Caracteristici anatomice și fiziologice. Stomacul (ventriculul) este situat în regiunea epigastrică, în principal în hipocondrul stâng. Capacitatea sa este de 1,5 - 2,5 litri.

Funcțiile stomacului sunt multiple, dintre care cea mai importantă este digestia. Procesarea mecanică, chimică și enzimatică a alimentelor în stomac este foarte importantă semnificație fiziologică pentru întregul proces digestiv.

Stomacul este implicat în metabolismul apă-sare, hematopoieza, are capacitatea de a acționa autonom, este strâns legat de sistemul nervos central și autonom, glandele endocrine și are o structură complexă, inclusiv aparatul glandular și muscular, dispozitive de absorbție, vasculare și formațiuni nervoase.

Stomacul este format din următoarele secțiuni: cardiac, fund, corp, antr și pilor.

Peretele stomacului este format din membrane seroase, musculare, submucoase și mucoase. Membrana seroasă, trecând la organele învecinate, formează aparatul ligamentar al stomacului.

În zona corpului și fundului stomacului, se află cea mai mare parte a celulelor principale și parietale, producând acid clorhidric și pepsină.

În antru există glande pilorice care produc mucus și, în plus, hormonul gastrină este produs în celulele antrului.

Alimentarea cu sânge a stomacului este efectuată de ramurile trunchiului celiac: arterele gastrice stângi, hepatice și splenice. Toate sânge dezoxigenat curge din stomac în sistemul v.. portae, unde venele sunt adiacente arterelor cu același nume.

Stomacul este inervat de fibre simpatice și parasimpatice, care formează nervi extragastrici și plexuri intramurale.

În funcție de direcția fluxului limfatic, suprafața stomacului este împărțită în teritorii asociate cu ganglionii limfatici, care sunt localizați de-a lungul vaselor care alimentează stomacul:

1) teritoriul arterei coronare;

2) teritoriul arterei splenice;

3) teritoriul arterei hepatice.

Ulcer peptic al stomacului și duodenului

Ulcerul gastric și duoden– una dintre principalele probleme ale gastroenterologiei.

La examinarea acestor pacienți, sunt necesare următoarele: o anamneză colectată cu atenție, studiul fazelor secreției gastrice, pH-metria, determinarea motilității gastrice, fluoroscopia, fibrogastroscopie, fibroduodenoscopie.

În funcție de localizare, ulcere ale duodenului, antrul piloric al stomacului, ulcere ale curburii mai mici a stomacului, cardia stomacului, alte localizări (curbura mai mare a stomacului, esofag, intestinul subtire), ulcer pepsis al anastomozei și intestinului subțire.

După natura secreției gastrice, există ulcere cu secreție redusă în ambele faze (neuroreflex și neuroumoral, sau antral), cu secreție normală în ambele faze, cu secreție normală în prima fază și crescută în a doua, cu secreție crescută în prima faza si normala in a doua, cu secretie crescuta in ambele faze.

În funcție de evoluția bolii, ulcerele pot fi necomplicate sau complicate. Acestea din urmă sunt însoțite de procese proliferative-sclerotice crescute în țesutul conjunctiv (ulcere caloase), penetrare, perforare, sângerare, malignitate, stenoză pilorică și deformări gastrice cu evacuare afectată.

Tratament complicat ulcer peptic intervenții chirurgicale la stomac și duoden. Există indicații absolute și relative pentru tratamentul chirurgical a acestei boli.

Indicațiile absolute includ perforarea (perforarea) unui ulcer, sângerare de neoprit, stenoza organică a pilorului cu evacuare afectată din stomac, suspiciunea de transformare a unui ulcer gastric în cancer.

Indicații relative – ulcere caloase cu penetrare care nu au tendință de vindecare, ulcere resângerante, boală ulceroasă peptică însoțită de o limitare accentuată sau pierdere a capacității de lucru, fără efect tratament terapeutic timp de 3 – 5 ani, ulcere pilorice, ulcere de curbură mare și perete posterior, partea cardiacă a stomacului, ca fiind cel mai adesea maligne.

În prezent, în tratamentul chirurgical al ulcerului gastric și duodenal se folosesc trei metode chirurgicale - gastroenterostomia, rezecția gastrică și vagotomia.

Gastroenterostomie(impunerea anastomozei gastrointestinale). Esența acestei operații este de a crea o comunicare între stomac și jejun pentru trecerea alimentelor din stomac către intestinul subțire, ocolind pilorul și duodenul.

Dintre metodele existente de gastroenterostomie, se utilizează în prezent gastroenterostomia anterioară-colică și posterioară-colică. În timpul primei operații, intestinul subțire este adus la stomac în fața colonului transvers și suturat la peretele anterior al stomacului. Pentru a evita un „cerc vicios”, se efectuează o anastomoză interintestinală conform lui Brown între ansele aferente și eferente ale intestinului subțire. În a doua operație, intestinul subțire este suturat în spatele colonului transvers pe peretele posterior al stomacului.

Indicația gastrojejunostomiei pentru boala ulceroasă peptică este îngustarea cicatricială a pilorului dacă există contraindicații pentru rezecția gastrică din cauza stării generale proaste a pacientului.

Rezecție gastrică. Constă în îndepărtarea unei părți a stomacului. Pe baza volumului părții stomacului care urmează să fie îndepărtată, se distinge rezecția unei treimi, jumătate și două treimi. Îndepărtarea întregului stomac, cu excepția cardiei și a fornixului, se numește rezecție subtotală, iar îndepărtarea completă a stomacului împreună cu cardia și pilorul se numește rezecție totală sau gastrectomie.

Există două metode principale de operare: conform Billroth-1 (B1) și conform Billroth-N (B2).

Vagotomie.Într-o serie de clinici, în tratamentul chirurgical al ulcerului peptic, împreună cu rezecția gastrică, se folosesc operații la nervii vagi în combinație cu antrumeclumie și operații de drenaj. Scopul unor astfel de operații este de a conserva întregul sau aproape întregul rezervor gastric fără recidiva ulcerului, reducând secreția crescută de acid clorhidric.

Există cinci tipuri de vagotomii:

1) tulpină cu două fețe;

2) trunchi anterior, selectiv posterior;

3) selectiv anterior, trunchiul posterior;

4) selectivă bilaterală;

5) vagotomie selectivă proximală sau selectivă a celulelor parietale.

Se mai folosește vagotomia cu operații de drenaj - gastroenterostomie, piloroplastie, gastroduodenostomie etc.

Stenoză pilorică

Stenoza pilorică trebuie înțeleasă ca o modificare patologică a părții pilorice a stomacului, care provoacă o îngustare a lumenului său și perturbă golirea normală a stomacului din conținutul său.

Cea mai mare semnificație clinică este stenoza pilorică cicatricială sau îngustarea părții inițiale a duodenului, în care evacuarea conținutului din stomac este afectată. Îngustarea persistentă a pilorului se dezvoltă de obicei după mulți ani de boală ulceroasă peptică.

Pe parcursul Există trei etape ale stenozei ulcerative: compensată (sau relativă), subcompensată și decompensată.

În stadiul compensat, stenoza pilorică nu se manifestă cu semne clinice pronunțate. Stare generală Astfel de pacienți suferă de obicei puțin. Ei observă o senzație de greutate și de sațietate în regiunea epigastrică, în principal după o masă copioasă. Unii pacienți au eructații acre și uneori vărsături. La examinarea conținutului gastric, este detectată hipersecreția. În acest stadiu, diagnosticul stenozei pilorice este dificil. La examinarea cu raze X, stomacul pare hipertonic; evacuarea masei de contrast are loc în timp util.

În etapa de subcompensare, senzația de greutate și de plenitudine în stomac se intensifică. Durerea paroxistica asociată cu creșterea peristaltismului gastric devine mai severă. Eructația neplăcută cu miros de „ouă putrezite” apare din cauza întârziere mare alimente în stomac. Uneori există vărsături abundente, care aduce o ușurare, așa că pacienții încearcă să le inducă ei înșiși. O examinare obiectivă relevă la majoritatea pacienților pe stomacul gol un „zgomot de stropire” în stomac și peristaltism vizibil. Această etapă se caracterizează prin slăbiciune generală, oboseală, emaciare, scăderea digestibilității alimentelor, vărsături și alterarea metabolismului apă-sare. Din punct de vedere radiologic, se observă o încetinire pronunțată a evacuării masei de contrast; după 6-12 ore, rămășițele acesteia sunt încă în stomac, dar după 24 de ore nu mai sunt de obicei detectabile.

Cu stenoza pilorică decompensată, mușchii hipertrofiați ai stomacului nu mai sunt capabili să-l golească complet, mai ales la o masă copioasă. Stagnează o perioadă mai lungă și trece prin fermentare. Stomacul se întinde și apare așa-numita gastroectazie. Simptomele clinice cresc treptat: senzația de greutate și de plenitudine în regiunea epigastrică devine mai durabilă și apoi aproape constantă, apetitul scade, apar eructații acre, în unele cazuri având un miros urât. Uneori, sete chinuitoare se dezvoltă din cauza unui flux puternic redus de lichid în intestine. Doar o cantitate mică de conținut gastric trece în duoden. Un stomac supraumplut începe să se golească singur prin vărsături, iar vărsăturile conține resturi de mâncare consumate cu o zi înainte sau cu câteva zile înainte, iar în cazuri avansate, chiar și cu o săptămână sau mai mult.

Unii pacienți dezvoltă constipație ca urmare a aportului insuficient de mase alimentare și apă în intestine, în timp ce alții dezvoltă diaree din cauza intrării produselor patologice de fermentație din stomac în intestine.

La pacienți, metabolismul apă-sare este perturbat, diureza și nivelurile de clorură din sânge și urină scad, ducând la îngroșarea sângelui, ceea ce nu corespunde adevăratei stări de epuizare nutrițională, emaciare și anemie. Insuficiența fluxului sanguin renal provoacă albuminurie și azotemie. Modificări ale excitabilității neuromusculare apar cu simptome de mână obstetricală, trismus și crampe generale (tetanie gastrică).

O examinare obiectivă dezvăluie pierderea în greutate a pacientului, pielea uscată și se pliază ușor. Uneori, prin peretele abdominal se poate palpa un stomac destins, prolapsat. Boas a descris această afecțiune drept „tensiune a stomacului”. Este posibil să se constate peristaltismul convulsiv al stomacului, care este uneori vizibil cu ochiul și simțit de mâna aplicată.

Diagnostic stenoza pilorică decompensată se stabilește prin examen cu raze X. Datorită pierderii tonusului muscular în stomac, funcția peristaltică scade brusc și se pierde în cele din urmă. Masa de contrast, care trece prin conținutul gastric abundent, cade în jos, se acumulează în partea inferioară a stomacului sub forma unui bol larg sau semilună cu un nivel orizontal superior larg, deasupra căruia este vizibilă așa-numita zonă intermediară. - un strat gri mai mult sau mai putin larg al continutului lichid al stomacului. Cu stenoza pilorică decompensată severă, masa de contrast se găsește în stomac după 24 de ore și, în unele cazuri, după câteva zile, o săptămână sau chiar mai mult.

Tratament pentru stenoza pilorică decompensată și subcompensată, rezecție chirurgicală a stomacului. Pregătirea preoperatorie este aceeași ca și pentru pacienții cu ulcere cu penetrare caloasă la stomac și duoden, cu adăugarea de lavaj gastric de 2 ori pe zi (dimineața și seara) apa fiarta, acidulat cu acid clorhidric. Managementul pacienților în perioada postoperatorie este același ca și în cazul ulcerelor calo-penetrante.

Pilorospasm. Esența acestui proces se datorează spasmului prelungit al pilorului. Pentru a distinge pilorospasmul de stenoza pilorică, se utilizează o tehnică de diagnostic diferenţial. 3-5 zile înainte examinare cu raze X pacientului i se administrează un blocaj perinefric bilateral cu o soluție de novocaină 0,25%, atropină 0,1% subcutanată 1 ml de 2 ori pe zi, lavaj gastric. Cu această tehnică de diagnosticare, simptomele pilorospasmului sunt îndepărtate.

Ulcer perforat al stomacului și duodenului

Pe parcursul cursului clinic ulcer perforat al stomacului și duodenului în liber cavitate abdominală I. I. Neimark distinge în mod convențional trei perioade - șoc, bunăstare imaginară, peritonită.

În niciuna dintre toate bolile acute ale organelor abdominale nu există o durere atât de severă, bruscă ca în cazul unui ulcer perforat al stomacului și al duodenului. Durerea în abdomen este insuportabilă, „ca un pumnal”, provoacă un șoc abdominal sever. Fața pacientului exprimă adesea frică, este acoperită cu transpirație rece și există paloarea pielii și a membranelor mucoase vizibile.

Poziția pacientului este întotdeauna forțată, cel mai adesea cu șoldurile aduse la abdomenul în formă de scafoid, încordat „în formă de scândură”.

Stomacul nu participă sau participă puțin la actul de respirație. Tipul de respirație devine piept, superficial, rapid. Odată cu durerea, apare și iritația peritoneului. Simptomul Shchetkin-Blumberg este puternic pozitiv. Durerea se răspândește rapid în tot abdomenul, deși mulți pacienți indică faptul că durerea a început brusc în abdomenul superior. Marea majoritate a pacienților prezintă simptome de pneumoperitoneu, determinate de percuție (dispariția matității hepatice - simptom Spizharny pozitiv) sau radiologic.

La diagnosticarea unui ulcer perforat al stomacului și duodenului, un istoric de ulcer este de mare importanță, dar la unii pacienți acesta poate fi absent și perforația apare într-o stare de sănătate aparentă completă (ulcere „tăcute”).

Un ulcer perforat de stomac și duoden trebuie diferențiat de apendicita acuta, colecistită acută, pancreatita acuta, obstructie intestinalași alte boli de localizare extraperitoneală care simulează un „abdomen acut” (pleuropneumonie, infarct miocardic, colică hepatică și renală etc.).

Pacienții cu ulcer perforat al stomacului și duodenului trebuie operați de urgență atunci când se pune diagnosticul.

În prezent, pentru ulcerele perforate ale stomacului și duodenului se folosesc două operații - rezecția gastrică și suturarea orificiului perforat. În unele cazuri, se efectuează o gastrectomie totală.

Indicații pentru gastrectomie:

1) timpul de la perforație până la momentul internării în spital nu trebuie să depășească 6-8 ore;

2) prezența unui istoric de ulcere înainte de perforare;

3) stare generală satisfăcătoare și absența bolilor concomitente severe;

4) vârsta pacientului de la 25 la 59 de ani;

5) absența exudatului purulent și a unei cantități mari de conținut gastroduodenal în cavitatea abdominală.

Contraindicații pentru rezecția gastrică:

1) fenomene de peritonită larg răspândită avansată din cauza internării târzii;

2) vârsta înaintată cu fenomene însoțitoare insuficienta cardiovasculara, pneumoscleroză și emfizem.

Indicații pentru sutura unui ulcer:

1) ulcer de anamneză acută cu margini moi și fără infiltrat inflamator;

2) stare generală severă din cauza peritonitei acute pe scară largă;

3) adolescenta cu perforarea unui ulcer simplu;

4) bătrânețe, dacă nu există alte complicații ale bolii ulceroase peptice (stenoză, sângerare, risc de transformare canceroasă a ulcerului).

Sângerare gastroduodenală acută

Sângerarea gastroduodenală (gastroduodenală sau gastrointestinală) poate să apară brusc în deplină sănătate sau să însoțească bolile preexistente. Acestea sunt complicații grave, adesea fatale, ale unui număr de boli. Tabloul clinic hemoragia gastroduodenală acută depinde în principal de etiologia lor și de gradul pierderii de sânge.

Primele semne de sângerare gastroduodenală: slăbiciune generală, amețeli, paloarea pielii și a mucoaselor, tahicardie, palpitații și scăderea tensiune arteriala. În unele cazuri, colapsul se poate dezvolta cu o pierdere relativ scurtă a conștienței: fața devine palidă, pielea devine ceară și acoperită de transpirație rece, pupilele se dilată, buzele sunt cianotice, pulsul este filiforme, rapid și uneori nu poate fi numărat.

Unul dintre principalele semne de sângerare gastroduodenală este vărsăturile cu sânge (hematemeză) zaț de cafea, care însoțește sângerările gastrice și esofagiene și, extrem de rar, sângerările duodenale. Astfel de vărsături apar cel mai adesea la câteva ore (uneori după 1 - 2 zile) de la începutul sângerării, când stomacul este plin de sânge. În unele cazuri, acesta poate fi absent, iar sângele este eliberat din tractul gastrointestinal sub formă de scaun gudron. Cel mai adesea acest lucru se întâmplă cu sângerare din duoden sau cu sângerare ușoară din stomac, dacă reușește să se golească de conținutul sângeros prin pilorul căscat.

Vărsăturile sângeroase ca zațul de cafea se explică prin formarea clorhidratului de hematină în stomac, iar scaunele gudronoase (melena) prin formarea sulfatului de fier din hemoglobină în intestine (sub influența enzimelor).

Rezultatele unui test de sânge (conținutul numărului de globule roșii și hemoglobină) în primele 24-48 de ore de la debutul sângerării gastroduodenale acute nu reflectă cantitatea reală de sângerare și nu poate fi un criteriu pentru severitatea conditia. În acest caz, este necesar să se țină cont de indicatorii de hematocrit și de volumul sanguin circulant (CBV). Determinarea volumului de sânge și a componentelor sale este o metodă fiabilă pentru determinarea cantității de pierdere de sânge în timpul sângerării gastroduodenale.

Datele obiective importante pentru diagnosticarea sângerării gastroduodenale acute sunt furnizate de examinarea urgentă cu raze X a stomacului și a duodenului; nu agravează starea pacienților, este eficientă din punct de vedere diagnostic și, la marea majoritate a pacienților, oferă o idee clară despre sursa sângerării.

Fibrogastroscopia și fibroduodenoscopia sunt din ce în ce mai utilizate în diagnosticul diferențial al sângerării gastroduodenale. Fibrogastroscopia joacă un rol deosebit în recunoașterea leziunilor superficiale acute ale mucoasei gastrice, la care examenul cu raze X este de puțin folos.

Angiografia selectivă este foarte valoroasă pentru identificarea cauzelor sângerării, a căror valoare nu se limitează la capacitatea de a determina doar locația sursei și faptul că sângerarea continuă.

Atunci când un pacient cu sângerare gastroduodenală este internat într-un spital chirurgical, medicul trebuie să afle cauza, sursa sângerării și localizarea acesteia, dacă s-a oprit sau continuă și să ia în considerare măsurile necesare pentru a o opri.

Metodele de anamneză, de laborator, de cercetare radiologică și endoscopică ajută la rezolvarea primei întrebări. Pentru a evalua severitatea stării pacientului și a rezolva problemele tactice, se utilizează sondarea gastrică. Evacuarea sângelui prin tubul gastric indică sângerare gastrică în curs de desfășurare; absența sângelui în stomac indică faptul că sângerarea gastrică s-a oprit.

Toți pacienții cu sângerare gastroduodenală trebuie internați într-un spital chirurgical.

Pentru terapia hemostatică se folosesc medicamente care cresc coagularea sângelui și agenți care reduc fluxul sanguin în zona sângerării. Aceste evenimente includ:

1) injectare intramusculară și intravenoasă fracționată de plasmă de 20–30 ml la fiecare 4 ore;

2) administrarea intramusculară a unei soluții 1% de Vikasol până la 3 ml pe zi;

3) administrarea intravenoasă a unei soluții de clorură de calciu 10%;

4) acid aminocaproic (ca inhibitor al fibripolizei) picurare intravenoasă a 100 ml soluție 5% după 4 - 6 ore.

Utilizarea agenților hemostatici trebuie monitorizată prin timpul de coagulare a sângelui, timpul de sângerare, activitatea fibrinolitică și concentrația de fibrinogen.

Recent, împreună cu terapia hemostatică generală, a fost folosită metoda hipotermiei gastrice locale pentru a opri sângerarea gastroduodenală. La efectuarea unui examen endoscopic, vasul de sângerare este tăiat sau coagulat.

Pentru sângerarea din vene varicoase arozive ale esofagului, cea mai eficientă este utilizarea unei sonde esofagiene cu baloane pneumatice Blakemore.

În complexul de măsuri pentru sângerarea gastroduodenală acută, un loc important revine transfuziei de sânge pentru a compensa pierderea de sânge. Pe lângă faptul că compensează pierderile de sânge, sângele transfuzat mărește apărarea organismului și stimulează mecanismele compensatorii.

Urgent tratament chirurgical indicat pentru sângerare de neoprit. Cu toate acestea, eficacitatea tratamentului chirurgical depinde în mare măsură de identificarea factorului etiologic care a cauzat sângerarea gastroduodenală.

Complicații tardive după intervenția chirurgicală gastrică

Complicațiile tardive după rezecția gastrică pentru boala ulcerului peptic se numesc sindroame post-gastrorezecție sau boli ale stomacului operat.

Recent, tratamentul sindroamelor post-gastrorezecție a fost studiat îndeaproape și cuprinzător. Sunt determinate modificări funcționale ale sistemului nervos central, volumul plasmei circulante, funcția glandelor endocrine, schimbul de serotonină și bradikinină.

Clasificarea lui A. A. Shalimov și V. F. Saenko este considerată cea mai completă și diferențiată:

1. Tulburări funcționale:

1) sindromul de dumping;

2) sindrom hipoglicemic;

3) astenie post-gastrorezecție;

4) sindromul stomacului mic, sindromul ansei aferente (origine funcțională);

5) alergii alimentare (nutriționale);

6) reflux gastroesofagian și jejuno- sau duodenogastric;

7) diaree post-vagotomie.

2. Leziuni organice:

1) recurența ulcerelor, inclusiv a pepsisului, și a ulcerelor datorate sindromului Zollinger-Ellison, fistulei gastrointestinale;

2) sindromul ansei adductorilor (origine mecanică);

3) anastomozită;

4) deformări cicatriciale și îngustarea anastomozei;

5) erori în tehnica chirurgicală;

6) post-gastrorezecție boli însoțitoare(pancreatită, enterocolită, hepatită).

Tulburări mixte, în principal în combinație cu sindromul de dumping.

Cancer la stomac

Din întregul tract gastrointestinal, cancerul afectează cel mai adesea stomacul. Potrivit statisticilor, apare în aproximativ 40% din toate locurile de cancer. În prezent, s-au extins semnificativ posibilitățile de examinare cu raze X în diagnosticul cancerului gastric, ceea ce este asociat atât cu utilizarea de noi metode, cât și cu noi tehnici (parietografie, dublu contrast, studiu polipozițional, cinematografie cu raze X etc.).

Boli precanceroase. Este necesar să se acorde o atenție deosebită așa-numitelor boli precanceroase, care includ gastrita cronică, ulcerul gastric și polipoza mucoasei gastrice. Folosind examenul medical activ și măsurile terapeutice, se poate obține un real succes în prevenirea cancerului de stomac.

Internaţional clasificare clinică cancer de stomac conform TNM la fel ca pentru cancerul de colon.

V.V. Serov ia în considerare următoarele forme morfologice:

1) raci cu creștere expansivă predominant exofitică:

a) cancer de placă,

b) cancer polipus sau fungic (inclusiv cel dezvoltat dintr-un polip gastric),

c) cancer ulcerat (ulcere maligne); forma ulcerativă primară a cancerului de stomac (în formă de farfurioară sau în formă de cupă);

2) raci cu creștere predominant infiltrativă endofitică:

a) cancer ulcerativ infiltrativ,

b) cancer difuz;

3) raci cu un model de creștere mixt endo-exofitic (forme de tranziție).

Sindromul semnelor minore ale Savitsky A.P. include:

1) pierderea interesului pentru mediu, în muncă, apatie, depresie psihică, înstrăinare;

2) apariția la pacienți în ultimele săptămâni sau luni de slăbiciune generală, oboseală și scăderea capacității de muncă;

3) pierdere progresivă în greutate;

4) scăderea poftei de mâncare, aversiunea față de alimente sau unele dintre tipurile acesteia (carne, pește);

5) fenomenul așa-numitului disconfort gastric - pierderea sentimentului fiziologic de satisfacție din alimentele consumate, senzație de plenitudine și distensie a stomacului, greutate în regiunea epigastrică, eructații;

6) anemie persistentă sau în creștere.

Tabloul clinic Cancerul gastric depinde și de localizarea lui. Deci, cu cancerul piloric este tipic tablou clinicîngustarea pilorului, apare vărsături. După micul dejun, pacientul experimentează o senzație de greutate în regiunea epigastrică, care se intensifică după prânz, deoarece nu toate alimentele sunt evacuate din stomac.

Cancerul părții cardiace a stomacului poate să nu se manifeste mult timp, dar pe măsură ce intrarea în stomac se infiltrează circular și se deplasează spre esofag, apar simptome de disfagie, care sunt de natură variată. În unele cazuri, pacienții se plâng de reținerea alimentelor la înghițire în zonă procesul xifoid, la început această întârziere este temporară, apoi devine mai permanentă.

La diagnostic diferentiat Este necesar să se efectueze esofagoscopia mai pe scară largă, care în cazuri deosebit de dificile poate oferi un serviciu de neprețuit.

În prezent, tratamentul cancerului de stomac este exclusiv chirurgical, cu excepția cazului în care există contraindicații pentru acesta. Prin urmare, fiecare pacient diagnosticat sau suspectat de cancer de stomac ar trebui operat.

În funcție de localizarea tumorii, E. L. Berezov recomandă utilizarea a patru tipuri de rezecție gastrică: simplă, adică gastrectomie simplă, subtotală, total-subtotal și extirpare totală.

21967 -1

Ulcer peptic al stomacului și duodenului este o boală cronică și recidivantă periodic. Se manifestă prin formarea unui defect (ulcer) pe peretele stomacului sau al duodenului. Rata de detectare a ulcerelor gastrice și duodenale la adulți este în medie de 10-12%. Peste 80% dintre ulcere sunt localizate în duoden. Boala cel mai des (70-80%) apare la vârsta de 30-40 de ani, dar aproximativ 1% din ulcerele duodenale și 0,7% din ulcerele gastrice apar în copilărie și adolescență.

Un ulcer duodenal apare la o vârstă mai fragedă, iar un ulcer gastric apare la vârstnici și senili. La ambele grupe de pacienți, există o predominanță clară a bărbaților (4:1), chiar mai semnificativă pentru ulcerul duodenal. Ulcerele duodenale sunt de 6 ori mai frecvente la bărbați decât la femei, iar raportul ulcerelor gastrice este de 27:1. Un ulcer duodenal la 94% dintre pacienți este localizat în bulbul intestinal. Pot exista două ulcere în același timp - pe pereții din față și din spate („ulcere de sărut”). Diametrul ulcerelor de aici nu depășește de obicei 1,5 cm.În mucusul duodenului se găsesc diferite stadii de duodenită cronică. Acest ulcer pătrunde adesea în capul pancreasului, în ligamentul hepatoduodenal. Cicatrizarea ulcerului provoacă deformarea bulbului, formarea unor proeminențe asemănătoare diverticulului ale pereților săi și îngustarea lumenului.

Etiologie și patogeneză PUD-urile rămân insuficient studiate. În prezent, nu există o teorie general acceptată a etiopatogenezei sale. Ulcerul peptic este o boală polietiologică, patogeneza sa este multifactorială.

În viziunea modernă, etiologia sa include o serie de factori de bază și predispozanți care contribuie în mod evident la dezvoltarea bolii și la exacerbarea acesteia:

1) suprasolicitare neuro-emoțională de lungă durată sau repetă frecvent (stres), emoții negative care perturbă mecanismele nervoase și hormonale de reglare a funcției stomacului, trofismul și duodenul acestuia. Ca urmare, circulația sângelui și aportul de oxigen la stomac și duoden sunt întrerupte, ducând la formarea unui ulcer. Din cauza circulației sanguine afectate, peretele stomacului și duodenului devine sensibil și instabil la acizii grași bogați în pepsină și acid clorhidric;
2) predispozitie genetica, inclusiv o creștere persistentă a acidității acizilor grași, de natură constituțională;
3) tulburări locale ale procesului digestiv și modificări ale trofismului sistemului gastroduodenal;
4) prezența gastritei cronice, duodenitei, tulburărilor funcționale ale stomacului și duodenului (afecțiune pre-ulcerativă);
5) încălcarea dietei;
6) fumatul;
7) utilizare pe termen lung băuturi alcoolice tari, unele medicamentele(aspirină, butadnon, indomstacină, rezerpină, glucocorticoizi etc.).

Aceste medicamente au un efect negativ asupra barierelor de protecție ale mucusului gastric, suprimă formarea mucusului și modifică compoziția sa calitativă, provoacă perturbarea circulației capilare etc.

Factorii locali includ perturbarea mecanismelor de protecție ale barierei mucoase, tulburările circulatorii și modificările structurale ale CO. Dezvoltarea ulcerelor gastrice este asociată în primul rând cu o slăbire a rezistenței la CO, dezvoltarea așa-numitei staze antrale și reflux duodenogastric. Apariția ulcerelor duodenale se realizează prin agresiune acido-peptică. CO normal al stomacului și duodenului rezistă stabil și este protejat de efectele factorilor agresivi (acid clorhidric, pepsină, lisolecigin și acizi biliari) ai stomacului și duodenului.

Factorii de protecție includ fluxul de sânge prin mucus, secreția de mucus și suc pancreatic, regenerarea epiteliului tegumentar, sinteza locală de prostaglandine etc. Deteriorarea mucusului cu formarea de ulcere, eroziuni și inflamații este asociată cu predominarea factorilor de agresiune. (acid clorhidric, pepsină, factori nutriționali, dismotilitate, trauma mucoasei) asupra factorilor de protecție (rezistență la CO, „frână” acidă antroduodenală, secreție alcalină, alimente).

Caracteristici ale reactivității NS, predispoziție genetică (creșterea masei celulelor parietale), modificări neuroendocrine legate de vârstă în organism (caracteristici ale pubertății, menopauzei), încălcări ale proceselor de reglementare din cauza diverse boli, secreție acido-peptică crescută, metaplazie intestinală a mucoasei gastrice, dismotilitate antroduodenală, influențe endocrine etc.

Afecțiuni hepatice cronice (inactivarea afectată a histaminei, gastrinei, congestie în vena portă - microcirculație afectată), boli de rinichi, tulburări circulatorii acute și cronice, situații stresante. Un ulcer se poate forma la pacienții în vârstă („ulcer senil”), cu afectare a sistemului nervos central, cu arsuri extinse și boli purulente severe.

Mecanismele locale de formare a ulcerului includ, de asemenea, încetinirea și neregularitatea evacuării conținutului intestinal, staza antrală prelungită a chimului alimentar, dehiscența pilorului, refluxul duodenogastric cu regurgitare a acizilor biliari și lisolecitinelor, care distrug bariera mucoasă și provoacă retrodifuzia ionilor H. și formarea unui ulcer sub influența pepsinei (P. Y. Grigoriev și E.P. Yakovenko, 1993).

Ca separat factori patogenetici poate servi ca o creștere a eliberării de acid clorhidric și pepsină, o scădere a eliberării active de bicarbonați și procesul de formare a mucusului.

Ulcerația în mucusul piloroduodenal este, de asemenea, influențată de hiperclorhidrie prelungită cu proteoliză peptică cauzată de hipervagotonie, hipergatrinemie și hiperplazie a glandelor principale ale stomacului, neutralizarea ineficientă a acizilor grași de către substanțele mucoide și componenta alcalină a duodenului local și lung. acidificarea mediului piloroduodenal. Principalii factori agresivi și nocivi sunt SA și pepsina. Vechea afirmație: „Fără acid - fără ulcer” rămâne, în esență, corectă astăzi, în ciuda faptului că limitele producției de acid la pacienții cu ulcer variază foarte mult.

Pe lângă alți factori, prostaglandinele, care sunt capabile să inhibe acest proces, joacă, de asemenea, un rol important în reglarea secreției acide. În plus, au un efect citoprotector datorită stimulării secreției de mucus. Cele mai importante mecanisme de protejare a mucusului gastric și a duodenului de acțiunea agenților nocivi sunt reglarea normală a funcției secretoare, rezistența mucusului din bariera protectoare, microcirculația acestuia și capacitatea mare de regenerare a epiteliului de suprafață.

De mare importanță în asigurarea rezistenței la CO este mucina, care este secretată de celulele epiteliului tegumentar, celulele accesorii ale părții cervicale a glandelor gastrice, glandele pilorice, iar în duoden - glandele Brunner și celulele caliciforme. Deținând o capacitate tampon mare, mucina neutralizează atât acizii, cât și alcalii, absoarbe pepsina și este rezistentă la diverși agenți fiziologici și chimici. Mucusul acoperă suprafața tractului gastrointestinal cu un strat sub formă de peliculă de 1-1,5 mm grosime și servește ca o barieră de protecție.

Cu o scădere a rezistenței la CO din cauza deteriorării barierei sale de protecție, difuzia inversă a ionilor H crește. Acidoza tisulară rezultată promovează eliberarea histaminei din celulele CO și a acetilcolinei din plexurile nervoase intramurale. Ca urmare, secreția de acid clorhidric și pepsină este stimulată, microcirculația și permeabilitatea capilară sunt perturbate, se dezvoltă staza și edemul și hemoragia în CO. Un astfel de CO este ușor deteriorat de acidul clorhidric, pepsină și alți agenți.
Mucusul gastric este deteriorat și, ca urmare a refluxului duodenogastric, bila modifică proprietățile mucinei și dizolvă stratul de suprafață al mucusului.

Acizii biliari în prezența acidului clorhidric dobândesc capacitatea de a pătrunde membranele celulareși deteriora celulele epiteliale de suprafață. Rezistența mucusului scade odată cu modificările inflamatorii și degenerative ale mucinei, însoțite de o scădere a secreției de mucină și o modificare a proprietăților acesteia. Rezistența la CO depinde de fluxul sanguin al organelor, hipoxia ca urmare a deficienței fluxului sanguin din contracțiile spastice ale mușchilor stomacului etc.

Alimentele, ca urmare a efectelor mecanice și chimice asupra CO, pot provoca respingerea crescută a celulelor epiteliale tegumentare. Insuficiența capacității de regenerare a CO creează condiții pentru creșterea difuziei inverse a ionilor H, epuizarea sistemului tampon intracelular și apariția hemoragiilor, eroziunilor și ulcerațiilor CO (V.T. Perederni și colab., 1997).

Pe lângă capacitatea de a agrava modificările activității secretorii și motorii a stomacului și a duodenului, factorii nutriționali pot fi, de asemenea, un factor de protecție datorită diluției și neutralizării acidului clorhidric și legării pepsinei de componentele proteice.

În ultimii ani, interesul oamenilor de știință pentru un nou factor în apariția Helicobacter pylori. Acesta din urmă este detectat în ulcerele cu localizare a ulcerului în zona antropiloroduodenală în aproape 100% din cazuri, ceea ce ne face să ne gândim la rolul său semnificativ în patogeneza acestei boli și să o considerăm unul dintre cei mai importanți factori ai săi (P.Ya. Grigoriev şi colab., 1993; M. G. Gonchar şi colab., 1999).

Ulcerul peptic are mecanisme patogenetice diferite în diferite localizări (stomac, duoden, corp gastric, ulcere prepilorice și pilorice, ulcere combinate ale stomacului și duodenului).

JAB DPC are câteva caracteristici, care sunt după cum urmează:

1. La pacienții cu ulcer duodenal, se observă adesea hipersecreție cu aciditate crescută a tractului gastrointestinal, care se datorează tonusului ridicat al nervului vag, creșterii numărului de celule parietale, eliberării crescute de gastrină din celulele G, o slăbirea mecanismului antroduodenal de autoreglare a inhibării producției de acid, o scădere a capacității de neutralizare a acidului a stomacului asociată cu o scădere a secreției pilorice a glandelor suc alcaline.

2. Dismotilitatea gastroduodenală este mai pronunțată, care se manifestă prin evacuarea accelerată din stomac, rezultând o scădere a rolului tampon al alimentelor și o creștere a acidității la nivelul duodenului.

3. În ulcerul duodenal, efectul mecanismului depresor fiziologic asupra secreției de acid clorhidric este mai puțin pronunțat, iar secreția de secreție pancreatică alcalină este semnificativ redusă.

4. Ca urmare a scăderii rezistenței CO a WPC la efectele GL și a încălcării barierei sale de protecție, difuzia inversă a ionilor H crește.

5. Factorii psihosomatici care conduc la perturbarea funcțiilor secretoare și motorii ale stomacului și duodenului sunt relativ mai importanți.

6. Legătura existentă între ulcerul duodenal și CP crește incidența ulcerului duodenal în rândul pacienților cu CP. Acest lucru se explică prin scăderea capacității de tamponare a conținutului duodenal datorită scăderii concentrației de bicarbonat din sucul pancreatic.

Astfel, dacă factorul peptic este important în patogeneza formării ulcerului duodenal, atunci, în multe cazuri, cu un ulcer gastric, nu numai factorul peptic este important, ci și slăbirea abilităților de protecție ale mucusului gastric (mucus afectat). formarea, deteriorarea circulației sângelui etc.).

Anatomie patologică. Un ulcer peptic este definit ca un defect al mucoasei gastrice și al duodenului, care se răspândește prin tun. musc, mucoase. Ulcerul poate pătrunde la adâncimi diferite, până la învelișul seros, sau, atunci când acesta din urmă este distrus, poate comunica cu cavitatea liberă a peritoneului (perforație) sau suprafața unuia dintre organele adiacente (penetrare) poate servi drept fund. .

Din punct de vedere patologic, se disting:

1) ulcere acute (AU);
2) ulcere cronice (UC);
3) ulcere penetrante;
4) modificări cicatriciale cauzate de un ulcer (M.Yu. Pantsyrev, V.I. Sidorenko, 1988).

OC au o formă rotundă sau ovală cu margini clar definite, pătrunzând prin stratul submucos până la stratul seros. Dezvoltarea cancerului ovarian nu se bazează pe un proces inflamator, ci pe necroză cu modificări distincte ale vaselor și țesutului conjunctiv al stomacului. În timpul vindecării tumorilor ovariene se formează cicatrici liniare sau stelate.

O trăsătură distinctivă a CN este compactarea progresivă a marginilor și fundului său (ulcer calos) datorită dezvoltării abundente a țesutului conjunctiv cicatricial. În timp, dezvoltarea țesutului conjunctiv devine din ce în ce mai pronunțată, devine sclerozată, marginile ulcerului devin din ce în ce mai dense și se transformă într-un ulcer calos (M.Yu. Pantsyrev, V.I. Sidorenko, 1988; V.N. Chernov și al, 1993), ceea ce face ca ulcerul să semene cu o tumoare (ulcus tumor).

Acest ulcer pătrunde la diferite adâncimi ale peretelui organului și dincolo de acesta (ulcer penetrant). Diametrul ulcerului este de la 0,3 la 6 cm.În SB, sunt dezvăluite diferite stadii de gastrită cronică și duodenită cronică. Modificările cicatriciale strâng mucoasa sub formă de pliuri, convergând spre marginile ulcerului. În jurul ulcerului, vasele au pereții îngroșați, lumenul lor este îngustat sau obliterat din cauza endovasculitei, proliferării țesutului conjunctiv. Fibrele nervoase și celulele ganglionare suferă modificări distrofice și se degradează.

Un ulcer calos nu are tendință de vindecare și este adesea însoțit de distrugerea peretelui unuia dintre vasele adiacente. După vindecarea NC, cicatricile în formă de stea rămân cu o retracție caracteristică în centru. Cicatricile pot fi însoțite de o deformare semnificativă a stomacului (stomac în formă de melc, în formă de clepsidră) sau de îngustarea ieșirii acestuia (stenoză pilorică). Ulcerele cu penetrare profundă, de regulă, sunt complicate de dezvoltarea aderențelor peritoneale (perigastrită, periduodenită), care deformează și stomacul și duodenul.

Un ulcer penetrant se referă la forme în care procesul ulcerativ trece prin toate straturile peretelui stomacului sau duodenului, dar nu perforează în cavitatea abdominală liberă. Cu acest tip de ulcer, procesul distructiv decurge lent, iar fundul ulcerului comunică cu organele învecinate. Prin urmare, atunci când membrana seroasă a stomacului și a duodenului este distrusă, ulcerul pare să pătrundă în organul corespunzător, ale cărui țesuturi formează fundul craterului.

Clasificare.În prezent, nu există o clasificare general acceptată a PU. Clasificarea propusă de SM este cea mai utilizată. Ryssom (1968).

Conform acestei clasificări, se disting următoarele:

- localizarea ulcerului; corpul stomacului; curbură mică; departamentul cardiac; curbură mai mare; bec WDP;
— modificări concomitente ale mucoasei gastrice și duodenului: mucoasa gastrică normală (hiperplazia celulelor parietale), duoden; HR, superficială, cu afectarea glandelor fără atrofie; atrofic; duodenită cronică, superficială, difuză, atrofică;
- secretie gastrica: normala, scazuta, crescuta, adevarata aclorhidrie;
— curs: periodic recidivante, adesea recidivante, latentă; ulcer juvenil, ulcer la vârsta bătrână, senilă; malignitate benignă, malignă a ulcerului, dezvoltarea secvențială a cancerului în afara ulcerului;
- forme speciale: ulcer piloric, ulcer gigant, ulcer postbulbator;
- complicatii: sangerare, penetrare, perforatie, modificari cicatriciale.

În chirurgia practică se utilizează clasificarea ulcerelor propusă de Johnson: tip I - ulcere de curbură mică - ulcer mediagastric (peste 3 cm de pilor); Tipul II - ulcere matlasate ale stomacului și duodenului; Tipul III - ulcere ale stomacului prepiloric (până la 3 cm de pilor).

Tabloul clinic și diagnosticul. Cursul ulcerului este lung, cu perioade alternante de exacerbare și remisiuni pe termen lung. Exacerbările sunt asociate cu erori în alimentație, surmenaj și stres emoțional și nervos. „Sezonalitatea” este tipică pentru BU. Exacerbările apar cel mai adesea primăvara și toamna. Cea mai tipică este prezența în anamneză și la examinarea obiectivă a unei „triade” de simptome: durere, vărsături și sângerare.

Sezonalitatea bolii se explică prin modificări ale stării în timpuri diferite an, sistemul neuroendocrin care reglează funcțiile secretoare și motorii ale stomacului și duodenului.

Una dintre principalele manifestări subiective ale bolii ulceroase este durerea. Fiind principala plângere a pacienților, se constată de obicei în regiunea epigastrică. Durerea poate fi localizată și în dreapta liniei mediane a abdomenului. Durerea apare de obicei după masă. Momentul apariției sale (după masă) poate ajuta la determinarea locației ulcerului. Există dureri devreme, târziu, noapte și foame. Dacă ulcerul este localizat în zona intrării și a corpului stomacului, apare durere precoce (primele 30 de minute). Apare imediat după consumul de alimente, se oprește după ce stomacul este gol.

Când ulcerul este localizat în zona de evacuare a stomacului sau duodenului, se observă durere tardivă. Acesta din urmă apare după ceva timp (1,5-2 ore după masă), pe stomacul gol, durere de foame sau noapte (durere nocturnă). Durerea poate radia în jumătatea stângă a pieptului, în zona procesului xifoid, în scapula stângă și în partea dificilă a coloanei vertebrale. Durerea foamete se datorează faptului că ulcerele duodenale sunt adesea însoțite de secreție constantă, care continuă chiar și în afara aportului alimentar și în timpul somnului. Această tulburare este cauzată de o creștere bruscă a tonusului BN, iar pentru un ulcer localizat în stomac, de o creștere a secreției de gastrină.

Geneza durerilor de foame care apar în timpul unei pauze lungi în aportul alimentar se datorează hipoglicemiei, care determină o creștere a tonusului BN și, în legătură cu aceasta, o creștere a activității secretoare și motorii a stomacului.

Durerea nocturnă apare aproximativ între orele 24-3 dimineața, cedează după consumul de alimente (lapte) sau după vărsături abundente ale conținutului stomacal acid. Apariția durerii este asociată cu o creștere a tonusului BN pe timp de noapte. Durerea nocturnă, într-o anumită măsură, poate fi și durere de foame.

Cu un ulcer cardiac, durerea este localizată în zona procesului xifoid și jumătatea stângă a regiunii epigastrice, iradiind către umărul stâng și scapula; cu ulcerul piloroantral și duodenal, durerea este cel mai vizibilă în partea dreaptă. regiunea mezogastrică, hipocondrul drept și iradiază spre spate. Când curbura mai mică este afectată, durerea este observată de-a lungul liniei albe în regiunea epigastrică.

Iradierea durerii poate fi în partea inferioară a spatelui la stânga coastei XII - punctul Boas și coloana vertebrală, în funcție de localizarea ulcerului - punctul lui Openkhovsky. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că durerea cu ulcer destul de des nu are un ritm clar. Intensitatea, localizarea, iradierea și ritmul durerii depind de profunzimea procesului ulcerativ, de prevalența și severitatea acestuia în mucusul gastroduodenal.

În cazul ulcerelor superficiale, durerea poate fi absentă sau poate fi atât de ușoară încât practic nu atrage atenția pacientului. Durerea apare sau se intensifică atunci când un ulcer sau o inflamație periulceroasă pătrunde în straturile profunde (musculare, subseroase) ale peretelui organului. Aceste straturi sunt inervate de fibrele senzoriale ale nervilor simpatici care răspund la spasm.

Durerea poate fi cauzată de hipersecreția de acizi grași acizi, creșterea funcției motorii a stomacului, pilorospasm și creșterea presiunii intragastrice. Odată cu pătrunderea ulcerului și a procesului inflamator periulceros, durerea se intensifică, devine aproape constantă, persistentă și uneori foarte acută. La apogeul durerii, iradierea spre stânga apare în ulcere secțiunile superioare stomac și hipocondrul drept - pentru ulcere ale orificiului gastric și bulbului duodenal.

Durerea în timpul pătrunderii ulcerului este cauzată de implicarea în procesul patologic a țesuturilor inervate de fibrele senzoriale ale nervilor intercostali. Când ulcerul este perforat, apare o durere ascuțită, constantă, de „natura pumnal”. Starea circulației organelor și staza venoasă în vasele curburii mici a stomacului sunt, de asemenea, importante în originea durerii.

Penetrarea ulcerului în organele și țesuturile înconjurătoare este însoțită de dezvoltarea proceselor inflamatorii în organele afectate și de formarea unor procese adezive extinse (periviscerită). Sindromul durerii în timpul penetrării devine mai intens, permanent polimorf și apare durerea caracteristică bolilor organelor adiacente implicate în procesul patologic. Durerea în acest caz depinde în principal de organul în care pătrunde ulcerul. Când un ulcer pătrunde în epiploonul mic, durerea iradiază în hipocondrul drept, uneori spre scapula dreaptă, când pătrunde în ligamentul gastrosplenic - în sus și în stânga, când ulcerul pătrunde în diafragmă, un „sindrom frenic” tipic. apare (la stânga sau la dreapta), când un ulcer pătrunde în mezenterul OK transversal, apare durerea în regiunea ombilicală.

Ulcerele duodenale și pilorice pătrund adesea în pancreas. Ulcere dimensiuni mariînsoţită de mai multe dureri severe decât cele cronice și au margini dense.

Ulcerele peptice se caracterizează prin durere ciclică, calm după odihnă și tratament. Un simptom caracteristic al ulcerului este arsurile la stomac, o senzație de arsură în regiunea epigastrică și în spatele sternului. După masă, antiacidele, arsurile la stomac scad sau dispar. Apariția arsurilor la stomac este asociată cu abilități motorii afectate, activitate secretorie stomac și refluxul conținutului său ca urmare a insuficienței funcției de închidere a joncțiunii esofagogastrice, a tonusului crescut al mușchilor stomacului și a spasmului piloric. Insuficiența „cardiei fiziologice” poate fi cauzată și de o hernie a pancreasului, adesea combinată cu un ulcer.

Uneori se observă eructații acre, cauzate de regurgitarea conținutului gastric în esofag din cauza insuficienței cardiace și a presiunii intragastrice crescute. Eructația acru apare adesea cu ulcerul duodenal. Cu un ulcer de stomac, acesta poate fi gol sau conține resturi alimentare. Greața, eructațiile putrede și vărsăturile sunt rare în boala ulcerativă necomplicată. Aceste simptome indică o încălcare a evacuării conținutului gastric din cauza spasmului prelungit și a edemului inflamator sever al pilorului sau bulbului duodenal, iar persistența lor în faza de remisiune indică stenoza pilorică cicatricială.

Fiind mai puțin simptom constant Mai degrabă decât durerea, vărsăturile apar ceva mai des cu ulcerul (68%) decât cu ulcerul duodenal (53%). Vărsăturile conține conținut gastric acid, resturi de alimente nedigerate și o abundență de mucus. Cu complicații ale ulcerului (stenoză pilorică, sângerare), natura vărsăturilor și vărsăturilor se schimbă în consecință. Vărsăturile în ulcerul necomplicat apar la apogeul durerii. Poate fi devreme sau târziu. Vărsăturile sunt cauzate de iritația CO inflamat și, aparent, sunt de natură reflexă.

La majoritatea pacientilor, in special cu ulcer duodenal, in faza acuta exista constipație, cel mai adesea cauzată de diskinezia spastică a colonului. La unii pacienți, retenția de scaun poate fi un precursor al exacerbarii ulcerului peptic.

Apetitîntr-o formă necomplicată de ulcer, de obicei, nu scade și adesea chiar crește, în special cu ulcere duodenale („senzație dureroasă de foame”).

Se îmbolnăvește treptat slăbi, slabeste, pentru ca, in ciuda un apetit bun, ei evită în mod deliberat să mănânce de teama exacerbarii durerii. Faza de exacerbare durează de obicei 4-5 zile, iar în unele cazuri până la 6-8 săptămâni, iar apoi urmează o perioadă de mai mult sau mai puțină bunăstare, care poate dura câțiva ani. Starea generală a pacienților cu boală ulceroasă este de obicei satisfăcătoare.

În faza de exacerbare a bolii, aceasta se agravează, apare oboseală crescută, slăbiciune, transpirație, pierderea capacității de muncă, depresie sau, dimpotrivă, se observă o excitabilitate crescută. Pot fi observate diverse reacții neurologice din cauza tulburărilor sistemului nervos autonom. Pacienții respectă adesea o alimentație normală sau chiar crescută, dar cel mai adesea scăzută. Acest lucru se datorează mai multor motive: auto-constrângere în dietă, durată, tulburări de somn din cauza durerii nocturne, greață și vărsături persistente.

Manifestari clinice Ulcerele peptice în ceea ce privește recidiva depind și de localizarea ulcerului. Ulcerele din regiunea pilorică se caracterizează printr-un curs persistent recurent, remisii scurte instabile și complicații frecvente cu sângerare și stenoză. Sindromul dureros poate fi extrem de intens, recurent de multe ori pe parcursul zilei, ceea ce se datorează implicării aparatului neuromuscular foarte sensibil al pilorului în procesul patologic.

Un ulcer al stomacului superior de multe ori nu se încadrează clinic în descrierea formelor clasice ale bolii, mascate de manifestări de angină, colecistită, pleurezie etc. Din cauza dificultăților de evaluare clinică, radiologică și chiar endoscopică, ulcerele acestei boli. localizarea nu sunt adesea diagnosticate pentru o lungă perioadă de timp.

Ulcerele extrabulbe apar cu exacerbări frecvente, sângerări recurente, însoțite de durere persistentă, arsuri la stomac, amărăciune în gură și vărsături relativ rare. Unul dintre semnele ulcerelor extrabulbice poate fi icterul, cauzat de un proces inflamator periulceros care se extinde până la sfincterul mare. papila duodenală(BDS), pătrunderea unui ulcer în pancreas cu dezvoltarea unei inflamații reactive în acesta, comprimând CBD. Pancreatita reactivă, care apare la pacienții cu ulcere postbulbare, este însoțită de dureri intense constante în jumătatea stângă a abdomenului, care se intensifică în timpul activitate fizica iar la palpare. După consumul de alimente, există o senzație de plinătate în stomac și greutate.

La palpare se poate determina durere moderată în regiunea epigastrică și o ușoară tensiune musculară. De mare importanță este identificarea zonelor de durere de percuție (K. Mendel): pentru ulcerele duodenale - în jumătatea dreaptă a epigastrului cu răspândire în hipocondrul drept; pentru ulcere gastrice - de-a lungul liniei mediane și ușor la stânga acesteia; cu ulcer cardiac - la procesul xifoid.

Din LI, identificarea sânge ascunsîn fecale și reticulocite în sângele periferic, confirmând un ulcer hemoragic, dar, desigur, fără a exclude alte boli gastrointestinale cu sângerare. Diagnosticul ulcerului se bazează în primul rând pe datele dintr-o examinare obiectivă a stomacului și a duodenului.

Printre metodele speciale de diagnostic, RI este încă răspândită. Această metodă este sigură, obiectivă și vă permite să identificați nu numai modificările morfologice, ci și locația exactă a ulcerului, dimensiunea acestuia, evaluarea modificărilor secundare ale organului studiat, deformarea, conexiunile cu organele învecinate etc. Această metodă devine din ce în ce mai informativă datorită îmbunătățirii dispozitivelor de diagnosticare cu raze X echipate cu amplificatoare electro-optice de luminozitate a imaginii, un sistem de televiziune, calculatoare și dispozitive de înregistrare video. Toate acestea fac posibilă evaluarea mai precisă a modificărilor morfologice și studiul suficient de complet functia motorie stomac și duoden.

Fiabilitatea identificării radiologice a ulcerelor din comparații radiochirurgicale este de 95-97% (Yu.M. Pantsyrev, V.I. Sidorenko, 1988). RI este o prioritate dacă pacientul este suspectat de stenoză, golire gastrică afectată, anomalie de poziție, hernie a tractului gastrointestinal, fistulă, diverticuloză, precum și la pacienții cu așa-numitul risc endoscopic crescut.

Semnul radiologic principal și direct care face posibilă diagnosticarea cu încredere a unui ulcer este simptomul unei „nișe” care înconjoară arborele inflamator, convergența pliurilor ulcerului. O „nișă” ulceroasă (simptomul lui Gaudec) este un depozit fără structură de suspensie de bariu, o umbră adăugată („plus umbră”) care iese dincolo de contururile stomacului și este cea mai semn de încredere ulcere, decisive în stabilirea unui diagnostic. O creastă periulceroasă în formă de inel care iese deasupra nivelului de CO se formează ca urmare a infiltrației inflamatorii a țesuturilor și a modificărilor spastice funcționale în mușchii stratului submucos din jurul ulcerului. „Nișa” ulceroasă este de obicei de formă regulată, cu contururi clare.

Există, de asemenea, deformarea cicatricială a bulbului duodenal (îngustare în formă de trefoil, în formă de tub). În jurul „nișei” ulcerative, cu o examinare amănunțită și metodic corectă, este vizibilă o margine de curățare de lățime mai mare sau mai mică - un arbore inflamator, spre care converg pliurile de CO. Pe baza acestui semn se poate aprecia valul inflamator periulceros. Ulcerele acute superficiale fără ax inflamator nu dau simptom caracteristic„nișe”. Ulcerele hemoragice sunt rareori însoțite de simptomul radiografic al unei „nișe”, deoarece craterul lor este umplut cu mase trombotice, iar diafisul inflamator scade brusc, defectul de CO apare superficial.

Nișele ulcerative profunde din corpul stomacului și bulbul duodenal sunt mai ușor de recunoscut. Identificarea „nișelor” ulcerative în secțiunile cardiace și subcardiale, precum și în secțiunea pilorică a stomacului și a ulcerelor extrabulbuloase necesită tehnici metodologice speciale. Dificultatea identificării unor astfel de ulcere se datorează caracteristicilor anatomice și funcționale ale acestor secțiuni.

Dificultăți în diagnosticarea defectelor ulcerative apar și atunci când sunt localizate în zona deformărilor cicatriciale pronunțate ale stomacului și duodenului (M.A. Filipkin, 1977 etc.). Ulcerele senile sunt relativ ușor de recunoscut (A.S. Loginov, V.M. Mayorov, 1979). Pentru a crește conținutul informațional al metodei cu raze X, se efectuează o examinare pozițională a reliefului de CO și se realizează sondaje și fotografii țintite în timpul studiului. Simptomele radiologice directe ale ulcerului includ deformarea cicatricială a stomacului sau duodenului (volum redus al bulbului, proeminențe asemănătoare diverticulului, stomac în formă de clepsidră, stomac în formă de cohlear în cascadă etc.).

Semnele indirecte, care sunt indicatori ai tulburărilor funcționale, au o importanță mică în diagnosticul ulcerului. Semnele radiologice auxiliare includ motilitate crescută, tonus crescut, convergența pliurilor de CO, hipersecreția și funcția de evacuare afectată, spasmul local, deformarea peretelui organului, evacuarea accelerată a masei de bariu din stomac și trecerea rapidă a acesteia prin duoden către buclele superioare ale TC etc. Atentie speciala merită o expansiune bruscă a stomacului datorită modificărilor cicatriciale în regiunea piloroduodenală, insuficiență cardiacă, tract gastrointestinal, deformare a bulbului duodenal.

În prezent, se utilizează cu succes metoda dublu contrast, ceea ce face posibilă identificarea micilor detalii ale structurii CO în condiții normale și cu stări patologice. Această metodă face posibilă diagnosticarea mai des a ulcerelor superficiale, care sunt detectate extrem de rar prin metoda obișnuită.

Diagnosticul ulcerului gastric vechi, calos se bazează pe forma neregulată a „nișei” și pe extinderea depozitului de bariu dincolo de umbra stomacului în diferite poziții ale pacientului. Pentru a recunoaște CN cu un crater liniar sau sub formă de fante și alte ulcere atipice, sunt necesare contraste duble și premedicație simultană. Utilizarea medicamentelor anticolinergice și antispastice în timpul studiului face posibilă obținerea unei rezoluții mai bune a CO și, prin urmare, obținerea de informații mai bune despre starea organului.

Recunoașterea cu raze X a unui ulcer cicatrizant la stomac și duoden, în special o cicatrice post-ulceroasă, se bazează adesea pe semne indirecte (convergența pliurilor la conturul peretelui gastric, acumularea de suspensie de bariu cu contururi neuniforme clare și convergența pliuri ale peretelui gastric la acesta).

Pe lângă identificarea defectelor ulcerative la nivelul stomacului și duodenului, metoda cu raze X este valoroasă în cazurile de suspiciune de stenoză, hernie de pancreas, diverticuloză, cu formațiuni submucoase, precum și la pacienții cu risc endoscopic crescut. RI este determinată și de motilitatea gastrică. Cu leziuni ulcerative ale stomacului, motilitatea adesea nu diferă de normal chiar și în timpul unei exacerbări și în timpul durerii. Uneori se reduce. Cu un ulcer duodenal, apare o motilitate crescută a stomacului, în special a antrului său. La majoritatea pacienților, activitatea periodică a stomacului este perturbată: contracțiile organului pe stomacul gol sunt continue sau există o creștere a perioadei de muncă și o scurtare a perioadelor de odihnă.

O metodă fiabilă care permite, cu rare excepții, confirmarea sau respingerea diagnosticului de ulcer, este esofagogastroduodemoscopia. Face posibilă nu numai identificarea unui defect ulcerativ, ci și asigurarea controlului asupra cicatrizării acestuia, iar GI al materialului obținut prin biopsie țintită permite evaluarea modificărilor SM, garantând în mod fiabil acuratețea diagnosticului la nivelul morfologic. şi chiar la nivel morfofuncţional. Tabloul endoscopic al ulcerelor cronice depinde de localizarea procesului, de stadiul de vindecare sau de exacerbare.

Tabloul endoscopic al unei exacerbari a procesului ulcerativ se caracterizează printr-un defect ulcerativ rotund sau oval și inflamația mucusului. Dimensiunile, formele, adâncimea, fundul, marginile, severitatea inflamației periulceroase și infiltrarea CO sunt diferite. Diferențierea este facilitată de specimenele de biopsie GI obținute de la marginile ulcerului și din zona periulceroasă.

Cu ajutorul duodenoscopiei, diagnosticul ulcerelor postbulbare, care reprezintă cel puțin 1% din toate ulcerele duodenale, s-a îmbunătățit semnificativ. Aceste ulcere pot fi, de asemenea, fie unice, fie multiple. Pe măsură ce procesul inflamator se diminuează, hiperemia din jurul ulcerului scade, arborele din jur se netezește și devine aplatizat. Ulcerul devine mai puțin aspru, atât ca urmare a scăderii înălțimii arborelui inflamator, cât și datorită dezvoltării granulațiilor în partea inferioară. În timpul procesului de vindecare, ulcerele pot lua diferite forme și pot deveni fragmentate. Odată cu vindecarea completă, la locul ulcerului sunt vizibile cicatrici delicate liniare roz sau în formă de stea. De regulă, cicatrizarea unui ulcer duce la o deformare mai mult sau mai puțin pronunțată a musculaturii organului.

Utilizarea endoscopiei este foarte importantă pentru diagnostic diferentiat ulcere gastrice benigne și maligne. În cazuri neclare, gastrobiopsia țintită multiplă (șase bucăți de la marginile și partea inferioară a ulcerului) din specimene de biopsie examinate histologic devine esențială. Diagnosticul morfologic al ulcerului este important nu numai pentru diagnosticul diferențial al bolii, ci și pentru determinarea terapiei adecvate.

Metoda endoscopică este, de asemenea, utilizată pentru a determina zona de formare a acidului a stomacului (Yu.M. Pantsyrev și colab., 1978). Această metodă a fost folosită cu succes pentru marcarea zonei intermediare în perioada preoperatorie. Examenul endoscopic (EI) este, de asemenea, utilizat pentru a studia natura și localizarea microflorei mucoasei, precum și pentru a determina sensibilitatea acesteia la antibiotice. Endoscopia face posibilă recunoașterea încălcărilor funcțiilor motorii și de evacuare ale acestor organe (insuficiență cardiacă, reflux gastroesofagian și duodenogastric etc.).

Unul dintre cele mai importante progrese a fost utilizarea EI pentru a diagnostica cauzele sângerării din tractul gastrointestinal superior.

Studiul secretiei gastrice la pacientii cu ulcer este important, mai ales pentru identificarea tulburarilor functionale ale stomacului. Se studiază volumul acizilor grași, compoziția acidă a conținutului, debitul de NS și pepsină. În evaluarea funcțiilor producătoare de acid și enzime ale stomacului, se ia în considerare ora de debit de HCl și pepsină în fazele bazale și stimulate ale secreției.
Secreția gastrică în ulcer variază semnificativ în funcție de localizare. Cu ulcerele și ulcerele pilorice, producția de acid crește cel mai adesea atât în ​​faza bazală (pe stomacul gol), cât și în faza stimulată.

Majoritatea pacienților cu ulcere pilorobulbare au formare continuă de acid cu acidificare ascuțită și constantă a stomacului și a bulbului duodenal. De asemenea, se observă rate ridicate de secreție gastrică cu leziuni combinate ale stomacului și duodenului. Cu un ulcer gastric, funcția de formare a acidului este de obicei normală sau semnificativ mai mică dacă ulcerul este situat mai aproape de partea cardiacă a stomacului. Doar unii pacienți prezintă hipersecreție moderată.

Diagnostic diferentiat. Ulcerul peptic se diferențiază de gastrită, cancer gastric, boli ale tractului biliar, vaselor coronare, tulburări de permeabilitate duodenală, pancreatită, apendicită, patologie rinichiul dreptși ureter, colon etc. Diagnosticul ulcerului duodenal cu manifestări clinice tipice nu este dificil. Această boală se caracterizează prin sezonalitatea cursului bolii, ritmul zilnic al durerii asociate cu consumul de alimente etc. În fiecare caz specific, diagnosticul final poate fi garantat doar de RI și EI cu gastrobiopsie țintită.

Când este localizată, durerea paroxistică în hipocondrul drept poate să semene cu colelitiaza, XX. Cu toate acestea, sezonalitatea observată a exacerbărilor bolii care durează 3-4 săptămâni, ritmul zilnic zilnic al durerii, dispariția durerii după vărsături vorbesc de ulcer, și nu de colică hepatică, care apare ocazional după consumul de prăjeli grase și în care durerea dispare după vărsături. Cu colici hepatice, pacienții sunt neliniștiți, caută o poziție confortabilă, atacurile sunt de scurtă durată, când se folosesc antispastice, durerea cedează etc.

În cazul bolilor vezicii biliare, palparea abdomenului provoacă durere în hipocondrul drept (în exterior de la marginea mușchiului drept), iar în cazul ulcerului duodenal - în zona mușchiului drept (în zona de proiectia duodenului pe peretele abdominal). Diagnosticul diferențial este ajutat de RI, care identifică modificări funcționale ale căilor biliare care însoțesc ulcerul duodenal sau combinarea acestora cu colelitiaza. CP, în care durerea crescută în abdomenul superior este asociată cu aportul de alimente, poate fi similară cu ulcerul duodenal. Cu toate acestea, cu CP, durerea capătă adesea un caracter încins, nu dispare după administrarea de antiacide și se poate intensifica după vărsături.

La diagnosticarea CP, este necesar să se țină cont de rolul alcoolismului în anamneză. CP poate fi însoțită de ulcer duodenal, mai des în cazurile de pătrundere a ulcerului în pancreas. Utilizarea scanării cu ultrasunete a pancreasului și a tractului gastrointestinal oferă informații utilizate pentru diagnosticul diferențial al ulcerului duodenal cu boli ale pancreasului și tractului gastrointestinal.

Un ulcer este o tulburare a mucoasei stomacului care apare ca urmare a excesului de bilă, acid clorhidric sau pepsină. Ulcerele gastrice sunt adesea tratate în ambulatoriu, dar unii pacienți necesită încă o intervenție chirurgicală. Chirurgia pentru ulcerul stomacal este prescrisă în principal în cursul unui curs complicat al bolii. Este prescris imediat în timpul sângerării, îngustarea sfincterului dintre stomac și duoden, formarea de aderențe, ruptura ulcerului în cavitatea abdominală sau în alte organe adiacente. O intervenție chirurgicală non-urgentă poate fi prescrisă într-o situație în care medicamentele nu pot ajuta, iar bunăstarea pacientului se înrăutățește în timp.

Cauzele bolii

Există diverse motive pentru formarea ulcerului gastric. Principalele includ următoarele:

1. Utilizarea diferitelor medicamente care afectează negativ mucoasa gastrică duce la procese inflamatorii.
2. Dieta neadecvata - utilizarea excesiva a alimentelor calde, reci, picante, afumate.
3. Adesea, ulcerele apar la pacienții cu tulburări ale sistemului nervos central. Circulația sângelui în membrana mucoasă este perturbată și se formează procese inflamatorii.
4. Intoxicarea organismului cu nicotină sau alcool.
5. Ulcere multiple se pot dezvolta la pacienții cu diferite afecțiuni miocardice.
6. Șocul, atacul de cord, traumatismele și arsurile duc la scăderea tensiunii arteriale și, ca urmare, la procese inflamatorii în membrana mucoasă.
7. Bolile constante provoacă și apariția ulcerelor de stomac.

Indicații pentru intervenția chirurgicală

Una dintre indicațiile pentru intervenție chirurgicală este incapacitatea de a terapie conservatoare ulcere gastrice sau un risc crescut de efecte adverse periculoase de la consumul diferit medicamente. O operație în timpul unui ulcer, care se efectuează fără indicații semnificative, poate provoca rezultate nesatisfăcătoare.

În plus, se efectuează într-o situație în care un ulcer gastric este complicat de sângerare, există suspiciunea de malignitate și se observă perforarea sau penetrarea ulcerului.

Astfel, sângerarea în timpul bolii este o indicație datorită faptului că în multe cazuri apare după terapia conservatoare și prezintă un grad crescut de risc pentru sănătatea pacientului.

Dacă boala pătrunde, atunci într-o astfel de situație se efectuează intervenția chirurgicală pentru eliminarea ulcerului gastric, de obicei după ce tratamentul medicamentos nu a dat rezultatul dorit.

Factorii auxiliari care influențează necesitatea intervenției chirurgicale în timpul perioadei de ulcer sunt luați în considerare:

• vârsta pacientului;
• sensibilitatea personală la diferite medicamente;
• prezența unor procese patologice severe;
• durata bolii.

Tratamentul chirurgical al ulcerului gastric

Eliminarea chirurgicală a defectelor membranei mucoase se bazează nu numai pe excizia ulcerului, ci și pe eliminarea funcției de evacuare și peristaltică gastrică. Astfel de fenomene pot fi exprimate în spasme parțiale în unele părți ale cavității abdominale și golire prematură.

În plus, majoritatea pacienții observă o activitate crescută a parasimpaticului sistem nervos si secretie crescuta. Astfel de fenomene afectează negativ organismul și bunăstarea generală a pacientului. Pentru a rezolva această problemă, este necesară intervenția chirurgicală pentru ulcerul gastric.

Rezecția ulcerului

Sensul rezecției gastrice este de a elimina zona deteriorată a organului (în principal jumătatea sa mai mare). Această metodă este considerată una dintre cele mai dificile și, în același timp, cea mai eficientă și populară.

Rezecția gastrică are diverse contraindicații și consecințe adverse, dar chiar și cu o intervenție chirurgicală adecvată există riscul apariției diverselor consecințe adverse, care vor avea un impact extrem de negativ asupra bunăstării și sănătății generale a pacientului.

Procedura în sine durează aproximativ 2-3 ore. Când pacientul a suferit bine operația, după 7 zile poate sta, iar după alte 10 zile poate începe să se ridice și să mănânce bulion, cereale și supe.

Vagotomia ulcerului

Scopul efectuării unei astfel de proceduri este tăierea fibrelor nervoase responsabile de producția de gastrină (un hormon care este implicat în reglarea procesului digestiv). Stomacul însuși va rămâne intact. În viitor, toate defectele mucoasei se vindecă de la sine după un anumit timp.

Vagotomia devine populară datorită ratei în creștere a mortalității în timpul rezecției. O operație similară pentru ulcerul gastric vizează nervul vag, care îndeplinește funcții secretoare și motorii.

De obicei, vagotomia gastrică este prescrisă în cazul bolilor persistente pentru a preveni diverse eșecuri. Prin tăierea nervului, toate organele importante vor rămâne intacte, dar secreția suc gastric va coborî. Acest lucru duce la o reducere a recăderilor. Principalul avantaj al acestei metode este că funcționarea secreției în sine va rămâne aceeași, dar va fi stocată în antrul organului.

Sutura unui ulcer de stomac

Spre deosebire de o metodă atât de radicală de terapie precum îndepărtarea unei secțiuni a stomacului, sutura paliativă dăunează semnificativ mai puține sănătății pacientului.

Se sutura de preferinta in situatiile in care apare o perforatie la un pacient cu istoric indelungat de ulcere.

În timpul procedurii chirurgicale, chirurgul deschide cavitatea abdominală și, folosind un aspirator, îndepărtează conținutul stomacal vărsat din aceasta. Ulterior, examinează stomacul pentru a depista un ulcer perforat și apoi, când este depistat, se limitează cu ajutorul șervețelelor de tifon. Ulcerul în sine este suturat cu o sutură seromusculară, astfel încât sutura să fie transversală pe axa stomacului, ceea ce va face posibilă evitarea îngustării lumenului regiunii pilorice.

Posibile complicații

Efectuarea unei intervenții chirurgicale pentru boala ulcerului peptic, așa cum am menționat mai devreme, este posibilă numai atunci când există anumite indicații pentru procedură. Dar acest lucru nu va putea proteja pacientul de posibile consecințe adverse în viitor.

Mai mult, astfel de complicații după o intervenție chirurgicală pentru un ulcer gastric pot apărea imediat după procedură sau după o anumită perioadă de timp.

Astfel, la sfârșitul intervenției chirurgicale este posibil:

• apariția sângerării;
• formarea inflamației în cusăturile din mijloc intestinul subtireși stomac;
• separarea suturii în mijlocul intestinului subțire și stomacului.

În etapele ulterioare, apar următoarele complicații:

• sindromul de dumping. Acest fenomen, în timpul căruia alimentele care intră în organism nu pătrund la timp în intestine, trecând prea repede prin stomac;
• sindromul adductorului. O consecință nefavorabilă similară după ce se dezvoltă un ulcer atunci când se efectuează rezecția. Alimentele nu se deplasează mai departe de-a lungul unei anumite zone din cecum;
• gastrită de reflux alcalin. Cea mai populară tulburare care apare la pacienții cu stomac rezecat. Ca urmare, toate masele care se acumulează în duoden vor fi deplasate înapoi în stomac, ceea ce afectează negativ bunăstarea membranei mucoase. Ca urmare, se formează gastrită.

Perioada postoperatorie

Astăzi, experții sfătuiesc pacienții să aibă o perioadă activă de reabilitare după operație. Ar trebui să creșteți activitatea fizică, să efectuați exerciții speciale de vindecare și, cât mai curând posibil, să începeți să mâncați o dietă completă și echilibrată și să urmați o dietă strictă. Pacientul trebuie să ia o poziție confortabilă în pat, cu partea patului de lângă cap ridicată. Acest lucru va preveni anumite consecințe adverse după operație. Pacientul se poate ridica din pat după 2 zile.

Fiecare pacient trebuie să urmeze o dietă specială. Când nu au apărut efecte adverse, atunci în ziua 2 este permis să luați o jumătate de pahar de apă în înghițituri mici. În ziua 3, cantitatea de lichid poate fi crescută la jumătate de litru. Poate fi apă, ceai sau bulion. O săptămână mai târziu, pacientului i se administrează piure de carne.

Dacă urmați toate instrucțiunile, consecințele adverse după intervenția chirurgicală pentru eliminarea ulcerului peptic apar mai rar, iar perioada de reabilitare în sine are loc mai rapid. Suturile aplicate în cea mai mare parte sunt îndepărtate după 7 zile. Dacă perioada postoperatorie decurge favorabil, pacientul poate fi externat după 14 zile.

Indiferent de metoda aleasă de intervenție chirurgicală, nu trebuie să uităm că în timpul unui ulcer peptic, operația trebuie efectuată cu succes prima dată, deoarece intervenția chirurgicală repetată este destul de dificilă și, în unele situații, pur și simplu nu este posibilă. Inițial, specialistul trebuie să efectueze totul în mod corespunzător.

Sfârșitul secolului al XX-lea în medicină a fost marcată de o extindere semnificativă a posibilităților de tratament medicamentos al bolii ulceroase peptice. Au apărut noi medicamente și tehnologii, în primul rând precum blocanții receptorilor de histamină cu acțiune prelungită (fomacid, quamatel etc.), inhibitori ai „fluxului de protoni” (omez, omeprazol, lansoprazol, pantoprazol etc.), agenți de eradicare (ranitidină, citrat de bismut). , pilorit etc.), un regim de cvadriterapie, o metodă de vaporizare a ulcerelor gastrice caloase cronice (G. P. Rychagov și colab., 1998), etc. Utilizarea lor duce în multe cazuri la vindecarea ulcerelor și permite obținerea remisiunii stabile a bolii. . Cele de mai sus pot, la prima vedere, să pună la îndoială afirmația de lungă durată că tratamentul chirurgical al bolii ulcerului peptic ar trebui să precedă dezvoltarea complicațiilor.

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical al ulcerului peptic la persoanele cu localizare duodenală și gastrică a ulcerului sunt ambigue, ceea ce se explică prin diferența în patogeneza lor și tendința ulcerelor corpului și a părții prepilorice a stomacului la malignitate.

Indicațiile absolute pentru tratamentul chirurgical al bolii ulceroase peptice includ perforarea ulcerelor; suspiciunea de transformare a ulcerului în cancer (ulcer malign); sângerare gastrointestinală abundentă care nu se oprește prin metode conservatoare sau sângerare care reapare în timpul observării; stenoza pilorică subcompensată și decompensată.

Indicațiile absolute condiționate pentru tratamentul chirurgical al ulcerului peptic sunt ulcerul penetrant și calos; sângerare repetată care se oprește sub influența tratamentului conservator; stenoza pilorică compensată.

În prezent, indicațiile pentru tratamentul chirurgical al ulcerului gastroduodenal au fost clarificate în principal din cauza grupului de pacienți cu ulcer peptic cronic necomplicat. Astfel, chestiunea persoanelor cu ulcer peptic necomplicat dovedit histologic al corpului stomacului (tip 1 conform Johnson) și regiunea prepilorică ar trebui rezolvată în termen de un an de la momentul în care boala este detectată. Aceasta înseamnă că dacă ulcerul, în ciuda tratamentului conservator adecvat, pe termen lung (până la 2 luni), nu se vindecă sau reapare rapid, atunci pacientul trebuie operat.

Pentru ulcerele duodenale, momentul intervenției chirurgicale este selectat individual, în funcție de eficacitatea tratamentului conservator, de frecvența recăderilor și de riscul de complicații. Astfel, persoanelor diagnosticate pentru prima dată li se prescrie un tratament medicamentos complex. Dacă ulterior ulcerul, în ciuda terapiei, recidivează de 3-4 ori pe an, se vindecă lent, este însoțit de antecedente de sângerare repetată, recidivează după sutură, reduce capacitatea de lucru și, de asemenea, în cazul ulcerelor multiple, intervenția chirurgicală este indicat în primii 1-2 ani de existență a bolii. Cu o frecvență mai mică de recidivă, problema tratamentului chirurgical se decide după 4-6 ani în funcție de riscul de apariție a complicațiilor ulcerului (stenoză, penetrare etc.).

Există două metode de tratament chirurgical al ulcerului peptic: și chirurgia de conservare a organelor.

Volumul rezecției este direct proporțional cu aciditatea sucului gastric. Cu cât aciditatea este mai mare, cu atât este mai mare nivelul de încrucișare gastrică. Drept urmare, rezecția face posibilă reducerea acidității sucului gastric, eliminarea ulcerului ca sursă de complicații și îmbunătățirea golirii gastrice. În același timp, pentru ulcerele postbulbore ale duodenului joase și greu de îndepărtat, se efectuează rezecția prin excizie; ulcerul este lăsat în ciotul duodenului, rezecția se termină cu formarea unei gastroenteroanastomoze.

Rezecțiile gastrice sunt împărțite în funcție de:

Tehnici de execuție; a) deschis; complet laparoscopic; rezecție asistată laparoscopic; b) cu intersecția stomacului și duodenului cu un instrument tradițional de tăiere sau unul de mare intensitate fascicul cu laser(Laser CO2, laser YAG etc.). Utilizarea unui laser face posibilă realizarea unei hemostaze mai complete cu sterilizarea marginilor inciziei, creând efectul de biosudare a țesuturilor disecate cu o zonă minimă de necroză termică;

Localizarea părții excizate a stomacului - distală și proximală;

Dimensiuni de rezecție - extensivă (2/3, 3/4, subtotal, total-subtotal), gastrectomie, economică (hemigastrectomie, antrumectomie).

Rezecția totală-subtotală se efectuează de-a lungul liniei cardiei - polul superior al splinei (linia Sapozhkov).

Jumătate din stomac (hemigastrectomie) este tăiată de-a lungul liniei care leagă punctul situat pe curbura inferioară la 4 cm distanță de esofag, pe curbura mare punctul care separă treimea exterioară stângă a ligamentului gastrocolic (unde coboară linia verticală, continuând marginea dreaptă a esofagului).

Antrumectomia - pe curbura mai mică, stomacul este disecat în punctul în care nervul Lattarget intră în peretele său, iar pe curbura mare - 5-6 cm proximal de pilor.

Cea mai fiziologică rezecție în tratamentul chirurgical al ulcerului peptic este rezecția gastrică conform Billroth-1, care păstrează trecerea alimentelor prin duoden, care joacă un rol critic în procesul de digestie. Cu toate acestea, pentru formarea anastomozei gastroduodenale este necesar conditii speciale: absenţa tensiunii organelor suturate, infiltrare, deformare cicatricială a duodenului, duodenostază.

Dezavantajul rezecției gastrice este distrugerea aparatului valvei pilorice, ceea ce duce ulterior la dezvoltarea refluxului duodenogastric și a gastritei de reflux alcalin. Reducerea refluxului bilei și al enzimelor pancreatice în ciotul gastric este facilitată de rezecția stomacului cu conservarea sfincterului piloric (conform lui Shalimov-Maki, Saenko-Gorbashko) sau formarea unei anastomoze valvulare a stomacului cu jejunul, valve artificiale în bucla intestinului subțire (conform lui Ya. D. Vitebsky, I Y. Makshanov etc.).

În ciuda prezenței unor avantaje incontestabile, aspectele negative ale rezecției gastrice în tratamentul chirurgical al ulcerului peptic sunt mortalitatea postoperatorie ridicată (1-5%), dezvoltarea sindroamelor post-gastrorezecție (10-15%), care sunt adesea mai severe. decât ulcerul peptic în sine și nu sunt întotdeauna susceptibile de corectare terapeutică sau chirurgicală, mai mult de jumătate dintre pacienți devin invalidi în primul an postoperator.

Operațiile de conservare a organelor pentru tratamentul chirurgical al ulcerului peptic sunt în mare măsură lipsite de aceste dezavantaje.

Au fost dezvoltate trei variante de vagotomie: trunchi, selectivă și selectivă proximală.

Au fost propuse peste 60 de opțiuni pentru vagotomie proximală selectivă și selectivă.

În practica clinică, vagotomia proximală selectivă este mai des efectuată ca metodă cea mai fiziologică de vagotomie (cu toate acestea, în literatura recentă au existat rapoarte că nu există o diferență semnificativă în rezultatele pe termen lung ale vagotomiei proximale selective și ale vagotomiei trunchiului). Toate opțiunile existente pentru vagotomia proximală selectivă sunt împărțite: 1) în funcție de metoda de intersecție a ramurilor nervii vagi(neextins și extins); 2) după tehnica denervaţiei gastrice (extraorgană, intramurală şi combinată).

Metodele neextinse de vagotomie proximală selectivă implică intersecția ramurilor nervilor vagi care merg numai către corpul și fundul stomacului, adică de-a lungul curburii mai mici și mai mari, de-a lungul suprafețelor anterioare și posterioare ale esofagului abdominal.

Baza vagotomiei ultraselective extinse este efectuarea suplimentară a manipulărilor chirurgicale care vizează denervarea mai completă a zonei producătoare de acid, inclusiv scheletizarea a cel puțin 5 cm din esofagul abdominal, disecția stratului seromuscular al stomacului de-a lungul curburii mici la nivelul marginea corpului si antrul, ambele tracturi gastrointestinale.artere omentale etc.

Esența vagotomiei proximale selective extraorganelor este de a intersecta ramurile nervilor vagi înainte de a intra în stomac, iar vagotomia intramurală este de a diseca stratul seros-muscular al peretelui său. Metodele combinate de vagotomie proximală selectivă implică efectuarea simultană atât a denervației extraorganelor cât și a celei intramurale a zonei producătoare de acid a stomacului.

Pentru a crește eficacitatea vagotomiei proximale selective în tratamentul chirurgical al ulcerului peptic și pentru a preveni reinervarea, pe lângă instrumentele tradiționale de tăiere, se utilizează un bisturiu cu laser și criodistrucție (criovagotomie) pentru tăierea ramurilor nervilor vagi.

În prezent, în țările CSI, cea mai comună metodă pentru tratamentul chirurgical al ulcerului peptic este o versiune extinsă a vagotomiei proximale selective conform metodei lui M. I. Kuzin și colab. (1980).

Vagotomia de trunchi, selectivă și combinată gastrică poate fi efectuată dintr-un abord deschis, laparoscopic, folosind metode chirurgicale minim invazive (vagotomie mini-, asistată laparoscopic).

Trebuie remarcat faptul că laparoscopia vă permite să efectuați aproape toate tipurile de vagotomie; vagotomie trunchială transtoracică, vagotomie selectivă posterioară în combinație cu seromiotomie anterioară (operația Taylor).

Vagotomia trunchiului, selectivă și combinată, precum și vagotomia proximală selectivă în prezența îngustării joncțiunii piloroduodenale trebuie completate cu operații de drenaj stomacal.
Toate operațiile gastrice sunt împărțite în patru grupe: 1) gastroduodenoanastomoză; 2) piloroplastie; 3) gastroenteroanastomoza; 4) duodenoplastie.

Când ulcerul este localizat în corpul stomacului (ulcere de tip I), rezecția a 2/3 din stomac se efectuează conform Billroth-1, Billroth-2, rezecție scară a stomacului, rezecție cu păstrarea pilorului a stomacului (după Shalimov-Maki, Gorbashko-Saenko). Atunci când se decide asupra unei metode de restabilire a continuității tractului gastrointestinal, ar trebui să se acorde preferință celei mai fiziologice anastomoze gastroduodenale.

La pacienții cu ulcere cardiace situate pe curbura mai mică a stomacului cu marginea superioară a ulcerului îndepărtată din esofag cu cel puțin 0,4-0,5 cm, se efectuează gastrectomie subtotală cu scalen sau pilor. Ulcerele cardiace mari (2 cm sau mai mult în diametru), localizate chiar în cardia, servesc ca indicație pentru gastrectomia proximală,

Pentru ulcerele de tip 2, se preferă rezecția gastrică conform Billroth-2, Billroth-1. Mai rar se efectuează gastrectomia mediogastrică cu conservare a pilorantrului cu vagotomie.

Prezența ulcerelor de tip 3 este o indicație pentru rezecția a 2/3 din stomac conform Billroth-1, Billroth-2, antrumectomie cu vagotomie trunchială. În caz de afecțiuni anatomice (absența infiltratului inflamator mare), se efectuează rezecția de conservare a pilorului (după Shalimov - Maki).

Chirurgia de conservare a organelor este utilizată în primul rând în tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal și al stomacului piloric.

Contraindicațiile pentru operațiile de conservare a organelor în timpul tratamentului chirurgical al bolii ulceroase peptice sunt împărțite în general, datorită naturii și localizării procesului ulcerativ, precum și tehnice (A. V. Shaposhnikov și colab., 1989). Contraindicatii generale: 1) obezitate 3-4 grade; 2) ; 3) atonie intestinală de natură neurogenă; 4) boli grave concomitente ale ficatului, rinichilor, a sistemului cardio-vascular, plămânii; 5) peritonită limitată și difuză. Contraindicațiile datorate naturii și localizării procesului ulcerativ includ: 1) suspiciunea de malignitate a ulcerului; 2) ulcere multiple ale stomacului și duodenului; 3) sindrom, Zollinger-Ellison; 4) ulcere gastrice cu secretie scazuta. Contraindicații tehnice: 1) localizarea înaltă a diafragmei; 2) hernii diafragmatice extinse; 3) exprimată în zona joncțiunii cardioesofagiene, perigastrită.

Contraindicațiile pentru efectuarea vagotomiei proximale selective sunt:

Funcția de producere a acidului ridicat (depășind 60 mmol/h) a stomacului.
Starea gravă a pacientului este cauzată de o patologie concomitentă, necesitând o intervenție chirurgicală minimă.
Modificări grosiere cicatriciale și ulcerative în epiploonul mic, ceea ce face dificilă identificarea nervilor Lattarje.
Stenoza decompensată a fazei a 2-a.
Ulcere mari (peste 10 mm în diametru) pătrunzătoare ale regiunii piloroduodenale, ceea ce pune la îndoială posibilitatea vindecării lor după denervarea parasimpatică.
Duodenostaza.
Obezitatea.
Suspiciunea sindromului Zollinger-Ellison.

În tratamentul pacienților cu ulcer peptic, în principal al duodenului, sunt utilizate și metode de denervare endoscopică a zonei producătoare de acid a stomacului, așa-numita vagotomie chimică. Se efectuează în prezența contraindicațiilor pentru tratamentul chirurgical al ulcerului peptic, patologie concomitentă severă, refuzul pacientului de la tratamentul chirurgical, ineficacitatea terapiei conservatoare, intoleranță la medicamente, în special blocanți ai receptorilor H histaminici, inhibitori ai pompei de protoni care suprimă activitatea. de HP etc.

Esența vagotomiei chimice este introducerea secvențială în stratul musculo-seros al peretelui stomacal de-a lungul curburii mici la fiecare 2 cm a 1,5-3 ml de soluție de novocaină 0,25% și 2 ml de soluție de etanol 30-40%. Locul distal de injectare este situat la o distanță de 2-3 cm de unghiul stomacului, cel proximal la 1 cm sub joncțiunea gastroesofagiană. Lățimea totală a zonei infiltratului rezultat este de 4-5 cm.

După denervarea endoscopică a curburii mici ca urmare a modificărilor degenerative ale trunchiurilor nervoase și plexurilor formate de nervii vagi în zona curburii mici a corpului, efectul stimulator al n. vagi pe celulele parietale si principale. Producția de acid clorhidric la pacienți este redusă cu 50-60%, iar funcția de alcalinizare a antrului crește cu 30-40%. Timpul de vindecare pentru un ulcer este redus de la 26-30 de zile cu tratamentul medicamentos convențional la 10-12 zile. Manifestările clinice ale ulcerului peptic încetează în a 3-5-a zi. Defectul ulcerativ se vindecă fără deformare grosolană a cicatricilor peretelui stomacului și duodenului. Unul dintre dezavantajele metodei este posibila reapariție a ulcerelor.

Articolul a fost pregătit și editat de: chirurg

Interventie chirurgicala Ulcerele duodenului și stomacului în cele mai multe cazuri necesită o intervenție radicală și numai în cazurile de stare extrem de gravă a pacientului, cauzate de peritonită difuză, pierderi masive de sânge sau epuizare, este necesar să se limiteze în mod deliberat. chirurgie paliativă menite să salveze pacientul.

Intervențiile chirurgicale radicale pentru ulcerul gastric și duodenal sunt rezecția gastrică și vagotomia în combinație cu sau fără operații de drenaj stomacal. Singura condiție în care se poate aștepta să scape de un ulcer după intervenție chirurgicală este o scădere a secreției gastrice acide până la aclorhidrie sau o stare apropiată de aceasta.

Cea mai comună și recunoscută intervenție chirurgicală care vă permite să reduceți brusc și definitiv producția de acid clorhidric este considerată a fi rezecția gastrică. Cu câteva decenii în urmă, această operație a fost efectuată în aproximativ același volum atât pentru ulcerul gastric, cât și pentru ulcerul duodenal. În toate cazurile, de regulă, s-au îndepărtat 2/3 distale din stomac. Când au fost stabilite diferențe semnificative în starea secreției gastrice în aceste boli, s-a dovedit că, în caz de ulcer gastric, pentru a obține aclorhidrie, este suficientă rezecția a 1/2 din organ. În acest caz, antrul și o parte a zonei secretoare a stomacului sunt îndepărtate, eliminând astfel faza umorală a secreției gastrice ca verigă cea mai responsabilă în patogeneza ulcerului gastric.

În cazul ulcerului duodenal, rezecția stomacului într-un astfel de volum este adesea insuficientă, deoarece rămâne un câmp secretor foarte mare, rămâne producția de acid clorhidric liber și pepsină în faza creierului, reglată prin nucleii nervului vag, drept urmare în unele cazuri ulcerul peptic al ulcerului gastrointestinal dezvoltă anastomoză.

S-a stabilit că la o persoană sănătoasă, producția de suc gastric acid are loc aproximativ egal în fazele neuroreflex și umoral și se caracterizează prin tip normal secreția, la pacienții cu ulcer duodenal, aproximativ 70-80% din întreaga producție de acid clorhidric și pepsină are loc în faza vagală. În acest caz, se observă cel mai adesea tipurile hiperreactive și panhiper-clorhidrice de secreție de acid clorhidric de către celulele parietale ale stomacului. De asemenea, s-a stabilit că la pacienții cu ulcer duodenal, secreția bazală de acid clorhidric este de 2-3 ori mai mare decât la persoanele sănătoase. În ceea ce privește pacienții cu ulcer gastric, doar 30% dintre aceștia au secreție bazală crescută.

Este important de subliniat că atunci când diferite forme ulcer duodenal, modificări ale secreției gastrice variază, ceea ce poate influența alegerea intervenției chirurgicale, inclusiv tipul și amploarea rezecției gastrice. În acest sens, s-a observat că atunci când ulcerul pătrunde în organele învecinate și cu ulcere extra-bulbice, de obicei este detectată hipersecreția și, prin urmare, acești pacienți suferă deosebit de grav.

De interes practic este problema stării secreției gastrice la pacienții cu ulcere localizate în stomac și duoden.

Se știe că tabloul clinic al unui ulcer gastric piloric seamănă adesea cu cel al unui ulcer duodenal. În același timp, funcția de formare a acidului a stomacului la astfel de pacienți este foarte asemănătoare. În același timp, ulcerele pilorice, spre deosebire de ulcerele duodenale, devin adesea maligne.

Când un ulcer duodenal este combinat cu un ulcer gastric, care se observă la 3-5% dintre pacienții cu ulcer duodenal, cel mai adesea se observă hipersecreția de acid clorhidric, iar ulcerul gastric în astfel de cazuri devine extrem de rar malign.

După scurtă excursieÎn fiziologia secreției gastrice, este necesar să se abordeze mai detaliat problemele de alegere a tipului și amplorii rezecției gastrice pentru ulcerul gastroduodenal.

După cum am menționat deja, în cazul unui ulcer de stomac, vă puteți limita la îndepărtarea jumătatei distale a organului. Cu toate acestea, acest lucru se aplică numai ulcerelor de tipurile 1 și 3, adică atunci când ulcerul este situat până la mijlocul corpului stomacului. Cu o localizare mai mare a ulcerului, volumul rezecției crește până la subtotal.

În cazul ulcerelor gastrice înalte, sub și cardiale, pentru a evita gastrectomia, este necesar să se recurgă la rezecții gastrice atipice sub formă de variante tubulare sau scalene.

Metodele originale de tratament chirurgical al ulcerelor cardioesofagiene și al ulcerelor subcardiale ale peretelui posterior al stomacului au fost propuse de A. I. Gorbashko.

În primul caz, secțiunea abdominală a esofagului este rezecata împreună cu cardia, păstrând fundul stomacului. Se suturează lumenul compartimentului cardiac și se formează o anastomoză esofagian-fondală intussuscepțională.

În al doilea caz, ulcerul de pe peretele posterior este excizat, defectul rezultat este suturat, partea de mijloc a corpului stomacului și o parte a antrului acestuia sunt rezecate, după care se formează o gastrogastroanastomoză suprapilorică.

Unii autori propun metode chirurgicale pentru tratamentul ulcerului gastric, care sunt greu de acceptat pentru practica generală. Astfel, E.V. Khalimov și mentorii săi propun o intervenție pentru ulcerul gastric de tip 1, inclusiv vagotomie selectivă extinsă conform metodei M.I. Kuzin, adică în esență scheletizarea curburii mai mici și mari a stomacului, rezecția curburii mici a stomacului din antrul la joncțiunea esofagogastrică împreună cu un ulcer și fundoplicatură Nissen. Mai mult, autorii consideră că sângerarea ulceroasă abundentă și perforația ulceroasă sunt indicații absolute pentru această operație. Nu există nicio îndoială că o astfel de intervenție nu va găsi sprijin în rândul chirurgilor. Apropo, chiar și autorii săi au abandonat SPV-ul extins.

Slăbiciunea operațiunilor economice (excizia ulcerului) și de salvare a organelor pentru ulcerul gastric, în special în chirurgia de urgență, trebuie considerată aspectul lor oncologic.

S-a stabilit acum că chiar și complex diagnostic instrumental in combinatie cu examinarea histologica a numeroase specimene de biopsie dau rezultate fals negative in 15-20% din cazuri. Date aproape sigure despre malignitatea unui ulcer gastric sau absența acestuia pot fi obținute prin studierea specimenului chirurgical, ceea ce este aproape imposibil de realizat cu o biopsie urgentă și mai ales noaptea. Prin urmare, operațiile de salvare a organelor sub formă de vagotomie și excizie de ulcer, precum și rezecții gastrice atipice de natură îndoielnică pentru ulcerul gastric ar trebui să fie recurse în unele cazuri rare. O excepție poate fi ulcerele gastrice de tipurile 2 și 3.

De o importanță practică deosebită, așa cum s-a indicat deja, este problema extinderii rezecției gastrice pentru ulcerul duodenal. Acum nu există nicio îndoială că rezecțiile gastrice economice, până la jumătate de organ, pentru ulcerul duodenal sunt inadmisibile. Dacă se efectuează o astfel de operație, aceasta trebuie combinată cu unul dintre tipurile de vagotomie. Chiar și S.S. Yudin a susținut necesitatea rezecției pentru ulcerele duodenale în 3/A de stomac, iar în cazul acidității foarte mari a sucului gastric și la pacienții adolescenți, completați-o cu intersecția nervilor vagi. Cea mai frecventă consecință a rezecțiilor gastrice economice pentru ulcerul duodenal este formarea ulcerelor peptice ale anastomozei gastrointestinale.

S-a stabilit că printre cauzele formării ulcerelor peptice ale anastomozei gastrointestinale, gastrectomia insuficientă ocupă primul loc, iar ulcerele peptice nu apar niciodată pe fondul aclorhidriei.

Potrivit lui Yu. M. Pantsyrev, din 27 de pacienți cu ulcer peptic al anastomozei gastrointestinale care s-a dezvoltat după gastrectomie, la 20 de persoane a fost cauzat de rezecția economică pentru un ulcer duodenal.

Dintre cei 137 de pacienți ai noștri cu ulcer peptic, în 90 cauza formării acestuia a fost rezecția gastrică insuficientă pentru ulcerul duodenal.

Printre pacienții cu ulcer peptic, un loc special îl ocupă pacienții (3-5%) cu ulcer gastric combinat cu ulcer duodenal (tip 2). S-a stabilit că tabloul clinic al bolii în astfel de cazuri este similar cu tabloul unui ulcer duodenal cu hipersecreție frecventă a stomacului și malignitate foarte rară a ulcerului gastric. De asemenea, sa observat că această combinație de ulcere se caracterizează printr-o evoluție persistentă, iar acești pacienți nu răspund bine la tratamentul conservator. Astfel, dintre cei 42 de pacienți ai noștri cu ulcer gastric și duodenal combinat, doar 2 au avut un istoric al bolii care nu a depășit 5 ani, iar la pacienții rămași acesta a variat între 10 și 30 de ani. Cat despre secretia gastrica, doar la 2 persoane a fost normala, la 5 pacienti a fost scazuta, in rest a fost mare (atat bazala cat si nocturna).

Se știe că atunci când un ulcer gastric este combinat cu un ulcer duodenal, ulcerul duodenal este considerat primar, iar ulcerul gastric este considerat secundar. Apariția ulcerelor gastrice la pacienții cu ulcer duodenal este facilitată de afectarea evacuării gastrice. La 2/3 dintre pacienții noștri cu dublă localizare a ulcerului a apărut stenoză duodenală. Datorită stagnării conținutului gastric, faza umorală a secreției gastrice este prelungită, ceea ce contribuie la dezvoltarea ulcerului gastric. Celălalt exemplu al nostru poate fi o dovadă în favoarea unei origini secundare a ulcerului gastric din cauza evacuării afectate a conținutului gastric. Astfel, la peste 400 dintre pacienții noștri cu ulcer duodenal stenotic a fost găsit un ulcer gastric în 4,7% din cazuri, iar la același număr de pacienți cu ulcer duodenal fără stenoză, doar la 1,5% dintre pacienți, adică de 3 ori. mai rar .

Se știe că atunci când un ulcer duodenal este combinat cu un ulcer gastric, acesta din urmă suferă o malignitate de multe ori mai rar decât un ulcer gastric existent independent. Printre cei 42 de pacienți ai noștri, degenerarea unui ulcer de stomac în cancer a avut loc la 1 pacient. Toate cele de mai sus fac logic utilizarea vagotomiei cu operații de drenaj stomacal la pacienții cu ulcer gastric combinat cu ulcer duodenal. De remarcat este faptul că la mulți pacienți cu ulcere combinate, ulcerul gastric atinge dimensiuni mari și pătrunde adesea în organele învecinate. Această circumstanță poate împinge chirurgul la ceea ce credem că este o gastrectomie traumatică nejustificată.

Din cei 42 de pacienti pe care i-am operat, toti au tolerat bine vagotomia cu interventie de drenaj pe stomac fara excizia ulcerului. Un pacient a murit după 8 luni din cauza metastazelor canceroase la ficat, provenite, după cum sa menționat deja, dintr-un ulcer gastric malign. Restul au fost observați de la 5 la 23 de ani; nu a existat nicio recidivă a ulcerului peptic sau apariția cancerului de stomac. Cu toate acestea, în aceste cazuri, trebuie să se exercite în continuare vigilență oncologică maximă.

A. Kyrygina, Y. Stoiko, S. Bagnenko

Tratamentul chirurgical al ulcerelor duodenale și gastrice și al altor materiale de gastroenterologie chirurgicală.