Mezenterični sinusi (sinusi) in trebušni kanali. Poti
Širjenje otekline v trebušni votlini. Topografski
Anatomska osnova za nastanek notranjih kil
Trebušna votlina.
Desni mezenterični sinus, sinus mesentericus dexter, omejen zgoraj
mezenterij prečnega debelega črevesa, desno - naraščajoče debelo črevo
sprednje črevo, levo in spodaj - mezenterij tankega črevesa in termi-
nalni del ileuma. Omejeno od medenice
končni del tankega črevesa in njegov mezenterij; z levim mezenterijem
temporalni sinus ima komunikacijo preko dvanajstnika-jejunuma iz
upogibanje tankega črevesa. Levi mezenterični sinus, sinus mesentericus
sinister, ki se nahaja levo in navzdol od korena mezenterija tankega črevesa.
Zgoraj je omejen z mezenterijem prečnega debelega črevesa na levi
Padajoče debelo črevo in mezenterij sigmoidnega kolona,
na desni je mezenterij tankega črevesa. Levi mezenterični sinus je širok
komunicira z medenično votlino. Zgornji levi sinus
spredaj je običajno prekrit z velikim omentumom, prečnim kolonom
črevo in njegov mezenterij. desni lateralni kanal, canalis lateralis dexter,
nahaja se med stransko steno trebuha in desno (naraščajoče)
del debelega črevesa, ki leži mezoperitonealno. Zgornji kanal
prehaja v zadnji del desnega subfreničnega prostora,
spodaj - v desno iliakalno foso. Levi stranski kanal, canalis
lateralis sinister, omejen na levo stransko steno trebušne votline,
pokriva parietalni peritonej, levi (padajoči) del
debelo črevo, ki se nahaja tudi mezoperitonealno. Diafragma-
ligament manjše kolike, lig. phrenicocolicum, razmejuje na vrhu
lateralni kanal iz ležišča vranice in levi podfrenični pro-
potepanja. Spodaj levi stranski kanal prosto prehaja v levi
iliakalno foso in nato v medenico. Prehodni dvanajsternik
črevo v jejunum izgleda kot zavoj in se imenuje flexura duodenojejunalis.
Običajno se nahaja na levi v bližini telesa II-III ledvenega vretenca
pod korenino mesocolon transversum. Za ovinkom je običajno
žep (vdolbina), recessus duodenojejunalis. Spredaj je omejen
plica duodenojejunalis, guba peritoneja med pregibom in korenom
mezenterij prečnega kolona, posteriorno - parietalno
kup peritoneja zadnje trebušne stene, od zgoraj - mezokolon
transversum, od spodaj - z zgornjim robom dvanajstnika jejunum.
V nekaterih primerih je lahko recessus duodenojejunalis velik
velikosti, spremeni v žepek, ki sega v retroperitonealno tkivo,
oblikovanje hernialne vrečke. To vrečko lahko predrejo tanke zanke
črevesja in tako na tem področju nastane prava notranja kila
flexura duodenojejunalis, imenovana duodenojejunalna kila
fleksura ali Treitzova kila.
Peritonealna votlina. Razdelitev na etaže. Podfrenični prostori. Pregastrične in omentalne burze. Operativni dostop do votline omentalne burze.
Peritonealna votlina je del trebušne votline, ki ga omejuje
parietalni sloj peritoneuma. Peritoneum je serozni
nova lupina, ki pokriva notranjo površino sten
trebuh in organi, ki se nahajajo v njem, tvorijo zaprto votlino. IN
V zvezi s tem se razlikuje parietalni ali parietalni peritoneum,
peritoneum parietale in notranji ali visceralni peritonej,
peritoneum viscerale. Intraperitonealna ali intraperitonealna lokacija
polagalni organi so z vseh strani prekriti z visceralnim peritoneumom,
mezoperitonealno - na treh straneh in ekstraperitonealno - na eni strani
straneh. Prostor med peritonealnimi površinami posameznika
organov in parietalne plasti – trebušne votline. Običajno ima
narava vrzeli, napolnjene s serozno tekočino. Moški imajo karies
peritonej je zaprt, pri ženskah komunicira z jajcevodom
maternična votlina. Konvencionalno je razdeljen na dve nadstropji - zgornje in spodnje.
Meja med njima je prečno debelo črevo s svojim
mezenterij, mesocolon transversum. V zgornjem nadstropju trebušne votline
locirana jetra z žolčnikom, želodec, vranica, zgornji
polovica dvanajstnika, trebušna slinavka in štiri
praktično pomembni prostori: desni in levi pod-
fragmatično, predželodčno, subhepatično in omentalno
torba. Spodnja polovica dvanajstnika, tanka in debela
črevesje zavzema spodnje nadstropje trebušne votline. Poleg tega v njem vi-
deli dva lateralna peritonealna kanala (desno in levo) in dva mezenterična
končni - mezenterični sinusi (desno in levo). Desna poddiafa-
ragmal space , ali desna jetrna burza, bursa hepatica
dextra, omejena zgoraj in spredaj z diafragmo, spodaj s superoposterior
površina desnega režnja jeter, zadaj - desno koronarno in desno
trikotni ligament jeter, na levi - falciformni ligament jeter.
Tu se najpogosteje vzdolž desne dvigne vnetni eksudat
lateralnega kanala iz desne iliakalne fose ali iz subhepatične
prostori vzdolž zunanjega roba jeter. Levi subfrenični
prostor je sestavljen iz dveh med seboj široko komunicirajočih
oddelki: pregastrična bursa, bursa pregastrica in levo jetrno
vrečke, bursa hepatica sinistra. Prostor med levim režnjem jeter
spodaj in diafragma zgoraj in spredaj, bursa hepatica sinistra, desno
omejena s falciformnim ligamentom, posteriorno - z levim delom koronarne
ligament in levi trikotni ligament jeter. Pregastrična burza ,
bursa pregastrica, posteriorno omejena z malim omentumom in želodcem,
spredaj in zgoraj - diafragma, levi reženj jeter in sprednji del trebuha
stena, na desni - falciformni in okrogli ligamenti jeter. Pozen-
ustni del bursa pregastrica, ki se nahaja lateralno od večjega
ukrivljenost želodca in obdaja vranico, omejena na levo in
zadnja lig. phrenicolienale, zgoraj - lig. gastrolienale in diafragma, spodaj
Lig. phrenicocolicum. Levi subfrenični prostor je ločen
iz levega lateralnega kanala pa je dobro izražena leva diafragma
nokolični ligament, lig. phrenicocolicum sinistrum, in prosto
nima komunikacije z njim. Pojavlja se v levem subdiafragmatiku
prostorski abscesi kot posledica zapletov perforiranih želodčnih razjed
ka, gnojne jetrne bolezni itd. se lahko razširijo na levo v
slepa vreča vranice, spredaj pa se spuščajo med sprednjo steno
želodec in zgornjo površino levega režnja jeter na prečno
debelo črevo in spodaj. Subhepatični __________ prostor, bursa subhepatica,
ki se nahaja med spodnjo površino desnega režnja jeter in
mesocolon s prečnim kolonom, desno od portala jeter in
luknja za polnilo. Razdeljen na sprednji in zadnji del. IN
sprednji del tega prostora je obrnjen proti skoraj celotnemu peritoneju
površina žolčnika in zgornja zunanja površina dvanajstih
typus. Zadnji del, ki se nahaja na zadnjem robu pečice
niti, desno od hrbtenice je hepatorenalni recesus. abscesi,
ki je posledica perforacije razjede na dvanajstniku
ali gnojni holecistitis, najpogosteje se nahajajo v sprednjem delu;
periapendikularni absces se širi predvsem v
zadnji del subhepatičnega prostora. Omentalna burza, bursa
omentalis, se nahaja za želodcem, izgleda kot reža in je
najbolj izoliran prostor v zgornjem nadstropju trebuha
votline. Spredaj ga omejuje hepatoduodenal
ligament, lig. hepatoduodenale, zadaj - parietalni peritonej, pokrit
v. cava inferior in hepatorenalni ligament, lig, hepatorenale;
zgoraj - repni reženj jeter in spodaj - ledvična
dvanajstnik, ligament, lig. duodenorenale in pars superior duodeni.
Razlikujete lahko spredaj, zadaj, zgoraj, spodaj in levo
stene, na desni pa preddverje omentalne burze. Preddverje omentuma
bursa, vestibulum bursae omentalis, njen skrajni desni del, ki se nahaja
leži za hepatoduodenalnim ligamentom in je omejena
nad repnim režnjem jeter in peritoneumom, ki ga pokriva, spodaj -
dvanajstnik, zadaj - parietalni peritonej, pokrit
spodnje votle vene. Sprednja stena omentalne burze
so mali omentum (lig. hepatogastricum in lig. hepatoduodenale),
zadnja stena želodca in lig. gastrocolicum; posteriorno - parietalno
plast peritoneja, ki pokriva trebušno slinavko, aorto,
spodnja votla vena in živčni pleksusi zgornjega nadstropja trebuha
votline; zgornji - repni reženj jeter in delno diafragma;
spodnji - mezenterij prečnega kolona; levo - vranica
in njegove vezi - lig. gastrolienale et phrenicolienale.
Pogosteje se izvaja operativni dostop do omentalne burze
z rezanjem lig. gastrocolicum je bližje levemu zavoju debelega črevesa
črevesje, skozi mesocolon transversum.
trebušna slinavka nahaja se retroperitonealno, za želodcem, v
zgornja polovica trebuha. Funkcionalno in anatomsko je povezana z
dvanajstnik, jetra in želodec. trebušna slinavka
žleza je projicirana na sprednjo trebušno steno vodoravno
črta, ki povezuje konce VII-VIII reber, ali vzdolž vodoravnice
črta, ki poteka skozi sredino razdalje med xiphoidom
proces in popek, ki ustreza ravni telesa prvega ledvenega dela
vretenca. Oblika je lahko podolgovata, obokana, mladostna
v obliki prstov in oglatih. Trebušna slinavka je konvencionalno razdeljena
na tri dele: glavo, telo in rep, vrat žleze. Glava trebušne slinavke
prsna žleza je zadebeljena in se približuje nepravilni obliki
štirikotnik; ki zaseda notranjo fleksuro dvanajstnika
črevesju, je trdno fiksiran skupaj s skupnim žolčem in trebušno slinavko
drenažni kanali do njenega padajočega dela. V anteroposteriorni smeri-
Glava je sploščena. Razlikuje med sprednjim in zadnjim
površine ter zgornje in spodnje robove. Telo trebušne slinavke
predstavlja srednji, največji del organa. Desna stran spredaj
na njegovi površini štrli nekoliko naprej in tvori omental
tubercle, tuber omentale pancreatis. Na zadnji površini je
vzdolžna depresija za vranično veno, ki poteka tukaj. rep
Trebušna slinavka je sploščena in nima robov. Razlikuje
sprednje in zadnje površine ter zgornje in spodnje robove.
Njegova oblika je običajno v obliki stožca ali hruške. Izhodni sistem
Trebušna slinavka vsebuje majhne lobularne kanale, ki
izpraznijo v glavni in pomožni kanal trebušne slinavke. Kanal
trebušna slinavka, ductus pancreaticus, ki nastane s fuzijo
lobularne kanale večine organa in jih lahko sledimo vzdolž
celotna žleza, ki se nahaja na enaki razdalji od zgornjega in
njegove spodnje robove. V predelu velike duodenalne papile se so-
se združi s skupnim žolčnim kanalom ali se odpre neodvisno.
Na stičišču ima pankreatični kanal svoje
gladkega mišičnega sfinktra. Dodatni kanal trebušne slinavke
PS, ductus pancreaticus accessorius, ki se nahaja v zgornjem sprednjem delu
deli glavice žleze. Povezuje se z glavnim kanalom v glavi,
samostojno se odvaja na malo duodenalno papilo dvanajsternika.
dvanajstniku. Obstajajo gastro-trebušna slinavka, pilorična
trebušne slinavke in trebušne slinavke. Krovosnab-
Gibanje glave trebušne slinavke se izvaja predvsem
iz sprednjega in zadnjega arterijskega loka, ki ga tvorita dva zgornja
(iz a. gastroduodenalis) in dva spodnja (iz začetnega dela a. mesenterica
zgornje) pankreatikoduodenalne arterije. Telo in rep
trebušna slinavka se oskrbuje s krvjo iz rr. pankreatici iz vranice-
nočna arterija. Odtok venske krvi se pojavi neposredno v
portalna vena in njeni glavni pritoki - vv. lienalis et mesenterica
nadrejeni. Regionalne bezgavke prve stopnje za
trebušna slinavka je pilorična, pankreatoduodenalna-
nalni, zgornji in spodnji trebušni slinavki ter vranični vozli.
Bezgavke druge stopnje so preaortne,
lateralna votlina, postkavalna, ki se nahaja na ravni hiluma
obe ledvici. Viri inervacije žleze so celiakija,
jetrni, zgornji mezenterični, vranični in levi ledvični pleksus
nia. Živčni pleteži trebušne slinavke so
močno refleksogeno cono, katere draženje lahko povzroči
stanje šoka.
Po odprtju trebušne votline se lahko približate žlezi
tri načine. 1. Skozi gastrocolični ligament, zakaj je
disecirano v avaskularnem območju, bližje veliki krivini
želodec. Po prodoru v omentalno burzo se želodec potisne vstran
xy in prečno debelo črevo z mezenterijem - navzdol. 2.Prek
mezenterij prečnega kolona. 3. Z ločevanjem velikih
omentum iz prečnega kolona. Poleg tega velja
dostop skozi mali omentum z disekcijo jeter
želodčni __________vez med spodnjim robom jeter in malo krivino
8029 0
Omejene oblike gnojnega peritonitisa (abdominalni abscesi) se pojavijo pri 30-70% bolnikov [V.L. Fedorov, 1974; V D. Savchuk, 1979]. Njihov pojav je predvsem posledica zmanjšanja učinkovitosti antibiotikov, povečanja deleža starejših in senilnih bolnikov, zmanjšanja reaktivnosti in obrambnih mehanizmov telesa, alergizacije prebivalstva, precenjevanja v nekaterih primerih možnosti antibakterijske terapije, povečanje števila stafilokoknih bolezni in napredovanje gnojno-vnetnih bolezni, zaradi katerih je bila izvedena prva operacija, nezadostna sanacija trebušne votline med prvo operacijo, NSA, prisotnost FB v trebuhu. votlina, ki je ostala po prvi operaciji, nezadostno popolna drenaža trebušne votline med prejšnjim posegom itd.
Abdominalni abscesi (ABA) se pogosteje pojavijo po destruktivnih oblikah apendicitisa, zapletenih s peritonitisom, poškodbami trebušnih organov, perforiranimi razjedami želodca in dvanajstnika, destruktivnim pankreatitisom, holecistitisom itd. ABP nastanejo kot posledica kopičenja vnetnega eksudata. v enem od trebušnih vrečk, kanalov in sinusov (pod diafragmo, pod jetri, med črevesnimi zankami, v Douglasovi vrečki) trebušne votline in njena razmejitev (bursalizacija).
Na kratko opišemo najverjetnejša mesta v trebušni votlini, kjer pride do kopičenja in razmejitve (zadrževanja) patoloških tekočin (okuženega izliva) ter načine njihovega morebitnega širjenja.
V zgornjem nadstropju trebušne votline, ki se nahaja nad prečnim OC in njegovim mezenterijem, se razlikujejo jetrne, pankreasne in omentalne burze. Jetrno burzo delijo jetra na dva dela: suprahepatični (desni subfrenični prostor) in subhepatični. Suprahepatični prostor pa je razdeljen s falciformnim ligamentom na dve polovici: desno in levo, pri čemer desno deli sprednji desni koronarni ligament jeter na sprednji in zadnji del.
Najpogosteje se razjede tvorijo v desnem posterosuperiornem prostoru, ki se nahaja nad jetri za desnim koronarnim ligamentom, lahko pa so tudi lokalizirane v desnem anterosuperiornem prostoru, ki se nahaja nad jetri pred tem ligamentom. V subhepatičnem prostoru je gnoj inkapsuliran med spodnjo površino jeter, sprednjo površino desne ledvice, desno fleksuro jeter in okroglo vezjo jeter. Desni posterosuperiorni in subhepatični prostori za jetri zlahka komunicirajo med seboj in z desnim lateralnim kanalom spodnjega nadstropja trebušne votline [O.B. Milonov et al, 1990].
Levi subdiafragmatični prostor se nahaja pred želodcem, ki skupaj z manjšim omentumom tvori njegovo zadnjo in spodnjo steno. Spredaj in zgoraj je levi subdiafragmatični prostor omejen z jetri in diafragmo, desno pa s falciformnim ligamentom, ki prehaja na sprednjo trebušno steno, in okroglim ligamentom jeter. Pri pacientu v ležečem položaju se najgloblji del levega subfreničnega prostora nahaja nad manjšo krivino želodca in levo od porta hepatis.
Levi subdiafragmatični prostor ni tako omejen kot desni. Tekočine, ki pridejo sem med operacijo (kri, želodčna vsebina, peritonealni eksudat itd.), redko ostanejo pod diafragmo. Tečejo navzdol med zamenljivimi organi, ki se nahajajo tukaj (levi reženj jeter, vranica s svojimi vezmi, anterolateralna površina želodca) in se zadržijo le na spodnjem polu vranice nad diafragmatično-količnim ligamentom. To pojasnjuje razlog za znatno prevlado desnih subfreničnih abscesov nad levimi.
Omentalna burza je tudi del zgornjega nadstropja trebušne votline, njen najbolj izoliran del. Stene omentalne burze tvorijo spredaj mali omentum, zadnja površina želodca in gastrocolični ligament, zadaj pa prečni mezenterij, sprednja površina trebušne slinavke in parietalni peritonej, ki obdaja zadnjo steno trebušne votline.
Zgornja meja omentalne burze je repni reženj jeter in območje zadnjega dela diafragme in požiralnika, spodnja meja je območje prečnega OC. Del omentalne burze, ki se nahaja pod robom jeter, je njen najgloblji del v vodoravnem položaju bolnika. Če bolniku damo polnavpični ali navpični položaj, se tekoča vsebina omentalne burze steka v njen spodnji del, kjer lahko nastanejo abscesi med sosednjimi plastmi gastrocoličnega ligamenta in mezenterijem transverzalne OC.
Omentalna burza komunicira s prosto trebušno votlino skozi reži podobno odprtino, ki se nahaja za desnim robom malega omentuma. Odprtina je spredaj omejena s hepatoduodenalnim ligamentom, ki se nahaja med hilumom jeter in posterosuperiornim robom dvanajstnika, zadaj - s hepatorenalnim ligamentom, ki se nahaja med zadnjim robom jeter in medialnim robom ledvice, zgoraj - s kavdatnim režnjem jeter in spodaj - z duodenalnim ligamentom v obliki gube peritoneuma, raztegnjenega med zgornjim robom dvanajstnika in ledvico.
V spodnjem delu trebušne votline, ki se nahaja med prečnim mezenterijem in ravnino vstopa v medenico, so štirje pomembni prostori, skozi katere se lahko širijo patološke tekočine. V njih so pogosto lokalizirani preostali interloop abscesi. Desni lateralni kanal se nahaja med desnim delom OC in desno stransko steno trebušne votline.
Dolžina kanala je od SK do desnega ovinka OK. Desni lateralni kanal prosto komunicira z lateralnim delom desnega subfreničnega prostora. Najgloblji del kanala v vodoravnem položaju bolnika je območje, ki se nahaja zunaj naraščajočega ventrikla in nekoliko nad grebenom ilijaka.
Levi lateralni kanal se nahaja med levim delom OC in levo stransko steno trebušne votline. Dolžina kanala je od levega zavoja OC do konca peritoneuma črevesa v obliki črke S.
Njegov najgloblji del se nahaja v zgornjem delu, na ravni 11. rebra. Kanal je od zgornjega nadstropja trebušne votline ograjen z diafragmatično-količnim ligamentom in se prosto odpira v smeri iliakalne fose medenične votline, tako kot desni kanal. Desni in levi stranski kanal sta značilni poti za širjenje gnoja med peritonitisom. Skozi levi lateralni kanal lahko gnoj prodre v levi subfrenični predel.
Desni mezenterični sinus je na vseh straneh ločen od preostale trebušne votline. V vodoravnem položaju telesa je najgloblji del desnega mezenteričnega sinusa zgornji desni kot. Levi mezenterični sinus je večji od desnega. Desni mezenterični sinus je ločen od levega z mezenterijem TC. Za razliko od desnega sinusa levi mezenterični sinus ni omejen spodaj, ampak neposredno komunicira z medenično votlino. V vodoravnem položaju telesa je najgloblji del zgornji levi kot sinusa. Če dvignete zgornji del telesa, tekočina iz levega sinusa prosto teče v medenično votlino.
Medenična votlina je spodnji del trebušne votline, kjer se nahajajo zanke debelega črevesa, v nekaterih primerih pa sigmoidno kolon, PR, prečni OK in večji omentum. Parietalni peritonej, ko prehaja iz sprednje trebušne stene v mehur, ga odpre od zgoraj in delno od strani in spredaj, tako da tvori prečno vezikalno gubo.
Pri moških za mehurjem peritoneum pokriva notranje robove ampul semenovodov na vrhu semenskih veziklov, prehaja na rektum in tvori vesiko-rektalni vdolbino.
Pri ženskah med prehodom iz mehurja v maternico in iz maternice v rektum peritonej tvori vezikouterino vdolbino ali sprednjo Douglasovo vrečko in rektalno maternično vdolbino ali zadnjo Douglasovo vrečko. V teh vdolbinah, običajno zadaj, nastanejo tako imenovani medenični abscesi trebušne votline.
Vendar je treba spomniti, da se lahko v adhezivnem fibrinoznem procesu in že nastalih adhezijah topografsko-anatomska razmerja med prostori in razpokami trebušne votline bistveno spremenijo [O.B. Milonov et al., 1990]. Območja trebušne votline so videti popolnoma izolirana drug od drugega, v katerih se lahko kopiči gnoj in nastane absces (Slika 8-11).
Slika 8. Lokalizacija pooperativnih intraabdominalnih abscesov (pogled od spredaj):
1 - desni subfrenični; 2.3 - predobdelava; 4-6 - levi spodnji subfrenični; 7 - medčrevesna; 8 - levi stranski kanal trebušne votline: 9 - desni stranski kanal trebušne votline; 10 - desna iliakalna regija: 11, 12 - leva iliakalna regija
Slika 9. Lokalizacija pooperativnih intraabdominalnih abscesov (desni sagitalni prerez):
1.3 - desni subdiafragmatični in subhepatični; 2 - jetra: 4 - omentalna bursa; 5 - interintestinalni; 6 - medenični
Slika 10. Lokalizacija pooperativnih intraabdominalnih abscesov (sagitalni prerez na levi strani):
1,2,4,6 - levi zgornji subfrenični in subhepatični; 5 - jetra; 3.7 - omentalna burza ali retrogastrična; B - interintestinalni; 9 - perikolon; 10 - medenični
Slika 11. Lokalizacija pooperativnih razjed v trebušni votlini: a - intraperitonealno (subfrenično in interintestinalno); b - retroperitonealno in medenično
To je še posebej pomembno upoštevati v primerih LC in večkratne ALD, ko le temeljit pregled vseh tal trebušne votline, kanalov in mezenteričnih sinusov omogoča, da ne zamudite niti enega izoliranega abscesa. Običajno se ALD oblikujejo v prvih 3 tednih. po operaciji na trebušnih organih [S. Popkirov, 1974; D.P. Chukhrienko, Ya.S. Bereznitsky, 1977]. Najpogosteje se pojavijo v bližini vira okužbe ali neposredno v organu, na katerem je bila izvedena operacija. Po apendektomiji, ginekoloških operacijah in operacijah črevesja se ALD najpogosteje pojavi v medenici, po operaciji na želodcu, žolčevodih in trebušni slinavki pa v subdiafragmalnem prostoru.
Pojav abscesov v prvih dneh po operaciji je najpogosteje posledica nepravočasnega kirurškega posega za destruktivni gnojni proces, nezadostnega pregleda trebušnih organov in sanacije njegovih žepov (ostanki kopičenja eksudata).
Sliki 12 in 13 prikazujeta najpogostejše lokacije rezidualnih abscesov in širjenje okužbe z njimi.
Slika 12. Najpogostejše lokacije rezidualnih abscesov
Slika 13. Širjenje okužbe s preostalimi abscesi
Povezave patogenov aerobnih in neaerobnih okužb, ki ne tvorijo spor (neklostridialnih), imajo pomembno vlogo pri pojavu in razvoju ALD [M.I. Kuzin idr., 1983; V IN. Stručkova idr., 1984; H.H. Malinovsky, BD. Savčuk, 1986 itd.].
Pooperativni ABP lahko povzroči hude zaplete, na primer preboj abscesa v plevralno votlino, v prosto trebušno votlino (razpršeni peritonitis), arozivno obilno krvavitev, metastazo abscesa, NK, eventracijo itd.
Klinična slika pooperativne ALD se razlikuje od slike razširjenega peritonitisa. Če se klinična slika RP, zlasti z NSA, običajno manifestira jasno, potem se nastanek ALD pogosto kaže z manjšo intenzivnostjo, zastrto, skrito zaradi dolgotrajne uporabe antibiotikov, prisotnosti neke vrste pregrade pri bolnikih. nastane iz medsebojno zraščenih organov, fibrina, nato in granulacijskega tkiva. V zvezi s tem pride do absorpcije bakterij in njihovih toksinov počasneje in v manjšem obsegu.
Telesna temperatura pri bolnikih z ALD je običajno povišana, pogosto hektičnega tipa. Vendar pa je v nekaterih primerih lahko nizke stopnje in celo normalen. Posledično so pogosto diagnosticirani pozno, zaradi česar zamudijo čas za potreben kirurški poseg.
Prepoznavanje ALD, zlasti v zgodnjih fazah (fazah) njenega nastanka, predstavlja velike težave. Klinični simptomi ALD se praviloma pojavijo 5-7 dan pooperativnega obdobja s poslabšanjem stanja - splošna šibkost, mrzlica, visoka vročina, tahikardija, potenje, izguba apetita, nizka telesna temperatura, zmerna črevesna pareza, bolečine v trebuhu, poslabšanje krvne slike.
Slednje se kaže v povečanju ESR, premiku nevtrofilcev v levkocitni formuli in toksični granularnosti nevtrofilcev. Za nastali absces so značilna ostra nihanja temperature med jutrom in večerom.
Simptomi pooperativne ALD in njihovi različni zapleti so tako različni, da nekateri avtorji [A.P. Mintzer et al, 1983; Yu.N. Mokhnyuk et al., 1984] za diagnostične namene predlagajo uporabo posebej zasnovanega algoritma, razvitega na podlagi verjetnostne ocene kliničnih informacij. Ta algoritem vam omogoča, da oblikujete klinično razmišljanje zdravnika in pospešite prepoznavanje pooperativnih abscesov. Število pravilnih diagnostičnih zaključkov pri uporabi te tehnike presega 80%.
Po nastanku ABP se pojavijo lokalni simptomi, odvisno od lokacije lezije in faze nastanka abscesa. Bolečina v trebuhu in lokalna občutljivost pri palpaciji sta precej pogosta. Običajno na tem istem mestu opazimo napetost mišic trebušne stene. Pogosto tam najdemo vnetni boleči infiltrat (vnetni tumor) in simptom peritonealnega draženja. To se zgodi, ko se absces nahaja na sprednji trebušni steni. Perkugorno izrazita bolečina. Pogosto opazimo napenjanje v trebuhu in oslabljeno črevesno gibljivost.
Stalna vročina v pooperativnem obdobju in spremembe v krvi v odsotnosti suppuration v rani so dokaz neugodnega pooperativnega obdobja in možnosti razvoja gnojno-septičnih procesov v trebušni votlini.
Interintestinalne oblike abscesa v začetnih fazah razvoja, še posebej, če se žarišče vnetja ne nahaja v peritoneju sprednje trebušne stene, se pogosto kažejo kot rahle krčne bolečine v trebuhu.
Diagnoza intraabdominalnih abscesov ne predstavlja veliko težav. Diagnozo postavimo šele, ko se splošnemu stanju in drugim simptomom pridružijo pojavi delne NK, pri nekaterih bolnikih pa se začne tipati infiltrat.
Navadni rentgen, ultrazvok in CT trebušnih organov pomagajo postaviti pravilno diagnozo. Pregledna radiografija trebušnih organov pri teh bolnikih razkriva zatemnjene cone na ozadju črevesne pnevmatoze. Pri bolnikih z interloop abscesi je treba uporabiti navadno radiografijo in tomografijo trebušne votline, zlasti tiste, ki so globoko locirani in nedostopni za palpacijo. Tudi klinične manifestacije zrele ALD ne omogočajo vedno pravilne diagnoze.
Ultrazvok (eholokacija) močno skrajša čas, potreben za diagnosticiranje ALD, kar pripomore k pravočasni izvedbi RL. Enostavnost metode, odsotnost kontraindikacij za njeno uporabo in visoka vsebnost informacij omogočajo diagnosticiranje lokalizacije procesa, določitev obsega in narave LC, izogibanje obsežnim revizijam trebušne votline in znatno skrajša čas zdravljenja. Velika prednost metode je njena neinvazivnost, možnost večkratnega ponavljanja študij, opazovanje bolnikov skozi čas.
Za intraabdominalne neklostridijske abscese so značilni posebej blagi klinični simptomi. Temperatura s temi abscesi je pogosto nizka, ni visoke levkocitoze s premikom v levo, bolečine v trebuhu pa nenehno boleče. Infiltrat, ki nastane okoli abscesa, je "ohlapen" in ga redko zaznamo s palpacijo. Pomanjkanje kliničnih manifestacij takšne ALD vodi do pozne diagnoze, včasih po njihovem odprtju v prosto trebušno votlino [B.K. Šurkalin et al., 1988]. ALP ob kirurški rani, ki jo lahko prepoznamo med revizijo, je razmeroma enostavno diagnosticirati.
Trebušna votlina je spredaj in ob straneh omejena s trebušnimi stenami, zadaj z ledvenim delom in zgoraj z diafragmo; od spodaj prehaja v medenično votlino. Vsebuje trebušno votlino in trebušne organe.
Trebuh(cavum peritoneale) predstavlja prostor, obdan s serozno membrano - peritonej (peritoneum). Vključuje vse organe, ki jih pokriva peritoneum (slika 133). Serozna plast, ki pokriva stene trebuha od znotraj, se imenuje parietalna ali parietalna, plast, ki meji na organe, pa se imenuje splanchnic ali visceralna. Oba lista sta ena celota, neposredno prehajata drug v drugega. Med plastmi peritoneuma je majhna količina serozne tekočine - do 30 ml.
riž. 133. Sinusi in kanali trebušne votline.
I - jetrna burza; II - pregastrična bursa; III - desni mezenterični sinus; IV - levi mezenterični sinus; V - desni kanal; VI - levi kanal, 1 - diafragma; 2 - koronarni ligament jeter; 3 - jetra; 4 - želodec; 5 - vranica; 6 - prečno debelo črevo: 7 - dvanajstnik-tanko črevesno krivino; 8 - padajoče debelo črevo: 9 - sigmoidno debelo črevo; 10 - mehur; 11 - terminalni ileum; 12 - cecum z vermiformnim dodatkom; 13 - koren mezenterija tankega črevesa; 14 - naraščajoče debelo črevo; 15 - dvanajstnik; 16 - žolčnik.
Večina organov (želodec, tanko črevo, slepo črevo, prečno in sigmoidno kolon, vranica) je z vseh strani obdanih s peritonejem, torej ležijo intraperitonealno ali intraperitonealno. Podprti so z mezenterijem ali ligamenti, ki jih tvorijo plasti peritoneuma. Drugi organi (jetra, žolčnik, ascendentno in descendentno debelo črevo, del dvanajstnika, trebušna slinavka, rektum) so pokriti s trebušno votlino s treh strani, z izjemo posteriorne, to je, da se nahajajo mezoperitonealno. Manjše število organov (dvanajstnik, trebušna slinavka, ledvice, ureterji, velike krvne žile) ležijo za peritoneumom - zavzemajo retroperitonealni položaj.
S položajem prečnega debelega črevesa z mezenterijem je trebušna votlina razdeljena na zgornje in spodnje nadstropje, kar približno ustreza ravnini, ki poteka skozi konca X reber. V zgornjem nadstropju so tri vrečke (ali burze): jetrna, pregastrična in omentalna. Jetrna burza (bursa hepatica) se nahaja med diafragmo, sprednjo trebušno steno in desnim režnjem jeter. Predželodčna burza (bursa pregastrica) se s svojimi ligamenti nahaja pred želodcem in meji na levi reženj jeter in vranico. Te vrečke so med seboj ločene s falciformnim ligamentom jeter. Omentalno burzo (bursa omentalis) predstavlja reža podoben prostor, spredaj omejen z želodcem s svojimi vezmi, spodaj z levim delom prečnega debelega črevesa z mezenterijem, na levi z vranico s svojimi vezmi in zadaj z peritoneum zadnje trebušne stene, ki pokriva trebušno slinavko, levo ledvico z nadledvičnimi žlezami, aorto in spodnjo veno cavo; na vrhu se omentalna burza prilega repnemu režnju jeter (slika 134). Ta vreča komunicira s skupno votlino skozi omentalni foramen Winslowi (za. epiploicum Winslowi), ki ga omejuje peritoneum pokrita desna ledvica s sosednjo spodnjo votlo veno zadaj, začetni del dvanajstnika spodaj, repni reženj jeter zgoraj in hepatoduodenalni ligament spredaj.
riž. 134. Potek peritoneja na sagitalnem prerezu trebuha (polshematski). Abdominalna aorta je rahlo zamaknjena v desno in levo nerazrezana. 1 - diafragma; 2 - majhno oljno tesnilo; 3 - luknja žleze; 4 - truncus coeliacus; 5 - a. mesenterica superior; 6 - trebušna slinavka; 7 - a. renalis; 8 - cisterna chyli in a. testicularis; 9 - dvanajstnik; 10 - a. mesenterica inf.; 11 - latero- in retroaortne bezgavke; 12 - mezenterij; 13 - vasa iliaca communia; 14 - večji omentum: 15 - transversum debelega črevesa; 16 - mesocolon transversum; 17 - želodec; 18 - jetra.
V spodnjem delu trebušne votline se razlikujejo desni in levi mezenterični sinusi ter stranski kanali. Desni sinus (sinus mesentericus dexter) je zgoraj omejen z mezenterijem prečnega debelega črevesa, desno z ascendentnim kolonom, levo in spodaj z mezenterijem tankega črevesa in spredaj z velikim omentumom. Vnetni procesi, ki se pojavljajo tukaj, so do določene mere omejeni znotraj sinusa. Levi mezenterični sinus (sinus mesentericus sinister) je zgoraj omejen z mezenterijem prečnega debelega črevesa, na desni z mezenterijem tankega črevesa, na levi z descendentnim kolonom in spredaj z velikim omentumom. Na dnu je sinus odprt v medenično votlino, kar omogoča, da se tu širi gnoj ali kri. Oba mezenterična sinusa komunicirata skozi režo, ki jo omejujejo začetni del tankega črevesa in mezenterij prečnega kolona. Desni stranski kanal (canalis lateralis dexter) je omejen s stransko steno trebuha in ascendentnim kolonom, levi (canalis lateralis dexter) pa s stransko steno trebuha in descendentnim kolonom. Oba kanala na vrhu komunicirata z zgornjim nadstropjem trebušne votline, na levi pa je ta komunikacija omejena zaradi obstoja lig. phrenicocolicum. Po teh kanalih se lahko širijo vnetni procesi.
Prezračevanje je proces nasičenja različnih okolij s kisikom. Za prezračevanje se uporablja posebna oprema - aeratorji. Zračenje Beseda "zračenje" je iz grščine prevedena kot "zrak". Prezračevanje se lahko izvaja z zrakom, kisikom ali drugimi plini. Ta postopek je najbolj uporaben za prezračevanje zgradb in prostorov, za nasičenje tekočin in zemlje s kisikom. Prezračevanje vode je potrebno za normalno delovanje vodnih prebivalcev. Izvaja se z uporabo ...
Razplinjevanje vključuje odstranjevanje raztopljenih plinov in nečistoč iz različnih snovi. Vakuumska komora za razplinjevanje omogoča učinkovitejše izvajanje tega procesa, saj se plini odstranijo pod nizkim tlakom. Nastali material ima enotno strukturo, kar poveča njegove trdnostne lastnosti. Vakuumska komora za razplinjevanje Glavno področje uporabe vakuumskih komor za razplinjevanje je odstranjevanje zračnih in plinskih nečistoč iz...
Vakuumska komora za oblikovanje plastike vam omogoča ustvarjanje visokokakovostnih surovcev ali končnih izdelkov iz poliuretanskih, epoksi in poliestrskih smol. Vakuumsko litje se pogosto uporablja v majhni proizvodnji plastičnih in polimernih izdelkov, uporablja pa se lahko tudi doma. Komora za vakuumsko litje in njene značilnosti Komora za vakuumsko litje je na voljo v različnih modifikacijah, ki vam omogočajo ulivanje obdelovancev različnih velikosti in...
Vakuumske črpalne postaje so namenjene črpanju tekočin iz različnih posod. Najpogosteje se uporabljajo v nacionalnem gospodarstvu in vodovodnih sistemih stanovanjskih zgradb. Zasnova vakuumske črpalne enote je sestavljena iz: elektromotorja; vakuumska črpalka; rezervoar za vodo (hidravlični akumulator); zaporni ventili. Vsa oprema je nameščena v enem bloku. Blok ima lahko več črpalk, njihovo število je odvisno od zahtevane globine...
MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE REPUBLIKE BELORUSIJE
IZOBRAŽEVALNA USTANOVA
"GOMEL DRŽAVNA MEDICINSKA UNIVERZA"
Oddelek za anatomijo človeka
S tečajem operativne kirurgije in topografske anatomije
E. Y. DOROŠKEVIČ, S. V. DOROŠKEVIČ,
I. I. LEMESHEVA
IZBRANA VPRAŠANJA
TOPOGRAFSKA ANATOMIJA
IN OPERATIVNA KIRURGIJA
Izobraževalni in metodološki priročnik
K praktičnemu pouku topografske anatomije
In operativna kirurgija za študente 4. letnika medicine,
Fakultete za medicinsko diagnostiko in fakulteta za usposabljanje
Specialisti za tuje države, ki študirajo po svoji specialnosti
"Splošna medicina" in "Medicinska diagnostika"
Gomel
GomSMU
POGLAVJE 1
KIRURŠKA ANATOMIJA TREBUŠNE VOTLINE
TOPOGRAFIJA ZGORNJIH NADSTROPIJ
TREBUŠNE
1.1 Trebuh (trebušna votlina) in njena nadstropja (meje, vsebina)
Meje trebušne votline.
Zgornjo steno trebušne votline tvori diafragma, zadnjo steno tvorijo ledvena vretenca in mišice ledvenega predela, anterolateralno steno tvorijo trebušne mišice, spodnja meja je končna linija. Vse te mišice pokriva krožna fascija - fascija trebuha, ki se imenuje intraabdominalna fascija. (fascia endoabdominalis); neposredno omejuje prostor, ki ga imenujemo trebušna votlina (ali trebušna votlina).
Trebušna votlina je razdeljena na 2 dela:
peritonealna votlina (peritonealna votlina)- režasti prostor, ki se nahaja med plastmi parietalnega in visceralnega peritoneja in vsebuje intraperitonealne in mezoperitonealne organe;
retroperitonealni prostor (spatium retroperitoneale)- nahaja se med parietalno plastjo peritoneja, ki pokriva zadnjo trebušno steno, in intraabdominalno fascijo; vsebuje ekstraperitonealne organe.
Prečno debelo črevo in njegov mezenterij tvorita septum, ki deli trebušno votlino na 2 nadstropji - zgornje in spodnje.
V zgornjem nadstropju trebušne votline so: jetra, želodec, vranica, trebušna slinavka, zgornja polovica dvanajstnika. Subgastrična žleza se nahaja za peritoneumom; vendar se šteje za organ trebušne votline, saj se kirurški dostop do njega običajno izvede s transekcijo. V spodnjem nadstropju so zanke tankega črevesa (s spodnjo polovico dvanajstnika) in debelega črevesa.
Topografija peritoneja: potek, kanali, sinusi, vrečke, ligamenti, gube, žepi
Peritoneum (peritonej)– tanka serozna membrana z gladko, sijočo, enotno površino. Sestavljen je iz parietalnega peritoneuma (peri-toneum parietale) ki obdaja trebušno steno in visceralni peritonej (peritoneum viscerale) ki pokrivajo trebušne organe. Med listi je reži podoben prostor, ki se imenuje peritonealna votlina in vsebuje majhno količino serozne tekočine, ki vlaži površino organov in olajša peristaltiko. Parietalni peritonej obdaja notranjost sprednje in stranske stene trebuha, na vrhu gre do diafragme, na dnu do velike in majhne medenice, zadaj ne doseže hrbtenice in omejuje retroperitonealni prostor.
Odnos visceralnega peritoneuma do organov ni v vseh primerih enak. Nekateri organi so prekriti z vseh strani in se nahajajo intraperitonealno: želodec, vranica, tanko, cekum, prečno in sigmoidno debelo črevo, včasih tudi žolčnik. Popolnoma so pokriti s peritoneumom. Nekateri organi so pokriti z visceralnim peritoneumom na treh straneh, to je, da se nahajajo mezoperitonealno: jetra, žolčnik, naraščajoče in padajoče debelo črevo, začetni in končni del dvanajstnika.
Nekateri organi so samo z ene strani pokriti s peritoneumom - ekstraperitonealno: dvanajstnik, trebušna slinavka, ledvice, nadledvične žleze, mehur.
Potek peritoneuma
Visceralni peritonej, ki pokriva diafragmatično površino jeter, prehaja na njeno spodnjo površino. Listi peritoneja, eden od sprednjega dela spodnje površine jeter, drugi od zadnjega, se srečata na vratih in se spuščata navzdol proti manjši krivini želodca in začetnemu delu dvanajstnika, sodelujejo pri tvorba ligamentov malega omentuma. Listi malega omentuma se razhajajo na manjši ukrivljenosti želodca, pokrivajo želodec spredaj in zadaj in se ponovno združijo na večji ukrivljenosti želodca, se spustijo navzdol in tvorijo sprednjo ploščo velikega omentuma. (omentum majus). Ko se spustijo navzdol, včasih do sramne simfize, so listi zaviti in usmerjeni navzgor ter tvorijo zadnjo ploščo velikega omentuma. Ko dosežejo prečno debelo črevo, se plasti peritoneuma upognejo okoli njegove anterosuperiorne površine in gredo na zadnjo steno trebušne votline. Na tej točki se razhajajo in eden od njih se dvigne navzgor, pokriva trebušno slinavko, zadnjo steno trebušne votline, delno diafragmo in, ko doseže posteroinferiorni rob jeter, preide na njeno spodnjo površino. Druga plast trebušne votline se ovije in gre v nasprotni smeri, to je od zadnje stene trebuha do prečnega debelega črevesa, ki ga prekriva, in se spet vrne v zadnjo steno trebuha. Tako nastane mezenterij prečnega kolona (mesocolon transversum), sestavljen iz 4 plasti peritoneuma. Od korena mezenterija prečnega debelega črevesa se plast peritoneuma spusti in kot parietalni peritonej obloži zadnjo steno trebuha, nato pa na treh straneh pokriva naraščajoče (desno) in padajoče (levo) debelo črevo. Navznoter od naraščajočega in padajočega debelega črevesa parietalna plast peritoneuma pokriva organe retroperitonealnega prostora in, ko se približuje tankemu črevesu, tvori mezenterij, ki obdaja črevo z vseh strani.
Od zadnje trebušne stene se parietalna plast peritoneuma spusti v medenično votlino, kjer pokriva začetne dele rektuma, nato obloži stene male medenice in preide v mehur (pri ženskah najprej pokriva maternica), ki jo pokriva od zadaj, s strani in od zgoraj. Od vrha mehurja peritonej prehaja na sprednjo trebušno steno in zapira peritonealno votlino. Za podrobnejši potek peritoneja v medenični votlini glej temo “Topografska anatomija medenice in presredka”.
Kanali
Na straneh naraščajočega in padajočega debelega črevesa sta desni in levi trebušni kanal (canalis lateralis dexter et sinister), nastane kot posledica prehoda peritoneuma iz stranske stene trebuha v debelo črevo. Desni kanal ima povezavo med zgornjim in spodnjim nadstropjem. V levem kanalu ni povezave med zgornjim in spodnjim nadstropjem zaradi prisotnosti diafragmatično-količnega ligamenta. (lig. phrenicocolicum).
Trebušni sinusi(sinus mesentericus dexter et sinus mesentericus sinister)
Desni sinus je omejen: na desni - z naraščajočim kolonom; zgoraj - prečno debelo črevo, na levi - mezenterij tankega črevesa. Levi sinus: na levi - padajoče debelo črevo, spodaj - vhod v medenično votlino, na desni - mezenterij tankega črevesa.
Torbe
Omentalna vrečka(bursa omentalis) omejeno: spredaj z malim omentumom, zadnjo steno želodca in gastrocoličnim ligamentom; zadaj - parietalni peritonej, ki pokriva trebušno slinavko, del trebušne aorte in spodnjo veno cavo; zgoraj - jetra in diafragma; spodaj - prečno debelo črevo in njegov mezenterij; na levi - gastrosplenične in diafragmatično-vranične vezi, hilum vranice. Komunicira s peritonealno votlino skozi luknja za polnilo(foramen epiploicum, foramen Winslow), spredaj omejen s hepato-duodenalnim ligamentom, spodaj z duodenalno-ledvičnim ligamentom in zgornjim vodoravnim delom dvanajstnika, zadaj s hepatorenalnim ligamentom in parietalnim peritoneumom, ki pokriva spodnjo veno cavo, zgoraj s kavdatnim režnjem jeter.
Desna jetrna burza(bursa hepatica dextra) Zgoraj je omejen s tetivnim središčem diafragme, spodaj s površino diafragme desnega režnja jeter, zadaj z desnim koronarnim ligamentom, na levi s falciformnim ligamentom. Je mesto subfreničnih abscesov.
Leva jetrna burza(bursa hepatica sinistra) omejena zgoraj z diafragmo, zadaj z levim koronarnim ligamentom jeter, na desni s falciformnim ligamentom, na levi z levim trikotnim ligamentom jeter, spodaj z diafragmalno površino levega režnja jeter.
Pregastrična burza(bursa pregastrica) Od zgoraj je omejen z levim režnjem jeter, spredaj - s parietalnim peritoneumom sprednje trebušne stene, zadaj - z manjšim omentumom in sprednjo površino želodca, na desni - s falciformnim ligamentom.
Preomentalni prostor(spatium preepiploicum)- dolga vrzel, ki se nahaja med sprednjo površino velikega omentuma in notranjo površino sprednje trebušne stene. Skozi to vrzel se zgornja in spodnja nadstropja med seboj povezujejo.
Peritonealni ligamenti
Na mestih, kjer peritonej prehaja iz trebušne stene v organ ali iz organa v organ, nastanejo vezi (ligg. peritonei).
Hepatoduodenalni ligament(lig. hepatoduodenale) raztegnjen med porta hepatis in zgornjim delom dvanajstnika. Na levi prehaja v hepatogastrični ligament, na desni pa se konča s prostim robom. Med listi ligamenta potekajo: na desni - skupni žolčni kanal in skupni jetrni in cistični kanali, ki ga tvorijo, na levi - prava jetrna arterija in njene veje, med njimi in zadaj - portalna vena ("DVA"- duktus, vena, arterija od desne proti levi), kot tudi limfne žile in vozli, živčni pleksusi.
Hepatogastrični ligament(lig. hepatogastricum) Je podvojitev peritoneja, raztegnjena med jetrnimi vrati in manjšo krivino želodca; na levi preide v abdominalni požiralnik, na desni se nadaljuje v hepatoduodenalni ligament.
Skozi zgornji del ligamenta potekajo jetrne veje sprednjega vagusnega trupa. Na dnu tega ligamenta je v nekaterih primerih leva želodčna arterija, ki jo spremlja istoimenska vena, vendar pogosteje te žile ležijo na steni želodca vzdolž manjše ukrivljenosti. Poleg tega se pogosto (v 16,5%) nahaja dodatna jetrna arterija v napetem delu ligamenta, ki prihaja iz leve želodčne arterije. V redkih primerih tukaj prehaja glavno deblo leve želodčne vene ali njenih pritokov.
Pri mobilizaciji želodca vzdolž male ukrivljenosti, še posebej, če je ligament razrezan v bližini portala jeter (pri raku želodca), je treba upoštevati možnost prehoda leve akcesorne jetrne arterije, saj lahko njeno presečišče vodi do nekroze levega režnja jeter ali njegovega dela.
Na desni, na dnu hepatogastričnega ligamenta, poteka desna želodčna arterija, ki jo spremlja istoimenska vena.
Hepatorenalni ligament(lig. hepatorenal) nastane na mestu prehoda peritoneja iz spodnje površine desnega režnja jeter v desno ledvico. Skozi medialni del tega ligamenta poteka spodnja votla vena.
Gastrofrenični ligament(lig. gastrophrenicum) nahaja se levo od požiralnika, med dnom želodca in diafragmo. Ligament ima obliko trikotne plošče in je sestavljen iz ene plasti peritoneuma, na dnu katerega je ohlapno vezivno tkivo. Na levi strani ligament prehaja v površinsko plast gastrosplenične vezi, na desni pa na sprednji polkrog požiralnika.
Prehod trebušne votline iz gastrofreničnega ligamenta v sprednjo steno požiralnika in v hepatogastrični ligament se imenuje diafragmatično-ezofagealni ligament(lig. phrenicooesophageum).
Diafragmatično-ezofagealni ligament (lig. phrenicoesophageum) predstavlja prehod parietalnega peritoneja iz diafragme v požiralnik in kardialni del želodca. Na svojem dnu v ohlapnem tkivu vzdolž sprednje površine požiralnika so r. esophageus od a. gastrica sinistra in deblo levega vagusnega živca.
Gastrovranični ligament (lig. gastrolienale), raztegnjen med fundusom želodca in zgornjim delom velike ukrivljenosti ter hilumom vranice, se nahaja pod gastrofreničnim ligamentom. Sestavljen je iz 2 plasti peritoneuma, med katerima potekajo kratke želodčne arterije, ki jih spremljajo istoimenske vene. V nadaljevanju navzdol prehaja v gastrocolični ligament.
Gastrocolic ligament (lig. gastrocolicum) sestoji iz 2 plasti peritoneuma. Je začetni del velikega omentuma in se nahaja med večjo ukrivljenostjo želodca in prečnim kolonom. To je najširši ligament, ki poteka v obliki traku od spodnjega pola vranice do pilorusa. Ligament je ohlapno povezan s sprednjim polkrogom prečnega kolona, pa tudi z tenia omentalis. Vsebuje desno in levo gastroepiploično arterijo.
Gastropankreatični ligament (lig. gastropancreaticum) nahaja se med zgornjim robom trebušne slinavke in srčnim delom ter dnom želodca. Precej jasno je definirano, če prerežemo gastrocolični ligament in želodec potegnemo naprej in navzgor.
V prostem robu gastro-pankreasnega ligamenta je začetni del leve želodčne arterije in istoimenske vene, pa tudi limfne žile in gastro-pankreasne bezgavke. Poleg tega so na dnu ligamenta vzdolž zgornjega roba trebušne slinavke pankreasplenske bezgavke.
Piloropankreatični ligament (lig. pyloropancreaticum) v obliki duplikature peritoneja je razpeta med pilorusom in desnim delom telesa trebušne slinavke. Ima obliko trikotnika, katerega ena stran je pritrjena na zadnjo površino pilorusa, druga pa na anteroinferiorno površino telesa žleze; prosti rob ligamenta je usmerjen v levo. Včasih ligament ni izražen.
Majhne bezgavke so koncentrirane v piloropankreatičnem ligamentu, ki ga lahko prizadene rak piloričnega dela želodca. Zato je med resekcijo želodca potrebno popolnoma odstraniti ta ligament skupaj z bezgavkami.
Med gastropankreatičnim in pilorično-pankreasnim ligamentom je gastropankreasna odprtina v obliki reže. Oblika in velikost te luknje sta odvisni od stopnje razvitosti omenjenih ligamentov. Včasih so ligamenti tako razviti, da se med seboj prekrivajo ali zrastejo in zapirajo gastro-trebušno odprtino.
To vodi do dejstva, da je votlina omentalne burze razdeljena z vezmi na 2 ločena prostora. V takih primerih, če je v votlini omentalne burze patološka vsebina (izliv, kri, želodčna vsebina itd.), Se bo nahajala v enem ali drugem prostoru.
Frenično-vranični ligament (lig. phrenicolienale) nahaja se globoko v posteriornem delu levega hipohondrija, med obalnim delom diafragme in hilusom vranice.
Med rebrnim delom diafragme in levo fleksuro debelega črevesa je napetost diafragmalno-količni ligament (lig. phrenicocolicum). Ta ligament skupaj s prečnim kolonom tvori globok žep, v katerem se nahaja sprednji pol vranice.
Duodenalno-ledvični ligament (lig. duodenorenale) ki se nahaja med posterosuperiornim robom dvanajstnika in desno ledvico, omejuje omentalni foramen od spodaj.
Suspenzorni ligament dvanajstnika oz Treitzova vez (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz) tvori guba peritoneja, ki prekriva mišico, ki obeša dvanajsternik (m. suspensorius duodeni). Mišični snopi slednjega izhajajo iz krožne mišične plasti črevesja na mestu njegovega pregiba. Ozka in močna mišica je usmerjena iz flexura duodenojejunalis navzgor, za trebušno slinavko se širi v obliki pahljače in je vtkana v mišične snope nog diafragme.
Pancreasplenic ligament (lig. pancreaticolienale) je nadaljevanje diafragmatično-vraničnega ligamenta in je guba peritoneja, ki se razteza od repa žleze do vrat vranice.
1. Okoli začetka jejunuma parietalni peritonej tvori gubo, ki meji na črevo od zgoraj in levo - to je zgornja guba dvanajstnika (plica duodenalis superior). Na tem območju je lokaliziran zgornji duodenalni recesus (recessus duodenalis superior), na desni je omejena z duodenum-jejunal fleksuro 12, na vrhu in na levi - z zgornjo duodenalno gubo, v kateri prehaja spodnja mezenterična vena.
2. Levo od ascendentnega dela dvanajstnika je paraduodenalna guba (plica paraduodenalis). Ta guba spredaj omejuje nestalni paraduodenalni recesus. (recessus paraduodenalis), katerega zadnja stena je parietalni peritoneum.
3. Levo in spodaj od naraščajočega dela dvanajstnika poteka spodnja dvanajstnična guba (plica duodenalis inferior), ki omejuje spodnji duodenalni recesus (recessus duodenalis inferior).
4. Levo od korena mezenterija tankega črevesa, za naraščajočim delom dvanajstnika, je retroduodenalna vdolbina (recessus retroduodenalis).
5. Na mestu, kjer ileum vstopi v cekum, nastane ileocekalna guba (plica ileocecalis). Nahaja se med medialno steno cekuma, sprednjo steno ileuma in prav tako povezuje medialno steno cekuma s spodnjo steno ileuma na vrhu in z bazo slepiča na dnu. Pod ileocekalno gubo ležijo žepi nad in pod ileumom: zgornji in spodnji ileocekalni recesus (recessus ileocecalis superior et recessus ileocecalis inferior). Zgornja ileocekalna vdolbina je na vrhu omejena z ileokolično gubo, na dnu - s končnim delom ileuma in navzven - z začetnim delom naraščajočega kolona. Spodnja ileocekalna vdolbina je na vrhu omejena s terminalnim ileumom, zadaj - z mezenterijem slepiča in spredaj - z ileocekalno gubo peritoneuma.
6. Postkolični recesus (recessus retrocecalis) spredaj omejen s cekumom, zadaj s parietalnim peritoneumom in zunaj s cekumsko-črevesnimi gubami peritoneja (plicae cecales), raztegnjen med stranskim robom dna cekuma in parietalnim peritoneumom iliakalne fose.
7. Intersigmoidni recesus (recessus intersigmoideus) nahaja se na levi v korenu mezenterija sigmoidnega kolona.
