Внутренние механизмы изменения чувствительности. Чувствительность, ее виды. Строение проводящих путей чувствительности Синдромы чувствительных расстройств, их диагностическое значение

Чувствительность I

способность организма воспринимать различные раздражения, исходящие из внешней и внутренней среды, и реагировать на них.

В основе Ч. лежат процессы рецепции, биологическое значение которых заключается в восприятии действующих на раздражений, трансформации их в процессы возбуждения (Возбуждение), являющиеся источником соответствующих ощущений (болевых, температурных, световых, слуховых и т.п.). Субъективно переживаемое появляется при пороговом раздражении определенных рецепторов (Рецепторы). В тех случаях, когда приходящее рецепторов в ц.н.с. ниже порога ощущения, оно не вызывает того или иного ощущения, однако может приводить к определенным рефлекторным реакциям организма (вегетативно-сосудистым и др.).

Для понимания физиологических механизмов Ч. особое значение имеет учение И.П. Павлова об анализаторах (Анализаторы). В результате деятельности всех звеньев анализатора осуществляются тонкий и синтез действующих на раздражений.При этом происходит не только передача импульсов с рецепторов в центральный анализатора, но и сложный процесс обратной (эфферентной) регуляции чувствительного восприятия (см. Саморегуляция физиологических функций). Возбудимость рецепторного аппарата определяется как абсолютной интенсивностью раздражения, так и количеством одновременно раздражаемых рецепторов или качеством повторных их раздражений - закон суммации рецепторных раздражений. возбудимости рецептора зависит влияния ц.н.с. и симпатической иннервации.

Сенсорные импульсы из периферического рецепторного аппарата достигают коры головного мозга по специфическим проводящим путям и по неспецифическим проводящим системам ретикулярной формации (Ретикулярная формация) Неспецифические афферентные импульсы проходят по спиноретикулярному пути, который на уровне ствола головного мозга (Ствол головного мозга) имеет связи с клетками ретикулярной формации. Активирующая и тормозящая системы ретикулярной формации (см. Функциональные системы) осуществляют регуляцию афферентных импульсов, участвуют в отборе информации, идущей с периферии в высшие отделы системы Ч., пропуская одни импульсы и блокируя другие.

Различают общую и специальную Ч. Общую Ч. разделяют на экстероцептивную, проприоцептивную и интероцептивную. К экстероцептивной (поверхностной, кожной) относятся болевая, температурная (тепловая и холодовая) и тактильная Ч. () с их разновидностями (например, электрокожная - ощущения, вызываемые различными видами электрического тока; чувство влажности - гигрестезия, в ее основе лежит сочетание тактильного ощущения с температурным; чувство зуда - вариант тактильной Ч. и др.).

К проприоцептивной (глубокой) Ч. - батиэстезии относится мышечно-суставная Ч. (чувство положения тела и его частей в пространстве), вибрационная (), чувство давления (). К интероцептивной (вегетативно-висцеральной) относится Ч., связанная с рецепторным аппаратом во внутренних органах и сосудах. Выделяют также сложные виды чувствительности: двухмерно-пространственное чувство, локализационную, дискриминационную Ч., стереогнозис и др.

Общую чувствительность английский невролог Гед (Н. Head) предложил разделять на протопатическую и эпикритическую. Протопатическая Ч. филогенетически более древняя, связана со зрительным бугром, служит для восприятия ноцицептивных раздражении, угрожающих организму разрушением тканей или даже гибелью (например, сильных болевых раздражении, резких температурных воздействий и т.п.). Эпикритическая Ч., филогенетически более молодая, не связана с восприятием повреждающих воздействий. Она дает возможность организму ориентироваться в окружающей среде, воспринимать слабые раздражения, на которые организм может отвечать реакцией выбора (произвольным двигательным актом). К эпикритической Ч. относят тактильную, невысоких колебаний температур (от 27 до 35°), раздражении, их различие (дискриминацию) и мышечно-суставное чувство. Понижение или функции эпикритической Ч. приводит к растормаживанию функции системы протопатической Ч. и делает восприятие ноцицептивных раздражении необычно сильными. При этом болевые и температурные раздражения воспринимают как особенно неприятные, они становятся более диффузными, разлитыми и не поддаются точной локализации, что обозначается термином « ».

Специальная Ч. связана с функцией органов чувств. К ней относят Зрение , Слух, Обоняние, Вкус, Равновесие тела. Вкусовая Ч. связана с контактными рецепторами, остальные виды - с дистантными рецепторами.

Дифференциация Ч. связана со структурно-физиологическими особенностями периферического чувствительного нейрона - его рецептором и дендритом. В норме на 1 см 2 кожи в среднем имеется 100-200 болевых, 20-25 тактильных, 12-15 холодовых и 1-2 тепловых рецептора. Периферические чувствительные нервные волокна (дендриты клеток спинномозгового узла, тройничного узла, яремного узла и др.) проводят импульсы возбуждения с различной скоростью в зависимости от толщины их миелинового слоя. Волокна группы А, покрытые толстым слоем миелина, проводят импульс со скоростью 12-120 м/с ; волокна группы В, имеющие тонкий миелиновый слой, приводят импульсы со скоростью 3-14 м/с ; волокна группы С - безмиелиновые (имеют только один ) - со скоростью 1-2 м/с . Волокна группы А служат для проведения импульсов тактильной и глубокой Ч., однако могут проводить и болевые раздражения. Волокна группы В проводят болевые и тактильные раздражения. Волокна группы С являются проводниками в основном болевых раздражений.

Тела первых нейронов всех видов Ч. находятся в спинномозговых ганглиях (рис. 1 ) и в узлах чувствительных черепных нервов (Черепные нервы). Аксоны этих нейронов в составе задних корешков спинномозговых нервов и чувствительных корешков соответствующих черепных нервов входят в и ствол мозга, образуя две группы волокон. Короткие волокна заканчиваются синапсом у клеток заднего рога спинного мозга (их аналог в стволе мозга - нисходящее спинального тракта тройничного нерва), являющихся вторым чувствительным нейроном. Аксоны большинства этих нейронов, поднявшись на 2-3 сегмента, переходят через переднюю белую спайку в противоположной стороны спинного мозга и идут вверх в составе латерального спиноталамического тракта, заканчиваясь синапсом у клеток специфических вентролатеральных ядер таламуса. По этим волокнам проводятся импульсы болевой и температурной Ч. Другая часть волокон спиноталамического пути, проходящих наиболее простые виды тактильной чувствительности ( , волосковая чувствительность и др.), располагается в переднем канатике спинного мозга и составляет передний спиноталамический тракт, доходящий также до таламуса. клеток ядер таламуса (третьи чувствительные нейроны) аксоны, формируя заднюю треть заднего бедра внутренней капсулы, доходят до чувствительных нейронов коры большого мозга (Кора большого мозга) (задняя центральная и теменная ).

Группа длинных волокон из заднего корешка не прерываясь проходит в той же стороны, образуя тонкий и клиновидный пучки. В составе этих пучков аксоны, не перекрещиваясь, поднимаются до продолговатого мозга, где и заканчиваются в одноименных ядрах - в тонком и клиновидном ядрах. Тонкий (Голля) содержит волокна, проводящие Ч. из нижней половины тела, клиновидный (Бурдаха) - из верхней половины тела. Аксоны клеток тонкого и клиновидного ядер переходят на уровне продолговатого мозга на противоположную сторону - верхний чувствительный медиальных петель. После этого перекреста в шве волокна медиальной петли идут вверх в задней части (покрышке) моста и среднего мозга и вместе с волокнами спиноталамического тракта подходят к вентролатеральному ядру таламуса. Волокна от тонкого ядра подходят к клеткам, расположенным латерально, а из клиновидного ядра - к более медиальным группам клеток. Сюда же подходят и аксоны чувствительных клеток ядер тройничного нерва. нейронов ядер таламуса аксоны проходят через заднюю треть заднего бедра внутренней капсулы и , заканчиваясь у клеток коры постцентральной извилины (поля 1, 2, 3), верхней теменной дольки (поля 5 и 7) полушарий головного мозга. По этим длинным волокнам осуществляется проведение мышечно-суставной, вибрационной, сложных видов тактильной, двухмерно-пространственной, дискриминационной Ч., чувства давления, стереогноза - от рецепторов одноименной половины тела до продолговатого мозга. Выше продолговатого мозга они вновь соединяются с проводниками болевой и температурной чувствительности соответствующей стороны тела.

Методы исследования чувствительности разделяют на субъективные и объективные. Субъективные методы основаны на психофизиологическом изучении ощущения (абсолютные и дифференциальные пороги Ч.). Клиническое исследование Ч. (см. Обследование больного , неврологическое обследование) надо проводить в теплом и тихом помещении. Чтобы лучше сосредоточиться на восприятии и анализе ощущений, должен лежать с закрытыми глазами. Результаты исследования Ч. зависят от реакции больного, его внимания, сохранности сознания и др.

Болевую чувствительность исследуют уколом булавки или другим острым предметом;температурную - прикосновением к коже пробирками, наполненными прохладной (не выше 25°) и горячей (40-50°) водой. Более точно температурную Ч. можно исследовать с помощью термоэстезиометра, а болевую - алгезиметром Рудзита. Пороговую характеристику болевой и тактильной чувствительности можно получить при исследовании градуированными щетинками и волосками по методу Фрея. Тактильную Ч. исследуют легким прикосновением к коже кисточкой, кусочками ваты, мягкой бумажкой и др. Дискриминационную Ч. исследуют циркулем Вебера. В норме два раздельных раздражения на ладонной поверхности пальцев руки воспринимаются при удалении одного от другого на 2 мм , на ладонной поверхности кисти это расстояние достигает 6-10 мм , на предплечье и тыльной поверхности стопы - 40 мм , а на спине и бедрах - 65-67 мм .

Мышечно-суставное чувство исследуют в положении больного лежа, обязательно с закрытыми глазами. производит нерезкое пассивное в отдельных мелких или крупных суставах - , разгибание, приведение и т.п. Обследуемый должен определить направление, объем и этих движений. Можно использовать кинестезиометр. При выраженном нарушении мышечно-суставного чувства появляется сенситивная (Атаксии).

Чувство давления определяют по отличать давление от легкого прикосновения, а также улавливать разницу в степени проводимого давления. Исследование выполняют с помощью барестезиометра - пружинного аппарата со шкалой интенсивности давления, выраженного в граммах. В норме различает увеличение или уменьшение давления на руке на 1 / 10 - 1 / 20 часть первоначального давления.

Вибрационную Ч. исследуют камертоном 64-128 Гц . Ножку звучащего камертона ставят на выступы (лодыжки, предплечья, гребень подвздошной и др.). В норме на лодыжках вибрации продолжается 8-10 с , на предплечье - 11-12 с .

Способность узнавания двухмерных раздражений исследуют, предлагая больному определить при закрытых глазах цифры, буквы и фигуры, которые чертит карандашом или тупым концом булавки на коже исследуемого.

Стереогностическое чувство определяется по возможности узнать монеты, карандаш, ключ и т.п. при их ощупывании с закрытыми глазами. Исследуемый оценивает форму, консистенцию, температуру, поверхности, примерную массу и прочие качества предмета. Сложный акт стереогнозиса связан с ассоциативной деятельностью головного мозга. При поражении общих видов чувствительности такое невозможно - вторичный (псевдоастереогноз). Первичный бывает при расстройстве высших мозговых (корковых) функций - гнозиса (см. Агнозия).

Нарушения чувствительности часто наблюдаются при различных заболеваниях нервной системы и, как правило, используются для уточнения тонического диагноза, а также для контроля за динамикой патологического процесса под влиянием лечения больного. Различают количественные и качественные нарушения Ч. Количественными являются уменьшение интенсивности ощущения - или полная утрата Ч. - . Это относится всем видам Ч., аналгезия - понижение или отсутствие болевой Ч., термоанестезия - понижение или отсутствие температурной Ч., топогипестезия, топанестезия - снижение или утрата локализовать раздражения и др. Повышение Ч. - связана со снижением порога восприятия того или иного раздражения. К качественным нарушениям Ч. относится извращение восприятия внешних раздражений, например: возникновение ощущения боли при холодовом или тепловом раздражении - , ощущение большей величины ощупываемого предмета - макроестезия, ощущение множества предметов вместо одного - полиестезия, ощущение боли в другой зоне по отношению к месту укола - синалгия, ощущение раздражения не в месте его нанесения - аллоестезия, ощущение раздражения в симметричном участке с другой стороны - , неадекватное восприятие различных раздражений - . Особую форму качественного изменения Ч. представляет - своеобразное болезненное восприятие различных резких раздражений. При гиперпатии повышается возбудимости (легкие раздражения воспринимаются в зоне гиперпатии менее ясно, чем в норме, а интенсивные раздражения - резко болезненны, крайне неприятны, мучительны), раздражения плохо локализуются больным, отмечается длительное их .

К расстройствам Ч. относят парестезии - не связанные с каким-либо внешним воздействием разнообразные ощущения - бегание мурашек, онемения, покалывания, одеревенения участков кожи, боли в корнях волос (трихалгия), ощущение влажности кожи, по ней капель жидкости (). Особенно часто разнообразные парестезии наблюдаются при спинной сухотке (Спинная сухотка), фуникулярном миелозе (Фуникулярный миелоз) и других заболеваниях нервной системы, при которых в процесс вовлекаются задние канатики спинного мозга и задние корешки.

В зависимости от локализации патологического процесса в нервной системе наблюдаются различные типы расстройств Ч. При поражении рецепторного аппарата наблюдается локальная вследствие уменьшения количества рецепторных точек, а также изменения пороговых характеристик разных видов Ч. (повышение или понижение порога болевой, тактильной и других видов Ч.).

При поражении чувствительного нерва обнаруживают две зоны нарушения: анестезию в зоне автономной иннервации данного нерва и гипестезию с гиперпатией в зоне смешанной иннервации (перекрытие зон иннервации с другим нервом). Отмечается несовпадение зон нарушения различных видов Ч.: наибольшую поверхность занимает участок с нарушением температурной Ч., затем тактильной и меньше всего - участок нарушения болевой Ч. При восстановлении функции поврежденного нерва имеется определенная последовательность возврата чувствительности: вначале восстанавливается протопатическая Ч., становится возможным различение относительно высокой температуры (выше 37°) и низкой (ниже 20°), уколы воспринимаются как чрезвычайно неприятные, диффузные, долго сохраняющиеся ощущения. Позже (примерно спустя 1 год) восстанавливается тактильная чувствительность, возможность различать температуру от 26 до 37°, в это же время исчезает ошибка локализации и повышенная на болевые раздражения (закон Геда - Шеррена). При поражении периферического нерва нарушаются все виды чувствительности (см. Невриты). Для множественного симметричного поражения периферических нервов конечностей (см. Полиневропатии) характерно нарушение всех видов Ч. по полиневритическому или дистальному типу - в форме перчаток на руках и чулок (носков) на ногах (рис. 2 ).

При поражении задних корешков расстройства всех видов Ч. локализуются в соответствующем дерматоме (рис. 3 ). При вирусном поражении спинномозгового узла и чувствительного корешка парестезии и гипестезия сочетаются с герпетическими высыпаниями в том же дерматоме (см. Ганглионит).

При поражении всего поперечника спинного мозга развивается проводниковая всех видов с верхней границей, которая указывает на уровень спинного мозга (рис. 4 ). При локализации патологического очага выше шейного утолщения спинного мозга возникает верхних и нижних конечностей, туловища. Это сочетается с центральным тетрапарезом, нарушением функции тазовых органов (см. Спинной мозг). Патологический очаг на уровне верхних грудных сегментов проявляется анестезией на и нижних конечностях, центральным нижним парапарезом, расстройством функции тазовых органов. При поражении поясничных сегментов спинного мозга проводниковая анестезия захватывает нижние конечности и аногенитальную зону.

Патология таламуса обусловливает Дежерина - Русси, при котором снижаются или исчезают все виды Ч. на противоположной очагу половине тела, развивается сенситивная и умеренный в этих же конечностях, контралатеральная Гемианопсия . Характерным для поражения таламуса является гиперпатия и центральная на фоне гипестезии на всей половине тела. Таламическая боль всегда очень интенсивная, диффузная, жгучая и резистентная к анальгетическим средствам.

При поражении заднего бедра внутренней капсулы развивается так называемая капсулярная на противоположной очагу половине тела. Для нее характерны более выраженные расстройства Ч. в дистальных отделах конечностей, особенно на руке.

Патологический очаг в лучистом венце или коре головного мозга (постцентральная ) обусловливает моноанестезию на лице или только на руке, либо только на ноге (в зависимости от расположения очага и в соответствии с соматотопическим представительством чувствительности). при корковых патологических очагах более выражена в дистальных отделах конечности, причем мышечно-суставное чувство и вибрационная Ч. нарушаются больше, чем поверхностная Ч.

При локализации патологического процесса в парасагиттальной области одновременно нарушается обеих парацентральных долек и чувствительность нарушается на обеих стопах.

Раздражение чувствительной зоны коры головного мозга (при , рубцово-спаечном процессе и др.) приводит к джексоновским сенситивным приступам (см. Джексоновская эпилепсия): парестезии в лице, руке или ноге, продолжающиеся от нескольких секунд до минут без изменения сознания. При поражении теменной доли развиваются более сложные виды нарушения Ч., ослабление способности к дискриминации, двухмерно-пространственной Ч., стереогнозиса, к определению пространственных отношений (топогнозия).

Библиогр. : Кроль М.Б. и Федорова Е.А. Основные невропатологические синдромы, М,. 1966; Скоромец А.А. заболеваний нервной системы, Л., 1989.

Рис. 4. Схема проводниковой спинальной параанестезии с верхней границей на Th X .

Рис. 1. Схема проводников поверхностной (А) и глубокой (В) чувствительности: 1 - клетка спинномозгового ганглия; 2 - клетка заднего рога спинного мозга; 3 - спиноталамический тракт; 4 - ; 5 - постцентральной извилины (зона ноги); 6 - клетка спинномозгового ганглия; 7 - пучок Голля; 8 - ядро пучка Голля; 9 - бульботаламический тракт ().

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

2.1. Виды чувствительности. Нейроны и проводящие пути

Чувствительность - способность живого организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов, и отвечать на них дифференцированными формами реакций. Полученную информацию в большинстве своем человек воспринимает в виде ощущений, а для особо сложных видов имеются специализированные органы чувств (обоняние, зрение, слух, вкус), которые рассматриваются в составе ядер черепных нервов.

Вид чувствительности связан, прежде всего, с типом рецепторов, которые преобразуют определенные виды энергии (световую, звуковую, тепловую и др.) в нервные импульсы. Условно различают 3 основные группы рецепторов: экстероцепторы (тактильные, болевые, температурные); проприоцепторы, расположенные в мышцах, сухожилиях, связках, суставах (дают информацию о положении конечностей и туловища в пространстве, степени сокращения мышц); интероцепторы (хемоцепторы, бароцепторы, расположенные во внутренних органах) [рис. 2.1].

Болевая, температурная, холодовая, тепловая и частично тактильная чувствительность - это поверхностная чувствительность. Чувство положения туловища и конечностей в пространстве - мышечно-суставное чувство; чувство давления и массы тела - двухмерно-пространственное чувство; кинестетическая, вибрационная чувствительность относится к глубокой чувствительности. В процессе эволюции животных чувствительность все более дифференцировалась и усложнялась, достигнув у человека наибольшего совершенства благодаря сочетанной деятельности разных типов рецепторов и высших корковых центров.

Рис. 2.1. Распределение рецепторов, расположенных в коже, лишенной волосяного покрова: 1 - тельца Пачини; 2 - тельца Руффини; 3 - диски Меркеля; 4 - тельца Мейсснера; 5 - эпидермис; 6 - периферический нерв; 7 - дерма

Распространение импульсов поверхностной и глубокой чувствительности от рецепторов к корковым отделам анализаторов осуществляется через трехнейронную систему, но по разным проводящим путям. Через периферический нерв, спинномозговой узел и задние корешки спинного мозга проводятся все виды чувствительности. Закон Белла-Мажанди гласит, что через задние корешки проходят все виды чувствительности, из передних корешков выходят волокна двигательных нервов. В спинномозговых узлах (межпозвонковых ганглиях) расположены первые нейроны для всех чувствительных проводящих путей (рис. 2.2). В спинном мозге ход проводников различных видов чувствительности неодинаков.

Пути поверхностной чувствительности через задние корешки вступают в задние рога спинного мозга одноименной стороны, где расположен второй нейрон. Волокна от клеток заднего рога проходят через переднюю спайку на противоположную сторону, косо поднимаясь на 2-3 сегмента выше в грудном отделе (в шейном отделе корешки проходят строго горизонтально), и в составе передних отделов боковых

Рис. 2.2. Нервные волокна заднего корешка спинного мозга: 1, 2 - биполярные нейроны, аксоны которых идут к задним канатикам, а афферентные волокна начинаются от телец Паччини и мышечных веретен; 3, 4 - биполярные нейроны, аксоны которых заканчиваются в задних рогах спинного мозга, откуда начинается спиноталамический и спиноцеребеллярный пути; 5 - биполярные нейроны, аксоны которых заканчиваются в задних рогах спинного мозга, откуда начинается передний спиноталамический путь; 6 - тонкие волокна болевой чувствительности, заканчивающиеся в студенистом веществе: I - медиальная часть; II - латеральная часть

Рис. 2.3. Проводящие пути чувствительности (схема):

а - пути поверхностной чувствительности: 1 - рецептор; 2 - спинномозговой (чувствительный) узел (первый нейрон); 3 - зона Лиссауэра; 4 - задний рог;

5 - боковой канатик; 6 - латеральный спиноталамический путь (второй нейрон); 7 - медиальная петля; 8 - таламус; 9 - третий нейрон; 10 - кора большого мозга;

6 - пути глубокой чувствительности: 1 - рецептор; 2 - спинномозговой (чувствительный) узел (первый нейрон); 3 - задний канатик; 4 - передний спиноталамический путь (второй нейрон тактильной чувствительности); 5 - внутренние дугообразные волокна; 6 - тонкое и клиновидное ядра (второй нейрон глубокой чувствительности); 7 - медиальная петля; 8 - таламус; 9 - третий нейрон; 10 - кора большого мозга

канатиков спинного мозга направляются вверх, заканчиваясь в нижнем отделе наружного ядра зрительного бугра (третий нейрон). Этот путь называется латеральным спиноталамическим (рис. 2.3).

Топика проводников кожной чувствительности в боковых канатиках спинного мозга подчиняется закону эксцентрического располо- жения длинных путей, согласно которому проводники, идущие от нижних сегментов спинного мозга, находятся более латерально, чем проводники, идущие от верхних сегментов.

Третий нейрон начинается клетками вентролатерального ядра зрительного бугра, образуя таламокортикальный путь. Через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и затем в составе лучистого венца он направляется в проекционную чувствительную зону - заднюю центральную извилину (1, 2, 3, 43 поля по Бродману). Кроме задней центральной извилины, чувствительные волокна могут оканчиваться в коре верхней теменной области (7, 39, 40 поля по Бродману).

В задней центральной извилине проекционные зоны отдельных участков тела (противоположной стороны) расположены так, что в

Рис. 2.4. Представительство чувствительных функций в задней центральной извилине (схема):

I - глотка; 2 - язык; 3 - зубы, десны, челюсть; 4 - нижняя губа; 5 - верхняя губа; 6 - лицо; 7 - нос; 8 - глаза; 9 - I палец кисти; 10 - II палец кисти;

II - III и IV пальцы кисти; 12 - V палец кисти; 13 - кисть; 14 - запястье; 15 - предплечье; 16 - локоть; 17 - плечо; 18 - голова; 19 - шея; 20 - туловище; 21 - бедро; 22 - голень; 23 - стопа; 24 - пальцы стопы; 25 - половые органы

самых верхних отделах извилины, включая и парацентральную дольку, находятся корковые центры чувствительности для нижней конечности, в средних отделах - для верхней конечности, в нижних отделах - для лица и головы (рис. 2.4). В чувствительных ядрах таламуса также имеется соматотопическая проекция. Причем для человека в высшей степени характерен принцип функциональной значимости в соматотопической проекции - наибольшее количество нейронов и соответственно проводников и площади коры занимают те части тела, которые выполняют наиболее сложную функцию.

Пути глубокой чувствительности имеют ряд важных отличий от хода путей поверхностной чувствительности: попадая через задние корешки в спинной мозг, центральные волокна клеток межпозвонкового

ганглия (первый нейрон) не заходят в задние рога, а направляются к задним канатикам, в которых располагаются на одноименной стороне. Волокна, идущие от нижележащих отделов (нижние конечности), располагаются более медиально, образуя тонкий пучок, или пучок Голля. Волокна, несущие раздражения от проприоцепторов верхних конечностей, занимают наружный отдел задних канатиков, образуя клиновидный пучок, или пучок Бурдаха. Поскольку в клиновидном пучке проходят волокна от верхних конечностей, то этот путь в основном формируется на уровне шейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга.

В составе тонких и клиновидных пучков волокна доходят до продолговатого мозга, заканчиваясь в ядрах задних столбов, где начинаются вторые нейроны путей глубокой чувствительности, образующие бульботаламический путь.

Пути глубокой чувствительности совершают перекрест на уровне продолговатого мозга, образуя медиальную петлю, к которой на уровне передних отделов моста присоединяются волокна спиноталамического пути и волокна, идущие от чувствительных ядер черепных нервов. В результате в медиальной петле концентрируются проводники всех видов чувствительности, идущие от противоположной половины тела.

Проводники глубокой чувствительности вступают в вентролатеральное ядро зрительного бугра, где находится третий нейрон, из зрительного бугра в составе таламокортикального пути глубокой чувствительности через задний отдел задней ножки внутренней капсулы приходят к задней центральной извилине коры полушарий большого мозга, верхней теменной дольке и отчасти к некоторым другим отделам теменной доли.

Помимо путей тонкого и клиновидного пучков (Голля и Бурдаха), проприоцептивные импульсы (мозжечковая проприоцепция) про- ходят по спинно-мозжечковым путям - вентральному (Флексига) и дорсальному (Говерса) в червь мозжечка, где включаются в сложную систему координации движений.

Таким образом, трехнейронная схема строения путей поверхностной и глубокой чувствительности имеет ряд общих особенностей:

Первый нейрон расположен в межпозвонковом узле;

Волокна второго нейрона совершают перекрест;

Третий нейрон расположен в ядрах таламуса;

Таламокортикальный путь проходит через задний отдел задней ножки внутренней капсулы и оканчивается преимущественно в задней центральной извилине коры полушарий большого мозга.

2.2. Синдромы нарушения чувствительности

Основные различия в ходе проводников поверхностной и глубокой чувствительности отмечаются на уровне спинного и продолговатого мозга, а также нижних отделов моста. Патологические процессы, локализующиеся в этих отделах, могут изолированно поражать пути только поверхностной либо только глубокой чувствительности, что приводит к возникновению диссоциированных расстройств - выпадению одних видов чувствительности при сохранении других (рис. 2.5).

Диссоциированные сегментарные расстройства наблюдаются при поражении задних рогов, передней серой спайки; диссоциированные проводниковые - боковых или задних канатиков спинного мозга, перекреста и нижних отделов медиальной петли, латеральных отделов продолговатого мозга. Для выявления их необходимо раздельное исследование разных видов чувствительности.

Рис. 2.5. Чувствительные нарушения при различных уровнях поражения нервной системы (схема):

I - полиневритический тип; 2 - поражение шейного корешка (C VI);

3 - начальные проявления интра- медуллярного поражения грудного отдела спинного мозга (Th IV -Th IX);

4 - выраженные проявления интра- медуллярного поражения грудного отдела спинного мозга (Th IV -Th IX);

5 - полное поражение сегмента Th VII ; 6 - поражение левой половины спинного мозга в шейном отделе (C IV); 7 - поражение левой половины спинного мозга в грудном отделе (Th IV); 8 - поражение конского хвоста; 9 - левостороннее поражение в нижнем отделе мозгового ствола; 10 - правостороннее поражение в верхнем отделе мозгового ствола;

II - поражение правой теменной доли. Красным цветом обозначено нарушение всех видов чувствительности, голубым - поверхностной чувствительности, зеленым - глубокой чувствительности

Качественные типы нарушений чувствительности

Аналгезия - выпадение болевой чувствительности.

Термоанестезия - выпадение температурной чувствительности.

Анестезия - выпадение тактильной чувствительности (в собственном смысле слова). Своеобразным симптомокомплексом является болезненная анестезия (anaesthesia dolorosa), при которой понижение чувствительности, определяемое во время исследования, сочетается со спонтанно возникающими болевыми ощущениями.

Гиперестезия - повышение чувствительности, чаще проявляется в виде чрезмерной болевой чувствительности (гипералгезия). Малейшие прикосновения вызывают ощущения боли. Гиперестезия, как и анестезия, может распространяться на половину тела или на отдельные его участки. При полиестезии одиночное раздражение воспринимается как множественное.

Аллохейрия - нарушение, при котором больной локализует раздражение не в том месте, где оно наносится, а на противоположной половине тела, обычно в симметричном участке.

Дизестезия - извращенное восприятие «рецепторной принадлежности» раздражителя: тепло воспринимается как холод, укол - как прикосновение горячего и т.п.

Парестезии - ощущения жжения, покалывания, стягивания, ползания мурашек и т.д., возникающие спонтанно, без видимых внешних воздействий.

Гиперпатия характеризуется появлением резкого чувства «неприятного» при нанесении раздражения. Порог восприятия при гиперпатии обычно понижен, отсутствует чувство точной локализации воздействия, восприятие отстает по времени от момента нанесения раздражения (длительный латентный период), быстро генерализуется и долго ощущается после прекращения воздействия (длительное последействие).

Болевые симптомы занимают важное место среди расстройств чувствительности.

Боль - это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или предполагаемым повреждением тканей, и одновременно реакция организма, мобилизирующая различные функциональные системы для его защиты от патогенного фактора. Выделяют острую и хроническую боль. Острая боль свидетельствует о неблагополучие вслесдтвие травмы, воспалительного процесса; она купируется анальгетиками и ее прогноз зависит от этиологического

фактора. Хроническая боль продолжается более 3-6 мес, она утрачивает свое положительное защитное свйство, становясь самостоятельным заболеванием. Патогенез хронической боли связаннее только с соматогенным патологическим процессом, но и с функциональными изменениями в нервной системе, а также психологическими реакциями человека на заболевание. По происхождению выделяют ноцицептивную, нейрогенную (невропатическую) и психогенную боль.

Ноцицептивная боль обусловлена поражением костно-мышечной системы или внутренних органов и непосредственно связана с раздражением рецепторов.

Местные боли возникают в области нанесения болевого раздражения.

Отраженные (рефлекторные) боли возникают при заболеваниях внутренних органов. Они локализуются в определенных участках кожи, называемых зонами Захарьина-Геда. Для определенных внутренних органов существуют кожные участки наиболее частого отражения болей. Так, сердце в основном связано с сегментами и С 3 -С 4 и Th 1 - Th 6 , желудок - с Th 6 -Th 9 , печень и желчный пузырь - с Th 1 -Th 10 и т.д.; в местах локализации отраженных болей часто наблюдается также гиперестезия.

Невропатическая боль возникает при поражении периферической или центральной нервной системы, а именно тех ее отделов, которые участвуют в проведении, восприятии или модуляции боли (периферические нервы, сплетения, задние корешки, зрительный бугор, задняя центральная извилина, вегетативная нервная система).

Проекционные боли наблюдаются при раздражении нервного ствола и как бы проецируются в кожную зону, иннервируемую данным нервом.

Иррадиирующие боли возникают в зоне иннервации одной из ветвей нерва (например, тройничного) при нанесении раздражения в зоне иннервации другой ветви того же нерва.

Каузалгия - приступообразные боли жгучего характера, усиливающиеся при прикосновении, дуновении ветра, волнении и локализующиеся в области пораженного нерва. Охлаждение и смачивание уменьшают страдание. Характерен симптом «мокрой тряпки» Пирогова: больные прикладывают влажную тряпку к болевой зоне. Каузалгия чаще возникает при травматическом поражении срединного или большеберцового нервов в зоне их иннервации.

Фантомные боли наблюдаются у больных после ампутации конечностей. Больной как бы постоянно чувствует несуществующую

конечность, ее положение, тяжесть, неприятные ощущения в ней - боль, жжение, зуд и др. Фантомные ощущения обычно обусловлены рубцовым процессом, вовлекающим культю нерва и поддерживающим раздражение волокон нерва и соответственно патологический очаг возбуждения в проекционной зоне коры. Психогенная боль (психалгия) - боль при отсутствии заболевания или причин, могущих вызвать боль. Психогенная боль отличается уполрным, хроническим течением и изменением настроения (тревога, депрессия, ипохондрия и др.) Диагностика психогенной боли сложна, однако настораживают в ее отношении обильность причудливых или неконкретных жалоб в отсутствии объективных очаговых изменений.

Типы чувствительных расстройств и синдромы поражения Полное выпадение всех видов чувствительности называется полной, или тотальной, анестезией, снижение - гипестезией, повышение - гиперестезией. Анестезия половины тела обозначается как гемианестезия, одной конечности - как моноанестезия. Возможно выпадение отдельных видов чувствительности.

Выделяют следующие типы расстройства чувствительности:

периферический (нарушение чувствительности в зоне иннервации периферического нерва), возникает при поражении:

Периферического нерва;

Сплетения;

сегментарный, корешково-сегментарный (нарушение чувствительности в зоне сегментарной иннервации), возникает при поражении:

Спинального ганглия;

Заднего корешка;

Заднего рога;

Передней спайки;

проводниковый (нарушение чувствительности на всем протяжении ниже уровня поражения проводящего пути), возникает при поражении:

Задних и боковых канатиков спинного мозга;

Ствола мозга;

Зрительного бугра (таламический тип);

Задней трети ножки внутренней капсулы;

Белого субкортикального вещества;

корковый тип (нарушение чувствительности определяется поражением определенного участка проекционной чувствительной зоны коры полушарий большого мозга) [рис. 2.5].

Периферический тип расстройства глубокой и поверхностной чувствительности возникает при поражении периферического нерва и сплетения.

При поражении ствола периферического нерва нарушаются все виды чувствительности. Зона расстройств чувствительности при поражении периферических нервов соответствует территории иннервации данного нерва (рис. 2.6).

При полиневритическом синдроме (множественное, чаще симметричное поражение нервных стволов конечностей) или мононевропатии

Рис. 2.6 а. Иннервация кожной чувствительности периферическими нервами (справа) и сегментами спинного мозга (слева) (схема). Передняя поверхность:

I - глазной нерв (I ветвь тройничного нерва); 2 - верхнечелюстной нерв (II ветвь тройничного нерва); 3 - ниж- нечелюстной нерв (III ветвь тройничного нерва); 4 - поперечный нерв шеи;

5 - надключичные нервы (латеральные, промежуточные, медиальные);

6 - подмышечный нерв; 7 - медиальный кожный нерв плеча; 8 - задний кожный нерв плеча; 8а - межреберноплечевой нерв; 9 - медиальный кожный нерв предплечья; 10 - латеральный кожный нерв предплечья;

II - лучевой нерв; 12 - срединный нерв; 13 - локтевой нерв; 14 - латеральный кожный нерв бедра; 15 - передняя ветвь запирательного нерва; 16 - передние кожные ветви бедренного нерва; 17 - общий малоберцовый нерв; 18 - подкожный нерв (ветвь бедренного нерва); 19 - поверхностный малоберцовый нерв; 20 - глубокий малоберцовый нерв; 21 - бедренно-половой нерв; 22 - подвздошно-паховый нерв; 23 - передняя кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 24 - передние кожные ветви межреберных нервов; 25 - латеральные кожные ветви межреберных нервов

могут отмечаться: 1) чувствительные расстройства и анестезия в зоне иннервации по типу «чулок и перчаток», парестезии, боли по ходу нервных стволов, симптомы натяжения; 2) двигательные нарушения (атония, атрофия мышц преимущественно дистальных отделов конеч- ностей, снижение или исчезновение сухожильных рефлексов, кожных рефлексов); 3) вегетативные расстройства (нарушения трофики кожи и ногтей, повышенная потливость, похолодание и отек кистей и стоп).

Для невралгического синдрома характерны спонтанные боли, усиливающиеся при движении, болезненность в точках выхода корешков, симптомы натяжения нервов, болезненность по ходу нервных стволов, гипестезия в зоне иннервации нерва.

Рис. 2.6 б. Иннервация кожной чувствительности периферическими нервами (справа) и сегментами спинного мозга (слева) [схема]. Задняя поверхность: 1 - большой затылочный нерв; 2 - малый затылочный нерв; 3 - большой ушной нерв; 4 - поперечный нерв шеи; 5 - подзатылочный нерв; 6 - латеральные надключичные нервы; 7 - медиальные кожные ветви (от задних ветвей грудных нервов); 8 - латеральные кожные ветви (от задних ветвей грудных нервов); 9 - подмышечный нерв; 9а - межреберно-плечевой нерв; 10 - медиальный кожный нерв плеча; 11 - задний кожный нерв плеча; 12 - медиальный кожный нерв предплечья; 13 - задний кожный нерв предплечья; 14 - латеральный кожный нерв предплечья; 15 - лучевой нерв; 16 - срединный нерв; 17 - локтевой нерв; 18 - латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва;

19 - латеральный кожный нерв бедра;

20 - передние кожные ветви бедренного нерва; 21 - запирательный нерв;

22 - задний кожный нерв бедра;

23 - общий малоберцовый нерв;

24 - поверхностный малоберцовый нерв;

25 - подкожный нерв; 26 - икроножный нерв; 27 - латеральный подошвенный нерв; 28 - медиальный подошвенный нерв; 29 - большеберцовый нерв

При поражении сплетений отмечаются резкая местная болезненность в точках сплетений и нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации нервов, исходящих из данного сплетения.

Сегментарный тип выпадения глубокой чувствительности отмечается при поражении заднего корешка и спинального ганглия, а сегментарный тип выпадения поверхностной чувствительности - при поражении заднего корешка, межпозвонкового ганглия, заднего рога и передней серой спайки спинного мозга (рис. 2.6).

Ганглионит развивается при вовлечении в патологический процесс спинномозгового узла:

Герпетические высыпания в зоне сегмента (herpes zoster) ;

Спонтанные боли;

Боли, усиливающиеся при движении;

Анталгическая поза;

Менинго-радикулярные симптомы (Нери, Дежерина);

Напряжение длинных мышц спины;

Гиперестезия в зоне сегментарной иннервации, которая затем сменяется анестезией, расстройство глубокой чувствительности по сегментарному типу.

Изолированное поражение межпозвонкового ганглия встречается редко, часто сочетается с поражением заднего корешка.

При поражении задних корешков спинного мозга развивается радикулит, в отличие от поражения ганглия при нем:

Наблюдаются все вышеперечисленные симптомы, кроме герпетических высыпаний;

К симптомам поражения задних корешков присоединяются симптомы поражения передних корешков (периферический парез мышц в зоне сегментарной иннервации).

Уровень сегментарной иннервации можно определить, пользуясь следующими ориентирами: уровень подмышечной впадины - второй грудной сегмент - Th 2 , уровень сосков - Th 5 , уровень пупка - Th 10 , уровень паховой складки - Th 12 . Нижние конечности иннервируются поясничными и верхними крестцовыми сегментами. Важно помнить, что сегменты спинного мозга и позвонки не соответствуют друг другу. Так, например, поясничные сегменты расположены на уровне трех нижних грудных позвонков, поэтому не следует путать уровень сегментарного поражения спинного мозга с уровнем поражения позвоночника.

Рис. 2.7. Сегментарная иннервация кожи туловища и конечностей

Зоны сегментарной иннервации на туловище расположены поперечно, тогда как на конечностях - продольно. На лице и в области промежности зоны сегментарной иннервации имеют форму концентрических окружностей (рис. 2.7).

При поражении задних корешков (корешковый синдром, радикулит) наблюдаются:

Сильные спонтанные боли опоясывающего характера, усиливающиеся при движении;

Болезненность в точках выхода корешков;

Корешковые симптомы натяжения;

Сегментарные расстройства чувствительности в зоне иннервации корешков;

Парестезии.

При поражении заднего рога спинного мозга - сегментарно-диссоциированное расстройство чувствительности: выпадение поверхностной чувствительности в соответствующей сегментарной зоне на одноименной стороне при сохранности глубокой чувствительности, поскольку пути глубокой чувствительности не заходят в задний рог: С 1 -С 4 - полушлем, C 5 -Th 12 - полукуртка, Th 2 -Th 12 - полупояс, L 1 -S 5 - полурейтузы.

При двустороннем поражении задних рогов, а также при поражении передней серой спайки, где происходит перекрест путей поверхностной чувствительности, выявляется расстройство поверхностной чувствительности по сегментарному типу с обеих сторон: С 1 -С 4 - шлем, C 5 -Th 12 - куртка, Th 2 -Th 12 - пояс, L 1 -S 5 - рейтузы.

Проводниковый тип выпадения глубокой чувствительности наблюдается, начиная с центрального отростка первого нейрона, образующего задние канатики, а поверхностной чувствительности - при поражении, начиная с аксона второго нейрона, формирующего латеральный спиноталамический путь в боковых канатиках спинного мозга.

При поражении белого вещества спинного мозга в области задних канатиков наблюдаются расстройства глубокой чувствительности (мышечно-суставного чувства, вибрационной, частично тактиль-

ной чувствительности) по проводниковому типу на стороне очага, на всем протяжении ниже уровня его локализации. Одновременно развивается так называемая заднестолбовая, или сенситивная, атаксия - нарушение координации движений, связанное с потерей проприоцептивного контроля над движениями. Походка у таких больных неустойчивая, координация движений нарушена. Эти явления особенно усиливаются при закрывании глаз, поскольку контроль органа зрения позволяет компенсировать дефицит информации о совершаемых движениях - «больной ходит не ногами, а глазами». Также наблюдается своеобразная «штампующая походка»: больной с силой ступает на землю, как бы «печатая» шаг, так как утрачено чувство положения конечностей в пространстве. При более легких нарушениях мышечно-суставного чувства больной не может распознавать лишь характер пассивных движений в пальцах.

При поражении спинного мозга в области бокового канатика наблюдается расстройство поверхностной чувствительности (болевой и температурной) по проводниковому типу на противоположной очагу стороне, ниже места поражения. Верхняя граница нарушения чувствительности определяется на 2-3 сегмента ниже места поражения в грудном отделе, поскольку латеральный спиноталамический путь совершает перекрест на 2-3 сегмента выше соответствующих чувствительных клеток в заднем роге. При частичном поражении латерального спиноталамического пути следует помнить, что волокна от нижних частей тела расположены в нем более латерально.

При поражении всего ствола латерального спиноталамического пути на уровне какого-либо сегмента спинного мозга, например на уровне Th 8 , будут вовлечены все проводники, пришедшие сюда от заднего рога противоположной стороны, включая сегмент Th 10 (волокна от сегмента Th 8 заднего рога присоединяются к латеральному спиноталамическому пути противоположной стороны лишь на уровне сегментов Th 5 и Th 6). Поэтому возникает выпадение поверхностной чувствительности на противоположной половине тела целиком ниже уровня Th 10-11 , т.е. контралатерально и на 2-3 сегмента ниже уровня поражения.

При половинном поражении спинного мозга развивается синдром БроунСекара, характеризующийся выпадением глубокой чувствительности, центральным парезом на стороне очага и нарушением поверхностной чувствительности на противоположной стороне, сегментарными рас- стройствами на уровне пораженного сегмента.

При поперечном поражении спинного мозга отмечается двустороннее поражение всех видов чувствительности по проводниковому типу.

Синдром экстрамедуллярного поражения. Первоначально происходит сдавление прилегающей половины спинного мозга снаружи, затем поражение всего поперечника; зона расстройства поверхностной чувствительности начинается с дистальных отделов нижней конечности, а при дальнейшем росте опухоли она распространяется вверх (восходящий тип нарушения чувствительности). В нем выделяют три стадии: 1 - корешковая, 2 - стадия синдрома Броун-Секара, 3 - полное поперечное поражение спинного мозга.

Синдром интрамедуллярного поражения. Сначала поражаются медиально расположенные проводники, идущие от вышележащих сегментов, затем - латерально расположенные, идущие от нижележащих сегментов. Поэтому сегментарные расстройства - диссоциированные анестезии, периферические параличи преимущественно в проксимальных отделах и проводниковые расстройства температурной и болевой чувствительности распространяются от уровня поражения сверху вниз (нисходящий тип расстройства чувствительности, симптом «масляного пятна»). Поражение пирамидного пути менее выражено, чем при экстрамедуллярном процессе. Отсутствуют стадия корешковых явлений и синдром Броун-Секара.

При полном поражении латерального спиноталамического пути и в том, и в другом случае отмечается контралатеральное выпадение чувствительности на 2-3 сегмента ниже уровня поражения. Например, при экстрамедуллярном очаге на уровне Th 8 слева расстройство поверх- ностной чувствительности на противоположной половине тела будет распространяться снизу до уровня Th 10-11 , а при интрамедуллярном процессе на уровне Th 8 будет распространяться на противоположной половине тела с уровня Th 10-11 вниз (симптом «масляного пятна»).

При поражении проводников чувствительности на уровне ствола мозга, в частности медиальной петли, возникает выпадение поверхностной и глубокой чувствительности на противоположной половине тела (гемианестезия и сенситивная гемиатаксия). При частичном пораже- нии медиальной петли возникают диссоциированные проводниковые расстройства глубокой чувствительности на противоположной стороне. При одновременном вовлечении в патологический процесс черепных нервов могут наблюдаться альтернирующие синдромы.

При поражении зрительного бугра выявляется нарушение всех видов чувствительности на противоположной очагу стороне, причем гемианестезия и сенситивная гемиатаксия сочетаются с явлениями гиперпатии, трофическими расстройствами, нарушением зрения (гомонимная гемианопсия).

Таламический синдром характеризуется гемианестезией, сенситивной гемиатаксией, гомонимной гемианопсией, таламическими болями (гемиалгия) на противоположной стороне. Наблюдается таламическая рука (кисть разогнута, основные фаланги пальцев согнуты, хореоатетоидные движения в кисти), вегетативно-трофические нарушения на противоположной очагу стороне (синдром Арлекина), насильственные смех и плач.

В случае поражения задней 1 / 3 задней ножки внутренней капсулы возникают гемианестезия, сенситивная гемиатаксия, на противоположной очагу стороне - и гомонимная гемианопсия; при поражении всего заднего бедра - гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия (на парализованной стороне сенситивная гемиатаксия не определяется); при поражении передней ножки - гемиатаксия на противоположной стороне (перерыв корково-мостового пути, связывающего кору полушарий большого мозга с мозжечком).

При поражении коры полушарий большого мозга в области задней центральной извилины и верхней теменной дольки наблюдается выпадение всех видов чувствительности на противоположной стороне. Поскольку чаще встречаются частичные поражения задней центральной извилины, корковые чувствительные расстройства имеют вид моноанестезий - выпадение чувствительности только на руке или на ноге. Корковые нарушения чувствительности более выражены в дистальных отделах. Раздражение области задней центральной извилины может привести к появлению так называемых сенсорных джексоновских приступов - пароксизмально возникающего чувства жжения, покалывания, онемения в соответствующих участках противоположной половины тела.

При поражении правой верхней теменной области возникают сложные расстройства чувствительности: астереогноз, нарушение схемы тела, когда у больного возникает неправильное представление о пропорциях своего тела, положении конечностей. Больному может казаться, что у него имеются «лишние» конечности (псевдополимелия) или, наоборот, отсутствует одна из конечностей (псевдоамелия). Другими симптомами поражения верхней теменной области являются аутотопагнозия - неспособность узнавать части собственного тела, «дезориентация» в собственном теле, анозогнозия - «неузнавание» собственного дефекта, болезни (например, больной отрицает наличие у него паралича).

Долгое время считалось, что внутренние органы лишены чувствительности. Об этом, казалось бы, говорили наблюдения. Еще Гарвей описал юношу, у которого в связи с врожденным дефектом грудной клетки не было прикрыто ею и сокращалось прямо под кожей. Гарвей пишет, что доставил юношу к королю Карлу I, который «имел возможность, как и я, убедиться, что сердце нечувствительно к прикосновению. Молодой человек даже не знал, что мы дотрагивались до его сердца». В дальнейшем, когда широкое распространение получили в медицине операции на внутренних органах, врачи убедились, что болезненны при разрезах кожа, мышцы, брюшина. Сами по себе внутренние органы, если не тянуть их за брюшину, абсолютно безболезненны. Их можно резать, прижигать и т. д. Специальными опытами было показано, что если во время еды у животного прижигать выведенную наружу петлю кишечника, это даже не нарушает аппетита. При мозговых операциях, как уже говорилось, обезболивают лишь кожу и другие покровные ткани. Мозг нечувствителен к ножу хирурга.

В-третьих, в ряде органов имеются рецепторы, воспринимающие степень натяжения тканей. Таковы тесно связанные с мышечной чувствительностью нервные приборы сухожилий, суставов и т. д., а также рецепторы легочной ткани.

Особое место среди других видов механической чувствительности занимает орган равновесия. Он расположен во внутреннем ухе в тесном соседстве с улиткой. В трех его дугообразных трубочках, называемых полукружными каналами, и двух маленьких мешочках находятся рецепторы, которые раздражаются при движении заполняющей трубочки и мешочки жидкости, а также песчинок, плавающих в ней. При поворотах головы, наклонах, а особенно при положении вниз головой орган равновесия приходит в состояние раздражения и заставляет организм принять правильную позу. Глухонемые, у которых часто наряду с улиткой страдает и ее сосед - орган равновесия, при нырянии недостаточно четко ощущают верх и низ; иногда это может кончиться трагически.

Чувствительность - это способность живого организма реагировать на различного рода раздражения, исходящие из внешней или внутренней среды. Исследование чувствительности занимает большое место в определении состояния нервной системы организма. Вместе с тем проблема чувствительности имеет огромное теоретическое, философское значение, связана с теорией познания. Посредством лежащих в основе чувствительности ощущений, возникающих в результате воздействия на организм различных раздражений, происходит познание окружающего мира, что было сформулировано в гениальных высказываниях В. И. Ленина, подчеркнувшего, что «... ощущение есть действительно непосредственная связь сознания с внешним миром, есть превращение энергии внешнего раздражения в факт сознания.» (В. И. Ленин, Собр. соч., изд. 5, т. 18, стр. 46.)

Для понимания физиологических механизмов чувствительности особое значение имеет учение об анализаторе (см.), в котором различают периферический отдел - рецепторный аппарат, проводниковый и мозговой отделы, в основном корковый конец анализатора. В основе чувствительности лежит динамическое взаимодействие различных звеньев системы того или иного анализатора. В его периферическом конечном органе, так называемом рецепторе (см.), зарождается импульс, распространяющийся в ЦНС.

Основное биологическое значение рецепторных приборов заключается в том, что они способны отвечать возникновением возбуждения при действии раздражителей, являясь источником соответствующих ощущений - болевого, тактильного, температурного и т. д. Для возникновения ощущения необходимо, чтобы раздражения, Задающие на рецептор, обладали достаточной интенсивностью. Минимальная сила раздражения, способная вызвать ощущение, называется пороговой силой, порогом. Чем выше интенсивность и больше продолжительность раздражения, тем быстрее преодолевается порог, тем интенсивнее ощущение. Возбудимость рецептора определяется не только абсолютной интенсивностью раздражения, но и количеством одновременно раздражаемых рецепторов или качеством повторных их раздражений - закон суммации рецепторных раздражений. С другой стороны, возбудимость рецептора и его порог зависят и от влияния ЦНС, а также от симпатической иннервации. В норме высота порога различных рецепторов не одинакова.

Для правильного и объективного анализа чувствительного раздражения и в том числе той его части, которая не имеет эквивалента в виде ощущения, огромное значение имеет возможность регистрации электрических потенциалов, сопровождающих появление импульсов в рецепторном аппарате в связи с соответствующим раздражением.

Рецепторы в зависимости от их расположения делят на сомато- и висцерорецепторы. К первым относятся экстерорецепторы, которые подразделяют на дистансрецепторы, воспринимающие раздражение на расстоянии (например, зрительные, слуховые и др.), контактрецепторы, воспринимающие раздражение при непосредственном контакте с внешним предметом и располагающиеся в коже и слизистых оболочках, и проприорецепторы - в глубоких тканях (мышцах, сухожилиях, суставах), а также в ушных лабиринтах. Висцерорецепторы - конечные чувствительные аппараты различных висцеральных органов, сосудов и пр. Гистологические исследования показывают своеобразие и сложность структуры конечных чувствительных аппаратов. Эти особенности периферического рецепторного аппарата послужили исходными моментами для клинической классификации чувствительности.

В основе этой классификации большинство авторов отмечает качество, характер раздражения (укол, тепло, прикосновение и пр.), связанные с этим раздражением субъективные ощущения (боль и пр.), область воздействия раздражения (кожа, мышцы и пр.). Соответственно этому различают отдельные виды 4.1. Кожная, или экстероцептивная, поверхностная чувствительность - болевая, тактильная, температурная (тепловая и холодовая). Разновидности этих видов чувствительности: электрокожная - ощущения, вызываемые различными видами электрического тока; чувство зуда - разновидность тактильной чувствительности; чувство влажности - гигрестезия (в ее основе лежит сочетание тактильного ощущения с температурным). 2. Проприоцептивная, глубокая, чувствительность - батиэстезия. Сюда относятся мышечно-суставная чувствительность или чувствительность положения тела в пространстве; вибрационная - паллестезия; чувство давления - барестезия. 3. Интероцептивная, вегетативно-висцеральная, охватывающая чувствительность внутренних органов, сосудов и т. д. Отдельно выделяют сложные виды чувствительности, где преобладают более сложные анализаторные процессы - дискриминационная, двухмерно-пространственная, стереогноз. По классификации Геда (см. Геда зоны), всю чувствительность следует делить на протопатическую, связанную со зрительным бугром,- более примитивную, древнюю, и эпикритическую - более новую, более сложную, определяемую корой головного мозга. Положения Геда не подтверждаются современными данными, хотя указанные термины находят применение в клинике.

Специфическая дифференциация чувствительности связана со структурно-физиологическими особенностями периферического нервного волокна. Возникающие в рецепторном аппарате чувствительные импульсы проводятся различными по структуре волокнами с различной скоростью в зависимости от выраженности миелинового слоя и разной частоты отмечаемых при этом колебаний электрических потенциалов. Структурно-физиологические различия отражают и разное функциональное значение нервных волокон. Так, волокна группы А с толстой миелиновой оболочкой, несущие быстрые импульсы, проводят глубокую и тактильную чувствительность. Волокна группы В с тонкой миелиновой оболочкой, с более медленными импульсами, проводят болевую, температурную и тактильную чувствительность и безмиелиновые волокна С, медленно проводящие импульсы,- диффузную нелокализованную боль.

Все импульсы, возникающие в периферическом аппарате общей чувствительности, попадают в основном через задние корешки спинного мозга в ЦНС, где и возникают ощущения. Возникновение любого ощущения определяется процессом афферентации, распространения специфического импульса от соответствующего рецептора по определенным проводящим путям. В ответ на то или иное раздражение активируются все отделы соответствующего анализатора и обычное ощущение соответственно виду чувствительности всегда представляет результат сложного взаимодействия различных механизмов вплоть до корковых, которые и определяют, по И. П. Павлову, анализ и синтез поступивших импульсов. Большое значение для правильного понимания центральных механизмов чувствительности имеет учет ее разносторонних взаимодействий с ретикулярной формацией, этой своеобразной восходящей, активирующей, так называемой неспецифической системой головного мозга. Важно, что ретикулярная формация оказывает и нисходящие регулирующие влияния на периферический рецепторный аппарат и процесс афферентации в чувствительных путях. Таким образом, чувствительность, которая ранее рассматривалась лишь как результат односторонней афферентации, пассивного проведения рецепторного возбуждения в центральном направлении, выступает как сложная система с двойными связями, с активным воздействием на потоки чувствительных импульсов и постоянной регуляцией уровня возбудимости различных локализационных звеньев чувствительности через облегчающие и тормозящие влияния. Все эти данные создают определенные предпосылки и для правильной оценки корково-подкорковых взаимоотношений в механизме чувствительности.

Чувствительность - свойство живого организма, выражающееся в восприятии раздражений из внешней среды и из собственных тканей и органов. Различают экстероцептивную чувствительность (поверхностную), проприоцептивную чувствительность (глубокую) и интероцептивную, или вегетативно-висцеральную, чувствительность (от внутренних органов, сосудов и т. д.). Различают также сложные виды чувствительности (стереогноз и др.). Восприятие раздражений у человека существует лишь при условии неразрывной связи рецептора, т. е. периферической части чувствительного анализатора (см.), с его корковым отделом. Связь между этими отделами анализатора идет через трехзвеньевую цепь нейронов.

В зависимости от того, в каком из нейронов произойдет нарушение, клинически будет наблюдаться тот или иной тип расстройства чувствительности, по характеру которого и строится диагностика повреждения. Для такого определения необходимо знать анатомический ход чувствительных проводящих путей и распределение периферических нейронов.

Каждый сегмент спинного мозга связан через задние корешки со строго соответствующим ему кожным сегментом. Раздражения от кожных сегментов идут по разным периферическим нервам (например, шейно-плечевое и пояснично-крестцовое сплетение), поэтому при поражении задних корешков картина выпадений чувствительности отличается от выпадений чувствительности, наблюдаемых при поражении периферических нервов (рис.). Это дает право говорить о расстройстве чувствительности по периферическому и корешковому типу, т. е. о блокаде нервных импульсов в стволе периферического нерва или в том или ином заднем корешке спинного мозга, что отмечается при неврите, . С корешковым типом выпадения чувствительности территориально совпадает и сегментарный тип выпадения чувствительности при поражении заднего рога какого-либо сегмента спинного мозга. Однако качественно они различны, так как при сегментарном типе выпадает чувствительность по диссоциированному типу, т. е. только болевая и температурная чувствительность, и сохраняется глубокая чувствительность. Это объясняется тем, что волокна заднего корешка при входе в разъединяются. Волокна, по которым передаются импульсы от мышц и суставов, не заходя в задний рог, по задним столбам идут вверх, чтобы на уровне продолговатого мозга переключиться на второй нейрон, совершающий переход на противоположную сторону и доходящий до зрительного бугра, откуда уже третий нейрон доносит импульс до задней и передней центральных извилин больших полушарий головного мозга. Таким образом, глубокая чувствительность передается по задним столбам одноименной стороны. Заднекорешковые волокна, по которым передается болевая и температурная чувствительность, заходят в желатинозную роландову субстанцию заднего рога того же сегмента спинного мозга, где переключаются на второй нейрон, который, поднимаясь вверх, переходит впереди центрального канала спинного мозга на противоположную сторону и идет по боковому столбу спинного мозга, образуя спино-таламический путь, доходит до зрительного бугра, и затем в составе третьего нейрона импульсы достигают задней центральной извилины, т. е. корковой части кожного анализатора. Таким образом, сегментарный тип расстройства чувствительности, или иначе заднероговой тип расстройства чувствительности, будет выявляться в тех случаях, когда у больного на определенных кожных сегментах выпадает болевая и температурная чувствительность, а глубокая не нарушается. Так, например, при (см.) хорошо известны такие участки выпадения чувствительности в виде куртки или полукуртки, причем у больных в этих участках тела часто имеются следы полученных ранее безболезненных ожогов.

Страницы: 1

Чувствительность как качество личности – способность чувствовать, выражать свои эмоции, слышать собственный голос души, тонко улавливать оттенки настроения окружающих, понимать и сопереживать их чувства, с пронзительной остротой воспринимать красоту мира, природы, произведений искусства.

Однажды великий Учитель Абу Али Ибн–Сина рассказывал своим ученикам о необходимости быть в жизни наблюдательными и бдительными. Он говорил, что органы чувств человека можно тренировать так же, как мысль и мышцы. – Например, вы входите в какое–то помещение, и ваша чувствительность сразу фиксирует наиболее важные детали. В этот момент Учителю сообщили, что к нему пришли и просят его выйти. Ибн–Сина сказал своим ученикам: – Посидите, я сейчас вернусь. И вышел к посетителям. Ученики решили проверить чувствительность своего Учителя. Подложив под циновку, на которой он сидел, чистый лист бумаги, они с нетерпением стали ждать его возвращения: почувствует ли он какое-нибудь изменение? Когда Ибн–Сина вернулся и сел на свое место, в хитро прищуренных глазах учеников он сразу прочитал какой-то заговор. Внимательно оглядев своих учеников, он сказал: – Наверное, или я вырос, или потолок стал ниже…

Чувствительность – это повышенная ранимость сердца. В физиологии она трактуется, как способность воспринимать раздражения из внешней среды и от собственных тканей. Кожа человека реагирует на раздражение, вызываемое активизацией определенных рецепторов. Основные виды чувствительности: тактильная, болевая, температурная, мышечно-суставная, вибрационная. В зависимости от ощущений, мозг получает необходимую информацию об окружающем нас мире. Есть такой анекдот. Доктор проверяет чувствительность. — Доктор, а доктор! И чего это вы меня всё щупаете? — Проверяю, сохранилась ли чувствительность. — У меня что ли? — Нет, у меня. Нас интересует не физиологическая чувствительность, а устойчивые, отчетливо проявленные свойства личности, связанные с ярко переживаемыми впечатлениями, с восприятием своего внутреннего и внешнего мира посредством сердца.

Чувствительность – это возможность познать самого себя. Женщины в шесть раз более чувствительны, чем мужчины. Их ум расположен в непосредственной близости с чувствами, в то время как у мужчин он приближен к разуму. В этом различии скрыт секрет практически всех нюансов взаимоотношений между полами. Отсюда и проистекают многие особенности мужского и женского поведения.

Мужская природа – это ответственность, покровительство и забота о женщине и детях. Соприкасаясь большую часть дня с суровыми реалиями внешнего мира, доказывая каждый день, что он должен ему денег, мужчина, порой, становится бесчувственным истуканом. Чувствительный сильный пол – звучит, как нонсенс, несуразица. Но жизнь не любит крайностей. Чтобы воспринимать мир во всей богатой палитре красок, мужчина тоже нуждается в известной доле чувствительности. Кто может ему помочь научиться слышать голос собственного сердца, улавливать нюансы женского настроения, более эмоционально выражать свои чувства? Сам он не может воспроизвести в себе чувствительность. Только женщина своим чувствительным сердцем, мягкостью, нежностью и гибкостью способна разжечь в нём согревающий костерок чувствительности. Мужчина и женщина уравновешивают друг друга. Мужчина защищает женщину от чрезмерной эмоциональности, а она его от холодности и отсутствия эмоций. Женщины с необычайной легкостью определяют умонастроение мужчин. Он еще поднимается по лестнице, а опытная жена уже чувствует, в каком он пребывает настроении. Мужчины, по большому счету, завидуют этой способности. Они осознают, что для решения многих проблем им бы не помешало тонкое чувствование настроений своего начальника, партнеров, оппонентов либо подчиненных.

Мужчина, если он не научился чувствовать себя, рискует стать объектом манипуляций, подвергается опасности делать не то, что он хочет сам, а то чего ожидают от него манипуляторы. Есть такая притча. - Сегодня ужасный день. Все, как будто сговорившись, заставляют меня нервничать, злиться и раздражаться, - сказал один человек другому. - И не говори, - ответил его знакомый музыкант, - у меня подобные проблемы. Сегодня все, как назло, трогают мою скрипку. Из-за этого она расстраивается, после чего на ней невозможно играть. - Так почему же ты не настроишь её как надо и не спрячешь в футляр, чтобы неумелые руки не расстраивали её и не издавали диссонирующих звуков, режущих твой чувствительный слух? Тебе не кажется, что в этом виноват только ты сам? Почему ты позволяешь, кому не лень играть на твоём инструменте? И раз тебе не нравится то, что они играют, не лучше ли спрятать его или играть самому то, что тебе нравится? - Я вижу, дорогой друг, что ты хорошо разбираешься в музыке. Так почему же ты сам не применишь эти знания к своему «инструменту»? Почему должным образом не настроишь своего сознания, не возьмёшь его в свои руки и не начнёшь «играть» то, что нравится тебе самому, вместо того чтобы позволять кому ни попадя «играть» на чувствительных струнах твоей души то, что им вздумается? Почему, вместо того чтобы научиться играть песнь любви, терпения и прощения, ты играешь траурный марш обиды и похоронный марш злобы? Тебе не кажется, что в этом виноваты не люди, действующие тебе на нервы, а ты сам? Знай, ты можешь выбирать, играть ли самому или позволять играть другим. Выбор за тобой!

В отличие от чувственности, которая видит и включает вожделение, чувствительность видит и просто чувствует сердцем. Чувствительность обожает разговоры о переживаниях и эмоциях, проявляя искреннюю реакцию на них. Ей не нужно упражняться в красноречии. Достаточно взглянуть на ее лицо и сразу становится ясным, что перед нами человек, умеющий глубоко чувствовать и сопереживать состояние другого. Чувствительный человек, как правило, доброжелателен, тих, робок и обидчив. Ему не хватает энергичности, активности и инициативности. Чувствительные люди редко занимают руководящие должности, так как могут быть хорошими исполнителями, но, когда нужно принимать решения в условиях относительного риска и нести ответственность за эти решения, они чаще всего пасуют.

Карамзин писал: «Чувствительное сердце есть богатый источник идей: ежели разум и вкус помогают ему, то успех не сомнителен и знаменитость ожидает писателя». Ярким примером чувствительного человека был великий и неповторимый пейзажист И.И. Левитан. Товарищ Левитана, Михаил Нестеров в своей книге воспоминаний «Давние дни», вспоминал, что юный Левитан, выждав последний обход училища солдатом Землянкиным, прозванным «Нечистая сила», оставался один коротать ночь в тепле, оставался долгий зимний вечер и долгую ночь с тем, чтобы утром, натощак, начать день мечтами о нежно любимой природе. Особая, до слез, любовь к природе и нервная чувствительность к ее состояниям были присущи будущему пейзажисту изначально. Родственники вспоминали, как он с ранних лет любил бродить по полям и лесам, подолгу созерцать какой-нибудь закат или восход, а когда наступала весна, «совершенно преображался и суетился, волновался, его тянуло за город, куда убегал всякий раз, как на это выдавалось хоть полчаса».

А.П.Чехов писал: «…До такой изумительной простоты и ясности мотива, до которых дошел в последнее время Левитан, никто не доходил до него, да и не знаю, дойдет ли кто после». Гениальный пейзажист скончался в 1900 году, в пору цветения любимых им флоксов. Они были положены на его могилу молодыми художниками — теми, кого он учил постигать природу чувствительно, глубоко и проникновенно, так, чтобы слышать «трав прозябанье».

Петр Ковалев 2013 год