Брыжеечные синусы (пазухи) и каналы брюшной полости. Пути
Распространения затеков в брюшной полости. Топографо-
Анатомическое обоснование возникновения внутренних грыж
Брюшной полости.
Правый брыжеечный синус, sinus mesentericus dexter, ограничен сверху
брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа - восходящей обо-
дочной кишкой, слева и снизу - брыжейкой тонкой кишки и терми-
нальным отделом подвздошной кишки. Отграничен от малого таза
терминальным отделом тонкой кишки и ее брыжейкой; с левым брыже-
ечным синусом имеет сообщение над двенадцатиперстно-тощим из-
гибом тонкой кишки. Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus
sinister, располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки.
Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева
Нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки,
справа - брыжейка тонкой кишки. Левый брыжеечный синус широко
сообщается с полостью малого таза. Верхний отдел левого синуса
спереди обычно прикрыт большим сальником, поперечной ободочной
кишкой и ее брыжейкой. Правый боковой канал, canalis lateralis dexter,
расположен между боковой стенкой живота и правым (восходящим)
отделом ободочной кишки, лежащим мезоперитонеально. Вверху канал
переходит в задний отдел правого поддиафрагмального пространства,
внизу - в правую подвздошную ямку. Левый боковой канал, canalis
lateralis sinister, ограничен левой боковой стенкой брюшной полости,
покрытой париетальной брюшиной, и левым (нисходящим) отделом
ободочной кишки, расположенным также мезоперитонеально. Диафраг-
мально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, вверху отграничивает
боковой канал от ложа селезенки и левого поддиафрагмального про-
странства. Внизу левый боковой канал свободно переходит в левую
подвздошную ямку и затем в малый таз. Переход двенадцатиперстной
кишки в тощую выглядит в виде изгиба и называется flexura duodenojejunalis.
Он обычно расположен слева у тела II-III поясничного позвонка
под корнем mesocolon transversum. Позади изгиба имеется обычно
карман (углубление), recessus duodenojejunalis. Он ограничен спереди
plica duodenojejunalis, складкой брюшины между изгибом и корнем
брыжейки поперечной ободочной кишки, сзади - париетальным ли-
стком брюшины задней брюшной стенки, сверху - mesocolon
transversum, снизу - верхним краем двенадцатиперстнотощего изгиба.
В некоторых случаях recessus duodenojejunalis может быть больших
размеров, превращаться в карман, уходящий в забрюшинную клетчатку,
образуя грыжевой мешок. В этот мешок могут проникать петли тонкой
кишки, образуя, таким образом, истинную внутреннюю грыжу в области
flexura duodenojejunalis, именуемую грыжей двенадцатиперстно-тощего
изгиба, или грыжей Трейтца.
Полость брюшины. Деление на этажи. Поддиафрагмальные про- странства. Преджелудочная и сальниковая сумки. Оперативные доступы в полость сальниковой сумки.
Брюшинная полость - часть полости живота, ограниченная пределами
париетального листка брюшины. Брюшина представляет собой сероз-
ную оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность стенок
живота и органы, расположенные в ней, образуя замкнутую полость. В
связи с этим различают пристеночную, или париетальную, брюшину,
peritoneum parietale, и внутренностную, или висцеральную, брюшину,
peritoneum viscerale. Внутрибрюшинно, или интраперитонеально, распо-
ложенные органы покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон,
мезоперитонеально - с трех сторон и экстраперитонеально - с одной
стороны. Пространство между брюшинными поверхностями отдельных
органов и париетальным листком - брюшная полость. В норме она имеет
характер щели, заполненной серозной жидкостью. У мужчин полость
брюшины замкнута, у женщин через маточные трубы сообщается с
полостью матки. Ее условно делят на два этажа - верхний и нижний.
Границей между ними является поперечная ободочная кишка с ее
брыжейкой, mesocolon transversum. В верхнем этаже брюшной полости
располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя
половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре
важных в практическом отношении пространства: правое и левое подди-
афрагмальные, преджелудочное, подпеченочное, а также сальниковая
сумка. Нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая
кишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем вы-
деляют два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыже-
ечных - мезентериальные синусы (правый и левый). Правое поддиаф-
рагмальное пространство, или правая печеночная сумка, bursa hepatica
dextra, ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу - верхнезадней
поверхностью правой доли печени, сзади - правой венечной и правой
треугольной связками печени, слева - серповидной связкой печени.
Воспалительный экссудат поднимается сюда чаще всего по правому
боковому каналу из правой подвздошной ямки или из подпеченочного
пространства по наружному краю печени. Левое поддиафрагмальное
пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом
отделов: преджелудочной сумки, bursa pregastrica, и левой печеночной
сумки, bursa hepatica sinistra. Пространство между левой долей печени
снизу и диафрагмой сверху и спереди, bursa hepatica sinistra, справа
ограничено серповидной связкой, сзади - левой частью венечной
связки и левой треугольной связкой печени. Преджелудочная сумка,
bursa pregastrica, ограничена сзади малым сальником и желудком,
спереди и сверху - диафрагмой, левой долей печени и передней брюш-
ной стенкой, справа - серповидной и круглой связками печени. Лате-
ральный отдел bursa pregastrica, расположенный кнаружи от большой
кривизны желудка и заключающий в себя селезенку, ограничен слева и
сзади lig. phrenicolienale, сверху - lig. gastrolienale и диафрагмой, внизу
Lig. phrenicocolicum. Левое поддиафрагмальное пространство отделе-
но от левого бокового канала хорошо выраженной левой диафрагмаль-
но-ободочной связкой, lig. phrenicocolicum sinistrum, и свободного
сообщения с ним не имеет. Возникающие в левом поддиафрагмальном
пространстве абсцессы в результате осложнений прободных язв желуд-
ка, гнойных заболеваний печени и др. могут распространяться слева в
слепой мешок селезенки, а спереди опускаться между передней стенкой
желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечной
ободочной кишки и ниже. Подпеченочное __________пространство, bursa subhepatiса,
расположено между нижней поверхностью правой доли печени и
mesocolon с поперечной ободочной кишкой, справа от ворот печени и
сальникового отверстия. Разделено на передний и задний отделы. В
передний отдел этого пространства обращены почти вся брюшинная
поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадца-
типерстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края пече-
ни, справа от позвоночника-печеночно-почечный карман. Абсцессы,
возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки
или гнойного холецистита, располагаются чаще в переднем отделе;
периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в
задний отдел подпеченочного пространства. Сальниковая сумка, bursa
omentalis, располагается позади желудка, имеет вид щели и является
наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной
полости. Оно ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной
связкой, lig. hepatoduodenale, сзади - париетальной брюшиной, покры-
вающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig, hepatorenale;
сверху - хвостатой долей печени и снизу - почечно-
двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni.
В можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую
стенки, а справа - преддверие сальниковой сумки. Преддверие сальни-
ковой сумки, vestibulum bursae omentalis, самая правая ее часть, распо-
ложено позади печеночно-двенадцатиперстной связки и ограничено
сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу -
двенадцатиперстной кишкой, сзади - париетальной брюшиной, покры-
вающей нижнюю полую вену. Передней стенкой сальниковой сумки
являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale),
задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum; задней - париетальный
листок брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту,
нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной
полости; верхней - хвостатая доля печени и частично диафрагма;
нижней - брыжейка поперечной ободочной кишки; левой - селезенка
и ее связки - lig. gastrolienale et phrenicolienale.
Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются
путем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной
кишки, через mesocolon transversum.
Поджелудочная железа располагается забрюшинно, позади желудка, в
верхней половине живота. Функционально и анатомически она связана с
двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком. Поджелудочная
железа проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной
линии, соединяющей концы VII-VIII ребер, или по горизонтальной
линии, проходящей через середину расстояния между мечевидным
отростком и пупком, что соответствует уровню тела I поясничного
позвонка. Форма может быть вытянутой, дугообразно изогнутой, моло-
тообразной и углообразной. Поджелудочная железа условно разделяется
на три отдела: головку, тело и хвост, шейку железы. Головка поджелу-
дочной железы утолщена и приближается по форме к неправильному
четырехугольнику; занимая внутренний изгиб двенадцатиперстной
кишки, она прочно фиксирована вместе с общим желчным и поджелу-
дочными протоками к ее нисходящей части. В переднезаднем направле-
нии головка уплощена. В ней различают переднюю и заднюю по-
верхности, а также верхний и нижний края. Тело поджелудочной железы
представляет среднюю, наибольшую часть органа. Правая часть перед-
ней поверхности несколько выступает вперед, образуя сальниковый
бугор, tuber omentale pancreatis. На задней поверхности расположено
продольное углубление для проходящей здесь селезеночной вены. Хвост
поджелудочной железы уплощен и не имеет граней. В нем различают
переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края.
Форма его обычно конусовидная или грушевидная. Выводная система
поджелудочной железы включает мелкие дольковые протоки, которые
впадают в основной и добавочный поджелудочные протоки. Проток
поджелудочной железы, ductus pancreaticus, формируется путем слияния
дольковых протоков большей части органа и прослеживается на протя-
жении всей железы, располагаясь на равном расстоянии от верхнего и
нижнего краев ее. В области большого дуоденального сосочка он со-
единяется с общим желчным протоком или открывается самостоятельно.
У места соединения проток поджелудочной железы имеет собственный
гладкомышечный сфинктер. Добавочный проток поджелудочной желе-
зы, ductus pancreaticus accessorius, располагается в верхнепередних
отделах головки железы. Он соединяется с главным протоком в головке,
впадает самостоятельно на малом дуоденальном сосочке двенадцати-
перстной кишки. Выделяют желудочно-поджелудочную, привратнико-
во-поджелудочную и поджелудочно-селезеночную связки. Кровоснаб-
жение головки поджелудочной железы осуществляется главным образом
из передней и задней артериальных дуг, образованных двумя верхними
(из a. gastroduodenalis) и двумя нижними (от начального отдела a. mesenterica
superior) панкреатодуоденальными артериями. Тело и хвост
поджелудочной железы снабжаются кровью из rr. pancreatici от селезе-
ночной артерии. Отток венозной крови происходит непосредственно в
воротную вену и ее главные притоки - vv. lienalis et mesenterica
superior. Регионарными лимфатическими узлами первого этапа для
поджелудочной железы являются пилорические, панкреатодуоденаль-
ные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезеночные узлы.
Лимфатическими узлами второго этапа являются предаортальные,
латеральные кавальные, посткавальные, расположенные на уровне ворот
обеих почек. Источниками иннервации железы являются чревное,
печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное сплете-
ния. Нервные сплетения поджелудочной железы представляют собой
мощную рефлексогенную зону, раздражение которой может вызвать
шоковое состояние.
После вскрытия брюшной полости к железе можно подойти
тремя путями. 1. Через желудочно-ободочную связку, для чего ее
рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне
желудка. Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок квер-
ху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой - книзу. 2.Через
брыжейку поперечной ободочной кишки. 3. Путем отделения большого
сальника от поперечной ободочной кишки. Кроме того, применяется
доступ через малый сальник путем рассечения печеночно-
желудочной __________связки между нижним краем печени и малой кривизной
8029 0
Отграниченные формы гнойного перитонита (абдоминальные абсцессы) встречаются у 30-70% больных [В.Л. Федоров, 1974; В Д. Савчук, 1979]. Их возникновение обусловлено главным образом уменьшением эффективности антибиотиков, увеличением удельного веса больных пожилого и старческого возраста, понижением реактивности и защитных механизмов организма, аллергизацией населения, переоценкой в ряде случаев возможностей антибактериальной терапии, увеличением числа стафилококковых заболеваний, прегрессированием гнойно-воспалительных заболеваний, по поводу которых была произведена первая операция, недостаточной санацией брюшной полости при выполнении первой операции, НША, наличием в брюшной полости ИТ, оставленного после первой операции, недостаточно полным дренированием брюшной полости при предыдущем вмешательстве и др.
Абсцессы брюшной полости (АБП) чаще наблюдаются после деструктивных форм аппендицита, осложнившегося перитонитом, травм органов брюшной полости, перфоративных язв желудка и ДПК, деструктивного панкреатита, холецистита и др. АБП возникают в результате скопления воспалительного экссудата в одном из брюшных карманов, каналов и синусов (под диафрагмой, под печенью, между петлями кишечника, в дугласовом пространстве) брюшной полости и его отграничения (oсумкования).
Приводим краткое описание тех наиболее вероятных мест брюшной полости, где происходит скопление и отграничение (осумкование) патологических жидкостей (инфицированного выпота), и путей их возможного распространения.
В верхнем этаже брюшной полости, расположенном выше поперечной ОК и ее брыжейки, различают печеночную, поджелудочную и сальниковую сумки. Печеночная сумка разделена печенью на две части: надпеченочную (правое поддиафрагмалъное пространство) и подпеченочную. Надпеченочное пространство, в свою очередь, делится серповидной связкой на две половины: правую и левую, причем правая разделена фронтально расположенной правой венечной связкой печени на переднюю и заднюю части.
Чаще всего гнойники образуются в правом задневерхнем пространстве, расположенном над печенью за правой венечной связкой, однако они могут локализоваться и в правом передневерхнем пространстве, расположенном над печенью спереди этой связки. В подпеченочном пространстве гной инкапсулируется между нижней поверхностью печени, передней поверхностью правой почки, правым изгибом ОК и круглой связкой печени. Правое задневерхнее и подпеченочные пространства позади печени легко сообщаются между собой и с правым боковым каналом нижнего этажа брюшной полости [О.Б. Милонов и соавт, 1990].
Левое поддиафрагмальное пространство расположено спереди желудка, который вместе с малым сальником образует заднюю и нижнюю его стенки. Спереди и сверху левое поддиафрагмальное пространство ограничено печенью и диафрагмой, а справа — серповидной связкой, переходящей на переднюю брюшную стенку, и круглой связкой печени. В положении больного на спине самый глубокий отдел левого поддиафрагмального пространства расположен выше малой кривизны желудка и левее ворот печени.
Левое поддиафрагмальное пространство не яляется столь ограниченным, как правое. Попадающие сюда во время операции жидкости (кровь, желудочное содержимое, перитонеальный экссудат и т.д.) редко задерживаются под диафрагмой. Они стекают вниз между расположенными здесь взаимозамещаемыми органами (левой долей печени, селезенкой с ее связками, переднебоковой поверхностью желудка) и задерживаются лишь у нижнего полюса селезенки над диафрагмально-ободочной связкой. Этим объясняется причина значительного преобладания правосторонних поддиафрагмальных гнойников над левосторонними.
Сальниковая сумка также является частью верхнего этажа брюшной полости, наиболее изолированным его отделом. Стенки сальниковой сумки образованы спереди малым сальником, задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связки, сзади — брыжейкой поперечной ОК, передней поверхностью ПЖ и париетальной брюшиной, выстилающей заднюю стенку брюшной полости.
Верхней границей сальниковой сумки служат хвостатая доля печени и участок заднего отдела диафрагмы и пищевода, нижней — участок поперечной ОК. Часть сальниковой сумки, расположенная под краем печени, является ее наиболее глубоким отделом в горизонтальном положении больного. Если же больному придать полувертикальное или вертикальное положение, то жидкое содержимое сальниковой сумки стекает в ее нижний отдел, где могут формироваться абсцессы между прилежащими друг к другу листками желудочно-ободочной связки и брыжейкой поперечной ОК.
Сальниковая сумка сообщается со свободной брюшной полостью через щелевидное отверстие, расположенное за правым краем малого сальника. Отверстие спереди ограничено печеночно-двенадцатиперстной связкой, находящейся между воротами печени и задневерхним краем ДПК, сзади — печеночно-почечной связкой, расположенной между задним краем печени и медиальным краем почки, сверху — хвостатой долей печени и снизу — двенадцатиперстнопочечной связкой в виде складки брюшины, натянутой между верхним краем ДПК и почкой.
В нижнем этаже брюшной полости, расположенном между брыжейкой поперечной ОК и плоскостью входа в малый таз, имеются играющие важную роль четыре пространства, по которым могут распространяться патологические жидкости. В них нередко локализуются остаточные межпетлевые гнойники. Правый боковой канал расположен между правым отделом ОК и правой боковой стенкой брюшной полости.
Протяженность канала — от СК до правого изгиба ОК. Правый боковой канал свободно сообщается с латеральным отделом правого поддиафрагмального пространства. Наиболее глубокий отдел канала в горизонтальном положении больного — участок, расположенный снаружи восходящей ОК и несколько выше гребешка подвздошной кости.
Левый боковой канал расположен между левым отделом ОК и левой боковой стенкой брюшной полости. Протяженность канала — от левого изгиба ОК до конца брюшины S-образной кишки.
Наиболее глубокий его отдел находится в верхней части, на уровне XI ребра. Канал отгорожен от верхнего этажа брюшной полости диафргамалъно-ободочной связкой и свободно открывается в направлении подвздошной ямки полости малого таза, так же как правый канал. Правый и левый боковые каналы — характерные пути распространения гноя при перитоните. По левому боковому каналу гной может проникнуть в левую поддиафрагмальную область.
Правый брыжеечный синус со всех сторон отграничен от остальных отделов брюшной полости. В горизонтальном положении туловища наиболее глубокий отдел правого брыжеечного синуса — верхнеправый угол. Левый брыжеечный синус больше правого. Правый брыжеечный синус отделяется от левого брыжейкой ТК. В отличие от правого синуса, левый брыжеечный не отграничен снизу, а непосредственно сообщается с полостью малого таза. В горизонтальном положении туловища наиболее глубокий отдел — верхнелевый угол синуса. Если приподнять верхнюю часть туловища, то жидкость из левого синуса свободно стекает в полость малого таза.
Полость малого таза — это нижняя часть брюшной полости, где располагаются петли ТК, а в отдельных случаях сигмовидная кишка, ЧО, поперечная ОК и большой сальник. Париетальная брюшина при переходе с передней брюшной стенки на мочевой пузырь открывает его сверху и частично с боков и спереди, образуя поперечно-пузырную складку.
У мужчин позади мочевого пузыря брюшина покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков верхушки семенных пузырьков, переходя на прямую кишку и образуя пузырно-прямокишечное углубление.
У женщин при переходе с мочевого пузыря на матку и с матки на прямую кишку брюшина образует пузырно-маточное углубление, или передне-дугласово пространство, и прямокишечно-маточное углубление, пли задне-дугласово пространство. В этих углублениях, чаше в заднем, образуются так называемые тазовые абсцессы брюшной полости.
Однако следует помнить, что в слипчивом фибринозном процессе и уже образовавшихся спайках топографо-анатомические взаимоотношения пространств и щелей брюшной полости могут значительно измениться [О.Б. Милонов и соавт., 1990]. Появляются совершенно изолированные друг от друга участки брюшной полости, в которых может скапливаться гной и формироваться гнойник (рисунок 8-11).
Рисунок 8. Локализация послеоперационных внутрибрюшных абсцессов (вид спереди):
1 — правосторонний поддиафрагмальный; 2,3 — подлеченочные; 4-6— левосторонние нижние поддиафрагмальные; 7— межкишечные; 8 — левого латерального канала брюшной полости: 9—правого латерального канала брюшной полости; 10 — правой подвздошной области: 11, 12 — левой подвздошной области
Рисунок 9. Локализация послеоперационных внутрибрюшных абсцессов (правосторонний сагиттальный разрез):
1,3 — правосторонний поддиафрагмальный и подпечен очные; 2 — печени: 4 — сальниковой сумки; 5 — межкишечные; 6 — тазовый
Рисунок 10. Локализация послеоперационных внутрибрюшнных абсцессов (левосторонний сагиттальный разрез):
1,2,4,6— левосторонний верхний поддиафрагмальные и подпеченочные; 5 — печени; 3,7— сальниковой сумки, или позадижелудочный; В — межкишечный; 9 — околотолстокишечный; 10 — тазовый
Рисунок 11. Локализация послеоперационных гнойников в брюшной полости: а — внутрибрюшинные (поддиафрагмальные и межкишечные); б — забрюшинные и тазовые
Это особенно важно учитывать при РЛ и множественных АБП, когда только тщательная ревизия всех этажей брюшной полости, каналов и брыжеечных синусов позволяет не пропускать ни одного изолированного гнойника. Обычно АБП формируются в течение первых 3 нед. после проведенной операции на органах брюшной полости [С. Попкиров, 1974; Д.П. Чухриенко, Я.С. Березницкий, 1977]. Чаше всего они возникают вблизи очага инфекции или непосредственно в органе, на котором была проведена операция. После аппендэктомии, гинекологических операций, операций на кишечнике АБП чаще возникают в малом тазу, после операции на желудке, желчевыводяших путях, ПЖ — в поддиафрагмальном пространстве.
Возникновение абсцессов в первые дни после операции чаще всего обусловлено несвоевременным оперативным вмешательством по поводу деструктивно-гнойного процесса, недостаточной ревизией органов брюшной полости и санированием ее карманов (остаточными скоплениями экссудата).
На рисунок 12 и 13 показаны наиболее частые локализации остаточных абсцессов и распространения инфекции при них.
Рисунок 12. Наиболее частые локализации остаточных абсцессов
Рисунок 13. Распространение инфекции при остаточных абсцессах
В возникновении и развитии АБП большую роль играют ассоциации возбудителей аэробной и неаэробной неспорообразуюшей (неклостридиальной) инфекции [М.И. Кузин и соавт., 1983; В.И. Стручкова исоавт, 1984; H.H. Малиновский, БД. Савчук, 1986 и др.].
Послеоперационные АБП могут вызвать тяжелые осложнения, например прорыв гнойника в плевральную полость, в свободную брюшную полость (разлитой перитонит), аррозивное профузное кровотечение, метастазирование абсцесса, НК, эвентрации и др.
Клиническая картина послеоперационных АБП отличается от картины распространенного перитонита. Если клиническая картина РП, в частности при НША, обычно проявляется отчетливо, то формирование АБП часто проявляется с меньшей интенсивностью, завуалированно, скрыто из-за длительного применения антибиотиков, наличия у больных своего рода барьера, образованного из спаянных друг с другом органов, фибрина, в дальнейшем и грануляционной ткани. В связи с этим всасывание бактерий и их токсинов происходит медленнее и в меньших масштабах.
Температура тела у больных с АБП обычно бывает повышенной, нередко гектического типа. Однако в ряде случаев она бывает субфебрильной и даже нормальной. Вследствие этого они довольно часто диагностируются с опозданием, в результате чего упускается время проведения необходимой операции.
Распознавание АБП, особенно в ранних сроках (стадиях) его формирования, представляет значительные трудности. Клинические симптомы АБП, как правило, проявляются на 5-7 день послеоперационного периода ухудшением состояния — общей слабостью, ознобом, высокой температурой, тахикардией, потливостью, нарушением аппетита, субфебрильной температурой, умеренным парезом кишечника, болями в животе, ухудшением показателей крови.
Последнее проявляется увеличением СОЭ, нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы, токсической зернистостью нейтрофилов. Сформированному абсцессу присущи резкие колебания температуры между утренней и вечерней.
Симптоматика послеоперационных АБП, различных их осложнений настолько вариабильна, что некоторые авторы [А.П. Минцер и соавт, 1983; Ю.Н. Мохнюк и соавт., 1984] в целях диагностики предлагают использовать специально составленный алгоритм, разработанный на основе вероятностной оценки клинической информации. Такой алгоритм позволяет формировать клиническое мышление врача, ускорить распознавание послеоперационных абсцессов. Количество правильных диагностических заключений при использовании данной методики превышает 80%.
После формирования АБП появляются местные симптомы, зависящие от локализации очага и фазы формирования абсцесса. Довольно часто отмечаются боль в животе и локальная болезненность при его пальпации. В этом же месте обычно отмечается напряжение мышц брюшной стенки. Часто там же обнаруживаются воспалительный болезненный инфильтрат (воспалительная опухоль) и симптом раздражения брюшины. Это имеет место в том случае, когда гнойник предлежит к передней брюшной стенке. Перкугорно отмечается выраженная болезненность. Нередко отмечаются вздутие живота и ослабленная перистальтика кишечника.
Продолжающаяся лихорадка в послеоперационном периоде и изменения со стороны крови при отсутствии нагноения в ране — свидетельство о неблагополучии послеоперационного периода и возможности развития в брюшной полости гнойно-септических процессов.
Межкишечные формы абсцесса в начальных стадиях развития, особенно если воспалительный очаг не предлежит к брюшине передней брюшной стенки, чаще проявляются небольшими схваткообразными болями в животе.
Диагностика внутрибрюшньгх абсцессов не представляет больших затруднений. Диагноз ставится лишь тогда, когда к общему состоянию и другим симптомам присоединяются явления частичной НК, а у некоторых больных начинает прощупываться инфильтрат.
Постановке правильного диагноза помогают обзорная рентопография, УЗИ и КТ органов брюшной полости. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости у этих больных на фоне пневматоза кишечника выявляются зоны затемнения. Обзорную рентгенографию и томографию брюшной полости необходимо использовать у больных с межпетельными абсцессами, особенно глубоко расположенными и недоступными для пальпации. Клинические проявления сформировавшегося АБП тоже не всегда позволяют поставить правильный диагноз.
УЗИ (эхолокация) во многом сокращает сроки диагностики АБП, что помогает своевременно провести РЛ. Простота метода, отсутствие противопоказаний к его применению, высокая информативность позволяют диагностировать локализацию процесса, определить объем и характер РЛ, избежать обширных ревизий брюшной полости и значительно сократить сроки лечения. Большое достоинство метода — его неинвазивность, возможность многократно повторять исследования, наблюдая за больными в динамике.
Особой стертой клинической симптоматикой характеризуются внутрибрюшные неклостридиальные абсцессы. Температура при этих абсцессах часто субфебриальная, отсутствует высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, боли в животе носят постоянно ноющий характер. Инфильтрат, образующийся вокруг абсцесса, бывает «рыхлым», при пальпации редко определяется. Скудность клинических проявлений подобных АБП приводит к поздней диагностике, иногда после их вскрытия в свободную брюшную полость [Б.К. Шуркалин и соавт., 1988]. Относительно легко диагностируются АБП, прилежащие к операционной ране, которые могут быть выявлены при ее ревизии.
Полость живота ограничена спереди и с боков стенками живота, сзади поясничной областью, сверху диафрагмой; снизу она переходит в полость малого таза. Она содержит внутри себя брюшную полость и органы забрюшного пространства.
Брюшная полость (cavum peritoneale) представлена пространством, окруженным серозной оболочкой - брюшиной (peritoneum). Она включает в себя все органы, покрытые брюшиной (рис. 133). Серозный листок, покрывающий стенки живота изнутри, называется пристеночным, или париетальным, а прилежащий к органам - внутренностным, или висцеральным. Оба листка представляют собой одно целое, они непосредственно переходят один в другой. Между листками брюшины содержится небольшое количество серозной жидкости - до 30 мл.
Рис. 133. Пазухи и каналы брюшной полости.
I - печеночная сумка; II - преджелудочная сумка; III - правая брыжеечная пазуха; IV - левая брыжеечная пазуха; V - правый канал; VI - левый канал, 1 - диафрагма; 2 - венечная связка печени; 3 - печень; 4 - желудок; 5 - селезенка; 6 - поперечноободочная кишка: 7 - двенадцатиперстно-тонкокишечный перегиб; 8 - нисходящий отдел толстого кишечника: 9 - сигмовидная кишка; 10 - мочевой пузырь; 11 - конечный отдел подвздошной кишки; 12 - слепая кишка с червеобразным отростком; 13 - корень брыжейки тонкого кишечника; 14 - восходящий отдел толстого кишечника; 15 - двенадцатиперстная кишка; 16 - желчный пузырь.
Большинство органов (желудок, тонкий кишечник, слепая, поперечноободочная и сигмовидная кишки, селезенка) окутаны брюшиной со всей сторон, т. е. лежат внутрибрюшинно, или интраперитонеально. Они держатся на брыжейке или связках, образованных листками брюшины. Другие органы (печень, желчный пузырь, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, прямой кишки) закрыты брюшиной с трех сторон, за исключением задней, т. е. расположены мезоперитонеально. Небольшое число органов (двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, почки, мочеточники, крупные кровеносные сосуды) лежат за брюшиной - занимают ретроперитонеальное положение.
Пользуясь положением поперечноободочной кишки с ее брыжейкой, полость живота делят на верхний и нижний этажи, что приблизительно соответствует плоскости, проходящей через концы X ребер. В верхнем этаже выделяют три мешка (или сумки): печеночный, преджелудочный и сальниковый. Печеночная сумка (bursa hepatica) расположена между диафрагмой, передней стенкой живота и правой долей печени. Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) локализуется впереди желудка с его связками и примыкает к левой доле печени и селезенке. Эти сумки отделены друг от друга серповидной связкой печени. Сальниковая сумка (bursa omentalis) представлена щелевидным пространством, ограниченным спереди желудком с его связками, снизу - левой частью поперечноободочной кишки с ее брыжейкой, слева - селезенкой с ее связками и сзади - брюшиной задней брюшной стенки, покрывающей поджелудочную железу, левую почку с надпочечникам, аорту и нижнюю полую вену; сверху сальниковая сумка примыкает к хвостатой доле печени (рис. 134). Эта сумка сообщается с общей полостью через сальниковое отверстие Винсловия (for. epiploicum Winslowi), ограниченное покрытыми брюшиной правой почкой с примыкающей нижней полой веной сзади, начальной частью двенадцатиперстной кишки снизу, хвостатой долей печени сверху и печеночно-двенадцатиперстной связкой спереди.
Рис. 134. Ход брюшины на сагиттальном разрезе живота (полусхематично). Брюшная аорта несколько смещена вправо и оставлена нерассеченной. 1 - диафрагма; 2 - малый сальник; 3 - сальниковое отверстие; 4 - truncus coeliacus; 5 - a. mesenterica superior; 6 - поджелудочная железа; 7 - a. renalis; 8 - cisterna chyli и a. testicularis; 9 - двенадцатиперстная кишка; 10 - a. mesenterica inf.; 11 - латеро- и ретроаортальные лимфатические узлы; 12 - mesenterium; 13 - vasa iliaca communia; 14 - большой сальник: 15 - colon transversum; 16 - mesocolon transversum; 17 - желудок; 18 - печень.
В нижнем этаже полости живота выделяют правую и левую брыжеечные пазухи и боковые каналы. Правая пазуха (sinus mesentericus dexter) ограничена сверху брыжейкой поперечноободочной кишки, справа - восходящей ободочной кишкой, слева и снизу - брыжейкой тонкого кишечника и спереди - большим сальником. Протекающие здесь воспалительные процессы в известной степени замкнуты пределами пазухи. Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) ограничена сверху брыжейкой поперечноободочной кишки, справа - брыжейкой тонких кишок, слева - нисходящей ободочной кишкой и спереди - большим сальником. Внизу пазуха открыта в полость малого таза, что делает возможным распространение сюда гноя или крови. Обе брыжеечные пазухи сообщаются через щель, ограниченную начальной частью тонкой кишки и брыжейкой поперечноободочной кишки. Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) ограничен боковой стенкой живота и восходящей ободочной кишкой, левый (canalis lateralis dexter) - боковой стенкой живота и нисходящей ободочной кишкой. Оба канала вверху сообщаются с верхним этажом брюшной полости, но слева это сообщение ограничено из-за существования lig. phrenicocolicum. По данным каналам могут распространяться воспалительные процессы.
Аэрация – процесс насыщения различной среды кислородом. Для аэрации применяется специальное оборудование – аэраторы. Аэрация Слово «аэрация» с греческого переводится как «воздух». Аэрирование может проводиться воздухом, кислородом или другими газами. Наиболее применим этот процесс для проветривания зданий и помещений, для насыщения кислородом жидкости и почвы. Аэрация воды необходима для нормальной жизнедеятельности водных обитателей. Она выполняется с помощью...
Дегазация подразумевает удаление растворенных газов и примесей из различных веществ. Вакуумная камера для дегазации позволяет выполнять этот процесс более качественно, поскольку удаление газов производится под низким давлением. Получаемый в результате материал имеет однородную структуру, что повышает его прочностные характеристики. Вакуумная камера для дегазации Основная область применения вакуум-камер для дегазации – удаление воздуха и газовых примесей из...
Вакуумная камера для литья пластмасс позволяет создавать качественные заготовки или готовые изделия из полиуретановых, эпоксидных и полиэфирных смол. Литье в вакууме широко используется в мелкосерийном производстве изделий из пластмасс и полимеров, может применяться и в домашних условиях. Вакуумная камера литья и ее особенности Вакуумная камера литья бывает различных модификаций, которые позволяют отливать заготовки различных размеров и...
Вакуумные насосные станции предназначены для перекачивания жидкости из различных емкостей. Чаще всего они используются в народном хозяйстве и системах водоснабжения жилых домов. Конструкция вакуумной насосной установки состоит из: электрического двигателя; вакуумного насоса; бака для воды (гидроаккумулятора); запорной арматуры. Все оборудование монтируется в один блок. В блоке может быть несколько насосов, их количество зависит от требуемой глубины...
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра анатомии человека
С курсом оперативной хирургии и топографической анатомии
Е. Ю. ДОРОШКЕВИЧ, С. В. ДОРОШКЕВИЧ,
И. И. ЛЕМЕШЕВА
ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
Учебно-методическое пособие
К практическим занятиям по топографической анатомии
И оперативной хирургии для студентов 4 курса лечебного,
Медико-диагностического факультетов и факультета по подготовке
Специалистов для зарубежных стран, обучающихся по специальности
«Лечебное дело» и «Медико-диагностическое дело»
Гомель
ГомГМУ
ГЛАВА 1
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
1.1 Брюшная полость (cavitas abdominis) и ее этажи (границы, содержимое)
Границы полости живота.
Верхнюю стенку полости живота образует диафрагма, заднюю - по-ясничные позвонки и мышцы поясничной области, переднебоковую - мышцы брюшного пресса, нижней границей является терминальная линия. Все эти мышцы покрыты круговой фасцией - фасцией живота, которую называют внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis) ; она и ограни-чивает непосредственно то пространство, которое называется полостью живота (или брюшной полостью).
Полость живота разделяется на 2 отдела:
полость брюшины (cavitas peritonei) - щелевидное пространство, расположенное между листками париетальной и висцеральной брюшины и содержащее интраперитонеальные и мезоперитонеальные органы;
забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) - располо-жено между париетальным листком брюшины, покрывающей заднюю брюшную стенку, и внутрибрюшной фасцией; в нем расположены экстра-перитонеальные органы.
Поперечная ободочная кишка и ее брыжейка образуют перегородку, которая делит брюшную полость на 2 этажа - верхний и нижний.
В верхнем этаже брюшной полости находятся: печень, желудок, селе-зенка, поджелудочная железа, верхняя половина 12-перстной кишки. Под-желудочная железа расположена позади брюшины; тем не менее, она рас-сматривается как орган брюшной полости, т. к. оперативный доступ к ней обычно осуществляется путем чревосечения. В нижнем этаже расположены: петли тонкой кишки (с нижней половиной 12-перстной) и толстая кишка.
Топография брюшины: ход, каналы, синусы, сумки, связки, складки, карманы
Брюшина (peritoneum) – тонкая серозная оболочка с гладкой, блестя-щей однородной поверхностью. Состоит из париетальной брюшины (peri-toneum parietale) , выстилающей стенки живота, и висцеральной брюшины (peritoneum viscerale) , покрывающей органы брюшной полости. Между ли-стками имеется щелевидное пространство, называемое полостью брюши-ны и содержащее небольшое количество серозной жидкости, которая ув-лажняет поверхность органов и облегчает перистальтику. Париетальная брюшина выстилает изнутри переднюю и боковые стенки живота, вверху она переходит на диафрагму, внизу - в область большого и малого таза, сзади несколько не доходит до позвоночника, ог-раничивая забрюшинное пространство.
Отношение висцеральной брюшины к органам не во всех случаях одина-ково. Одни органы покрыты ею со всех сторон и расположены интраперито-неально: желудок, селезенка, тонкая, слепая, поперечная и сигмовидная обо-дочные кишки, иногда желчный пузырь. Они полностью покрыты брюшиной. Часть органов покрыта висцеральной брюшиной с 3-х сторон, т. е. располо-жены они мезоперитонеально: печень, желчный пузырь, восходящая и нисхо-дящая ободочные кишки, начальные и конечные отделы 12-перстной кишки.
Некоторые органы покрыты брюшиной только с одной стороны - экстраперитонеально: 12-перстная кишка, поджелудочная железа, почки, надпочечники, мочевой пузырь.
Ход брюшины
Висцеральная брюшина, покрывая диафрагмальную поверхность пе-чени, переходит на ее нижнюю поверхность. Листки брюшины, идущие один от передней части нижней поверхности печени, другой - от задней, у ворот встречаются и опускаются вниз по направлению к малой кривизне желудка и начальной части 12-перстной кишки, участвуя в образовании связок малого сальника. Листки малого сальника у малой кривизны же-лудка расходятся, покрывают желудок спереди и сзади, и, вновь соеди-нившись у большой кривизны желудка, опускаются книзу, образуя перед-нюю пластинку большого сальника (omentum majus). Спустившись вниз, порой до лобкового симфиза, листки заворачиваются и направляются вверх, образуя заднюю пластинку большого сальника. Дойдя до попереч-ной ободочной кишки, листки брюшины огибают ее передневерхнюю по-верхность и направляются к задней стенке брюшной полости. В этом месте они расходятся, и один из них поднимается кверху, покрывая поджелудоч-ную железу, заднюю стенку брюшной полости, частично диафрагму и, достигнув задненижнего края печени, переходит на ее нижнюю поверх-ность. Другой листок брюшины заворачивается и идет в обратном направ-лении, т. е. от задней стенки живота к поперечной ободочной кишке, кото-рую охватывает, и вновь возвращается к задней стенке живота. Так образу-ется брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum) , со-стоящая из 4-х листков брюшины. От корня брыжейки поперечной обо-дочной кишки листок брюшины опускается вниз и уже в качестве парие-тальной брюшины выстилает заднюю стенку живота, затем с 3-х сторон покрывает восходящую (справа) и нисходящую (слева) ободочные кишки. Кнутри от восходящей и нисходящей ободочных кишок париетальный листок брюшины покрывает органы забрюшинного пространства и, подхо-дя к тонкой кишке, образует ее брыжейку, окутывая кишку со всех сторон.
С задней стенки живота париетальный листок брюшины опускается в по-лость таза, где покрывает начальные отделы прямой кишки, затем выстилает стенки малого таза и переходит на мочевой пузырь (у женщин вначале по-крывает матку), покрывая его сзади, с боков и сверху. С верхушки мочевого пузыря брюшина переходит на переднюю стенку живота, замыкая брюшин-ную полость. Более подробный ход брюшины в полости малого таза см. в теме «Топографическая анатомия таза и промежности».
Каналы
По бокам от восходящей и нисходящей ободочных кишок расположе-ны правый и левый каналы брюшной полости (canalis lateralis dexter et sinis-ter), образованные вследствие перехода брюшины с боковой стенки живота на ободочную кишку. Правый канал имеет сообщение между верхним эта-жом и нижним. По левому каналу связь верхнего этажа с нижним отсутству-ет из-за наличия диафрагмально-ободочной связки (lig. phrenicocolicum).
Синусыбрюшнойполости (sinus mesentericus dexter et sinus mesentericus sinister)
Правая пазуха ограничена: справа - восходящей ободочной кишкой; сверху - поперечной ободочной кишкой, слева - брыжейкой тонкой кишки. Левая пазуха: слева - нисходящая ободочная кишка, снизу - вход в полость малого таза, справа - брыжейка тонкой кишки.
Сумки
Сальниковая сумка (bursa omentalis) ограничена: спереди - малым сальником, задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой; сзади - пристеночной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу, часть брюшной аорты и нижней полой вены; сверху - печенью и диафрагмой; снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой; слева - желу-дочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связками, ворота селе-зенки. Сообщается с полостью брюшины посредством сальникового от-верстия (foramen epiploicum, отверстие Винслова), ограниченного спереди печеночно-дуоденальной связкой, снизу - дуоденально-почечной связкой и верхней горизонтальной частью 12-перстной кишки, сзади – печеночно-почечной связкой и париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю по-лую вену, сверху - хвостатой долей печени.
Правая печеночная сумка (bursa hepatica dextra) сверху ограничена сухожильным центром диафрагмы, снизу - диафрагмальной поверхно-стью правой доли печени, сзади - правой венечной связкой, слева - сер-повидной связкой. Является местом поддиафрагмальных абсцессов.
Левая печеночная сумка (bursa hepatica sinistra) сверху ограничена диафрагмой, сзади - левой венечной связкой печени, справа - серповид-ной связкой, слева - левой треугольной связкой печени, снизу - диа-фрагмальной поверхностью левой доли печени.
Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) сверху ограничена левой долей печени, спереди - париетальной брюшиной передней брюшной стенки, сзади - малым сальником и передней поверхностью желудка, справа - серповидной связкой.
Предсальниковый промежуток (spatium preepiploicum) - длинная щель, расположенная между передней поверхностью большого сальника и внутренней поверхностью передней брюшной стенки. Посредством этого промежутка сообщаются между собой верхний и нижний этажи.
Связки брюшины
В местах перехода брюшины со стенки живота на орган или с органа на орган образуются связки (ligg. peritonei) .
Печеночно-12-перстная связка (lig. hepatoduodenale) натянута между воротами печени и верхней частью 12-перстной кишки. Слева она перехо-дит в печеночно-желудочную связку, а справа заканчивается свободным краем. Между листками связки проходят: справа - общий желчный про-ток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева - собственная печеночная артерия и ее ветви, между ними и сзади - ворот-ная вена («ДВА» - дуктус, вена, артерия справа налево), а также лимфати-ческие сосуды и узлы, нервные сплетения.
Печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum) представляет со-бой дупликатуру брюшины, натянутую между воротами печени и малой кривизной желудка; слева она переходит на брюшной отдел пищевода, справа продолжается в печеночно-двенадцатиперстную связку.
В верхнем отделе связки проходят печеночные ветви переднего блуж-дающего ствола. У основания этой связки в некоторых случаях располагается левая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены, чаще же эти сосуды лежат на стенке желудка вдоль малой кривизны. Кроме того, нередко (в 16,5 %) в напряженной части связки располагается добавочная печеночная артерия, идущая от левой желудочной артерии. В редких случаях здесь про-ходит основной ствол левой желудочной вены или притоки ее.
При мобилизации желудка вдоль малой кривизны, особенно если связку рассекают вблизи ворот печени (при раке желудка) необходимо учитывать возможность прохождения здесь левой добавочной печеночной артерии, т. к. пересечение ее может привести к некрозу левой доли печени или части ее.
Справа у основания печеночно-желудочной связки проходит правая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены.
Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale) образуется у места пе-рехода брюшины с нижней поверхности правой доли печени на правую почку. В медиальной части этой связки проходит нижняя полая вена.
Желудочно-диафрагмальная связка (lig. gastrophrenicum) располагает-ся слева от пищевода, между дном желудка и диафрагмой. Связка имеет форму треугольной пластинки и состоит из одного листка брюшины, у ос-нования которого располагается рыхлая соединительная клетчатка. Слева связка переходит в поверхностный листок желудочно-селезеночной связ-ки, а справа - на переднюю полуокружность пищевода.
Переход брюшины с желудочно-диафрагмальной связки на переднюю стенку пищевода и на печеночно-желудочную связку называют диафраг-мально-пищеводной связкой (lig. phrenicooesophageum).
Диафрагмально-пищеводная связка (lig. phrenicoesophageum) пред-ставляет собой переход париетальной брюшины с диафрагмы на пищевод и кардиальную часть желудка. В основании ее в рыхлой клетчатке по пе-редней поверхности пищевода идут r. esophageus из a. gastrica sinistra и ствол левого блуждающего нерва.
Желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienale) , натянутая между дном желудка и верхней частью большой кривизны и воротами селезенки, располагается ниже желудочно-диафрагмальной связки. Она состоит из 2-х листков брюшины, между которыми проходят короткие желудочные арте-рии в сопровождении одноименных вен. Продолжаясь книзу, она перехо-дит в желудочно-ободочную связку.
Желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum) состоит из 2-х листков брюшины. Она является начальным отделом большого сальника и располага-ется между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой. Это наиболее широкая связка, которая в виде полосы проходит от нижнего полюса селезенки до привратника. Связка рыхло соединена с передней полу-окружностью поперечной ободочной кишки, а также с tenia omentalis. В ней проходят правая и левая желудочно-сальниковые артерии.
Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastropancreaticum) располага-ется между верхним краем поджелудочной железы и кардиальной частью, а также дном желудка. Она достаточно отчетливо определяется в случае, если рассечь желудочно-ободочную связку и оттянуть желудок кпереди и кверху.
В свободном крае желудочно-поджелудочной связки располагается начальный отдел левой желудочной артерии и одноименная вена, а также лимфатические сосуды и желудочно-поджелудочные лимфатические узлы. Кроме того, у основания связки вдоль верхнего края поджелудочной желе-зы располагаются поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы.
Привратниково-поджелудочная связка (lig. pyloropancreaticum) в виде дупликатуры брюшины натянута между привратником и правой частью тела поджелудочной железы. Она имеет форму треугольника, одна сторона которого фиксирована к задней поверхности привратника, а другая - к передненижней поверхности тела железы; свободный край связки направ-лен влево. Иногда связка не выражена.
В привратниково-поджелудочной связке сосредоточены мелкие лим-фатические узлы, которые могут быть поражены при раке пилорического отдела желудка. Поэтому при резекции желудка необходимо полностью удалять эту связку вместе с лимфатическими узлами.
Между желудочно-поджелудочной и привратниково-поджелудочной связками располагается щелевидное желудочно-поджелудочное отверстие. Форма и величина этого отверстия зависят от степени развития упомянутых связок. Иногда связки развиты настолько, что наслаиваются друг на друга или срастаются между собой, закрывая желудочно-поджелудочное отверстие.
Это ведет к тому, что полость сальниковой сумки разделяется связками на 2 от-дельных пространства. В таких случаях при наличии патологического содер-жимого в полости сальниковой сумки (выпот, кровь, желудочное содержимое и т. д.) оно будет находиться в том или другом пространстве.
Диафрагмально-селезеночная связка (lig. phrenicolienale) располагает-ся глубоко в задней части левого подреберья, между реберной частью диа-фрагмы и воротами селезенки.
Между реберной частью диафрагмы и левым изгибом ободочной кишки натянута диафрагмально-ободочная связка (lig. phrenicocolicum) . Эта связка вместе с поперечной ободочной кишкой образует глубокий карман, в котором располагается передний полюс селезенки.
Дуоденально-почечная связка (lig. duodenorenale) расположена между задневерхним краем 12-перстной кишки и правой почкой, ограничивает сальниковое отверстие снизу.
Поддерживающая связка 12-перстной кишки или связка Трейтца (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz) образована складкой брюшины, покры-вающей мышцу, подвешивающую 12-перстную кишку (m. suspensorius duo-deni) . Мышечные пучки последней возникают из циркулярного мышечного слоя кишки в месте ее перегиба. Узкая и прочная мышца направляется от flexura duodenojejunalis вверх, позади поджелудочной железы она веерооб-разно расширяется и вплетается в мышечные пучки ножек диафрагмы.
Поджелудочно-селезеночная связка (lig. pancreaticolienale) является продолжением диафрагмально-селезеночной связки и представляет собой складку брюшины, которая тянется от хвоста железы к воротам селезенки.
1. Вокруг начала тощей кишки париетальная брюшина образует складку, окаймляющую кишку сверху и слева, - это верхняя дуоденаль-ная складка (plica duodenalis superior). В этой области локализуется верх-нее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior), справа ограни-ченное 12-перстно-тощекишечным изгибом, сверху и слева - верхней дуо-денальной складкой, в которой проходит нижняя брыжеечная вена.
2. Влево от восходящей части 12-перстной кишки располагается пара-дуоденальная складка (plica paraduodenalis). Эта складка ограничивает спереди непостоянное парадуоденальное углубление (recessus paraduodenalis) , заднюю стенку которого составляет париетальная брюшина.
3. Слева и снизу от восходящей части 12-перстной кишки проходит нижняя дуоденальная складка (plica duodenalis inferior), которая ограничива-ет нижнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis inferior).
4. Слева от корня брыжейки тонкой кишки, позади восходящей части 12-перстной кишки, находится ретродуоденальное углубление (recessus retroduodenalis).
5. В месте впадения подвздошной кишки в слепую образуется илеоце-кальная складка (plica ileocecalis). Она расположена между медиальной стенкой слепой кишки, передней стенкой подвздошной кишки, а также со-единяет медиальную стенку слепой кишки с нижней стенкой подвздошной вверху и с основанием червеобразного отростка внизу. Под илеоцекальной складкой залегают расположенные над и под подвздошной кишкой карма-ны: верхнее и нижнее илеоцекальные углубления (recessus ileocecalis supe-rior et recessus ileocecalis inferior). Верхнее илеоцекальное углубление ввер-ху ограничено подвздошно-ободочной складкой, внизу - конечным отде-лом подвздошной кишки и снаружи - начальным отделом восходящей ободочной кишки. Нижнее илеоцекальное углубление вверху ограничено конечным отделом подвздошной кишки, сзади - брыжейкой червеобразно-го отростка и спереди - подвздошно-слепокишечной складкой брюшины.
6. Позадислепокишечное углубление (recessus retrocecalis) ограничено спереди слепой кишкой, сзади - париетальной брюшиной и снаружи - слепо-кишечными складками брюшины (plicae cecales) , натянутыми между латераль-ным краем дна слепой кишки и париетальной брюшиной подвздошной ямки.
7. Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) находится слева у корня брыжейки сигмовидной кишки.
