Apendicita acuta(K35)
Chirurgie pediatrică
Informații generale
Scurta descriere
Asociația Rusă a Chirurgilor Pediatri
Apendicita acută la copii(Moscova 2013)
Apendicita acuta - inflamație acută apendicele vermiform al cecumului (clasificat conform ICD-10 în K.35).
Apendicita acuta- una dintre cele mai boli frecvente cavitatea abdominală care necesită tratament chirurgical.
ÎN copilărie apendicita se dezvoltă mai rapid, iar modificările distructive ale apendicelui, care conduc la peritonita apendiculară, apar mult mai des decât la adulți. Aceste modele sunt cele mai pronunțate la copiii din primii ani de viață, ceea ce se datorează caracteristicilor anatomice și fiziologice. corpul copilului, influențând personajul tablou clinic boli și în unele cazuri necesitând o abordare specială pentru rezolvarea problemelor tactice și terapeutice.
Apendicita acută poate apărea la orice vârstă, inclusiv la nou-născuți, dar se observă în principal după vârsta de 7 ani; la copiii sub 3 ani, incidența acesteia nu depășește 8%. Incidența maximă apare între 9 și 12 ani. Incidența generală a apendicitei variază de la 3 la 6 la 1000 de copii. Fetele și băieții se îmbolnăvesc la fel de des. Apendicita acută este cea mai frecventă cauză de peritonită la copiii cu vârsta peste un an.
Clasificare
Clasificare
Apendicita acută se clasifică după modificări morfologiceîn apendicele vermiform. Încercările de diagnostic preoperator al formei morfologice a apendicitei acute sunt extrem de dificile și lipsite de sens practic.
În plus, există apendicite necomplicate și complicate (infiltrat și abces periapendicular, peritonită).
Clasificarea morfologică a tipurilor de apendicită acută
Nedistructiv (simplu, cataral);
Distructiv:
flegmon,
Gangrenos.
Deosebit de dificile pentru clinician sunt formele nedistructive, a căror evaluare macroscopică nu exclude subiectivitatea.
Cel mai adesea, această formă ascunde alte boli care simulează apendicita acută.
Etiologie și patogeneză
ANATOMIC PECULIARITĂȚI
Studierea caracteristicilor anatomie chirurgicală regiunea iliacă dreaptă la copii are o mare importanță practică, atât pentru diagnosticarea apendicitei acute, cât și pentru efectuarea intervenției chirurgicale. De cel mai mare interes este topografia intestinului ileocecal - cea mai complexă formațiune tractului digestiv. Acest lucru se explică prin faptul că în copilărie o serie de boli pot fi localizate în această zonă: defecte congenitale dezvoltare, invaginație, tumori, procese inflamatorii.
În ciuda varietății de poziții ale apendicelui, următoarele tipuri de localizare sunt cele mai frecvente.
Cel mai adesea (până la 45%) apendicele are o poziție descendentă. Cu această opțiune de localizare, apendicele coboară în zona de intrare în pelvis. Dacă cecumul este situat jos și apendicele este de lungime suficientă, vârful său poate fi adiacent vezica urinara sau peretele rectului.
Cu această variantă de localizare a apendicelui, în tabloul clinic pot predomina tulburările disurice și creșterea mișcărilor intestinale.
Poziția ascendentă anterioară a procesului este observată la 10% dintre pacienți. Cu această opțiune, tabloul clinic este cel mai pronunțat și, de obicei, nu provoacă dificultăți de diagnostic.
Poziția posterioară ascendentă (retrocecală) a apendicelui este observată la 20% dintre pacienți. În această opțiune, apendicele vermiform este situat în spatele cecumului și este îndreptat dorsal în sus. Localizarea retrocecală a apendicelui, mai ales dacă este localizată retroperitoneal, creează cele mai mari dificultăți de diagnostic în apendicită.
Poziția laterală a procesului a fost observată în 10% din cazuri. De obicei, procesul este situat în afara cecumului, îndreptat ușor în sus. Diagnosticul bolii cu această locație de obicei nu provoacă dificultăți.
Poziția medială a apendicelui apare în 15% din cazuri. Procesul este îndreptat spre linia mediană, iar vârful său este îndreptat spre rădăcina mezenterului intestinul subtire. ÎN în acest caz, tabloul clinic este atipic. Procesul inflamator se extinde cu ușurință în toată cavitatea abdominală, provocând peritonită difuză sau formarea de abcese interloop.
Cunoașterea anatomiei și topografiei omentului mare este de importanță practică. În funcție de vârsta copilului, poziția și dimensiunea epiploonului sunt diferite. Este mai ales subdezvoltat la copiii din primii ani de viață (subțire, scund, sărac în țesut adipos).
Tabloul clinic
Simptome, desigur
LALINIC Pictura ACUT APENDICITĂ
Varietatea manifestărilor clinice ale apendicitei acute depinde de localizarea apendicelui, de severitatea procesului inflamator, de reactivitatea organismului și de vârsta pacientului. Cele mai mari dificultăți apar în grupul copiilor sub 3 ani.
La copiii cu vârsta peste 3 ani, apendicita acută începe treptat. Principalul simptom este durerea care apare în regiunea epigastrică sau în apropierea buricului, apoi acoperă tot abdomenul și abia după câteva ore este localizată în regiunea iliacă dreaptă. De obicei durerea este constantă și dureroasă.
Vărsăturile se observă de obicei în primele ore ale bolii și, de regulă, apar o dată. Limba este ușor acoperită cu un strat alb. Un număr de copii se confruntă cu reținerea scaunului. Lichid, scaun frecvent cu un amestec de mucus se observă adesea cu localizarea pelviană a apendicelui.
Temperatura corpului în primele ore poate fi normală sau subfebrilă. Numărul mare de febră nu este tipic pentru formele necomplicate de apendicită acută. Un simptom caracteristic este tahicardie care nu corespunde înălțimii febrei.
Starea generală a apendicitei acute suferă ușor, dar se poate agrava atunci când inflamația se extinde la peritoneu. Pacienții sunt de obicei într-o poziție forțată, întinși pe partea dreaptă, cu membrele inferioare îndoite și trase spre stomac.
De regulă, la pacienții cu apendicită acută, somnul este perturbat; copiii dorm foarte agitați, se trezesc în somn sau nu dorm deloc. Apetitul unui copil cu apendicită acută este redus sau absent.
La examinare, forma abdomenului nu este de obicei schimbată. La începutul bolii, peretele abdominal anterior este implicat în actul de respirație; pe măsură ce procesul inflamator se extinde, devine vizibilă o întârziere a respirației din jumătatea sa dreaptă.
Cea mai mare informație pentru medic este palparea abdomenului. Palparea abdomenului se efectuează conform regulilor general acceptate. De obicei, începe din regiunea iliacă stângă în sens invers acelor de ceasornic. Palparea superficială vă permite să identificați durerea locală, tensiunea în mușchii anterioare perete abdominal. Pentru a asigura absența sau prezența rigidității mușchilor peretelui abdominal anterior, este important să țineți mâna pe burtă de fiecare dată când schimbați punctul de palpare, așteptând ca pacientul să inspire. Acest lucru vă permite să diferențiați tensiunea activă de cea pasivă.
Dintre numeroasele simptome ale apendicitei acute, cele mai importante sunt durerea locală în regiunea iliacă dreaptă (94 - 95%), tensiunea pasivă a mușchilor peretelui abdominal anterior (86 - 87%) și simptomele iritației peritoneale, în primul rând Simptomul Shchetkin-Blumberg. Cu toate acestea, simptomele iritației peritoneale capătă valoare diagnostică doar la copiii cu vârsta peste 6-7 ani și nu sunt permanente (55-58%). Percuția peretelui abdominal anterior este de obicei dureroasă.
O metodă valoroasă de diagnostic este palparea abdomenului în timpul somnului, care permite identificarea tensiunii pasive locale în mușchii peretelui abdominal anterior, în special la copiii neliniștiți, a căror examinare în stare de veghe este dificilă.
În caz de absență prelungită a scaunului (mai mult de 24 de ore), este indicată o clismă de curățare. Dacă cauza durerii abdominale a fost retenția de scaun, atunci după efectuarea unei clismă sindrom de durere oprit.
În unele cazuri, când există dificultăți în diagnostic, este utilă efectuarea unui examen digital rectal, în special în cazurile de localizare pelviană a apendicelui sau prezența infiltrației, care permite identificarea durerii în peretele anterior al rectului. Dacă diagnosticul de apendicită acută este dincolo de orice îndoială, un examen rectal digital nu este o procedură de diagnostic obligatorie.
Caracteristicile tabloului clinic la copiii mici
La nou-născuți, inflamația apendicelui se dezvoltă extrem de rar și este diagnosticată, de regulă, numai cu dezvoltarea peritonitei. Aplicație mijloace moderne Imagistica, în primul rând cu ultrasunete, face posibilă stabilirea diagnosticului de apendicita acută la nou-născuți înainte de apariția complicațiilor.
Tabloul clinic al apendicitei acute la copii mici se dezvoltă cel mai adesea rapid, pe fondul sănătății complete. Copilul devine neliniștit, capricios, refuză să mănânce, iar temperatura corpului crește la 38 - 39°C. Apar vărsături repetate. Adesea se dezvoltă multiple scaun liber. În scaun pot fi detectate impurități patologice (foane de sânge, mucus).
Examinarea abdomenului la un copil mic este adesea dificilă. Copilul este anxios și rezistă examinării. Palparea abdomenului la astfel de pacienți trebuie efectuată cu mâinile calde, după calmarea copilului.
La copiii mici, există o întârziere în jumătatea dreaptă a abdomenului în actul respirației și umflare moderată. simptom constant este o tensiune pasivă a mușchilor peretelui abdominal anterior, care poate fi uneori dificil de identificat dacă copilul este neliniştit.
Regula generalaîn diagnosticul apendicitei acute la copii este următorul: ce copil mai mic, cu atât simptomele de intoxicație prevalează mai des asupra tabloului clinic local, atingând apogeul la nou-născuți, la care manifestările locale la debutul bolii pot fi complet absente.
Diagnosticare
DIAGNOSTIC
Diagnosticul apendicitei acute se stabilește pe baza unei combinații de date din anamneză, examen și o serie de metode de diagnostic de laborator și instrumentale. În cele mai multe cazuri, diagnosticul poate fi stabilit numai pe baza tabloului clinic fără utilizarea unor metode de cercetare suplimentare. În ciuda acestui fapt, o serie de studii de diagnosticare sunt obligatorii.
Este obligatorie efectuarea unui test clinic de sânge, care evidențiază modificări nespecifice caracteristice procesului inflamator: leucocitoză (de obicei până la 15 - 10 x 109/ml) cu o deplasare a formulei spre stânga și accelerarea VSH.
Pe scena modernă Pacienții cu dureri abdominale acute sunt sfătuiți să efectueze o examinare cu ultrasunete, care permite identificarea atât a modificărilor caracteristice apendicitei acute, cât și vizualizarea modificărilor la nivelul organelor abdominale și pelvine, care pot oferi un tablou clinic similar cu apendicita acută. Pentru a obține informații fiabile, studiul trebuie efectuat de un specialist care cunoaște bine caracteristici anatomice ale organelor abdominale la copii în condiții normale și patologice.
Examinarea cu ultrasunete ne permite să identificăm apendicele, care, atunci când inflamația se dezvoltă în el, este definită ca o structură tubulară non-peristaltică cu pereți îngroșați, hipoecogen, al cărei lumen este umplut cu conținut lichid eterogen sau piatră fecală. Se detectează o acumulare de lichid în jurul apendicelui, un epiploon edematos adiacent apendicelui, mezenteric mărit. Ganglionii limfatici cu o structură hipoecogenă.
Ecografia face posibilă, de asemenea, detectarea formelor complicate de apendicită, în primul rând infiltratul și abcesul periapendicular.
Laparoscopia diagnostică este singura modalitate de a evalua vizual preoperator starea apendicelui. Utilizarea laparoscopiei de diagnostic în cazuri îndoielnice permite nu numai să se stabilească prezența sau absența inflamației în apendice, ci și, atunci când se exclude diagnosticul de apendicite acute, să se efectueze o examinare blândă a organelor abdominale și în mai mult de 1/3. a pacienților pentru a identifica adevărata cauză a durerii abdominale.
Dacă există vreo îndoială cu privire la diagnostic, copilul trebuie internat și supus observației dinamice, care nu trebuie să depășească 12 ore. Examinarea se efectuează la fiecare 2 ore, care se consemnează în istoricul medical indicând data și ora examinării. Daca dupa 12 ore de observatie diagnosticul nu poate fi exclus, este indicata interventia chirurgicala.
Diagnostic diferentiat
Diagnostic diferentiat
Diagnosticul diferențial se realizează cu o serie de boli în care dureri ascuțiteîntr-un stomac.
Pleuro-pneumonie, în special la copiii mici, pot fi însoțite de dureri abdominale. Semnele clinice și radiologice ale pneumoniei sunt destul de tipice, iar dificultățile de diagnostic apar de obicei doar la începutul bolii. Dacă există îndoieli cu privire la diagnostic, observația dinamică permite excluderea diagnosticului de apendicită acută.
Infecții intestinale sunt însoțite de sindrom de durere abdominală, cu toate acestea, în marea majoritate a cazurilor sunt caracterizate prin greață, vărsături repetate, scaune moale, dureri abdominale crampe și febră severă. În acest caz, abdomenul, de regulă, rămâne moale și nu există simptome de iritație peritoneală.
Observarea dinamică ne permite, de asemenea, să excludem prezența patologiei chirurgicale acute.
Boli respiratorii virale adesea însoțită de dureri abdominale. Anamneza atentă, examenul clinic, ultrasonografia și observarea dinamică pot exclude diagnosticul de apendicită acută.
Sindromul de boală Henoch-Schönlein abdominalînsoțită de dureri abdominale severe, greață, vărsături și creșterea temperaturii corpului. Ar trebui să examinați pielea copilului cu mare atenție, deoarece boala Henoch-Schönlein are de obicei erupții petechiale hemoragice, în special în zona articulațiilor.
Colică renală, mai ales în caz de înfrângere rinichiul drept poate oferi o imagine foarte asemănătoare cu apendicita acută. Efectuarea unui test de urină, examinarea cu ultrasunete a rinichilor și a tractului urinar face posibilă stabilirea diagnosticului corect.
Boli chirurgicale acute ale organelor abdominale(pelvioperitonita, torsiunea chistului ovarian, diverticulita) poate fi destul de greu de diferentiat de apendicita acuta.
Examinarea cu ultrasunete în unele cazuri face posibilă identificarea unor astfel de afecțiuni. Dacă diagnosticul nu poate fi exclus, este indicată intervenția chirurgicală de urgență; dacă sunt prezente condiții adecvate, se efectuează laparoscopia diagnostică.
Trebuie remarcat faptul că chiar și un diagnostic precis al unei boli care simulează apendicita acută nu ne permite să excludem apendicita acută în sine, deoarece combinația lor este posibilă, ceea ce trebuie reținut întotdeauna.
Tratament în străinătate
Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA
Obțineți sfaturi despre turismul medical
Tratament
TRATAMENTUL COPIILOR CU Apendicita ACUTA
Tratamentul apendicitei acute este doar chirurgical.
Indicații pentru tratamentul chirurgical de urgență
Intervenția chirurgicală de urgență imediat după internarea într-un spital chirurgical sau după pregătirea preoperatorie pe termen scurt (în funcție de severitatea stării pacientului) este indicată:
Când se pune diagnosticul de apendicită acută;
Este imposibil de exclus după efectuarea întregului complex de măsuri de diagnosticare și observare dinamică mai mult de 12 ore.
Ppreoperator Pregătirea Și anestezie.
Copiii cu forme necomplicate de apendicită acută, de regulă, nu au nevoie de pregătire specială preoperatorie. Prepararea preoperatorie este indicată la pacienții cu vărsături repetate, febră mare (peste 38ºC) și alte simptome de intoxicație severă. Se efectuează corectarea tulburărilor de apă și electroliți și reducerea temperaturii corpului (AINS, metode fizice). Durata pregătirii preoperatorii nu trebuie să depășească 2 ore.
Intervenția chirurgicală se efectuează sub anestezie generală folosind relaxante musculare și ventilație mecanică.
Înainte de operație, ca parte a premedicației sau, mai preferabil, în timpul inducerii anesteziei, se administrează un medicament antibacterian. Se folosesc cefalosporine de generaţia I - II: cefazolină 20 - 30 mg/kg, cefuroximă 20 - 30 mg/kg; peniciline semisintetice: co-amoxiclav 25 mg/kg.
Tratament chirurgical
Operația de apendicită acută este efectuată de un medic calificat al secției, iar de gardă, chirurgul superior al echipei cu prezența obligatorie a unui asistent.
În prezent, se acordă preferință apendicectomiei laparoscopice, care permite o revizuire completă a organelor abdominale, este asociată cu un risc mai scăzut de apariție a complicațiilor adezive și a infecțiilor rănilor, este mai puțin traumatizantă și duce la un efect cosmetic excelent. În ciuda acestui fapt, intervenția tradițională nu și-a pierdut complet semnificația.
Apendicectomia se efectuează conform indicațiilor vitale; singura contraindicație la implementarea acesteia este starea agonală a pacientului.
Ttradiţional apendicectomie
Se face o incizie în regiunea iliacă dreaptă conform lui McBurney-Volkovich-Dyakonov. Cecumul cu apendicele vermiform este scos în rană. În mezenterul apendicelui de la baza acestuia se realizează o „fereastră” cu o clemă, prin care se trece o ligatură din material sintetic neresorbabil 2-0 - 3-0, mezenterul este bandajat și tăiat. Este permisă efectuarea apendicectomiei folosind atât metode de ligatură, cât și metode submersibile. Atunci când se efectuează o apendicectomie folosind metoda submersibilă, o sutură cu șnur de poșetă cu material sintetic absorbabil 3-0 - 4-0 este plasată mai întâi în jurul bazei apendicelui separat de mezenter. O clemă Kocher este aplicată la baza apendicelui, clema este îndepărtată, iar în acest loc apendicele este legat cu o ligatură din material absorbabil. O clemă Kocher este aplicată deasupra ligaturii și procesul este încrucișat între clemă și ligatură. Butucul apendicelui este tratat cu soluție de iod și, dacă este necesar, scufundat cu o sutură cu șnur de poșetă în peretele cecumului.
În cazurile în care apendicele nu poate fi introdus în plagă, se efectuează o apendicectomie retrogradă. Cecumul este scos în rană cât mai mult posibil. Apoi, baza procesului este prinsă cu o clemă Kocher și legată în acest loc cu o ligatură. Procesul este încrucișat între clemă și ligatură. Bontul este tratat cu iod și scufundat cu o sutură de șnur de poșetă. După aceasta, cecumul devine mai mobil. Procesul izolat este îndepărtat în rană, iar mezenterul acesteia este bandajat.
Plaga chirurgicală este suturată strâns în straturi.
Laparoscopic apendicectomie
Pentru a efectua o apendicectomie laparoscopică, trebuie îndeplinite o serie de condiții.
- Disponibilitatea unui specialist care cunoaste tehnica interventiilor laparoscopice si detine certificatul corespunzator;
- Disponibilitate echipamentul necesar: monitor, camera video digitala, insuflator, coagulator, sistem de alimentare cu dioxid de carbon (distributie centrala sau cilindru) si scule speciale;
- Disponibilitatea unui medic anestezist care cunoaste tehnica anesteziei pentru interventii insotite de impunerea carboxiperitoneului.
Intervențiile laparoscopice sunt contraindicate în cazuri severe patologie concomitentă din sistemul cardiovascular și respirator. O contraindicație relativă este prezența unui proces adeziv pronunțat în cavitatea abdominală. În fiecare caz, posibilitatea efectuării intervenției laparoscopice este decisă cu participarea chirurgului operator, anestezist și specialist de specialitate.
Pentru realizarea intervenției se folosesc instrumente de trei milimetri la copiii sub trei sau patru ani și instrumente de cinci și zece milimetri la copiii mai mari.
Trocarele sunt instalate în trei puncte: prin buric, în punctul McBurney din stânga și deasupra uterului. După introducerea trocarelor și aplicarea pneumoperitoneului, se examinează cavitatea abdominală. Examenul începe cu regiunea iliacă dreaptă, apoi cavitatea pelviană, secțiunile stângi ale abdomenului, ultimul etaj cavitate abdominală.
Într-o locație tipică a apendicelui, acesta este prins cu o clemă și tras ușor. Folosind pensele bipolare standard, mezenterul apendicelui este coagulat de la vârf la bază, urmat de intersecția sa cu foarfecele.
Dacă apendicele este localizat atipic (retrocecal, retroperitoneal), se efectuează o apendicectomie retroanterogradă. În mezenter se formează o fereastră în locul unde este accesibilă pentru manipulare. După aceasta, mezenterul este coagulat și împărțit mai întâi retrograd până la vârf, apoi anterograd până la bază.
Apoi, 2 bucle Raeder sunt plasate pe baza apendicelui scheletizat. Pentru a face acest lucru, procesul este plasat într-o buclă folosind o clemă, apucat și ușor tras. În această poziție, bucla este strânsă la baza sa. Ligatura este încrucișată.
La o distanță de 5 - 6 mm de ligatură, se efectuează coagularea bipolară a apendicelui, după care se traversează de-a lungul marginii inferioare a zonei de coagulare și se scoate din cavitatea abdominală. Se igienizează cavitatea abdominală și se scot trocarele. Pe răni se pun suturi întrerupte.
POpostoperator tratament
ÎN perioada postoperatorie efectuarea terapiei antibacteriene. De regulă, se utilizează o combinație de cefalosporine de generația I și a II-a sau peniciline semisintetice cu aminoglicozide. Pot fi utilizate doar cefalosporine de generația a treia. Obligatoriu în diagramă metronidazolul se adaugă la terapia antibacteriană. Terapie antibacteriană efectuat timp de 4-5 zile.
Încep să hrănească copilul din prima zi postoperatorie, prescriu o dietă blândă timp de 2 - 3 zile, apoi pacientul este transferat la o dietă generală de vârstă.
În a 4-a - a 5-a zi postoperatorie se efectuează un examen ecografic de control, analize clinice de sânge și urină. În absența complicațiilor (acumulare de lichid, prezența infiltratului) și a unei imagini normale a sângelui periferic și a urinei după îndepărtarea suturilor (în a 7-a zi după apendicectomia tradițională și în a 4-a - a 5-a după laparoscopie), copilul poate fi externat. .
Copilul poate merge la grădiniță sau la școală la o săptămână după externare. De la cursuri cultura fizica scutirea se acordă pentru 1 lună.
informație
Surse și literatură
- Recomandările clinice ale Asociației Ruse a Chirurgilor Pediatri
- 1. Isakov Yu. F., Stepanov E. A., Dronov A. F. Apendicita acută în copilărie. – M.: Medicină, 1980. 2. Stepanov E. A., Dronov A. F. Apendicita acută la copii mici. – M.: Medicină, 1974. 3. Bairov G. A. Chirurgie urgentă la copii. – Ghid pentru medici. – Sankt Petersburg, 1997. – 323 p. 4. Bairov G. A., Roshal L. M. Chirurgie purulentă pentru copii: un ghid pentru medici. – L.: Medicină, 1991. – 272 p. 5. Chirurgie operatorie cu anatomia topografică a copilăriei / Editat de Yu. F. Isakov, Yu. M. Lopukhin. – M.: Medicină, 1989. – 592 p. 6. Îndrumări practice pentru utilizarea Listei de verificare a siguranței chirurgicale a OMS, 2009. Tipărită de Serviciile de producție de documente ale OMS, Geneva, Elveția. 20 s. 7. Dronov A.F., Poddubny I.V., Kotlobovsky V.I. Chirurgia endoscopica la copii / ed. Yu. F. Isakova, A. F. Dronova. – M.: GEOTAR-MED, 2002, – 440 p. 8. Apendicita acută / În carte. Chirurgie pediatrică: ghiduri naționale / ed. Ed. Yu. F. Isakova, A. F. Dronova. – M., GEOTAR-Media, 2009. – 690 p. 1. Al-Ajerami Y. Sensibilitatea și specificitatea ecografiei în diagnosticul apendicitei acute. East Mediterr Health J. 2012 ian; 18 (1): 66 – 9. 2. Blanc B, Pocard M. Tehnici chirurgicale de apendicectomie pentru apendicita acută. J Chir 2009 oct; 146 Spec No 1:22 – 31. 3. Bravetti M, Cirocchi R, Giuliani D, De Sol A, Locci E, Spizzirri A, Lamura F, Giustozzi G, Sciannameo F. Laparoscopic appendectomy. Minerva Chir. Dec 2007; 62 (6): 489 – 96. 4. Drăghici I, Drăghici L, Popescu M, Liţescu M. Explorarea laparoscopică în urgenţele de chirurgie pediatrică. J Med Life. 2010 ianuarie-martie; 3 (1): 90 – 5. 5. Doria AS. Optimizarea rolului imagisticii în apendicită. Pediatr Radiol. 2009 apr; 39 Suppl 2: S 144 – 8. 6. Kamphuis SJ, Tan EC, Kleizen K, Aronson DC, de Blaauw I. Acute apendicitis in very young children. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154 7. Kapischke M, Pries A, Caliebe A. Rezultate pe termen scurt și lung după deschidere vs. Apendicectomia laparoscopică în copilărie și adolescență: o analiză de subgrup. BMC Pediatr. 1 octombrie 2013; 13:154. 8. Lee SL, Islam S, Cassidy LD, Abdullah F, Arca MJ. Antibioticele și apendicita în populația pediatrică: o revizuire sistematică a Comitetului pentru rezultate și studii clinice ale Asociației Americane de Chirurgie Pediatrică. J Pediatr Surg. 2010 noiembrie; 45 (11): 2181 – 5. 9. Müller AM, Kaucevic M, Coerdt W, Turial S. Apendicita în copilărie: corelarea datelor clinice cu constatările histopatologice. Klin Padiatr. Dec 2010; 222 (7): 449 – 54. 10. Quigley AJ, Stafrace S. Evaluarea cu ultrasunete a apendicitei acute la pacienții pediatrici: metodologia și imaginea de ansamblu a constatărilor observate. Insights Imaging. 2013 aug 31. 22 11.Sinha S, Salter MC. Apendicita acută atipică. Emerg Med J. 2009 Dec; 26(12): 856. 12.Vainrib M, Buklan G, Gutermacher M, Lazar L, Werner M, Rathaus V, Erez I. Impactul evaluării ecografice precoce asupra internărilor în spital a copiilor cu suspiciune de apendicită acută. Pediatr Surg Int. 2011. sept; 27 (9): 981 – 4.
informație
DEZVOLTATORII PUBLICAȚII
Editor sef ROSINOV Vladimir Mihailovici, doctore Stiinte Medicale, profesor, director adjunct al Institutului de Cercetare de Pediatrie și Chirurgie Pediatrică din Moscova al Ministerului Sănătății din Rusia
METODOLOGIE CUCLĂDIRI ȘI PROGRAM SECURITATECALITATI CLINIC RECOMANDĂRI
ȘIinformativ resurse, folosit Pentru dezvoltare clinic recomandari:
· Baze de date electronice (MEDLINE, PUBMED);
· Experiență clinică consolidată a clinicilor de pediatrie de top din Moscova;
· Monografii tematice publicate în perioada 1952 - 2012.
metode, folosit Pentru evaluări calitate Și fiabilitate clinic recomandari:
· consensul experților (compunerea comisiei de specialitate a Ministerului Sănătății din Rusia în specialitatea „chirurgie pediatrică”);
· evaluarea semnificației în conformitate cu schema de rating (tabel).
|
Nivel A |
Fiabilitate ridicată |
Pe baza constatărilor din recenzii sistematice și meta-analize. Revizuire sistematică - o căutare sistematică a datelor din toate studiile clinice publicate cu o evaluare critică a calității acestora și sinteza rezultatelor folosind meta-analiză. |
|
Nivel ÎN |
Încredere moderată |
Pe baza rezultatelor mai multor studii clinice controlate randomizate independente |
|
Nivel CU |
Valabilitate limitată |
Pe baza rezultatelor studiilor de cohortă și caz-control |
|
Nivel D |
Valabilitate incertă |
Pe baza opiniilor experților sau a serii de cazuri |
ȘIindicatori benignă practici (Bun Practică Puncte - GPP-uri): Buna practică recomandată se bazează pe experiența clinică a membrilor grup de lucru pentru elaborarea recomandărilor.
Eeconomic analiză: nu a fost efectuată
DESPREscriptura metodă validare recomandari:
Versiunea preliminară a recomandărilor a fost revizuită de experți externi independenți, ale căror comentarii au fost luate în considerare la pregătirea acestei ediții.
DESPRETde interior discuţie clinic recomandari:
· sub formă de discuții desfășurate la masa rotundă „Apendicita acută la copii” în cadrul Adunării de la Moscova „Sănătatea capitalului” (Moscova, 2012);
· Simpozionul rusesc al chirurgilor pediatri „Peritonita la copii” (Astrakhan, 2013);
· pe site-ul RADH a fost postată o versiune preliminară pentru discuție largă, astfel încât persoanele care nu au participat la congres să aibă posibilitatea de a lua parte la discutarea și îmbunătățirea recomandărilor;
· Text recomandari clinice publicat în revista științifică și practică „Buletinul rus de chirurgie pediatrică, anestezie și reanimatologie”
Lucru grup:
Revizuirea finală și controlul calității ghidului au fost reevaluate de membrii grupului de lucru, care au concluzionat că toate comentariile experților au fost luate în considerare și că riscul de părtinire în elaborarea ghidurilor a fost minimizat.
CUOdeținere
Recomandările includ descriere detaliata acţiunile secvenţiale ale chirurgului în anumite situaţii clinice. Informații aprofundate despre epidemiologia și etiopatogenia proceselor luate în considerare sunt prezentate în manuale speciale.
garanții
Relevanța recomandărilor clinice, fiabilitatea acestora, generalizarea bazată pe cunoștințele moderne și experiența mondială, aplicabilitatea în practică și eficacitatea clinică sunt garantate.
DESPREbinovaţie
Pe măsură ce apar noi cunoștințe despre esența bolii, se vor face modificări și completări adecvate recomandărilor. Aceste ghiduri clinice se bazează pe cercetări publicate între 2000 și 2013.
CUAsuficiența modei
Formatul recomandărilor clinice include definiția bolii, epidemiologia, clasificarea, inclusiv, în conformitate cu ICD-10, manifestari clinice, diagnosticare, tipuri diferite tratament. Alegerea temei recomandărilor clinice este motivată de frecvența mare de apariție a stării patologice în cauză, de semnificația clinică și socială a acesteia.
Alapublic
Recomandările clinice sunt destinate chirurgilor pediatri, oferind chirurgi generali îngrijire medicală copii, studenți din învățământul superior și din învățământul postuniversitar.
Fișiere atașate
Atenţie!
- Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
- Informațiile postate pe site-ul MedElement și în aplicațiile mobile „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Boli: Ghidul terapeutului” nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultație față în față cu un medic. Asigurați-vă că contactați o unitate medicală dacă aveți boli sau simptome care vă preocupă.
- Alegerea medicamentelor și doza acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivitși dozajul acestuia ținând cont de boala și starea corpului pacientului.
- site-ul web MedElement și aplicatii mobile„MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist’s Directory” sunt doar resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a modifica în mod neautorizat comenzile medicului.
- Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio vătămare corporală sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.
Apendicita acuta- cea mai frecventă boală a copilăriei care necesită îngrijiri chirurgicale de urgență. Spre deosebire de adulți, evoluția clinică a apendicitei acute la copii este mai severă, iar diagnosticul este mult mai dificil. Aceste modele sunt cele mai pronunțate la copii în primii ani de viață, ceea ce se datorează caracteristicilor anatomice și fiziologice ale dezvoltării copilului.
- În primul rând, din cauza imaturității funcționale sistem nervos la această vârstă aproape toată lumea este acută boli inflamatorii au un tablou clinic similar ( căldură, vărsături repetate, afectarea funcției intestinale).
- În al doilea rând, procesul inflamator din apendice la copii este extrem de violent. În același timp, mecanismele delimitării sale sunt slab exprimate.
- În al treilea rând, există dificultăți specifice în examinarea copiilor mici. Anxietatea, plânsul și rezistența la examinare fac dificilă identificarea principalelor simptome locale ale apendicitei acute.
Apendicita acută apare la copiii de toate vârstele, inclusiv la nou-născuți. Cu toate acestea, în copilărie apare extrem de rar, dar mai târziu frecvența sa crește treptat, atingând un maxim cu 10-12 ani.
Raritatea apendicitei la copiii sub un an se explică prin caracteristici structura anatomică apendice vermiform (fără stagnare a conținutului intestinal) și natura alimentației la această vârstă (în principal produse lactate lichide).
Aparatul folicular al apendicelui joacă un anumit rol în apariția procesului inflamator. La copiii din primul an de viață, există un număr mic de foliculi în membrana mucoasă a apendicelui. Odată cu vârsta, numărul de foliculi crește și, în paralel cu aceasta, crește incidența apendicitei. Băieții și fetele se îmbolnăvesc la fel de des.
Nu există un agent patogen microbian specific pentru apendicita acută. În dezvoltarea inflamației, rolul principal revine microflorei proprii a apendicelui și a intestinelor. Este posibilă o cale de infecție hematogenă și limfogenă, deoarece există o legătură directă cu bolile anterioare: infecții virale respiratorii acute, amigdalita foliculară, otita medie etc.
De asemenea, influența factorului neurovascular nu lasă nicio îndoială: cu cât copilul este mai mic, cu atât apar modificări distructive-necrotice mai rapide în peretele apendicelui, care se pare că este asociată cu imaturitatea aparatului nervos al apendicelui și al regiunii ileocecale. Rolul imunității locale nu poate fi exclus.
O serie de caracteristici morfologice ale copiilor mici predispun la dezvoltarea rapidă a reacțiilor vasculare și adăugarea unei componente bacteriene. La copii, mucoasa intestinală este mai permeabilă la microfloră și substanțe toxice decât la adulți, prin urmare, atunci când trofismul vascular este perturbat, apare o infecție rapidă a apendicelui afectat și dezvoltarea accelerată a formelor distructive severe de apendicită, inclusiv gangreno-perforative.
În prevenirea apendicitei la copii mare importanță este necesar să se acorde o dietă adecvată, monitorizarea funcției intestinale regulate și tratarea bolilor inflamatorii cronice.
În consecință, apendicita acută la copii, ca și la adulți, are modele fundamentale comune în principalele legături etiologice și patogenetice. Cu toate acestea, caracteristicile anatomice și fiziologice ale regiunii ileocecale și ale cavității abdominale în ansamblu determină diferențe semnificative în frecvența și dezvoltarea procesului inflamator în apendice la copiii de diferite grupe de vârstă.
Tabloul clinic și diagnosticul apendicitei acute la copii
Manifestările clinice ale apendicitei acute la copii sunt foarte diverse și depind în mare măsură de reactivitatea corpului, de poziția anatomică a apendicelui și de vârsta copilului. Cea mai generală caracteristică a tabloului clinic al bolii este predominarea simptomelor generale nespecifice asupra celor locale. În geneza unor astfel de reacții, imaturitatea relativă a organelor și sistemelor individuale, în primul rând a sistemului nervos central și autonom, este importantă. Aceste fenomene sunt mai pronunțate cu cât copilul este mai mic.
Dificultățile de diagnostic sunt agravate și de dificultățile de a examina copiii și de a identifica semnele locale obiective ale bolii. Fiabilitatea lor depinde de o serie de factori (gradul de contact cu copilul, stăpânirea tehnicilor de examinare, experiența individuală a medicului etc.). Influența acestor factori este deosebit de vizibilă atunci când se recunoaște apendicita acută la copiii mici.
În legătură cu aceste circumstanțe, este necesar să se ia în considerare separat problemele de tablou clinic și diagnostic la copiii din primii 3 ani de viață și grupa de vârstă mai înaintată.
Tabloul clinic tipic al apendicitei acute la copiii mai mari este mai distinctă și constă din următoarele caracteristici principale:
- durere abdominală,
- cresterea temperaturii,
- vărsături,
- retenție de scaun,
- tensiunea musculara abdominala,
- leucocitoza.
Dureri de stomac de cele mai multe ori apar treptat și au un caracter dureros constant. În primele ore ale bolii, acestea sunt observate în tot abdomenul sau în regiunea epigastrică. Ulterior, durerea este localizată mai clar în regiunea iliacă dreaptă, intensificându-se odată cu mișcarea.
Cea mai mare intensitate a durerii se observă în primele ore ale bolii, apoi din cauza morții aparatului nervos al apendicelui, durerea scade. Apendicita se caracterizează printr-o durere continuă care nu dispare, ci doar se atenuează oarecum. Continuitatea durerii duce la tulburări de somn, determinând copiii să se trezească frecvent.
În timpul unui atac, pacienții se află cel mai adesea pe spate sau pe partea dreaptă. Foarte rar, copilul stă întins pe partea stângă, deoarece mișcarea și tensiunea cecumului cu apendicele inflamat crește durerea.
Uneori, sindromul durerii este de intensitate semnificativă. În același timp, copiii se plâng periodic de dureri abdominale ascuțite, se grăbesc și iau o poziție forțată. O reacție de durere pronunțată este asociată cu supraîntinderea apendicelui, care este umplut cu puroi.
Vărsături- un simptom destul de constant al apendicitei acute la copii, observat în principal în prima zi a bolii (reflex) și apare de obicei o dată sau de două ori. În etapele ulterioare de dezvoltare a peritonitei purulente difuze, vărsăturile sunt mai persistente; în el apare un amestec de bilă.
Temperatura, de regulă, nu depășește 37,5-38°C. Doar în formele severe, complicate de apendicită (peritonită difuză, abces periapendicular, infiltrat în stadiul de abces) temperatura ajunge la 39°C și mai mult. În același timp, trebuie amintit că, în unele cazuri (aproximativ 15%), temperatura poate fi normală în toate etapele bolii, iar în timpul intervenției chirurgicale la acești pacienți, uneori sunt detectate modificări distructive grosolane în apendice, până la perforație și dezvoltarea peritonitei.
Simptome de discrepanță între puls și temperatură la copii Este foarte rar și, de regulă, se observă cu peritonită purulentă difuză severă.
La începutul bolii, limba este de obicei curată, uneori ușor acoperită. Pe măsură ce procesul inflamator din cavitatea abdominală se generalizează, limba devine uscată și apar suprapuneri mai pronunțate pe ea. Mulți pacienți prezintă reținere de scaun. Scaunele moale sunt rare și apar nu mai devreme de a 2-a zi de la debutul bolii. Pe partea de sânge, există o creștere a numărului de leucocite în intervalul II.000-15.000 și o deplasare a sângelui alb spre stânga.
Când examinați abdomenul, acordați atenție trei simptome peritoneale principale exprimată în regiunea iliacă dreaptă: durere la palpare, tensiune musculară pasivă și simptom Shchetkin-Blumberg. Toate celelalte simptome la copii sunt nespecifice.
Palparea abdomenului copilului începe întotdeauna din regiunea iliacă stângă în sens invers acelor de ceasornic. În prezența apendicitei acute, se poate observa o creștere a durerii la palpare în regiunea iliacă dreaptă (simptomul lui Filatov). Aceasta este foarte semn important, care în practică se numește „durere locală”.
Un alt simptom obiectiv principal al apendicitei acute este tensiune musculară pasivă în regiunea iliacă dreaptă. Pentru a asigura absența sau prezența „rigidității” mușchilor peretelui abdominal anterior, de fiecare dată când schimbați punctul de palpare, țineți mâna pe stomac, așteptând ca pacientul să inspire. Astfel, este posibil să se diferențieze tensiunea activă de tensiunea pasivă (adevărată), care este detectată doar prin palpare repetată comparativă. Uneori doctorul pune pe al lui mana dreapta pe regiunea iliacă stângă a pacientului, iar mâna stângă pe regiunea iliacă dreaptă și, apăsând alternativ pe dreapta și stânga, încearcă să găsească diferența de tonus muscular.
Tabloul clinic descris este observat la majoritatea pacienților. in orice caz cu localizare atipică a apendicelui (15%) tabloul clinic al apendicitei acute este încețoșat, ceea ce o face mult mai dificilă diagnostic în timp util. Deci, cu o locație scăzută a apendicelui vermiform în proces patologic sunt implicate organele și peritoneul micului pelvis. În acest caz, durerea este localizată deasupra uterului și oarecum spre dreapta, de obicei crampe. Pot apărea scaune moale și urinare frecventă. Dacă vârful procesului este situat medial (mai aproape de rădăcina mezenterului), atunci se observă dureri de crampe în abdomen, mai aproape de buric și motilitate intestinală crescută. Uneori există balonare moderată și scaune moale.
Cu localizarea retrocecală, procesul este acoperit de cupola cecumului, iar peritoneul peretelui abdominal anterior este implicat ulterior în procesul inflamator, prin urmare durerea și slăbiciunea musculară sunt mai puțin pronunțate. Apendicele vermiform localizat retroperitoneal complică semnificativ diagnosticul de apendicite acute. Manifestările sale clinice seamănă colică renală. De obicei, copiii se plâng de dureri moderate în regiunea lombară dreaptă, care iradiază în zona inghinală, uneori în zona ficatului, simulând tabloul clinic al colecistitei acute.
Un tablou clinic atipic este, de asemenea, caracteristic apendicitei care se dezvoltă din cauza utilizării antibioticelor. Trebuie remarcat faptul că acesta este cel mai periculos grup de pacienți, deoarece estomparea severității manifestărilor clinice la ei nu înseamnă deloc că procesul distructiv și purulent s-a oprit.
Diagnosticul apendicitei acute la copiii mai mari cu un tablou clinic tipic nu prezintă dificultăți deosebite. Trebuie remarcat doar că apărarea musculară în formă de scândură este rar observată. Cel mai adesea, se remarcă o rigiditate moderată, dar constantă a peretelui abdominal anterior. Simptomul Shchetkin-Blumberg indică de obicei implicarea peritoneului în procesul inflamator și, în funcție de amploarea peritonitei, se determină fie în regiunea iliacă dreaptă, fie pe tot abdomenul. Acest simptom este determinat de o presiune profundă treptată pe peretele abdominal anterior, urmată de „retragerea rapidă a mâinii în diferite părți ale abdomenului. Cu un simptom pozitiv Shchetkin-Blumberg, copilul reacționează la durerea care apare.
Variantele de mai sus ale poziției apendicelui vermiform reprezintă o dificultate semnificativă pentru diagnostic. Ele dau un curs atipic de apendicita acuta si sunt adesea motivul unui diagnostic eronat. În acest caz, pentru a o stabili corect, este necesară observarea dinamică a pacientului într-un cadru spitalicesc. Poate fi dificil să se evalueze corect datele subiective și obiective ale apendicitei atipice acute la copii la prima examinare. În primul rând, tabloul clinic al apendicitei acute poate fi simulat de alte boli; în al doilea rând, durerea abdominală la un copil nu este întotdeauna cauzată doar de inflamația apendicelui. Copiii de vârstă școlară, în unele cazuri, tind să ascundă durerea, temându-se de operație; uneori, dimpotrivă, o agravează. Acest lucru este de mare importanță practică, deoarece mulți chirurgi efectuează apendicectomia la copii pentru indicații extinse, adică preferă supradiagnosticarea apendicitei, ceea ce nu este întotdeauna justificat.
În cazurile dificil de diagnosticat, este necesară o examinare digitală rectală bimanuală. Acest lucru face posibilă în multe cazuri identificarea prezenței unei complicații (infiltrat apendicular) sau clarificarea diagnosticului, în special în perioadele prepubertale și pubertare la fete (chisturi foliculare și luteale, torsiunea chisturilor ovariene, durere în timpul unui ciclu menstrual instabil) .
Examinarea prin rect în prezența apendicitei acute evidențiază durere în peretele rectal din față și din dreapta și, în unele cazuri, surplombarea arcului din dreapta. Aceste date și durerea locală constant detectată la palpare sunt, în combinație cu alte simptome, un anumit criteriu de stabilire a diagnosticului.
Diagnosticul diferențial al apendicitei acute la copii este foarte dificil. Acest lucru se datorează faptului că apendicita acută în copilărie în manifestarea sa clinică (în special cu locații atipice ale apendicelui) simulează un număr mare de boli, care în general nu necesită intervenție chirurgicală. Există și mai multe boli, atât somatice, cât și chirurgicale (cu localizare în cavitatea abdominală și în afara acesteia), care la rândul lor sunt deghizate în apendicită acută.
De mare importanță practică este problema duratei de observare a pacientului în cazurile de tablou clinic neclar și dificultățile de diagnostic diferențial care apar. La copii, nu ar trebui să se bazeze niciodată pe delimitarea procesului inflamator în apendice. Este important să se efectueze cât mai curând toate studiile clinice necesare, implicând, dacă este cazul, medici cu profesii conexe (medic pediatru, medic specialist boli infecțioase, otorinolaringolog) pentru consultații. De obicei, 2-6 ore de observație activă sunt suficiente pentru a pune un diagnostic final. În unele cazuri, aceste termene pot fi modificate.
Complexitatea diagnosticului la copii se explică și prin faptul că gama de boli cu care apendicita acută trebuie diferențiată se modifică în funcție de vârstă. La copiii din primii ani de viață, erorile de diagnostic sunt adesea cauzate de boli care apar mai ales la această vârstă (otita medie, invaginație, infecții ale copilăriei, pneumonie etc.). La varsta inaintata diagnostic diferentiat este necesar să se efectueze în principal cu boli ale tractului gastrointestinal, patologia organelor genitale la fete și boli urologice. În cele din urmă, există o serie de boli (de exemplu, acute infecție respiratorie), care sunt însoțite de dureri abdominale, sunt frecvente la copiii de toate vârstele, dar cel mai adesea apar cu un tablou clinic care simulează apendicita acută în copilăria timpurie. Acest lucru se datorează unui număr de caracteristici anatomice și fiziologice ale corpului copilului.
Isakov Yu. F. Chirurgie pediatrică, 1983
Caracteristicile cursului apendicitei acute la copii:
1) se dezvoltă rar la copiii sub 2 ani, cel mai adesea peste 7 ani, deoarece la o vârstă fragedă aparatul limfatic nu este încă dezvoltat.
2) la copiii mici epiploul mare este subdezvoltat. Este mai mic, mai subțire și mai scurt decât la adulți și abia la 7-8 ani ajunge în regiunea iliacă dreaptă și apoi nu întotdeauna. Proprietățile plastice ale peritoneului la copii nu sunt suficient de dezvoltate și rezistența lor la infecții. retrogradat. Proces inflamator p.o. progresează mai repede la ei decât la adulți și adesea deja la primul sex. zile de la debutul bolii duce la distrugere și perforare. Prin urmare, peritonita difuză s-a dezvoltat rapid.
3) Har-dar hiper-reactiv. stare, predominant simptome generale(nu are reactii locale la proces), forme adesea toxice: imbolnavirea. a început acut, copilul se comportă neliniștit din cauza puternicului dureri abdominale, vărsături repetate, în unele cazuri la începutul bolii - lichid frecvent. scaun. t a crescut la 38,5-39,5 grade, pulsul este frecvent, corespunzător t. Limba este acoperită și umedă.
4) Copiii sunt greu de examinat, așa că luați-i somn medicamentos sau clisme cu hidrat de clor. In prezent - anestezie cu masca (fluoretan) - se pastreaza durerea si tensiunea musculara cu apendicita. În acest caz - + simptomul „împingerii mâinii” (palparea jumătății stângi a abdomenului nu provoacă anxietate vizibilă la copil, cu palparea jumătății drepte anxietatea se intensifică, iar copilul împinge mâna medicului departe cu propriile mâini), + simptomul „tragerii în sus a picioarelor” (cu palparea simetrică a ambelor palpare a regiunilor iliace din dreapta este însoțită de flexia piciorului drept al copilului).
Caracteristici ale cursului apendicitei acute la femeile gravide (de obicei începând cu 4 luni de sarcină):
1) schimba pozitia c.o. (din cauza maririi uterului)
2) este dificil de determinat tensiunea musculară, deoarece uterul le întinde
3) ia-l. femeie în timpul examinării. fiind într-o poziție pe partea stângă (uterul se deplasează spre stânga și regiunea iliacă dreaptă este eliberată la palpare) + pe rect.
4) Diagnosticul dificil în timpul nașterii
5) Exudatul inflamator se răspândește cu ușurință în toate părțile cavității abdominale, deoarece h.o. împins în sus de uterul gravid, se află liber între ansele intestinelor, epiploonul mai mare este împins în sus - o condiție pentru peritonită.
6) Puteți îndepărta trompele uterine în loc de p.o.
7) După operație, m.b. avort.
8) În al doilea trimestru de sarcină, hidratarea țesuturilor crește semnificativ, astfel încât rana se vindecă mai greu.
Caracteristicile curentului apendicita la vârstnici:
1) toate simptomele sunt neclare - lipsă de răspuns, conexiune. cu procese involutive
2) flacidență a mușchilor peretelui abdominal anterior (tensiune musculară slabă)
3) pacientul nu poate localiza durerea abdominală
4) mai des distrugerea c.o., deoarece apar modificări sclerotice la nivelul vaselor
5) este dificil de diferențiat infiltratul apendicular de cancerul cecal
6) după operație este adesea complicat. din afară; plămâni, inimă, vase de sânge
7) persoanele în vârstă au experiență de viață; au avut dureri de stomac de mai multe ori. Nu va urma singur direcția, trebuie să fie convins.
Apendicita acută apare mai rar decât la adulți, până la vârsta de 5 ani este deosebit de rară datorită formei în formă de pâlnie a apendicelui, care se golește bine, și a slăbiciunii aparatului limfoid al apendicelui la această vârstă.
Incidența sa este de 0,5–0,8 la 1000 de copii, mortalitatea variază de la 0,008 la grupa de vârstă mai înaintată până la 3–4% la copiii din primii trei ani de viață.
SIMPTOME ȘI DIAGNOSTIC
La copii, manifestările clinice ale bolii acute sunt mai pronunțate. Durerea abdominală este de natură crampe și nu are o dinamică clară; copiii nu pot localiza durerea. Vărsăturile la copii se repetă adesea, scaunele nu tind să fie întârziate, iar la copiii mici devin chiar mai frecvente. Poziția copilului este tipică: se întinde pe partea dreaptă sau pe spate, ducându-și picioarele la stomac și punând mâna pe regiunea iliacă dreaptă, ferindu-o de inspecție.
Simțirea abdomenului copilului ar trebui să înceapă cu jumătatea sa stângă, așezând întreaga palmă pe ea și mângâind ușor și apăsând foarte ușor cu vârful degetelor, determinând diferența de tensiune în partea stângă și dreaptă.
Cu palpare atentă se determină sensibilitate crescută, tensiune musculară și cea mai mare durere în regiunea iliacă dreaptă. Durerea locală la palparea abdomenului se manifestă prin plânsul copilului. Este mai bine să examinezi copiii neliniștiți în brațele mamei sau în timpul somnului.
Deja în primele ore ale bolii, simptomele lui Shchetkin - Blumberg, Voskresensky, Krymov, Rovziig, Sitkovsky, Bartomier - Michelson sunt clar exprimate. Temperatura corpului 39–40 °C, leucocitoza este moderată. La copiii sub 3 ani, simptomele generale ale bolii prevalează asupra celor locale; în ele, inflamația din apendice se extinde rapid în peritoneul din jur.
La copii, medicul face un diagnostic diferențial al apendicitei acute cu pneumonie acută, gastroenterită, dizenterie și toxicoză capilară hemoragică.
În caz de pneumonie acută, trebuie să vă amintiți că boala se manifestă nu numai prin durere care se răspândește în zona abdominală, ci și prin tuse, buze albastre, aripi ale nasului, dificultăți de respirație; raportul dintre frecvența respiratorie și modificările pulsului (în pneumonie 1:2, la copiii sănătoși 1:4). În plămâni se aud respirație șuierătoare și scăderea respirației.
Gastroenterita și dizenteria, de regulă, încep nu cu dureri abdominale, ci cu vărsături și apariția scaunelor moale cu mucus și sânge. Durerea abdominală apare mai târziu și are un caracter clar de crampe, însoțită de îndemnuri false la defecare (tenez-mami). Temperatura este ridicată, leucocitoza este absentă.
Cu capilarotoxicoza, durerea abdominală este cauzată de multe hemoragii subseroase mici și nu are o localizare clară. Exantemele hemoragice sunt vizibile pe piele pe zonele simetrice ale trunchiului și membrelor, examenul rectal evidențiază sânge în rect.
TRATAMENT
O clisma de curățare dintr-o soluție de 1% este adesea folosită pentru durerile abdominale și flatulență. sare de masă temperatura camerei; cu dischinezie intestinală, coprostază și boli extra-abdominale, după evacuarea intestinului, postura copilului se îmbunătățește, dimensiunea abdomenului scade, ceea ce face posibilă asigurarea că nu există tensiune în peretele abdominal și durere.
După o clismă pentru patologia chirurgicală acută, imaginea nu se schimbă sau chiar se agravează. Dar o clismă poate fi prescrisă numai dacă se exclude perforarea unui organ gol. Din cauza dificultăților de diagnostic, copiii sub 3 ani cu dureri abdominale sunt supuși spitalizării în sectia de chirurgie pentru observare; Toți copiii, indiferent de vârstă, sunt supuși spitalizării dacă reaplică cu plângeri de dureri abdominale.
Tacticile chirurgicale la copii sunt mai active decât la adulți, deoarece la ei apendicita devine distructivă în prima zi a bolii, un sigiliu apendicular se formează deja în a doua zi a bolii, tratament chirurgical indicat chiar şi cu o compactare apendiculară în curs de dezvoltare.
Apendicita acută se poate dezvolta la copiii cu boli infecțioase. La 5-10% dintre pacienți se dezvoltă pe fondul gastroenteritei infecțioase acute și al enterocolitei. Mai des decât altele, salmoneloza, yersinioza și dizenteria joacă un rol în dezvoltarea apendicitei acute.
În mecanismul de dezvoltare a apendicitei în gastroenterita infecțioasă, este importantă penetrarea rapidă organisme patogeneîn perete, creșterea peristaltismului intestinal, care duce la aruncarea de pietre fecale în apendice și tulburări ale aportului de sânge la peretele apendicelui, reacția țesutului limfoid al apendicelui, deteriorarea membranei seroase în varicela, compresia apendicele prin ganglionii limfatici mariti.
În bolile infecțioase intestinale acute, inflamația peritoneului se dezvoltă datorită intrării prelungite a microflorei endogene prin defectul rezultat în peretele acestuia. Plângeri majore de dureri abdominale diverse localizari, creșterea temperaturii; greață, vărsături, scaune moale frecvente, stare generală de rău, anxietate, semne de deshidratare. Pacienții cu astfel de simptome ar trebui să fie supuși ecografiei abdominale și laparoscopiei diagnostice. Pacienții ajung târziu, în a 2-14-a zi de la momentul îmbolnăvirii.
Când se examinează și se tratează apendicita suspectată și prezența bolilor infecțioase, se folosesc următoarele tactici:
Anxietatea, lipsa poftei de mâncare, refuzul de a mânca, vărsăturile, durerile abdominale, scaunele moale repetate necesită spitalizare într-un spital multidisciplinar; antibioticele și analgezicele nu pot fi prescrise acasă;
Performanţă analiza generala sânge, calculând indicele leucocitelor de intoxicație;
Examinarea ecografică a organelor abdominale la pacienţii cu suspiciune de apendicită acută şi boli infecțioase;
Pentru a reduce cantitatea de purulent complicatii postoperatorii la pacienții cu apendicită acută combinată cu boli infecțioase, utilizați medicamente antibacteriene moderne - cefalosporine (cefalosporine din generațiile III, IV), medicamente combinate de peniciline și acid clavulanic, fluorochinolone. Aceste medicamente sunt bactericide împotriva majorității agenților patogeni infecție intestinală;
În cazurile diagnostice complexe se efectuează laparoscopia diagnostică, care poate duce la apendicectomie laparoscopică terapeutică;
Este necesară microscopia rapidă a scaunului și a vărsăturilor. Tratamentul infecției intestinale la pacienții operați de apendicită trebuie să fie etiotrop; atunci când agentul patogen este izolat, trebuie determinată sensibilitatea acestuia la antibiotice și bacteriofagi.
Asigurați-vă că restabiliți echilibrul apei, de preferință cu rehydron; transfuzie de soluții de glucoză-sare. Enterosorbenti - smecta, filtrum, carbune activat pentru eliminarea enterotoxinelor. Produse biologice - normoflorin A și B, linex, probifor, bifidumbacterin, lactobacterin pentru a restabili compoziția normală a microflorei intestinale.
Enzimele digestive - Pancreatina, Mezim-Forte, Creon - restabilesc funcția pancreatică afectată, care însoțește adesea infecțiile intestinale. Medicamentele antibacteriene sunt prescrise din prima zi după intervenție chirurgicală; ele acționează direct asupra agenților patogeni ai infecțiilor intestinale din lumenul intestinal.
