski trijas: bilateralna žarišna ili žarišna diseminacija, povećanje tri ili više skupina intratorakalnih limfnih čvorova, eksudativni pleuritis, a moguća je i brza dinamika promjena rendgenske slike, pozitivne i negativne. Šupljine propadanja u kasnim fazama HIV infekcije otkrivaju se samo u 20-30% slučajeva, što je povezano s promjenama u reakcijama tkiva na pozadini teške imunodeficijencije.

Jasna klinička slika može prethoditi pojavi diseminacije 4-14 tjedana. Kod nekih bolesnika rendgenske snimke ne uspijevaju otkriti nikakve promjene. Među kliničkim manifestacijama prevladavaju fenomeni teške intoksikacije: iznenadno znojenje, temperatura raste do 39 o C. U nekim slučajevima pacijente muči bolan kašalj s vrlo oskudnim ispljuvkom; on može biti odsutan. Trećina bolesnika ima kaheksiju.

Postotak izlučivača bakterija među pacijentima u "kasnim" fazama HIV infekcije nije veći od 20-35%, što je povezano sa smanjenjem broja slučajeva tuberkuloze u fazi raspadanja tijekom tog razdoblja. Tuberkulinski testovi u "kasnim" fazama HIV infekcije u većini su slučajeva neinformativni.

Patomorfološki pregled uklonjenih limfnih čvorova često otkriva masivne konglomerate s totalnom kazeozom.

Morfološkim pregledom bilježe se pretežno alternativne reakcije (nekroze) - 76%. Diseminacija je milijarne prirode, u nekim slučajevima može se utvrditi samo histološkim pregledom. Epiteloidne i divovske Pirogov-Langhansove stanice praktički su odsutne, a umjesto kazeacije tipične za tuberkulozu, češće se opažaju koagulacijska nekroza i gnojna fuzija. U razmazima otisaka prstiju s ovih područja, u većini promatranja (72%), pronađen je vrlo velik broj Mycobacterium tuberculosis, usporediv s čistom kulturom. S tim u vezi, u bolesnika u kasnim stadijima HIV infekcije (4B, 4B i 5) morfološki i bakteriološki pregled bioptata od posebne je važnosti za pravovremeno otkrivanje tuberkuloze.

Također, za dijagnosticiranje tuberkuloze i drugih sekundarnih bolesti u ovom razdoblju preporučljivo je koristiti PCR metodu, kojom se može detektirati genetski materijal uzročnika u cerebrospinalnoj tekućini, pleuralnoj tekućini, lavaži i uzorcima biopsije.

Zbog toga je teško dijagnosticirati tuberkulozu. da većina bolesnika razvije druge sekundarne bolesti: kandidalni stomatitis, visceralnu kandidijazu, rekurentni herpes, manifestnu citomegalovirusnu infekciju, encefalopatiju povezanu s HIV-om, Kaposijev sarkom, cerebralnu toksoplazmozu, pneumocistozu, kriptokokozu, aspergilozu.

Učinak liječenja u tom razdoblju ovisi o pravovremenom otkrivanju atipične tuberkuloze i propisivanju odgovarajuće terapije. Ako se tuberkuloza ne otkrije na vrijeme, proces se generalizira i liječenje je neučinkovito.

Otkrivanje tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom

Preporuča se da se odmah nakon dijagnoze HIV infekcije, prije razvoja teške imunodeficijencije, identificiraju bolesnici koji su u visokom riziku od tuberkuloze radi naknadnog dinamičkog praćenja od strane TB specijalista, koji će u kasnijim fazama HIV infekcije, kada ako se razvije imunodeficijencija, može odmah propisati preventivni ili primarni tijek liječenja tuberkuloze.

Za identifikaciju osoba s visokim rizikom od razvoja tuberkuloze uslijed HIV infekcije provode se sljedeće aktivnosti:

• Svi novootkriveni bolesnici s HIV infekcijom moraju biti pregledani od strane TB specijalista, uz upisivanje u ambulantni karton detaljne anamneze o povećanom riziku od tuberkuloze. Bolesnika se upoznaje s tuberkulozom i mjerama njezine prevencije te mu se preporuča da u slučaju pojave simptoma karakterističnih za tuberkulozu odmah ode ftizijatru na nenajavljeni pregled i pregled:
• odmah po registraciji, a zatim 1-2 puta godišnje (ovisno o stupnju rizika od tuberkuloze i stadiju HIV infekcije, radi se radiološka dijagnostika prsnog koša (izrađuje se rendgenska arhiva za pacijenta);
• Prilikom registracije bolesnika za HIV infekciju provodi se tuberkulinski test (2 TU), a zatim se tijekom razdoblja dinamičkog promatranja daje 1-2 puta godišnje (ovisno o stupnju rizika od tuberkuloze i stadiju HIV infekcije s rezultati zabilježeni u kartonu dispanzerskog opažanja.

Tijekom razdoblja dinamičkog promatranja bolesnika s HIV infekcijom, ako se otkrije hiperergija, zaokret ili povećanje reakcije na tuberkulin, ftizijatar pojedinačno, uzimajući u obzir stadije HIV infekcije i objektivne podatke, odlučuje o propisivanju antituberkuloze. lijekove pacijentu.

U osobama. izlučujući sputum, ispituje se na prisutnost Mycobacterium tuberculosis. U slučaju pojave kliničkih ili laboratorijskih manifestacija izvanplućne tuberkuloze, ako je moguće, provodi se bakteriološka pretraga odgovarajućeg iscjetka i/ili druge indicirane metode ispitivanja.

Svi bolesnici s HIV infekcijom s rizikom od tuberkuloze koji su hospitalizirani zbog pogoršanja općeg stanja moraju biti pregledani od strane TB specijalista.

Dispanzersko promatranje bolesnika s HIV infekcijom iz skupine visokog rizika za tuberkulozu (ali bez kliničkih manifestacija) provodi specijalist za tuberkulozu u sobi za dijagnostički probir u centru za AIDS. Organizacija takvog ureda u instituciji protiv tuberkuloze dovest će do činjenice da će pacijenti s imunodeficijencijom doći na mjesto infekcije tuberkulozom.

Bolesnici sa simptomima tuberkuloze upućuju se u referentnu dijagnostičku sobu u Antituberkuloznom dispanzeru. Bit organiziranja takvog ureda je imati poseban ulaz u njega. Dakle, križanje epidemiološki opasnih tuberkuloznih bolesnika i bolesnika s imunodeficijencijama različitog podrijetla koji dolaze na pregled u tuberkulozni dispanzer je svedeno na minimum.

Probirni pregled na tuberkulozu u bolesnika s HIV infekcijom

U ranim stadijima HIV infekcije tuberkuloza ima tipičan tijek, pa se probir u tom razdoblju provodi na isti način kao i kod osoba bez nje.

Indikacije za izvanrednu dijagnostiku tuberkuloze u djece navedene su u Dodatku G4 Naredbe Ministarstva zdravstva Rusije od 21. ožujka 2003. M2 109 „O poboljšanju mjera protiv tuberkuloze u Ruskoj Federaciji”.

U uvjetima imunodeficijencije koja se počinje razvijati u bolesnika s HIV infekcijom, povećava se vjerojatnost obolijevanja od tuberkuloze, stoga je potrebno povećati učestalost probira i uvesti dodatne metode ispitivanja na tuberkulozu.

Postavljanje dijagnoze tuberkuloze u kombinaciji s HIV infekcijom

Prilikom utvrđivanja tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom, potpuna klinička dijagnoza treba uključivati:

• faza HIV infekcije;
• detaljna dijagnostika tuberkuloze i drugih sekundarnih bolesti. Primjerice, ako bolesnik s HIV infekcijom u fazi primarnih manifestacija (traje godinu dana od početka akutne infekcije ili serokonverzije) razvije tuberkulozu zbog prolaznog pada imunološkog statusa, tada se postavlja dijagnoza HIV infekcije. stadij primarnih manifestacija (PM).

Nakon toga slijedi detaljna dijagnostika tuberkuloze (bilježi se prisutnost ili odsutnost bakterijskog izlučivanja) i drugih sekundarnih, a potom i popratnih bolesti. Klinička klasifikacija tuberkuloze koja se koristi za formuliranje dijagnoze prikazana je u dodatku Naredbe Ministarstva zdravstva Rusije od 21. ožujka 2003. br. 109 "O poboljšanju mjera protiv tuberkuloze u Ruskoj Federaciji".

Ako pacijent s HIV infekcijom, nakon što je prošao stadij primarnih manifestacija i u odsutnosti bilo kakvih kliničkih simptoma koji ukazuju na nedostatak imunološkog sustava (ili laboratorijskih manifestacija imunodeficijencije), razvije ograničeni tuberkulozni proces, neprikladno ga je smatrati kao sekundarna bolest. U tom slučaju dijagnoza ukazuje na latentni stadij HIV infekcije.

Tuberkuloza u bolesnika s HIV infekcijom, koja se razvila nakon završetka faze primarnih manifestacija, ukazuje na fazu sekundarnih bolesti u prisutnosti jednog od sljedećih čimbenika:

• teška imunodeficijencija potvrđena laboratorijskim metodama (CD4
• širenje procesa tuberkuloze;
• značajno smanjenje reaktivnosti zabilježeno tijekom morfološkog pregleda tkiva uključenih u tuberkulozni proces (na primjer, limfni čvor).

Liječenje tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom

Liječenje tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom uključuje dva smjera.

• Organizacija kontroliranog liječenja tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom.
  • Dijagnoza tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom potvrđuje se ftizijatrijskim CVCC-om koji uključuje liječnika specijaliziranog za HIV infekciju koji poznaje osobitosti tijeka tuberkuloze u kasnim fazama HIV infekcije.
  • Liječenje tuberkuloze u bolesnika s HIV infekcijom provodi se u skladu sa standardnim režimima liječenja tuberkuloze koje je odobrilo rusko Ministarstvo zdravstva, ali uzimajući u obzir osobitosti liječenja ove patologije u bolesnika s HIV infekcijom.
  • Tijekom kemoterapije medicinsko osoblje prati unos antituberkuloznih i antiretrovirusnih lijekova od strane pacijenata
  • Nakon završetka glavnog tijeka liječenja tuberkuloze, kliničko promatranje pacijenata nastavlja ftizijatar specijaliziran za HIV infekciju kako bi se spriječio povratak bolesti.
• Visoko aktivna antiretrovirusna terapija.
• Stvaranje sustava psihološke i socijalne prilagodbe bolesnika s tuberkulozom u kombinaciji s HIV infekcijom.
  • Provođenje rutinskog i kriznog savjetovanja za pacijente, njihovu rodbinu ili voljene od strane psihoterapeuta u teritorijalnom centru za AIDS.
  • Prije početka liječenja potrebno je obaviti razgovor s bolesnikom, čija je svrha moralno podržati bolesnika, objasniti mu razliku između ranog i kasnog stadija HIV infekcije, uvjeriti ga u potrebu hitnog i dugotrajnog liječenja. u specijaliziranu bolnicu, orijentirati ga na nastavak života u obitelji, s rodbinom i prijateljima, moguće radne aktivnosti. Bolesnika je potrebno upoznati s putovima prijenosa obiju infekcija, mjerama za njihovo sprječavanje i pravilima komunikacije sa spolnim partnerima. Tijekom procesa liječenja, bolesniku s tuberkulozom i HIV infekcijom mora se stalno pružati psihološka podrška kako bi se učvrstio stav prema strogom pridržavanju režima liječenja i apstinenciji od uzimanja droga i alkohola.
  • Sveobuhvatna savjetodavna pomoć socijalnog radnika teritorijalnog centra za AIDS oboljelima, njihovoj rodbini ili bližnjima o pitanjima zapošljavanja, stanovanja, raznih beneficija itd.

Mjesto bolničke skrbi za pacijente s tuberkulozom u kombinaciji s HIV infekcijom ovisi o stadiju i prevalenciji u sastavnom entitetu Ruske Federacije.

U malom broju slučajeva kombinirane patologije u sastavnom entitetu Ruske Federacije, stacionarno liječenje bolesnika s tuberkulozom u fazi sekundarnih bolesti provodi stručnjak za HIV infekciju, ali uvijek uz savjet visokokvalificiranog ftizijatra . To je stoga što je kod ovih bolesnika uz liječenje tuberkuloze potrebno liječenje HIV infekcije te dijagnostika i liječenje drugih sekundarnih bolesti. Istodobno se moraju poštivati ​​sve protuepidemijske mjere u vezi s infekcijom tuberkulozom.

U ranim stadijima HIV infekcije (2,3,4A) ove bolesnike liječe TB specijalisti uz obvezne konzultacije s HIV specijalistom.

Kada se HIV infekcija prvi put otkrije kod pacijenata na stacionarnom liječenju u tuberkuloznoj ustanovi, potrebno je epidemiološko ispitivanje slučaja HIV infekcije. Da bi to učinili, centar za prevenciju i kontrolu AIDS-a u konstitutivnom entitetu Ruske Federacije, uzimajući u obzir lokalne uvjete, mora odrediti postupak za njegovu provedbu u ustanovi za liječenje tuberkuloze i stručnjake odgovorne za pravodobnost i kvalitetu. ovog djela.

Kada postoji velika potreba za liječenjem kombinirane patologije u sastavu Ruske Federacije, stvara se specijalizirani odjel, čije osoblje uključuje ftizijatre i stručnjake za zarazne bolesti.

Indikacije za antiretrovirusnu terapiju

Ciljevi visokoaktivne antiretrovirusne terapije (HAART):

• produženje života;
• održavanje kvalitete života bolesnika s asimptomatskom infekcijom;
• poboljšanje kvalitete života bolesnika s kliničkim manifestacijama sekundarnih bolesti;
• prevencija razvoja sekundarnih bolesti;
• smanjenje rizika od prijenosa HIV-a.

Pri donošenju odluke o propisivanju HAART-a, čija je neadekvatna provedba povezana s rizikom od stvaranja sojeva virusa rezistentnih na lijekove, osim medicinskih kriterija, potrebno je uzeti u obzir i socio-psihološke, poput spremnosti bolesnika i sposobnost podvrgavanja propisanom liječenju u cijelosti. Ako je potrebno, potrebno je potaknuti pacijentov interes za terapiju (savjetovanje, psihosocijalna podrška i sl.). odaberite najprikladniji režim liječenja za njega. Prije propisivanja HAART-a pacijent potpisuje informirani pristanak.

Prisutnost HIV infekcije sama po sebi nije indikacija za HAART. Prerano propisivanje je neprikladno, a prekasno daje lošije rezultate.

Apsolutna očitanja;

• klinički: stadiji 2B, 2B ili 4B, 4B u fazi progresije;
• laboratorij: broj CD4 manji od 0,2x10 9 /l. Relativna očitanja:
• klinički: stadij 4A (bez obzira na fazu). 4B, 4B u fazi remisije;
• .laboratorij: broj CD4 jednak 0,2-0,35x10 9 /l, razina HIV RNA ("virusno opterećenje") više od 100 tisuća kopija u 1 ml.

Ako postoje relativne indikacije, neki stručnjaci i smjernice preporučuju započeti terapiju, a neki preporučuju nastavak praćenja bolesnika bez propisivanja liječenja. U ovoj situaciji Federalni znanstveno-metodološki centar za AIDS preporučuje. započeti s liječenjem ako bolesnik ima aktivnu želju i uvjeren je u dobro pridržavanje liječenja, kao i ako istodobno postoje kliničke i laboratorijske relativne indikacije za terapiju.

Razina CD4 limfocita i HIV RNA uzimaju se u obzir kao indikacije za propisivanje HAART-a, ako u roku od mjesec dana prije njihove procjene pacijent nije imao bolesti praćene upalnim procesima i nije cijepljen.

Ako je laboratorij. indikacije za propisivanje HAART-a su prvi put utvrđene, a ne postoje kliničke indikacije za početak terapije, tada su za odluku o liječenju potrebna ponovljena istraživanja:

• s intervalom ne manjim. 4 tjedna ako je razina CD4 manja od 0,2x10 9 /l;
• s intervalom od najmanje 1,2 tjedna s brojem CD4 od 0,2-0,35x10 /l.

Pri propisivanju HAART-a prema kliničkim indikacijama treba uzeti u obzir da se u osoba koje uzimaju psihotropne lijekove češće razvijaju gljivične i bakterijske lezije (lezije kože i sluznice, apscesi, celulitis, pneumonija, endokarditis, sepsa i dr.). ne kao posljedica HIV-infekcije, već kao manifestacija povezane s imunodeficijencijom. uz korištenje droga. U tim slučajevima za propisivanje HAART-a potrebno je ispitati broj CD4 limfocita.

Preporuča se započeti HAART kod većine bolesnika režimima koji osim dva lijeka sadrže nukleozidne inhibitore reverzne transkriptaze HIV-a. jedan lijek iz skupine nenukleozidnih inhibitora HIV reverzne transkriptaze. Međutim, ako pacijent ima HIV infekciju u stadiju 4B (faza progresije), razina CD4 limfocita je manja od 0,05x10 9 /l ili je količina HIV RNA veća od 1 milijuna kopija po 1 ml, preporučuje se započeti terapiju režimima koji sadrže jedan lijek iz skupine inhibitora proteaze HIV-a i dva lijeka iz skupine nukleozidnih inhibitora reverzne transkriptaze HIV-a.

Aktivni antiretrovirusni režimi prve linije

• efavirenz 0,6 g jednom dnevno + zidovudin 0,3 g 2 puta ili 0,2 g 3 puta dnevno + lamivudin 0,15 g 2 puta dnevno.

Nekim se pacijentima ne može propisati standardni režim HAART (prvenstveno zbog niza nuspojava lijekova koji su u njega uključeni), posebice:

• Efavirenz je kontraindiciran u trudnica i žena koje planiraju (ili ne isključuju) trudnoću i porod dok su na antiretrovirusnoj terapiji. Ovaj lijek se ne preporučuje ženama reproduktivne dobi koje ne koriste metode kontracepcije kao i osobama koje rade noću;
• Zidovudin se ne preporučuje u bolesnika s anemijom i granulocitopenijom.Kada su razine hemoglobina niže od 80 g/l, stavudin se može uključiti u HAART režim umjesto zidovudina.

Ako se utvrde apsolutne ili relativne kontraindikacije za bilo koji od lijekova preporučenih za standardni režim, u njega se unose izmjene.

Ako bolesnik ima razinu alanin aminotransferaze koja odgovara stupnju toksičnosti 2 ili više, preporučuje se korištenje režima HAART s inhibitorima HIV proteaze.

Alternativni režim prve linije HAART-a:

• lopinavir + ritonavir 0,133/0,033 g, 3 kapsule 2 puta dnevno + zidovudin 0,3 g 2 puta ili 0,2 g 3 puta dnevno + lamivudin 0,15 g 2 puta dnevno.

• nelfinavir 1,25 g 2 puta dnevno + zidovudin 03 g 2 puta ili 0,2 g 3 puta dnevno + lamivudin 0,15 g 2 puta dnevno.

Učestalost laboratorijskih pretraga za procjenu učinkovitosti i sigurnosti HAART-a:

• Razina HIV RNA i broj CD4 limfocita - 1 i 3 mjeseca nakon početka HAART-a, zatim jednom svaka 3 mjeseca;
• klinički test krvi - nakon 2 tjedna. 1 mjesec, 3 mjeseca nakon početka HAART-a, zatim jednom svaka 3 mjeseca;
• biokemijski test krvi - 1 i 3 mjeseca nakon početka HAART-a, zatim jednom svaka 3 mjeseca;
• u prisutnosti kroničnog virusnog hepatitisa - prva studija ALT 2 tjedna nakon početka HAART-a.

Značajke visokoaktivne antiretrovirusne terapije u bolesnika s tuberkulozom

Neki stručnjaci preporučuju odgodu HAART-a dok ne završite s uzimanjem lijekova protiv tuberkuloze: u ovom slučaju liječenje bolesnika je pojednostavljeno, obje se infekcije liječe prema standardnim režimima, a nuspojave lijekova se ne povećavaju. Međutim, u bolesnika s niskim brojem CD4, odgađanje početka HAART-a može dovesti do novih komplikacija HIV infekcije, pa čak i smrti. Stoga se za bolesnike s tuberkulozom s vrlo visokim rizikom od progresije HIV infekcije (s brojem CD4 limfocita manjim od 0,2 10 9 /l ili generalizacijom tuberkuloznog procesa) preporučuje ne odgađati početak HAART-a.

Nuspojave pri uporabi lijekova protiv tuberkuloze u pravilu se razvijaju u prva 2 mjeseca liječenja. U tom smislu, preporuča se započeti HAART između 2 tjedna i 2 mjeseca nakon početka liječenja tuberkulotikom. ovisno o broju CD4 limfocita.

Bolesnicima s tuberkulozom treba propisati glavni preporučeni ili alternativni režim HAART.

Alternative efavirenzu uključuju sakvinavir/ritonavir (400/400 mg dva puta dnevno ili 1600/200 mg jedanput dnevno), lopinavir/ritonavir (400/100 mg dva puta dnevno) i abakavir (300 mg dva puta dnevno).

Umjesto efavirenza, ako nema drugih alternativa, također se može koristiti nevirapin (200 mg jednom dnevno tijekom 2 tjedna, a zatim 200 mg dva puta dnevno) kao dio sljedećih režima: stavudin + lamivudin + nevirapin ili zidovudin + lamivudin + nevirapin.

Metabolizam inhibitora HIV proteaze

Rifamicini (rifabutin i rifampicin) induciraju aktivnost enzima citokroma P450 koji metaboliziraju nenukleozidne inhibitore reverzne transkriptaze i inhibitore HIV proteaze, te stoga smanjuju serumske koncentracije ovih antiretrovirusnih lijekova. S druge strane, ove dvije skupine antiretrovirusnih lijekova istim mehanizmom povećavaju serumske koncentracije rifabutina i rifampicina. Stoga interakcije lijekova mogu dovesti do neučinkovitosti antiretrovirusnih lijekova i povećane toksičnosti lijekova protiv tuberkuloze. Lijek protiv tuberkuloze rifabutin može se koristiti zajedno sa svim inhibitorima HIV proteaze (osim sakvinavira) i sa svim nenukleozidnim inhibitorima reverzne transkriptaze HIV-a. ako mu povremeno prilagodite dozu.

Tuberkuloza i majčinstvo

Trudnoća i porođaj praćeni su restrukturiranjem funkcija endokrinog sustava, promjenama imuniteta, metabolizma i čimbenici su rizika za tuberkulozu. Učestalost trudnica i rodilja je 1,5-2 puta veća od opće incidencije tuberkuloze u žena. Tuberkuloza se može razviti u bilo kojem razdoblju trudnoće, ali češće u prvih 6 mjeseci nakon poroda; tuberkuloza koja se javlja u žena tijekom trudnoće i u postporođajnom razdoblju obično je teža od one dijagnosticirane prije trudnoće.

Tuberkuloza se prvi put javlja tijekom trudnoće

Ženama koje tijekom trudnoće obole od tuberkuloze dijagnosticiraju se različiti oblici plućne tuberkuloze.

U mladih, prethodno neinficiranih žena izloženih primarnoj infekciji Mycobacterium tuberculosis, često se dijagnosticira primarna tuberkuloza.

Češće se reaktivira infekcija endogene tuberkuloze. U tom slučaju dijagnosticira se diseminirana tuberkuloza ili različiti oblici sekundarne tuberkuloze. Teški tijek bolesti s teškom intoksikacijom tuberkulozom može imati negativan učinak na razvoj fetusa i dovesti do spontanog pobačaja.

U prvom tromjesečju trudnoće, početne manifestacije tuberkuloze, uzrokovane umjerenom intoksikacijom (slabost, malaksalost, gubitak apetita, gubitak težine), često su povezane s toksikozom trudnoće. U drugoj polovici trudnoće tuberkuloza, unatoč izraženim morfološkim promjenama u plućima, također često teče bez izraženih kliničkih simptoma, što znatno otežava njezino otkrivanje.

Razvoj tuberkuloze tijekom trudnoće može biti povezan s HIV infekcijom. U tim slučajevima tuberkuloza se nalazi ne samo u plućima, već iu drugim organima.

Učinak trudnoće na tuberkulozu

Ne razvijaju se kod svih žena pogoršanje tuberkuloze tijekom trudnoće. Tuberkuloza se rijetko aktivira u fazama zbijanja i kalcifikacije, i obrnuto, postoji nagli porast ili progresija u fazama aktivnog procesa. Osobito teške epidemije javljaju se u bolesnika s fibrokavernoznom tuberkulozom. Najopasniji za pogoršanje tuberkuloze su prva polovica trudnoće i postporođajno razdoblje. Izbijanja u postporođajnom razdoblju posebno su zloćudna.

Utjecaj tuberkuloze na tijek trudnoće i poroda

U teškim destruktivnim ili diseminiranim oblicima tuberkuloze, kao posljedica intoksikacije i nedostatka kisika, često se razvija toksikoza prve i druge polovice trudnoće, a češće dolazi do prijevremenog poroda. U novorođenčadi je fiziološki pad tjelesne težine izraženiji, a njezin oporavak sporiji. Pravovremena primjena specifične terapije omogućuje vam da dovedete trudnoću do uspješnog rođenja i izbjegnete pogoršanja postporođajnog razdoblja.

Dijagnoza tuberkuloze kod HIV infekcije

Tuberkuloza kod trudnica otkriva se tijekom pregleda u vezi s pritužbama na slabost, umor, prekomjerno znojenje, gubitak apetita, gubitak težine, nisku temperaturu, kao i kašalj - suh ili s ispljuvkom, otežano disanje, bol u prsima. Ako se pojave takve pritužbe, opstetričar-ginekolog u antenatalnoj klinici treba pacijenticu uputiti u antituberkulozni dispanzer. U dispanzeru se radi Mantoux test s 2 TE PPD-L te kliničke pretrage krvi i urina. Ako je prisutan ispljuvak, ispituje se na Mycobacterium tuberculosis bakterioskopskim i bakteriološkim metodama, uz PCR.

Rentgenski pregled tijekom trudnoće provodi se u teškim dijagnostičkim situacijama kao iznimka, štiteći fetus olovnim štitom ili pregačom.

Ako se sumnja na tuberkulozu ili se dijagnoza potvrdi, pregledavaju se članovi obitelji trudnice.

Vođenje trudnoće u bolesnice s tuberkulozom

U većini slučajeva tuberkuloza nije razlog za pobačaj. Kompleksna terapija protiv tuberkuloze često vam omogućuje održavanje trudnoće bez ugrožavanja zdravlja majke i djeteta. Trudnoća se obično održava u bolesnika s aktivnom plućnom tuberkulozom bez destrukcije i izlučivanja bakterija, s tuberkuloznim pleuritisom, kao iu žena koje su prethodno bile podvrgnute kirurškim zahvatima plućne tuberkuloze bez komplikacija.

Indikacije za prekid trudnoće u bolesnika s tuberkulozom su sljedeće:

• progresivni tok novootkrivene plućne tuberkuloze, tuberkuloznog meningitisa, milijarne tuberkuloze:
• fibrozno-kavernozna, diseminirana ili cirotična plućna tuberkuloza:
• plućna tuberkuloza u kombinaciji s dijabetesom melitusom, kroničnim bolestima drugih sustava i organa s teškim funkcionalnim poremećajima (plućno-srčani, kardiovaskularni, bubrežni zatajenje);
• plućna tuberkuloza, koja zahtijeva kiruršku intervenciju.

Trudnoću treba prekinuti uz pristanak žene unutar prvih 12 tjedana. U razdoblju pripreme i nakon prekida trudnoće potrebno je intenzivirati antituberkuloznu terapiju. Ponovljena trudnoća preporučuje se ne prije nego nakon 2-3 godine.

Trudnice s utvrđenom dijagnozom tuberkuloze su registrirane i pod nadzorom lokalnog ftizijatra i opstetričar-ginekologa. Ako se kod trudnice otkrije progresivni tuberkulom, kavernozna ili fibrozno-kavernozna tuberkuloza s izlučivanjem bakterija, ne može se isključiti mogućnost kirurškog zahvata na plućima radi brzog zaustavljanja izlučivanja bakterija.

Za porod se žena s tuberkulozom šalje u specijalno rodilište. Ako takvog rodilišta nema. Opstetričar-ginekolog i specijalist TBC moraju unaprijed obavijestiti rodilište kako bi se poduzele organizacijske mjere za sprječavanje kontakta pacijentice sa zdravim rodiljama. Porod u bolesnica s aktivnom tuberkulozom često je teži nego u zdravih žena, s većim gubitkom krvi i drugim komplikacijama. U slučaju plućne tuberkuloze sa zatajenjem plućnog srca, u prisutnosti umjetnog pneumotoraksa, savjetuje se kirurški porod carskim rezom.

Intrauterina infekcija fetusa s Mycobacterium tuberculosis javlja se rijetko, a mehanizmi takve infekcije su hematogeni putem pupčane vene ili aspiracijom zaražene amnionske tekućine. Nakon rođenja, kontakt djeteta s tuberkuloznom majkom vrlo je opasan u smislu primarne infekcije Mycobacterium tuberculosis i tuberkulozne bolesti.

Liječenje novorođenčadi s tuberkulozom i HIV infekcijom

Liječenje djeteta majke s tuberkulozom:

• Ako je trudnica bolesna od aktivne tuberkuloze, bez obzira na izolaciju Mycobacterium tuberculosis, poduzimaju se sljedeće mjere:
  • liječnici u rodilištu su unaprijed obaviješteni o prisutnosti tuberkuloze u trudnice;
  • porodilja se stavlja u poseban boks;
  • odmah nakon rođenja, dijete je izolirano od majke;
  • prenijeti dijete na umjetno hranjenje;
  • dijete je cijepljeno BCG;
  • dijete je odvojeno od majke tijekom razdoblja formiranja imuniteta - najmanje 8 tjedana (dijete se otpušta kući rodbini ili se stavlja u specijalizirani odjel ako je indicirano);
  • ako postoje kontraindikacije za cijepljenje ili nemogućnost odvajanja, djetetu se daje kemoprofilaksa;
  • prije otpusta provodi se ispitivanje buduće okoline djeteta;
  • Prije otpusta, sve prostorije se dezinficiraju;
  • majka je hospitalizirana na liječenju.
• Ako je dijete bilo u kontaktu s majkom prije primjene BCG cjepiva (rođenje djeteta izvan zdravstvene ustanove i sl.). obavljati sljedeće aktivnosti:
  • majka je hospitalizirana na liječenju, dijete je izolirano od majke,
  • ne provodi se cijepljenje protiv tuberkuloze,
  • djetetu je propisan tijek kemoprofilakse 3 mjeseca;
  • nakon kemoprofilakse izvodi se Mantouxova reakcija s 2 TE;
  • u slučaju negativne Mantouxove reakcije s 2 TE provodi se cijepljenje BCG-M;
  • Nakon cijepljenja dijete ostaje odvojeno od majke najmanje 8 tjedana.
• Ako tuberkulozni dispanzer nije bio svjestan prisutnosti tuberkuloze kod majke, a tuberkuloza je otkrivena nakon što je dijete primilo BCG cjepivo, poduzimaju se sljedeće mjere:
  • dijete je odvojeno od majke;
  • djetetu je propisano preventivno liječenje bez obzira na vrijeme primjene BCG cjepiva;
  • Takva su djeca pod strogim nadzorom u antituberkuloznom dispanzeru kao najugroženija rizična skupina za tuberkulozu.

Žena nakon poroda podvrgava se rendgenskom pregledu pluća 1-2 dana nakon rođenja i, uzimajući u obzir bakteriološke podatke, određuje se daljnja taktika u pogledu mogućnosti dojenja i potrebnog liječenja.

Dojenje novorođenčadi dopušteno je samo majkama s inaktivnom tuberkulozom koje ne izlučuju Mycobacterium tuberculosis. Majka u ovom trenutku ne bi trebala uzimati lijekove protiv tuberkuloze, kako ne bi utjecala na stvaranje imuniteta nakon cijepljenja djeteta BCG-om.

Liječenje tuberkuloze u trudnica s HIV infekcijom

Liječenje tuberkuloze u trudnica, kao iu dojiljama, provodi se u skladu sa standardnim režimima kemoterapije i individualizacijom taktike liječenja. Prilikom odabira lijekova morate uzeti u obzir:

• moguće nuspojave na aminosalicilnu kiselinu i etionamid u obliku dispeptičkih poremećaja, stoga se ne smiju propisivati ​​za toksikozu trudnoće;
• embriotoksični učinak streptomicina i kanamicina, koji može uzrokovati gluhoću kod djece čije su majke liječene ovim lijekovima;
• mogući teratogeni učinak etambutola, etionamida.

Najmanje opasnost za trudnicu i plod je izoniazid. Treba ga propisati u terapeutske svrhe i za sprječavanje egzacerbacija tuberkuloze.

Važno je znati!

Trenutno, zahvaljujući povećanoj otpornosti ljudskog organizma na tuberkulozu, širokoj provedbi specifičnog cijepljenja i BCG revakcinacije, te pravodobnoj dijagnozi primarne tuberkulozne infekcije u djetinjstvu i adolescenciji, hematogeno diseminirana tuberkuloza je rijetka.

Identifikacija bolesnika s raširenom tuberkulozom koja se brzo razvija signal je da će biti potrebno ciljano testiranje na HIV infekciju. Treba smatrati da pacijenti s AIDS-om potencijalno imaju bilo koji oblik plućne bolesti. Tuberkuloza i HIV zahtijevaju što raniji početak oporavka i dugoročnu prevenciju.

Epidemijski procesi povezani s HIV infekcijom unijeli su i kontinuirano unose značajne promjene u epidemiološku pozadinu tuberkuloze. Glavni utjecaj infekcije HIV-om je brzina razvoja klinički izražene tuberkuloze kod osoba koje su prethodno bile zaražene MVT-om ili kod kojih se razvio AIDS. Tuberkuloza i HIV infekcija mogu se kombinirati u nekoliko varijanti, čije se liječenje provodi na različite načine:

• početna infekcija tuberkulozom u pacijenata zaraženih HIV-om;
• istovremeni susret s HIV infekcijom i tuberkulozom;
• formiranje algoritma tuberkuloze zbog pojave imunološkog nedostatka tijekom infekcije HIV-om (to može biti AIDS).

Ljudi zaraženi i tuberkulozom i HIV-om posebno su izloženi povećanom riziku od razvoja patološkog procesa.

Imaju godišnju tendenciju razvoja tuberkuloze, koja iznosi 10%. Za ostale pripadnike populacije ta vjerojatnost ne prelazi 5% tijekom cijelog života, te liječenje možda neće biti potrebno.

Glavna stvar o patologiji

HIV infekcija i AIDS značajno utječu na stanje imunološke reaktivnosti kod tuberkuloznih lezija pluća i drugih sustava. U okviru prikazanog procesa mogu se promijeniti odnosi u procesu imunološke aktivacije na staničnoj razini, identificirati diferencijaciju makrofaga i stvaranje posebnog tkiva granulacijske prirode.

U skladu s tim, češće stvaranje tuberkuloznih lezija kod HIV-inficiranih osoba (isto vrijedi i za zaražene AIDS-om) može se uočiti u nekoliko slučajeva. To se može dogoditi zbog smanjenja stupnja otpornosti na početnu ili sekundarnu infekciju MBT-om (egzogeni put infekcije, čije je liječenje najproblematičnije). Na to može utjecati reaktivacija starih promjena nakon tuberkuloze, pogoršanje antituberkuloznog imuniteta (reaktivacija na temelju endogenih karakteristika).

Simptomi stanja

Glavnim manifestacijama tuberkuloze uzrokovane HIV infekcijom treba smatrati asteniju, trajnu ili povremenu groznicu. Može doći do dugotrajnog kašlja, značajnog smanjenja tjelesne težine, napadaja proljeva i povećanja veličine limfnih čvorova. Najnovije promjene najčešće zahvaćaju cervikalne i aksilarne čvorove, a u najmanjoj mjeri ingvinalne čvorove. Važno je obratiti pozornost na činjenicu da limfni čvorovi dobivaju gustu konzistenciju, postaju kvrgavi i praktički se ne pomiču tijekom palpacije.

Ozbiljnost simptoma tuberkuloze kod HIV-inficiranih i pacijenata s AIDS-om izravno ovisi o prirodi i supresiji stanične imunosti. Kako bi se olakšalo buduće liječenje i smanjila vjerojatnost komplikacija, potrebno je imati potpune informacije o dodatnim simptomima.

Više o simptomima

U bolesnika kod kojih se tuberkuloza razvila zbog HIV infekcije identificiraju se očitiji klinički simptomi.

Treba napomenuti da:

• to se događa rjeđe nego kod pacijenata s tuberkulozom, koji su se kasnije zarazili HIV-om i suočili s tako strašnom bolešću kao što je AIDS;
• simptomi povezani s tuberkulozom, kada je omjer limfocita dovoljno visok, mogu ostati najkarakterističniji i ne mogu se ni na koji način razlikovati od manifestacija i rendgenskih nalaza kod HIV negativnih pacijenata;
• u posljednjoj fazi, standardne manifestacije povezane s plućnim oblikom tuberkuloze prevladavaju u bolesnika.

Preduvjet prije početka liječenja i početka prevencije je provođenje dijagnostičkog pregleda. O njegovoj pravodobnosti i ispravnosti ovisi zdravstveno stanje bolesnika i drugi vitalni procesi.

Dijagnostičke mjere

Identifikacija tuberkuloze u osoba zaraženih HIV-om i onih koji su razvili AIDS provodi se na temelju konvencionalnih metoda. Oni se odnose na obvezni klinički pregled i sastoje se od detaljne studije pacijentovih pritužbi i povijesti bolesti. Sljedeća faza je objektivni pregled, testiranje krvi i urina na prisutnost problematičnih komponenti.

Zatim se provodi radiografija u kojoj se pregledavaju organi prsnog koša, a postoji potreba za ponovljenim pregledom sputuma pomoću mikroskopa i njegove kulture za prisutnost hranjivih medija. Procjenjuju se intraepidermalni Mantoux test, ELISA antitijela i antigena tuberkuloznog tipa.

Poteškoće u dijagnosticiranju stanja tuberkuloze nastaju u fazi sekundarnih simptoma, osobito kod AIDS-a. Prisutnost u prikazanom stadiju diseminiranih i ekstrapulmonalnih oblika s naglim smanjenjem broja situacija propadanja plućnog tkiva smanjuje broj pacijenata. Istodobno, MBT, čije je liječenje najproblematičnije, identificiraju se u njihovom ispljuvku tijekom pregleda mikroskopom (metodom Ziehl-Neelsen) i kao dio kulture.

Rehabilitacijski tečaj

Najučinkovitija je kemoterapija za tuberkulozne lezije koje su se proširile na dišni sustav u osoba zaraženih HIV-om. Treba napomenuti da:

• standardnim aspektom terapije za oboljele od tuberkuloze i AIDS-a treba smatrati istovremenu primjenu određene količine antiretrovirusnih lijekova;
• uporaba sličnih lijekova je obvezni element koji je neophodan pri liječenju tuberkuloze s dugotrajnim oblicima infekcije;
• ukupno trajanje tečaja oporavka određuje se trenutkom prestanka oslobađanja bakterija i normalizacije svih procesa u plućnom području.

Uzimajući u obzir vjerojatnost niske učinkovitosti kombiniranja "rezervnih" lijekova i mogućnost relapsa tuberkuloznih lezija (provociranih višestrukim i stabilnim MBT procesima), terapija kemijski aktivnim lijekovima provodi se najmanje 18-22 mjeseca. Kako bi liječenje bilo 100% učinkovito potrebna je pravilna i potpuna prevencija.

Preventivne radnje

Kada su HIV i tuberkuloza povezani, potrebna je posebna prevencija. Ne može se ograničiti samo na pravilnu prehranu i posebnu prehranu, iako je ova mjera obvezna.

Da biste postigli uspjeh u procesu oporavka, trebali biste uzimati komplekse vitamina i minerala, konzumirati maksimalnu količinu sezonskog povrća i voća, bobičastog voća.

Važno je potpuno eliminirati loše navike i voditi zdrav stil života. To znači svakodnevno hodanje, jutarnje vježbe i kontrastne tuševe. U nekim slučajevima dopušteno je pribjeći otvrdnjavanju tijela. Da biste pratili svoje zdravstveno stanje i stupanj uspješnosti liječenja, potrebno je proći dijagnostičke preglede i konzultacije s pulmologom i ftizijatrom.

Važno je obratiti pozornost na to da preventivne mjere, kao i liječenje, moraju biti dugoročne. Ne govorimo o 12-16 mjeseci, nego o dvije ili više godina. S takvim integriranim pristupom, koji se mora kombinirati s tečajem rehabilitacije, postići će se uspjeh. Međutim, ne treba zanemariti opasnost od HIV-a i nemogućnost zaustavljanja prikazanog procesa.

Tuberkuloza kod osoba zaraženih HIV-om nedvojbeno je opasan proces. Međutim, uz ranu dijagnozu i ispravan tijek oporavka, bit će ga moguće zaustaviti. Time će se izbjeći komplikacije i druge kritične posljedice, čije je liječenje problematično zbog dugotrajnog tijeka.

Kombinacija HIV/AIDS-a i tuberkulozne infekcije definira se kao "koinfekcija" - to je aktivna plućna ili izvanplućna tuberkuloza koja se razvija u osoba s imunodeficijencijom.

Dijagnosticira se u sljedećim slučajevima:

• tuberkuloza kod bolesnika s HIV infekcijom;
• otkrivanje HIV infekcije kod bolesnika s tuberkulozom;
• otkrivanje obje bolesti istovremeno u bolesnika tijekom preventivnog ili dijagnostičkog pregleda.

Svaki liječnik zna: HIV i tuberkuloza su teške komorbidne patologije koje zahtijevaju pravovremeno otkrivanje i sveobuhvatno liječenje. Jedna bolest pogoršava tijek i prognozu druge.

Širenje HIV infekcije za sobom povlači i porast incidencije tuberkuloze. Zauzvrat, infekcija tuberkulozom glavni je uzrok smrti oboljelih od AIDS-a. Fotografije i videozapisi u ovom članku pomoći će vam da shvatite koliko je hitan ovaj problem i kako se nositi s njim.

Virus imunodeficijencije povećava vjerojatnost aktivacije latentnog procesa tuberkuloze. Rizik od tuberkuloze kod pacijenata bez imunodeficijencije je 5-10% tijekom života, dok je kod HIV pozitivnih osoba oko 10% godišnje.

Recidiv tuberkuloze i razvoj njezinih primarnih oblika češće se javlja kod osoba zaraženih HIV-om. Takvi su bolesnici skloniji ponovnoj infekciji tuberkulozom, osobito u zatvorenim skupinama i kaznenim ustanovama.

U pozadini smanjenog imuniteta pod utjecajem virusa imunodeficijencije, ljudi se počinju aktivno dijeliti u tkivima limfnih čvorova s ​​razvojem tuberkuloznih granuloma i kazeozne nekroze. Dakle, u proces su uključeni limfni čvorovi, a mikobakterija se širi u tijelu limfogenim putem.

Tuberkuloza kod HIV infekcije ima izražen tropizam za limfno tkivo i progresivan tijek.

Razvoj tuberkuloznog procesa u bolesnika zaraženih HIV-om povećava imunološku supresiju, pridonoseći progresiji drugih oportunističkih infekcija (kandidozni ezofagitis, kriptokokni meningitis, Pneumocystis pneumonija), što može dovesti do smrti. Stoga tuberkuloza ima izravan utjecaj na stopu smrtnosti kod osoba s imunodeficijencijom.

Utjecaj tuberkuloze na tijek HIV infekcije

Razvoj tuberkuloze kod oboljelih od AIDS-a također doprinosi nastanku oportunističkih infekcija.

Zbog progresije imunodeficijencije i kada je razina CD4 stanica (T pomoćnih stanica) manja od 50-80/mm3, smanjuje se sposobnost imunološkog sustava da spriječi recidiv tuberkuloze i njezinu diseminaciju. Plućna lokalizacija tuberkulozne infekcije je glavni oblik kod odraslih, njegove manifestacije ovise o razini imunodeficijencije.

Klinička slika tuberkuloze u ranoj fazi HIV infekcije ne razlikuje se od manifestacija u bolesnika bez imunodeficijencije. U ranom stadiju HIV infekcije (s brojem CD4 stanica ≥ 350/mm3) uglavnom se susreće TBC s bakterijskim izlučivanjem i tipičnim promjenama plućnog tkiva vidljivim na radiografiji.

U kasnom stadiju (razina CD4 stanica ≤ 200/mm3) prevladava tuberkuloza bez bakterijskog izlučivanja. U slučaju terminalne faze imunodeficijencije, povećava se broj izvanplućnih oblika, uključujući.

Klinički tok koinfekcije

Klinička obilježja tuberkuloznog procesa u bolesnika s imunodeficijencijom

Posebnu pozornost treba obratiti na pacijente:

• s respiratornim simptomima i simptomima intoksikacije koji traju ≥ 2 tjedna;
• kontakt sa sredstvima koja oslobađaju bakterije u svakodnevnom životu;
• uz prisutnost dodatnih čimbenika rizika (intravenski ovisnici o drogama; alkoholičari; boravak u kaznenim ustanovama).

Kompleksi simptoma čija prisutnost zahtijeva testiranje na tuberkulozu:

U osoba s imunodeficijencijom, plućna tuberkuloza mora se razlikovati od drugih patologija dišnog sustava, jer mnoge bolesti mogu biti popraćene sličnim kliničkim manifestacijama i promjenama rendgenskih zraka. Lakše je dijagnosticirati tuberkulozu u ranim fazama HIV infekcije: tijekom tog razdoblja može se otkriti izlučivanje bakterija; kasnije se javlja plućna tuberkuloza bez izlučivanja bakterija i njeni izvanplućni oblici (uključujući milijarne), koji se teže otkrivaju.

Značajke tijeka tuberkuloznog procesa u različitim fazama HIV infekcije

Kasni razvoj u bolesnika s imunodeficijencijom povezan je s njegovim atipičnim tijekom i kliničkim značajkama.

Stadij imunodeficijencije	Značajke tuberkuloznog procesa
I - II stadij	Tipičan tijek plućne TBC: infiltrativno-žarišni, fibrozno-kavernozni oblik u gornjim režnjevima s izlučivanjem bakterija.
Stadij III	Atipični tijek plućne TBC: lezije u donjim dijelovima, odsustvo fibrozno-kavernoznog oblika, bez izlučivanja bakterija. MBT se otkrivaju u zahvaćenim organima. Izvanplućni oblici TBC-a.
IV stadij	Tuberkuloza je septičke prirode: hemokultura otkriva MBT (milijarna tuberkuloza, tuberkulozni meningitis)

Tijek tuberkuloze u ranim fazama HIV infekcije sličan je kliničkoj slici u osoba bez imunodeficijencije. U kasnijim stadijima, u 50-60% bolesnika, tuberkuloza ima izvanplućnu lokalizaciju (tuberkuloza kostiju, urogenitalnog sustava, kože) i javlja se češće kada je broj T-pomoćnih stanica ≤ 200 stanica/mm3. Septični oblici nastaju kada je razina CD4 stanica ≤ 100 stanica/mm3.

Učestalost kliničkih oblika tuberkuloze ne razlikuje se između HIV negativnih i pozitivnih osoba. U bolesnika s imunodeficijencijom, tuberkuloza se dijagnosticira kada se razvije u infiltrativni, fibrokavernozni i septički oblik.

Prije svega, to je zbog nedostataka u dijagnozi - nedovoljna pokrivenost ove skupine fluorografskim pregledom.

Kliničke manifestacije tuberkuloze u bolesnika zaraženih HIV-om:

• teška mršavost;
• stabilno povećanje tjelesne temperature (≥1 mjesec);
• noćno znojenje;
• slabost, astenija, pospanost;
• dugotrajni kašalj (suh ili s malo ispljuvka) (≥3 tjedna);
• hemoptiza;

• bol u prsima, otežano disanje;
• proljev
• smanjene razine hemoglobina i crvenih krvnih stanica u krvi
• moguće povećanje jetre i slezene
• Generalizirana limfadenopatija otkriva se u 30% bolesnika.

S limfadenopatijom se povećavaju prednji cervikalni, aksilarni, intratorakalni i rjeđe ingvinalni limfni čvorovi. Guste su konzistencije, kvrgave i srasle sa susjednim tkivima. U bolesnika bez imunodeficijencije, limfni čvorovi se ne povećavaju (s izuzetkom tuberkuloze limfnih čvorova).

Značajke tijeka HIV infekcije kod tuberkuloze

U osoba bez imunodeficijencije, zbog očuvane reaktivnosti organizma, češći su plućni simptomi - destrukcija plućnog tkiva, lezije bronhalnog stabla, što rezultira kašljem i hemoptizom. Iscrpljenost i groznica tipični su simptomi za HIV pozitivne osobe.

Karakteristični znakovi razvoja tuberkuloze u terminalnoj fazi HIV infekcije:

1. Dugotrajno trajno povećanje temperature na 39-40 ° C u pozadini aktivne terapije protiv tuberkuloze;
2. Oštar gubitak težine (gotovo 10 kg unutar 2-3 mjeseca);
3. Tekući, lagani, pjenasti ispljuvak s volumenom do 400 ml, lako se iskašljava;
4. Ubrzani ESR (> 45 mm/h), leukocitoza do 20 G/l;
5. X-ray u plućima na pozadini lokalizacije tuberkuloznog procesa u gornjem dijelu otkriva raspršene infiltrate, uglavnom u srednjim donjim režnjevima. Proces u plućima brzo napreduje u pozadini intenzivne terapije protiv tuberkuloze unatoč odsutnosti rezistencije na lijekove;
6. Prisutnost oralne kandidijaze;
7. Neinformativnost tuberkulinskih testova;
8. (80-85%).

Tijek AIDS-a u obliku mješovite infekcije (kombinacija s Pneumocystis pneumonijom ili citomegalovirusnom infekcijom) utječe na RTG sliku. U ovom slučaju utvrđuju se raširene promjene sa znakovima povećanja hilarnih peritrahealnih i medijastinalnih limfnih čvorova.

Ako se sumnja na izvanplućni proces, najbolje je učiniti kompjutoriziranu tomografiju. Pacijente zaražene HIV-om karakterizira razvoj tuberkuloznog meningitisa, koji se posebno brzo javlja kod mladih ljudi (18-24 godine).

Lokalizacija plućnog procesa u bolesnika zaraženih HIV-om je tipična i lokalizacija srednjeg i donjeg režnja tuberkuloznih infiltrata, za razliku od bolesnika bez imunodeficijencije, kod kojih je lokalizacija procesa uvijek gornji režanj. Lokalizacija tuberkuloznog infiltrata u donjem režnju u bolesnika zaraženih HIV-om može biti razlog niske stope otkrivanja tuberkuloze i pretjerane dijagnoze izvanbolničke pneumonije.

Značajke tijeka tuberkuloze u bolesnika s HIV-om i atipična lokalizacija procesa u plućima mogu biti razlog za kasno otkrivanje i liječenje. Imunokompromitirane bolesnike s dugotrajnim simptomima intoksikacije treba odmah ispitati na tuberkulozu.

Dijagnostika

Svi bolesnici s HIV infekcijom ili tuberkulozom trebaju se testirati na koinfekciju. Posebnu pozornost treba obratiti na bolesnike s respiratornim simptomima i simptomima intoksikacije

Pregledi za sumnju na tuberkulozu zbog HIV infekcije

• Potreban:

1. prikupljanje pritužbi i povijesti bolesti;
2. trokratna analiza sputuma (ili drugog biološkog medija) mikroskopijom s bojenjem po Ziehl-Neelsenu;
3. obična radiografija organa prsnog koša;
4. trokratna analiza sputuma ili drugog biološkog medija kulturom.

• Dodatno:

1. kompjutorizirana tomografija prsnog koša;
2. fibrobronhoskopija s uzimanjem vode za ispiranje za mikroskopsku i bakteriološku pretragu;
3. biopsija pluća i povećani limfni čvorovi;
4. fibroskopske pretrage ako se sumnja na oštećenje pojedinih organa i sustava (gastroskopija, laparoskopija i dr.);
5. tuberkulinska dijagnostika (Mantoux test);
6. molekularno genetička analiza (metoda lančane reakcije polimerazom);
7. probna terapija protiv tuberkuloze.

Značajke Mantoux testa ovisno o stadiju HIV infekcije:

I - II	Tipična reakcija. U slučaju primarne infekcije ili aktivnog tuberkuloznog procesa test je pozitivan ili hiperergičan. Ako nema infekcije, test je negativan.
III - IV	Reakcija je netipična. Većina pacijenata (70%) ima negativan test, unatoč prisutnosti infekcije i bolesti. Manjina (30%) ima pozitivnu reakciju na tuberkulin.

Dijagnostika HIV infekcije u bolesnika s tuberkulozom

• prikupljanje pritužbi i povijesti bolesti;
• pregled perifernih limfnih čvorova;
• detaljan klinički test krvi s određivanjem formule leukocita;
• određivanje razine CD4 stanica i omjera CD4/CD8;
• virološki test krvi;
• određivanje razine jetrenih transaminaza i bilirubina u krvnom serumu (vrijednost ALT 3 puta veća od normalnih vrijednosti utjecat će na izbor lijekova za liječenje koinfekcije).

Dodatne pretrage: određivanje antitijela na HIV imunoenzimskim testom.

Detekcija izvanplućne tuberkuloze provodi se prema sljedećoj shemi:

• biopsija povećanih perifernih limfnih čvorova s ​​mikroskopskim pregledom i kulturom materijala na prisutnost Kochovih bakterija;
• pleuralna biopsija s tekućinskom kulturom za prisutnost MBT u bolesnika s eksudativnim pleuritisom;
• kompjutorizirana tomografija prsnog koša i trbušnih organa u osoba s dugotrajnom vrućicom nepoznatog podrijetla;
• peterostruka urinokultura na prisutnost MBT u slučaju postojanih patoloških promjena u urinu i pozitivnog odgovora na antibiotike širokog spektra;
• kultura cerebrospinalne tekućine na prisutnost MBT. Treba imati na umu da se tijek tuberkuloznog meningitisa može kombinirati s kriptokoknim meningitisom.

Liječenje

Osnovni principi liječenja koinfekcija:

• Liječenje aktivne tuberkuloze s epidemiološkog gledišta važnije je od liječenja HIV infekcije, pa liječenje koinfekcije počinje propisivanjem antituberkulotika
• liječenje tuberkuloze u HIV infekciji provodi se prema istim režimima kao i kod pacijenata bez imunodeficijencije;
• ako pacijent već prima ART, nastavlja se, a ako je potrebno, liječenje se prilagođava uzimajući u obzir njegovu kompatibilnost s lijekovima protiv tuberkuloze;
• nakon završetka glavnog tijeka antimikobakterijske terapije (AMBT), preventivno liječenje se ne koristi;
• Preventivno liječenje Biseptolom sprječava smrt od Pneumocystis pneumonije.

Liječenje tuberkuloze u pozadini imunodeficijencije

Glavna terapija je dugotrajno kontinuirano kombinirano liječenje antituberkuloznim lijekovima u punoj dnevnoj dozi u 1 dozi. Standardni tečaj provodi se s 4-5 antituberkuloznih lijekova prve linije - izoniazid (H), rifampicin (R), streptomicin (S), pirazinamid (Z), etambutol (E).

Obuhvaća intenzivnu fazu (2 mjeseca kako bi se spriječio nastanak multi- i multirezistentnih MBT sojeva) i fazu održavanja koja traje 4 mjeseca. Ni pod kojim okolnostima ne smijete preskočiti dnevnu dozu lijeka.

Antituberkuloznu terapiju za HIV infekciju treba odabrati uzimajući u obzir otpornost mikobakterija na lijekove. U slučaju rezistencije, potrebno je propisati najmanje 2 glavna lijeka aktivna protiv patogena i rezervne lijekove - ciprofloksacin (750 mg 2 puta dnevno) ili ofloksacin (400 mg 2 puta dnevno).

Standardni režimi liječenja bolesnika s plućnom tuberkulozom:

Napomene: tuberkuloza koštano-zglobnog sustava liječi se 9 mjeseci, genitourinarnog sustava - 10 mjeseci, a tuberkulozni meningitis - 12 mjeseci.

Nuspojave na antimikobakterijske lijekove

Nuspojave na lijekove protiv tuberkuloze češće se javljaju kod HIV pozitivnih nego kod HIV negativnih osoba. Rizik od intolerancije na lijekove povećava se s povećanom imunosupresijom, unosom alkohola i lošom prehranom. Većina nuspojava javlja se tijekom prva 2 mjeseca liječenja.

Nuspojave antituberkuloznih lijekova 1. linije i metode njihove korekcije:

Droga	Nuspojave	Metode korekcije
Isoniazid	Neurotoksični učinci - glavobolje, vrtoglavica, parestezija, periferna neuropatija. Hepatotoksični učinak, alergijske reakcije.	Uzimanje vitamina B6 u dozi od 20-40 mg/dan, hepatoprotektivna terapija.
Rifampicin	Rijetko: dispeptički simptomi, toksični učinci na jetru, akutno zatajenje bubrega, bolovi u mišićima i zglobovima, hematopoetski poremećaji.	Hepatoprotektivna terapija. S razvojem akutnog zatajenja bubrega - potpuno povlačenje.
Etambutol	Često: smanjena vidna oštrina, glavobolja, vrtoglavica, dispeptički poremećaji, povećana viskoznost sputuma, utrnulost i trnci u vrhovima prstiju.	Propisivanje vitamina B, ekspektoransa, proteolitičkih enzima. Ako nema učinka, prekinite lijek.
pirazinamid	Često: dispeptički simptomi (mučnina, povraćanje), crvenilo kože. Rijetko: hepatitis, bol u zglobovima, alergijske reakcije.	Propisivanje antihistaminika, hepatoprotektora. Smanjenje doze lijeka. Ako nema učinka - potpuno otkazivanje.
Streptomicin	Često: tinitus, gubitak sluha. Rijetko: toksični učinak na bubrege, vrtoglavica, nesiguran hod, povišen krvni tlak	Vitaminoterapija (B1 i B6, pantotenska kiselina), dodaci kalcija, ATP. Ako nema učinka, prekinite lijek.

Liječenje HIV infekcije na pozadini tuberkuloze

U ovom trenutku ne postoje lijekovi koji mogu izliječiti AIDS, postoje samo lijekovi koji mogu usporiti napredovanje bolesti i produžiti život. Za to se koristi antiretrovirusna terapija (ART).

Cilj liječenja je maksimalno produžiti život i poboljšati njegovu kvalitetu. Antiretrovirusna terapija (ART) uključuje upotrebu kombinacije triju antiretrovirusnih lijekova (ARV).

To vam omogućuje da suzbijete replikaciju HIV-a što je više moguće i smanjite supresiju imunološkog sustava. ART igra značajnu ulogu jer je smrtnost bila veća u bolesnika koji nisu uzimali antivirusne lijekove.

Ako je broj limfocita CD4 >200/mm3, antiretrovirusnu terapiju treba odgoditi dok se ne završi tijek liječenja tuberkuloze. U bolesnika s izvanplućnom tuberkulozom i/ili broj CD4 stanica< 200/мм3 АРТ следует проводить параллельно с приемом противотуберкулезных препаратов.

U terminalnoj fazi AIDS-a, tradicionalna antimikobakterijska terapija je neučinkovita - prognoza ostaje nepovoljna, budući da pacijenti umiru od raznih zaraznih komplikacija AIDS-a (obično Pneumocystis pneumonija).

Tijekom liječenja morate se pridržavati uputa liječnika. Ni u kojem slučaju ne smijete sami povećavati ili smanjivati ​​dozu lijekova. Ako se osjećate lošije, odmah obavijestite svog liječnika!

Interakcije lijekova

Rifampicin je najaktivniji lijek za liječenje tuberkuloze, pa ima niz nuspojava u interakciji s drugim lijekovima, posebice lijekovima za ART.

Neki ART lijekovi su kontraindicirani za korištenje zajedno s rifampicinom (ritonavir). Kombinirana terapija također smanjuje koncentraciju nekih antiretrovirusnih lijekova u krvi (indinavir, lopinavir, sakvinavir). To treba uzeti u obzir kako bi se povećala doza gore navedenih lijekova kako bi se postigao željeni učinak. Ne preporučuje se propisivanje ART-a tijekom intenzivne faze anti-TB liječenja.

Tuberkuloza u bolesnika zaraženih HIV-om je maligna i ima tendenciju generalizacije i progresije zbog ozbiljne imunodeficijencije.

Identifikacija bolesnika s raširenom i progresivnom tuberkulozom služi kao signal za potrebu ciljanog testiranja na HIV infekciju. Istodobno, oboljele od AIDS-a treba smatrati potencijalnim tuberkuloznim bolesnicima.

Epidemija HIV-a unijela je i neprestano unosi radikalne promjene u epidemiologiju tuberkuloze. Glavni utjecaj infekcije HIV-om izražen je u brzini progresije klinički evidentne tuberkuloze kod osoba prethodno zaraženih MVT-om.

Tuberkuloza i HIV infekcija mogu se kombinirati na tri načina:

1. primarna infekcija tuberkulozom u pacijenata zaraženih HIV-om;
2. istodobna infekcija HIV infekcijom i tuberkulozom;
3. razvoj tuberkuloznog procesa u pozadini razvoja imunodeficijencije u HIV infekciji (AIDS).

Osobe zaražene i TBC-om i HIV-om imaju posebno visok rizik od razvoja ove bolesti. Njihova godišnja vjerojatnost oboljevanja od tuberkuloze je 10%, dok za ostatak populacije ta vjerojatnost ne prelazi 5% tijekom cijelog života.

U zemljama s visokom stopom infekcije HIV-om, više od 40% pacijenata s tuberkulozom također je zaraženo HIV-om. Zbog rastuće epidemije AIDS-a epidemiološke prognoze su vrlo nepovoljne.

Epidemiološka analiza podataka pokazuje da je glavni put prijenosa HIV infekcije u Rusiji parenteralni, što se u velikoj većini slučajeva događa primjenom lijekova (96,8% slučajeva utvrđenih putova prijenosa).

Među ostalim rizičnim skupinama (oboljeli od spolno prenosivih infekcija, osobe homoseksualne orijentacije) postotak otkrivenih slučajeva HIV infekcije znatno je manji, no posljednjih godina bilježi se porast učestalosti spolnog prijenosa.

Izvor HIV infekcije je osoba zaražena HIV-om u svim stadijima bolesti. Najvjerojatniji prijenos HIV-a je s osobe na kraju razdoblja inkubacije, u vrijeme primarnih manifestacija i u kasnoj fazi infekcije, kada koncentracija virusa doseže maksimum, ali se virus u krvi slabo prenosi. neutralizirana antitijelima. Ljudi su univerzalno osjetljivi na HIV.

Gotovo sve biološke tekućine osobe zaražene HIV-om (krv, sjeme, vaginalni i cervikalni sekret, urin, likvor i pleuralna tekućina, majčino mlijeko) sadrže virusne čestice u različitim koncentracijama. Ipak, najveću epidemiološku opasnost od prijenosa HIV-a predstavlja krv i sjemena tekućina.

Patogeneza i patomorfologija.Čimbenici koji objašnjavaju obrazac prevladavajuće kombinacije tuberkuloze i HIV infekcije su osobitosti mehanizama patogeneze obje bolesti.

HIV infekcija značajno utječe na stanje imunoreaktivnosti kod tuberkuloze, mijenjajući odnose u staničnom imunološkom sustavu, remeteći diferencijaciju makrofaga i stvaranje specifičnog granulacijskog tkiva.

Sukladno tome, do češćeg razvoja tuberkuloze u osoba zaraženih HIV-om može doći kako zbog smanjenja otpornosti na primarnu ili ponovljenu infekciju MTB-om (egzogena infekcija), tako i kao posljedica reaktivacije starih rezidualnih posttuberkuloznih promjena, slabljenja imunost protiv tuberkuloze (endogena reaktivacija).

Histomorfološke manifestacije tuberkulozne upale kod HIV infekcije također pokazuju jasnu korelaciju s brojem CD4+ stanica u krvi. Kako njihova razina pada, u području tuberkulozne upale uočavaju se sljedeće promjene: smanjuje se broj, a zatim potpuno nestaju tipični tuberkulozni granulomi, nedostaju im karakteristične Pirogov-Langhansove stanice. Istodobno se broj epiteloidnih stanica značajno smanjuje; broj makrofaga može se povećati, ali inferiornost njihove funkcije izražava se u nemogućnosti stvaranja granuloma.

Tkivna reakcija se manifestira pretežno sirastom nekrozom s velikim brojem MBT s vrlo slabo izraženim eksudativno-proliferativnim procesima. To je uglavnom zbog povećane ekspresije TNF-α. S razvojem tuberkuloze u bolesnika zaraženog HIV-om dolazi do razvoja nekrotičnog procesa u plućima kao rezultat povećanog oslobađanja ovog limfokina.

Završno razdoblje AIDS-a kod tuberkuloze karakterizira prisutnost tipične nekroze. Zahvaćena tkiva brzo prolaze kroz masivnu likvefakciju i doslovno su "punjena" MVT-om. U kasnijim stadijima infekcije HIV-om, aktivna tuberkuloza je glavni uzrok smrti u gotovo 90% slučajeva. U ovom slučaju, u pravilu, dolazi do hematogene generalizacije tuberkuloze s plućnim i izvanplućnim metastazama, stoga neki autori smatraju otkrivanje kombinirane plućne i izvanplućne lokalizacije tuberkuloze jednim od znakova AIDS-a.

Česti su slučajevi kombiniranog razvoja tuberkuloze i drugih bolesti koje ukazuju na AIDS (Pneumocystis pneumonija, toksoplazmoza, citomegalovirusna infekcija, Kaposijev sarkom).

Klinička slika. Ozbiljnost kliničkih manifestacija tuberkuloznog procesa je veća što manji broj CD4+ stanica cirkulira u perifernoj krvi. S nepovoljnom životnom prognozom kod osoba s kombiniranom patologijom, imunogram pokazuje naglo smanjenje broja CD4+ limfocita, B-limfocita i prirodnih stanica ubojica, povećanje koncentracije IgG, M, A, naglo povećanje cirkulirajućeg imunoloških kompleksa i smanjenje funkcionalne aktivnosti neutrofila. U takvim slučajevima, progresija tuberkuloze tijekom kemoterapije dovodi do smrti u 30% slučajeva.

Glavne kliničke manifestacije tuberkuloze na pozadini HIV infekcije su astenija, konstantna ili povremena groznica, dugotrajni kašalj, značajan gubitak tjelesne težine, proljev, povećani limfni čvorovi (uglavnom cervikalni i aksilarni, rjeđe ingvinalni), guste konzistencije, kvrgavi , teško se pomaknuti na palpaciju. Ozbiljnost simptoma tuberkuloze kod HIV-inficiranih i pacijenata s AIDS-om uvelike ovisi o stupnju supresije stanične imunosti.

Bolest se najčešće javlja kao infiltrativni ili generalizirani proces. Najčešće tegobe su slabost, kašalj, visoka temperatura i znojenje. Bolesnika karakterizira značajan gubitak tjelesne težine, gubitak tjelesne težine je 10-20 kg i uvijek više od 10% od početne.

Izraženiji klinički simptomi opaženi su u bolesnika kod kojih je tuberkuloza nastala na pozadini HIV infekcije nego u bolesnika s tuberkulozom koji su se kasnije zarazili HIV-om i razvili AIDS.

Manifestacije tuberkuloze, kada je broj limfocita još prilično visok, mogu biti najtipičnije i ne razlikuju se od kliničke i radiološke slike u HIV negativnih bolesnika.

U ovoj fazi, pacijentima dominiraju uobičajene manifestacije pretežno plućne tuberkuloze. Razvijaju se infiltrativni i rjeđe žarišni procesi gornjeg režnja, u polovici slučajeva s karijesom, pa je specifična terapija učinkovita i tuberkuloza izliječena. Kako se broj CD4+ limfocita u krvi smanjuje (na 200 po 1 mm3 ili manje), uz plućne lezije (ili umjesto njih), sve se češće otkrivaju izvanplućne lokalizacije tuberkuloze.

Značajke kliničkih simptoma tuberkuloze u tim slučajevima su povećana učestalost izvanplućnih i diseminiranih lezija; negativne kožne reakcije na tuberkulin kao manifestacija anergije, atipične promjene na radiografiji pluća i relativna rijetkost karijesa.

Kliničke manifestacije tuberkuloze često su atipične. Kada su zahvaćena pluća, lobarni infiltrati radiološki nemaju tipičnu lokalizaciju, proces je često sklon diseminaciji (milijarna tuberkuloza).

Osobito često su limfni čvorovi i meningealne membrane, kao i pleura, uključeni u patološki proces. U mnogih bolesnika tuberkulinska osjetljivost se smanjuje, a učestalost negativnih reakcija obrnuto je proporcionalna razini CD4+ limfocita.

Nedavno se sve češće pojavljuju izvještaji o prevladavanju izvanplućne tuberkuloze kod osoba zaraženih HIV-om. U tom slučaju moguće je razviti specifičan proces u cervikalnim, mezenteričnim, rjeđe tonzilarnim limfnim čvorovima, kao iu mišićima prsnog koša i trbušne šupljine te mozga s razvojem specifičnih apscesa i curenja. To često dovodi do smrti bolesnika, unatoč specifičnom i kirurškom liječenju.

Kod AIDS-a se duboko oštećenje imunološkog sustava otkriva kada je sadržaj CD4+ limfocita manji od 200-100 po 1 mm3, što ukazuje na smanjenje imuniteta T-stanica do nestanka. Razvijaju se najteži, akutno progresivni i uobičajeni procesi, kao što su milijarna tuberkuloza i meningitis.

Tuberkulozne promjene na plućima oboljelih od AIDS-a karakteriziraju češći razvoj hilarne adenopatije, milijarnih osipa, prisutnost pretežno intersticijskih promjena i stvaranje pleuralnog izljeva. Istodobno, gornji dijelovi pluća u njima su značajno rjeđe zahvaćeni, a šupljine i atelektaze karakteristične za tuberkulozu ne nastaju tako često.

Često se u bolesnika s AIDS-om, umjesto milijarnih osipa, radiografija pluća otkrije difuzno konfluentne infiltrativne promjene koje se javljaju kao kazeozna pneumonija. Vrlo karakterističnim se smatra znatno češći razvoj tuberkulozne mikobakterijemije, koja se u bolesnika s AIDS-om komplicira septičkim šokom s poremećajem funkcije mnogih organa.

Dijagnoza tuberkuloze u osoba zaraženih HIV-om provodi se na temelju standardnih metoda obveznog kliničkog pregleda, koje se sastoje od:

• proučavanje pacijentovih pritužbi i povijesti bolesti;
• objektivni pregled;
• testovi krvi i urina;
• radiografija prsnog koša;
• trostruki mikroskopski pregled sputuma i njegova inokulacija na hranjivim medijima;
• procjena intradermalne Mantouxove reakcije s 2 TE PPD-L;
• ELISA antituberkuloznih protutijela i tuberkuloznih antigena.

Poteškoće u dijagnosticiranju tuberkuloze nastaju uglavnom u fazi
sekundarne manifestacije, uključujući AIDS. Prevladavanje tijekom ovog razdoblja diseminiranih i izvanplućnih oblika s naglim smanjenjem broja slučajeva razaranja plućnog tkiva značajno smanjuje broj pacijenata kod kojih se MBT otkriva u sputumu mikroskopijom (metodom Ziehl-Neelsen) i kulturom. .

No, mora se uzeti u obzir da se u ovom razdoblju HIV infekcije i AIDS-a mikobakterijemija utvrđuje u gotovo svih bolesnika te je otkrivanje uzročnika u perifernoj krvi najvažnija dijagnostička pretraga.

S obzirom na visoku učestalost izvanplućnih lezija u bolesnika s tuberkulozom i AIDS-om, važnu ulogu u dijagnostici imaju biopsije limfnih čvorova, slezene, jetre, koštane srži i drugih organa, pri čemu se mikobakterije otporne na kiselinu mogu dokazati biopsijama u više od 70% slučajeva. pacijenata.

Pri patološkom pregledu bioptata često se utvrđuju znaci smanjene reaktivnosti organizma, što se očituje u izrazito slabom formiranju granuloma s predominacijom nekroze, au više od polovice slučajeva izostaju granulomi karakteristični za tuberkulozu.

Proučavanje osjetljivosti na tuberkulin uz pomoć Mantoux testa
2 TE PPD-L i ELISA određivanje antituberkuloznih protutijela i MBT antigena imaju ograničenu dijagnostičku vrijednost zbog imunosupresije i anergije na tuberkulin u bolesnika s tuberkulozom i AIDS-om.

Česta izvanplućna lokalizacija u bolesnika s tuberkulozom i AIDS-om upućuje na široku primjenu kompjutorizirane tomografije u dijagnozi nejasnih slučajeva.

Liječenje. Kemoterapija respiratorne tuberkuloze kod pacijenata zaraženih HIV-om vrlo je učinkovita. Čest aspekt liječenja bolesnika s tuberkulozom i AIDS-om je istovremena primjena više antiretrovirusnih lijekova (nukleozidnih i nenukleozidnih inhibitora reverzne transkriptaze i inhibitora virusne proteaze).

Trenutno propisivanje antiretrovirusnih lijekova postaje neophodan element u liječenju tuberkuloze s naprednim oblicima infekcije.

• bolesnici s tuberkulozom s brojem CD4+ limfocita većim od 350 po mm3 obično ne trebaju antiretrovirusnu terapiju i daju im se samo kemoterapija;
• bolesnicima s tuberkulozom s brojem CD4+ limfocita od 350 do 200 po mm3 antiretrovirusna terapija se propisuje na kraju intenzivne faze kemoterapije, 2-3 mjeseca od početka liječenja;
• Bolesnicima s tuberkulozom s brojem CD4+ limfocita manjim od 200 po mm3, antiretrovirusna terapija se propisuje istovremeno s kemoterapijom.

Kemoterapija tuberkuloze kod HIV-inficiranih i pacijenata s AIDS-om se u načelu ne razlikuje od režima liječenja HIV-negativnih pacijenata i provodi se prema općim pravilima.

Pacijenti zaraženi HIV-om s novodijagnosticiranom plućnom tuberkulozom tijekom intenzivne faze kemoterapije tijekom 2-3 mjeseca primaju četiri glavna antituberkulotika: izoniazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol.

Treba napomenuti da su antiretrovirusni lijekovi kao što su inhibitori proteaze inaktivirani enzimom čiju aktivnost povećava rifampicin. U tom smislu, preporučljivije je koristiti rifabutin, sintetski analog rifampicina, u režimima kemoterapije.

Brojni antiretrovirusni lijekovi (Zerit, Videx, Hivid) u kombinaciji s izoniazidom međusobno pojačavaju neurotoksičnost, stoga je u režimima kemoterapije bolje koristiti fenazid, lijek iz skupine ginka koji nema neurotoksičnost.

Kada se otkrije rezistencija MBT na lijekove, kemoterapija se prilagođava i produljuje trajanje intenzivne faze liječenja. Moguća je kombinacija glavnih, na koje je MBT ostala osjetljiva, i rezervnih lijekova, ali se kombinacija mora sastojati od pet lijekova, od kojih najmanje dva moraju biti rezervna.

Indikacija za nastavak faze liječenja je prestanak izlučivanja bakterija mikroskopijom sputuma i pozitivna klinička i radiološka dinamika procesa u plućima. Produžna faza liječenja traje 4-6 mjeseci s izoniazidom i rifampicinom ili izoniazidom i etambutolom.

Ukupno trajanje liječenja određeno je vremenom prestanka izlučivanja bakterija i stabilizacijom procesa u plućima. Zbog opasnosti od niske učinkovitosti kombinacije rezervnih lijekova, kao i recidiva tuberkuloze uzrokovane multirezistentnim sojevima MBT, kemoterapija se provodi najmanje 18-22 mjeseca. Pritom je vrlo važno osigurati dugotrajno liječenje takvih bolesnika rezervnim antituberkuloznim lijekovima.

Bolest uzrokovana virusom imunodeficijencije jedna je od središnjih prijetnji čovječanstvu. Pogodio je svaki kutak svijeta. U zemljama u kojima postoji veliki broj pacijenata zaraženih HIV-om, više od 40% oboljelih od tuberkuloze. Ljudi kojima je dijagnosticiran HIV izloženi su 10% većem riziku od zaraze tuberkulozom nego zdravi ljudi. Kako živjeti s dvostrukom dijagnozom?

Značajke tijeka bolesti

HIV bolesti i sama tuberkuloza su među najopasnijim bolestima. U kombinaciji su još agresivniji. Imunodeficijencija pridonosi brzom razvoju komplikacija u ljudskom tijelu.

Tuberkuloza kod osoba s HIV-om može se razviti na različite načine:

1. Situacija u kojoj su i tuberkuloza i HIV ušli u tijelo u isto vrijeme.
2. Tuberkuloza se počinje razvijati u pozadini imunodeficijencije.
3. Virus HIV-a nastaje u tijelu koje je već zaraženo tuberkulozom.

Najvećoj opasnosti su bolesnici kod kojih se obje bolesti razviju istodobno. Bolest prolazi vrlo brzo i može dovesti do ozbiljnih komplikacija u kratkom vremenskom razdoblju. HIV ulazi u ljudsko tijelo kroz tekućine kontaminirane bakterijama. Možete se zaraziti putem krvi, sjemena ili majčinog mlijeka.

Unatoč činjenici da se tuberkuloza i HIV infekcija javljaju na različite načine, često se događa istodobno dobivanje ovih bolesti.

Tuberkuloza se prenosi kapljicama u zraku. Kada tijelo pati od imunodeficijencije, tuberkuloza se počinje razvijati vrlo brzo. Tijelo se ne može nositi s infekcijom jer je imunitet osobe oslabljen.

Tuberkuloza kod osoba zaraženih HIV-om razvija se u nekoliko oblika:

Uz HIV infekciju, aktivna faza tuberkuloze javlja se vrlo brzo. Razlozi mogu biti:

1. Starost ili rano djetinjstvo.
2. Loša prehrana.
3. Trudnoća.
4. Zlouporaba alkohola i droga.

Simptomi tuberkuloze kod osoba zaraženih HIV-om

Znakovi tuberkuloze u kombinaciji s HIV infekcijom ne razlikuju se od simptoma infekcije u standardnom obliku. Kod plućne tuberkuloze i AIDS-a simptomi ovise i o stadiju bolesti i o redoslijedu infekcije. Dakle, tuberkuloza se agresivnije razvija ako uđe u tijelo koje je već zaraženo HIV-om. U ovom obliku, pacijent će doživjeti sljedeće simptome:

Pacijenti s HIV-om mogu razviti ne samo tuberkulozu pluća, već i limfne čvorove, oni se povećavaju, postaju gusti i kvrgavi. U bolesnika s kombinacijom HIV-a i tuberkuloze može nastati bronho-nutritivna fistula, a može doći i do krvarenja zbog poremećaja u građi stijenki velikih krvnih žila.

Tuberkuloza i HIV u djece

Kod djece se ove bolesti najčešće javljaju u maternici. Mogu se dobiti ili tijekom trudnoće ili tijekom poroda. Infekcija je moguća ako je majka oboljela tijekom trudnoće ili je već bila zaražena. Rana infekcija unutar maternice je u većini slučajeva fatalna. Više od 90% svih slučajeva AIDS-a i tuberkuloze kod djece događa se u Africi.

Djeca rođena od žena s AIDS-om odmah se nakon rođenja oduzimaju od majke. To se radi kako bi se izbjegla infekcija ako do nje već nije došlo.

Tuberkuloza i AIDS javljaju se kod djece u istom obliku i s istim posljedicama kao i kod odraslih. No, malom je tijelu teže boriti se s bolestima. Djeca doživljavaju jak gubitak težine, koji se vrlo teško oporavi.

Ako dijete nakon rođenja nije bilo u kontaktu s bolesnom majkom, daje mu se BCG cjepivo, ali ako je kontakta bilo, cijepljenje je zabranjeno. Osim toga, djeci se daje tečaj kemoterapije u preventivne svrhe.

Ako je dijete bilo u kontaktu s majkom, ostavlja ga u bolnici na promatranje liječnika, jer je u djetinjstvu rizik od infekcije vrlo visok.

Dijagnoza, liječenje i prognoza

Dijagnoza tuberkuloze koja se razvija u pozadini HIV infekcije ima svoje karakteristike povezane sa stadijem bolesti AIDS-a. Što se ranije dijagnoza postavi, to su veće šanse za dobivanje pozitivnih rezultata. U budućnosti, bolest može dobiti kronični oblik i početi napredovati.

U početnom stadiju HIV bolesti, razvoj tuberkuloze praktički se ne razlikuje od razvoja kod osoba koje nisu zaražene AIDS-om. Dijagnoza se sastoji od standardnog prikupljanja kliničkih testova, rendgenske snimke prsnog koša, kulture sputuma i Mantoux testa u djece.

U fazi uznapredovalog razvoja HIV infekcije nastaju poteškoće u postavljanju dijagnoze tuberkuloze. Poteškoće nastaju jer su kod sekundarnog oblika AIDS-a mogući lažno negativni testovi.

Bolesnici s HIV-om trebaju se redovito pregledavati za druge bolesti, posebno podvrgnuti rendgenskom snimku prsnog koša. To će pomoći identificirati bolest u ranoj fazi i pravodobno poduzeti potrebne mjere liječenja. Kada su tuberkuloza i HIV spojeni, bolesti se liječe istovremeno.

Terapijski tretman se propisuje pacijentima odmah nakon testiranja. Može potrajati i do šest mjeseci. Ali s agresivnim oblikom HIV-a, liječenje tuberkuloze odgađa se do dvije godine.

Liječenje HIV-a i tuberkuloze uključuje uzimanje antituberkuloznih lijekova i kemoprofilaksu. Cijeli proces uključuje uzimanje velikog broja otrovnih lijekova koji mogu izazvati komplikacije na drugim unutarnjim organima. Da biste izbjegli pogoršanje, morate pravilno jesti i voditi zdrav stil života. Prostorija u kojoj se nalazi bolesnik mora biti dezinficirana kako bi se izbjegla zaraza ostalih članova obitelji.

Vrlo je važno propisati pravodobno liječenje tuberkuloze i HIV-a kod trudnica. Budući da postoji veliki rizik od prijenosa infekcija na plod.

Mnogi pacijenti zainteresirani su za najvažnije pitanje: koliko dugo ljudi žive s HIV-om i tuberkulozom. Koliko dugo pacijent može živjeti ovisi o stadiju bolesti i postoje li sekundarne lezije unutarnjih organa.

Prema medicinskim istraživanjima, očekivani životni vijek takvih pacijenata je upola manji od HIV-inficiranih osoba. U terminalnoj fazi AIDS-a terapijsko liječenje ne donosi rezultate. U većini slučajeva takvi pacijenti umiru od komplikacija koje proizlaze iz bolesti.

Što se prije dijagnoza postavi, to će pacijent dulje živjeti: zato pacijenti s HIV statusom moraju jednom godišnje podvrgnuti rendgenskom pregledu.

Kombinacija tuberkuloze i HIV infekcije opasna je pojava za ljudsko tijelo. Osim pravodobnog i teškog liječenja, bolesniku je potrebna potpuna promjena načina života. Pravilna prehrana, režim, uzimanje vitamina, odricanje od loših navika - samo u ovom slučaju, uz pravilno liječenje, bit će moguće dobiti pozitivnu prognozu.