Leishmania aparțin genului Leischmania cu același nume, subfilul Mastigophora, clasa Zoomastigophora, ordinul Kinetoplastida.
Există patru grupuri de Leishmania.
- Grupul L. donovani, alocată de W. Leishman și S. Donovan în 1900–1903. în India de la pacienți cu kala-azar (boala neagră) sau, așa cum se numește acum, leishmanioză viscerală.
- grupa L. tropica, deschis în 1898 de P.F. Borovsky cu leishmanioză cutanată în Asia Centrală, unde, în funcție de atașamentul față de teritoriu, natura leziunii cutanate și durata cursului, locuitorii din mediul urban îl numeau Ashgabat, un ulcer uscat, un yearling, iar locuitorii din mediul rural îl numeau este o pendinka, un ulcer plângător, un copil de șase luni (acum leishmanioza Asiei Centrale se numește leishmanioza Vechiului Sveta, Ashgabat - antroponotică și Pendinka - leishmanioză zoonotică).
- L. grupul mexican care provoacă leishmanioza cutanată din Lumea Nouă.
- grupa L. brasiliensis, care este agentul cauzal al leishmaniozei mucocutanate din Lumea Nouă, care în America Centrală și de Sud, unde apare, se numește espundia. Fiecare grupă de Leishmania include 3–4 subspecii: în grupul L. donovani, subspeciile donovani, infantum, archibaldi; în grupul L. tropica - tropica (minor), provocând leishmanioză cutanată antroponotică, majoră - zoonotică etc.; in grupa L. mexicana - mexicanica, amazonensis, venezuelensis etc.; în grupul L. brasiliensis - brasiliensis, panamensis etc.
Orez. 12. Amastigote (a) și promastigote (b) Leishmania: 1-nucleu; 2 - kinetoplast; 3 - rizo-strat; 4 - corpul bazal garou; 5 - buzunar flagelar; 6 - garou
amastigote au o formă ovoidă sau rotunjită, cu un diametru de 2–5,5 microni, iar promastigotele sunt fusiforme, lungi de 12–20 microni și lățime de 1,5–3,5 microni. Acele și alte forme de Leishmania din citoplasmă conțin un nucleu cu 1–2 nucleoli, o cinetoplastă în formă de baston și corpul bazal al flagelului adiacent acestuia; la amastigote - un rizoplast (partea intracelulară a flagelului), la promastigote - un garou lung de 16–20 microni, care iese din corp printr-un buzunar flagelar format prin invaginare membrana celulara. Corpul Leishmania este acoperit cu o membrană cu trei straturi, sub care se află un strat de 100-200 de microtubuli.
Potrivit Romanovsky - Giemsa, citoplasma Leishmania este vopsită în culoarea gri-albastru, nucleul - în roșu-violet, kinetoplastul - în violet închis, rizoplastul și garoul - în roz.
Leishmania se reproduc prin diviziune longitudinală în două.
Clinică și epidemiologie.
Leishmanioza viscerală , sau boala kala-azar, se dezvoltă lent. În urma afectării primare (papulă), pacienții dezvoltă febră ondulată, piele palidă, splina mărită, ficat și ganglioni limfatici. La apogeul bolii, pielea devine ceară, uneori cu o nuanță pământească și cu hiperfuncție a glandelor suprarenale - întunecată ( kala azar). Pacienții pierd masa corporală, dezvoltă cașexie, apar edem și hemoragii la nivelul pielii și organelor interne, sângerări din nas și gingii, iar indicatorii se deteriorează brusc.
Dacă nu sunt tratați, pacienții mor în 1,5-3 ani.
La copiii mici, leishmanioza viscerală este mai gravă. cu simptome de intoxicaţie şi lezare progresivă organe interne pe fundalul temperatura ridicata(39–40 °С) și se termină rezultat letal dupa 3-6 - 9-12 luni.
Formele nosologice de leishmanioză cutanată încep cu apariția unor papule (tuberculi) unice sau multiple, care în cele din urmă sunt supuse distrugerii odată cu formarea de ulcere și cicatrizarea acestora. Deci, cu leishmanioza Lumii Vechi, se formează pe față, gât și membre, se ulcerează după 3-5 luni și cicatrici după un an (leishmanioza antroponotică) sau se necrotizează rapid cu cicatrizarea completă a ulcerului după 5-6 luni. (leishmanioză zoonotică).
O caracteristică specifică a leishmaniozei Lumea Nouă este asta papule de leishmania, ulcerele și cicatricile la mexicani sunt de obicei localizate pe urechi și duc la deformări grave auriculare(forma cutanată), iar printre brazilieni și panamezi - în zona triunghiului nasolabial, unde procesul de leishmanioză provoacă mai întâi deformarea gurii și a nasului, care se termină cu distrugerea septului nazal, palatul dur și modificări distructive ale faringelui (forma mucocutanată sau espundia).
leishmanioza- invazii endemice transmisibile frecvente la tropice și subtropice; se găsește sporadic pe toate continentele, cu excepția Australiei. Sursa leishmaniozei viscerale sunt rozătoarele, vulpile, șacalii și câinii (în India și Bangladesh, numai oamenii); leishmanioza cutanată zoonotică din Lumea Veche - șoareci, rozătoare, gerbili; antroponotic (urban) - oameni bolnavi; piele și mucocutanat Lumea Nouă - rozătoare de pădure.
Leishmanioza este purtată în Asia Centrală de țânțarii din genul Phlebotomus, iar în America Centrală și de Sud de țânțarii Lutzomyia.
Diagnosticul de laborator.
Diagnosticul leishmaniozei se bazează pe descoperirea:
1) amastigote în frotiuri din răzuire și scurgeri de ulcere, punctate ale măduvei osoase și ganglionii limfatici, mai rar din sânge (kala-azar);
2) promastigote în frotiuri din culturi crescute pe mediu NNN, în care Leishmania la microscop cu imersie este aranjată sub formă de ligamente stelate,
Orez. 13. Leishmania: a - forme neflagelate dintr-un ulcer de leishmanioză cutanată; b - forme culturale flagelate
cuplate cu fascicule intercalate (Fig. 13);
3) RSK, RIF, RNGA, RIA, ELISA pozitiv cu antigen de leishmanioză; 4) test alergic cutanat cu leishmanin.
Cultivare.
Leishmania crescut în culturi celulare și pe agar-sânge Nicolas-Novi-Nil (900 ml apă distilată, 14 g agar-agar, 6 g clorura de sodiu, 10-25% sânge de iepure defibrinat - pH 7,4-7,6), semănat punctate ale măduvei osoase, sternului, ganglionilor limfatici, ficatului și țesutului de granulație. În același timp, amastigoții se obțin într-un monostrat de celule, iar promastigoții se obțin pe mediu nutritiv NNN.
Patogenitate.
Imunitate.
Cu leishmanioză visceralăîncep să se producă anticorpi primele etape boală. În formele cutanate se găsesc neregulat și, de regulă, la titruri mici.
În cursul bolii, apare o alergie a organismului.
Pacienții cu leishmanioză cutanată zoonotică din Lumea Veche răspund reacție pozitivă pe leishmania din a 10-15 zi de boală, antroponotică - în luna a 6-a și forme viscerale - după invazie. Imunitatea completă la suprainvazie la pacienții cu forma zoonotică a leishmaniozei poate fi constatată în stadiul de ulcer până în luna a 3-4-a. boală, iar la pacienții cu formă antroponotică - la 10-12 luni.
După ce suferiți de leishmanioză viscerală, se dezvoltă imunitate persistentă la reinfecție. Boli repetate formele cutanate ale leishmaniozei apar nu mai mult de 2% din cazuri.
Prevenire și tratament.
Măsurile preventive vizează neutralizarea surselor de invazie, în special distrugerea rozătoarelor, izolarea caini vagabonzi. În lupta împotriva țânțarilor, insecticidelor și repellenților se folosesc îmbrăcăminte de protecție.
Folosit pentru prevenirea leishmaniozei cutanate vaccin viu ; dupa 3 luni vaccinați dezvoltă o imunitate puternică, aproape pe tot parcursul vieții.
Pacienții cu Leishmania numi pentostam, solusurmin sau altul compusi organici antimoniul pentavalent, care, transformându-se în trivalente, leagă grupele SH de proteine, blocând enzimele Leishmania care sunt implicate în glicoliză și ciclul Krebs. Pentamidina și antibioticul antifungic amfotericina B sunt de asemenea utilizate dacă preparatele cu antimoniu sunt ineficiente.
Pentru tratamentul formelor cutanate de leishmanioză se folosesc glucantim și metronidazol, unguente și loțiuni care conțin clotrimazol (1%), clorpromazină (2%), paramomicină (15%).
Leishmanioza - boli transmise prin vectori umane sau animale cauzate de leishmanie si transmise de tantari; caracterizata prin afectarea organelor interne (leishmanioza viscerala) sau a pielii si mucoaselor (leishmanioza cutanata).
Șoarecii albi, câinii, hamsterii, veverițele de pământ și maimuțele sunt susceptibile la infecția de laborator cu Leishmania.
Epidemiologie. Principalele surse de agenți patogeni pentru leishmanioza viscerală sunt câinii infectați, iar pentru leishmanioza cutanată - veverițe de pământ, gerbili și alte rozătoare. Tantarii din genul Phlebotomus sunt purtatori de agenti patogeni. Mecanismul de transmitere al agenților patogeni este transmisibil, prin mușcătura țânțarilor.
Patogenie și tablou clinic. Există două forme de agenți patogeni ai leishmaniozei cutanate: L. tropica minor - agentul cauzator al leishmaniozei cutanate antroponotice (tip urban) și L. tropica major - agentul cauzal al leishmaniozei cutanate zoonotice (tip rural). Cu leishmanioza cutanată antroponotică, perioada de incubație este de câteva luni. La locul mușcăturii de țânțar apare un tubercul, care crește și se ulcerează după 3-4 luni. Ulcerele sunt mai des localizate pe față și pe membrele superioare. Sursele agentului patogen sunt persoanele bolnave și câinii. În leishmanioza cutanată zoonotică, perioada de incubație este de 2-4 săptămâni. Boala se caracterizează printr-un curs mai acut. Ulcerele sunt mai des localizate pe extremitățile inferioare. Rezervoarele de Leishmania sunt gerbili, veverițe de pământ și arici. Boala este frecventă în Asia Centrală, Marea Mediterană și Transcaucazia. L. braziliensis provoacă leishmanioză mucocutanată, caracterizată prin leziuni granulomatoase și ulcerative ale pielii nasului și mucoaselor cavității bucale și laringelui. Această formă se găsește predominant în America de Sud.Leishmanioza viscerală (kala-azar, sau boala neagră) este cauzată de L. donovani și se găsește în climatele tropicale și subtropicale. Perioada de incubație este de 6-8 luni. La pacienti, ficatul si splina cresc, maduva osoasa si tubul digestiv sunt afectate.
Imunitate. Cei care au fost bolnavi rămân stabili pe viață.
Diagnosticul microbiologic. În materialul studiat ( frotiuri din tuberculi, conținutul de ulcere, colorat conform Romanovsky-Giemsa), se găsesc Leishmania mici, de formă ovală. Se fac, de asemenea, inoculări pe medii nutritive adecvate pentru a izola o cultură pură a agentului patogen.
Tratament și prevenire. Pentru tratamentul leishmaniozei viscerale se folosesc preparate de antimoniu (solusurmină, neostibosan etc.) și diamidine aromatice (stilbamidină, pentamidină). În cazul leishmaniozei cutanate se folosesc akrikhin, preparate sublimate, amfotericina B, monomicină etc.. Pentru prevenirea leishmaniozei se distrug câinii bolnavi, se controlează rozătoarele și țânțarii. Vaccinările se efectuează cu o cultură vie de L. tropica major.
leishmanioza viscerala - infecţie, de obicei întâlnit exclusiv în climă caldă. Forma viscerală este cea mai gravă manifestare a bolii, în timp ce astăzi infecția în țările dezvoltate este diagnosticată destul de rar, epidemiile nu apar. Cu toate acestea, persoanele cu imunitate extrem de scăzută și cei care pleacă în vacanță sau lucrează în țările tropicale din sud ar trebui să știe cum se poate manifesta această boală, ce este, ce diagnostic și terapie este necesară.
Caracteristicile bolii
Conform ICD-10 această boală cod B55.0. Infecția de astăzi aparține categoriei de uitați - asta înseamnă că apare în principal în țările nedezvoltate, de exemplu, continentul african.
Distribuția geografică a leishmaniozei este în principal țări tropicale (climă caldă). Întâlnește-te în alte locuri această infecție aproape imposibil. De exemplu, cazurile de infecție se găsesc și astăzi în Asia Centrală, Transcaucazia, Kazahstanul de Sud, în timp ce tipul de infecție depinde de loc.
Leishmanioza viscerală ar trebui să fie cunoscută de toți cei care trăiesc sau urmează să viziteze astfel de regiuni. În prezent, există multe infecții diferite care se găsesc exclusiv în climatele tropicale, în timp ce unele dintre ele sunt mortale.
Important! Dacă vă confruntați cu o stare de rău ascuțită în timpul șederii într-un mediu necunoscut sau după întoarcerea dintr-o vacanță sau o călătorie de afaceri, ar trebui să consultați imediat un medic pentru a vă asigura că nu există infecții grave.
Merită să știți despre principalii purtători ai acestei infecții. De obicei, o persoană se infectează cu o boală de la diferite animale. ÎN paduri tropicalețânțarii și alte insecte suge de sânge devin adesea principalul purtător al leishmaniozei. În general, ele poartă destul de des diferite infecții care pot duce la moarte.
De asemenea, purtătorii acestei boli pot fi diverse animale fără stăpân, de exemplu, câini și unele animale salbatice. Acești transportatori se găsesc cel mai adesea în orașe. Infecția cu leishmanioză apare de obicei printr-o mușcătură. Cu toate acestea, în orice caz, nu trebuie să contactați animale necunoscute. De obicei, boala nu se transmite de la o persoană la alta.
Important! De asemenea, merită remarcat faptul că, cu cât imunitatea este mai proastă, cu atât este mai mare probabilitatea de a dezvolta o formă severă de leishmanioză. Persoanele infectate cu HIV sunt mult mai susceptibile de a dezvolta o infectie viscerala. Prin urmare, persoanele cu imunitate redusă trebuie să fie mai atenți la ei înșiși și la starea lor.
Odată cu înfrângerea acestei infecții, apar multe simptome severe, deși nu sunt caracteristice. Pentru a face un diagnostic corect, trebuie să colectați o anamneză, să luați testele necesare, ceea ce nu va permite ca această boală să fie confundată cu alte infecții bacteriene sau virale.
Ce organe sunt afectate în leishmanioza viscerală? Infecția atacă mai întâi măduva spinăriiȘi sistem nervos, cu toate acestea, manifestările apar de obicei de la unele organe tractului digestiv. Leishmanioza afectează și starea ficatului și a splinei.
De obicei între tipuri diferite leziuni nu există o mare diferență în dezvoltarea simptomelor. Perioada de incubație a acestei boli este de obicei de la 10 zile la câteva luni, în funcție de starea de sănătate a persoanei în ansamblu. Stadiul invaziv poate fi destul de lung, deci nu este întotdeauna posibil să se stabilească imediat cauza exactă a dezvoltării acestei afecțiuni și a debutului infecției. Leishmanioza viscerală se dezvoltă în felul următor:
Acestea sunt principalele simptome ale leishmaniozei. Simptome similare pot apărea cu alte infecții și alte boli, prin urmare, dacă aceste semne sunt detectate, ar trebui să consultați un medic și să treceți la examinarea necesară.
Important! La copii, papula începe să se dezvolte mai devreme decât alte simptome, așa că merită să ne amintim diferența de apariție a simptomelor la copii și adulți.
Diagnosticare
Diagnosticarea acestui lucru infecție transmisibilă de obicei complex: este important să se identifice corect agentul cauzal al febrei și al altor simptome și să se asigure că boala nu este cauzată de alte microorganisme, pentru a identifica complicațiile patologiei.
Leishmanioza viscerală poate duce la dezvoltarea multora complicații periculoase. Cea mai frecventă cauză a pneumoniei este sindromul hemoragic, enterocolită, stomatită, edem laringian. De obicei, aceste boli nu sunt fatale, cu toate acestea, într-o stare neglijată fără tratament în timp util pot duce la disfuncționalități fatale pentru organism.
Tratament
Tratamentul „febrei negre” (unul dintre denumirile infecției) poate fi efectuat exclusiv de un specialist în boli infecțioase, de obicei într-un spital și în carantină. Terapia principală se efectuează cu ajutorul preparatelor de antimoniu - se administrează intravenos și intramuscular. droguri de acest tip sunt multe, ele ajută la suprimarea rapidă a infecției.
Este imposibil de vaccinat împotriva leishmaniozei, singura metodă de prevenire este evitarea atacurilor țânțarilor, a altor viețuitoare care trăiesc în locurile în care se răspândește această infecție. De asemenea, trebuie evitat contactul cu animalele de companie necunoscute, deoarece chiar și câinii pot răspândi Leishmania. Împotriva țânțarilor merită să folosiți mijloace speciale - repellente.
Leishmanioza este o boală transmisă de vectori protozoare care apare cu afectarea pielii și a mucoaselor () sau a organelor interne ().
Epidemiologia leishmaniozei.
Sursa de infecție în leishmanioza cutanată urbană este un om și probabil un câine; cu leishmanioză cutanată de tip rural - gerbili mari și la amiază, veveriță de pământ cu degete fine etc. Cu leishmanioza viscerală, sursa de infecție este o persoană bolnavă, câine, carnivore sălbatice. infecții - țânțari (vezi), care se infectează cu sângele unei persoane sau al unui animal bolnav.
Bolile leishmaniozei sunt frecvente în țările mediteraneene, Asia de Sud și America de Sud, în URSS - în Transcaucazia și Asia Centrală.
Diagnosticul de laborator. Pentru a detecta agentul patogen în leishmanioza cutanată, se prepară frotiuri din conținutul tuberculilor, în leishmanioza viscerală - din punctate măduvei osoase; in plus, faceti hemoculturi. Au pus un test de diagnostic al alergiilor cutanate cu culturi ucise de leishmanie (pentru leishmanioza cutanată) și: formol, antimoniu și cu apă distilată (pentru leishmanioza viscerală).
După cum am menționat mai sus, purtătorii agentului patogen sunt țânțarii de sex feminin. În timpul mușcăturii, între 100 și 1000 de agenți patogeni intră în corpul uman împreună cu saliva. Leishmania are o capacitate specifică - pătrund liber în macrofage fără a provoca un răspuns imun. În ele, ele sunt transformate într-o formă intracelulară și încep să se înmulțească activ, provocând reacții patologice din organele interne ale unei persoane.
Boala poate fi transmisă direct de la un purtător la o persoană, precum și de la o persoană la un țânțar (în acest caz, se vorbește despre progresia leishmaniozei antroponotice). Trebuie remarcat faptul că boala se caracterizează prin sezonalitate. Cel mai adesea este diagnosticat în perioada mai până în noiembrie. Astfel de intervale de timp se datorează activității vitale a țânțarilor.
Clasificare
Clinicienii disting două forme ale bolii, diferite în cursul lor, precum și în clinică:
Simptomele bolii depind direct de forma sa, care a început să progreseze la o persoană. Este important, la primele semne care indică leishmanioza, să contactați imediat o instituție medicală pentru diagnosticul și tratamentul bolii.
Clinica de leishmanioză viscerală
Datorită lungului perioadă incubație, nu mulți pacienți pot lega progresia leishmaniozei viscerale cu o mușcătură de țânțar. Acest lucru, într-o oarecare măsură, complică diagnosticul. Primele semne ale leishmaniozei viscerale pot apărea la numai șase luni de la intrarea agentului patogen în organism. Pacientul prezintă următoarele simptome:
- stare de rău;
- letargie;
- oboseală rapidă;
- slăbiciune;
- pierderea poftei de mâncare;
- hipertermie până la 40 de grade;
- schimbarea culorii observată piele. Acesta capătă o nuanță cenușie, iar în unele cazuri apar hemoragii;
- nesemnificativ . În același timp, nu sunt dureroase și nu se îmbată între ei.
Primul semn al progresiei leishmaniozei viscerale este apariția pe piele a unei papule hiperemice, acoperite cu solzi deasupra (apare la locul mușcăturii).
caracteristică şi simptom constant patologia este. Splina este cea care crește în dimensiune mai rapid. Deja în prima lună, dimensiunea sa poate fi atât de mare încât organul va ocupa toată partea stângă a abdomenului. Pe măsură ce leishmanioza viscerală progresează, ambele organe devin dense, dar la palpare durere Nu se produce. Mărirea ficatului este grea consecințe periculoase, până la și .
Clinica de leishmanioza cutanata
Perioada de incubație pentru leishmanioza cutanată variază de la 10 zile la 1-1,5 luni. Mai des, primele simptome ale patologiei apar la om în ziua 15-20. Simptomele pot varia oarecum în funcție de ce formă de leishmanioză cutanată progresează la pacient. În total, există cinci forme de boală:
- leishmaniom primar;
- leishmaniom în serie;
- leishmanioză tuberculoidă;
- espundia;
- leishmanioză difuză.
Leishmaniomul primar se dezvoltă în trei etape:
- stadiul tuberculozei. Pe piele se formează o papule, care crește rapid. Uneori dimensiunea sa poate ajunge la 1,5 cm;
- stadiul ulcerului. La câteva zile după apariția unui anumit tubercul, crusta superioară cade din acesta, expunând fundul cu plâns. La început, un exudat seros este eliberat, dar apoi devine purulent. Un inel hiperemic este observat de-a lungul marginilor ulcerului;
- stadiu de cicatrizare. Partea inferioară a ulcerului se limpezește la câteva zile după apariția sa, devine acoperită cu granulații și cicatrici.
Pe măsură ce leishmaniomul secvenţial progresează, în jurul leziunii primare se formează alţi câţiva noduli secundari. Leishmanioza tuberculoidă se manifestă la locul leishmaniomului primar format sau la locul cicatricii de la acesta. Odată cu progresia acestei forme de leishmanioză cutanată, se formează un tubercul patologic, care are o culoare galben deschis. Dimensiunile sale sunt mici.
Espundia este o formă specială de leishmanioză cutanată. Simptomele patologiei apar treptat. Ulcerele extinse apar pe fondul leziunilor deja existente ale pielii. Se observă cel mai adesea la nivelul membrelor. Treptat, agentul patogen pătrunde în membrana mucoasă a faringelui, obrajilor, laringelui și nasului, unde provoacă modificări purulent-necrotice.
Diagnosticare
Leishmanioza este diagnosticată de un specialist în boli infecțioase. Diagnosticul clinic se face pe baza caracteristicilor tablou clinicși date epidemiologice. Pentru a confirma prezența leishmaniozei cutanate sau viscerale, recurgeți la următoarele metode de diagnostic:
- rezervor. examinarea unei răzuire prelevate anterior dintr-un tubercul sau un ulcer deschis;
- examinarea microscopică a unei picături groase de sânge;
- biopsie a ficatului și a splinei;
Tratament
Tratamentul leishmaniozei viscerale și cutanate se efectuează în condiții staționare. Planul de tratament este elaborat ținând cont de severitatea cursului patologiei, tipul acesteia, precum și de caracteristicile corpului pacientului. Medicii recurg la metode conservatoare și chirurgicale de tratament.
În formă viscerală, planul de tratament include astfel de medicamente:
- Pentostam;
- Glucantim;
- Solyusurmin.
Cursul tratamentului cu aceste medicamente este de la 20 la 30 de zile. Dacă se observă rezistență, atunci doza de medicamente este crescută și cursul este prelungit la 60 de zile. De asemenea, planul de tratament este suplimentat cu amfotericină B.
Dacă tratament conservator s-a dovedit a fi ineficient și starea pacientului nu s-a stabilizat, atunci intervenție chirurgicală- îndepărtați splina. Cu formele de piele ale bolii, recurg și la tratament de fizioterapie - încălzesc pielea și conduc radiațiile UV.
Prevenirea
Pentru a nu efectua tratamentul patologiei, este necesar să începeți prevenirea acesteia cât mai devreme posibil. Pentru a vă proteja de mușcăturile de țânțari, trebuie să utilizați fonduri individuale protectie impotriva insectelor. De asemenea, în scopul prevenirii în zonele cu risc crescut de infecție, este necesară dezinfectarea spațiilor rezidențiale și instalarea plaselor de țânțari la ferestre.
Este totul corect în articol din punct de vedere medical?
Răspundeți numai dacă aveți cunoștințe medicale dovedite
Boli cu simptome similare:
Carbuncul este o boală inflamatorie care afectează foliculii de păr, glande sebacee precum si pielea si tesutul subcutanat. De obicei, proces inflamator se poate răspândi în straturile profunde ale dermei. Mai des formațiuni purulente localizate la nivelul gâtului, dar nu este exclus și aspectul lor pe fese sau omoplați.
