Laringospazem je nenaden konvulzivni krč laringealnih mišic, zaradi česar se glotis močno zoži ali popolnoma zapre. Laringospazem temelji na povečani razdražljivosti nevromuskularnega aparata grla. Opazimo ga predvsem pri otrocih, ki so na umetno hranjenje, s spremembo reaktivnosti telesa, presnovnimi motnjami, pomanjkanjem kalcijevih soli in vitamina D v telesu, v ozadju bronhopnevmonije, rahitisa, horee, spazmofilije, hidrocefalusa, duševne travme, poporodne travme itd. Vdihavanje zrak, ki vsebuje dražilne snovi, lahko povzroči laringospazem (prah itd.), mazanje sluznice grla z nekaj zdravila, draženje vagusa ali povratnega laringealnega živca (golša, tumor, anevrizma), tesnoba. Opazimo ga tudi pri histeriji, eklampsiji, tetanusu in tabes dorsalis. Pri otrocih se lahko razvije ob joku, kašljanju, smehu, strahu ali zadušitvi.
Laringospazem pri otrocih se kaže v nenadnem hrupnem piskanju, težkem dihanju, bledici ali cianozi obraza, vključitvi pomožnih mišic v dihanje in napetosti vratnih mišic. Med napadom je otrokova glava običajno vržena nazaj, usta so široko odprta, opaženi so hladen znoj, nitasti utrip in začasno prenehanje dihanja. Nato se zaradi kopičenja ogljikovega dioksida v telesu in draženja dihalnega centra obnovi dihanje. V blagih primerih napad traja nekaj sekund in se konča s podaljšanim vdihom, po katerem otrok začne globoko in ritmično dihati, včasih za kratek čas zaspi. Napadi se lahko pojavijo večkrat na dan, običajno čez dan. V hujših primerih, ko je napad daljši, so možni generalizirani krči, pena v ustih, izguba zavesti, nehoteno uriniranje in defekacija ter zastoj srca. Pri dolgotrajnem napadu lahko pride do smrti zaradi asfiksije.
Histerični laringospazem pri odraslih bolnikih je kombiniran s konvulzijami žrela, požiralnika in okončin; napad se hitro ustavi sam od sebe. Včasih je napad podoben epileptični napad. V blagih primerih je lahko omejena na kratkotrajno zoženje glotisa, dolgotrajno piskajoče vdihavanje, bledico ali pomodrelost obraza, hrupno vdihovanje ali kratkotrajno težko dihanje, vpitje.
Diagnozo laringospazma postavimo na podlagi klinične slike ob upoštevanju anamneze. V trenutku laringospazma med laringoskopijo lahko vidite vokalne gube (glasilke), tesno stisnjene drug na drugega, včasih desni vokalni proces aritenoidnega hrustanca sega čez levo.
Laringospazem je spastično krčenje mišic grla z zaprtjem glasilk. Najpogosteje se spazem pojavi kot odziv na draženje sluznice zgornjega dela dihalni trakt hlapi koncentriranega etra, izločki ali bruhanje. Nespretne manipulacije anesteziologa med laringoskopijo, intubacijo in sukcijo, pa tudi hipoksija različnih vrst (hipoksična anestezija N 2 O, depresija dihalnega centra z barbiturati, ciklopropanom, fluotanom) z ohranjenimi ali celo povečanimi laringealnimi refleksi lahko povzročijo ali poslabšajo pojavi laringospazma. Patološko povečanje zaščitnih refleksov in nezadostno lajšanje bolečin prispevata tudi k laringo- in bronhospazmu. Nazadnje so bili opisani primeri laringealnega spazma med intravensko dajanje majhne odmerke d-tubokurarina in drugih zdravil s kurare podobnim delovanjem.
Osebe s povečano splošno razdražljivostjo in hiperaktivnimi laringealnimi refleksi so še posebej nagnjene k laringospazmu. Kratkotrajni spazem refleksnega izvora ne predstavlja velika nevarnost in običajno izgine sam od sebe, ko je vzrok odpravljen. Dolgotrajen spazem grla močno moti izmenjavo plinov in ogroža bolnika. Asfiksija, ki se v tem primeru razvije, se izkaže kot dodaten dejavnik, ki podpira spastično krčenje mišic grla. Zelo nevarni so bronho- in laringospazmi, ki nastanejo zaradi dajanja d-tubokurarina in so očitno posledica sproščanja velikih količin histamina.
Poznavanje vzrokov laringospazma določa izbiro metode za njegovo odpravo. Previdno lokalna anestezija sluznice zgornjih dihalnih poti pred intubacijo, zgodnje dajanje atropina ali skopolamina, antihistaminikov in občasna aspiracija izločkov iz ustne votline in grla so zanesljiv način preprečevanja refleksnega laringospazma.
Laringoskopijo in intubacijo je treba izvajati previdno, z uporabo nežnih tehnik, z največjo previdnostjo v ozadju popolne sprostitve mišic. Intubacija z učinkovitimi odmerki zdravil s kurare podobnim delovanjem (ditilin 2% - 4-5 ml, paramion 0,1% - 7-10 ml) skoraj popolnoma odpravi možnost laringospazma. Če pride do laringospazma, je potrebno povečati odmerek ditilina ali paramiona, dokler se glasilke popolnoma ne sprostijo, nato pa cevko hitro vstaviti v sapnik. Vendar pa morate v tem primeru odlično obvladati tehniko laringoskopije in intubacije ter biti popolnoma prepričani v uspeh slednje. Če je kljub sprostitvi ligamentov intubacija nemogoča in je dihanje izključeno, morate v ustno votlino vstaviti zračni kanal in začeti umetno dihanje z masko za običajno anestezijo ali posebnim aparatom. V kritičnih primerih se morate zateči k dihanju z znano tehniko "usta na usta". Praviloma poskusi proizvodnje umetno dihanje med krčem so vnaprej obsojeni na neuspeh. Meyer-Mey (1948) priporoča uporabo tistih nekaj trenutkov, ki so na voljo zdravniku med predsmrtno izgubo mišičnega tonusa (preagonalna razrešitev krča) in srčnim zastojem, za močno umetno dihanje in rešitev pacienta.
Želja po čimprejšnji odpravi laringospazma včasih prisili k nujni traheotomiji, ki se v takih primerih pogosto izkaže za nepotrebno. Namesto traheotomije se tu končno lahko zatečemo k vbodu debele igle v sapnik pod ščitničnim hrustancem, čemur sledi črpanje zraka v pljuča. Samo vztrajen in dolgotrajen laringospazem (več kot 5-8 minut) ali recidivi zaradi paralize ponavljajoče se veje vagusni živec, s simptomi edema grla in hudo progresivno naraščajočo asfiksijo, služijo kot indikacija za traheotomijo.
S. L. Libov (1957), ki analizira posebnosti intubacijske anestezije pri otrocih, ugotavlja njihovo posebno nagnjenost k laringospazmu s pogostim razvojem edema grla v obdobju po anesteziji. Močne inhalacije s paro z vnosom nekaj kapljic adrenalina v sapnik so po njegovih opažanjih zelo učinkovite in omogočajo, da se v precejšnjem odstotku primerov izognemo traheotomiji.
Laringospazem je nehoteno stanje, pri katerem pride do trenutnega krčenja gladkih mišic grla, kar povzroči znatno ali popolno zaprtje glotisa in težave ali popolno prenehanje dihanja. V nekaterih primerih se ne pojavi le spazem grla, ampak tudi traheospazem. Takšni napadi vedno prestrašijo ljudi in zahtevajo pomoč pacientu nujno oskrbo.
V tem članku vas bomo seznanili z vzroki, manifestacijami in metodami zagotavljanja nujne oskrbe bolniku z laringospazmom ter načeli njegovega zdravljenja. Ti podatki vam bodo pomagali razumeti bistvo tega stanja in lahko pravilno nudili pomoč, ko se pojavi.
Vzroki
Histerija lahko povzroči krč grla.Krči laringealnih mišic so lahko posledica različnih razlogov:
- povečana razdražljivost nevromuskularnega aparata grla;
- kapljica možganov;
- psihološka travma;
- vznemirjenje;
- histerija;
- edematozna in;
- pomanjkanje vitamina D in kalcija;
- različne bolezni: bronhopnevmonija, tabes dorsalis, eklampsija;
- draženje ponavljajočega se laringealnega ali vagusnega živca (na primer zaradi tumorja na vratu, golše ali anevrizme);
- mehanski vpliv na grlo pri nanašanju zdravil na njegovo površino z mazanjem;
- vkapanje adrenalina in drugih zdravilnih učinkovin v nos;
- izpostavljenost grla zraku, ki vsebuje prah ali druge dražilne snovi;
- refleksi, ki izhajajo iz patologij žrela, grla, sapnika, pljuč, poprsnice in žolčnika.
Pri laringospazmu pride do nenadnega refleksnega krčenja gladkih mišic grla, kar povzroči delno ali popolno zaprtje glotisa in začasno prenehanje dihanja. V tem trenutku sta glasilki tesno stisnjeni druga ob drugo ali celo ena od njih leži na drugi. Napad lahko traja od nekaj sekund do nekaj minut.
Zaradi krča laringealnih mišic postane dihanje hrupno in piskajoče, vdihavanje oteženo, zaradi hipoksije koža postane bleda in modrikasta. Zaradi težkega dihanja se mišice vratu napnejo, v procesu dihanja so vključene dodatne mišice, pacient poskuša odpreti usta in vrže glavo nazaj. Po kopičenju ogljikov dioksid Dihalni center je razdražen in dihanje se refleksno obnovi. Običajno se napad konča s podaljšanim vdihom, ki mu sledi hitro ritmično dihanje. Po tem lahko bolnik nenadoma zaspi.
simptomi
Pri laringospazmu bolnik doživi nenaden, hrupen in zelo težak vdih. Po tem postane dihanje hrupno in žvižgajoče, zelo težko je vdihniti. Poleg tega se pojavijo naslednje manifestacije:
- glava vržena nazaj;
- napete vratne mišice;
- bledica in cianoza kožo(zlasti predel okoli ustnic);
- stalno odprta usta;
- hladen pot;
- nitast utrip.
Za hude napade laringospazma klinična slika napad lahko spremljajo naslednji simptomi:
- krči po celem telesu;
- omedlevica;
- penjenje iz ust;
- nehoteno uriniranje in gibanje črevesja;
- odpoved srca.
Pri blagih oblikah laringospazma napad ne traja več kot 2 minuti in se konča z globokim vdihom in hitrim ritmičnim dihanjem. V hudih primerih se trajanje napada poveča, zapleti, ki se pojavijo, pa lahko povzročijo smrt.
Pri histeričnem laringospazmu poleg krčev v grlu bolnik doživi konvulzije okončin in krčenje gladkih mišic požiralnika in žrela. Pri takih bolnikih lahko napade izzove uvedba laringealnega spekuluma, vendar se v teh primerih pojavijo v blagi obliki.
Odvisno od resnosti klinične manifestacije Obstajajo 4 stopnje resnosti laringospazma:
- Jaz – se manifestira lajajoči kašelj in kratkotrajno oteženo dihanje med vdihom, se simptomi običajno še posebej okrepijo, ko telesna aktivnost, med napadom dodatne mišice niso vključene v dihanje; v mirovanju znaki odpoved dihanja odsoten;
- II - manifestacije težkega dihanja se pojavijo tudi v mirovanju, med napadi koža postane bleda in postane cianotična, bolnik kaže tesnobo, opazimo tahikardijo, dodatne mišice sodelujejo pri dihanju, napadi postanejo pogostejši in dolgotrajnejši;
- III - manifestacije dihalne odpovedi so nenehno prisotne, zasoplost postane mešana, spodnji del prsnice in druga mesta so upogljivi prsni koš padec, utrip postane paradoksalen, obstajajo manifestacije srčno-žilna odpoved;
- IV - bolnikovo stanje je označeno kot izjemno hudo, razvije se Cheyne-Stokesovo dihanje, glas je odsoten, možen omedlevica, konvulzije, znižana telesna temperatura, splošna cianoza, razširjene zenice, manifestacije srčno-žilne odpovedi in presnovne motnje.
Zapleti
V hujših primerih lahko laringospazem traja predolgo in vodi do razvoja konvulzivnega sindroma. Če ne zagotovite pravočasne pomoči, lahko bolnik umre zaradi razvoja zadušitve.
Prav zaradi te nevarnosti za življenje mora vsak od nas (zlasti tisti ljudje, katerih ljubljeni so nagnjeni k razvoju laringospazma) poznati pravila za zagotavljanje nujne oskrbe za stanje, obravnavano v tem članku.
Urgentna oskrba
Če se kot manifestacija pojavi laringospazem alergijska reakcija, bolniku je indicirano nujno dajanje antialergijskih zdravil in glukokortikoidov. Če se razvije napad laringospazma, mora bolnik takoj prejeti prvo pomoč:
- pokličite rešilca;
- Postavite na ravno, trdo površino;
- brez oblačil, ki omejujejo dihanje;
- zagotoviti dotok svež zrak v sobo;
- pomiriti bolnika, odpraviti izpostavljenost dražilnim dejavnikom in ustvariti mirno okolje;
- poskusite ustaviti napad z brizganjem hladna voda obrazu, žgečkanju nosu vdihavanju hlapov amoniak(pri omedlevici), poskuša zadržati dih, pritiska zrkla ali povzročanje gag refleksa (s pritiskom prstov na koren jezika);
- dajte (Tavegil, Suprastin itd.), Če je napad sprožila alergijska reakcija.
V primeru dolgotrajnega napada morate pred prihodom specialistov začeti izvajati umetno dihanje z metodo usta na usta. Če obstajajo znaki srčnega zastoja, morate nadaljevati z indirektno masažo.
Po prihodu reševalnega vozila zdravniki izvajajo naslednje nujne ukrepe:
- intravensko dajanje kalcijevega glukonata;
- intramuskularna injekcija magnezijevega sulfata;
- intramuskularno dajanje sibazona ali relanija (za histerične napade);
- terapija s kisikom;
- traheotomija (če ni mogoče obnoviti dihanja s konzervativnimi metodami);
- posredna masaža srca (v primeru srčnega zastoja).
Zdravljenje
Glavni cilj zdravljenja laringospazma je odpraviti vzroke zanj. Za določitev dejavnikov, ki izzovejo napade spazma gladkih mišic grla, se bolnik pregleda in sestavi načrt pregleda. Po ugotovitvi vzroka bolezni se bolniku predpiše zdravljenje osnovne bolezni.
Pri pogostih in dolgotrajnih napadih so indicirane tople kopeli in kalijev bromid. Vsem bolnikom z laringospazmom se priporoča:
- v svojo prehrano vključite več mlečnih izdelkov, sadja in zelenjave;
- kaljenje;
- sprehodi na prostem;
- jemanje kalcijevih pripravkov in vitaminov;
- fizioterapija: inhalacije, ultravijolično obsevanje itd.
Na katerega zdravnika naj se obrnem?
V primeru napada laringospazma je treba poklicati rešilca. Če želite ugotoviti vzroke tega stanja, se morate obrniti na terapevta, ki bo opravil vrsto pregledov in sestavil načrt nadaljnjega zdravljenja. Če je potrebno, se lahko bolniku predpiše posvetovanje z drugimi strokovnjaki (nevrolog, psihoterapevt, alergolog itd.).
laringospazem- nenaden, paroksizmalen krč laringealnih mišic, ki povzroči zoženje ali popolno zaprtje glotisa. Laringospazem temelji na povečani razdražljivosti nevromuskularnega aparata grla. Opažamo ga predvsem pri otrocih, hranjenih po steklenički, s spremembami v reaktivnosti telesa, presnovnimi motnjami, pomanjkanjem kalcijevih soli in vitamina D v telesu, v ozadju bronhopnevmonije, rahitisa, horeje, spazmofilije, hidrocefalusa, duševne travme. , poporodne travme itd.
Laringospazem je lahko posledica vdihavanja zraka, ki vsebuje dražilne snovi (prah ipd.), mazanja sluznice grla z nekaterimi zdravili, draženja vagusnega ali povratnega laringealnega živca (golša, tumor, anevrizma) in vznemirjenosti. Opazimo ga tudi pri histeriji, eklampsiji, tetanusu in tabes dorsalis.
U otroci se lahko razvije med jokom, kašljanjem, smehom, strahom, davljenjem.
Simptomi in vrste
Laringospazem pri otrocih se kaže kot nenadna hrupna žvižgajoča težava pri dihanju, bledica ali cianoza obraza, vključitev pomožnih mišic v dihanje, napetost vratnih mišic. Med napadom je otrokova glava običajno vržena nazaj, usta so široko odprta, opaženi so hladen znoj, nitasti utrip in začasno prenehanje dihanja. Nato se zaradi kopičenja ogljikovega dioksida v telesu in draženja dihalnega centra obnovi dihanje. V blagih primerih napad traja nekaj sekund in se konča s podaljšanim vdihom, po katerem otrok začne globoko in ritmično dihati, včasih za kratek čas zaspi. Napadi se lahko pojavijo večkrat na dan, običajno čez dan. V hujših primerih, ko je napad daljši, so možni generalizirani krči, pena v ustih, izguba zavesti, nehoteno uriniranje in defekacija ter zastoj srca. Pri dolgotrajnem napadu lahko pride do smrti zaradi asfiksije.
Histerični laringospazem pri odraslih bolnikih je kombiniran s konvulzijami žrela, požiralnika in okončin; napad se hitro ustavi sam od sebe. Včasih je napad podoben epileptičnemu napadu. V blagih primerih je lahko omejena na kratkotrajno zoženje glotisa, dolgotrajno piskajoče vdihavanje, bledico ali pomodrelost obraza, hrupno vdihovanje ali kratkotrajno težko dihanje, vpitje.
Diagnostika
Diagnozo laringospazma postavimo na podlagi klinične slike ob upoštevanju anamneze. V trenutku laringospazma med laringoskopijo lahko vidite vokalne gube (glasilke), tesno stisnjene drug na drugega, včasih desni vokalni proces aritenoidnega hrustanca sega čez levo.
Zdravljenje
Diagnoza patologije se postavi na podlagi kliničnih manifestacij, ob upoštevanju anamneze. Med laringospazmom so vokalne vrvice v tesnem stiku med seboj, v nekaterih situacijah pa se desni proces vokalnega aritenoidnega hrustanca nahaja za levim.
Med napadi je treba bolnika pomiriti in mu zagotoviti pretok zraka, dati mu tudi vodo in z vodo zmočiti obraz z uporabo dražilnega učinka, na primer s stiskanjem ali vlečenjem jezika itd. Laringospazem lahko ustavite z zadrževanjem diha ali z vračalnim refleksom. V primeru dolgotrajnega napada se peroralno vzame raztopina kalijevega bromida s koncentracijo 0,5%. Obstaja nevarnost zadušitve, ki zahteva traheotomijo ali intubacijo sapnika.
Zdravljenje v anesteziologiji.
Uporabiti je treba sredstva za nadzor (aminofilin). Če to ne pomaga, je potrebno aplicirati kratkodelujoče mišične relaksante, intubirati in bolnika prevesti na mehansko ventilacijo. Mišični relaksanti povzročijo odpoved dihanja v pooperativnem obdobju, če se ne izvede zadostna dekurarizacija. Običajno ga proizvajajo antiholinesterazna zdravila (prozerin). Do ekstubacije se morate prepričati, da sta bila moč in mišični tonus obnovljena (prosite, da dvignete roko, stisnete roko, dvignete glavo).
Napoved pogosto ugodno. Pri otrocih laringospazem običajno izgine s starostjo.
Preprečevanje je namenjen odpravi vzroka laringospazma in pravočasnemu zdravljenju osnovne bolezni, proti kateri se običajno pojavi. Predpisati dodatke kalcija, vitamine, ultravijolično obsevanje, priporočiti dolgo bivanje na svežem zraku, mlečno-zelenjavno prehrano in hranjenje dojenčkov z materinim mlekom.
Dodatek 1: Laringospazem
Laringospazem je zaplet manipulacije dihalnih poti. Lahko negativno vpliva na izide bolnikov (36, 174). Laringospazem je čezmeren odziv znotraj normalnega laringealnega obturatornega refleksa na draženje dihalnih poti. Čeprav obstaja nekaj znanstvenih dokazov iz študij na živalih, da lahko hipoksija in hiperkapnija zavirata laringospazem, je napačno domnevati, da se glasilke odprejo pred pojavom laringospazma. smrtni izid(175). Velika prospektivna študija v Skandinaviji je pokazala skupno incidenco laringospazma 8,7/1000 bolnikov in je bil pogostejši pri otrocih, kadilcih, bolnikih z osnovnimi okužbami dihalnih poti in pri uporabi nekaterih anestetikov (32). Posegi, vključno z manipulacijo dihalnih poti, povečanim izločanjem ter prisotnostjo krvi in ostankov tkiva v predelu grla, zlasti med splošno anestezijo, povečajo tveganje za laringospazem (176, 177).
Natančno patofiziološki mehanizem Osnovni vzrok laringospazma ostaja nejasen, vendar je zadnja stopnja vztrajno zaprtje glasilk (25, 27, 178). V klasičnem poteku se laringospazem kaže z značilnimi "krokajočimi" zvoki med navdihom. Ko se obstrukcija poslabša, se pojavi izrazita retrakcija suprasternalnega prostora (»trahealna retrakcija«), aktivacija dodatnih dihalnih mišic, paradoksalno gibanje prsnega koša in trebušno steno. Popolna zapora prehodnosti se kaže z nezmožnostjo vdihavanja. Če laringospazem ni odpravljen, lahko povzroči postobstruktivni pljučni edem in napreduje do hipoksičnega srčnega zastoja in smrti (32, 33, 35, 179–181).
Intervencije za pomoč lahko razdelimo v dve skupini: preventiva in terapija.
Preprečevanje laringospazma med ekstubacijo
Tveganje za laringospazem je največje, če poskušamo ekstubacijo izvesti v splošni anesteziji. Sesanje je treba izvajati pod neposrednim vizualnim nadzorom v globoki anesteziji, da se zagotovi, da v zgornjih dihalnih poteh ni nobenega tujega tkiva na območju; naknadno do popolno okrevanje izogibati se je treba zavesti draženja (177). Lokalna aplikacija Dokazano je, da lidokain, razpršen v glasilke med indukcijo anestezije, zmanjša tveganje za laringospazem po kratkotrajnih posegih (182, 183). Reaktivnost dihalnih poti je odvisna od anestetika, pri čemer imata sevofluran in propofol najmanj dražilno delovanje (29, 184-188). Druga dodatna sredstva, ki se uporabljajo za preprečevanje laringospazma, vključujejo intravenski lidokain, doksapram, magnezij, ketamin (104, 181, 189) in akupunkturo (190).
Zdravljenje laringospazma med ekstubacijo
Laringospazem najpogosteje opazimo po ekstubaciji (tako v operacijski sobi kot v sobi za prebujanje), lahko pa tudi med vstavitvijo supraglotisne dihalne poti (36). Operacijska soba mora imeti ustrezno opremo, nadzor in osebje.
Terapija laringospazma je povzeta v tabeli. 1.
Tabela 1. Terapija laringospazma
|
1. Pokličite pomoč 2. Uporabite stalen pozitivni tlak v dihalnih poteh s 100 % kisikom z uporabo vrečke in obrazne maske, ko ste prepričani, da so zgornje dihalne poti odprte. Izogibajte se nepotrebnemu draženju zgornjih dihalnih poti 3. Larsonov manever: sredinca vsake roke položite na »točko laringospazma« med zadnjim robom spodnje čeljusti in mastoidni proces, istočasno prestavljanje spodnja čeljust naprej. Močan pritisk na tej točki lahko pomaga ublažiti laringospazem 4. Pomaga lahko intravensko dajanje propofola v majhnih odmerkih, na primer 0,25 mg/kg. Če laringospazem vztraja in/ali se nasičenost s kisikom zmanjša 5. Propofol (1-2 mg/kg intravensko). Če so lahko majhni odmerki propofola učinkoviti pri začetni fazi laringospazem; v primeru hudega laringospazma ali popolnega zaprtja glasilk je potrebno povečanje odmerka zdravila 6. Suksametonij 1 mg/kg intravensko. Poslabšanje hipoksije ob vztrajajočem hudem laringospazmu s popolnim zaprtjem glasilk, ki po dajanju propofola ne izzveni, zahteva takojšnje intravensko dajanje z terapevtski namen suksametonij sukcinilholin. Utemeljitev za odmerek 1 mg/kg je zagotoviti sprostitev glasilk, sposobnost prezračevanja in reoksigenacijo. Po potrebi je treba izvesti intubacijo 7. Če ni intravenskega dostopa, lahko suksametonij dajemo intramuskularno (2-4 mg/kg), sublingvalno (2-4 mg/kg) ali intraosalno (1 mg/kg) 8. Za zdravljenje bradikardije bo morda potreben atropin. 9. V skrajnih primerih razmislite o kirurški ureditvi dihalnih poti |
1. Članstvo v skupini za smernice za ekstubacijo Difficult Airway Society: Popat M., Mitchell V., Dravid R. et al. Smernice družbe Difficult Airway Society za vodenje ekstubacije sapnika // Anestezija. - 2012. - V. 67. - Str. 318-340, z dovoljenjem Združenja anesteziologov Velike Britanije in Irske/Blackwell Publishing Ltd.
prof. Belyaev A.V.
