Z.K. Zeinulina

GKP la RVC City Clinic Nr. 4, medic pediatru

Apariția pe scară largă a pneumoniei acute reprezintă un mare pericol pentru copii. Diagnosticul corect în timp util al pneumoniei acute la copii, evaluarea severității bolii ținând cont de bolile concomitente, alegerea corectă a terapiei antibacteriene permite copiilor să se recupereze complet după pneumonie, să reducă complicațiile și mortalitatea cauzată de pneumonie.

Bibliografie: 5.

Cuvinte cheie: copii, pneumonie, etiologie, antibiotice.

Pneumonia este un grup de boli infecțioase acute (procese infecțioase) de diferite etiologie, patogeneză și morfologie, caracterizate prin afectarea părților respiratorii ale plămânilor cu prezența obligatorie a exsudației intra-alveolare.

În fiecare an, în Rusia, 1,5 milioane de oameni se îmbolnăvesc de pneumonie, iar diagnosticul corect este pus la 1/3 dintre pacienți (3).

Pneumonia acută (PA) este o boală respiratorie acută cu manifestări locale la nivelul plămânilor, confirmată prin radiografie.

Tendințele actuale în pneumonia acută (5):

Frecvența crescută a microorganismelor intracelulare;

Supra- (56%) și subdiagnostic (33%);

Preferința pentru administrarea de medicamente antibacteriene pe cale orală;

Cursuri mai scurte de terapie antibacteriană;

Refuzul fluidelor intravenoase și gama globulinei;

Inadecvarea kinetoterapiei.

Clasificarea pneumoniei astăzi (2):

După formă - focal, focal-confluent, lobar, segmentar, interstițial;

După locul de apariție și etiologie - comunitar, spitalicesc, perinatal, cu imunodeficiență, atipic, pe fondul gripei, aspirație;

Conform cursului – acută până la 6 săptămâni, prelungită în absența rezoluției pe o perioadă de la 6 săptămâni până la 8 luni;

În funcție de prezența complicațiilor - necomplicat, complicat.

Criterii de diagnosticare a pneumoniei: încălcare starea generala, creșterea temperaturii corpului, tuse, dificultăți de respirație de severitate diferită, modificări fizice caracteristice la nivelul plămânilor. Confirmarea cu raze X se bazează pe identificarea modificărilor infiltrative pe o radiografie. În patogeneza dezvoltării pneumoniei au mare importanță urmatorii factori:

microaspirația secrețiilor nazofaringiene apare la 70% dintre indivizii sănătoși (autocurățare afectată);

inhalare de aerosoli cu microorganisme: 60% dintre copii sub varsta scolara iar 30% dintre copiii și adulții de vârstă școlară sunt purtători de pneumococ;

20-40% dintre copiii din instituțiile preșcolare sunt purtători de Haemophilus influenzae;

poate exista răspândire hematogenă a infecției și răspândire directă a infecției din organele învecinate.

Standardul de aur pentru diagnosticul clinic (4):

Creșterea temperaturii corpului;

Dificultăți de respirație (până la 2 luni - 60; 2 - 12 luni - 50; 1 - 5 ani - 40);

Simptome locale auscultatorii și de percuție;

Leucocitoză în analiza sângelui periferic;

modificări de raze X;

Toxicoza.

Odată pus diagnosticul, alegerea antibioticului inițial este importantă (1).

Alegerea antibioticului inițial depinde de situația clinică, spectrul de acțiune antimicrobian al antibioticului selectat, rezultatele bacterioscopiei frotiului de spută, farmacocinetica medicamentului antimicrobian, severitatea pneumoniei, siguranța și costul medicamentului, spectru de acțiune antibacteriană, inclusiv potențiali agenți patogeni, eficacitate clinică și microbiologică dovedită, ușurință în utilizare, acumulare la locul inflamației, tolerabilitate și siguranță bună, preț accesibil.

Varsta 1-6 luni. Spitalizarea este obligatorie!

Pneumonie „tipică”: amoxicilină, amoxicilină/clavulanat, ampicilină/sulbactam, cefalosporine de generația a 3-a.
Pneumonie „atipică” – macrolide.

Pneumonie neseveră la copii cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 6 ani

medicamente de elecție: amoxicilină, macrolide, medicamente alternative amoxicilină/clavulanat, cefuroximaxetil.Peste 7 ani amoxicilină, macrolide.

Mergi la administrare orală antibioticele sunt posibile cu

normalizarea stabilă a temperaturii, reducerea dificultății de respirație și a tusei, reducerea leucocitozei și a neutrofiliei sanguine (5-10 zile de terapie).

Dacă există o dinamică clinică pozitivă clară, nu este necesară o radiografie de control la externare, dar este necesar un control radiografic ambulatoriu la 4-5 săptămâni.

Următoarele nu sunt indicații pentru continuarea terapiei antibacteriene: febră scăzută, tuse uscată, persistență a respirației șuierătoare în plămâni,

accelerarea VSH, slăbiciune persistentă, transpirație, persistența modificărilor reziduale pe radiografie (infiltrare, îmbunătățire a modelului)

Terapia este considerată ineficientă dacă nu există nicio ameliorare în 24 până la 48 de ore: semnele de insuficiență respiratorie cresc; o scădere a presiunii sistolice, care indică dezvoltarea șocului infecțios; o creștere a dimensiunii infiltrației pneumonice cu peste 50% față de datele inițiale; apariția altor manifestări ale insuficienței de organ. În aceste cazuri, este necesară trecerea la AB alternative și consolidarea suportului funcțional al organelor și sistemelor.

Erori în terapia antibacteriană: prescrierea gentamicinei, co-trimoxazol, ampicilină orală și antibiotice în combinație cu nistatina, modificări frecvente ale antibioticelor în timpul tratamentului,

continuarea terapiei antibacteriene până când toți parametrii clinici și de laborator dispar complet (2,3).

Cerințe de spitalizare (3):

Copilul are mai puțin de 2 luni. indiferent de severitatea și amploarea procesului

Vârsta de până la 3 ani cu leziuni pulmonare lobare

Vârsta de până la 5 ani cu leziuni la mai mult de un lob al plămânului

Leucopenie< 6 тыс., лейкоцитоз >20 de mii

Atelectazie

Localizare nefavorabilă (C4-5)

Copii cu encefalopatie severă de orice origine

Copii din primul an de viață cu infecții intrauterine

Copii cu malformații congenitale, în special cu defecte cardiace

Copii cu concomitent astm bronsic, diabet zaharat, boli ale sistemului cardiovascular, rinichi, oncohematologie

Copii din condiții sociale precare

Lipsa implementării garantate a măsurilor terapeutice la domiciliu

O indicație directă pentru spitalizare este evoluția toxică a pneumoniei: dificultăți de respirație peste 60 pe minut pentru copiii din primul an de viață și mai mult de 50 pe minut pentru copiii cu vârsta peste un an; retracția spațiilor intercostale și în special a fosei jugulare în timpul respirației; respirație gemetă, ritm respirator neregulat; semne de insuficiență cardiacă acută; hipertermie intratabilă; tulburări de conștiență, convulsii.

Curs complicat de pneumonie: toxicoză pneumonică de severitate variabilă; pleurezie; distrugere pulmonară, abces pulmonar; pneumotorax; piopneumotorax.

Concluzii: În ultimii 3 ani, medicii pediatri au condus depistare precoce pneumonie acută și spitalizare la timp în spitale. După externarea din spital, se efectuează măsuri de reabilitare și examen medical. Nu au fost decese pentru că Au fost diagnosticați precoce și a fost prescrisă terapia adecvată.

Pentru cotatie: Pneumonie dobândită în comunitate. Interviu cu prof. L.I. Butler // RMJ. 2014. Nr. 25. S. 1816

Interviu cu șeful Departamentului de boli interne al instituției de învățământ de la bugetul de stat de învățământ profesional superior „Prima universitate medicală de stat din Moscova numită după I.M. Sechenov”, doctor în științe medicale, profesorul L.I. Majordom

Pneumonia, care a fost o boală severă, adesea fatală de secole, continuă să fie o problemă clinică serioasă, multe aspecte ale căreia necesită o analiză atentă astăzi. Ce determină relevanța problemei pneumoniei astăzi?
- Incidența pneumoniei comunitare (PAC) în țara noastră ajunge la 14-15%, iar numărul total de pacienți depășește anual 1,5 milioane de persoane. În Statele Unite, peste 5 milioane de cazuri de CAP sunt diagnosticate anual, dintre care peste 1,2 milioane de persoane necesită spitalizare, iar peste 60 de mii dintre ei mor. Dacă rata mortalității pentru CAP în rândul persoanelor tinere și de vârstă mijlocie fără boli concomitente nu depășește 1-3%, atunci la pacienții cu vârsta peste 60 de ani în prezența unor boli grave. patologie concomitentă, și, de asemenea, în cazurile de boală severă, această cifră ajunge la 15-30%.

Există factori de risc pentru pneumonia severă care ar trebui luați în considerare? medici practicieni, în primul rând îngrijire în ambulatoriu?
- Factorii care, din păcate, nu sunt întotdeauna luați în considerare de medici includ sexul masculin, prezența unor boli concomitente grave, prevalența ridicată a infiltrației pneumonice, conform examenului cu raze X, tahicardia (>125/min), hipotensiunea (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/min), unele date de laborator.

Unul dintre aspecte importante Probleme de pneumonie - diagnostic în timp util și corect. Care este situația actuală în ceea ce privește diagnosticul de pneumonie?
- Nivelul de diagnostic al pneumoniei, din păcate, se dovedește a fi scăzut. Astfel, din 1,5 milioane de cazuri de pneumonie, boala este diagnosticată la mai puțin de 500 de mii, adică doar la 30% dintre pacienți.

De acord că situația actuală ar trebui considerată în mod clar nesatisfăcătoare, dacă nu pur și simplu alarmantă. La urma urmei, acesta este secolul 21 și ar fi trebuit să facem progrese în îmbunătățirea diagnosticului unei boli precum pneumonia. Care este motivul pentru un astfel de diagnostic nesatisfăcător?
- Alături de factorii subiectivi care determină, într-o oarecare măsură, diagnosticul nesatisfăcător al CAP, este necesar să se țină seama de motive obiective. Stabilirea unui diagnostic de pneumonie este complicată de faptul că nu există un semn clinic specific sau un set de astfel de semne pe care să se poată baza în mod fiabil pentru a suspecta pneumonia. Pe de altă parte, absența oricărui simptom nespecific, precum și modificările locale ale plămânilor (confirmate de rezultatele examenului clinic și/sau radiologic) fac ca diagnosticul de pneumonie să fie puțin probabil. La diagnosticarea pneumoniei, medicul trebuie să se bazeze pe principalele semne, dintre care trebuie evidențiate următoarele:
1. Debut brusc, febră febrilă, frisoane tremurătoare, dureri toracice sunt caracteristice etiologiei pneumococice a CAP (este adesea posibilă izolarea Streptococcus pneumoniae din sânge), parțial pentru Legionella pneumophila, mai rar pentru alți agenți patogeni. Dimpotrivă, această imagine a bolii este complet atipică pentru infecțiile cu Mycoplasma pneumoniae și Chlamydophila pneumoniae.
2. Semnele „clasice” de pneumonie (debut febril, durere toracică etc.) pot fi absente, în special la pacienții slăbiți și persoanele în vârstă/senile.
3. Aproximativ 25% dintre pacienții cu vârsta peste 65 de ani care suferă de CAP nu au febră, iar leucocitoza se înregistrează doar în jumătate din cazuri. În acest caz, simptomele clinice pot fi adesea reprezentate de manifestări nespecifice (oboseală, slăbiciune, greață, anorexie, tulburări de conștiență etc.).
4. Semnele obiective clasice ale pneumoniei sunt scurtarea (matitate) a tonului de percuție peste zona afectată a plămânului, respirația bronșică auscultată local, un focar de rale sonore fine sau crepitus, bronhofonie crescută și tremor vocal. Cu toate acestea, la o proporție semnificativă de pacienți, semnele obiective ale pneumoniei pot diferi de cele tipice, iar la aproximativ 20% dintre pacienți pot fi complet absente.
5. Luând în considerare variabilitatea clinică semnificativă a tabloului CAP și ambiguitatea rezultatelor examinare fizică Diagnosticul PAC necesită aproape întotdeauna examinare cu raze X, confirmând prezența modificărilor focale infiltrative în plămâni.

Cum este valoare de diagnostic metode de radiație studii, inclusiv cele de înaltă rezoluție, la pacienții cu CAP? Putem pune din nou o întrebare banală care apare adesea: diagnosticul de pneumonie este clinic sau radiologic?
- Unul dintre criteriile de diagnostic pentru pneumonie este prezența infiltrației pulmonare, depistată prin metode diagnosticul radiologic, în special în timpul examinării cu raze X a pacientului. Între timp, o analiză a calității managementului pacienților cu CAP indică o utilizare insuficientă aceasta metoda studii înainte de a prescrie ABP. Potrivit S.A. Rachina, o examinare cu raze X a pacientului înainte de începerea terapiei a fost efectuată la doar 20% dintre pacienți.
Pneumonia negativă cu raze X aparent există, deși din punctul de vedere al conceptelor pneumologice moderne, diagnosticul de inflamație a țesutului pulmonar fără examen cu radiații, în primul rând cu raze X, nu poate fi considerat suficient de fundamentat și precis.

Problemele cheie ale terapiei antibacteriene (ABT) la pacienții cu CAP sunt alegerea terapiei antibacteriene optime, momentul administrării, monitorizarea eficacității și tolerabilității, luarea deciziilor privind schimbarea terapiei antibacteriene și durata administrării terapiei antibacteriene. S.A. Rachina, care a analizat calitatea îngrijirii pacienților cu CAP din diferite regiuni ale Rusiei, a arătat că atunci când aleg un ABP, medicii sunt ghidați de diferite criterii. Aceasta include pătrunderea ABP în țesutul pulmonar, disponibilitatea în formă orală, costul medicamentului și multe altele. Există vreun principiu general, unificat pentru alegerea ABP la pacienții cu CAP?
- Atunci când alegeți un ABP din această categorie de pacienți, trebuie să se concentreze, în primul rând, pe de o parte, pe situația clinică și, pe de altă parte, pe proprietățile farmacologice ale ABP prescrise. Este necesar să se știe că ABT pentru un pacient cu CAP începe (cel puțin ar trebui să înceapă) imediat după diagnosticul clinic și radiologic al bolii, în absența datelor din examenul bacteriologic al sputei. Maximul care se poate face este bacterioscopia probelor de spută colorate cu Gram. Prin urmare, vorbim de un diagnostic etiologic tentativ, adică de probabilitatea prezenței unui anumit agent patogen, în funcție de situația clinică specifică. S-a demonstrat că un anumit agent patogen este de obicei „legat” de situația clinică corespunzătoare (vârsta, natura patologiei concomitente și de fond, istoricul epidemiologic, riscul de rezistență la antibiotice etc.). Pe de altă parte, este important ca medicul să aibă informații cuprinzătoare despre ABP care urmează să fie prescris. Este deosebit de important să putem interpreta corect aceste informații în raport cu un anumit pacient cu CAP.
Astăzi există posibilitatea diagnosticării rapide „antigenice” a pneumoniei folosind determinarea imunocromatografică a antigenelor solubile Streptococcus pneumoniae și Legionella pneumophila în urină. Cu toate acestea, această abordare diagnostică este justificată, de regulă, în cazurile severe ale bolii. În practică, terapia antimicrobiană pentru CAP în marea majoritate a cazurilor este empirică. De acord că chiar și o analiză amănunțită a tabloului clinic al bolii nu permite cu greu să se determine în mod fiabil etiologia pneumoniei, trebuie amintit că, în 50-60% din cazuri, agentul cauzal al CAP este Streptococcus pneumoniae. Cu alte cuvinte, CAP este în primul rând o infecție pneumococică a inferioarei tractului respirator. Și de aici concluzia practică evidentă - ABP prescris trebuie să aibă o activitate antipneumococică acceptabilă.

Este corect să vorbim despre medicamentul „cel mai eficient” sau „ideal” dintre arsenalul disponibil de ABP pentru tratamentul CAP, ținând cont de rezultatele studiilor clinice efectuate până în prezent?
- Dorința medicilor de a avea un antibiotic „ideal” pentru toate ocaziile este de înțeles, dar practic greu de realizat. La un pacient tânăr sau de vârstă mijlocie cu NAC fără comorbiditate, antibioticul optim este amoxicilina, pe baza presupusei etiologie pneumococică a bolii. La pacienții în vârstă grupe de vârstă sau cu boala pulmonară obstructivă cronică, antibioticul optim ar fi amoxicilină/acid clavulanic sau o cefalosporină parenterală de a treia generație – ținând cont de rolul probabil în etiologia NAC, alături de pneumococul, Haemophilus influenzae și alte bacterii gram-negative. La pacienții cu factori de risc pentru infecții cauzate de agenți patogeni rezistenți la antibiotice, comorbiditate și/sau CAP severă, antibioticul optim va fi o fluorochinolonă „respiratorie” - moxifloxacină sau levofloxacină.

Sensibilitatea agenților patogeni respiratori cheie la ABP devine importantă atunci când se alege un ABP de pornire. În ce măsură poate influența prezența rezistenței la antibiotice alegerea antibioticelor?
- Există concepte precum rezistența microbiologică și clinică a agenților patogeni la antibiotice. Și nu întotdeauna coincid pentru unele grupuri de antibiotice. Astfel, cu un nivel scăzut de rezistență a pneumococului la penicilină, amoxicilina și cefalosporinele de generația a treia își păstrează eficacitatea clinică, deși în doze mai mari: amoxicilină 2-3 g/zi, ceftriaxona 2 g/zi, cefotaxima 6 g/zi. În același timp, rezistența microbiologică a pneumococului la macrolide, cefalosporine de a doua generație sau fluorochinolone este însoțită de ineficacitatea clinică a tratamentului.

Ce abordări există pentru alegerea unui medicament antibacterian adecvat pentru tratamentul pacienților cu CAP? Pe ce se bazează și cum sunt implementate în practica clinică?
- Pentru a optimiza alegerea ABP pentru tratamentul unui pacient cu NAC, trebuie distinse mai multe grupuri de pacienti in functie de severitatea bolii. Aceasta determină prognosticul și luarea deciziilor cu privire la locul tratamentului pentru pacient (pacient ambulatoriu sau internat), ne permite să sugerăm provizoriu cel mai probabil agent patogen și, ținând cont de acest lucru, să dezvoltăm tactici ABT. Dacă la pacienții cu pneumonie ușoară nu există diferențe în ceea ce privește eficacitatea aminopenicilinelor, precum și reprezentanții individuali ai clasei de macrolide sau fluorochinolone „respiratorii”, care pot fi prescrise pe cale orală, iar tratamentul poate fi efectuat în ambulatoriu, atunci în cazurile mai severe de boală este indicată spitalizarea, fiind indicată începerea terapiei cu antibiotice parenterale. După 2-4 zile de tratament, când temperatura corpului se normalizează, intoxicația și alte simptome scad, se recomandă trecerea la administrare orală antibiotice până la finalizarea întregului curs de terapie (terapie în etape). Pacienților cu pneumonie severă li se prescriu medicamente care sunt active împotriva microorganismelor „atipice”, ceea ce îmbunătățește prognosticul bolii.
- Cât de des este tratată pneumonia folosind terapie în trepte?
- Practica clinică indică faptul că regimul de terapie în trepte este rar utilizat în tratamentul pacienţilor internaţi cu CAP. Potrivit S.A. Rachina, terapia în trepte se efectuează în cel mult 20% din cazuri. Acest lucru poate fi explicat prin lipsa de conștientizare și inerție a medicilor, precum și prin credința lor subiacentă că medicamentele parenterale sunt în mod evident mai eficiente decât cele orale. Acest lucru nu este întotdeauna și nu în întregime adevărat. Desigur, la un pacient cu insuficiență multiplă de organe, metoda de administrare a antibioticului poate fi doar parenterală. Cu toate acestea, la un pacient stabil clinic fără disfuncție gastrointestinală, nu există diferențe semnificative în farmacocinetica diferitelor forme de dozare de antibiotice. Prin urmare, prezența unui antibiotic într-o formă de dozare orală cu o bună biodisponibilitate este o bază suficientă pentru transferul pacientului de la tratamentul parenteral la tratamentul oral, care poate fi, de asemenea, semnificativ mai ieftin și mai convenabil pentru el. Multe antibiotice parenterale au forme de dozare orală cu biodisponibilitate ridicată (mai mult de 90%): amoxicilină/acid clavulanic, levofloxacină, moxifloxacină, claritromicină, azitromicină. De asemenea, este posibil să se efectueze terapie în etape în cazul utilizării unui antibiotic parenteral care nu are o formă orală similară cu biodisponibilitate ridicată. În acest caz, este prescris un antibiotic oral cu caracteristici microbiologice identice și farmacocinetică optimizată, de exemplu, cefuroximă IV - cefuroximă axetil pe cale orală, ampicilină IV - amoxicilină pe cale orală.

Cât de important este momentul inițierii terapiei antimicrobiene odată ce PAC este diagnosticată?
- A început relativ recent să se acorde o atenție deosebită perioadei de dinaintea primei administrări a unui antibiotic la pacienții cu CAP. În 2 studii retrospective a fost posibil să se demonstreze statistic scadere semnificativa mortalitatea în rândul pacienților internați cu NAC cu inițierea precoce a terapiei antimicrobiene. Autorii primului studiu au propus un timp prag de 8 ore, dar analizele ulterioare au arătat că s-a observat o mortalitate mai scăzută la un timp prag care nu depășește 4 ore.Este important de subliniat faptul că în studiile menționate, pacienții care au primit antibiotice în primele ore. La 2 ore de la examinarea medicală au fost clinic mai severe decât pacienții care au început terapia antimicrobiană la 2-4 ore de la internarea în secția de urgență a spitalului. În prezent, experții, neconsiderând că este posibil să se determine un anumit interval de timp de la începutul examinării pacientului până la administrarea primei doze de antibiotic, solicită începerea cât mai curând posibil a tratamentului după ce a fost diagnosticat preliminar boala. stabilit.

Prescrierea unui ABP, chiar și cât mai devreme posibil, desigur, nu epuizează misiunea medicului supraveghetor și nu rezolvă în cele din urmă toate problemele. Cum se evaluează efectul unui ABP prescris? Care sunt criteriile de performanță? Ce intervale de timp ar trebui considerate critice pentru a lua o decizie cu privire la lipsa efectului și, în consecință, la schimbarea antibioticului?
- Există o regulă de „a treia zi”, conform căreia eficacitatea terapiei antimicrobiene trebuie evaluată la 48-72 de ore după începerea acesteia. Dacă temperatura corpului pacientului s-a normalizat sau nu depășește 37,5 o C, semnele de intoxicație au scăzut, nu există insuficiență respiratorie sau tulburări hemodinamice, atunci efectul tratamentului trebuie considerat pozitiv și antibioticul trebuie continuat. În absența efectului așteptat, se recomandă adăugarea de macrolide orale (de preferință azitromicină sau claritromicină) la medicamentul de primă linie, de exemplu, amoxicilină sau aminopeniciline „protejate”. Dacă această combinație este ineficientă, trebuie utilizat un grup alternativ de medicamente - fluorochinolone „respiratorii”. În cazul unei prescripții de antibiotice inițial iraționale, de regulă, medicamentele de primă linie nu mai sunt utilizate, ci sunt trecute la fluorochinolone „respiratorii”.

O problemă la fel de importantă în tactica ABT la pacienții cu CAP este durata tratamentului. Medicii se îngrijorează adesea de subtratarea bolii. Există același pericol atât în ​​„subtratarea” cât și în „supratratarea” unui pacient?
- Mulți pacienți cu CAP care au obținut un efect clinic pe fondul ABT sunt trimiși la spital pentru a continua tratamentul. Din punctul de vedere al medicului, motivele pentru aceasta sunt febra de grad scăzut, persistentă, deși redusă în volum, infiltrarea pulmonară, conform examenului cu raze X și creșterea VSH. În acest caz, fie ABT se efectuează ca înainte, fie este prescris un nou ABT.
În cele mai multe cazuri, terapia antimicrobiană pentru pacienții cu CAP continuă timp de 7-10 zile sau mai mult. Studii comparative Eficacitatea curelor scurte și obișnuite (ca durată) de antibiotice nu a evidențiat diferențe semnificative atât la pacienții ambulatori, cât și la cei internați, dacă tratamentul a fost adecvat. Conform conceptelor moderne, terapia antimicrobiană pentru CAP poate fi finalizată cu condiția ca pacientul să fi primit tratament timp de cel puțin 5 zile, temperatura corpului să s-a normalizat în ultimele 48-72 de ore și să nu existe criterii de instabilitate clinică (tahipnee, tahicardie, hipotensiune arterială etc.). Tratamentul mai lung este necesar în cazurile în care ABT prescris nu a avut efect asupra agentului patogen izolat sau când apar complicații (formarea abceselor, empiem pleural). Persistența semnelor clinice, de laborator sau radiologice individuale ale CAP nu este o indicație absolută pentru continuarea terapiei antimicrobiene sau modificarea acesteia.
Potrivit unor date, până la 20% dintre pacienții cu CAP non-severă nu răspund corespunzător la tratament. Aceasta este o cifră serioasă, ceea ce face recomandabil să se efectueze o monitorizare mai atentă și, eventual, mai frecventă a radiațiilor a stării plămânilor. Rezolvarea prelungită a modificărilor focale infiltrative în plămâni, descoperite în timpul examinării radiațiilor, chiar și pe fondul unei dezvoltări inverse clare a simptomelor clinice ale bolii, servește adesea drept motiv pentru continuarea sau modificarea ABT.
Principalul criteriu pentru eficacitatea ABT este dezvoltarea inversă a manifestărilor clinice ale CAP, în primul rând normalizarea temperaturii corpului. Momentul recuperării radiologice, de regulă, rămâne în urmă cu cel al recuperării clinice. Aici, în special, este oportun să reamintim că completitatea și momentul rezoluției radiologice a infiltrației pneumonice depind, de asemenea, de tipul de agent cauzal al CAP. Deci, dacă cu pneumonie cu micoplasmă sau pneumonie pneumococică fără bacteriemie, perioada de recuperare radiologică este în medie de 2 săptămâni. - 2 luni si 1-3 luni. în consecință, în cazurile de boală cauzată de enterobacteriile gram-negative, acest interval de timp ajunge la 3-5 luni.

Ce puteți spune despre pneumonia cu răspuns clinic întârziat și rezoluție radiologică întârziată la pacienții imunocompetenți?
- În astfel de situații, medicii intră adesea în panică. Consultanții, în primul rând specialiști TB și oncologi, sunt chemați să ajute, se prescriu noi antibiotice etc.
La majoritatea pacienților cu CAP, până la sfârșitul a 3-5 zile de la începerea ABT, temperatura corpului se normalizează și alte manifestări ale intoxicației regresează. În acele cazuri când, pe fondul îmbunătățirii stării până la sfârșitul săptămânii a 4-a. de la debutul bolii nu se poate realiza rezoluția radiologică completă, trebuie vorbit de nerezolvare/rezolvare lentă sau VP prelungită. Într-o astfel de situație, ar trebui în primul rând stabiliți posibili factori de risc pentru cursul prelungit al CAP, care includ vârsta înaintată, comorbiditatea, evoluția severă a CAP, infiltrarea multilobară și bacteriemia secundară. În prezența factorilor de risc de mai sus pentru rezoluția lentă a CAP și îmbunătățirea clinică simultană, este recomandabil după 4 săptămâni. efectuați o examinare cu raze X de control a organelor cufăr. Dacă nu se observă ameliorare clinică și/sau pacientul nu prezintă factori de risc pentru rezoluția lentă a CAP, atunci în aceste cazuri sunt indicate tomografia computerizată și bronhoscopia cu fibră optică.

În practica clinică, erorile de diagnostic și terapeutice sunt inevitabile. Am discutat despre motivele diagnosticului tardiv sau eronat al pneumoniei. Care sunt cele mai tipice greșeli făcute de ABT la pacienții cu CAP?
- Cea mai frecventă greșeală ar trebui considerată discrepanța antibioticului de pornire cu recomandările clinice acceptate. Acest lucru se poate datora lipsei de familiarizare a medicilor cu disponibile ghiduri clinice fie ignorându-le, fie chiar pur şi simplu neconştient de existenţa lor. O altă greșeală este lipsa modificării în timp util a ABP în cazul ineficienței sale evidente. Trebuie să facem față situațiilor în care ABT este continuat timp de 1 săptămână, în ciuda lipsei efectului clinic. Erorile în dozarea antibioticelor și durata terapiei cu antibiotice sunt mai puțin frecvente. Dacă există riscul apariției pneumococilor rezistenți la antibiotice, penicilinele și cefalosporinele trebuie utilizate în doză crescută (amoxicilină 2-3 g/zi, amoxicilină/acid clavulanic 3-4 g/zi, ceftriaxonă 2 g/zi) , iar unele antibiotice nu trebuie prescrise (cefuroxima, macrolide). În plus, prescrierea practicată de antibiotice pentru CAP în doze subterapeutice împotriva pneumococilor, de exemplu, azitromicină în doză zilnică de 250 mg, claritromicină în doză zilnică de 500 mg, amoxicilină/acid clavulanic într-o formă de dozare de 625 mg (și cu atât mai mult 375 mg) ar trebui să fie recunoscute ca eronate. În acest moment, creșterea dozei de levofloxacină la 750 mg poate fi justificată.

Asistăm adesea la internarea inutilă a pacienților cu CAP, care, conform unor date, apare în aproape jumătate din cazurile de CAP. Se pare că atunci când iau o decizie privind internarea unui pacient cu CAP, majoritatea medicilor se ghidează după aprecieri subiective, deși există indicații specifice, în primul rând clinice, în acest sens.
- Principala indicație pentru spitalizare este severitatea stării pacientului, care poate fi cauzată atât de inflamația pulmonară în sine, care duce la dezvoltarea insuficienței respiratorii, cât și de decompensarea patologiei concomitente a pacientului (agravarea insuficienței cardiace, insuficiență renală, decompensare). diabetul zaharat, tulburări cognitive crescute și o serie de alte semne). Atunci când se decide internarea, este important să se evalueze starea pacientului și să se determine indicațiile de spitalizare în secția de terapie intensivă. Există diferite scale pentru evaluarea severității pneumoniei. Scala cea mai potrivită în acest scop este scala CURB-65, care evaluează nivelul de conștiență, frecvența respiratorie, tensiunea arterială sistolica, conținutul de uree în sânge și vârsta pacientului (65 de ani sau mai mult). S-a demonstrat o corelație ridicată între scorurile de severitate CAP pe scara CURB-65 și mortalitate. În mod ideal, ar trebui introdusă o abordare standardizată a managementului unui pacient cu CAP pe baza scorului CURB-65: numărul de puncte este 0-1 - pacientul poate fi tratat în ambulatoriu, mai mare - ar trebui internat și în spital dacă sunt 0-2 puncte pacientul este în secția terapeutică (pneumologie), dacă sunt 3 sau mai multe puncte - trebuie transferat la secția de terapie intensivă.

Exista recomandari practice pentru managementul pacienţilor cu CAP. Cât de important este să urmați aceste recomandări și există dovezi ale unor rezultate mai bune ale tratamentului în astfel de cazuri?
- Recomandările stabilesc principiile examinării pacientului și prezintă o abordare unitară a managementului acestei categorii de pacienți. S-a demonstrat că respectarea anumitor prevederi ale recomandărilor reduce probabilitatea eșecului terapeutic precoce (în primele 48-72 de ore) cu 35% și riscul de deces cu 45%! Prin urmare, pentru a îmbunătăți diagnosticul CAP și tratamentul acestei categorii de pacienți, medicii pot fi încurajați să urmeze recomandările clinice.

1

Articolul este dedicat relevanței studierii pneumoniei în lumea modernă. Ratele de complicații și decese sunt în creștere, în ciuda îmbunătățirilor în medicină. Apariția de noi tulpini de microorganisme rezistente la antibiotice este în creștere. Modern medicamente ajuta la evitarea complicațiilor severe și vindeca aproape orice formă de pneumonie fără consecințe. Cu toate acestea, trebuie amintit că pentru un tratament eficient și prevenirea cu succes a complicațiilor terapiei a acestei boli trebuie tratat de un specialist. Toate aceste dificultăți creează necesitatea creării de noi medicamente, precum și îmbunătățirea cunoștințelor existente despre cauzele și factorii de risc ai pneumoniei de diverse etiologii. Au fost identificate principalele metode de terapie care vizează scăderea procesului inflamator din țesutul pulmonar. Diferențele dintre cursul, diagnosticul și tacticile de tratament ale pneumoniei între bărbați și femei. Diagnosticul de pneumonie se face pe baza tabloului clinic și a unui număr de instrumente și cercetare de laborator. Pe baza cercetărilor, au fost studiate principalele cauze ale bolii. Au fost identificate grupuri de persoane predispuse la această boală. Lucrarea indică toate tipurile de pneumonie și agenții patogeni ai acesteia, evoluția bolii, precum și grupurile de risc, complicațiile, metodele de tratament și prevenire.

prevenirea

complicatii

statistici

pneumonie

1. A. L. Grebnev, V. Kh. Vasilenko - Propedeutica bolilor interne. Ed. a 5-a, suplimentară și revizuită. - M.: Medicină, 2001 – 592 p. -

2. V.I. Pokrovsky Diagnosticul etiologic și terapia etiotropă a pneumoniei acute / V.I. Pokrovsky, S.V. Prozorovsky, V.V. Maleev și colab. - M.: Medicină. – 1995. – 272 p. -

3. Ignatova G. L., Fedosova N. S., Stepanishcheva L. A. Utilizarea preventivă și terapeutică a vaccinului pneumococic la pacienții cu boli cronice cronice care lucrează la o întreprindere industrială boli bronhopulmonare. („Ural-Truck ChTZ”, Chelyabinsk). Pneumologie, 2007, nr. 3 -

4. N.A Mukhin, Moiseev - Propedeutica bolilor interne: manual. - Ed. a II-a, add. și prelucrate -M.: GEOTAR-Media, 2008 – 848 p. -

5. Tatochenko V.K., Terapia antibacteriană a pneumoniei la copii. Pharmateka, nr. 11, 2002 -

6. Serviciul Federal de Statistică de Stat (Rosstat) - Asistența medicală în Rusia. 2017: Culegere statistică/Rosstat. - M., Z-46 2017. – 170 p. -

Tratamentul pneumoniei în În ultima vreme este una dintre cele mai stringente probleme ale practicii medicale moderne.

Pneumonia este o boală respiratorie destul de comună. Cu fiecare secol, evoluția acestei boli se agravează, pe măsură ce apar tot mai multe tulpini noi de microorganisme virulente care provoacă pneumonie. Efectul antibioticelor slăbește, rata mortalității bolii crește. În Rusia, aproximativ 1,5 milioane de cazuri de pneumonie sunt raportate anual. Numărul de pacienți cu o evoluție complicată a bolii este în creștere din cauza evaluării insuficiente a severității stării pacientului. Numărul pacienţilor cu pneumonie rămâne una dintre principalele probleme la noi.

Ţintă: studiază cauzele pneumoniei, metodele de prevenire, precum și determinarea perspectivelor ulterioare în rezolvarea problemei rezistenței bacteriene la antibiotice.

Materiale și metode. Studiul datelor statistice rusești și analiza literaturii științifice.

Rezultate și discuții.

În urmă cu două secole, pneumonia era considerată una dintre cele mai grave boli periculoase, deoarece majoritatea pacienților au murit. Se părea că odată cu descoperirea antibioticelor tratamentul va deveni mai bun, dar, din păcate, microorganismele au devenit mai rezistente la antibiotice, ceea ce a devenit un nou obstacol pentru medici.
Agenții cauzali ai acestei boli devin mai rezistenți în fiecare an, schimbându-și genomul, mutând, devenind mai virulenți.
Prima mențiune despre pneumonie este în scrierile anticului vindecător roman Celsus.
De asemenea, faimosul vindecător grec antic Hipocrate și-a exprimat judecata cu privire la procesele inflamatorii din sistemul respirator ca o boală a întregului organism.

El a considerat pneumonia un proces inflamator local. Pentru a vindeca această boală, s-a folosit în acea perioadă sângerări extinse, ceea ce cu siguranță a crescut mortalitatea.
În 1684, medicul englez Thomas Willis a identificat principalele simptome ale pneumoniei: febră, temperatură ridicată a corpului, tuse, dificultăți de respirație, dispnee, spută.
În 1830 doctor englez Laencom a descris tabloul auscultator al pneumoniei. Medicul a identificat mai multe forme ale acestei boli: lobară, lobară și bronhopneumonie.
În secolul al XIX-lea, pneumonia a fost numită „boală febrilă a pieptului”.
La sfârșitul secolului al XIX-lea, natura infecțioasă a pneumoniei a fost confirmată, imediat după descoperirea pneumococilor, Haemophilus influenzae și rickettsia.

Datorită noilor descoperiri, oamenii de știință au dezvoltat o nouă clasificare a bolii și, de asemenea, au identificat noi metode de tratament.
„Pneumonia este o leziune inflamatorie a parenchimului pulmonar, alveolelor, bronhiilor parțial mici, de natură infecțioasă, cel mai adesea reversibilă.”
Pneumonia variază ca origine și localizare.

„Desigur, această boală este cauzată de diferite tipuri de infecții. Poate fi bacteriană (pneumococi, stafilococi), virală, micoplasmă, fungică (aspergiloză, candidoză), rickettsial, chlamydia. Legionella este, de asemenea, izolata ca agent cauzal al pneumoniei acute. »

„După localizare sunt: ​​pneumonia lobară (lobară, pleuropneumonia) și focală (lobulară, bronhopneumonia)
Pneumonia lobară este o leziune a unuia sau mai multor lobi ai plămânului cu inflamație a pleurei.
Agentul cauzal al acestei pneumonii este în principal pneumococii, uneori pot fi stafilococi sau Klebsiella.
Manifestare clinică pneumonia lobară este temperatură ridicată temperatura corpului până la 39-40 C, intoxicație severă, tuse, spută.”
„Pneumonie focală- proces inflamatorîn parenchimul pulmonar şi bronhiile adiacente.

Agentul cauzal al pneumoniei focale este bacilul Pfeiffer, stafilococul, pneumococul.”

Agentul cauzal principal al majorității pneumoniilor este S. Pneumoniea (15-35%)

Al doilea cel mai frecvent agent este Legionella pneumoniea, urmat de Haemophilus influenzae (10%).

Astfel putem concluziona că cele mai frecvent identificate asociații sunt pneumococii și Haemophilus influenzae (51%), chlamydia și pneumococii (20%).

Nu uitați de SARS. O astfel de pneumonie poate fi cauzată de micoplasme, chlamydia, Pseudomonas aeruginosa și Staphylococcus aureus. Incidența micoplasmei și a pneumoniei cu chlamydia variază de la 5 la 15%, cel mai adesea afectând tinerii.

„Pneumonia atipică apare ca urmare a infecției umane cu agenți patogeni ai pneumoniei atipice, provocând un curs clinic neobișnuit al bolii.”

De exemplu, pneumonia poate fi cauzată de bacteriile gram-negative E. coli, Pseudomonas aeruginosa.

O astfel de pneumonie cauzată de acești agenți patogeni este mai frecventă la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pe organele sistemului urinar, intestine, precum și la pacienții bolnavi care sunt sever slăbiți, epuizați, care suferă de neutropenie sau cu sindrom de imunodeficiență dobândită.

Pneumonia atipică este foarte insidioasă, deoarece este dificil de diagnosticat în prima etapă, motiv pentru care tratamentul nu începe imediat.

Ca urmare a pneumoniei severe de diferite tipuri, pot apărea o mare varietate de complicații.

Pleurezie, miocardită, pericardită și endocardită, meningită, șoc infecțios-toxic, sepsis, obstrucție a țesutului pulmonar și multe altele.

Supurația cu formarea de abcese are loc în infiltratele celulare ale plămânilor, cauzate de pneumococi, Klebsiella, streptococi și stafilococi. Infiltratul celular se dezvoltă în primele zile ale bolii, astfel încât utilizarea antibioticelor de multe ori nu are niciun efect asupra cursului evenimentelor.

Astfel de abcese sunt însoțite de febră persistentă și leucocitoză neutrofilă până când conținutul purulent al cavității este eliberat în plămân. Dacă are loc golirea în cavitatea pleurală, va apărea pneumotoraxul.

Gangrena pulmonară este o complicație mai puțin frecventă, dar este foarte periculoasă. Gangrena pulmonară este necroza purulent-putrefactivă a unui lob sau a întregului plămân, care tinde să se răspândească. Gangrena se face simțită numai atunci când părți ale plămânului afectat încep să fie respinse.

Insuficiența respiratorie acută este, de asemenea, o complicație gravă. Din cauza lipsei puternice de oxigen, organele și sistemele de organe sunt deteriorate.

Corpul nu mai funcționează complet.

Empiem pleural se dezvoltă dacă o infecție secundară se alătură pleureziei. Ca urmare, apare un sindrom de intoxicație-inflamator mai intens.

Sepsisul, ca cea mai periculoasă complicație în medicină, este cea mai gravă dintre toate specii existente complicații ale pneumoniei. Microorganismele intră în sânge, se înmulțesc și circulă în sânge. Cea mai mare rată a mortalității apare cu sepsis.

Pneumonia complicată poate afecta nu numai bronhiile și plămânii, ci și alte organe și chiar întregul corp.

Pneumonia afectează nu numai adulții, ci și copiii. Adesea, pneumonia este detectată mai des la copii.

Potrivit statisticilor, pneumonia reprezintă aproximativ 75% din toate bolile pulmonare din pediatrie.

Copiii cu risc de pneumonie includ: prematuri; copiii care suferă adesea de ARVI, precum și copiii cu boli cronice ale sistemului respirator (laringită, sinuzită, amigdalita).

Pneumonia la copii are o evoluție unică, de obicei în formă severă și este una dintre principalele cauze de deces.

„Cel mai adesea, pneumonia apare la copii după ce au suferit complicații ale unei infecții respiratorii acute.

La nou-născuți, boala poate apărea din cauza infecției intrauterine. O astfel de pneumonie apare din cauza herpesului, ciupercilor, Klebsiella și chlamydia.”

Mai mult, acești agenți patogeni provoacă pneumonie atipică, ceea ce crește riscul de complicații. Imaginea acestei boli nu este tipică pentru pneumonie, ceea ce face diagnosticul dificil. Cum copil mai mic, cu cât evoluția bolii este mai gravă și mai gravă.

Concluzii.

„Datele statistice din sistemul rus de sănătate arată că în ianuarie-iulie 2017 au fost înregistrate un total de 341.421 de cazuri de infecție dobândită în comunitate.
Dintre aceștia, copii sub 17 ani - 112.725 persoane, copii sub 14 ani - 106.870. Și pentru ianuarie-iulie 2016 următorii indicatori: total - 367.011 persoane, copii sub 17 ani - 114.687, copii sub 14 ani - 109,46 . »
Pneumonia este o boală destul de comună, așa că din 1000 de persoane, 12 până la 14 adulți vor fi diagnosticați cu această boală.
Pe măsură ce oamenii îmbătrânesc, sunt mai susceptibili la pneumonie. Deci pentru persoanele peste 55 de ani raportul va fi de 17:1000.
Dintre pacienţi predomină bărbaţii. Aceștia reprezintă 52 - 56% dintre pacienți, femeile 44 - 48%.

Antibioticele sunt folosite pentru a trata pacienții cu pneumonie gamă largă. Cum ar fi beta-lactamele (cefalosporine, carbopeneme, monobactami), levofloxacină, amoxicilină.

Pneumonia cauzată de gripă (un virus) este tratată cu medicamente antivirale. Este de remarcat faptul că infecțiile virale cauzează 5% din toate pneumoniile severe.

Pneumonia virală este complicată prin adăugarea unui agent bacterian, așa că sunt prescrise antibiotice.
Tratamentul pneumoniei este un proces destul de complex și, pentru a obține un efect și a menține sănătatea, este necesar să se efectueze o serie de studii de diagnostic și să se efectueze o terapie complexă pe termen lung și, de asemenea, să nu uităm de măsurile preventive.

Prevenirea pneumoniei constă în primul rând în prevenirea infecțiilor virale respiratorii acute, deoarece pneumonia virală este adesea complicată prin adăugarea de pneumonie bacteriană.

„Vaccinarea obligatorie include vaccinuri împotriva tusei convulsive, rujeolei și tuberculozei, ai căror agenți patogeni sunt adesea cauza dezvoltării pneumoniei. În plus, utilizarea vaccinurilor antigripală nu numai că reduce incidența gripei, dar reduce și mortalitatea prin gripă și pneumonie. Nu uitați de vaccinul pneumococic, care reduce incidența pneumoniei de 2-3 ori.” .

În concluzie, aș dori să spun că consultarea în timp util cu un medic și identificarea pneumoniei cu tratament ulterior pot salva viața unei persoane.

Link bibliografic

Fatullaeva G.A., Bogdanova T.M. PNEUMONIA ESTE O PROBLEMĂ ACTUALĂ DE MEDICINĂ // International Student Scientific Bulletin. – 2018. – Nr 5.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=19158 (data acces: 01/05/2020). Vă aducem în atenție reviste apărute la editura „Academia de Științe ale Naturii”

În sezonul de iarnă, odată cu apariția vremii reci, crește riscul bolilor căilor respiratorii superioare și inferioare: pneumonie, dureri în gât, traheită.

Pneumonia este acum una dintre cele mai frecvente boli. În ciuda succeselor terapiei medicamentoase, pneumonia este încă considerată o boală periculoasă și uneori chiar fatală. Pacienții cu pneumonie reprezintă un procent semnificativ dintre cei care solicită îngrijiri medicale în clinici, secții terapeutice și pneumologie ale spitalelor, ceea ce este asociat cu o morbiditate ridicată, în special în timpul epidemilor de gripă și a focarelor de boli respiratorii acute.

Este picant infecţie, predominant de etiologie bacteriană (virală), caracterizată prin afectarea focală a părților respiratorii ale plămânilor, prezența exsudației intra-alveolare, depistată în timpul examenului fizic și instrumental, exprimată în grade variate printr-o reacție febrilă și intoxicație.

Suspect boala inflamatorie plămânii este posibil dacă sunt prezente următoarele simptome:

• Febră (temperatura peste 38 de grade);
• Intoxicație, stare generală de rău, pierderea poftei de mâncare;
• Durere la respirație pe partea laterală a plămânului afectat, agravată de tuse (când pleura este implicată în procesul de inflamație);
• Tusea este uscată sau cu flegmă;
• Dispneea.

Diagnosticul este pus de un medic. Este important să solicitați ajutor medical în prima zi de boală. O radiografie toracică, tomografia computerizată și datele auscultatorii ajută medicul să pună un diagnostic. Selecția terapiei medicamentoase este strict individuală, în funcție de agentul cauzal suspectat al bolii. Tratamentul pneumoniei se efectuează în ambulatoriu sau în spital, în funcție de severitatea bolii. Indicațiile pentru spitalizare sunt stabilite de medic.

Relevanța problemei pneumoniei

Problema diagnosticului și tratamentului pneumoniei este una dintre cele mai presante în practica terapeutică modernă. Doar în ultimii 5 ani, rata de incidență în Belarus a crescut cu 61%. Rata mortalității prin pneumonie, conform diverșilor autori, variază de la 1 la 50%. În republica noastră, rata mortalității a crescut cu 52% în 5 ani. În ciuda succeselor impresionante ale farmacoterapiei și a dezvoltării noilor generații de medicamente antibacteriene, ponderea pneumoniei în structura morbidității este destul de mare. Astfel, în Rusia, în fiecare an, peste 1,5 milioane de oameni sunt observați de medici pentru această boală, dintre care 20% sunt internați din cauza severității afecțiunii. Dintre toți pacienții internați cu inflamație bronhopulmonară, fără a număra ARVI, numărul pacienților cu pneumonie depășește 60%.

În condițiile moderne de abordare „economică” a finanțării asistenței medicale, prioritatea este cea mai adecvată cheltuială a fondurilor bugetare alocate, care predetermina elaborarea unor criterii și indicații clare de spitalizare a pacienților cu pneumonie, optimizarea terapiei în vederea obținerii unei bune rezultatul final la costuri mai mici. Pe baza principiilor medicinei bazate pe dovezi, ni se pare important să discutăm această problemă în legătură cu necesitatea urgentă de a introduce în practica de zi cu zi criterii clare de spitalizare a pacienților cu pneumonie, care ar facilita munca terapeutului local, cu excepția fonduri bugetare și să prezică în timp util posibilele rezultate ale bolii.

Mortalitatea prin pneumonie este astăzi unul dintre principalii indicatori ai activității instituțiilor medicale. Organizatorii din domeniul sănătății și medicii sunt obligați să reducă constant acest indicator, din păcate, fără a lua în considerare factorii obiectivi care duc la deces la diferite categorii de pacienți. Fiecare caz de deces prin pneumonie este discutat în cadrul conferințelor clinice și anatomice.

Între timp, statisticile mondiale indică o creștere a mortalității cauzate de pneumonie, în ciuda progreselor înregistrate în diagnosticul și tratamentul acesteia. În Statele Unite, această patologie ocupă locul șase în structura mortalității și este cea mai frecventă cauză de deces prin boli infecțioase. Peste 60.000 de rezultate fatale ale pneumoniei și complicațiilor acesteia sunt înregistrate anual.

Trebuie să presupunem că în cele mai multe cazuri pneumonia este o boală gravă și gravă. Tuberculoza și cancerul pulmonar sunt adesea ascunse sub mască. Un studiu al rapoartelor de autopsie ale persoanelor care au murit de pneumonie peste 5 ani la Moscova și Sankt Petersburg a arătat că diagnosticul corect a fost pus în prima zi după admiterea la spital la mai puțin de o treime dintre pacienți și în prima săptămână - în 40%. 27% dintre pacienți au murit în prima zi de spitalizare. Coincidența diagnosticelor clinice și anatomopatologice a fost observată în 63% din cazuri, subdiagnosticul pneumoniei fiind de 37%, iar supradiagnosticul - 55% (!). Se poate presupune că rata de detecție a pneumoniei în Belarus este comparabilă cu cea din cele mai mari orașe rusești.

Poate că motivul pentru astfel de cifre deprimante este schimbarea în stadiul actual în „standardul de aur” pentru diagnosticarea pneumoniei, care include debutul acut al bolii cu febră, tuse cu spută, durere în piept, leucocitoză și mai rar leucopenie cu neutrofil. schimbare în sânge, infiltrat detectabil radiologic în țesutul pulmonar , care nu a fost definit anterior. Mulți cercetători remarcă, de asemenea, atitudinea formală, superficială a medicilor față de problemele diagnosticului și tratamentului unei boli atât de „cunoscute și bine studiate” precum pneumonia.

Cititi subiectul:

Pe problema diagnosticului și tratamentului pneumoniei

Pneumonia comunitară la copii: caracteristici clinice, de laborator și etiologice

Academia Medicală de Stat din Orenburg

Relevanţă. Bolile respiratorii ocupă unul dintre locurile de frunte în structura morbidității și mortalității la copii. Pneumonia joacă un rol important printre ei. Acest lucru se datorează atât incidenței mari a leziunilor tractului respirator la copii, cât și prognosticului grav al multor pneumonii diagnosticate târziu și netratate. ÎN Federația Rusă incidența pneumoniei la copii este în intervalul 6,3-11,9%.Unul dintre principalele motive pentru creșterea numărului de pneumonii este nivel inalt erori de diagnosticare și diagnosticare tardivă. Proporția pneumoniei în care tabloul clinic nu corespunde datelor radiologice a crescut semnificativ, iar numărul formelor asimptomatice ale bolii a crescut. Există și dificultăți în diagnosticul etiologic al pneumoniei, deoarece în timp lista agenților patogeni se extinde și se modifică. Până relativ recent, pneumonia dobândită în comunitate era asociată în principal cu Streptococcus pneumoniae. În prezent, etiologia bolii s-a extins semnificativ și, pe lângă bacterii, poate fi reprezentată și de agenți patogeni atipici (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), ciuperci, precum și viruși (gripa, paragripa, metapneumovirusuri etc.), rolul acestuia din urmă este deosebit de mare la copiii sub 5 4 ani.Toate acestea duc la corectarea prematură a tratamentului, înrăutățirea stării pacientului și prescrierea de medicamente suplimentare, care în cele din urmă afectează prognosticul bolii. Astfel, în ciuda unui studiu destul de detaliat al problemei pneumoniei copilărie, este nevoie de a clarifica modern caracteristici clinice pneumonie, studiind semnificația diverșilor agenți patogeni, inclusiv virusurile pneumotrope, în această boală.

Scopul studiului: identificarea caracteristicilor clinice, de laborator și etiologice moderne ale evoluției pneumoniei la copii. Materiale și metode. A fost efectuată o examinare cuprinzătoare a 166 de copii cu pneumonie dobândită în comunitate, cu vârsta cuprinsă între 1 și 15 ani, care au fost tratați în departamentul de pneumologie al spitalului de copii a Spitalului Clinic Orenburg pentru copii. Printre copiii examinați au fost 85 de băieți (51,2%) și 81 de fete (48,8%). Toți pacienții au fost împărțiți în 2 grupe în funcție de formele morfologice de pneumonie (pacienți cu pneumonie focală și pneumonie segmentară) și în 4 grupe în funcție de vârstă - copii mici (1 - 2 ani), preșcolari (3 - 6 ani), școlari primari. (7 – 10 ani) și școlari mai mari (11 – 15 ani). Toți pacienții au fost supuși următoarei examinări: test clinic de sânge, analiza generala urină, test biochimic de sânge cu determinarea nivelului de proteină C reactivă (CRP), radiografie toracică, microscopică și examen bacteriologic flora sputei si sensibilitate la antibiotice. Pentru a identifica virusurile respiratorii și S. pneumoniae, 40 de pacienți au fost supuși unui studiu al aspiratelor traheobronșice folosind reacția în lanț a polimerazei (PCR) în timp real pentru a detecta acidul ribonucleic (ARN) al virusului respirator sincițial, rinovirusului, metapneumovirusului, virusului parainfluenza 1, 2, 3. , 4 tipuri, adenovirusul acidului dezoxiribonucleic (ADN) și pneumococul. Datele obținute în timpul studiului au fost prelucrate cu ajutorul produsului software STATISTICA 6.1. Pe parcursul analizei s-au efectuat calculul statisticii elementare, construcția și analiza vizuală a câmpurilor de corelație de legătură între parametrii analizați, compararea caracteristicilor de frecvență s-a efectuat folosind metode neparametrice chi-pătrat, chi-pătrat cu corecția lui Yates. , și metoda exactă a lui Fisher. Compararea indicatorilor cantitativi în grupurile de studiu a fost efectuată utilizând testul t Student pentru distribuția normală a probei și testul Wilcoxon-Mann-Whitney U pentru distribuția nenormală. Relația dintre caracteristicile cantitative individuale a fost determinată prin metoda de corelare a rangului Spearman. Diferențele de valori medii și coeficienți de corelație au fost considerate semnificative statistic la nivelul de semnificație al p 9 /l, segmentar - 10,4±8,2 x10 9 /l.

În lotul pneumoniei segmentare, valoarea VSH a fost mai mare decât în ​​pneumonia focală - 19,11±17,36 mm/h față de 12,67±13,1 mm/h, respectiv (p 9/l până la 7,65±2,1x 10 9 /l (p).

Lista surselor folosite:

1. Pneumonia dobândită comunitară la copii: prevalență, diagnostic, tratament și prevenire. – M.: Aspect original, 2012. – 64 p.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Infecții ale tractului respirator dobândite în comunitate. Ghid pentru medici - M.: Premier MT, Orașul nostru, 2007. - 352 p.

Pneumonie spitalicească

Filele principale

INTRODUCERE

Pneumonia este în prezent o problemă foarte presantă, deoarece, în ciuda numărului în continuă creștere de noi medicamente antibacteriene, rata mortalității din această boală rămâne ridicată. În prezent, în scopuri practice, pneumonia este împărțită în dobândită comunitar și nosocomială. În aceste două grupe mari, există și pneumonii de aspirație și atipice (provocate de agenți intracelulari - micoplasme, chlamydia, legionella), precum și pneumonie la pacienții cu neutropenie și/sau pe fondul diferitelor imunodeficiențe.

Clasificarea statistică internațională a bolilor prevede definirea pneumoniei exclusiv pe baza etiologiei. În peste 90% din cazuri, HP este de origine bacteriană. Virușii, ciupercile și protozoarele se caracterizează printr-o „contribuție” minimă la etiologia bolii. În ultimele două decenii, au avut loc schimbări semnificative în epidemiologia HP. Aceasta se caracterizează prin semnificația etiologică crescută a agenților patogeni precum micoplasma, legionella, chlamydia, micobacteriile, pneumocystis și o creștere semnificativă a rezistenței stafilococilor, pneumococilor, streptococilor și Haemophilus influenzae la cele mai utilizate antibiotice. Rezistența dobândită a microorganismelor se datorează în mare măsură capacității bacteriilor de a produce beta-lactamaze, care distrug structura antibioticelor beta-lactamice. Tulpinile nosocomiale de bacterii sunt de obicei foarte rezistente. Aceste modificări se datorează parțial presiunii selective asupra microorganismelor din utilizarea pe scară largă a noilor antibiotice cu spectru larg. Alți factori sunt creșterea numărului de tulpini multirezistente și creșterea numărului de proceduri diagnostice și terapeutice invazive într-un spital modern. În era timpurie a antibioticelor, când doar penicilina era disponibilă pentru medic, aproximativ 65% din toate infecțiile nosocomiale, inclusiv GP, se datorau stafilococilor. Introducerea betalactamelor rezistente la penicilinază în practica clinică a redus relevanța infecției nosocomiale stafilococice, dar în același timp a crescut și importanța bacteriilor aerobe gram-negative (60%), care au înlocuit agenții patogeni gram-pozitivi (30%) și anaerobii ( 3%). Din această perioadă, microorganismele gram-negative multirezistente (aerobii coliformi și Pseudomonas aeruginosa) au devenit unul dintre cei mai importanți agenți patogeni nosocomiali. În prezent, există o renaștere a microorganismelor gram-pozitive ca infecții nosocomiale reale cu o creștere a numărului de tulpini rezistente de stafilococi și enterococi.

În medie, incidența pneumoniei dobândite în spital (HAP) este de 5-10 cazuri la 1000 de pacienți internați, dar la pacienții cu ventilație mecanică, această cifră crește de 20 de ori sau mai mult. Mortalitatea în HP, în ciuda progreselor obiective în chimioterapia antimicrobiană, astăzi este de 33-71%. În general, pneumonia nosocomială (NP) reprezintă aproximativ 20% din toate infecțiile dobândite în spital și ocupă locul trei după infecțiile plăgilor și infecțiile tractului urinar. Frecvența NP crește la pacienții care stau în spital pentru o perioadă lungă de timp; atunci când se utilizează medicamente imunosupresoare; la persoanele care suferă de boli grave; la pacienţii în vârstă.

ETIOLOGIA ȘI PATOGENEZA pneumoniei dobândite în spital

Pneumonie spitalicească (nosocomială, nosocomială) (interpretată ca apariția la 48 de ore sau mai mult de la spitalizare a unui nou infiltrat pulmonar în combinație cu datele clinice care confirmă natura sa infecțioasă (un nou val de febră, spută purulentă, leucocitoză etc.) și cu excluderea infecțiilor, care erau în perioadă incubație la internarea pacientului în spital) este a doua cea mai frecventă și principală cauză de deces în structura infecțiilor nosocomiale.

Studiile efectuate la Moscova au arătat că cei mai des întâlniți (până la 60%) agenți patogeni bacterieni ai pneumoniei dobândite în comunitate sunt pneumococii, streptococii și Haemophilus influenzae. Mai rar - stafilococ, klebsiella, enterobacter, legionella. La tineri, pneumonia este cauzată mai des de o monocultură a agentului patogen (de obicei pneumococ), iar la persoanele în vârstă - de o asociere de bacterii. Este important de menționat că aceste asociații sunt reprezentate de o combinație de microorganisme gram-pozitive și gram-negative. Frecvența micoplasmei și a pneumoniei cu chlamydia variază în funcție de situația epidemiologică. Tinerii sunt mai des sensibili la această infecție.

Infecțiile tractului respirator apar în prezența a cel puțin una dintre cele trei condiții: o încălcare a apărării organismului, intrarea microorganismelor patogene în tractul respirator inferior al unui pacient în cantități care depășesc apărarea organismului și prezența unui microorganism foarte virulent. .
Se poate produce pătrunderea microorganismelor în plămâni în diverse moduri, inclusiv prin microaspirarea secrețiilor orofaringiene colonizate de bacterii patogene, aspirarea conținutului esofagului/stomacului, inhalarea unui aerosol infectat, pătrunderea dintr-un loc infectat îndepărtat pe cale hematogenă, penetrarea exogenă dintr-un loc infectat (de exemplu, zona pleurală). cavitate), infecția directă a căilor respiratorii la pacienții intubați din personalul UTI sau, ceea ce rămâne îndoielnic, prin transfer de la tract gastrointestinal.
Nu toate aceste rute sunt la fel de periculoase în ceea ce privește pătrunderea agenților patogeni. Dintre căile posibile de pătrundere a microorganismelor patogene în tractul respirator inferior, cea mai frecventă este microaspirația unor volume mici de secreții orofaringiene contaminate anterior cu bacterii patogene. Deoarece microaspirația apare destul de des (de exemplu, microaspirația în timpul somnului este observată la cel puțin 45% dintre voluntarii sănătoși), prezența bacteriilor patogene este cea care poate depăși mecanisme de apărareîn tractul respirator inferior, joacă un rol important în dezvoltarea pneumoniei. Într-un studiu, contaminarea orofaringiană cu bacterii enterice gram-negative (EGN) a fost relativ rară (

Studiul factorilor care contribuie la dezvoltarea pneumoniei comunitare și analiza tratamentului eficient

Descriere: În ultimii ani, numărul pacienților cu pneumonie comunitară severă și complicată a crescut. Unul dintre principalele motive pentru evoluția severă a pneumoniei este subestimarea severității afecțiunii la internarea în spital din cauza tabloului clinic, de laborator și radiologic slab din perioada inițială de dezvoltare a bolii. În Rusia, personalul medical participă activ la conferințe privind prevenirea pneumoniei.

Data adaugarii: 25-07-2015

Dimensiunea fișierului: 193,26 KB

Dacă această lucrare nu vă convine, în partea de jos a paginii există o listă cu lucrări similare. De asemenea, puteți utiliza butonul de căutare

Capitolul 1. Ce este pneumonia dobândită în comunitate?

1.6. Diagnostic diferentiat

1.8. Terapie antibacteriană

1.9. Tratamentul cuprinzător al pneumoniei comunitare

1.10. Aspecte socio-economice

1.11. Măsuri preventive

CAPITOLUL 2. Analiza datelor statistice privind pneumonia în orașul Salavat

Rezultatele muncii efectuate

Bolile respiratorii sunt una dintre principalele cauze de morbiditate și mortalitate la nivel mondial. În stadiul actual, evoluția clinică se schimbă și severitatea acestor boli se agravează, ceea ce duce la creșterea diferitelor complicații, invaliditate și creșterea mortalității. Pneumonia dobândită comunitară rămâne încă una dintre principalele patologii din grupul bolilor respiratorii. Incidența pneumoniei dobândite în comunitate în majoritatea țărilor este de 10-12%, variind în funcție de vârstă, sex și condițiile socio-economice.

În ultimii ani, numărul pacienților cu pneumonie comunitară severă și complicată a crescut. Unul dintre principalele motive pentru evoluția severă a pneumoniei este subestimarea severității afecțiunii la internarea în spital, din cauza tabloului clinic, de laborator și radiologic slab din perioada inițială de dezvoltare a bolii. Cu toate acestea, o serie de lucrări arată o subestimare a datelor din studiile clinice și de laborator, propun metode complexe de prognostic și adesea ignoră o abordare integrată a examinării pacienților. În acest sens, relevanța problemei complexului cuantificare severitatea stării pacientului cu pneumonie dobândită în comunitate și prezicerea evoluției bolii în stadiile incipiente ale spitalizării crește.

În Rusia, personalul medical participă activ la conferințe privind prevenirea pneumoniei. Examinările se efectuează anual în instituțiile medicale. Dar, din păcate, în ciuda unor astfel de lucrări, numărul cazurilor de pneumonie rămâne una dintre principalele probleme din țara noastră.

Relevanța problemei. Această lucrare se concentrează pe severitatea bolii din cauza cantitate mare cazuri cu consecințe grave. Situația este monitorizată constant și se studiază statisticile de morbiditate, în special pneumonia.

Având în vedere această situație privind pneumonia, am decis să abordez această problemă.

Scopul studiului. Studiul factorilor care contribuie la dezvoltarea pneumoniei comunitare și analiza tratamentului eficient.

Obiect de studiu. Pacienți cu pneumonie dobândită în comunitate într-un cadru spitalicesc.

Subiect de studiu. Rolul paramedicului în depistarea la timp a pneumoniei comunitare și tratamentul adecvat.

1) Identificați și studiați cauzele care contribuie la boala pneumoniei comunitare.

2) Determinați factorii de risc pentru incidența pneumoniei comunitare.

3) Evaluează comparativ eficacitatea clinică, bacteriologică și siguranța diferitelor regimuri de terapie antibacteriană în tratamentul pacienților internați cu pneumonie comunitară.

4) Familiarizarea cu rolul paramedicului în prevenirea și tratamentul pneumoniei comunitare.

Ipoteză. Pneumonia dobândită în comunitate este definită ca o problemă medicală și socială.

Semnificația practică a muncii mele va fi să mă asigur că populația este bine versată în simptomele pneumoniei, înțelege factorii de risc pentru boală, prevenire și importanța tratamentului în timp util și eficient al acestei boli.

Pneumonia comunitară este una dintre cele mai frecvente boli infecțioase ale tractului respirator. Cel mai adesea, această boală este cauza morții din diferite infecții. Acest lucru se întâmplă ca urmare a scăderii imunității oamenilor și a adaptării rapide a agenților patogeni la antibiotice.

Pneumonia comunitară este o boală infecțioasă a tractului respirator inferior. Pneumonia dobândită în comunitate la copii și adulți se dezvoltă în majoritatea cazurilor ca o complicație a unei boli anterioare. infectie virala. Denumirea de pneumonie caracterizează condițiile în care apare. O persoană se îmbolnăvește acasă, fără niciun contact cu o unitate medicală.

Cum este pneumonia? Această boală este împărțită în mod convențional în trei tipuri:

Pneumonia ușoară este cel mai mare grup. Se tratează în ambulatoriu, la domiciliu.

Boala severitate moderată. O astfel de pneumonie este tratată într-un spital.

Formă severă de pneumonie. Ea este tratată doar într-un spital, în secția de terapie intensivă.

Ce este pneumonia dobândită în comunitate?

Pneumonie comunitară boală inflamatorie acută infecțioasă cu etiologie predominant bacteriană care a apărut într-un cadru comunitar (în afara spitalului sau mai târziu de 4 săptămâni de la externare din acesta, sau diagnosticată în primele 48 de ore de la spitalizare sau dezvoltată la un pacient care nu a fost în aziluri/secții de bătrâni observație medicală de lungă durată peste 14 zile), cu afectare a părților respiratorii ale plămânilor (alveole, bronhii de calibru mic și bronhiole), prezența frecventă a simptomelor caracteristice (febră acută, tuse uscată urmată de spută). , dureri toracice, dificultăți de respirație) și simptome clinice absente anterior -semne radiologice de afectare locală neasociate cu alte cauze cunoscute.

Pneumonia dobândită în comunitate este una dintre cele mai frecvente boli respiratorii. Incidența sa este de 8-15 la 1000 de locuitori. Frecvența acestuia crește semnificativ în rândul persoanelor în vârstă și senile. Lista principalilor factori de risc pentru dezvoltarea bolii și deces include:

Obiceiul de fumat

boli pulmonare obstructive cronice,

Insuficiență cardiacă congestivă,

Condiții de imunodeficiență, supraaglomerare etc.

Au fost descrise peste o sută de microorganisme (bacterii, viruși, ciuperci, protozoare), care în anumite condiții pot fi agenții cauzatori ai pneumoniei dobândite în comunitate. Cu toate acestea, majoritatea cazurilor de boală sunt asociate cu o gamă relativ mică de agenți patogeni.

La unele categorii de pacienți - utilizarea recentă a medicamentelor antimicrobiene sistemice, terapia de lungă durată cu glucocorticosteroizi sistemici în doze farmacodinamice, fibroza chistică, bronșiectazii secundare - relevanța Pseudomonas aeruginosa în etiologia pneumoniei comunitare crește semnificativ.

Semnificația anaerobilor care colonizează cavitatea bucală și tractul respirator superior în etiologia pneumoniei comunitare nu a fost încă pe deplin determinată, ceea ce se datorează în primul rând limitărilor metodelor culturale tradiționale pentru studiul probelor respiratorii. Probabilitatea de infectare cu anaerobi poate crește la persoanele cu aspirație dovedită sau suspectată din cauza episoadelor de conștiență afectată din cauza convulsiilor, anumitor boli neurologice (de exemplu, accident vascular cerebral), disfagie, boli însoțite de motilitatea afectată a esofagului.

Frecvența de apariție a altor agenți patogeni bacterieni - Chlamydophila psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis etc. nu depășește de obicei 2-3%, iar leziunile pulmonare cauzate de micromicete endemice (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis etc.) sunt extrem de rare.

Pneumonia dobândită în comunitate poate fi cauzată de viruși respiratori, cel mai adesea virusuri gripale, coronavirusuri, virus rinosincițial, metapneumovirus uman, bocavirus uman. În cele mai multe cazuri, infecțiile cauzate de un grup de virusuri respiratorii se caracterizează printr-o evoluție ușoară și sunt de natură autolimitată, totuși, la persoanele în vârstă și senile, în prezența unor boli concomitente bronhopulmonare, cardiovasculare sau imunodeficiență secundară acestea pot fi asociate cu dezvoltarea unor complicații severe, care pun viața în pericol.

Relevanța tot mai mare a pneumoniei virale în ultimii ani se datorează apariției și răspândirii virusului gripal pandemic A/H1N1pdm2009 în populație, care poate provoca leziuni primare ale țesutului pulmonar și dezvoltarea insuficienței respiratorii cu progresie rapidă.

Există pneumonie virală primară (se dezvoltă ca urmare a leziunilor virale directe ale plămânilor, caracterizată printr-un curs rapid progresiv cu dezvoltarea insuficienței respiratorii severe) și pneumonie bacteriană secundară, care poate fi combinată cu afectarea virală primară a plămânilor sau poate fi o complicație tardivă independentă a gripei. Cele mai frecvente cauze ale pneumoniei bacteriene secundare la pacienții cu gripă sunt Staphylococcus aureus și Streptococcus pneumoniae. Frecvența detectării virusurilor respiratorii la pacienții cu pneumonie comunitară este puternic sezonieră și crește în sezonul rece.

În cazul pneumoniei dobândite în comunitate, se poate detecta co-infecția cu doi sau mai mulți agenți patogeni; aceasta poate fi cauzată fie de asocierea diferiților agenți patogeni bacterieni, fie de combinarea acestora cu viruși respiratori. Incidența pneumoniei comunitare cauzate de asocierea agenților patogeni variază de la 3 la 40%. Potrivit unui număr de studii, pneumonia dobândită în comunitate cauzată de o asociere de agenți patogeni tinde să fie mai severă și să aibă un prognostic mai rău.

Cea mai comună cale de intrare a microorganismelor în țesutul pulmonar este:

1) Bronhogen și acest lucru este facilitat de:

Inhalarea microbilor din mediu,

Relocarea florei patogene din părțile superioare ale sistemului respirator (nas, faringe) în cele inferioare,

Proceduri medicale (bronhoscopie, intubare traheală, ventilație artificială, inhalare de substanțe medicamentoase din inhalatoarele contaminate) etc.

2) Calea hematogenă de răspândire a infecției (prin fluxul sanguin) este mai puțin frecventă cu infecția intrauterină, procesele septice și dependența de droguri cu administrarea de medicamente intravenoase.

3) Calea de penetrare limfogenă este foarte rară.

În plus, cu pneumonia de orice etiologie, agentul infecțios se fixează și se înmulțește în epiteliul bronhiolelor respiratorii; se dezvoltă bronșită acută sau bronșiolită de diferite tipuri, de la catarală ușoară până la necrotică. Răspândirea microorganismelor dincolo de bronhiolele respiratorii provoacă inflamarea țesutului pulmonar - pneumonie. Datorită perturbării obstrucției bronșice, apar focare de atelectazie și emfizem. În mod reflex, cu ajutorul tusei și strănutului, organismul încearcă să restabilească permeabilitatea bronhiilor, dar ca urmare, infecția se răspândește la țesuturile sănătoase și se formează noi focare de pneumonie. Se dezvoltă deficit de oxigen, insuficiență respiratorie și, în cazuri severe, insuficiență cardiacă. Cele mai afectate sunt segmentele II, VI, X ale plămânului drept și segmentele VI, VIII, IX, X ale plămânului stâng.

Pneumonia de aspirație este frecventă la bolnavii mintal; la persoanele cu boli ale centralei sistem nervos; la persoanele care suferă de alcoolism.

Pneumonia în stările de imunodeficiență este tipică pentru pacienții cu cancer care primesc terapie imunosupresoare, precum și pentru dependenții de droguri și persoanele infectate cu HIV.

O mare importanță se acordă clasificării pneumoniei în diagnosticarea severității pneumoniei, localizarea și amploarea leziunii pulmonare, diagnosticarea complicațiilor pneumoniei, ceea ce face posibilă evaluarea mai obiectivă a prognosticului bolii, selectarea unui program rațional de tratament complex. și să identifice un grup de pacienți care au nevoie de terapie intensivă. Nu există nicio îndoială că toate aceste rubrici, împreună cu informații empirice sau confirmate în mod obiectiv despre cel mai probabil agent cauzal al bolii, ar trebui să fie prezentate în clasificarea modernă a pneumoniei.

Cel mai complet diagnostic al pneumoniei ar trebui să includă următoarele categorii:

O formă de pneumonie (dobândită în comunitate, nosocomială, pneumonie datorată stărilor de imunodeficiență etc.);

Prezența unor condiții clinice și epidemiologice suplimentare pentru apariția pneumoniei;

Etiologia pneumoniei (agent cauzal verificat sau suspectat);

Localizare și întindere;

Varianta clinică și morfologică a evoluției pneumoniei;

Severitatea pneumoniei;

Gradul de insuficiență respiratorie;

Prezența complicațiilor.

Tabelul 1. Comorbidități/factori de risc asociați cu agenți patogeni specifici asociați cu pneumonia dobândită în comunitate.

Schema cursului

• Definiție, relevanța pneumoniei

• Patogenia pneumoniei

• Clasificarea pneumoniei

• Criterii de diagnosticare a pneumoniei

• Principii de tratament: organizarea regimului, aeroterapie, terapie antibacteriană, imunoterapie și metode fizioterapeutice de tratament, prevenire

• Pneumonia este o inflamație nespecifică a țesutului pulmonar, care se bazează pe toxicoză infecțioasă, insuficiență respiratorie, hidroelectroliți și alte tulburări metabolice cu modificări patologice în toate organele și sistemele corpului copilului.

Relevanţă:

• Incidența pneumoniei variază de la 4 la 20 de cazuri la 1000 de copii cu vârsta cuprinsă între 1 lună și 15 ani.

• În Ucraina, s-a înregistrat o creștere a prevalenței pneumoniei în rândul copiilor în ultimii trei ani (de la 8,66 la 10,34).

• Mortalitatea prin pneumonie în rândul copiilor în primul an de viață este de la 1,5 până la 6 cazuri la 10.000 de copii, ceea ce reprezintă 3-5% în structura globală a mortalității la copiii sub 1 an.

• În fiecare an, aproximativ 5 milioane de copii mor din cauza pneumoniei în întreaga lume.

Etiologie

• În spital (nozocomial) Pneumonia în majoritatea cazurilor este cauzată de Ps. aeruginosa, de asemenea – Kl. pneumonie, St. aureus, Proteus spp. etc. Acești agenți patogeni sunt rezistenți la antibiotice, ceea ce duce la boli severe și mortalitate.

• Pneumonie dobândită în comunitate(acasă, non-spital). Spectrul agenților patogeni depinde de vârsta pacienților.

• Nou-născuți: depinde de spectrul infecţiilor urogenitale la femei.

• Pneumonie postnatală mai des cauzate de streptococi de grup B, mai rar de E. coli, Klebsiella pneumoniae, St. aureus, Sf. epidermală.

• Antenatal– streptococi din grupele G, D, Ch. frachomatis, ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum.

• Copii din prima jumătate a anului: stafilococi, flora intestinală gram-negativă, rar - Moraxella catarrhalis, Str. pneumoniae, H. influenzae, Ch. trachomatis.

De la 6 luni la 5 ani Str. iese pe deasupra. Pneumoniae (70-88% din toate pneumoniile) și H. influenzae tip b (infectie cu Hib) - până la 10%. Acești copii izolează adesea virusul sincițial respirator, virusurile gripale, paragripa, rino- și adenovirusurile, dar majoritatea autorilor le consideră factori care contribuie la infectarea tractului respirator inferior cu flora bacteriană.

• Pentru copii 6-15 ani: pneumoniile bacteriene reprezintă 35-40% din toate pneumoniile și sunt cauzate de pneumococi Str. piogene; M. pneumoniae (23-44%), Ch. Pneumoniae (15-30%). Rolul infecției cu Hib este redus.

• În caz de insuficiență a imunității umorale, se observă pneumonie pneumococică, stafilococică și citomegalovirus.

• Pentru imunodeficiențe celulare primare, cu terapie cu glucocorticoizi pe termen lung - P. carinii, M. avium, ciuperci din genul Candida, Aspergilus. Adesea asociații viral-bacteriene și bacterio-fungice (65-80%).

Patogeneza

• În patogeneza dezvoltării pneumoniei acute, V.G. Maidannik distinge șase faze.

• Prima este contaminarea cu microorganisme și distrugerea edemato-inflamatoare a tractului respirator superior, disfuncția epiteliului ciliat și răspândirea agentului patogen de-a lungul arborelui traheobronșic.

• A doua este alterarea primară a țesutului pulmonar, activarea proceselor de peroxidare a lipidelor și dezvoltarea inflamației.

• În al treilea rând: deteriorarea de către prooxidanți nu numai a structurilor agentului patogen, ci și a macroorganismului (surfactant), destabilizarea membranelor celulare→faza de autoagresiune toxică secundară. Zona de deteriorare a țesutului pulmonar crește.

• În al patrulea rând: perturbarea respirației tisulare, reglarea centrală a respirației, ventilația, schimbul de gaze și perfuzia plămânilor.

• În al cincilea rând: dezvoltarea DN și perturbarea funcției non-respiratorii a plămânilor (curățare, imunitar, excretor, metabolic etc.).

• În al șaselea rând: tulburări metabolice și funcționale ale altor organe și sisteme ale corpului. Cele mai severe tulburări metabolice sunt observate la nou-născuți și copiii mici.

• Există 4 moduri de contaminare a plămânilor cu flora patogenă:

• aspiratia continutului orofaringian (microaspiratia in timpul somnului) este calea principala;

• în aer;

• răspândirea hematogenă a agentului patogen dintr-o sursă extrapulmonară de infecție;

• Răspândirea infecției din țesuturile adiacente ale organelor învecinate.

Clasificare

• Pneumonie

• primar (necomplicat)

• secundar (complicat)

• Forme:

• focal

• segmentare

• lobară

• interstițial

Localizare

• unilateral

• bilateral

• segment pulmonar

• lobul pulmonar

• plămâni

curgere

• acută (până la 6 săptămâni)

• prelungit (de la 6 săptămâni la 6 luni)

• recurent

Insuficiență respiratorie

• 0 lingura.

• I art.

• II Art.

• III Art.

Pneumonie complicată:

• Încălcări generale

• stare toxico-septică

• şoc infecţios-toxic

• sindrom cardiovascular

• sindromul DVZ

• modificări ale sistemului nervos central - neurotoxicoză, encefalopatie hipoxică

• Procesul pulmonar purulent

• distrugere

• abces

• pleurezie

• pneumotorax

• Inflamația diferitelor organe

• sinuzita

• pielonefrită

• meningita

• osteomielita

Codul pneumoniei conform MKH-10:

• J11-J18 – pneumonie

• P23 – pneumonie congenitală

Criterii clinice pentru pneumonie la nou-născut

• anamneză împovărată ante și intrapartum;

• paloare, perioral și acrocianoză;

• respirație gemetă;

• tensiune și umflarea aripilor nasului; retragerea zonelor flexibile ale pieptului;

• aritmie respiratorie;

• creșterea rapidă a insuficienței cardiace pulmonare și a toxicozei;

• hipotonie musculară, inhibarea reflexelor nou-născutului;

• sindrom hepatolienal;

• pierdere în greutate;

• tuse; tuse mai puțin frecventă;

• creșterea temperaturii corpului; poate fi normal la nou-născuții imaturi;

• Raze X: infiltrate de țesut pulmonar, de obicei pe ambele părți; model pulmonar crescut în zonele perifocale.

Criterii clinice pentru diagnosticul pneumoniei la copiii mici:

• tuse umedă sau neproductivă;

• dificultăți de respirație, respirație cu participarea mușchilor auxiliari;

• respirație șuierătoare la distanță în sindromul bronho-obstructiv;

• slăbiciune generală, refuz de a mânca, creștere în greutate întârziată;

• piele palidă, cianoză periorală, se agravează cu efortul fizic;

• încălcarea termoreglării (hiper- sau hipotermie, toxicoză);

• respirație bronșică dură sau slăbită, după 3-5 zile apar rafale umede;

• scurtarea sunetului de percuție în proiecția infiltratului;

• hemograma: leucocitoză neutrofilă, deplasarea formulei la stânga;

• Raze X: infiltrate de țesut pulmonar, model pulmonar crescut în zonele perifocale.

Criterii pentru gradul de DN

Tratamentul pneumoniei

• Copiii cu pneumonie acută pot fi tratați acasă sau în spital. Indicațiile pentru spitalizare sunt următoarele:

• 1) indicatii vitale - sunt necesare masuri de terapie intensiva si resuscitare;

• 2) reactivitate scăzută a corpului copilului, amenințarea cu complicații;

• 3) condiții de viață nefavorabile ale familiei, nu există posibilitatea organizării unui „spital la domiciliu”.

• Într-un spital, copilul ar trebui să fie într-o cameră separată (cutie) pentru a preveni infecția încrucișată. Până la vârsta de 6 ani, mama trebuie să fie alături de copil.

• Camera trebuie curățată umedă, cuarțată și ventilată (de 4-6 ori pe zi).

• Capul patului trebuie ridicat.

Nutriție

• Depinde de vârsta copilului. Într-o stare gravă a unui pacient în primul an de viață, numărul de hrăniri poate fi crescut cu 1-2, în timp ce hrănirea complementară poate fi exclusă pentru câteva zile. Hrana principală este laptele matern sau formula de lapte adaptată. Dacă este necesară rehidratarea orală, se prescriu rehydron, gastrolit, ORS 200, ceai de plante, în fracțiuni.

Tratamentul insuficientei respiratorii

• Asigurați căile respiratorii libere.

• Microclimat al camerei: aer proaspăt, destul de umed, temperatura în cameră ar trebui să fie de 18-19ºС.

• În cazul insuficienței respiratorii în stadiul 2, se adaugă oxigenoterapie: prin tub nazal - 20-30% utilizare oxigen; printr-o mască - 20-50%, într-un incubator - 20-50%, într-un cort de oxigen - 30-70%.

• Pentru gradul III DN este necesară ventilația artificială.

Terapie antibacteriană

• Principii de bază ale terapiei antibacteriene raționale la copii.

• Tratamentul începe după diagnostic. Este recomandabil să se efectueze culturi de floră pentru a determina sensibilitatea la antibiotice. Rezultatele vor fi disponibile în 3-5 zile. Selectăm terapia inițială în mod empiric, ținând cont de vârsta pacientului, pneumonia la domiciliu sau spital și caracteristicile regionale.

• Fel întâi – se prescriu antibiotice cu spectru larg (în principal β-lactamine).

• Felul principal – (înlocuirea antibioticului selectat empiric) depinde de rezultatul culturii sau tabloul clinic.

• Selectarea dozei – depinde de severitate, vârstă, greutate corporală.

• Alegerea căii de administrare: în cazuri severe, se administrează de preferinţă parenteral.

• Alegerea frecvenței de administrare: este necesar să se creeze o concentrație constantă a antibioticului în organism.

• Alegerea unei combinații raționale: se cere sinergism, numai bactericid sau numai bacteriostatic. Medicamentele nu ar trebui să sporească efectele toxice ale celuilalt.

• Condiții pentru oprirea tratamentului: nu mai devreme de 3 zile de temperatura normală și starea generală a copilului.

• Precizia terapiei empirice poate fi de 80-90%.