Rak grla je med vsemi vrstami rakavih tumorjev med najpogostejšimi. Skoraj vsi primeri teh bolezni zahtevajo radikalno kirurško zdravljenje - popolno odstranitev grla. V tem primeru se pacientovo dihanje izvaja skozi traheostomo in za vedno izgubi sposobnost govora. Toda sodobna medicina ima nekaj možnosti za obnovitev glasu po odstranitvi grla.
Za poustvarjanje zvočnega govora mora bolnik umetno ustvariti fonacijski organ, ki bo nadomestil odsotnost grla. Poleg tega se pogojno refleksne povezave v centralnem živčnem sistemu prestrukturirajo v popolnoma nove. Seveda je nemogoče obnoviti glas, ki ga je oseba imela pred operacijo, vendar pa lahko rehabilitacijski ukrepi, namenjeni ustvarjanju umetnega govora, pacientu čim bolj pomagajo pri socialni prilagoditvi in komunikaciji z drugimi.
Da bi bolniku oblikovali psevdoglas, zdravniki v njegovem požiralniku naredijo novo fiziološko tvorbo, ki spominja na glotis. Proizvodnja zvokov se pojavi med zapiranjem in odpiranjem sten požiralnika. Vsaka oseba ima v požiralniku nekakšno zračno blazino in za izgovorjavo govora je potrebno razviti mehanizem, ki zadrži večino zraka v njem, kar bo pomagalo pri izgovorjavi govora.
Po kirurškem posegu za resekcijo grla in po radioterapiji morajo vsi bolniki opraviti tečaje govorne terapije posebnih korektivnih tečajev, da bi razvili sposobnost normalnega nadzora svojega novega glasovnega aparata.
Pred začetkom tečaja rehabilitacije glasu mora bolnika pregledati loronkolog, da se prepriča, da ni metastaz raka ali drugih kontraindikacij. V prisotnosti hudega draženja ali vnetnih procesov v bližini traheostome, zožitve, nedavnega miokardnega infarkta ali hipertenzije 2-3 stopnje so korektivne vaje tudi kontraindicirane.
Ezofagealni glas ni nič drugega kot običajno riganje zraka. Toda ta metoda obnovitve glasovnih funkcij ima več pomembnih pomanjkljivosti: glas zveni nizko in prekinjeno, poleg tega pa je nečitljiv. Pogosto se lahko vsebina želodca vrže v požiralnik, kar povzroči razvoj refluksnega ezofagitisa ali stenoze požiralnika, kar še dodatno oteži bolnikovo resno stanje.
Praksa kaže, da se vsi bolniki ne morejo naučiti govoriti s pomočjo požiralnika, skoraj 40% bolnikov ne more obvladati te vrste govora.
Pripravljalna faza. V tem času se uporabljajo psihoterapevtske korekcijske metode. Vaje vključujejo igranje na harmoniko, pa tudi fizikalno terapijo, namenjeno razvoju dihalnih sposobnosti s traheostomo.
Oblikovanje psevdoglasnega mehanizma znotraj požiralnika, kot tudi spretnosti ezofagealne izgovorjave. Pri vajah večkrat zaporedoma simuliramo dahalne gibe z odprtimi usti v stoječem in ležečem položaju. Najprej se pacient nauči izgovarjati besede, ki se začnejo s soglasnikoma K in T. Razredi ne trajajo dlje kot pet minut.
Vadi se avtomatizem ezofagealnega oblikovanja govora. Bolnik mora izgovarjati čim krajše stavke in doseči razumljivost govora. Najprej se naučijo fraze, ki jih bo bolnik potreboval v vsakdanji komunikaciji.
Na zadnji stopnji se razširi obseg govora in obvlada tember glasu. Pacient lahko celo bere poezijo in poje pesmi.
elektrolarinks
Ta metoda je sestavljena iz uporabe posebej izumljenega instrumenta - električnega grla. V predelu vratu pod grlom se v trenutku, ko pacient želi izgovoriti besedo, aplicira zvočni generator. V tem primeru se je treba naučiti posebne artikulacije, zaradi katere generator zvoka vibrira in izgovarja zvoke. Ta tehnika ima naslednje pomanjkljivosti: glas postane kovinski in ni jasno izgovorjen. Poleg tega je veliko motenj in hrupa, pacient govori kot robot, brez izraza in tona.
Pogosto tudi po nakupu takšne naprave oseba poskuša ne uporabljati, poskuša najti neverbalne načine komunikacije.
Danes se ta metoda šteje za najbolj učinkovito in napredno. Za ponovno vzpostavitev glasovne funkcije je potrebno opraviti obvod sapnika in požiralnika ter zamenjavo zaklopke.
Bistvo metode je, da bolniku naredimo anastomozo med požiralnikom in sapnikom, vanjo pa všijemo posebno silikonsko protezo. Ventil deluje tako, da nekaj zraka iz sapnika vstopi v požiralnik, ne da bi vsebina požiralnika vstopila v sapnik.
Ko zaprete traheostomo, bolnik usmerja zrak in govori besede. Hkrati postane glas zvočen, jasen in enakomeren. Danes obstajajo posebni filtri, ki jih sploh ni treba pokriti z roko. Kvalificirani strokovnjak vam bo pomagal izbrati pravi model.
Zdaj, tudi po operaciji resekcije grla, je mogoče doseči obnovitev glasu z naprednimi metodami protetike in ustvarjanjem glasovnih generatorjev.
Rak grla je zelo pogost med vsemi rakavimi tumorji. Na žalost zelo velik del raka grla zahteva radikalno kirurško zdravljenje - odstranitev grla. Zaradi te operacije pride do pacientovega dihanja skozi traheostomo, bolnik pa je za vedno prikrajšan za sposobnost govora. V sodobni medicini je mogoče obnoviti glas po odstranitvi grla.
Tehnika "ezofagealni glas". Da bi pacient lahko ponovno ustvaril zvočen govor, je potrebno ustvariti umetni fonacijski organ, ki bo nadomestil odsotnost grla, pa tudi obnoviti pogojene refleksne povezave centralnega živčnega sistema z novimi. Seveda je nemogoče poustvariti glas osebe, ki je bil pred operacijo. Toda z rehabilitacijskimi ukrepi za ustvarjanje umetnega govornega glasu je mogoče pacientu čim bolj pomagati pri socialni prilagoditvi in komunikaciji z drugimi.
Da bi bolnik dobil psevdoglas, se v njegovem požiralniku naredi nova fiziološka tvorba, ki spominja na glotis. Da so zvoki izgovorjeni, se morajo stene požiralnika zapirati in odpirati. Vsi ljudje imamo v požiralniku zračno blazino in bolnik mora po taki operaciji razviti mehanizem, da zadrži več zraka v požiralniku, da lahko govori.
Po operaciji odstranitve grla, po radioterapiji, vsi bolniki opravijo korektivne tečaje govorne terapije, da razvijejo sposobnost nadzora tega novega glasovnega aparata.
Pred začetkom tečaja rehabilitacije glasu morajo vsi bolniki z odstranjenim grlom opraviti pregled in pridobiti mnenje loronkologa, da nimajo metastaz onkološkega tumorja in da ni drugih kontraindikacij za tečaje rehabilitacije glasu.
Če je v bližini traheostome hudo draženje ali vnetje, zožitev, hipertenzija stopnje 2-3 ali nedavni miokardni infarkt v anamnezi, potem je to tudi kontraindikacija za govorno terapijo.
Pravzaprav glas požiralnika ni nič drugega kot riganje zraka. Ta metoda ponovne vzpostavitve vokalne funkcije ima precejšnje pomanjkljivosti: zvok glasu je nizek, prekinjen, glas je nerazumljiv, poleg tega obstaja resen problem refluksa želodčne vsebine v požiralnik, kar lahko povzroči refluksni ezofagitis in stenozo požiralnika. požiralnik, kar bo otežilo že tako težko stanje bolnika.
Kot je pokazala praksa, sposobnost bolnikov z odstranjenim grlom, da se naučijo govora s pomočjo požiralnika, še zdaleč ni stoodstotna: največ 60% bolnikov lahko pozneje uporablja to vrsto glasovnega govora.
1. Pripravljalna faza. Predvsem je namenjen uporabi psihoterapevtskih metod korekcije pacienta. Vaje – večkratno igranje na harmoniko, fizikalna terapija za razvoj dihalnih sposobnosti skozi traheostomo.
2. Oblikovanje psevdovokalnega mehanizma v požiralniku, spretnosti ezofagealne izgovorjave. Vaje: posnemajte dahanje z odprtimi usti, v ležečem položaju večkrat zaporedoma posnemajte dahljanje. Pacient bo prvi sposoben izgovoriti besede, ki se začnejo s soglasnikoma "T" ali "K". Razredi naj ne bodo daljši od 5 minut.
3. Samodejnost tvorbe ezofagealnega glasu. Pacient poskuša izgovoriti zelo kratke stavke: "Kupili so lutko za Katjo", "Mačka kotali žogo" in druge. S pomočjo treninga morate doseči razumljivost govora. Pacient se nauči izgovarjati besede in besedne zveze, ki jih vsak dan potrebuje v vsakdanji komunikaciji.
"Elektrolarinks." Pri uporabi te metode pomaga posebej izumljen instrument, imenovan elektrolarinks. Pacient prisloni generator zvoka na vrat pod čeljustjo v trenutku, ko želi izgovoriti besede. Pacient se mora naučiti posebne artikulacije, med katero generator zvoka začne vibrirati in izgovarjati zvoke. Med pomanjkljivostmi te tehnike je mogoče omeniti, da ima pacientov glas kovinski zvok, ni jasno izgovorjen, obstaja visoka raven hrupa in motenj, pacientov glas je bolj podoben glasu robota, brez tonalnosti in izražanje.
Praksa kaže, da bolniki, tudi po nakupu te naprave, raje ne uporabljajo, najdejo neverbalne načine komunikacije.
"Glasovna protetika". Trenutno je ta metoda najbolj napredna in učinkovita. Za ponovno vzpostavitev glasovne funkcije bolnik opravi operacijo obvoda sapnika in požiralnika ter zamenjavo zaklopke.
Metoda je sestavljena iz izdelave anastomoze med pacientovim sapnikom in požiralnikom, v katero se všije posebna silikonska zaklopka - tako imenovana glasovna proteza. Ventil deluje tako, da prepušča zrak iz sapnika v požiralnik, ne prepušča pa vsebine požiralnika v sapnik. Pacient, ki zapre traheostomo, usmerja zrak iz sapnika v požiralnik, izgovarja besede. V tem primeru je glas precej zvočen, razumljiv in enakomeren.
Trenutno obstaja veliko modelov različnih podjetij, zdravnik vam bo svetoval pri izbiri glasovne proteze.
Protezo je treba vzdrževati čisto in čistiti v skladu z zdravnikovimi priporočili. Včasih je treba protezo zamenjati z novo.
Obstajajo različne metode za ustvarjanje psevdoglasa, ki jih je leta 1908 predlagal N. Gutzmann. V Rusiji je bilo prvo delo, posvečeno tej težavi, članek A. F. Ivanova "Glas in govor brez grla" (1910).
Za identifikacijo mehanizma razvoja Pseudovoice so bile izvedene televizijsko-rentgensko-kinematografske študije fonacije pri bolnikih, ki so obvladali Pseudovoice, identificirane so bile tri faze fonacije: priprava na fonacijo, sama fonacija in stanje mirovanja. Pri pripravi na fonacijo, to je željo po izgovorjavi zvoka ali besede, se začneta premikati krikofaringealni del spodnjega zožilca žrela (krikofaringealni sfinkter) in vratni del požiralnika, ki omogočata prehajanje zraka. V trenutku same fonacije se sprednja, zadnja in stranska stena požiralnika zaprejo, na ravni C V - C VI se pod psevdoglotisom določi zračni mehurček. Z dobrim obvladovanjem psevdoglasa je pristop sten požiralnika bolj izrazit, dolžina psevdoglotisa pa doseže 3,5 centimetra. Pridobljeni podatki kažejo, da mehanizem fonacije pri Pseudovoiceu temelji na mielastičnem principu (glej celotno znanje: Glas).
Študije nekaterih akustičnih parametrov Pseudovoice so pokazale, da se razmerje med časovno porazdelitvijo med izgovorjavo zvokov in premori v frazah razlikuje od običajnega. Pavze se podaljšajo, izgovorjava glasov pa se skrajša. Obstaja tudi zmanjšanje višine govornih zvokov v povprečju za ½ oktave, včasih pa celo oktavo. Intenzivnost govornih zvokov s Pseudovoice je v povprečju 3-4 decibele nižja kot običajno. Spektralna analiza samoglasnikov je pokazala, da glavne komponente glasovnega spektra (1. in 2. formant) v normalnem govoru in v psevdoglasu popolnoma sovpadajo. To zagotavlja čistost in razumljivost zvoka.
V ZSSR je bila razvita in uvedena metoda za obnovitev zvočnega govora (glej celotno znanje), sestavljena iz štirih stopenj. Naloga prve (pripravljalne) faze je razviti gibljivost vratnega dela požiralnika in diafragme s sistematično vadbeno terapijo z uporabo posebej zasnovanega kompleksa za prilagoditev na novo vrsto dihanja skozi traheostomijo. Cilj druge stopnje je oblikovanje psevdoglasa in uporaba nastajajočega psevdoglasa za izgovorjavo besed in kratkih fraz. Na tretji stopnji se začne komunikacija s pomočjo Pseudovoice, delo se izvaja na zvočnosti in razumljivosti govora. Kasneje (četrta stopnja) se doseže razširitev obsega, izboljšanje zvoka in modulacije v zgodnjih fazah po operaciji, vendar po zaključku tečaja obsevanja. Trajanje tečaja za obnovo zvočnega govora je v povprečju 1,5-2 meseca. V večini primerov bolniki obvladajo Pseudovoice, mnogi od njih lahko nadaljujejo z delom.
|
Taptapova S.L. |
Ko zrak prehaja skozi režo med njenimi stenami (psevdovokalna vrzel). Bolnike, ki jim je zaradi odstranitve grla (običajno zaradi malignega tumorja) odvzeta sposobnost oblikovanja normalnih glasov, logoped uči psevdoglasa. Izobraževanje se mora začeti v zgodnjem pooperativnem obdobju. Tečaj usposabljanja traja 1-1,5 meseca. Laringealni bolniki, ki dobro obvladajo psevdoglas, prejmejo zanesljivo sredstvo govorne komunikacije.
Pseudovoice (sinonim za ezofagealni glas) je glas bolnikov z odstranjenim grlom. Organ, ki proizvaja zvok pri bolnikih z laringektomijo, je požiralnik. Predpogoj za nastanek psevdoglasa je nastanek psevdoglotisa. Pri bolnikih, ki dobro govorijo, se nahaja na ravni C V-VI, pri tistih s slabim znanjem zvočnega govora - na ravni C IV ali C VII. Dolžina reže v prvem je 3,5 cm, v drugem - od 1 do 1,5 cm.
Tehniko ustvarjanja psevdoglasa lahko razdelimo na štiri stopnje. Prvi (pripravljalni) je trening mišic sprednje stene požiralnika in preostalih mišic laringofarinksa. V ta namen bolnika prosimo, da igra na harmoniko in ga hkrati naučimo globokega, mirnega vdihavanja in izdihovanja ter tihega dihanja skozi traheostomo.
Druga stopnja (nastanek zvoka psevdoglasa) je ustvarjanje ugodnih pogojev za nastanek psevdoglotisa na ravni C V-VI. Da bi to naredili, priporočamo naslednjo vajo: učenec, ki stoji, nagne telo naprej in prosto spusti roke, posnema izgovorjavo zvoka "s"; v tem primeru naj bo jezik stisnjen med zobmi, trebušna prepona dvignjena, trebušne mišice pa napete. Bolnik večkrat ponovi to vajo, potem pa je običajno mogoče izzvati zvok psevdoglasa, ki ga je treba takoj uvesti v zloge, besede in majhne stavke. Zlogi in besede se morajo začeti z zvoki "k", "t", "p", ki nastanejo zaradi zaprtja artikulacijskih organov brez sodelovanja glasu in so najbolj dostopni za izgovorjavo na začetku učenja.
Tretja faza je začetek komunikacije s psevdoglasom, pa tudi delo na zvočnosti in razumljivosti pacientovega govora.
Četrta stopnja je delo na tembru in modulacijah psevdoglasa.
Usposabljanje se začne kmalu po operaciji in zaključku tečaja radioterapije. Trajanje tečaja je od 1 do 1,5 meseca. Večina pacientov tako dobro obvlada psevdoglas, da se lahko pogovarjajo po telefonu in govorijo v velikem občinstvu. Ne smete začeti trenirati, če obstajajo pooperativne fistule in draženje kože okoli traheostome, pa tudi infiltrati mehkih tkiv vratu.
Odstranitev grla (laringektomija ali ekstirpacija) se izvede ob diagnozi raka. Ljudje, ki so bili podvrženi takšni operaciji, so popolnoma prikrajšani za zvočen glas. Ker je grlo odstranjeno, se dihalna pot znatno skrajša, dihanje poteka skozi posebej oblikovano odprtino v sapniku (traheostoma). Artikulacijski aparat in nevrofiziološki mehanizmi govora ostanejo nedotaknjeni.
Prvo operacijo odstranitve grla je izvedel nemški kirurg T. Bilroth leta 1873 in takoj se je pojavilo vprašanje o pomoči takim bolnikom, o iskanju nadomestnega mehanizma za tvorbo glasu.
Klinične in instrumentalne študije so pokazale, da lahko funkcijo grla nadomesti zgornji del požiralnika. Njegove stene so elastične in jih inervirajo veje povratnega živca, ki je tudi motorični živec grla. Približujoče se stene požiralnika tvorijo do 3,5 cm dolgo zožitev - nov kompenzacijski mehanizem, t.i. psevdoglotis (oz neoglotis). Za ustvarjanje zvoka je potrebno več zraka, ki se lahko kopiči tudi v požiralniku pod neoglotisom. Zvok, ki nastane zaradi odpiranja sten požiralnika z zrakom na ravni 4.-6. vratnega vretenca, se imenuje požiralnik (ezofagealni), oz alaringealni glas. Od začetka prejšnjega stoletja so pojav tvorbe ezofagealnega glasu preučevali številni strokovnjaki (zlasti Gutzmann H., 1907; Seeman M., 1920 itd.).
V Rusiji je tehnika S. L. Taptapova (1963), ki je razvoj postopka za ustvarjanje kompenzatornega fonacijskega organa in prestrukturiranje pogojenih refleksnih povezav v centralnem živčnem sistemu, postala zelo razširjena.
Priporočljivo je, da začnete trenirati s to tehniko takoj po celjenju pooperativne rane, tj. približno en mesec po operaciji. Kontraindikacije za obnovitveno zdravljenje lahko vključujejo ponovitev tumorja, pooperativne fistule, zdravljenje z obsevanjem, hudo hipertenzijo in izgubo sluha.
Tečaj za obnovo zvočnega govora je sestavljen iz štirih stopenj:
1) pripravljalni, katerega naloge vključujejo usposabljanje zgornjega dela požiralnika in vaje fizikalne terapije za prilagajanje dihanju skozi traheostomo;
2) vaje za oblikovanje tako imenovanega psevdoglotisa (ali neoglotisa) in ustvarjanje stabilnega ezofagealnega glasu na podlagi zlogov, besed in kratkih fraz;
4) usposabljanje, namenjeno povečanju moči glasu in razširitvi njegovega obsega.
Odstranitev grla povzroči hudo psihološko travmatično situacijo. Oseba je prikrajšana za svoje glavno komunikacijsko sredstvo in ima resne pomisleke glede prognoze bolezni in celo življenja samega. Kirurgija in obsevanje povzročata somatsko oslabitev telesa. Vse to prispeva k nastanku ne le negativnih reakcij na bolezen, ampak tudi dejanskih duševnih motenj, ki jih povzroča rak, in osebnostnih značilnosti. Klinična slika duševnih motenj pri bolnikih te populacije je zelo raznolika in polimorfna. Podrobno jo je preučila psihiatrinja M. S. Popova (1985) in po njenih podatkih se razlikuje od asteničnih motenj, nevrozam podobnih stanj do reaktivne depresije s podaljšanim potekom. Po ugotovitvah M. S. Popova so pri skoraj 40% laringektomiranih bolnikov duševne motnje trajne in ne izginejo same od sebe; ti ljudje potrebujejo svetovanje in pogosto zdravljenje pri psihiatru.
Skupno vsem bolnikom z odstranjenim grlom je zavedanje lastne manjvrednosti, grdote, brezupnosti svoje prihodnosti in strah za svoje prihodnje življenje. Izgubijo tako delovno sposobnost kot sposobnost svobodnega komuniciranja z drugimi, pogosto se poslabšajo tudi odnosi v družini.
Pouk za obnovitev zvočnega glasu človeka preusmeri na aktivno delo, mobilizira njegovo notranjo moč in vzbuja upanje, da se bo vrnil k družbeno koristnemu delu. Ustvari se precej pomembna dominanta, ki bolnike odvrne od misli o nevarnosti za življenje.
Na začetku popravnega usposabljanja, na prvi stopnji pouka, bolniki potrebujejo stalno psihološko podporo. Treba jim je tenkočutno in prepričljivo razložiti zmožnosti ezofagealnega glasu in mehanizme njegovega delovanja, navesti primere uspešnih rezultatov, še bolje pa jih seznaniti z ljudmi, ki so ezofagealni glas že obvladali, se svobodno sporazumevali z drugimi in celo delo. Pacient mora imeti zavestno željo po obvladovanju takega glasu in za to aktivno sodelovanje v procesu okrevanja. Pozitiven odnos do vadbe je treba nenehno krepiti, dokler ne dosežemo dovolj stabilnih rezultatov.
Skupaj s psihoterapevtskimi pogovori začnejo trenirati vratne mišice, zgornji in srednji del požiralnika. Najprej morate dobiti vsaj najkrajši sunek zraka iz ust. Da bi to naredili, bolnika prosimo, da zadrži dih in poskusi pihati. Po več takšnih poskusih začne lahek predmet (trak papirja, kroglica vate) vibrirati, t.j. pojavi se šibek tok zraka. Nato lahko preidete na glavno vajo te stopnje - pihanje v harmoniko. Z metodo vzorčenja pacient določi lokacijo, kjer se pojavi zvok pri pihanju. Moč zvoka harmonike označuje moč zračnega toka. Pihajte na enem mestu (opomba), vsrkavajte in iztiskajte zrak 30 sekund naenkrat, 10-12-krat na dan, čim bolj enakomerno, tako da razporedite intervale med sejami. Zračni tok masira stene požiralnika, spodbuja njihovo gibljivost in pripravi nastanek psevdoglotisa.
Na prvi stopnji pouka bolniki začnejo izvajati tudi fizioterapevtske vaje (glej niz vaj, ki jih je razvil E. Ya. Zolotareva, v dodatku, str. 135, 136), ki se nadaljujejo do konca rehabilitacijskega usposabljanja.
Na drugi stopnji treninga se začne nastajanje psevdoglotisa. K temu prispevajo naslednje posebne vaje, ki povečajo zoženje požiralnika na optimalni ravni.
Vaja "A". V stoječem položaju, z rahlo nagnjenim telesom naprej in prosto visečimi rokami, bolnik z dovolj široko odprtimi usti zadrži dih in vleče trebuh. Ta tehnika simulira bruhanje. Ponoviti je treba 3-4 krat zapored. Za bolnike, ki imajo veliko obremenitev telesa in rok, se priporoča druga možnost vadbe.
Vaja "B". Pacient leži na kavču brez naslona za glavo, z rokami mirno iztegnjenimi ob telesu. Z odprtimi usti zadržite dih, sesajte želodec, simulirajte gib.
Katero koli od teh dveh vaj lahko izvajate samostojno 3-4 krat na dan. Včasih takoj po vadbi in pogosteje po 10-20 minutah se pojavi zvok ezofagealnega glasu. Pomembno je "ujeti" ta trenutek in imeti čas, da izgovorite besedo, saj se sprva zvok pojavi nehote in šele po vadbi. Najlažji zvoki za ljudi z odstranjenim grlom so eksplozivni brezglasni soglasniki [k], [t], [p]; Prve besede, ki so na voljo za obvladovanje ezofagealnega glasu, bodo: kako, mačka, Katya, Kapa, drsališče, com, tam, kako, Tolya, Tonya in njim podobni. Bolje je reči dve besedi zapored: kot mačka, Katja je tam. To bo preprečilo, da bi vaš govor v prihodnosti postal petje.
Če je pacient sprva prisiljen »ujeti« trenutek, ko se pojavi zvok, potem postopoma razvije kinestetične občutke in postane sposoben prostovoljno izgovarjati besede. V tem primeru lahko domnevamo, da je zvok ezofagealnega glasu trdno vzpostavljen in moramo preiti na naslednjo stopnjo dela.
Cilj tretje stopnje je doseči razumljivost in zvočnost govora. Med usposabljanjem dvo- in tribesedni stavki, kot so: kot Katya; kot mačka; Mačka kotali žogo; Katya hrani piščance; Kolya je kupil drsalke; Kappi sta kupila lutko. Pomembno je zagotoviti, da govor ne postane petje. Besede v stavku morajo biti izgovorjene skupaj; Če je težko izgovoriti tri besede hkrati, lahko frazo razdelite. Na primer: mačka se valja(pavza), kotalja žogo; Katya hrani(pavza), hrani piščance itd.
Med vadbo postanejo fraze s tremi in štirimi besedami dostopne.
Hkrati z delom na fraznem govoru se v vsakdanji govor uvajajo naslednje besede: dati, prejeti, vzeti, prinesti. To vam omogoča, da hitro preklopite na komunikacijo v vsakdanjem življenju z uporabo ezofagealnega glasu. Branje poezije s kratkimi vrsticami pomaga izboljšati razumljivost in jasnost govora. (Včasih je vrstica s štirimi besedami razdeljena na pol.) Na primer:
Jej, mačka, ampak zaprto
tukaj je krompir, mačja usta
tukaj je moka in krompir
vendar ne jemlje prosa,
tukaj je korenček, ni potrebe
tukaj je žito. moka za mačko,
vpraša mačka
Zlati listi rdeče brusnice
odletel dol. sveti kot kroglice.
Pri krtači gorskega pepela "Upognite se, poberite" -
napolnjen s sokom. tiho govori.
Vsaka vrstica se izgovori skupaj, čemur sledi kratek premor. Če želite podaljšati stavek, lahko izberete druge verze:
To je moja vas, in moji prijatelji so fantje,
Tukaj je moj dom, stoji nad menoj,
Tukaj se gugam na saneh. Veselo se smejijo
Na strmi gori, Nad mojo nesrečo.
Tu so sani zvite, cel obraz in roke
In udaril sem na bok, sneg me je pokril,
Z glavo se valjam, v snežnem zametu sem žalostna,
Spust v snežni zamet. In fantje se smejijo.
I. Z. Surikov. Otroštvo
Samoglasniki so še posebej težki za glas požiralnika, vendar v veliki meri določajo melodijo govora. Tukaj lahko vadite podaljševanje izrazite vrste samoglasnika: ka-a-ak, ko-o-ok, ku-u-uk, ta-a-at to-o-ot, tu-u-ut, pa-a-ap, po-o-op, pu-u -gor itd.
Četrta stopnja je krepitev ezofagealnega glasu, povečanje njegove moči in po možnosti razširitev obsega. Nadaljuje se delo pri izgovorjavi samoglasnikov, uvaja se branje zahtevnejšega govornega gradiva. S. A. Taptapova predlaga uporabo vokalnih vaj na tej stopnji v obsegu terc in kvart (tri in štiri tone) male ali prve oktave.
Lastnosti glasu požiralnika se razlikujejo od normalnega, vendar lahko neovirano komunicirajo z drugimi, govorijo po telefonu in mnogi bolniki se vrnejo na delo. Po I. Maksimovu ima ezofagealni glas osnovno frekvenco 20-30 Hz, včasih do 75 Hz, vendar vedno ostaja nizek z modulacijo, ki je enaka tretjini.
Trajanje tečaja obvladovanja ezofagealnega glasu je 1,5-3 mesece.
Oglejmo si kratek izvleček iz zdravstvene anamneze.
V.A.S., 62 let, po poklicu inženir. Operacija odstranitve grla je bila opravljena 15. novembra 2000; obsevanje ni bilo izvedeno.
Pacient je začel rehabilitacijsko usposabljanje 30. marca 2001. Ob prvem obisku je govoril s komaj razumljivim šepetom, traheotomsko cevko so odstranili, dihanje skozi stomo je bilo hrupno. Za pacientovo razpoloženje so bili značilni nestabilnost, tesnoba, čutiti je bilo močno notranjo napetost, oseba je imela malo upanja, da bo našla zvočen glas.
Po psihoterapevtskem pogovoru je bil napoten na ure fizikalne terapije. Začel sem z vajo "Pihanje harmonike" za 0,5 minute 10-krat na dan.
Rehabilitacijski pouk v zaporedju vseh zgoraj opisanih stopenj je potekal ambulantno dvakrat tedensko z vsakodnevnim samostojnim treningom. Dva tedna kasneje (na 4. lekciji) se je pojavil stabilen zvok požiralnika. Kmalu je bolnik popolnoma obvladal dovolj močan ezofagealni glas. Govor je postal berljiv in ga drugi dobro razumejo, pacient pa je lahko govoril po telefonu. Ko je osvojil sonoren govor, se je njegovo razpoloženje izboljšalo.
Celoten potek logopedskih srečanj je trajal 3 mesece.
Zanimivo se nam zdi, da se osredotočimo na še eno metodo oblikovanja glasu požiralnika po laringektomiji. Njegov avtor je G. P. Shimkus, litovski kirurg na onkološkem inštitutu v Vilni, ki je sam izvajal operacije odstranitve grla in učil bolnike uporabljati glas požiralnika. Leta 1978 so bile objavljene njegove smernice za obnovitev glasu po laringektomiji. Kot vir nastanka zvoka avtor meni tudi zožitev zgornjega dela požiralnika. Njegova metoda obnove glasu temelji na ustvarjanju pogojnih refleksov, ob upoštevanju dejstva, da sluh uravnava fonatorno funkcijo po principu povratne informacije. Shimkus prepozna nastanek ezofagealnega glasu kot pogojno refleksni proces, odvisen od slušnega analizatorja.
Bistvo usposabljanja je naslednje. Glasovne vaje se posnamejo na gramofonsko ploščo po določeni metodi – trije cikli vaj. Prvi cikel napovedovalec počasi prebere z normalnim glasom, torej poda vzorec glasovnih vaj. Nato iste vaje zaporedoma govorita dva različna govorca z ezofagealnim glasom. Bolniki, ki poslušajo posnetek, poskušajo posnemati zvočnike, ponavljajo zloge in besede za njimi. Kot smo že povedali, G.P. Shimkus pripisuje veliko vlogo sluhu pri nastajanju novih refleksov v ezofagealnem glasu. Pacient sam nadzoruje kakovost zvoka svojega glasu in ga lahko sam popravi. Sistem treninga vključuje tri seanse za vse cikle vaj, ki so zabeležene na zapisniku.
Prvo lekcijo sestavljajo ponavljanja zlogov [ka], [te], [xia], [ka], [si], [tam], [sta], [ti], [cha].
Drugi je iz ponovitev zlogov [ka], [te], [xia], [ka], [si], [ti], [cha], [tai], [kas], [tai], [ka ], [ tai], [kayp], [tai], [kek], [tai], [koks], [tai], [kur], [koks], [kur], [mis] itd.
Tretja lekcija je iz ponavljanja zlogov [tai], [lyam], [zhas], [tai], [ka], [pa], [la], [kas], [cox], [gas], [ lan], [kai], [shas], [das] itd. (Nekatere kombinacije zvokov ustrezajo neodvisnim litovskim besedam.)
Med treningom se iz primarnega hrupa oblikujejo zvočni kompleksi, ki se razlikujejo na samoglasnike in soglasnike.
Po mnenju G.P. Shimkusa so mišice korena jezika in žrela po laringektomiji napete do krčev. Ker se pogojni refleks ne more manifestirati v krčeni mišici, je potrebno izvesti sproščujočo masažo. Pred začetkom pouka se s prstom masirajo ustno dno, koren jezika, stranske in sprednje površine vratu, kar naj bi prispevalo k nastanku pogojenih refleksov.
Trajanje dnevnega pouka je 1-1,5 ure s kratkimi odmori za počitek, trajanje celotnega tečaja pa je 12-15 dni. Nato lahko pacient samostojno izboljša kakovost oblikovanega ezofagealnega glasu. Kontraindikacije za trening so dobro znane: prisotnost metastaz, faringostomija (faringealne fistule), duševna bolezen in znatna izguba sluha.
Ta tehnika nam ni znana le iz naslovljene publikacije, bili smo prisotni in opazovali pouk na samem inštitutu. Na žalost smo si lahko ogledali le proces urjenja dokaj dobro govoreče osebe. Za logopeda, ki se ukvarja s to težavo, je zanimiva že začetna faza dela, ko se pojavi prvi zvok ezofagealnega glasu in kako hitro postane stabilen.
S to metodo smo poskušali izzvati glas pri treh bolnikih, ki niso mogli obvladati ezofagealnega glasu po metodi S. L. Taptapove. Paciente smo zdravili ambulantno, zapis pa smo dali domov za samostojno usposabljanje. Pri vseh treh ni bilo mogoče oblikovati ezofagealnega glasu.
Iskanje načinov pomoči ljudem z odstranjenim grlom se je začelo že dolgo nazaj in je šlo v različne smeri. Inženirji so naredili in poskušajo ustvariti glasovne proteze, s pomočjo katerih bi lahko govorili z zvenečim glasom. Trenutno obstaja več modifikacij takšnih naprav tako v Rusiji kot v tujini. O njihovih tehničnih značilnostih ni treba govoriti. Ne glede na to, v kateri državi ali podjetju so proteze izdelane, je njihov princip delovanja enak. Najpogosteje je to cev (nekoliko manjša od dolge svetilke), ki se namesti na pacientov vrat in govori tiho, samo artikulira besede. To je precej težko, kar smo izkusili sami in opazovali pri bolnikih. Ob najmanjšem preboju šepetanja (in pri ljudeh brez grla je to tudi možno) naprava preneha proizvajati zvok. Sam zvok proteze je dovolj močan, govor je razumljiv, vendar je njegov zvok zelo neprijeten, monoton in ga zaznamo kot glas robota.
Bolniki, ki so jim odstranili grlo, pogosto prosijo za nasvet o uporabi glasovne proteze. Vsi logopedi, ki delajo s to populacijo, so si enotni: treba je poskušati obvladati ezofagealni glas, sčasoma se njegova kakovost bistveno izboljša. Mnogi naši pacienti še naprej delajo na različnih področjih: dva profesorja sta (z mikrofonom) predavala na inštitutu, zagovarjala disertacije, nekateri delajo v različnih ustanovah in celo kot delovodja na gradbiščih. Zato priporočamo proteze le tistim bolnikom, ki ne morejo obvladati glasu požiralnika. Po besedah S.L. Taptapove je teh 10% celotnega števila študentov. Ljudje, ki živijo v mestih in območjih, kjer na tem območju ni govornih terapevtov, morajo uporabljati protetiko.
Naša država je ustvarila široko mrežo ustanov za logopedsko pomoč otrokom. Na žalost odrasli s hudo patologijo glasu in govora ostajajo zunaj pozornosti strokovnjakov, pomoč, ki jo prejmejo, pa je zelo omejena.
Testna vprašanja in naloge
1. Kakšna je diagnoza za popolno odstranitev grla?
2. Poimenujte zdravnika, ki je prvi opravil operacijo odstranitve grla.
3. Kdo je v Rusiji razvil metodo oblikovanja ezofagealnega glasu?
4. Kateri organ po odstranitvi grla opravlja kompenzacijsko funkcijo tvorbe glasu?
5. Kako taka operacija vpliva na duševno stanje osebe?
6. Naštejte in opišite faze treninga pri oblikovanju glasu požiralnika.
8. Primerjajte metode tvorbe ezofagealnega glasu S. L. Taptapove in G. P. Shimkusa. Kaj imajo skupnega in v čem se razlikujejo?
