Ponovni ulazak vala pobude (mehanizam ponovni ulazak ) – ovaj pojam označava pojavu u kojoj se električni impuls krećući se u zatvorenom krugu (petlji, prstenu) vraća na mjesto svog nastanka (cirkuski pokret).

razlikovati makro ponovni unos(makro orijentacija) i mikro ponovni ulazak(mikroorijentacija). Ovom podjelom uzima se u obzir veličina kruga (petlje) u koju ponovno ulazi puls.

Kako bi se dobilo makro ponovni unos potrebni su određeni uvjeti:

1. postojanje 2 kanala provođenja funkcionalno ili anatomski odvojeni jedan od drugog (jednostrana blokada jednog od njih);

2. prisutnost potencijalno zatvorene petlje impulsnog kretanja. Kružno kretanje impulsa događa se uglavnom na mjestima grananja vlakana provodnog sustava, prisutnosti anastomoza između njih i područja kontakta između završetaka Purkinjeovih vlakana i mišićnih stanica.

3. usporavanje brzine širenja impulsa, tako da ni u jednoj točki petlje pobudni val ne nailazi na refraktornu zonu.

Dolazni val pobude polako se kreće duž grane 1, ali ne ulazi u granu 2 (slika 3), gdje postoji područje jednostrane blokade.

Spori impuls uzrokuje depolarizaciju cijelog mišićnog segmenta, stvarajući akcijski potencijal. Zatim prodire retrogradno u granu 2, pobuđujući je cijelo vrijeme.

U ovom trenutku nestaje refraktornost grane 1, u koju ponovno ulazi impuls. Ponovljeni krug počinje preuranjenom ekscitacijom mišićnog segmenta.

Ako je takav proces ograničen na jedan ponovni ulazak , tada se ekstrasistola bilježi na EKG-u.

Ako kružno kretanje impulsa postoji dulje vrijeme, javlja se niz preuranjenih EKG kompleksa (tj. napadaj tahikardije).

Tijekom električne srčane stimulacije dijela srca gdje postoji re-entry petlja, cijeli se miokard istovremeno prebacuje u stanje apsolutne refraktornosti, a cirkulacija impulsa se zaustavlja. To se najjasnije očituje tijekom defibrilacije srca.

Opisani mehanizam makro ponovni unos vjeruje se da je osnova atrijalnog flatera.

Riža. 3. Shema mehanizma ponovni ulazak. Područje miokarda - stražnji zid lijeve klijetke: 1 - ortogradno širenje impulsa; 2 - jednostrana blokada provođenja; 3 - zona oštećenog miokarda sa sporim retrogradnim širenjem ekscitacije

S drugom vrstom ponovnog ulaska - mikro ponovni ulazak – kretanje impulsa događa se duž malog zatvorenog prstena, koji nije povezan s bilo kojom anatomskom preprekom. Očigledno su mnoge složene tahiaritmije, posebice fibrilacije, povezane s mehanizmom mikro ponovni ulazak.

Dakle, bit mehanizma ponovni ulazak leži u činjenici da ekscitacijski impuls ponovno ulazi u dio miokarda ili provodnog sustava. Stvara se cirkulacija pobudnog vala.

Nadnormalno provođenje. Supernormalno provođenje nastaje ako ekscitacija do ventrikula dolazi na dva načina: 1. kroz AV čvor i 2. duž Kentovog snopa (abnormalni dodatni put provođenja impulsa između atrija i ventrikula). Ekscitacija putuje brže duž Kentovog snopa i dolazi do ventrikula prije nego što impuls prođe kroz AV čvor. U tom slučaju dolazi do međusobne superpozicije provedenih impulsa iu polovici slučajeva dolazi do ventrikularne tahiaritmije ( S Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom ) .

Aritmije kao rezultat poremećenog automatizma

Vrste aritmija. Ovisno o mjestu (topografiji) stvaranja abnormalnog ekscitacijskog impulsa, razlikuju se nomotopne i heterotopne aritmije.

Nomotopske aritmije. Nastaju u SA čvoru. To uključuje sinusnu tahikardiju, sinusnu bradikardiju i sinusnu aritmiju.

Heterotopne aritmije. Nastaju izvan SA čvora i uzrokovani su smanjenjem automatizma gornjih centara ritmogeneze. Manifestacije: nodalni (atrioventrikularni), idioventrikularni (ventrikularni) ritmovi itd. (migracija supraventrikularnog pacemakera; atrioventrikularna disocijacija).

Nomotopske aritmije.

Sinusna tahikardija- povećanje frekvencije mirovanja generiranja pobudnih impulsa u SA čvoru više od 90 u minuti s jednakim intervalima između njih (slika 4).

Elektrofiziološki mehanizam: ubrzanje spontane dijastoličke depolarizacije staničnih membrana SA čvora.

1. Aktivacija utjecaja na srce simpatoadrenalnog sustava: stres, tjelesna aktivnost, akutna arterijska hipotenzija, zatajenje srca, hipertermija, groznica.

2. Smanjenje utjecaja parasimpatičkog živčanog sustava na srce: oštećenje parasimpatičkih živčanih tvorevina ili kolinergičkih receptora miokarda.

3. Izravni učinak štetnih čimbenika različite prirode na stanice CA čvora (miokarditis, perikarditis, itd.).

Riža. 4. Sinusna tahikardija. Normalni P valovi i QRS kompleksi; Otkucaji srca su veći od 100 otkucaja u minuti.

Značenje sinusne tahikardije. S jedne strane, to je kompenzacijsko-adaptivna reakcija usmjerena na održavanje IOC-a primjerenog potrebama tijela u uvjetima stresa, akutnog gubitka krvi, hipoksije itd.

S druge strane, tahikardija povećava potrebu miokarda za kisikom i smanjuje trajanje srčane dijastole (dugotrajna teška sinusna tahikardija može dovesti do insuficijencije koronarne arterije i ishemijskog oštećenja miokarda).

Sinusna bradikardija- smanjenje u mirovanju učestalosti generiranja impulsa pobude od strane SA čvora ispod 60 u minuti s jednakim intervalima između njih (slika 5).

Elektrofiziološki mehanizam: usporavanje spontane dijastoličke depolarizacije staničnih membrana SA čvora.

• Aktivacija učinaka parasimpatičkog živčanog sustava na srce. U fiziološkim uvjetima to se opaža kod treniranih sportaša. Može se promatrati kod želučanih i duodenalnih ulkusa, crijevnih i bubrežnih kolika; zbog povećanog intrakranijalnog tlaka tijekom meningitisa, encefalitisa. Jačanje vagalnih utjecaja može se dogoditi refleksno pri naprezanju (Valsalvin manevar); pritisak na očne jabučice (Aschnerov refleks), kao i u zoni bifurkacije karotidne arterije (Heringov refleks) iu solarnom pleksusu.
• Smanjeni simpatoadrenalni učinci na srce. Sinusna bradikardija može se razviti sa smanjenjem adrenoreaktivnih svojstava srca (na primjer, djelovanjem beta-blokatora), poremećajem više živčane aktivnosti (neuroza), oštećenjem moždanih struktura (na primjer, hipotalamusa), putova, intrakardijalnih ganglija i završetaka simpatičkih živčanih vlakana u miokardu.
• Izravni utjecaj štetnih čimbenika na stanice SA čvora (mehanička trauma, ishemija u području SA čvora, intoksikacija).

Hemodinamski poremećaji kod teške sinusne bradikardije uzrokovani su smanjenjem minutnog volumena srca.

Riža. 5. Sinusna bradikardija. Normalni P valovi i QRS kompleksi; smanjen broj otkucaja srca< 60 уд/мин.

Sinusna aritmija- poremećaj srčanog ritma, karakteriziran nejednakim intervalima između pojedinačnih impulsa uzbude koji proizlaze iz SA čvora (slika 6).

Elektrofiziološki mehanizam: fluktuacije u brzini (povećanje/smanjenje) spore spontane dijastoličke depolarizacije stanica pacemakera.

Uzroci: kolebanje ili poremećaj u omjeru simpatičko-adrenalnih i parasimpatičkih učinaka na srce.

Sinusna aritmija povezana s respiratornim fazama naziva se respiratorna aritmija, opaženo u novorođenčadi i zdravih mladih ljudi.

Riža. 6. Sinusna aritmija. Normalni P valovi i QRS kompleksi.

Sindrom slabosti SA čvora(sindrom bradikardije-tahikardije) - nemogućnost SA čvora da osigura srčani ritam adekvatan razini vitalne aktivnosti tijela.

Elektrofiziološki mehanizmi: poremećaj automatizma SA čvora, osobito faze repolarizacije i spontane dijastoličke depolarizacije, pojava heterotopnih (ektopičnih) žarišta ritmičke aktivnosti na ovoj pozadini.

Uzroci: neravnoteža simpatičko-nadbubrežnih i parasimpatičkih utjecaja na srce s prevlašću potonjeg (na primjer, u neurotičnim stanjima), kao i smrt ili degeneracija stanica SA čvora (na primjer, tijekom srčanog udara, upale ).

Manifestira se kao periodična ili stalna sinusna bradikardija, koja se izmjenjuje sa sinusnom tahikardijom, atrijskim flaterom ili fibrilacijom, polaganim uspostavljanjem sinusnog ritma nakon prestanka sinusne tahikardije i epizodama zastoja SA čvora (slika 7).

Riža. 7. Sindrom slabosti SA čvora. Epizoda zastoja SA čvora.

Sinusnu bradikardiju prati smanjenje minutnog volumena srca, sniženje krvnog tlaka i gubitak svijesti zbog cerebralne ishemije pri otkucajima srca manjim od 35 otkucaja u minuti. Prestanak generiranja impulsa od strane SA čvora (sindrom zastoja SA čvora) dulje od 10-20 sekundi uzrokuje gubitak svijesti. Značajno smanjenje minutnog volumena srca s teškom bradikardijom može uzrokovati smanjenje perfuzijskog tlaka u koronarnim arterijama i razvoj koronarne insuficijencije.

Heterotopne aritmije. Ektopične aritmije (heterotopni ritmovi) nastaju izvan SA čvora i uzrokovane su prevladavanjem automatizma temeljnih centara ritmogeneze. Smanjenje aktivnosti ili prestanak aktivnosti SA čvora kao rezultat njegovog funkcionalnog ili organskog oštećenja stvara uvjete za aktivaciju automatskih centara drugog i trećeg reda. Ektopično (u odnosu na SA čvor) žarište svojim rjeđim ritmom preuzima funkciju pacemakera. U tom smislu nazivaju se poremećaji ritma ove vrste heterotopni ili zamjenske (sinusni ritam) aritmije.

Heterotopne aritmije: spori atrijski ritam, spojni ritam (AV ritam), idioventrikularni ritam.

Nodalni ritam - to je poremećaj kod kojeg atrioventrikularni čvor preuzima ulogu pacemakera (slika 8). S ovom patologijom, broj otkucaja srca smanjuje se na 40-60 otkucaja / min. Uzroci takvog kršenja automatizma najčešće su intoksikacija, što dovodi do slabosti sinusnog čvora ili blokade intraatrijalnog provođenja impulsa. Stupanj bradikardije koji se javlja ovisi o tome koji dio AV čvora (gornji, srednji ili donji) postaje generator impulsa: što su impulsi niže generirani, to je njihova frekvencija rjeđa. Poremećena je i opća hemodinamika, za što može biti nedostatan rijetki atrioventrikularni ritam.

Riža. 8. Atrioventrikularni ritam. Inverzija P valova, broj otkucaja srca 40-60 otkucaja/min.

Idioventrikularni ritam(ventrikularni, slika 9) je poremećaj kod kojeg nožice Hisovog snopa ili Purkinjeova vlakna preuzimaju ulogu pacemakera. Ritam se smanjuje na 10-30 otkucaja/min. Ovo kršenje automatizma se razvija kada su sinusni i atrioventrikularni čvorovi oštećeni i dovodi do poremećaja središnje hemodinamike, što može dovesti do smrti pacijenta.

Riža. 9. Idioventrikularni ritam. Odsutnost P vala, PQ intervala; Otkucaji srca 10-30 otkucaja/min.

Uključuje dva glavna mehanizma - ponovni ulazak i poremećaj intrakardijske hemodinamike.

Mehanizam ponovnog ulaska u aritmiju

Jedan od glavnih mehanizama patofiziologije aritmije, načina razvoja tahiaritmija i ekstrasistola smatra se mehanizam formiranja ponovnog ulaska ekscitacije - mehanizam ponovnog ulaska. Re-entry se temelji na kruženju ekscitacijskih valova duž putanja koje se ponavljaju u miokardu. Općenito je prihvaćeno da je oblik takvog pokreta prsten, međutim, kako istraživanja pokazuju, ovaj oblik ima složeniju prostornu orijentaciju.

Sukladno re-entry teoriji, pretpostavlja se da između grana Purkinjeovih vlakana postoje šantovi (mostovi šantova). Mehanizam ponovnog ulaska objašnjen je na sljedeći način. Zamislimo da je u jednoj od grana Purkinjeovih vlakana poremećeno kretanje impulsa u distalnom smjeru, ali je istovremeno očuvano retrogradno provođenje impulsa. U ovoj situaciji, impuls u distalnom smjeru kretat će se samo duž vlakna koje normalno funkcionira. Prisutnost shunt mostova omogućuje impulsu da uđe u granu s oštećenim provođenjem impulsa u distalnom smjeru samo u njegovom distalnom dijelu (kraju). Vrijeme ulaska impulsa karakterizira određeno kašnjenje (vrijeme kašnjenja je ekvivalentno vremenu potrebnom da ovaj odjeljak izađe iz refraktornog stanja). Retrogradno kretanje impulsa i naknadno ponavljanje duž skraćenog puta dovest će do preuranjene kontrakcije miokarda.

Dakle, za cirkulaciju ekscitacije neophodna je jednosmjerna blokada provođenja impulsa. Ova teorija, koju je prvi formulirao Th. Lewis 1925. godine, značajno je nadopunjen u narednim godinama, posebice konceptom potrebne mase miokarda dovoljne za re-entry val, metodama zaustavljanja ovog mehanizma (produljenje refrakternosti), lokalnim promjenama iz jednosmjerne blokade provođenja u dvosmjernu. Kliničkim argumentima u korist mehanizma ponovnog ulaska može se smatrati postojanost intervala spajanja u slučajevima istog ektopičnog žarišta i jasna veza između pojave ekstrasistola i brzine otkucaja srca (HR), koja određuje strogo definirano trajanje refraktorno razdoblje.

Razumijevanje mehanizama patofiziologije aritmije i cirkulacije ekscitacijskih valova dovelo je do stvaranja novog smjera u intervencijskoj kardiologiji - intervencijske aritmologije. Dakle, prekid višestrukih putova cirkulacije ekscitacije u lijevoj i desnoj pretklijetki (LA i RA) njihovim rezanjem na nekoliko zasebnih fragmenata ("labirinta") dovodi u nekim slučajevima do prestanka AF.

Kršenje intrakardijske hemodinamike tijekom aritmije

Mehanizam patofiziologije re-entry aritmija opisan gore sugerira da ako se žarište ektopije nalazi u jednoj od klijetki, ekscitacija uzrokovana njime može se širiti retrogradno kroz provodni sustav srca i doći do AV spojnice ranije nego val normalne ekscitacije iz sinusnog čvora. To će uzrokovati da AV spoj bude u refraktornoj fazi kada do njega dođe normalna ekscitacija iz sinusnog čvora. Tako će provođenje impulsa u ventrikule postati nemoguće, što će dovesti do gubitka sljedeće ventrikularne kontrakcije. U takvoj situaciji dogodit će se produžena dijastolička pauza (kompenzacijska pauza). Kod PVC-a zbroj intervala tijekom ekstrasistole i nakon ekstrasistole pokazuje da je rezultirajuća vrijednost jednaka zbroju dvaju normalnih srčanih ciklusa. Ova kompenzacijska stanka naziva se potpunom. Važno je napomenuti da je kontrakcija nakon ekstrasistole uvijek jača od prethodne (učinak postekstrasistoličke potencije).

Ekstrasistole, čak i česte (>6 u 1 min), ne dovode do promjena intrakardijalne hemodinamike ako je miokard očuvan, tj. u njemu nema žarišnih ni difuznih promjena. U prisutnosti oštećenja miokarda, kompenzacijski mehanizmi (kompenzacijska pauza i učinak postekstrasistoličke potencije) ne mogu spriječiti smanjenje minutnog volumena srca. Važno je napomenuti da se kod ekstrasistola i tahikardija najprije mijenja trajanje dijastole, što dovodi ne samo do nejednake snage ventrikularne kontrakcije, već i do različitih volumena punjenja ventrikula. Istodobno se povećava "krutost" miokarda, što otežava punjenje ventrikularnih šupljina u sljedećem ciklusu. Promjena trajanja dijastole također dovodi do neadekvatnog smanjenja protoka krvi u miokardu.

Posljedica takvih promjena je poremećaj transmitralne i transtrikuspidalne prokrvljenosti, povećanje tlaka u atriju, “zastoj” u plućnoj cirkulaciji i smanjenje udarnog volumena (SV). Dakle, svi poremećaji ritma koji nastaju na pozadini postojećih morfoloških promjena u miokardu dovode do razvoja povećane krutosti miokarda, što doprinosi stagnaciji u plućnoj cirkulaciji i pogoršava tijek cirkulacijskog zatajenja.

Takve promjene u intrakardijskoj hemodinamici u patofiziologiji aritmija dovode do povećanja ukupnog perifernog vaskularnog otpora (TPVR), što zauzvrat smanjuje ejekcijsku frakciju (EF). Opisane hemodinamske promjene vrlo brzo dovode do sistemskih promjena, budući da uključuju neurohormonalne promjene u patološkom procesu: povećanje aktivnosti norepinefrina, angiotenzina II (ATP) i renina u plazmi.

Članak pripremili i uredili: kirurg

26. listopada 2017. Bez komentara

Srčana aritmija(grč. aritmija - izostanak ritma, nepravilnost) tipičan je oblik srčane patologije čiju su patogenetsku osnovu promjene osnovnih elektrofizioloških svojstava srčanog provodnog sustava: automatizma, ekscitabilnosti i provodljivosti. Aritmija je polietiološki oblik patologije. Neposredni uzroci aritmija su poremećaji neurohumoralne regulacije srca, tj. njegovih funkcionalnih poremećaja, na primjer, u kroničnim stresnim situacijama, neurozama, psihopatijama, vegetativno-vaskularnoj distoniji i/ili organskim oštećenjima srca (ishemijska bolest srca, miokarditis, miokardijalna distrofija, genetski uvjetovani defekti itd.).

Znakovi aritmije

Aritmije karakterizira kršenje koordinacije (od latinskog, co - zajedno i ordination - naručivanje; sinonim, odnos, koordinacija, kombinacija, dovođenje u usklađenost) kontrakcija između različitih dijelova miokarda ili dijelova srca, promjene u učestalost i ritam (redoslijed) srčanih kontrakcija.

Aritmije su često popraćene prilično karakterističnim simptomima: intenzivno lupanje srca, psihološka nelagoda, neugodan osjećaj otkucaja vlastitog srca, vrtoglavica, bol u prsima itd. Aritmije u pozadini organske bolesti srca mogu biti kobne.

Istodobno, mnoge vrste aritmija su skrivene, pacijent ih ne primjećuje i otkrivaju se slučajno tijekom kliničkog (npr. preventivnog) pregleda. Zaključno, za sveobuhvatan opis pojma "srčane aritmije" potrebno je uočiti dvije stvari: prvo, do sada ne postoji općeprihvaćena definicija ovog vrlo složenog kompleksa simptoma i, drugo, neki poremećaji uzrokovani oštećenjem miokarda kontraktilnost se često nazivaju aritmijama bez dovoljnog opravdanja - svojstva koja nisu povezana sa stvarnom električnom aktivnošću srca.

Trenutno je najbolja metoda za proučavanje i dijagnosticiranje srčanih aritmija elektrokardiografija. Pomoću EKG-a nemoguće je pouzdano procijeniti pumpnu funkciju srca, u te svrhe koriste se ultrazvuk (ehokardiografija), radiološke i druge metode proučavanja srca.

Poznato je da ne postoje dva potpuno identična elektrokardiograma po svim analiziranim parametrima, jer ne postoje istinski stabilna, nepobitna, općeprihvaćena, strogo znanstveno utemeljena „pravila“ za razlikovanje različitih poremećaja električne aktivnosti srca. Ipak, postoje značajke ove vrste poremećaja koje su dovoljno općenite da se pomoću njih identificiraju barem glavni, tipični tipovi srčanih aritmija prema EKG podacima.

Osnovni mehanizmi razvoja aritmija

U modernoj kardiologiji razmatraju se glavni mehanizmi razvoja aritmija:

• Abnormalni automatizam.
• Mehanizam za okidanje.
• “Re-entry” mehanizam (mehanizam ponovnog ulaska pobude).
• Blokada provođenja ekscitacije.

Prva tri mehanizma čine patogenetsku osnovu pretežno tahikardija; četvrti od njih je glavni mehanizam bradikardije.

Abnormalni automatizam

Koncept "abnormalnog automatizma" uključuje

a) patogenetski značajan povećan ili smanjen automatizam nomotopskog pacemakera. Ova vrsta automatizma temelji se na promjenama (ubrzanju ili usporavanju) u stopi spontane dijastoličke depolarizacije (faza 4 transmembranskog potencijala), određenoj različitim čimbenicima: elektrolitima, metabolitima, živčanim impulsima, upalnim medijatorima, nedostatkom makroerga koji utječu na ionski propusnost staničnih membrana. Kad se spontana dijastolička depolarizacija ubrza, razvija se tahikardija, a kad se uspori, bradikardija;

b) automatizam heterotopičnih, “ektopičnih” pacemakera. Ova vrsta automatizma obično je povezana s pojavom u stanicama koje u normalnim uvjetima nemaju svojstva pacemakera, abnormalnih ionskih struja u fazi mirovanja s pojavom spontane dijastoličke depolarizacije. Razlozi za ovu anomaliju su različiti i nespecifični.

Mehanizam za okidanje

Pokrenute aritmije nastaju kao rezultat pojave u fazi brze repolarizacije ili u ranom razdoblju faze mirovanja pozitivno usmjerenih "izbočina" akcijskog potencijala, nazvanih "rane ili kasne depolarizacije u tragovima".

U slučajevima kada amplituda tragova depolarizacije dosegne određenu graničnu vrijednost, impulsi se generiraju aktivacijom natrijevih kanala.

Rane depolarizacije u tragovima opažene su s kongenitalnim električnim abnormalnostima, koje dovode do produljenja Q-T intervala, ili kao rezultat izloženosti lijekovima, uključujući antiaritmike, koji također produljuju Q-T interval kada su izloženi katekolaminima na miokard, ishemiji i kada koncentracija kalija u krvi se smanjuje.

Kasne depolarizacije u tragovima mogu biti uzrokovane predoziranjem srčanih glikozida, kateholamina ili ishemijom.

Dva procesa, nazvana postdepolarizacijama, predstavljaju oblike poremećenog stvaranja impulsa, ali povezane s automatskim. oni. samogenerirajući mehanizmi. Postdepolarizacije su sekundarne subpragovne depolarizacije (oscilacije potencijala membrane) koje se mogu pojaviti: a) tijekom 2. i 3. faze repolarizacije AP - nazivaju se ranim postdepolarizacijama; b) neposredno nakon završetka AP - nazivaju se odgođene, ili spore, postdepolarizacije.

Rane postdepolarizacije

Možemo naznačiti dva najvažnija uvjeta za njihovu pojavu i pridružene okidačke ritmove. Prvi uvjet je zaustavljanje ili usporavanje repolarizacije AP, koja počinje od dovoljno velikog potencijala mirovanja (između 75 i 90 mV).

Kao što su pokazali V. Damiano i M. Rosen, koji su proučavali učinak cezijevog klorida na AP Purkinjeovih vlakana psa, postoje dvije podvrste ranih postdepolarizacija. Neki od njih nastaju tijekom kašnjenja repolarizacije u fazi 2 AP, tj. na razini membranskih potencijala od -3 do -30 mV. Drugi se pojavljuju kada je repolarizacija odgođena u fazi 3 AP, tj. na membranskim potencijalima od -50 do -70 mV.

Rane postdepolarizacije rezultat su nepotpune repolarizacije. Drugi uvjet za pojavu ranih postdepolarizacija i triger ritmova je smanjenje glavnog ritma ili učestalosti umjetne stimulacije. U pokusu se može vidjeti kako se, kada repolarizacija prestane u fazi 2 ili 3 AP-a, najprije bilježe subpragovske oscilacije niske amplitude membranskog potencijala usmjerene prema gore, tj. prema pozitivnijim potencijalima. Ako se frekvencija glavnog ritma smanjuje, tada dolazi do postupnog povećanja amplitude ranih postdepolarizacija (uglavnom drugog podtipa).

Nakon što je dosegao prag ekscitacije, jedan od njih uzrokuje stvaranje novog AP čak i prije završetka početnog AP. Ovaj preuranjeni AP se smatra potaknutim, induciranim, budući da svoju pojavu duguje ranoj postdepolarizaciji koja izvire iz glavnog AP. . S druge strane, drugi (inducirani) AP može, zbog svoje rane postdepolarizacije, izazvati treći, također potaknuti AP, a treći AP stimulira četvrti okidač AP, itd.

Posljedično, ritmička aktivnost pokretanja stanične membrane s različitim brojem impulsa je fiksna. Općenito, okidački ritmovi ove vrste nestaju u trenutku kada je, iz nekog razloga, proces repolarizacije potpuno završen, tj. membranski potencijal se vraća na maksimalnu fiziološku vrijednost (75-90 mV).

U slučaju kada je plato faza produljena bilo kojim mehanizmom reaktivacije natrijevih ili kalijevih kanala, tzv. rana postdepolarizacija. Kada ti potencijali dosegnu razinu praga, može doći do povećanja broja otkucaja srca zbog aktivnosti okidača. Osim toga, postdepolarizacija je moguća nakon što se stanica vrati na svoj osnovni potencijal (koji se naziva kasno ili odgođeno), što također može uzrokovati aktivnost okidača.

Zaustavljanje repolarizacije na posljednjoj razini i stvaranje ranih postdepolarizacija karakterističan je odgovor stanica na različite čimbenike: hiperkatekolaminemija, hipokalijemija, acidoza, hipokalcemija, ishemija i dr. Prenaprezanje Purkinjeovih vlakana s velikom dilatacijom ili aneurizmom lijeve klijetke također može utjecati na pojavu repolarizacije na posljednjoj razini. stvara uvjete za pobude okidača.

Prema novijim podacima, rane postdepolarizacije na potencijalnim razinama od 0 do -30 mV povezane su s dolaznom Ca++ strujom koja se prenosi kroz L-tip membranskih kanala. Autori sugeriraju da su neki oblici tahiaritmija u bolesnika s produljenjem QT intervala okidačke prirode.

Odgođena postdepolarizacija

To su električne oscilacije u fazi 4 AP, kojima u pravilu prethodi hiperpolarizacija stanične membrane. Oni su bolje proučeni od ranih postdepolarizacija. Slijed događaja ovdje je isti kao tijekom ranih postdepolarizacija. Subprag, prigušena oscilacija membranskog potencijala se ne očituje. Ako se njegova amplituda povećava, dostižući prag uzbude, tada nastaje inducirani impuls - novi, preuranjeni AP. Zauzvrat, ovaj AP može biti izvor druge oscilacije praga - AP, itd. U konačnici se formira lanac pokretačkih pobuda.

Eksperiment je primijetio da do povećanja amplitude odgođenih postdepolarizacija dolazi kada se poveća koncentracija Ca++ iona u stanicama. Spora dolazna Ca++ struja nije izravno uključena u ovaj proces. Odgođene naknadne depolarizacije generira "prolazna unutrašnja struja" (iti), nošena Na+ i djelomično K+ ionima, ali regulirana unutarstaničnom koncentracijom Ca++ iona, na koju utječe ulazak Ca++ iona u stanicu.

Za razliku od ranih postdepolarizacija, čiju pojavu (pojačavanje) pospješuje bradikardija, odgođene postdepolarizacije stimulira ubrzani rad srca. To se očito događa kod sinusne tahikardije u bolesnika s hipertrofijom lijeve klijetke, kardiomiopatijama i ishemijom miokarda. Vjerojatno je "eksplozija okidača" iste prirode - pojava oscilatorne aktivnosti kod nekih pacijenata nakon razdoblja ultračeste ili programirane električne stimulacije srca. Još jedna napomena vezana uz terminologiju. U literaturi se često može naći izraz "automatizam okidača", koji je zapravo netočan, jer okidački (inducirani) ritmovi nisu povezani sa spontanom dijastoličkom depolarizacijom - automatizmom.

Mehanizam ponovnog ulaska

Mehanizam ponovnog ulaska čini patogenetsku osnovu srčanih aritmija, u kojima cirkuliraju impulsi stanica pacemakera, tj. čine ponovljene pokrete duž zatvorene staze (petlja, krug), stalno se vraćajući na mjesto svog podrijetla. Re-entry je najčešći mehanizam za razvoj raznih vrsta aritmija, posebice tahikardija.

Petlje koje određuju razvoj re-entry aritmija mogu biti prirođene ili stečene. Supraventrikularne re-entry tahikardije često su povezane s prisutnošću kongenitalnih pomoćnih puteva.

Ventrikularne re-entry aritmije obično se razvijaju kao posljedica bolesti koje dovode do oštećenja miokarda. Re-entry petlje u ventrikulima nastaju u onim područjima gdje je normalno tkivo u blizini područja fibroznog tkiva koje se pojavljuje nakon infarkta miokarda ili tijekom razvoja kardiomiopatija.

Prema suvremenim konceptima, postoje dvije vrste mehanizama ponovnog ulaska, koji se razlikuju po veličini petlji (krugova) u kojima se provodi ponovni ulazak: a) makro ponovni ulazak (macro re-entry) (sin.: naređeni ponovni ulazak) i b) mikro ponovni ulazak (micro re-entry) (sin.: “slučajni” ponovni ulazak).

Omogućavanje mehanizma ponovnog unosa makroa moguće je samo pod određenim uvjetima:

1) prisutnost dvaju elektrofizioloških putova, koji moraju kontaktirati jedan s drugim pomoću vodljivog tkiva kako bi formirali zatvoreni električni krug. Kružno kretanje impulsa događa se uglavnom na mjestima gdje se vlakna provodnog sustava granaju i između njih postoje anastomoze; u područjima kontakta između završetaka Purkinjeovih vlakana i kontraktilnih kardiomiocita;

2) prisutnost razlika u elektrofiziološkim svojstvima ovih putova - vodljivost i refraktornost. Jedan put treba imati visoku vodljivost ("brzi" put), ali relativno dugo refraktorno razdoblje, a drugi, naprotiv, treba imati nisku vodljivost ("spori" put), ali relativno kratko refraktorno razdoblje.

Značajke puta A

Brzina prolaska impulsa je relativno mala (osjenčani dio staze A na slici);

Refraktorno razdoblje je relativno kratko, pa je sposobnost ponavljanja impulsa povećana.

Značajke puta B:

Brzina širenja signala je relativno velika (visoka vodljivost);

Refraktorno razdoblje je relativno dugo i stoga je sposobnost ponovnog provođenja impulsa smanjena na tom putu. Ovdje je potrebno zapamtiti da je povećanje refraktornog perioda tipično za oštećene električno pobudljive strukture, jer razvijaju deficit makroerga. Proces repolarizacije ovisi o energiji, stoga se u takvim strukturama odvija sporije nego u neoštećenoj strukturi. Dakle, scenarij razvoja mehanizma ponovnog ulaska može se opisati na sljedeći način.

U početnom stanju, impuls pokrenut izvana (na primjer, iz sinusnog čvora) brzo se kreće duž puta B i kroz anastomozu dolazi do puta A. Ovdje impuls "naleti" na kratke, ali često ponavljane refraktorne periode, i stoga ne može napredovati ovim putem. Drugim riječima, put A ne može propustiti dodatni prijevremeni impuls, budući da svaki takav impuls ne spada u tzv. prozor razdražljivosti. "Prozor ekscitabilnosti" je strogo definirano vremensko razdoblje, koje je određeno razlikom u trajanju refraktornih razdoblja brzih i sporih puteva.

Ako je put B oštećen, u njemu se povećava refraktorni period (razvija se tzv. odgođena repolarizacija). Izvana inicirani impuls koji se kreće takvim putem, nailazeći na prepreku u obliku "odgođene" repolarizacije, usmjerava se na put A i nesmetano prolazi kroz njega ako upadne u "prozor ekscitabilnosti". Tada takav impuls u retrogradnom smjeru probija put B i svladava njegov oštećeni dio koji je već izašao iz stanja refraktornosti. Nakon toga, impuls prodire kroz stazu A, završavajući svoje kretanje u krugu. Cirkulacija impulsa u krugu ponavlja se mnogo puta i prelazi svoje granice, aktivirajući druge dijelove srca i zapravo postaje pacemaker.

S drugom vrstom ponovnog ulaska - mikro ponovni ulazak - impuls se kreće u vrlo malom krugu, bez ikakvih prepreka. Uz vrlo malu veličinu kruga, djelovanje pokretnog impulsa (ekscitacijski val) uspijeva izvršiti svoj stimulirajući učinak na područje tkiva miokarda koje se nalazi ispred njega, a koje još nije izašlo iz stanja funkcionalne refraktornosti.

Drugim riječima, u krugu mikro ponovnog ulaska ne postoji "prozor ekscitabilnosti", tj. zone s potpuno obnovljenom ekscitabilnošću ("glava" vala neposredno nakon njegovog "repa"), budući da se ispostavlja da je duljina kruga jednaka duljini ekscitacijskog vala. U ovom slučaju, frekvencija ritma formiranog u krugu obrnuto je proporcionalna trajanju funkcionalnog refraktornog razdoblja: kako se skraćuje, broj impulsa po jedinici vremena raste. Vjeruje se da su mnoge složene tahiaritmije, posebice ventrikularna tahikardija i fibrilacija, povezane s mikro-re-entry mehanizmom.

Poglavlje 13. POREMEĆAJI SRČANOG RITMA

Poglavlje 13. POREMEĆAJI SRČANOG RITMA

Poremećaji srčanog ritma mogu komplicirati tijek kardiovaskularnih i drugih bolesti. Njihovo liječenje određeno je brojnim čimbenicima. U nekih bolesnika s organskom bolešću srca aritmije mogu uzrokovati smrt. Aritmije mogu značajno smanjiti kvalitetu života bolesnika s kardiovaskularnim bolestima zbog hemodinamskih poremećaja, psihičke nelagode i potrebe za stalnom primjenom antiaritmika.

Poremećaji srčanog ritma nastaju kao posljedica urođenih ili stečenih poremećaja električnih svojstava miokardiocita.

13.1. ELEKTRIČNA SVOJSTVA SRČANIH STANICA

Električna svojstva stanica miokarda ilustrirana su akcijskim potencijalom (AP). Nastaje kao rezultat funkcioniranja ionskih kanala koji se aktiviraju u točno određenom vremenskom slijedu i tvore faze akcijskog potencijala (Sl. 13-1).

Oblik AP prikazan na slici karakterističan je za stanice provodnog sustava srca i kontraktilnog miokarda atrija i klijetki. Faze su na slici označene brojevima. Faza 0 - brza depolarizacija stanične membrane, uzrokovana ulaznom strujom natrijevih iona kroz specifične natrijeve kanale. Pod utjecajem električnog potencijala postaju aktivni i sposobni su propuštati natrijeve ione. Brzina depolarizacije srčane stanice određena je brzinom depolarizacije susjedne srčane stanice. Ova sekvencijalna aktivacija određuje brzinu širenja impulsa u miokardu.

Faza 1 je kratko početno razdoblje repolarizacije uzrokovano strujom iona kalija koji napušta stanicu.

Faza 2 je razdoblje spore repolarizacije (plato), uzrokovano sporim kretanjem iona kalcija u stanicu kroz kalcijeve kanale.

k +

Riža. 13-1. Osnovne ionske struje. Objašnjenja u tekstu

Faza 3 je razdoblje brze repolarizacije, tijekom koje ioni kalija napuštaju stanicu. Tijekom razdoblja repolarizacije stanica ne može odgovoriti električnim putem na podražaj. Taj je fenomen poznat kao refraktornost, a vremenski interval od kraja faze depolarizacije do kraja faze repolarizacije definiran je kao refraktorno razdoblje.

Faza 4 – potpuna repolarizacija ili potencijal mirovanja. Tijekom ove faze vraćaju se izvorne koncentracije iona na obje strane stanične membrane. Istodobno, uz pomoć sustava ionskih pumpi koje međusobno djeluju, ioni kalija se vraćaju u stanicu, a ioni natrija i kalcija napuštaju stanicu

Srce također sadrži stanice koje mogu spontano stvarati električne impulse koji aktiviraju stanice provodnog sustava i kontraktilnog miokarda atrija i klijetki. Te se stanice nazivaju pacemakeri ili pacemakeri. Njihov akcijski potencijal razlikuje se od akcijskog potencijala ostalih stanica miokarda (Sl. 13-2). U stanicama pacemakera SA čvora, za razliku od stanica kontraktilnog miokarda, potencijal ne ostaje stabilan tijekom faze mirovanja (4). Postupno se povećava do određene razine praga, što uzrokuje razvoj depolarizacije. Ova promjena potencijala tijekom faze mirovanja, koja dovodi do pojave spontane depolarizacije, smatra se osnovom sposobnosti stanica pacemakera

POREMEĆAJI SRČANOG RITMA

Riža. 13-2. Akcijski potencijal stanica pacemakera. Objašnjenja u tekstu

samostalno stvaraju električne impulse. Brzina dijastoličkih ionskih tokova mijenja se pod utjecajem simpatičkog i parasimpatičkog živčanog sustava, što osigurava promjenu brzine stvaranja impulsa i frekvencije ritma

S biofizičke točke gledišta, srce je složena elektromehanička pumpa koja mora opskrbljivati ​​krvlju organe i tkiva ne samo u mirovanju, već iu uvjetima stresa ili tjelesne aktivnosti. Za optimalniji rad srca i sinkronizaciju njegovih različitih dijelova postoji kontrola pomoću električnog sustava, kojeg predstavljaju sinoatrijski (SA) čvor, atrijski putevi, AV čvor, Hisov snop i His-Purkinjeova vlakna. Stvaranje impulsa u SA čvoru osigurava sekvencijalno aktiviranje atrija, zatim se impuls "kasni" u atrioventrikularnom čvoru, što omogućuje kontrakciju atrija i osigurava maksimalno punjenje klijetki. Zatim se impuls širi duž Hisovog snopa, njegovih grana i His-Purkinjeovih vlakana do kontraktilnog miokarda, osiguravajući sekvencijalnu kontrakciju različitih dijelova i slojeva miokarda, pokazujući optimalan minutni volumen.

Aritmije, ometajući normalno širenje električnih impulsa kroz miokard, smanjuju učinkovitost srca.

13.2. MEHANIZMI RAZVOJA ARITMIJE

Mehanizmi razvoja aritmije mogu se klasificirati na sljedeći način:

Aritmije uzrokovane patološkim automatizmom (automatske aritmije);

Aritmije uzrokovane mehanizmom reentry ekscitacije ("ponovni ulazak" aritmije);

Aritmije uzrokovane pojavom depolarizacija u tragovima (trigger aritmije).

Aritmije uzrokovane patološkim automatizmom nastaju u situaciji kada pod utjecajem određenih uzroka (hipoksija, ishemija, visoki tonus simpatikusa, neravnoteža elektrolita) stanice koje nemaju svojstva pacemakera - atrija, provodnog sustava ili ventrikularnog miokarda - steknu sposobnost spontanog generiranja impulsa. To je obično povezano s pojavom abnormalnih ionskih struja u stanicama tijekom faze mirovanja uz pojavu spontane dijastoličke depolarizacije, što dovodi do generiranja impulsa od strane stanica koje u normalnim uvjetima nemaju svojstva pacemakera.

Aritmije uzrokovane mehanizmom ponovni ulazak, smatra se najčešćim. Pojednostavljeni prikaz mehanizma ponovni ulazak može se prikazati na sljedeći način (sl. 13-3).

Riža. 13-3. Razvoj aritmije mehanizmom ponovnog ulaska. Objašnjenja u tekstu

Za razvoj ponovni ulazak aritmije zahtijevaju određene uvjete.

Prisutnost dva paralelna puta (A i B), koji su povezani pomoću vodljivog tkiva kako bi formirali zatvoreni električni krug.

Ti putovi moraju imati različite elektrofiziološke karakteristike. Karakteriziran je jedan od tih putova (A).

brzo provođenje impulsa i dulje refraktorno razdoblje ("brzo"). Drugi put (B) trebao bi imati malu brzinu provođenja, ali kratko refraktorno razdoblje („sporo“).

Prisutnost preuranjenog inicijalnog impulsa koji ulazi u cirkulacijski krug u strogo određenom vremenskom razdoblju. Ovo vremensko razdoblje određeno je razlikom u trajanju refraktornih razdoblja brzih i sporih puteva i označeno je kao zona tahikardije.

Prilično velika brzina cirkulacije impulsa u krugu, budući da je sljedeći impuls koji generira gornji pacemaker sposoban blokirati cirkulaciju.

Mogućnost nesmetanog širenja cirkulirajućeg impulsa izvan kruga za aktiviranje preostalih dijelova srca.

Faze razvoja aritmije prema mehanizmu ponovni ulazak(označeno na sl. 13-3 slovima): A - sljedeći sinusni impuls provodi se stazama A i B različitim brzinama, ali se ekscitacijske fronte "sudaraju" na razini anastomoza i impuls ne cirkulira u krug, B - prijevremeni impuls ulazi u kružnu cirkulaciju. Put A je već proveo sljedeći sinusni impuls i nalazi se u stanju refraktornosti, što dovodi do blokade prijevremenog impulsa. Put B ima kraći refraktorni period i sposoban je provesti preuranjeni impuls, C - zbog niske brzine provođenja, impuls se polako kreće duž puta B i anastomozira, D - u trenutku kada impuls stigne do puta A, ovaj put napušta stanje refraktornosti i provodi impuls u retrogradnom smjeru, D - impuls ponovno ulazi u put B i kruži u krugu, E - impuls koji cirkulira u krugu prelazi krug i aktivira ostatak srca, postajući pejsmejker.

Petlje koje određuju razvoj ponovni ulazak aritmije mogu biti urođene ili stečene. Supraventrikularni ponovni ulazak tahikardije su često povezane s prisutnošću kongenitalnih pomoćnih putova ili uzdužnom disocijacijom AV čvora u dva kanala s različitim elektrofiziološkim svojstvima. Ventrikularni ponovni ulazak aritmije se obično razvijaju kao posljedica bolesti koje dovode do oštećenja miokarda. Petlje ponovni ulazak u klijetkama se javljaju u područjima gdje normalno tkivo

u blizini područja fibroznog tkiva koje se pojavilo nakon MI ili kardiomiopatije.

Pokrenute aritmije nastaju kao rezultat pojave u fazi brze repolarizacije ili u ranom razdoblju faze mirovanja pozitivno usmjerenih "izbočina" akcijskog potencijala, nazvanih rana ili kasna depolarizacija u tragovima (Sl. 13-4).

Riža. 13-4. Rana (1) i kasna (2) depolarizacija u tragovima

U slučajevima kada amplituda tragova depolarizacije dosegne određenu graničnu vrijednost, impulsi se generiraju aktivacijom natrijevih kanala.

Rane depolarizacije u tragovima opažene su s kongenitalnim električnim abnormalnostima, što dovodi do produljenja intervala QT, ili kao rezultat izloženosti lijekovima, uključujući antiaritmike, koji također produljuju interval QT kada je miokard izložen kateholaminima, ishemiji ili kada se smanji koncentracija kalija u krvi.

Kasne depolarizacije u tragovima mogu biti uzrokovane predoziranjem srčanih glikozida, kateholamina ili ishemijom.

Kliničke manifestacije i metode dijagnostike srčanih aritmija

Klinička slika aritmija određena je brzinom otkucaja srca tijekom epizode poremećaja ritma, njezinim trajanjem i stanjem kontraktilne funkcije srca.

Manifestacije aritmija uključuju osjećaj lupanja srca ili smetnje u radu srca, nesvjesticu ili stanja blizu nesvjestice, simptome zatajenja srca - otežano disanje, piskanje u plućima, sniženi krvni tlak. U nekih bolesnika, epizode aritmija su praktički asimptomatske.

Vodeća metoda za dijagnosticiranje aritmija je EKG.

Registracija EKG-a s površine tijela provodi se sustavom elektroda koje tvore elektrokardiografske odvode. EKG uzorak u različitim odvodima donekle varira, ali obično sadrži određene komponente koje odražavaju sekvencijalno aktiviranje različitih dijelova srca.

Početni dio zuba R odražava stvaranje impulsa u sinusnom čvoru.

zubac R odražava širenje električnog impulsa na atrije.

Segment PQ (PR) odražava prolaz električnog impulsa kroz AV čvor.

Kompleks QRS odražava širenje električne ekscitacije na ventrikule.

ST segment.

zubac T odražava proces repolarizacije ventrikula.

Interval T- R- razdoblje električne dijastole. Bitna je procjena trajanja intervala QT,

koja se mjeri od početka kompleksa QRS do kraja zuba T.

Pomoću EKG-a u većini slučajeva moguće je lokalizirati izvor aritmije, broj otkucaja srca, au nekim slučajevima sugerirati najvjerojatniji mehanizam razvoja.

Klinički i EKG simptomi aritmija prikazani su u tablici. 13-1.

Tablica 13-1. Klinički i EKG simptomi aritmija

Nastavak tablice. 13-1

Kraj stola. 13-1

Za dijagnosticiranje aritmija možete koristiti druge metode koje se temelje na snimanju električne aktivnosti srca. To uključuje dugotrajno ambulantno Holter EKG praćenje, snimanje EKG-a tijekom testiranja opterećenja, invazivne intrakardijske studije i metode za izazivanje supraventrikularne ili ventrikularne tahikardije (programirani atrijski ili ventrikularni stimulator).

Klasifikacija aritmija

Klasifikacija najčešćih aritmija prema mehanizmu razvoja i lokalizacije prikazana je u tablici. 13-2.

Tablica 13-2. Klasifikacija najčešćih aritmija prema mehanizmu nastanka i lokalizaciji

Glavni ciljevi liječenja aritmija

U slučaju bolesti srca (uglavnom s organskim lezijama: prethodni infarkt miokarda, dilatacijska ili hipertrofična kardiomiopatija, oštećenje srca zbog hipertenzije), najčešći uzrok smrti je iznenadna koronarna smrt (SCD). Glavni uzrok VCS je ventrikularna tahikardija, koja prelazi u VF s naknadnim srčanim zastojem. Glavni cilj liječenja ove kategorije bolesnika smatra se smanjenje rizika od VCS-a i produljenje životnog vijeka.

Neke aritmije (obično supraventrikularne), osobito u bolesnika bez organske bolesti srca, nisu opasne po život. Istodobno, paroksizmi takvih aritmija mogu zahtijevati hospitalizaciju, ograničiti tjelesnu aktivnost ili uzrokovati simptome zatajenja srca. U ovom slučaju cilj liječenja aritmije je poboljšanje kvalitete života bolesnika.

Metode liječenja aritmija može biti farmakološki ili nefarmakološki. Za farmakološko liječenje koriste se lijekovi koji imaju sposobnost mijenjanja elektrofizioloških svojstava miokardijalnih stanica i utjecaja na elektrofiziološke poremećaje koji su u podlozi razvoja aritmija. Ovi lijekovi su grupirani u klasu antiaritmika. Osim toga, u liječenju aritmija učinkoviti su lijekovi koji utječu na stanja koja pokreću aritmije - ishemija miokarda, visoki tonus simpatikusa, primjerice beta blokatori. Za liječenje aritmija mogu biti učinkoviti i lijekovi koji utječu na patološke procese u miokardu koji dovode do razvoja aritmija (patološka remodelacija miokarda tijekom infarkta ili kardiomiopatije) – npr. beta blokatori, ACE inhibitori, ARB, statini.

Za nefarmakološko liječenje aritmija uglavnom se koristi radiofrekventna ablacija komponenti petlje. ponovni ulazak(uglavnom za supraventrikularne aritmije) i ugradnju defibrilatora-kardiovertera (za liječenje ventrikularnih aritmija).

Implantabilni kardioverter defibrilator (ICD) je prijenosni uređaj koji se obično ugrađuje ispod prsnog mišića. Transvenozna elektroda nalazi se u desnom ventrikulu. ICD je sposoban prepoznati ventrikularne tahikardije i zaustaviti ih primjenom šok impulsa. ICD se najčešće koriste za liječenje ventrikularnih tahikardija i prevenciju VCS-a.

13.3. KLASIFIKACIJA I MEHANIZMI DJELOVANJA ANTIARITMIJSKIH LIJEKOVA

Antiaritmici (AAP) uključuju lijekove koji mijenjaju električna svojstva stanica miokarda. Glavni mehanizam djelovanja AAP je učinak na ionske struje i kanale uključene u stvaranje akcijskog potencijala. Osim toga, neki AAP-ovi imaju dodatnu farmakološku aktivnost, što može dovesti do dodatnih antiaritmičkih učinaka lijeka ili razvoja nuspojava.

Prema općeprihvaćenoj predloženoj klasifikaciji Vaughan- Williams(1969), razlikuju se sljedeće klase AAP.

klasa I. Blokatori natrijevih kanala.

Razred IA. Lijekovi iz ove klase blokiraju natrijeve kanale, što rezultira sporijom stopom depolarizacije. Osim toga, ove

Lijekovi imaju sposobnost djelomičnog blokiranja kalijevih kanala, što dovodi do umjerenog produljenja repolarizacije (slika 13-5).

Lijekovi klase IA Lijekovi klase III

Droge 1C Lijekovi klase III

Riža. 13-5 (prikaz, ostalo). Utjecaj antiaritmika na akcijski potencijal

Promjene u PD pod utjecajem lijekova klase IA dovode do usporavanja brzine širenja impulsa i laganog povećanja refraktornog razdoblja. Ovi se učinci ostvaruju iu atrijalnom i u ventrikularnom tkivu, stoga lijekovi klase IA imaju potencijalnu učinkovitost iu atrijskim i ventrikularnim aritmijama. Ovi lijekovi su predstavljeni kinidinom, prokainamidom i dizopiramidom®.

Razred IB. Lijekovi u ovoj klasi imaju umjerena svojstva blokiranja natrijevih kanala. Taj je učinak gotovo nevidljiv kod normalnih otkucaja srca, ali se značajno povećava pri visokim otkucajima srca ili u ishemijskim stanjima. Glavni elektrofiziološki učinak ove skupine lijekova povezan je sa sposobnošću smanjenja trajanja akcijskog potencijala i refraktornog razdoblja. Djelovanje lijekova klase IB ostvaruje se prvenstveno u ventrikularnom miokardu, zbog čega se ovi lijekovi obično koriste za liječenje ventrikularnih aritmija. Lijekove klase 1B predstavljaju lidokain, meksiletin® i fenotin.

Klasa IC. Lijekovi ove klase su aktivni blokatori natrijevih kanala, što osigurava njihov izražen učinak na brzinu depolarizacije i provođenje impulsa. Učinak ovih lijekova na repolarizaciju i refraktornost je zanemariv (vidi.

riža. 13-5). Lijekovi klase IC imaju gotovo identične učinke na atrijalno i ventrikularno tkivo i učinkoviti su i kod atrijalnih i kod ventrikularnih aritmija. Predstavnici ove klase su propafenon i moracizin.

Razred II.β-adrenergički blokatori. BB imaju sposobnost blokiranja učinka kateholamina na brzinu spontane dijastoličke depolarizacije pacemakera SA čvora, što dovodi do smanjenja brzine otkucaja srca. BB usporavaju provođenje impulsa i povećavaju refraktorni period AV čvora. BB su učinkoviti za aritmije koje se javljaju u dijelovima srca pod izravnom kontrolom simpatikusa i supraventrikularne aritmije. Lijekovi u ovoj klasi također smanjuju učestalost generiranja impulsa od strane ektopičnih srčanih stimulatora. Beta blokatori se najčešće koriste za liječenje ventrikularne tahikardije. Mehanizmi učinkovitosti beta blokatora u VT-u su posljedica:

Antiishemično djelovanje (ishemija miokarda važan je mehanizam okidača koji dovodi do razvoja VT);

Inhibicija osnovnih patoloških procesa koji su u osnovi strukturnog i funkcionalnog restrukturiranja miokarda u bolesnika s organskim bolestima srca.

Razred III. Blokatori kalijevih kanala. Glavno elektrofiziološko svojstvo lijekova ove klase je blokada kalijevih kanala i usporavanje struje kalija, što dovodi do povećanja trajanja repolarizacije. Ovi lijekovi imaju blagi učinak na brzinu depolarizacije i provođenje impulsa, ali povećavaju refraktorna razdoblja u tkivu atrija i ventrikula. Lijekovi ove klase učinkoviti su i za supraventrikularne i za ventrikularne aritmije. Predstavnici: amiodaron i sota-lol.

Razred IV. Spori blokatori kalcijevih kanala. Lijekovi iz ove skupine (verapamil i diltiazem) blokiraju spore kalcijeve kanale koji određuju brzinu depolarizacije SA i AV čvorova. BMCC potiskuju automatizam, usporavaju provođenje i povećavaju svoju refraktornost. Ovi lijekovi su posebno učinkoviti za supraventrikularne ponovni ulazak aritmije, kada krug cirkulacije pulsa uključuje tkiva AV čvora. Patološka strujanja kalcija mogu pokazati razvoj depolarizacija u tragovima i aritmija uzrokovanih mehanizmom okidača. Ova činjenica određuje uspješnu upotrebu BMCC-a za liječenje ovih aritmija, posebno potaknutih ventrikularnih tahikardija.

13.4. MEHANIZMI DJELOVANJA ANTIARITMIKA KOD RAZLIČITIH TIPOVA ARITMIJA

Obično se poremećaji automatizma razvijaju u akutnim stanjima - ishemija miokarda, neravnoteža elektrolita, visoki tonus simpatikusa, acidobazna neravnoteža. Učinkovitost AAP u liječenju takvih aritmija je niska. Glavni zadatak liječenja poremećaja automatizma je uklanjanje i korekcija čimbenika koji uzrokuju njihov razvoj.

Za učinkovito liječenje ponovni ulazak aritmije, potrebno je promijeniti elektrofiziološka svojstva putova kojima impuls cirkulira. U isto vrijeme, AAP-ovi omogućuju utjecaj i na brzinu provođenja impulsa i na trajanje refraktornih razdoblja putova cirkulacije impulsa.

Lijekovi IA, IC klase, BMCC i BAB (u tkivima AV čvora) sposobni su promijeniti brzinu provođenja impulsa, a lijekovi IB (smanjenje trajanja), kao i IA i III klase (povećanje trajanja) su sposobni promijeniti trajanje refraktornih razdoblja.

Mehanizam utjecaja AAP na ponovni ulazak aritmija je prikazana na sl. 13-6-13-9.

Riža. 13-6 (prikaz, ostalo). Cupping mehanizam ponovni ulazak

Mehanizam djelovanja lijekova koji usporavaju brzinu depolarizacije (klase IA, IB, IC, BMCC i beta blokatori) povezan je s izraženim usporavanjem brzine provođenja impulsa duž “sporog” (B) i “brzog” puta. (A) putovi. Značajno smanjenje brzine cirkulacije impulsa omogućuje da impulsi iz drugih izvora automatizma (najčešće iz SA čvora) uđu u krug; kolizija impulsa zaustavlja cirkulaciju i zaustavlja ponovni ulazak aritmija.

a B C

Riža. 13-7 (prikaz, ostalo). Mehanizam prevencije ponovni ulazak aritmije s antiaritmicima koji smanjuju brzinu depolarizacije

Smanjenje brzine provođenja impulsa u krugu ponovni ulazak može spriječiti razvoj aritmije: A- izvanredni impuls ulazi u krug ponovni ulazak. Put A je prethodno proveo sljedeći sinusni impuls i nalazi se u stanju refrakternosti, što dovodi do blokade prijevremenog impulsa. Put B ima kraće refraktorno razdoblje i može provesti preuranjeni impuls; b- pod utjecajem AAP-a, impuls se polako kreće po anastomozama i ulazi u put A; V- mala brzina provođenja impulsa omogućuje sljedećem sinusnom impulsu da uđe u krug A prije nego što cirkulirajući impuls uđe u krug B. Impulsi se sudaraju, što onemogućuje razvoj ponovni ulazak aritmije.

Riža. 13-8 (prikaz, ostalo). Cupping mehanizam ponovni ulazak

Mehanizam djelovanja lijekova koji povećavaju trajanje akcijskog potencijala (klase III i IA) povezan je s njihovim dominantnim učinkom na refraktorno razdoblje "brzog" puta A. Povećanje trajanja refraktornog razdoblja " brzi” put A dovodi do toga da cirkulirajući ponovni ulazak impuls pronalazi put A u stanju refraktornosti i nemogućnosti provođenja impulsa. To dovodi do prestanka cirkulacije impulsa i ublažavanja aritmije.

V

Riža. 13-9 (prikaz, ostalo). Mehanizam prevencije ponovni ulazak aritmije s antiaritmicima koji produljuju trajanje akcijskog potencijala

Mehanizam preventivnog djelovanja lijekova koji produljuju trajanje akcijskog potencijala (klase IA i III) može se objasniti na sljedeći način. Prvo, povećanje refraktornog perioda "sporog" puta B dovodi do činjenice da trajanje refraktornog perioda "brzog" (A) i "sporog" (B) puta postaje gotovo isto. To dovodi do blokade izvanrednog impulsa iu brzom i u sporom putu, stvarajući uvjete koji ne dopuštaju izvanrednom impulsu da cirkulira u krug. ponovni ulazak; (b). Drugo, daljnje povećanje refraktornog razdoblja "brzog" puta (A) može izazvati blokadu retrogradnog provođenja impulsa, što onemogućuje cirkulaciju impulsa i sprječava razvoj aritmije (V).

Glavna točka u liječenju trigger aritmija je eliminacija čimbenika koji dovode do tragova depolarizacije. Ti čimbenici uključuju: lijekove koji mogu produžiti interval QT(uključujući antiaritmike), srčane glikozide, kao i situacije koje dovode do izražene aktivacije simpato-adrenalnog sustava, posebno intenzivnog fizičkog ili psiho-emocionalnog stresa.

Osim toga, beta blokatori i BMCC mogu se koristiti za liječenje okidača aritmija. Beta blokatori mogu suzbiti aritmije koje izazivaju

eliminacija tragova depolarizacija uzrokovanih kateholaminima. BMCC, usporavanjem sporih strujanja kalcija, može eliminirati depolarizacije u tragovima i aritmije koje o njima ovise.

Glavne nuspojave povezane s primjenom antiaritmika

Glavne nuspojave antiaritmika mogu se klasificirati kako slijedi:

Proaritmijski učinci;

Sistemski toksični učinci;

Inhibicija funkcija SA čvora i provođenja impulsa kroz provodni sustav srca (AV i intraventrikularne blokade);

Inhibicija kontraktilnosti miokarda.

Proaritmijski učinci AAP od velike su kliničke važnosti. Aritmije uzrokovane AAP-om mogu dovesti do VCS-a. Razvoj proaritmija nakon uzimanja AAP izravno je povezan s njihovom sposobnošću utjecaja na ionske struje i promjene brzine provođenja impulsa i/ili trajanja refraktornog razdoblja.

Mehanizmi razvoja proaritmija uzrokovanih AAP uključuju:

Aktiviranje krugova cirkulacije impulsa i stvaranje uvjeta za razvoj novih ponovni ulazak aritmije;

Razvoj depolarizacija u tragovima i okidač aritmija. Sposobnost AAP-a da eliminira ili spriječi ponovni ulazak aritmije

povezana je s promjenom brzine provođenja impulsa i/ili trajanja refraktornog perioda u pojedinim komponentama petlje cirkulacije impulsa. Primjena lijekova koji mijenjaju brzinu provođenja impulsa i/ili trajanje refraktornog razdoblja može promijeniti elektrofiziološka svojstva cirkulacijskih putova na način da prethodno neaktivni krug poprima patološka svojstva, što dovodi do pojave “ novi" ponovni ulazak aritmije. Najčešće izgled ponovni ulazak Aritmije uzrokuju lijekovi klase IA i GS. Proaritmijska tahikardija može imati nižu učestalost od izvorne aritmije. Epizode proaritmije ponovni ulazak tahikardija može dovesti do VF i VCS.

Lijekovi koji povećavaju trajanje akcijskog potencijala (klase IA i III) mogu uzrokovati razvoj ranih depolarizacija u tragovima i potaknute ventrikularne aritmije. Te se aritmije očituju kao rekurentne epizode polimorfne VT.

Obično su asimptomatski, ali mogu izazvati nesvjesticu

odnosno VKS.

Većina AAP-a potiskuje aktivnost sinusnog čvora i uzrokuje poremećaj AV ili intraventrikularnog provođenja. Klinički značajna depresija funkcije sinusnog čvora očituje se smanjenjem brzine otkucaja srca (sinusna bradikardija). AAP su sposobni smanjiti brzinu provođenja impulsa ili potpuno blokirati njegovo provođenje u AV čvoru. AV blok se najčešće razvija primjenom beta blokatora i BMCC. Lijekovi IA, IC i, rjeđe, klase III mogu izazvati poremećaje provođenja impulsa u His-Purkinjeovom sustavu. Razvoj intraventrikularnog bloka povezan je s visokim rizikom od nesvjestice i srčanog zastoja.

AAP smanjuju kontraktilnu funkciju miokarda LV. Propafenon, kinidin, prokainamid i BMCC imaju ovo svojstvo. U skladu s tim, potrebno je pažljivo pristupiti izboru AAP u prisutnosti zatajenja srca ili disfunkcije LV.

AAP mogu uzrokovati nuspojave koje nisu povezane s njihovim elektrofiziološkim učincima. Međutim, ti učinci mogu biti klinički značajni i zahtijevati prekid uzimanja lijeka. Toksični učinak očituje se na razini svih organa i tkiva. Primjeri uključuju:

Akutni pneumonitis i kronični fibrozni plućni alveolitis tijekom uzimanja amiodarona;

Inhibicija stvaranja leukocita u koštanoj srži kada se koristi prokainamid;

Hepatitis izazvan lijekovima uzrokovan uzimanjem kinidina;

Lupus sindrom uzrokovan uzimanjem prokaina;

Disfunkcija štitnjače uzrokovana amiodaronom.

Klinička farmakologija pojedinih AAP-ova detaljno je prikazana u Dodatku CD-a.

Nastavak tablice. 13-3

Kraj stola. 13-3

Načela izbora antiaritmika i liječenje nekih od najčešćih

aritmije

Izbor antiaritmika obično se temelji na ravnoteži između učinkovitosti i sigurnosti.

Ako se pacijentima dijagnosticira po život opasna aritmija, prednost se daje lijekovima s dokazanom učinkovitošću. Kod liječenja aritmija koje smanjuju kvalitetu života, ali ne dovode do smrti, bolje je propisati lijekove s maksimalnom sigurnošću, koji ne uzrokuju proaritmije i imaju nisku toksičnost.

Prilikom odabira AAP-a potrebno je uzeti u obzir prisutnost standardnih kontraindikacija. Uz to, uzmite u obzir potrebu uzimanja drugih lijekova koji mogu pridonijeti razvoju proaritmija kada se primjenjuju istodobno s AAP.

Supraventrikularne tahikardije

Sinoatrijalna recipročna tahikardija. Najvjerojatniji mehanizam njegovog razvoja smatra se ponovnim ulaskom uzbude. U ovom slučaju, krug cirkulacije impulsa uglavnom je sadržan unutar SA čvora, ali također može uključivati ​​peri-nodalno atrijsko tkivo. Za liječenje sinoatrijalne recipročne tahikardije preporuča se propisivanje beta blokatora, BMCC i amiodarona. Za česte rekurentne tahikardije ovog tipa, koje se ne kontroliraju uzimanjem AAP, preporučuje se radiofrekventna ablacija SA čvora.

Atrioventrikularna recipročna tahikardija. Mehanizam odgovoran za njegov razvoj je ponovni ulazak uzbude. Krug cirkulacije pulsa nalazi se u tkivima AV čvora i povezan je s njegovom podjelom na dva kanala s različitim elektrofiziološkim svojstvima. Metoda liječenja čija se učinkovitost smatra dokazanom je radiofrekventna ablacija (razina dokaza I). Koristi se kako u bolesnika s ponovljenim napadajima atrioventrikularne recipročne tahikardije koji se loše podnose, tako i u bolesnika s rijetkim napadima. Antiaritmici uključuju BMCC, beta blokatore (razina dokaza I), sotalol, amiodaron, flekainid*>, propafenon (razina dokaza IIa). Istodobno, flekainid* 3 i propafenon se ne preporučuju za upotrebu u slučajevima ishemijske bolesti srca i disfunkcije

LV. Sotalol, flekainid* 3 i propafenon prikladni su kao rezervni lijekovi u slučaju neučinkovitosti beta blokatora i BMCC.

Fibrilacija atrija (AF).Mehanizam odgovoran za razvoj MA je kruženje impulsa u jednoj ili više petljiponovni ulazak,lokaliziran u miokardu atrija. Osim toga, pretpostavlja se da se MA može razviti kroz mehanizam patološkog automatizma.

Liječenje MA temelji se na dva pristupa:

Ublažavanje paroksizama AF s naknadnim održavanjem sinusnog ritma;

Kontrola otkucaja srca s postojanim MA.

Električna kardioverzija je učinkovita za zaustavljanje paroksizama AF i vraćanje sinusnog ritma (razina dokaza I). Za paroksizmalnu AF učinkoviti su propafenon (razina dokaza I) i amiodaron (razina dokaza IIa), dok su kinidin i prokainamid manje učinkoviti (ili manje proučavani) (razina dokaza IIb).

Za prevenciju rekurentnih epizoda AF u bolesnika bez organske bolesti srca propisuju se propafenon i sotalol kao lijekovi prve linije, a rezervni lijekovi su amiodaron, dizopiramid®, prokainamid i kinidin. Lijek izbora za srčano zatajenje je amiodaron. U bolesnika s koronarnom bolešću sotalol se koristi kao lijek prve linije, a amiodaron kao rezervni lijek. Ako su neučinkoviti, moguće je propisati dizopiramid®, prokainamid i kinidin.

Za kontrolu otkucaja srca s trajnom AF učinkoviti su BMCC (razina dokaza I), beta blokatori (razina dokaza I) i srčani glikozidi (razina dokaza I).

Ventrikularne aritmije

Ventrikularna aritmija u bolesnika koji su imali infarkt miokarda.

U bolesnika koji su imali MI, VCS se često opaža s ventrikularnom tahikardijom. Razmatra se glavni mehanizam za razvoj ovih aritmija ponovni ulazak. Za primarnu prevenciju VCS-a, bolesnicima koji su imali IM propisuju se beta blokatori (razina dokaza I) i amiodaron (razina dokaza IIa). ACE inhibitori i statini mogu učinkovito smanjiti rizik od VCS-a u bolesnika nakon MI (razina dokaza I). Ako bolesnici nakon IM imaju ponovljene epizode VF ili VT, ICD je učinkovit (razina dokaza I). Također, beta blokatori ili amiodaron su prilično učinkoviti (razina dokaza IIa).

Ventrikularna aritmija u bolesnika s dilatacijskom kardiomiopatijom.U bolesnika s dilatacijskom kardiomiopatijom ventrikularne tahiaritmije vodeći su uzrok smrti. Razmatra se mehanizam razvoja ovih aritmijaponovni ulazak.Za liječenje ventrikularnih tahiaritmija i prevenciju VCS, bolesnicima s dilatacijskom kardiomiopatijom propisuju se beta blokatori (razina dokaza I). Osim toga, učinkoviti su lijekovi bez izravnih elektrofizioloških svojstava - ACE inhibitori (razina dokaza I) i blokatori aldosteronskih receptora (razina dokaza IIa). Osim toga, ICD se mogu koristiti i za primarnu (razina dokaza IIa) i sekundarnu (razina dokaza I) prevenciju.

Ventrikularna aritmija u bolesnika sa sindromom dugog srca QT. Produljeni sindromQT- nasljedni defekt ionskih kanala (kalijevih ili natrijevih) miokardiocita. Djelovanje patoloških ionskih struja dovodi do povećanja trajanja akcijskog potencijala, što se očituje značajnim povećanjem intervalaQTna standardnom EKG-u. Bolesnici s produženimQTimaju visok rizik od razvoja ventrikularnih tahiaritmija i VCS-a. Depolarizacije u tragovima smatraju se glavnim mehanizmom za razvoj aritmija u ovoj kategoriji bolesnika. Za liječenje i prevenciju VT u bolesnika s dugotrajnim sindromomQTpreporučeno: izbjegavajte uzimanje lijekova koji produljuju intervalQTili smanjenje koncentracije kalija (razina dokaza I-IIa), bavljenje profesionalnim sportom (razina dokaza I-IIa), uzimanje beta blokatora (razina dokaza I-IIA). Ako se aritmije ponove tijekom uzimanja beta blokatora, indicirana je ugradnja ICD-a u kombinaciji s daljnjim beta blokatorima (razina dokaza I-IIA).

Polimorfna ventrikularna tahikardija ovisna o katekolaminima.Razvija se u bolesnika bez organske bolesti srca, a karakterizirana je razvojem epizoda polimorfne VT koja se javlja nakon vježbanja ili uzimanja β-adrenergičkih agonista. Pojava depolarizacija u tragovima sugerira se kao mehanizam za razvoj kateholamina ovisne polimorfne VT. Lijekovi izbora za primarnu prevenciju VCS su beta blokatori (razina dokaza IIa). Za pacijente koji su doživjeli epizode VT i VCS, preporučuje se implantacija ICD-a u kombinaciji s beta blokatorima (razina dokaza I) ili samo beta blokatorima (razina dokaza IIa).

13.5. KLINIČKA FARMAKOLOGIJA ANTIARITMIKA

13.5.1. Klinička farmakologija antiaritmika! Klasa A

kinidin

Glavni predstavnik!A grupa.

Farmakokinetika. Bioraspoloživost kinidinsulfata* kada se uzima oralno je 70-80%. Kada se lijek uzima prije jela, njegova maksimalna koncentracija u krvi se određuje nakon 1,5 sata, nakon jela - nakon 3-6 sati.Kada se primjenjuje intramuskularno, bioraspoloživost je 85-90%, maksimalna koncentracija u krvi se određuje nakon 1,5 sata. -2 sata.Prosjek Terapijska koncentracija kinidina u krvi je 5 mcg/ml. Nuspojave se javljaju kada je koncentracija lijeka u krvi veća od 10 mcg/ml. Kinidin je 60-90% vezan za albumin u krvi. Dobro prodire u tkiva, njegova koncentracija u organima je 20-30 puta veća nego u krvi. Metabolizam (oksidacija) lijeka događa se u jetri. Brzina biotransformacije ovisi o aktivnosti oksidativnih enzima. Doziranje kinidina određeno je brzinom njegove oksidacije. Nepromijenjen kinidin se izlučuje u urinu (20%) i žuči (5%), metaboliti - u urinu. Do smanjene eliminacije dolazi kod zatajenja srca, ciroze jetre i oštećenja bubrega.

Farmakodinamika. Kinidin produljuje trajanje akcijskog potencijala i efektivno refraktorno razdoblje. Smanjuje brzinu provođenja u AV čvoru, inhibira ektopične žarišta ekscitacije, što dovodi do smanjenja učestalosti ekstrasistola. Potiskuje ponovni ulazak, pretvarajući jednosmjernu blokadu provođenja u dvosmjernu. EKG bolesnika koji uzimaju kinidin često pokazuje proširenje vala. R, produljenje intervala PR I QT, proširenje kompleksa QRS segmentna depresija ST. Između koncentracije kinidina u krvnoj plazmi, širina QRS i dužine QT postoji direktan odnos. Lijek ima kolinolitički učinak, smanjuje učinak kateholamina na srce, ima izražen negativni inotropni učinak, snižava krvni tlak.

Indikacije. Kinidin se koristi za ublažavanje paroksizmalne AF; paroksizmalna supraventrikularna tahikardija; česte ekstrasistole atrija i ventrikula.

NLR. Kod intoksikacije kinidinom javljaju se kardiovaskularni (arterijska hipotenzija, VF, AV blok, sinusna bradikardija) i ekstrakardijalni (mučnina, povraćanje, proljev, oštećenje sluha, oštećenje vida, hemolitička anemija). Lijek se ne smije propisivati ​​u slučaju preosjetljivosti na njega, CHF, značajne kardiomegalije, šoka, tromboembolije, teškog zatajenja bubrega i jetre, intoksikacije srčanim glikozidima, AV bloka II-III stupnja i blokova snopa grana.

Prokainamid

Djelovanje blisko kinidinu i jedan od najučinkovitijih antiaritmika u ovoj skupini.

Farmakokinetika. Bioraspoloživost prokainamida je 85%. Maksimalna koncentracija lijeka u krvi kada se daje oralno postiže se nakon 1 sata, kada se daje intramuskularno - nakon 15-30 minuta. Kada se koriste terapijske doze, do 10% lijeka cirkulira u krvi (85% u slobodnom obliku), a ostatak se hvata u tkivima. U jetri dolazi do N-acetilacije lijeka, što rezultira stvaranjem N-acetilprokainamida, koji ima isti antiaritmijski učinak kao prokainamid. Brzina stvaranja N-acetilprokainamida genetski je određena. Glavnina (do 90%) prokainamida izlučuje se putem bubrega, od čega je oko polovica nepromijenjena. Brzina eliminacije značajno ovisi o funkcijama jetre i bubrega.

Indikacije. Prokainamid se široko koristi za supraventrikularne i ventrikularne tahiaritmije.

NLR. Prokainamid dovodi do stvaranja antinuklearnih protutijela u 70% bolesnika, što uzrokuje razvoj sindroma sistemskog eritemskog lupusa u 20% njih. Ovaj sindrom lijeka često se razvija u "sporim acetilatorima". Prokainamid ima učinak blokiranja ganglija, smanjujući arterijski i venski tlak. Kada se primjenjuje intravenozno, može pogoršati kontraktilnu aktivnost miokarda, ali u manjoj mjeri od kinidina. Kontraindiciran u AV bloku, bloku grane snopa, dekompenziranoj CHF.

13.5.2. Klinička farmakologija antiaritmika! Klasa B (lokalni anestetici)

Lijekovi blokiraju ulazak natrija u 4. fazu AP i povećavaju propusnost membrana za ione K+ u 3. fazu AP, čime se smanjuje trajanje repolarizacije i skraćuje AP. Anestetici smanjuju automatizam ektopičnih žarišta u klijetkama, osobito u području ishemije. Ne utječu na vodljivost i snagu kontrakcija miokarda. Glavne indikacije za primjenu AAP!B klase su ventrikularna ekstrasistolija u akutnoj fazi MI, napadi VT, aritmije po vrsti ponovni ulazak.

Lidokain

Farmakokinetika. Kada se uzima oralno, presistemska eliminacija lidokaina iznosi 90%, stoga se lijek ne propisuje oralno. Glavni način primjene je intravenski. 20-25% lidokaina veže se na proteine ​​plazme. Većina lijeka izlučuje se urinom u obliku metabolita, a samo 3% izlučuje se nepromijenjeno. Kada se primjenjuje intravenozno, poluživot lido-kaina je 1,5 sata.Terapeutska koncentracija ne traje dugo - otprilike 20 minuta. Uz patologiju jetre, poluživot se može povećati 3 puta. Kada se primjenjuje intramuskularno, terapijska koncentracija u krvi održava se 2 sata.

Farmakodinamika. Lijek u terapijskim dozama praktički nema učinka na kontraktilnost miokarda.

Indikacije. Lidokain se koristi za ventrikularnu tahiaritmiju, ventrikularnu ekstrasistolu u akutnom MI i za prevenciju VF. Lidokain je posebno učinkovit za ventrikularne aritmije uzrokovane mehanizmom ponovni ulazak.

NLR. U slučaju predoziranja mogu se razviti konvulzije, parestezije i mučnina. Lijek se ne primjenjuje u slučajevima teškog bloka grane snopa ili arterijske hipotenzije.

fenitoin

Farmakokinetika. Lijek se polako, ali potpuno apsorbira u gastrointestinalni trakt. Maksimalna koncentracija u krvi postiže se nakon 8 sati.U krvnoj plazmi je do 90% fenitoina u vezanom stanju. Biotransformacija se odvija u jetri, većina metabolita izlučuje se u žuč. Poluživot lijeka je 24 sata.

Farmakodinamika. Djeluje na elektrofiziološke parametre kardiomiocita, slično lidokainu. Fenitoin povećava koncentraciju iona kalija u kardiomiocitima, što je osobito važno za aritmije povezane s intoksikacijom srčanim glikozidima.

Indikacije za upotrebu. Fenitoin se koristi za digitalis toksične aritmije, osobito one ventrikularne.

NLR. Može izazvati promjene u središnjem živčanom sustavu: poremećaje spavanja, vrtoglavicu, nistagmus, mučninu. Dugotrajnom uporabom uzrokuje hipertrofiju desni. Lijek je kontraindiciran u CHF i AV bloku.

13. 5. 3. Klinička farmakologija

antiaritmici!Iz razreda

Lijekovi blokiraju Na+ kanale, značajno usporavaju stopu depolarizacije (faza 0) i inhibiraju automatizam, uglavnom u His-Purkinjeovim vlaknima i ventrikulima, dok nemaju gotovo nikakvog učinka na repolarizaciju. Lijekovi ove skupine koriste se za atrijalne i ventrikularne aritmije.

Lappakonitin hidrobromid

Pripravak dobiven iz biljke akonit.

Farmakokinetika. Kada se lijek primjenjuje oralno, njegova bioraspoloživost je manja od 40%. Latentno razdoblje je 40-60 minuta, maksimalni učinak razvija se nakon 4-6 sati, trajanje djelovanja je 8 sati.Kada se primjenjuje intravenski, učinak lijeka se razvija relativno sporo - latentno razdoblje je 15-20 minuta, maksimalni učinak postiže se nakon 2 sata, trajanje djelovanja je 6-8 sati

Indikacije. Supraventrikularne i ventrikularne aritmije (izuzetna tahikardija, paroksizmalna tahikardija).

NLR. Mogu se javiti glavobolja, vrtoglavica, diplopija i aritmogeni učinci. Lappakonitin hidrobromid je kontraindiciran kod atrioventrikularnih i intraventrikularnih blokova.

Propafenon

Farmakokinetika. Dobro se apsorbira iz gastrointestinalnog trakta, ali bioraspoloživost ne prelazi 50%. Latentni period propafenona je 30 minuta,

maksimalni učinak postiže se nakon 3 sata, trajanje djelovanja je od 4 do 8-10 sati.Izlučuje se putem bubrega u obliku metabolita.

Farmakodinamika. Lijek smanjuje brzinu brze depolarizacije - faza 0, uglavnom u Purkinjeovim vlaknima i kontraktilnim vlaknima ventrikula, smanjuje automatizam i slabo blokira β-adrenergičke receptore.

Indikacije. Lijek je propisan za ventrikularne aritmije (VT, Wolff-Parkinson-White sindrom), fibrilaciju atrija.

NLR. Promatrano u 13-17% pacijenata. Najčešći simptomi su slabost, vrtoglavica i povraćanje. Proaritmijski učinci propafenona zabilježeni su u 5-6% bolesnika. Lijek je kontraindiciran u AV bloku i opstruktivnim plućnim bolestima.

13.5.4. Klinička farmakologija antiaritmika!! razreda(β - adrenergički blokatori)

Lijekovi iz ove skupine blokiraju učinak simpatomimetičkih tvari na razvoj akcijskog potencijala. Smanjuju N+ struju u 4 i 0 fazi AP, smanjuju aktivnost sinusnog čvora i ektopičnih žarišta. Većina beta blokatora usporava rad srca, smanjuje SA i AV provođenje i povećava refrakternost AV čvora. Lijekovi imaju negativan inotropni učinak. BB se razlikuju po kardioselektivnosti (djelovanje na β 1 ​​-adrenergičke receptore srca), prisutnosti unutarnje simpatomimetičke i membransko-stabilizirajuće aktivnosti.

Kada se beta blokator propisuje u malim dozama, javlja se antiaritmijski učinak, s povećanjem doze razvijaju se antianginalni i hipotenzivni učinci. Najizraženiju antiaritmičku aktivnost imaju lijekovi bez intrinzične simpatomimetičke aktivnosti.

BB koji se koriste kao antiaritmici uključuju i neselektivne lijekove: propranolol, oxprenolol®, pindolol i kardioselektivne lijekove: atenolol, talinolol. Svi navedeni beta blokatori indicirani su za sinusnu tahikardiju bilo kojeg porijekla (osim kod intoksikacije srčanim glikozidima), atrijsku paroksizmalnu tahikardiju, fibrilaciju i lepršanje atrija, Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom. Ako pacijent ima

ekstrasistola u ranom razdoblju nakon MI, primjena beta blokatora može spriječiti iznenadnu smrt bolesnika od srčanih aritmija. Osim toga, beta blokatori su lijekovi izbora za aritmije izazvane tjelesnom aktivnošću. Glavne nuspojave BAB-a su teška bradikardija, AV blok, arterijska hipotenzija, bronhospazam. Ozbiljnost nuspojava ovisi o selektivnosti lijeka. Manje je vjerojatno da će kardioselektivni beta blokatori uzrokovati neželjene reakcije. Kontraindikacije za primjenu beta blokatora su poremećaji AV provođenja.

13. 5. 5. Klinička farmakologija antiaritmika!!! klasa (inhibitori repolarizacije)

Antiaritmici ove skupine značajno produljuju akcijski potencijal, blokirajući K+ kanale, moguće Ca 2+ i Na+ kanale, te imaju antiadrenergički učinak. Ovi učinci dovode do povećanja trajanja AP-a i efektivnog refraktornog razdoblja smanjenjem brzine repolarizacije. Inhibitori repolarizacije djeluju na sve provodne i kontraktilne stanice srca.

Amiodaron

Farmakokinetika. Lijek se polako apsorbira. Bioraspoloživost je niska i prosječno iznosi 35%. Latentno razdoblje je od 2 dana do nekoliko tjedana. Poluživot - 1 mjesec. Amiodaron se izlučuje iz tijela kroz gastrointestinalni trakt.

Farmakodinamika. Osim glavnog antiaritmičkog učinka, amiodaron smanjuje rad srca, slabeći adrenergički učinak na miokard. Smanjuje broj otkucaja srca, povećava koronarni protok krvi i poboljšava metabolizam miokarda povećanjem koncentracije kreatin fosfata i glikogena. Ne utječe na kontraktilnost miokarda i srčani minutni volumen.

Indikacije za upotrebu. Lijek se propisuje za po život opasne ventrikularne aritmije u bolesnika s koronarnom arterijskom bolešću, posebno kompliciranom dekompenziranim zatajenjem srca, fibrilacijom atrija i čestim ventrikularnim ekstrasistolama; s Wolff-Parkinson-Whiteovim sindromom. Amiodaron se propisuje bolesnicima s ventrikularnim tahiaritmijama s povećanim rizikom od iznenadne smrti.

NLR. Amiodaron često uzrokuje neželjene reakcije, što značajno ograničava njegovu primjenu. Prema različitim izvorima, 0,002-5% pacijenata razvije oštećenje pluća u obliku dubokog intersticijalnog pneumonitisa. S obzirom na to, kod dugotrajnog uzimanja lijeka potrebno je svaka 3-4 mjeseca provesti rendgenski pregled pluća. Molekula amiodarona sadrži jod (31% mase), što se mora uzeti u obzir u slučaju bolesti štitnjače, osim toga, moguć je razvoj tireotoksikoze. Učestalost ove komplikacije kreće se od 1 do 5%. Dugotrajnom primjenom lijeka 5% bolesnika razvije sivkastosmeđu pigmentaciju kože, a 10-20% razvije fotoosjetljivost. Amiodaron se ne koristi za sve vrste poremećaja srčanog provođenja, arterijsku hipotenziju, disfunkciju štitnjače i astmu.

sotalol

Farmakokinetika. Kada se uzima oralno, lijek se brzo apsorbira iz gastrointestinalnog trakta, njegova bioraspoloživost je 90-100%. Praktično se ne veže na proteine ​​plazme, poluživot je 15 sati, a izlučuje se uglavnom putem bubrega.

Farmakodinamika. Sotalol ima elektrofiziološka svojstva antiaritmika klase II i klase III. Kao i svi beta blokatori, uzrokuje inhibiciju atrioventrikularnog provođenja i smanjenje brzine otkucaja srca, a također produljuje refraktorno razdoblje u atriju, klijetkama i provodnom sustavu produljenjem AP u kardiomiocitima, što je tipično za antiaritmike klase III.

Indikacije. Sotalol se koristi za supraventrikularnu i ventrikularnu tahikardiju, paroksizmalnu fibrilaciju atrija.

NLR. Sotalol karakteriziraju NDR-ovi karakteristični za druge beta blokatore: bradikardija, AV blok, arterijska hipotenzija, bronhospazam.

13.5.6. Klinička farmakologija antiaritmika klase IV (blokatori sporih kalcijevih kanala)

Lijekovi blokiraju sporo transmembransko strujanje iona kalcija u stanicu, što uzrokuje inhibiciju faze 0 AP stanica sa sporim električnim odgovorom (stanice SA i AV čvorova, oštećena vlakna miokarda). To pomaže smanjiti automatizam

SA-, AV-čvor i ektopična žarišta. BMKK poremetiti mehanizam ponovni ulazak. Indikacije za uporabu: ublažavanje napada atrijalne paroksizmalne tahikardije.

Verapamil

Verapamil (Isoptin*) je derivat fenilalkilamina (vidi Poglavlje 10), lijeka koji se najčešće koristi za aritmije.

Farmakokinetika. Dobro se apsorbira kada se uzima oralno, ali ima nisku bioraspoloživost - 10-20% zbog metabolizma prvog prolaza u jetri. U krvi je 90% vezan za proteine. Biotransformacija se odvija u jetri N-dealkilacijom i O-demetilacijom. Međutim, postoje značajne individualne razlike u farmakokinetici lijeka. Poluvrijeme eliminacije varira od 2,5 do 7,5 sati nakon pojedinačne doze i od 4,5 do 12 sati nakon ponovljenih doza. Povećanje poluvijeka nakon ponovljene primjene posljedica je inhibicije jetrenih enzimskih sustava. Stabilna terapijska koncentracija u krvi postiže se 4 dana nakon početka primjene. Izlučuje se putem bubrega, uključujući nepromijenjeno - 5% lijeka. Ne javlja se tolerancija na verapamil.

Indikacije. Verapamil se propisuje za liječenje i prevenciju atrijskih i supraventrikularnih aritmija (paroksizmalna tahikardija, fibrilacija atrija), prevenciju napadaja angine i hipertenzije.

NLR uočen u 9% pacijenata. U 4% bolesnika javljaju se poremećaji kardiovaskularnog sustava - AV blokada, arterijska hipotenzija, dekompenzacija CHF. U 2% bolesnika opažaju se gastrointestinalni poremećaji - zatvor, mučnina, u 2% - negativne reakcije središnjeg živčanog sustava: glavobolja, vrtoglavica.

Kontraindikacije. Verapamil se ne smije propisivati ​​za sindrom bolesnog sinusa, stupanj AV bloka, sindrom

Wolf-Parkinson-White (WPW).

Interakcija s drugim lijekovima. Istodobna primjena vera-pamila s beta blokatorima ili antiaritmicima klase A može dovesti do razvoja AV bloka, bradikardije, arterijske hipotenzije i zatajenja srca. Kada se verapamil propisuje istodobno s drugim antihipertenzivima, opaža se međusobno pojačavanje njihovih učinaka. Kada se primjenjuju zajedno, moguće je povećati koncentraciju digoksina u plazmi. Neurotoksični učinak verapamila potencira karbamazepi-

nom i litijevim solima, a psihotropni učinak litija je oslabljen. Koncentracija ciklosporina ili teofilina u krvnoj plazmi povećava se pri istodobnoj primjeni s verapamilom. Verapamil pojačava učinak mišićnih relaksansa.

diltiazem

Diltiazem je selektivni spori blokator kalcijevih kanala, derivat benzotiazepina (vidi Poglavlje 10).

Indikacije.Diltiazem se propisuje za ublažavanje paroksizama supraventrikularne tahikardije i AF u cilju smanjenja srčanog ritma tijekom AF, kao i za sprječavanje paroksizama AF tijekom akutne ishemije miokarda.

NLR.Bradikardija, poremećaji atrioventrikularnog provođenja, CHF, tahikardija, svrbež, urtikarija, fotosenzitivnost.

13.6. KLINIČKA FARMAKOLOGIJA LIJEKOVA RAZLIČITIH SKUPINA S ANTIARITMIČKIM DJELOVANJEM

Adenozin fosfat

Endogena biološki aktivna tvar koja sudjeluje u različitim metaboličkim procesima u tijelu.

Farmakokinetika.Kada se primjenjuje intravenozno, hvataju ga crvene krvne stanice i vaskularne endotelne stanice. U tijelu se brzo oksidira u inozin i adenozin monofosfat. Poluživot je manji od 10 s. Izlučuje se putem bubrega u obliku neaktivnih metabolita.

Farmakodinamika.Djeluje antiaritmijski, usporava AV provođenje, povećava refrakternost AV čvora, smanjuje automatizam sinusnog čvora. Također ima vazodilatacijski učinak.

Indikacije.Ublažavanje napadaja supraventrikularne tahikardije, uključujući i bolesnika s Wolff-Parkinson-Whiteovim sindromom.

Kontraindikacije:AV blok II-III stupnja, sindrom bolesnog sinusa, preosjetljivost na lijek.

NLR:asistolija, VT, VF.

Interakcije lijekova.Kofein i teofilin su kompetitivni antagonisti lijeka. Dipiridamol pojačava učinak adenozin fosfata. Karbamazepin - povećava stupanj AV blokade.

Pripravci kalija

Antiaritmici uključuju lijekove koji sadrže kalij i magnezij - panangin *, asparkam, kalijev klorid. Ponekad se svrstavaju u prvu skupinu antiaritmika. Pripravci kalija uzrokuju inhibiciju spore spontane dijastoličke depolarizacije i smanjuju brzinu provođenja impulsa u srčanim stanicama.

Dodaci kalija pomažu održati ionsku ravnotežu u tijelu i nadoknaditi postojeći nedostatak iona. Propisuju se za liječenje aritmija povezanih s hipokalemijom (na primjer, tijekom uzimanja saluretika ili intoksikacije srčanim glikozidima).

Kontraindikacije.Teško zatajenje bubrega, hiperkalemija, Addisonova bolest, istodobna primjena diuretika koji štede kalij.

NLR:Mučnina, povraćanje, proljev, hiperkalijemija s mogućim razvojem aritmija, srčani blok, asistolija.

Srčani glikozidi

Srčani glikozidi su najraniji spojevi korišteni u liječenju atrijskih tahiaritmija i zatajenja srca.

To su steroidni kardiotonici biljnog podrijetla, a hidrolizom se razgrađuju na šećerne (glikon) i nešećerne (aglikon ili genin) dijelove.

Farmakodinamika.Srčani glikozidi su jedina široko korištena skupina lijekova s ​​pozitivnim inotropnim učinkom. Pozitivan inotropni učinak objašnjava se inhibicijom Na+,K+-ATPaze, koja je za njih specifičan receptor. To doprinosi povećanju koncentracije Na + u kardiomiocitima, smanjenju - K + i aktivaciji sustava izmjene Na + - Ca 2+, povećanju koncentracije Ca 2+ u citoplazmi i ostvarivanju pozitivnog inotropnog učinka. U ovom slučaju, proces opuštanja ne trpi, budući da srčani glikozidi ne inhibiraju Ca 2+ -ATPazu. Pretpostavlja se da srčani glikozidi oponašaju učinak endogenih tvari sličnih digitalisu.

Povećanje snage i brzine kontrakcija srca uz primjenu srčanih glikozida događa se bez povećanja potrebe miokarda za kisikom. Jednako povećavaju kontraktilnost miokarda u zatajenju srca iu njegovom odsustvu. Međutim

njihova primjena kod zdravih ljudi nije popraćena promjenom minutnog volumena srca, čija je veličina određena ne samo snagom srčanih kontrakcija, već i njihovom učestalošću, veličinom prije i naknadnog opterećenja.

Mehanizam dijastoličkog djelovanja srčanih glikozida povezan je s aktivacijom baroreceptora luka aorte povećanjem udarnog volumena srca, s izravnom aktivacijom središta vagusnog živca u produljenoj moždini i usporavanjem AV provođenja. Povećanje vremena dijastole ima pozitivan učinak na procese punjenja krvlju srčanih klijetki i opskrbu miokarda krvlju.

Kada se primjenjuju intravenski, srčani glikozidi mogu izazvati suženje arteriola i venula, što se objašnjava izravnim miotropnim učinkom lijekova i stimulacijom α-adrenergičkih receptora glatkih mišića krvnih žila. Vazospastični učinak srčanih glikozida može biti popraćen povišenjem krvnog tlaka, što se mora uzeti u obzir u liječenju određenih bolesti, kao što je akutni infarkt miokarda. Taj se učinak može izbjeći polaganom primjenom lijeka (tijekom 15 minuta).

Srčani glikozidi imaju izravan učinak na tubularnu reapsorpciju natrija, što je također povezano sa supresijom aktivnosti Na+, K+-ATPaze. Međutim, u terapijskim dozama ovaj učinak je slab i nije značajan. Povećanje diureze pri uzimanju srčanih glikozida objašnjava se poboljšanjem bubrežne hemodinamike zbog povećanja minutnog volumena srca.

Podjela srčanih glikozida. Do danas je otkriveno više od 400 srčanih glikozida, ali glavno mjesto u medicinskoj praksi zauzimaju glikozidi trepavičastih, vunastih i ljubičastih naprstaka (digoksin, lanatozid C, digitoksin), strofanta (strofantin K) i đurđice ( korglykon *).

Načelo klasifikacije srčanih glikozida temelji se na njihovim farmakokinetičkim svojstvima: nepolarni (topivi u mastima) i polarni (topivi u vodi) lijekovi.

Farmakokinetika srčanih glikozida. Nepolarni srčani glikozidi (digitoksin, digoksin, lanatozid C) dobro se apsorbiraju u crijevu, što uvjetuje njihovu primjenu u izvanbolničkoj praksi. U krvi su pretežno u neaktivnom obliku vezani (s albuminom), što uzrokuje latentno razdoblje. Dugotrajno djelovanje i sposobnost nakupljanja glikozida topivih u mastima određuju se

Kraj stola. 13-4

značajke njihovog metabolizma. Biotransformacija u jetri odvija se u dvije faze: prvo, uz sudjelovanje mikrosomalnih enzima, dolazi do njihove metaboličke transformacije, nakon čega slijedi konjugacija s glukuronskom kiselinom. Glikozidi se izlučuju uglavnom žučju (Tablica 13-4).

Tablica 13-4. Usporedna farmakokinetika glavnih srčanih glikozida

Polarni glikozidi (strofantin K, korglikon) slabo se apsorbiraju u crijevima, pa se daju parenteralno i propisuju za liječenje akutnog zatajenja srca ili ublažavanje paroksizama aritmija. Njihova veza s proteinima krvi je krhka, izlučivanje se odvija kroz bubrege nepromijenjeno.

Toksičnost nepolarnih glikozida povećava se s bolestima jetre, a topivih u vodi - s bolestima bubrega.

Indikacije i kontraindikacije za primjenu srčanih glikozida. Glavne indikacije za primjenu srčanih glikozida su poremećaji srčanog ritma u obliku fibrilacije atrija, paroksizmalne supraventrikularne tahikardije, pretvorbe atrijalne fibrilacije u fibrilaciju atrija ili sinusnog ritma, kao i zatajenje srca uzrokovano oštećenom kontraktilnošću miokarda.

Primjena i izbor adekvatnih doza. Najčešće se koriste dvije vrste digitalizacije (zasićenje srčanim glikozidima):

Brzo, tijekom kojeg se tijekom dana propisuje zasićena doza glikozida, nakon čega slijedi prijelaz na dozu održavanja;

Sporo (3-7 dana ovisno o korištenom lijeku), kada se odmah propisuju doze održavanja.

Brzu digitalizaciju treba provoditi u bolnici, sporu digitalizaciju treba provoditi u ambulantnom liječenju.

Odabir individualne doze održavanja zahtijeva određivanje koncentracije lijeka u krvnoj plazmi, praćenje dinamike kliničkih manifestacija i EKG. Za višemjesečno ili dugotrajno liječenje preporučljivo je raditi kratke stanke (npr. 1 dan tjedno) kako bi se spriječilo nakupljanje lijekova i razvoj komplikacija.

Čimbenici koji utječu na farmakokinetiku i farmakodinamiku srčanih glikozida. Smanjenje glomerularne filtracije uzrokuje usporavanje izlučivanja digoksina: kao rezultat toga, njegova koncentracija u plazmi prelazi terapijsku razinu. Istodobno, prisutnost zatajenja bubrega ne utječe na izlučivanje digitoksina. Peritonealna dijaliza i hemodijaliza ne utječu značajno na izlučivanje srčanih glikozida, ali mogu smanjiti koncentraciju kalija u tijelu, pridonoseći manifestaciji aritmogenog učinka lijekova. S hipertireozom, koncentracija srčanih glikozida u krvi se smanjuje kao rezultat njihove povećane biotransformacije. Kod hipotireoze opažaju se suprotne promjene. U starijih osoba povećava se osjetljivost na srčane glikozide: povećanje njihove koncentracije u krvi je olakšano smanjenjem glomerularne filtracije i smanjenjem mišićne mase (glavno skladište srčanih glikozida). U liječenju starijih bolesnika glikozide treba propisivati ​​oprezno iu malim dozama. Osjetljivost na njih također se povećava s hipoksijom na pozadini plućnih bolesti, zatajenja srca, MI i koronarne skleroze, s hipokalemijom, hipomagnezijemijom i hiperkalcemijom.

Intoksikacija glikozidima. Toksični učinak srčanih glikozida opažen je u najmanje polovice pacijenata koji su podvrgnuti izvanbolničkom liječenju i u 5-23% u bolničkim uvjetima. Glavni razlog tako čestih komplikacija je mali terapijski opseg. Njihovu je toksičnost teško predvidjeti i dijagnosticirati jer je

fenomeni često nalikuju onima kod srčanih bolesti za koje se ti lijekovi prepisuju.

Mehanizam intoksikacije glikozidima temelji se na inhibiciji (za 60% ili više) membranske Na +, K + -ATPaze kardiomiocita i neurona (prvenstveno) i nakupljanju iona kalcija u stanicama. Ograničavanjem prodiranja srčanih glikozida u središnji živčani sustav smanjuje se njihova toksičnost i povećava terapijska širina. Kateholamini također sudjeluju u ostvarivanju kardiotoksičnih učinaka srčanih glikozida: srčani glikozidi olakšavaju njihovo oslobađanje iz tkivnih depoa, a istovremeno blokiraju njihovu ponovnu pohranu.

Intoksikacija srčanim glikozidima očituje se promjenama u gastrointestinalnom traktu (mučnina, povraćanje, anoreksija, bolovi u trbuhu), središnjem živčanom sustavu (glavobolja, umor, tjeskoba, nesanica, apatija), organima vida (ksantopsija, fotofobija, gubitak vidnih polja, vid svjetlećih točkica, rubova i sl.), kardiovaskularni sustav (poremećaji srčanog ritma, provođenja, na EKG-u - koritasto udubljenje segmenta ST). U trećine bolesnika prva i jedina manifestacija intoksikacije digitalisom su poremećaji ritma i provođenja. Srčani glikozidi uzrokuju gotovo sve aritmije, uključujući ventrikularne ekstrasistole (bigeminije i trigeminije su najtipičnije za njih), supraventrikularne i VT, fibrilaciju atrija, VF. Tipično, pacijenti doživljavaju nekoliko vrsta aritmija istovremeno. Najtipičniji simptomi početnih manifestacija intoksikacije su anoreksija, mučnina, slabost i bradikardija. Smrt pacijenata javlja se, u pravilu, u pozadini srčanog bloka ili VF.

Uz početne manifestacije intoksikacije digitalisom, dovoljno je otkazati ili smanjiti dozu srčanih glikozida. U slučaju teške intoksikacije glikozidima, prvo treba zaustaviti one komplikacije koje mogu dovesti do smrti bolesnika - AV blok i ventrikularnu tahikardiju, te također poduzeti mjere za uklanjanje srčanih glikozida iz tijela.

Fenitoin i lidokain koriste se za liječenje ventrikularnih aritmija. Prvi ima ne samo antiaritmijski učinak, već i poboljšava AV provođenje. Za supraventrikularne aritmije propisuju se beta blokatori, za AV blokadu drugog i trećeg stupnja propisuju se atropin i glukagon®. U pozadini čestih ventrikularnih ekstrasistola i paroksizama tahiaritmija, propisuju se dodaci kalija.

(panangin * ili kalijev klorid intravenozno). Treba imati na umu da koncentracija kalija u krvi ne odražava uvijek njegov sadržaj unutar stanica, zbog čega se dodaci kalija propisuju čak iu odsutnosti hipokalemije. Kontraindicirani su u slučajevima poremećaja AV provođenja i kroničnog zatajenja bubrega.

Glavna karika u patogenezi intoksikacije glikozidima je povećanje koncentracije slobodnog kalcija u tkivima, zbog čega je preporučljivo propisivati ​​lijekove koji uklanjaju kalcij iz tijela, posebice BMCC kao što je verapamil, koji sprječavaju ulazak kalcija u organizam. miokardiociti. Za otklanjanje intoksikacije digitalisom koristi se unitiol* (donator SH grupa, obnavlja aktivnost Na+, K+-ATPaze), kao i antitijela na srčane glikozide (dihibid* 3) i digotoksozu* 3, koja neutraliziraju sam lijek. također propisano.

Interakcija srčanih glikozida s drugim lijekovima

Za CHF se naširoko koristi kombinacija srčanih glikozida s ACE inhibitorima, što značajno povećava učinkovitost svakog lijeka. Inotropni učinak srčanih glikozida pojačavaju β2-adrenomimetici (izoprenalin, norepinefrin, epinefrin), a aritmogeni učinak uklanjaju antiaritmici IA (kinidin, prokainamid) i IB (lidokain, fenitoin) klase.

Jačanje aritmogenih svojstava glikozida moguće je u interakciji s diureticima (osim onih koji štede kalij), β2-adrenergičkim agonistima, rezerpinom, klonidinom, antagonistima kalcija, tricikličkim antidepresivima, inhibitorima fosfodiesteraze (amrinon * 3, milrinon * 3), metilksantinima, amfotericin B, glukokortikoidi. AV provođenje je u većoj mjeri usporeno pod utjecajem beta blokatora i antiaritmika klase IA (osobito kinidina).

Lijekovi koji smanjuju motilitet crijeva (M-kolinergici, antispazmodici, loperamid) poboljšavaju apsorpciju srčanih glikozida, a lijekovi koji pojačavaju peristaltiku (M-kolinomimetici, antikolinesterazni lijekovi) smanjuju apsorpciju glikozida. Smanjuju apsorpciju lijekova smolama ionske izmjene (kolestiramin*, kolestipol*), neomicinom, adsorbentima (kaolin, pektin), neadsorbirajućim antacidima, NSAID-ima, para-aminosalicilnom kiselinom*, spojevima salase, citostaticima, fenitoinom i metoklopramidom. Moguće je povećanje koncentracije srčanih glikozida u krvi i pojačano njihovo djelovanje

kada se koristi istovremeno s BMCC (verapamil, gallopamil®, diltiazem, nifedipin), AAP (kinidin, amiodaron, flekainid*, propafenon), nesteroidnim protuupalnim lijekovima (ibuprofen, indometacin), vazodilatatorima (hidralazin, natrijev nitroprusid), kaptoprilom, spironolaktonom i tireostaticima. Koncentraciju glikozida u krvi smanjuju antibiotici (tetraciklin, eritromicin, rimfapicin), fenitoin i hormoni štitnjače.

Karakteristike pojedinih lijekova

Digoksin

Farmakokinetika. Digoksin je najrašireniji srčani glikozid. To je zbog njegove visoke bioraspoloživosti, kratkog poluživota i jednostavnosti upotrebe. Glavni čimbenici koji određuju koncentraciju digoksina u krvi su brzina i potpunost njegove apsorpcije. Njegova biološka probavljivost ovisi o individualnim karakteristikama bolesnika, načinu primjene lijeka, odnosu s drugim primijenjenim lijekovima, obliku doziranja i tvari za punjenje tableta. Samo 20-25% lijeka veže se za proteine ​​krvne plazme. Koncentracija digoksina u miokardu mnogo je viša nego u plazmi, te može prodrijeti u placentu. 80% lijeka izlučuje se nepromijenjeno urinom, a izlučivanje digoksina proporcionalno je brzini bubrežne filtracije. U idealnom slučaju, koncentraciju digoksina u krvi treba provjeriti tjedan dana nakon početka liječenja (treba biti u terapijskoj zoni - do 2 ng/ml), a zatim redovito kontrolirati (svaka 2-3 mjeseca) u starijih, mršavi i diuretični bolesnici. Dojenčad i mala djeca bolje podnose velike doze digoksina po jedinici težine ili površine tijela nego odrasli. Stabilna koncentracija lijeka konvencionalnim metodama doziranja postiže se unutar 7 dana.

Lanatozid C razlikuje se od digoksina samo u ugljikohidratnom dijelu. Po farmakokinetičkim svojstvima (poluživot, put eliminacije, stupanj nakupljanja) lijek je sličan digoksinu, iako se nešto slabije apsorbira iz probavnog trakta (15-40%), a kod intravenske primjene njegov radnja počinje ranije. Trenutno se lanatozid C koristi relativno rijetko.

Digitoksin je srčani glikozid s najduljim djelovanjem. Gotovo se potpuno (90-100%) apsorbira

dolazi iz crijeva i 97% je vezan za proteine ​​plazme. Dvostupanjska biotransformacija u jetri određuje dugotrajnu cirkulaciju lijeka u krvi i visoku sposobnost kumulacije. Terapeutske koncentracije digitoksina kreću se između 10 i 30 ng/ml, toksične - više od 34 ng/ml. Lijek se uzima 5-6 puta tjedno. Poluživot digitoksina kreće se od 4 do 7 dana i ne ovisi o funkciji bubrega.

Dva pripravka strofantusa, slična u farmakokinetici i farmakodinamici, našla su primjenu u medicinskoj praksi: strophanthin K i ouabain. Lijek ima najizraženiji sistolički učinak, malo utječe na AV provođenje i broj otkucaja srca. Tijekom primjene, pacijenti s akutnim MI mogu doživjeti povećanje područja ishemije i nekroze. Povećanje kontraktilnosti miokarda u ishemijskim (blizu infarkta) zonama pri uzimanju srčanih glikozida u uvjetima nedovoljne opskrbe stanica kisikom dovodi do iscrpljivanja energetskih rezervi i može uzrokovati njihovo oštećenje i smrt, iako bi one mogle preživjeti u uvjetima smanjene opskrbe stanica kisikom. opterećenje. Strofantin K se izlučuje putem bubrega i ima nisku sposobnost akumulacije.

Korglikon je po prirodi blizak strofantinu K. Njegov učinak nastupa nakon 5-10 minuta, doseže maksimum nakon 0,5-2 sata i traje 1-3 sata.

13.7. FARMAKOTERAPIJA POREMEĆAJA

PROVOĐENJE I BRADIARITMIJE

Ova skupina uključuje lijekove koji povećavaju ekscitabilnost i procese provođenja u srcu, kao i eliminiraju inhibitorni učinak vagusnog živca na njih.

M-antiholinergici (skupina atropina). Lijekovi uklanjaju utjecaj vagusnog živca na srce i učinkoviti su protiv teške bradikardije uzrokovane njegovom povećanom aktivnošću. Propisani su za sinusnu bradikardiju, AV blok i intoksikaciju srčanim glikozidima.

Stimulansi β2-adrenergičkih receptora (izoprenalin, dobutamin, dopamin). Poboljšavaju AV provođenje i povećavaju ekscitabilnost miokarda. Koristi se za tešku bradikardiju i AV blok.

Glukagon utječe na receptore glukagona, što dovodi do povećanja koncentracije slobodnog kalcija u srčanim stanicama.

tsa. Kao rezultat toga, povećava se automatizam SA čvora i poboljšava se vodljivost. Lijek ima prednosti u odnosu na adrenomimetičke lijekove zbog činjenice da ne uzrokuje fibrilaciju. Lijek se primjenjuje intravenozno, djeluje 10-15 minuta. Indikacije za uporabu: bradiaritmije povezane s predoziranjem beta blokatorima, srčanim glikozidima i blokadom različitog podrijetla. Pri primjeni glukagona mogu se razviti hiperglikemija i hipokalijemija. Glukagon se ne kombinira s lijekovima koji sadrže kalcij.

Klinička farmakologija i farmakoterapija: udžbenik. - 3. izdanje, revidirano. i dodatni / izd. V. G. Kukesa, A. K. Starodubceva. - 2012. - 840 str.: ilustr.

Ventrikularna tahikardija (VT) često prati bolesti srca različite etiologije. Istraživanje mehanizama VT nužan je element u razvoju pristupa liječenju ovih bolesti. Elektrokardiogrami (EKG) snimljeni tijekom dugotrajne i neodržane VT mogu biti monomorfni ili polimorfni. Monomorfnu ventrikularnu tahikardiju (MVT) karakterizira stabilna morfologija QRS kompleksa i konstantno trajanje RR intervala. Polimorfne ventrikularne tahikardije (PVT) uključuju VT, čiji EKG karakterizira nestabilna morfologija QRS kompleksa. Koliko često i koliko jako se moraju mijenjati kompleksi koji slijede jedan za drugim da bi se odredila VT, kako PVT još nije potpuno jasno. Konkretno, predlaže se definiranje PVT-a kao VT kod kojeg se opažaju stalne promjene u strukturi i frekvenciji QRS kompleksa, a konfiguracija QRS kompleksa je nestabilna, tj. stalno se mijenja u bilo kojem od EKG odvoda. Drugo stajalište je da se u praktične svrhe VT može smatrati PVT-om ako EKG pokazuje dosljednu morfologiju QRS-a za najmanje pet uzastopnih otkucaja i nedostaje mu izoelektrična osnovna linija ili ako su QRS kompleksi asinkroni u većini istovremeno snimljenih QRS kompleksa vodi Imajte na umu da se PVT može karakterizirati dugim i kratkim QT intervalima.

Mnogi kliničari i istraživači klasificiraju aritmije poput torsade de pointes ili tzv. torsade de pointes kao zasebnu vrstu VT. S takvim aritmijama javljaju se kratki "naleti" tahikardije s nepravilnim ritmom, koji su karakterizirani promjenama smjera električne osi i oblika QRS kompleksa, moduliranih prema sinusoidnom zakonu u odnosu na izoelektričnu liniju. Često im prethode izmjenični kratki i dugi RR intervali. U početku su aritmije tipa torsade de pointes opisane isključivo na temelju periodičnih promjena nalik valovima u morfologiji QRS-a. Često, iako ne uvijek, te su aritmije povezane s produljenim QT intervalom. Postoji gledište da je torsades de pointes samo jedna od varijanti PVT-a. Napadaji torsades de pointes obično su kratkotrajni, ali opasni jer mogu napredovati do ventrikularne fibrilacije (VF).

Proučavanje mehanizama nastanka PVT-a je od velikog interesa zbog činjenice da ove aritmije često prethode VF-u. PVT se može pojaviti s organskim lezijama srca, na primjer, s hipertrofičnom ili dilatacijskom kardiomiopatijom, s produženim QT sindromom, s koronarnom bolešću srca, kao rezultat hipokalemije i bradikardije, tijekom terapije antiaritmicima klase I i III, tijekom terapije drugim lijekovima i drugi lijekovi (glikozidna intoksikacija, fenotiazini, triciklički antidepresivi, kofein, alkohol, nikotin), za hiperkalijemiju, hipoksiju, acidozu, za prolaps mitralne valvule. U rijetkim slučajevima PVT se može pojaviti u zdravih osoba. Elektrofiziološki mehanizmi PVT-a još uvijek nisu jasni.

ELEKTROFIZIOLOGIJA VENTRIKULARNE TAHIKARDIJE

Zbog prirodnih ograničenja u dobivanju podataka vezanih uz pojavu i širenje ekscitacije kroz ljudski miokard tijekom aritmija (osobito onih opasnih kao što je PVT), većina podataka u prilog postojanja jednog ili drugog mehanizma VT dobivena je eksperimentima. na životinjama. Rezultati ovih eksperimenata temelj su teorija o nastanku VT.

Teorije koje objašnjavaju fenomen VT mogu se podijeliti u dvije klase. Jedna klasa uključuje teorije koje se temelje na idejama o odlučujućoj ulozi ektopičnih, žarišnih izvora ekscitacije. Druga klasa uključuje teorije koje se temelje na idejama o ulozi patoloških načina širenja ekscitacije kroz srce ili tzv. re-entry, tj. "povratno" kretanje pobudnog vala.

Žarišni ektopični izvori

Koncept žarišnih ektopičnih izvora povezuje pojavu aritmija prvenstveno s promjenama lokalnih elektrofizioloških karakteristika srčanog tkiva. Jedan od mehanizama za pojavu takvih izvora uključuje pojavu triger aktivnosti uzrokovane ranom postdepolarizacijom. Drugi mehanizam temelji se na idioventrikularnom fokusu, koji se može pojaviti, posebice, kao vrsta evociranog automatizma ili dvokomponentnih odgovora.

Ponovni ulazak

Postoji nekoliko tipova ponovnog ulaska: u prstenu oko neuzbudljive prepreke, dvodimenzionalna cirkulacija pobude u odsutnosti anatomski definirane prepreke i trodimenzionalni vrtlozi različitih konfiguracija. Na izoliranom preparatu srca kornjače, uključujući atrij i ventrikul s dijelom srčanog tkiva, prvi je put uvjerljivo dokazano stvaranje povratnog vala zbog kruženja ekscitacijskog vala u prstenovima srčanog tkiva. atrioventrikularni čvor. Autori radova također su istaknuli da mnogi klinički oblici aritmija mogu biti uzrokovani cirkulacijom ekscitacije u prstenovima ekscitabilnog tkiva. U istim radovima formulirani su uvjeti za pojavu takvog "kružnog" gibanja pobudnog vala. Posebno je istaknuto da re-entry treba karakterizirati funkcionalni odnos između brzine ekscitacije (V), refraktornosti tkiva (R) i duljine „kružnog” puta (S). Kasnije se u radu pokazalo da S ne može biti manja od valne duljine L = RV (na primjer, za tkivo atrija psa L je približno 3 cm). Podaci koji idu u prilog cirkulaciji ekscitacije u prstenu “lijeva klijetka - lijeva grana snopa - desna grana snopa - desna klijetka” su prvi put prikazani u radovima.

Schmitt i Erlanger predložili su dva druga mehanizma za pojavu ponavljajuće ekscitacije na temelju kruženja ekscitacije u prstenu; u ovom slučaju, u razmatranje je uključeno samo ventrikularno tkivo. Prvi od gore navedenih mehanizama pretpostavlja prisutnost uzdužne disocijacije izravno u tkivu miokarda same komore. Takva disocijacija sugerira da u nekom području ventrikula dolazi do jednosmjernog bloka provođenja, tako da ekscitacijski val prolazi kroz to područje samo u jednom od smjerova, dok je provođenje u suprotnom smjeru istim putem blokirano. Budući da je blok jednosmjeran, pobudni val koji je zaobišao područje bloka može ići u suprotnom smjeru i time izazvati cirkulaciju pobude. Drugi od gore navedenih mehanizama uključuje dio provodnog sustava, naime dvije grane Purkinjeovih vlakana. Pretpostavlja se da je jedna od tih grana u depresivnom stanju. To znači da postoji jednosmjerni blok provođenja; drugim riječima, ekscitacijski impuls u ovoj grani je blokiran i ne dopire do kontraktilnih vlakana, ali se može širiti u suprotnom smjeru. Kao rezultat toga, nakon što ekscitacijski impuls stigne do kontraktilnih vlakana tijekom provođenja duž druge grane, on se može vratiti natrag duž potisnute grane i, kao rezultat toga, uzrokovati cirkulaciju ekscitacije. Naknadno, većina modela predloženih za objašnjenje pojave rekurentne ekscitacije na temelju cirkulacije ekscitacije u prstenovima ventrikularnog tkiva bile su bitno različite modifikacije gore opisanih Schmittovih i Erlangerovih modela.

Hipoteza o pojavi rekurentne ekscitacije koja se temelji na kruženju ekscitacije u prstenovima ventrikularnog tkiva naišla je na ozbiljne prigovore istraživača. Naime, ukazalo se na poteškoće s kojima se ovaj koncept susreće kada pokušava objasniti postojanje mikro reentrija, tj. rekurentna ekscitacija unutar malih područja tkiva (nekoliko milimetara). Postojanje takvog mikro ponovnog ulaska u srčano tkivo dokazano je u radovima.

Početkom dvadesetog stoljeća Garry je iznio još jednu hipotezu o nastanku aritmija. Predložio je da je srčana fibrilacija uzrokovana kruženjem ekscitacijskih valova oko nekoliko područja blokade provođenja. Za razliku od anatomskih prepreka, prema Garryjevoj hipotezi, ove zone mogu se pojaviti kratko vrijeme i sposobne su za kretanje. Takve zone oko kojih cirkulira pobudni val kasnije su nazvane re-entry jezgre. Trenutno se razlikuju dvije vrste re-entry jezgri: neekscitabilne i ekscitabilne, ili abnormalne. Neekscitabilna jezgra je refraktorna regija, koja nastaje kao rezultat blokiranja provođenja ekscitacijskog vala u područjima srčanog tkiva koje karakterizira povećana refraktornost. Anomalna jezgra, koja još nije eksperimentalno otkrivena, ali je teoretski proučavana korištenjem matematičkih modela, je ekscitabilno središnje područje ponovnog ulaska, u koje pobudni val ne može prodrijeti kao rezultat zakrivljenosti fronte rotirajuće pobude. val na granici jezgre prelazi kritičnu vrijednost.

Dakle, sugerirano je da cirkulacija pobude, tj. do ponovnog ulaska može doći u odsutnosti bilo kakvih nepodnošljivih prepreka (vezivno tkivo, krvne žile). Prvi primjer takve cirkulacije dobiven je u matematičkom modelu Selfridgea 1948. godine. Godine 1965., neovisno o Selfridgeu, Balakhovsky je došao do sličnog rezultata. Ova teorija je dalje razvijena u radovima Krinskog, Winfreya, Keenera, Tysona i drugih istraživača (teorija “spiralnih valova”). U radu je posebno prikazana pojava ponovnog ulaska u dvodimenzionalni matematički model ekscitabilnog kontinuiranog medija. Tamo je također pokazano da akcijski potencijali unutar jezgre imaju malu amplitudu i malu brzinu vodećeg ruba akcijskog potencijala. U okviru ove teorije, fenomen mikro ponovnog ulaska dobio je prirodno objašnjenje. Pokazalo se da mikro ponovni ulazak može nastati kao rezultat ultrasporog širenja konveksne valne fronte pobudnog vala na nuklearnoj granici. Usporenje takve fronte određeno je ovisnošću brzine širenja pobude o zakrivljenosti fronte.

Koncept ponovnog ulaska kao jednog od glavnih mehanizama srčanih aritmija dobio je uvjerljivu eksperimentalnu potvrdu i čvrsto je utemeljen u elektrofiziologiji srca. Stoga je razvoj eksperimentalnih metoda za mapiranje ekscitacijskih valova u srcu omogućio otkrivanje i proučavanje pojave re-entry-a kako na površini izoliranih preparata srčanog mišića tako iu cijelom srcu. Posebno je pokazano da puknuće fronte propagirajućeg vala, koje se događa nakon sudara fronte s refraktornom zonom koju je ostavio prethodni val pobude, doista može inicirati cirkulaciju valova i povezane aritmije. Pokusi su pokazali da električni impulsi unutar re-entry jezgre imaju malu amplitudu, a sama jezgra najčešće ima oblik elipse, što se objašnjava anizotropijom miokarda.

Do sada smo govorili o dvodimenzionalnim valnim uzorcima. Srce je, međutim, u biti trodimenzionalno. Stoga valni uzorak u obliku dvodimenzionalne cirkulacije ekscitacije opažen na njegovoj površini ne mora značiti da potpuno isti obrasci električne aktivnosti postoje na svim "odsječcima" srčanog mišića duž njegove debljine. U najjednostavnijem slučaju, kada trodimenzionalni vrtlog ima oblik nezakrivljenog svitka, njegovi dijelovi su dvodimenzionalni ponovni ulazak. Linija koja povezuje središta jezgri tih ponovnih ulazaka naziva se vrtložna nit (filament). Za jednostavan svitak, nit je ravni segment. U složenijim slučajevima može poprimiti prilično složene oblike. Uzimajući u obzir činjenicu da se jezgra dvodimenzionalnog ponovnog ulaska ne poklapa s točkom i ima određeni oblik, središnja nepobuđena zona trodimenzionalnog vrtloga ne poklapa se s jednodimenzionalnom niti, već predstavlja neki trodimenzionalni lik, čiji se dijelovi podudaraju s jezgrama dvodimenzionalnih odjeljaka trodimenzionalnog vrtloga. Oblik takvih sekcija u općem slučaju može se promijeniti tijekom prijelaza s jednog uzastopnog "reza" trodimenzionalnog vala na drugi.

Trenutačno ne postoji eksperimentalna tehnika koja može rekonstruirati prostorno-vremenske uzorke ekscitacije kroz cijelu debljinu stijenke srčanog mišića s dovoljno visokom rezolucijom. Stoga se značajan dio suvremenih ideja o elektrofiziološkim osnovama ventrikularne tahikardije temelji na analizi matematičkih modela trodimenzionalnih ekscitabilnih medija, kao i na eksperimentalnim podacima dobivenim tijekom proučavanja prostorno-vremenskih struktura u trodimenzionalnim kemijskim aktivni mediji s reakcijom Belousov-Zhabotinsky.

U radu je izvedena prva demonstracija trodimenzionalnih vrtloga u kemijskom mediju. Vrtlozi su imali vrlo različite oblike. Sukladno tome, presjeci tih vrtloga izgledali su drugačije, a samim time i valni obrasci na površini kemijski aktivnog medija. Valovi koje na površini srčanog tkiva stvara trodimenzionalni vrtlog (tzv. probojni uzorci) također značajno ovise o orijentaciji i obliku vrtložne niti. Osobito se mogu uočiti koncentrični valovi. Takvi valovi na površini nastaju kao rezultat proboja pobudnog vrtloga na tu površinu, čiji se krajevi niti ne protežu do te površine. Dakle, koncentrični valovi aktivacije na površini srca mogu se povezati ne samo s pojavom ektopičnih žarišnih izvora, već i s trodimenzionalnim vrtlogom koji rotira unutar stijenke miokarda. Još jedan zanimljiv tip valnih uzoraka koji se mogu generirati na površini medija trodimenzionalnim vrtlogom u obliku svitka zatvorenog u prsten je kratkotrajni ekspandirajući pobudni prsten. Takav je prsten uočen kako u eksperimentima na kemijski aktivnom mediju, tako i tijekom promatranja širenja ekscitacije na površini izoliranih preparata srčanog tkiva. U potonjem slučaju, za registraciju tahikardija i vizualizaciju valnih uzoraka koji ih prate, korištena je tehnika višeelektrodnog mapiranja površine miokarda.

Naknadna istraživanja omogućila su dobivanje eksperimentalnih podataka, koji su također svjedočili u prilog trodimenzionalnosti procesa pobude vrtloga povezanih s pojavom VT. Naime, uporabom višeelektrodne tehnike za mapiranje ekscitacijskih valova istovremeno na epikardu, na endokardu i na nekoj dubini unutar miokarda otkrivena je pojava re-entry-a i na površinama srčanog tkiva i unutar njega. Nit trodimenzionalnog vrtloga, rekonstruirana na temelju dobivenih aktivacijskih mapa, pokazala se gotovo okomitom na epikard i endokard. To znači da je pobudni val imao oblik ravnog svitka.

NESTACIONARNOST NAČINA EKSCITACIJE SRČANOG TKIVA KAO MEHANIZAM POLIMORFNE VENTRIKULARNE TAHIKARDIJE

Važno je napomenuti da se lokalizacija ponovnog ulaska može promijeniti tijekom vremena, drugim riječima, ponovni ulazak može varirati. U skladu s teorijom ekscitabilnih medija, re-entry drift može biti rezultat prisutnosti prostornih gradijenata parametara i karakteristika srčanog tkiva, kao što su: refraktorni period, prag ekscitacije, orijentacija vlakana, debljina tkiva. Zanošenje također može nastati kao rezultat interakcije ponovnog ulaska s granicom okoline. U eksperimentalnim uvjetima često je teško odrediti specifični mehanizam odgovoran za pomicanje ponovnog ulaska. Međutim, pokazano je da je re-entry drift u srčanom tkivu često popraćen prostornom heterogenošću u takvim veličinama kao što su trajanje akcijskog potencijala i brzina ekscitacije.

Promjene u vremenu lokalizacije re-entry jezgre često su u korelaciji s polimorfizmom u elektrokardiogramima. Konkretno, eksperimentalno je pokazano da EKG polimorfizam može biti uzrokovan re-entry nuklearnim pomicanjem. Istodobno, prema autorima gore navedenih radova, stupanj nestacionarnosti jezgri kvalitativno odgovara stupnju polimorfizma (varijabilnosti) EKG-a. U radu je predložena kvantitativna procjena stupnja varijabilnosti EKG-a, čiji su autori razvili metodu za analizu normalizirane varijabilnosti. U radu je eksperimentalno dokazana korelacija promjena u obrascima ekscitacije uočenih na površini miokarda s promjenama u obliku QRS kompleksa moduliranih prema sinusoidnom zakonu, što je karakteristično za torsade de pointes aritmije.

Prijelaz iz nestacionarne rotacije ekscitacije u stacionarnu, na primjer, kao rezultat "sidrenja" (fiksacije) ponovnog ulaska na granici anatomski identificirane prepreke: arterija ili ožiljak vezivnog tkiva, može uzrokovati degeneraciju polimorfnog EKG-a u monomorfni. Dakle, dinamika ponovnog ulaska pokazuje se kao značajan čimbenik o kojem ovisi priroda EKG varijabilnosti. Ovaj zaključak se dobro slaže s rezultatima matematičkog modeliranja. Posebno je pokazano da se polimorfni EKG-ovi mogu generirati nestacionarnim lebdećim vrtlozima u izotropnom, homogenom modelu srčanog tkiva pod realističnom srčanom geometrijom. Naime, ovaj matematički model pokazuje da meandriranje spiralnog vala (takvo kretanje re-entry jezgre, koje karakteriziraju dvije karakteristične vrijednosti frekvencije rotacije) uzrokuje periodične valne promjene u modelu EKG-a, koje su karakteristične aritmije tipa torsade de pointes.

Druga hipoteza sugerira da polimorfizam EKG-a može biti uzrokovan koegzistencijom dvaju ponovnih ulaza koji emitiraju na različitim frekvencijama. Metodama matematičkog modeliranja u radu je proučavana analiza utjecaja dinamike trodimenzionalnog re-entry-a na varijabilnost EKG-a. Posebno je pokazano da promjena oblika trodimenzionalnog vrtložnog filamenta značajno određuje varijabilnost EKG-a. Važno je napomenuti da polimorfizam EKG-a raste s povećanjem praga ekscitacije, a čak i mala heterogenost tkiva na pragu ekscitacije može dovesti do značajnih deformacija niti i nestabilnog ponašanja trodimenzionalnog vrtloga. Drugi mehanizam za pojavu PVT-a povezan je s pomakom ne ponovnog ulaska, već ektopičnog žarišnog izvora. PVT također može biti uzrokovan natjecanjem između dva takva izvora koji emitiraju na različitim frekvencijama.

Dopplerov učinak uzrokovan pomicanjem vrtloga ili žarišnog izvora može imati značajan utjecaj na formiranje polimorfnih EKG-a. Budući da se, dok se vrtlog ili žarišni izvor pomiče, frekvencija valova pobude ispostavlja da je veća od frekvencije valova poslanih u suprotnom smjeru, promjene u smjeru kretanja mogu inicirati polimorfizam EKG-a.

Također je moguće da se promjene tijekom vremena u prirodi širenja ekscitacije kroz miokard i popratni EKG polimorfizam mogu pokrenuti u odsutnosti re-entry drifta ili ektopičnog izvora. U ovom slučaju, varijabilnost oba valna uzorka tijekom aritmija i EKG-a koji ih prati nastaje kao rezultat prostorno i vremenski heterogenog povećanja refrakternosti srčanog tkiva pri visokim frekvencijama pobuđivanja karakterističnim za tahikardije.

Istraživanje PVT-a je u tijeku. Složena priroda fenomena u pozadini nastanka opasne VT zahtijeva korištenje najnaprednijih istraživačkih metoda, koje su razvili ne samo liječnici i fiziolozi, već i biofizičari, matematičari i inženjeri. Ovaj interdisciplinarni pristup, tipičan za modernu znanost, uključuje razvoj i usvajanje zajedničkog konceptualnog okvira kojim se služe predstavnici različitih znanstvenih disciplina. Ovaj pregled ima za cilj postići ovaj cilj.

KNJIŽEVNOST

1. Balakhovski I.S. Neki načini gibanja ekscitacije u idealnom ekscitabilnom tkivu // Biophysics, 1965, vol. 10, p. 1063-1067.

2. Ermakova E.A., Pertsov A.M. Interakcija rotirajućih spiralnih valova s ​​granicom // Biophysics, 1986, v. 31, str. 855-861 (prikaz, ostalo).

3. Krinski V.I., Medvinski A.B., Panfilov A.V. Evolucija autovalnih vrtloga (valova u srcu). M: Znanje, 1986.

4. Kukushkin N.I., Bukauskas F.F., Saxon M.E., Nasonova V.V. Anizotropija stacionarnih brzina i kašnjenja ekstrasistoličkih valova u srcu psa // Biophysics, 1975, v. 20, str. 687-692 (prikaz, ostalo).

5. Kukushkin N.I., Gainullin R.Z. Mehanizam ekstrasistoličke ekscitacije u kontraktilnom miokardu kunića, zasnovan na odvojenoj aktivaciji Na- i Ca-kanala ulaznih struja // DAN, 1979, v. 246, str. 1002-1005.

6. Kukushkin N.I. Mehanizmi nastanka eksperimentalnih izvora autovalova u tkivu miokarda i principi odabira antiaritmičkih tvari // Pushchino: dis. Doktor bioloških znanosti, 1985.

7. Medvinsky A.B., Pertsov A.M., Polishchuk G.A., Fast V.G. Mapiranje autovalnih vrtložnih struktura u miokardu: električno polje srca. Moskva: CMEA, 1983, 38-51.

8. Medvinsky AB. Proučavanje mehanizama visokofrekventnih atrijskih aritmija pomoću tehnike multielektrodnog mapiranja miokarda // Pushchino: dis. Doktorirao 1985. godine.

9. Medvinski A.B., Rusakov A.V., Moskalenko A.V. i dr. Proučavanje autovalnih mehanizama varijabilnosti elektrokardiograma tijekom visokofrekventnih aritmija: rezultat matematičkog modeliranja // Biophysics, 2003, v. 48, str 314-323.

10. Moskalenko A.V., Kukushkin N.I., Starmer C.F. i dr. Kvantitativna analiza varijabilnosti elektrokardiograma tipičnih za polimorfne aritmije // Biophysics, 2001, v. 46, str 319-329.

11. Pertsov A.M., Ermakova E.A. Mehanizam spiralnog pomicanja valova u nehomogenom mediju // Biophysics, 1988, v. 33, str. 338-342.

12. Rusakov A.V., Aliev A.A., Panfilov A.V., Medvinsky A.B. Nestabilnost trodimenzionalnog svitka u jednostavnom modelu heterogenog ekscitabilnog medija // Biophysics, 2002, v. 47, str. 111-115.

13. Saxon M.E., Kukushkin N.I., Tsintsadze M.A. Inducirani automatizam (ponovljeni odgovori) ventrikularnih vlakana mačjeg srca // Biophysics, 1975, v. 20, str. 101-106.

14. Saxon M.E., Kukushkin N.I., Bukauskas F.F. Retrogradno uzbuđenje u miokardu i njegova uloga u nastanku aritmija osjetljivog razdoblja // Biophysics, 1972, v. 17, str. 856-861.

15. Brzi V.G., Pertsov A.M. Vortex drift u miokardu // Biophysics, 1990, v. 35, p. 478-481.

16. Fried M., Grines S. Kardiologija u tablicama i dijagramima, (Prijevod s engleskog, uredili M.A. Osipov i N.N. Alipov). M: PRAKSA, 1996.

17. Shcherbunov A.I., Kukushkin N.I., Saxon M.E. Reverberator u sustavu međusobno povezanih vlakana opisanih Nobleovom jednadžbom // Biophysics, 1973, v. 18, str. 519-524.

18. Waldo A.L., Akhtar M., Brugara P. i sur. Minimalno prikladna elektrofiziološka studija za početnu procjenu pacijenata s dokumentiranom dugotrajnom monomorfnom ventrikularnom tahikardijom // JACC 1985, v.6, br.5, str.1174-1177.

19. Allessie MA, Bonke FIM, Schopman FJC Cirkualni pokreti u atrijskom mišiću zeca kao mehanizam tahikardije // Circ.Res. 1973, v.33, str.54-62.

20. Allessie MA, Bonke FIM, Schopman FJC: Cirkualni pokret u atrijskom mišiću zeca kao mehanizam tahikardije: II. Uloga nejednolikog oporavka ekscitabilnosti u pojavi jednosmjernog bloka kao što je proučavano s više mikroelektroda // Circ.Res.1976, v.39, p.168-177.

21. Allessie MA, Bonke FIM, Schopman FJC Cirkualni pokret u atrijskom mišiću zeca kao mehanizam tahikardije: III. Koncept "vodeći krug": Novi model cirkuskog pokreta u srčanom tkivu bez uključivanja anatomske prepreke // Circ.Res. 1977, v.41, str.9-18.

22. De Bakker J.M., van Capelle F.J., Janse M.J., i dr. Reentry kao uzrok ventrikularne tahikardije u bolesnika s kroničnom ishemijskom bolesti srca: elektrofiziološka i anatomska korelacija // Circulation, 1988, v.77, p.589-606.

23. Bardy G.H., Ungerleider R.M., Smith W.M., Ideker R.I. Mehanizam torsade de pointes u modelu pasa // Circulation, 1983, v.67, p.52-59.

24. Bauman J.L., Bauenfeind R.A., Hoff J.V. at al. Torsade de pointes zbog kinidina: opažanja kod 31 pacijenta //Am. Heart J. 1984, v.107 str.425-430.

25. Billman G.E. Uloga ATP osjetljivog kalijevog kanala u izvanstaničnom nakupljanju kalija i srčanim aritmijama tijekom ishemije miokarda // Cardiovasc. Res. 1994, v.28, str.762-769.

26. Chen P.S., Wolf P.D., Dixon E.G. at al. Mehanizam ventrikularne ranjivosti na pojedinačne preuranjene podražaje u pasa s otvorenim prsima // Circ. Res. 1988, v.62, str.1191-1209.

27. Constantin L., Martins J.B., Kienzle M.G. Inducirana trajna ventrikularna tahikardija u neishemičnoj dilatacijskoj kardiomiopatiji: ovisnost o kliničkoj prezentaciji i odgovoru na antiaritmike // PACE, 1989., v.12, str.776-783.

28. Davidenko J.M., Kent P., Chialvo D.R. at al. Trajni valovi nalik vrtlogu u normalnom izoliranom ventrikularnom mišiću // Proc.Natl.Acad.Set USA, 1990., v.7, str.87S5-8789.

29. Davidenko J.M., Kent P., Jalife J. Spiralni valovi u normalnom izoliranom ventrikularnom mišiću // Plnsica D, 1991, v.49, p.182-197.

30. Davidenko J.M., Pertsov A.M., Salomonsz R. i sur. Prostorno-vremenske nepravilnosti aktivnosti spiralnog vala u izoliranom ventrikularnom mišiću // J Electrocardiol, 1992, v.24 (suppl), p.113-22.

31. Davidenko J.M., Pertsov A.M., Salomonsz R. i sur. Stacionarni i lebdeći spiralni valovi ekscitacije u izoliranom srčanom mišiću // Nature, 1992. 23. siječnja, v.355, br. 6358, str.349-351.

32. Davidenko J.M., Pertsov A.M., Baxter W.T. at al. Mehanizmi drifta ponovnog ulaska spiralnog vala u izolirani epikardijalni mišić // Circulation, 1993, v.88 (suppl4), p.I-327.

33. Davidenko J. M. Aktivnost spiralnih valova: mogući zajednički mehanizam za polimorfne i monomorfne ventrikularne tahikardije // J Cardiovasc Electrophysiol, 1993. prosinac, v.4, br. 6, str.730-46.

34. Davydov V.A., Zykov V.S. Kinematika spiralnih valova na nejednoliko zakrivljenim površinama // Physica D, 1991, v.49, str.71-74. 35. Dessertenne F. La tachycardie ventriculaire a deux foyers suprotna varijabla // Arch. Mal. Coer. 1966, v.56, str.263-272.

36. Dillon S.M., Allessie M.A., Ursell P.C., Wit A.L. Utjecaj anizotropne strukture tkiva na reentrant krug u epikardijalnoj graničnoj zoni subakutnih infarkta pasa // Circ. Res. 1988, v.63, str.182-206.

37. Downar E, Harris L., Mickleborough L.L. at al. Endokardijalno mapiranje ventrikularne tahikardije u intaktnoj ljudskoj klijetki: dokazi za mehanizme ponovnog ulaska // J. Am. Coll. Cardiol. 1988, v.11, str.783-791.

38. Ducceschi V., Di Micco G., Sarubbi V. i sur. Ionski mehanizmi ventrikularnih aritmija povezanih s ishemijom // Clin.Cardiol. 1996, v.19, str.325-331.

39. Efimov IR., Sidorov V, Cheng Y, i sur. Dokazi o trodimenzionalnim spiralnim valovima s filamentom u obliku vrpce kao mehanizmu ventrikularne tahikardije u izoliranom zečjem srcu // Journal of Cardiovascular Electrophysoplogy, 1999, v.10, br.11, str.1452-1462.

40. Engelman T.H. Uber den Einfluss der Sustole auf die motorishe Leitung in der Herzkammer, mit Bemerkungen fur Theorie allorhythmischer Herzstorugen //Arch.f.d. des Physiol., 1895-1896, v.62, str.543.

41. Foster J.R., Simpson R.J. Pokretanje ventrikularne tahikardije ponovnim ulaskom unutar snopa grana // Am. J. Cardiol. 1980, v.45, str.895-900.

42. Frazier D.W., Wolf P.D., Wharton J.M. at al. Kritična točka izazvana podražajem: mehanizam za električnu inicijaciju ponovnog ulaska u normalan miokard psa // J Clin Invest. 1989, v.83, str.1039-1052.

43. Furakawa T., Kimura S., Furakawa N. i sur. Uloga srčanih ATP-reguliranih kalijevih kanala u diferencijalnim odgovorima endokardijalnih i epikardijalnih stanica na ishemiju. // Circ Res. 1991, v.68, str.1693-1702.

44. Garrey W.E. Fibrilacija uha. // Physiol. vlč. 1924, v.4, str.215-250.

45. Garrey W.E. Priroda fibrilarne kontrakcije srca. Njegov odnos prema masi i obliku tkiva // Am. J. Physiol., 1914, v.33, str.397-408.

46. ​​​​Gilmour R.F., Zipes D.P. Abnormalni automatizam i srodni fenomeni. (U: Srce i kardiovaskularni sustav, ur. Fozzard H.A., Haber E., Jennings R.B., Katz A.M., Morgan H.E.). New York: Raven Press, 1986., str.1239-1257.

47. Gray RA., Jalife J, Panfilov A. i sur. Nestacionarna vrtložna povratna aktivnost kao mehanizam polimorfne ventrikularne tahikardije u izoliranom srcu kunića // Circulation, 1995., v.91, br. 9, str.2454-2469.

48. Gwathmey J.K., Hajjar R.J., Solaro R.J. Kontraktilna deaktivacija i odvajanje poprečnih mostova: Učinci 2,3-butandion monoksima na miokard sisavaca // Ore Res. 1991, v.69, str.1280-1292.

49. Inoue H., Murakawa Y., Toda I, et. al. Obrazac epikardijalne aktivacije torsade de pointes u srcima pasa s dugim QTU intervalom izazvanim kinidinom, ali bez infarkta miokarda // Am. Heart J. 1986, v.111, str.1080-1087.

50. Jackman W.M., Friday K.J., Anderson J.L. at al. Sindromi dugog QTR-a: kritički pregled, nova klinička opažanja i objedinjujuća hipoteza // Prog. Cardiovasc. Dis., 1988, v.31, str.115-172.

51. Jackman W.M., Szabo B., Friday K.J. at al. Ventrikularne aritmije povezane s ranim depolarizacijama i aktiviranim aktiviranjem: odnos s produljenjem QT intervala i potencijalna terapijska uloga za blokiranje kalcijevih kanala // Cardiovasc. Electrophysiol., 1990, v.1, str.170-195.

52. Jalife J., Davidenko J.M., Michaels D.C. Nova perspektiva u mehanizmima aritmija i iznenadne srčane smrti: spiralni valovi ekscitacije u srčanom mišiću. // J. Cardiovasc. Electrophysiol., 1991, v.2, str.S133-S152

53. Jalife J., Davidenko J.M. Spiralni valovi kao mehanizam reentrantne ekscitacije u izoliranom srčanom mišiću. (U: Shenasa M., Borggrefe M., Breithardt G. Cardiac Mapping). Mt Kisko NY: Futura Publishing, 1993., str.607-623.

54. Josephson M.E., Horowitz L.N., Farshidi A., Kastor J.A. Rekurentna trajna ventrikularna tahikardija. 1. Mehanizmi // Tiraž, 1978, v.57, str.431-440.

55. Josephson M.E., Almendral J.M., Buxton A.E., Marchlinsky F.E. Mehanizmi ventrikularne tahikardije // Circulation, 1987, v. 75 (dodatak III), str.41-47.

56. Keener J.P., Tyson J.J. Dinamika spiralnih valova u ekscitabilnim medijima // SIAM Rev., 1992, v.34, p.l-39.

57. Krinski V.I. Matematički modeli srčanih aritmija (spiralni valovi) // Pharmacol. Ther., 1978, v.3 (pt B), str.539-555.

58. Lewis T. Mehanizam i grafička registracija otkucaja srca: London, Shaw, 1925.

59. Lown V., Levine S.A. Aktualni koncepti u digitalnoj terapiji // N Engl. J. Med., 1954, v.250, str.771-779, 819-832, 866-874.

60. Maor N., Weiss D., Lorber A. Torsade de pointes komplicira atrioventrikularni blok: izvješće o dva slučaja // Int J Cardiol., 1987., v.14, str.235.

61. Mayer AG. Ritmično pulsiranje kod Scyphomedusae. Carnegie Inst. Pranje. Publ., 1908, v.102, br. VII.

62. Mc William J.A. Fibrilarna kontrakcija srca // J. Physiol. London, 1897, v.8, str.296-310.

63. Medvinski AB, Panfilov AV, Pertsov AM. Svojstva rotirajućih valova u tri dimenzije: Pokretni prstenovi u miokardu. (U samoorganizaciji, autovalovima i strukturama daleko od ravnoteže). Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo: Springer, 1984., str.195-199.

64. Miller JM. Mnoge manifestacije ventrikularne tahikardije // J Cardiovasc Electrophysiol., 1992, v.3, p.88-107.

65. Milner P.O., DiMarco J.P., Lerman B.B. Elektrofiziološka procjena trajnih ventrikularnih tahiaritmija kod idiopatske dilatacijske kardiomiopatije // PACE, 1988, v.l1, str.562-568.

66. Rudnici GR. O dinamičkoj ravnoteži u srcu // J. Physiol. London, 1913., v.46, str.350-383.

67. Rudnici GR. O cirkulirajućoj ekscitaciji srčanih mišića i njihovoj mogućoj povezanosti s tahikardijom i fibrilacijom // Trans R Soc Can, 1914, v.4, str.43-53.

68. Murakawa Y, Sezaki K, Yamashita T i sur. // Trodimenzionalna aktivacijska sekvenca ventrikularnih aritmija izazvanih cezijem // Am J Physiol., 1997, v.273, p.H1377-1385.

69. Nguyen P.T., Scheinman M.M., Seger J. Polimorfna ventrikularna tahikardija: klinička karakterizacija, terapija i QT interval // Circulation, 1986., v.74, str.340-349.

70. Nesterenko VV., Lastra AA., Rosenshtraukh LV., Starmer F. Proaritmički odgovor na blokadu natrijevog kanala: Modulacija osjetljivog razdoblja u ventrikularnom miokardu zamorca // J. Cardiovasc. Farmakologija, 1992, v.19, str.810-820.

71. Nhon N., Hope R.R., Kabell G. i sur. Torsades de pointes: elektrofiziologija atipične ventrikularne tahikardije // Am J Cardiol., 1980., v.45, str.494-503.

72. Panfilov A.V., Aliev R.R., Mushinsky A.V. Integralna invarijanta za klizne prstenove u reakcijsko-difuzijskom sustavu // Physica D, 1987, v.36, str.181-188.

73. Perelman M., Rowland E., Krikler D.M. Torsade de pointes: pregled // Int.Med., 1983, v.11, str.126-131.

74. Pertsov A.M., Emarkova E.A., Panfilov A.V. Rotirajući spiralni valovi u modificiranom FitzHugh-Nagumo modelu // Physica D, 1984, v.14, p.117-124.

75. Pertsov A.M., Davidenko J.M., Salomonsz R. i sur. Spiralni valovi ekscitacije temelj su reentrant aktivnosti u izoliranom srčanom mišiću // Circ Res, 1993, v.72, No3, p.631-50.

76. Pertsov A.M., Jalife J. Trodimenzionalni ponovni ulazak nalik vrtlogu. (U: Cardiac Electrophvsiology: From Cell to Bedside, eds. Zipes DP, Jalife J). 2. izd. Philadelphia: WB Saunders Co, 1995, str. 403-410.

77. Pogwizd S.M. Fokalni mehanizmi koji leže u pozadini ventrikularne tahikardije tijekom produljene ishemijske kardiomiopatije // Circulation, 1994, v.90, p.1441-1458.

78. Roden D.M., Hoffman B.F. Produljenje akcijskog potencijala i indukcija abnormalnog automatizma niskim koncentracijama kinidina u psećim Purkinjeovim vlaknima: Odnos prema kaliju i duljini ciklusa // Circ Res., 1985., v.56, str.857-867.

79. Rothberger G.J., Winterrberg H. Ober Vorhof Himmern und Vorhofflattern // Pflug.Arch., 1914., v.160, str.42.

80. Rudenko A.N., Panfilov A.V. Drift i interakcija vrtloga u dvodimenzionalnom heterogenom aktivnom mediju // Studia Biophvsica, 1983, v.98, str.183-188.

81. Scherf D. Versuche zur Theorie des vorhof flatterns und vorhofflimmerns // Ztschr.Gen.Exper.Med., 1928, v.61, str.30.

82. Scherf D. Studije o aurikularnoj tahikardiji uzrokovanoj primjenom akonitina // Proc.Soc.exp.Biol. i Med., 1947, v.64, br. 4, str.233-241.

83. Scherf D., Terranova R. Mehanizam aurikularnog lepršanja i fibrilacije // Am. J. Physiol., 1949, v.159, br. 1, str.137.

84. Scherf D. Atrijalne aritmije // New Engl.J.Med., 1955, v.252, str.928.

85. Scherf D. Mehanizam lepršanja i fibrilacije // Amer. Heart J., 1966, v.71, str.273.

86. Schmitt F.O., Erlanger. Smjerne razlike u provođenju impulsa kroz srčani mišić i njihova moguća povezanost s ekstrasistoličkim i fibrilarnim kontrakcijama // Am. J. Physiol., 1928-1929, v.87, str.326-347.

87. Schwartz P.J., Locati E., Priori S.G., Zaza A. Dugi Q-T sindrom: (U: Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside, eds. Zipes DP, Jalife J). Philadelphia: WB Saunders Company, 1990., str.596.

88. Sklarovsky S., Strasberg V., Lewin R.F. Polimorfna ventrikularna tahikardija: kliničke značajke i liječenje // Am J Cardiol., 1979, v.44, p.339-344.

89. Selfridge O. Studije o lepršanju i fibrilaciji: V. Neke bilješke o teoriji lepršanja // Arch. Inst. Cardiol. Mex., 1948, v.18, str.177-187.

90. Smirk F.H., Ng J. Srčani balet ponavljanja složenih elektrokardiografskih obrazaca //Br Heart J., 1969., v.31, str.426-431.

91. Starmer C.F., Romashko D.N., Reddy R.S. at al. Proaritmički odgovor na blokadu kalijevog kanala: Numerička istraživanja polimorfnih tahiaritmija // Circulation, 1995, v.92, p.595-605.

92. Tyson J.J., Keener J.P. Spiralni valovi u modelu miokarda // Physica D, 1987, v.29, str.215-222.

93. Watson R.M., Schwartz J.L., Maron B.J. Inducibilna polimorfna ventrikularna tahikardija i ventrikularna fibrilacija u podskupini bolesnika s hupertrofičnom kardiomiopatijom s visokim rizikom od iznenadne smrti // J. Am. Coll. Cardiol., 1987, v.10, str.761-774.

94. Wiener N., Rosenblueth A. Matematička formulacija problema provođenja impulsa u mreži povezanih ekscitabilnih elemenata, posebno u srčanom mišiću // Arch. Inst. Cardiologia de Mexico, 1946, v.26, str.205.

95. Winfree A.T. Valovi kemijske aktivnosti u obliku svitka u tri dimenzije // Science, 1973, v.181, p.937-939.

96. Winfree A.T. Kad se vrijeme pokvari. Princeton NJ: Princeton University Press, 1987.

97. Winfree A.T. Električna nestabilnost u srčanom mišiću: singularnosti faza i rotori // J Theor Biol., 1989, v.138, str.353-405.

98. Winfree A.T. Stabilna čestična rješenja nelinearnih valnih jednadžbi trodimenzionalnih ekscitabilnih medija // SIAM Rev., 1990, v.32, str.1-53.

99. Wit A.L., Dillon S.M., Coromilas J. i sur. Anizotropni reentry u epikardijalnoj graničnoj zoni infarkta miokarda // Ann N Y Acad Sci., 1990., v.591, str.86-108.