anotácia
Medzi patologickými kožnými procesmi, psychickým stavom a poruchami hepatobiliárneho systému existuje úzka klinická a fylogenetická súvislosť. Prezentovaná je štúdia porovnávacej účinnosti systémovej antimykotickej monoterapie liečivom terbinafín a jeho kombináciou s ademetionínom, hepatoprotektorom s antidepresívnou aktivitou, u pacientov (n=108) s overenou diagnózou onychomykózy kombinovanej so svrbivými dermatózami. Použitie ademetionínu bolo zaznamenané ako úspešné pri znižovaní rizika hepatotoxicity, normalizácii biochemických parametrov a neuropsychického stavu.
Pre citáciu:
Gerasimchuk E.V., Gladko V.V., Gerasimchuk M.Y. LEKÁRSKA MYKOLÓGIA, PSYCHIATRIA, HEPATOLÓGIA - SKUTOČNÝ MEDZIDISCIPLINÁRNY KLINICKÝ PROBLÉM, VÝVOJ RIEŠENÍ, VLASTNOSTI LIEČBY. Ruský archív vnútorného lekárstva. 2016;6(6):68-71. (V ruštine.) https://doi.org/10.20514/2226-6704-2016-6-6-68-71
ISSN 2226-6704 (tlač)
ISSN 2411-6564 (online)
J. Bennett– M. D.,
Bethesda (USA)
Národné ústavy pre alergiu a infekčné choroby, Laboratórium klinických infekčných chorôb,
Sekcia klinickej mykológie;
náčelník
M.A. Viviani– M.D.,
Miláno (Taliansko)
Universita degli Studi,
Laboratórium lekárskej mykológie, Oddelenie pre verejnosť,
Mikrobiológia & virológia, Sekcia verejného zdravotníctva, docentka Katedry hygieny
V.I. Golubev– Ph.D.,
Pushchino (Rusko),
Celoruská zbierka mikroorganizmov, Ústav biochémie a fyziológie mikroorganizmov pomenovaná po G.K. Skryabin, vedúci sektora kvasinkových húb, vedúci vedecký výskumník
B. Dupont– M.D., profesor;
Paríž, Francúzsko),
Pasteurov inštitút,
Unite de Mycologie,
Šéfkuchár
K.P. Kaškin– M.D.,
akademik RAMS, profesor; Moskva, Rusko),
Ruská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania, vedúci oddelenia imunológie
A.S. Kolbin – M.D., profesor,
St. Petersburg (Rusko),
Najprv sv. Štátna medicína v Petrohrade
Univerzita pomenovaná po akad. I.P. Pavlov,
Prednosta Oddelenia klinickej farmakológie a medicíny založenej na dôkazoch
V.I. Mazurov– M.D., profesor, ctený vedecký pracovník RF, člen korešpondent RAMS, akademik RAMS; hlavný vedecký tajomník prezídia RAMS,
St. Petersburg (Rusko);
St. Výbor pre zdravie v Petrohrade, S hlavným nezávislým špecialistom;
hlavný vedecký poradca,
primár oddelenia terapie, reumatológie, vyšetrenia dočasnej invalidity a kvality lekárskej starostlivosti
S.M. Ozerskaja– Ph.D.,
Moskva, Rusko),
Ústav biochémie a fyziológie mikroorganizmov Ruskej akadémie vied, vedúci laboratória vláknitých húb „All-Russian Collection of Microorganisms“
I. Polaček– M.D. ,
Ein Kerem, Jeruzalem (Izrael),
Hadassah-Hebrew University Medical Center,
Oddelenie klinickej mikrobiológie a infekčných chorôb,
Riaditeľ laboratória
A.V. Samzov– M.D., profesor,
St. Petersburg (Rusko),
Vojenská lekárska akadémia pomenovaná po S.M. Kirov, hlavný dermatológ Ministerstva obrany Ruskej federácie, vedúci oddelenia kožných a pohlavných chorôb
S.V. Sidorenko – M.D., profesor,
St. Petersburg (Rusko),
Výskumný ústav detských infekcií, vedúci oddelenia molekulárnej mikrobiológie a epidemiológie;
Ruská národná výskumná lekárska univerzita pomenovaná po N.I. Pirogov, profesor Katedry klinickej farmakológie;
Severozápadná štátna lekárska univerzita pomenovaná po I.I. Mechnikov,
Profesor Katedry lekárskej mikrobiológie
H.J. Tietz– M.D., profesor,
Berlín (Nemecko),
Institut für Pilzerkrankungen und Mikrobiologie,
profesor
O.G. Hurzilava– M.D.,
St. Petersburg (Rusko),
Severozápadná štátna lekárska univerzita pomenovaná po I.I. Mechnikov,
predseda
Profesor Katedry verejného zdravotníctva, ekonomiky a zdravotného manažmentu
V.A. Zinzerling– M.D., profesor,
St. Petersburg (Rusko),
Výskumný ústav ftizeiopulmonológie,
Vedúci laboratória patomorfológie
F. Zhang –M.D. &Ph.D. , profesor, Harbin (Čína),
Vysoká škola základných lekárskych vied, dekan;
Wu Lien-Teh Institute, výkonný riaditeľ,
Harbinská lekárska univerzita,
Vedúci
Katedra mikrobiológie
M.V. Shulgina– Ph.D.,
St. Petersburg (Rusko),
Severozápadná štátna lekárska univerzita pomenovaná po I.I. Mechnikov,
Zástupca riaditeľa vedeckej práce, profesor Katedry lekárskej mikrobiológie
V prípadoch, keď sa z jedného alebo druhého dôvodu ukáže, že je ťažké identifikovať izolát na úrovni druhu, potom je dôležité nájsť mikromycétu v čerstvom klinickom materiáli pomocou mikroskopie a znova izolovať tú istú hubu z rovnakého klinického vzorky (alebo z mnohých iných miest v tele). V tkanivových rezoch sa Aspergilli zvyčajne objavujú vo forme hyalínových filamentov s paralelnými bunkovými stenami a čírymi, pravidelnými septami; priemer vlákien mycélia je od 3 do 6 mikrónov. Vlákna sa dichotomicky rozvetvujú v ostrom uhle (obr. 3.).
Hýfy v tkanive môžu byť zafarbené hematoxylínom a eozínom, ak je tkanivo dobre fixované a nie nekrotické. Živé hýfy sú často bazofilné (až amfofilné), kým macerované alebo nekrotické tkanivo je eozinofilné. Predpokladaná „histologická diagnóza“ by mala byť vždy potvrdená kultúrne alebo imunologicky. Netreba zabúdať, že je ťažké odlíšiť hýfy Aspergillus od hýf iných oportúnnych leuko(hyalo)hyfomycét, napr. Fusarium spp . A Scedosporium apiospermum. Ak sa hlavičky konídií vyvinú v akýchkoľvek tkanivách, potom bude jednoduchšie pomocou nich diagnostikovať ochorenie a identifikovať pôvodcu porovnaním jeho morfológie s čistou kultúrou.
Prvky mycélia môžu získať aj nezvyčajné tvary - guľovité, zakrivené, skrátené, so slabo viditeľnými septami. V takýchto prípadoch je potrebné dávať pozor, aby sme si mycéliové fragmenty nepomýlili ako patriace k akejkoľvek zygomycéte.
Už bolo povedané, že imunologické metódy sú užitočné napríklad pri určovaní cirkulujúcich antigénov Aspergillus; môžu sa rovnako použiť na stanovenie protilátok proti Aspergillus.
V prípade vzniku aspergilómu v pľúcach je potrebné odlíšiť ho od plesňovej gule podobného tvaru, ak je patogén Pseudoallescheria boydii a kultúry z patologického materiálu neboli získané.
Pri invazívnej aspergilóze je rýchla sérologická diagnostika mimoriadne dôležitá, pretože včasná liečba tejto ťažkej formy mykózy je nevyhnutná. Cirkulujúce antigény Aspergillus sa stanovujú pomocou metódy rádioimunoanalýzy (RIA-Radioimmunoassay) alebo metódy ELISA (Enzyme-Linked Imunosorbent Assay). V posledných rokoch sa používa PCR (polymerázová reťazová reakcia), hoci v niektorých prípadoch je zaznamenané pomerne vysoké percento falošne pozitívnych výsledkov (až 25 %) u pacientov, ktorí v skutočnosti aspergilózu nemajú.
Nepriama imunofluorescenčná reakcia protilátok je dosť informatívna a špecifická (od 80 do 100%).
Klinické formy aspergilózy a ich diagnostika
Aspergilóza je rôznorodá v klinických prejavoch, a preto, samozrejme, neexistuje jednotná klinická klasifikácia, ktorá by plne uspokojila potreby lekárskych mykológov, avšak mnohí autori rozoznávajú 3 hlavné formy aspergilózy: invazívnu zahŕňajúcu rôzne orgány a systémy, pľúcny aspergilóm a alergickú bronchopulmonárnu; aspergilóza (ABLA).
Iní autori identifikujú sedem foriem aspergilózy: aspergilóm, invazívna aspergilóza, toxická aspergilóza, astmatická aspergilóza, alveolárna infiltračná aspergilóza, ABPA, cerebrálny aspergilóm. Ak vezmeme do úvahy také klinické príznaky, ako je dýchavičnosť, astmatické príznaky, krvácanie, akumulácia imunoglobulínov typu G a E (IgG, IgE), eozinofília, rádiologické údaje, izolácia patogénu v kultúre, minimum z nich zaznamenaných pri toxickej aspergilóze je dyspnoe; astmatické symptómy a hromadenie IgE – pri astmatickej aspergilóze; dýchavičnosť, röntgenové zmeny v pľúcach, možná určitá akumulácia IgG a získanie kultúry mikromycét z patologického materiálu - s invazívnou aspergilózou; dýchavičnosť, mierne zvýšenie hladiny IgG, určitá eozinofília, zmeny rádiologických údajov a získanie patogénu v kultúre z patologického materiálu - s alveolárnou infiltratívnou aspergilózou; takmer podobné ako predchádzajúce symptómy sú zaznamenané pri ABPA, s výnimkou eozinofílie, ale s miernym zvýšením hladiny IgE. Pri aspergilóme sú možné krvácania a uvoľnenie kultúry patogénu, zvýšenie hladiny IgG a slabšie IgE a rádiologické zmeny v pľúcach.
Mozgový aspergilóm možno považovať za jedno z najčastejších sekundárnych miest invazívnej aspergilózy centrálneho nervového systému (CNS), ktorá je výsledkom hematogénneho šírenia Aspergillus sp. s následným uzáverom intrakraniálnych krvných ciev a nekrózou tkaniva. Klinická diagnóza je potvrdená detekciou patogénu v histologickej vzorke z bioptickej vzorky, ak bola možná biopsia, ako aj detekciou antigénu v likvore (CSF); Poruchy imunitného systému sú menej výrazné. Mozgový aspergilóm možno hodnotiť ako intrakraniálny absces.
Podľa Medzinárodnej klasifikácie hubových chorôb, 10. revízia (1995), sa diskutuje o nasledujúcich formách aspergilózy:
10.1. Preprava
10.1.1. Prechodný
10.3. Sínusitída
10.4. Rhinocerebrálne
10.5. Bronchos (bronchitída)
10.5.1. Difúzne
10.5.2. Granulomatózne
10.5.3. Hnisavý
10.6. Pľúca
10.6.1. Aspergilová pneumónia
10.6.1.1. Izolovaný
10.6.1.2. Chronická nekrotizujúca
10.6.2. Diseminovaná pľúcna aspergilóza
10.6.3. Aspergilóm
10.6.3.1. Typické
10.6.3.2. Atypické (viackomorové, viacnásobné)
10.6.4. Alergická bronchopulmonálna aspergilóza
10.6.5. Exogénna alergická aspergilová alveolitída
10.6.6. Suchá pleuristika
10.6.7. Empyém
10.6.8. Infiltračná pľúcna aspergilóza
10.6.9. Bronchiálna astma s precitlivenosťou na Aspergillus
10.7. Koža (intertrigo)
10.8. Nechty (onychia)
10.9. Otitis (vonkajší)
10.10. Paranazálne dutiny
10.11. Zrakové orgány (keratitída, panoftalmitída, dakryocystitída)
10.12.1. encefalitída
10.12.2. Mykóm mozgu
10.13. obličky
10.13.1. Pyelonefritída
10.13.2. Nefritída
10.7. Črevá
10.7.1. Enteritída
10.7.2. Kolitída
10.8. Endokarditída
10.9. Septikémia (diseminovaná, generalizovaná, Aspergillus- sepsa)
Invazívna aspergilóza postihujúce rôzne tkanivá, orgány a systémy sa zvyčajne vyskytuje v prítomnosti predisponujúcich faktorov, ako je alkoholizmus s poruchou funkcie pečene, intenzívna a dlhodobá antibiotická liečba širokospektrálnymi antibakteriálnymi liekmi, imunosupresia, neutropénia v krvi (menej ako 500x109 buniek/ l), akútna leukémia, transplantácia orgánov, chronické ochorenia, ktoré výrazne oslabujú makroorganizmus.
Spomedzi invazívnych aspergilových infekcií by mala byť na prvom mieste pľúcna aspergilóza - ťažké plesňové ochorenie s primárnym poškodením pľúc a často aj vedľajších nosových dutín, hrtana, priedušnice a priedušiek, potom - aspergilóza centrálneho nervového systému (jedno, resp. mnohopočetné mozgové abscesy, meningitída, epidurálny absces alebo subarachnoidálne krvácanie), aspergilová myokarditída, perikarditída a endokarditída, osteomyelitída a diskitída, peritonitída, ezofagitída; primárna aspergilová granulomatóza; aspergilóza kože a ucha; Aspergilová endoftalmitída.
U osôb s invazívnou pľúcnou aspergilózou je naliehavo potrebná rýchla diagnostika a antimykotická liečba, pričom treba mať na pamäti, že otvorené systémy makroorganizmu sú často poškodené zmesou mikrobiálnych patogénov alebo podmienených patogénov (zmiešané infekcie), medzi ktorými dominujú mikromycéty. Okrem toho sa Aspergillus zriedkavo nachádza v krvi, kostnej dreni a cerebrospinálnej tekutine (CSF). V diagnostike invazívnej aspergilózy sú najúčinnejšie histologické metódy farbiace preparáty kyselinou jodistou-Schiff a Gomori-metenamín striebro. Ak sú kultúrne mykologické štúdie patologického materiálu pozitívne na Aspergillus u imunokompetentných pacientov, potom sa predpokladá, že v týchto prípadoch dochádza ku kolonizácii; ak sú kultúry pozitívne u jedincov s oslabenou imunitou, môže to znamenať invazívnu aspergilózu; napokon, ak k izolácii Aspergillus dôjde u 80-90 % analyzovaných pacientov s leukémiou alebo po transplantácii kostnej drene, potom je ich základné ochorenie komplikované súčasnou aspergilózou.
Naše predstavy o prenášaní, kontaminácii, kolonizácii, invázii, šírení mikromycét boli predtým formulované pomocou príkladu Candida spp. a uverejnené v tlači.
Ak je podozrenie na invazívnu aspergilózu u pacienta v počiatočnom a progresívnom štádiu, počítačová tomografia (CT) môže byť v neskorších štádiách veľmi informatívna, rádiografia (XR) môže byť veľmi informatívna. V prvom prípade dochádza k sledu zmien v nasledujúcom poradí: tvorba vzácnej oblasti (halo) okolo fokálneho defektu pľúcneho tkaniva → tvorba vzduchovej dutiny vo forme polmesiaca okolo pľúcneho uzla v dôsledku na stlačenie nekrotického tkaniva; v druhej - prítomnosť klinovitých oblastí tmavnutia alebo dutín ohraničujúcich pleuru. Význam CT a RG v dynamike invazívnej aspergilózy bol zaznamenaný aj v iných prácach.
Antigénny determinant Aspergillus a predovšetkým A. fumigatus je glykán - galaktomanán, ktorý je možné detegovať v bronchoalveolárnom výplachu, CSF, krvi, moči pomocou enzýmovej imunoanalýzy (ELISA) alebo EIA (Enzyme-Linked Assay).
Skutočne pozitívne výsledky na stanovenie galaktomananu sú pravdepodobnejšie, ak je jeho titer vysoký u dospelých pacientov, a falošne pozitívne výsledky sú pravdepodobnejšie u detí.
Diagnostická hodnota imunologických metód sa zvyšuje v prípadoch detekcie patogénu v tkanivových preparátoch (mikroskopicky) a jeho izolácie z patologického materiálu (kultúrne).
Pri invazívnej aspergilóze môže byť diagnosticky užitočná PCR na detekciu fragmentov nukleových kyselín patogénu, ako aj detekcia metabolických produktov Aspergillus, ako je glykán a manitol. Dôkazy v tomto smere sa hromadia a existuje nádej, že v blízkej budúcnosti výskumníci dospejú ku konečnému záveru o ich význame a hodnote pri diagnostike tohto ochorenia.
Pre pikantné invazívna sínusová aspergilóza charakterizované penetráciou patogénu do sliznice s tvorbou oblastí nekrózy a následným šírením procesu v celom rozsahu.
U imunokompromitovaných jedincov je potrebné rýchlo diagnostikovať ochorenie pomocou fyzikálnych (zhodnotenie stavu ORL orgánov – vyšetrenie nosových mušlí, rádiologické zmeny vedľajších nosových dutín, CT) a mykologických výskumných metód (mikroskopia a kultivácia bioptických vzoriek na živných médiách Oneskorená diagnostika invazívnej aspergilózy nosových dutín môže byť pre pacienta fatálna - mortalita dosahuje 20 % -100 % (nižšie čísla u pacientov s leukémiou v remisii na udržiavacej liečbe, väčšie čísla pri relapse leukémie a po transplantácii kostnej drene. - BMT).
Vzhľadom na možný rozvoj invazívnej alternárie a zygomykózy paranazálnych dutín je potrebné tieto patogény jednoznačne odlíšiť od Aspergillus. Rozhodujúcu úlohu tu zohrávajú histologické a mykologické údaje (obr. 4).
Neinvazívna aspergilóza paranazálnych dutín – pomerne zriedkavé ochorenie u imunokompetentných jedincov. Zvyčajne sa objavuje v jednom sínuse vo forme sférickej hubovej formácie (aspergilóm) a môže zostať v tejto forme mesiace alebo roky.
Chronická subklinická invazívna aspergilóza nosových dutín sa vyskytuje a rozvíja u imunokompetentných jedincov. Pôvodcom je zvyčajne žltý Aspergillus - Aspergillus flavus(Na rozdiel od A. fumigatus– najčastejší pôvodca aspergilózy u imunokompromitovaných jedincov – pozri obr. 2.). Táto forma aspergilózy je zvyčajne spojená s vysokým obsahom konídií A. flavus v životnom prostredí, najmä v krajinách s horúcim a suchým podnebím v tropických a púštnych oblastiach; choroba pokračuje roky, s tendenciou šíriť sa do blízkych tkanív - až po výskyt osteomyelitídy kostí lebky a intrakraniálnych štruktúr.
U mladých imunokompetentných jedincov s upchatým nosom a predĺženými epizódami alergickej rinitídy nemožno vylúčiť astmatické stavy, bolesti hlavy, nosové polypy alergická plesňová sinusitída . V pokročilých prípadoch je možné erozívne poškodenie etmoidných kostí lebky. Diagnostické prístupy sú tu rovnaké ako pri iných formách invazívnej aspergilózy paranazálnych dutín.
Vo vedeckej literatúre sú správy o lokalizovaných aspergilóza hrtana, priedušnice a priedušiek u pacientov s imunodeficienciou spôsobenou AIDS, transplantáciou solídnych orgánov.
Aspergilóza CNS sme diskutovali skôr v tomto článku. Tu je potrebné poznamenať, že úmrtnosť s ním dosahuje 90% alebo viac; môže sa prejaviť mozgovými abscesmi, epidurálnou meningitídou alebo možným subarachnoidálnym krvácaním.
Okrem Aspergillus druhov, infekciu CNS môžu spôsobiť zástupcovia Opaco(pheo)hyphomycetes, Fusaria a Pseudoallecheria. V tomto prípade ich odlíšenie od Aspergillus spr. je možné na základe histologických preparátov a údajov z kultúrnych štúdií bioptických vzoriek, čo je dôležité pre výber taktiky liečby pre príslušného pacienta.
Opísané prípady aspergilová myokarditída ako také, ako aj spoločne s perikarditída . Perikarditída sa však považuje za zriedkavú komplikáciu diseminovanej aspergilózy v dôsledku otvorenia abscesu v myokarde, hematogénneho šírenia aspergilu alebo nakoniec prenosu patogénu za kontinuitu z pľúc.
Aspergillus perikarditída (samostatne alebo s myokarditídou) je sprevádzaná srdcovou arytmiou, bolesťou na hrudníku, dýchavičnosťou a srdcová tamponáda sa často pozoruje ako komplikácia perikarditídy.
Detekcia antigénu Aspergillus sp. v perikardiálnej tekutine môžu byť užitočné pri diagnostike ochorenia.
V niektorých prípadoch môže byť príznakom diseminovanej aspergilózy primárna a sekundárna chlopňová endokarditída keď patogén masívne rastie na chlopniach. Krehkosť jeho vegetácií spôsobuje embolické komplikácie, hoci patogén je zriedkavo izolovaný v hemokultúrach pacientov.
Infekcia kostí Aspergillus najčastejšie postihuje chrbticu a medzistavcové platničky. Vstúpi patogén in vivo v týchto prípadoch v dôsledku traumy, operácie, hematogénneho šírenia u drogovo závislých alebo na pozadí chronickej granulomatóznej choroby.
Aspergillus peritonitis sa môže vyskytnúť ako komplikácia chronickej peritoneálnej dialýzy; počas šírenia Aspergillus sp. Môže sa vyvolať aspergilóza parenchýmových orgánov: pečene, sleziny, urogenitálneho a gastrointestinálneho traktu a predovšetkým pažeráka s možnými ulceráciami, nekrózami a perforáciami, často končiacimi fatálne. U pacientov s diabetes mellitus, leukémiou, chronickou granulomatózou, Aspergillus sp. sa šíri hematogénne a môže existovať riziko postihnutia tkaniva (parenchýmu) obličiek a obličkovej panvičky, ako aj močovej trubice a močového mechúra.
O abscesy prostaty a ich neúplné rozlíšenie, s nekróza obličkových papíl , infikovaná obličková panvička Môžu sa tvoriť aspergilómy („aspergilové guľôčky“).
Vo vedeckej literatúre sa objavili informácie o schopnosti Aspergillus sp . vyvolať primárna granulomatózna aspergilóza lymfatických uzlín .
Aspergillus flavus, A. fumigatus, A. terreus- najčastejšie patogény primárna invazívna kožná aspergilóza s ťažkou imunodeficienciou u pacientov. V počiatočných štádiách patologického procesu sa v dôsledku šírenia patogénu z pľúc objavujú na koži erytematózne papuly, ktoré sa neskôr transformujú na ulcerujúce pustuly so zvýšenými okrajmi a tmavou kôrou. V takýchto prípadoch je primárna invazívna aspergilóza výsledkom použitia samolepiacich obväzov kontaminovaných hubovými konídiami v oblasti venóznych katétrov. Je potrebné venovať pozornosť skutočnosti, že Aspergillus sp . môže priamo preniknúť do jemnej macerovanej pokožky dieťaťa. Aspergillus môže sekundárne infikovať popáleniny.
Spoľahlivá diagnostika invazívnej aspergilózy sa vykonáva na základe cytologických a kultúrnych mykologických štúdií biopsií kože.
Na pozadí závažnej imunodeficiencie (leukémia, AIDS) môže vzniknúť a vyvinúť sa invazívna aspergilóza vonkajšieho zvukovodu (otitis), niekedy s prídavkom aspergillus mastoiditída.
Aspergillus je schopný kolonizovať ušné mazové zátky bez toho, aby sa u nich vyvinula aspergilóza. V tomto prípade môžeme hovoriť o saprotrofnej kolonizácii ušných sviečok ako substrátu pre mikromycétu.
Pomerne zriedka videný očná aspergilóza typ sklerálnych abscesov, o niečo častejšie - aspergilová endoftalmitída , ktorých príčinou môžu byť chirurgické zákroky, trauma, hematogénne šírenie u osôb trpiacich aspergilovou endokarditídou, ako aj u drogovo závislých a imunokompromitovaných osôb.
Laboratórna diagnostika očnej aspergilózy sa vykonáva mikroskopiou náterov a kultúrnym vyšetrením vnútroočnej tekutiny a sklovca.
Zhrnutím materiálov o invazívnej aspergilóze považujeme za vhodné uviesť na tomto mieste indikátory tohto ochorenia tzv.
Pre AIDS:
respiračné symptómy, abnormálne röntgenové vyšetrenie hrudníka alebo bronchoskopia;
identifikácia patogénu vizualizáciou hýf;
jediný výskyt cerebrálnej lézie sprevádzaný aspergilózou;
pozitívny antigénový test (sérum/moč);
histologické alebo cytologické potvrdenie prítomnosti septátových rozvetvených hýf z akéhokoľvek miesta (kultúra nie je izolovaná alebo sa očakáva, že bude izolovaná).
Pre transplantáciu solídnych orgánov alebo alogénnu transplantáciu kostnej drene:
„rádiologický“ infiltrát s izoláciou
pozitívny antigénový test (sérum/moč);
dôkaz vredov/bronchitídy pri bronchoskopii s hýfami vizualizovanými v bronchoalveolárnej tekutine;
histologické alebo cytologické potvrdenie detekcie hýf z akéhokoľvek tkaniva.
S neutropéniou (počet buniek je menší ako
pridelenie
pozitívny test na detekciu antigénu (PLATELIA ® Aspergillus - ELISA test);
nové pľúcne infiltráty na fluoroskopii hrudníka bez alternatívneho vysvetlenia;
infiltráty na skenovacom CT skene hrudníka s takými charakteristickými znakmi, ako je halo (polmesiac, pleurálna lézia s ostrým uhlom, pleurálna lézia s pneumotoraxom);
pretrvávajúca (viac ako 7 dní) horúčka nereagujúca na antibiotiká s niektorým z nasledujúcich príznakov: suchý kašeľ, krvácanie z nosa, nové kožné lézie spojené s aspergilózou, bolesť na hrudníku, bolesť tváre, bolesť prinosových dutín, chrapľavý hlas.
Okrem vyššie diskutovaných chorôb Aspergillus, zaradených do prvej skupiny hlavných foriem - invazívnych, je tiež dobre známy pľúcny aspergilóm – druhá hlavná forma aspergilózy (pleuropulmonálna), ktorá sa častejšie vyvíja u jedincov s nepriaznivým premorbídnym pozadím a poruchou funkcie pľúc. Aspergilóm je konglomerát prepletených filamentov mycélia Aspergillus, impregnovaný bunkovými prvkami, fibrínom, hlienom a umiestnený v pľúcnej dutine alebo bronchiektázii. Zo základných ochorení, ktoré predisponujú k výskytu aspergilómu, sú dôležité fibrocystická sarkoidóza, kavernózna tuberkulóza, bulózny emfyzém, pľúcna fibróza a histoplazmóza. Aspergilóm môže spôsobiť rozvoj invazívnej (často smrteľnej) pľúcnej aspergilózy; Chronická nekrotizujúca forma aspergilózy je možná aj v prítomnosti aspergilómu na röntgenovom snímku so známkami invázie pľúcneho tkaniva pri vyšetrovaní bioptickej vzorky s rozvojom takých celkových symptómov ako horúčka, kašeľ, strata hmotnosti a niektoré ďalšie (a je možná zmiešaná hubovo-bakteriálna infekcia).
Diagnóza aspergilómu sa zvyčajne stanovuje na základe klinických (hemoptýza je patognomický znak) údajov a RG. Na röntgenovom snímku je aspergilóm okrúhly, niekedy pohyblivý, umiestnený vo vnútri oválneho alebo guľovitého puzdra, oddelený od neho vzduchovou vrstvou rôznych tvarov a veľkostí; podľa stupňa stmavnutia zodpovedá kvapaline. V prípadoch periférnej lokalizácie aspergilómu pleura zhrubne.
Zo sérologických reakcií sa používa zrážacia reakcia (jeho citlivosť na aspergilóm je vyššia ako 95%, pričom sa nezabúda, že na pozadí liečby kortikosteroidmi sa pacienti stávajú séronegatívni).
Pleuropulmonálna infekcia je tiež alergická bronchopulmonálna aspergilóza alebo ABPA, je treťou hlavnou formou aspergilózy, pri ktorej sa vyvíja stav pľúcnej precitlivenosti vyvolaný predovšetkým A. fumigatus. V roku 1977 bolo navrhnutých 7 kritérií pre konečnú diagnózu ABPA, ak sa potvrdí 6 kritérií, diagnóza sa považuje za pravdepodobnú.
Aké sú tieto kritériá?
Epizodická bronchiálna obštrukcia (astma).
Eozinofília periférnej krvi.
Pozitívny škrabavý test na antigén Aspergillus.
Prítomnosť precipitujúcich protilátok (precipitínov) proti antigénu Aspergillus.
Zvýšená hladina IgE v krvi.
V anamnéze sú infiltráty v pľúcach (prechodné alebo trvalé).
Centrálna bronchiektázia.
Variabilné jednostranné alebo obojstranné oblasti zhutnenia v pľúcach, hlavne v horných častiach, sú typickým rádiologickým znakom ABPA. Tieto zhutnenia sú spojené s obštrukciou priedušiek hlienovými zátkami a ich vykašliavaním, a preto röntgenové snímky odrážajú tiene charakteristické pre ABPA a menia svoj tvar na tiene v tvare stuhy alebo prstov. Zapálené priedušky možno vidieť na fotografiách vo forme krúžkov alebo paralelných tieňov ako „električkové koľajnice“.
V praxi je už dlho tendencia predpokladať, že všetci pacienti s hormonálne závislou bronchiálnou astmou alebo v kombinácii s vyššie uvedenými rádiologickými údajmi majú ABPA. Ako ABPA postupuje, nastáva posledné štádium pľúcnej fibrózy – „plástové pľúca“. Pozoruhodný je fakt, že u pacientov s cystickou fibrózou (cystickou fibrózou) je dýchací trakt často kolonizovaný A. fumigatus s následným rozvojom ABPA.
Liečba aspergilózy
V praxi liečby aspergilózy lekári často neskoro dostanú silné dôkazy o tom, že pacient má túto chorobu. Na základe predpokladov o aspergilóze, najmä u pacientov s oslabenou imunitou, je potrebné predpísať antimykotickú liečbu; inak je pre takého pacienta možná nenapraviteľná situácia.
Bilancia dôkazov pre odporúčania na liečbu aspergilózy a ich definícia je prezentovaná nasledovne: ak sa potreba odporúčaní na liečbu aspergilózy preukáže aspoň v jednej randomizovanej kontrolovanej štúdii, potom ide o prvý stupeň kvality dôkaz (I), s druhým stupňom (II) by mala existovať aspoň jedna klinická štúdia bez randomizácie, kohortná alebo kontrolná štúdia na prípad (a vo viac ako jednom centre), viacnásobné pozorovania alebo dramatické výsledky z nekontrolovaných štúdií; tretí stupeň kvality dôkazov (III) uznáva výpovede známych odborníkov na základe výsledkov klinických štúdií, popísaných údajov alebo správ odborných komisií.
Takže, ak existujú presvedčivé dôvody pre takéto odporúčania, potom sú choroby klasifikované ako kategória A; ak existujú určité dôvody na odporúčania na liečbu, aspergilóza je klasifikovaná ako kategória B; ak sú dôkazy o platnosti liečby aspergilózy nepresvedčivé, choroba sa zaradí do kategórie C; ak existujú určité dôvody na odporúčania proti liečbe, choroba je klasifikovaná ako kategória D; a nakoniec, ak existujú presvedčivé dôvody neodporúčať liečbu, choroba je klasifikovaná ako kategória E.
Príklady:
pri exacerbácii ABPA sú indikované kortikosteroidy - označené ako A II a lipidové formy amfotericínu B (AMB) - indikované u pacientov s poruchou funkcie obličiek alebo s nefrotoxicitou po užití AMB deoxycholátu - označené ako A II;
s pozitívnymi rádiologickými údajmi o zmenách v pľúcach a vedľajších nosových dutinách, ako aj kultúrnych mykologických štúdiách, prítomnosti krvácania z nosa a horúčky, je ochorenie klasifikované ako A III.
potreba liečby pacienta kortikosteroidmi (B II) a použitie itrakonazolu na zníženie dávky hormónov sa označuje aj ako B II;
pri mnohopočetných astmatických záchvatoch u pacientov je ABPA predpokladom na predpisovanie prednizolónu (zvyčajne v dávke ≥ 10 mg/deň) - B III; do tejto kategórie patria aj indikácie na použitie operačných metód (B III);
systémová antimykotická liečba sa nepoužíva, ak nie sú žiadne známky invázie alebo šírenia infekcie intrakraniálne alebo do očnice (C III); Tá istá skupina C III zahŕňa situácie, kde je mykologická kontrola kontroverzná alebo nepresvedčivá.
Pri invazívnej pľúcnej aspergilóze je vhodné pokračovať v liečbe až do úplnej eradikácie (eradikácie) patogénu a zníženia reverzibilných predisponujúcich stavov (B III).
V závažných a život ohrozujúcich prípadoch invazívnej aspergilózy je štandardom starostlivosti amfotericín B podávaný intravenózne; pri nefrotoxicite AMB sa predpisujú lipidové formy AMB - ambisome alebo abelset, ktoré je nutné použiť na začiatku, ak má pacient (pacienti) poškodenú funkciu obličiek alebo sa musia (lieky) kombinovať s inými nefrotoxickými liekmi.
Je prirodzené očakávať, že výsledky liečby budú spoľahlivejšie, ak bola predtým testovaná citlivosť patogénu na antibiotikum in vitro a ukázalo sa, že je pomerne vysoká. Na základe našich vlastných údajov a údajov z literatúry, rozsah citlivosti A. fumigatus je v rozmedzí 0,25-2 μg/ml (minimálna inhibičná koncentrácia - MIC pre 58 kmeňov), a MIC 90 = 5 μg/ml, pre A.flavus(24 kmeňov) – MIC = 0,25-4 μg/ml, MIC 90 = 5 μg/ml; minimálne fungicídne koncentrácie (MFK 90) sú 5 μg/ml (pre oba druhy a rovnaké kmene).
Účinnosť liečby invazívnej aspergilózy liekmi amfotericín B však dosahuje v priemere 35 – 36,5 % (s rozsahom od 12 – 14 % do 82 – 83 %), čo závisí od charakteru a rozsahu plesňovej infekcie telo, prítomnosť alebo neprítomnosť neutropénie, obdobia pozorovania a iné ukazovatele.
Pri invazívnej aspergilóze sa predpisuje aj itrakonazol, na ktorý je Aspergillus citlivý. Jeho MIC a MIC 90 proti 40 kmeňom A. fumigatus boli 0,025 → 16 a 0,5 μg/ml, v tomto poradí (MFK 90 = -10 μg/ml) a pre 24 kmeňov A. flavus– 0,25-2 a 2 µg/ml (MFK 90 = 5 µg/ml).
Itrakonazol je užitočnou alternatívou k AMB pri invazívnej aspergilóze pre pacientov, ktorí prísne dodržiavajú lekárske odporúčania.
Pri tomto lieku je potrebné vziať do úvahy nasledujúce informácie:
Nepredpisujte astemizol, perorálny midazolam, pimozid, terfenadín, triazolam, chinidín s itrakonazolom.
Lieky indukujúce enzýmy - izoniazid, karbamazepín, rifabutín, rifampicín - výrazne znižujú biologickú dostupnosť itrakonazolu.
Potenciálne inhibítory cytochrómu P3A4 (indinavir, klaritromycín, ritonavir) môžu významne zvýšiť biologickú dostupnosť itrakonazolu.
Itrakonazol môže inhibovať metabolizmus liekov, ktoré sú in vivo metabolizované skupinou cytochrómu 3A. Môže to byť sprevádzané zvýšením a/alebo predĺžením ich účinku vrátane vedľajších účinkov.
O akútna invazívna aspergilóza predpísané: AMB - 1-1,5 mg/kg telesnej hmotnosti denne, Ambizom - 3-5 mg/kg/deň alebo viac, Abelset - 5 mg/kg/deň, Amphocil - 3-4 mg/kg/deň ( do max. 6 mg/kg/deň) alebo itrakonazol per os- 400-600 mg/deň počas 4 dní, potom 200 mg dvakrát denne.
K chirurgickému odstráneniu lézie sa uchyľujú aj v niektorých prípadoch invazívnej pľúcnej aspergilózy, predovšetkým s centrálne umiestnenou léziou v blízkosti mediastína, keď je možné masívne krvácanie.
O aspergilóza paranazálnych dutín uchýliť sa k chirurgickým metódam liečby vo vzťahu k imunokompetentným pacientom. Indikovaná je aj pooperačná laváž paranazálnych dutín.
O alergická plesňová sinusitída Okrem konzervatívnej chirurgickej drenáže je indikovaná AMB (roztok) v ojedinelých prípadoch sa podáva itrakonazol perorálne.
O chronická latentná aspergilová sinusitída u imunokompetentných jedincov sa používa chirurgická excízia postihnutých oblastí a drenáž; úloha antimykotickej liečby je tu sekundárna.
O akútna invazívna aspergilóza prínosových dutín u pacientov s oslabenou imunitou je možná chirurgická intervencia, ale s neutropéniou sa potom zvyšuje úmrtnosť; AMB je indikovaná na sinonazálnu laváž alebo výplach sínusov po chirurgickom odstránení postihnutého tkaniva alebo Ambisom 3-5 mg/kg/deň, Abelset 5 mg/kg/deň alebo itrakonazol 400-600 mg/deň.
Kedy paranazálny garnulóm uchýliť sa k chirurgickému debridementu a podávaniu itrakonazolu 200-400 mg/deň. Rovnaký prístup platí pre liečbu chronickej nekrotizujúcej pľúcnej aspergilózy.
V prípadoch aspergilóza hrtana, priedušnice a priedušiek použiť systémovú antimykotickú liečbu, niekedy s pridaním chirurgickej excízie lézie alebo kyretáže postihnutých oblastí.
Aspergilóza CNS má zlú prognózu; liečba sa uskutočňuje ambizómom (3-5 mg/kg/deň alebo viac), itrakonazolom (600 mg/deň alebo viac).
Aspergilová endokarditída, perikarditída a myokarditída liečená systémovými antimykotickými antibiotikami, drenáž perikardiálnej dutiny s možnou perikardiektómiou. AMV slabo preniká do chlopňových vegetácií a vzhľadom na vysoké riziko embólie sa snažia pristúpiť k náhrade chlopne čo najskôr a predovšetkým pri sekundárnej chlopňovej endokarditíde; v predoperačnom období sa predpisuje AMB niekedy je úspešná kombinácia AMB a fluorocytozínu.
Aspergilóza kostí liečených chirurgicky a intravenózne itrakonazolom, ktorý dobre preniká do kostného tkaniva.
Výsledok brušných aspergilových ochorení je zvyčajne zlý aj po systémovej antimykotickej liečbe. Niekedy je však možné dosiahnuť pozitívne zmeny použitím ambisome/abelset alebo itrakonazolu pri hepatolienálnej aspergilóze. Tieto lieky sa akumulujú v pečeni v pomerne vysokých koncentráciách.
Pri predpisovaní Ambizome sa dodržiavajú nasledujúce odporúčania: počiatočná dávka 1 mg/kg, zvýšená na 3 mg/kg alebo vyššiu, infúzia trvajúca najmenej 0,5-1 hodinu; typická kumulatívna dávka ambizómu je 1-3 g počas obdobia viac ako 3-4 týždňov; jeho kumulatívna dávka 30 g je možná bez výraznej toxicity; novorodencom sa predpisuje 1-5 mg/kg/deň.
Dávky abelsetu sú 5 mg/kg podávané infúziou počas 2 hodín a minimálne počas dvoch týždňov; jeho kumulatívna dávka 73 g nespôsobuje výraznú toxicitu. Itrakonazol v parenterálnej dávkovej forme, napríklad na intravenózne podanie, sa predpisuje v dňoch 1 a 2, 200 mg dvakrát denne (každá infúzia počas 1 hodiny); od tretieho dňa - denné infúzie 200 mg počas hodiny - 2 týždne.
O aspergilóza genitourinárneho traktu uchýliť sa k systémovej antifungálnej liečbe. Abscesy a aspergilové gule sa odstraňujú chirurgicky. Aspergilóza obličiek, prostaty a močovej trubice sa lieči liekmi AMB.
Primárna granulomatózna aspergilóza lymfatické uzliny sa liečia systémovými antimykotickými liekmi a v prípade neúspešnosti sa postihnuté uzliny chirurgicky odstránia.
O primárna invazívna kožná aspergilóza V prvom rade sa odstráni venózny katéter a lieči sa systémovými antimykotickými liekmi. K chirurgickým zákrokom v kombinácii so systémovou antimykotickou terapiou sa uchyľujú aj pri posttraumatickej aspergilovej infekcii alebo aspergilóze popálenín mäkkých tkanív.
Aspergillus zápal stredného ucha zvyčajne dlhodobo liečená lokálne predpisovanými liekmi (3% roztok AMB, kyselina boritá, tymol, genciánová violeť, 5-fluórcytozín vo forme masti, nitrofungín, klotrimazol, ketokonazol a pod.) u pacientov bez imunodeficiencie. Pre imunokompromitovaných jedincov s aspergilovým zápalom stredného ucha a prípadne pridruženou mastoiditídou je nevyhnutné použitie systémových antimykotík.
Počas liečby očná aspergilóza Malo by sa pamätať na to, že AMB a itrakonazol zle prenikajú do sklovca a tekutého média oka; Vitrektómia s výplachom AMB alebo jej injekciou do sklovca pomáha bojovať proti infekcii. Chirurgické metódy liečby očnej aspergilózy sú pomerne bežným prístupom k želanej eradikácii patogénu.
Liečba aspergilóm zvyčajne chirurgická (resekcia) pod ochranou AMB alebo zavedenie 10-20 mg AMB v 10-20 ml destilovanej vody do dutiny. Žiaľ, závažné pooperačné komplikácie nie sú nezvyčajné. Niektorí autori si kladú otázku: je vôbec potrebné „liečiť aspergilóm“? Keďže život ohrozujúce pľúcne krvácanie sa vyskytuje len u malej časti pacientov, nemusí mať zmysel podrobovať všetkých pacientov liečbe, ktorá sama o sebe nesie značné riziko závažných komplikácií.“ Je zrejmé, že preto je rozhodovanie o chirurgickom zákroku veľmi ťažké: resekcia aspergilómu je možná len u pacientov s masívnou pľúcnou hemoptýzou a adekvátnou pľúcnou funkciou. Itrakonazol preukázal určitú účinnosť pri liečbe aspergilómu.
alergická bronchopulmonálna aspergilóza, alebo ABLA liečiť prednizolónom v dávke 1 mg/kg/deň, kým sa WG údaje nepriblížia normálu; potom prejsť na dávku 0,5 mg/kg/deň počas 2 týždňov, po ktorej nasleduje striedanie denných dávok počas 3-6 mesiacov.
Hlavnou vecou pri liečbe ABPA je prevencia astmatických záchvatov a rozvoj konečného štádia pľúcnej fibrózy.
V praxi existujú prípady, keď pacienti s neutropéniou majú konštantnú febrilnú teplotu počas 3-4 dní pri absencii definitívnej diagnózy ochorenia a rezistencie na antibakteriálne lieky. Potom sa uchyľuje k takzvanej empirickej terapii – predpisuje sa testovacia dávka AMB – 1 mg, následne sa do 24 hodín dávka upraví na terapeutickú úroveň (1 mg/kg).
Ak je pravidelná AMB kontraindikovaná, potom používajte Ambizome 1-3 mg/kg, kým ochorenie neustúpi.
Záver
V tomto článku sme sa snažili reflektovať moderné predstavy o aspergilových ochoreniach spôsobených rôznymi typmi aspergilov, ich diagnostike a terapii. Zároveň dúfame, že prezentované materiály upútajú pozornosť zainteresovaných čitateľov, vrátane organizátorov zdravotnej starostlivosti v Rusku, pretože oportúnne mykózy u nás stále nie sú zahrnuté v špeciálnych formulároch - kartách na zaznamenávanie infekčných chorôb.
Literatúra
Rex J.H., Walsh T.J., Sobel J.D. a kol. Praktické pokyny na liečbu kandidózy // Clin.Infect. Dis. -2000.-Zv.30.-S.662-678.
Klimko N.N., Vasilyeva N.V., Antonov V.B. a iné Návrh odporúčaní na liečbu kandidózy // J. Problémy lekárskej mykológie. -2001. -T. 3, č. 3. -S. 12-25.
Rinaldi M.G. Invazívna aspergilóza. Rev. Infikovať. Dis. -1983. -V.5. - S. 1061-1066.
Swatek F., Halde C., Rinaldi M.J. a Shadomy H.J. Aspergillus a iné oportúnne saprofytické hyalínové hyfomycéty. In Manuál klinickej mikrobiológie. Eds. E.H. Lennette, A. Balows, W.J. Hausler ml. a H.J. Shadomy. 4. vyd. ASM, Washington D.C. - 1985.-P. 584-594.
Sekhon A.S., Standard P.G., Kauffman L. a kol. Zoskupovanie Aspergillus druhy s exoantigénmi // Diagn Immunol. -1986. -Zv.4. -S.112-116.
Rinaldi M.G.. Aspergilóza. In Laboratórna diagnostika infekčných chorôb: zásady a prax. Bakteriálne, mykotické a parazitárne ochorenia. Eds. A. Balows, W.J. Hausler Jr., M. Ohashi a A. Turano. Springer-Verlag, New York, 1988. - diel 1. - S. 559-577.
Denning D.W., Stevens D.A. Antifungálna a chirurgická liečba invazívnej aspergilózy: Prehľad 2121 publikovaných prípadov // Rev. Infikovať. Dis. -1990. -Zv.12. -S.1147-1201.
Rogers A.L. a Kennedy M.J.. Oportunistické hyalínové hyfomycety. In Manuálna klinická mikrobiológia. Eds. A. Balows, W.J. Hausler ml., K.L. Hermann. ASM, 4. vydanie. Washington D.C.-1991. -P. 659-673.
Noppen M., Claes I., Maillet B. a kol. Tri prípady aspergilózy na pahýľ priedušiek štyri roky po lobektómii // Chest.-1993.-Vol.104.- S. 295-296.
Rosenberg A.S., Armstrong D.. Infekcia Aspergillus u pacienta s rakovinou. // Infikovať. Med. -1993.-Zv.10, č.8.- S.10-40.
Denning D.W. Terapeutický výsledok pri invazívnej aspergilóze // Clin. Infikovať. Dis. -1996.-Zv.23.-č.3. - S.608-615.
Caras W.E., Pluss J.L. Chronická nekrotizujúca pľúcna aspergilóza: patologický výsledok po liečbe itrakonazolom: Mayo Clin. Proc. -1996.- Vol.71. -P. 25-30.
Yosem S.A. Histologické spektrum chronickej nekrotizujúcej formy pľúcnej aspergilózy // Ľudská patológia. -1997. - Vol.28, č. 6. -S.650- 656.
de Pauw B. Perspektívy vorikonazolu pri liečbe životodarných aspergilových infekcií// Materiály 4. kongresu Európskej konfederácie lekárskej mykológie, Glasgo, Škótsko, 11. – 13. mája. -1998. - S.39-40.
Stevens D.A., Kan V.L., Judson M.A. a kol. Praktické odporúčania na liečbu aspergilózy. Clin. Infikovať. Dis. -2000. -Zv.30.- S.676-709.
Elinov N.P. Mykologická terminológia, jej využitie v praxi // J. Problematika lekárskej mykológie.-2001.-Zv.3, č.3.-P.-11.
de Hoog G.S., Guarro J., Gene J. a Figueras M.J. Atlas klinických húb 2d ed. CBS, Utrecht, Holandsko; Universitat Rovira a Virgili Reus, Španielsko, 2000.
Rapper K.B. a Fennell D.I. Rod Aspergillus. Spoločnosť Williams and Wilkins Co. Baltimore, 1965.
Elinov N.P., Vasilyeva N.V. Na 7. kongrese Európskej konfederácie pre lekársku mykológiu (ECMM) 16.-19.6.2001 // J. Problems of medical mycology.-2001. Zväzok 3, č. 3. - S.45-49.
Young R.C., Bennett J.E., Vogel C.L. a kol. Aspergilóza: spektrum ochorenia u 98 pacientov. Medicína (Baltimore).-1970.-Zv.49.-S.147-173.
Klasifikácia SZO. 10. revízia Medzinárodnej klasifikácie chorôb. Ženeva, 1995 časť „Mykózy“.
Elinov N.P. Lekárska mykológia pre 21. storočie - na začiatku tretieho tisícročia // J. Problémy lekárskej mykológie.-2000.-Ročník 2.-P. 6-12.
Yu V.L., Muder R.R., Poorsattar A. Význam izolácie Aspergillus z dýchacieho traktu pri diagnostike invazívnej pľúcnej aspergilózy: výsledky trojročnej prospektívnej štúdie // Am. J. Med.-1986. Vol.81.-P. 249-254.
Horváth J., Dummer S. Využitie kultúr dýchacích ciest pri diagnostike invazívnej aspergilózy // Am. J. Med.-1996.-zv.81.-P. 249-254.
Elinov N.P.
Miller W.T. Aspergilóza: choroba mnohých tvárí //Semin. Röntgenol.-1996.- Vol.31.- S.52-56.
Mitrofanov V.S. Alergická bronchopulmonálna aspergilóza // J. Problematika lekárskej mykológie.-2000.-Zv. 2, č. 1.-P. 31-40.
Mitrofanov V.S., Chernopyatova R.M. Aspergilóm pľúc // J. Problematika lekárskej mykológie.-2000.-Zv. 2, č. 4.-S. 13-20.
Spreadbury C., Holden O., Aufauvre-Brown A., a kol. Detekcia Aspergillus fumigatus polymerázovou reťazovou reakciou // J.Clin.Microbiol.- 1995.- Vol.31.-P.615-21.
Obayashi T., Yoshida M., Mora T. a kol. Plazmatické meranie (1,3)-β-D-glukánu v diagnostike invazívnych hlbokých mykóz a mykotických febrilných epizód // Lancet.-1995.- Vol.345.- S.17-20.
Megson G.M., Law D., Haynes E.A., a kol. Aplikácia stanovení manitolu v sére na diagnostiku invazívnej pľúcnej aspergilózy u pacientov po transplantácii kostnej drene // J.Infect.-1994.- Vol.28, Suppl.1.- S.58.
Kavanagh K.T., Hughes W.T., Parham D.M., a kol. Plesňová sinusitída u imunokompromitovaných detí s novotvarmi // Ann.Otol. Laryngol.-1991.- Vol.100.- S.331-336.
Iwen P.C., Rupp M.E., Hinrichs S.H. Invazívna plesňová sinusitída: 17 prípadov u imunokompromitovaných pacientov a prehľad literatúry // Clin.Infect.Dis.-1997.- Vol.24.- S.1178-1184.
Grigoriv D., Bubmule J., Delacrelaz J. Aspergillus sinusitis // Postgrad.Med.J.-1979.-Vol.55.-P.619-621.
Rudwan M.A., Sheihk H.A. Aspergilóm paranazálnych dutín – častá príčina inilaterálnej proptózy v Sudáne // Clin. Radiol.-1976.- Vol.27.- S.497-502.
Rothfield I., Eliot G., Begg C.F. Aspergilloma of sinus // N.Y. State J.Med.-1972.-Vol.72.-P.493-495.
Kemper C. A., Hostetler J. S., Follansbee S. E. a kol. Ulcerózna a plakom podobná trancheobronchitída spôsobená infekciou Aspergillus u pacientov s AIDS// Clin.Infect.Dis.-1993.-Vol.17.-P.344-352.
Kramer M.R., Denning D.D., Marshall S.E. a kol. Ulcerózna tracheobronchitída po transplantácii pľúc // Am.Rev.Respir.Dis.-1991.- Vol. 144.-S.552-556.
Johnson R.B., Wing E.J., Miller T.R., Rosenfeld C.S. Izolovaná srdcová aspergilóza po transplantácii kostnej drene // Arch.Intern.Med.-1987.- Vol.147.-P.1942-1943.
Schwartz D.A. Aspergillus pancarditis po transplantácii kostnej drene pre chronickú myeloidnú leukémiu // Chest.-1989.-Vol.95.-P.1338-1339.
Rogers J.G., Windle J.R., McManus B.M., Easlcy A.R. Aspergillová myokarditída prejavujúca sa ako infarkt myokardu s úplným srdcovým blokom // Amer.Heart J.-1990.- Vol.120.-P.430-432.
Duthie R., Denning D.W. Aspergillus fungemia: správa o dvoch prípadoch a prehľad // Clin.Infect.Dis.-1995.- Vol.20.-P.598-605.
Barnwell P.A., Jelsma L.F., Raff M.J. Aspergillus osteomyelitída: správa o prípade a prehľad literatúry //Diagn. Microbiol. Infikovať. Dis.-1988.-Zv.3.-P.515-519.
Holmes P.F., Osterman D.W., Tullos U.S. Aspergillus discitis: správa o dvoch prípadoch a prehľad literatúry // Clin. Orthop.-1988.- Vol.226.- S.240-246.
Cortet B., Deprez X., Triki R. a kol. Aspergillus spondylodiscitída: návrh 5 prípadov // Rev. Rhum. Ed. Fr.-1993.- Vol.60.- S.37-44.
Biblir M.R., Gianis J.T. Akútna uretrálna kolika z obštrukčného obličkového aspergilómu // Rev.Infect.Dis.-1987.- Vol.9.- S.790-794.
Mazoni A., Ferrarese M., Manfredi R. a kol. Primárna invazívna aspergilóza lymfatických uzlín // Infekcia.-1996.- Vol.24.-P.37-42.
Allo M.A., Miller J., Townscnd T., a kol. Primárna kožná aspergilóza spojená s Hickmanovými intravenóznymi katétrami // N.Eng.J.Med.-1987.- Vol.317.-P.1105-1108.
Walinsley S., Devi S., King S. a kol. Invazívne Aspergillus infekcie v detskej nemocnici: desaťročný prehľad //Pediatr.Infect.Dis.J.-1993.-Vol.12.-P.673-682.
Cunningham M., Yu V.I., Turner J. a kol. Nekrotizujúca otitis externa v dôsledku Aspergillus u imunokompetentného hostiteľa // Arch. Otolaryngol. Chirurgia hlavy krku.- 1988.- Vol.114.- S.554-556.
Bickley I.S., Belts R.I., Parkins C.W. Atypická invazívna vonkajšia otitída z Aspergillus // Arch. Otolaryngol. Chirurgia hlavy krku.- 1988.- Vol.114.- S.1024-1030.
Roney P., Barr C., Chun C. H. a kol. Endogénne Aspergillus endoftalmitída // Rev.Infect.Dis.-1986.-Vol.8-P.955-958.
Eraser R., Pare J., Pare P. a kol. Diagnóza ochorenia hrudníka. 3 Ed. W.B. Saunders: Philadelphia, 1998.
Kauffman C. Pochybnosti o liečbe aspergilómov // Lancet.-1996.-Vol.347.-P.1640.
Tomec J., van Der Werf T., Latge J. a kol. Sérologické monitorovanie ochorenia a liečba u pacienta s pľúcnym aspergilómom // Am.respir.Crit.care.Med.-1995.- Vol.151.-P.199-204.
Tomlinson J., Sahn S. Aspergilloma in sarkoid and tuberculosis // Chest.-1987.-Vol.92.-P.505-508.
Rosenberg M., Patterson R., Mintzer R. a kol. Klinické a imunologické kritériá na diagnostiku alergickej brochopulmonálnej aspergilózy // Ann.Intern.Med.-1977.-Vol.86.-P.405-414.
McCarthy D.S., Simon G., Hargreave F.E. Rádiologické objavy pri alergickej bronchopulmonálnej aspergilóze //Clin.radiol.-1970.-Vol.21.-P.366-375.
Patterson R., Greenherger P.A., Radin., Roberts M. Alergická bronchopulmonálna aspergilóza: staging ako pomôcka pri liečbe // Ann.Intern.Med.-1982.-Vol.96.-P.256-291.
Mroch S., Spock A. Alergická bronchopulmonálna aspergilóza u pacientov s cystickou fibrózou //Chest.-1994.-Vol.105.-P.32-36.
Evans E.G.V., Barnes R.A. Výzva hubových infekcií u kriticky chorých. Návrh a výroba Blueprint. Prezentované ako služba pre medicínu spoločnosťou Gilead Sciences.-2001.-P.22.
Richardson M.D., Kokki M. Terapeutické usmernenia pri systémových plesňových infekciách. 2d.ed.Current Med. Literatúra LTd.UK.-2001.-S.55.
Pagano L., Ricci P., Nosari A. a kol. Fatálna hemoptýza pri pľúcnej filamentóznej mykóze: podhodnotená príčina smrti u pacientov s akútnou leukémiou v hematologickej kompletnej remisii: retrospektívna štúdia a prehľad literatúry //Br.J.Haematol.-1995.- Vol.89.-P.500 -505.
Barst R.J., Prince A.S., Neu H. Aspergillus endokarditída u detí: kazuistika a prehľad literatúry //Pediatrics.-1981.- Vol.68.- S.73-78.
Carrizosa J., Levison M.E., Lawrence T. a kol. Vyliečiť Aspergillus ustus endokarditis // Arch.Intern.Med.-1974.-Vol.133.-P.486-490.
Bogner J.R., Luftl S., Middeke., a kol.Úspešná medikamentózna terapia v Aspergillus endokarditída // Dtsch.Med.Wochenschr.-1990.- Vol.115.-P.1833-1837.
Khan Z.U., Gopalakrishnan G., al-Awadi K. a kol. Renálny aspergilóm spôsobený Aspergillus flavus//Clin.Infect.Dis.-1995.-Vol.21.-P.210-212.
Jewkes J., Kay P.H., Paneth M., Citron K.M. Pľúcny aspergilóm: analýza prognózy vo vzťahu k hemoptýze a prehľad liečby //Thorax.-1983.-Vol.38.-P.572-578.
Ak chcete zúžiť výsledky vyhľadávania, môžete svoj dotaz spresniť zadaním polí, ktoré chcete vyhľadať. Zoznam polí je uvedený vyššie. Napríklad:
Môžete vyhľadávať v niekoľkých poliach súčasne:
Logické operátory
Predvolený operátor je A.
Operátor A znamená, že dokument sa musí zhodovať so všetkými prvkami v skupine:
Výskum a vývoj
Operátor ALEBO znamená, že dokument sa musí zhodovať s jednou z hodnôt v skupine:
štúdium ALEBO rozvoj
Operátor NIE nezahŕňa dokumenty obsahujúce tento prvok:
štúdium NIE rozvoj
Typ vyhľadávania
Pri písaní dotazu môžete určiť metódu, ktorou sa bude fráza hľadať. Podporované sú štyri metódy: vyhľadávanie s prihliadnutím na morfológiu, bez morfológie, vyhľadávanie prefixov, vyhľadávanie fráz.
Štandardne sa vyhľadávanie vykonáva s prihliadnutím na morfológiu.
Ak chcete hľadať bez morfológie, stačí pred slová vo fráze umiestniť znak „dolára“:
$ štúdium $ rozvoj
Ak chcete vyhľadať predponu, musíte za dopyt vložiť hviezdičku:
štúdium *
Ak chcete vyhľadať frázu, musíte dopyt uzavrieť do dvojitých úvodzoviek:
" výskum a vývoj "
Hľadajte podľa synoným
Ak chcete do výsledkov vyhľadávania zahrnúť synonymá slova, musíte zadať hash " #
“ pred slovom alebo pred výrazom v zátvorkách.
Pri aplikácii na jedno slovo sa preň nájdu až tri synonymá.
Keď sa použije na výraz v zátvorkách, ku každému slovu sa pridá synonymum, ak sa nejaké nájde.
Nie je kompatibilné s vyhľadávaním bez morfológie, vyhľadávaním predpony alebo vyhľadávaním fráz.
# štúdium
Zoskupovanie
Ak chcete zoskupiť hľadané frázy, musíte použiť zátvorky. To vám umožňuje ovládať boolovskú logiku požiadavky.
Napríklad musíte požiadať: nájdite dokumenty, ktorých autorom je Ivanov alebo Petrov a názov obsahuje slová výskum alebo vývoj:
Približné vyhľadávanie slov
Pre približné vyhľadávanie musíte dať vlnovku " ~ “ na konci slova z frázy. Napríklad:
bróm ~
Pri hľadaní sa nájdu slová ako „bróm“, „rum“, „priemyselný“ atď.
Dodatočne môžete určiť maximálny počet možných úprav: 0, 1 alebo 2. Napríklad:
bróm ~1
V predvolenom nastavení sú povolené 2 úpravy.
Kritérium blízkosti
Ak chcete vyhľadávať podľa kritéria blízkosti, musíte umiestniť vlnovku " ~ " na konci frázy. Ak napríklad chcete nájsť dokumenty so slovami výskum a vývoj v rámci 2 slov, použite nasledujúci dopyt:
" Výskum a vývoj "~2
Relevantnosť výrazov
Ak chcete zmeniť relevantnosť jednotlivých výrazov vo vyhľadávaní, použite znak „ ^
“ na konci výrazu, za ktorým nasleduje úroveň relevantnosti tohto výrazu vo vzťahu k ostatným.
Čím vyššia úroveň, tým relevantnejší je výraz.
Napríklad v tomto výraze je slovo „výskum“ štyrikrát relevantnejšie ako slovo „vývoj“:
štúdium ^4 rozvoj
Štandardne je úroveň 1. Platné hodnoty sú kladné reálne číslo.
Vyhľadajte v rámci intervalu
Ak chcete uviesť interval, v ktorom by sa mala nachádzať hodnota poľa, mali by ste uviesť hraničné hodnoty v zátvorkách oddelené operátorom TO.
Vykoná sa lexikografické triedenie.
Takýto dotaz vráti výsledky s autorom počínajúc Ivanovom a končiacim Petrovom, ale Ivanov a Petrov nebudú zahrnutí do výsledku.
Ak chcete zahrnúť hodnotu do rozsahu, použite hranaté zátvorky. Ak chcete vylúčiť hodnotu, použite zložené zátvorky.
