Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria. Aplastická anémia u dospelých. Klinické pokyny Symptómy a klinický priebeh

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je závažná získaná patológia zo skupiny hemolytickej anémie. Markiafava-Mikeliho choroba alebo Strübing-Marchiafawa choroba, iné názvy pre túto patológiu, spôsobuje deštrukciu červených krviniek. Choroba je veľmi zriedkavá, pre 500 tisíc obyvateľov sa s touto patológiou môže stretnúť 1 osoba.

Aby ste sa nestarali o vývoj možných komplikácií a následkov patológie, mali by ste vedieť, aká je diagnóza paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, príznaky a liečba patológie.

Príčiny hemoglobinúrie

Ako už bolo uvedené vyššie, paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je veľmi zriedkavé ochorenie, navyše sa patológia najčastejšie vyskytuje u ľudí vo veku 20 až 40 rokov. Prípady rozvoja ochorenia v starobe alebo u detí sú známe aj lekárskej praxi, tvoria však zanedbateľné percento.

Predpokladá sa, že príčinou paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie (PNH) je mutačná reakcia génu kmeňových buniek (PIG-A), ktorý je súčasťou chromozómu X v kostnej dreni, v reakcii na vystavenie nedefinovaným ovplyvňujúcim faktorom. Niektoré zdroje tvrdia, že príčiny, ktoré spôsobujú mutáciu génu, nie sú známe.

Iní tvrdia, že hemoglobinúria sa môže vyvinúť na pozadí infekčných ochorení, zápalu pľúc, zranení, intoxikácie, hypotermie a popálenín a dokonca aj silného fyzického preťaženia.

Jednomyseľný názor na etiológiu patológie však ešte nebol stanovený.

Bola odhalená jasná súvislosť medzi vývojom diagnózy paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie ako symptómu sprievodných patológií. Lekárske štúdie ukázali, že PNH sa v 30 % prípadov vyvíja v dôsledku aplastickej anémie a iných patológií cievneho systému.

Známym argumentom je, že aj jediná zmutovaná bunka môže viesť k rozvoju ťažkej formy patologického stavu. Pri tvorbe červených krviniek, ktorá sa uskutočňuje v kostnej dreni, sa kmeňové bunky delia, dozrievajú a uvoľňujú sa do krvného obehu. Jeden modifikovaný gén sa rozdelí na pár a tie na pár atď. To znamená, že jedna bunka sa sama reprodukuje a postupne napĺňa krv poškodenými červenými krvinkami.

Podstata poškodenia erytrocytov spočíva v neúplnej alebo chýbajúcej bielkovinovej membráne, ktorá slúži na ochranu buniek pred imunitným systémom. Pri najmenšom defekte v bunke ju imunita tela zničí, v dôsledku čoho sa takáto diagnóza vyvinie ako hemolýza - intravaskulárna deštrukcia červených krviniek, ktorá sa vyznačuje uvoľňovaním čistého hemoglobínu do krvi.

Rovnaký proces sa vyskytuje pri chronickej hemolytickej anémii, takže paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je jej analógom alebo, ako často hovoria praktici, jej akútnou získanou formou. Hlavným a jediným rozdielom medzi týmito patológiami je princíp ich vývoja.

Hemolytická anémia je vrodená patológia, získa sa hemoglobinúria. Defekt erytrocytov sa môže rozšíriť aj na iné pevné prvky cievnej tekutiny: leukocyty a krvné doštičky.

Príznaky nočnej hemoglobinúrie

Symptómy Markjafava-Micheliho choroby závisia od kauzálnej klasifikácie patológie. Ako sa zistilo, ochorenie môže byť nezávislé, podľa toho sa rozlišuje idiopatická forma PNH. V dôsledku vývoja patológie na pozadí aplastickej anémie má paroxyzmálna nočná hemoglobinúria formu syndrómu. Najvzácnejšia je idiomatická forma PNH, ktorá sa vyskytuje na pozadí hematopoetickej hypoplázie.

Nie je možné vyčleniť zreteľné symptómy pre ktorúkoľvek z foriem ochorenia, pretože je veľmi variabilná. Priebeh ochorenia môže byť navonok asymptomatický, v tomto prípade možno patológiu zistiť iba laboratórnou diagnostikou. Ďalší pacienti majú ťažký anemický syndróm.

Vo všeobecnosti je možné určiť malé zovšeobecnenie všetkých možných prejavov nočnej hemoglobúrie, čím sa zvýrazní hlavný symptomatický obraz.

• Proces hemolýzy (deštrukcia červených krviniek a hemoglobínu) sa vyskytuje hlavne v noci (nočná hemoglobinúria), preto pri rannom močení nadobudne farba moču tmavohnedý odtieň. Vo dne a večer sa takéto znamenie nepozoruje.
• V dôsledku kvantitatívneho poklesu erytrocytov v krvi sa pozoruje anemický syndróm. Jeho prejavy priamo súvisia s kyslíkovým hladovaním orgánov a tkanív. Preto môže pacient pociťovať bolesti hlavy, závraty, blikajúce čierne bodky pred očami, celkovú slabosť, únavu, angínu pectoris a tachykardiu.

• Pri sprievodných infekčných ochoreniach, krvácaní, fyzickej námahe a pod. sa môže rozvinúť hemolytická kríza, ktorá sa prejavuje prudkým skokom v množstve hemoglobínu v cievnej tekutine, ako aj silnou malátnosťou, horúčkou, bolesťami kostí, môže sa objaviť zožltnutie kože a stredne závažná splenomegália (zväčšenie sleziny).
• Hemoglobinúria je sprevádzaná porušením koncentrácie oxidu dusnatého v plazme, čo na pozadí kríz aj pri ťažkej patológii spôsobuje u mužov erektilnú dysfunkciu.
• V dôsledku vzniknutého defektu krvných doštičiek (krvných buniek zodpovedných za zrážanie krvi) môže dôjsť k trombóze, ktorá sa najčastejšie pozoruje v žilách. Rovnaký proces môže vyvolať látku, ktorá sa uvoľňuje počas deštrukcie pevných krviniek. Spôsobuje zvýšenú zrážanlivosť cievnej tekutiny, od ktorej závisí sklon k trombóze. Takéto porušenia môžu viesť k smrti.

Najvýraznejšie symptómy paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie možno získať laboratórnou diagnostikou. Štúdie ukážu hladinu hemoglobínu v krvi, stav buniek, prítomnosť trombopénie a leukopénie, hladinu železa a iných stopových prvkov atď. Úplná a presná diagnóza hemoglobinúrie trvá dlho, keďže toto ochorenie môžu byť starostlivo skryté pod rúškom iných patológií.

Preto najracionálnejším spôsobom, ako včas odhaliť Markyafava-Mikeliho chorobu, bude pravidelné preventívne vyšetrenie.

Liečba paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie

Obdobie detekcie paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie určuje potrebné terapeutické metódy a stanovuje prognózu výsledku patológie, ktorá je vo väčšine prípadov nepriaznivá. Je to spôsobené nedostatkom konkrétnej príčiny vývoja a nemožnosťou jej odstránenia. Preto neexistuje žiadna špecifická liečba PNH.

Všetky terapeutické opatrenia sú zamerané na elimináciu symptomatických prejavov. Jediný účinný spôsob, ako sa úplne zbaviť zmutovaných buniek, je transplantácia červenej kostnej drene (miesto, kde sa tvoria krvinky).

S rozvojom hemolytickej krízy, akútnej formy hemolýzy, je pacientovi predpísané viacnásobné transfúzie červených krviniek. Takýchto transfúzií môže byť 5 alebo viac. Počet zákrokov a ich frekvencia sa zisťuje opakovanými analýzami a vykonáva sa pri ďalšej reprodukcii defektných erytrocytov.

V zriedkavých prípadoch sa slezina odstráni. Známky vedúce k splenektómii sú prudký nárast orgánu a prejav rozvoja srdcového infarktu.

Zvyšok terapeutických opatrení spočíva v užívaní liekov rôznych skupín, ktoré zmierňujú priebeh patológie. Hlavnými liekmi sú prípravky skupín steroidných hormónov, cytostatiká, ako aj prípravky železa a kyseliny listovej.

Nerobol

Najbežnejším predpisom pre lekárov na boj proti symptomatickej manifestácii paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie je liek Nerobol. Ide o hormonálny liek zo skupiny anabolických steroidov. Účinok lieku je zameraný:

• stimulovať syntézu bielkovín v tele pacienta, čo nestačí v defektnej membráne erytrocytov;
• má priaznivý vplyv na metabolizmus dusíka;
• oneskoruje stiahnutie draslíka, síry a fosforu, ktoré sú potrebné pre normálnu syntézu bielkovín;
• vyvoláva zvýšenú fixáciu vápnika v kostiach.

Po užití tohto lieku pacient pociťuje zvýšenie chuti do jedla, intenzívny nárast svalovej hmoty, zrýchlenie kalcifikácie kostí, ako aj oveľa lepší celkový stav tela.

Užívanie lieku začína 10 g, postupne sa zvyšuje na 30 g, 1-2 dávky denne. Pre deti je dávka lieku 1 tableta každý druhý deň, s ťažkou formou, denne. Kurz terapie Nerobolom je od 2 do 3 mesiacov.

Po ukončení užívania lieku u mnohých pacientov dochádza k zvýšeniu hemolýzy.

Použitie Nerobolu sa môže vykonávať prísne podľa predpisu ošetrujúceho lekára.

heparín

Heparín je priamy antikoagulant - prostriedok na inhibíciu zrážania krvi. Pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii je predpísaná prevencia trombózy, ktorá komplikuje priebeh ochorenia.

Dávkovanie a frekvencia podávania je úplne individuálna v závislosti od zložitosti patológie a rizika krvných zrazenín v cievach.

Na konci kurzu Heparín lekár predpisuje nepriame antikoagulanciá na udržanie normálnej hladiny zrážanlivosti.

Eculizumab je liek, ktorý pozostáva z humanizovaných monokanálových protilátok. Princípom účinku lieku je zastaviť intravaskulárnu hemolýzu a priamo odolávať komplimentu krvi. V dôsledku toho sa zastaví prirodzené ničenie defektných červených krviniek imunitným systémom tela.

Tento liek je najdrahší liek na svete. Jeho mechanizmus účinku a vývoj možných dôsledkov aplikácie neboli dostatočne preštudované.

Prípravky železa a kyseliny listovej

Pri poruchách v práci červenej kostnej drene je nedostatok železa a kyseliny listovej, ktoré sú potrebné pre normálnu hematopoézu. Terapeutická terapia PNH zahŕňa užívanie prípravkov z týchto mikroelementov na kompenzáciu patologických strát.

Dávkovanie a spôsob užívania lieku určuje ošetrujúci lekár. Najčastejšie sa predpisujú Sorbifer, Tardiferron, Ferretab, Fenyuls atď.. Tieto lieky zahŕňajú komplex mikroelementov potrebných na normálnu tvorbu pevných krvných častíc v červenej kostnej dreni.

Podpora pečene

Posilnená terapia v boji proti paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii silne ovplyvňuje pečeň. Pri absencii podpornej liečby pečene môže jednoducho odmietnuť. Preto je dôležité užívať hepatoprotektívne lieky. Môžu to byť tieto lieky:

• Maksar;
• heptral;
• Karsil.

Okrem toho existuje množstvo produktov, ktoré pomáhajú obnoviť pečeňové bunky. Patria sem tekvica, sušené marhule, kel, olivový olej, mliečne výrobky a ďalšie. Hlavnou vecou nie je zhoršiť to nezdravým jedlom vo chvíľach slabosti pečene.

Po identifikácii choroby lekári dávajú nepresné predpovede. Štatistiky hovoria, že po stanovení diagnózy môže pacient žiť na udržiavacej terapii približne 5 rokov.

Vzhľadom na neznámy pôvod ochorenia a nepresnosti v príčinách jeho vývoja nie je možné zabrániť paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii.

závery

Markjafava-Micheliho choroba alebo paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je závažné ochorenie, ktoré je aj pri intenzívnej starostlivosti smrteľné. Jedinou možnou obnovou je transplantácia červenej kostnej drene, v ktorej sa tvoria krvinky. Okrem toho patológia znamená vývoj sprievodných ochorení, ktoré nie sú menej nebezpečné pre stav pacienta.

Preto lekári jednomyseľne vyhlasujú, že najlepšou metódou prevencie akejkoľvek patológie je pravidelné absolvovanie kompletnej lekárskej prehliadky. Možno, ak je choroba iba v štádiu formovania, môže byť natrvalo odstránená. Pri takýchto závažných ochoreniach je hlavným problémom čas. Mali by ste sa starať o seba a svoje telo.

Majitelia patentu RU 2574968:

Vynález sa týka medicíny, menovite laboratórnej diagnostiky, a môže byť použitý na diagnostiku paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie. Na tento účel sa vzorka testovanej krvi zafarbí monoklonálnymi protilátkami CD235a (FITC) / CD59 (PE) / CD71 (APC). Prítomnosť klonu PNH medzi erytrocytmi a retikulocytmi sa hodnotí podľa neprítomnosti ochranného proteínu CD59 na membráne retikulocytov izolovanej bránou CD235a - panerytrocytový marker a CD71 - receptor pre transferín. Na posúdenie klonu PNH medzi retikulocytmi sa zhromaždí najmenej 20 000 udalostí v bráne CD71+, v závislosti od brány CD71+ sa zostaví graf FSC(log) vs SSC(log), na ktorom sa izolujú retikulocyty pomocou ďalšej brány CD71str, čím sa populácia retikulocytov vyčistí od zvyškov a dubletov postupným hradlovaním. V prítomnosti 100 % CD59 pozitívnych retikulocytov sa posudzuje neprítomnosť klonu PNH a diagnostikuje sa neprítomnosť paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie. Ak sa u pacienta s klinickými príznakmi zistia negatívne CD59-retikulocyty a hodnota získaných ukazovateľov je viac ako 1%, urobí sa diagnostický záver o prítomnosti klonu PNH a odporúča sa dodatočná štúdia na potvrdenie diagnózy paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie podľa medzinárodného štandardizovaného protokolu. Ak sa zistia CD59-negatívne retikulocyty a hodnota získaných ukazovateľov je 0,1-1%, posúdi sa prítomnosť minoritného klonu PNH a odporúča sa po 6 mesiacoch opätovne určiť klon PNH, aby sa zvýšila jeho hodnota a vyvinúť paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu, a ak sa táto veľkosť potvrdí, klon diagnostikovať subklinickú formu paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie bez klinických príznakov. Použitie multiparametrického hradlovania CD71+ buniek umožňuje vylúčiť z analýzy debris, dublety a nešpecificky viazané monoklonálne protilátky. 1 chorý.

Vynález sa týka medicíny, menovite klinických a laboratórnych diagnostických metód a je možné ho použiť na skríningovú diagnostiku paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie (PNH).

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je zriedkavé ochorenie.

PNH je spôsobený mutáciou v géne PIG-A. V dôsledku toho je narušená syntéza glykozylfosfatidylinozitolovej (GPI) kotvy, ktorá fixuje početné molekuly na membráne krvných buniek (vrátane CD24 na granulocytoch, CD14 na monocytoch, CD59 na erytrocytoch a ich prekurzoroch), ktoré chránia krvinky pred účinky komplementového systému.

Membrána erytrocytov je najviac vystavená napadnutiu komplexnými membránami a v neprítomnosti ochranného proteínu CD59 erytrocyty podliehajú hemolýze.

PNH je charakterizovaná intravaskulárnou hemolýzou, anémiou, hemoglobinúriou, trombotickými komplikáciami, dysfágiou, letargiou, erektilnou dysfunkciou, chronickým zlyhaním obličiek a pľúcnou hypertenziou.

Okrem toho sa PNH klon môže vyskytnúť pri aplastickej anémii, autoimunitnej hemolytickej anémii a myelodysplastickom syndróme. Medián veku nástupu PNH je 30-35 rokov. Výskyt paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie je od 1 do 10:1 milióna ľudí. Mortalita bez liečby pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii je asi 35 % do 5 rokov od začiatku ochorenia.

V súčasnosti sa objavili bunkové technológie, ktoré umožnili vyvinúť moderné metódy liečby tejto choroby.

V tejto súvislosti bolo potrebné vytvoriť presné diagnostické metódy, pretože. účinnosť a primeranosť liečby závisí od obsahu informácií, objektivity a dôkazov diagnostických opatrení a úplnosti získaných informácií, ktoré umožňujú posúdiť prítomnosť klonu PNH a objasniť diagnózu.

Známa metóda detekcie PNH pomocou Hemovej metódy na diagnostiku paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie (Abdulkadyrov K.M., Clinical Hematology, Handbook - St. Petersburg: Peter, 2006, s. 82), založená na stimulácii inaktivácie komplementového systému ako tzv. výsledok okyslenia vzorky krvi a precitlivenosť na neho erytrocytov pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou. Výsledok testu Hema sa vyhodnocuje vizuálne.

Metóda spočíva v tom, že do krvného séra darcu sa pridá 0,2 normálneho roztoku HCl, porovnateľného so sérom pacienta podľa ABO systému antigénov, jeho pH v sére sa zmení na 6,4 a tým sa spôsobí aktivácia komplementu. (pomer séra a kyseliny je 9:1). Potom sa desať objemov okysleného séra zmieša s jedným objemom 50 % suspenzie premytých erytrocytov. Potom urobte vizuálne hodnotenie výslednej suspenzie. Pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii dochádza k hemolýze erytrocytov a suspenzia získava červenkastú alebo červenú farbu, zatiaľ čo normálne erytrocyty za rovnakých podmienok nehemolyzujú.

Technika však nemá dostatočnú citlivosť na určenie menších klonov PNH: minimálna detegovateľná veľkosť klonu je 4,2 až 5 %. Hemova metóda neposkytuje informáciu o veľkosti klonu.

To všetko znemožňuje hodnotenie klonu PNH v percentách, čo je v prípade zistenia ochorenia pri skríningu východiskom pre následné sledovanie a adekvátnu liečbu.

Okrem toho je táto technika časovo veľmi náročná a nespĺňa moderné diagnostické požiadavky.

Známa je aj metóda diagnostiky paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie pomocou sacharózového testu („Problémy hematológie a krvnej transfúzie“, 1972, august, 17(8)55-7, „Hodnotenie sacharózového testu na diagnostiku paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie“. “, Idelson L.I., Benisovich V.I., Savina L.S., Radzhivilovskaya E.G.).

Metóda je založená na zvýšenej citlivosti erytrocytov pacienta s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou na proteíny komplementového systému, v tomto prípade v dôsledku prídavku sacharózy.

Čerstvé darcovské sérum sa pridáva do erytrocytov pacienta, zhodné s krvnou skupinou pacienta. Erytrocyty sa premyjú trikrát vo fyziologickom roztoku (0,145 M NaCl), 100 μl citrátovej alebo defibrinovanej krvi sa pridá do 900 ml roztoku sacharózy a inkubuje sa 30 minút pri 37 °C alebo 23 °C. Potom sa skúmavky odstredia a supernatant sa vyhodnotí na viditeľnú hemolýzu. Ak dôjde k hemolýze, jej stupeň vyjadrený v percentách sa vypočíta z koncentrácie hemoglobínu v supernatante, ktorá sa stanoví kyanmethemoglobínovou metódou.

Vzorky plnej krvi sa zmiešajú v pomere 9:1 s 3,2 % citrátom sodným alebo 0,1 M roztokom oxalátu, celá krv sa defibrinuje pridaním 4 mm sklenenej guľôčky do 2 ml krvi. Alikvóty plnej krvi a plazmy bez krvných doštičiek sa zmiešajú v rôznych pomeroch. Izotonický roztok sacharózy sa pripraví rozpustením 0,27 mol špeciálneho činidla na sacharózu v 91 ml 50 mM NaH2P04 a 9 ml NaHPO4. Hodnota pH sa v prípade potreby upraví na 6,1 pomocou malých koncentrácií NaOH. Do konečného objemu sa naleje 1000 ml vody.

Skúmavky sa odstredia a supernatant sa vyhodnotí na viditeľnú hemolýzu. Percento hemolýzy je vypočítaná hodnota vypočítaná z koncentrácie hemoglobínu v supernatante stanovenej kyanmethemoglobínovou metódou. Pripravte si aj ďalšie dve alikvotné časti – 100 % hemolýzu a „nulovú“ hemolýzu (bez erytrocytov) na vyhodnotenie vzorky.

Nevýhodou tejto metódy je nedostatočná citlivosť a špecifickosť pre diagnostiku ochorenia: minimálna detekovateľná veľkosť klonu - 4,2-5% nedáva presnú predstavu o veľkosti klonu, pričom môže byť prítomná v krvi pacienta pri nižšie hodnoty - menej ako 4,2%. Nevýhody metódy možno pripísať aj jej zložitosti.

Známy je aj spôsob diagnostiky klonu PNH (Rosse WF. Variations in the red cells in paroxyzmálna nočná hemoglobinúria. Br J Haematol 1973; 24:327-42.12), vrátane merania a analýzy stupňa hemolýzy pri rôzne koncentrácie komplementu. Táto analýza ukazuje, že PNH bunky lyzujú pri nižších koncentráciách ako normálne bunky.

Tento test identifikuje bunkové populácie so strednou citlivosťou na proteíny komplementu (typ II) medzi normálnymi erytrocytmi (typ I) a abnormálnymi erytrocytmi pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii (typ III). Metóda je však prácna a ťažko štandardizovateľná. Pri použití testu môžu chýbať malé populácie abnormálnych buniek.

Existuje známy spôsob izolácie retikulocytov pomocou CD71 na stanovenie klonu PNH prietokovou cytometriou medzi retikulocytmi a granulocytmi (Tsagarakis NJ, Paterakis G. Jednoduchý prietokový cytometrický test na rutinné testovanie paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie na základe nezrelých retikulocytov a granulocytov, Clinical07.Cytometria. - C. 259-263) (http://onlinelibrary.wiley.coni/doi/10.1002/cyto.b.21030/full).

Pacientovi sa vyšetrí celá krv, ktorá sa zriedi vo fosfátom pufrovanom fyziologickom roztoku v pomere 1:100. 50 ul zriedenej krvi sa pridá do dvoch skúmaviek, potom sa uskutoční farbenie: v prvej skúmavke 10 ul monoklonálnych protilátok (MCA) proti CD71 a 20 ul MCA proti CD59; Do druhej skúmavky sa pridá 10 ul IgGl izotypovej kontroly. Výsledky sa vyhodnocujú na jednoparametrových histogramoch.

Okrem toho metóda tiež analyzuje granulocyty pomocou kombinácií MCA: 1) CD59-FITC /CD24-PE /CD45-PE-Cy5/; 2) CD66b-FITC/CD16-PE/CD45-PE-Cy5.

Podľa tejto metódy je citlivosť stanovenia klonu PNH medzi granulocytmi 1 %, citlivosť stanovenia klonu PNH medzi retikulocytmi je 5 %. Navrhovaná metóda však bola testovaná na malom počte pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou (n=8) a s PNH klonom menším ako 1 % (pri hodnotení na granulocytoch, a teda menej ako 5 % pri stanovení na retikulocytoch) ( n=7). Citlivosť detekcie klonu na retikulocytoch (5 %) tiež neumožňuje použitie techniky na súčasné vyhodnotenie klonu medzi granulocytmi a retikulocytmi. Zároveň medzi krvnými vzorkami pacientov s podozrením na PNH neboli žiadne vzorky s veľkosťou klonu 1-24 %, čo nedáva úplný obraz o korelácii hodnôt v tomto rozmedzí. S týmto prístupom je hradlovanie retikulocytov ťažké kvôli absencii panerytrocytového markera (CD235a) v paneli, ktorý je potrebný najmä na izoláciu čistej populácie a odrezanie zvyškov a dubletov. Okrem toho na objektívne vyhodnotenie klonu PNH musia byť hodnotené desiatky tisíc buniek. Jeden test podľa navrhovanej metódy spotrebuje veľké množstvo protilátok. Celkový počet zozbieraných udalostí podľa brány (podľa CD71) (2000 udalostí) nemusí stačiť na identifikáciu klonu.

Známy spôsob bol teda testovaný na malom počte pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou a PNH-klonom, bunkami, ktoré sa nešpecificky spájajú s MCA s CD71, s najväčšou pravdepodobnosťou skreslia výsledky analýzy. Okrem toho sa na túto analýzu používa 6 typov monoklonálnych protilátok, z toho 2 dvakrát, čo sa odráža vo vysokej cene použitého panelu MCA. Metóda bola testovaná na 8 pacientoch s PNH, 7 z nich malo hodnotu klonu pod prahom citlivosti (1 % pre granulocyty, 5 % pre retikulocyty). Táto metóda nerieši problém spoľahlivej detekcie minoritných klonov PNH a nie je dôkazom vysokej citlivosti metódy.

Ako najbližší analóg je známy spôsob diagnostiky paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie prietokovou cytometriou navrhnutý Medzinárodnou asociáciou klinickej cytometrie (ICCS). (Michael J. Borowitz, Fiona E. Craig, Joseph A. DiGiuseppe, Andrea J. Illingworth, Wendell Rosse, D. Robert Sutherland, Carl T. Wittwer, Stephen J. Richards. Pokyny pre diagnostiku a monitorovanie paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie a súvisiace poruchy prietokovou cytometriou, online: 28. APR 2010. DOI: 10.1002/cyto.b.20525).

Metóda zahŕňa skúmanie prítomnosti GPI-asociovaných proteínov na granulocytoch, monocytoch a erytrocytoch. Štúdia pozostáva z dvoch fáz: príprava vzorky a následná analýza na prietokovom cytometri.

Na analýzu erytrocytov sa celá krv zriedi fyziologickým roztokom pufrovaným fosfátom v pomere 1:100, 10 μl plnej krvi sa pridá k 990 μl fyziologického roztoku pufrovaného fosfátom; Potom sa 40 ul výslednej bunkovej suspenzie pridá do označenej skúmavky. Na zafarbenie erytrocytov sa do bunkovej suspenzie pridajú monoklonálne protilátky konjugované s fluorochrómami PE značenými CD235FITC a CD59. Po inkubácii s monoklonálnymi protilátkami počas 30 minút v tme sa vzorky premyjú od nenaviazaných monoklonálnych protilátok. Na analýzu erytrocytov sa premývanie uskutoční dvakrát odstredením vzorky v 4 ml fosfátom pufrovaného fyziologického roztoku pri 1500 otáčkach za minútu počas 5 minút, potom sa odoberie supernatant, bunky sa resuspendujú, pridá sa 500 μl fosfátom pufrovaného fyziologického roztoku. ďalšia analýza.

Na zber a analýzu erytrocytov na prietokovom cytometri sa pomocou softvéru zariadenia vytvárajú grafy:

Graf-FS(log) vs (proti) SS(log), na ktorom sa izoluje populácia erytrocytov (vytvorí bránu RBC) a vytriedia sa zvyšky, krvné doštičky a agregáty erytrocytov;

Graf CD235a(log) vs. FS(log) odráža udalosti z brány RBC, aby sa jasnejšie rozlíšila populácia erytrocytov, populácia erytrocytov pozitívna na marker CD235a, vytvorila sa nová brána (CD235a+)

CD59(log) vs CD235a, (histogram ukazuje udalosti hradené CD235a+). Histogram odráža úroveň expresie CD59 na erytrocytoch. Bunky bez deficitu CD59 - typ I sú normálne erytrocyty, bunky s čiastočným deficitom expresie CD59 - klon PNH typu II, bunky neexprimujúce CD59, teda erytrocyty s úplným deficitom CD59 - ide o klon PNH typu III.

Podľa metódy sa zhromaždí najmenej 50 000 cytometrických udalostí.

Na prípravu analýzy granulocytov a monocytov sa do dvoch označených skúmaviek pridá 100 ul periférnej krvi. Ďalej, na farbenie značenými monoklonálnymi protilátkami sa do každej skúmavky pridá kombinácia značených monoklonálnych protilátok:

kombinácia značených monoklonálnych protilátok na určenie klonu PNH medzi granulocytmi FLAER(AlexaFluor700) /CD15(PE)/CD24(PerCP)/CD45(PE-Cy7) (markery brány: CD45 a CD15, markery súvisiace s GPI FLAER a CD24) ;

kombinácia značených monoklonálnych protilátok na určenie PNH klonu medzi monocytmi FLAER(AlexaFluor700)/CD14PE/CD64PerCP/CD45PE-Cy7, kde hradlové markery sú: CD45 a CD64, GPI sú asociované markery FLAER a CD14;

Zafarbené vzorky sa inkubujú 30 minút pri teplote miestnosti v tme, potom sa do vzorky pridá 1 ml lyzačného roztoku, aby sa zbavili erytrocytov. Po inkubácii s lyzačným roztokom sa vzorky odstreďujú 5 minút pri 1500 ot./min., po odstredení sa supernatant scedí a leukocyty na dne skúmavky sa resuspendujú. Potom sa vzorky premyjú z lyzačného roztoku pridaním 2 ml fosfátom pufrovaného fyziologického roztoku ku vzorke a následnou centrifugáciou počas 5 minút pri 1500 ot./min. Po odstredení sa supernatant odsaje, bunky sa resuspendujú a potom sa na ďalšiu analýzu pridá 500 ul fyziologického roztoku pufrovaného fosfátom.

Na analýzu a odber granulocytov a monocytov na prietokovom cytometri sú pomocou softvéru prístroja vytvorené nasledujúce grafy:

Na grafe CD45(log) verzus SS oblasti lymfocytov CD45+LY (bunky oblasti s vysokou expresiou CD45, nízke hodnoty SS), monocyty CD45+MON (bunky so strednou oblasťou expresie CD45, vyššie hodnoty SS) a CD45+ GRAN granulocyty (bunkové oblasti s nízkou expresiou CD45, vysoké hodnoty SS).

Na analýzu klonu PNH medzi granulocytmi sa vynesie graf CD 15 (log) vs SS v závislosti od brány (CD45+GRAN). Pomocou CD15+ brány sa izoluje populácia granulocytov bez zvyškov a buniek, ktoré neprišli do kontaktu s anti-CD15 monoklonálnymi protilátkami;

Histogram FLAER(log) vs CD24(log) (zostrojený v závislosti od brány CD15+. Na tomto grafe je vynesená brána PNH GRAN, ktorá zachytáva zónu negatívnu pre expresiu CD24 a FLAER. Neprítomnosť týchto markerov na granulocytoch naznačuje, že bunky patria do klonu PNH.

Na vyhodnotenie klonu PNH medzi monocytmi sa skonštruuje graf -CD64(log) vs SS v závislosti od brány CD45 MON. V tomto grafe sú C064-pozitívne udalosti obmedzené na bránu CD64+MON. V závislosti od CD64+MON brány sa vynesie graf -FLAER(log) vs CD14(log) (v závislosti od izolovanej populácie CD64+ monocytov - brána). Na tomto grafe je skonštruovaná brána PNH MON, ktorá zachytáva negatívnu zónu pre expresiu CD14 a FLAER. Neprítomnosť týchto markerov na monocytoch naznačuje, že bunky patria ku klonu PNH.

Hodnota klonu PNH je percento buniek (granulocyty, monocyty, erytrocyty), medzi ktorými je pozorovaná absencia kotviacich proteínov spojených s GPI.

Štúdium klonu PNH podľa medzinárodného protokolu je „zlatým štandardom“ v diagnostike PNH. Štúdia je však finančne a časovo náročná. Príprava a analýza podľa tejto metódy trvá minimálne 2,5-3 hodiny.

Vzhľadom na to, že PNH je zriedkavé ochorenie, podľa rôznych zdrojov postihuje 1 až 10 ľudí na 1 milión obyvateľov, väčšina pacientov odoslaných na diagnostiku klonu PNH nebude PNH pozitívna. Preto nie je vhodné vykonávať časovo náročnú a nákladnú analýzu podľa medzinárodného protokolu u pacientov bez PNH, ale stačí odpovedať na otázku, či je prítomný PNH klon alebo nie. Za cenu značených monoklonálnych protilátok od 500 c.u. na jedno meno bude kompletný set protilátok a reagencií na diagnostiku PNH podľa medzinárodného prístupu stáť od 5000 USD. Vzhľadom na krátku trvanlivosť niektorých požadovaných činidiel možno dokonca aj v meste s 1 miliónom obyvateľov vyšetriť jednou súpravou 10 až 100 pacientov ročne, pričom náklady na jednu štúdiu môžu dosiahnuť až 500 AMERICKÝ DOLÁR.

Cieľom vynálezu je vytvoriť presnú, citlivú a na dôkazoch založenú metódu laboratórnej diagnostiky paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, ktorá sa dá ľahko vykonávať, je cenovo dostupná a umožňuje skríning paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie s minimálnymi materiálovými nákladmi.

Podstata vynálezu spočíva v tom, že pri metóde laboratórnej diagnostiky paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, zahŕňajúcej farbenie celej krvi pacienta monoklonálnymi protilátkami vo fosfátom pufrovanom fyziologickom roztoku, inkubáciu, premývanie krviniek z nenaviazaných monoklonálnych protilátok centrifugáciou, resuspendovanie hotovej vzorky, následné posúdenie veľkosti klonu alebo jeho neprítomnosti v programe prietokového cytometra neprítomnosťou alebo prítomnosťou ochranných proteínov je trojfarebná kombinácia monoklonálnych protilátok CD235a (FITC)/CD59(PE)/CD71 (APC). používa sa na farbenie testovanej vzorky krvi, ktoré sa pridávajú do skúmavky so vzorkou, prítomnosť klonu PNH medzi erytrocytmi a retikulocytmi sa hodnotí podľa absencie ochranného proteínu CD59 na membráne retikulocytov izolovaných bránou CD235a - panerytrocytový marker a CD71 receptor pre transferín; yat graf FSC(log) vs SSC(log), na ktorom sú retikulocyty izolované pomocou dodatočného hradla CD71str, čím sa populácia retikulocytov očistí od trosiek a dubletov metódou sekvenčného hradlovania, získané hodnoty ukazovateľov sa porovnajú s normálnymi kritériami a v prítomnosti 100 % pozitívnych na CD59 retikulocyty posúdiť neprítomnosť klonu PNH a diagnostikovať neprítomnosť ochorenia paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie. Ak sa u pacienta s klinickými príznakmi zistia negatívne CD59 retikulocyty a hodnota získaných ukazovateľov je viac ako 1 %, dávajú diagnostický záver o prítomnosti klonu PNH a na potvrdenie diagnózy paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie doplní štúdia sa odporúča podľa medzinárodného štandardizovaného protokolu, ak sa zistia negatívne CD59 retikulocyty a získaná hodnota 0,1-1% posúdi prítomnosť minoritného PNH klonu a odporučí opätovné stanovenie PNH klonu po 6 mesiacoch pre zvýšenie jej hodnotu a rozvoj paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, ak sa táto veľkosť klonu potvrdí, je diagnostikovaná subklinická forma paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie bez klinických príznakov .

Použitie vynálezu umožňuje získať nasledujúci technický výsledok.

Navrhovaná metóda na detekciu klonu PNH má vysokú spoľahlivosť, presnosť a citlivosť – 0,1 %, porovnateľnú s medzinárodnou štandardizovanou metodikou a je založená na dôkazoch.

Umožňuje určiť prítomnosť klonov PNH ako významnú veľkosť u pacientov so skutočnou paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou a menšími - od 0,01 do 1% u pacientov s aplastickou anémiou a myelodysplastickým syndrómom.

Metóda je jednoduchšia na implementáciu, nevyžaduje veľké materiálové náklady v porovnaní s medzinárodnou štandardizovanou metodikou.

Technológia detekcie klonov PNH umožňuje pri skríningu PNH (CD235a, CD71, CD59) použiť minimálny počet (tri) monoklonálnych protilátok.

Na štúdium krvi jedného pacienta sa používa iba jedna skúmavka, čo tiež zjednodušuje a urýchľuje analýzu.

Čas strávený na vykonaní jedného testu je 40-50 minút. Použitím menšieho množstva protilátok bez použitia lyzačných roztokov je analýza lacnejšia o približne 75 % na test. Zároveň je zachovaná vysoká citlivosť a diagnostická presnosť.

Vo väčšine prípadov sa metóda vyhýba dodatočným nákladom spojeným s použitím väčšieho množstva protilátok, pretože vzhľadom na zriedkavý výskyt ochorenia je výsledok často negatívny. Táto technika je vhodná na skríning pacientov a je dostupná pre zdravotnícke zariadenia rôznych profilov, ako aj pre všetky kategórie občanov.

Konečný výsledok analýzy v navrhovanej metóde je prezentovaný ako percento erytrocytov a retikulocytov s defektom v proteínoch súvisiacich s GPI, to znamená klon PNH. Technika umožňuje určiť zvýšené riziko trombózy na základe percenta zisteného klonu PNH.

Navrhovaná metóda je výhodnejšia v porovnaní s niektorými inými známymi metódami - Hamov test, sacharózový test, meranie stupňa hemolýzy pri rôznych koncentráciách proteínov komplementového systému.

Technický výsledok je dosiahnutý vďaka autormi vyvinutej novej technológii na stanovenie klonu PNH pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii pomocou prietokovej cytometrie, ktorej algoritmus umožňuje stanovenie tohto klonu na retikulocytoch a erytrocytoch (oproti štandardne stanovenému na neutrofiloch, monocytoch a erytrocytoch). Autori ako prví používajú kombináciu protilátok CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC). Podľa navrhovanej metódy sa v čase analýzy údajov používa dodatočný postup multiparametrického hradlovania CD71+ buniek a vylúčenia debris, dubletov z analýzy a likvidácie nešpecificky viazaných monoklonálnych protilátok.

Kľúčovým bodom je štúdium retikulocytov, ktoré sa podľa autormi vyvinutej technológie izolujú pomocou protilátok proti CD71 a vyšetrujú pomocou kombinácie troch vybraných monoklonálnych protilátok CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC). od autorov. Klon PNH medzi retikulocytmi odráža skutočnú hodnotu klonu PNH, autori porovnali získané hodnoty klonov PNH medzi retikulocytmi s hodnotami získanými pomocou štandardizovaného medzinárodného prístupu k diagnostike PNH. Objemová korelácia PNH-pozitívnych retikulocytov s monocytmi je 0,95, s granulocytmi - 0,93. Percento PNH-pozitívnych erytrocytov podľa navrhovanej metódy sa meria s vyššou citlivosťou v porovnaní s medzinárodným štandardizovaným prístupom, pretože navrhovanou metódou sa vyšetrí najmenej 1 000 000 erytrocytov a podľa ICCS len 500 000.

Prvýkrát bol klon PNH študovaný na retikulocytoch pomocou kombinácie monoklonálnych protilátok CD235a/CD71/CD59, čo umožnilo odhadnúť veľkosť tohto klonu so senzitivitou 100 %.

Výsledkom bolo, že bolo možné skrínovať PNH pomocou troch monoklonálnych protilátok. Použitie dodatočného štádia izolácie retikulocytov a „odrezanie“ buniek, ktoré sa špecificky neviazali na monoklonálne protilátky (na grafe FS vs SS, obr.), poskytuje presný výsledok, ktorý umožňuje potvrdiť diagnózu PNH na základe skríningu. a vykonávanie účinnej adekvátnej liečby.

Spôsob sa uskutočňuje nasledovne.

Na účely štúdie sa pacientovi odoberie venózna krv do skúmavky s antikoagulantom K2EDTA. Skúmavka sa do laboratória dodáva z ošetrovne zdravotníckeho zariadenia.

Na analýzu erytrocytov a retikulocytov sa celá krv zriedi v samostatnej polystyrénovej skúmavke. Na zriedenie fyziologickým roztokom pufrovaným fosfátom v pomere 1:10 sa 50 μl plnej krvi pridá do 450 μl fyziologického roztoku pufrovaného fosfátom a dôkladne sa premieša na vortexe počas 5 sekúnd, potom sa pridá 40 μl výslednej bunkovej suspenzie. do označenej skúmavky.

Na zafarbenie vzorky sa použije trojfarebná kombinácia monoklonálnych protilátok CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC). Farbenie sa vykonáva postupným pridávaním 3 μl značených monoklonálnych protilátok ku vzorke, potom sa skúmavka trepe 5 sekúnd na vortexe. Potom inkubujte 15 minút v tme pri izbovej teplote.

Potom sa krvinky dvakrát premyjú v 4 ml fosfátom pufrovaného fyziologického roztoku v režime odstreďovania počas 5 minút pri frekvencii 1500 ot./min. Po každej centrifugácii opatrne odoberte supernatant pipetou tak, aby bunky zostali na dne skúmavky.

Pripravená vzorka sa resuspenduje na 5 sekúnd na vortexe a pridá sa 750 μl fosfátom pufrovaného fyziologického roztoku, po čom je vzorka pripravená na analýzu na prietokovom cytometri.

Potom vyhodnoťte a zaznamenajte výsledky pomocou viacfarebnej prietokovej cytometrie. Analýza môže byť vykonaná na ľubovoľnom prietokovom cytometri vybavenom detektormi pre najmenej tri fluorescenčné kanály.

Merania sa uskutočňujú na prietokovom cytometri BD FACSCanto™ II Becton-Dickinson (USA).

Stanovenie prítomnosti alebo neprítomnosti klonu PNH na erytrocytoch a retikulocytoch, ako aj veľkosť klonu PNH, sa uskutočňuje na prietokovom cytometri pomocou špeciálneho softvéru.

Na posúdenie klonu PNH medzi erytrocytmi a retikulocytmi sa vytvorí graf - FSC(log) vs SSC(log), pomocou logického obmedzenia sa izoluje oblasť erytrocytov, s výnimkou zvyškov a dubletov (obr. 1a).

Potom sa skonštruuje CD235a+ brána na FSC(log) verzus CD235a grafe (obr. lb), čím sa obmedzia pozitívne bunky a vylúčia sa udalosti nešpecificky viazané na CD235a (trosky a bunky nepatriace do CD235a+ populácie).

Udalosti vstupujúce do CD235a+ brány sa analyzujú na CD71 vs FSC(log) grafe (obr. le), ktorý zvýrazňuje CD71 pozitívnu populáciu.

Na objektívne posúdenie PNH klonu medzi retikulocytmi sa v CD71+ bráne zhromaždí aspoň 20 000 udalostí.

V závislosti od brány CD71+ sa zostaví graf FSC(log) vs. SSC(log) (obr. 1f), na ktorom sa izolujú retikulocyty pomocou prídavnej brány CD71str, a tak sa populácia nakoniec pomocou metódy očistí od zvyškov a dubletov. sekvenčného hradlovania.

Ďalej je vynesený graf CD235a vs CD59 (obr. 1g) proti CD71str gate (izolované retikulocyty). Na tomto grafe sú rozlíšené dve oblasti Norm°Ret a PNH°Ret (obr. 1g), ide o hranice normálnych a PNH-pozitívnych retikulocytov. Štatistiky sú zobrazené v absolútnych hodnotách a % brány (obr. 1d a 1h).

Protokoly zberu údajov sa nastavujú raz a neskôr sú potrebné len drobné úpravy.

Hradlo CD235a+ v prvej fáze zberu dát je zastavovacia brána, t.j. zhromažďuje 1 000 000 udalostí. Hradlo CD235a+ sa aplikuje na graf CD235a verzus CD59 (obr. lc). Ak nie je viac ako 10 udalostí v oblastiach PNH typu II a PNH typu III na grafe CD235a verzus CD59, zber údajov sa zastaví a urobí sa záver, že neexistuje žiadny klon PNH.

S väčším počtom podujatí celkovo v týchto regiónoch štúdia pokračuje.

Klon PNH medzi retikulocytmi predstavuje percento retikulocytov, ktorým chýba ochranný proteín CD59.

V prítomnosti 100 % CD59 pozitívnych retikulocytov sa posudzuje neprítomnosť klonu PNH a diagnostikuje sa neprítomnosť paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie.

Ak sa u pacienta s klinickými príznakmi zistia negatívne CD59 retikulocyty a hodnota získaných ukazovateľov je viac ako 1%, urobí sa diagnostický záver o prítomnosti klonu PNH a na potvrdenie diagnózy paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie sa dodatočne štúdium sa odporúča podľa medzinárodného štandardizovaného protokolu (Michael J. Borowitz, Fiona E. Craig, Joseph A. DiGiuseppe, Andrea J. Illingworth, Wendell Rosse, D. Robert Sutherland, Carl T. Wittwer, Stephen J. Richards. Pokyny pre diagnostika a monitorovanie paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie a súvisiacich porúch prietokovou cytometriou).

Keď nie sú detegované žiadne CD59-retikulocyty negatívne a hodnota získaných indikátorov je 0,1-1 %, posúdi sa prítomnosť minoritného PNH klonu. V tomto prípade sa odporúča po 6 mesiacoch znovu stanoviť klon PNH, aby sa zvýšila jeho hodnota a rozvinula sa paroxyzmálna nočná hemoglobinúria.

Keď sa táto veľkosť klonu potvrdí prietokovou cytometriou podľa medzinárodného protokolu, diagnostikuje sa subklinická forma paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie bez klinických príznakov alebo sa posúdi klon PNH spojený s AA a MDS, keď sa urobia vhodné diagnózy podľa odporúčaní (International PNH záujmová skupina (I-PIG)).

Metóda prešla klinickými skúškami na oddelení klinickej laboratórnej diagnostiky RMAPE. Vyšetrili sme 572 pacientov odoslaných z rôznych nemocníc s predbežnou diagnózou alebo s podozrením na paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu (PNH), aplastickú anémiu (AA), myelodysplastický syndróm (MPS), autoimunitnú hemolytickú anémiu (AIHA), vo veku 12 až 82 rokov.

Všetci pacienti boli diagnostikovaní podľa navrhovanej metódy metódou viacfarebnej prietokovej cytometrie, ako aj podľa medzinárodného štandardizovaného prístupu.

Bola stanovená neprítomnosť ochranného proteínu CD59 na membráne retikulocytov izolovaných pomocou CD235a (marker panerytrocytov) a CD71 (receptor transferínu) a ďalej purifikovaných sekvenčným hradlovaním pomocou parametrov rozptylu svetla FS/SS, vysoká korelácia objemu PNH klon meraný medzi retikulocytmi bol dokázaný podľa metódy s PNH-klonom medzi granulocytmi a monocytmi, meraný podľa medzinárodného štandardizovaného prístupu.

Vyšetrených bolo 572 ľudí vo veku 15 až 64 rokov, z toho 248 mužov a 324 žien. Z 572 vyšetrených pacientov sa klon PNH našiel u 175 pacientov, hodnoty sa pohybovali od 0,1 % do 99,7 % (medián 41,6 %). Medzi nimi 78 mužov a 97 žien. Všetci pacienti podstúpili paralelné štúdie klonu PNH podľa medzinárodného štandardizovaného prístupu a s použitím navrhovanej metódy. Korelácia medzi hodnotou PNH-klonu medzi retikulocytmi a granulocytmi bola 0,93, medzi retikulocytmi a monocytmi 0,95, v uvedenom poradí. Senzitivita metódy bola 98,9 %, špecificita 99,8 %, celková presnosť 99,7 %.

Vo všeobecnosti je pri aplastickej anémii a myelodysplastickom syndróme klon PNH menší ako 1 %. Podľa odporúčaní by sa klony tejto veľkosti mali študovať v dynamike s frekvenciou 1 krát za 6 mesiacov. So zväčšením veľkosti klonu a zodpovedajúcimi klinickými príznakmi hovoríme o diagnóze PNH.

Príklad. Pacient M., 34 rokov, bol pod dohľadom hematológa. Po ARVI došlo k zvýšeniu slabosti, žltačky a stmavnutia moču.

Pacient bol prijatý na oddelenie zdravotníckeho zariadenia (MPU) so sťažnosťami na slabosť a tmavnutie moču.

Na poliklinike zdravotníckeho zariadenia bolo vykonané plánované vyšetrenie. Objektívne vyšetrenie odhalilo ikterus kože a viditeľné sliznice. Pacient bol hospitalizovaný na hematologickom oddelení so sťažnosťami na celkovú slabosť, malátnosť, dýchavičnosť, tachykardiu, tmavý moč, znížený hemoglobín a červené krvinky.

Skúmavka so vzorkou periférnej krvi stabilizovaná K 2 EDTA bola zaslaná na Oddelenie klinickej laboratórnej diagnostiky Ruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania do referenčného centra pre štúdium PNH na identifikáciu klonu PNH pomocou prietokovej cytometrie. Analýza klonu PNH medzi granulocytmi, monocytmi a erytrocytmi sa uskutočnila podľa medzinárodného protokolu a štúdia klonu PNH sa uskutočnila navrhovanou metódou na erytrocytoch a retikulocytoch.

Zároveň sa uskutočnila štúdia klonu PNH podľa medzinárodného protokolu a podľa navrhovanej metódy (opakovanie predchádzajúceho návrhu!). Podľa medzinárodného protokolu bola vzorka zafarbená na detekciu klonu PNH medzi granulocytmi, monocytmi a erytrocytmi a podľa metódy navrhnutej autormi na detekciu klonu PNH medzi erytrocytmi a retikulocytmi. Podľa navrhovanej metódy bola vzorka zafarbená monoklonálnymi protilátkami proti CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC) tak, že sa postupne vniesli do 40 μl zriedenej 1:10 plnej krvi.

Po inkubácii počas 15 minút v tme sa bunky dvakrát premyli v 4 ml fosfátom pufrovaného fyziologického roztoku v režime odstreďovania počas 5 minút pri frekvencii 1500 ot./min.

Po každej centrifugácii sa supernatant odstránil, zatiaľ čo bunky zostali na dne skúmavky.

Pripravená vzorka sa resuspendovala na 5 sekúnd na vortexe a pridalo sa 750 ul PBS.

Na štúdium erytrocytov a retikulocytov na grafe FSC (log) vs. SSC (log) bola identifikovaná oblasť erytrocytov s výnimkou zvyškov a dubletov.

Potom sa na grafe FSC(log) verzus CD235a izolovali CD235a-pozitívne bunky, s výnimkou zvyškov a buniek iných ako CD235a+, ktoré sa nešpecificky viazali na monoklonálne protilátky anti-CD235a. Udalosti zahrnuté v bráne CD235a+ sa analyzovali na grafe CD71 vs FSC(log) a identifikovala sa populácia pozitívna na CD71.

Na objektívne posúdenie PNH klonu medzi retikulocytmi v CD71+ bráne sa zozbieralo aspoň 20 000 udalostí.

FSC(log) vs. SSC(log) sa vynieslo v závislosti od brány CD71+. Potom sa pomocou dodatočného hradla CD71str na tomto grafe izolovala populácia retikulocytov, ktorá sa tak sekvenčným hradlovaním očistila od zvyškov a dubletov.

Ďalej, na grafe CD235a vs CD59, v závislosti od brány CD71str (izolované retikulocyty), sa retikulocyty hodnotili na prítomnosť GPI-asociovaného CD59 proteínu na membránach retikulocytov, v tomto poradí, na PNH-pozitívnych a PNH-negatívnych bunkách. Štatistické údaje sa prejavili v absolútnych hodnotách a % brány.

Pri izolácii retikulocytov pomocou CD71 a následnej purifikácii z odpadu bola populácia buniek CD59 97,6 %. S použitím navrhovanej metódy sa teda detegoval PNH klon.

Štúdia podľa medzinárodného protokolu na detekciu PNH potvrdila, že klon PNH je prítomný na granulocytoch, monocytoch a erytrocytoch v množstve 99,2 %, 97,6 % a 71,0 %, čo svedčí o reprodukovateľnosti výsledkov navrhovaných a štandardné metódy. Tento test slúžil ako základ pre diagnostiku paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie.

Klinické štúdie ukázali, že navrhovaná metóda má vysokú spoľahlivosť, presnosť a citlivosť (0,1% PNH-klon), umožňuje určiť prítomnosť vysokých hodnôt klonu u pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou a menších hodnôt. (od 0,1 %) u pacientov s aplastickou anémiou, myelodysplastickým syndrómom. Navrhovaná metóda sa ľahko vykonáva, nevyžaduje veľké náklady na materiál, jeden test trvá 40-50 minút.

Táto technika je vhodná na skríning pacientov a je dostupná pre zdravotnícke zariadenia rôznych profilov, ako aj pre všetky kategórie občanov.

Metóda laboratórnej diagnostiky paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, ktorá zahŕňa farbenie celej krvi pacienta monoklonálnymi protilátkami vo fyziologickom roztoku pufrovanom fosfátom, inkubáciu, premytie krviniek z nenaviazaných monoklonálnych protilátok centrifugáciou, resuspendovanie hotovej vzorky, následné posúdenie veľkosti klonu resp. absencia v programe prietokového cytometra absenciou alebo prítomnosťou ochranných proteínov, vyznačujúca sa tým, že na zafarbenie testovanej vzorky krvi je použitá trojfarebná kombinácia monoklonálnych protilátok CD235a (FITC) / CD59 (PE) / CD71 (ARC), ktoré sa pridávajú do skúmavky so vzorkou, prítomnosť klonu PNH medzi erytrocytmi a retikulocytmi sa hodnotí podľa neprítomnosti ochranného proteínu CD59 na membráne retikulocytov izolovaných bránou CD235a - marker panerytrocytov a CD71 - receptor. pre transferín sa zhromaždí aspoň 20 000 udalostí v CD71+ bráne na posúdenie PNH klonu medzi retikulocytmi v CD71+ bráne, v závislosti od CD71+ brány sa vynesie graf FSC (log) vs SSC(log), na ktorom sa retikulocyty izolujú pomocou dodatočného hradla CD71str, čím sa populácia retikulocytov vyčistí od zvyškov a dubletov metódou sekvenčného hradlovania, získané hodnoty indikátorov sa porovnajú s normálnymi kritériami a v prítomnosti 100% pozitívnych na CD59 retikulocyty sa posudzuje absencia PNH -klon a diagnostikuje sa absencia ochorenia paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, ak sa zistí pacient s klinickými príznakmi negatívnych CD59 retikulocytov a hodnota získaných ukazovateľov. je viac ako 1 %, dávajú diagnostický záver o prítomnosti klonu PNH a na potvrdenie diagnózy paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie sa odporúča dodatočná štúdia podľa medzinárodného štandardizovaného protokolu, ak sa zistí negatívny výsledok na retikulocyty CD59 a hodnota získaných ukazovateľov je 0,1-1%, posudzuje sa prítomnosť minoritného klonu PNH a odporúča sa opakované stanovenie klonu PNH po 6 mesiacoch pre zvýšenie jeho hodnoty a rozvoj paroxyzmálnej h. nočná hemoglobinúria, pri potvrdení tejto veľkosti klonu sa bez klinických príznakov diagnostikuje subklinická forma paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie.

Podobné patenty:

Vynález sa týka medicíny, menovite oftalmológie, a môže sa použiť na diagnostiku hereditárnej neuropatie zrakového nervu (HON). Na tento účel sa uskutočňujú klinické a cytologické štúdie a okrem toho sa z pacientovej kože získa kultúra fibroblastov s hustotou 5 000 – 10 000 buniek na cm2, zafarbená fluorescenčným farbivom TMRE závislým od mitochondriálneho potenciálu na konečnú koncentráciu 25 nM.

Vynález sa týka medicíny a opisuje chemiluminiscenčné činidlo na stanovenie prítomnosti a/alebo množstva analytu vo vzorke s očakávaným obsahom analytu, pričom činidlo je nedispergovateľné a rozpustné vo vodnom prostredí a obsahuje väzobného partnera. pre analyt a chemiluminiscenčnú kompozíciu obsahujúcu olefínovú zlúčeninu a chelát kovu, pričom olefínovou zlúčeninou je zlúčenina, ktorá je schopná reagovať s singletovým kyslíkom v 2+2 prídavku za vzniku dioxetánu alebo ktorá je schopná reagovať s singletovým kyslíkom v 4+2 cykloadícia s diénmi a kde kov alebo chelát kovu je kov vzácnych zemín alebo kov skupiny VIII, a kde je kov koordinovaný s dvoma alebo viacerými atómami tej istej molekuly alebo chelatačného činidla, kde sú dva alebo viac atómov vybrané zo skupiny pozostávajúcej z kyslíka, dusíka a síry.

LÁTKA: skupina vynálezov sa týka medicíny, menovite imunológie, a možno ju použiť na stanovenie ex vivo účinnosti liečby rakoviny. Za týmto účelom sa po podaní jednej alebo viacerých dávok imunogénnej kompozície subjektu meria hladina aktivovaných T-lymfocytov (CD3+ CD69+) v tele.

Vynález sa týka oblasti biotechnológie a možno ho použiť na stanovenie ľudského genotypu pomocou polymorfizmu v géne matricovej metaloproteinázy MMP9-1562 C>T (rs3918242).

[0001] Vynález sa týka spôsobu stanovenia biologickej aktivity embryonálnych vajíčok Trichuris. Charakterizovaná metóda zahŕňa vykonanie najmenej 3 testov vybraných z: - hodnotenia a/alebo potvrdenia štádia embryonálneho vývoja vajíčok pomocou metódy kvantitatívnej PCR s použitím vhodných markerových sekvencií na určenie počtu kópií genómovej DNA, - hodnotenia metabolickej aktivity embryonálnych vajíčok pomocou biochemických a/alebo molekulárno-biologických metód, - posúdenie indukovateľnosti génovej expresie v embryonálnych vajíčkach, - posúdenie pohyblivosti lariev Trichurs pomocou mikroskopu počas dlhších období pozorovania po predinkubácii pri zvýšených teplotách, a/alebo - posúdenie rýchlosti liahnutia lariev Trichuris v tele laboratórneho zvieraťa.

Vynález sa týka medicíny, menovite kardiológie, a môže byť použitý na predpovedanie rizika kardiovaskulárnej mortality u pacientov s postinfarktovým chronickým srdcovým zlyhaním spojeným s diabetes mellitus 2. typu.

Vynález sa týka medicíny, menovite onkológie a klinickej biochémie. Podstata metódy spočíva v tom, že fixované bunky periférnej krvi sú ošetrené primárnymi protilátkami proti proteínu viažucemu estrogén, ktoré špecificky interagujú s antigénmi na povrchu segmentovaných granulocytov, potom sa k výslednému antigénu pridajú sekundárne protidruhové fluorescenčne značené protilátky. -komplex protilátky a v prítomnosti farbenia povrchu segmentovaných granulocytov sú diagnostikované malígne novotvary a v neprítomnosti farbenia povrchu segmentovaných granulocytov sa diagnostikujú benígne novotvary.

Vynález sa týka medicíny, menovite onkológie, a môže byť použitý na predpovedanie vývoja hematogénnych metastáz po kombinovanej liečbe rakoviny obličiek.

Vynález sa týka medicíny, menovite pôrodníctva a gynekológie, a môže byť použitý na predpovedanie intrauterinnej retardácie rastu plodu. Na tento účel sa vo venóznej krvi ženy v počiatočných štádiách tehotenstva zisťuje relatívny obsah CD3 + CD16 + 56 + lymfocytov, hladina C3 zložky komplementu a rozpustný receptor pre tumor nekrotizujúci faktor (sTNF-R) sú určené.

Vynález sa týka medicíny, menovite gastroenterológie, a možno ho použiť na diagnostiku hnisajúcej postnekrotickej pseudocysty pankreasu. Na tento účel sa v krvi pacienta stanoví aktivita fagocytov pomocou hladiny expresie CD 14+/HLA-DR+ prietokovou cytometriou a štatistickou ROC analýzou. Keď je obsah CD14+/HLA-DR+ pod 85 %, diagnostikuje sa hnisajúca postnekrotická pankreatická pseudocysta. Použitie tejto metódy umožňuje diagnostikovať hnisavú postnekrotickú pseudocystu pankreasu, čo umožňuje určiť taktiku riadenia takýchto pacientov a vykonať výber chirurgickej intervencie. 2 ex., 1 tab.

Vynález sa týka medicíny, menovite onkohematológie, a možno ho použiť na predpovedanie vývoja prežívania bez ochorenia u pacientov s mnohopočetným myelómom po autológnej transplantácii krvotvorných kmeňových buniek. Cieľom vynálezu je zjednodušiť spôsob predpovedania prežitia bez ochorenia u pacientov s mnohopočetným myelómom po AHSCT. Metóda na predpovedanie prežívania bez relapsu u pacientov s mnohopočetným myelómom po autológnej transplantácii hematopoetických kmeňových buniek (AHSC) zahŕňa prietokovú cytometriu a hodnotenie relatívneho obsahu jednej z populácií lymfocytov pomocou jej prahovej hodnoty. V navrhovanej metóde sa po procedúre aferézy pred transplantáciou stanoví relatívny počet CD45+CD19+ B-buniek v produkte aferézy pacienta, a ak je obsah CD45+CD19+ B-buniek viac ako 2,5 %, kratší predpokladá sa obdobie prežitia bez relapsu po AHSCT a ak obsah CD45+CD19+ B-buniek nižší ako 2,5 % predpovedá dlhšie prežitie bez relapsu po AHSCT. 1 chorý.

[0001] Vynález sa týka oblasti medicíny, menovite imunológie, a môže byť použitý na hodnotenie reakcie transformácie lymfocytových blastov. Na tento účel sa brucelín používa na špecifickú aktiváciu lymfocytov. Detekcia blastických foriem lymfocytov sa uskutočňuje pomocou monoklonálnych protilátok proti CD34, po čom nasleduje počítanie buniek prietokovou cytometriou. Použitie tejto metódy umožňuje registráciu brucelínom aktivovaných lymfocytov v RBTL pomocou monoklonálnych protilátok CD34 u pacientov s brucelózou a zdravých darcov. 1 tab.

Vynález sa týka medicíny, menovite imunológie, a môže sa použiť na detekciu protilátok proti alogénnemu HLA-G v krvnom sére. Na tento účel použite test krížovej kompatibility (krížová zhoda) darcovských mononukleárnych buniek so sérom príjemcu. Analýza mononukleárnych subpopulácií sa uskutočňuje pomocou prietokovej cytofluorometrie na väzbu HLA-G monoklonálnych protilátok a hodnotí sa stupeň expresie HLA-G na experimentálnych a kontrolných darcovských mononukleárnych bunkách. Významné sú zároveň subpopulácie CD3-HLA-G+ a CD3+HLA-G+, podľa ktorých sa v experimentálnej formulácii vypočíta koeficient supresie (KF) vo vzťahu ku kontrolnej podľa vzorca: SP HLA- G = (H L A − G O P − H L A − G K O N T) H L A − G KO N T × 100, kde HLA-Gop je celkový relatívny počet subpopulácií exprimujúcich HLA-G: (CD3-HLA-G++CD3+HLA-G+) v experimentálne nastavenie, %; HLA-Gcont je celkový relatívny počet subpopulácií vyjadrujúcich HLA-G: (CD3-HLA-G++CD3+HLA-G+) v kontrolnom nastavení, %. Zároveň je diagnostikovaná prítomnosť senzibilizácie na alogénny HLA-G s negatívnou hodnotou CPHLA-G. Použitie tejto metódy umožňuje zistiť alogénnu senzibilizáciu na HLA-G pomocou prietokovej cytometrie, pričom sa stanovia subpopulácie CD3-HLA-G+ a CD3+HLA-G+. 3 pr., 3 chor., 2 tab.

Vynález sa týka medicíny, menovite pôrodníctva a gynekológie, a môže byť použitý na predpovedanie recidívy hroziaceho potratu. Na tento účel sa vykonáva imunologická štúdia periférnej venóznej krvi v 7-12 týždni tehotenstva u žien s hrozbou potratu. Po liečbe hroziaceho potratu sa stanoví relatívny obsah CD45RA-CD62L- v populácii CD8+ lymfocytov. Ak je jeho hodnota vyššia ako 23,9 %, u žien s anamnézou opakovaného potratu sa predpokladá hroziaci potrat v druhom trimestri. Použitie tejto metódy umožňuje predpovedať recidívu hroziaceho potratu v druhom trimestri gravidity, čo umožní zvoliť správnu taktiku manažmentu tehotnej ženy a zníži frekvenciu tejto komplikácie. 1 tab., 4 pr.

Vynález sa týka medicíny, menovite transfuziológie, a môže sa použiť na kontrolu účinnosti ožarovania darcovskej krvi. Metóda zahŕňa fázovanie reakcie blastickej transformácie krviniek s mitogénnym fytohemaglutinínom a zohľadnenie výsledkov reakcie stanovením indexu stimulácie lymfocytov. Reakcia je nastavená vo vzťahu k ožiarenej krvi darcu, výsledky sú zaznamenávané pomocou prietokového cytometra s použitím monoklonálnych protilátok značených rôznymi fluorochrómami, hradlovaním aktivovaných lymfocytov so zníženou expresiou bežného leukocytového markera CD45 a stanovením percenta dvojito negatívnych T- lymfocyty s imunofenotypom CD3+ medzi nimi.CD4-CD8-, pričom neožiarená vzorka tej istej krvi sa odoberá ako kontrola. Potom sa účinnosť ožiarenia stanoví pomerom obsahu dvojito negatívnych T-lymfocytov s imunofenotypom CD3+CD4-CD8- v testovanej ožiarenej a rovnakej neožiarenej kontrolnej krvi ako negatívne T-lymfocyty s tzv. imunofenotyp CD3+CD4-CD8- v experimente (v testovanej ožiarenej krvi), Sdntlk - percento dvojito negatívnych T-lymfocytov s imunofenotypom CD3+CD4-CD8- v kontrole (v neožiarenej vzorke o rovnaká krv). Ak je rozdiel oproti kontrole viac ako 50%, robí sa záver o funkčnej menejcennosti T-lymfocytov v ožiarenej krvi a imunologickej bezpečnosti tohto krvného produktu pre príjemcu. Použitie tejto metódy umožňuje určiť účinnosť ožarovania darcovskej krvi prietokovou cytometriou.

Vynález sa týka medicíny, menovite pôrodníctva a gynekológie, a umožňuje predpovedať hroziaci neskorý potrat u tehotných žien. K tomu sa v období 5-12 týždňov tehotenstva zisťuje relatívny počet CD178+ gestačných monocytov v periférnej žilovej krvi. S jeho hodnotou rovnajúcou sa 37,7 % alebo menej v monocytárnej bráne sa predpovedá hroziaci neskorý potrat u žien s hroziacim potratom na začiatku tehotenstva a s anamnézou opakovaného potratu. Použitie tejto metódy vám umožňuje zvoliť správnu taktiku tehotenstva, vykonať súbor terapeutických a preventívnych opatrení a znížiť riziko komplikácií a nepriaznivých výsledkov tehotenstva v skupine žien s vysokým rizikom potratu. 3 pr., 1 tab.

Vynález sa týka medicíny, menovite pôrodníctva, a týka sa voľby taktiky manažmentu tehotných žien s placentárnou insuficienciou a syndrómom retardácie rastu plodu (FGR). Za týmto účelom sa u pacientov s fetoplacentárnou insuficienciou a IGR v krvnom sére pomocou enzýmového imunotestu stanovuje aktivita superoxiddismutázy, obsah placentárneho rastového faktora, endoglín a melatonín. Na základe týchto ukazovateľov sa vypočíta predikčný koeficient P pomocou vzorca: P=(0,0001*CHSK+0,0255*Mel+0,1636*CD105+(-0,0487*PGF)-8,5389, kde CHSK je superoxiddismutáza, pg/ml, Mel - melatonín, pg / ml, CD 105 - endoglín, pg / ml, PGF - placentárny rastový faktor, pg / ml Pri hodnote P 0,64 a viac sa predpokladá vysoké riziko rozvoja kritického stavu plodu v prenatálnom období , ktorá vyžaduje ukončenie tehotenstva núdzovým cisárskym rezom v záujme plodu.

Vynález sa týka medicíny, menovite otolaryngológie, a je možné ho použiť na diferenciálnu expresnú diagnostiku akútnej vírusovej a bakteriálnej tonzilitídy u dospelých. Na tento účel sa vykoná odber periférnej krvi a stanoví sa relatívny obsah subpopulácií neutrofilných granulocytov súčasne exprimujúcich CD16, CD11b na povrchovej membráne. Prítomnosť subpopulácie CD16brightCD11bdimNG% od 80 do 99,9% s vysokou hustotou expresie CD16 a nízkou hustotou expresie CD11b sa považuje za normu. Ak sa zistí subpopulácia CD16brightCD11bbrightNG alebo CD16dimCD11bbrightNG v množstve 40 % alebo viac, určí sa akútna vírusová infekcia alebo akútna bakteriálna infekcia. Použitie tejto metódy umožňuje zabezpečiť presnosť diferenciálnej diagnostiky akútnej vírusovej a bakteriálnej tonzilitídy u dospelých. 3 pr., 1 tab.

LÁTKA: skupina vynálezov sa týka medicíny, menovite laboratórnej diagnostiky a možno ju použiť na súčasnú identifikáciu zástupcov podmienených taxonomických skupín mikroorganizmov patogénnych pre ľudí a zvieratá. Vyznačuje sa použitím najmenej piatich imunochromatografických prúžkových testov umiestnených v jednom kryte. Súčasne v prvom a druhom kanáli tela zariadenia sú prúžkové testy na detekciu toxínov, v treťom kanáli - prúžkový test na detekciu vegetatívnych foriem baktérií, vo štvrtom - spórové formy baktérií a v piatom - pásikový test na zistenie živného média na kultiváciu vírusov.a rickettsie. Testovanie sa vykonáva tak, že sa telo testov s imunochromatografickými prúžkami vloží do tepelne izolačného vrecka na cephlen pozostávajúce z dvoch vrstiev ceflenu, medzi ktorými je tepelne izolačné tesnenie vyrobené z porézneho tepelne izolačného materiálu, a do tela testov s imunochromatografickými prúžkami. vnútri vrecka sa zahrieva zdrojom konštantného tepla a otvor vrecka sa uzavrie mechanickou svorkou a tento moment považujte za začiatok testovania. Navrhuje sa aj zariadenie na imunochromatografickú analýzu. ÚČINOK: skupina vynálezov umožňuje zvýšiť produktivitu imunochromatografickej analýzy, rozšíriť teplotný rozsah imunochromatografickej analýzy od mínus 20 do plus 50 °C, skrátiť čas na získanie výsledku na 10 minút v porovnaní s analýzou pri izbovej teplote (20 minút), za predpokladu, že sa dosiahne rovnaká citlivosť, zvýšte citlivosť analýzy v porovnaní s analýzou vykonanou pri izbovej teplote. 2 n. a 7 z.p. f-ly, 5 ill., 4 tab., 8 pr.

Vynález sa týka medicíny, menovite laboratórnej diagnostiky, a môže byť použitý na diagnostiku paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie. Na tento účel sa vzorka testovanej krvi zafarbí monoklonálnymi protilátkami CD235aCD59CD71. Prítomnosť klonu PNH medzi erytrocytmi a retikulocytmi sa hodnotí podľa neprítomnosti ochranného proteínu CD59 na membráne retikulocytov izolovanej bránou CD235a - panerytrocytový marker a CD71 - receptor pre transferín. Na posúdenie klonu PNH medzi retikulocytmi sa v bráne CD71+ zhromaždí najmenej 20 000 udalostí, v závislosti od brány CD71+ sa zostaví graf FSC vs SSC, na ktorom sa izolujú retikulocyty pomocou ďalšej brány CD71str, čím sa populácia retikulocytov vyčistí od trosiek a dubletov metódou sekvenčného hradlovania. V prítomnosti 100 CD59 pozitívnych retikulocytov sa posudzuje neprítomnosť klonu PNH a diagnostikuje sa neprítomnosť paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie. Ak sa u pacienta s klinickými príznakmi zistia negatívne CD59 retikulocyty a hodnota získaných ukazovateľov je väčšia ako 1, urobí sa diagnostický záver o prítomnosti klonu PNH a odporúča sa dodatočná štúdia na potvrdenie diagnózy paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie podľa medzinárodného štandardizovaného protokolu. Ak sa zistia CD59-negatívne retikulocyty a hodnota získaných ukazovateľov je 0,1-1, posúdi sa prítomnosť minoritného klonu PNH a po 6 mesiacoch sa odporúča opätovné stanovenie klonu PNH pre zvýšenie jeho hodnoty a rozvoj paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie a po potvrdení tejto veľkosti klonu diagnostikovať subklinickú formu paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie bez klinických príznakov. Použitie multiparametrického hradlovania CD71+ buniek umožňuje vylúčiť z analýzy debris, dublety a nešpecificky viazané monoklonálne protilátky. 1 chorý.

V tejto skupine pacientov nie je prítomná familiárna tendencia k anémii, žiadne sprievodné vrodené anomálie a žiadne abnormality v novorodeneckom období. Aplastická anémia sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku u detí a dospelých, niekedy môže byť spojená s konkrétnou intoxikáciou alebo infekciou, často však takáto súvislosť neexistuje a vtedy sa anémia považuje za „idiopatická“.

Niektoré lieky, ako napríklad 6-merkaptopurín, metotrexát, cyklofosfamín a busulfán, majú špecifickú, predvídateľnú, od dávky závislú schopnosť stlačiť kostnú dreň. Ak táto inhibícia pokračuje, povedie to k aplázii kostnej drene, ktorá zvyčajne rýchlo zmizne po vysadení lieku. Tieto lieky poškodzujú normálne bunky kostnej drene rovnakým mechanizmom, ako keď potláčajú rast leukemických buniek. Biochemické princípy ich pôsobenia sú celkom dobre pochopené. Do tejto kategórie patrí aj radiačné poškodenie kostnej drene.

Iné lieky, ako je chinakrín, chloramfenikol, fenylbutazón a antikonvulzíva, používané v normálnych terapeutických dávkach, môžu spôsobiť hlbokú apláziu kostnej drene u veľmi malého počtu ľudí a túto apláziu nemožno vopred predvídať. Často je to nezvratné a asi polovica pacientov zomrie. Do tejto kategórie patrí aj intoxikácia insekticídmi ako DDT a niektorými organickými rozpúšťadlami. Často nie je jasné, či môže byť anémia spojená s konkrétnym liekom. Nevyhnutnou podmienkou takéhoto spojenia je užívanie liekov za posledných 6 mesiacov. Najznámejším a najštudovanejším z nich je chloramfenikol. Tento liek je na vrchole zoznamu známych etiologických agens v skupine pacientov so získanou aplastickou anémiou opísanou Scottom a kol. a v rovnakých skupinách chorých detí v Shahidi. Gurman pozoroval v Sydney 8 rokov 16 prípadov, v ktorých bola choroba podľa očakávania spojená s príjmom chloramfenikolu. Absolútny výskyt fatálnej získanej aplastickej anémie v populáciách bez známej expozície akýmkoľvek nebezpečným liekom a známej expozície rôznym liekom vrátane chloramfenikolu.

Liečba chloramfenikolom zvyšuje pravdepodobnosť vzniku aplastickej anémie 13-krát, ale je tiež zrejmé, že tento nárast je malý. Pri iných liekoch je riziko ešte menšie. Britský výbor pre bezpečnosť liekov však odporúča systémový chloramfenikol pre všetky choroby okrem brušného týfusu a hemofilickej chrípkovej meningitídy, až po dôkladnom klinickom a zvyčajne laboratórnom vyšetrení, ktoré naznačuje, že iné antibiotikum nebude postačujúce. Nikdy by sa nemal používať systémovo pri banálnej infekcii.

Mechanizmus vzniku aplastickej anémie pod vplyvom chloramfenikolu je nejasný. Výskyt aplastickej anémie nesúvisí s dávkou a dĺžkou liečby a nemožno ho vysvetliť ani nedostatočným vylučovaním u citlivých jedincov. In vitro supresiu syntézy nukleových kyselín v normálnych bunkách kostnej drene možno preukázať, ale iba pri koncentrácii liečiva, ktorá prevyšuje koncentráciu použitú in vivo. Existujú špekulácie, že malé množstvá chloramfenikolu môžu byť prijaté v mlieku od kráv liečených na mastitídu, že tieto malé množstvá môžu senzibilizovať kostnú dreň na následne aplikované terapeutické dávky. Bolo tiež navrhnuté, že existuje doteraz neobjavený synergizmus s inými liekmi, ktoré sú pravdepodobne neškodné, keď sa používajú samostatne. Pri diskusii o etiológii pancytopenickej letálnej aplázie spôsobenej chloramfenikolom je potrebné poznamenať, že významná časť pacientov užívajúcich tento liek má úplne inú, reverzibilnú a na dávke závislú depresiu kostnej drene. U 10 z 22 pacientov liečených chloramfenikolom sa našli viaceré veľké vakuoly v skorých erytroblastoch kostnej drene, čo bolo často sprevádzané poklesom počtu erytrocytov a retikulocytov. Tieto zmeny zmiznú týždeň po vysadení lieku. Ich vývoj je zjavne uľahčený zvýšenými dávkami, oneskoreným klírensom z plazmy a zrýchlenou erytropoézou. Rovnaké vakuoly možno pozorovať pri nedostatku fenylalanínu alebo riboflavínu.

S ohľadom na etiológiu iných aplázií vyvolaných liekmi bolo vždy lákavé predpokladať pôsobenie imunitných mechanizmov, možno typu liek-haptén. Tieto mechanizmy však neboli nikdy preukázané. Len v jednej klinickej situácii, konkrétne pri reakcii štepu proti hostiteľovi u imunologicky nekompetentných dojčiat, ktoré dostali transfúziu, bol stanovený imunologický pôvod aplastickej anémie. Vývoj výraznej anafylaktoidnej reakcie po náhodnom opätovnom vystavení DDT u vnímavého pacienta tiež naznačuje imunitný mechanizmus. Newig navrhol tri vysvetlenia aplázie vyvolanej liekmi: a) priame a toxické účinky na bunky kostnej drene, napríklad po chronickom priemyselnom kontakte s benzénom; b) pravá alergia, ktorej prejavy sa vyskytujú rýchlo po kontakte s malou dávkou; c) dlhotrvajúci kontakt s vysokými dávkami, t. j. „alergia na vysoké dávky“. Toto je najbežnejšia forma. Autor to vysvetľuje predovšetkým poškodením bunkových membrán. Môže sa tiež predpokladať genetická predispozícia, čo naznačuje prípad krvnej dyskrázie po kontakte s chloramfenikolom u jednovaječných dvojčiat. Prehľadové články o aplastickej aplastickej anémii vyvolanej liekmi od Neuwiga boli nedávno publikované v časopise Lancet.

Podobné problémy vznikajú v súvislosti s vírusovou infekciou, ktorá predchádza rozvoju aplastickej anémie. Tento jav bol dobre študovaný pri infekčnej hepatitíde. Aplastická anémia u 5 pacientov vo veku 4 až 19 rokov sa vyvinula 1-7 týždňov po nástupe hepatitídy. Bolo popísaných množstvo podobných prípadov, vrátane 3 prípadov od Schwartza a kol. Títo autori poznamenali, že pri infekčnej hepatitíde často dochádza k dočasnému zníženiu počtu granulocytov, krvných doštičiek a hemoglobínu a že progresívne zmeny vedúce k aplázii kostnej drene u veľmi malého počtu pacientov môžu predstavovať pokračovanie celého procesu, pravdepodobne v závislosti od genetická predispozícia. Tu môžete vidieť analógiu s intoxikáciou chloramfenikolom. Pancytopénia s dočasnou hypopláziou kostnej drene bola tiež opísaná v súvislosti s množstvom infekcií spôsobených RNA vírusmi, vrátane mikrovírusov rubeoly a chrípky, vírusov parainfluenzy, mumpsu a vírusov osýpok. Dve experimentálne vírusové infekcie u myší, tj MVH-3 a trinidadský kmeň venezuelskej konskej encefalitídy, spôsobujú pancytopéniu a hypopláziu kostnej drene a vírus možno izolovať z kostnej drene. Rovnako ako pri iných príčinách aplastickej anémie existuje podozrenie na autoimunitný proces.

Asi v polovici prípadov získanej aplastickej anémie sa nedá zistiť žiadna závažná predchádzajúca infekcia alebo expozícia toxickým látkam. Wolf publikoval veľký materiál, vrátane 334 prípadov získanej pancytopénie a v 191 prípadoch, teda 57,2 %, bola anémia uznaná za idiopatickú.

V Gurmanovom materiáli bol relatívny počet pacientov s idiopatickou anémiou nižší, t. j. 28 zo 104, ktorí trpeli získanou apláziou. V 5 zo 17 prípadov podľa Shahidiho materiálu a v 5 z 9 prípadov podľa Despositovho materiálu bola anémia idiopatická. Zatiaľ nie je jasné, či sú ochorenia v týchto prípadoch spôsobené infekciou neidentifikovaným vírusom. Zdá sa, že aspoň niektoré z idiopatických prípadov zapadajú do osobitnej skupiny, ktorú možno nazvať preleukémia alebo leukémia v aplastickej fáze.

Mehlhorn et al opisujú 6 detí, ktorým bola diagnostikovaná aplastická anémia vo veku od 1 roka 11 mesiacov do 6 rokov na základe silných, nepopierateľných dôkazov, ale u všetkých týchto detí sa neskôr o 9 týždňov až 20 mesiacov neskôr vyvinula akútna lymfoblastická leukémia. U týchto 6 pacientov bol pozorovaný jeden spoločný znak – rýchlejší terapeutický účinok ako zvyčajne v porovnaní s aplastickou anémiou pri úvodnej liečbe kortikosteroidmi. To isté zaznamenal aj Gurman a tento efekt sme pozorovali aj v jednom prípade, kedy sa akútna lymfoblastická leukémia rozvinula po 3 mesiacoch. Táto rýchla odpoveď pancytopénie na liečbu samotnými kortikosteroidmi sa výrazne líši od obvyklej nedostatočnej odpovede v iných prípadoch aplastickej anémie. Je potrebné poznamenať, že bola opísaná podobná leukemická transformácia aplastickej anémie vyvolanej benzénom a chloramfenikolom.

Príznaky získanej aplastickej anémie

Získaná aplastická anémia je charakterizovaná približne rovnakými príznakmi a objektívnymi znakmi ako konštitučná forma, nie je tu však žiadna pigmentácia, nízky vzrast a vrodené anomálie kostry alebo vnútorných orgánov. Vekové rozpätie, v ktorom sa ochorenie vyskytuje, je širšie, možno s výnimkou aplázie spôsobenej chloramfenikolom, v ktorej „vrchol“ maximálneho výskytu leží medzi 3. a 7. rokom. 43 % pacientov so získanou formou ochorenia u veľkého vlka: a 67 % vo veľkom gurmánskom súhrne malo v anamnéze kontakt, niekedy opakovaný, zvyčajne v priebehu predchádzajúcich 6 mesiacov, s liekmi alebo chemikáliami, o ktorých je známe, že sú náchylné na aplastiku anémia.

Newman a spoluautori opísali 14 detí s idiopatickou pancytopéniou a poznamenali, že okrem troch hlavných príznakov – anémie, horúčky a purpury, existujú aj dôležité negatívne príznaky, t. j. absencia hepatosplenomegálie, lymfadenopatia, vredy v ústach a žltačka. Možno však pozorovať purpuru ústnej sliznice a krvácanie z ďasien. Niekedy sa môže vyskytnúť zápalová lymfadenopatia spojená s lokálnou sepsou.

Ak má dieťa červený moč, potom treba predpokladať vývoj paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie.

Laboratórna diagnostika

Obraz periférnej krvi je približne rovnaký ako pri konštitučnej forme, ale neutropénia je hlbšia, niekedy sa blíži k agranulocytóze. Okrem toho je výraznejšia aplázia kostnej drene, ktorá pozostáva takmer výlučne z tukových oblastí zbavených hemických buniek. U 5-90% erytroidných prekurzorov, ktoré sú stále prítomné v kostnej dreni, sa pozorujú megaloblastické zmeny a iné príznaky "dyserytropoézy". U pacientov s reverzibilnou supresiou kostnej drene vyvolanou chloramfenikolom sa pozoruje vakuolizácia erytroidných a myeloidných progenitorov v kostnej dreni, podobná ako pri deficite fenylalanínu. Hladina fetálneho hemoglobínu môže byť zvýšená v rovnakej miere ako pri konštitučných formách, ale menej trvalo. Hladiny nad 400 µg% (alebo 5%) sa považovali za indikáciu lepšej prognózy získanej choroby, ale analýzy neskorších prípadov liečených v tej istej inštitúcii tieto zistenia nepotvrdili, pravdepodobne v dôsledku použitia inej metódy.

Aminacidúria, pozorovaná asi u polovice pacientov s konštitučnou formou, chýba a nedochádza k oneskoreniu kostného veku.

Viac ako polovica dospelých pacientov s týmto ochorením má lymfopéniu a hypogamaglobulinémiu so subnormálnymi hladinami IgG.

Pridružená hemolýza, vrátane paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie. U niektorých pacientov s aplastickou anémiou je životnosť erytrocytov skrátená. To naznačuje, že defekt v erytrocytoch je niekedy nielen kvantitatívny, ale aj kvalitatívny. Súčasne možno pozorovať zvýšenú sekvestráciu v slezine. Retikulocytóza, ktorá by v tomto prípade mala byť, je zvyčajne vylúčená kvôli aplázii kostnej drene. V niektorých prípadoch je obsah haptoglobínu znížený. Jednou z príčin hemolýzy pri tomto ochorení je nezvyčajná kombinácia paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie (PNH) a aplastickej anémie. Tento syndróm treba predpokladať, ak má pacient s aplastickou anémiou zvýšený bilirubín alebo spontánnu retikulocytózu. Diagnóza je potvrdená testom sérovej kyslej hemolýzy (SHA) na PNH, ako aj testami na hemosiderinúriu. V niektorých prípadoch možno PNH zistiť len vyšetrením najcitlivejšej populácie erytrocytov, t.j. retikulocytov a mladých erytrocytov získaných opatrným pipetovaním vrstvy pod leukocytovo-doštičkovou zrazeninou po odstredení 20-35 ml krvi pri 500 G.

Zvyčajne sa pri tomto syndróme zisťuje PNH na pozadí aplastickej anémie, často po tom, čo sa erytropoéza do určitej miery obnoví. V niekoľkých prípadoch bola pozorovaná opačná sekvencia, t. j. na pozadí PNH sa vyvinulo závažné alebo fatálne zlyhanie kostnej drene. Lewis a Days systematicky testovali všetkých svojich pacientov s aplastickou anémiou a zistili, že 7 zo 46 (15 %) malo laboratórne kritériá pre PNH. U dvoch z nich sa následne vytvoril typický obraz PNH. Z iného uhla pohľadu autori zistili, že najmenej 15 zo 60 pacientov s PNH malo spočiatku známky aplázie. PNH je zvyčajne ochorenie dospelých mužov. Zdá sa však, že forma, ktorá sa vyskytuje pri aplázii, sa vyskytuje v mladšom veku a môže postihnúť deti. Gardner pozoroval 11 takýchto pacientov, vrátane 6 až 25-ročných, 2 pacienti mali 7 a 9 rokov. Títo dvaja boli chlapci. Predtým, ako diagnóza PNH trvala 2 roky a 5 rokov, mali aplastickú anémiu.

Zaujímavosťou tohto kombinovaného syndrómu je, že aplastická anémia môže byť Fanconiho typu, môže sa získať po kontakte s chloramfenikolom, trankvilizérmi, insekticídmi, herbicídmi a inými látkami a môže byť idiopatická. Lewis a Days veria, že hlavné spojenie existuje medzi apláziou kostnej drene a PNH, a nie medzi etiologickými faktormi, ktoré spôsobili poškodenie kostnej drene, a PNH. Obaja títo autori, ako aj Gardner a Bloom predpokladajú, že v období aplázie dochádza k somatickej mutácii kmeňových buniek kostnej drene, čo vedie k objaveniu sa sekundárneho klonu patologických erytrocytov vlastných PNH, ktoré sa začínajú produkovať pri následnej regenerácii kostnej drene. Je potrebné dodať, že hoci je charakteristický defekt PNH koncentrovaný v erytrocytoch, granulocyty sú tiež zmenené. Metóda "okna kože" ukazuje zníženie ich fagocytárnej aktivity a aktivity alkalickej fosfatázy. Naproti tomu pri nekomplikovanej aplastickej anémii je aktivita alkalickej fosfatázy v granulocytoch zvyčajne zvýšená.

Liečba

Liečba je v zásade rovnaká ako pri konštitučnej aplastickej anémii, je však potrebné dbať na to, aby sa zastavil akýkoľvek kontakt s liekom alebo toxickou látkou, ak je známa. Opätovná expozícia môže spôsobiť smrteľnú recidívu u pacientov, ktorí prekonali prvý záchvat aplázie, a môže dokonca vyvolať fatálny anafylaktický šok.

Podporné opatrenia zahŕňajú aj transfúzie krvi, kým je anémia dostatočne závažná na to, aby spôsobila symptómy, zvyčajne pri hladine hemoglobínu 4 – 6 g %. Erytrocytová hmota sa používa nielen na liečbu zjavného krvácania, ale treba sa snažiť zvýšiť hladinu na 8-9 g%. Vyššie hladiny hemoglobínu vedú k závažnejšej inhibícii erytropoézy. Trombocytopenické krvácanie sa lieči rýchlymi infúziami plazmy bohatej na krvné doštičky alebo koncentrátov krvných doštičiek (4 jednotky/m2). Treba sa vyhnúť intramuskulárnym injekciám. Všetky postupy vyžadujú prísnu asepsu a ráznu liečbu infekcií baktericídnymi antibiotikami. Keďže neutropénia je zvyčajne obzvlášť hlboká pri získaných formách aplastickej anémie, počas neutropenickej fázy možno použiť špeciálny neutropenický režim: vyplachovanie úst 0,1% roztokom gibitanu 4-krát denne po jedle (vyrobené z čistého antiseptika bez detergentov a farbivá); mazanie nosných dierok naseptínovou masťou 3-krát denne; kúpeľ denne. Mazanie ďasien 1% zubným gélom gibitan 2x denne (namiesto umývania zubov). Keď sú pacienti v nemocnici, je potrebný určitý druh izolácie s reverzibilnou bariérou, aby sa znížilo riziko infekcie nemocničnou mikroflórou. Profylaktická systémová antibiotická liečba by mala byť absolútne odmietnutá, pretože zvyšuje náchylnosť na plesňové infekcie a infekcie rezistentné na antibiotiká. Začínajúca infekcia sa môže prejaviť zvýšeným sklonom ku krvácaniu. Pri infekcii sa nielen znižuje počet krvných doštičiek, ale s daným počtom krvných doštičiek sa zvyšuje tendencia ku krvácaniu.

androgény. Špecifická terapia androgénmi + kortikosteroidmi sa uskutočňuje rovnako ako pri konštitučných formách, t.j. oxymetalón perorálne - 4-5 mg / kg denne + prednizolón 5 mg 2-krát denne u detí s hmotnosťou do 20 kg, 5 mg 3 raz denne s telesnou hmotnosťou 20 až 40 kg a 4-krát denne s telesnou hmotnosťou nad 40 kg. Rozdiel je v tom, že pri získaných formách anémie sa efekt dosiahne u menšieho percenta pacientov, odpoveď na liečbu je pomalšia, ale remisia u liečených pacientov pokračuje aj po vysadení androgénov a kortikosteroidov. Pri Fanconiho anémii sa zlyhanie kostnej drene rýchlo opakuje po prerušení tejto liečby. Dokonca sa poukázalo na to, že túto okolnosť možno využiť v zložitých prípadoch pri odlíšení získanej formy od ústavnej.

Prvé výsledky liečby androgénmi a steroidmi boli veľmi pôsobivé. Zo 17 detí so získanou aplastickou anémiou (toxická u 12, idiopatická u 5) malo 10 perzistujúcu retikulocytózu, ktorá vyvrcholila na 5-15 % po 1-7 mesiacoch kombinovanej liečby androgénmi a kortikosteroidmi. Z týchto detí 9 prežilo a následne sa im zvýšil obsah hemoglobínu. U 3 detí sa pozorovala prechodná retikulocytóza bez iných reakcií. Nesúlad medzi načasovaním nástupu retikulocytózy a zvýšením hemoglobínu u týchto pacientov bol vysvetlený hemolýzou. Okrem toho, erytrocyty, ktoré sa tvoria v ranom štádiu regenerácie kostnej drene, sú hypochrómne s normálnou hladinou železa v sére a zvýšeným protoporfyrínom bez erytrocytov, čo poukazuje na bunkový blok syntézy hemoglobínu. Maximálne zvýšenie hemoglobínu sa pozorovalo 2-15 mesiacov po začatí liečby androgénmi. Pri štúdiu dynamiky kostnej drene v počiatočnom štádiu liečby sa našli skupiny retikulárnych buniek, ktoré dozrievajú a menia sa na erytroidné ložiská u tých pacientov, u ktorých sa neskôr vyvinie odpoveď na liečbu. U všetkých pacientov so zvýšením hemoglobínu bol tiež pozorovaný nárast počtu segmentovaných buniek na viac ako 1500 v 1 μl, avšak reakcia trombocytov bola menej výrazná a dosiahli len 25 000 – 90 000 v 1 μl. Zvyčajne sa počet segmentovaných neutrofilov zvyšoval pomalšie ako hladina hemoglobínu, počet krvných doštičiek sa zvyšoval ešte pomalšie. Celková dĺžka liečby androgénmi sa u týchto pacientov pohybovala od 2 do 15 mesiacov, po ukončení liečby zostali v remisii na neurčito. 2 pacienti, ktorí reagovali pozitívne na liečbu, mali idiopatickú apláziu, 8 malo toxickú apláziu. Spomedzi pacientov, ktorí nereagovali, mali 3 idiopatickú a 4 toxickú formu aplázie. Autori naznačili, že dlhodobá liečba vysokými dávkami kortikosteroidov môže zhoršiť funkciu kostnej drene v dôsledku zvýšenia množstva tukového tkaniva v kostnej dreni.

Podobné výsledky získali Desposito a kol. s použitím androgénov + steroidov. U 5 z 9 detí so získanou aplastickou anémiou došlo k výraznému hematologickému zlepšeniu, ktoré sa ukázalo ako stabilné. 2 deti mali idiopatickú formu a 3 toxickú formu. (Z pacientov, ktorí nereagovali na liečbu, mali 3 idiopatickú a 1 toxickú anémiu.) Boli pozorované podobné pomery časovania. Počet krvných doštičiek sa výrazne zvýšil až po 9-17 mesiacoch od začiatku liečby a aj tak dosiahol len 50 000 u jedného pacienta a 100 000 v 1 μl u 2 pacientov, pričom hemoglobín a segmentované bunky boli v norme. Liečba bola ukončená po 7-11 mesiacoch; u 4 z 5 pacientov hladina hemoglobínu dočasne klesla na 1-3 mesiace. Pacienti boli sledovaní od 1 do 3 rokov. Počas tejto doby nemali žiadne recidívy.

Podľa týchto dvoch správ o niečo viac ako polovica detí reagovala pozitívne a liečba bola účinná pri idiopatickej aj toxickej forme aplastickej anémie. U pacientov s toxickými formami bola frekvencia reakcií možno o niečo vyššia.

Kým sa neobjavil posledný z týchto článkov, panoval dojem, že bez liečby androgénmi pacienti len zriedka prežijú. Zvýšené prežitie zaznamenané v dvoch najnovších správach sa pripisuje úspechu symptomatickej liečby vrátane antibiotík a transfúzií krvných doštičiek. Najmä materiál Hayna a kol. vrhá nové svetlo na prirodzený priebeh ochorenia a zdá sa, že vypĺňa medzeru medzi pacientmi liečenými androgénmi a pacientmi bez androgénov (u 30 z 33 pacientov bola etiológia anémie toxická, nie idiopatická , čo môže vysvetľovať lepšiu prognózu). Gurman v prehľade 104 chorých detí so získanou aplastickou anémiou z Bostonu a Sydney uvádza, že celkové prežitie bolo 34 % s kombinovanou liečbou androgénmi a kortikosteroidmi a 19 % so samotnými kortikosteroidmi alebo podpornou liečbou.

V novších správach, vrátane výsledkov z tej istej Bostonskej detskej nemocnice, sú údaje menej uspokojivé. Úmrtnosť bola 70-80% napriek androgénom, kortikosteroidom a podpornej starostlivosti. Krivka prežitia je dvojfázová. Mnoho pacientov zomiera predčasne na infekcie a krvácanie počas prvých 6 mesiacov. V súčasnosti je účinnosť androgénov u pacientov s ťažkou získanou apláziou spochybňovaná.

Prognostické príznaky. Podľa Gurmanovej práce sa prognóza javí ako horšia pri aplastickej anémii po infekciách, najmä infekčnej hepatitíde, alebo po jednom krátkom podaní chloramfenikolu. Prognóza je lepšia v idiopatických prípadoch, ako aj u pacientov s anémiou, ktorú možno vysvetliť užívaním antikonvulzív alebo opakovanými kúrami chloramfenikolu. Predpokladalo sa, že kostná dreň dieťaťa, u ktorého sa rozvinie aplastická anémia po jednom krátkom cykle, je často depresívnejšia ako u dieťaťa, ktorého pancytopénia je spôsobená iba opakovanými cyklami liekov. Je známe, že u detí s ťažkou hypocelularitou kostnej drene je obzvlášť závažná prognóza indikovaná počtom lymfocytov viac ako 85 % v kostnej dreni, počtom neutrofilov menej ako 200 na 1 μl alebo krvných doštičiek menej ako 20 000 na 1 μl . Na základe týchto údajov Gamitt et al navrhli, že ťažká aplázia po hepatitíde by sa mala považovať za indikáciu pre včasnú transplantáciu kostnej drene, vzhľadom na to, že len asi 10 % pacientov tohto rodu prežíva na udržiavacej terapii + androgény a steroidy.

Transplantácia kostnej drene . Z dôvodu zlyhania liečby androgénmi pri ťažkých získaných aplastických anémiách sa vedci obrátili na možnosti perspektívy transplantácie kostnej drene. Po intravenóznych infúziách kostnej drene jednovaječných dvojčiat v 5 z 10 prípadov došlo k rýchlej obnove funkcie kostnej drene. Ak nie sú k dispozícii darcovia identických dvojčiat, potom je vážnou prekážkou možné odmietnutie štepu alebo, ak sa zakorení, choroba štep proti hostiteľovi. Avšak medzi normálnymi súrodencami existuje šanca jedna ku štyrom, že sa nájde histokompatibilný darca, zodpovedajúci typizácii HL-A a zmiešanej lymfocytovej kultúre, aby sa odhalili zostávajúce lokusy histokompatibility. Tieto opatrenia znižujú problém nekompatibility štepu, ale neriešia ho úplne. Aby sa znížila alebo eliminovala možnosť odmietnutia, je potrebná ďalšia imunosupresívna liečba, ako sú vysoké dávky cyklofosfamidu pred transplantáciou kostnej drene a liečba metotrexátom po transplantácii. Pred pokusom o toto terapeutické opatrenie je potrebné vykonať masívnu podpornú starostlivosť vrátane ošetrovania pacienta v sterilnom prostredí, transfúzie leukocytov a krvných doštičiek počas kritických prvých dní a prítomnosti lekárskeho tímu s rozsiahlymi skúsenosťami. Thomas a kol., opisujú techniky odberu, spracovania a infúzie kostnej drene. 24 pacientov (z toho 8 do 14 rokov) s ťažkou aplastickou anémiou (14 prípadov idiopatickej anémie, 4 prípady anémie po hepatitíde, 4 prípady liekovej anémie, 1 prípad PNH, 1 prípad Fanconiho anémie), ktorí nereagovali na konvenčnú liečbu, dostali transplantáty od súrodencov identických v HL-A. U 21 pacientov sa pozorovala rýchla regenerácia kostnej drene, ktorá bola vo väčšine prípadov, ako bolo stanovené pomocou genetických markerov, spôsobená bunkami darcu. U 4 pacientov bol štep odmietnutý a zomreli. Štyria pacienti zomreli na sekundárne ochorenie, 11 ľudí žije s fungujúcimi transplantáciami. Doba pozorovania bola od 141 dní do 823 dní. Desať pacientov sa vrátilo k normálnemu aktívnemu životnému štýlu. Tieto výsledky, ktoré získala skupina výskumníkov zo Seattlu, povzbudili ostatných, aby túto metódu používali. Na obr. 25 ukazuje výsledok transplantácie v prvom prípade v Spojenom kráľovstve, ktorý vykonal tím pre transplantáciu kostnej drene v Royal Marsden Hospital. Je možné, že to bude ďalšia liečba jednotlivých pacientov so zlými prognostickými príznakmi pri prvej žiadosti o pomoc.

Rôzne druhy liečby. U pacientov, ktorí nie sú prístupní inej liečbe, s celulárnou kostnou dreňou je indikovaná splenektómia. Predpokladaný efekt tejto operácie sa však pri analýze veľkej skupiny prípadov nepotvrdil a keďže splenektómia je u týchto pacientov s trombocytopéniou dosť nebezpečná, vo všeobecnosti sa neodporúča. Možnou výnimkou sú pacienti s prvkom hemolýzy a so zistenou sekvestráciou erytrocytov v slezine. Ukázalo sa, že splenektómia zvyšuje prežitie krvných doštičiek u pacientov s apláziou, ktorým už nepomáha transfúzia krvných doštičiek.

Pri aplastickej anémii bol navrhnutý intravenózny fytohemaglutinín, ale doteraz zozbierané údaje nepodporujú názor, že táto metóda je užitočná. Liečba železom je kontraindikovaná, rovnako ako liečba kobaltom, ktorý spôsobuje nevoľnosť, vracanie a zväčšenie štítnej žľazy. Kyselina listová a vitamín B12 sú neúčinné aj u pacientov s megaloblastickými zmenami.

Ženský časopis www.

Materiály sú prezentované z vysokoškolskej učebnice RUDN

anémia. Klinika, diagnostika a liečba / Stuklov N.I., Alpidovsky V.K., Ogurtsov P.P. - M .: LLC "Lekárska informačná agentúra", 2013. - 264 s.

Kopírovanie a kopírovanie materiálov bez uvedenia autorov je zakázané a trestné zo zákona.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNH) je získaná klonálna hemolytická anémia spojená s defektom v membráne krviniek, preto sa toto ochorenie zaraďuje do skupiny membranopatií a je jedinou získanou membranopatiou spomedzi chorôb tejto skupiny. Mutácia vedúca k defektu membrány v PNH sa vyskytuje na úrovni pluripotentnej kmeňovej bunky a príčina mutácie zostáva nejasná.

PNH sa vyskytuje s frekvenciou 1:500 000 populácie. Ľudia všetkých vekových skupín ochorejú, ale častejšie - vo veku 30 - 40 rokov. Muži a ženy ochorejú rovnako často.

Etiológia a patogenéza

Bodová mutácia génu PIGA na chromozóme 22 alebo X chromozóme pluripotentnej kmeňovej bunky (PSC) vedie k narušeniu tvorby kyseliny fosfatidylinolínovej a proteínov na povrchu krviniek CD 55 a CD 59, ktoré tvoria v normálnych bunkách systém, ktorý blokuje škodlivý účinok aktivovaného komplementu na membránu v dôsledku tvorby kaskády CD 5b -9 - komplex, ktorý má proteolytický účinok na bunkovú membránu.

Absencia faktorov na povrchu krvných buniek, ktoré bránia funkcii komplementu, teda vedie k lýze defektných erytrocytov, neutrofilov a krvných doštičiek.

Pri PNH sú v krvi pacientov dva klony: normálny a patologický, pričom klinický obraz a závažnosť ochorenia do značnej miery závisia od pomeru týchto klonov.

POLIKLINIKA

Proteolytické pôsobenie aktivovaného komplementu vedie k intravaskulárnej deštrukcii defektných erytrocytov, čo sa prejavuje hemoglobinúria. K aktivácii komplementu dochádza v noci počas spánku v dôsledku posunu pH na kyslú stranu.

Klinicky sa hemolýza počas spánku prejavuje uvoľňovaním čierneho moču počas rannej diurézy, sťažnosťami na malátnosť, závraty a žltnutie skléry. Okrem toho môže hemolýza vyvolať infekčné choroby a niektoré lieky.

Okrem anemických symptómov spojených s hemolýzou zohráva dôležitú úlohu v PNH ambulancii trombotické komplikácie, spôsobené uvoľňovaním tromboplastínu a množstva aktívnych enzýmov zo zničených buniek.

Jednou z prvých sťažností pacienta je často bolesť brucha, ktorá simuluje rôzne akútne brušné patológie. Bolesť brucha je spojená s trombózou malých mezenterických artérií.

Tromboflebitídasa vyskytuje u 12 % pacientov s PNH a môže prebiehať rôznymi spôsobmi. V jednej z možností je stav pacientov mimo krízy celkom uspokojivý, obsah Hb – približne 80 – 90 g/l. U iných pacientov nasledujú ťažké hemolytické krízy jedna po druhej, čo vedie k ťažkej anémii. Často sú sprevádzané trombotickými komplikáciami.

Laboratórne údaje

Počas hemolytickej krízy môže dôjsť k prudkému poklesu hladín hemoglobínu na 20 g / l a menej a paralelnému zníženiu počtu červených krviniek. Počas obdobia remisie sa obsah Hb a erytrocytov pribúda, v ojedinelých prípadoch však dosahuje dolnú hranicu normy. Anémia je vo väčšine prípadov normocytická a normochromická. Pri výraznej strate železa v moči (následkom hemoglobinúrie a hemosiderinúrie) však vzniká hypochrómia erytrocytov. Obsah retikulocytov je zvýšený, ale v oveľa menšej miere ako pri vrodených membranopatiách s podobnou intenzitou hemolýzy. Abnormálne hemoglobíny a zníženie aktivity enzýmov (okrem acetylcholínesterázy) v erytrocytoch s PNH neboli zistené. Osmotická rezistencia erytrocytov sa nemení. Počas inkubácie erytrocytov pacientov s PNH za sterilných podmienok je autohemolýza väčšia ako normálne, ktorá však neklesá po pridaní glukózy.

Počet leukocytov je vo väčšine prípadov znížený v dôsledku neutropénie. Niekedy dochádza k posunu doľava v leukograme.

Počet krvných doštičiek je zvyčajne tiež znížený. Funkcie krvných doštičiek nie sú narušené.

Vyšetrenie kostnej drene odhaľuje erytroidnú hyperpláziu a príznaky nedostatočnosti hematopoézy kostnej drene vo forme narušenia dozrievania červených krviniek a granulocytárnych prvkov, ako aj zníženia počtu megakaryocytov, často s porušením šnurovania. krvných doštičiek. U niektorých pacientov s PNH sa spolu so známkami dyshematopoézy zistí hypoplázia kostnej drene, charakteristická pre aplastickú anémiu.

V prípadoch, keď sa u pacientov s predtým zistenou hematopoetickou apláziou zistia erytrocyty PNH citlivé na komplement a príznaky intravaskulárnej hemolýzy, je diagnostikovaný syndróm PNH, ktorý sa vyvinul na pozadí aplastickej anémie.

Treba si však uvedomiť zriedkavé prípady PNH, ktoré končia aplastickou anémiou v dôsledku vyčerpania krvotvorby kostnej drene ťažkými hemolytickými krízami a inými nepriaznivými účinkami (infekcie, niektoré lieky atď.).

Dôležitým laboratórnym príznakom PNH je hemoglobinúria. Obsah voľného hemoglobínu v plazme v dôsledku intravaskulárnej deštrukcie erytrocytov v PNH sa v závislosti od závažnosti hemolýzy pohybuje od 11 do 280 mg% (pri rýchlosti do 4 mg%).

Obsah bilirubínu zvyčajne nie je prudko zvýšený, najmä v dôsledku nekonjugovanej frakcie. Hladina sérového železa v PNH závisí od fázy ochorenia: pri hemolytických krízach v dôsledku uvoľňovania hemoglobínu železa do plazmy sa pozoruje feritinémia a v období pokojného priebehu v dôsledku straty železa v moču, je pozorovaná hypoferitinémia. Nedostatok železa pri PNH, na rozdiel od anémie z nedostatku železa, je sprevádzaný súčasným znížením celkovej a latentnej kapacity viazania železa, zrejme v dôsledku narušenej syntézy transferínu v pečeni.

Pri štúdiu moču u väčšiny pacientov s PNH sa zistí hemoglobinúria. Pri PNH sa hemoglobín objavuje v moči v relatívne nízkej koncentrácii v plazme, čo súvisí s poklesom obsahu plazmatického haptoglobínu. Počas vylučovania hemoglobínu obličkami sa jeho časť reabsorbuje a ukladá v epiteli tubulov vo forme hemosiderínu, ktorý sa potom vylučuje močom. Je zaujímavé, že hemosiderinúria v PNH môže byť zachytená častejšie ako hemoglobinúria, pretože sa tiež vyvíja mimo hemolytickej krízy.

Diagnostikaochorenie je spojené s identifikáciou charakteristického klinického obrazu, laboratórnych príznakov intravaskulárnej hemolýzy (hemoglobinémia (červená farba krvného séra po centrifugácii), pokles haptoglobínu v krvi, mierna nepriama bilirubinémia, zvýšenie LDH, hemoglobinúria, hemosiderinúria). Diagnóza PNH je založená na detekcii komplement-senzitívnych erytrocytov charakteristických pre toto ochorenie. Na tento účel sa používajú Hemov kyslý test a citlivejšie sacharózový test.

Pri určovaní štádia testu Hema sa študované erytrocyty inkubujú v normálnom sére okyslenom na pH 6,4. Za týchto podmienok sú lyzované iba erytrocyty citlivé na komplement. Malo by sa pamätať na to, že pri malom obsahu PNH-erytrocytov v krvi pacienta a pri nízkej aktivite komplementu v sére môže Hem test poskytnúť negatívne výsledky.

Citlivejší je sacharózový test, pri ktorom sa študované erytrocyty a malé množstvo normálneho séra umiestnia do izotonického roztoku sacharózy. V podmienkach zníženého napätia v sacharózovom médiu dochádza k aktívnejšej fixácii komplementu na povrchu erytrocytov a lýze komplement-senzitívnych PNH erytrocytov.

Dôkazom prítomnosti klonu PNH je detekcia znakov charakteristických pre poškodenie génu PIG A na bunkovej membráne hemolýza. Najspoľahlivejšie je štúdium monocytových granulocytov, pretože jadrové bunky sú menej náchylné na pôsobenie komplementu.

Liečba

Vzhľadom na nedostatok jasných predstáv o patogenéze PNH je liečba tohto ochorenia v súčasnosti symptomatická.

Na boj s anémiou sa používajú náhradné krvné transfúzie, ktorých frekvencia závisí od závažnosti hemolýzy a kompenzačnej aktivity kostnej drene. Treba mať na pamäti, že transfúzia čerstvej plnej krvi u pacientov s PNH je často sprevádzaná zvýšením hemolýzy. Dôvod tejto reakcie je nejasný. Pacienti s PNH lepšie znášajú transfúzie plnej krvi alebo erytrocytovej masy dlhodobo skladovanej (viac ako 7–8 dní) a transfúzie 3–5-krát premytých erytrocytov zbavených leukocytov a trombocytov. Použitie premytých erytrocytov je najlepšou transfuziologickou metódou v liečbe PNH. Keď sa v dôsledku rozvoja izosenzibilizácie objaví aj reakcia na premyté erytrocyty, je nutný individuálny výber darcu podľa nepriamej Coombsovej reakcie (obr. 12).

Významné miesto v liečbe PNH zaujíma prípravky železa a androgénne hormóny. Pri zistení hypochrómie erytrocytov a poklesu sérových hladín železa v pokojnom priebehu ochorenia sa pacientom s PNH odporúča terapia preparátmi železa. Prípravky železa by sa mali používať opatrne (iba v malých dávkach peros ), keďže je známa ich schopnosť vyvolať ťažké hemolytické krízy u niektorých pacientov s PNH.

Použitie androgénov pri PNH je založené na stimulačnom účinku týchto hormónov na erytropoézu. Vymenovanie Nerabolu alebo jeho analógov v dávke 30-40 mg / deň prispieva k rýchlejšiemu zotaveniu hladín hemoglobínu po hemolytickej epizóde, a tým výrazne znižuje potrebu krvných transfúzií. Obzvlášť účinné je použitie androgénov pri PNH s hematopoetickou hypopláziou.

Taktika liečby trombotických komplikácií závisí od lokalizácie trombózy, jej trvania a stavu koagulačného systému. V prípadoch, keď táto komplikácia ohrozuje život pacienta, je potrebné nasadiť komplexnú trombolytickú a antikoagulačnú liečbu (fibrinolyzín alebo urokináza, kyselina nikotínová, heparín a nepriame antikoagulanciá) podľa všeobecných terapeutických pravidiel a v dostatočnom dávkovaní.

Keďže sa po podaní heparínu vyskytujú správy o zvýšenej hemolýze, toto antikoagulancium sa má používať s veľkou opatrnosťou.

Splenektómia pre PNH nie je indikovaná, pretože pooperačné obdobie je často komplikované trombózou mezenterických ciev. Riziko chirurgického zákroku je prijateľné iba vtedy, ak existujú výrazné príznaky hypersplenizmu: hlboká leukopénia komplikovaná častými infekciami a / alebo trombocytopéniou, sprevádzaná ťažkým hemoragickým syndrómom.

Bol vyvinutý moderný geneticky upravený liek Eculizumab (eculizumab) (SOLIRIS®), ktorý je registrovaný FDA (Food and Drug Administration) na liečbu detí a dospelých trpiacich PNH. Eculizumab je glykozylovaná humanizovaná monoklonálna protilátka, kappa imunoglobulín (IgG2/4k), ktorá sa viaže na ľudský komplementový proteín C5 a inhibuje aktiváciu komplementom sprostredkovanej bunkovej lýzy. Protilátka pozostáva z konštantných oblastí ľudského imunoglobulínu a komplementárnych deterministických oblastí myšacieho imunoglobulínu zabudovaných vo variabilných oblastiach ľahkého a ťažkého reťazca ľudskej protilátky. Eculizumab obsahuje dva ťažké reťazce po 448 aminokyselín a dva ľahké reťazce po 214 aminokyselinách. Molekulová hmotnosť je 147 870 Da. Eculizumab sa produkuje v kultivovaných bunkách myšieho myelómu NSO a purifikuje sa afinitnou a iónomeničovou chromatografiou. Vo výrobnom procese látky sú zahrnuté aj procesy špecifickej inaktivácie a odstraňovania vírusov.

Eculizumab inhibuje terminálnu aktivitu ľudského komplementu, pričom má vysokú afinitu k svojej C5 zložke. V dôsledku toho je štiepenie zložky C5 na C5a a C5b a tvorba komplexu terminálneho komplementu C5b–9 úplne blokované. Eculizumab teda obnovuje reguláciu aktivity komplementu v krvi a zabraňuje intravaskulárnej hemolýze u pacientov s PNH. Na druhej strane je deficit terminálneho komplementu sprevádzaný zvýšeným výskytom infekcií enkapsulovanými mikroorganizmami, hlavne meningokokových infekcií. Eculizumab zároveň zachováva obsah produktov včasnej aktivácie komplementu nevyhnutných na opsonizáciu mikroorganizmov a elimináciu imunitných komplexov. Vymenovanie lieku Soliris pacientom je sprevádzané rýchlym a stabilným poklesom aktivity terminálneho komplementu. U väčšiny pacientov s PNH je plazmatická koncentrácia ekulizumabu rádovo 35 µg/ml dostatočná na úplnú inhibíciu intravaskulárnej hemolýzy vyvolanej aktiváciou terminálneho komplementu.

Vzhľadom na jedinečné nové klinické výsledky a otvárajúce sa terapeutické možnosti pre lekárov na zachovanie plnohodnotného života a zdravia pacientov bol Eculizumab zaregistrovaný zrýchleným spôsobom, bez vykonania tretej fázy klinických skúšok – to zachráni veľa životov, detí aj dospelých.

V tejto súvislosti po registrácii v USA Európsky výbor pre lieky vydal kladné stanovisko k urýchlenej registrácii Eculizumabu v Európe, ktorá sa tiež očakáva v blízkej budúcnosti.

Vzhľadom na vysoké náklady na ekulizumab, jeho neschopnosť zamerať sa na príčinu ochorenia a skutočnosť, že sa musí používať po celý život, je najvhodnejší pre rezervnú stratégiu navrhnutú špeciálne pre pacientov s vysokým počtom buniek PNH alebo pre pacientov so sklonom k ​​trombóze, nezávisle od veľkosti klonu PNH.

V súčasnosti je jedinou kuratívnou liečbou PNH alogénna transplantácia kostnej drene.

Kurz a predpoveď

Prognóza závisí od závažnosti priebehu základného ochorenia, horšia u pacientov odkázaných na krvné transfúzie, s ťažkou trombózou. U 10% pacientov sa pozorujú spontánne remisie ochorenia, u iných transformácia na aplastickú anémiu, MDS, u 5% - na akútnu leukémiu. Priemerná dĺžka života je 10-15 rokov.

PNH je chronické a v súčasnosti stále úplne nevyliečiteľné ochorenie. Závažnosť PNH a prognóza do značnej miery závisia od veľkosti populácie erytrocytov citlivých na komplement, kompenzačnej schopnosti kostnej drene a od výskytu komplikácií, najmä venóznej trombózy. Myšlienka ťažkej prognózy PNH sa v posledných rokoch výrazne zmenila v dôsledku zavedenia aktívnej symptomatickej liečby.

Vzrástol počet pacientov, ktorí sú v tomto čase dlhodobo v stave klinickej a hematologickej kompenzácie a vedú normálny život. Znížil sa výskyt závažných, život ohrozujúcich trombóz. U niektorých pacientov časom dochádza k zmierneniu priebehu ochorenia s poklesom podielu komplement-senzitívnych erytrocytov. V ojedinelých prípadoch sa popisuje úplné vymiznutie patologických erytrocytov, čo poukazuje na zásadnú možnosť vyliečenia choroby.

Podstatou patológie sú zmeny v štruktúre krvných buniek (najviac zo všetkých erytrocytov), ​​čo vedie k skorému zničeniu ich membrány a intravaskulárnemu rozpadu (hemolýza).

Prevalencia je asi 16 prípadov na milión populácie a ročná incidencia je 1,3 na milión.Ľudia vo veku 20 až 40 rokov častejšie ochorejú, nebola zistená žiadna závislosť od pohlavia.

Názov obsahuje mená talianskych výskumníkov a lekárov, ktorí roky študovali: Marchiafava-Micheliho choroba, Strübing-Marchiafava.

Čo je to "hemoglobinúria", čo ju spôsobuje?

Hemoglobinúria je príznakom rôznych ochorení, ktoré svojim pôsobením na membránu spôsobujú rozpad červených krviniek, pričom hemoglobín opúšťa bunky a dostáva sa do plazmy.

U zdravého človeka to nemôže byť viac ako 5% z celkového objemu krvnej plazmy. Zvýšená hladina hemoglobínu o 20 – 25 % sa pozoruje pri vrodených poruchách alebo hemoglobinopatiách (β-talasémia, deštrukcia červených krviniek pri kosáčikovitej anémii).

Príčiny hemoglobinúrie môžu byť:

• akútne infekčné ochorenie (chrípka);
• zápal pľúc;
• trauma;
• intoxikácia v prípade otravy anilínovými farbivami, kyselinou karbolovou, bertholletovou soľou;
• ostrá hypotermia;
• silný a dlhotrvajúci fyzický stres;
• choroby krvi;
• transfúzia rôznych krvných skupín;
• rozsiahle popáleniny;
• bola preukázaná úloha získanej mutácie génu PIG-A.

Anilínové farbivá majú široké využitie v textilnom priemysle, batikovaní, chemickom čistení a farbení a práca s nimi si vyžaduje opatrnosť.

Hemoglobinúria sa nevyskytuje bez vysokej hladiny hemoglobínu v krvi (hemoglobinémia). Predranné paroxyzmy sú spojené s fyziologickým posunom acidobázickej rovnováhy smerom k acidóze práve v noci. Zvýšený obsah produktov rozkladu ďalej prispieva k prekysleniu organizmu, čím sa zvyšuje odbúravanie krviniek.

Patogenéza porúch

Hlavné zmeny paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie sa vyskytujú na úrovni komplementu. Ide o reťazec biochemických reakcií, ktoré zabezpečujú vrodenú imunitu.

Účinnou látkou je vytvorený komplex napádajúci membránu. Obsahuje asi 30 komponentov regulátora. Syntéza zložiek komplementu závisí od signálov prijatých z nervového a endokrinného systému. Normálne je riadená špeciálnymi proteínmi, ktoré neumožňujú zničenie hostiteľských (ľudských) buniek.

Pri nočnej hemoglobinúrii sa tento proces stráca. Lipidová vrstva bunkovej membrány erytrocytov je zničená, čo spôsobuje ich smrť. Dokázala sa zvýšená citlivosť membrány erytrocytov na zložky komplementu.

Doplnok je potrebný na ochranu buniek pred infekčnými agens a na využitie produktov rozpadu mikroorganizmov a ich vlastných poškodených buniek.

Ostatné krvinky (leukocyty a krvné doštičky) tiež reagujú s výskytom defektov v membráne. Nebola na nich zistená akumulácia imunoglobulínov, čo dokazuje absenciu mechanizmu autoalergie a hovorí v prospech poškodenia spoločnej progenitorovej bunky. Je to ona, kto dostane genetickú informáciu (objednávku) o deštruktívnej akcii.

Chýbajúca genetická oblasť kmeňovej bunky sa nazýva GPI-AP. Jeho nedostatok v klone erytrocytov prispieva k náchylnosti na hemolýzu pod vplyvom komplementu. Súčasne môže v tele existovať normálny klon červených krviniek.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria sa objavuje len vtedy, ak patologický klon prevláda nad normálnym. Erytrocyty z klonu s čiastočnou alebo úplnou absenciou GPI-AP sa u pacientov detegujú prietokovou cytometriou. Je dôležité, aby počet patologických buniek u pacientov nebol rovnaký.

Zvýšená tvorba trombu pri Marchiafava-Micheliho chorobe je spojená so stimuláciou zrážania krvi faktormi uvoľňovanými počas deštrukcie erytrocytov.

Formy ochorenia

Klasifikácia klinických foriem zohľadňuje laboratórne údaje a kauzálny vzťah zmien krvi. Je obvyklé rozlišovať tieto odrody:

1. Subklinické – neexistujú žiadne laboratórne známky hemolýzy, iba vysoko citlivými metódami sa dá odhaliť malý počet buniek, ktorým chýba GPI-AP. Neexistuje žiadna klinika choroby. Často sa spája s aplastickou anémiou.
2. Klasická - sú všetky klinické príznaky, prebieha s periodickými exacerbáciami, okrem erytrocytov sú postihnuté leukocyty a trombocyty, zisťujú sa laboratórne príznaky hemolýzy (rast retikulocytov, enzým laktátdehydrogenáza v sére, bilirubín, so zníženou hladinou haptoglobínu). Anomálie hematopoézy v kostnej dreni nie sú pozorované.
3. Spôsobené nedostatočnosťou krvotvorby kostnej drene pri rôznych ochoreniach - predpokladá sa sprievodná alebo prenesená patológia kostnej drene s poruchou krvotvorby (s aplastickou anémiou, myelodysplastickým syndrómom). Podľa rozborov a kliniky sú všetky prejavy hemolýzy odhalené na pozadí anomálií hematopoézy kostnej drene.

Podľa inej klasifikácie sa navrhuje prideliť:

• idiopatická forma alebo vlastne paroxyzmálna nočná hemoglobinúria;
• patológia vo forme syndrómu pri rôznych ochoreniach;
• vzácny druh, ktorý sa vyskytuje po hypoplázii kostnej drene.

Symptómy a klinický priebeh

Ochorenie môže začať ako náhle (akútne), tak môže mať postupný chronický priebeh. Obdobia exacerbácií sa nazývajú hemolytické krízy. Často im predchádza prechladnutie, spojenie s infekciou, kontakt s toxickými látkami.

Medzi hlavné príznaky paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie patria:

• bolesť brucha;
• bolesť v hrudníku rôznej intenzity a lokalizácie - bolesť rôznej lokalizácie je spojená s trombózou malých vetiev arteriálneho lôžka a tvorbou ischemických ložísk vo vnútorných orgánoch;
• príznaky anémie (slabosť, závraty, bolesti hlavy) - spôsobené zvýšenou deštrukciou a nedostatočnou tvorbou červených krviniek, okrem toho štúdie naznačujú nedostatok železa a kyseliny listovej v krvi pacientov;
• žltosť kože a skléry - indikátor uvoľňovania priameho bilirubínu do krvi, spracovaného pečeňou z prebytku hemoglobínu;
• porucha prehĺtania;
• erektilná dysfunkcia u mužov - sa prejavuje nielen na pozadí kríz, ale stáva sa chronickou, spôsobenou zníženou koncentráciou oxidu dusnatého v plazme, poruchou svalového a cievneho tonusu.
• zvýšená únava;
• dýchavičnosť, búšenie srdca;
• miestne príznaky tromboflebitídy (sčervenanie oblasti kože nad žilou, opuch, bolesť pri palpácii, horúčka);
• pri vyšetrovaní pacienta môže lekár zaznamenať zväčšenú pečeň a slezinu, tento znak je obzvlášť dôležitý pre diagnostiku rozvoja trombózy a infarktu u nich.

Chronický priebeh ochorenia prispieva k rozvoju:

• pľúcna hypertenzia s trombózou v vetvách pľúcnych ciev;
• chronické zlyhanie obličiek spôsobené ukladaním produktu rozpadu hemoglobínu (hemosiderín) v obličkových tubuloch, vaskulárna trombóza s tvorbou mikroinfarktov;
• vysoká citlivosť na spojovaciu infekciu.

Tieto syndrómy sú najpravdepodobnejšou príčinou smrti.

Laboratórna diagnostika

Diagnóza choroby Marchiafava-Micheli sa robí po dôkladnom vyšetrení v hematologických centrách, ktoré majú schopnosť vykonávať špecifické testy a analýzy.

V periférnej krvi sa nachádzajú:

• erytropénia, leukopénia, trombocytopénia (stav inhibície celkového zárodku krviniek sa nazýva pancytopénia);
• retikulocytóza;
• zvýšenie hladín hemoglobínu v plazme;
• znížené hladiny železa a folátu.

Vyšetrenie kostnej drene odhalí:

• známky aktivácie erytropoézy (tvorba erytrocytov) v dôsledku akumulácie progenitorových buniek (normoblasty, plazma a žírne bunky);
• počet granulocytov a megakaryocytov je znížený;
• oblasti krvácania, akumulácia hemolyzovaných erytrocytov v sínusoch;
• v štádiu potlačenia hematopoézy sú viditeľné zóny tukovej degenerácie a devastácie.

Oba testy testujú „prežitie“ červených krviniek vo vzorke krvi umiestnenej v slabom roztoku. Hemov test je pozitívny s deštrukciou 5% alebo viac a Hartmanov test - 4% alebo viac.

Coombsov test sa robí na vylúčenie súvislosti s autoimunitným mechanizmom deštrukcie buniek, je negatívny na nočnú hemoglobinúriu.

Farbenie moču naznačuje významný obsah oxyhemoglobínu v ňom.

Štúdia moču ukázala, že jedným z počiatočných príznakov nočnej hemoglobinúrie je ranná a nočná časť moču, natretá tmavočervenou farbou. V priebehu času sa zozbieraný moč rozdelí na vrstvy:

• na vrchu je kvapalina priehľadná, ale zachováva si farbu;
• častice mŕtvych buniek organického pôvodu sa určujú zdola.

Aké choroby by sa mali odlišovať od nočnej hemoglobinúrie?

Diferenciálna diagnostika paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie sa vykonáva pri iných anémiách podobného klinického priebehu, predovšetkým pri hemolytickej anémii autoimunitného typu a aplastickej.

Bežné znaky sú:

• prudké zníženie počtu červených krviniek;
• retikulocytóza;
• prítomnosť žltačky;
• horúčka;
• zvýšenie koncentrácie voľného bilirubínu;
• sklon k trombóze;
• mierne zväčšenie pečene a sleziny.

Pri anémii nie sú vysoké počty hemoglobínu v krvnej plazme, urobilín v moči. Laboratórne testy Hema, Hartmana sú negatívne, ale Coombsov test je pozitívny.

Diagnóza je výrazne ťažká, ak sa ochorenie vyskytuje vo forme dočasných kríz na pozadí akútnej formy myeloidnej leukémie, erytromyelózy, osteomyelosklerózy, metastáz v kostnej dreni pri malígnych nádoroch.

Hmota erytrocytov sa uchováva v chlade v špeciálnych obaloch.

Liečba

K dnešnému dňu neexistuje účinný spôsob, ako zastaviť rozpad červených krviniek. Zostáva len využiť možnosť náhrady a premytú erytrocytovú hmotu darcov podať pacientovi transfúziou.

Krv použitá na transfúziu by sa mala uchovávať zmrazená aspoň týždeň, aby sa v nej úplne zničili leukocyty. Akonáhle sú u pacienta, môžu spôsobiť exacerbáciu hemolýzy v dôsledku zvýšenej senzibilizácie a aktivácie komplementu.

Pri častých transfúziách je stále možná tvorba protilátok proti erytrocytom. U takýchto pacientov sa následná transfúzia uskutoční po niekoľkých procedúrach na premytie erytrocytov fyziologickým roztokom a kontrole darcovskej krvi pomocou Coombsovej reakcie.

Počet transfúzií sa zvyčajne podáva najmenej päť, ale závisí od závažnosti stavu pacienta a odpovede na liečbu.

Na stimuláciu správnej krvotvorby sa Nerobol (anabolický hormonálny liek) používa v kúrach do troch mesiacov. V tomto prípade je možná zmena funkčného stavu pečene.

Na účely liečby a prevencie trombózy sa používa Heparín, po ktorom nasleduje prechod na udržiavacie dávky nepriamych antikoagulancií.

Na kompenzáciu straty železa sú lieky predpísané v tabletách.

Indikáciou na odstránenie sleziny môže byť prudký nárast, príznaky srdcového infarktu. Splenektómia sa vykonáva len zriedka.

Na ochranu pečene sú predpísané hepatoprotektívne lieky. Niekedy pomáha steroidná terapia.

Liečivo sa podáva iba intravenózne

V posledných rokoch sa objavili informácie o užívaní lieku Eculizumab (Soliris), vyrobeného z monoklonálnych protilátok. Súdiac podľa dostupných správ, blokuje hemolýzu, je schopný odolávať komplementu krvi. Droga je považovaná za najdrahší liek na svete. Jeho pôsobenie a negatívne účinky nie sú dobre pochopené.

Nočná hemoglobinúria zatiaľ nemá špecifickú liečbu. Aj pri dostatočnej udržiavacej terapii žijú pacienti asi päť rokov po nástupe ochorenia. Neexistuje žiadna prevencia. Každý by mal dodržiavať správne správanie pri práci a nútenom kontakte s toxickými zlúčeninami.

Ako sa prejavuje paroxyzmálna nočná hemoglobinúria?

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je závažná získaná patológia zo skupiny hemolytickej anémie. Markiafava-Mikeliho choroba alebo Strübing-Marchiafawa choroba, iné názvy pre túto patológiu, spôsobuje deštrukciu červených krviniek. Choroba je veľmi zriedkavá, pre 500 tisíc obyvateľov sa s touto patológiou môže stretnúť 1 osoba.

Aby ste sa nestarali o vývoj možných komplikácií a následkov patológie, mali by ste vedieť, aká je diagnóza paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, príznaky a liečba patológie.

Príčiny hemoglobinúrie

Ako už bolo uvedené vyššie, paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je veľmi zriedkavé ochorenie, navyše sa patológia najčastejšie vyskytuje u ľudí vo veku 20 až 40 rokov. Prípady rozvoja ochorenia v starobe alebo u detí sú známe aj lekárskej praxi, tvoria však zanedbateľné percento.

Predpokladá sa, že príčinou paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie (PNH) je mutačná reakcia génu kmeňových buniek (PIG-A), ktorý je súčasťou chromozómu X v kostnej dreni, v reakcii na vystavenie nedefinovaným ovplyvňujúcim faktorom. Niektoré zdroje tvrdia, že príčiny, ktoré spôsobujú mutáciu génu, nie sú známe.

Iní tvrdia, že hemoglobinúria sa môže vyvinúť na pozadí infekčných ochorení, zápalu pľúc, zranení, intoxikácie, hypotermie a popálenín a dokonca aj silného fyzického preťaženia.

Jednomyseľný názor na etiológiu patológie však ešte nebol stanovený.

Bola odhalená jasná súvislosť medzi vývojom diagnózy paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie ako symptómu sprievodných patológií. Lekárske štúdie ukázali, že PNH sa v 30 % prípadov vyvíja v dôsledku aplastickej anémie a iných patológií cievneho systému.

Známym argumentom je, že aj jediná zmutovaná bunka môže viesť k rozvoju ťažkej formy patologického stavu. Pri tvorbe červených krviniek, ktorá sa uskutočňuje v kostnej dreni, sa kmeňové bunky delia, dozrievajú a uvoľňujú sa do krvného obehu. Jeden modifikovaný gén sa rozdelí na pár a tie na pár atď. To znamená, že jedna bunka sa sama reprodukuje a postupne napĺňa krv poškodenými červenými krvinkami.

Podstata poškodenia erytrocytov spočíva v neúplnej alebo chýbajúcej bielkovinovej membráne, ktorá slúži na ochranu buniek pred imunitným systémom. Pri najmenšom defekte v bunke ju imunita tela zničí, v dôsledku čoho sa takáto diagnóza vyvinie ako hemolýza - intravaskulárna deštrukcia červených krviniek, ktorá sa vyznačuje uvoľňovaním čistého hemoglobínu do krvi.

Rovnaký proces sa vyskytuje pri chronickej hemolytickej anémii, takže paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je jej analógom alebo, ako často hovoria praktici, jej akútnou získanou formou. Hlavným a jediným rozdielom medzi týmito patológiami je princíp ich vývoja.

Hemolytická anémia je vrodená patológia, získa sa hemoglobinúria. Defekt erytrocytov sa môže rozšíriť aj na iné pevné prvky cievnej tekutiny: leukocyty a krvné doštičky.

Príznaky nočnej hemoglobinúrie

Symptómy Markjafava-Micheliho choroby závisia od kauzálnej klasifikácie patológie. Ako sa zistilo, ochorenie môže byť nezávislé, podľa toho sa rozlišuje idiopatická forma PNH. V dôsledku vývoja patológie na pozadí aplastickej anémie má paroxyzmálna nočná hemoglobinúria formu syndrómu. Najvzácnejšia je idiomatická forma PNH, ktorá sa vyskytuje na pozadí hematopoetickej hypoplázie.

Nie je možné vyčleniť zreteľné symptómy pre ktorúkoľvek z foriem ochorenia, pretože je veľmi variabilná. Priebeh ochorenia môže byť navonok asymptomatický, v tomto prípade možno patológiu zistiť iba laboratórnou diagnostikou. Ďalší pacienti majú ťažký anemický syndróm.

Vo všeobecnosti je možné určiť malé zovšeobecnenie všetkých možných prejavov nočnej hemoglobúrie, čím sa zvýrazní hlavný symptomatický obraz.

• Proces hemolýzy (deštrukcia červených krviniek a hemoglobínu) sa vyskytuje hlavne v noci (nočná hemoglobinúria), preto pri rannom močení nadobudne farba moču tmavohnedý odtieň. Vo dne a večer sa takéto znamenie nepozoruje.
• V dôsledku kvantitatívneho poklesu erytrocytov v krvi sa pozoruje anemický syndróm. Jeho prejavy priamo súvisia s kyslíkovým hladovaním orgánov a tkanív. Preto môže pacient pociťovať bolesti hlavy, závraty, blikajúce čierne bodky pred očami, celkovú slabosť, únavu, angínu pectoris a tachykardiu.

• Pri sprievodných infekčných ochoreniach, krvácaní, fyzickej námahe a pod. sa môže rozvinúť hemolytická kríza, ktorá sa prejavuje prudkým skokom v množstve hemoglobínu v cievnej tekutine, ako aj silnou malátnosťou, horúčkou, bolesťami kostí, môže sa objaviť zožltnutie kože a stredne závažná splenomegália (zväčšenie sleziny).
• Hemoglobinúria je sprevádzaná porušením koncentrácie oxidu dusnatého v plazme, čo na pozadí kríz aj pri ťažkej patológii spôsobuje u mužov erektilnú dysfunkciu.
• V dôsledku vzniknutého defektu krvných doštičiek (krvných buniek zodpovedných za zrážanie krvi) môže dôjsť k trombóze, ktorá sa najčastejšie pozoruje v žilách. Rovnaký proces môže vyvolať látku, ktorá sa uvoľňuje počas deštrukcie pevných krviniek. Spôsobuje zvýšenú zrážanlivosť cievnej tekutiny, od ktorej závisí sklon k trombóze. Takéto porušenia môžu viesť k smrti.

Najvýraznejšie symptómy paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie možno získať laboratórnou diagnostikou. Štúdie ukážu hladinu hemoglobínu v krvi, stav buniek, prítomnosť trombopénie a leukopénie, hladinu železa a iných stopových prvkov atď. Úplná a presná diagnóza hemoglobinúrie trvá dlho, keďže toto ochorenie môžu byť starostlivo skryté pod rúškom iných patológií.

Preto najracionálnejším spôsobom, ako včas odhaliť Markyafava-Mikeliho chorobu, bude pravidelné preventívne vyšetrenie.

Liečba paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie

Obdobie detekcie paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie určuje potrebné terapeutické metódy a stanovuje prognózu výsledku patológie, ktorá je vo väčšine prípadov nepriaznivá. Je to spôsobené nedostatkom konkrétnej príčiny vývoja a nemožnosťou jej odstránenia. Preto neexistuje žiadna špecifická liečba PNH.

Všetky terapeutické opatrenia sú zamerané na elimináciu symptomatických prejavov. Jediný účinný spôsob, ako sa úplne zbaviť zmutovaných buniek, je transplantácia červenej kostnej drene (miesto, kde sa tvoria krvinky).

S rozvojom hemolytickej krízy, akútnej formy hemolýzy, je pacientovi predpísané viacnásobné transfúzie červených krviniek. Takýchto transfúzií môže byť 5 alebo viac. Počet zákrokov a ich frekvencia sa zisťuje opakovanými analýzami a vykonáva sa pri ďalšej reprodukcii defektných erytrocytov.

V zriedkavých prípadoch sa slezina odstráni. Známky vedúce k splenektómii sú prudký nárast orgánu a prejav rozvoja srdcového infarktu.

Zvyšok terapeutických opatrení spočíva v užívaní liekov rôznych skupín, ktoré zmierňujú priebeh patológie. Hlavnými liekmi sú prípravky skupín steroidných hormónov, cytostatiká, ako aj prípravky železa a kyseliny listovej.

Nerobol

Najbežnejším predpisom pre lekárov na boj proti symptomatickej manifestácii paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie je liek Nerobol. Ide o hormonálny liek zo skupiny anabolických steroidov. Účinok lieku je zameraný:

• stimulovať syntézu bielkovín v tele pacienta, čo nestačí v defektnej membráne erytrocytov;
• má priaznivý vplyv na metabolizmus dusíka;
• oneskoruje stiahnutie draslíka, síry a fosforu, ktoré sú potrebné pre normálnu syntézu bielkovín;
• vyvoláva zvýšenú fixáciu vápnika v kostiach.

Po užití tohto lieku pacient pociťuje zvýšenie chuti do jedla, intenzívny nárast svalovej hmoty, zrýchlenie kalcifikácie kostí, ako aj oveľa lepší celkový stav tela.

Užívanie lieku začína 10 g, postupne sa zvyšuje na 30 g, 1-2 dávky denne. Pre deti je dávka lieku 1 tableta každý druhý deň, s ťažkou formou, denne. Kurz terapie Nerobolom je od 2 do 3 mesiacov.

Po ukončení užívania lieku u mnohých pacientov dochádza k zvýšeniu hemolýzy.

Použitie Nerobolu sa môže vykonávať prísne podľa predpisu ošetrujúceho lekára.

heparín

Heparín je priamy antikoagulant - prostriedok na inhibíciu zrážania krvi. Pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii je predpísaná prevencia trombózy, ktorá komplikuje priebeh ochorenia.

Dávkovanie a frekvencia podávania je úplne individuálna v závislosti od zložitosti patológie a rizika krvných zrazenín v cievach.

Na konci kurzu Heparín lekár predpisuje nepriame antikoagulanciá na udržanie normálnej hladiny zrážanlivosti.

Eculizumab

Eculizumab je liek, ktorý pozostáva z humanizovaných monokanálových protilátok. Princípom účinku lieku je zastaviť intravaskulárnu hemolýzu a priamo odolávať komplimentu krvi. V dôsledku toho sa zastaví prirodzené ničenie defektných červených krviniek imunitným systémom tela.

Tento liek je najdrahší liek na svete. Jeho mechanizmus účinku a vývoj možných dôsledkov aplikácie neboli dostatočne preštudované.

Prípravky železa a kyseliny listovej

Pri poruchách v práci červenej kostnej drene je nedostatok železa a kyseliny listovej, ktoré sú potrebné pre normálnu hematopoézu. Terapeutická terapia PNH zahŕňa užívanie prípravkov z týchto mikroelementov na kompenzáciu patologických strát.

Dávkovanie a spôsob užívania lieku určuje ošetrujúci lekár. Najčastejšie sa predpisujú Sorbifer, Tardiferron, Ferretab, Fenyuls atď.. Tieto lieky zahŕňajú komplex mikroelementov potrebných na normálnu tvorbu pevných krvných častíc v červenej kostnej dreni.

Podpora pečene

Posilnená terapia v boji proti paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii silne ovplyvňuje pečeň. Pri absencii podpornej liečby pečene môže jednoducho odmietnuť. Preto je dôležité užívať hepatoprotektívne lieky. Môžu to byť tieto lieky:

Okrem toho existuje množstvo produktov, ktoré pomáhajú obnoviť pečeňové bunky. Patria sem tekvica, sušené marhule, kel, olivový olej, mliečne výrobky a ďalšie. Hlavnou vecou nie je zhoršiť to nezdravým jedlom vo chvíľach slabosti pečene.

Po identifikácii choroby lekári dávajú nepresné predpovede. Štatistiky hovoria, že po stanovení diagnózy môže pacient žiť na udržiavacej terapii približne 5 rokov.

Vzhľadom na neznámy pôvod ochorenia a nepresnosti v príčinách jeho vývoja nie je možné zabrániť paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii.

závery

Markjafava-Micheliho choroba alebo paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je závažné ochorenie, ktoré je aj pri intenzívnej starostlivosti smrteľné. Jedinou možnou obnovou je transplantácia červenej kostnej drene, v ktorej sa tvoria krvinky. Okrem toho patológia znamená vývoj sprievodných ochorení, ktoré nie sú menej nebezpečné pre stav pacienta.

Preto lekári jednomyseľne vyhlasujú, že najlepšou metódou prevencie akejkoľvek patológie je pravidelné absolvovanie kompletnej lekárskej prehliadky. Možno, ak je choroba iba v štádiu formovania, môže byť natrvalo odstránená. Pri takýchto závažných ochoreniach je hlavným problémom čas. Mali by ste sa starať o seba a svoje telo.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNH)

Dôvody:

Príčiny ochorenia sú spojené s intravaskulárnou deštrukciou erytrocytov, ktoré sú do značnej miery defektné. Spolu s patologickou populáciou erytrocytov je zachovaná aj časť normálnych buniek s normálnou životnosťou. Zistili sa nezrovnalosti v štruktúre granulocytov a krvných doštičiek. Ochorenie nie je dedičné, ale akékoľvek vonkajšie faktory, ktoré provokujú tvorbu defektnej bunkovej populácie, ktorou je klon, t.j. potomstvo jedinej pôvodne zmenenej bunky nie je známe.

Pri PNH je zvýšená citlivosť patologických erytrocytov na komplement. Možno to je základ pre vyvolanie hemolytickej krízy transfúziou čerstvej krvi, ktorá obsahuje faktory aktivujúce komplement. Transfúzia krvi skladovanej dlhšie ako týždeň nevyvoláva hemolýzu.

Príznaky paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie:

Ochorenie sa vyvíja pomaly: prejavujú sa mierna anémia, slabosť, únava, búšenie srdca pri námahe, bolesti brucha, často spojené s trombózou mezenterických ciev. Koža a sliznice sú bledé ikterické, sivasté v dôsledku anémie a ukladania hemosiderínu. Charakterizované príznakmi intravaskulárnej hemolýzy.

Morfológia erytrocytov nemá žiadne charakteristické znaky. V kostnej dreni sa pozoruje hyperplázia červeného zárodku, ale v trepanáte dochádza k miernemu zvýšeniu celularity kostnej drene, ktorá sa s progresiou ochorenia môže stať hypoplastickou.

Diagnóza:

Diagnóza sa stanovuje na základe príznakov intravaskulárnej hemolýzy (anémia, mierna retikulocytóza, hemosiderín v moči). Upresnite diagnózu špeciálnymi štúdiami (pozitívny test na sacharózu, Hem test, negatívny Coombsov test).

Na rozdiel od PNH nemá leukopéniu a trombocytopéniu, prednizolón má zvyčajne dobrý účinok. Obraz kostnej drene umožňuje odlíšiť PNH od aplastickej anémie: pri aplázii je trepanát charakterizovaný prevahou tuku, pri hemolýze - bunkovou hyperpláziou, v ojedinelých prípadoch sa však u PNH môže vyvinúť obraz hypoplázie kostnej drene, aj keď hemosiderín sa neustále nachádza v moči a retikulocytóza v krvi.

Liečba paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie:

Liečba v neprítomnosti ťažkej anémie sa nevykonáva. Ťažký anemický syndróm vyžaduje transfúziu červených krviniek; najlepšie výsledky sa dosiahnu transfúziou umytých alebo odležaných erytrocytov počas 7-10 dní. Pri hypoplázii hematopoézy sú indikované anabolické steroidy: nerobol - 10-20 mg denne alebo retabolil - 50 mg intramuskulárne počas 2-3 týždňov.

Diskusie

PNH (paroxyzmálna nočná hemoglobinúria) PNG

12 správ

PNH je komplexné ochorenie charakterizované nešpecifickými a nepredvídateľnými znakmi a symptómami, ktoré sa často prekrývajú s príznakmi iných ochorení. Okrem toho sa PNH u každého pacienta prejavuje inak. Ak máte PNH, niektorým alebo všetkým vašim červeným krvinkám chýba dôležitý ochranný proteín. Bez tohto proteínu môžu byť červené krvinky zničené zložkou imunitného systému vášho tela nazývanou komplementový systém. Aj keď to necítite, hemolýza sa deje neustále, neviditeľne a môže byť život ohrozujúca. Rovnako ako u iných chronických stavov, ako je cukrovka alebo hypertenzia, ak sa PNH nelieči, môže viesť k vážnym zdravotným problémom. Typické symptómy spojené s PNH zahŕňajú bolesť brucha, ťažkosti s prehĺtaním, anémiu, dýchavičnosť a únavu. Závažnejšie komplikácie zahŕňajú krvné zrazeniny, zlyhanie obličiek a poškodenie životne dôležitých orgánov.

Pacienti s PNH môžu mať rôzne prejavy ochorenia, ktoré sa môžu nepredvídateľne zhoršiť (napríklad pod vplyvom stresu) alebo z času na čas zlepšiť. Všetci pacienti s PNH však majú chronickú hemolýzu.

Pacienti s PNH môžu mať aj iné ochorenia, ktoré ovplyvňujú funkciu kostnej drene, ako je aplastická anémia alebo myelodysplastický syndróm. Na rozdiel od PNH, ktorý ničí červené krvinky, tieto stavy môžu znížiť produkciu krviniek, čo ďalej skomplikuje priebeh PNH. Ak vám diagnostikujú PNH súčasne s aplastickou anémiou alebo myelodysplastickým syndrómom, prediskutujte so svojím lekárom všetky možné účinné možnosti liečby vašich existujúcich ochorení.

Pri PNH sú červené krvinky zbavené dôležitého proteínu

2. Vplyv komplementového systému

Bez tohto proteínu môže byť časť červených krviniek zničená pod vplyvom komplementového systému, jedného z obranných systémov tela.

3. Deštrukcia (hemolýza) erytrocytov v PNH

Pri PNH dochádza k deštrukcii erytrocytov, v dôsledku čoho sa toxické produkty rozpadu dostávajú do okolitej plazmy (žltá tekutá zložka krvi).

Hemolýza je medicínsky termín, ktorý znamená „zničenie červených krviniek“. Intenzita hemolýzy sa odhaduje na základe výsledkov stanovenia aktivity LDH (laktátdehydrogenáza – enzým obsiahnutý v erytrocytoch). Zvýšená aktivita LDH naznačuje nadmernú hemolýzu. U zdravých ľudí je mierna hemolýza prirodzeným prebiehajúcim procesom. Avšak u pacientov s PNH dochádza k nadmernej hemolýze v dôsledku absencie ochranného proteínu na povrchu niektorých alebo všetkých červených krviniek. Táto nadmerná hemolýza je sprevádzaná uvoľňovaním toxických červených krviniek do krvi, čo môže časom viesť k väčšine symptómov spojených s PNH, ako aj k poškodeniu dôležitých orgánov vo vašom tele. Ak máte PNH, hemolýza sa vyskytuje neustále, bez ohľadu na to, či sa cítite dobre alebo máte exacerbáciu (paroxyzmus) ochorenia, napríklad počas stresu alebo infekcie. Nadmerná a dlhotrvajúca hemolýza je hlavnou príčinou vážnych zdravotných problémov pri PNH.

Pri zničení krviniek sa ich toxický obsah dostáva do krvného obehu a môže sa tam hromadiť, a tým spôsobiť poškodenie zdravia, ktoré sa môže prejaviť nečakane a kedykoľvek. Tieto poruchy môžu zahŕňať zlyhanie obličiek a tvorbu nebezpečných krvných zrazenín, ktoré môžu viesť k poškodeniu životne dôležitých orgánov, ako sú pečeň, mozog a pľúca.

Hemolýza ovplyvňuje aj to, ako sa cítite. Mnoho pacientov s PNH uvádza, že nepredvídateľnosť nástupu a závažnosti ich symptómov negatívne ovplyvňuje kvalitu ich života. Zníženie úrovne chronickej hemolýzy považujú lekári za najdôležitejší cieľ v liečbe PNH.

Liečivo je protilátka, ktorá blokuje zložku C5 komplementového systému. Skúsenosti s aplikáciou ukázali zvýšenie prežitia, zníženie hemolýzy a trombózy a zvýšenie kvality života.

Choroba sa najčastejšie začína postupne. Pacienti sa sťažujú na slabosť, malátnosť, závraty. Niekedy existuje subikterická skléra. Často sú prvé sťažnosti na bolesti hlavy, bolesti brucha rôznej lokalizácie. Tendencia k zvýšenej trombóze núti pacienta konzultovať s lekárom. Hemoglobinúria je zriedkavo prvým príznakom ochorenia a u niektorých pacientov môže PNH úplne chýbať. V niektorých prípadoch sa prvýkrát objaví za 2-3 roky a dokonca aj 10 rokov po nástupe ochorenia.

Jedným z charakteristických znakov PNH sú záchvaty bolesti brucha. Jeho lokalizácia môže byť veľmi odlišná. Mimo krízového obdobia sa bolesť brucha spravidla nepozoruje. Často je sprevádzané zvracaním. S najväčšou pravdepodobnosťou je bolesť brucha u pacientov s PNH spojená s trombózou mezenterických ciev.

Trombóza periférnych ciev (najčastejšie - žily horných a dolných končatín, menej často - cievy obličiek) je tiež charakteristickým príznakom paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie. Tromboflebitída sa pozoruje u 12 % pacientov s PNH. Trombotické komplikácie sú najčastejšou príčinou smrti pri tomto ochorení.

Pri objektívnom vyšetrení pacienta najčastejšie upúta pozornosť bledosť s miernym ikterickým odtieňom. Často sa vyskytuje opuch tváre, niekedy nadmerná plnosť. Môže dôjsť k miernemu zvýšeniu sleziny a pečene, aj keď to nie je charakteristické pre PNH.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je charakterizovaná známkami intravaskulárnej hemolýzy, z ktorých najdôležitejším je zvýšenie voľného plazmatického hemoglobínu. Tento príznak sa pravidelne pozoruje takmer u všetkých pacientov s PNH. Stupeň zvýšenia voľného plazmatického hemoglobínu sa však líši a závisí od obdobia ochorenia, počas ktorého bola štúdia vykonaná. Počas krízy sa tento údaj výrazne zvyšuje, dochádza aj k nárastu množstva plazmatického metalbumínu.

Hladina voľného plazmatického hemoglobínu závisí od momentálneho stupňa hemolýzy, obsahu haptoglobínu, stupňa filtrácie hemoglobínu v moči a rýchlosti deštrukcie komplexu hemoglobín-haptoglobín. V prípade malého stupňa hemolýzy bude hladina voľného plazmatického hemoglobínu nedostatočná na jeho prefiltrovanie cez obličkový filter. Preto hemoglobinúria nie je povinným príznakom ochorenia. Pri prechode cez tubuly nefrónov je vylučovaný hemoglobín čiastočne zničený a uložený v epiteli tubulov. To je dôvod na vylučovanie hemosiderínu močom.

Hemosiderín sa u veľkej väčšiny pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou vylučuje močom. Niekedy sa hemosiderinúria neprejaví okamžite. Toto je dôležitý, ale nie špecifický príznak choroby PNH.

Laboratórne indikátory paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie

Počet erytrocytov u pacientov s PNH klesá podľa úrovne poklesu hemoglobínu. Farebný index zostáva dlhý čas blízko jednote. V prípadoch, keď pacient stráca značné množstvo železa močom vo forme hemosiderínu a hemoglobínu, hladina železa postupne klesá. Nízky farebný index sa pozoruje u približne polovice pacientov. Niektorí z nich majú zvýšené hladiny hemoglobínu P, najmä počas exacerbácie.

U významnej časti pacientov je obsah retikulocytov zvýšený, ale relatívne nízky (2-4 %). Počet leukocytov v PNH je vo väčšine prípadov znížený. U mnohých pacientov je to 1,5-3 G na 1 liter, niekedy však klesne na 0,7-0,8 G na 1 liter. Leukopénia sa zvyčajne pozoruje v dôsledku zníženia počtu neutrofilných granulocytov. Niekedy je obsah leukocytov v PNH normálny alebo zvýšený - až 10-11 G na 1 liter.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria, tiež známa ako Strübing-Marchiafaveova choroba, Marchiafava-Micheliho choroba, je zriedkavé ochorenie, progresívna krvná patológia, ktorá ohrozuje život pacienta. Je to jedna z odrôd získanej hemolytickej anémie spôsobenej porušením štruktúry membrán erytrocytov. Defektné bunky podliehajú predčasnému rozkladu (hemolýze), ktorý sa vyskytuje vo vnútri ciev. Choroba je genetickej povahy, ale nepovažuje sa za dedičnú.

Nočná paroxyzmálna hemoglobinúria

Epidemiológia

Frekvencia výskytu je 2 prípady na 1 milión ľudí. Incidencia je 1,3 prípadu na milión ľudí počas roka. Prejavuje sa prevažne u osôb vo veku rokov, závislosť výskytu od pohlavia a rasy nebola zistená. Existujú ojedinelé prípady ochorenia u detí a dospievajúcich.

Dôležité: priemerný vek na zistenie choroby je 35 rokov.

Čo je nočná paroxyzmálna hemoglobinúria

Príčiny ochorenia

Príčiny a rizikové faktory rozvoja ochorenia nie sú známe. Zistilo sa, že patológia je spôsobená mutáciou génu PIG-A lokalizovaného v krátkom ramene X chromozómu. Mutagénny faktor zatiaľ nebol identifikovaný. V 30% prípadov nočnej paroxyzmálnej hemoglobinúrie existuje súvislosť s iným ochorením krvi – aplastickou anémiou.

V červenej kostnej dreni prebieha tvorba, vývoj a dozrievanie krviniek (krvotvorba). Všetky špecializované krvinky sú tvorené z takzvaných kmeňových, nešpecializovaných, buniek, ktoré si zachovali schopnosť delenia. Vytvorené v dôsledku postupných delení a transformácií, zrelé krvinky vstupujú do krvného obehu.

Mutácia PIG-A génu aj v jedinej bunke vedie k rozvoju PNH. Poškodenie génu mení aj aktivitu buniek v procesoch udržiavania objemu kostnej drene, mutantné bunky sa množia aktívnejšie ako normálne. V hematopoetickom tkanive sa pomerne rýchlo vytvorí populácia buniek produkujúcich defektné krvinky. Mutovaný klon zároveň nepatrí k malígnym formáciám a môže spontánne zmiznúť. Najaktívnejšie nahradenie normálnych buniek kostnej drene mutantnými bunkami sa vyskytuje v procesoch obnovy tkaniva kostnej drene po významných léziách spôsobených najmä aplastickou anémiou.

Charakteristické znaky nočnej paroxyzmálnej hemoglobinúrie

Poškodenie génu PIG-A vedie k poruche syntézy signálnych proteínov, ktoré chránia bunky tela pred účinkami komplementového systému. Systém komplementu sú špecifické plazmatické proteíny, ktoré poskytujú všeobecnú imunitnú ochranu. Tieto proteíny sa viažu na poškodené červené krvinky a roztavia ich a uvoľnený hemoglobín sa zmieša s krvnou plazmou.

Klasifikácia

Na základe dostupných údajov o príčinách a charakteristikách patologických zmien sa rozlišuje niekoľko foriem paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie:

1. Subklinický.
2. klasické.
3. Súvisí s poruchami hematopoézy.

Subklinickej forme ochorenia často predchádza aplastická anémia. Neexistujú žiadne klinické prejavy patológie, avšak prítomnosť malého počtu defektných krviniek sa zisťuje iba v laboratórnych štúdiách.

Klinika nočnej paroxyzmálnej hemoglobinúrie

Na poznámku. Existuje názor, že PNH je komplexnejšie ochorenie, ktorého prvým štádiom je aplastická anémia.

Klasická forma prebieha s prejavmi typických symptómov, v krvi pacienta sú populácie defektných erytrocytov, krvných doštičiek a niektorých typov leukocytov. Laboratórne metódy výskumu potvrdzujú intravaskulárnu deštrukciu patologicky zmenených buniek, poruchy hematopoézy nie sú zistené.

Po prenesených ochoreniach vedúcich k nedostatočnosti hematopoézy sa vyvinie tretia forma patológie. Na pozadí lézií kostnej drene sa vyvíja výrazný klinický obraz a intravaskulárna lýza erytrocytov.

Existuje alternatívna klasifikácia, podľa ktorej rozlišujú:

1. Vlastne PNG, idiopatický.
2. Vyvíja sa ako sprievodný syndróm pri iných patológiách.
3. Vyvíja sa ako dôsledok hypoplázie kostnej drene.

Klinika nočnej paroxyzmálnej hemoglobinúrie. Časť 2

Závažnosť priebehu ochorenia v rôznych prípadoch nie je vždy spojená s počtom defektných erytrocytov. Popísané sú ako prípady subklinického priebehu s obsahom modifikovaných buniek blížiacim sa k 90%, tak extrémne ťažké prípady s náhradou 10% normálnej populácie.

Vývoj choroby

V súčasnosti je známe, že v krvi pacientov s paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou môžu byť v krvi prítomné tri typy erytrocytov s rôznou citlivosťou na deštrukciu komplementovým systémom. Okrem normálnych buniek cirkulujú v krvnom obehu erytrocyty, ktorých citlivosť je niekoľkonásobne vyššia ako normálne. V krvi pacientov s diagnózou Marchiafava-Micheliho choroba sa našli bunky, ktorých citlivosť na komplement bola 3-5 krát vyššia ako normálne.

K čomu vedie nočná paroxyzmálna hemoglobinúria?

Patologické zmeny postihujú aj iné krvinky, a to krvné doštičky a granulocyty. Vo výške ochorenia sa u pacientov zistí pancytopénia - nedostatočný obsah krvných buniek rôznych typov.

Závažnosť prejavu ochorenia závisí od pomeru medzi populáciami zdravých a defektných krviniek. Maximálny obsah erytrocytov precitlivených na komplement-dependentnú hemolýzu sa dosiahne v priebehu 2-3 rokov od okamihu mutácie. V tomto čase sa objavujú prvé typické príznaky ochorenia.

Patológia sa zvyčajne vyvíja postupne, akútny nástup krízy je zriedkavý. Exacerbácie sa prejavujú na pozadí menštruácie, silného stresu, akútnych vírusových ochorení, chirurgickej intervencie, liečby určitými liekmi (najmä liekmi obsahujúcimi železo). Niekedy sa ochorenie zhoršuje použitím určitých potravín alebo bez zjavného dôvodu.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria

Existujú dôkazy o prejavoch Marchiafava-Micheliho choroby v dôsledku expozície.

Rozpúšťanie krviniek v rôznej miere u pacientov so zavedenou paroxyzmálnou nočnou hemoglobinúriou prebieha neustále. Obdobia mierneho priebehu sa prelínajú s hemolytickými krízami, masívnou deštrukciou červených krviniek, čo vedie k prudkému zhoršeniu stavu pacienta.

Mimo krízy majú pacienti obavy z prejavov miernej celkovej hypoxie, ako je dýchavičnosť, záchvaty arytmie, celková slabosť, zhoršuje sa tolerancia záťaže. Počas krízy sa prejavujú bolesti brucha, lokalizované hlavne v pupku, v krížoch. Moč sčernie, najtmavšia časť je ráno. Príčiny tohto javu ešte neboli definitívne stanovené. Pri PNH vzniká mierna pastozita tváre, nápadná je žltosť kože a skléry.

Na poznámku! Typickým príznakom ochorenia je sfarbenie moču. Približne polovica známych prípadov ochorenia sa neprejaví.

Zmena farby moču z normálnej na abnormálnu pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii

V obdobiach medzi krízami môžu pacienti zažiť:

• anémia;
• sklon k trombóze;
• zväčšenie pečene;
• prejavy myokardiálnej dystrofie;
• sklon k zápalu infekčného pôvodu.

Pri zničení krviniek sa uvoľňujú látky, ktoré zvyšujú zrážanlivosť, čo spôsobuje trombózu. V cievach pečene je možné vytvárať krvné zrazeniny, postihnuté sú aj obličky, koronárne a mozgové cievy, čo môže viesť až k smrti. Trombóza lokalizovaná v cievach pečene vedie k zvýšeniu veľkosti orgánu. Porušenie intrahepatálneho prietoku krvi má za následok dystrofické zmeny tkaniva. Pri zablokovaní systému portálnej žily alebo žíl sleziny sa vyvinie splenomegália. Poruchy metabolizmu dusíka sú sprevádzané dysfunkciou hladkého svalstva, niektorí pacienti sa sťažujú na ťažkosti s prehĺtaním, kŕče pažeráka, u mužov je možná erektilná dysfunkcia.

Dôležité! Trombotické komplikácie pri PNH postihujú prevažne žily, arteriálna trombóza je zriedkavá.

Video - Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria

Mechanizmy rozvoja komplikácií PNH

Hemolytická kríza sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

• akútna bolesť brucha spôsobená viacnásobnou trombózou malých mezenterických žíl;
• zvýšená žltačka;
• bolesť v bedrovej oblasti;
• zníženie krvného tlaku;
• zvýšená telesná teplota;
• sfarbenie moču do čiernej alebo tmavohnedej farby.

V zriedkavých prípadoch sa vyvinie „hemolytická oblička“, špecifická prechodná forma zlyhania obličiek, sprevádzaná akútnou anúriou. V dôsledku zhoršenej vylučovacej funkcie sa v krvi hromadia organické zlúčeniny obsahujúce dusík, ktoré sú konečnými produktmi rozkladu bielkovín a vzniká azotémia. Po ústupe pacienta z krízy sa obsah vytvorených prvkov v krvi postupne obnovuje, žltačka a prejavy anémie čiastočne vymiznú.

Najčastejším variantom priebehu ochorenia je kríza, prelínaná s obdobiami stabilného uspokojivého stavu. U niektorých pacientov sú obdobia medzi krízami veľmi krátke, nedostatočné na obnovenie zloženia krvi. U týchto pacientov sa vyvinie pretrvávajúca anémia. Existuje aj variant toku s akútnym nástupom a častými krízami. Postupom času sú krízy menej časté. V obzvlášť závažných prípadoch je možný smrteľný výsledok, ktorý je spôsobený akútnym zlyhaním obličiek alebo trombózou ciev, ktoré kŕmia srdce alebo mozog.

Dôležité! Denné zákonitosti vo vývoji hemolytických kríz neboli odhalené.

V ojedinelých prípadoch môže mať ochorenie aj dlhý pokojný priebeh, popisujú sa ojedinelé prípady uzdravenia.

Diagnostika

Laboratórna diagnostika nočnej paroxyzmálnej hemoglobinúrie

V počiatočných štádiách ochorenia je diagnostika zložitá v dôsledku prejavu nesúrodých nešpecifických symptómov. Na stanovenie diagnózy niekedy trvá niekoľko mesiacov pozorovania. Klasický príznak – špecifické sfarbenie moču – sa objavuje počas kríz a nie u všetkých pacientov. Dôvody pre podozrenie na chorobu Marchiafava-Micheli sú:

• nedostatok železa neznámej etiológie;
• trombóza, bolesti hlavy, záchvaty bolesti v dolnej časti chrbta a brucha bez zjavného dôvodu;
• hemolytická anémia neznámeho pôvodu;
• topenie krviniek sprevádzané pancytopéniou;
• hemolytické komplikácie spojené s transfúziou čerstvej darcovskej krvi.

V procese diagnostiky je dôležité zistiť skutočnosť chronického intravaskulárneho rozpadu erytrocytov a identifikovať špecifické sérologické príznaky PNH.

V komplexe štúdií, ak existuje podozrenie na paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu, sa okrem všeobecných testov moču a krvi vykonajú:

• stanovenie obsahu hemoglobínu a haptoglobínu v krvi;
• imunofenotypizácia prietokovou cytometriou na identifikáciu populácií defektných buniek;
• sérologické testy, najmä Coombsov test.

Diagnostické testy na nočnú paroxyzmálnu hemoglobinúriu

Je potrebná diferenciálna diagnostika s hemoglobinúriou a anémiou inej etiológie, predovšetkým je potrebné vylúčiť autoimunitnú hemolytickú anémiu. Častými príznakmi sú anémia, žltačka, zvýšený bilirubín v krvi. Zväčšenie pečene a/alebo sleziny nie je pozorované u všetkých pacientov