opomba
Med patološkimi kožnimi procesi, duševnim stanjem in motnjami hepatobiliarnega sistema obstaja tesna klinična in filogenetska povezava. Predstavljena je študija primerjalne učinkovitosti sistemske protiglivične monoterapije z zdravilom terbinafin in njegovo kombinacijo z ademetioninom, hepatoprotektorjem z antidepresivnim delovanjem, pri bolnikih (n=108) s potrjeno diagnozo onihomikoze v kombinaciji s srbečimi dermatozami. Ugotovljeno je bilo, da je uporaba ademetionina uspešna pri zmanjševanju tveganja hepatotoksičnosti, normalizaciji biokemičnih parametrov in nevropsihičnega statusa.
Za citat:
Gerasimchuk E.V., Gladko V.V., Gerasimchuk M.Y. MEDICINSKA MIKOLOGIJA, PSIHIATRIJA, HEPATOLOGIJA - AKTUALNI INTERDISCIPLINARNI KLINIČNI PROBLEM, RAZVOJ REŠITVE, POSEBNOSTI ZDRAVLJENJA. Ruski arhiv interne medicine. 2016; 6 (6): 68-71. (V ruščini.) https://doi.org/10.20514/2226-6704-2016-6-6-68-71
ISSN 2226-6704 (Tisk)
ISSN 2411-6564 (na spletu)
J. Bennett–M. D.,
Bethesda (ZDA)
Nacionalni inštitut za alergije in nalezljive bolezni, Laboratorij za klinične nalezljive bolezni,
Oddelek za klinično mikologijo;
Šef
M.A. Viviani– M.D.,
Milano (Italija)
Universita degli Studi,
Laboratorij za medicinsko mikologijo, Oddelek za javno,
Mikrobiologija in virologija, Katedra za javno zdravje, izredna profesorica Katedre za higieno
V.I. Golubev– dr.,
Puščino (Rusija),
Vseslovenska zbirka mikroorganizmov, Inštitut za biokemijo in fiziologijo mikroorganizmov G.K. Skrjabin, vodja sektorja za kvasovke, vodilni znanstveni raziskovalec
B. Dupont– dr. med., profesor;
Pariz, Francija),
Pasteurjev inštitut,
Unite de Mycologie,
kuhar
K.P. Kaškin– M.D.,
akademik RAMS, profesor; Moskva (Rusija),
Ruska medicinska akademija za podiplomsko izobraževanje, vodja oddelka za imunologijo
A.S. Kolbin – M.D., profesor,
St. Petersburg (Rusija),
Prva sv. Petersburg State Medical
Univerza poimenovana po akad. I.P. Pavlov,
Predstojnik oddelka za klinično farmakologijo in z dokazi podprto medicino
V.I. Mazurov– MD, profesor, častni delavec znanosti RF, dopisni član RAMS, akademik RAMS; glavni znanstveni sekretar predsedstva RAMS,
St. Petersburg (Rusija);
St. Peterburški odbor za zdravje, Z glavnim svobodnim strokovnjakom;
Glavni znanstveni svetnik,
Vodja Službe za terapijo, revmatologijo, pregled začasne invalidnosti in kakovost zdravstvene oskrbe
S.M. Ozerskaya– dr.,
Moskva (Rusija),
Inštitut za biokemijo in fiziologijo mikroorganizmov Ruske akademije znanosti, vodja laboratorija nitastih gliv "Vseslovenske zbirke mikroorganizmov"
I. Polaček– M.D. ,
Ein Kerem, Jeruzalem (Izrael),
Medicinski center Hebrejske univerze Hadassah,
Oddelek za klinično mikrobiologijo in infekcijske bolezni,
Direktor laboratorija
A.V. Samzov– dr. med., prof.
St. Petersburg (Rusija),
Vojaškomedicinska akademija poimenovana po S.M. Kirov, glavni dermatolog Ministrstva za obrambo Ruske federacije, vodja oddelka za kožne in spolno prenosljive bolezni.
S.V. Sidorenko – M.D., profesor,
St. Petersburg (Rusija),
Raziskovalni inštitut za otroške okužbe, vodja Oddelka za molekularno mikrobiologijo in epidemiologijo;
Ruska nacionalna raziskovalna medicinska univerza po imenu N.I. Pirogov, profesor oddelka za klinično farmakologijo;
Severozahodna državna medicinska univerza po imenu I.I. Mečnikov,
Profesor Katedre za medicinsko mikrobiologijo
H.J. Tietz– dr. med., prof.
Berlin (Nemčija),
Institut für Pilzerkrankungen und Mikrobiologie,
profesor
O.G. Hurzilava– M.D.,
St. Petersburg (Rusija),
Severozahodna državna medicinska univerza po imenu I.I. Mečnikov,
Predsednik
Profesor Katedre za javno zdravje, ekonomijo in zdravstveni menedžment
V.A. Zinzerling– dr. med., prof.
St. Petersburg (Rusija),
Raziskovalni inštitut za ftiziopulmonologijo,
Vodja laboratorija za patomorfologijo
F. Zhang –M.D. &doktorat znanosti , profesor, Harbin (Kitajska),
Fakulteta za temeljno medicino, dekan;
Inštitut Wu Lien-Teh, izvršni direktor,
Medicinska univerza Harbin,
Vodja
Oddelek za mikrobiologijo
M.V. Shulgina– dr.,
St. Petersburg (Rusija),
Severozahodna državna medicinska univerza po imenu I.I. Mečnikov,
Namestnik direktorja za znanstveno delo, profesor Katedre za medicinsko mikrobiologijo
V primerih, ko se iz takšnih ali drugačnih razlogov izkaže, da je težko identificirati izolat na ravni vrste, je pomembno, da z mikroskopom najdemo mikromiceto v svežem kliničnem materialu in ponovno izoliramo isto glivo iz istega kliničnega vzorec (ali z mnogih drugih mest v telesu). V tkivnih delih se Aspergili običajno pojavijo v obliki hialinskih filamentov z vzporednimi celičnimi stenami in jasnimi, pravilnimi pregradami; premer niti micelija je od 3 do 6 mikronov. Niti se razvejajo dihotomno pod ostrim kotom (slika 3.).
Hife v tkivu se lahko obarvajo s hematoksilinom in eozinom, če je tkivo dobro fiksirano in ni nekrotično. Žive hife so pogosto bazofilne (do amfofilne), medtem ko je macerirano ali nekrotično tkivo eozinofilno. Domnevno "histološko diagnozo" je treba vedno potrditi kulturno ali imunološko. Ne smemo pozabiti, da je hife Aspergillus težko ločiti od hif drugih oportunističnih levko(hialo)hifomicet, npr. Fusarium spp . in Scedosporium apiospermum.Če se konidialne glavice razvijejo v kateremkoli tkivu, bo z njihovo pomočjo lažje diagnosticirati bolezen in identificirati povzročitelja s primerjavo njegove morfologije s čisto kulturo.
Elementi micelija lahko pridobijo tudi nenavadne oblike - sferične, ukrivljene, skrajšane, s slabo vidnimi pregradami. V takšnih primerih je treba paziti, da fragmentov micelija ne zamenjamo za pripadajoče kateri koli zigomiceti.
Rečeno je bilo že, da so imunološke metode uporabne na primer pri določanju krožečih antigenov Aspergillus; prav tako jih je mogoče uporabiti za določanje protiteles proti Aspergillusu.
V primeru nastanka aspergiloma v pljučih ga je treba razlikovati od krogle glive podobne oblike, če je povzročitelj bolezni Pseudoallescheria boydii in kulture iz patološkega materiala niso bile pridobljene.
Pri invazivni aspergilozi je izjemno pomembna hitra serološka diagnostika, saj je nujno zgodnje zdravljenje te hude oblike mikoze. Antigene Aspergillus v obtoku določamo z radioimunsko metodo (RIA-Radioimmunoassay) ali metodo ELISA (Enzyme-Linked Imunosorbent Assay). V zadnjih letih se uporablja PCR (verižna reakcija s polimerazo), čeprav v nekaterih primerih opazimo precej visok odstotek lažno pozitivnih rezultatov (do 25%) PCR pri bolnikih, ki dejansko nimajo aspergiloze.
Posredna imunofluorescenčna reakcija protiteles je precej informativna in specifična (od 80 do 100%).
Klinične oblike aspergiloze in njihova diagnoza
Aspergiloza je raznolika v kliničnih manifestacijah, zato očitno ni enotne klinične klasifikacije, ki bi v celoti zadovoljila potrebe medicinskih mikologov, vendar mnogi avtorji poznajo 3 glavne oblike aspergiloze: invazivno, ki vključuje različne organe in sisteme, pljučni aspergilom in alergijsko bronhopulmonalno. aspergiloza (ABLA).
Drugi avtorji identificirajo sedem oblik aspergiloze: aspergiloza, invazivna aspergiloza, toksična aspergiloza, astmatična aspergiloza, alveolarna infiltrativna aspergiloza, ABPA, možganski aspergiloza. Ob upoštevanju kliničnih simptomov, kot so dispneja, astmatični znaki, krvavitve, kopičenje imunoglobulinov tipa G in E (IgG, IgE), eozinofilija, radiološki podatki, izolacija patogena v kulturi, jih je najmanj pri toksični aspergilozi - dispneja. ; astmatični simptomi in kopičenje IgE – pri astmatični aspergilozi; dispneja, rentgenske spremembe v pljučih, možno nekaj kopičenja IgG in pridobivanje mikromicetne kulture iz patološkega materiala - z invazivno aspergilozo; dispneja, zmerno zvišanje ravni IgG, nekaj eozinofilije, spremembe radioloških podatkov in pridobivanje patogena v kulturi iz patološkega materiala - z alveolarno infiltrativno aspergilozo; skoraj podobni prejšnjim simptomom so opaženi pri ABPA, z izjemo eozinofilije, vendar z rahlim zvišanjem ravni IgE. Pri aspergilomu so možne krvavitve in sproščanje patogene kulture, zvišanje ravni IgG in šibkejši IgE ter radiološke spremembe v pljučih.
Cerebralni aspergilom se lahko šteje za eno najpogostejših sekundarnih mest invazivne aspergiloze centralnega živčnega sistema (CŽS), ki je posledica hematogenega širjenja. Aspergillus sp. s kasnejšo okluzijo intrakranialnih krvnih žil in nekrozo tkiva. Klinično diagnozo potrdimo z dokazom povzročitelja v histološkem preparatu iz biopsije, če je bila biopsija možna, pa tudi z dokazom antigena v cerebrospinalni tekočini (likvorju); Motnje imunskega sistema so manj izrazite. Cerebralni aspergilom se lahko oceni kot intrakranialni absces.
V skladu z Mednarodno klasifikacijo glivičnih bolezni, 10. revizija (1995), so obravnavane naslednje oblike aspergiloze:
10.1. Kočija
10.1.1. Prehodni
10.3. vnetje sinusov
10.4. Rinocerebralna
10.5. Bronhi (bronhitis)
10.5.1. Difuzno
10.5.2. granulomatozni
10.5.3. gnojni
10.6. pljuča
10.6.1. Aspergillus pljučnica
10.6.1.1. Izolirano
10.6.1.2. Kronična nekrotizacija
10.6.2. Diseminirana pljučna aspergiloza
10.6.3. Aspergiloma
10.6.3.1. Tipično
10.6.3.2. Atipični (večkomorni, večkratni)
10.6.4. Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza
10.6.5. Eksogeni alergijski aspergillus alveolitis
10.6.6. Suhi plevritis
10.6.7. Empiem
10.6.8. Infiltrativna pljučna aspergiloza
10.6.9. Bronhialna astma s preobčutljivostjo na Aspergillus
10.7. Koža (intertrigo)
10.8. Nohti (onihija)
10.9. Otitis (zunanji)
10.10. Paranazalni sinusi
10.11. Organi vida (keratitis, panoftalmitis, dakriocistitis)
10.12.1. Encefalitis
10.12.2. Mikom možganov
10.13. Ledvica
10.13.1. pielonefritis
10.13.2. Nefritis
10.7. Črevesje
10.7.1. Enteritis
10.7.2. kolitis
10.8. Endokarditis
10.9. Septikemija (razširjena, generalizirana, Aspergillus-sepsa)
Invazivna aspergiloza ki vključuje različna tkiva, organe in sisteme, se običajno pojavi ob prisotnosti predispozicijskih dejavnikov, kot so alkoholizem z okvarjenim delovanjem jeter, intenzivna in dolgotrajna antibiotična terapija z antibakterijskimi zdravili širokega spektra, imunosupresija, nevtropenija v krvi (manj kot 500x10 9 celic/ l), akutna levkemija, presaditev organov, kronične bolezni, ki bistveno oslabijo makroorganizem.
Med invazivnimi okužbami z aspergilozo je na prvem mestu pljučna aspergiloza - huda glivična bolezen s primarno poškodbo pljuč in pogosto obnosnih votlin, grla, sapnika in bronhijev, nato - aspergiloza centralnega živčnega sistema (enotna ali večkratni možganski abscesi, meningitis, epiduralni absces ali subarahnoidna krvavitev), aspergillus miokarditis, perikarditis in endokarditis, osteomielitis in diskitis, peritonitis, ezofagitis; primarna aspergilusna granulomatoza; aspergiloza kože in ušesa; Aspergillus endoftalmitis.
Pri osebah z invazivno pljučno aspergilozo sta nujno potrebna hitra diagnoza in antimikotično zdravljenje, ob upoštevanju, da odprte sisteme makroorganizma pogosto poškoduje mešanica mikrobnih povzročiteljev ali pogojnih povzročiteljev (mešane okužbe), med katerimi prevladujejo mikromicete. Poleg tega je Aspergillus redko najden v krvi, kostnem mozgu in cerebrospinalni tekočini (CSF). Pri diagnozi invazivne aspergiloze sta najučinkovitejši histološki metodi barvanje pripravkov s periodično kislino-Schiff in Gomori-metenamin srebro. Če so kulturne mikološke študije patološkega materiala pozitivne na Aspergillus pri imunokompetentnih bolnikih, se domneva, da v teh primerih pride do kolonizacije; če so kulture pri imunsko oslabljenih posameznikih pozitivne, lahko to kaže na invazivno aspergilozo; končno, če se izolacija Aspergillus pojavi pri 80-90% analiziranih bolnikov z levkemijo ali po presaditvi kostnega mozga, potem je njihova osnovna bolezen zapletena s trenutno aspergilozo.
Naše ideje o prenosu, kontaminaciji, kolonizaciji, invaziji, širjenju mikromicet so bile predhodno oblikovane z uporabo primera Candida spp. in objavljeno v tisku.
Pri sumu na invazivno aspergilozo pri bolniku v začetnih in progresivnih stadijih je lahko zelo informativna računalniška tomografija (CT), v kasnejših fazah pa radiografija (XR). V prvem primeru se zaporedje sprememb pojavi v naslednjem vrstnem redu: nastanek območja redčenja (halo) okoli žariščnega defekta pljučnega tkiva → nastanek zračne votline v obliki polmeseca okoli pljučnega vozla zaradi do stiskanja nekrotičnega tkiva; v drugem - prisotnost klinastih področij zatemnitve ali votlin, ki mejijo na pleuro. Pomen CT in RG v dinamiki invazivne aspergiloze je bil opažen tudi v drugih delih.
Antigenska determinanta Aspergillus in predvsem A. fumigatus je glikan - galaktomanan, ki ga lahko odkrijemo v bronhoalveolarnih izpirkih, cerebrospinalni tekočini, krvi, urinu z encimsko imunskim testom (ELISA) ali EIA (enzimsko vezan test).
Pravi pozitivni rezultati za določanje galaktomanana so verjetnejši, če je njegov titer visok pri odraslih bolnikih, lažno pozitivni rezultati pa so verjetnejši pri otrocih.
Diagnostična vrednost imunoloških metod se poveča v primerih odkrivanja patogena v tkivnih pripravkih (mikroskopsko) in njegove izolacije iz patološkega materiala (kulturno).
Pri invazivni aspergilozi je lahko diagnostično uporabna PCR za odkrivanje fragmentov nukleinske kisline patogena, kot tudi odkrivanje presnovnih produktov Aspergillus, kot sta glikan in manitol. Dokazi v tej smeri se kopičijo in obstaja upanje, da bodo raziskovalci v bližnji prihodnosti prišli do končnega zaključka o njihovem pomenu in vrednosti pri diagnosticiranju te bolezni.
Za pikantno invazivna sinusna aspergiloza označen s prodiranjem patogena v sluznico s tvorbo območij nekroze in kasnejšim širjenjem procesa po vsem.
Pri osebah z oslabljenim imunskim sistemom je potrebna hitra diagnostika bolezni s fizikalnimi (ocena stanja ORL - pregled nosnih školjk, radiološke spremembe obnosnih votlin, CT) in mikološkimi raziskovalnimi metodami (mikroskopija in kultura biopsij). na hranilnih gojiščih.Zapoznela diagnoza invazivne aspergiloze nosnih sinusov se lahko konča usodno za bolnika - smrtnost doseže 20% -100% (manjše številke pri bolnikih z levkemijo v remisiji na vzdrževalni terapiji, večje številke pri ponovitvi levkemije in po presaditvi kostnega mozga - BMT).
Glede na dejstvo, da obstaja možnost razvoja invazivne alternarije in zigomikoze paranazalnih sinusov, je treba te povzročitelje jasno razlikovati od Aspergillus. Pri tem igrajo odločilno vlogo histološki in mikološki podatki (slika 4).
Neinvazivna aspergiloza paranazalnih sinusov – razmeroma redka bolezen pri imunsko kompetentnih posameznikih. Običajno se pojavi v enem sinusu v obliki kroglaste glivične tvorbe (aspergiloma) in lahko ostane v tej obliki več mesecev ali let.
Kronična subklinična invazivna aspergiloza nosnih sinusov se pojavi in razvije pri imunsko kompetentnih posameznikih. Povzročitelj je običajno rumeni Aspergillus - Aspergillus flavus(Za razliko od A. fumigatus– najpogostejši povzročitelj aspergiloze pri imunsko oslabljenih osebah – glej sliko 2.). Ta oblika aspergiloze je običajno povezana z visoko vsebnostjo konidijev A. flavus v okolju, zlasti v državah z vročim in suhim podnebjem v tropskih in puščavskih regijah; bolezen traja več let, s težnjo po širjenju v bližnja tkiva - do pojava osteomielitisa lobanjskih kosti in intrakranialnih struktur.
Pri mladih imunokompetentnih posameznikih z zamašenim nosom in dolgotrajnimi epizodami alergijskega rinitisa ni mogoče izključiti astmatičnih stanj, glavobolov in nosnih polipov alergijski glivični sinusitis . V naprednih primerih je možna erozivna poškodba etmoidnih kosti lobanje. Diagnostični pristopi so enaki kot pri drugih oblikah invazivne aspergiloze obnosnih votlin.
V znanstveni literaturi obstajajo poročila o lokaliziranih aspergiloza grla, sapnika in bronhijev pri bolnikih z imunskimi pomanjkljivostmi, ki jih povzroča aids, presaditev trdnih organov.
Aspergiloza CNS smo razpravljali prej v tem članku. Pri tem je treba opozoriti, da stopnja umrljivosti pri njem doseže 90% ali več; lahko se pojavi z možganskimi abscesi, epiduralnim meningitisom ali možno subarahnoidno krvavitvijo.
Razen Aspergillus vrste lahko okužbo CŽS povzročijo predstavniki Opaco(pheo)hyphomycetes, Fusaria in Pseudoallecheria. V tem primeru je njihovo razlikovanje od Aspergillus spr. je mogoče na podlagi histoloških pripravkov in podatkov iz kulturnih študij biopsij, kar je pomembno za izbiro taktike zdravljenja za ustreznega bolnika.
Opisani primeri aspergillus miokarditis kot tako, kot tudi skupaj z perikarditis . Vendar perikarditis velja za redek zaplet razširjene aspergiloze zaradi odprtja abscesa v miokardu, hematogenega širjenja aspergilusa ali končno prenosa patogena per continuitatem iz pljuč.
Aspergillus perikarditis (samostojno ali z miokarditisom) spremljajo srčna aritmija, bolečine v prsnem košu, zasoplost, tamponado srca pa pogosto opazimo kot zaplet perikarditisa.
Odkrivanje antigena Aspergillus sp. v perikardialni tekočini je lahko koristen pri diagnosticiranju bolezni.
V nekaterih primerih je lahko znak diseminirane aspergiloze primarni in sekundarni valvularni endokarditis ko se povzročitelj močno razraste na zaklopkah. Krhkost njegovih vegetacij povzroča embolične zaplete, čeprav je patogen le redko izoliran v hemokulturah bolnikov.
Aspergillus okužba kosti najpogosteje prizadene hrbtenico in medvretenčne ploščice. Patogen vstopi in vivo v teh primerih kot posledica travme, operacije, hematogenega širjenja pri odvisnikih od drog ali v ozadju kronične granulomatozne bolezni.
Aspergillus peritonitis se lahko pojavi kot zaplet kronične peritonealne dialize; med razširjanjem Aspergillus sp. Povzročimo lahko aspergilozo parenhimskih organov: jeter, vranice, urogenitalnega in prebavnega trakta, predvsem pa požiralnika z možnimi razjedami, nekrozami in perforacijami, ki se pogosto končajo usodno. Pri bolnikih z diabetesom mellitusom, levkemijo, kronično granulomatozo, Aspergillus sp. se širi hematogeno in lahko obstaja nevarnost, da zajame tkivo (parenhim) ledvic in ledvičnega pelvisa ter sečnico in mehur.
pri abscesi prostate in njihovo nepopolno razrešitev, z nekroza ledvičnih papil , okužen ledvični pelvis Lahko nastanejo aspergilomi ("aspergilusne kroglice").
V znanstveni literaturi so se pojavile informacije o sposobnosti Aspergillus sp . povzročiti primarna granulomatozna aspergiloza bezgavk .
Aspergillus flavus, A. fumigatus, A. terreus- najpogostejši patogeni primarna invazivna kožna aspergiloza s hudo imunsko pomanjkljivostjo pri bolnikih. Na začetnih stopnjah patološkega procesa se zaradi širjenja patogena iz pljuč na koži pojavijo eritematozne papule, ki se kasneje spremenijo v ulcerativne pustule z dvignjenimi robovi in temno skorjo. V takšnih primerih pride do primarne invazivne aspergiloze zaradi uporabe samolepilnih oblog, kontaminiranih z glivičnimi konidiji v predelu venskih katetrov. Treba je opozoriti na dejstvo, da Aspergillus sp . lahko neposredno prodre v otrokovo občutljivo, macerirano kožo. Aspergillus lahko sekundarno okuži opeklinske rane.
Zanesljivo diagnozo invazivne aspergiloze opravimo na podlagi citoloških in kulturoloških mikoloških študij kožnih biopsij.
V ozadju resne imunske pomanjkljivosti (levkemija, AIDS) se lahko pojavi in razvije invazivna aspergiloza zunanjega sluhovoda (otitis), včasih z dodatkom aspergillus mastoiditis.
Aspergillus lahko kolonizira čepke iz ušesnega masla, ne da bi razvil aspergilozo. V tem primeru lahko govorimo o saprotrofni kolonizaciji ušesnih čepkov kot substrata za mikromiceto.
Relativno redko viden očesna aspergiloza vrsta skleralnih abscesov, nekoliko pogosteje - aspergillus endoftalmitis , katerih vzrok so lahko kirurški posegi, travme, hematogeno širjenje pri osebah z aspergilusnim endokarditisom, pa tudi pri odvisnikih od drog in osebah z oslabljenim imunskim sistemom.
Laboratorijska diagnoza očesne aspergiloze se izvaja z mikroskopiranjem brisov in kulturološkim pregledom intraokularne tekočine in steklastega telesa.
Če povzamemo gradivo o invazivni aspergilozi, menimo, da je primerno predstaviti tako imenovane kazalnike te bolezni:
Za AIDS:
respiratorni simptomi, nenormalno rentgensko slikanje prsnega koša ali bronhoskopija;
identifikacija patogena z vizualizacijo hif;
enkratni pojav cerebralne lezije, ki jo spremlja aspergiloza;
pozitiven antigenski test (serum/urin);
histološka ali citološka potrditev prisotnosti septatnih razvejanih hif s katere koli lokacije (kultura ni izolirana ali se pričakuje, da bo izolirana).
Za presaditev trdnih organov ali alogensko presaditev kostnega mozga:
“radiološki” infiltrat z izolacijo
pozitiven antigenski test (serum/urin);
znaki razjed/bronhitisa na bronhoskopiji s hifami, vidnimi v bronhoalveolarni tekočini;
histološka ali citološka potrditev odkritja hif iz katerega koli tkiva.
Z nevtropenijo (število celic je manjše od
dodelitev
test pozitivne detekcije antigena (PLATELIA ® Aspergillus - ELISA test);
novi pljučni infiltrati na fluoroskopiji prsnega koša brez druge razlage;
infiltrati na računalniški tomografiji prsnega koša z značilnimi značilnostmi, kot je halo (polmesec, plevralna lezija akutnega kota, plevralna lezija s pnevmotoraksom);
vztrajna (več kot 7 dni) povišana telesna temperatura, ki se ne odziva na antibiotike, s katerim koli od naslednjih znakov: suh kašelj, krvavitve iz nosu, nove kožne lezije, povezane z aspergilozo, bolečine v prsnem košu, bolečine v obrazu, bolečine v sinusih, hripav glas.
Poleg zgoraj obravnavanih bolezni Aspergillus, vključenih v prvo skupino glavnih oblik - invazivnih, je dobro znana tudi pljučni aspergilom - druga glavna oblika aspergiloze (plevropulmonalna), ki se pogosteje razvija pri osebah z neugodnim premorbidnim ozadjem in okvarjenim delovanjem pljuč. Aspergiloma je konglomerat prepletenih filamentov micelija Aspergillus, impregniran s celičnimi elementi, fibrinom, sluzjo in se nahaja v pljučni votlini ali bronhiektazijah. Med osnovnimi boleznimi, ki povzročajo predispozicijo za nastanek aspergiloma, so pomembne fibrocistična sarkoidoza, kavernozna tuberkuloza, bulozni emfizem, pljučna fibroza in histoplazmoza. Aspergiloma lahko povzroči razvoj invazivne (pogosto usodne) pljučne aspergiloze; Kronična nekrotizirajoča oblika aspergiloze je možna tudi ob prisotnosti aspergiloma na rentgenskem posnetku z znaki invazije pljučnega tkiva pri pregledu vzorca biopsije, z razvojem splošnih simptomov, kot so zvišana telesna temperatura, kašelj, izguba teže in nekateri drugi (a možna je mešana glivično-bakterijska okužba).
Diagnoza aspergiloma se običajno postavi na podlagi kliničnih (hemoptiza je patognomonični znak) podatkov in RG. Na rentgenskem slikanju je aspergiloma okrogla, včasih mobilna, nahaja se znotraj ovalne ali sferične kapsule, ločena od nje z zračno plastjo različnih oblik in velikosti; glede na stopnjo potemnitve ustreza tekočini. V primerih periferne lokacije aspergiloma se pleura zgosti.
Od seroloških reakcij se uporablja precipitacijska reakcija (njegova občutljivost za aspergiloma je nad 95%, ne da bi pozabili, da v ozadju kortikosteroidne terapije bolniki postanejo seronegativni).
Plevropulmonalna okužba je tudi alergijska bronhopulmonalna aspergiloza ali ABPA je tretja glavna oblika aspergiloze, pri kateri se razvije stanje pljučne preobčutljivosti, povzročeno predvsem A. fumigatus. Leta 1977 je bilo predlaganih 7 kriterijev za končno diagnozo ABPA; če je potrjenih 6 kriterijev, je diagnoza verjetna.
Kakšni so ti kriteriji?
Epizodična bronhialna obstrukcija (astma).
Eozinofilija periferne krvi.
Pozitiven test s praskami na antigen Aspergillus.
Prisotnost precipitacijskih protiteles (precipitinov) proti antigenu Aspergillus.
Povišana raven IgE v krvi.
V anamnezi so infiltrati v pljučih (prehodni ali trajni).
Centralna bronhiektazija.
Spremenljiva eno- ali dvostranska območja zbijanja v pljučih, predvsem v zgornjih predelih, so tipičen radiološki znak ABPA. Te kompakcije so povezane z obstrukcijo bronhijev s sluznimi čepi in njihovim izkašljevanjem, zato radiografi odražajo potemnitev, značilno za ABPA, ki spremeni svojo obliko v sence v obliki traku ali prsta. Vnete bronhije lahko vidimo na fotografijah v obliki obročev ali vzporednih senc kot "tramvajske tirnice".
V praksi že dolgo obstaja težnja po domnevi, da imajo vsi bolniki s hormonsko odvisno bronhialno astmo ali v kombinaciji z zgoraj navedenimi radiološkimi podatki ABPA. Ko ABPA napreduje, se pojavi končna stopnja pljučne fibroze - "satja pljuča". Omembe vredno je dejstvo, da pri bolnikih s cistično fibrozo (cistično fibrozo) dihalne poti pogosto kolonizira A. fumigatus s kasnejšim razvojem ABPA.
Zdravljenje aspergiloze
V praksi zdravljenja aspergiloze zdravniki pogosto pozno dobijo trdne dokaze, da ima bolnik to bolezen. Na podlagi predpostavk o aspergilozi, zlasti pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom, je treba predpisati protiglivično terapijo; sicer je možna nepopravljiva situacija za takega bolnika.
Ravnovesje dokazov za priporočila za zdravljenje aspergiloze in njihovo opredelitev je predstavljeno takole: če je potreba po priporočilih za zdravljenje aspergiloze dokazana v vsaj enem randomiziranem kontroliranem preskušanju, potem je to označeno kot prva stopnja kakovosti dokazi (I), z drugo stopnjo (II) mora obstajati vsaj eno klinično preskušanje brez randomizacije, kohortna ali kontrolna študija na primer (in v več kot enem centru), večkratna opazovanja ali dramatični rezultati nenadzorovanih študij; tretja stopnja kakovosti dokazov (III) priznava pričevanja znanih strokovnjakov na podlagi rezultatov kliničnih študij, opisanih podatkov ali poročil strokovnih komisij.
Torej, če obstajajo tehtni razlogi za takšna priporočila, potem so bolezni razvrščene v kategorijo A; če obstajajo določeni razlogi za priporočila za zdravljenje, je aspergiloza razvrščena v kategorijo B; če dokazi o veljavnosti zdravljenja aspergiloze niso prepričljivi, se bolezen razvrsti v kategorijo C; če obstajajo določeni razlogi za priporočila proti zdravljenju, se bolezen razvrsti v kategorijo D; in končno, če obstajajo nujni razlogi, da se zdravljenje ne priporoča, se bolezen razvrsti v kategorijo E.
Primeri:
ob poslabšanju ABPA so indicirani kortikosteroidi - označeni kot A II, in lipidne oblike amfotericina B (AMB) - indicirani pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic ali z nefrotoksičnostjo po uporabi deoksiholata AMB - označeni kot A II;
s pozitivnimi radiološkimi podatki o spremembah v pljučih in obnosnih votlinah ter kulturnih mikoloških študijah, prisotnosti krvavitev iz nosu in povišane telesne temperature je bolezen razvrščena kot A III.
kot B II je označena tudi potreba po zdravljenju bolnika s kortikosteroidi (B II) in uporaba itrakonazola za zmanjšanje odmerka hormonov;
pri večkratnih napadih astme pri bolnikih je ABPA predpogoj za predpisovanje prednizolona (običajno v odmerku ≥ 10 mg/dan) - B III; v to kategorijo sodijo tudi indikacije za uporabo kirurških metod (B III);
sistemskega antimikotičnega zdravljenja ne uporabljamo, če ni znakov invazije ali širjenja okužbe intrakranialno ali v orbito (C III); Ta ista skupina C III vključuje situacije, kjer je mikološki nadzor sporen ali neprepričljiv.
Pri invazivni pljučni aspergilozi je priporočljivo nadaljevati zdravljenje, dokler povzročitelj ni popolnoma izkoreninjen (izkoreninjen) in se zmanjšajo reverzibilna predispozicijska stanja (B III).
V hudih in smrtno nevarnih primerih invazivne aspergiloze je standardna oskrba amfotericin B, ki se daje intravensko; v primeru nefrotoksičnosti AMB predpišemo lipidne oblike AMB - ambisom ali abelset, ki ju moramo najprej uporabiti, če ima bolnik(i) okvarjeno ledvično delovanje ali ju (zdravili) kombiniramo z drugimi nefrotoksičnimi zdravili.
Naravno je pričakovati, da bodo rezultati zdravljenja bolj zanesljivi, če je bila predhodno testirana občutljivost patogena na antibiotik. in vitro, in se je izkazalo za relativno visoko. Na podlagi lastnih in literaturnih podatkov območje občutljivosti A. fumigatus je v območju 0,25-2 μg/ml (minimalna inhibitorna koncentracija - MIC za 58 sevov), MIC 90 = 5 μg/ml, za A.flavus(24 sevov) – MIK = 0,25-4 μg/ml, MIK 90 = 5 μg/ml; minimalne fungicidne koncentracije (MFK 90) so 5 μg/ml (za obe vrsti in iste seve).
Vendar pa je učinkovitost zdravljenja invazivne aspergiloze z zdravili amfotericina B v povprečju 35-36,5% (z razponom od 12-14% do 82-83%), kar je odvisno od narave in obsega glivične okužbe. telo, prisotnost ali odsotnost nevtropenije, obdobja opazovanja in drugi kazalci.
Pri invazivni aspergilozi se predpisuje tudi itrakonazol, na katerega je Aspergillus občutljiv. Njegov MIC in MIC 90 proti 40 sevom A. fumigatus sta bili 0,025 → 16 oziroma 0,5 μg/ml (MFK 90 = -10 μg/ml) in za 24 sevov A. flavus– 0,25-2 oziroma 2 µg/ml (MFK 90 = 5 µg/ml).
Itrakonazol je uporabna alternativa AMB pri invazivni aspergilozi pri bolnikih, ki strogo upoštevajo zdravniška priporočila.
Pri tem zdravilu je treba upoštevati naslednje informacije:
Ne predpisujte astemizola, peroralnega midazolama, pimozida, terfenadina, triazolama, kinidina z itrakonazolom.
Zdravila, ki inducirajo encime - izoniazid, karbamazepin, rifabutin, rifampicin - opazno zmanjšajo biološko uporabnost itrakonazola.
Potencialni zaviralci citokroma P3A4 (indinavir, klaritromicin, ritonavir) lahko bistveno povečajo biološko uporabnost itrakonazola.
Itrakonazol lahko zavre presnovo zdravil, ki jih in vivo presnavlja družina citokroma 3A. To lahko spremlja povečanje in/ali podaljšanje njihovega delovanja, vključno s stranskimi učinki.
pri akutna invazivna aspergiloza predpisani: AMB - 1-1,5 mg/kg telesne teže na dan, Ambizom - 3-5 mg/kg/dan ali več, Abelset - 5 mg/kg/dan, Amfocil - 3-4 mg/kg/dan ( do 6 mg/kg/dan) ali itrakonazol per os- 400-600 mg/dan 4 dni, nato 200 mg dvakrat na dan.
K kirurški odstranitvi lezije se zatečejo tudi v nekaterih primerih invazivne pljučne aspergiloze, predvsem s centralno locirano lezijo v bližini mediastinuma, ko je možna obsežna krvavitev.
pri aspergiloza paranazalnih sinusov zateči k kirurškim metodam zdravljenja v zvezi z imunsko kompetentnimi bolniki. Indicirano je tudi postoperativno izpiranje paranazalnih sinusov.
pri alergijski glivični sinusitis Poleg konzervativne kirurške drenaže je indicirana AMB (raztopina), v posameznih primerih peroralno dajemo itrakonazol.
pri kronični latentni aspergillus sinusitis pri imunsko kompetentnih osebah se uporablja kirurška ekscizija prizadetih območij in drenaža; vloga antimikotičnega zdravljenja je tu sekundarna.
pri akutna invazivna aspergiloza sinusov pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom je možen kirurški poseg, vendar se z nevtropenijo umrljivost po tem poveča; AMB je indiciran za sinonazalno izpiranje ali izpiranje sinusa po kirurški odstranitvi prizadetega tkiva ali Ambisom 3-5 mg/kg/dan, Abelset 5 mg/kg/dan ali itrakonazol 400-600 mg/dan.
Kdaj paranazalni garnulom zateči k kirurški debridmanu in dajanju itrakonazola 200-400 mg/dan. Enak pristop velja za zdravljenje kronične nekrotizirajoče pljučne aspergiloze.
V primerih aspergiloza grla, sapnika in bronhijev uporabite sistemsko protiglivično terapijo, včasih z dodatkom kirurške ekscizije lezije ali kiretaže prizadetih območij.
Aspergiloza CNS ima slabo prognozo; zdravljenje poteka z ambisomom (3-5 mg/kg/dan ali več), itrakonazolom (600 mg/dan ali več).
Aspergillus endokarditis, perikarditis in miokarditis zdravljeni s sistemskimi protiglivičnimi antibiotiki, drenaža perikardialne votline z možno perikardiektomijo. AMV slabo prodira v vegetacije zaklopk in zaradi velikega tveganja za embolijo si prizadevajo čim prej zateči k zamenjavi zaklopke, predvsem v primeru sekundarnega valvularnega endokarditisa; v predoperativnem obdobju predpišemo AMB, včasih je uspešna kombinacija AMB in fluorocitozina.
Aspergiloza kosti zdravimo kirurško in intravensko z itrakonazolom, ki dobro prodira v kostno tkivo.
Izid abdominalnih aspergilusnih obolenj je običajno slab tudi po sistemski protiglivični terapiji. Včasih pa je mogoče doseči pozitivne spremembe z uporabo ambisoma/abelseta ali itrakonazola pri hepatolienalni aspergilozi. Ta zdravila se kopičijo v jetrih v precej visokih koncentracijah.
Pri predpisovanju zdravila Ambizome upoštevamo naslednja priporočila: začetni odmerek 1 mg/kg, povečan na 3 mg/kg ali več, infundiranje v obdobju najmanj 0,5-1 ure; tipičen kumulativni odmerek ambisoma je 1-3 g v obdobju več kot 3-4 tednov; njegov kumulativni odmerek 30 g je možen brez pomembne toksičnosti; novorojenčkom se predpisuje 1-5 mg/kg/dan.
Odmerki abelseta so 5 mg/kg infundirani 2 uri in najmanj dva tedna; njegov kumulativni odmerek 73 g ne povzroča opazne toksičnosti. Itrakonazol v parenteralni obliki, na primer za intravensko dajanje, je predpisan 1. in 2. dan, 200 mg dvakrat na dan (vsaka infuzija v 1 uri); od tretjega dne - dnevne infuzije 200 mg v eni uri - 2 tedna.
pri aspergiloza genitourinarnega trakta zateči k sistemski protiglivični terapiji. Abscese in aspergilusne kroglice odstranimo kirurško. Aspergilozo ledvic, prostate in sečnice zdravimo z zdravili AMB.
Primarna granulomatozna aspergiloza bezgavke zdravimo s sistemskimi protiglivičnimi zdravili, če neuspešno, prizadete vozle kirurško odstranimo.
pri primarna invazivna kožna aspergiloza Najprej odstranimo venski kateter in ga zdravimo s sistemskimi protiglivičnimi zdravili. K kirurškim posegom v kombinaciji s sistemsko antimikotično terapijo se zatečejo tudi pri posttravmatski okužbi z aspergilozo ali aspergilozi opeklinskih ran mehkih tkiv.
Aspergillus vnetje srednjega ušesa običajno dolgotrajno zdravljenje z lokalno predpisanimi zdravili (3% raztopina AMB, borova kislina, timol, encijanviolet, 5-fluorocitozin v obliki mazila, nitrofungin, klotrimazol, ketokonazol itd.) pri bolnikih brez imunske pomanjkljivosti. Pri osebah z oslabljenim imunskim sistemom z aspergillusnim otitisom in morebiti pridruženim mastoiditisom je potrebna uporaba sistemskih protiglivičnih zdravil.
Med zdravljenjem očesna aspergiloza Ne smemo pozabiti, da AMB in itrakonazol slabo prodreta v steklovino in očesne tekočine; Vitrektomija z izpiranjem AMB ali njegovo injiciranje v steklovino pomaga pri boju proti okužbi. Kirurške metode zdravljenja očesne aspergiloze so razmeroma pogost pristop k želenemu izkoreninjenju povzročitelja.
Zdravljenje aspergiloma običajno kirurško (resekcija) pod zaščito AMB ali vnos v votlino 10-20 mg AMB v 10-20 ml destilirane vode. Na žalost resni pooperativni zapleti niso redki. Nekateri avtorji postavljajo vprašanje: ali je sploh potrebno "zdravljenje aspergiloma?" Ker se smrtno nevarna pljučna krvavitev pojavi le pri majhnem deležu bolnikov, morda ni smiselno, da bi vse bolnike podvrgli zdravljenju, ki že samo po sebi predstavlja veliko tveganje za hude zaplete.« Očitno je zato odločitev o kirurškem posegu zelo težka: resekcija aspergiloma je mogoča le pri bolnikih z masivno pljučno hemoptizo in ustrezno pljučno funkcijo. Itrakonazol je pokazal določeno učinkovitost pri zdravljenju aspergiloma.
Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza, oz ABLA , zdravite s prednizolonom 1 mg/kg/dan, dokler podatki WG niso blizu normalnih vrednosti; nato preklopite na odmerek 0,5 mg/kg/dan za 2 tedna, čemur sledijo izmenični dnevni odmerki 3-6 mesecev.
Glavna stvar pri zdravljenju ABPA je preprečevanje astmatičnih napadov in razvoja končne faze pljučne fibroze.
V praksi obstajajo primeri, ko imajo bolniki z nevtropenijo stalno febrilno temperaturo 3-4 dni brez natančne diagnoze bolezni in odpornosti na antibakterijska zdravila. Nato se zatečejo k tako imenovani empirični terapiji - predpišejo testni odmerek AMB - 1 mg, nato pa v 24 urah odmerek prilagodijo na terapevtski nivo (1 mg/kg).
Če je redna AMB kontraindicirana, uporabljajte Ambizome 1-3 mg/kg, dokler bolezen ne mine.
Zaključek
V tem članku smo poskušali odraziti sodobne predstave o aspergilusnih boleznih, ki jih povzročajo različne vrste aspergilusov, njihovi diagnostiki in zdravljenju. Hkrati upamo, da bodo predstavljeni materiali pritegnili pozornost zainteresiranih bralcev, vključno z organizatorji zdravstvenega varstva v Rusiji, saj oportunistične mikoze še vedno niso vključene v posebne obrazce-kartice za beleženje nalezljivih bolezni v naši državi.
Literatura
Rex J.H., Walsh T.J., Sobel J.D., et al. Praktične smernice za zdravljenje kandidiaze // Clin.Infect. Dis. -2000.-Zv.30.-P.662-678.
Klimko N.N., Vasiljeva N.V., Antonov V.B. in drugi Osnutek priporočil za zdravljenje kandidiaze // J. Problemi medicinske mikologije. -2001. -T. 3, št. 3. -S. 12-25.
Rinaldi M.G. Invazivna aspergiloza. Rev. Okužiti. Dis. -1983. -V.5. - Str. 1061-1066.
Swatek F., Halde C., Rinaldi M.J. in Shadomy H.J. Aspergillus in druge oportunistične saprofitske hialinske hipomicete. V priročniku za klinično mikrobiologijo. ur. E.H. Lennette, A. Balows, W.J. Hausler ml. in H.J. Shadomy. 4. izdaja ASM, Washington D.C. - 1985.-Str. 584-594.
Sekhon A. S., Standard P. G., Kauffman L., et al. Združevanje v skupine Aspergillus vrste z eksoantigeni // Diagn Immunol. -1986. -Zv.4. -P.112-116.
Rinaldi M.G.. Aspergiloza. V laboratorijski diagnostiki nalezljivih bolezni: načela in praksa. Bakterijske, glivične in parazitske bolezni. ur. A. Balows, W.J. Hausler Jr., M. Ohashi in A. Turano. Springer-Verlag, New York, 1988. - Zv.1. - Str. 559-577.
Denning D.W., Stevens D.A. Protiglivično in kirurško zdravljenje invazivne aspergiloze: Pregled 2121 objavljenih primerov // Rev. Okužiti. Dis. -1990. -Zv.12. -P.1147-1201.
Rogers A.L. in Kennedy M.J.. Oportunistične hialine hipomicete. V priročniku Klinična mikrobiologija. ur. A. Balows, W.J. Hausler ml., K.L. Hermann. ASM, 4. izd. Washington D.C.-1991. -P. 659-673.
Noppen M., Claes I., Maillet B. et al. Trije primeri aspergiloze bronhialnega štrclja štiri leta po lobektomiji // Chest.-1993.-Vol.104.- P. 295-296.
Rosenberg A.S., Armstrong D.. Okužba z aspergilozo pri bolniku z rakom. // Okuži. Med. -1993.-Letnik 10, št. 8.- Str.10-40.
Denning D.W. Terapevtski izid pri invazivni aspergilozi // Clin. Okužiti. Dis. -1996.-Let.23.-Št.3. - Str.608-615.
Caras W.E., Pluss J.L. Kronična nekrotizirajoča pljučna aspergiloza: patološki izid po terapiji z itrakonazolom: Mayo Clin. Proc. -1996.- Zv.71. -P. 25-30.
Yosem S.A. Histološki spekter kronične nekrotizirajoče oblike pljučne aspergiloze // Humana patologija. -1997. - Zv.28, št. 6. -P.650-656.
de Pauw B. Možnosti vorikonazola pri zdravljenju smrtonosnih okužb z aspergilusom // Materiali 4. kongresa Evropske konfederacije medicinske mikologije, Glasgo, Škotska, 11. in 13. maja. -1998. - Str.39-40.
Stevens D.A., Kan V.L., Judson M.A., et al. Praktična priporočila za zdravljenje aspergiloze. Clin. Okužiti. Dis. -2000. -Zv.30.- Str.676-709.
Elinov N.P. Mikološka terminologija, njena uporaba v praksi // J. Problemi medicinske mikologije.-2001.-Zv.3, št. 3.-P.-11.
de Hoog G.S., Guarro J., Gene J. in Figueras M.J. Atlas kliničnih gliv 2d izd. CBS, Utrecht Nizozemska; Universitat Rovira i Virgili Reus, Španija, 2000.
Reper K.B. in Fennell D.I. Rod Aspergillus. Podjetje Williams and Wilkins Co. Baltimore, 1965.
Elinov N.P., Vasiljeva N.V. Na 7. kongresu Evropske konfederacije za medicinsko mikologijo (ECMM) 16. in 19. junija 2001 // J. Problemi medicinske mikologije.-2001. Letnik 3, št. 3. - Str.45-49.
Young R.C., Bennett J.E., Vogel C.L. , et al. Aspergiloza: spekter bolezni pri 98 bolnikih. Medicine (Baltimore).-1970.-Vol.49.-P.147-173.
Razvrstitev WHO. 10. revizija Mednarodne klasifikacije bolezni. Ženeva, 1995 oddelek "Mikoze".
Elinov N.P. Medicinska mikologija za 21. stoletje - na začetku tretjega tisočletja // J. Problemi medicinske mikologije - 2000. - Zvezek 2. - Str. 6-12.
Yu V.L., Muder R.R., Poorsattar A. Pomen izolacije Aspergillus iz respiratornega trakta pri diagnozi invazivne pljučne aspergiloze: rezultati triletne prospektivne študije // Am. J. Med.-1986. Vol.81.-P. 249-254.
Horvath J., Dummer S. Uporaba kultur dihalnih poti pri diagnozi invazivne aspergiloze // Am. J. Med.-1996.-Vol.81.-P. 249-254.
Elinov N.P.
Miller W.T. Aspergiloza: bolezen z več obrazi //Semin. Roentgenol.-1996.- Vol.31.- P.52-56.
Mitrofanov V.S. Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza // J. Problemi medicinske mikologije.-2000.-Zv.2, št.1.-P. 31-40.
Mitrofanov V.S., Černopjatova R.M. Aspergiloma pljuč // J. Problemi medicinske mikologije.-2000.-Zv. 2, št. 4.-S. 13-20.
Spreadbury C., Holden O., Aufauvre-Brown A., et al. Odkrivanje Aspergillus fumigatus z verižno reakcijo polimeraze // J.Clin.Microbiol.- 1995.- Vol.31.-P.615-21.
Obayashi T., Yoshida M., Mora T., et al. Merjenje (1,3)-β-D-glukana v plazmi pri diagnozi invazivnih globokih mikoz in glivičnih febrilnih epizod // Lancet.-1995.- Vol.345.- P.17-20.
Megson G.M., Law D., Haynes E.A., et al. Uporaba določitev serumskega manitola za diagnozo invazivne pljučne aspergiloze pri bolnikih s presaditvijo kostnega mozga // J.Infect.-1994.- Vol.28, Suppl.1.- P.58.
Kavanagh K.T., Hughes W.T., Parham D.M., et al. Gljivični sinusitis pri imunsko oslabljenih otrocih z novotvorbami // Ann.Otol. Laringol.-1991.- Vol.100.- P.331-336.
Iwen P.C., Rupp M.E., Hinrichs S.H. Invazivni plesni sinusitis: 17 primerov pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom in pregled literature // Clin.Infect.Dis.-1997.- Vol.24.- P.1178-1184.
Grigoriv D., Bubmule J., Delacrelaz J. Aspergillus sinusitis // Postgrad.Med.J.-1979.-Vol.55.-P.619-621.
Rudwan M.A., Sheihk H.A. Aspergiloma paranazalnih sinusov - pogost vzrok inilateralne proptoze v Sudanu // Clin. Radiol.-1976.- Vol.27.- P.497-502.
Rothfield I., Eliot G., Begg C.F. Aspergiloma sinusa // N.Y.State J.Med.-1972.-Vol.72.-P.493-495.
Kemper C. A., Hostetler J. S., Follansbee S. E., et al. Ulcerozni in plakom podoben tranheobronhitis zaradi okužbe z Aspergillusom pri bolnikih z aidsom// Clin.Infect.Dis.-1993.-Vol.17.-P.344-352.
Kramer M.R., Denning D.D., Marshall S.E., et al. Ulcerozni traheobronhitis po presaditvi pljuč // Am.Rev.Respir.Dis.-1991.- Vol. 144.-P.552-556.
Johnson R.B., Wing E.J., Miller T.R., Rosenfeld C.S. Izolirana srčna aspergiloza po presaditvi kostnega mozga // Arch.Intern.Med.-1987.- Vol.147.-P.1942-1943.
Schwartz D.A. Aspergillus pancarditis po presaditvi kostnega mozga za kronično mielogeno levkemijo // Chest.-1989.-Vol.95.-P.1338-1339.
Rogers J.G., Windle J.R., McManus B.M., Easlcy A.R. Aspergillus miokarditis, ki se kaže kot miokardni infarkt s popolnim srčnim blokom // Amer.Heart J.-1990.- Vol.120.-P.430-432.
Duthie R., Denning D.W. Aspergillus fungemia: poročilo o dveh primerih in pregled // Clin.Infect.Dis.-1995.- Vol.20.-P.598-605.
Barnwell P.A., Jelsma L.F., Raff M.J. Aspergillus osteomielitis: poročilo o primeru in pregled literature //Diagn. Microbiol. Okužiti. Dis.-1988.-Zv.3.-P.515-519.
Holmes P.F., Osterman D.W., Tullos ZDA Aspergillus discitis: poročilo o dveh primerih in pregled literature // Clin. Orthop.-1988.- Vol.226.- P.240-246.
Cortet B., Deprez X., Triki R., et al. Aspergillus spondilodiscitis: predlog 5 primerov // Rev. Rhum. Ed. Fr.-1993.- Vol.60.- P.37-44.
Bibler M.R., Gianis J.T. Akutna sečnična kolika zaradi obstruktivnega ledvičnega aspergiloma // Rev.Infect.Dis.-1987.- Vol.9.- P.790-794.
Mazoni A., Ferrarese M., Manfredi R., et al. Primarna invazivna aspergiloza bezgavk // Infection.-1996.- Vol.24.-P.37-42.
Allo M.A., Miller J., Townscnd T., et al. Primarna kožna aspergiloza, povezana z intravenskimi katetri Hickman // N.Eng.J.Med.-1987.- Vol.317.-P.1105-1108.
Walinsley S., Devi S., King S., et al. Invazivna Aspergillus okužbe v pediatrični bolnišnici: desetletni pregled //Pediatr.Infect.Dis.J.-1993.-Vol.12.-P.673-682.
Cunningham M., Yu V.I., Turner J., et al. Nekrotizirajoče vnetje zunanjega ušesa zaradi Aspergillus pri imunokompetentnem gostitelju // Arch. Otorinolaringol. Glava Neck Surg.- 1988.- Vol.114.- P.554-556.
Bickley I.S., Belts R.I., Parkins C.W. Atipični invazivni zunanji otitis iz Aspergillus // Arch. Otorinolaringol. Glava Neck Surg.- 1988.- Vol.114.- P.1024-1030.
Roney P., Barr C., Chun CH, et al. Endogeni Aspergillus endoftalmitis // Rev.Infect.Dis.-1986.-Vol.8-P.955-958.
Eraser R., Pare J., Pare P., et al. Diagnoza bolezni prsnega koša. 3 Ed. W.B. Saunders: Philadelphia, 1998.
Kauffman C. Zadrege o zdravljenju aspergiloma // Lancet.-1996.-Vol.347.-P.1640.
Tomec J., van Der Werf T., Latge J., et al. Serološko spremljanje bolezni in zdravljenja pri bolniku s pljučnim aspergilomom // Am.respir.Crit.care.Med.-1995.- Vol.151.-P.199-204.
Tomlinson J., Sahn S. Aspergiloma pri sarkoidu in tuberkulozi // Chest.-1987.-Vol.92.-P.505-508.
Rosenberg M., Patterson R., Mintzer R. et al. Klinična in imunološka merila za diagnozo alergijske brohopulmonalne aspergiloze // Ann.Intern.Med.-1977.-Vol.86.-P.405-414.
McCarthy D.S., Simon G., Hargreave F.E. Rentgenski pojavi pri alergijski bronhopulmonalni aspergilozi //Clin.radiol.-1970.-Vol.21.-P.366-375.
Patterson R., Greenherger P.A., Radin., Roberts M. Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza: stopnja kot pomoč pri zdravljenju // Ann.Intern.Med.-1982.-Vol.96.-P.256-291.
Mroch S., Spock A. Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza pri bolnikih s cistično fibrozo //Chest.-1994.-Vol.105.-P.32-36.
Evans E.G.V., Barnes R.A. Izziv glivičnih okužb pri kritično bolnih. Načrt oblikovanja in proizvodnje. Gilead Sciences predstavil kot storitev za medicino.-2001.-P.22.
Richardson M.D., Kokki M. Terapevtske smernice pri sistemskih glivičnih okužbah. 2d.ed.Current Med. Literatura LTd.UK.-2001.-P.55.
Pagano L., Ricci P., Nosari A., et al. Smrtna hemoptiza pri pljučni filamentozni mikozi: podcenjen vzrok smrti pri bolnikih z akutno levkemijo v hematološki popolni remisiji: retrospektivna študija in pregled literature //Br.J.Haematol.-1995.- Vol.89.-P.500 -505.
Barst R.J., Prince A.S., Neu H. Aspergillus endokarditis pri otrocih: prikaz primera in pregled literature //Pediatrics.-1981.- Vol.68.- P.73-78.
Carrizosa J., Levison M.E., Lawrence T., et al. Zdravilo za Aspergillus ustusni endokarditis // Arch.Intern.Med.-1974.-Vol.133.-P.486-490.
Bogner J.R., Luftl S., Middeke., et al. Uspešna terapija z zdravili v Aspergillus endokarditis // Dtsch.Med.Wochenschr.-1990.- Vol.115.-P.1833-1837.
Khan Z.U., Gopalakrishnan G., al-Awadi K., et al. Ledvični aspergilom zaradi Aspergillus flavus//Clin.Infect.Dis.-1995.-Vol.21.-P.210-212.
Jewkes J., Kay P.H., Paneth M., Citron K.M. Pljučni aspergilom: analiza prognoze v zvezi s hemoptizo in pregled zdravljenja //Thorax.-1983.-Vol.38.-P.572-578.
Če želite zožiti rezultate iskanja, lahko svojo poizvedbo izboljšate tako, da določite polja za iskanje. Seznam polj je predstavljen zgoraj. Na primer:
Iščete lahko po več poljih hkrati:
Logični operatorji
Privzeti operater je IN.
Operater IN pomeni, da se mora dokument ujemati z vsemi elementi v skupini:
razvoj raziskav
Operater ALI pomeni, da se mora dokument ujemati z eno od vrednosti v skupini:
študija ALI razvoj
Operater NE izključuje dokumente, ki vsebujejo ta element:
študija NE razvoj
Vrsta iskanja
Pri pisanju poizvedbe lahko določite način iskanja besedne zveze. Podprte so štiri metode: iskanje z upoštevanjem morfologije, brez morfologije, iskanje po predponi, iskanje po frazi.
Privzeto se iskanje izvaja ob upoštevanju morfologije.
Če želite iskati brez morfologije, preprosto postavite znak "dolar" pred besede v frazi:
$ študija $ razvoj
Za iskanje predpone morate za poizvedbo dodati zvezdico:
študija *
Če želite iskati frazo, morate poizvedbo dati v dvojne narekovaje:
" raziskave in razvoj "
Iskanje po sopomenkah
Če želite v rezultate iskanja vključiti sinonime besede, morate vnesti zgoščeno oznako " #
" pred besedo ali pred izrazom v oklepaju.
Če se uporabi za eno besedo, bodo zanjo najdeni do trije sinonimi.
Ko se uporabi za izraz v oklepaju, bo vsaki besedi dodan sinonim, če ga najdemo.
Ni združljivo z iskanjem brez morfologije, iskanjem po predponah ali iskanjem po frazah.
# študija
Združevanje v skupine
Če želite združiti iskalne izraze, morate uporabiti oklepaje. To vam omogoča nadzor logične logike zahteve.
Na primer, morate vložiti zahtevo: poiščite dokumente, katerih avtor je Ivanov ali Petrov, naslov pa vsebuje besede raziskave ali razvoj:
Približno iskanje besed
Za približno iskanje morate postaviti tildo " ~ " na koncu besede iz fraze. Na primer:
brom ~
Pri iskanju bodo najdene besede, kot so "brom", "rum", "industrial" itd.
Dodatno lahko določite največje možno število urejanj: 0, 1 ali 2. Na primer:
brom ~1
Privzeto sta dovoljeni 2 urejanji.
Kriterij bližine
Če želite iskati po kriteriju bližine, morate postaviti tildo " ~ " na koncu besedne zveze. Na primer, če želite poiskati dokumente z besedami raziskave in razvoj znotraj 2 besed, uporabite naslednjo poizvedbo:
" razvoj raziskav "~2
Relevantnost izrazov
Če želite spremeniti ustreznost posameznih izrazov v iskanju, uporabite znak " ^
« na koncu izraza, ki mu sledi stopnja pomembnosti tega izraza glede na druge.
Višja kot je raven, bolj ustrezen je izraz.
Na primer, v tem izrazu je beseda "raziskava" štirikrat pomembnejša od besede "razvoj":
študija ^4 razvoj
Privzeto je raven 1. Veljavne vrednosti so pozitivno realno število.
Iskanje znotraj intervala
Če želite označiti interval, v katerem naj bo vrednost polja, navedite mejne vrednosti v oklepaju, ločene z operatorjem TO.
Izvedeno bo leksikografsko razvrščanje.
Takšna poizvedba bo vrnila rezultate z avtorjem, ki se začne z Ivanov in konča s Petrov, vendar Ivanov in Petrov ne bosta vključena v rezultat.
Če želite vključiti vrednost v obseg, uporabite oglate oklepaje. Če želite izključiti vrednost, uporabite zavite oklepaje.
