Diagnoza nekoordinirane porodne dejavnosti.
Diskoordinacija delovna dejavnost– hipertenzivna disfunkcija maternice. Ti vključujejo:
1.hipertoničnost spodnjega segmenta maternice (obratni gradient),
2.konvulzivne kontrakcije (maternična tetanija),
3.cirkulacijska distocija (kontrakcijski obroč).
Bistvo: premik srčnega spodbujevalnika iz materničnega kota v spodnji del maternice ali nastanek več srčnih spodbujevalnikov, ki distribuirajo impulze v različne strani, motnje sinhronosti krčenja in sprostitve posameznih delov maternice.
1. kršitev tvorbe generične dominante in => pomanjkanje "zrelosti" materničnega vratu na začetku poroda; 2. distocija materničnega vratu (njegova togost, degeneracija brazgotin); 3. povečana razdražljivost porodnice, kar vodi do motenj v nastajanju srčnega spodbujevalnika; 4. motnje inervacije maternice; 5.genitalni infantilizem.
Klinična diagnoza:
1.nezrel maternični vrat ob začetku poroda;
2.visok bazalni tonus maternice z možnim tetanusom maternice (v stanju napetosti se ne sprosti);
3. pogosti, intenzivni, boleči popadki; bolečine v ledvenem območju; (Histerografija - popadki so neenaki po moči in trajanju, bolečina, različni intervali.)
4. pomanjkanje dilatacije materničnega vratu ali njegove dinamike;
5. otekanje materničnega vratu;
6. dolgotrajno stanje plodovega dela na vhodu v medenico;
7. nepravočasno iztekanje amnijske tekočine.
Diskoordinacija lahko povzroči šibkost poroda. Zapleti: moten je uteroplacentalni pretok krvi, razvije se akutna fetalna hipoksija in ishemično-travmatska poškodba njegovega centralnega živčnega sistema.
Zdravljenje. Izvaja se ob spremljanju stanja ploda.
V 1. porodni dobi - regionalna anestezija. Pri tetanusu maternice + β-AM (), inhalacijski halogenirani anestetiki (fluorotan, enfluran, izofluran), nitroglicerin (nitroglicerin, izoket). Če epiduralna anestezija ni možna => antispazmodiki (no-spa, baralgin, buscopan), protibolečinska sredstva (promedol) vsake 3-4 ure, pomirjevala (seduksen). Psihoterapija, fizioterapija (elektroanalgezija). Izvede se zgodnja amniotomija (če je maternični vrat zrel). Če so vse metode neučinkovite => Carski rez. Uterotonikov ni mogoče dajati.
V 2. fazi poroda nadaljujemo z epiduralno anestezijo ali po indikacijah izvajamo pudendalno anestezijo.
Diferencialna diagnoza se izvaja s cervikalno distonijo, ki je posledica operacije - diatermokoagulacije. (tvori se distrofija materničnega vratu in to onemogoča njegovo odpiranje).
Internistični porodniški pregled. Indikacije, tehnika, ocena stopnje zrelosti materničnega vratu.
Internistični porodniški pregled se izvaja z eno roko (dva prsta, kazalec in sredinec, štirje - pol dlani, cela roka). Z internim pregledom lahko ugotovimo prisoten del, stanje porodni kanal, opazujte dinamiko širjenja materničnega vratu med porodom, mehanizem vstavitve in napredovanja predstoječega dela itd. Pri porodnicah se vaginalni pregled opravi ob sprejemu v porodniško ustanovo in po odvajanju amnijske tekočine. V prihodnosti se vaginalni pregled izvaja le, če je indicirano.
Internistični pregled se začne s pregledom zunanjih genitalij (porast, razvoj, otekanje vulve, krčne žile vene), perineum (njegova višina, togost, prisotnost brazgotin) in preddverje nožnice. Falange srednjega in kazalec in jo pregledati (širina lumna in dolžina, nagubanost in raztegljivost nožničnih sten, prisotnost brazgotin, tumorjev, pregrad in dr. patološka stanja). Nato najdemo maternični vrat in določimo njegovo obliko, velikost, konsistenco, stopnjo zrelosti, skrajšanje, mehčanje, lokacijo vzdolž vzdolžne osi medenice in prehodnost žrela za prst.
Pri pregledu med porodom se ugotavlja stopnja gladkosti materničnega vratu (ohranjen, skrajšan, zglajen), stopnja odprtosti žrela v centimetrih in stanje robov žrela (mehki ali gosti, debeli ali tanki). odločen. Pri porodnicah vaginalni pregled določi stanje amnijske vreče (celovitost, izguba celovitosti, stopnja napetosti, količina prednje tekočine). Določite prisotni del (zadnjica, glava, noge), kje se nahajajo (nad vhodom v medenico, na vhodu z malim ali velikim segmentom, v votlini, na izhodu iz medenice). Identifikacijske točke na glavi so šivi, fontanele in na medeničnem koncu - križnica in trtica. Palpacija notranje površine medeničnih sten omogoča odkrivanje deformacije njenih kosti, eksostoz in presojo zmogljivosti medenice.
Na koncu študije, če je predočnica visoka, izmerite diagonalno konjugato (conjugata diagonalis), razdaljo med promontorijem in spodnjim robom simfize (običajno 13 cm). Če želite to narediti, poskusite doseči promontorij s prsti, vstavljenimi v nožnico, in se ga dotaknite s koncem sredinca, kazalec prosto roko pripeljemo pod spodnji rob simfize in na roki označimo mesto, ki se neposredno dotika spodnjega roba sramnega loka. Nato odstranite prste iz nožnice in jih sperite. Pomočnik izmeri označeno razdaljo na roki s centimetrskim trakom ali hipmetrom. Po velikosti diagonalnega konjugata lahko ocenimo velikost pravega konjugata.
Razvrstitev zrelosti materničnega vratu po G.G. Khechinashvili:
· Nezrel maternični vrat – zmehčanje je opazno le na periferiji. Maternični vrat je precej gost vzdolž cervikalnega kanala in v v nekaterih primerih- na vseh oddelkih. Vaginalni del je ohranjen ali rahlo skrajšan, nahaja se sakralno. Zunanje žrelo je zaprto ali omogoča prehod konice prsta, določeno na ravni, ki ustreza sredini med zgornjim in spodnjim robom symphysis pubis.
· Zoreči maternični vrat ni popolnoma zmehčan, še vedno je opazen madež gostega tkiva vzdolž cervikalnega kanala, zlasti v predelu notranjega žrela. Nožnični del materničnega vratu je rahlo skrajšan, pri prvorojencih zunanja os omogoča prehod konice prsta. Redkeje prepeljemo kanal materničnega vratu za prst do notranjega žrela ali s težavo preko njega. Med dolžino vaginalnega dela materničnega vratu in dolžino cervikalnega kanala je opazen oster prehod cervikalnega kanala v spodnji segment v predelu notranjega žrela. Prezentacijski del ni jasno otipljiv skozi forniks. Stena vaginalnega dela materničnega vratu je še vedno precej široka (do 1,5 cm), vaginalni del materničnega vratu se nahaja stran od žične osi medenice. Zunanje žrelo je definirano na ravni spodnjega roba simfize ali nekoliko višje.
· Ne popolnoma zrel maternični vrat je skoraj popolnoma zmehčan, le v predelu notranjega žrela je še viden predel gostega tkiva. V vseh primerih je kanal speljan skozi notranjo žrelo za en prst, pri prvorojencih pa je to težko. Ni gladkega prehoda cervikalnega kanala v spodnji segment. Predstoječi del je precej jasno palpiran skozi forniks. Stena vaginalnega dela materničnega vratu je opazno stanjšana (do 1 cm), sam vaginalni del pa se nahaja bližje žični osi medenice. Zunanje žrelo je definirano na ravni spodnjega roba simfize, včasih nižje, vendar ne doseže ravni ishialnih bodic.
· Zrel maternični vrat je popolnoma zmehčan, skrajšan ali močno skrajšan, cervikalni kanal prosto prehaja en prst ali več, ni ukrivljen, gladko prehaja v spodnji segment maternice v območju notranjega žrela. Predstoječi del ploda je precej jasno otipljiv skozi forniks. Stena vaginalnega dela materničnega vratu je znatno stanjšana (do 4–5 mm), vaginalni del se nahaja strogo vzdolž osi medenice, zunanja os je definirana na ravni ishialnih bodic.
RCHR (Republiški center za razvoj zdravja Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan)
Različica: Klinični protokoli Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan - 2013
Nosečnost, porod in poporodno obdobje(O00-O99)
Splošne informacije
Kratek opis
Potrjeno z zapisnikom seje
Strokovna komisija za razvoj zdravstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan
št. 23 z dne 12.12.2013
Spodbujanje dela(indukcija poroda) - umetna indukcija poroda z namenom poroda skozi naravni porodni kanal. Vključuje primere indukcije poroda tako z nedotaknjeno amnijsko vrečko kot s predporodnim odtekanjem vode med nosečnostjo, ki traja 22 tednov ali več.
Intenzifikacija dela je umetno povečanje porodne aktivnosti z oksitocinom, ko ta oslabi.
Nujen pogoj za indukcijo/intenziviranje poroda je pridobitev informirane privolitve pacientke (priloga št. 2). Nosečnica mora svojo odločitev potrditi s podpisom.
Ime protokola:Priprava materničnega vratu na porod in sprožitev poroda (indukcija poroda)
Koda(e) ICD-10:št
Okrajšave, uporabljene v protokolu:
IUGR - intrauterini zastoj rasti;
CS-carski rez;
PG-prostaglandin;
PONRP - prezgodnja abrupcija normalno locirane posteljice;
Ultrazvočni pregled
Datum razvoja protokola: april 2013
Uporabniki protokola:porodničarji-ginekologi porodniških ustanov
Razkritje odsotnosti nasprotja interesov:ni konflikta interesov
Dokazi, uporabljeni v tem protokolu, so kategorizirani v skladu s spodnjo tabelo.
Diagnostika
Diagnostična merila:
Indikacije:
Z mamine strani:
1) Porodništvo:
- nosečnost po roku;
- predporodna ruptura ovoja;
- zapleti v nosečnosti, ki zahtevajo zgodnjo prekinitev nosečnosti (preeklampsija itd.);
- horioamnionitis.
2) Ekstragenitalne bolezni:
- poslabšanje bolezni, ko podaljšanje nosečnosti predstavlja nevarnost za življenje matere.
Iz ploda:
- intrauterina smrt ploda;
- anomalije razvoja ploda, ki zahtevajo kirurško korekcijo v določenem času;
- hemolitična bolezen ploda;
- VZRP.
Zapleti indukcije poroda:
- hiperstimulacija/ruptura maternice
- okvara ploda
- poporodna krvavitev ki jih povzroča atonija maternice
- izguba zank popkovine
- prezgodnja abrupcija normalno locirane posteljice
- okužba
- povečanje števila instrumentalnih in operativnih porodov.
Kontraindikacije:
- Splošne kontraindikacije za vaginalni porod;
- brazgotina na maternici po korporalni CS ali miomektomiji (z vstopom v maternično votlino);
- Plastična kirurgija po rupturi presredka 3. stopnje, vezikovaginalne in enterovaginalne fistule;
- primarni genitalni herpes;
- Invazivni rak maternični vrat;
- HIV, ki ne prejemajo nobenega protiretrovirusnega zdravljenja.
HIV z virusno breme več kot ali enako 400 kopij na ml, ne glede na retrovirusno zdravljenje HIV v kombinaciji s hepatitisom C.
Pri zadnični predelosti ploda, IUGR, večplodni nosečnosti, materničnem brazgotinjenju se vprašanje sprožitve poroda odloča individualno - posvetovalno.
Zdravljenje
Namen indukcije dela: preprečevanje neželenih materinih in perinatalnih izidov med vaginalnim porodom v kliničnih situacijah, kjer nadaljevanje nosečnosti in čakanje na spontani porod predstavlja večje tveganje kot spodbujanje poroda.
IN zadnja leta v porodništvu se poveča pogostost indukcije poroda (indukcija poroda) in v razvitih državah pogostost sproženega poroda doseže 20-25%. Številna združenja porodničarjev in ginekologov v razvitih državah so razvila smernice, ki priporočajo, da se nosečnicam ponudi indukcija poroda v 41. tednu nosečnosti, saj perinatalna obolevnost in umrljivost naraščata z naraščajočo nosečnostjo (1a).
Pogoji za indukcijo dela:
- informirano soglasje pacienta po svetovanju (indikacije, metode, zdravila, možnost ponovne indukcije, možnost abdominalnega poroda);
- gestacijska starost (glej prilogo št. 2);
- zadovoljivo stanje matere in ploda.
Izvaja se ocena gestacijske starosti(glej prilogo št. 1)
- glede na podatke ultrazvoka, pod pogojem, da je bila študija izvedena do 16 tednov;
- do datuma zadnje menstruacije, če je redna.
Indukcija poroda se izvaja samo z informiranim soglasjem ženske.
Stopnja zrelosti materničnega vratu se določi v skladu z Bishopovo lestvico (Bishop EH, 1964, tabela št. 1).
Tabela št. 1. Določitev stanja materničnega vratu po Bishopovi lestvici
| Dejavniki | rezultat (rezultat) | |||
|
0 |
1 | 2 | 3 | |
| Razkritje | zaprto | 1-2 | 2-4 | >4 |
| Dolžina materničnega vratu (cm) | >4 | 3-4 | 1-2 | <1 |
| Skladnost materničnega vratu | gosto | delno zmehčano | mehko | |
| Položaj materničnega vratu glede na žično os medenice | posteriorno | povprečje | vzdolž osi žice | |
| Lokacija predočnice glede na ishialne bodice (cm) | 3 cm višje | 2 cm višje | 1 cm nad ali v višini bodic | 1-2 cm nižje |
Ocena:
do 6 točk - nezrele;
6-8 točk - zorenje;
9 točk ali več - zrelo.
V zadnjih letih se preučuje vprašanje prognostične vloge ultrazvoka pri ugotavljanju stanja materničnega vratu pred indukcijo poroda. Dobljeni podatki kažejo na večjo verjetnost razvoja poroda pri dolžini materničnega vratu 25 mm ali manj (2b) .
Poleg zgornjih podatkov o položaju, predstavitvi in ocenjeni teži ploda, pridobljenih z ultrazvokom, so pomembne informacije za določanje taktike razjasnitev znakov njegove zrelosti, pozno nosečnost in ocena funkcionalnega stanja z uporabo Dopplerja in kardiotokografskih študij. .
Vodilna taktika
Metode indukcije:
- Farmakološki;
- Mehanski;
- Kirurški.
Tabela št. 2. Primerjava indukcijskih metod
| Metoda | Prednosti |
Napake |
| Farmakološki |
večina učinkovito |
Večje tveganje za hiperstimulacijo srčne motnje plodnost, zahteva posebne pogoje shranjevanja, dražji. Pogosteje stranski učinki pri materi. |
| Mehanski | Poceni |
Pogosteje nelagodje med dajanje, krvavitev med nizko ležeča posteljica. steljka alg - pogosto okužba. |
| Kirurški |
Poceni in preprosto |
Pogosteje primeri izgube zanke popkovine, okužbe. |
A. Farmakološke metode
Metode zdravljenja vključujejo:
- uporaba analogov prostaglandina E 1 (mizoprostol),
- prostaglandin E 2 (dinoproston),
- antigestagen (mifepriston)
- oksitocin.
1) Vaginalno dajanje prostaglandinov PGE2 (v posteriorni vaginalni svod) je prednostna metoda indukcije pri nezrelem materničnem vratu (A-1a).
Oblike:
- gel (1 - 2,5 mg) - 1 odmerek vsakih 6 ur - do 2 odmerka;
- tablete (3 mg) - 1 odmerek vsakih 6 ur - do 2 odmerka;
- "vložek" (10 mg) - 1 odmerek za 24 ur (vložek je poseben vaginalni pesar);
- supozitorije (3-5 mg);
2) intracervikalna injekcija PGE2 - bolj invazivna (A-1a); .
Upoštevati je treba, da se za vaginalno uporabo pripravki, ki vsebujejo prostaglandin E 2, uporabljajo v bistveno večjem odmerku kot za intracervikalno aplikacijo. Tako je skupni odmerek prostaglandina v posebnem nožničnem pesarju (vložku), ki postopoma sprošča učinkovino (0,3 mg/uro 12 ur), 10 mg; vaginalne tablete - 3 mg; vaginalni gel - 1-2 mg v primerjavi z intracervikalnim gelom, katerega en odmerek vsebuje 0,5 mg.
Kljub relativno visokemu odstotku zorenja materničnega vratu pri uporabi dinoprostona je neučinkovit pri precej velikem številu žensk. Neodvisni in pomembni dejavniki, ki vplivajo na neučinkovitost prostaglandina E2 za pripravo materničnega vratu, so starost nosečnice nad 30 let, prvi prihajajoči porod, indeks telesne mase pred nosečnostjo nad 25 kg/m2, dilatacija materničnega vratu za 1 cm oz. manj, skrajšanje materničnega vratu za 50 % ali manj, gestacijska starost 37 tednov ali manj (2b)
Mifepriston učinkovito pripravi maternični vrat na dokončanje nosečnosti, ne glede na to, ali je plod živ ali mrtev ali če je na maternici brazgotina (3b). V Rusiji je mifepriston vključen v protokol indukcije poroda. Tako je jemanje mifepristona možno ne le za predporodno smrt ploda, ampak tudi za živi plod. Aplikacija mifepriston za pripravo materničnega vratu ni priporočljivo, če so bili glede na podatke kardiotokograma ugotovljeni začetni znaki hipoksije ploda (kompenzirana oblika placentne insuficience, indikator stanja ploda več kot 1,05-2,0), tudi če se te motnje ne pojavljajo nenehno.
B. K mehanskim metodam priprave na porod so: digitalni odstop plodov, vstavitev v maternični vrat balona (Foleyjev kateter), laminarije steljke ali higroskopskih dilatatorjev. Med temi metodami WHO priporoča uporabo balona (WHO, 2011). Hkrati je razpoložljiva metoda digitalnega odvajanja ovojnic metoda, ki zmanjšuje verjetnost ponošenosti, trajanje poroda in pogostost uporabe oksitotikov (1b).
Mehanske metode:
- Foleyjev kateter - vstavimo v cervikalni kanal in napolnimo s 30-60 ml sterilne raztopine - pustimo 24 ur oziroma do prolapsa;
- steljka alg - dnevno 24 ur ali do izgube.
Ne sme se uporabljati rutinsko zaradi nedokazane učinkovitosti in povečanega tveganja okužbe (A-1a).
N.B.! Ne sme se uporabljati Naslednje metode indukcije poroda se štejejo za neučinkovite:
. Akupunktura (A-1b) .
. Homeopatija (A-1b);
. Ricinusovo olje, vroča kopel, klistir (A-1b);
. Spolni odnos (A-1b);
. Stimulacija bradavic (A-1a.).
Indukcijske metode glede na zrelost materničnega vratu
I. Nezrel maternični vrat (rezultat po Bishopu manj kot 6 točk)
1) Naravni dilatatorji (thallus kelp) - 1-krat na dan do zorenja materničnega vratu, največ 3 dni
2) Prostaglandini Ex - mizoprostol - 25-50 mcg (1/8 in ¼ tablete, 200 mcg na tableto) vsakih 6 ur intravaginalno (v posteriorni vaginalni forniks), dokler maternični vrat ne dozori. Ne uporabite več kot 50 mcg na odmerek. Ne prekoračite skupnega dnevnega odmerka 200 mcg.
3) Prostaglandini E2 - dinoproston
- 1 mg in po potrebi ponovno 1 mg ali 2 mg po šestih urah,
- 0,5 mg 3-krat na dan do dva dni
Sprožitev poroda z dajanjem oksitocina intravensko po 6-12 urah od trenutka uporabe prostaglandinov.
Pravila za uporabo misoprostola:
- obveščanje nosečnice in pridobitev pisnega soglasja
- po dajanju prostaglandina morate ležati 30 minut
- opraviti CTG kontrolo ali avskultacijo ploda
- če se pojavijo pogoji (zrel maternični vrat), premestitev v porodnišnico in opravite amniotomijo. Če v 2 urah ni spontanega poroda, začnite indukcijo poroda z oksitocinom po urniku.
Zapleti med indukcijo poroda:
- Hiperstimulacija
- Abrupcija normalno locirane posteljice
- Ruptura maternice
Uporaba prostaglandina F2 Dinoprostona za indukcijo in stimulacijo poroda je kontraindicirana, saj ima stranske učinke:
- Hipertoničnost maternice do tetanusa
- Slabost, bruhanje
- Hipertenzija
- Tahikardija, bradikardija, aritmija
- Alergijske reakcije, bronhospazem in drugi.
Če pride do hiperstimulacije maternice, takoj prenehajte z dajanjem oksitocina, položite žensko na levi bok in zagotovite dovod kisika s hitrostjo 8 l/min. Izvedite infuzijo natrijevega klorida 500 ml v 15 minutah, izvedite akutno tokolizo (heksoprenolin) ali dajte salbutamol 10 mg intravensko v 1,0 litra natrijevega klorida, 10 kapljic na minuto Od trenutka, ko se pojavijo kontrakcije, je potrebno spremljanje srčni utrip ploda s CTG. .
II. Zrel maternični vrat (Bishopova lestvica 6-8 točk)
4) Naravni dilatatorji (steljka alg) - 1-krat na dan do zorenja materničnega vratu, največ 3 dni.
5) Prostaglandini Ex - mizoprostol - 25-50 mcg (1/8 ali 1/4 tablete, 200 mcg na tableto) vsakih 6 ur intravaginalno (v posteriorni vaginalni forniks), dokler maternični vrat ne dozori. Ne uporabite več kot 50 mcg na odmerek. Ne prekoračite skupnega dnevnega odmerka 200 mcg.
6) Prostaglandini E2 - dinoproston
Intravaginalna uporaba:
- 1 mg in po potrebi ponovno 1 mg ali 2 mg po šestih urah
- 1 mg vsakih šest ur za največ 3 odmerke
- 2 mg vsakih šest ur za največ 3 odmerke
- 2 mg vsakih 12 ur za največ 3 odmerke
Intracervikalna uporaba:
- 0,5 mg vsakih šest ur za največ 3 odmerke
- 0,5 mg vsakih šest ur za do 4 odmerke (v dveh dneh)
- 0,5 mg 3-krat na dan do dva dni.
Dajanje oksitocina intravensko po 6-12 urah od datuma uporabe prostaglandinov.
III. Zrel maternični vrat (ocena po Bishopu 9 ali več)
1) Digitalni odstop spodnjega pola amnijske vrečke
2) Amniotomija
3) Infuzija oksitocina po amniotomiji, po 2 urah brez spontanega poroda
1. Digitalni odstop spodnjega pola amnijske vrečke izvajajo pred začetkom indukcije poroda. Metoda je enostavna za izvedbo. Stroški niso potrebni.
Bolnika je treba obvestiti, da:
- postopek je lahko boleč
- ne poveča tveganja okužbe
- krvavitev z nizko ležečo placento ali prirastkom membrane krvnih žil popkovine
Tehnika ločevanja ovoja iz spodnjega pola maternice:
- vstavite 1 ali 2 prsta v cervikalni kanal in z žagajočimi gibi ločite membrane od cervikalnega kanala in spodnjega dela maternice;
- poskrbite, da ni patoloških izcedkov (kri, voda);
- pomagajte nosečnici vstati;
2. Amniotomija
Umetno odpiranje membran s posebnim instrumentom. Pogoji za amniotomijo:
- Predstavitev glave ploda;
- Zaupanje v skladnost glave ploda z dano medenico;
- Skladnost s pravili za preprečevanje okužb.
V primeru polihidramnija je treba amniotomijo izvajati previdno, da bi preprečili prezgodnjo ločitev posteljice in prolaps popkovine. Amnijsko tekočino je treba odvajati počasi (vzdolž roke).
Slabosti amniotomije:
1) Povečano tveganje:
- Ascendentna okužba, prolaps popkovnične zanke
- Vertikalni prenos okužbe, kot je HIV
- Krvavitev
2) Nepredvidljiv in včasih dolg časovni interval pred začetkom poroda.
3) Učinkovit le v 50% primerov.
Tehnika amniotomije
- obvestiti nosečnico in pridobiti pisno soglasje;
- eno minuto poslušajte plodov srčni utrip;
- bolnika položite na hrbet;
- pod umivalnik postavite čisto posodo;
- vstavite kazalec in sredinec ene roke v cervikalni kanal, ločite membrane od spodnjega segmenta maternice;
- z drugo roko vzemite čeljust klešče in jo vstavite v cervikalni kanal med kazalcem in sredincem druge roke, pri čemer se poskušajte ne dotikati mehkih tkiv;
- poberite školjke in jih odprite, počasi izpustite vodo;
- opraviti pregled amnijske tekočine (količina, barva, nečistoče);
- poslušajte in ocenite srčni utrip ploda;
- vnašati podatke v porodno zgodovino.
3) Infuzija oksitocina:
Izvaja se šele, ko se amnijska vreča odpre.
- Izvaja se samo v bolnišnici v porodni enoti. Ves čas je prisotna babica
- Vzdrževanje partograma s strani zdravnika ali babice od trenutka, ko pacient vstopi v bolnišnico generični blok.
- Pri spodbujanju poroda s prostaglandini sledite infuziji oksitocina ne prej kot 6-12 ur kasneje! 1.4. Infuzijo spremljajte z infuzijsko črpalko, če je možno, jo odstranite z infuzijsko črpalko/razpršilnikom!
- Izvedite strog nadzor nad stanjem ploda: stalno spremljajte CTG; v odsotnosti naprave - avskultacija srčnega utripa ploda vsakih 15 minut, ocena kontrakcij vsakih 30 minut.
- Če se pojavi hipertoničnost ali znaki ogrožajočega stanja ploda, takoj prenehajte z dajanjem zdravila.
- Čas začetka indukcije poroda mora biti dokumentiran v porodni zgodovini (priloga št. 3).
Režim dajanja oksitocina:
- 5 enot oksitocina, razredčenega v 0,9% -500 ml raztopine natrijevega klorida;
- začnite dajanje s 4 kapljicami/min, kar ustreza približno 2 mU/min;
- povečajte hitrost infundiranja vsakih 30 minut. (odmerek narašča - glej tabelo št. 1) dokler ne dosežemo: 3 kontrakcije v 10 minutah. ki traja 40 sekund. in več;
- vzdržujte odmerek oksitocina v koncentraciji, ki se je izkazala za zadostno, in nadaljujte z dajanjem oksitocina do poroda in prvih 30 minut. po porodu;
- potrebno je periodično snemanje CTG (vsako uro vsaj 15 minut, razen posebnih primerov, ko je indicirano stalno spremljanje).
V primeru hiperstimulacije (kakršni koli popadki, ki trajajo več kot 60 sekund s frekvenco 5 ali več v 10 minutah): prekinite infuzijo oksitocina in ga IV počasi 5-10 minut. izvedemo tokolizo s heksoprenalinom v odmerku 10 mcg, predhodno raztopimo v 10 ml 0,9% natrijevega klorida;
- ustrezne kontrakcije se pogosteje dosežejo pri hitrosti injiciranja 12 mU/min, kar približno ustreza 24 kapljicam/min;
- največja dovoljena hitrost dajanja oksitocina je 20 mU/min. (40 kapljic/min.);
- v izjemnih primerih, ko je treba to koncentracijo preseči, ne sme biti večja od 32 mU/min. (64 kapljic/min.);
- učinkovitost indukcije ocenimo po 4 (3) urah od začetka dajanja oksitocina.
Raztopina oksitocina: 5 enot oksitocina v 500 ml fiziološke raztopine. Koncentracija: 10 mIU/ml.
Tabela št. 3 Shema dajanja oksitocina 5 enot
| Koncentracija raztopine oksitocina | Odmerek oksitocina m/enoto/min. | Kapljice na minuto | Volumen infuzije na uro (ml/uro) |
| 2 med | 4 | 12 ml/uro | |
| 4 med | 8 | 24 ml/uro | |
| 8 med | 16 | 48 ml/uro | |
| 12 med | 24 | 72 ml/uro | |
| 16 med | 32 | 96 ml/uro | |
| 20 med | 40 | 120 ml/uro | |
| 24 mU | 48 | 144 ml/uro | |
| 28 mIU | 56 | 168 ml/uro | |
| 32 | 64 | 192 ml/h | |
Če se po uporabi oksitocina v odmerku 32 mU/min porod pri prvorojenkah ni vzpostavil, je možna uporaba višjih koncentracij oksitocina v odmerku 10 IE v 500 ml raztopine natrijevega klorida s hitrostjo 30. kapljic/min. (30 mIU/min.), povečajte hitrost dajanja za 10 kapljic vsakih 30 minut, dokler se ne vzpostavi ustrezen porod (glejte tabelo št. 4).
Raztopina oksitocina: 10 enot oksitocina v 500 ml raztopine natrijevega klorida. Koncentracija: 20 mIU/ml.
IV odmerek oksitocina, preračunan v kapljice: 1 ml = 20 kapljic.
Tabela št. 4. Shema dajanja oksitocina 10 enot
Če se dobra porodna aktivnost ne vzpostavi pri hitrosti poroda 60 kapljic/min. (60 mU/min.), je indiciran porod s carskim rezom.
Če po uporabi oksitocina v odmerku 32 mU/min. porod ni bil ugotovljen pri večkratnih porodnicah in pri ženskah z brazgotino na maternici je potreben porod s carskim rezom.
Stimulacija dela- povečana porodna aktivnost pri gestacijski starosti 22 tednov ali več.
Indikacije: šibkost poroda.
Kontraindikacije:
- preobčutljivost za zdravilo;
- brazgotina na maternici po korporalnem carskem rezu;
- obstruktivni porod (klinično ozka medenica);
- PONRP;
- nepravilen položaj in predstavitev ploda;
- grozeča ruptura maternice;
- ogrožajoče stanje ploda.
N.B.! Uporaba prostaglandinov za spodbujanje poroda je kontraindicirana.
Pacienta med porodom nikoli ne smemo pustiti samega
Informacije
Viri in literatura
- Zapisnik sej strokovne komisije za razvoj zdravstva Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, 2013
- Literatura: 1. Boulvain M, Kelly A, Irion O. Intracervikalni prostaglandini za indukcijo poroda. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; (1): CD006971. 2. Boulvain M, Kelly AJ, Lohse C, Stan CM, Irion O. Mehanske metode za indukcijo poroda. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, številka 4. 3. French L. Peroralni prostaglandin E2 za indukcijo poroda. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2):CD003098 4. Gülmezoglu AM, 2007;ACOG, 2004; RCOG, 2008; SOGC, 2008. 5. Hapangama D, Neilson JP. Mifepriston za indukcijo poroda. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, številka 3. 6. Hutton E, Mozurkewich E. Extra-amniotic prostaglandin za indukcijo poroda 2001; (2):CD003092 7. Jackson N., Paterson-Brown S. Značilnosti poroda in aktivnost maternice: misoprostol v primerjavi z oksitocinom pri ženskah ob porodu s predporodnim razpokom membran. BJOG: mednarodna revija za porodništvo in ginekologijo 2000; 107(9):1181-2. 8. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Spolni odnos za zorenje materničnega vratu in indukcijo poroda. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2):CD003093. 9. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Stimulacija dojk za zorenje materničnega vratu in indukcijo poroda. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 10. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Ricinusovo olje, kopel in/ali klistir za pripravo materničnega vratu in indukcijo poroda. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(2):CD003099. 11. Kelly AJ, Malik S, Smith L, Kavanagh J, Thomas J. Vaginalni prostaglandin (PGE2 in PGF2a) za indukcijo poroda ob terminu Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, številka 4. 12. Li F.M. Študija misoprostola o indukciji poroda med nosečnostjo. Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2000; 16 (3): 139-41. Lokugamage 2003. 13. Luckas M, Bricker L. Intravenski prostaglandin za indukcijo poroda. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000;(4):CD002864 14. MacKenzie I.Z., 2006; Priporočila WHO za indukcijo poroda, 2011. 15. Royal College of Obstetricians and Gynecologists; Enota za podporo klinične učinkovitosti RCOG. Indukcija poroda. Na dokazih temelječa klinična smernica številka 9. London: RCOG Press; 2001. 16. Smith CA, Crowther CA. Akupunktura za indukcijo poroda. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, številka 1 17. Smith CA. Homeopatija za indukcijo poroda. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, številka 4. 18. Young D. , Delaney T., Armson T., Fanning S. Nižji odmerek vaginalnega in peroralnega misoprostola pri indukciji poroda - ret. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2001; 185(6 Dodatek):S203. 19. Zhuang G., Su Q., Zhang J., Xie J., Zhu J., Cheng L. Študija suspenzije misoprostola per os za induciranje poroda. Kitajski časopis za porodniško in ginekološko prakso 2000; 16(8):481-3.
Informacije
Seznam razvijalcev protokolov s podatki o kvalifikacijah: Kobzar N. N. kandidat medicinskih znanosti, doktor najvišje kategorije s področja porodništva in ginekologije, socialne higiene in zdravstvene organizacije, vodja. Oddelek za porodništvo in ginekologijo KRMU.
Recenzenti: Kudajbergenov T.K. - glavni samostojni porodničar-ginekolog Ministrstva za zdravje Republike Kazahstan, direktor RSE "Nacionalni center za porodništvo, ginekologijo in perinatologijo".
Ukybasova T.M. - doktor medicinskih znanosti, profesor, vodja oddelka za porodništvo in ginekologijo JSC NSCMD.
Navedba pogojev za pregled protokola: Protokol se revidira vsaj enkrat na 5 let ali ko so na voljo novi podatki v zvezi z uporabo tega protokola.
Priložene datoteke
Pozor!
- S samozdravljenjem lahko povzročite nepopravljivo škodo svojemu zdravju.
- Informacije, objavljene na spletni strani MedElement in v mobilnih aplikacijah »MedElement«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: Vodnik za terapevta« ne morejo in ne smejo nadomestiti osebnega posveta z zdravnikom.
- Obvezno se obrnite na zdravstveno ustanovo, če imate kakršne koli bolezni ali simptome, ki vas skrbijo.
- O izbiri zdravil in njihovem odmerjanju se je treba posvetovati s strokovnjakom. Samo zdravnik lahko predpiše pravo zdravilo in njegovo odmerjanje ob upoštevanju bolezni in stanja bolnikovega telesa.
- Spletna stran MedElement in mobilne aplikacije »MedElement«, »Lekar Pro«, »Dariger Pro«, »Bolezni: imenik terapevtov« so izključno informacijski in referenčni viri.
Podatki, objavljeni na tej strani, se ne smejo uporabljati za nepooblaščeno spreminjanje zdravniških naročil.
Kaj pomeni "naravna priprava materničnega vratu na porod"? Ta proces se pojavi zaradi posebnih hormonov - progesterona, katerega raven se zmanjša, in estrogenov, katerih količina se ustrezno poveča. Slednji so skupaj s prostaglandini (predstavniki skupine hormonom podobnih snovi) odgovorni za mehčanje materničnega vratu, kar je nujno, da porod poteka lahkotno, brez poškodb otroka in nepotrebne izgube krvi pri materi. Prostaglandini se nahajajo v skoraj vseh organih človeškega telesa, najdemo pa jih tudi v spermi. Če torej med nosečnostjo nadaljujete s spolno aktivnostjo, vaše telo prejme dodaten zunanji dražljaj za normalno zorenje materničnega vratu.
Kako se določi stopnja zrelosti materničnega vratu za porod?
Stopnja zrelosti materničnega vratu se določi s posebno lestvico ob upoštevanju naslednjih štirih znakov:
- dolžina materničnega vratu;
- njegova konsistenca;
- prehodnost cervikalnega kanala;
- njegovo lokacijo glede na linijo medenične žice.
Nato se vsakemu znaku dodeli od 0 do 2 točki, katerih vsota določa stopnjo zrelosti materničnega vratu. Namreč: maternica, ki »doseže« 5-6 točk, se šteje za zrelo, maternica s 3-4 točkami se šteje za nezadostno zrelo, maternica z 0-2 točkama pa za nezrelo. Treba je razumeti, da je ta ocena subjektivna in odvisna od usposobljenosti in izkušenj zdravnika.
V 38. tednu nosečnosti mora žensko v porodnišnici pregledati zdravnik, da ugotovi, ali je maternični vrat pripravljen na porod. To se zgodi s pregledom vagine. Na podlagi dobljenih rezultatov se določi okvirni rok poroda. Običajno mora biti maternični vrat pred popadki mehak, rahlo skrajšan in nameščen v središču medenice.
Če je vaša nosečnost že 38-39 tednov in je zdravnik ocenil zrelost materničnega vratu kot 0-2 točki, ne skrbite - še vedno imate čas, da popolnoma dozori (včasih se to zgodi dan ali dva pred porodom).
Kateri znaki so pokazatelji za umetno pripravo materničnega vratu na porod?
Žal se tisto, kar si je v našem telesu zamislila in zapisala narava sama in bi moralo biti naravno, ne zgodi vedno samo od sebe. Včasih se morate še vedno odločiti o pripravi materničnega vratu na porod z umetnimi metodami, katerih kazalci so naslednji dejavniki:
- nezadovoljivo stanje ploda (na primer intrauterina zaostalost rasti);
- gestoza je zaplet, ki vpliva na normalen potek nosečnosti. Pri bodoči mamici se lahko poveča krvni tlak, pojavi se edem, ledvice začnejo delovati slabo, zaradi česar se lahko pojavijo krči v posteljici in maternici, zaradi česar lahko trpi tudi otrok. Ta zaplet je mogoče zdraviti z zdravili, če pa ne daje rezultatov, se je treba zateči k porodu;
- umetna priprava materničnega vratu za porod je lahko posledica hemolitične bolezni ploda, katere razvoj izzove Rh konflikt med plodom in materjo (žensko telo začne proizvajati , kar škodljivo vpliva na otrokove rdeče krvne celice ). Če je število teh protiteles preveliko in ovirajo nadaljnji normalen intrauterini razvoj otroka, se odločimo tudi za načrtovan porod;
- nosečnost po roku.
S kakšnimi umetnimi metodami pripravljajo maternični vrat na porod?
Najprej z ustvarjanjem ustreznega hormonskega ozadja z uporabo estrogenskih zdravil. Najpogosteje se za to uporablja Sinestrol, ki se daje intramuskularno (injekcije) dvakrat na dan več dni (od 2 do največ 12 dni). Tuji zdravniki za te namene ne uporabljajo estrogenov.
Drugič, to se naredi z uvedbo prostaglandinov, ki se injicirajo v cervikalni kanal v obliki intracervikalnega gela ("Prepidil") ali intravensko v obliki raztopine ("Enzaprost"). Zdravnik mora redno ocenjevati stanje materničnega vratu vsake 3 ure, spremljati krvni tlak, srčni utrip in hitrost dihanja ženske.
Tretja (najbolj priljubljena) v zadnjem času je mehanska metoda priprave materničnega vratu na porod, kot je vnos kelpa – morske alge, ki ji pravimo tudi alga.
Laminarije imajo širok spekter delovanja in se uporabljajo v številnih vejah medicine, tudi v porodništvu, kjer se uporabljajo v obliki posebnih palčk, imenovanih burži (vstavijo se v cervikalni kanal).
Vstaviti jih je treba tako, da so popolnoma v kanalu materničnega vratu, a hkrati rahlo štrlijo čez zunanjo os. Ko so v kanalu materničnega vratu, se nasičijo s sluzom, močno nabreknejo, kar povzroči njegovo mehansko odpiranje.
Laminarije imajo ta učinek zaradi vsebnosti posebne snovi v njih - arahidonske kisline, ki vpliva na proizvodnjo prostaglandinov. V eni seji je dovoljeno dati od ene do pet burji palčk. Rezultate oceni zdravnik v 24 urah. Ta varen postopek lahko po potrebi ponovite.
V katerih primerih je umetna priprava materničnega vratu na porod kontraindicirana?
Zgoraj navedenih metod priprave materničnega vratu ni mogoče uporabiti pri ženskah, pri katerih je vaginalni porod kontraindiciran (v primeru načrtovanega carskega reza).
Odločitev o pripravi materničnega vratu na porod z zdravili je zelo odgovorna in zahteva resen pristop. To še posebej velja v primerih, ko porodnica trpi za bronhialno astmo, epilepsijo, okvarjenim delovanjem ledvic (ali jeter), boleznimi ožilja in srca.
Še posebej za Ana Žirko
Informirano soglasje ženske
Indukcija poroda se izvaja le, če obstaja
Indukcija poroda je primerna, kadar tveganje za podaljšanje nosečnosti odtehta tveganje same indukcije ali če so koristi vaginalnega poroda znatno večje od morebitnih zapletov pri materi in plodu.
Ekstragenitalne bolezni
Poslabšanje poteka bolezni, ko podaljšanje nosečnosti negativno vpliva na stanje nosečnice (refraktarna arterijska hipertenzija, diabetes mellitus z nagnjenostjo k ketoacidozi, z napredovanjem diabetične nefropatije itd.)
4.2. Iz ploda:
intrauterina smrt ploda
razvojne anomalije ploda, ki v določenem času zahtevajo kirurško korekcijo
hemolitična bolezen ploda
Vprašanja koristi in potencialnega tveganja zahtevajo obvezen pogovor z nosečnico in po možnosti z njenimi družinskimi člani.
5. Možni zapleti indukcije poroda:
1. hiperstimulacija/ruptura maternice
2. motnje ploda
3. poporodna krvavitev, ki jo povzroča atonija maternice
4. izguba zank popkovine
5. Odstop posteljice
6. okužba
7. povečanje števila instrumentalnih in operativnih porodov
5.1. Kontraindikacije za sprožitev poroda:
popolna placenta previa
vasa previa
· prečni ali poševni položaj ploda
predstavitev popkovine
Zadnična predstavitev ploda (relativna kontraindikacija)
· brazgotina na maternici po korporalnem carskem rezu
· anatomsko ozka medenica III-IV stopnje s težo ploda 2500 g. in več
· orjaško sadje (5000 g ali več)
invazivni rak materničnega vratu
5.2. Pogoji za indukcijo dela:
· informirano soglasje pacientke po svetovanju (indikacije, metode, zdravila, možnost ponovne indukcije, možnost abdominalnega poroda, gestacijska starost)
Zrelost materničnega vratu
Zadovoljivo stanje matere in ploda
Ocena gestacijske starosti se izvaja:
· do datuma zadnje menstruacije, če so redne
· ob prvem nastopu, če je bil pred 12. tednom
· glede na podatke ultrazvoka, pod pogojem, da je bila študija izvedena do 20 tednov
Potrebni pogoji za uspešno sprožitev poroda:
· ocena indikacij in kontraindikacij
· možno je natančno izračunati gestacijsko starost (najnatančnejša metoda je ultrazvok do 12-14 tednov nosečnosti)
ocena stanja ploda
"zrel" maternični vrat (rezultat po Bishopovi lestvici >6 točk)
(ocena strukturnih sprememb na materničnem vratu)
Rezultat: do 6 točk – nezrel.
6 točk ali več - zrelo
Namen študije: ugotavljanje pripravljenosti rojstnega kanala za porod.
Viri: ginekološki stol, individualna plenica; sterilne rokavice, klešče, kroglice vate, 1% raztopina jodonata ali 2% raztopina joda.
Algoritem dejanj.
1. Nosečnici razložite potrebo po raziskavi.
2. Žensko položite na ginekološki stol na individualno plenico.
3. Negujte zunanje spolovilo z enim od
razkužilne raztopine(1% raztopina jodonata ali 2% raztopina
4. Nosite sterilne rokavice.
5. Z levo roko razširite prvi in drugi prst
velikih sramnih ustnic ter drugega in tretjega prsta desna roka vstopiti
v vagini.
6. S palpacijo materničnega vratu določite njegovo konsistenco,
dolžina, položaj glede na žično os medenice,
prehodnost cervikalnega kanala.
7. Ocenite stopnjo "zrelosti" materničnega vratu. Vrat
Šteje se, da je zrel, če ga skrajšamo na 2 cm. in manj
zmehčan, cervikalni kanal omogoča prehod 1 prsta
in več, os materničnega vratu sovpada z osjo žice
8. Odstranite rokavice za enkratno uporabo in jih zavrzite v skladu z
pravila za preprečevanje okužb.
9. Umijte si roke z milom in vodo.
10. Naredite opombo v svoji zdravstveni kartoteki.
Določitev trajanja kontrakcij
Tarča: Ugotavljanje narave poroda.
Viri:štoparica, porodna zgodovina.
Algoritem dejanj.
1. Porodnici razložite potrebo po tej študiji.
2. Sedite na stol desno od porodnice in obrnjeni proti njej.
3. Položite toplo roko na materin trebuh.
4. Z drugo roko zabeležite trajanje kontrakcije (čas, ko je maternica v dobri formi), ocenite moč napetosti materničnih mišic in reakcijo porodnice ter zabeležite konec kontrakcije. .
5. Določite čas med premori.
6. Za opredelitev popadkov glede na trajanje, pogostost, moč, bolečino je potrebno oceniti 3-4 popadke, ki si sledijo. Zabeležite pogostost kontrakcij maternice 10 minut.
7. Rezultat grafično zapišite v porodno zgodovino na partogram.
Partogram
(Dodatek 2 k kliničnemu protokolu "Fiziološko rojstvo iz dodatka k odredbi ministra za zdravje Republike Kazahstan z dne 04.07.2010."
Je edini dokument, ki spremlja potek normalnega (fiziološkega) poroda.
Partogram se vzame ob sprejemu v bolnišnico bolnika z ugotovljeno diagnozo "porod".
Pravila polnjenja
Podatki o pacientki: Polno ime, število nosečnosti in porodov, številka porodne zgodovine, datum in ura sprejema v porodno enoto, čas izlitja plodovnice.
Fetalni srčni utrip: zabeleženo vsake pol ure (poslušano vsakih 15 minut) – označeno s piko - .
Amnijska tekočina: Barva amnijske tekočine se zabeleži med vsakim vaginalnim pregledom:
jaz – amnijska vreča nedotaknjen;
C – amnijska tekočina je svetla in čista;
M – voda z mekonijem (katera koli intenzivnost barve);
B – primesi krvi v vodah;
A – odsotnost vode/izpust.
Konfiguracija glave:
0 – brez konfiguracije;
Šivi zlahka razpadejo;
Šivi se med seboj prekrivajo, vendar se ob pritisku ločijo;
Šivi se med seboj prekrivajo in se ne ločijo.
Dilatacija materničnega vratu: ocenjena pri vsakem vaginalnem pregledu in označena s križcem (x).
Opozorilna črta: črta se mora začeti od točke dilatacije materničnega vratu pri 3 cm in se nadaljevati do točke popolne dilatacije v korakih po 1 cm na uro.
Linija akcije: poteka vzporedno s črto budnosti, 4 ure na desno.
Spuščanje glave: ocenitev prehoda glave je treba opraviti najprej s pregledom trebuha in šele nato vaginalno:
5/5 – glavica je 5 prstov nad pubisom – nad vhodom v medenico;
4/5 – 4 prsti nad pubisom – pritisnjeni na vhod v medenico;
3/5 – 3 prste nad pubisom – otipljivo večina glave nad maternico;
2/5 – 2 prsta nad pubisom – nad pubisom lahko otipamo manjši del glave
1/5 – glavica v medenični votlini.
Čas: Označeno levo od črte. Zaradi lažjega izpolnjevanja je bolje, da zapisujete v večkratnikih 30 minut. Na primer 13.00 ali 13.30.
Krčenje maternice: Skupaj z razširitvijo materničnega vratu in napredovanjem glavice ploda, krčenje maternice (kontrakcije) služi kot jasen pokazatelj porodne aktivnosti. Pogostost popadkov je narisana vzdolž časovne osi. Vsaka celica predstavlja eno kontrakcijo. Različna intenzivnost senčenja odraža intenzivnost popadkov. Običajno se na partografu uporabljajo naslednje 3 vrste senčenja:
Točke - šibke kontrakcije, ki trajajo do 20 sekund;
Poševno senčenje - zmerne kontrakcije, ki trajajo 20-40 sekund;
Neprekinjeno valjenje - močno ujemanje, ki traja več kot 40 sekund.
Oksitocin: kadar je predpisan, se njegova količina/koncentracija in aplicirani odmerek na minuto (v kapljicah ali enotah) beležita vsakih 30 minut.
Recepti za zdravila: Vsi dodatni recepti za zdravila se zabeležijo.
Utrip: vsakih 30 minut je označen s piko - .
Krvni tlak: posneto vsake 4 ure in označeno s črto na sredini ustrezne celice.
Telesna temperatura: meri se vsake 4 ure.
Beljakovine (beljakovine), aceton in količina urina: zabeleženo pri vsakem uriniranju.
