Tahicardia ventriculară (TV) însoțește adesea bolile cardiace de diferite etiologii. Cercetarea mecanismelor TV este un element necesar în dezvoltarea abordărilor pentru tratamentul acestor boli. Electrocardiogramele (ECG) înregistrate în timpul TV susținută și nesusținută pot fi fie monomorfe, fie polimorfe. Tahicardia ventriculară monomorfă (MVT) se caracterizează printr-o morfologie stabilă a complexelor QRS și o durată constantă a intervalului RR. Tahicardiile ventriculare polimorfe (PVT) includ VT, al cărei ECG este caracterizat printr-o morfologie instabilă a complexelor QRS. Cât de des și cât de puternic trebuie să se schimbe complexele care se succed unul pe altul pentru ca VT să fie determinată, cum PVT nu este încă complet clar. În special, se propune definirea PVT ca un VT pentru care se observă modificări constante în structura și frecvența complexelor QRS și configurația complexelor QRS este instabilă, de exemplu. schimbare constantă în oricare dintre derivațiile ECG. O altă părere este că, în scopuri practice, VT poate fi considerată PVT dacă ECG arată o morfologie QRS consistentă pentru cel puțin cinci bătăi consecutive și nu are o linie de bază izoelectrică sau dacă complexele QRS sunt asincrone în majoritatea complexelor QRS înregistrate simultan. . Oportunitati Rețineți că PVT poate fi caracterizată atât prin intervale QT lungi, cât și scurte.

Mulți clinicieni și cercetători clasifică aritmiile, cum ar fi torsada vârfurilor, sau așa-numita torsada vârfurilor, ca un tip separat de TV. Cu astfel de aritmii, apar scurte „explozii” de tahicardie cu un ritm neregulat, care se caracterizează prin modificări ale direcției axei electrice și ale formei complexelor QRS, modulate conform unei legi sinusoidale în raport cu linia izoelectrică. Ele sunt adesea precedate de intervale RR scurte și lungi alternate. Inițial, aritmiile torsadei vârfurilor au fost descrise numai pe baza modificărilor periodice asemănătoare undelor în morfologia QRS. Adesea, deși nu întotdeauna, aceste aritmii sunt asociate cu un interval QT prelungit. Există un punct de vedere conform căruia torsades de pointes este doar una dintre varietățile de PVT. Atacurile torsadei vârfurilor sunt de obicei de scurtă durată, dar periculoase deoarece pot evolua spre fibrilație ventriculară (FV).

Studiul mecanismelor de apariție a PVT prezintă un interes semnificativ datorită faptului că aceste aritmii preced adesea FV. PVT poate apărea cu leziuni organice ale inimii, de exemplu, cu cardiomiopatie hipertrofică sau dilatată, cu sindrom QT lung, cu boală coronariană, ca urmare a hipokaliemiei și bradicardiei, în timpul terapiei cu medicamente antiaritmice de clasa I și III, în timpul terapiei cu alte medicamente și alte medicamente (intoxicație glicozidă, fenotiazine, antidepresive triciclice, cafeină, alcool, nicotină), pentru hiperkaliemie, hipoxie, acidoză, pentru prolapsul valvei mitrale. În cazuri rare, PVT poate apărea la indivizi sănătoși. Mecanismele electrofiziologice ale PVT rămân încă neclare.

ELECTROFIZIOLOGIA TAHICARDIEI VENTRICULARE

Datorită limitărilor naturale în obținerea de date legate de apariția și propagarea excitației în miocardul uman în timpul aritmiilor (în special a celor periculoase precum PVT), majoritatea datelor în favoarea existenței unuia sau altui mecanism de TV au fost obținute din experimente. asupra animalelor. Rezultatele acestor experimente stau la baza teoriilor despre apariția TV.

Teoriile care explică fenomenul TV pot fi împărțite în două clase. O clasă include teorii care se bazează pe idei despre rolul determinant al surselor focale de excitație ectopice. O altă clasă include teorii bazate pe idei despre rolul modurilor patologice de propagare a excitației în întreaga inimă sau așa-numita reintrare, i.e. mișcarea de „retur” a undei de excitație.

Surse ectopice focale

Conceptul de surse ectopice focale asociază apariția aritmiilor, în primul rând cu modificări ale caracteristicilor electrofiziologice locale ale țesutului cardiac. Unul dintre mecanismele de apariție a unor astfel de surse implică apariția activității de declanșare cauzată de postdepolarizarea timpurie. Un alt mecanism se bazează pe focalizarea idioventriculară, care poate apărea, în special, ca tip de automatitate evocată sau răspunsuri cu două componente.

Reintrare

Există mai multe tipuri de reintrare: într-un inel în jurul unui obstacol inexcitabil, circulație bidimensională a excitației în absența unui obstacol definit anatomic și vârtejuri tridimensionale de diferite configurații. Pentru prima dată, a fost efectuată o demonstrație convingătoare a formării unei unde de întoarcere datorită circulației unei unde de excitație în inelele de țesut cardiac pe un preparat izolat al unei inimi de țestoasă, inclusiv atriul și ventriculul cu o parte din nodul atrioventricular. Autorii lucrărilor au subliniat, de asemenea, că multe forme clinice de aritmii pot fi cauzate de circulația excitației în inelele de țesut excitabil. În aceleași lucrări au fost formulate condițiile pentru apariția unei astfel de mișcări „circulare” a undei de excitație. În special, s-a subliniat că reintrarea ar trebui să fie caracterizată printr-o relație funcțională între viteza de excitare (V), refractaritatea țesutului (R) și lungimea căii „circulare” (S). Mai târziu, în lucrare s-a arătat că S nu poate fi mai mică decât lungimea de undă L = RV (de exemplu, pentru țesutul atriului câinelui L este de aproximativ 3 cm). Datele în favoarea circulației excitației în inelul „ventricul stâng - ramură stângă - ramură dreaptă - ventricul drept” au fost prezentate pentru prima dată în lucrări.

Schmitt și Erlanger au propus alte două mecanisme pentru apariția excitației recurente bazate pe circulația excitației în inel; în acest caz, doar țesutul ventricular a fost implicat în considerare. Primul dintre mecanismele de mai sus presupunea prezența disocierii longitudinale direct în țesutul miocardic al ventriculului însuși. O astfel de disociere sugerează că într-o anumită zonă a ventriculului are loc un bloc unidirecțional de conducere, astfel încât unda de excitație trece prin această zonă doar în una dintre direcții, în timp ce conducerea în direcția opusă de-a lungul aceleiași căi este blocată. Deoarece blocul este unidirecțional, unda de excitație care a ocolit zona blocului poate merge în direcția opusă și, prin urmare, poate provoca circulația excitației. Al doilea dintre mecanismele de mai sus implică o parte a sistemului de conducere și anume două ramuri ale fibrelor Purkinje. Se presupune că una dintre aceste ramuri este într-o stare depresivă. Aceasta înseamnă că există un bloc unidirecțional de conducere; cu alte cuvinte, impulsul de excitație în această ramură este blocat și nu ajunge la fibrele contractile, ci se poate răspândi în sens opus. Ca rezultat, după ce impulsul de excitare ajunge la fibrele contractile în timpul conducerii de-a lungul altei ramuri, acesta este capabil să se întoarcă înapoi de-a lungul ramului deprimat și, ca urmare, să provoace circulația de excitație. Ulterior, majoritatea modelelor propuse pentru a explica apariția excitației recurente bazate pe circulația excitației în inelele țesutului ventricular au fost în esență modificări diferite ale modelelor Schmitt și Erlanger descrise mai sus.

Ipoteza apariției excitației recurente bazată pe circulația excitației în inelele țesutului ventricular a întâmpinat obiecții serioase din partea cercetătorilor. Și anume, a evidențiat dificultățile cu care se confruntă acest concept atunci când încearcă să explice existența micro-reintrarilor, i.e. excitație recurentă în zone mici de țesut (câțiva milimetri). Existența unei astfel de micro-reintrari în țesutul cardiac a fost demonstrată în lucrări.

La începutul secolului al XX-lea, Garry a înaintat o altă ipoteză pentru apariția aritmiilor. El a propus că fibrilația cardiacă este cauzată de circulația undelor de excitație în jurul mai multor zone de blocare a conducerii. Spre deosebire de obstacolele anatomice, conform ipotezei lui Garry, aceste zone pot apărea pentru o perioadă scurtă de timp și sunt capabile de mișcare. Asemenea zone în jurul cărora circulă unda de excitație au fost numite mai târziu nuclee de reintrare. În prezent, se disting două tipuri de nuclee de reintrare: neexcitabile și excitabile sau anormale. Nucleul neexcitabil este o regiune refractară, care apare ca urmare a blocării conducerii undei de excitație în zone ale țesutului cardiac caracterizate de refractaritate crescută. Nucleul anormal, care nu a fost încă descoperit experimental, dar a fost studiat teoretic folosind modele matematice, este o regiune centrală de reintrare excitabilă, în care unda de excitație nu poate pătrunde ca urmare a curburii frontului excitației rotative. val la limita nucleului depășește valoarea critică.

Deci, s-a sugerat că circulația excitației, adică. reintrarea poate avea loc în absența oricăror obstacole inexcitabile (țesut conjunctiv, vase de sânge). Primul exemplu de astfel de circulație a fost obținut într-un model matematic de Selfridge în 1948. În 1965, independent de Selfridge, Balakhovsky a ajuns la un rezultat similar. Această teorie a fost dezvoltată în continuare în lucrările lui Krinsky, Winfrey, Keener, Tyson și alți cercetători (teoria „undelor spiralate”). În special, în lucrare a fost demonstrată apariția reintrarilor într-un model matematic bidimensional al unui mediu continuu excitabil. S-a arătat, de asemenea, că potențialele de acțiune din interiorul nucleului au o amplitudine redusă și o viteză scăzută a frontului de atac al potențialului de acțiune. În cadrul acestei teorii, fenomenul de micro-reintrare a primit o explicație firească. S-a demonstrat că micro-reintrarea poate apărea ca urmare a propagării ultra-lente a unui front de undă convex a unei unde de excitație la limita nucleară. Decelerația unui astfel de front este determinată de dependența vitezei de propagare a excitației de curbura frontului.

Conceptul de reintrare ca unul dintre principalele mecanisme ale aritmiilor cardiace a primit o confirmare experimentală convingătoare și este ferm stabilit în electrofiziologia cardiacă. Astfel, dezvoltarea metodelor experimentale de cartografiere a undelor de excitație din inimă a făcut posibilă detectarea și studierea apariției reintrarilor atât pe suprafața preparatelor izolate ale mușchiului cardiac, cât și în întreaga inimă. S-a demonstrat, în special, că ruptura frontului unei unde de propagare, care are loc după ciocnirea frontului cu zona refractară lăsată de unda de excitație anterioară, poate iniția într-adevăr circulația undelor și aritmiile asociate. Experimentele au arătat că impulsurile electrice din interiorul nucleului de reintrare au amplitudine mică, iar nucleul în sine are cel mai adesea forma unei elipse, ceea ce se explică prin anizotropia miocardică.

Până acum am vorbit despre modele de unde bidimensionale. Inima, însă, este în esență tridimensională. Prin urmare, modelul de undă sub formă de circulație bidimensională a excitației observat pe suprafața sa poate să nu însemne că există exact aceleași modele de activitate electrică pe toate „feliile” ale mușchiului cardiac de-a lungul grosimii sale. În cel mai simplu caz, atunci când un vortex tridimensional are forma unui sul necurbat, secțiunile sale sunt reintrare bidimensionale. Linia care leagă centrele nucleelor ​​acestor reintrari se numește fir de vortex (filament). Pentru un defilare simplu, firul este un segment drept. În cazuri mai complexe, poate lua forme destul de complexe. Ținând cont de faptul că miezul reintrarii bidimensionale nu coincide cu punctul și are o anumită formă, zona centrală neexcitată a vortexului tridimensional nu coincide cu firul unidimensional, ci reprezintă o figură tridimensională, ale cărei secțiuni coincid cu nucleele secțiunilor bidimensionale ale vortexului tridimensional. Forma unor astfel de secțiuni în cazul general se poate schimba în timpul tranziției de la o „tăietură” succesivă a unei unde tridimensionale la alta.

În prezent, nu există o tehnică experimentală capabilă să reconstruiască modele de excitație spațio-temporale pe întreaga grosime a peretelui mușchiului cardiac cu o rezoluție suficient de mare. Prin urmare, o parte semnificativă a ideilor moderne despre baza electrofiziologică a tahicardiei ventriculare se bazează pe analiza modelelor matematice ale mediilor excitabile tridimensionale, precum și pe datele experimentale obținute în timpul studiului structurilor spațio-temporale în chimicale tridimensionale. media activă cu reacția Belousov-Zhabotinsky.

Prima demonstrație a vârtejurilor tridimensionale într-un mediu chimic a fost efectuată în lucrare. Vortexurile aveau forme foarte diferite. În consecință, secțiunile transversale ale acestor vârtejuri arătau diferite și, prin urmare, modelele de undă de pe suprafața mediului chimic activ. Modelele de undă generate pe suprafața țesutului cardiac de un vortex tridimensional (așa-numitele modele de străpungere) depind, de asemenea, în mod semnificativ de orientarea și forma filamentului de vortex. În special, pot fi observate unde concentrice. Astfel de unde de pe suprafață apar ca urmare a străpungerii unui vârtej de excitație pe această suprafață, ale cărui capete ale firului nu se extind pe această suprafață. Astfel, undele concentrice de activare pe suprafața inimii pot fi asociate nu numai cu apariția surselor focale ectopice, ci și cu un vortex tridimensional care se rotește în interiorul peretelui miocardic. Un alt tip interesant de modele de undă care pot fi generate pe suprafața unui mediu de un vortex tridimensional sub forma unui sul închis într-un inel este un inel de excitație în expansiune de scurtă durată. Un astfel de inel a fost observat atât în ​​experimente pe un mediu activ din punct de vedere chimic, cât și în timpul observațiilor propagării excitației pe suprafața preparatelor izolate de țesut cardiac. În acest din urmă caz, pentru înregistrarea tahicardiilor și vizualizarea tiparelor de undă care le însoțesc, s-a folosit tehnica cartografierii multielectrozi a suprafeței miocardice.

Studiile ulterioare au făcut posibilă obținerea de date experimentale, care au mărturisit și în favoarea naturii tridimensionale a proceselor de excitație vortex asociate cu apariția VT. Și anume, utilizarea unei tehnici multielectrod pentru cartografierea undelor de excitație simultan pe epicard, pe endocard și la o anumită adâncime în interiorul miocardului a relevat apariția reintrarilor atât pe suprafețele țesutului cardiac, cât și în interiorul acestuia. Firul vortexului tridimensional, reconstruit pe baza hărților de activare obținute, s-a dovedit a fi aproape perpendicular pe epicard și endocard. Aceasta înseamnă că unda de excitație avea forma unui scroll drept.

NESTAȚIONARITATEA MODURILOR DE EXCITAȚIE A ȚESUTULUI CARDIAC CA MECANISM AL TAHICARDIEI VENTRICULARE POLIMORFICE

Este de remarcat faptul că localizarea reintrarii se poate schimba în timp, cu alte cuvinte, reintrarea se poate schimba. În conformitate cu teoria mediilor excitabile, deriva de reintrare poate rezulta din prezența gradienților spațiali de parametri și caracteristici ale țesutului cardiac, cum ar fi: perioada refractară, pragul de excitație, orientarea fibrelor, grosimea țesutului. Deriva poate apărea și ca urmare a interacțiunii reintrarii cu granița mediului. În condiții experimentale, este adesea dificil să se determine mecanismul specific responsabil pentru deriva de reintrare. S-a demonstrat, totuși, că deriva de reintrare în țesutul cardiac este adesea însoțită de eterogenitate spațială în cantități precum durata potențialului de acțiune și viteza excitației.

Modificările în timpul localizării nucleului de reintrare sunt adesea corelate cu polimorfismul în electrocardiograme. În special, s-a demonstrat experimental că polimorfismul ECG poate fi cauzat de deriva nucleară la reintrare. În același timp, conform autorilor lucrărilor de mai sus, gradul de nestaționaritate al nucleelor ​​corespunde calitativ gradului de polimorfism (variabilitate) ECG. În lucrare a fost propusă o evaluare cantitativă a gradului de variabilitate ECG, autorii căreia au dezvoltat o metodă de analiză a variabilității normalizate. Lucrarea a demonstrat experimental corelarea modificărilor tiparelor de excitație observate pe suprafața miocardică cu modificările formei complexelor QRS modulate conform unei legi sinusoidale, care este caracteristică aritmiilor torsadei vârfurilor.

Trecerea de la rotația nestaționară a excitației la staționar, de exemplu, ca urmare a „ancorării” (fixării) reintrarii la granița unui obstacol identificat anatomic: o arteră sau o cicatrice de țesut conjunctiv, poate provoca degenerarea a unui ECG polimorf într-unul monomorf. Astfel, dinamica reintrarii se dovedește a fi un factor semnificativ de care depinde natura variabilității ECG. Această concluzie este în acord cu rezultatele modelării matematice. Se arată, în special, că ECG-urile polimorfe pot fi generate de vârtejuri non-staționare în derivă într-un model izotrop, omogen de țesut cardiac sub geometrie cardiacă realistă. Și anume, acest model matematic demonstrează că șerpuirea unei unde spiralate (o astfel de mișcare a miezului de reintrare, care este caracterizată de două valori caracteristice ale frecvenței de rotație) determină modificări periodice asemănătoare undelor în modelul ECG, care sunt caracteristice. a aritmiilor de tip torsada vârfurilor.

O altă ipoteză sugerează că polimorfismul ECG poate fi cauzat de coexistența a două reintrari care emit la frecvențe diferite. Analiza influenței dinamicii reintrarii tridimensionale asupra variabilității ECG a fost studiată folosind metode de modelare matematică în lucrare. S-a demonstrat, în special, că schimbarea formei unui filament de vortex tridimensional determină în mod semnificativ variabilitatea ECG. Este de remarcat faptul că polimorfismul ECG crește odată cu creșterea pragului de excitație și chiar și eterogenitatea mică a țesuturilor la pragul de excitare poate duce la deformații semnificative ale firului și la un comportament instabil al vortexului tridimensional. Un alt mecanism pentru apariția PVT este asociat cu deriva nu de reintrare, ci a sursei focale ectopice. PVT poate fi cauzată și de competiția dintre două astfel de surse care emit la frecvențe diferite.

Efectul Doppler cauzat de deplasarea unui vortex sau a unei surse focale poate avea o influență semnificativă asupra formării ECG-urilor polimorfe. Deoarece, pe măsură ce vortexul sau sursa focală se mișcă, frecvența undelor de excitație se dovedește a fi mai mare decât frecvența undelor trimise în direcția opusă, modificările direcției de mișcare pot iniția polimorfismul ECG.

De asemenea, este posibil ca modificările în timp ale naturii propagării excitației în întregul miocard și polimorfismul ECG însoțitor să poată fi inițiate în absența derivei de reintrare sau a sursei ectopice. În acest caz, variabilitatea ambelor modele de undă în timpul aritmiilor și ECG-ul care le însoțește apare ca urmare a unei creșteri eterogene spațial și temporal a refractarității țesutului cardiac la frecvențe mari de excitare caracteristice tahicardiilor.

Cercetările în PVT sunt în curs de desfășurare. Natura complexă a fenomenelor care stau la baza apariției TV periculoase necesită utilizarea celor mai avansate metode de cercetare, dezvoltate nu numai de medici și fiziologi, ci și de biofizicieni, matematicieni și ingineri. Această abordare interdisciplinară, tipică științei moderne, presupune dezvoltarea și adoptarea unui cadru conceptual comun utilizat de reprezentanții diferitelor discipline științifice. Această revizuire își propune să atingă acest obiectiv.

LITERATURĂ

1. Balakhovsky I.S. Unele moduri de mișcare de excitație în țesutul excitabil ideal // Biophysics, 1965, vol. 10, pp. 1063-1067.

2. Ermakova E.A., Pertsov A.M. Interacțiunea undelor spiralate rotative cu o limită // Biophysics, 1986, v. 31, p. 855-861.

3. Krinsky V.I., Medvinsky A.B., Panfilov A.V. Evoluția vortexurilor autowave (valuri în inimă). M: Knowledge, 1986.

4. Kukushkin N.I., Bukauskas F.F., Saxon M.E., Nasonova V.V. Anizotropia vitezelor staționare și a întârzierilor undelor extrasistolice în inima unui câine // Biophysics, 1975, v. 20, p. 687-692.

5. Kukushkin N.I., Gainullin R.Z. Mecanismul excitației extrasistolice în miocardul contractil al unui iepure, bazat pe activarea separată a canalelor Na și Ca a curenților de intrare // DAN, 1979, v. 246, pp. 1002-1005.

6. Kukushkin N.I. Mecanisme de apariție a surselor experimentale de autounde în țesutul miocardic și principii de selecție a substanțelor antiaritmice // Pushchino: diss. Doctor în științe biologice, 1985.

7. Medvinsky A.B., Pertsov A.M., Polishchuk G.A., Fast V.G. Cartografierea structurilor vortex cu undă automată din miocard: câmpul electric al inimii. Moscova: CMEA, 1983, 38-51.

8. Medvinsky AB. Studiul mecanismelor aritmiilor atriale de înaltă frecvență folosind tehnica cartografierii multielectrozi a miocardului // Pushchino: diss. Ph.D., 1985.

9. Medvinsky A.B., Rusakov A.V., Moskalenko A.V. şi altele.Studiul mecanismelor autounde ale variabilităţii electrocardiogramei în timpul aritmiilor de înaltă frecvenţă: rezultatul modelării matematice // Biophysics, 2003, v. 48, pp. 314-323.

10. Moskalenko A.V., Kukushkin N.I., Starmer C.F. şi altele.Analiza cantitativă a variabilităţii electrocardiogramelor tipice pentru aritmiile polimorfe // Biophysics, 2001, v. 46, pp. 319-329.

11. Pertsov A.M., Ermakova E.A. Mecanismul deplasării undelor spiralate într-un mediu neomogen // Biophysics, 1988, v. 33, pp. 338-342.

12. Rusakov A.V., Aliev A.A., Panfilov A.V., Medvinsky A.B. Instabilitatea unui scroll tridimensional într-un model simplu al unui mediu excitabil eterogen // Biophysics, 2002, v. 47, pp. 111-115.

13. Saxon M.E., Kukushkin N.I., Tsintsadze M.A. Automaticitatea indusă (răspunsuri repetate) a fibrelor ventriculare ale inimii pisicii // Biophysics, 1975, v. 20, pp. 101-106.

14. Saxon M.E., Kukushkin N.I., Bukauskas F.F. Excitația retrogradă în miocard și rolul ei în geneza aritmiilor perioadei vulnerabile // Biophysics, 1972, v. 17, pp. 856-861.

15. Fast V.G., Pertsov A.M. Deriva vortexului în miocard // Biofizică, 1990, v. 35, p. 478-481.

16. Fried M., Grines S. Cardiology in tables and diagrams, (Traducere din engleză, editată de M.A. Osipov și N.N. Alipov). M: PRACTICĂ, 1996.

17. Shcherbunov A.I., Kukushkin N.I., saxon M.E. Reverberator într-un sistem de fibre interconectate descris de ecuația Noble // Biophysics, 1973, v. 18, pp. 519-524.

18. Waldo A.L., Akhtar M., Brugara P. la al. Studiul electrofiziologic minim adecvat pentru evaluarea inițială a pacienților cu tahicardie ventriculară monomorfă susținută documentată // JACC 1985, v.6, No5, p.1174-1177.

19. Allessie MA, Bonke FIM, Schopman FJC Circus circulație în mușchiul atrial de iepure ca mecanism de tahicardie // Circ.Res. 1973, v.33, p.54-62.

20. Allessie MA, Bonke FIM, Schopman FJC: Circus move in rabbit atrial muscle as a mechanism of tahicardia: II. Rolul recuperării neuniforme a excitabilității în apariția blocului unidirecțional studiat cu microelectrozi multipli // Circ.Res.1976, v.39, p.168-177.

21. Allessie MA, Bonke FIM, Schopman FJC Mișcarea de circ în mușchiul atrial de iepure ca mecanism al tahicardiei: III. Conceptul „cercului conducător”: Un nou model de mișcare de circ în țesutul cardiac fără implicarea unui obstacol anatomic // Circ.Res. 1977, v.41, p.9-18.

22. De Bakker J.M., van Capelle F.J., Janse M.J., at al. Reintrarea ca cauză a tahicardiei ventriculare la pacienţii cu cardiopatie ischemică cronică: corelaţie electrofiziologică şi anatomică // Circulation, 1988, v.77, p.589-606.

23. Bardy G.H., Ungerleider R.M., Smith W.M., Ideker R.I. A mecanism of torsade de pointes in a canine model // Circulation, 1983, v.67, p.52-59.

24. Bauman J.L., Bauenfeind R.A., Hoff J.V. la al. Torsada vârfurilor datorată chinidinei: observații la 31 de pacienți //Am. Heart J. 1984, v.107 p.425-430.

25. Billman G.E. Rolul canalului de potasiu sensibil la ATP în acumularea extracelulară de potasiu și aritmiile cardiace în timpul ischemiei miocardice // Cardiovasc. Res. 1994, v.28, p.762-769.

26. Chen P.S., Wolf P.D., Dixon E.G. la al. Mecanismul vulnerabilității ventriculare la stimuli prematuri unici la câinii cu piept deschis // Circ. Res. 1988, v.62, p.1191-1209.

27. Constantin L., Martins J.B., Kienzle M.G. Tahicardia ventriculară susținută indusă în cardiomiopatia dilatată nonischemică: dependență de prezentarea clinică și răspunsul la agenți antiaritmici // PACE, 1989, v.12, p.776-783.

28. Davidenko J.M., Kent P., Chialvo D.R. la al. Unde susținute asemănătoare vortexului în mușchiul ventricular normal izolat // Proc.Natl.Acad.Set USA, 1990, v.7, p.87S5-8789.

29. Davidenko J.M., Kent P., Jalife J. Spiral waves in normal isolated ventricular muscle // Plnsica D, 1991, v.49, p.182-197.

30. Davidenko J.M., Pertsov A.M., Salomonsz R. at al. Neregularități spațiotemporale ale activității undelor spiralate în mușchiul ventricular izolat // J Electrocardiol, 1992, v.24 (suppl), p.113-22.

31. Davidenko J.M., Pertsov A.M., Salomonsz R. at al. Unde spirale staționare și în derivă ale excitației în mușchiul cardiac izolat // Nature, 1992 Jan 23, v.355, No. 6358, p.349-351.

32. Davidenko J.M., Pertsov A.M., Baxter W.T. la al. Mecanisme de derivare a reintrării undelor spiralate în muşchiul epicardic izolat // Circulation, 1993, v.88 (suppl4), p.I-327.

33. Davidenko J. M. Activitatea undelor spiralate: un posibil mecanism comun pentru tahicardiile ventriculare polimorfe și monomorfe // J Cardiovasc Electrophysiol, 1993 Dec, v.4, No. 6, p.730-46.

34. Davydov V.A., Zykov V.S. Cinematica undelor spiralate pe suprafețe curbate neuniform // Physica D, 1991, v.49, p.71-74. 35. Dessertenne F. La tachycardie ventriculaire a deux foyers opposites variable // Arh. Mal. Coer. 1966, v.56, p.263-272.

36. Dillon S.M., Allessie M.A., Ursell P.C., Wit A.L. Influența structurii tisulare anizotrope asupra circuitului de reintrare în zona de frontieră epicardică a infarctelor canine subacute // Circ. Res. 1988, v.63, p.182-206.

37. Downar E, Harris L., Mickleborough L.L. la al. Cartografierea endocardică a tahicardiei ventriculare în ventriculul uman intact: dovezi pentru mecanismele de reintrare // J. Am. col. Cardiol. 1988, v.11, p.783-791.

38. Ducceschi V., Di Micco G., Sarubbi V. at al. Mecanismele ionice ale aritmiilor ventriculare legate de ischemie // Clin.Cardiol. 1996, v.19, p.325-331.

39. Efimov IR., Sidorov V, Cheng Y, at al. Dovezi ale undelor de scroll cu dimensiuni arbore cu filament în formă de panglică ca mecanism de tahicardie ventriculară în inima izolata de iepure // Journal of Cardiovascular Electrophysopology, 1999, v.10, No11, p.1452-1462.

40. Engelman T.H. Uber den Einfluss der Sustole auf die motorishe Leitung in der Herzkammer, mit Bemerkungen fur Theorie allorhythmischer Herzstorugen //Arch.f.d. des Physiol., 1895-1896, v.62, p.543.

41. Foster J.R., Simpson R.J. Iniţierea tahicardiei ventriculare prin reintrare în mănunchiul de ramuri // Am. J. Cardiol. 1980, v.45, p.895-900.

42. Frazier D.W., Wolf P.D., Wharton J.M. la al. Punct critic indus de stimul: mecanism pentru inițierea electrică a reintrarii în miocardul canin normal // J Clin Invest. 1989, v.83, p.1039-1052.

43. Furakawa T., Kimura S., Furakawa N. colab. Rolul canalelor cardiace de potasiu reglate de ATP în răspunsurile diferențiale ale celulelor endocardice și epicardice la ischemie. // Circ Res. 1991, v.68, p.1693-1702.

44. Garrey W.E. Fibrilația auriculară. // Physiol. Rev. 1924, v.4, p.215-250.

45. Garrey W.E. Natura contracției fibrilare a inimii. Relația sa cu masa și forma țesutului // Am. J. Physiol., 1914, v.33, p.397-408.

46. ​​​​Gilmour R.F., Zipes D.P. Automaticitate anormală și fenomene conexe. (În: The heart and cardiovascular system, eds. Fozzard H.A., Haber E., Jennings R.B., Katz A.M., Morgan H.E.). New York: Raven Press, 1986, p.1239-1257.

47. Gray RA., Jalife J, Panfilov A. at al. Activitatea de reintrare nestaționară ca un vortex ca mecanism de tahicardie ventriculară polimorfă în inima izolata de iepure // Circulation, 1995, v.91, No. 9, p.2454-2469.

48. Gwathmey J.K., Hajjar R.J., Solaro R.J. Dezactivarea contractilă și decuplarea punților transversale: Efectele monoximei 2,3-butandionă asupra miocardului mamiferelor // Ore Res. 1991, v.69, p.1280-1292.

49. Inoue H., Murakawa Y., Toda I, et. al. Modelul de activare epicardică a torsadei vârfurilor în inimile canine cu interval QTU lung indus de chinidină, dar fără infarct miocardic // Am. Heart J. 1986, v.111, p.1080-1087.

50. Jackman W.M., Friday K.J., Anderson J.L. la al. Sindroamele QTR lung: o revizuire critică, noi observații clinice și o ipoteză unificatoare // Prog. Cardiovasc. Dis., 1988, v.31, p.115-172.

51. Jackman W.M., Szabo B., Friday K.J. la al. Aritmii ventriculare legate de depolarizări precoce și declanșarea declanșării: relație cu prelungirea intervalului QT și potențial rol terapeutic pentru agenții de blocare a canalelor de calciu // Cardiovasc. Electrophysiol., 1990, v.1, p.170-195.

52. Jalife J., Davidenko J.M., Michaels D.C. O nouă perspectivă în mecanismele aritmiilor și morții subite cardiace: undele spiralate de excitație în mușchiul inimii. // J. Cardiovasc. Electrophysiol., 1991, v.2, p.S133-S152

53. Jalife J., Davidenko J.M. Unde spiralate ca mecanism de excitație reintrentă în mușchiul cardiac izolat. (În: Shenasa M., Borggrefe M., Breithardt G. Cardiac Mapping). Mt Kisko NY: Editura Futura, 1993, p.607-623.

54. Josephson M.E., Horowitz L.N., Farshidi A., Kastor J.A. Tahicardie ventriculară susținută recurentă. 1. Mecanisme // Circulaţie, 1978, v.57, p.431-440.

55. Josephson M.E., Almendral J.M., Buxton A.E., Marchlinsky F.E. Mecanismele tahicardiei ventriculare // Circulația, 1987, v. 75 (suppl. III), p.41-47.

56. Keener J.P., Tyson J.J. Dinamica undelor de scroll în medii excitabile // SIAM Rev., 1992, v.34, p.l-39.

57. Krinsky V.I. Modele matematice ale aritmiilor cardiace (unde spiralate) // Pharmacol. Ther., 1978, v.3 (pt B), p.539-555.

58. Lewis T. The Mechanism and Graphic Registration of the Heart Beat: Londra, Shaw, 1925.

59. Lown V., Levine S.A. Concepte actuale în terapia digitală // N Engl. J. Med., 1954, v.250, p.771-779, 819-832, 866-874.

60. Maor N., Weiss D., Lorber A. Torsade de pointes complicating atrioventricular block: report of two cases // Int J Cardiol., 1987, v.14, p.235.

61. Mayer AG. Pulsația ritmică la Scyphomedusae. Carnegie Inst. Spalare. Publ., 1908, v.102, Nr. VII.

62. Mc William J.A. Contractia fibrilar a inimii // J. Physiol. Londra, 1897, v.8, p.296-310.

63. Medvinsky AB, Panfilov AV, Pertsov AM. Proprietățile undelor rotative în trei dimensiuni: Inele de scroll în miocard. (În Self-Organization, Autowaves and Structures Far from Equilibrium). Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo: Springer, 1984, p.195-199.

64. Miller JM. Numeroasele manifestări ale tahicardiei ventriculare // J Cardiovasc Electrophysiol., 1992, v.3, p.88-107.

65. Milner P.O., DiMarco J.P., Lerman B.B. Evaluarea electrofiziologică a tahiaritmiilor ventriculare sustanate în cardiomiopatia dilatată idiopatică // PACE, 1988, v.l1, p.562-568.

66. Mine GR. Despre echilibrul dinamic în inimă // J. Physiol. Londra, 1913, v.46, p.350-383.

67. Mine GR. Despre excitația circulantă asupra mușchilor inimii și posibila lor relație cu tahicardia și fibrilația // Trans R Soc Can, 1914, v.4, p.43-53.

68. Murakawa Y, Sezaki K, Yamashita T și colab. // Secvență de activare tridimensională aritmii ventriculare induse de cesiu // Am J Physiol., 1997, v.273, p.H1377-1385.

69. Nguyen P.T., Scheinman M.M., Seger J. Polymorphic ventricular tahicardia: clinical characterization, therapy and QT interval // Circulation, 1986, v.74, p.340-349.

70. Nesterenko VV., Lastra AA., Rosenshtraukh LV., Starmer F. A Proarhythmic Response to Sodium Channel Blockade: Modulation of the Vulnerable Period in Guinea Pig Ventricular Myocardium // J. Cardiovasc. Farmacologie, 1992, v.19, p.810-820.

71. Nhon N., Hope R.R., Kabell G. al. Torsades de pointes: electrophysiology of atypical ventricular tahicardia // Am J Cardiol., 1980, v.45, p.494-503.

72. Panfilov A.V., Aliev R.R., Mushinsky A.V. Un invariant integral pentru inele scroll într-un sistem de reacție-difuzie // Physica D, 1987, v.36, p.181-188.

73. Perelman M., Rowland E., Krikler D.M. Torsade de pointes: a review // Int.Med., 1983, v.11, p.126-131.

74. Pertsov A.M., Emarkova E.A., Panfilov A.V. Valuri spiralate rotative în modelul FitzHugh-Nagumo modificat // Physica D, 1984, v.14, p.117-124.

75. Pertsov A.M., Davidenko J.M., Salomonsz R. at al. Unde spiralate de excitație stau la baza activității reintrante în mușchiul cardiac izolat // Circ Res, 1993, v.72, No3, p.631-50.

76. Pertsov A.M., Jalife J. Reintrare asemănătoare vortexului tridimensional. (În: Cardiac Electrophvsiology: From Cell to Bedside, eds. Zipes DP, Jalife J). a 2-a ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 1995, p.403-410.

77. Pogwizd S.M. Mecanisme focale care stau la baza tahicardiei ventriculare în timpul cardiomiopatiei ischemice prelungite // Circulation, 1994, v.90, p.1441-1458.

78. Roden D.M., Hoffman B.F. Prelungirea potențialului de acțiune și inducerea automatismului anormal prin concentrații scăzute de chinidină în fibrele Purkinje canine: Relație cu potasiu și lungimea ciclului // Circ Res., 1985, v.56, p.857-867.

79. Rothberger G.J., Winterrberg H. Ober Vorhof Himmern und Vorhofflattern // Pflug.Arch., 1914, v.160, p.42.

80. Rudenko A.N., Panfilov A.V. Deriva și interacțiunea vârtejurilor în mediu activ eterogen bidimensional // Studia Biophvsica, 1983, v.98, p.183-188.

81. Scherf D. Versuche zur Theorie des vorhof flatterns und vorhofflimmerns // Ztschr.Gen.Exper.Med., 1928, v.61, p.30.

82. Scherf D. Studii asupra tahicardiei auriculare cauzate de administrarea de aconitină // Proc.Soc.exp.Biol. şi Med., 1947, v.64, nr. 4, p.233-241.

83. Scherf D., Terranova R. Mecanismul flutterului și fibrilației auriculare // Am. J. Physiol., 1949, v.159, nr. 1, p.137.

84. Scherf D. The atrial arrhythmias // New Engl.J.Med., 1955, v.252, p.928.

85. Scherf D. Mecanismul flutterului și fibrilației // Amer. Heart J., 1966, v.71, p.273.

86. Schmitt F.O., Erlanger. Diferențele de direcție în conducerea impulsului prin mușchiul inimii și posibila lor relație cu contracțiile extrasistolice și fibrilare // Am. J. Physiol., 1928-1929, v.87, p.326-347.

87. Schwartz P.J., Locati E., Priori S.G., Zaza A. The long Q-T syndrome: (În: Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside, eds. Zipes DP, Jalife J). Philadelphia: WB Saunders Company, 1990, p.596.

88. Sklarovsky S., Strasberg V., Lewin R.F. Tahicardie ventriculară polimorfă: caracteristici clinice și tratament // Am J Cardiol., 1979, v.44, p.339-344.

89. Selfridge O. Studies on Flutter and Fibrilation: V. Some Notes on the Theory of Flutter // Arch. Inst. Cardiol. Mex., 1948, v.18, p.177-187.

90. Smirk F.H., Ng J. Cardiac balet repetitions of complex electrocardiographic patterns //Br Heart J., 1969, v.31, p.426-431.

91. Starmer C.F., Romashko D.N., Reddy R.S. la al. Răspuns proaritmic la blocarea canalelor de potasiu: studii numerice ale tahiaritmiilor polimorfe // Circulation, 1995, v.92, p.595-605.

92. Tyson J.J., Keener J.P. Unde spiralate într-un model de miocard // Physica D, 1987, v.29, p.215-222.

93. Watson R.M., Schwartz J.L., Maron B.J. Tahicardie ventriculară polimorfă inductibilă și fibrilație ventriculară la un subgrup de pacienți cu cardiomiopatie hupertrofică cu risc crescut de moarte subită // J. Am. col. Cardiol., 1987, v.10, p.761-774.

94. Wiener N., Rosenblueth A. Formularea matematică a problemei conducerii impulsurilor într-o rețea de elemente excitabile conectate, în special în mușchiul cardiac // Arch. Inst. Cardiologia de Mexico, 1946, v.26, p.205.

95. Winfree A.T. Valuri în formă de pergament de activitate chimică în trei dimensiuni // Science, 1973, v.181, p.937-939.

96. Winfree A.T. Când Timpul Se Destramă. Princeton NJ: Princeton University Press, 1987.

97. Winfree A.T. Instabilitatea electrică în muşchiul cardiac: singularităţi de fază şi rotoare // J Theor Biol., 1989, v.138, p.353-405.

98. Winfree A.T. Soluții stabile asemănătoare particulelor la ecuațiile de undă neliniare ale mediilor excitabile tridimensionale // SIAM Rev., 1990, v.32, p.1-53.

99. Wit A.L., Dillon S.M., Coromilas J. at al. Reintrare anizotropă în zona de frontieră epicardică a infarctelor miocardice // Ann N Y Acad Sci., 1990, v.591, p.86-108.

Aritmii sunt iniţiate şi menţinute printr-o combinaţie între apariţia unui impuls anormal (potenţial de acţiune) şi conducerea unui impuls anormal. Generarea de impulsuri normale și anormale este cunoscută ca automatitate. Conducerea impulsului se numește normală sau anormală în funcție de calea de transmitere a acestuia: cale ortogradă - conducere normală; conform mecanismului de reintrare - conducție anormală sau blocată. Automatismul poate iniția o aritmie dacă apare ectopic (în afara locației sale obișnuite, adică nu în nodul SA).

Exemple de aritmii, cauzat aparent de automatism, poate servi ca:
tahicardie ganglionară.
PVC asociate cu dezvoltarea infarctului miocardic.

Există trei tipuri de automatizare care poate duce la:
automatitatea normală sporită apare în țesuturi (nodul AV și fascicul His) capabile să genereze impulsuri automate lente, care în condiții normale este copleșită de impulsuri mai frecvente din nodul SA. Automaticitatea normală poate fi îmbunătățită de medicamente și boli;
automatitatea anormală apare în țesuturile care sunt incapabile să genereze automat impulsuri în condiții normale (adică, atriale sau ventriculare). În timpul proceselor patologice (de exemplu, infarctul miocardic), automatitatea anormală apare adesea în fibrele Purkinje. Catecolaminele pot spori acest tip de automatism;
Automaticitatea declanșată (cunoscută ca activitate declanșată) este similară automatității anormale, dar aici impulsurile aberante sunt generate de un impuls normal precedent. Există două tipuri de activitate de declanșare. Postdepolarizarea timpurie (EPD) are loc în timpul fazei de repolarizare a potențialului de acțiune (adică în timpul fazei 2 sau 3). RPD este intensificată de bradicardie și medicamente care măresc durata potențialului de acțiune (de exemplu, medicamente antiaritmice de clasa III). Mecanismul care stă la baza RPD este necunoscut.

Reprezentarea schematică a mecanismului de reintrare.
Excitația se extinde de la „a” la „b” și „d”. Din cauza blocului de conducere și a perioadei refractare în fibra „d”, excitația se răspândește de-a lungul fibrei „” și provoacă sistolă.
Dacă există o blocare unidirecțională, de ex. Dacă propagarea excitației într-o direcție este blocată, de exemplu în direcția antegradă, atunci excitația după sfârșitul perioadei refractare în direcția opusă ajunge la fibra „d”.
Sistola începe, sau mai precis, extrasistola ventriculară, dar dacă apare o mișcare circulară a undei de excitație, atunci apare un atac de tahicardie ventriculară.

Postdepolarizare întârziată(ZPD) apare după sfârșitul potențialului de acțiune (adică, în timpul fazei 4). În cazuri tipice, ZPD apare ca urmare a supraîncărcării intracelulare cu ioni de Ca2+, care poate apărea în timpul IMA, reperfuzie sau intoxicație cu digitalică. Suprasarcina de Ca2+ duce la eliberarea pulsatilă a Ca2+ din reticulul sarcoplasmatic și generarea unui curent în interior (care duce la PPD) transportat de schimbătorul Ca+/Ca2+.

Mecanism de reintrare iar blocul de conducere sunt condiţii pentru apariţia aritmiilor. Cel mai frecvent loc al blocului cardiac este nodul AV:
cu bloc AV de gradul I se incetineste conducerea prin nodul AV, care se manifesta pe ECG ca o prelungire a intervalului PR;
Blocul AV de gradul II se caracterizează prin absența conducerii unor impulsuri în ventriculi (adică, contracția lor nu are loc). Pe un ECG, complexul QRS nu urmează întotdeauna unda P;
Blocul AV de gradul trei (complet) este cel mai sever din punct de vedere clinic. Conducerea impulsurilor la nivelul nodului AV se oprește complet. Aceasta duce la o încetinire (întârziere) a ritmului contracțiilor ventriculare, care nu asigură un debit cardiac adecvat. Conducția aberantă de acest tip poate demasca zhe-urile.

Mecanism de reintrare menține (și poate iniția) tahicardia ventriculară și fibrilația ventriculară. Mecanismul de reintrare este o circulație de conducere cu reexcitare repetată a țesutului în absența unui interval diastolic. În 1914, Meine a identificat condițiile pentru apariția reintrarii: prezența unui loc de blocare unidirecțională a impulsului, care face posibilă conducerea inversă (retrogradă) cu excitarea repetată a țesutului, ocolind blocul. Existența unui mecanism de reintrare este indicată de următoarele criterii:
lungimea traseului conductiv este mai mare decât lungimea de undă (co) determinată de perioada refractară efectivă (ERP) și viteza de conducere (CV), adică. to = ERP x CV;
prezența blocării unidirecționale a conducerii.

Blocada unidirecțională conducerea poate fi anatomică (ca în sindromul Wolff-Parkinson-White) sau funcțională (de exemplu, refractaritate prelungită rezultată din ischemie); ambii factori pot apărea simultan. Reintrarea poate fi întreruptă prin activarea prematură, accelerarea artificială a ritmului cardiac și administrarea de medicamente. Mecanismul de reintrare joacă un rol în menținerea și eventual inițierea tahicardiei atriale, a fibrilației atriale, a tahicardiei nodale AV, a sindromului Wolff-Parkinson-White, a tahicardiei ventriculare și a fibrilației ventriculare.

Dacă ați jucat un turneu de poker cel puțin o dată în viață, probabil că ați dat peste conceptul de „reintrare”. Mai mult, există atât în ​​pokerul online, cât și în turneele live și este folosit destul de des. Deci, ce este reintrarea în poker? Pentru ce este și merită folosit în timpul turneului? Să aflăm...

Definiția termenului

Reintrare în poker (în engleză „re-entry” - „re-entry”)– aceasta este oportunitatea jucătorului de a face o achiziție suplimentară de jetoane în cazul în care își pierde întregul stack inițial. În esență, acest termen înseamnă același lucru ca și. Dar este util să cumpărați mai multe jetoane la un turneu? Sau este mai bine să te ridici și să părăsești turneul dacă nu ai noroc astăzi?

De fapt, reintrarile in poker sunt utile pentru turnee din doua motive:

1. Fondul de premii al turneului se extinde.
2. Șansele de succes ale profesioniștilor cresc.

Să aruncăm o privire mai atentă la fiecare dintre aceste motive.

Creșterea fondului de premii

Desigur, dacă jucătorii pot cumpăra mai multe jetoane de fiecare dată când își pierd stack-ul, atunci fondul de premiere al turneului va crește încet, dar sigur, ceea ce înseamnă că și interesul celorlalți participanți la acest turneu va crește. Mai mult, ceea ce este interesant este că, pe măsură ce premiile la turneu cresc, crește și numărul de jucători care au făcut achiziții suplimentare.

Logica aici este complet simplă. Jucătorii văd că fondul de premii al turneului crește și, chiar dacă își pierd stack-ul de start, încearcă din nou reintraând și cumpărând mai multe jetoane. În plus, în turneele moderne, cel mai adesea este introdus un număr nelimitat de achiziții suplimentare, ceea ce înseamnă că puteți cumpăra jetoane suplimentare din nou și din nou, extinzând fondul de premii al turneului.

Îmbunătățirea șanselor profesioniștilor

Astăzi, chiar și jucătorii de poker începători știu că absolut orice mână poate câștiga o mână. Poți merge all-in cu doi ași și ajungi să pierzi în fața cuiva cu 7-2 offsuit. În plus, acest lucru se întâmplă mult mai des decât credeai. Și de aceea, reintrarea în poker vă permite să creșteți șansele profesioniștilor să joace conform strategiei și să reduceți șansele începătorilor de succes, deoarece norocul nu le poate zâmbi pentru totdeauna.

În consecință, crește așteptările matematice dintre un jucător începător și un jucător obișnuit care acționează conform unei strategii pre-dezvoltate.

Ce este în practică?

Totuși, tot ce am spus mai sus se referă exclusiv la teorie. În practică, lucrurile stau oarecum diferit. La urma urmei, este natura umană să facă greșeli și chiar și jucătorii experimentați pot începe uneori să caute motivele eșecurilor lor în ei înșiși, chiar dacă au pierdut doar din întâmplare. Prin urmare, nu recomandăm reintrarea de mai mult de două ori într-un turneu. Deoarece cu cât faci mai multe „achiziții suplimentare”, cu atât mai mare va fi dorința ta de a „câștiga înapoi”. În consecință, tu însuți vei începe să înclini, ceea ce în cele din urmă nu va aduce nimic bun pentru bankroll.

Pe de altă parte, dimensiunea rebuy este întotdeauna aceeași și este de obicei egală cu dimensiunea stivei de început a jucătorului la începutul turneului. Adică, dacă chiar la începutul turneului fiecare jucător a primit o mie de jetoane, atunci pentru o achiziție suplimentară vei primi și o mie de jetoane de joc. Cu toate acestea, merită să înțelegem că la începutul turneului blind-urile erau mult mai mici, iar stack-urile jucătorilor erau aproximativ aceleași.

Și dacă faci o achiziție suplimentară la mijlocul turneului, atunci mie de jetoane tale vor costa, cel mult, câteva big blind-uri, în timp ce adversarii tăi vor avea stive de câteva zeci de mii de jetoane. În consecință, este puțin probabil să puteți funcționa cu succes cu o stivă atât de limitată.

Din fericire, reintrarea în poker este posibilă doar până la o anumită perioadă, după care începe jocul „knockout”.

Capitolul 13. TULBURĂRI DE RITM CARDIAC

Capitolul 13. TULBURĂRI DE RITM CARDIAC

Tulburările de ritm cardiac pot complica cursul bolilor cardiovasculare și a altor boli. Tratamentul lor este determinat de o serie de factori. La unii pacienți cu boli organice de inimă, aritmiile pot provoca moartea. Aritmiile pot reduce semnificativ calitatea vieții pacienților cu boli cardiovasculare din cauza tulburărilor hemodinamice, a disconfortului psihologic și a necesității utilizării constante a medicamentelor antiaritmice.

Tulburările de ritm cardiac se dezvoltă ca urmare a tulburărilor congenitale sau dobândite ale proprietăților electrice ale miocardiocitelor.

13.1. PROPRIETĂȚI ELECTRICE ALE CELULELE INIMII

Proprietățile electrice ale celulelor miocardice sunt ilustrate de potențialul de acțiune (AP). Se formează ca urmare a funcționării canalelor ionice, care sunt activate într-o secvență de timp strict definită și formează fazele potențialului de acțiune (Fig. 13-1).

Forma de AP prezentată în figură este caracteristică celulelor sistemului de conducere al inimii și miocardului contractil al atriilor și ventriculilor. Fazele sunt indicate în figură prin numere. Faza 0 - depolarizarea rapidă a membranei celulare, cauzată de curentul de intrare al ionilor de sodiu prin canalele de sodiu specifice. Sub influența potențialului electric, ele devin active și sunt capabile să permită trecerea ionilor de sodiu. Viteza de depolarizare a unei celule cardiace este determinată de viteza de depolarizare a unei celule cardiace adiacente. Această activare secvenţială determină viteza de propagare a impulsului în miocard.

Faza 1 este o scurtă perioadă inițială de repolarizare cauzată de un curent de ioni de potasiu care părăsește celula.

Faza 2 este o perioadă de repolarizare lentă (plato), cauzată de mișcarea lentă a ionilor de calciu în celulă prin canalele de calciu.

k +

Orez. 13-1. Curenți ionici de bază. Explicații în text

Faza 3 este o perioadă de repolarizare rapidă, în care ionii de potasiu părăsesc celula. În timpul perioadei de repolarizare, celula nu poate răspunde electric la un stimul. Acest fenomen este cunoscut sub numele de refractaritate, iar intervalul de timp de la sfârșitul fazei de depolarizare până la sfârșitul fazei de repolarizare este definit ca perioada refractară.

Faza 4 - repolarizare completă sau potențial de repaus. În această fază, concentrațiile ionice originale de pe ambele părți ale membranei celulare sunt restabilite. În același timp, cu ajutorul unui sistem de pompe ionice care interacționează, ionii de potasiu se deplasează înapoi în celulă, iar ionii de sodiu și calciu părăsesc celulă.

Inima contine si celule care pot genera spontan impulsuri electrice care activeaza celulele sistemului de conducere si miocardul contractil al atriilor si ventriculilor. Aceste celule se numesc stimulatoare cardiace sau stimulatoare cardiace. Potențialul lor de acțiune diferă de potențialul de acțiune al altor celule miocardice (Fig. 13-2). În celulele stimulatoare cardiace ale nodului SA, spre deosebire de celulele miocardului contractil, potențialul nu rămâne stabil în timpul fazei de repaus (4). Crește treptat până la un anumit nivel de prag, ceea ce determină dezvoltarea depolarizării. Această modificare a potențialului în timpul fazei de repaus, care duce la apariția depolarizării spontane, este considerată baza capacității celulelor stimulatoare cardiace.

TULBURĂRI DE RITM CORDIC

Orez. 13-2. Potențialul de acțiune al celulelor stimulatoare cardiace. Explicații în text

generează independent impulsuri electrice. Viteza fluxurilor de ioni diastolici se modifică sub influența sistemului nervos simpatic și parasimpatic, ceea ce asigură o modificare a ratei de formare a impulsurilor și a frecvenței ritmului.

Din punct de vedere biofizic, inima este o pompă electromecanică complexă care trebuie să furnizeze sânge organelor și țesuturilor nu numai în repaus, ci și în condiții de stres sau activitate fizică. Pentru o funcționare mai optimă a inimii și sincronizarea diferitelor sale părți, există control prin intermediul sistemului electric, reprezentat de nodul sinoatrial (SA), căile atriale, nodul AV, fascicul His și fibrele His-Purkinje. Generarea de impulsuri în nodul SA asigură activarea secvenţială a atriilor, apoi impulsul este „întârziat” în nodul atrioventricular, ceea ce permite atriilor să se contracte şi să asigure umplerea maximă a ventriculilor. Apoi impulsul se propagă de-a lungul fasciculului His, ramurilor sale și fibrelor His-Purkinje până la miocardul contractil, asigurând contracția secvențială a diferitelor secțiuni și straturi ale miocardului, arătând debitul cardiac optim.

Aritmiile, care perturbă propagarea normală a impulsurilor electrice în întregul miocard, reduc eficiența inimii.

13.2. MECANISME DE DEZVOLTARE A ARITMIEI

Mecanismele de dezvoltare a aritmiei pot fi clasificate după cum urmează:

Aritmii cauzate de automatism patologic (aritmii automate);

Aritmii cauzate de mecanismul de reintrare a excitației („reintrare” aritmii);

Aritmii cauzate de apariția unor urme de depolarizări (declanșatoare de aritmii).

Aritmiile cauzate de automatismul patologic apar în situația în care, sub influența anumitor cauze (hipoxie, ischemie, tonus simpatic ridicat, dezechilibru electrolitic), celulele care nu au proprietăți de stimulatoare cardiace - atriile, sistemul de conducere sau miocardul ventricular - dobândesc capacitatea de a genera spontan impulsuri. Acest lucru este de obicei asociat cu apariția curenților ionici anormali în celule în timpul fazei de repaus cu apariția depolarizării diastolice spontane, ceea ce duce la generarea de impulsuri de către celulele care nu au proprietățile stimulatoarelor cardiace în condiții normale.

Aritmii cauzate de mecanism reintrare, considerată cea mai comună. O vedere simplificată a mecanismului reintrare poate fi reprezentat astfel (Fig. 13-3).

Orez. 13-3. Dezvoltarea aritmiei prin mecanismul de reintrare. Explicații în text

Pentru dezvoltare reintrare aritmiile necesită anumite condiții.

Prezența a două căi paralele (A și B), care sunt conectate folosind țesut conductor pentru a forma un circuit electric închis.

Aceste căi trebuie să aibă caracteristici electrofiziologice diferite. Una dintre aceste căi (A) este caracterizată

conducere rapidă a impulsurilor și o perioadă refractară mai lungă („rapidă”). A doua cale (B) ar trebui să aibă o viteză de conducere lentă, dar o perioadă refractară scurtă („lent”).

Prezența unui impuls de inițiere prematură care intră în cercul de circulație într-o perioadă de timp strict definită. Această perioadă de timp este determinată de diferența dintre durata perioadelor refractare ale căilor rapide și lente și este desemnată ca zonă de tahicardie.

O viteză destul de mare de circulație a impulsului într-un cerc, deoarece următorul impuls generat de stimulatorul cardiac de deasupra este capabil să blocheze circulația.

Posibilitatea propagării nestingherite a impulsului circulant dincolo de cerc pentru a activa părțile rămase ale inimii.

Stadiile dezvoltării aritmiei prin mecanism reintrare(indicat în Fig. 13-3 prin litere): A - următorul impuls sinusal este efectuat de-a lungul căilor A și B cu viteze diferite, dar fronturile de excitație „se ciocnesc” la nivelul anastomozelor și impulsul nu circulă în un cerc, B - un impuls prematur intră în circulația cercului. Calea A a condus deja următorul impuls sinusal și se află într-o stare de refractare, ceea ce duce la blocarea impulsului prematur. Calea B are o perioadă refractară mai scurtă și este capabilă să conducă un impuls prematur, C - datorită vitezei scăzute de conducere, impulsul se mișcă lent pe calea B și se anastomozează, D - în momentul în care impulsul ajunge pe calea A, această cale pleacă. starea de refractare și conduce impulsul în sens retrograd , D - impulsul reintră pe calea B și circulă în cerc, E - impulsul care circulă în cerc trece dincolo de cerc și activează restul inimii, devenind un stimulator cardiac.

Bucle care determină dezvoltarea reintrare aritmiile pot fi fie congenitale, fie dobândite. supraventricular reintrare tahicardiile sunt adesea asociate cu prezența unor căi accesorii congenitale sau disocierea longitudinală a nodului AV în două canale cu proprietăți electrofiziologice diferite. ventriculară reintrare aritmiile se dezvoltă de obicei ca urmare a unor boli care duc la leziuni miocardice. Bucle reintrareîn ventriculi apar în zonele în care țesutul normal

adiacent zonelor de tesut fibros aparute dupa IM sau cardiomiopatie.

Aritmiile declanșate apar ca urmare a apariției în faza de repolarizare rapidă sau în perioada incipientă a fazei de repaus a „protrudențelor” dirijate pozitiv ale potențialului de acțiune, numite depolarizări de urme precoce sau tardive (Fig. 13-4).

Orez. 13-4. Urme depolarizări precoce (1) și târzie (2).

În cazurile în care amplitudinea depolarizărilor urmelor atinge o anumită valoare de prag, impulsurile sunt generate prin activarea canalelor de sodiu.

Se observă depolarizări timpurii cu urme cu anomalii electrice congenitale, ducând la prelungirea intervalului QT, sau ca urmare a expunerii la medicamente, inclusiv antiaritmice, care, de asemenea, prelungesc intervalul QT când miocardul este expus la catecolamine, ischemie sau când concentrația de potasiu din sânge scade.

Depolarizările tardive pot fi cauzate de supradozajul de glicozide cardiace, catecolamine sau ischemie.

Manifestări clinice și metode de diagnosticare a aritmiilor cardiace

Tabloul clinic al aritmiilor este determinat de ritmul cardiac în timpul unui episod de tulburare de ritm, durata acestuia și starea funcției contractile a inimii.

Manifestările aritmiilor includ o senzație de palpitații sau întreruperi în funcționarea inimii, stări de leșin sau aproape de leșin, simptome de insuficiență cardiacă - dificultăți de respirație, respirație șuierătoare în plămâni, scăderea tensiunii arteriale. La unii pacienți, episoadele de aritmii sunt practic asimptomatice.

Metoda principală de diagnosticare a aritmiilor este ECG.

Înregistrarea ECG de pe suprafața corpului se realizează folosind un sistem de electrozi care formează derivații electrocardiografice. Modelul ECG în diferite derivații variază oarecum, dar în mod normal conține anumite componente care reflectă activarea secvențială a diferitelor părți ale inimii.

Partea inițială a dintelui R reflectă generarea unui impuls în nodul sinusal.

Prong R reflectă răspândirea impulsului electric către atrii.

Segment PQ (PR) reflectă trecerea unui impuls electric prin nodul AV.

Complex QRS reflectă răspândirea excitației electrice către ventriculi.

Segmentul ST.

Prong T reflectă procesul de repolarizare ventriculară.

Interval T- R- perioada de diastolă electrică. Estimarea duratei intervalului este esențială QT,

care se măsoară de la începutul complexului QRS până la capătul dintelui T.

Folosind un ECG, în cele mai multe cazuri este posibil să se localizeze sursa aritmiei, ritmul cardiac și, în unele cazuri, să se sugereze cel mai probabil mecanism de dezvoltare.

Simptomele clinice și ECG ale aritmiilor sunt prezentate în tabel. 13-1.

Tabelul 13-1. Simptomele clinice și ECG ale aritmiilor

Continuarea tabelului. 13-1

Sfârșitul mesei. 13-1

Pentru a diagnostica aritmiile, puteți utiliza alte metode bazate pe înregistrarea activității electrice a inimii. Acestea includ monitorizarea Holter ECG ambulatorie pe termen lung, înregistrarea ECG în timpul testelor de efort, studii intracardiace invazive și metode de inducere a tahicardiei supraventriculare sau ventriculare (stimulare atrială sau ventriculară programată).

Clasificarea aritmiilor

Clasificarea celor mai frecvente aritmii în funcție de mecanismul de dezvoltare și localizare este prezentată în tabel. 13-2.

Tabelul 13-2. Clasificarea celor mai frecvente aritmii în funcție de mecanismul de dezvoltare și localizare

Obiectivele principale ale tratamentului aritmiilor

În cazul bolilor de inimă (în principal cu leziuni organice: infarct miocardic anterior, cardiomiopatie dilatată sau hipertrofică, leziuni cardiace datorate hipertensiunii), cea mai frecventă cauză de deces este moartea subită coronariană (SCD). Cauza principală a VCS este tahicardia ventriculară, transformându-se în FV cu stop cardiac ulterior. Scopul principal al tratamentului pentru această categorie de pacienți este considerat a fi reducerea riscului de VCS și creșterea speranței de viață.

Unele aritmii (de obicei supraventriculare), în special la pacienții fără boli organice de inimă, nu pun viața în pericol. În același timp, paroxismele unor astfel de aritmii pot necesita spitalizare, pot limita activitatea fizică sau pot provoca simptome de insuficiență cardiacă. În acest caz, scopul tratării aritmiei este de a îmbunătăți calitatea vieții pacienților.

Metode de tratament pentru aritmii poate fi farmacologic sau non-farmacologic. Pentru tratamentul farmacologic se folosesc medicamente care au capacitatea de a modifica proprietățile electrofiziologice ale celulelor miocardice și de a influența tulburările electrofiziologice care stau la baza dezvoltării aritmiilor. Aceste medicamente sunt grupate în clasa de medicamente antiaritmice. În plus, în tratamentul aritmiilor sunt eficiente medicamentele care afectează afecțiunile care declanșează aritmii - ischemia miocardică, tonus simpatic ridicat, de exemplu beta-blocante. Pentru tratamentul aritmiilor, pot fi eficiente și medicamentele care afectează procesele patologice la nivelul miocardului care duc la dezvoltarea aritmiilor (remodelarea patologică a miocardului în timpul infarctului sau cardiomiopatiilor) - de exemplu, beta-blocante, inhibitori ai ECA, ARB, statine.

Pentru tratamentul non-farmacologic al aritmiilor, se utilizează în principal ablația prin radiofrecvență a componentelor buclei. reintrare(în principal pentru aritmiile supraventriculare) și implantarea unui defibrilator-cardioverter (pentru tratamentul aritmiilor ventriculare).

Un defibrilator cardioverter implantabil (ICD) este un dispozitiv portabil implantat de obicei sub mușchiul toracic. Electrodul transvenos este situat în ventriculul drept. ICD este capabil să recunoască tahicardiile ventriculare și să le oprească prin aplicarea unui impuls de șoc. ICD-urile sunt cel mai adesea utilizate pentru a trata tahicardiile ventriculare și pentru a preveni VCS.

13.3. CLASIFICAREA ŞI MECANISME DE ACŢIUNE A MEDICAMENTELOR ANTIARITMICE

Medicamentele antiaritmice (AAP) includ medicamente care modifică proprietățile electrice ale celulelor miocardice. Principalul mecanism de acțiune al AAP este efectul asupra curenților și canalelor ionice implicate în formarea potențialului de acțiune. În plus, unele AAP au activitate farmacologică suplimentară, ceea ce poate duce la efecte antiaritmice suplimentare ale medicamentului sau la dezvoltarea reacțiilor adverse.

Conform clasificării general acceptate propuse Vaughan- Williams(1969), se disting următoarele clase de AAP.

Clasa I. Blocante ale canalelor de sodiu.

Clasa IA. Medicamentele din această clasă blochează canalele de sodiu, rezultând o rată mai lentă de depolarizare. În plus, acestea

Medicamentele au capacitatea de a bloca parțial canalele de potasiu, ceea ce duce la o prelungire moderată a repolarizării (Fig. 13-5).

Medicamente de clasa IA Medicamente de clasa III

Droguri 1C Medicamente de clasa a III-a

Orez. 13-5. Efectul medicamentelor antiaritmice asupra potențialului de acțiune

Modificările PD sub influența medicamentelor din clasa IA duc la o încetinire a vitezei de propagare a impulsului și o ușoară creștere a perioadei refractare. Aceste efecte sunt realizate atât în ​​țesutul atrial, cât și în cel ventricular, prin urmare medicamentele din clasa IA au eficacitate potențială atât în ​​aritmiile atriale, cât și în cele ventriculare. Aceste medicamente sunt reprezentate de chinidină, procainamidă și disopiramidă®.

Clasa IB. Medicamentele din această clasă au proprietăți moderate de blocare a canalelor de sodiu. Acest efect este aproape invizibil la ritm cardiac normal, dar crește semnificativ la ritm cardiac ridicat sau în condiții ischemice. Principalul efect electrofiziologic al acestui grup de medicamente este asociat cu capacitatea de a reduce durata potențialului de acțiune și perioada refractară. Acțiunea medicamentelor din clasa IB se realizează în primul rând în miocardul ventricular, motiv pentru care aceste medicamente sunt utilizate de obicei pentru tratamentul aritmiilor ventriculare. Medicamentele din clasa 1B sunt reprezentate de lidocaină, mexiletine® și fenotoină.

Clasa IC. Medicamentele din această clasă sunt blocante active ale canalelor de sodiu, ceea ce asigură efectul lor pronunțat asupra vitezei de depolarizare și a conducerii impulsurilor. Efectul acestor medicamente asupra repolarizării și refractarității este neglijabil (vezi.

orez. 13-5). Medicamentele din clasa IC au efecte aproape identice asupra țesutului atrial și ventricular și sunt eficiente atât în ​​aritmiile atriale, cât și în cele ventriculare. Reprezentanții acestei clase sunt propafenona și moracizina.

Clasa II. Blocante β-adrenergice. BB-urile au capacitatea de a bloca efectul catecolaminelor asupra ratei de depolarizare diastolică spontană a stimulatoarelor cardiace ale nodului SA, ceea ce duce la o scădere a frecvenței cardiace. BB-urile încetinesc conducerea impulsului și cresc perioada refractară a nodului AV. BB-urile sunt eficiente pentru aritmii care apar în părți ale inimii sub control simpatic direct și aritmii supraventriculare. Medicamentele din această clasă reduc, de asemenea, frecvența generării impulsurilor de către stimulatoarele cardiace ectopice. Beta-blocantele sunt cel mai adesea utilizate pentru a trata tahicardia ventriculară. Mecanismele de eficacitate ale beta-blocantelor în VT se datorează:

Activitate anti-ischemică (ischemia miocardică este un mecanism declanșator important care duce la dezvoltarea TV);

Inhibarea proceselor patologice de bază care stau la baza restructurării structurale și funcționale a miocardului la pacienții cu boli organice de inimă.

Clasa III. Blocante ale canalelor de potasiu. Principala proprietate electrofiziologică a medicamentelor din această clasă este blocarea canalelor de potasiu și încetinirea curentului de potasiu, ceea ce duce la o creștere a duratei repolarizării. Aceste medicamente au un efect ușor asupra vitezei de depolarizare și a conducerii impulsurilor, dar cresc perioadele refractare în țesutul atrial și ventricular. Medicamentele din această clasă sunt eficiente atât pentru aritmiile supraventriculare, cât și pentru cele ventriculare. Reprezentanți: amiodarona și sota-lol.

Clasa IV. Blocante lente ale canalelor de calciu. Medicamentele din acest grup (verapamil și diltiazem) blochează canalele lente de calciu care determină rata de depolarizare a nodurilor SA și AV. BMCC-urile suprimă automatismul, încetinesc conducerea și își măresc refractaritatea. Aceste medicamente sunt deosebit de eficiente pentru supraventriculare reintrare aritmii, când cercul de circulație a pulsului include țesuturile nodului AV. Curenții patologici de calciu pot arăta dezvoltarea urmelor de depolarizări și aritmii cauzate de un mecanism de declanșare. Acest fapt determină utilizarea cu succes a BMCC pentru tratamentul acestor aritmii, în special tahicardiile ventriculare declanșate.

13.4. MECANISME DE ACȚIUNE A MEDICAMENTELOR ANTIARITMICE ÎN DIFERITE TIPURI DE ARITMII

De obicei, tulburările de automatism se dezvoltă în condiții acute - ischemie miocardică, dezechilibru electrolitic, tonus simpatic ridicat, dezechilibru acido-bazic. Eficacitatea AAP în tratamentul unor astfel de aritmii este scăzută. Sarcina principală a tratării tulburărilor de automatism este eliminarea și corectarea factorilor care provoacă dezvoltarea acestora.

Pentru un tratament eficient reintrare aritmii, este necesară modificarea proprietăților electrofiziologice ale căilor de-a lungul cărora circulă impulsul. În același timp, AAP-urile fac posibilă influențarea atât a vitezei de conducere a impulsurilor, cât și a duratei perioadelor refractare ale căilor de circulație a impulsurilor.

Medicamentele din clasele IA, IC, BMCC și BAB (în țesuturile nodului AV) sunt capabile să modifice viteza de conducere a impulsurilor, iar medicamentele IB (durată descrescătoare), precum și clasele IA și III (durată crescândă) sunt capabile să modifice durata perioadelor refractare.

Mecanismul de influență al AAP asupra reintrare aritmia este prezentată în Fig. 13-6-13-9.

Orez. 13-6. Mecanism de cuponare reintrare

Mecanismul de acțiune al medicamentelor care încetinesc viteza de depolarizare (clase IA, IB, IC, BMCC și beta-blocante) este asociat cu o încetinire pronunțată a vitezei de conducere a impulsurilor de-a lungul „lent” (B) și „rapid” (A) căi. O scădere semnificativă a vitezei de circulație a impulsurilor permite impulsurilor din alte surse de automatitate (cel mai adesea din nodul SA) să intre în cerc; ciocnirea impulsurilor oprește circulația și se oprește reintrare aritmie.

a B C

Orez. 13-7. Mecanism de prevenire reintrare aritmii cu medicamente antiaritmice care reduc viteza de depolarizare

Reducerea vitezei de conducere a impulsurilor într-un cerc reintrare poate preveni dezvoltarea aritmiei: A- un impuls extraordinar intră în cerc reintrare. Calea A a condus anterior următorul impuls sinusal și se află într-o stare de refractare, ceea ce duce la blocarea impulsului prematur. Calea B are o perioadă refractară mai scurtă și este capabilă să conducă un impuls prematur; b- sub influența AAP, impulsul se deplasează încet de-a lungul anastomozelor și intră pe calea A; V- viteza redusă de conducere a impulsului permite următorului impuls sinusal să intre în cercul A înainte ca impulsul circulant să intre în cercul B. Impulsurile se ciocnesc, ceea ce face imposibilă dezvoltarea reintrare aritmii.

Orez. 13-8. Mecanism de cuponare reintrare

Mecanismul de acțiune al medicamentelor care măresc durata potențialului de acțiune (clasele III și IA) este asociat cu efectul lor predominant asupra perioadei refractare a căii „rapide” A. O creștere a duratei perioadei refractare a „ rapid” calea A duce la faptul că circulant reintrare impulsul găsește calea A într-o stare de refractare și incapacitate de a conduce impulsul. Acest lucru duce la oprirea circulației impulsurilor și la ameliorarea aritmiei.

V

Orez. 13-9. Mecanism de prevenire reintrare aritmii cu medicamente antiaritmice care prelungesc durata potenţialului de acţiune

Mecanismul acțiunii preventive a medicamentelor care prelungesc durata potențialului de acțiune (clasele IA și III) poate fi explicat astfel. În primul rând, o creștere a perioadei refractare a căii „lente” B duce la faptul că durata perioadelor refractare ale căilor „rapide” (A) și „lente” (B) devine aproape aceeași. Aceasta duce la o blocare a impulsului extraordinar atât pe căile rapide, cât și pe cele lente, creând condiții care nu permit impulsului extraordinar să circule în cerc. reintrare; (b).În al doilea rând, o creștere suplimentară a perioadei refractare a căii „rapide”. (A) poate provoca blocarea conducerii impulsului retrograd, ceea ce face imposibilă circulația impulsului și previne dezvoltarea aritmiei (V).

Punctul principal în tratamentul aritmiilor declanșatoare este eliminarea factorilor care duc la urme de depolarizări. Acești factori includ: medicamente care pot prelungi intervalul QT(inclusiv antiaritmice), glicozide cardiace, precum și situații care conduc la activarea pronunțată a sistemului simpato-suprarenal, în special stres fizic sau psiho-emoțional intens.

În plus, beta-blocantele și BMCC pot fi utilizate pentru a trata aritmiile declanșatoare. Beta-blocantele sunt capabile să suprime aritmiile declanșatoare prin

eliminarea urmelor depolarizărilor cauzate de catecolamine. BMCC, prin încetinirea curenților lenți de calciu, poate elimina urmele depolarizărilor și aritmiile care depind de acestea.

Reacții adverse majore asociate cu utilizarea medicamentelor antiaritmice

Principalele reacții adverse ale medicamentelor antiaritmice pot fi clasificate după cum urmează:

Efecte proaritmice;

Efecte toxice sistemice;

Inhibarea funcțiilor nodului SA și conducerea impulsurilor prin sistemul de conducere al inimii (blocate AV și intraventriculare);

Inhibarea contractilității miocardice.

Efectele proaritmice ale AAP sunt de mare importanță clinică. Aritmiile cauzate de AAP pot duce la VCS. Dezvoltarea proaritmiilor după administrarea AAP este direct legată de capacitatea acestora de a influența curenții ionici și de a modifica viteza de conducere a impulsurilor și/sau durata perioadei refractare.

Mecanismele de dezvoltare a proaritmiilor cauzate de AAP includ:

Activarea cercurilor de circulație a impulsurilor și crearea condițiilor pentru dezvoltarea altora noi reintrare aritmii;

Dezvoltarea urmelor depolarizărilor și a declanșării aritmiilor. Capacitatea AAP de a elimina sau preveni reintrare aritmii

este asociată cu o modificare a vitezei de conducere a impulsului și/sau a duratei perioadei refractare în componentele individuale ale buclei de circulație a impulsului. Administrarea de medicamente care modifică viteza de conducere a impulsurilor și/sau durata perioadei refractare poate modifica proprietățile electrofiziologice ale căilor de circulație în așa fel încât un circuit anterior inactiv să dobândească proprietăți patologice, ceea ce duce la apariția unui „ nou" reintrare aritmii. Cel mai adesea aspectul reintrare Aritmiile sunt cauzate de medicamente din clasele IA și GS. Tahicardia proaritmică poate avea o frecvență mai mică decât aritmia inițială. Episoade de proaritmic reintrare tahicardia poate duce la FV și VCS.

Medicamentele care măresc durata potențialului de acțiune (clasele IA și III) pot provoca dezvoltarea de depolarizări precoce în urme și declanșarea aritmiilor ventriculare. Aceste aritmii se manifestă ca episoade recurente de TV polimorfă.

De obicei sunt asimptomatici, dar pot provoca leșin

sau VKS.

Majoritatea AAP suprimă activitatea nodului sinusal și provoacă perturbarea conducerii AV sau intraventriculare. Deprimarea semnificativă clinic a funcției nodului sinusal se manifestă printr-o scădere a frecvenței cardiace (bradicardie sinusală). AAP-urile sunt capabile să reducă viteza de conducere a impulsului sau să blocheze complet conducerea acestuia în nodul AV. Blocul AV se dezvoltă cel mai adesea cu utilizarea beta-blocantelor și a BMCC. Medicamentele IA, IC și, mai rar, clasa III pot provoca tulburări de conducere a impulsurilor în sistemul His-Purkinje. Dezvoltarea blocului intraventricular este asociată cu un risc ridicat de leșin și stop cardiac.

AAP reduc funcția contractilă a miocardului VS. Propafenona, chinidina, procainamida și BMCC au această proprietate. În consecință, este necesar să se abordeze cu atenție alegerea AAP în prezența insuficienței cardiace sau a disfuncției VS.

AAP-urile pot provoca reacții adverse care nu au legătură cu efectele lor electrofiziologice. Cu toate acestea, aceste efecte pot fi semnificative clinic și necesită întreruperea medicamentului. Efectul toxic se manifestă la nivelul tuturor organelor și țesuturilor. Exemplele includ:

Pneumonită acută și alveolită pulmonară fibrozată cronică atunci când se administrează amiodarona;

Inhibarea formării de leucocite în măduva osoasă atunci când se utilizează procainamidă;

Hepatită indusă de medicamente cauzată de administrarea de chinidină;

Sindromul lupus cauzat de administrarea de procaină;

Disfuncție tiroidiană cauzată de amiodarona.

Farmacologia clinică a AAP-urilor individuale este prezentată în detaliu în Anexa CD.

Continuarea tabelului. 13-3

Sfârșitul mesei. 13-3

Principii pentru alegerea medicamentelor antiaritmice și tratamentul unora dintre cele mai comune

aritmii

Alegerea medicamentului antiaritmic se bazează de obicei pe un echilibru între eficacitate și siguranță.

Dacă pacienții sunt diagnosticați cu aritmie care pune viața în pericol, se acordă preferință medicamentelor cu eficacitate dovedită. Când se tratează aritmii care reduc calitatea vieții, dar nu duc la deces, este mai bine să prescrii medicamente cu siguranță maximă, care să nu provoace proaritmii și să aibă toxicitate scăzută.

Atunci când alegeți un AAP, este necesar să se țină cont de prezența contraindicațiilor standard. În plus, luați în considerare necesitatea de a lua alte medicamente care pot contribui la dezvoltarea proaritmiilor atunci când sunt administrate concomitent cu AAP.

Tahicardii supraventriculare

Tahicardie reciprocă sinoatrială. Cel mai probabil mecanism al dezvoltării sale este considerat a fi reintrarea excitației. În acest caz, cercul de circulație a impulsurilor este conținut în principal în nodul SA, dar poate include și țesut atrial perinodal. Pentru tratamentul tahicardiei reciproce sinoatriale, se recomandă prescrierea beta-blocantelor, BMCC și amiodarona. Pentru tahicardia frecventă recurentă de acest tip, necontrolată prin administrarea de AAP, se recomandă ablația prin radiofrecvență a nodului SA.

Tahicardie reciprocă atrioventriculară. Mecanismul responsabil de dezvoltarea sa este reintrarea excitației. Cercul de circulație a pulsului este situat în țesuturile nodului AV și este asociat cu divizarea acestuia în două canale cu proprietăți electrofiziologice diferite. Metoda de tratament, a cărei eficacitate este considerată dovedită, este ablația prin radiofrecvență (nivel de evidență I). Este utilizat atât la pacienții cu atacuri repetate prost tolerate de tahicardie reciprocă atrioventriculară, cât și la pacienții cu atacuri rare. Medicamentele antiaritmice includ BMCC, beta-blocante (nivel de evidență I), sotalol, amiodarona, flecainidă*>, propafenona (nivel de evidență IIa). În același timp, flecainida* 3 și propafenona nu sunt recomandate pentru utilizare în cazuri de boală cardiacă ischemică și disfuncție.

LV. Sotalolul, flecainida* 3 și propafenona sunt adecvate ca medicamente de rezervă în caz de ineficacitate a beta-blocantelor și a BMCC.

Fibrilația atrială (FA).Mecanismul responsabil pentru dezvoltarea MA este circulația impulsului în una sau mai multe buclereintrare,localizat în atriul miocardului. În plus, se presupune că MA se poate dezvolta prin mecanismul automatismului patologic.

Tratamentul MA se bazează pe două abordări:

Ameliorarea paroxismelor FA cu menținerea ulterioară a ritmului sinusal;

Controlul frecvenței cardiace cu MA persistentă.

Cardioversia electrică este eficientă pentru oprirea paroxismelor FA și restabilirea ritmului sinusal (nivel de evidență I). Pentru FA paroxistică, propafenona (nivelul de evidență I) și amiodarona (nivelul de evidență IIa) sunt eficiente; chinidina și procainamida sunt mai puțin eficiente (sau mai puțin studiate) (nivelul de evidență IIb).

Pentru a preveni episoadele recurente de FA la pacienții fără boală organică de inimă, propafenona și sotalolul sunt prescrise ca medicamente de primă linie; medicamentele de rezervă sunt amiodarona, disopiramida ® , procainamida și chinidina. Medicamentul de elecție pentru insuficiența cardiacă este amiodarona. La pacienții cu boală coronariană, sotalolul este utilizat ca medicament de primă linie, amiodarona este utilizată ca medicament de rezervă. Dacă sunt ineficiente, este posibil să se prescrie disopiramidă ® , procainamidă și chinidină.

Pentru a controla ritmul cardiac cu FA persistentă, sunt eficiente BMCC (nivelul de evidență I), beta-blocantele (nivelul de evidență I) și glicozidele cardiace (nivelul de evidență I).

Aritmii ventriculare

Aritmie ventriculară la pacienții care au avut infarct miocardic.

La pacienții care au avut un IM, VCS este adesea observată cu tahicardie ventriculară. Este considerat mecanismul principal de dezvoltare a acestor aritmii reintrare. Pentru prevenirea primară a VCS, pacienților care au avut un IM li se prescriu beta-blocante (nivelul de evidență I) și amiodarona (nivelul de evidență IIa). Inhibitorii ECA și statinele pot reduce în mod eficient riscul de VCS la pacienții după IM (nivel de evidență I). Dacă pacienții post-IM au episoade recurente de FV sau TV, un ICD este eficient (dovezi de nivel I). De asemenea, beta-blocantele sau amiodarona sunt destul de eficiente (nivelul de evidență IIa).

Aritmie ventriculară la pacienții cu cardiomiopatie dilatativă.La pacienții cu cardiomiopatie dilatată, tahiaritmiile ventriculare sunt cauza principală de deces. Se ia în considerare mecanismul de dezvoltare a acestor aritmiireintrare.Pentru tratamentul tahiaritmiilor ventriculare și prevenirea VCS, pacienților cu cardiomiopatie dilatativă li se prescriu beta-blocante (nivelul de evidență I). În plus, sunt eficiente medicamentele fără proprietăți electrofiziologice directe - inhibitorii ECA (nivelul de evidență I) și blocanții receptorilor de aldosteron (nivelul de evidență IIa). În plus, ICD-urile pot fi utilizate atât pentru prevenirea primară (nivelul de evidență IIa), cât și pentru prevenirea secundară (nivelul de evidență I).

Aritmie ventriculară la pacienții cu sindrom de inimă lungă QT. Sindromul prelungitQT- defect ereditar al canalelor ionice (potasiu sau sodiu) ale miocardiocitelor. Funcționarea curenților ionici patologici duce la o creștere a duratei potențialului de acțiune, care se manifestă printr-o creștere semnificativă a intervaluluiQTpe un ECG standard. Pacienții cu alungiteQTau un risc crescut de a dezvolta tahiaritmii ventriculare și VCS. Depolarizările în urme sunt considerate mecanismul principal de dezvoltare a aritmiilor la această categorie de pacienți. Pentru tratamentul și prevenirea TV la pacienții cu sindrom pe termen lungQTrecomandat: evitați să luați medicamente care prelungesc intervalulQTsau reducerea concentrației de potasiu (nivel de evidență I-IIa), practicarea de sporturi profesioniste (nivelul de evidență I-IIa), luarea de beta-blocante (nivelul de evidență I-IIA). Dacă aritmiile reapar în timpul tratamentului cu beta-blocante, este indicată implantarea unui ICD în combinație cu alte beta-blocante (nivel de evidență I-IIA).

Tahicardie ventriculară polimorfă dependentă de catecolamine.Se dezvoltă la pacienții fără boală cardiacă organică și se caracterizează prin dezvoltarea episoadelor de TV polimorfă care apar după efort sau după administrarea de agonişti β-adrenergici. Apariția depolarizărilor urmelor este sugerată ca un mecanism pentru dezvoltarea TV polimorfă dependentă de catecolamine. Medicamentele de elecție pentru prevenirea primară a VCS sunt beta-blocante (nivelul de evidență IIa). Pentru pacienții care au prezentat episoade de TV și VCS, implantarea ICD este recomandată în combinație cu beta-blocante (nivelul de evidență I) sau numai beta-blocante (nivelul de evidență IIa).

13.5. FARMACOLOGIA CLINICĂ A MEDICAMENTELOR ANTIARITMICE

13.5.1. Farmacologia clinică a medicamentelor antiaritmice! Clasa A

Chinidină

Reprezentantul principal!Un grup.

Farmacocinetica. Biodisponibilitatea sulfatului de chinidină* atunci când este administrat oral este de 70-80%. Când luați medicamentul înainte de mese, concentrația maximă a acestuia în sânge se determină după 1,5 ore, după mese - după 3-6 ore.La administrarea intramusculară, biodisponibilitatea este de 85-90%, concentrația maximă în sânge se determină după 1,5 ore. -2 ore.Medie Concentratia terapeutica a chinidinei in sange este de 5 mcg/ml. Efectele secundare apar atunci când concentrația medicamentului în sânge este mai mare de 10 mcg/ml. Chinidina este legată în proporție de 60-90% de albumina din sânge. Pătrunde bine în țesuturi, concentrația sa în organe este de 20-30 de ori mai mare decât în ​​sânge. Metabolizarea (oxidarea) medicamentului are loc în ficat. Viteza de biotransformare depinde de activitatea enzimelor oxidative. Doza de chinidină este determinată de rata de oxidare a acesteia. Chinidina nemodificată este excretată în urină (20%) și bilă (5%), metaboliții - în urină. Scăderea eliminării apare în insuficiența cardiacă, ciroza hepatică și afectarea rinichilor.

Farmacodinamica. Chinidina mărește durata potențialului de acțiune și perioada refractară efectivă. Reduce viteza de conducere în nodul AV, inhibă focarele ectopice de excitație, ceea ce duce la o scădere a frecvenței extrasistolelor. Suprimă reintrare, transformând o blocare unidirecțională a conducerii într-una bidirecțională. ECG-ul pacienților care iau chinidină arată adesea lărgirea valului. R, prelungirea intervalelor relatii cu publiculȘi QT, extinderea complexului QRS depresie de segment SF.Între concentrația de chinidină în plasma sanguină, lățimea QRS si lungime QT există o relație directă. Medicamentul are un efect colinolitic, reduce efectul catecolaminelor asupra inimii, are un efect inotrop negativ pronunțat și reduce tensiunea arterială.

Indicatii. Chinidina este utilizată pentru ameliorarea FA paroxistică; tahicardie paroxistica supraventriculară; extrasistolă atrială și ventriculară frecventă.

NLR. La intoxicație cu chinidină se observă tulburări cardiovasculare (hipotensiune arterială, FV, bloc AV, bradicardie sinusală) și extracardiace (greață, vărsături, diaree, tulburări de auz, tulburări de vedere, anemie hemolitică). Medicamentul nu trebuie prescris în caz de hipersensibilitate la acesta, ICC, cardiomegalie semnificativă, șoc, tromboembolism, insuficiență renală și hepatică severă, intoxicație cu glicozide cardiace, bloc AV de gradul II-III și blocuri de ramificație.

Procainamidă

Apropiat de chinidină și unul dintre cele mai eficiente medicamente antiaritmice din acest grup.

Farmacocinetica. Biodisponibilitatea procainamidei este de 85%. Concentrația maximă a medicamentului în sânge atunci când este administrat oral este atinsă după 1 oră, când este administrat intramuscular - după 15-30 de minute. Când se utilizează doze terapeutice, până la 10% din medicament circulă în sânge (85% din acesta în formă liberă), iar restul este captat de țesuturi. În ficat, are loc N-acetilarea medicamentului, ducând la formarea N-acetilprocainamidei, care are același efect antiaritmic ca procainamida. Viteza de formare a N-acetilprocainamidei este determinată genetic. Partea principală (până la 90%) de procainamidă este excretată prin rinichi, dintre care aproximativ jumătate este neschimbată. Rata de eliminare depinde în mod semnificativ de funcțiile ficatului și ale rinichilor.

Indicatii. Procainamida este utilizată pe scară largă pentru tahiaritmiile supraventriculare și ventriculare.

NLR. Procainamida duce la formarea de anticorpi antinucleari la 70% dintre pacienți, ceea ce determină dezvoltarea sindromului de lupus eritematos sistemic la 20% dintre aceștia. Acest sindrom de droguri se dezvoltă adesea în „acetilatorii lenți”. Procainamida are un efect de blocare a ganglionilor, reducând presiunea arterială și venoasă. Atunci când este administrat intravenos, poate agrava activitatea contractilă a miocardului, dar într-o măsură mai mică decât chinidina. Contraindicat în bloc AV, bloc de ramură, ICC decompensat.

13.5.2. Farmacologia clinică a medicamentelor antiaritmice!Clasa B (anestezice locale)

Medicamentele blochează intrarea sodiului în a 4-a fază a AP și cresc permeabilitatea membranelor pentru ionii K+ în a 3-a fază a AP, reducând astfel durata repolarizării și scurtând AP. Anestezicele reduc automatitatea focarelor ectopice în ventriculi, în special în zona ischemiei. Ele nu afectează conductivitatea și rezistența contracțiilor miocardice. Principalele indicații pentru utilizarea clasei AAP!B sunt extrasistolia ventriculară în faza acută a IM, crize de TV, aritmii după tip. reintrare.

Lidocaina

Farmacocinetica. Atunci când este administrat oral, eliminarea presistemică a lidocainei este de 90%; prin urmare, medicamentul nu este prescris pe cale orală. Principala cale de administrare este intravenoasă. 20-25% din lidocaină se leagă de proteinele plasmatice. Cea mai mare parte a medicamentului este excretată în urină sub formă de metaboliți și doar 3% este excretată nemodificat. La administrarea intravenoasă, timpul de înjumătățire al lido-cainei este de 1,5 ore.Concentrația terapeutică nu durează mult - aproximativ 20 de minute. În cazul patologiei hepatice, timpul de înjumătățire poate crește de 3 ori. Când se administrează intramuscular, concentrația terapeutică în sânge se menține timp de 2 ore.

Farmacodinamica. Medicamentul în doze terapeutice nu are practic niciun efect asupra contractilității miocardice.

Indicatii. Lidocaina este utilizată pentru tahiaritmia ventriculară, extrasistola ventriculară în IM acut și pentru prevenirea FV. Lidocaina este eficientă în special pentru aritmiile ventriculare cauzate de mecanism reintrare.

NLR.În caz de supradozaj, pot apărea convulsii, parestezii și greață. Medicamentul nu este utilizat în cazurile de blocaj sever de ramură sau hipotensiune arterială.

Fenitoină

Farmacocinetica. Medicamentul este absorbit lent, dar complet în tractul gastro-intestinal. Concentrația maximă în sânge este atinsă după 8 ore.În plasma sanguină, până la 90% din fenitoină este în stare legată. Biotransformarea are loc în ficat, majoritatea metaboliților sunt excretați în bilă. Timpul de înjumătățire al medicamentului este de 24 de ore.

Farmacodinamica. Are un efect asupra parametrilor electrofiziologici ai cardiomiocitelor, similar cu lidocaina. Fenitoina crește concentrația ionilor de potasiu în cardiomiocite, ceea ce este deosebit de important pentru aritmiile asociate cu intoxicația cu glicozide cardiace.

Indicatii de utilizare. Fenitoina este utilizată pentru aritmiile toxice digitalice, în special cele ventriculare.

NLR. Poate provoca modificări ale sistemului nervos central: tulburări de somn, amețeli, nistagmus, greață. Cu utilizarea prelungită provoacă hipertrofia gingiilor. Medicamentul este contraindicat în ICC și bloc AV.

13. 5. 3. Farmacologie clinică

medicamente antiaritmice!Din clasa

Medicamentele blochează canalele Na+, încetinind semnificativ viteza de depolarizare (faza 0) și inhibând automatitatea, în principal în fibrele și ventriculii His-Purkinje, în timp ce practic nu au niciun efect asupra repolarizării. Medicamentele din acest grup sunt utilizate pentru aritmiile atriale și ventriculare.

Bromhidrat de lappaconitină

Un preparat obținut din planta de aconit.

Farmacocinetica. Când medicamentul este administrat oral, biodisponibilitatea sa este mai mică de 40%. Perioada de latentă este de 40-60 de minute, efectul maxim se dezvoltă după 4-6 ore, durata de acțiune este de 8 ore. Când este administrat intravenos, efectul medicamentului se dezvoltă relativ lent - perioada de latentă este de 15-20 de minute, efectul maxim este atins după 2 ore, durata de acțiune este de 6-8 ore

Indicatii. Aritmii supraventriculare și ventriculare (tahicardie extraordinară, tahicardie paroxistică).

NLR. Pot apărea dureri de cap, amețeli, diplopie și efecte aritmogene. Bromhidratul de lappaconitină este contraindicat în blocurile atrioventriculare și intraventriculare.

Propafenona

Farmacocinetica. Bine absorbit din tractul gastrointestinal, dar biodisponibilitatea nu depășește 50%. Perioada de latentă a propafenonei este de 30 de minute,

efectul maxim se atinge după 3 ore, durata de acțiune este de la 4 la 8-10 ore.Se excretă prin rinichi sub formă de metaboliți.

Farmacodinamica. Medicamentul reduce rata de depolarizare rapidă - faza 0, în principal în fibrele Purkinje și fibrele contractile ale ventriculilor, reduce automatitatea și blochează slab receptorii β-adrenergici.

Indicatii. Medicamentul este prescris pentru aritmii ventriculare (VT, sindrom Wolff-Parkinson-White), fibrilație atrială.

NLR. Observat la 13-17% dintre pacienți. Cele mai frecvente simptome sunt slăbiciune, amețeli și vărsături. Efectele proaritmice ale propafenonei sunt înregistrate la 5-6% dintre pacienți. Medicamentul este contraindicat în blocul AV și bolile pulmonare obstructive.

13.5.4. Farmacologia clinica a medicamentelor antiaritmice!! clasă(β - blocante adrenergice)

Medicamentele din acest grup blochează efectul substanțelor simpatomimetice asupra dezvoltării potențialului de acțiune. Ele reduc curentul N+ în faza 4 și 0 a AP, reduc activitatea nodului sinusal și a focarelor ectopice. Majoritatea beta-blocantelor încetinesc ritmul cardiac, reduc conducția SA și AV și cresc refractaritatea nodului AV. Medicamentele au un efect inotrop negativ. BB diferă prin cardioselectivitate (acțiune asupra receptorilor β 1 -adrenergici ai inimii), prezența activității simpatomimetice interne și de stabilizare a membranei.

Când un beta-blocant este prescris în doze mici, apare un efect antiaritmic; atunci când doza este crescută, se dezvoltă efecte antianginoase și hipotensive. Cea mai pronunțată activitate antiaritmică este deținută de medicamentele fără activitate simpatomimetică intrinsecă.

BB care sunt utilizate ca medicamente antiaritmice includ atât medicamente neselective: propranolol, oxprenolol ® , pindolol, cât și medicamente cardioselective: atenolol, talinolol. Toate beta-blocantele enumerate sunt indicate pentru tahicardia sinusală de orice origine (cu excepția intoxicației cu glicozide cardiace), tahicardia paroxistică atrială, fibrilația și flutterul atrial, sindromul Wolff-Parkinson-White. Dacă pacientul are

extrasistole în perioada timpurie după IM, utilizarea beta-blocantelor poate preveni moartea subită a pacientului din cauza aritmiilor cardiace. În plus, beta-blocantele sunt medicamentele de elecție pentru aritmiile provocate de activitatea fizică. Principalele reacții adverse ale BAB sunt bradicardia severă, blocul AV, hipotensiunea arterială, bronhospasmul. Severitatea ADR depinde de selectivitatea medicamentului. Beta-blocantele cardioselective sunt mai puțin susceptibile de a provoca reacții adverse. Contraindicațiile pentru utilizarea beta-blocantelor sunt tulburările de conducere AV.

13. 5. 5. Farmacologia clinică a medicamentelor antiaritmice!!! clasa (inhibitori de repolarizare)

Medicamentele antiaritmice din acest grup prelungesc semnificativ potențialul de acțiune, blocând canalele K+, eventual canalele Ca 2 + și Na+ și au efect antiadrenergic. Aceste efecte conduc la o creștere a duratei AP și a perioadei refractare efective prin reducerea ratei de repolarizare. Inhibitorii de repolarizare acționează asupra tuturor celulelor conductoare și contractile ale inimii.

Amiodarona

Farmacocinetica. Medicamentul este absorbit lent. Biodisponibilitatea este scăzută și este în medie de 35%. Perioada de latentă este de la 2 zile la câteva săptămâni. Timp de înjumătățire - 1 lună. Amiodarona este excretată din organism prin tractul gastrointestinal.

Farmacodinamica. Pe lângă efectul antiaritmic principal, amiodarona reduce funcția cardiacă, slăbind efectul adrenergic asupra miocardului. Reduce ritmul cardiac, crește fluxul sanguin coronarian și îmbunătățește metabolismul miocardic prin creșterea concentrației de creatină fosfat și glicogen. Nu afectează contractilitatea miocardică și debitul cardiac.

Indicatii de utilizare. Medicamentul este prescris pentru aritmii ventriculare care pun viața în pericol la pacienții cu boală coronariană, în special complicată de insuficiență cardiacă decompensată, fibrilație atrială și extrasistole ventriculare frecvente; cu sindrom Wolff-Parkinson-White. Amiodarona este prescrisă pacienților cu tahiaritmii ventriculare cu risc crescut de moarte subită.

NLR. Amiodarona provoacă adesea reacții adverse adverse, ceea ce limitează semnificativ utilizarea acesteia. Potrivit diverselor surse, 0,002-5% dintre pacienți dezvoltă leziuni pulmonare sub formă de pneumonită interstițială profundă. Având în vedere acest lucru, atunci când luați medicamentul pentru o lungă perioadă de timp, este necesar să efectuați o examinare cu raze X a plămânilor la fiecare 3-4 luni. Molecula de amiodarona conține iod (31% din masă), care trebuie luat în considerare în cazul bolilor glandei tiroide; în plus, este posibilă dezvoltarea tireotoxicozei. Incidența acestei complicații variază de la 1 la 5%. În cazul utilizării pe termen lung a medicamentului, 5% dintre pacienți dezvoltă o pigmentare a pielii maro-gri, iar 10-20% dezvoltă fotosensibilitate. Amiodarona nu este utilizată pentru toate tipurile de tulburări de conducere cardiacă, hipotensiune arterială, disfuncție tiroidiană și astm.

Sotalol

Farmacocinetica. Atunci când este administrat oral, medicamentul este absorbit rapid din tractul gastrointestinal, biodisponibilitatea sa este de 90-100%. Practic nu se leagă de proteinele plasmatice, timpul de înjumătățire este de 15 ore și este excretat în principal prin rinichi.

Farmacodinamica. Sotalolul are proprietățile electrofiziologice atât ale medicamentelor antiaritmice de clasa II, cât și ale clasei III. Ca toate beta-blocantele, provoacă inhibarea conducerii atrioventriculare și o scădere a frecvenței cardiace și, de asemenea, prelungește perioada refractară în atrii, ventriculi și sistemul de conducere prin prelungirea AP în cardiomiocite, ceea ce este tipic pentru medicamentele antiaritmice de clasa III.

Indicatii. Sotalolul este utilizat pentru tahicardia supraventriculară și ventriculară, fibrilația atrială paroxistică.

NLR. Sotalolul se caracterizează prin NDR-uri caracteristice altor beta-blocante: bradicardie, bloc AV, hipotensiune arterială, bronhospasm.

13.5.6. Farmacologia clinică a medicamentelor antiaritmice de clasa IV (blocante lente ale canalelor de calciu)

Medicamentele blochează curentul transmembranar lent al ionilor de calciu în celulă, ceea ce determină inhibarea fazei 0 AP a celulelor cu un răspuns electric lent (celule ale nodurilor SA și AV, fibre miocardice deteriorate). Acest lucru ajută la reducerea automatismului

SA-, nodul AV și focare ectopice. BMKK perturbă mecanismul reintrare. Indicații de utilizare: ameliorarea atacurilor de tahicardie paroxistică atrială.

Verapamil

Verapamilul (Isoptin*) este un derivat al fenilalchilaminelor (vezi capitolul 10), medicamentul cel mai utilizat pentru aritmii.

Farmacocinetica. Este bine absorbit atunci când este administrat pe cale orală, dar are o biodisponibilitate scăzută - 10-20% datorită metabolismului de prim pasaj în ficat. În sânge, se leagă în proporție de 90% proteine. Biotransformarea are loc în ficat prin N-dealchilare și O-demetilare. Cu toate acestea, există diferențe individuale semnificative în farmacocinetica medicamentului. Timpul de înjumătățire variază de la 2,5 până la 7,5 ore după o singură doză și de la 4,5 până la 12 ore după doze repetate. Creșterea timpului de înjumătățire prin administrare repetată se datorează inhibării sistemelor enzimatice hepatice. O concentrație terapeutică stabilă în sânge este atinsă la 4 zile după începerea administrării. Excretat prin rinichi, inclusiv nemodificat - 5% din medicament. Nu apare toleranta la verapamil.

Indicatii. Verapamil este prescris pentru tratamentul și prevenirea aritmiilor atriale și supraventriculare (tahicardie paroxistică, fibrilație atrială), prevenirea atacurilor de angină și hipertensiunea arterială.

NLR observată la 9% dintre pacienți. La 4% dintre pacienți apar tulburări ale sistemului cardiovascular - blocare AV, hipotensiune arterială, decompensare a ICC. La 2% dintre pacienți se observă tulburări gastrointestinale - constipație, greață, la 2% - reacții negative ale sistemului nervos central: cefalee, amețeli.

Contraindicații. Verapamilul nu trebuie prescris pentru sindromul sinusului bolnav, gradul de bloc AV, sindromul

Wolf-Parkinson-White (WPW).

Interacțiunea cu alte medicamente. Administrarea concomitentă de vera-pamil cu beta-blocante sau medicamente antiaritmice de clasa A poate duce la dezvoltarea blocului AV, bradicardie, hipotensiune arterială și insuficiență cardiacă. Când verapamilul este prescris simultan cu alte medicamente antihipertensive, se observă potențarea reciprocă a efectelor acestora. Atunci când sunt administrate împreună, este posibilă creșterea concentrației de digoxină în plasmă. Efectul neurotoxic al verapamilului este potențat de carbamazepi-

nom și săruri de litiu, iar efectul psihotrop al litiului este slăbit. Concentrația de ciclosporină sau teofilină în plasma sanguină crește atunci când sunt administrate împreună cu verapamil. Verapamilul potențează efectul relaxantelor musculare.

Diltiazem

Diltiazem este un blocant selectiv al canalelor de calciu lent, un derivat de benzotiazepină (vezi capitolul 10).

Indicatii.Diltiazem este prescris pentru ameliorarea paroxismelor tahicardiei supraventriculare și a FA pentru a reduce ritmul cardiac în timpul FA, precum și pentru a preveni paroxismele FA în timpul ischemiei miocardice acute.

NLR.Bradicardie, tulburări de conducere atrioventriculară, ICC, tahicardie, mâncărime, urticarie, fotosensibilitate.

13.6. FARMACOLOGIA CLINICA A MEDICAMENTELOR DIN DIFERITE GRUPE CU ACTIVITATE ANTIARITMICA

Fosfat de adenozină

O substanță biologic activă endogenă care participă la diferite procese metabolice din organism.

Farmacocinetica.Când este administrat intravenos, este captat de celulele roșii din sânge și de celulele endoteliale vasculare. În organism se oxidează rapid la inozină și adenozin monofosfat. Timpul de înjumătățire este mai mic de 10 s. Excretat de rinichi sub formă de metaboliți inactivi.

Farmacodinamica.Are efect antiaritmic, încetinește conducerea AV, crește refractaritatea nodului AV și reduce automatitatea nodului sinusal. Are si efect vasodilatator.

Indicatii.Ameliorarea atacurilor de tahicardie supraventriculară, inclusiv la pacienții cu sindrom Wolff-Parkinson-White.

Contraindicatii:Bloc AV grad II-III, sindrom de sinus bolnav, hipersensibilitate la medicament.

NLR:asistolie, VT, FV.

Interacțiuni medicamentoase.Cofeina și teofilina sunt antagonişti competitivi ai medicamentului. Dipiridamolul sporește efectul fosfatului de adenozină. Carbamazepina – crește gradul de blocare AV.

Preparate cu potasiu

Medicamentele antiaritmice includ medicamente care conțin potasiu și magneziu - panangin *, asparkam, clorură de potasiu. Uneori sunt clasificate ca fiind primul grup de medicamente antiaritmice. Preparatele de potasiu provoacă inhibarea depolarizării diastolice spontane lente și reduc viteza de conducere a impulsurilor în celulele cardiace.

Suplimentele de potasiu ajută la menținerea echilibrului ionic în organism și la completarea deficitului de ioni existent. Ele sunt prescrise pentru tratamentul aritmiilor asociate cu hipopotasemie (de exemplu, în timpul tratamentului cu saluretice sau intoxicație cu glicozide cardiace).

Contraindicații.Insuficiență renală severă, hiperkaliemie, boala Addison, utilizarea concomitentă de diuretice care economisesc potasiu.

NLR:Greață, vărsături, diaree, hiperkaliemie cu posibilă dezvoltare de aritmii, bloc cardiac, asistolă.

Glicozide cardiace

Glicozidele cardiace sunt cei mai timpurii compuși utilizați în tratamentul tahiaritmiilor atriale și al insuficienței cardiace.

Aceștia sunt compuși cardiotonici steroizi de origine vegetală, iar la hidroliză se descompun în zahăr (glicon) și non-zahăr (aglicon sau genină).

Farmacodinamica.Glicozidele cardiace sunt singurul grup utilizat pe scară largă de medicamente cu efect inotrop pozitiv. Efectul inotrop pozitiv se explică prin inhibarea Na+,K+-ATPazei, care este un receptor specific pentru acestea. Aceasta contribuie la creșterea concentrației de Na + în cardiomiocite, la o scădere a - K + și la activarea sistemului de schimb Na + - Ca 2+, crescând concentrația de Ca 2+ în citoplasmă și realizând un efect inotrop pozitiv. În acest caz, procesul de relaxare nu are de suferit, deoarece glicozidele cardiace nu inhibă Ca 2+ -ATPaza. Se presupune că glicozidele cardiace imită efectul substanțelor endogene asemănătoare digitalicelor.

O creștere a forței și vitezei contracțiilor inimii odată cu administrarea de glicozide cardiace are loc fără creșterea necesarului miocardic de oxigen. Ele cresc în egală măsură contractilitatea miocardică în insuficiența cardiacă și în absența acesteia. in orice caz

utilizarea lor la persoanele sănătoase nu este însoțită de o modificare a debitului cardiac, a cărei amploare este determinată nu numai de puterea contracțiilor inimii, ci și de frecvența acestora, de mărimea pre și postsarcină.

Mecanismul de acțiune diastolică a glicozidelor cardiace este asociat cu activarea baroreceptorilor arcului aortic prin creșterea volumului stroke al inimii, cu activarea directă a centrului nervului vag în medula oblongata și cu o încetinire a conducerii AV. O creștere a timpului de diastolă are un efect pozitiv asupra proceselor de umplere cu sânge a ventriculilor inimii și de alimentare cu sânge a miocardului.

Atunci când sunt administrate intravenos, glicozidele cardiace pot provoca constricția arteriolelor și venulelor, ceea ce se explică prin efectul miotrop direct al medicamentelor și prin stimularea receptorilor α-adrenergici ai mușchilor netezi vasculari. Efectul vasospastic al glicozidelor cardiace poate fi însoțit de o creștere a tensiunii arteriale, care trebuie luată în considerare în tratamentul anumitor boli, cum ar fi infarctul miocardic acut. Acest efect poate fi evitat prin administrarea lent a medicamentului (peste 15 minute).

Glicozidele cardiace au un efect direct asupra reabsorbției tubulare a sodiului, care este, de asemenea, asociată cu suprimarea activității Na+, K+-ATPazei. Cu toate acestea, în doze terapeutice acest efect este slab și nu este semnificativ. Creșterea diurezei la administrarea de glicozide cardiace se explică printr-o îmbunătățire a hemodinamicii renale datorită creșterii debitului cardiac.

Clasificarea glicozidelor cardiace. Până în prezent, au fost descoperite peste 400 de glicozide cardiace, dar locul principal în practica medicală este ocupat de glicozidele ciliate, lânoase și violete (digoxină, lanatozidă C, digitoxină), strophanthus (strofantina K) și lacramioare ( korglykon *).

Principiul clasificării glicozidelor cardiace se bazează pe proprietățile lor farmacocinetice: medicamente nepolare (solubile în grăsimi) și polare (solubile în apă).

Farmacocinetica glicozidelor cardiace. Glicozidele cardiace nepolare (digitoxină, digoxină, lanatozida C) sunt bine absorbite în intestin, ceea ce determină utilizarea lor în practica ambulatorie. În sânge sunt preponderent într-o formă inactivă legați (cu albumină), ceea ce le face să aibă o perioadă latentă. Durata lungă de acțiune și capacitatea de acumulare a glicozidelor liposolubile sunt determinate de

Sfârșitul mesei. 13-4

caracteristicile metabolismului lor. Biotransformarea în ficat are loc în două etape: în primul rând, cu participarea enzimelor microzomale, are loc transformarea lor metabolică, urmată de conjugarea cu acid glucuronic. Glicozidele sunt excretate în principal cu bilă (Tabelul 13-4).

Tabelul 13-4. Farmacocinetica comparativă a principalelor glicozide cardiace

Glicozidele polare (strofantina K, corgliconul) sunt slab absorbite în intestin, motiv pentru care sunt administrate parenteral și prescrise pentru tratamentul insuficienței cardiace acute sau ameliorarea paroxismelor aritmiilor. Legătura lor cu proteinele din sânge este fragilă, excreția are loc prin rinichi nemodificată.

Toxicitatea glicozidelor nepolare crește odată cu afecțiunile hepatice, iar a celor solubile în apă - cu bolile de rinichi.

Indicații și contraindicații pentru utilizarea glicozidelor cardiace. Principalele indicații pentru utilizarea glicozidelor cardiace sunt tulburările de ritm cardiac sub formă de fibrilație atrială, tahicardie paroxistică supraventriculară, conversia flutterului atrial în fibrilație atrială sau ritm sinusal, precum și insuficiența cardiacă cauzată de afectarea contractilității miocardice.

Aplicarea și selectarea dozelor adecvate. Două tipuri de digitalizare (saturație cu glicozide cardiace) sunt cele mai des utilizate:

Rapid, timp în care se prescrie o doză saturată de glicozidă în timpul zilei, urmată de o tranziție la o doză de întreținere;

Lentă (3-7 zile în funcție de medicamentul utilizat), când se prescriu imediat doze de întreținere.

Digitalizarea rapidă ar trebui efectuată într-un spital, digitalizarea lentă ar trebui efectuată în tratamentul ambulatoriu.

Selectarea unei doze individuale de întreținere necesită determinarea concentrației medicamentului în plasma sanguină, monitorizarea dinamicii manifestărilor clinice și ECG. Pentru tratamentul pe mai multe luni sau pe termen lung, este indicat să se facă pauze scurte (de exemplu, 1 zi pe săptămână) pentru a preveni acumularea de medicamente și dezvoltarea complicațiilor.

Factori care influențează farmacocinetica și farmacodinamia glicozidelor cardiace. O scădere a filtrării glomerulare determină o încetinire a excreției digoxinei: ca urmare, concentrația plasmatică a acesteia depășește nivelul terapeutic. În același timp, prezența insuficienței renale nu afectează excreția digitoxinei. Dializa peritoneală și hemodializa nu afectează semnificativ excreția glicozidelor cardiace, dar pot reduce concentrația de potasiu în organism, contribuind la manifestarea efectului aritmogen al medicamentelor. În cazul hipertiroidismului, concentrația de glicozide cardiace în sânge scade ca urmare a creșterii biotransformării lor. În cazul hipotiroidismului, se observă modificări opuse. La persoanele în vârstă, sensibilitatea la glicozide cardiace crește: creșterea concentrației acestora în sânge este facilitată de o scădere a filtrării glomerulare și o scădere a masei musculare (principalul depozit de glicozide cardiace). Când se tratează pacienții vârstnici, glicozidele trebuie prescrise cu atenție și în doze mici. Sensibilitatea la acestea crește și cu hipoxie pe fondul bolilor pulmonare, insuficienței cardiace, IM și sclerozei coronariene, cu hipokaliemie, hipomagnezemie și hipercalcemie.

Intoxicație cu glicozide. Efectul toxic al glicozidelor cardiace se observă la cel puțin jumătate dintre pacienții aflați în tratament ambulatoriu și la 5-23% în mediul spitalicesc. Principalul motiv pentru astfel de complicații frecvente este sfera terapeutică mică. Toxicitatea lor este dificil de prezis și diagnosticat, deoarece este

fenomenele se aseamănă adesea cu cele ale bolilor de inimă pentru care sunt prescrise aceste medicamente.

Mecanismul intoxicației cu glicozide se bazează pe inhibarea (cu 60% sau mai mult) a membranei Na + , K + -ATPazei cardiomiocitelor și neuronilor (în primul rând) și acumularea ionilor de calciu în celule. Limitarea pătrunderii glicozidelor cardiace în sistemul nervos central reduce toxicitatea acestora și crește amploarea lor terapeutică. Catecolaminele participă, de asemenea, la implementarea efectelor cardiotoxice ale glicozidelor cardiace: glicozidele cardiace facilitează eliberarea lor din depozitele tisulare blocând simultan recaptarea lor.

Intoxicația cu glicozide cardiace se manifestă prin modificări ale tractului gastrointestinal (greață, vărsături, anorexie, dureri abdominale), sistemului nervos central (dureri de cap, oboseală, anxietate, insomnie, apatie), organe vizuale (xantopsie, fotofobie, pierderea câmpurilor vizuale, vederea punctelor luminoase, a marginilor etc.), a sistemului cardiovascular (tulburări ale ritmului cardiac, de conducere, pe ECG - depresiune în formă de jgheab a segmentului SF). La o treime dintre pacienți, prima și singura manifestare a intoxicației cu digitalică este tulburările de ritm și de conducere. Glicozidele cardiace provoacă aproape orice aritmie, inclusiv extrasistola ventriculară (bigeminia și trigeminia sunt cele mai tipice pentru ei), supraventriculară și TV, fibrilație atrială, FV. De obicei, pacienții experimentează mai multe tipuri de aritmii simultan. Cele mai tipice simptome ale manifestărilor inițiale ale intoxicației sunt anorexia, greața, slăbiciunea și bradicardia. Moartea pacienților are loc, de regulă, pe fondul blocului cardiac sau FV.

Odată cu manifestările inițiale ale intoxicației cu digitalică, este suficient să anulați sau să reduceți doza de glicozide cardiace. În cazul intoxicației severe cu glicozide, trebuie mai întâi să opriți acele complicații care pot duce la moartea pacientului - bloc AV și tahicardie ventriculară și, de asemenea, să luați măsuri pentru îndepărtarea glicozidelor cardiace din organism.

Fenitoina și lidocaina sunt folosite pentru a trata aritmiile ventriculare. Primul nu are doar un efect antiaritmic, ci îmbunătățește și conducerea AV. Pentru aritmiile supraventriculare sunt prescrise beta-blocante; pentru blocarea AV de gradul doi și trei sunt prescrise atropină și glucagon®. Pe fondul extrasistolei ventriculare frecvente și al paroxismelor tahiaritmiilor, sunt prescrise suplimente de potasiu.

(panangin* sau clorură de potasiu intravenos). Trebuie avut în vedere faptul că concentrația de potasiu din sânge nu reflectă întotdeauna conținutul acestuia în interiorul celulelor, motiv pentru care suplimentele de potasiu sunt prescrise chiar și în absența hipokaliemiei. Sunt contraindicate în cazurile de afectare a conducerii AV și insuficiență renală cronică.

Veriga principală în patogeneza intoxicației cu glicozide este creșterea concentrației de calciu liber în țesuturi, ceea ce face recomandabil să se prescrie medicamente care elimină calciul din organism, în special BMCC, cum ar fi verapamil, care împiedică intrarea calciului în organism. miocardiocite. Pentru a elimina intoxicația cu digitalică, unithiol* (donator de grupe SH, restabilește activitatea Na +, K + -ATPazei), precum și anticorpii la glicozidele cardiace (dihibid* 3) și digotoxoza* 3, care neutralizează medicamentul în sine. de asemenea prescris.

Interacțiunea glicozidelor cardiace cu alte medicamente

Pentru CHF, o combinație de glicozide cardiace cu inhibitori ai ECA este utilizată pe scară largă, ceea ce crește semnificativ eficacitatea fiecărui medicament. Efectul inotrop al glicozidelor cardiace este sporit de β2-adrenomimetice (izoprenalină, norepinefrină, epinefrină), iar efectul aritmogen este eliminat de medicamentele antiaritmice IA (chinidină, procainamidă) și IB (lidocaină, fenitoină).

Întărirea proprietăților aritmogene ale glicozidelor este posibilă atunci când acestea interacționează cu diuretice (cu excepția care economisesc potasiu), agonişti β2-adrenergici, rezerpină, clonidină, antagonişti de calciu, antidepresive triciclice, inhibitori de fosfodiesteraza (amrinonă * 3, mrinone * 3), mrinone * 3, amfotericina B, glucocorticoizi. Conducția AV este încetinită într-o măsură mai mare sub influența beta-blocantelor și a medicamentelor antiaritmice din clasa IA (în special chinidina).

Medicamentele care reduc motilitatea intestinală (agenți M-colinergici, antispastice, loperamidă) îmbunătățesc absorbția glicozidelor cardiace, iar medicamentele care cresc peristaltismul (M-colinomimetice, medicamente anticolinesterazice) reduc absorbția glicozidelor. Reduce absorbția medicamentelor prin rășini schimbătoare de ioni (colestiramină*, colestipol*), neomicină, adsorbanți (caolin, pectină), antiacide neadsorbabile, AINS, acid para-aminosalicilic*, compuși salase, citostatice, fenitoină și metoclopramidă. Este posibilă o creștere a concentrației de glicozide cardiace în sânge și o creștere a efectelor acestora

atunci când este utilizat concomitent cu BMCC (verapamil, gallopamil®, diltiazem, nifedipină), AAP (chinidină, amiodarona, flecainid*, propafenonă), AINS (ibuprofen, indometacin), vasodilatatoare (hidralazină, nitroprusiat de sodiu), captopril, spironolactone și spironolactone. Concentrația de glicozide în sânge este redusă de antibiotice (tetraciclină, eritromicină, rimfapicin), fenitoină și hormoni tiroidieni.

Caracteristicile medicamentelor individuale

Digoxină

Farmacocinetica. Digoxina este cea mai utilizată glicozidă cardiacă. Acest lucru se datorează biodisponibilității sale ridicate, timpului de înjumătățire scurt și ușurinței de utilizare. Principalii factori care determină concentrația de digoxină în sânge sunt viteza și completitudinea absorbției acesteia. Digestibilitatea sa biologică depinde de caracteristicile individuale ale pacientului, de metoda de administrare a medicamentului, de relația cu alte medicamente administrate, de forma de dozare și de substanța de umplere a tabletei. Doar 20-25% din medicament se leagă de proteinele plasmatice ale sângelui. Concentrația de digoxină în miocard este mult mai mare decât în ​​plasmă și este capabilă să pătrundă în placentă. 80% din medicament este excretat nemodificat în urină, iar excreția de digoxină este proporțională cu rata de filtrare renală. În mod ideal, concentrația de digoxină în sânge ar trebui verificată la o săptămână după începerea tratamentului (ar trebui să fie în zona terapeutică - până la 2 ng / ml) și apoi monitorizată în mod regulat (la fiecare 2-3 luni) la vârstnici, pacienti slabi si diuretici. Sugarii și copiii mici tolerează doze mari de digoxină pe unitate de greutate sau suprafață corporală mai bine decât adulții. O concentrație stabilă a medicamentului cu metodele convenționale de dozare este atinsă în 7 zile.

Lanatoside C diferă de digoxină numai în partea de carbohidrați. În ceea ce privește proprietățile farmacocinetice (timp de înjumătățire, cale de eliminare, grad de acumulare), medicamentul este asemănător cu digoxina, deși este ceva mai puțin bine absorbit din tractul gastrointestinal (15-40%), iar atunci când este administrat intravenos, acțiunea începe mai devreme. În prezent, lanatozidul C este utilizat relativ rar.

Digitoxină este o glicozidă cardiacă cu cea mai lungă durată de acțiune. Este aproape complet (90-100%) absorbit

provine din intestine și se leagă în proporție de 97% de proteinele plasmatice. Biotransformarea în două etape în ficat determină circulația pe termen lung a medicamentului în sânge și o capacitate ridicată de cumulare. Concentrațiile terapeutice ale digitoxinei variază între 10 și 30 ng/ml, toxice - mai mult de 34 ng/ml. Medicamentul este luat de 5-6 ori pe săptămână. Timpul de înjumătățire al digitoxinei variază de la 4 la 7 zile și nu depinde de funcția renală.

Două preparate de strophanthus, similare în farmacocinetică și farmacodinamică, și-au găsit utilizare în practica medicală: strofantina K și ouabaina. Medicamentul are cel mai pronunțat efect sistolic; are un efect redus asupra conducerii AV și ritmului cardiac. În timpul administrării sale, pacienții cu IM acut pot prezenta o creștere a zonei de ischemie și necroză. O creștere a contractilității miocardului în zonele ischemice (aproape de infarct) atunci când se administrează glicozide cardiace în condiții de aprovizionare insuficientă cu oxigen a celulelor duce la epuizarea rezervelor de energie și poate provoca deteriorarea și moartea acestora, deși acestea ar putea supraviețui în condiții reduse. sarcină. Strofantina K este excretată prin rinichi și are o capacitate scăzută de acumulare.

Korglicon este apropiat în natură de strofantina K. Efectul său apare după 5-10 minute, atinge maxim după 0,5-2 ore și durează 1-3 ore.

13.7. FARMACTERAPIA TULBURĂRILOR

CONDUCȚIE ȘI BRADIARITMII

Acest grup include medicamente care cresc excitabilitatea și procesele de conducere în inimă, precum și elimină efectul inhibitor al nervului vag asupra lor.

M-anticolinergice (grupa atropină). Medicamentele elimină influența nervului vag asupra inimii și sunt eficiente împotriva bradicardiei severe cauzate de activitatea sa crescută. Sunt prescrise pentru bradicardie sinusală, bloc AV și intoxicație cu glicozide cardiace.

stimulente ale receptorilor β2-adrenergici (izoprenalină, dobutamina, dopamină). Ele îmbunătățesc conducerea AV și cresc excitabilitatea miocardică. Folosit pentru bradicardie severă și bloc AV.

Glucagonul afectează receptorii de glucagon, ceea ce duce la o creștere a concentrației de calciu liber în celulele cardiace.

tsa. Ca urmare, automatitatea nodului SA crește și conductivitatea se îmbunătățește. Medicamentul are avantaje față de medicamentele adrenomimetice datorită faptului că nu provoacă fibrilație. Medicamentul se administrează intravenos, acționează timp de 10-15 minute. Indicații de utilizare: bradiaritmii asociate cu supradozaj de beta-blocante, glicozide cardiace și blocare de diverse origini. Când se utilizează glucagon, se pot dezvolta hiperglicemie și hipokaliemie. Glucagonul nu este combinat cu medicamente care conțin calciu.

Farmacologie clinică și farmacoterapie: manual. - Ed. a 3-a, revizuită. si suplimentare / ed. V. G. Kukesa, A. K. Starodubtseva. - 2012. - 840 p.: ill.

26 octombrie 2017 Fără comentarii

Aritmie cardiacă(Aritmia greacă - absența ritmului, neregularitatea) este o formă tipică de patologie cardiacă, a cărei bază patogenetică este modificările proprietăților electrofiziologice de bază ale sistemului de conducere cardiacă: automatism, excitabilitate și conductivitate. Aritmia este o formă polietiologică de patologie. Cauzele imediate ale aritmiilor sunt tulburările în reglarea neuroumorală a inimii, adică. tulburările sale funcționale, de exemplu, în situații stresante cronice, nevroze, psihopatie, distonie vegetativ-vasculară și/sau afectare organică a inimii (cardiopatie ischemică, miocardită, distrofie miocardică, defecte determinate genetic etc.).

Semne de aritmie

Aritmiile se caracterizează printr-o încălcare a coordonării (din latină, co-împreună și ordonare - ordonare; sinonim, relație, coordonare, combinare, aducere în conformitate) a contracțiilor între diferite părți ale miocardului sau părți ale inimii, modificări ale frecvența și ritmul (secvența) contracțiilor cardiace.

Aritmiile sunt destul de des însoțite de simptome destul de caracteristice: bătăi intense ale inimii, disconfort psihologic, o senzație neplăcută a bătăilor proprii ale inimii, amețeli, dureri în piept etc. Aritmiile pe fondul bolilor organice ale inimii pot fi fatale.

În același timp, multe tipuri de aritmii sunt ascunse, trec neobservate de pacient și sunt descoperite accidental în timpul examinării sale clinice (de exemplu, preventive). În concluzie, pentru o descriere cuprinzătoare a conceptului de „aritmie cardiacă”, este necesar să reținem două puncte: în primul rând, până acum nu există o definiție general acceptată a acestui complex de simptome foarte complex și, în al doilea rând, unele tulburări cauzate de afectarea miocardică. contractilitatea sunt adesea denumite aritmii fără o justificare suficientă - proprietăți care nu sunt legate de activitatea electrică reală a inimii.

În prezent, cea mai bună metodă de studiere și diagnosticare a aritmiilor cardiace este electrocardiografia. Folosind un ECG, este imposibil să se evalueze în mod fiabil funcția de pompare a inimii; în aceste scopuri, se utilizează ultrasunete (ecocardiografie), metode radiologice și alte metode de studiere a inimii.

Este bine cunoscut faptul că nu există două electrocardiograme care să fie absolut identice în toți parametrii analizați, deoarece nu există „reguli” stricte, bazate științific, cu adevărat stabile, incontestabile, general acceptate, pentru diferențierea diferitelor tulburări ale activității electrice a inimii. Cu toate acestea, există caracteristici ale acestui tip de tulburare care sunt suficient de generale pentru a fi utilizate pentru a identifica cel puțin principalele tipuri tipice de aritmii cardiace conform datelor ECG.

Mecanisme de bază ale dezvoltării aritmiei

În cardiologia modernă, principalele mecanisme de dezvoltare a aritmiilor sunt luate în considerare:

• Automatism anormal.
• Mecanism de declanșare.
• Mecanism de „reintrare” (mecanism de reintrare a excitației).
• Blocarea conducerii excitației.

Primele trei mecanisme constituie baza patogenetică a tahicardiilor predominant; al patrulea dintre ele este mecanismul principal al bradicardiei.

Automaticitate anormală

Conceptul de „automatism anormal” include

a) automatitatea crescută sau scăzută semnificativă patogenetic a stimulatorului cardiac nomotopic. Acest tip de automatism se bazează pe modificări (accelerare sau decelerare) ale ratei depolarizării diastolice spontane (faza 4 a potențialului transmembranar), determinate de diverși factori: electroliți, metaboliți, impulsuri nervoase, mediatori inflamatori, deficit de macroergi care afectează ionic. permeabilitatea membranelor celulare. Când depolarizarea diastolică spontană se accelerează, se dezvoltă tahicardie, iar când încetinește, se dezvoltă bradicardie;

b) automaticitatea stimulatoarelor cardiace heterotopice, „ectopice”. Acest tip de automatism este de obicei asociat cu apariția în celule care nu au în condiții normale proprietăți de stimulatoare cardiace, curenți ionici anormali în faza de repaus cu apariția depolarizării diastolice spontane. Motivele acestei anomalii sunt diverse și nespecifice.

Mecanism de declanșare

Aritmiile declanșate apar ca urmare a apariției în faza de repolarizare rapidă sau în perioada timpurie a fazei de repaus a „proeminențelor” direcționate pozitiv ale potențialului de acțiune, numite „depolarizări de urme timpurii sau tardive”.

În cazurile în care amplitudinea depolarizărilor urmelor atinge o anumită valoare de prag, impulsurile sunt generate prin activarea canalelor de sodiu.

Depolarizările timpurii în urme sunt observate cu anomalii electrice congenitale, ducând la prelungirea intervalului Q-T, sau ca urmare a expunerii la medicamente, inclusiv antiaritmice, care prelungesc, de asemenea, intervalul Q-T atunci când sunt expuse la catecolamine de pe miocard, ischemie și când concentrația scade potasiul din sânge.

Depolarizările tardive pot fi cauzate de supradozajul de glicozide cardiace, catecolamine sau ischemie.

Două procese, numite post-depolarizări, reprezintă forme de formare a impulsurilor perturbate, dar asociate cu cele automate. acestea. mecanisme autogeneratoare. Postdepolarizările sunt depolarizări subprag secundare (oscilații de potențial membranar) care pot apărea: a) în fazele 2 și 3 ale repolarizării AP - se numesc postdepolarizări precoce; b) imediat după terminarea AP - se numesc postdepolarizări întârziate, sau lente.

Postdepolarizări timpurii

Putem indica două condiții cele mai importante pentru apariția lor și ritmurile de declanșare asociate. Prima condiție este oprirea sau încetinirea repolarizării AP, care pleacă de la un potențial de repaus suficient de mare (între 75 și 90 mV).

După cum au arătat V. Damiano și M. Rosen, care au studiat efectul clorurii de cesiu asupra AP al fibrelor de Purkinje câinelui, există două subtipuri de post-depolarizări timpurii. Unele dintre ele se formează în timpul unei întârzieri a repolarizării în faza 2 a AP, adică la nivelul potențialelor de membrană de la -3 la -30 mV. Altele apar atunci când repolarizarea este întârziată în faza 3 AP, adică la potențiale de membrană de la -50 la -70 mV.

Postdepolarizările timpurii sunt rezultatul repolarizării incomplete. A doua condiție pentru apariția post-depolarizărilor precoce și a ritmurilor de declanșare este o scădere a ritmului principal sau a frecvenței stimulării artificiale. În experiment, se poate vedea cum, atunci când repolarizarea se oprește în faza 2 sau 3 a AP, sunt înregistrate mai întâi oscilații subprag de amplitudine mică ale potențialului de membrană îndreptate în sus, adică. spre potenţiale mai pozitive. Dacă frecvența ritmului principal scade, atunci apare o creștere treptată a amplitudinii post-depolarizărilor timpurii (în principal a celui de-al doilea subtip).

Atins pragul de excitație, unul dintre ele determină formarea unui nou AP chiar înainte de sfârșitul AP inițial Acest AP prematur este considerat declanșat, indus, deoarece își datorează apariția postdepolarizării precoce emanate de AP principal. . La rândul său, al doilea AP (indus) poate, datorită post-depolarizării timpurii, să provoace un al treilea, de asemenea, să declanșeze AP, iar al treilea AP stimulează al patrulea declanșator AP etc.

În consecință, activitatea ritmică de declanșare a membranei celulare cu un număr diferit de impulsuri este fixată. În general, ritmurile de declanșare de acest tip dispar în momentul în care, din anumite motive, procesul de repolarizare este complet încheiat, adică. potenţialul membranei revine la valoarea sa fiziologică maximă (75-90 mV).

În cazul în care faza de platou este prelungită prin orice mecanism de reactivare a canalelor de sodiu sau potasiu, așa-numitul. post-depolarizare precoce. Când aceste potențiale ating un nivel de prag, poate apărea o creștere a ritmului cardiac din cauza activității de declanșare. În plus, post-depolarizarea este posibilă după ce celula revine la potențialul său de bază (numit tardiv sau întârziat), ceea ce poate provoca și activitate de declanșare.

Oprirea repolarizării la ultimul nivel și formarea post-depolarizărilor precoce sunt un răspuns caracteristic al celulelor la diverși factori: hipercatecolaminemie, hipokaliemie, acidoză, hipocalcemie, ischemie etc. Supraîntinderea fibrelor Purkinje cu dilatație mare sau anevrism al ventriculului stâng, de asemenea creează condiții pentru excitațiile de declanșare.

Conform datelor recente, postdepolarizările timpurii la niveluri potențiale de la 0 la -30 mV sunt asociate cu un curent de Ca++ de intrare transportat prin canalele membranare de tip L. Autorii sugerează că unele forme de tahiaritmii la pacienții cu prelungire a intervalului QT sunt de natură declanșatoare.

Post-depolarizare întârziată

Acestea sunt oscilații electrice în faza 4 AP, care, de regulă, sunt precedate de hiperpolarizarea membranei celulare. Sunt mai bine studiate decât post-depolarizările timpurii. Secvența evenimentelor aici este aceeași ca în timpul post-depolarizărilor timpurii. Oscilația subprag, amortizată a potențialului membranei nu se manifestă. Dacă amplitudinea sa crește, atingând pragul de excitație, atunci apare un impuls indus - un AP nou, prematur. La rândul său, acest AP poate fi o sursă a unei alte oscilații de prag - AP, etc. În cele din urmă, se formează un lanț de excitații de declanșare.

Experimentul a observat că o creștere a amplitudinii post-depolarizărilor întârziate apare atunci când concentrația ionilor de Ca++ în celule crește. Curentul de Ca++ care vine lent nu este implicat direct în acest proces. Postdepolarizările întârziate sunt generate de un „curent tranzitoriu în interior” (iti), purtat de ioni Na+ și parțial K+, dar reglat de concentrația intracelulară a ionilor de Ca++, care este influențată de intrarea ionilor de Ca++ în celulă.

Spre deosebire de postdepolarizările precoce, a căror apariție (intensificare) este facilitată de bradicardie, postdepolarizările întârziate sunt stimulate de creșterea frecvenței cardiace. Acest lucru apare aparent cu tahicardia sinusală la pacienții cu hipertrofie ventriculară stângă, cardiomiopatii și ischemie miocardică. Probabil, „explozia declanșatoare” are aceeași natură - apariția activității oscilatorii la unii pacienți în urma unei perioade de stimulare electrică ultrafrecventă sau programată a inimii. Încă o notă referitoare la terminologie. În literatură puteți găsi adesea termenul „automatism declanșator”, care, de fapt, este incorect, deoarece ritmurile de declanșare (induse) nu sunt asociate cu depolarizarea diastolică spontană - automatism.

Mecanism de reintrare

Mecanismul de reintrare formează baza patogenetică a aritmiilor cardiace, în care circulă impulsurile celulelor stimulatoare cardiace, adică. faceți mișcări repetate de-a lungul unui traseu închis (buclă, cerc), revenind constant la locul de origine. Reintrarea este cel mai frecvent mecanism pentru dezvoltarea diferitelor tipuri de aritmii, în special tahicardiile.

Buclele care determină dezvoltarea aritmiilor de reintrare pot fi fie congenitale, fie dobândite. Tahicardiile supraventriculare de reintrare sunt adesea asociate cu prezența căilor accesorii congenitale.

Aritmiile ventriculare de reintrare se dezvoltă de obicei ca urmare a unor boli care duc la leziuni miocardice. Buclele de reintrare în ventriculi apar în acele zone în care țesutul normal este adiacent zonelor de țesut fibros care apare după infarctul miocardic sau în timpul dezvoltării cardiomiopatiilor.

Conform conceptelor moderne, există două tipuri de mecanisme de reintrare, care diferă prin mărimea buclelor (cercurilor) în care se realizează reintrarea: a) reintrare macro (reintrare macro) (sin.: reintrare ordonată) și b) intrare micro reintrare (micro reintrare) (sin.: reintrare „aleatorie”).

Activarea mecanismului de reintroducere macro este posibilă numai în anumite condiții:

1) prezența a două căi electrofiziologice, care trebuie să intre în contact între ele folosind țesut conductor pentru a forma un circuit electric închis. Mișcarea circulară a impulsurilor are loc mai ales în locurile unde fibrele sistemului de conducere se ramifică și între ele există anastomoze; în zonele de contact dintre terminațiile fibrelor Purkinje și cardiomiocitele contractile;

2) prezența unor diferențe în proprietățile electrofiziologice ale acestor căi - conductivitate și refractare. O cale ar trebui să aibă o conductivitate mare (calea „rapidă”), dar o perioadă refractară relativ lungă, iar cealaltă, dimpotrivă, ar trebui să aibă o conductivitate scăzută (calea „lentă”), dar o perioadă refractară relativ scurtă.

Caracteristicile căii A

Viteza de trecere a impulsului este relativ scăzută (secțiunea umbrită a traseului A în figură);

Perioada refractară este relativ scurtă, astfel încât capacitatea de a repeta impulsul este crescută.

Caracteristicile traseului B:

Viteza de propagare a semnalului este relativ mare (conductivitate mare);

Perioada refractară este relativ lungă și, prin urmare, capacitatea de a re-conduce impulsul este redusă pe această cale. Aici este necesar să ne amintim că o creștere a perioadei refractare este tipică pentru structurile deteriorate excitabile electric, deoarece dezvoltă un deficit de macroergi. Procesul de repolarizare este dependent de energie, prin urmare, în astfel de structuri se desfășoară mai lent decât într-o structură nedeteriorată. Deci, scenariul de dezvoltare al mecanismului de reintrare poate fi descris după cum urmează.

În starea inițială, un impuls inițiat din exterior (de exemplu, din nodul sinusal) se deplasează rapid pe calea B și prin anastomoză ajunge pe calea A. Aici impulsul „se lovește” în perioade refractare scurte, dar repetate frecvent și, prin urmare, nu poate. avansa pe acest drum. Cu alte cuvinte, calea A nu poate rata un impuls prematur suplimentar, deoarece fiecare astfel de impuls nu se încadrează în așa-numitul. fereastra de excitabilitate. „Fereastra de excitabilitate” este o perioadă de timp strict definită, care este determinată de diferența dintre durata perioadelor refractare ale căilor rapide și lente.

Dacă calea B este deteriorată, perioada refractară crește în ea (se dezvoltă așa-numita repolarizare întârziată). Un impuls inițiat extern care se mișcă pe o astfel de cale, întâmpinând un obstacol sub forma repolarizării „întârziate”, este direcționat către calea A și trece prin ea nestingherit dacă cade în „fereastra excitabilității”. Apoi, un astfel de impuls în direcția retrogradă pătrunde în calea B și își depășește secțiunea deteriorată, care a ieșit deja din starea de refractare. După aceasta, impulsul pătrunde în calea A, completându-și progresul într-un cerc. Circulația impulsurilor într-un cerc se repetă de multe ori și depășește limitele sale, activând alte părți ale inimii și devenind efectiv un stimulator cardiac.

Cu un alt tip de reintrare - micro reintry - impulsul se misca intr-un cerc foarte mic, fara nici un obstacol. Cu o dimensiune a cercului foarte mică, acțiunea unui impuls în mișcare (undă de excitare) reușește să-și exercite efectul de stimulare asupra zonei țesutului miocardic situat în fața acestuia, care încă nu a ieșit din starea de refractare funcțională.

Cu alte cuvinte, în micro cercul de reintrare nu există o „fereastra de excitabilitate”, adică. zone cu excitabilitatea complet restaurată („capul” undei care urmează direct „coada”), deoarece lungimea cercului se dovedește a fi egală cu lungimea undei de excitație. În acest caz, frecvența ritmului format în cerc este invers proporțională cu durata perioadei refractare funcționale: pe măsură ce se scurtează, crește numărul de impulsuri pe unitatea de timp. Se crede că multe tahiaritmii complexe, în special tahicardia ventriculară și fibrilația, sunt asociate cu mecanismul de microreintrare.