Antibakterijska zdravila so pomembna in pogosto glavna sestavina kompleksne terapije infekcijske patologije v porodniški praksi; njihova racionalna in upravičena uporaba v večini primerov določa učinkovitost zdravljenja in ugodne porodniške in neonatalne rezultate.

V Rusiji se trenutno uporablja 30 različnih skupin antibiotikov, število zdravil (brez neoriginalnih) pa se približuje številki 200. V ZDA se je pokazalo, da so antibiotiki eno najpogosteje predpisanih zdravil nosečnicam: 3 od 5 zdravil, ki se uporabljajo med nosečnostjo, so antibakterijska sredstva. Čeprav je majhno število študij odkrilo možne negativne učinke protimikrobne terapije med nosečnostjo, ostaja pogostost uporabe protimikrobnih zdravil med nosečnostjo večinoma neznana. Populacijska kohortna študija, izvedena na Danskem od leta 2000 do 2010, je pokazala, da so bili antibiotiki predpisani pri 33,4 % vseh porodov in 12,6 % vseh prisilnih splavov od leta 2000 do 2010. . predpisovanje protimikrobnih zdravil se je povečalo z 28,4 % na 37,0 %. V raziskavi L. de Jonge et al. pokazalo se je, da je 20,8 % bolnic med nosečnostjo predpisalo vsaj eno antibakterijsko zdravilo, pri čemer so bili najpogosteje uporabljeni β-laktamski antibiotiki. Omeniti velja, da so podobni trendi opazni v številnih državah po svetu.

Povedati je treba, da je mikrobiološka značilnost gnojno-vnetnih bolezni v porodništvu, ginekologiji in neonatologiji polimikrobna etiologija teh bolezni. Med povzročitelji gnojno-vnetnih bolezni urogenitalnega trakta pri nosečnicah in porodnicah prevladujejo oportunistične enterobakterije ( E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), pogosto v povezavi z obveznimi anaerobi iz družine Bacteroides - Prevotella spp. in anaerobni koki. V zadnjih letih se je vloga enterokokov v etiologiji gnojno-vnetnih bolezni v porodništvu in neonatologiji povečala, kar je očitno posledica odpornosti teh bakterij na cefalosporine, ki se pogosto uporabljajo v porodniški praksi. Splošni vzorci dinamike etiološke strukture gnojno-vnetnih bolezni nam omogočajo, da rečemo, da v vsaki bolnišnici obstaja določena epidemiološka situacija, biološke značilnosti patogenov in njihova občutljivost na antibiotike, zato lokalno spremljanje sestave vrst in odpornosti na antibiotike. izoliranih mikroorganizmov, kar določa izbiro zdravil za preprečevanje in zdravljenje bolezni.

Uporaba antibakterijskih zdravil v porodniški praksi ima številne značilnosti, ki jih je treba upoštevati za učinkovito zdravljenje infekcijskih in vnetnih bolezni pri nosečnicah in ženskah po porodu. Antibakterijsko zdravljenje gnojno-vnetnih bolezni v porodništvu in ginekologiji je lahko učinkovito le ob upoštevanju njihove klinične slike, etiologije, patogeneze in številnih značilnosti, ki se pojavljajo v telesu nosečnice in določajo pravilno izbiro in ustrezno uporabo antibakterijskih zdravil.

Med nosečnostjo mora biti antibakterijsko zdravljenje usmerjeno v odpravo okužbe, preprečevanje okužbe ploda in novorojenčka ter razvoj poporodnih gnojno-vnetnih bolezni. Racionalna in učinkovita uporaba antibiotikov med nosečnostjo zahteva naslednje pogoje:

uporaba le zdravil z ugotovljeno varnostjo za uporabo med nosečnostjo, z znanimi presnovnimi potmi (merila Agencije za hrano in zdravila (Food and Drug Administration, FDA);
pri predpisovanju zdravil je treba upoštevati trajanje nosečnosti, pri predpisovanju protimikrobnih zdravil je treba biti še posebej previden v prvem trimesečju nosečnosti;
skrbno spremljanje stanja matere in ploda med zdravljenjem.

Antibakterijska zdravila za uporabo v porodniški praksi ne smejo imeti niti teratogenih niti embriotoksičnih lastnosti; kadar je to mogoče, z največjo učinkovitostjo, biti nizko strupen, z minimalno pogostostjo stranskih učinkov. Številni sodobni antibiotiki v celoti izpolnjujejo te zahteve, zlasti penicilini, cefalosporini in makrolidi, zaščiteni z zaviralci. Sodobna antibakterijska terapija nekaterih nozoloških oblik se začne z empiričnim zdravljenjem, ko se antibiotiki dajejo takoj po diagnozi bolezni, ob upoštevanju možnih povzročiteljev in njihove občutljivosti na zdravila. Pri izbiri zdravila za začetno zdravljenje se upoštevajo znani literaturni podatki o njegovem spektru delovanja na mikroorganizme, farmakokinetičnih značilnostih, etiološki strukturi tega vnetnega procesa in strukturi odpornosti na antibiotike. Pred začetkom zdravljenja je treba od bolnika vzeti material za mikrobiološko preiskavo.

Od prvih dni bolezni je priporočljivo predpisati antibiotik ali kombinacijo antibiotikov, ki čim bolj pokriva spekter možnih povzročiteljev bolezni. Za to je potrebna kombinacija sinergistično delujočih antibiotikov s komplementarnim spektrom delovanja ali eno zdravilo s širokim spektrom delovanja. Če je dinamika bolezni pozitivna, lahko na podlagi rezultatov mikrobiološke študije preidete na zdravila z ožjim spektrom delovanja. Po izolaciji povzročitelja in določitvi njegove občutljivosti na protimikrobna zdravila, v odsotnosti kliničnega učinka od začetega empiričnega zdravljenja, je priporočljivo nadaljevati zdravljenje z zdravilom, za katerega je po analizi občutljiv povzročitelj. Ciljna monoterapija je pogosto učinkovitejša in stroškovno učinkovitejša. Kombinacija protibakterijskih zdravil je indicirana pri zdravljenju bolezni polimikrobne etiologije, da se zmanjša možnost razvoja odpornosti nekaterih vrst bakterij na antibiotike, da se izkoristi kombinirano delovanje antibiotikov, vključno z zmanjšanjem odmerka uporabljenih zdravil in njihove stranski učinki. Vendar je treba upoštevati, da je kombinirano zdravljenje običajno manj stroškovno učinkovito kot monoterapija.

Antibakterijsko zdravljenje gnojno-vnetnih bolezni v porodništvu in ginekologiji mora biti sistemsko in ne lokalno. S sistemskim zdravljenjem je mogoče ustvariti potrebno koncentracijo antibiotikov v krvi in leziji ter jo vzdrževati zahtevani čas. Lokalna uporaba antibakterijskih zdravil ne omogoča doseganja tega učinka, kar lahko vodi do izbire odpornih sevov bakterij in nezadostne učinkovitosti lokalnega antibiotičnega zdravljenja.

Odpornost mikroorganizmov na antibiotike je eden najbolj perečih problemov sodobne medicine. Odpornost mikroorganizmov je razdeljena na dve vrsti: primarna (vrsta) zaradi odsotnosti tarče za zdravilo, neprepustnosti celične membrane in encimske aktivnosti patogena; in sekundarno, pridobljeno, pri uporabi nepravilnih odmerkov zdravila.

»...Če sodobna medicina... ne bo radikalno pretehtala svojega odnosa do uporabe antibiotikov, bo prej ali slej nastopila post-antibiotska doba, v kateri ne bo več zdravil za številne pogoste nalezljive bolezni in se bodo spet terjati veliko človeških življenj. Kirurgija, transplantologija in številne druge veje medicine bodo postale nemogoče.” Te pretresljive besede generalne direktorice WHO dr. Margaret Chan ob Svetovnem dnevu zdravja 2011 danes zvenijo še bolj resnične. Na zdravila odporne bakterije se hitro širijo po planetu. Vse več osnovnih zdravil ni več učinkovitih proti bakterijam. Arzenal terapevtskih sredstev se hitro krči. Danes v Evropski uniji, na Norveškem in Islandiji vsako leto umre okoli 25 tisoč ljudi zaradi okužb, ki jih povzročajo odporne bakterije, večina takih primerov pa se zgodi v bolnišnicah. Domači problem odpornosti mikroorganizmov na zdravila velja tudi za grožnjo nacionalni varnosti, kar potrjuje Svetovni gospodarski forum, ki je Rusijo uvrstil na seznam držav z globalnim tveganjem, saj 83,6 % ruskih družin nenadzorovano jemlje protimikrobna zdravila. (Dobretsova T. A., Makletsova S. A. , 2015). Po podatkih ruskega ministrstva za zdravje je približno 16 % Rusov trenutno odpornih na antibiotike. Hkrati je 46% ruskega prebivalstva prepričanih, da antibiotiki ubijajo viruse na enak način kot bakterije, zato si predpišejo antibiotike ob prvih simptomih akutnih respiratornih virusnih okužb in gripe. Trenutno 60-80% zdravnikov v Ruski federaciji predpisuje antibiotike za pozavarovanje, ne da bi preverili, ali bodo delovali na določen sev bakterije pri določenem bolniku. Z lastnimi rokami gojimo pošasti - superbakterije. Hkrati v zadnjih 30 letih ni bil odkrit niti en nov razred antibiotikov, vendar je v tem istem času odpornost nekaterih patogenov na določene antibiotike popolnoma izključila možnost njihove uporabe v današnjem času.

Ključni razlog za razvoj odpornosti je neustrezna uporaba protimikrobnih zdravil, kot so:

uporaba zdravil po nepotrebnem ali proti bolezni, ki je zdravilo ne zdravi;
jemanje zdravil brez recepta zdravnika specialista;
neupoštevanje predpisanega režima antibiotikov (premajhna ali prekomerna uporaba zdravil);
pretirano predpisovanje antibiotikov s strani zdravnikov;
prenašanje antibiotikov na druge ali uporaba ostankov zdravil na recept.

Odpornost ogroža napredek sodobne medicine. Vrnitev v obdobje pred antibiotiki bi lahko povzročila, da bi mnoge nalezljive bolezni v prihodnosti postale neozdravljive in neobvladljive. Mnoge države že imajo vladne programe za boj proti odpornosti na antibiotike.

V zadnjih letih se izraz »superbakterija« vse pogosteje pojavlja ne le v strokovni literaturi, temveč tudi v medijih za nemedicinsko občinstvo. Govorimo o mikroorganizmih, ki so odporni na vse znane antibiotike. Superbakterije so praviloma bolnišnične seve. Pojav odpornosti na antibiotike je naravni biološki pojav, ki odraža evolucijske zakone variabilnosti in naravne selekcije Charlesa Darwina v delovanju, s to razliko, da je dejavnik »selekcije« človeška dejavnost, in sicer neracionalna uporaba antibiotikov. Odpornost bakterij na antibiotike se razvije zaradi mutacij ali kot posledica pridobitve genov za odpornost drugih bakterij, ki so že odporne. Izkazalo se je, da je tisto, kar razlikuje superbakterije od drugih, prisotnost encima New Delhi metalo-β-lactamase-1 (NDM1; prvič so ga odkrili v New Delhiju). Encim zagotavlja odpornost na enega najučinkovitejših razredov antibiotikov – karbapeneme. Vsaj vsak deseti sev bakterije, ki nosi encimski gen NDM1, ima dodaten, še nedešifriran nabor genov, ki zagotavljajo panrezistenco, niti en antibiotik ne more na ta mikroorganizem delovati baktericidno ali celo bakteriostatsko. Verjetnost prenosa gena NDM1 iz bakterij v bakterije je velika, saj se nahaja v plazmidih - dodatnih zunajkromosomskih nosilcih genetskih informacij. Te življenjske oblike prenašajo genetski material med seboj vodoravno, brez delitve: povezane so v pare s citoplazemskimi mostovi, po katerih se krožne RNA (plazmidi) prenašajo iz ene celice v drugo (Aleev I. A., 2013). Raznolikost bakterij, vključenih v "super proces", narašča. To so predvsem povzročitelji anaerobnih in aerobnih okužb ran - klostridije, Staphylococcus aureus (v nekaterih državah je več kot 25% sevov te okužbe odpornih na enega ali več antibiotikov), Klebsiella, Acinetobacter, Pseudomonas. In tudi najpogostejši povzročitelj vnetnih bolezni sečil je Escherichia coli.

V boju proti problemu odpornosti je zelo pomembno upoštevati pravila za predpisovanje antimikotikov in antibiotikov (Zheltikova-Vostroknutova T.M., 2014). V ozadju napredujočih superbakterij so se začela pojavljati optimistična poročila, da so bili najdeni načini za boj proti nepremagljivemu sovražniku. Nekateri se zanašajo na bakteriofage, drugi na prevleke z nanoporami, ki zaradi razlike v nabojih privabijo morebitne bakterije, tretji vztrajno iščejo nove antibiotike.

Zdravstvene možnosti za premagovanje odpornosti na antibiotike vključujejo uporabo alternativnih metod zdravljenja infekcijskih procesov. V ZDA, Evropi in Rusiji je preporod tarčnega zdravljenja okužb z bakteriofagi. Prednosti fagoterapije so njena visoka specifičnost, odsotnost zatiranja normalne flore, baktericidni učinek, tudi v biofilmih, samopodvojitev bakteriofagov v leziji, t.i. "avtomatsko doziranje", odsotnost toksičnih in teratogenih učinkov, varnost med nosečnostjo, dobro prenašanje in zelo nizek kemoterapevtski indeks. Uporaba bakteriofagov lahko brez pretiravanja imenujemo visoko specifična antibakterijska terapija. Zgodovinsko so bili edina zdravila, ki zavirajo rast bakterij, antibakterijski virusi – bakteriofagi. Pripravki bakteriofagov imajo dobre možnosti kot alternativa kemoterapevtski antibakterijski terapiji. Za razliko od antibiotikov imajo strogo selektivno delovanje, ne zavirajo normalne mikroflore, spodbujajo dejavnike specifične in nespecifične imunosti, kar je še posebej pomembno pri zdravljenju kroničnih vnetnih bolezni ali bakterijskega nosilca.

Terapevtski in profilaktični bakteriofagi vsebujejo poliklonske virulentne bakteriofage s širokim spektrom delovanja, ki delujejo tudi proti bakterijam, odpornim na antibiotike. Zdravljenje s fagi lahko uspešno kombiniramo z dajanjem antibiotikov.

Trenutno so v Ruski federaciji registrirani bakteriofagi za zdravljenje in preprečevanje črevesnih okužb - polivalentna dizenterija, salmonela skupin A, B, C, D, E, tifus; proti glavnim povzročiteljem gnojno-vnetnih bolezni - stafilokok, streptokok, klebsiella, proteus, pseudomonas, pa tudi kombinirani pripravki iz več vrst bakteriofagov: koliproteus, polivalentni piobakteriofag, ki vsebuje stafilokoke, streptokoke, klebsielo, proteus, pseudomonas in coli bakteriofage, intesti-bakteriofagi, vključno z dizenteričnimi, salmonelnimi, stafilokoknimi, enterokoknimi, proteusnimi, pseudomonasnimi in coli bakteriofagi.

Prednost polivalentnih (enokomponentnih) zdravil je njihova stroga specifičnost delovanja, saj povzročijo smrt samo svoje specifične vrste bakterij in za razliko od antibiotikov ne vplivajo na normalno mikrobioto pacientove nožnice in črevesja. Uporaba bakteriofagov je pokazala dobre rezultate pri zdravljenju in preprečevanju črevesnih okužb, disbioze, gnojno-vnetnih bolezni pri kirurških, pediatričnih, ginekoloških, ENT in oftalmoloških patologijah. Domači neonatologi so pokazali visoko učinkovitost fagoterapije pri gnojno-septičnih okužbah pri majhnih otrocih.

Večkomponentni pripravki bakteriofagov so najbolj primerni v klinični praksi porodničarja-ginekologa, ob upoštevanju stalnega obstoja mešanih bakterijskih združenj.

Po določitvi občutljivosti bakterij na določen fag lahko uporabimo monokomponentne polivalentne bakteriofage. Raznolikost mehanizmov odpornosti na antibiotike omogoča kombiniranje kemoterapevtskega zdravila z antibakterijskim delovanjem z bakteriofagom (zdravljenje s fagnimi antibiotiki). Ta kombinacija je še posebej učinkovita pri uničevanju mikrobnih biofilmov. Pripravki bakteriofagov se lahko predpisujejo za preprečevanje in zdravljenje nalezljivih bolezni, motenj mikrocenoze, pa tudi za preprečevanje kolonizacije sluznice ženskih spolnih organov z oportunističnimi bakterijami. V kontekstu naraščajoče odpornosti na antibiotike lahko bakteriofage obravnavamo kot uspešno alternativo antibiotikom. Kombinirani pripravki fagov imajo večjo litično aktivnost na bakterijsko celico zaradi sinergizma delovanja posameznih fagov in zagotavljajo terapevtski učinek pri okužbah, ki jih povzročajo mikrobne asociacije.

Na tej stopnji zbranega znanja temeljne in klinične mikrobiologije in virologije ter obstoječih kliničnih izkušenj je treba poudariti dokazane prednosti fagoterapije:

stroga specifičnost: bakteriofagi delujejo samo na bakterije, ki so občutljive nanje, medtem ko antibiotiki napadajo bakterije brez kakršne koli specifičnosti, kar povzroči zaviranje normalne mikroflore in nastanek odpornosti;
hitrost in globoko prodiranje v vir okužbe: če jih jemljemo peroralno, bakteriofagi vstopijo v kri po 1 uri, po 1-1,5 urah se odkrijejo iz bronhopulmonalnega eksudata in s površine opeklinskih ran, po 2 urah - tudi iz urina, kot iz cerebrospinalne tekočine bolnikov s kranialno-možganskimi poškodbami;
samorazmnoževanje: DNK bakteriofaga se integrira v kromosom bakterije, zaradi česar začne bakterijska celica proizvajati na stotine bakteriofagov, ki okužijo bakterije, dokler niso popolnoma uničene;
samoregulacija: v odsotnosti bakterij, potrebnih za razmnoževanje, se bakteriofagi hitro in popolnoma odstranijo iz telesa;
varnost in odsotnost kontraindikacij: pripravki bakteriofaga se lahko predpisujejo nosečnicam, doječim materam in otrokom katere koli starosti, vključno z nedonošenčki;
popolna združljivost z vsemi zdravili: dokazana učinkovitost bakteriofagnih pripravkov tako v monoterapiji kot v kombinaciji z antibiotiki;
stimulacija specifične in nespecifične imunosti: fagoterapija je še posebej učinkovita pri zdravljenju kroničnih vnetnih bolezni v ozadju imunosupresivnih stanj;
stalno posodabljanje fagnih klonov: pripravki bakteriofagov ustrezajo sodobni etiološki strukturi patogenov.

Trenutno obstaja omejeno število poročil o uporabi terapije s fagi v porodništvu in ginekologiji. Širjenje uporabe bakteriofagov zahteva kopičenje baze podatkov visokokakovostnih randomiziranih multicentričnih kliničnih preskušanj. Kljub temu so možnosti in možnosti za uporabo bakteriofagov v porodništvu in ginekologiji očitne:

monoterapija za motnje vaginalne mikrocenoze;
monoterapija ali kombinacija z antibiotiki pri zdravljenju vnetnih bolezni medeničnih organov, vključno s kroničnim endometritisom;
preprečevanje in zdravljenje okužb med nosečnostjo z ekstragenitalno lokalizacijo primarnega žarišča;
preprečevanje in zdravljenje intrauterine okužbe;
preprečevanje in zdravljenje pooperativnih zapletov med ginekološkimi posegi in carskim rezom.

Tako postaja v kontekstu nastajanja protimikrobne rezistence in nastajanja rezistentnih bakterijskih filmov potreba po novih alternativnih terapevtskih tehnologijah in protimikrobnih zdravilih vedno bolj pomembna. Obeti za uporabo bakteriofagov ne zadevajo le protimikrobne terapije, temveč tudi visoko natančno diagnostiko, pa tudi onkologijo.

A vse to ne bi smelo biti pomirjujoče. Bakterije so še vedno pametnejše, hitrejše in bolj izkušene od nas! Najbolj zanesljiva pot je popolna sprememba sistema uporabe antibiotikov, poostritev nadzora, ostra omejitev dostopnosti zdravil brez recepta in prepoved neterapevtske uporabe antibiotikov v kmetijstvu. Združene države Amerike so sprejele program »Getsmart«, katerega cilj je razumna uporaba antibiotikov. Kanadski program "Ali hrošči potrebujejo droge?" (»Ali mikrobi potrebujejo zdravila?«) zmanjšal uporabo antibiotikov za okužbe dihalnih poti za skoraj 20 %.

V drugem četrtletju 2014 je Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) objavila poročilo o odpornosti na antibiotike v svetu. To je eno prvih podrobnih poročil v 30 letih o tako perečem svetovnem vprašanju. Analizirala je podatke iz 114 držav, vključno z Rusijo, na podlagi katerih je bilo ugotovljeno, da je odpornost na antibiotike zdaj opažena v vseh državah sveta, ne glede na njihovo stopnjo blaginje in gospodarskega razvoja. Leta 2014 je Ruska federacija dala pobudo za podpis dokumenta, ki določa, da je ocena stanja z odpornostjo na antibiotike v državi nacionalna prednostna naloga. Trenutna situacija je velikega socialno-ekonomskega pomena in velja za grožnjo nacionalni varnosti. Da bi rešili to težavo, je bila leta 2014 v Samari, Jekaterinburgu, Sankt Peterburgu in Novosibirsku uspešno izvedena vrsta srečanj strokovnjakov za antibakterijsko zdravljenje. Strokovni svet za zdravstvo pri Odboru za socialno politiko Sveta federacije aktivno razvija strateške usmeritve na tem področju. Izvedba vrhov v tej obliki nam bo omogočila, da formaliziramo in utrdimo mnenja vodilnih strokovnjakov v vseh regijah Ruske federacije ter posredujemo svoje ideje Ministrstvu za zdravje in Vladi Ruske federacije. WHO priporoča učinkovite korake za preprečevanje okužb na začetku, z izboljšano higieno in dostopom do čiste vode, nadzorom okužb v zdravstvenih ustanovah in cepljenjem. WHO opozarja tudi na potrebo po razvoju novih zdravil in diagnostičnih testov za odpornost mikrobov. Vojne proti okužbam ni mogoče dobiti v eni bitki, ta tekma se ne bo nikoli končala (Dobretsova T. A., Makletsova S. A., 2015). Glavna stvar je "teči hitreje" in imeti bolezni pod nadzorom. Danes je bolj kot kdaj koli prej pomembna soodgovornost zdravnikov, farmacevtov in bolnikov za uporabo protibakterijskih zdravil, pravilna kultura zdravstvene nege. Vsaka država mora imeti vladno agencijo ali koordinacijski mehanizem za nadzor odpornosti na antibiotike, ki zagotavlja vzpostavitev sistemov za spremljanje porabe antibiotikov, razvoj nacionalnih priporočil za racionalno uporabo antibiotikov in nacionalnih predpisov za spremljanje njihove skladnosti. Primer učinkovitosti teh ukrepov so nacionalne družbe v evropskih državah. In program "Antibiotiki: pameten pristop", sprejet na Tajskem, je namenjen poostritvi nadzora nad predpisovanjem in izdajanjem protibakterijskih zdravil in je namenjen tako zdravnikom kot bolnikom. Sprva so bile razvite in uvedene spremembe v načelih predpisovanja antibiotikov, kar je privedlo do zmanjšanja njihove porabe za 18-46%. Nato so bila ustvarjena decentralizirana omrežja, ki so združila lokalne in centralne partnerje za nadaljnjo širitev programa. Avstralija je sprejela celovit sveženj ukrepov za povečanje porabe antibiotikov. Ključno vlogo pri zajezitvi protimikrobne odpornosti, glede na desetletja dolg boj proti njej, imajo zdaj vlade in oblikovalci politik ter izobraževanje zdravstvenih delavcev. Številne države izvajajo programe stalnega izobraževanja o upravljanju antibiotikov.

Analiza literarnih virov, poročil o izvajanju nalog globalne strategije in resolucij o odpornosti na antibiotike je pokazala malo informacij o sodelovanju Rusije v tem globalnem procesu, kar dokazuje pomanjkanje raziskav na tem področju. V zvezi s tem je domače zdravstvo postavljeno pred nalogo vzpostavitve zanesljivega sistema nadzora nad uporabo antibiotikov, organizacije mreže za spremljanje odpornosti na antibiotike, sistematičnega zbiranja antibiogramskih podatkov in širjenja kliničnih posledic tega pojava. Premagovanje odpornosti bakterij na antibiotike zahteva sistemski, medsektorski pristop in proaktivno delovanje na nacionalni ravni.

Literatura

Pirisi A. Terapija s fagi — prednosti pred antibiotiki? // Lancet. 2000. Vol. 356 (9239). Str. 1418.
Thiel K. Stara dogma, novi triki - terapija s fagi 21. stoletja // Nature Biotechnology (Nature Publishing Group). 2004. Vol. 22(1). Str. 31-36.
Hanlon G. W. Bakteriofagi: ocena njihove vloge pri zdravljenju bakterijskih okužb // Int. J. Antimicrob. Agenti. 2007. Vol. 30(2). Str. 118-128.
Zakharova Yu A., Nikolaeva A. M., Padrul M. M. Terapevtska in profilaktična zdravila bakteriofagov pri zdravljenju nosečnic s pielonefritisom: izkušnje praktične uporabe, dolgoročni rezultati // Zdravniški svet. 2013. št. 8. str. 58-62.
Guttman B., Raya R., Kutter E. Basic Phage Biology, v Bacteriophages: Biology and Applications/Kutter E., Sulakvelidze A. ed. CRP Press, 2005. FL. Str. 29-66.
Samsonov A. A., Plotnikova E. Yu. Antibiotiki: prijatelji ali sovražniki, kako najti soglasje? Gastroenterologov pogled na drisko, povezano z antibiotiki // Težaven bolnik. 2012. št. 6. str. 16-24.
Raya R. R., Hébert E. M. Izolacija faga z indukcijo lizogenov. Bakteriofagi: metode in protokoli, zvezek 1: izolacija, karakterizacija in interakcija / Martha R. J. Clokie, Andrew M. Kropinski, ur. 2009. Vol. 501. P. 23-32.
Guliy O. I., Bunin V. D., O’Neil D. et al. Nov elektrooptični pristop k hitremu preizkusu viabilnosti celic // Biosenzorji in bioelektronika. 2007. Vol. 23. Str. 583-587.
Gurtova B. L., Kulakov V. I., Voropaeva S. D. Uporaba antibiotikov v porodništvu in ginekologiji. M.: Triada-X, 2004. 176 str.
Klinična priporočila. Porodništvo in ginekologija. 4. izdaja, revidirana. in dodatno / Ed. V. N. Serova, G. T. Sukhikh. M.: GEOTAR-Media, 2014. 1024 str.
Kozlov R. S., Golub A. V. Strategija uporabe protimikrobnih zdravil kot poskus renesanse antibiotikov // Klin. mikrobiol. in protimikrobno. kemoterapija 2011. št. 13 (4). strani 322-334.
Kulakov V.I., Gurtovoy B.L., Ankirskaya A.S. Aktualni problemi protimikrobne terapije in preprečevanja okužb v porodništvu, ginekologiji in neonatologiji // Porodništvo in ginekologija. 2004. št. 1. str. 3-6.
Zdravila v porodništvu in ginekologiji. 3. izd., španščina in dodatno / Ed. G. T. Sukhikh, V. N. Serova. M.: GEOTAR-Media, 2010. 320 str.
Praktični vodnik za protiinfektivno kemoterapijo / Ed. L. S. Stračunski, Ju. B. Belousov, S. N. Kozlov. Založba NIIAH SGMA, 2007. 384 str.
Baluškina A. A., Tjutjunnik V. L. Osnovna načela antibakterijske terapije v porodniški praksi // Russian Medical Journal. Porodništvo in ginekologija. 2014, številka 19, strani 1425-1427.
Budanov P.V., Novakhova Zh.D., Churganova A.A. Alternativa protibakterijski terapiji v porodništvu in ginekologiji // Russian Medical Journal. Porodništvo in ginekologija. 2015, številka 1. str. 14-18.
Adriaenssens N., Coenen S., Versporten A. et al. Evropski nadzor porabe protimikrobnih zdravil (ESAC): ambulantna uporaba antibiotikov v Evropi (1997-2009) // J. Antimicrob. Kemater. 2011. letnik 66(6). Str. 3-12.
Amann U., Egen-Lappe V., Strunz-Lehner C., Hasford J. Antibiotiki v nosečnosti: analiza potencialnih tveganj in determinant v veliki nemški populaciji obveznih zdravstvenih blagajn // Pharmacoepidemiol. Zdravilo Saf. 2006. Vol. 15. Str. 327-337.
Andrade S. E., Gurwitz J. H., Davis R. L. et al. Uporaba zdravil na recept v nosečnosti // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 191. P. 398-407.
Artama M., Gissler M., Malm H., Ritvanen A. Vsedržavni sistem nadzora drog in nosečnosti na podlagi registra na Finskem 1996-2006 // Pharmacoepidemiol. Zdravilo Saf. 2011. letnik 20. Str. 729-738.
Broe A., Pottegard A., Lamont R. F. et al. Naraščajoča uporaba antibiotikov v nosečnosti v obdobju 2000–2010: razširjenost, čas, kategorija in demografija // BJOG. 2014. letnik 121(8). Str. 988-996.
De Jonge L., Bos H. J., van Langen I. M. et al. Antibiotiki, predpisani pred, med in po nosečnosti na Nizozemskem: študija uporabe zdravil // Pharmacoepidemiol. Zdravilo Saf. 2014. letnik 23. Str. 60-68.
Engeland A., Bramness J. G., Daltveit A. K. et al. Uporaba zdravil na recept med očeti in materami pred in med nosečnostjo. Populacijska kohortna študija 106.000 nosečnosti na Norveškem 2004–2006 // Br. J. Clin. Pharmacol. 2008. Vol. 65. Str. 653-660.
Kiser C., Nawab U., McKenna K., Aghai Z. H. Vloga smernic o dolžini zdravljenja horioamnionitisa in neonatalne sepse // Pediatrics. 2014. letnik 133(6). Str. 992-998.
Lapinsky S. E. Porodniške okužbe // Crit. Care Clin. 2013. letnik 29(3). Str. 509-520.
Stephansson O., Granath F., Svensson T. et al. Uporaba drog med nosečnostjo na Švedskem – ocenjena s strani Prescribed Drug Register in Medical Birth Register // Clin. Epidemiol. 2011. letnik 3. Str. 43-50.
Spletna stran Ministrstva za zdravje Ruske federacije na povezavi www.rosminzdrav.ru.
Kozlov R. S. Protimikrobna zdravila in odpornost mikroorganizmov: dve strani medalje // Bilten Znanstvenega centra za strokovno znanje o medicinskih izdelkih. M., 2007. št. 3. str. 30-32.
Evropski strateški akcijski načrt o odpornosti proti antibiotikom/Regionalni odbor za Evropo. Baku, Azerbajdžan, 12.–15. september 2011. Enainšestdeseto zasedanje, 10. junij 2011. Publikacija WHO, 17 str.
Zueva L. P., Polyak M. S., Kaftyreva L. A., Kolosovskaya E. N. in drugi Epidemiološko spremljanje odpornosti mikroorganizmov na antibiotike z računalniškim programom WHONET. Smernice. 2004. 69 str.
Razširjenost pnevmokokne okužbe v zahodni Evropi. Mednarodne izkušnje z uporabo 7-valentnega pnevmokoknega konjugiranega cepiva // Pediatrična farmakologija. 2008. T. 5, št. 2. Str. 51-53.
Nithima Sumpradit, Pisonthi Chongtrakul, Kunyada Anuwong, Somying Pumtong, Kedsenee Kongsomboon et al. Modra uporaba antibiotikov: delovni model za zagotavljanje racionalne uporabe zdravil na Tajskem // Bilten WHO, 2012. Vol. 90. št. 12. str. 641-944.
Protokol poročanja: Evropska mreža za nadzor odpornosti proti antibiotikom (EARS-Net). Verzija 3. 2013. 43 str.
Izboljšanje uspešnosti zdravstvenih delavcev: v iskanju obetavnih praks / Poročilo Marjoleina Dielemana in Jana Willema Harnmeijerja, KIT – Kraljevi tropski inštitut Nizozemska, Dokazi in informacije za politiko, Oddelek za človeške vire za zdravje, Ženeva, 2006.
Callus A., Kelland K. Tuberkuloza, odporna na zdravila, bo do leta 2015 prizadela 2 milijona. Ženeva/London, 2011.
Uporaba antibiotikov v vzhodni Evropi: mednacionalna študija zbirke podatkov v sodelovanju z regionalnim uradom SZO za Evropo // Lancet Infectious Diseases. 2014.
Resolucija vrha o protimikrobni terapiji: "Manj besed, več dejanj!" Novosibirsk, 11. december 2014 // Lečeči zdravnik. 2015, številka 3, str. 91-95.
Yagudina R.I., Kulikov A.Yu., Krysanov I.S. Farmakoekonomska analiza začetnih empiričnih režimov protibakterijskega zdravljenja hudih bolnišničnih okužb v enoti intenzivne nege // Russian Medical Journal. 2006, letnik 14, številka 21 (273), str. 1505-1509.
Laurent O. B., Sinyakova L. A., Kosova I. V., Dementieva A. V. Antibakterijska profilaksa in terapija med uroginekološkimi operacijami // Russian Medical Journal. 2007, letnik 15, številka 7 (288), str. 620-623.
"O odobritvi pravil za predpisovanje antibiotikov v bolnišničnih oddelkih." FSBI "Nacionalni medicinski in kirurški center po imenu N. I. Pirogov" ruskega ministrstva za zdravje. 2014.
Pestrikova T. Yu., Yurasov I. V., Svetachev M. M., Yurakova E. A., Kovaleva T. D. Primerjalna analiza učinkovitosti protimikrobne terapije v pooperativnem obdobju pri ženskah z zapletenimi oblikami PID // Lečeči zdravnik. 2010, številka 9, str. 104-107.
Kuzmin V.N. Sodobni pristopi k zdravljenju vnetnih bolezni medeničnih organov // Consilium medicinum. 2009, številka 6, letnik 11, str. 21-23.
Zdravila v porodništvu in ginekologiji / Ed. akad. RAMS V. N. Serova, akad. RAMS G. T. Sukhikh. 3. izdaja, rev. in dodatno M.: GEOTAR-Media, 2010. 320 str.
Tihomirov A. L., Sarsania S. I. Taktika izbire antibiotika za zdravljenje vnetnih bolezni medeničnih organov // Ginekologija. 2009, številka 5, str. 34-37.
Utkin E. V. Klinika, diagnostika in zdravljenje vnetnih bolezni materničnih dodatkov nespecifične etiologije. Kemerovo: IPP "Kuzbas", 2010. 168 str.
Conley D. Protimikrobna odpornost: ponavljanje »tragedije skupnega« // Bilten WHO. 2010. Št. 88. št. 11.
Khan A. U., Nordmann P.Širjenje proizvajalcev karbapenemaze NDM-1: razmere v Indiji in kaj se lahko predlaga // Scand J. Infect.Dis. 2012. št. 44 (7). Str. 531-535.
Bonnin R. A., Poirel L., Carattoli A. et al. Karakterizacija IncFIIplazmida, ki kodira NDM-1 iz Escherichia coli ST131 // PLoS One. 2012. št. 7 (4).
Leski T., Vora G. J., Taitt C. R. Determinante odpornosti na več zdravil iz Klebsiellapneumoniae, ki proizvaja NDM-1, v ZDA // Int. J. Antimicrob. Agenti. 2012. št. 17.
Tateda K. Na antibiotike odporne bakterije in nove smeri protimikrobne kemoterapije // RinshoByori. 2012. št. 60 (5). Str. 443-448.
Bolan G. A., Sparling P. F., Wasserheit J. N. Nastajajoča grožnja neozdravljive gonokokne okužbe // N. Engl. J. Med. 2012. št. 9; 366(6). Str. 485-487.
Radzinsky V.E. Porodniška agresija. M.: Založba revije StatusPraesens, 2011. Str. 603-607.
Volodin N. N. Neonatologija: nacionalne smernice. M.: GEOTAR-Media, 2007. 848 str.
Osnovna nega novorojenčka - mednarodne izkušnje / Comp. akad. RAMS N. N. Volodin, akad. RAMS G. T. Sukhikh. M.: GEOTAR-Media, 2008. 208 str.
Mlečne žleze in ginekološke bolezni / Ed. V. E. Radzinskega. M.: Založba revije StatusPraesens, 2010. Str. 73-88.
Preprečevanje bolnišnične okužbe // Klinične smernice. 2000. Str. 42.
Alejev I. A., Kostin I. N. Nove porodniške tehnologije v sanitarni zakonodaji // StatusPraesens. 2011. št. 2 (5), str. 10.
Royal College of Obstetricians and Gynecologists Bakterijska sepsa v nosečnosti // Green-top Guideline. 2012. št. 64 a.
Rivers E.P., Katranji M., Jaehne K.A. et al. Zgodnje intervencije pri hudi sepsi in septičnem šoku: pregled dokazov desetletje kasneje // Minerva Anestesiol. 2012. št. 78 (6). P. 712-724.
Ruokonen E., Hovilehto S., Loisa P. et al. Posodobitev trenutnih smernic za nego. Zdravljenje hude sepse pri odraslih // Duodecim. 2009. št. 125 (21). R. 2402-2403.
Warren M. L., Ruppert S. D. Vodenje bolnika s hudo sepso // Crit. Care Nurs. Q. 2012. št. 35 (2). Str. 134-143.
Chhabra S., Kaipa A., Kakani A. Zmanjšanje maternalne umrljivosti zaradi sepse // J. Obstet. Gynaecol. 2005. št. 25 (2). R. 140-142.
Mabie W. C., Barton J. R., Sibai B. Septični šok v nosečnosti // Obstet. Gynecol. 1997. Št. 90 (4 Pt 1). R. 553-561.
Munnur U., Bandi V., Guntupalli K. K. Načela vodenja kritično bolne porodniške bolnice // Clin Chest Med. 2011. št. 32 (1). Str. 53-60.
Neligan P.J., Laffey J.G. Klinični pregled: Posebne populacije - kritična bolezen in nosečnost // Crit. Skrb. 2011. št. 12; 15(4). 227 str.
Priročnik porodniške intenzivne nege / M. R. Foley, T. H. Strong, T. J. Garite. 3. izdaja. McGraw-Hill Comp. 2011. 350 str.
Sheffield J.S. Sepsa in septični šok v nosečnosti // Crit. Care Clin. 2004. št. 20. R. 651-660.
Chestnutova porodniška anestezija: načela in praksa / H. David Chestnut et al. 4. izdaja Elsevier Science, 2009. 1222 str.
Nosečnost z visokim tveganjem. Možnosti upravljanja / izdaja D. K. James, P. J. Steer et al. 4. izdaja Mosby Elsevier Inc., 2011. 1475 str.
Lucas D. N., Robinson P. N., Nel M. R. Sepsa v porodništvu in vloga anesteziologa // Int. J. Obstet. Anesth. 2012. št. 21 (1). Str. 56-67.
Dare F. O., Bako A. U., Ezechi O. C.. Porodna sepsa: poporodni zaplet, ki ga je mogoče preprečiti // Trop. Doct. 1998. št. 28 (2). R. 92-95.
Francoski L. M., Smaill F. M. Antibiotski režimi za endometritis po porodu // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007. 1. številka.
Lodi K. B., Carvalho L. F., Koga-Ito C. Y., Carvalho V. A., Rocha R. F. Racionalna uporaba protimikrobnih zdravil v zobozdravstvu med nosečnostjo // Med. Oralno. Patol. Oralno. Cir. Bucal. 2009. št. 1; 14(1). R. 15-19.
Smernice klinične prakse SOGC Antibiotična profilaksa // ObstetricProcedures. 2010. št. 247.
Finkielman J. D., De Feo F. D., Heller P. G., Afessa B. Klinični potek bolnic s septičnim splavom, sprejetih na enoto intenzivne nege // Intensive Care Med. 2004. št. 30 (6). R. 1097-1102.
Jamieson D.J., Theiler R.N., Rasmussen S.A. Pojavne okužbe in nosečnost // Emerg. Okužiti. Dis. 2006. št. 12 (11). R. 1638-1643.
Kankuri E., Kurki T., Carlson P., Hiilesmaa V. Incidenca, zdravljenje in izid peripartalne sepse // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2003. št. 82 (8). R. 730-735.
Smaill F., Hofmeyr G. J. Antibiotična profilaksa za carski rez // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007. 1. številka.
Sriskandan S. Huda peripartalna sepsa // J. R. Coll. Zdravniki. Edinb. 2011. št. 41 (4). Str. 339-346.
Mubaraškina O. A., Somova M. N. Vnetne bolezni medeničnih organov // Medicinski bilten. 2013. št. 28 (641).
Ambulantna oskrba v porodništvu in ginekologiji: praktični vodnik / Ed. Sidorova I. S., Ovsyannikova T. V., Makarova I. O. M.: MEDpress-inform, 2009.
Okužbe v porodništvu in ginekologiji / Petersen E. E. Per. iz angleščine Pod splošnim uredništvom. Prilepskoy V. N. M.: MEDpress-inform, 2007.
Kuzmin V. N., Adamyan L. V., Pustovalov D. A. Spolno prenosljive okužbe in reproduktivno zdravje žensk. M.: "Založba", 2010.

V. N. Kuzmin,Doktor medicinskih znanosti, profesor

FDPO GBOU HE MGMSU im. A. I. Evdokimova, Moskva

Odpornost na antibiotike v porodništvu in ginekologiji kot epidemiološki problem našega časa / V. N. Kuzmin

Za citiranje: Lečeči zdravnik št. 12/2017; Številke strani izdaje: 17-22

Oznake: nosečnost, porod, antibiotiki, antibakterijska terapija

Catad_tema Patologija nosečnosti - članki

Catad_tema Koagulopatije in krvavitve - članki

Sodobna načela zdravljenja porodne krvavitve

Članek predstavlja sodobna načela zdravljenja masivne porodne krvavitve, ki mora biti zgodnja, celovita in usmerjena v zaustavitev krvavitve, normalizacijo hemodinamike in odpravo motenj hemostaze. Podano je zaporedje ukrepov za zaustavitev krvavitve in pravila infuzijsko-transfuzijske terapije. Če je terapija neučinkovita ali se pri bolniku razvije večorganska odpoved, je treba uporabiti eferentne metode zdravljenja, ki omogočajo ne le mehansko odstranjevanje "škodljivih dejavnikov", temveč tudi delno obnovitev vitalnih funkcij prizadetih organov (plazmafereza , hemofiltracija, uporaba krvnih komponent in pripravkov, metode darovanja avtoplazme, avtotransfuzija, nadzorovana hemodilucija, intraoperativna reinfuzija krvi, uporaba zdravil, ki povečujejo koagulacijski potencial krvi). I.I. Baranov
Znanstveni center za porodništvo, ginekologijo in trinatologijo Ruske akademije medicinskih znanosti
(direktor centra - akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, prof. V.I. Kulakov), Moskva.

Problem strategije in taktike za nadomestitev akutne izgube krvi v porodniški praksi je še posebej pomemben. Po tem, kako je rešeno, je mogoče oceniti usposobljenost zdravstvenega osebja in organizacijo nujne oskrbe v določeni porodniški ustanovi. Porodniška krvavitev je eden vodilnih vzrokov umrljivosti mater, saj predstavlja 20-25% njene strukture v čisti obliki, kot konkurenčni vzrok - 42% in kot vzrok v ozadju - do 78%. Stopnja porodniških krvavitev se giblje od 3 do 8 % glede na skupno število porodov. Hkrati je 2-4% primerov krvavitev povezanih s hipotenzijo maternice v placenti in poporodnem obdobju, približno 1% se pojavi s prezgodnjo abrupcijo normalno locirane posteljice in placente previa. Hkrati je slika v strukturi masivnih krvavitev drugačna (pod masivno porodno izgubo krvi razumemo izgubo krvi, ki presega 1,5% telesne teže ali 25% bcc). Izolirana hipotenzija maternice skoraj nikoli ni vzrok za veliko izgubo krvi. Močno krvavitev povzročajo številni drugi vzroki, največkrat pa njihova kombinacija. V zadnjem času je prišlo do jasnega trenda zmanjšanja števila krvavitev v placenti in poporodnem obdobju ob povečanju odstotka krvavitev. povezani s prezgodnjim odstopom normalno locirane posteljice: predstavljajo 45 %. Poleg tega se masivna krvavitev pojavi pri hudi gestozi, placenti previji, post-šokovih stanjih (embolija z amnijsko tekočino, plevropulmonalni šok, anafilaktični šok, ki ga povzroča dajanje raztopin, krvodajalec, horioamnionitis, septični šok). Za to skupino krvavitev je značilna izrazita intenzivnost, zahteva več pomoči in ima slabšo prognozo. Zanje je značilno akutno pomanjkanje volumna krvi, motnje v delovanju srca, anemične in cirkulatorne oblike hipoksije. Glavni vzroki hemodinamskih motenj so pomanjkanje volumna krvi in neskladje med njim in kapaciteto žilnega korita. Nastala hipoksija tkiv vodi do motenj redoks procesov s primarno poškodbo centralnega živčnega sistema, ledvic, jeter, nadledvičnih žlez in drugih telesnih sistemov. Obstaja kršitev ravnovesja vode in elektrolitov, CBS, hormonskih razmerij in encimskih procesov. Masivne porodne krvavitve se skoraj vedno pojavijo v ozadju oslabljenih hemokoagulacijskih lastnosti krvi. Tudi pri sorazmerno majhni izgubi krvi (15-20% celotnega volumna krvi) pogosto opazimo dvofazne spremembe v hemostatskem sistemu. Kratkotrajno fazo hiperkoagulacije nadomesti faza hipokoagulacije.

Zdravljenje porodniške krvavitve mora biti zgodnje in celovito. Izvaja se v naslednjih glavnih smereh:

ustaviti krvavitev
normalizacija hemodinamike,
popravek motenj hemostaze.

Začnejo s konzervativnimi metodami za zaustavitev krvavitve (dajanje uterotoničnih sredstev, zunanja masaža maternice, ročni ali instrumentalni pregled maternične votline, vstavljanje tampona z etrom v zadnji vaginalni forniks, šivanje razpok v mehkih tkivih poroda). kanal). Če so naštete metode učinkovite, se to takoj pokaže, če ne, potem številne manipulacije vodijo le v izgubo časa. Ne smemo pozabiti, da se ročni (instrumentalni) pregled maternične votline izvaja samo enkrat in se izvaja pod visokokakovostno anestezijo, da ne dodamo bolečine in ne poslabšamo šoka. Čim prej se izvede, večja je učinkovitost te manipulacije; izguba krvi več kot 800 ml, hipotenzija, ki traja več kot 30 minut, močno zmanjšajo njegovo učinkovitost in učinkovitost. Pomanjkanje učinka ročnega pregleda najpogosteje kaže na koagulopatsko naravo krvavitve in potrebo po prehodu na kirurške metode zdravljenja in nujno odpravo motenj v hemokoagulacijskem sistemu. Uporaba uterotoničnih sredstev za krvavitev je obvezna. Lahko jih uvedemo pred ročnim pregledom maternice, med tem posegom lahko dopolnjujemo slednjega. Priporočljivo je dajanje oksitocina intravensko s curkom ali kapljanjem, prostaglandinov intravensko ali v debelino materničnega vratu. Uvedba metilergometrina (če se prej ni uporabljal za profilakso) ni izgubila svojega pomena. Napaka je ponavljajoče se ponavljajoče se dajanje uterotoničnih zdravil. Če po prvi injekciji ni učinka (ali opazimo šibek in kratkotrajen učinek), se odmerka ne sme povečevati, ker se poškodovan živčno-mišični aparat maternice ne bo odzval. Po ročnem pregledu maternične votline je potreben temeljit pregled genitalnega trakta in šivanje obstoječih razpok. To ne le ustavi krvavitev, ampak tudi refleksno spodbuja krčenje maternice. Začasna kompresija aorte na hrbtenico je sprejemljiva.

Kirurške metode za zaustavitev krvavitve se uporabljajo v naslednjih primerih: ruptura maternice, placenta previa, prezgodnja abrupcija normalno locirane posteljice in neučinkovitost konzervativnih metod. Najpogostejša napaka je odlašanje z operacijo. Vprašanje je treba postaviti, če se krvavitev ne ustavi in je izguba krvi približno 30% bcc. Indicirana je odstranitev maternice - amputacija ali ekstirpacija. Odstranitev maternice je odprava vira krvavitve in tromboplastičnih snovi, pa tudi ena od povezav v patogenezi DIC sindroma. Pomembno je izbrati pravi obseg operacije. Amputacija maternice je indicirana le, če ima glavno vlogo hipotonična komponenta. V drugih primerih, zlasti s primarno koagulopatijo (na primer z gestozo), je potrebna histerektomija.

Normalizacija hemodinamike se začne z infuzijsko-transfuzijsko terapijo, ki se izvaja v skladu s številnimi pravili.

Na začetku terapije je obvezno dajanje raztopin z visoko molekulsko maso: etoksiliran škrob (6 in 10% HAES-steril, Infucoll-hes, Volecam). Ta zdravila imajo afiniteto za človeški glikogen in jih razgradi krvna amilaza. Za razliko od dekstranov imajo njihove molekule razvejano in ne linearno zgradbo, kar preprečuje celo delno prodiranje molekul v intersticijski prostor. Poleg tega je njihov hemodinamični učinek 2-3 krat večji kot pri dajanju raztopine albumina, trajanje hemodilucijskega učinka je 4-6 ur.Če ni škrobnih pripravkov, se uporabljajo sintetični koloidi.
Kategorična zavrnitev dajanja heparina za prekinitev intravaskularne koagulacije zaradi prehodnosti in pomanjkanja jasne diagnoze 1. faze sindroma DIC in trenutka njegovega prehoda v 2. fazo hipokoagulacije, ko je heparin kontraindiciran.
Uporaba zaviralcev proteaz (contrical, gordox) za zatiranje prekomerne fibrinolize in preprečevanje napredovanja intravaskularne koagulacije, antitrombocitno delovanje.
Zgodnje in hitro dajanje sveže zamrznjene plazme z eno skupino. Pri uporabi velikih odmerkov plazme (več kot 1,5-2 l) je reonoliglukin indiciran kot dezagregant. Glavni namen uporabe plazme ni kompenzacija bcc, temveč obnovitev hemostatskega potenciala krvi z uravnovešanjem stanja proteaz in antiproteaz, faktorjev strjevanja krvi in antikoagulantov, komponent kalikrein-kininskega in fibrinolitičnega sistema z njihovimi inhibitorji.
Stimulacija žilno-trombocitne komponente hemostaze (dicinon, etamzilat itd.).
Zaradi razvoja hipoglikemije z veliko izgubo krvi je priporočljivo vključiti koncentrirane raztopine (10-20%) ogljikovih hidratov v infuzijsko-transfuzijsko terapijo. Uvedba teh raztopin ne le prispeva k obnovi energetskih virov, ampak tudi potencira hemodinamski učinek.
Navedena infuzijsko-transfuzijska terapija je priporočljiva v ozadju dajanja glukokortikoidov v primeru nestabilne hemodinamike in stalne krvavitve.
Če je to zdravljenje neučinkovito ali pa se pri bolniku razvije večorganska odpoved, je treba uporabiti eferentne metode. Izbira metode zunajtelesnega razstrupljanja je odvisna od resnosti lezije in kliničnih manifestacij določene telesne funkcije. Te metode niso namenjene samo mehanski odstranitvi "škodljivih dejavnikov". temveč tudi delno obnoviti vitalne funkcije prizadetih organov.

Plazmafereza se izvaja v prvih urah po doseganju kirurške hemostaze. V tem primeru se izčrpa vsaj 70 % volumna plazme v obtoku z ustrezno zamenjavo s sveže zamrznjeno plazmo darovalca. Utemeljitev za uporabo plazmafereze je, da v ozadju obnove mikrocirkulacije premalo oksidirani presnovni produkti in tako imenovani neidentificirani toksini vstopajo v krvni obtok, kar povzroči nastanek večorganske odpovedi. Plazmafereza zagotavlja izločanje endotoksinov in premalo oksidiranih presnovnih produktov iz krvnega obtoka. Pred sejo se izvede predhodna korekcija ugotovljenih motenj, zlasti ob prisotnosti hipovolemije in hude hipoproteinemije. S plazmaferezo se normalizira sistemska hemodinamika, kar se kaže v zvišanju srednjega krvnega tlaka in znižanju srčnega utripa. Izboljšajo se kronometrični kazalniki hemostaze, vsebnost fibrinogena se obnovi, raven markerjev DIC sindroma se zmanjša. Diureza se obnovi. Plazmafereza prispeva k zgodnjemu prehodu bolnikov na spontano dihanje, saj se do konca postopka praviloma opazi normalizacija mikrocirkulacije, kislinsko-bazičnega stanja in plinov v krvi.

Pri razvoju "šok pljuč" je metoda izbire hemofiltracija, ki pomaga odstraniti mediatorje in srednjemolekularne toksine, ki povzročajo razvoj povečane prepustnosti pljučnih mikrožil, zmanjšanje volumna intravaskularne tekočine v pljučih in izboljšanje transportna funkcija krvi za kisik. Volumen filtrata mora biti vsaj 20 litrov z dopolnitvenim primanjkljajem najmanj 3 litre.

Vendar pa je z veliko izgubo krvi žensko mogoče rešiti le z ustrezno obnovo globularnega volumna, saj funkcijo transporta kisika v krvi izvajajo rdeče krvne celice. Transfuzija eritrocitov je obvezna, ko se raven hemoglobina zniža pod 80 g/l in hematokrit pod 25 %.

Oglejmo si podrobneje vidike zdravljenja transfuzije krvi. Do nedavnega je polna krvodajalec veljala za edino, najučinkovitejše in univerzalno sredstvo zdravljenja. To je bilo razloženo tako s pomanjkanjem zelo učinkovitih komponent in krvnih pripravkov kot tudi z različnimi krvnimi nadomestki in hemokorektorji ter z nezadostno proučevanjem mehanizma terapevtskega učinka transfuzije krvi. Poglobljena študija zdravilnih lastnosti polne krvi in mehanizma njenega delovanja na telo prejemnika je pripeljala do zaključka, da transfuzije krvi predstavljajo povečano tveganje.

Pri vsaki transfuziji krvi darovalca je 7 glavnih skupin (dejavniki tveganja: 1) imunološki; 2) infekcijske (virusi hepatitisa B in C, virus humane imunske pomanjkljivosti - HIV, parvovirus, citomegalovirus, virusi T-celične levkemije, Epstein-Barr, herpes simplex, ESPO, Coxsackie, Dengue, rumena mrzlica, hemoragična mrzlica, povzročitelji sifilisa, malarija itd.); 3) presnovne (acidoza, zastrupitev s citrati, kalijem in amoniakom); 4) mikrogrude; 5) mraz; 6) morebitne napake pri določanju krvne skupine in Rh pripadnosti darovalca in bolnika; 7) napake v tehnikah transfuzije krvi.

S širjenjem virusa HIV so transfuzije krvi postale še posebej nevarne. V ZDA je bilo opisanih več primerov prenosa HIV zaradi transfuzije, podobni primeri so bili registrirani v Franciji, Španiji, na Japonskem, da ne omenjamo držav afriške celine. Po podatkih ameriških znanstvenikov je tveganje za okužbo prejemnika v ZDA 1:225.000 enot krvi. Rusko zdravstvo ima podobno žalostno izkušnjo.

Tako je polna krv darovalca transfuzijsko sredstvo, katerega uporaba je povezana z zelo impresivno stopnjo zapletov in precejšnjo smrtnostjo. Zavedati se je treba, da je transfuzija krvi presaditev tkiva in jo je treba enačiti z operacijo. Uporaba polne konzervirane krvi se je umaknila široki uporabi krvnih komponent in pripravkov ter sodobnih visoko učinkovitih nadomestnih rešitev za kri.

Komponentna terapija ima naslednje prednosti:

preprečevanje hipervolemičnih stanj in akutne srčno-žilne odpovedi;
izvajanje selektivne korekcije pomanjkanja oblikovanih elementov in beljakovinskih frakcij krvi, dejavnikov plazemske hemostaze;
zmanjšana občutljivost bolnikovega telesa na antigene krvnih celic in plazemskih beljakovin;
preprečevanje hudih potransfuzijskih reakcij in zapletov, vključno z akutno odpovedjo ledvic;
doseganje največjega in hitrega kliničnega učinka, krepitev učinka zdravil.

Komponente krvi in izdelki, pridobljeni iz krvi, vključujejo:

Različne vrste gojišč, ki vsebujejo eritrocite (eritrocitna masa, eritrocitni koncentrat, eritrocitna suspenzija, eritrocitna masa brez levkocitov in trombocitov, oprana eritrocitna masa),
- plazma (nativna, sveže zamrznjena, bogata s trombociti),
- različne vrste medijev, ki vsebujejo trombocite (trombocitna masa, trombocitni koncentrat).

Krvni produkti vključujejo albumin, beljakovine, imunska zdravila, krioprecipitat, prečiščene koncentrate faktorjev VIII in IX, lokalno hemostazo (fibrinska goba in film).

Vendar darovani krvni produkti niso identični krvi prejemnika. Najvarnejša metoda transfuzije krvi se lahko šteje za metodo avtotransfuzije.

V sodobnih razmerah so se pojavili alternativni načini reševanja problema preprečevanja in zdravljenja izgube krvi:

Predoperativni odvzem krvnih komponent,
- nadzorovana hemodilucija,
- reinfuzija krvi med operacijo,
- uporaba zdravil, ki povečajo koagulacijski potencial krvi.

Predoperativno pridobivanje krvnih komponent vključuje odmerjanje enkratnega ali večkratnega odvzema krvi ali njenih komponent, ki mu sledi njihovo shranjevanje in transfuzija med operacijo.

V porodništvu rutinska izguba krvi med carskim rezom običajno ne zahteva transfuzije polne krvi ali pakiranih rdečih krvničk. Na tej točki je treba nadomestiti koagulacijske faktorje krvi, fibrinogen, antitrombin III, ki se porabijo zaradi vstopa tromboplastičnih snovi v krvni obtok in razvoja subkliničnih manifestacij DIC sindroma. Glavni vir faktorjev strjevanja krvi je sveže zamrznjena plazma. Zato je smiselno izdelati frakcijsko avtoplazmo z metodo plazmafereze v količini 600 ml v 2 odvzemih z intervalom enega tedna. Z žetvijo lahko začnete 1-2 meseca pred predvidenim datumom dostave. Na plazmaferezo so napotene nosečnice, ki načrtujejo načrtovan abdominalni porod: z brazgotino na maternici, visoko kratkovidnostjo, predležečo posteljico, anatomskimi značilnostmi medenice, ki preprečujejo vaginalni porod, pa tudi ženske z vrsto relativnih indikacij. Nosečnice morajo biti somatsko zdrave (raven hemoglobina ni nižja od 100 g/l, hematokrit ne manj kot 30 %, število rdečih krvničk ne manj kot 2,5 * 10 12 / l, raven skupnih beljakovin ne manj kot 60 g/l). Spremljanje stanja ploda se izvaja s kardiotokografijo. Nadomeščanje plazme poteka z dajanjem reopoliglucina in izotonične raztopine natrijevega klorida. Plazmo je treba hraniti pri temperaturi -18 °C do 3 mesece.

Tehnika kriokonzervacije rdečih krvničk, ki jih je mogoče shraniti do 5 let, odpira velike možnosti. V tem primeru nastane banka avtologne krvi, ki jo lahko uporabimo po potrebi, tj. Ženski pred načrtovano nosečnostjo vzamejo rdeče krvne celice, med porodom, če pride do krvavitve, jih transfundirajo.

Primer novih tehnologij v porodništvu je intraoperativna reinfuzija krvi. Od leta 1914 se ta tehnika uporablja pri operacijah prekinjene tubarne nosečnosti, ko se kri, zbrana v vrčku, filtrira skozi gazo. V tujini še vedno uporabljajo preproste in ekonomične sisteme za odvzem krvi ne samo med operacijo, ampak tudi po njej iz dreniranih votlin. Vendar pa se v tem primeru pojavijo težave, povezane z nespiranjem rdečih krvničk, transfuzijo prostega hemoglobina, tkivnih ostankov in prokoagulantov, predvsem tromboplastina.

Reinfuzija je bila postavljena na novo raven s pojavom posebnih naprav - "cell savers" - varčevalcev celic, ki omogočajo sprejem opranih rdečih krvničk. Spiranje rdečih krvničk občutno zniža raven prostega hemoglobina in s tem zmanjša tveganje za razvoj morebitne nefrotoksičnosti reinfundiranih avtoeritrocitov. Konec 70. let prejšnjega stoletja se je intraoperativna reinfuzija močno razširila v kardiokirurgiji in žilni kirurgiji, ko so aparate vključili v sistem umetne cirkulacije, nato pa še v ortopedski kirurgiji. Leta 1994 so v Znanstvenem centru za AGiP Ruske akademije medicinskih znanosti prvič v državi izvedli reinfuzijo med carskim rezom. Na žalost ta tehnika še ni postala razširjena v drugih porodniških ustanovah. Kakovostne domače opreme za reinfuzijo še ni. Na svetovnem trgu so zastopani hranilniki celic ameriške, švedske in italijanske proizvodnje. Komplet vsebuje tudi vrvice za enkratno uporabo.

Shematski diagram reinfuzijskih naprav je naslednji. Kri iz kirurške rane se s sterilnim odsesavanjem aspirira v posebno posodo, kjer se zmeša z antikoagulantom, gre skozi filter, ki zadržuje koščke tkiva, nato vstopi v separator, v katerem se med izpiranjem z izotonično raztopino natrijevega klorida rotacija, nato pride do hemokoncentracije in končni produkt so suspenzija rdečih krvnih celic, ki se lahko takoj vrnejo v pacientov krvni obtok. Tehnološki cikel traja le 3-5 minut, zato je vrnitev možna pri kateri koli stopnji izgube krvi. Po potrebi je možno povečati hematokrit suspenzije eritrocitov s 40 na 60%. Heparin se najpogosteje uporablja kot antikoagulant. Vsebnost heparina v končnem produktu je zanemarljiva (približno 0,01 U/ml). Uporaba vrvic za enkratno uporabo in prisotnost fotocelic v napravi omogočata varen postopek.

Treba je opozoriti, da prisotnost tekočin v trebušni votlini, kot so raztopina furatsilina, majhne količine alkohola, jod, vsebina ciste, ciste na jajčnikih, ni kontraindikacija za ponovno infuzijo, ker bodo te snovi izprane z izotonično raztopino natrijevega klorida. . Kontraindikacija za reinfuzijo je prisotnost črevesne vsebine, gnoja ali malignih novotvorb v trebušni votlini, zlasti v medenični votlini. Med carskim rezom je treba upoštevati prisotnost tromboplastičnih snovi v amnijski tekočini in možnost njihovega prenosa v bolnikovo žilno posteljo. Zato je pred operacijo pri nosečnici priporočljivo opraviti amniotomijo, takoj po odstranitvi ploda lahko uporabite drugo črpalko za aspiracijo amnijske tekočine, sirastega lubrikanta in mekonija. Po tem lahko uporabite črpalko za zbiranje krvi in ponovno infuzijo. Poleg tega je v porodništvu priporočljivo uporabiti poseben način delovanja visokokakovostnega pralnega aparata z veliko količino raztopine, zaradi česar je postopek varen (150 ml zbrane krvi speremo s 1000 ml izotoničnega natrijevega klorida). rešitev). Elektronski mikroskopski pregled je pokazal, da je ponovno infundirana tekočina skoraj 100 % čista suspenzija rdečih krvničk.

Seveda vsak primer carskega reza ne zahteva uporabe te tehnike. Ugotovili smo naslednje indikacije za intraoperativno reinfuzijo krvi v porodništvu: predstavitev in prezgodnja abrupcija normalno locirane posteljice, prirojene in pridobljene okvare hemostatskega sistema, večplodna nosečnost, adhezije v trebušni votlini, krčne žile maternice, hemangiomi maternice. medenični organi, fibroidi, razvojne anomalije maternice, ruptura maternice, razširitev obsega kirurškega posega. V zadnjem času je konzervativna miomektomija med carskim rezom postala razširjena kot alternativa amputaciji ali histerektomiji. Pravica do obstoja tovrstnih operacij je sicer že dokazana, a krvavitve iz ležišča miomskih vozlov pogosto predstavljajo zelo resen problem, ki ga je mogoče uspešno rešiti z reinfuzijo.

Imamo 10 primerov carskega reza pri nosečnicah z materničnimi miomi. Polovici žensk je uspelo opraviti konzervativno miomektomijo, štirim je bila izvedena supravaginalna amputacija maternice, eni pa histerektomija zaradi nizke lokacije miomatoznega vozla. Izguba krvi je med miomektomijo znašala od 1000 do 2500 ml, med histerektomijo pa 2800 ml. Kljub dejstvu, da nobeni ženski niso opravili transfuzije rdečih krvničk darovalca, v pooperativnem obdobju ni prišlo do pomembnega znižanja ravni hemoglobina.

V 6 primerih smo aplicirali sveže zamrznjeno plazmo. Vendar to ni bilo storjeno z namenom nadomestitve volumna plazme v obtoku, temveč za dopolnitev faktorjev strjevanja krvi in preprečevanje koagulopatije. Zato je potreba po kombinaciji reinfuzije krvi s predoperativnim pridobivanjem avtoplazme pri nosečnicah z velikim tveganjem za krvavitev jasna. Kombinacija teh vrst avtodarovanja bo zmanjšala ali popolnoma odpravila uporabo krvodajalskih komponent. Pri ženskah se po reinfuziji krvi izboljšajo parametri hemostaziograma in zmanjša tveganje za trombembolične zaplete v pooperativnem obdobju. Visoka učinkovitost, enostavnost izvajanja in odsotnost zapletov odpirajo široke možnosti za metodo intraoperativne reinfuzije krvi v porodništvu.

Uporaba zdravila "Transamcha" je obetavna pri preprečevanju in zdravljenju porodniške krvavitve. Zdravilo "Transamcha" (traneksamična kislina) v ampulah s 5% raztopino (5 ml) in tabletami (250 mg) proizvaja japonska družba "Daichi Pharmaceutical Co., Ltd" in je registrirana pri Farmakološkem odboru Ministrstva za zdravje. Zdravje Ruske federacije. Raziskali smo klinično učinkovitost profilaktične in terapevtske uporabe zdravila pri hemoragičnih stanjih in situacijah, povezanih s tveganjem za njihov razvoj. Za profilaktične namene se zdravilo uporablja za naslednja patološka stanja:

med porodom pri ženskah z izokoagulacijo, ki ni značilna za trajanje nosečnosti (glede na tromboelastogram) - 250-500 mg intravensko na začetku prve faze poroda (skupina 1);
med porodom žensk s hipokoagulacijo - 500 mg intravensko na začetku prve faze poroda (skupina 2);
med porodom pri nosečnicah z von Willebrandovo boleznijo - 250 mg intramuskularno na predvečer poroda in 500 mg intravensko v prvi fazi poroda (skupina 3);
med porodom pri nosečnicah z idiopatsko trombocitopenično purpuro - 250 mg intramuskularno na predvečer poroda in 500 mg intravensko v prvi fazi poroda (skupina 4).

Pri nobeni od teh žensk se krvavitev ni razvila (v 3. skupini so dodatno dajali 4-6 odmerkov krioprecipitata in 500-800 ml sveže zamrznjene plazme, v 4. skupini - 500-600 ml plazme, bogate s trombociti). Za terapevtske namene je bilo zdravilo uporabljeno v zgodnjem poporodnem obdobju, zapletenem s krvavitvijo - 500 ml intravensko, izguba krvi je bila 600-700 ml. Izguba krvi v kontrolni skupini, katere bolniki niso prejemali zdravila, je bila večja - 900-950 ml. Naše študije nam omogočajo, da sklepamo, da je transamcha zelo klinično učinkovit tako v preventivne kot v terapevtske namene, in priporočamo to zdravilo za uporabo v porodniški praksi.

Ugotoviti je treba, da si našteta načela zdravljenja krvavitev, metode darovanja avtoplazme, reinfuzije krvi in dajanja transamchija ne smejo nasprotovati. Uporaba vsakega od njih ima svoje indikacije in kontraindikacije, vendar njihova racionalna uporaba v veliki večini primerov omogoča zaustavitev krvavitve, veliko redkejšo uporabo krvi darovalca, izogibanje tveganju okužbe s HIV in hepatitisom ter zmanjšanje števila krvavitev. pooperativni zapleti.

Nosečnice veljajo za eno najbolj ranljivih kategorij bolnikov, ki so dovzetne ne le za nalezljive bolezni in bolezni dihal, temveč tudi za različne motnje v delovanju notranjih organov. Nosečnice lahko doživijo zaplete iz živčnega, žilnega in prebavnega sistema ter endokrinih motenj, ki se razvijejo v ozadju sprememb v hormonskih ravneh. Negativne spremembe se lahko pojavijo tudi v hematopoetskem sistemu, pa tudi v hemostazi - biološkem sistemu, ki zagotavlja vitalne funkcije telesa, vzdržuje tekoče stanje krvi in spodbuja hitro obnovo kože in sluznic po poškodbah.

Dokaj pogosta patologija hemostaze med nosečnostjo je DIC sindrom. To je proces aktivnega izpiranja tromboplastina (zunanji stimulator procesa koagulacije) iz tkiv in organov, kar vodi do motenj strjevanja krvi. V medicinski praksi se to stanje imenuje "diseminirana intravaskularna koagulacija". Sindrom je nevaren zaradi asimptomatskega poteka in hitrega razvoja sistemske koagulopatije, zato morajo vse nosečnice ves čas nosečnosti opazovati ginekolog ali porodničar-ginekolog v kraju stalnega prebivališča.

Manjše motnje hemostaze, ki jih spremljajo znaki diseminirane intravaskularne koagulacije, je mogoče razložiti s fiziološkimi procesi, ki se pojavljajo v telesu ženske med nosečnostjo, vendar so v veliki večini primerov (več kot 94%) takšni simptomi posledica določenih patologij.

Fetalna smrt

Eden od razlogov za nastanek akutnega sindroma DIC v kateri koli fazi nosečnosti je intrauterina smrt ploda in izguba nosečnosti. To se lahko zgodi zaradi več razlogov, vendar so najpogostejši:

materin vnos strupenih in močnih zdravil;
embolija amnijske tekočine (plodovnica vstopa v pljučne arterije in njihove veje);
placenta previa ali abrupcija;
akutna zastrupitev ploda z alkoholom ali drogami;
tumorji zunanje celične plasti posteljice (trofoblast).

Eden od vzrokov patologije je smrt ploda

Do spontanega splava lahko pride v kateri koli fazi, vendar se sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije pojavi šele 4-6 tednov po antenatalni smrti ploda. Patologija je zapletena zaradi akutne zastrupitve in velikega tveganja za vstop strupenih produktov v sistemski krvni obtok, kar lahko privede do razvoja sepse in vnetja kostnega mozga.

Zamrznjeno nosečnost v zgodnjih fazah je mogoče določiti le z ultrazvočnim pregledom, pa tudi s krvnim testom za raven humanega horionskega gonadotropina, ki bo bistveno nižja od gestacijske norme. Po 20-22 tednih lahko po odsotnosti gibanja in srčnega utripa sumimo na smrt ploda.

Pomembno! Sindrom DIC 4. stopnje lahko privede do smrti ženske, zato se morate, če obstajajo znaki, ki kažejo na morebitno prekinitev nosečnosti, nemudoma obrniti na oddelek za patologijo nosečnosti v regionalni porodnišnici.

Preeklampsija in začetni znaki preeklampsije

Preeklampsija ("pozna toksikoza") je najpogostejša patologija nosečnic, s katero se srečuje skoraj 60% žensk. Preeklampsija ima tri glavne znake, ki omogočajo diagnosticiranje patologije v zgodnji fazi:

stabilno zvišanje krvnega tlaka s šibkim odzivom na korekcijo zdravila;
odkrivanje beljakovin ali njihovih sledi v urinu;
otekanje na obrazu in okončinah, najpogosteje ima generalizirano obliko.

Ženske z diagnozo gestoze morajo biti pod stalnim nadzorom specialistov, saj lahko progresivne oblike patologije povzročijo razvoj preeklampsije - motnje možganskega obtoka v ozadju pozne toksikoze v drugi polovici nosečnosti. Druga nevarnost gestoze je poškodba endotelijskih celic (enoslojne ploščate celice, ki pokrivajo površino srčne votline, limfnih in krvnih žil). Če je celovitost endotelija ogrožena, se lahko razvije sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, ki zahteva natančno spremljanje in pravočasno nujno oskrbo.

Drugi razlogi

Vzroki DIC sindroma so lahko nalezljivega izvora. Okužbe amnijske tekočine, dolgotrajne bakterijske okužbe notranjih organov matere, ki povečujejo tveganje za vstop bakterij in njihovih toksinov v krvni obtok - vse to lahko povzroči motnje strjevanja krvi in sistemsko koagulopatijo, zato je pomembno zdraviti vse bolezni otroka. nalezljive narave pravočasno in upoštevajte vsa zdravniška navodila. Nekatere ženske nočejo jemati antibiotikov, saj menijo, da lahko škodijo nerojenemu otroku, vendar je že dolgo dokazano, da so posledice uporabe protimikrobnih zdravil veliko blažje v primerjavi z možnimi zapleti, če okužba pride do ploda.

Drugi vzroki za akutno diseminirano intravaskularno koagulacijo lahko vključujejo:

kirurški posegi med nosečnostjo s transfuzijo krvi ali plazme (tveganje se poveča, če je bila za transfuzijo uporabljena kri, ki ni združljiva s skupino ali Rh faktorji);
poškodbe rdečih krvnih celic ali trombocitov;
dolgotrajna krvavitev iz maternice, ki vodi do razvoja hemoragičnega šoka;
ruptura maternice;
atonija materničnih mišic (zmanjšan mišični tonus);
medicinska masaža maternice.

Nalezljive bolezni, opekline, poškodbe kože, šok stanja različnega izvora, patologije posteljice lahko povzročijo tudi koagulopatijo, zato je pomembno, da nosečnica pravočasno opravi preglede, ki jih predpiše zdravnik, in opravi potrebne teste.

Simptomi: kdaj k zdravniku?

Nevarnost DIC sindroma je v njegovem skoraj asimptomatskem poteku.. V večini primerov je patologijo mogoče določiti šele po laboratorijski diagnostiki, ki lahko določi hematološke motnje (spremembe kemičnih parametrov krvi). Pri sindromu diseminirane intravaskularne koagulacije stopnje 3 in 4 lahko ženska doživi specifične simptome, od katerih je glavni hemoragični izpuščaj. Videti je kot majhna roza ali svetlo rdeča lisa, lokalizirana na površini povrhnjice in se pojavi kot posledica razpok majhnih krvnih žil in krvavitve pod kožo.

Drugi znaki, ki lahko kažejo, da morate poiskati zdravniško pomoč, vključujejo:

pogoste krvavitve iz nosu v odsotnosti poškodb ali drugih poškodb;
krvavitev dlesni (pod pogojem, da ženska nima vnetnih parodontalnih in parodontalnih bolezni, pa tudi gingivitisa);
modrice, ki nastanejo na različnih delih telesa brez izpostavljenosti kakršnim koli škodljivim dejavnikom;
krvavitev iz maternice in madeži;
slabo celjenje ran;
krvavitev na mestih injiciranja.

Ženska lahko čuti tudi stalno šibkost, zmanjša se njena zmogljivost in pojavi se povečana zaspanost. Pri pogostih krvavitvah opazimo stalne glavobole, omotico in občutek pritiska v temporalnem in okcipitalnem predelu. Vsi ti znaki so razlog za izvajanje diagnostičnih ukrepov, zato se, če se pojavijo, takoj posvetujte z zdravnikom, ki vodi nosečnost.

Simptomi patologije so odvisni od stopnje

Skupaj obstajajo 4 stopnje sindroma DIC, od katerih ima vsaka svoje klinične značilnosti. Za natančnejšo diagnozo in določitev patogeneze obstoječih motenj mora zdravnik zbrati celotno anamnezo in opraviti laboratorijsko diagnostiko.

Tabela. Faze sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije in njihovi simptomi.

Pomembno! Trombohemoragični sindrom 4. stopnje lahko povzroči veliko notranjo krvavitev in smrt ženske, zato, če je potrebno bolnišnično zdravljenje, ne smete zavrniti hospitalizacije.

Zdravljenje: principi terapije, uporabljena zdravila

Glavni dejavnik pri zdravljenju DIC sindroma je odprava vzrokov, ki so ga izzvali. Če pride do koagulopatije zaradi intrauterine smrti ploda, je ženski predpisana kiretaža / vakuumska aspiracija (odvisno od stopnje nosečnosti). Izbira metode je odvisna od splošnega stanja ženske, stopnje obstoječih motenj in drugih dejavnikov. Za umetno stimulacijo poroda se intravensko injicira oksitocin, ki povzroči kontrakcije maternice in porodne kontrakcije. Po odstranitvi ploda iz maternice je ženski predpisan potek antibakterijskih in protivnetnih zdravil (metronidazol, tsiprolet, tetraciklin), pa tudi hematološki nadzor 6 mesecev.

Pri gestozi je indicirano jemanje zdravil za normalizacijo krvnega tlaka. Zdravilo izbire med nosečnostjo je Dopegit (analogno metildopi). Je stimulans centralnih adrenergičnih receptorjev, ki ima izrazit terapevtski učinek pri esencialni in sekundarni hipertenziji, vključno s hipertenzijo pri nosečnicah. Terapevtski odmerek je 250 mg, ki ga je treba jemati 2-3 krat na dan. Trajanje zdravljenja se določi individualno.

Za boj proti edemu se lahko uporabljajo zeliščni pripravki, na primer Brusniver. To je diuretik rastlinskega izvora, ki vključuje šipek, vrvice, šentjanževko in list brusnice. Zbirka ima blag diuretični učinek in pomaga pri blagem otekanju. Jemati ga morate 2-krat na dan 2-3 tedne (skuhajte eno vrečko mešanice na kozarec vrele vode).

Pri hudem edemu lahko zdravnik predpiše furosemid. To je precej strupen diuretik, zato ga ne smete jemati brez zdravniškega recepta. Za normalizacijo delovanja ledvic in sečil med nosečnostjo se uporablja Canephron, antiseptik rastlinskega izvora v obliki dražejev in raztopine.

Prva pomoč pri DIC sindromu

Kot nujno zdravljenje akutnega sindroma diseminirane koagulacije je indicirano intravensko dajanje heparina. Lahko se daje kot curek ali se uporablja za infundiranje (s kapalko). Začetni odmerek je 5000 ie. Vzdrževalna terapija vključuje uporabo infuzijske črpalke. Odmerjanje - 1000-2000 ie / uro.

Za normalizacijo stanja lahko terapijo dopolnimo z zaviralci proteaz (Trasylol, Kontrikal, Gordox), vendar se zdravila iz te skupine lahko uporabljajo le po navodilih zdravnika.

5 0

Zvezna agencija za zdravje in socialni razvoj

Državna izobraževalna ustanova višjega strokovnega izobraževanja

Volgogradska državna medicinska univerza

Oddelek za ginekologijo in porodništvo

Na temo: "Ekstrakorporalne metode terapije v porodništvu"

Volgograd 2008

Eferentne ali zunajtelesne metode zdravljenja se trenutno pogosto uporabljajo na različnih področjih medicine, predvsem za vzpostavitev porušene homeostaze. Homeostaza predstavlja dinamično stalnost notranjega okolja, ki je nepogrešljiv pogoj za delovanje organov in sistemov telesa. Vztraja kljub spremembam okolja in premikom, ki se zgodijo tekom življenja organizma. Posebej pomembna pri zagotavljanju delovanja organov in sistemov je konstantnost sestave tekočine v telesu - tkivne tekočine in krvi. Ta konstantnost je zagotovljena z delovanjem številnih organov, ki so sposobni odstraniti presnovne produkte iz telesa in proizvesti potrebne biološko aktivne snovi v ustrezni količini in razmerju. Kršitev funkcij posameznih organov in njihova insuficienca neizogibno povzročita spremembe v sestavi tekočine v telesu in motnje fizioloških procesov drugih organov in sistemov.

Eferentne metode čiščenja temeljijo na štirih glavnih procesih: difuziji, filtraciji (konvekciji), sorpciji, gravitaciji (centrifugiranju) (tabela 1).

Tabela 1 Razvrstitev metod hemafereze (ekstrakorporalne metode zdravljenja) glede na načelo delovanja.

Difuzija	Filtracija	sorpcija	Gravitacija
Hemodializa	Izolirano	Hemosorpcija	Plazmafereza
Hemodia-	ultra-	Plazmosorpcija	citoplazma-
filtracijo	filtracijo	Imunosorpcija	fereza
Privrženec-	Hemofiltracija	Limfosorpcija	Trombociti-
naya ultra-	Plazma	Absorpcija alkoholnih pijač	fereza
filtracijo	filtracijo	Enterosorpcija	Leukocitafereza
s hemodializo	Kaskada	Granulocyga-
Hemodia-	plazma-	fereza
filtracijo	filtracijo	Eritrocitafereza
Difuzija	Filtracija	sorpcija	Gravitacija
Peritonealna dializa Plevralna dializa	Ultrafiltracija ascitne tekočine	Avtotransfuzija krvi Fotoafereza plazme
Kombinacija metod

Vsaka od metod za ponovno vzpostavitev homeostaze, ki temelji na odstranjevanju presnovnih produktov in strupenih snovi iz telesa, ima svoje zmožnosti odstranjevanja snovi določene molekulske mase, svoje prednosti in slabosti. Tako lahko hemodializa (HD) in peritonealna dializa (PD) učinkovito odstranita snovi z nizko molekulsko maso, hemosorpcijo (HS) in absorpcijo v plazmi (PS) - predvsem snovi s povprečno molekulsko maso (od 500 do 5000 D). Plazmafereza (PA) je sposobna odstraniti vso krvno plazmo, kaskadna filtracija plazme - samo del plazme z visoko molekulsko maso, vključno z lipoproteini nizke gostote in imunoglobulini. Imunosorpcija je sposobna selektivnega odstranjevanja snovi z različnimi molekulskimi masami. Med citaferezo se ekstrahirajo različne krvne celice.

Znano je, da se zdravje človeka vzpostavi v obdobju intrauterinega razvoja. Številne raziskave kažejo na povezavo med različnimi boleznimi pri otrocih, predvsem alergijami (vključno z nevrodermitisom, bronhialno astmo), kroničnim bronhitisom, boleznimi ledvic in motnjami nosečnosti njihovih mater. Poleg tega obstajajo neposredne povezave med zapletenim potekom nosečnosti in stopnjo perinatalne umrljivosti.

Dolgotrajna izpostavljenost ploda toksemiji moti vse razvojne procese njegovih organov in sistemov, vse do intrauterine smrti. Živorojeni otrok bo imel encefalopatijo z duševno zaostalostjo, pnevmopatijo s sindromom dihalne stiske, hepato-nefropatijo, kronični pielonefritis, zaostal pa bo tudi v telesnem razvoju.

Indikacije za zunajtelesne metode razstrupljanja:

· Toksikoza nosečnic,

· Sindrom latentnih urogenitalnih okužb pri nosečnici (da bi se izognili intrauterini okužbi ploda),

· Rhesus konflikt,

Antifosfolipidni sindrom

· Holestatska hepatoza itd.

Metode zdravljenja, ki temeljijo na difuzijskem procesu

Visoka učinkovitost uporabe HD je trenutno posledica visoke prepustnosti in očistka dializne membrane za kreatinin in sečnino.

Hemodiafiltracija je kombinacija difuzijske in visokovolumenske hemofiltracije, zaradi česar je učinkovitejši pri visokih pretokih krvi nad 350 ml/min. Sekvenčna ultrafiltracija s HD omogoča ločevanje procesov HD in ultrafiltracije pri nosečnicah z nestabilno hemodinamiko, ki ne prenašajo ultrafiltracije zaradi zmanjšanja osmolalnosti krvi.

PD je obetavna metoda zdravljenja ledvične odpovedi, še posebej razširjena v tujini. Prednosti metode so enostavna uporaba, možnost uporabe doma in pri bolnikih z žilno patologijo.

Metode čiščenja, ki temeljijo na procesu filtracije (konvekcija)

Od 70. let prejšnjega stoletja se v praktični medicini uporabljajo metode izolirane ultrafiltracije (IUF) in hemofiltracije (HF).

Te metode se uspešno uporabljajo pri nosečnicah z odpovedjo ledvic, pri zdravljenju srčnega popuščanja, pri koronarni bolezni, prirojenih in pridobljenih srčnih napakah, kardiomiopatijah, odpornosti na diuretike za odpravo hiperhidracije, pri zdravljenju nefrotskega sindroma, hiperosmolarne kome, pri hude eksogene zastrupitve, za gnojno-septične zaplete.

Mehanizem njihovega delovanja je konvekcijsko sproščanje krvi iz vode in v njej raztopljenih snovi z ustvarjanjem povečanega pozitivnega hidrostatičnega tlaka iz krvi ali vakuuma z zunanje strani polprepustne membrane. Presežek tekočine (hiperhidracija) povzroči resne posledice za bolnika. Pojavijo se srčno popuščanje, ascites, hidrotoraks, pljučni edem in možganski edem. Učinek diuretikov v tem primeru, zlasti pri srčnem popuščanju, ni vedno učinkovit, težko predvidljiv in lahko povzroči spremembe v sestavi elektrolitov, kar je še posebej neugodno pri srčnih aritmijah. IUF vam omogoča, da takoj začnete odstranjevati tekočino, jo odstranite z določeno hitrostjo, v zahtevanem volumnu in po potrebi ustavite, kar vodi do odprave prekomerne hidracije, lajšanja pljučnega in možganskega edema itd. Dobro prenašanje IUV je posledica stabilne sestave elektrolitov in osmolalnosti plazme ter povečanja onkotskega tlaka v plazmi. To zagotavlja ustrezen pretok intersticijske tekočine v žilno posteljo.

GF metoda najpogosteje se uporablja pri odpovedi ledvic in jeter, zastrupitvah in maligni hipertenziji.

Volumen izločene tekočine med srčnim popuščanjem je običajno bistveno večji kot med IUV (10-20-krat) in lahko znaša 20-80 litrov, kar je primerljivo s celotno prostornino vode v telesu, včasih pa jo tudi presega. Tako nadomestitev pomembnega dela vode osvobodi telo s konvekcijo velikega števila spojin, raztopljenih v vodi (sečnina, kreatinin, spojine s povprečno molekulsko maso).

Očistek sečnine in kreatinina med HF z nadomestitvijo 40-50 litrov tekočine je nekoliko manjši kot pri hemodializi, očistek "srednjih" molekul pa je veliko višji. Natančno nadomestitev izgube tekočine omogoča, da se izognemo zapletom tudi pri visoki stopnji izmenjave tekočine zaradi ohranjanja stabilne osmolalnosti notranjih medijev telesa. Postopek IUV in HF izvajamo s perfuzijo pacientove heparinizirane krvi skozi filter ali dializator z velikopovršinsko polprepustno membrano (0,7-2,0 m2). Pozitivni vidiki hemofiltracije so tudi zmanjšanje njegove uporabe hiperfosfatemije, hipertrigliceridemije in izrazito zmanjšanje koncentracije srednjih molekul.

Glede na mehanizem delovanja je uporaba IUF in GF obetavna pri zdravljenju nosečnic z odpovedjo krvnega obtoka, gestozo v prvi in drugi polovici nosečnosti, zlasti v ozadju patologije jeter in ledvic, pri bolnikih z gnojno-septično. bolezni in zapleti.

Za hemofiltracijo in hemodiafiltracijo uporabljamo hemo- in diafiltre s koeficientom ultrafiltracije nad 20 ml/h/mmHg. Art., S površino 0,7-1,8 m2 ali več. Pri hemofiltraciji se filter poveže z venovenskim krogotokom, s črpalko na brizgo pa se vzpostavi regionalna ali splošna heparinizacija. Sistem je sestavljen tako, da se aktivirata dve perfuzijski črpalki: prva za kri, druga za perfuzijo nadomestne raztopine. V tem primeru se lahko glede na vrsto opreme, ki je na voljo, uporabi način sinhronizacije. V perfuzijski krog je vključena tudi termostabilizacijska naprava.

Za izvedbo hemodiafiltracije je potrebna oprema za hemodializo tipa Fresenius A2008/4008/NDF, A2008+ABG-2nflp.

Plazmafiltracija je nova veja gravitacijske krvne kirurgije. Prve objave so se pojavile v poznih 80. letih, ko so vlaknene filtre začeli uporabljati pri zdravljenju družinske hiperholesterolemije, krioglobulinemije, Sjogrenove bolezni, revmatskega vaskulitisa in polinevropatije.

Pri filtraciji plazme se eritromasa po separaciji krvi na aparatu takoj vrne bolniku, izločena plazma pa gre pred vrnitvijo skozi vlaknasti filter, ki zadrži proteine z visoko molekulsko maso (IgM, imunski kompleksi, lipoproteini gostote). Hkrati albuminska frakcija plazemskih beljakovin skoraj v celoti prehaja skozi filter in se vrne bolniku. Delno se vrnejo IgG (55 %), IgA (40 %) in lipoproteini visoke gostote. Prednosti te metode so očitne: nadomeščanje plazme ni potrebno, kar odpravlja morebitno tveganje za alergijske reakcije na beljakovinske pripravke, koloidne raztopine, ni nevarnosti prenosa virusnih okužb s tujo plazmo. Plazmafiltracijo lahko uporabljamo tudi pri zdravljenju nosečnic z gestozami, hipertenzijo, sladkorno boleznijo, miastenijo gravis, septičnih stanjih po ginekoloških in porodniških operacijah ter akutnih in kroničnih vnetjih notranjih spolnih organov pri ženskah. Metoda kaskadne plazemske filtracije vam omogoča, da odstranite le del plazme z visoko molekulsko maso, kar v večini primerov ne zahteva nadomestitve odstranjenega volumna z beljakovinami.

Metode zdravljenja, ki temeljijo na sorpcijskem procesu

Hiter razvoj in široka uporaba sorpcijskih metod razstrupljanja v zadnjih letih sta povezana z relativno enostavnostjo in dostopnostjo ter novimi priložnostmi pri zdravljenju hudih stanj pri bolnikih. Mehanizem čiščenja krvi med hemoperfuzijo skozi kolone z aktivnim ogljem ali ionsko izmenjevalnimi smolami temelji na sorpcijskih procesih. Ta vrsta razstrupljevalne terapije se imenuje hemosorpcija.Odstranjevanje toksinov z adsorpcijo iz drugih telesnih tekočin se imenuje plazmasorpcija, limfosorpcija, limfoplazmosorpcija, sorpcija tekočine. Obstajata tudi enterosorpcija in aplikativna sorpcija (vulnerosorpcija - sorpcija na rano).

Kljub določenim uspehom pri sintezi in razvoju sorpcijskih materialov dva glavna problema še nista dobila končne rešitve: združljivost sorbentov s krvjo in selektivnost sorpcijskega učinka. Prvi problem se reši z ustvarjanjem premazov, tj. mikrokapsulacija zrnc sorbenta: To ščiti krvne celice pred neposrednim stikom s sorbentom in posledično pred njihovim sprijemanjem in uničenjem. "Delo" takšnih mikroinkapsuliranih sorbentov je omejeno s prepustnostjo membran in v tem smislu "delujejo" kot dializatorji, ki iz krvi absorbirajo predvsem snovi z nizko molekulsko maso. Drugi način za rešitev problema je uporaba perfuzijskih tehnik, ki popolnoma ali delno odpravijo stik krvnih celic s sorbentom, na primer sorpcija v plazmi, limfosorpcija itd.

Drugi problem je neselektivnost sorbentov. V tej smeri poteka intenziven razvoj sorbentov, namenjenih absorpciji ene snovi. Idealno je ustvariti vrsto selektivnih sorbentov, ki bi omogočili ciljno korekcijo biokemične homeostaze v kateri koli nujni situaciji. Realnost ustvarjanja sklopa selektivnih sorbentov temelji na proizvodnji ionskih izmenjevalnih smol, ki selektivno odstranjujejo kalijeve, amonijeve, kalcijeve in bilirubinove ione, ter na ustvarjanju imunosorbentov, ki jih odlikuje izjemna selektivnost glede na beljakovine oz. komponente krvi, ki vsebujejo beljakovine in imajo antigenske lastnosti. Eden od obetavnih načinov za ustvarjanje selektivnih sorbentov je "vezati" kemično snov na inertni nosilec, ki selektivno zajame eno ali drugo spojino iz medija (afinitetni sorbenti). Ta metoda je bila uporabljena za ustvarjanje številnih sorbentov, selektivnih za holesterol, sestavljenih iz silokrom-glikozidnega kompleksa. Nabor selektivnih sorbentov za večino presnovkov v krvi bo v prihodnosti omogočil uresničitev ideje o samodejni korekciji biokemične sestave krvi.

Druga obetavna smer je ustvarjanje univerzalnih sorbentov, ki bi lahko "delovali" na presežku katerega koli metabolita ali drugega krvnega substrata. Takšni sorbenti v naravnih razmerah so lahko albumin in nekatere druge krvne beljakovine, ki so napadalec in prenašalec večine metabolitov in toksinov v krvi.

Tabela Št. 2. Glavne skupine in vrste sorbentov

Najenostavnejša in najbolj razširjena metoda zdravljenja v tej skupini pri nas je hemosorpcija. Omogoča bistveno spremembo hemostatskega potenciala periferne krvi z odstranitvijo koagulacijskih in antikoagulacijskih faktorjev iz nje, spodbuja celično komponento imunosti, uravnava raven hematokrita, volumen krvi v obtoku, število trombocitov in mikrohemocirkulacijo.

Kot nespecifični sorbenti se uporabljajo aktivna oglja različnih blagovnih znamk, ki jih industrija proizvaja v standardnih zaprtih steklenicah (tabela 2). So sterilni, apirogeni in imajo zaradi svoje porozne strukture sposobnost absorbiranja številnih strupenih produktov. Zahvaljujoč razviti površini (do 1000 m 2 na 1 kg) lahko aktivno oglje zaradi nespecifične van der Waalsove interakcije veže znatne količine strupenih snovi. Pomembno vlogo pri sorpciji igra razmerje efektivnih molekul sorbiranih snovi in premogovnih por. Z največjo selektivnostjo se absorbirajo nizkomolekularne in srednje molekularne spojine razvejane strukture, ki se lahko trdno pritrdijo v mikropore (R = 4,5-1,6 nm) in mezopore (R = 100-200 nm), ki sestavljajo glavnino poroznosti aktivnega oglja. Glavna metoda za nadzor selektivnosti pri uporabi aktivnega oglja je spreminjanje poroznosti. To dosežemo z izbiro določene vrste surovin in spreminjanjem pogojev za njihovo sintezo. Tako je za aktivno oglje na osnovi polimerov značilna visoka mehanska trdnost in odsotnost pirogenih nečistoč. Selektivnost sorbentov tega razreda je mogoče nadzorovati s poroznostjo in kemičnimi lastnostmi površine. Tako je kofein-natrijev benzoat, ki vsebuje ogljik, zelo učinkovit pri sorpciji indirektnega bilirubina. V klinični praksi se največ uporablja aktivno oglje anorganskega (sintetičnega) izvora znamke SKN. Volumen por za benzen, odvisno od znamke sorbenta (od SKN-ZM do SKN-2K), se giblje od 1,21 do 1,99 cm 3 /g. Priporočljivo za odpoved ledvic in jeter, akutne zastrupitve in endotoksikoze.

Kot sorbenti z ionsko izmenjevalnimi lastnostmi se najpogosteje uporabljajo sintetični ionski izmenjevalni polimeri (ioniti), kot sta "Hemosorb K-2-6" in "Hemosorb A-12", ki so trdna zrnca polimerne narave, struktura ki vsebuje ionogene skupine, ki vsebujejo mobilne protiione, sposobne izmenjave z ioni istega predznaka, ki se nahajajo v zunanji raztopini. Glede na vrsto ionogene skupine delimo sintetične ionske izmenjevalce v 4 glavne razrede: 1. razred. Kationski izmenjevalci, ki vsebujejo kationske izmenjevalne ionogene skupine. 2. razred. Anionski izmenjevalci, ki vsebujejo ionogene skupine, sposobne anionske izmenjave.

3. razred. Poliamfoliti, ki vsebujejo kationske in anionske izmenjevalne skupine v različnih razmerjih. 4. razred. Ionski izmenjevalci, ki tvorijo komplekse, vsebujejo elektrodonorske ali elektron-akceptorske skupine, ki so sposobne tvoriti donorsko-akceptorske vezi z molekulami sorbiranih snovi.

Indikacije za hemosorpcijo so vse vrste endogenih zastrupitev z blokado naravnih mehanizmov razstrupljanja in kopičenjem presežnih količin neoksidiranih metabolitov v krvi in drugih bioloških tekočinah. Kontraindikacije za hemosorpcijo so hemoragični sindrom, huda anemija, trombocitopenija.

Najbolj selektivna in visokotehnološka metoda je hemosorpcija (HS) z uporabo različnih imunosorbentov, ki lahko specifično odstranijo iz krvne plazme različna protitelesa, proteinaze, imunoglobuline, lipoproteine nizke gostote, lipoproteine (a) itd.. Selektivna HS poveča terapevtski učinek. in preprečuje zastrupitev. Učinek GS ni posledica preproste ekstrakcije toksičnih metabolitov iz krvi, temveč tudi normalizacije širokega spektra oksidativnih encimov. Ta metoda je našla široko uporabo pri zdravljenju alergijskih in avtoimunskih bolezni, kar omogoča znatno zmanjšanje odmerkov glukokortikoidnih zdravil in drugih zdravil. HS se vse bolj uporablja kot metoda intenzivne terapije pri bolnikih z boleznimi jeter, virusnimi in kroničnimi hepatitisi, meningokokno okužbo, leptospirozo in multiplo sklerozo. GS je mogoče uporabiti pri kompleksnem zdravljenju revmatskih bolezni, septičnih stanj in hipertenzije. V zadnjih letih so se pojavila dela o uporabi GS v porodniški in ginekološki praksi, zlasti pri zdravljenju gestoze. Pri nosečnicah z gestozo je treba postopke začeti čim prej, kar omogoča doseganje izrazitega kliničnega učinka. Normalizacija glavnih kliničnih in laboratorijskih parametrov pri bolnikih se začne že med procesom HS. Metoda se uporablja tudi pri zdravljenju imunoloških konfliktov med nosečnostjo, hemolitične bolezni ploda in novorojenčka. Po HS se bistveno zmanjša titer protiteles, izboljša se splošno stanje nosečnice, delovanje jeter in ledvic. HS je treba začeti čim prej, če ima ženska visok titer protiteles in plod na podlagi ultrazvočne preiskave kaže znake hemolitične bolezni.

Izrazit klinični učinek je bil dosežen tudi pri uporabi GS pri kompleksnem zdravljenju septičnih stanj v porodniški in soginekološki praksi. Po zdravljenju pride do izboljšanja splošnega stanja in krvne slike, delovanja ledvic in jeter, delovanja dihal, zmanjšajo se znaki encefalopatije. Poveča se tudi število in funkcionalna aktivnost T-limfocitov, poveča se Ig M in IgG v krvnem serumu.

Rezultati zdravljenja septičnih stanj pri porodniških in ginekoloških bolnicah kažejo na ugodne rezultate uporabe GS, zlasti v kombinaciji z drugimi metodami izpostavljenosti, zlasti z ultravijoličnim obsevanjem krvi, hemodializo, plazmaferezo in absorpcijo plazme.

Metode obdelave, ki temeljijo na procesu gravitacije ali centrifugiranja

V klinični praksi se uporaba plazme in citafereze nenehno širi. Plazmafereza (PA) je ekstrakcija plazme s postopkom afereze. Sprva se je ta izraz nanašal na ekstrakcijo plazme zdravih darovalcev. Izraz se trenutno uporablja za postopek ekstrakcije plazme kot medicinski postopek.

Plazma in citafereza sta našli široko uporabo na različnih področjih medicine, zlasti v krvni službi, v klinični medicini za zastrupitve endo- in eksogenega izvora za odstranjevanje patoloških sestavin iz krvi v obtoku.

Terapevtski učinek PA je posledica številnih mehanizmov, vključno z odstranjevanjem iz krvnega obtoka strupenih snovi, avtoprotiteles, imunskih kompleksov (antigen-protitelesa), presnovnih produktov, komponent uničenih tkiv in celic, deplazmizacijo celičnih "čistilnih" sistemov in krvi. celice; povečana funkcionalna aktivnost in spremembe vitalne aktivnosti hematopoetskih, stromalnih in imunokompetentnih celic.

Sem spadajo tudi deblokada naravnih organov »čiščenja« in fagocitnega sistema, odprava pojava optične motnosti plazme, izboljšanje mikrocirkulacije in zunajtelesni učinki na reinfundirane krvne elemente.

Zaradi teh učinkov se je plazmafereza v zadnjih letih začela uporabljati v porodniški in ginekološki praksi pri zdravljenju različnih patoloških stanj. Potrebo po uporabi PA v porodništvu in ginekologiji narekuje dejstvo, da se številna patološka stanja pri ženskah pojavljajo v ozadju izrazitih sprememb v sistemu regulacije agregatnega stanja krvi, kroženja vazoaktivnih snovi in toksičnih substratov. Te spremembe pogosto motijo kompenzacijo centralne, organske in periferne hemodinamike, terapevtski učinek PA je posledica vpliva na te dejavnike.

Kot so pokazale prejšnje študije, je plazmafereza zelo učinkovita pri zdravljenju nosečnic z zgodnjo in pozno gestozo. Po poteku terapevtskega PA se pri bolnikih poveča diureza, zniža se krvni tlak, izboljšajo se reološke lastnosti krvi, normalizira se CBS in plinska sestava krvi, izboljšajo se biokemični parametri in podatki fetalnega kardiotokograma, tam je zmanjšanje celotnega perifernega žilnega upora in povečanje možganske kapi in minutnega volumna srca. Te spremembe hemodinamičnih parametrov, ki prispevajo k normalizaciji organskega in sistemskega pretoka krvi, povzročijo izboljšanje funkcionalnega stanja ledvic.

Zelo pomembno je tudi vprašanje nadomeščanja plazme pri nosečnicah. Med postopkom PA je priporočljivo dajati raztopino albumina, raztopine esencialnih aminokislin (Alvesin, Neframin itd.), Raztopine hidroksietiliranega škroba (Infucol) 6% ali 10%, odvisno od začetnih kazalcev skupnih beljakovin. , hemostaziogram.

Nekateri avtorji zagovarjajo selektivni pristop pri zdravljenju bolnikov z gestozo: v primeru neučinkovitega zdravljenja hudih oblik bolezni je treba uporabiti hemosorpcijo, pri blagih in zmernih oblikah bolezni pa bolj nežne metode zdravljenja (plazmafereza in plazemska filtracija). je treba uporabiti.

Vključitev plazmafereze v kompleksno zdravljenje nosečnic z imunskim konfliktom med materjo in plodom omogoča zmanjšanje ali popolno odpravo učinka materinih izoprotiteles na fetalne rdeče krvničke in s tem zmanjšanje ali preprečitev razvoja hemolitične bolezni ploda in novorojenčka. . Plazmafereza, ki se izvaja v različnih obdobjih nosečnosti pri ženskah z Rhesus konfliktom, v kombinaciji z dajanjem imunoglobulina, pomembno pozitivno vpliva na izid nosečnosti, zmanjšuje verjetnost rojstva otrok z edematozno obliko hemolitične bolezni novorojenčka. , zlasti v primerih, ko se hemolitična bolezen ploda razvije v III trimesečju nosečnosti.

Terapevtska plazmafereza se uporablja pri zdravljenju nosečnic s pielonefritisom. Pri uporabi PA v kompleksnem zdravljenju pielonefritisa pri nosečnicah so klinični in laboratorijski znaki pielonefritisa izginili hitreje, medtem ko so bili odmerki antibakterijskih zdravil 1,5-2 krat manjši. PA pomaga tudi pri odpravljanju pomanjkljivosti celične imunosti.

V zadnjih letih se plazmafereza uporablja v kliniki za spontani splav pri ženskah s sindromom kronične diseminirane intravaskularne koagulacije, antifosfolipidnim sindromom in fetoplacentno insuficienco, kar omogoča zmanjšanje titra antifosfolipidnih protiteles, zmanjšanje odmerkov kortikosteroidnih zdravil in sredstev, ki zmanjšujejo hiperagregacijo trombocitov, in izboljša pretok krvi v sistemu mati-placenta-plod.

Pozitivni rezultati so bili doseženi pri zdravljenju nosečnic z genitalnim herpesom in okužbo s citomegalovirusom. Zaradi PA se titer protiteles proti virusom zmanjša za 2-2,5-krat.

Plazmafereza se zelo pogosto uporablja v porodniški in ginekološki praksi pri zdravljenju bolnikov s peritonitisom, ki se pojavi po ginekoloških operacijah, carskem rezu in po septičnem splavu. V odsotnosti učinka zdravil se lahko PA uporablja pri zdravljenju akutnih in kroničnih vnetnih bolezni notranjih spolnih organov. V zadnjih letih se je PA začela uporabljati pri zdravljenju bolnic s sindromom hiperstimulacije jajčnikov, hudimi menopavzalnimi in postkastracijskimi sindromi. Toda številni problemi glede indikacij in kontraindikacij za tovrstno terapijo pri bolnikih z zgoraj navedenimi sindromi, volumnov eksfuzije plazme, kakovosti in volumna nadomeščanja plazme, možnih zapletov in načinov njihovega obvladovanja ostajajo nerešeni, kar zahteva nadaljnje raziskave.

Eferentne metode so začele zavzemati pomembno mesto v kompleksni terapiji sindroma večorganske odpovedi, ki se razvije kot posledica obsežne krvavitve. Uporaba plazmafereze in hemofiltracije je znatno zmanjšala smrtnost pri tej patologiji. PA pri takih bolnikih je indiciran za akutno jetrno odpoved in začetne faze akutne ledvične odpovedi, z dopolnitvijo eksfuziranega volumna z ustrezno količino sveže zamrznjene plazme darovalca; beljakovinska zdravila. V primeru ugotovljene akutne ledvične odpovedi PA ni več priporočljiva, saj bo nadomeščanje eksfuziranega volumna z beljakovinskimi zdravili neizogibno povzročilo povečanje azotemije. V tem primeru je priporočljivo uporabiti hemofiltracijo kot najbolj nežno metodo. Nadaljnji razvoj metod za preprečevanje in zdravljenje sindroma večorganske odpovedi pri porodniških bolnicah z uporabo metod ekstrakorporalne detoksikacije se zdi zelo pomemben in obetaven.

Navedeno prepričljivo dokazuje potrebo po uvedbi zunajtelesnih metod v porodniško in ginekološko prakso. Uporabljajo se lahko za naslednje indikacije:

Zgodnja in pozna gestoza;

Bolezni jeter in ledvic med nosečnostjo;

HELLP sindrom;

Gnojno-septični zapleti poporodnega in pooperativnega obdobja;

Sindrom odpovedi več organov, ki se je razvil kot posledica velike krvavitve, gnojno-septičnih zapletov, trombofilnih stanj (kardiogeni šok, pljučna embolija, antifosfolipidni sindrom itd.);

Rh konflikt med materjo in plodom;

Spontani splav, ki ga povzroča DIC sindrom, antifosfolipidni sindrom;

Citomegalovirus in herpetične okužbe;

sindrom hiperstimulacije jajčnikov;

Predmenstrualni, menopavzalni, postkastracijski sindromi;

Nosečnost, zapletena s sladkorno boleznijo, bronhialno astmo, pielonefritisom, kronično pljučnico, hepatitisom neinfekcijske etiologije;

Kršitve reproduktivne funkcije žensk, ki jih povzročajo kronične vnetne bolezni spolnih organov;

Akutna hemoliza zaradi transfuzije tuje krvi.

Literatura

1. Vanovskaya I.V., Yurkevich O.I., Voinov V.A. Membranska plazmafereza za gestozo // Proc. poročilo VI konf. Moskva Društvo za hemaferezo. 1998.

2. Dergunov V.A., Vorona I.G., Bykova E.Ya. in drugi Plazmafereza pri zdravljenju spontanega splava, ki ga povzročajo okužbe s CMV in HSV // Povzetki poročil. VI konf. Moskva Društvo za hemaferezo. 1998.

3. Voinov V.A. Eferentna terapija. Membranska plazmafereza. M.: Eskulap, 2002.

4. Vetrov V.V. Eferentna terapija in avtodonacija v porodnišnici. SPb.: Založba. SPbMAPO, 2003.

5. Lineva O.I., Osadchenko E.Yu., Nesterenko S.A. in drugi Klinika in zdravljenje holestatske hepatoze // Porodništvo in ginekologija. 2000. št. 2.

6. Deryabina N.V., Ailamazyan E.K., Voinov V.A. Holestatska hepatoza pri nosečnicah: patogeneza, klinična slika, zdravljenje // Časopis za porodništvo in ženske bolezni. 2003. T. LII. vol. 1.

7. Voinov V.A., Tsibulkin E.K., Polyakov S.Z. in drugi Metode eferentne terapije in detoksikacije pri novorojenčkih in majhnih otrocih: Metodološka priporočila. Sankt Peterburg, 1996.

8. Kulakov V.I., Serov V.K., Abubakirova A.M., Klinična transfuziologija v porodništvu, ginekologiji in neonatologiji.

Stran 56 od 61

Pri zdravljenju ginekoloških bolnic se pogosto zatečejo k enemu ali drugemu kirurškemu posegu.
Izid vsake operacije ni odvisen samo od njene tehnične izvedbe, temveč v veliki meri od splošnega stanja telesa, od stanja in delovanja centralnega živčnega sistema. Zato mora biti vsak bolnik ustrezno pripravljen na operacijo.

Splošna priprava na operacijo

Velik vpliv na pacientko ima vedenje pacientov okoli nje, pa tudi negovalnega in strežnega osebja, zato je potrebna skrbna obravnava pacienta. Zanjo je treba ustvariti varovalni režim zdravljenja, ki je bil že omenjen.
Pri večini bolnikov misel na bližajočo se operacijo povzroča tesnobo, včasih celo depresijo. Vse to, kot ugotavljajo številne študije, negativno vpliva na delovanje možganske skorje. V zvezi s tem je treba od trenutka, ko pacient vstopi v ginekološki oddelek, sprejeti vse potrebne ukrepe za ustvarjanje mirnega, veselega razpoloženja v njej; pacient mora biti prepričan v ugoden izid operacije.
Nekaterim bolnikom pred operacijo predpišejo zdravila za izboljšanje delovanja srčno-žilnega sistema. Bolniki z nizkim odstotkom hemoglobina v krvi prejmejo transfuzijo krvi.

Ginekološki posegi na nožnici in materničnem vratu se izvajajo skozi nožnico. Operacije na maternici in njenih dodatkih se izvajajo predvsem s transekcijo.
Glede na naravo prihajajoče operacije se bolnik neposredno pripravi na operacijo 1-2 dni pred njo.
Dlake z zunanjih genitalij in okolice se obrijejo. Pacient se stušira. Menjava spodnjega perila in posteljnine.
Na predvečer operacije se daje odvajalo. Na dan operacije se zgodaj zjutraj izvede klistir, po katerem se bolnik temeljito spere. Včasih se na predvečer operacije ne daje odvajalo, ampak se namesto tega daje klistir.
Na predvečer operacije dobi pacient običajen zajtrk in kosilo, zvečer pa sladek čaj in malo belega kruha. Zagotoviti je treba, da bolnik ne poje veliko in tudi ne jedo ničesar iz nedovoljenih živil. Pri polnem želodcu lahko pride do bruhanja med anestezijo in napenjanja po operaciji. Zjutraj na dan operacije, 2-3 ure pred operacijo, lahko bolniku damo sladek čaj, vendar brez kruha.
Če je predvidena vaginalna operacija, se včasih pred operacijo izvede izpiranje z razkužilnimi raztopinami.
Nekatere operacije zahtevajo posebno pripravo. Torej, pri šivanju večjih poškodb presredka, še posebej, če je poškodovana celovitost analnega sfinktra, naj bolnik 2-3 dni pred operacijo dobi samo tekočo hrano in v tem obdobju vsak dan dobi klistir. Za dobro celjenje kirurške rane je nujno, da ti bolniki nimajo odvajanja blata 5-6 dni po operaciji; Da bi to naredili, ga je treba vnaprej dobro očistiti. Pri operaciji raka materničnega vratu, čeprav poteka s transekcijo, nožnico pripravimo vnaprej, pred operacijo pa vanjo vstavimo tampon iz gaze.
Pol ure pred operacijo bolniku injiciramo 1-1,5 ml 1% raztopine morfina, tik pred posegom pa mora urinirati.
V predoperativni sobi bolnik obleče sterilno srajco in nogavice; glava mora biti pokrita z naglavno ruto, ki v celoti pokriva lase. Če nameravamo operacijo opraviti v splošni anesteziji, je priporočljivo, da jo začnemo v predoperativni sobi in ne v sami operacijski dvorani, saj videz operacijske mize, inštrumentov in celotnega okolja operacijske sobe skrbi bolnika. .
Med ginekološkimi operacijami se uporabljajo različne metode lajšanja bolečin. Njihova izbira je odvisna od bolnikovega stanja, njene starosti in narave prihajajoče operacije.
Najpogosteje se uporablja ena od naslednjih vrst anestezije: 1) etrska anestezija, 2) lokalna anestezija z 0,25% raztopino novokaina, 3) spinalna anestezija, 4) intravenska anestezija (heksenal, natrijev pentotal itd.).
Tehnika izvajanja vseh zgoraj navedenih vrst lajšanja bolečin se ne razlikuje od tiste, ki se uporablja med kirurškimi posegi.
Sterilizacija instrumentov, materiala, šivalnega materiala ter priprava kirurga in njegovih pomočnikov (asistentov) poteka na enak način, kot je običajno v splošni kirurgiji.
Ko je žoga postavljena na operacijsko mizo, se ji dodeli položaj, ki je potreben za prihajajočo operacijo, nato začnejo pripravljati kirurško polje.

Vaginalne operacije

Pri vaginalni operaciji pacientkine noge pokrčimo v kolčnih sklepih, jih položimo na držala za noge, ki so pritrjena na operacijsko mizo, in jih privežemo. Pacientova medenica mora biti na samem robu operacijske mize.
Če ni držal za noge, lahko uporabite rjuho, kot je prikazano na sl. 134.
Kirurško polje pripravi bodisi kirurg sam bodisi eden od njegovih pomočnikov.
Nožnico odpremo z spekulami. S kleščami vzemite kroglico gaze, jo izdatno navlažite z alkoholom in z njo obrišite maternični vrat in celotno nožnico. Nato se to ponovi z novo kroglico, nakar se odvečni alkohol odstrani s suho gazo. Z novo kroglico iz gaze se maternični vrat in celotna vagina zdravijo s 5% tinkturo joda. Ogledala se odstranijo in postavijo na stran, saj so že kontaminirana in jih v prihodnje med operacijo ne moremo uporabiti. Po končani obdelavi vagine nadaljujejo s pripravo zunanjih genitalij in bližnjih predelov kože. Njihovo zdravljenje je tudi dvakratno brisanje z alkoholom in mazanje s 5% tinkturo joda.
Ko je kirurško polje pripravljeno, pacientko pokrijemo s sterilnimi rjuhami in brisačami, tako da ostanejo izpostavljene le zunanje spolovila. Spodnje perilo je pritrjeno na kožo s posebnimi sponkami (sponkami) ali obšito s svilo.
Pri vaginalnem posegu poleg kirurga sodelujejo še asistenti (zdravnik, sestra), anesteziolog in operacijska medicinska sestra. Med operacijo mora biti vedno prisotna medicinska sestra, ki pozna delo v operacijski dvorani.
O nekaterih vaginalnih posegih smo že poročali (biopsija, punkcija zadnjega forniksa, kiretaža maternične votline, umetni spontani splav).
Med drugimi operacijami se pogosto izvajajo naslednje.
Odstranitev ciste Bartholin žleze.
Operacija je sestavljena iz rezanja kože, ki pokriva cisto, po kateri se tumor odstrani iz ležišča in rana zašije.
Odstranitev polipa materničnega vratu. Po izpostavitvi materničnega vratu z ogledali se polip odreže na dnu. Med operacijo skoraj nikoli ne pride do krvavitve, zato šivi običajno niso potrebni.
Plastične operacije na perineumu. Te operacije se izvajajo za obnovitev celovitosti perineuma in medeničnega dna po njihovem prejšnjem zlomu. Brazgotinsko tkivo na mestu prejšnjega razpoka se izreže. Snope ločenih mišic povežemo s šivi, nato pa vaginalno rano zašijemo s katgutovimi šivi, kožo pa s svilo. Šive obdelamo s 5% tinkturo joda in na perineum položimo gazo.

Poleg teh operacij po vaginalni poti se izvajajo tudi drugi posegi, kot so obnovitev integritete materničnega vratu po njegovem razpoku in amputacija vaginalnega dela materničnega vratu. Včasih, čeprav redko, se vaginalno izvajajo zahtevnejše operacije, na primer odstranitev maternice in njenih dodatkov, šivanje fistul itd.

Abdominalna kirurgija

Za izvedbo operacije po poti trebušne stene (transekcija) pacientko položimo na operacijsko mizo na hrbet. Nožni del mize se spusti tako, da so pacientove noge upognjene v kolenskih sklepih. Noge in stegna naj bodo dobro privezana na mizo s širokimi brisačami. Vse to se naredi tako, da se pacient lahko namesti v nagnjen položaj. Glava operacijske mize se spusti in posledično pacient, ki leži na njej, zavzame nagnjen položaj (slika 192). V tem položaju se pacientovo črevesje pomakne navzgor in medenični organi postanejo jasno vidni in dostopni za kirurški poseg.
Operacijsko polje pripravi operacijski asist. Kožo trebuha, pubisa in območja dimeljskih gub dvakrat obrišemo s kroglicami iz gaze, izdatno navlažimo z alkoholom, nato posušimo in obdelamo s 5% tinkturo joda. Pacienta pokrijemo s sterilnim perilom, odprto pustimo samo mesto predvidenega reza.
Trebušno votlino odpremo z vzdolžnim rezom vzdolž srednje črte trebuha pod popkom ali s prečnim rezom v spodnjem delu trebuha nekoliko nad simfizo pubis.
Od operacij, ki se izvajajo z abdominalnim rezom, je že omenjen carski rez. Najpogosteje izvajani ginekološki posegi so:
Amputacija telesa maternice. Ta operacija se izvaja pri fibroidih, poškodbah maternice (kriminalni splav, ruptura maternice) in pri nekaterih drugih indikacijah. Najprej se iz maternice odrežejo cevi in okrogle vezi. Nato telo maternice odrežemo od materničnega vratu in zašijemo peritonej v predelu medenice. Po tem se trebušna stena po plasteh zašije. Na kožo trebuha namestimo svilene šive ali sponke in namestimo sterilni povoj.
Odstranitev celotne maternice. Razlika od prejšnje operacije je, da se ne odstrani samo telo maternice, ampak tudi maternični vrat; ki je odrezana od nožnice.

riž. 192. Položaj pacientke med ginekološkim posegom
(kromektomija).
Odstranitev maternice in dodatkov. Za odstranitev dodatkov jih je potrebno odrezati od ligamentov, ki potekajo od jajčnikov in jajčnikov do sten medenice, prav tako so odrezane okrogle vezi. Po tem se odstrani celotna maternica ali samo njeno telo, pri čemer ostane maternični vrat. Odstranitev maternice in dodatkov se izvaja za različne bolezni, vključno z rakom. V tem primeru se odstrani vse okoliško tkivo. Bezgavke, ki se nahajajo v njej, so pogosto prizadete zaradi raka.
Odstranjevanje cevi. Ta operacija se izvaja predvsem za zunajmaternično nosečnost. Sestoji iz rezanja cevi iz širokega ligamenta in iz maternice.
Ooforektomija. Operacija se najpogosteje izvaja pri tumorjih jajčnikov. Pecelj tumorja prevežemo in odrežemo. Včasih se jajčnik odstrani skupaj s cevjo.
Precejšnje število drugih operacij se izvede s transekcijo, kot so šivanje okroglih vezi, odstranjevanje tumorjev iz telesa maternice, ligacija jajcevodov itd.
Pri operacijah, ki se izvajajo z abdominalno disekcijo, poleg kirurga sodelujejo še en ali dva asistenta (zdravnika), anesteziolog in operacijska medicinska sestra.
V operacijski sobi mora biti ves čas prisotna medicinska sestra.
Tkiva in organi, odvzeti med ginekološkimi operacijami, se ne zavržejo. Damo jih v stekleno posodo, napolnimo z 10% raztopino formaldehida in skupaj s spremnim dokumentom pošljemo v laboratorij na mikroskopsko preiskavo.
Približen seznam instrumentov za operacije, ki se izvajajo skozi abdominalne reze
Trebušna ogledala 2
Ventralni špekul... 1
Kljuke za rane................................................. ............ 2
Ravne škarje 2
Ukrivljene škarje..................................................... ... .... 2
Skalpeli..................................................... ....... ................. 2
Dolga pinceta 4
Anatomska pinceta..................................................... ... 4
Kirurške pincete..................................................... ......... 4
Objemke Kocher................................................. ... ............ 6
Objemke Kocher so dolge. 12
Pean objemke ................................................. ... 12
Mikuličeve spone................................................. ..... 10
Klešče................................................. ....... 6
Muso klešče..................................................... ... ............. 4
Klešče za naboje..................................................... ... .......... 6
Črevesna pulpa..................................................... ............. ......... 2
Glavni zamašek 1

Kirete..................................................... ......... 2
Klešče za jajčnike..................................................... .... 2
Maternična sonda................................................. ......... .... 1
Žlebasta sonda..................................................... ...... 1
Spatule..................................................... ......... 2
Držala za igle..................................................... ........ ... 4
Igle različnih velikosti. . . . 12
Črevesne igle................................................. ... ... 6
Deschampsove igle................................................. ... .... 2
Oklepaji ................................................. ... . 20
Pinceta za nanašanje sponk. 2
Zatiči ................................................. ....... 6
Moški kateter..................................................... ........ 1
Za vaginalne operacije je potreben enak komplet instrumentov, le da namesto abdominalnih spekulumov potrebujemo 6 kosov vaginalnih spekulumov. - spredaj, zadaj in ob strani.
Ženski kateter..................................................... ........ 1