Intervenții chirurgicale în postnaștere și precoce perioada postpartum include:
- separarea manuală a placentei și eliberarea placentei;
- examinarea manuală a pereților cavității uterine;
- rupturi de sutura in tesuturile moi ale canalului de nastere (col uterin, vagin, vulva), perineu (perineorafie);
- chiuretajul uterului postpartum.
OPERAȚIUNI ÎN PERIOADA DE URMAR
Separarea manuală a placentei și eliberarea placentei
Separarea manuală a placentei - chirurgie obstetricala, care constă în separarea placentei de pereții uterului cu o mână introdusă în cavitatea uterină, urmată de îndepărtarea placentei.
Indicatii:
Atașarea strânsă parțială sau completă a placentei. Normal perioada de succesiune caracterizată prin separarea placentei de pereții uterului și expulzarea placentei în primele 10-15 minute după nașterea copilului. Dacă nu există semne de separare a placentei în 30 de minute de la nașterea copilului (cu atașarea strânsă parțială sau completă a placentei), este indicată o operație de separare manuală a placentei și eliberare a placentei.
Imaginea atașării strânse a placentei poate apărea cu placenta accreta. Cu toate acestea, în absența datelor pentru accreta în stadiul prenatal, acest diagnostic poate fi stabilit numai în timpul operațiunii de separare manuală a placentei. În unele observații, de obicei după utilizarea contracțiilor uterine sau în timpul palpării brute a uterului înainte de nașterea placentei, placenta separată este strangulată în colul uterin, ceea ce poate simula imaginea unei placente care nu s-a separat.
Metode de calmare a durerii
Intravenos sau prin inhalare anestezie generala, în prezența unui cateter instalat în spațiul epidural în scopul ameliorării durerii în timpul nașterii - extins regional.
Tehnica de operare
Poziția femeii pe masa de operație (pat de naștere) corespunde celei din timpul operațiilor vaginale - pe spate, picioarele îndoite la șolduri și articulațiile genunchiuluiși fixat în suporturi pentru picioare.
Moașa efectuează tratament antiseptic al organelor genitale externe ale femeii. Vezica femeii trebuie golită folosind un cateter. Chirurgul efectuează tratamentul antiseptic al mâinilor conform principiului pregătirii pentru chirurgie abdominalăși poartă mănuși chirurgicale lungi sterile. Cu mâna stângă se întinde labiilor femeia și mâna dreaptă în formă de con („mâna obstetricianului”) este introdusă în cavitatea uterină. Cu mâna stângă îi fixează fundul din exterior printr-un scutec steril. Cordonul ombilical servește drept ghid pentru a ajuta la găsirea placentei. După ce a ajuns la locul de atașare a cordonului ombilical, medicul determină marginea placentei și folosește o mișcare cu dinte de ferăstrău pentru a o separa de peretele uterului. Apoi, cu mâna stângă, tragerea cordonului ombilical eliberează placenta. Mâna dreaptă rămâne în cavitatea uterină pentru a efectua o examinare de control a pereților acesteia. Atentie speciala se da zonei placentare, care are o suprafata rugoasa datorita fragmentelor ramase din stratul spongios al deciduei. În timpul unui studiu de control, este necesar să se stabilească integritatea pereților și absența părților reținute ale placentei și a membranelor care trebuie îndepărtate.Operația se finalizează cu un masaj delicat extern-intern al uterului pe fondul repetat. administrarea unui medicament contractil.
În situația placentei accreta, încercarea de a o îndepărta manual este ineficientă. Țesutul placentar se rupe și nu se desparte de peretele uterului și apare sângerări abundente, care pot duce rapid la dezvoltarea șocului hemoragic. În acest sens, dacă se suspectează placenta accreta, este indicată laparotomia urmată de histerectomie.
În observații individuale, dacă sunt disponibile capacități adecvate (personal cu experiență înalt calificat, posibilitatea reinfuziei de sânge, ligatură de urgență sau tamponare temporară cu balon a iliacei interne sau embolizare a arterelor uterine), în absența sângerării masive și a acretei parțiale a placentei în o zonă mică, este posibil să se utilizeze metode de tratament cu conservarea organelor (excizia miometriei zonei afectate și chirurgie plastică a peretelui uterin).
Examinarea manuală a pereților cavității uterine
Examinarea manuală a uterului este o operație obstetrică care presupune examinarea pereților uterului cu o mână introdusă în cavitatea acestuia.
Indicatii:
Defect al placentei sau membranelor (retenția unor părți ale placentei în uter).
Sângerare uterinăîn perioada postpartum (cel mai adesea sângerare hipotonă, rar - ruptură uterină).
Urmărirea integrității uterului după intervenții chirurgicale, naștere cu cicatrice uterină, ruptură cervicală de gradul III, malformații uterine (uter bicorn, uter șa, sept în uter etc.).
Întârzierea pieselor este determinată prin examinarea placentei eliberate și detectarea unui defect în țesut, membrane sau absența unui lobul suplimentar. Un defect de țesut placentar este identificat prin examinarea suprafeței materne a placentei, întinsă pe o suprafață plană. Retenția lobului accesoriu este indicată de identificarea unui vas rupt de-a lungul marginii placentei sau între membrane. Integritatea membranelor se determină după ce au fost îndreptate, pentru care placenta trebuie ridicată. Sângerarea din uter în perioada postpartum timpurie este cel mai adesea cauzată de hipotensiunea sa, care se manifestă prin dimensiunea sa mare, laxitatea și lipsa contracției adecvate la masaj.
Metode de calmare a durerii
Anestezie regională intravenoasă, inhalatorie sau prelungită.
Tehnica de operare
Tehnica de operare pentru examinarea manuală a pereților cavității uterine pe etapele inițiale corespunde celei din timpul separării placentei și secreției placentei. Locația locului placentar este determinată manual și, dacă se detectează țesut placentar reținut, resturi de membrane și cheaguri de sânge, acestea sunt îndepărtate. Zona unghiurilor uterine este verificată cu atenție. Operația se încheie cu un masaj ușor extern-intern al uterului pe fondul administrării repetate a unui medicament contractant.
Examinarea manuală a pereților uterului postpartum în timpul hemoragiei postpartum are două obiective: diagnostic și terapeutic. Sarcina de diagnosticare constă în revizuirea pereților uterului pentru a determina integritatea acestora și a identifica lobulul reținut al placentei. Scopul terapeutic este de a stimula aparatul neuromuscular al uterului printr-un masaj delicat extern-intern al uterului pe fondul administrării repetate de medicamente contractile. Dacă se detectează o ruptură a peretelui uterin, se procedează la laparotomie cu restabilirea ulterioară a integrității peretelui sau histerectomie (în funcție de situația clinică). Dacă se găsesc resturi de țesut placentar, acestea sunt îndepărtate.
INTERVENȚII OPERATORII ÎN PERIOADA POSTPARTUM
Perioada postpartum începe din momentul nașterii placentei și durează 6-8 săptămâni. Perioada postpartum este împărțită în timpurie (în decurs de 2 ore de la naștere) și tardivă. În literatura occidentală, perioada postpartum timpurie include primele 24 de ore după naștere.
Indicatii:
Indicațiile pentru intervenția chirurgicală în perioada postpartum timpurie sunt:
- ruptură sau tăietură în perineu;
- ruperea peretilor vaginali;
- ruptura de col uterin;
- ruptura vulvarului;
- formarea hematoamelor vulvei și vaginului;
- inversiunea uterină (discutată în capitolul corespunzător).
Ruptura cervicală
Pe baza profunzimii rupturilor cervicale, există trei grade de severitate a acestei complicații:
- gradul I - lacrimi nu mai mult de 2 cm lungime;
- gradul II - lacrimi ce depasesc 2 cm lungime, dar nu ajung la bolta vaginala;
- gradul III - rupturi profunde ale colului uterin, ajungând în boltele vaginale sau extinzându-se până la acesta.
Metode de calmare a durerii
Restabilirea integrității colului uterin după o ruptură de grade I și II, de obicei, nu necesită anestezie. Pentru ruptura de gradul III este indicata calmarea durerii (anestezie intravenoasa de scurta durata sau analgezie epidurala).
Tehnica de operare
Tehnica de cusut nu prezinta mari dificultati. Ei expun partea vaginală a colului uterin cu speculum largi și lungi și apucă cu atenție buzele uterine anterioare și posterioare cu cleme de fereastră, determină severitatea rupturii cervicale și apoi încep să o restabilească. În cazul unei rupturi cervicale de gradul III, înainte de sutură, se efectuează un examen manual de control al segmentului inferior uterin pentru clarificarea integrității acestuia.
Din unghiul rupturii spre faringele extern se pun suturi separate cu material absorbabil, de preferat sintetic (Vicryl Rapid, Safil Rapid). Prima ligatură (provizorie) se aplică puțin deasupra locului de ruptură. Acest lucru permite medicului să-l coboare cu ușurință, fără a răni colul deja deteriorat, atunci când este necesar și previne posibilitatea sângerării dintr-un vas necaptat în sutura din colțul plăgii. Pentru a se asigura că marginile gâtului rupt sunt corect adiacente între ele la sutură, acul este injectat direct la margine, iar puncția se face la o distanță de 0,5 cm de acesta. Deplasarea la marginea opusă a rupturii, acul se injectează la o distanță de 0,5 cm de acesta, iar puncția se face direct la margine. După ce colul uterin s-a vindecat, linia de sutură apare ca o cicatrice subțire, uniformă, aproape invizibilă.
Ruptura peretelui vaginal
Vaginul poate fi deteriorat în oricare dintre secțiunile sale (treimea inferioară, mijlocie, superioară) sau pe toată lungimea sa. Partea inferioară a vaginului se rupe adesea în același timp cu perineul. Rupturile părții mijlocii a vaginului, mai puțin fixe și mai extensibile, sunt rar observate. Gap in treimea superioara de obicei continuă în gol pe tot parcursul. Rupturile vaginale se desfășoară de obicei longitudinal, mai rar - în direcția transversală; ele pot avea, de asemenea, o combinație de un început longitudinal de la fornix, cu o tranziție oblică către peretele lateral și apoi în direcția transversală către uter în treimea inferioară a vaginul. Uneori, rupturile pătrund destul de adânc în țesutul peri-vaginal; în cazuri rare se deplasează pe peretele rectului.
Metode de calmare a durerii
Restabilirea integrității vaginului cu o mică ruptură uneori nu necesită anestezie sau anestezie locală cu o soluție de novocaină 0,5% sau lidocaină 1-2% este suficientă, puteți folosi și spray de lidocaină 10%. Se recomanda efectuarea anesteziei epidurale daca se pastreaza cateterul introdus in timpul nasterii. Pentru ruptura de gradul III este necesara calmarea durerii (anestezie intravenoasa de scurta durata sau anestezie epidurala).
Tehnica de operare
Operația constă în plasarea separată a suturilor întrerupte cu material absorbabil după expunerea plăgii folosind speculum vaginal. Dacă nu există un asistent pentru expunerea și suturarea lacrimilor vaginale, îl puteți deschide cu două degete (index și mijloc) ale mâinii stângi depărtate. Pe măsură ce rana din adâncurile vaginului este suturată, degetele care o extind sunt scoase treptat. Sutura poate prezenta uneori dificultăți semnificative; este necesar să se selecteze dimensiunea adecvată a acului și lungimea firului pentru a asigura închiderea în siguranță a vaginului pentru lacrimi adânci, întinse. Când clipește zidul din spate vagin, piercing-ul rectal trebuie evitat. Dacă există suspiciunea de sutură rectală, trebuie efectuată o examinare rectală. Dacă se detectează o sutură pe peretele intestinal, mănușile sunt schimbate și această sutură este îndepărtată din partea vaginală.
Adesea se observă leziuni ale vulvei și vestibulului vaginal în timpul nașterii, în special la primigravidas. Pentru fisuri și rupturi minore în această zonă, de obicei nu există simptome și nu este necesară intervenția medicală. Dacă este necesară sutura, atunci se utilizează anestezie locală (novocaină, lidocaină sau epidurală - dacă se păstrează cateterul epidural introdus în timpul nașterii).
Tehnica de operare
Pentru rupturile profunde din zona clitorisului se recomanda introducerea unui cateter metalic in uretra si lasarea acestuia in loc pe toata durata operatiei pentru a evita suturarea si ocluzia sau deformarea ulterioara a uretrei. Apoi se efectuează anestezia locală prin injectarea de țesut cu o soluție de novocaină sau lidocaină; puteți utiliza anestezia epidurală printr-un cateter introdus în timpul nașterii. După anestezie cu sutură superficială separată întreruptă sau continuă (eventual fără implicarea țesuturilor subiacente), integritatea țesuturilor este restabilită cu material de sutură absorbabil.
Hematoame ale vulvei și vaginului
Hematomul este o hemoragie cauzată de ruperea vaselor de sânge în țesutul de sub și deasupra mușchiului principal al podelei pelvine (mușchiul elevator ani) și a fasciei acestuia. Mai des, un hematom apare sub fascia și se extinde la vulvă și fese, mai rar - deasupra fasciei și se răspândește de-a lungul țesutului peri-vaginal retroperitoneal (în cazurile severe, până în regiunea perinefrică).
Simptomele hematoamelor de dimensiuni semnificative sunt durerea și senzația de presiune la locul de localizare (tenesmus din cauza compresiei rectului), precum și anemie generală (cu un hematom mare). La examinarea femeilor postpartum, se descoperă o formare asemănătoare unei tumori de culoare albastru-violet, care iese în exterior spre vulvă sau în lumenul orificiului vaginal. La palparea unui hematom se remarcă fluctuația acestuia.Dacă hematomul se extinde la țesutul parametric, la examinarea vaginală se evidențiază uterul împins în lateral iar între acesta și peretele pelvin o formațiune tumorală fixă și dureroasă. În această situație, este dificil să diferențiezi un hematom de o ruptură uterină incompletă în segmentul inferior. Urgent interventie chirurgicala necesar pentru o creștere rapidă a dimensiunii hematomului cu semne de anemie, precum și pentru un hematom cu sângerare externă abundentă.
Metode de calmare a durerii
Operația se efectuează sub anestezie generală sau anestezie epidurală. Tehnica de operare
Operația constă din următorii pași:
- incizie tisulară deasupra hematomului;
- îndepărtarea cheagurilor de sânge;
- ligatura vaselor de sângerare sau cusătura cu suturi în formă de 8 cu material de sutură absorbabil;
- inchidere uneori cu drenarea cavitatii hematomului.
Pentru hematomul ligamentului larg al uterului se efectuează laparotomia; Se deschide peritoneul dintre ligamentul rotund al uterului și ligamentul infundibulopelvin, se îndepărtează hematomul și se aplică ligaturi pe vasele lezate. Dacă nu există ruptură uterină, operația este finalizată. Daca hematoamele sunt de dimensiuni mici si localizate in peretele vulvei sau vaginului, este indicata deschiderea lor instrumentala (sub anestezie locala), golirea si suturarea cu suturi in forma de X sau in forma de Z.
Ruptura perineală
Ruptura perineală este mai frecventă la primigravidas. Se face o distincție între ruptura spontană și violentă a perineului și, în funcție de severitatea acesteia, se disting trei grade:
- gradul I - integritatea pielii și a stratului adipos subcutanat al comisurii vaginale posterioare este deteriorată;
- gradul II - pe lângă pielea și stratul adipos subcutanat, mușchii planșeului pelvin (mușchi bulbospongios, mușchi perineali transversali superficiali și profundi), precum și cei posteriori sau pereții laterali vagin;
- gradul III - pe lângă formațiunile de mai sus, există o ruptură a sfincterului extern anus, iar uneori peretele anterior al rectului. Unele ghiduri consideră că implicarea peretelui rectal este o ruptură de gradul IV.
Metode de calmare a durerii
Calmarea durerii depinde de gradul de ruptură perineală. Pentru rupturi de perineu de gradul 1 și 2 se efectuează anestezie locală; pentru suturarea țesuturilor pentru rupturi de perineu de gradul 3 este indicată anestezia. Anestezia locală prin infiltrație se efectuează cu o soluție de 0,25-0,5% de novocaină sau o soluție de 1-2% de lidocaină, care este injectată în țesuturile perineului și vaginului în afara leziunii la naștere; acul este injectat de pe partea laterală a suprafeței plăgii în direcția țesutului nedeteriorat. Dacă anestezia epidurală a fost utilizată în timpul nașterii, aceasta se continuă pe durata suturii în loc de Anestezie locala sau anestezie.
Tehnica de operare
Restaurarea țesutului perineal se efectuează într-o anumită secvență în conformitate cu caracteristici anatomice muschii planseului pelvin si tesuturi perineale.
Sunt tratate organele genitale externe și mâinile medicului obstetrician. Suprafața plăgii este expusă cu oglinzile sau degetele mâinii stângi. Mai întâi, pe marginea superioară a rupturii din peretele vaginal se pun suturi, apoi secvenţial de sus în jos, pe peretele vaginal se pun suturi întrerupte cu material de sutură absorbabil, distanţate la 1-1,5 cm până se formează o aderenţă posterioară. Aplicarea suturilor de mătase neresorbabilă întreruptă (lavsan, letilan) pe pielea perineului se realizează în primul grad de ruptură. Aceste suturi vor fi îndepărtate în a 5-a zi a perioadei postpartum. Mai rar, o sutură subcutanată este utilizată cu material de sutură absorbabil.
În cazul rupturii de gradul II, după (sau pe măsură ce) peretele posterior al vaginului este suturat, marginile mușchilor rupti ale planșeului pelvin sunt cusute împreună cu suturi submersibile întrerupte separate cu material absorbabil, apoi se pun suturi separate pe pielea perineului (poate pentru o mai bună comparare a marginilor plăgii, separate întrerupte după Donati). La aplicarea suturilor, țesuturile subiacente sunt ridicate pentru a nu lăsa buzunare sub sutură, în care este posibilă acumularea ulterioară de sânge. Vasele individuale care sângerează puternic sunt legate cu material de sutură. Tesutul necrotic este mai intai taiat cu foarfeca.Muschii rupti si in acelasi timp pielea perineului pot fi suturate folosind metoda Shute. Este mai bine să folosiți material de sutură absorbabil. Sutura începe de la marginea inferioară a plăgii prin perforarea pielii la o distanță de 0,5-1 cm de marginea acesteia cu o puncție în stratul subcutanat. După aceasta, direcția acului este schimbată și mușchiul de pe partea opusă este capturat în sutură, iar apoi, trecând pe sub fundul plăgii, mușchiul de pe partea inițială este capturat în sutură. Apoi sutura este îndreptată din nou în direcția opusă în stratul subcutanat și perforată în piele. Cusătura se finalizează prin revenirea pe partea inițială, apucând marginea superioară a pielii conform lui Donati. Începutul și sfârșitul firului sunt trase cu grijă în sus și legate. Astfel, la sutura conform Shuta, toate straturile perineului sunt capturate, dar nu există noduri în interiorul țesuturilor. Sutura perineului atunci când este rupt sau tăiat necesită de obicei 2 până la 4 noduri Shuta.
La sfârșitul operației, linia de sutură este uscată cu un tampon de tifon și tratată soluție antiseptică. În cazul unei rupturi perineale de gradul trei, operația începe cu dezinfecția zonei expuse a mucoasei intestinale (cu soluție de etanol sau clorhexidină) după îndepărtarea fecalelor cu un tampon de tifon. Apoi se pun suturi pe peretele intestinal. Pe peretele intestinal (inclusiv prin mucoasa) se aplica ligaturi subtiri (Vicryl Rapid). Dacă ligaturile ar trebui să fie îndepărtate, acestea sunt efectuate și legate din partea laterală a intestinului. Apoi ligaturile nu sunt tăiate și capetele lor sunt scoase prin anus (în perioada postoperatorie se desprind singure sau sunt trase în sus și tăiate în a 9-10-a zi după operație).
Mănușile și instrumentele sunt schimbate, iar apoi capetele separate ale sfincterului anal extern sunt conectate folosind suturi întrerupte cu material absorbabil. În acest caz, este necesar să găsiți și să scoateți partea sa redusă pentru a asigura o comparație completă a marginilor. Apoi operația este finalizată, ca și în cazul unei rupturi de gradul II Chiuretajul uterului postpartum
Indicatii:
Principala indicație pentru chiuretajul uterului postpartum este ulterioară hemoragie postpartum, cauzată de țesutul placentar reținut și subinvoluția uterului.
Metode de calmare a durerii
Anestezie intravenoasă, mai rar prin inhalare sau anestezie epidurală prelungită.
Tehnica de operare
În condiții aseptice după golire Vezica urinara Colul uterin este expus cu un cateter folosind oglinzi în formă de lingură, fixat cu pensetă cu glonț și adus în jos. Dacă este necesar, colul uterin este dilatat cu dilatatoare Hegar. Determinați lungimea cavității uterine cu ajutorul unei sonde. În cavitatea uterină este introdusă o chiuretă tocită, iar pereții acesteia sunt răzuiți folosind mișcări de la fundul de ochi la colul uterin. Este recomandabil să se efectueze monitorizarea cu ultrasunete a eficacității chiuretajului pereților cavității uterului postpartum. Dacă se suspectează placenta accreta, se recomandă histeroscopia și, conform indicațiilor și dacă există condiții, histeroresectoscopie.
Una dintre cele mai neplăcute și adesea neașteptate situații pentru o femeie în travaliu: copilul s-a născut deja în siguranță, dar în loc de o odihnă relaxantă și felicitări din partea rudelor, există anestezie și intervenție chirurgicală.
De ce postnașterea nu este separată, cum are loc separarea manuală a placentei și ce consecințe va avea aceasta?
De ce este atașată placenta: stratul de decidua
Embrionul intră în uter în stadiul de blastocist. Acesta nu mai este doar un ou fecundat, ci câteva sute de celule, împărțite în straturi exterioare și interioare. Dar chiar și blastocistul este prea mic pentru a fi atașat cu ușurință de peretele uterului. Pentru asta ai nevoie conditii specialeși un mediu interior „deosebit de primitor”.
De aceea, în zilele 25-27 ale ciclului, endometrul - stratul interior al uterului - începe să se schimbe dramatic. Celulele devin mai mari, glicogenul se acumulează în ele - acesta este principalul mod în care corpul nostru stochează glucoză nutritivă, care este cu ce se va hrăni embrionul în primele zile după implantare. O creștere a nivelului hormonului progesteron din sânge, care are loc în timpul fertilizării cu succes, provoacă modificări ale celulelor endometriale - ele formează așa-numitul strat decidual. După implantarea embrionului, este literalmente peste tot: între peretele uterului și embrion (membrană bazală), în jurul embrionului (membrană capsulară) și pe întreaga suprafață a uterului (membrană parietală).
” Ultimele două devin treptat mai subțiri și se contopesc între ele pe măsură ce bebelușul crește, dar membrana bazală, situată sub placentă, crește, se îngroașă și devine dublu stratificat. Un strat compact (stratum compactum) este orientat spre interiorul cavității uterine, în care trec canalele excretoare ale glandelor. În spatele acestuia se află un strat spongios (poros) (stratum spongiosum), care este format din multe glande hipertrofiate.
Decidua bazală nu este netedă: până în a treia lună de sarcină apar pe ea excrescențe-sept (septa), care formează „cupe” deosebite în care curge sângele matern. Vilozitățile corionale sunt scufundate în aceste cupe (corionul este partea embrionară a placentei, iar vilozitățile sale sunt structuri formate vase de sânge făt). Se pare că „aliniază” cupele din interior.
De ce placenta se separă sau nu se separă?
Poate ați observat că nu există nicio legătură rigidă între placentă și peretele uterului. Sunt adiacente unul altuia, dar în mod normal vilozitățile coriale nu cresc adânc în membrana bazală: stratul său poros intern devine o barieră de netrecut. În perioada ulterioară (a treia) a travaliului, după nașterea copilului, uterul începe să se micșoreze. În acest caz, placenta se exfoliază ușor și relativ nedureroasă.
” Pentru a vă imagina mai bine ce se întâmplă, imaginați-vă balon, de care a fost atașată o prăjitură subțire de plastilină. Atâta timp cât mingea este umflată și își păstrează dimensiunile, structura este stabilă. Cu toate acestea, dacă dezumflați balonul, tortul de plastilină se va desprinde.
Din păcate, acest lucru nu se întâmplă întotdeauna. Dacă stratul bazal este subțire și deformat, atunci vilozitățile coriale cresc direct în el în căutarea nutriției. Acum, dacă ne întoarcem la analogia noastră și „dezumflăm un balon”, tortul de plastilină va întinde cauciucul și va trebui să faceți un efort pentru a dezlipi această structură. Placenta nu va permite ca partea uterului de care este atașată să se contracte și, în consecință, nu se va separa.
” Așa apare o atașare strânsă (sau acreție falsă) a placentei. Este comparativ patologie rară- 0,69% din toate nașterile.
Poate fi și mai rău - dacă stratul decidue nu este dezvoltat deloc, ceea ce se întâmplă de obicei la locul cicatricilor după intervenții chirurgicale și inflamație, vilozitățile coriale cresc până la stratul muscular al uterului, cresc în el și chiar cresc prin pereții uterului! Așa se întâmplă adevărata placenta accreta - o patologie extrem de rară și periculoasă, din cauza căreia uterul este amputat imediat după nașterea copilului. Despre această situație am vorbit în detaliu în articol. « » .
De ce placenta se atașează strâns?
Cauzele placentei false și adevărate sunt aceleași - aceasta este distrofia locală a endometrului (stratul interior al uterului), care apare din mai multe motive.
Cicatrici pe peretele uterului. Ele pot apărea după oricare intervenție chirurgicală: Cezariana, avort, îndepărtarea tumorilor și chiar chiuretaj diagnostic.
Proces inflamatorîn uter- endometrita. Poate fi cauzată de chlamydia, gonoree, alte boli cu transmitere sexuală și infecții bacteriene, de exemplu, complicații după intervenția medicală.
Neoplasme în uter, de exemplu, fibroame mari submucoase.
Activitate corională mare: din cauza unui dezechilibru în echilibrul enzimatic, vilozitățile coriale pătrund în straturile profunde ale membranei bazale.
Gestoză cauzată de nefrită(inflamație a rinichilor) în timpul sarcinii.
Atașarea strânsă a placentei: cum se determină
Spre deosebire de placenta accreta adevărată, placenta accreta este rareori identificată în timpul îngrijirii prenatale. examenul cu ultrasunete. Suspiciunea poate apărea dacă apar modificări în placenta însăși. Este îngroșată sau, dimpotrivă, subțiată (placentă de piele), are lobuli suplimentari, uneori îndepărtați de locul placentar principal. Dar, mai des, obstetricianul pune un diagnostic în timpul nașterii dacă:
în 30 de minute de la nașterea copilului nu există semne de separare a placentei și nicio sângerare;
pierderea de sânge a depășit 250 ml și nu au existat semne de separare a placentei.
” Deși se crede că se poate aștepta separarea spontană a placentei în decurs de două ore, această regulă se aplică numai dacă nu există semne de sângerare; pierderea a 400 ml de sânge este considerată critică, iar pierderea unui litru de sânge prezintă deja riscul de a dezvolta șoc hemoragic.
Dacă placenta nu se separă, obstetricianul are două sarcini. În primul rând, înțelegeți dacă placenta este încă atașată de peretele uterului sau pur și simplu nu poate părăsi cavitatea sa. Există o serie de teste clinice pentru aceasta. Dacă placenta este încă atașată de peretele uterului, atunci:
semn Alfeld- partea exterioară a cordonului ombilical nu se prelungește;
semn Dovzhenko- cordonul ombilical este retras in vagin cu o respiratie adanca;
semnul lui Klein- cordonul ombilical se alungeste la incordare, dar dupa impingere este tras inapoi;
semnul Küstner-Chukalov- la apăsare cu marginea palmei pe perete abdominal ușor deasupra pubisului, cordonul ombilical nu se retrage în vagin, ci, dimpotrivă, se extinde mai departe.
În al doilea rând, medicul trebuie să stabilească dacă aceasta este o placentă accreta adevărată, care nu a fost observată în timpul îngrijirii prenatale, sau una falsă. Din păcate, acest lucru este posibil numai atunci când se încearcă separarea manuală a placentei.
Separarea manuală a placentei strâns atașate: procedură și consecințe
Separarea manuală a placentei se face, după cum sugerează și numele, manual. Obstetricianul fixează fundul uterului cu o mână din exterior (adică apasă pe el de sus, din partea laterală a toracelui) și introduce cealaltă mână direct în cavitatea uterină.
” Sună, desigur, înfiorător, dar, în primul rând, tocmai ai avut un copil întreg în uter - în comparație cu acesta, mâna obstetricianului are o dimensiune foarte modestă. În al doilea rând, nu veți simți nimic - această procedură se efectuează numai sub anestezie intravenoasă completă.
Ce face un obstetrician? El simte cu atenție marginea placentei și face mișcări de „tăiere” cu vârful degetelor. Dacă placenta nu este acretă, vilozitățile coriale nu au crescut prin membrana bazală, atunci este relativ ușor separată de peretele uterin. Pentru a accelera acest proces, medicamentele sunt administrate intravenos pentru a provoca spasme ale mușchilor uterini.
Medicul nu își scoate mâna din cavitatea uterină imediat după aceasta: mai întâi efectuează o examinare manuală - mai există un lob suplimentar undeva, placenta însăși este ruptă?
Dacă vilozitățile coriale au crescut strâns în corpul uterului, atunci când se încearcă separarea manuală a placentei, medicul va răni inevitabil stratul muscular. Dificultățile în timpul separării și, cel mai important, sângerarea abundentă atunci când încearcă să influențeze placenta (la urma urmei, mușchiul este deteriorat!) indică faptul că medicii au de-a face cu adevărata placenta accreta. Din păcate, în acest caz, cel mai probabil uterul va trebui îndepărtat imediat.
Desigur, după o astfel de intervenție pot apărea complicații de severitate diferită.
Sângerare excesivă și șoc hemoragic(starea critică a corpului asociată cu pierdere acută de sânge). Probabilitatea apariției complicațiilor este deosebit de mare dacă placenta este parțial ferm atașată.
Perforarea uterului- ruptura peretelui uterin poate aparea atunci cand medicul obstetrician incearca sa separe placenta accreta.
Inflamația uterului (endometrită) și sepsis (otrăvirea sângelui). După naștere, uterul este practic o suprafață continuă a plăgii. Probabilitatea de a introduce accidental o infecție chiar dacă sunt luate toate măsurile de precauție este destul de mare. Acesta este motivul pentru care femeilor li se prescrie un curs de antibiotice după separarea manuală a placentei.
Din păcate, probabilitatea placentei accreta sau chiar a placentei accreta, precum și a placentei previa, va crește doar în sarcinile ulterioare.
Pregătit de Alena Novikova
METODE DE IZOLARE SEPARATĂ DUPĂ PUNERE
SCOP: Izolarea placentei separate
INDICAȚII: Semne pozitive de separare a placentei și împingere ineficientă
METODA ABULADZE:
Efectuați un masaj ușor al uterului pentru a-l contracta.
Cu ambele mâini, luați peretele abdominal într-un pliu longitudinal și invitați femeia în travaliu să împingă. Placenta separată se naște de obicei cu ușurință.
METODA CREDET–LAZAREVICH: (folosită când metoda lui Abuladze este ineficientă).
Aduceți fundul uterului în poziția de mijloc și, cu un masaj exterior ușor, provocați contractarea uterului.
Stați în stânga femeii în travaliu (cu fața la picioare), prindeți fundul uterului cu mâna dreaptă, astfel încât degetul mare să fie pe peretele frontal al uterului, palma să fie pe fund și patru degete. pe suprafața posterioară a uterului.
Strângeți placenta: strângeți uterul anteroposterior și apăsați în același timp pe fundul său în jos și înainte de-a lungul axei pelvine. Cu această metodă, postnașterea separată iese cu ușurință. Dacă metoda Credet-Lazarevich este ineficientă, separarea manuală a placentei se efectuează conform regulilor generale.
Indicatii:
fără semne de separare a placentei în 30 de minute după nașterea fătului,
pierderi de sânge care depășesc nivelul permis
a treia etapă a travaliului,
· nevoia de golire rapida a uterului in cazul travaliului anterior dificil si operativ si starea histopatica a uterului.
2) începeți perfuzia intravenoasă de cristaloid,
3) asigura o ameliorare adecvată a durerii (anestezie intravenoasă de scurtă durată (anestezist!
4) strângeți cordonul ombilical pe clemă,
5) introduceți o mână sterilă cu mănuși de-a lungul cordonului ombilical în uter până la placentă,
6) găsiți marginea placentei,
7) folosind o mișcare de tăiere, separați placenta de uter (fără a folosi o forță excesivă),
8) fără a vă îndepărta mâna din uter, folosiți mâna exterioară pentru a îndepărta placenta din uter,
9) după îndepărtarea placentei, verificați integritatea placentei,
10) controlați pereții uterului cu mâna în uter, asigurați-vă că pereții uterului sunt intacți și că nu există elemente ale ovulului fertilizat,
11) faceți un masaj ușor al uterului dacă nu este suficient de dens,
12) scoateți mâna din uter.
Evaluați starea femeii postpartum după operație.
În caz de pierdere patologică de sânge, este necesar:
· reface pierderile de sânge.
· efectuează măsuri pentru eliminarea șocului hemoragic și a sindromului DIC (tema: Sângerări în perioada post-partum și postpartum precoce. Socul hemoragic și sindromul DIC).
18. Examinarea manuală a pereților cavității uterine
Examinarea manuală a cavității uterine
1. Pregătirea pentru intervenție chirurgicală: curățarea mâinilor chirurgului, tratarea organelor genitale externe și a coapselor interne cu o soluție antiseptică. Așezați tampoane sterile pe peretele abdominal anterior și sub capătul pelvin al femeii.
2. Anestezie (amestec azot-oxigen sau administrare intravenoasă de sombrevin sau calypsol).
3. Cu mâna stângă se întinde fanta genitală, se introduce mâna dreaptă în vagin, iar apoi în uter se inspectează pereții uterului: dacă există resturi de placentă, acestea sunt îndepărtate.
4. Cu o mână introdusă în cavitatea uterină, resturile de placenta sunt găsite și îndepărtate. Mâna stângă este situată la fundul uterului.
Examinarea instrumentală a cavității uterine postpartum
Un speculum Sims și un lift sunt introduse în vagin. Vaginul și colul uterin sunt tratate cu o soluție antiseptică, colul uterin este fixat de buza frontală cu forceps-glonț. Pentru a inspecta pereții uterului se folosește o chiuretă mare (Bumon) tocită: de la fundul uterului spre segmentul inferior. Materialul îndepărtat este trimis pentru examinare histologică (Fig. 1).
Orez. 1. Examenul instrumental al cavității uterine
TEHNICA DE EXAMINARE MANUALĂ A CAVĂȚII UTERINE
Informații generale: reținerea unor părți ale placentei în uter este o complicație gravă a nașterii. Consecința sa este sângerarea, care apare imediat după nașterea placentei sau mai mult întâlniri târzii. Sângerarea poate fi severă care pune viața în pericol femeile postpartum. Bucățile reținute de placentă contribuie, de asemenea, la dezvoltarea bolilor septice postpartum. În caz de sângerare hipotonă, această operație are ca scop oprirea sângerării. Într-un cadru clinic, înainte de operație, informați pacientul despre necesitatea și esența operației și obțineți consimțământul pentru intervenție chirurgicală.
Indicatii:
1) defect al placentei sau membranelor fetale;
2) monitorizarea integrității uterului după intervenții chirurgicale, travaliu îndelungat;
3) sângerare hipotonă și atonă;
4) nașterea la femeile cu cicatrice uterină.
Echipamente la locul de munca:
1) iod (soluție 1% de iod);
2) bile de bumbac;
3) forceps;
4) 2 scutece sterile;
6) mănuși sterile;
7) cateter;
9) formular de consimțământ pentru intervenție medicală,
10) aparat de anestezie,
11) propafol 20 mg,
12) seringi sterile.
Etapa pregătitoare pentru efectuarea manipulării.
Secvența de execuție:
Scoateți capătul piciorului patului lui Rakhmanov.
Efectuați cateterizarea vezicii urinare.
Puneți un scutec steril sub femeia în travaliu, al doilea pe burtă.
Genitale externe, interiorul coapselor, perineu și zona anala tratați cu iod (soluție de iod 1%).
Operațiile se efectuează sub anestezie intravenoasă pe fondul inhalării de protoxid de azot și oxigen într-un raport de 1:1.
Puneți-vă un șorț, igienizați-vă mâinile, îmbrăcați o mască sterilă, halat și mănuși.
Etapa principală a manipulării.
Labiile sunt răspândite cu mâna stângă, iar mâna dreaptă, pliată în formă de con, este introdusă în vagin și apoi în cavitatea uterină.
Mâna stângă este plasată pe peretele abdominal anterior și peretele uterului din exterior.
Mâna dreaptă, situată în uter, controlează pereții, zona placentară și unghiurile uterine. Dacă se găsesc lobuli, fragmente de placentă, membrane, acestea sunt îndepărtate manual
Dacă sunt detectate defecte ale pereților uterului, mâna este îndepărtată din cavitatea uterină și se efectuează transecția, suturarea rupturii sau îndepărtarea uterului (medicului).
Etapa finală a manipulării.
11. Scoateți mănușile, scufundați într-un recipient cu dezinfectant
mijloace.
12.Puneți o pungă de gheață pe abdomenul inferior.
13. Efectuați monitorizarea dinamică a stării femeii postpartum
(controlul tensiunii arteriale, puls, culoarea pielii
tegument, starea uterului, secreții din tractul genital).
14. După cum este prescris de medic, începeți terapia antibacteriană și administrați
medicamente uterotonice.
Separarea manuală a placentei este o operație obstetrică care presupune separarea placentei de pereții uterului cu o mână introdusă în cavitatea uterină, urmată de îndepărtarea placentei.
INDICAȚII
Perioada normală de după naștere se caracterizează prin separarea placentei de pereții uterului și expulzarea placentei în primele 10-15 minute după nașterea copilului.
Dacă nu există semne de separare a placentei în decurs de 30-40 de minute de la nașterea copilului (în caz de atașare parțială strânsă, completă densă sau de placenta accreta), precum și în cazul strangularei placentei separate, o operație. este indicată separarea manuală a placentei şi eliberarea placentei.
METODE DE CALIFICARE A DURILOR
Anestezie generală intravenoasă sau inhalatorie.
TEHNICA OPERAȚIONALĂ
După tratamentul adecvat al mâinilor chirurgului și al organelor genitale externe ale pacientului, mâna dreaptă, îmbrăcată cu o mănușă chirurgicală lungă, este introdusă în cavitatea uterină, iar fundul de ochi este fixat din exterior cu mâna stângă. Cordonul ombilical servește drept ghid pentru a ajuta la găsirea placentei. Ajuns la locul de atașare a cordonului ombilical, se determină marginea placentei și, cu mișcări cu dinți de ferăstrău, se separă de peretele uterului. Apoi, prin tragerea cordonului ombilical cu mâna stângă, se eliberează placenta; mâna dreaptă rămâne în cavitatea uterină pentru a efectua o examinare de control a pereților acesteia. Întârzierea pieselor este determinată prin examinarea placentei eliberate și detectarea unui defect în țesut, membrane sau absența unui lobul suplimentar. Un defect de țesut placentar este identificat prin examinarea suprafeței materne a placentei, întinsă pe o suprafață plană. Retenția lobului accesoriu este indicată de identificarea unui vas rupt de-a lungul marginii placentei sau între membrane. Integritatea membranelor se determină după ce au fost îndreptate, pentru care placenta trebuie ridicată.
După terminarea operației, înainte de îndepărtarea brațului din cavitatea uterină, se injectează intravenos simultan 1 ml dintr-o soluție 0,2% de metilergometrină, apoi intravenos. administrare prin picurare medicamente care au efect uterotonic (5 UI de oxitocină), un pachet de gheață este plasat pe zona suprapubiană a abdomenului.
COMPLICATII
În cazul placentei accreta, încercarea de a o separa manual este ineficientă. Țesutul placentar se rupe și nu se desparte de peretele uterului, apare sângerări abundente, ducând rapid la dezvoltarea șocului hemoragic ca urmare a atoniei uterine. În acest sens, dacă se suspectează placenta accreta, este indicat îndepărtarea chirurgicală uter în regim de urgență. Diagnosticul final se stabilește în urma examenului histologic.
Examinarea canalului de naștere în perioada postpartum
Examinarea canalului de naștere
După naștere, canalul de naștere trebuie examinat pentru rupturi. Pentru a face acest lucru, în vagin sunt introduse specule speciale în formă de lingură. În primul rând, medicul examinează colul uterin. Pentru a face acest lucru, colul uterin este luat cu cleme speciale, iar medicul se plimbă în jurul perimetrului său, interconectând clemele. În acest caz, femeia poate simți o senzație de strângere în abdomenul inferior. Dacă există rupturi cervicale, acestea sunt suturate; nu este necesară anestezie, deoarece nu există receptori pentru durere în colul uterin. Apoi se examinează vaginul și perineul. Dacă există lacrimi, acestea sunt suturate.
Sutura rupturilor se efectuează de obicei sub anestezie locală (novocaină este injectată în zona rupturii sau organele genitale sunt pulverizate cu spray de lidocaină). Dacă separarea manuală a placentei sau examinarea cavității uterine a fost efectuată sub anestezie intravenoasă, atunci examinarea și sutura sunt efectuate și sub anestezie intravenoasă (femeia este îndepărtată din anestezie numai după finalizarea examinării canalului de naștere). Dacă a existat o anestezie epidurală, atunci se administrează o doză suplimentară de calmare a durerii printr-un cateter special lăsat în spațiul epidural din momentul nașterii. După examinare, canalul de naștere este tratat cu o soluție dezinfectantă.
Cantitatea de scurgere de sânge trebuie evaluată. La ieșirea din vagin se pune o tavă unde se adună toată lumea probleme sângeroase, se ține cont și de sângele rămas pe șervețele și scutece. Pierderea normală de sânge este de 250 ml, până la 400-500 ml este acceptabilă. Pierderea mare de sânge poate indica hipotensiune arterială (relaxare) a uterului, părți reținute ale placentei sau o ruptură nesuturată.
La două ore după naștere
Perioada postpartum timpurie include primele 2 ore după naștere. În această perioadă pot apărea diverse complicații: sângerare din uter, formarea unui hematom (o acumulare de sânge într-un spațiu restrâns). Hematoamele pot provoca comprimarea țesuturilor înconjurătoare, o senzație de plenitudine, în plus, sunt un semn al unei rupturi nesuturate, din care sângerarea poate continua, iar după un timp hematoamele se pot supura. Periodic (la fiecare 15-20 de minute), un medic sau o moașă se apropie de tânăra mamă și evaluează contracția uterului (pentru aceasta, uterul este palpat prin peretele abdominal anterior), natura secreției și starea perineului. . După două ore, dacă totul este normal, femeia și copilul sunt transferați în secția postpartum.
Sfârșit de săptămână forcepsul obstetric. Indicații, condiții, tehnică, prevenirea complicațiilor.
Aplicarea pensei obstetricale este o operație de livrare în timpul căreia fătul este îndepărtat din canalul de naștere al mamei folosind instrumente speciale.
Pensele obstetricale sunt destinate numai pentru îndepărtarea fătului de către cap, dar nu și pentru schimbarea poziției capului fetal. Scopul operației de aplicare a pensei obstetricale este înlocuirea forțelor de expulzare a travaliului cu forța de atracție a medicului obstetrician.
Pensele obstetricale au două ramuri legate între ele folosind un lacăt; fiecare ramură este formată dintr-o lingură, un lacăt și un mâner. Lingurile penselor au o curbură pelvină și cefalică și sunt concepute special pentru prinderea capului; mânerul este folosit pentru tracțiune. În funcție de designul blocării, există mai multe modificări ale pensei obstetricale; în Rusia, se utilizează forcepsul obstetric Simpson-Fenomenov, a cărui blocare se caracterizează printr-un design simplu și o mobilitate semnificativă.
CLASIFICARE
În funcție de poziția capului fetal în pelvisul mic, tehnica chirurgicală variază. Când capul fetal este situat în planul larg al pelvisului mic, se aplică cavitate sau pense atipice. Forcepsul aplicat pe cap, situat în partea îngustă a cavității pelvine (sutura sagitală este aproape dreaptă), se numește abdominal inferior (tipic).
Varianta cea mai favorabilă a operației, asociată cu cel mai mic număr complicații atât pentru mamă, cât și pentru făt - aplicarea penselor obstetricale tipice. Datorită extinderii indicațiilor pentru intervenția chirurgicală CS în obstetrica modernă, forcepsul este folosit doar ca metodă de livrare de urgență dacă este ratată ocazia de a efectua CS.
INDICAȚII
· Gestoză severă, incontrolabilă terapie conservatoareși impunând excluderea eforturilor.
Slăbiciune secundară persistentă activitatea muncii sau slăbiciune de împingere, care nu poate fi corectată cu medicamente, însoțită de o poziție prelungită a capului într-un singur plan.
· PONRP în a doua etapă a travaliului.
· Prezența bolilor extragenitale la femeia în travaliu care necesită oprirea împingerii (boli ale sistemului cardiovascular, miopie crescută etc.).
· Hipoxie fetală acută.
CONTRAINDICAȚII
Contraindicațiile relative sunt prematuritatea și fetușii mari.
CONDIȚII DE OPERAȚIE
· Fructe vii.
· Deschiderea completă a orificiului uterin.
· Absența sacului amniotic.
· Localizarea capului fetal în partea îngustă a cavității pelvine.
· Corespondenta intre marimile capului fatului si pelvisul mamei.
PREGĂTIREA PENTRU OPERARE
Este necesar să consultați un anestezist și să alegeți o metodă de ameliorare a durerii. Femeia în travaliu este în decubit dorsal cu genunchii îndoiți și articulațiile șoldului picioarele. Vezica urinară este golită și tratată solutii dezinfectante organele genitale externe și coapsele interioare ale unei femei în travaliu. Conduce examen vaginal pentru a clarifica poziția capului fetal în pelvis. Se verifică forcepsul, iar mâinile obstetricianului sunt tratate ca pentru efectuarea unei operații chirurgicale.
METODE DE CALIFICARE A DURILOR
Metoda de calmare a durerii este aleasă în funcție de starea femeii și a fătului și de natura indicațiilor pentru intervenție chirurgicală. U femeie sanatoasa(dacă este adecvat pentru participarea sa la procesul de naștere) cu slăbiciune a travaliului sau hipoxie fetală acută, puteți utiliza anestezie epidurală sau inhalarea unui amestec de protoxid de azot și oxigen. Dacă este necesar să opriți împingerea, operația se efectuează sub anestezie.
TEHNICA OPERAȚIONALĂ
Tehnologia generală operatia de aplicare a pensei obstetricale include regulile de aplicare a pensei obstetricale, care se respecta indiferent de planul bazinului in care se afla capul fetal. Operația de aplicare a pensei obstetricale include în mod necesar cinci etape: introducerea lingurilor și așezarea lor pe capul fetal, închiderea ramurilor pensei, testarea tracțiunii, îndepărtarea capului, îndepărtarea pensei.
Reguli pentru introducerea lingurilor
· Lingura stângă se ține cu mâna stângă și se introduce în partea stanga pelvisul matern sub control mana dreapta, se introduce prima lingura din stânga, deoarece are încuietoare.
Lingura dreaptă se ține cu mâna dreaptă și se introduce în partea dreapta pelvisul mamei deasupra lingurii stângi.
Pentru a controla poziția lingurii, toate degetele mâinii obstetricianului sunt introduse în vagin, cu excepția degetului mare, care rămâne în exterior și este mutat în lateral. Apoi, ca un pix sau un arc, luați mânerul pensei, cu vârful lingurii îndreptat înainte și mânerul pensei paralel cu pliul inghinal opus. Lingura se introduce încet și cu atenție folosind mișcări de împingere deget mare. Pe măsură ce lingura se mișcă, mânerul cleștilor este mutat în poziție orizontală și coborât în jos. După introducerea lingurii stângi, obstetricianul își scoate mâna din vagin și îi dă asistentei mânerul lingurii introduse, care împiedică mișcarea lingura. Apoi se introduce a doua lingură. Lingurile pensei se sprijină pe capul fetal în dimensiunea lui transversală. După introducerea lingurilor, mânerele cleștilor sunt adunate și se încearcă închiderea încuietorului. Acest lucru poate cauza dificultăți:
· încuietoarea nu se închide deoarece lingurile pensei nu sunt așezate pe cap în același plan - poziția lingurii drepte se corectează prin deplasarea ramurii pensei cu mișcări de alunecare de-a lungul capului;
· o lingură este situată mai sus decât cealaltă și încuietoarea nu se închide - sub controlul degetelor introduse în vagin, lingura de deasupra este deplasată în jos;
· ramurile sunt închise, dar mânerele pensei diverg foarte mult, ceea ce indică faptul că lingurile pensei sunt plasate nu pe dimensiunea transversală a capului, ci pe cea oblică, aproximativ dimensiuni mari capul sau poziția prea înaltă a lingurilor pe capul fetal, atunci când vârfurile lingurilor se sprijină pe cap și curbura capului pensei nu se potrivește - este recomandabil să scoateți lingurile, să efectuați o a doua examinare vaginală și să încercați din nou pentru a aplica forcepsul;
· suprafețele interne ale mânerelor pensei nu se potrivesc strâns între ele, ceea ce apare de obicei dacă dimensiunea transversală a capului fetal este mai mare de 8 cm - între mânerele pensei se pune un scutec îndoit în patru, care previne presiunea excesivă asupra capului fetal.
După ce închideți ramurile cleștilor, verificați dacă sunt prinse de clește țesături moi canal de nastere. Apoi se efectuează o tracțiune de testare: mânerele pensei sunt prinse cu mâna dreaptă, fixate cu mâna stângă, degetul aratator ale mâinii stângi sunt în contact cu capul fătului (dacă în timpul tracțiunii acesta nu se îndepărtează de cap, atunci forcepsul se aplică corect).
În continuare, se efectuează tracțiunea propriu-zisă, al cărei scop este extragerea capului fetal. Direcția de tracțiune este determinată de poziția capului fetal în cavitatea pelviană. Când capul se află în partea largă a cavității pelvine, tracțiunea este îndreptată în jos și înapoi; când tracțiunea este din partea îngustă a cavității pelvine, tracțiunea este îndreptată în jos și când capul este situat la ieșirea bazin mic, este îndreptat în jos, spre sine și anterior.
Tracțiile ar trebui să imite contracțiile în intensitate: treptat încep, se intensifică și slăbesc, este necesară o pauză de 1-2 minute între tracțiuni. De obicei, 3-5 tracțiuni sunt suficiente pentru a extrage fătul.
Capul fetal poate fi scos în pensă sau sunt îndepărtați după coborârea capului până la ieșirea din pelvisul mic și inelul vulvar. La trecerea inelului vulvar, perineul este de obicei tăiat (oblic sau longitudinal).
La îndepărtarea capului pot apărea complicații grave, cum ar fi lipsa de avansare a capului și alunecarea lingurilor din capul fetal, a căror prevenire constă în clarificarea poziției capului în pelvisul mic și corectarea poziției capului. linguri.
Dacă forcepsul este îndepărtat înainte de a erupe capul, atunci mai întâi mânerele pensei sunt despărțite și blocarea este deblocată, apoi lingurile pensei sunt retrase în ordinea inversă introducerii - mai întâi dreapta, apoi stânga, deviând. mânerele spre coapsa opusă femeii în travaliu. La îndepărtarea capului fetal în forceps, tracțiunea se efectuează cu mâna dreaptă în direcția anterioară, iar perineul este sprijinit cu stânga. După ce se naște capul, se deschide încuietoarea pensei și se îndepărtează forcepsul.
Pensă obstetricală.
Părți: 2 curburi: pelvin și cap, vârfuri, linguri, blocare, cârlige Bush, mânere nervurate.
Cu poziția corectă în mâini - priviți în sus, deasupra și în față - îndoire pelviană.
Indicatii:
1. din partea mamei:
EGP în stadiul de decompensare
· PTB severă (TA = 200 mm Hg - nu poți împinge)
Miopie ridicată
2. din travaliu: slăbiciune de împingere
3. de la făt: progresia hipoxiei fetale.
Conditii de utilizare:
· pelvisul nu trebuie să fie îngust
· BL-ul trebuie să fie complet deschis (10 – 12 cm) – altfel BL-ul poate fi deteriorat prin separare
· sacul amniotic trebuie deschis, altfel PONRP
· capul nu trebuie să fie mare - nu va fi posibilă închiderea pensei. Dacă este mic, va aluneca. Pentru hidrocefalie, prematuritatea - forcepsul este contraindicat
capul trebuie să fie la ieșirea din pelvis
Preparare:
îndepărtați urina cu un cateter
· tratamentul mâinilor medicului și al organelor genitale feminine
epiziotomie – pentru a proteja perineul
· asistent
· anestezie: anestezie intravenoasă sau anestezie pudendă
Tehnică:
3 reguli triple:
1. direcția de tracțiune (aceasta este o mișcare de conducere) nu poate fi rotită în 3 poziții:
· pe ciorapii medicului obstetrician
· pentru mine
· pe fața medicului obstetrician
2. 3 din stânga: lingura stângă în mâna stângă în jumătatea stângă a pelvisului
3. 3 în dreapta: puneți lingura dreaptă cu mâna dreaptă în jumătatea dreaptă a pelvisului.
· asezarea lingurilor pe cap:
· vârfurile sunt orientate către capul conducător
· linguri acoperă capul cu cea mai mare circumferință (de la bărbie până la fontanela mică)
· punctul conductor se află în planul pensei
Etape:
Introducerea lingurilor: lingura stângă se pune în mâna stângă ca un arc sau un stilou, lingura dreaptă se dă asistentului. Mâna dreaptă (4 degete) este introdusă în vagin, o lingură este introdusă de-a lungul brațului, deget mare arătând înainte. Când maxilarul este paralel cu masa, opriți-vă. Faceți același lucru cu lingura potrivită.
Închiderea pensei: dacă capul este mare, atunci scutecul este prins între mânere.
Testați tracțiunea - se va mișca capul în spatele pensei? Puneți al 3-lea deget al mâinii drepte pe broască, 2 și 4 degete pe cârligele Bush și 5 și 1 pe mâner. Testați tracțiunea +3 degetul mâinii stângi pe sutura sagitală.
Tracțiunea în sine: deasupra mâinii drepte - mâna stângă.
Scoaterea pensei: scoateți mâna stângă și întindeți fălcile pensei cu ea
2. Mâna este introdusă în cavitatea uterină.
3. Profesorul Akinints a propus o metodă - puneți o mânecă sterilă pe mână și acoperiți degetele atunci când sunt introduse în vagin, asistenții trag mâneca spre ei și reduc astfel infecția.
4. Mâna trebuie să intre între peretele uterului și membranele fetale, pentru ca apoi, prin mișcări de tăiere, să ajungă în zona placentară, să o separe de perete și să elibereze placenta.
5. Inspectați moale canal de nastereși reparați daunele.
6. Reevaluați pierderea de sânge. Dacă pierderea de sânge înainte de operație este de 300-400, atunci în timpul intervenției chirurgicale crește din cauza leziunilor traumatice.
7. Compensați pierderea de sânge.
8. Continuați administrarea intravenoasă de uterotonice.
Cu o creștere adevărată completă și un atașament strâns complet, nu există sângerare (conform legilor clasice, așteptați 2 ore). ÎN conditii moderne regulă: separați placenta la 30 de minute după nașterea fătului dacă nu există semne de separare a placentei și nici sângerare. Efectuat: operație de separare manuală a placentei și eliberare a placentei.
Alte tactici depind de rezultatul operațiunii:
1. dacă sângerarea s-a oprit ca urmare a operației, atunci trebuie să:
Evaluați pierderea de sânge
2. Dacă sângerarea continuă din cauza placentei accreta, atașament etc. apoi această sângerare progresează în perioada postpartum timpurie.
Înainte de operația de separare manuală a placentei, nu pot fi utilizate date pentru a face un diagnostic diferențial al atașamentului dens sau al placentei adevărate. Diagnostic diferentiat numai in timpul interventiei chirurgicale.
1. Când este strâns atașată, mâna poate separa decidua de țesutul muscular subiacent
2. cu increment adevărat acest lucru este imposibil. Nu exagerați, deoarece pot apărea sângerări foarte abundente.
În cazul acretei adevărate, uterul trebuie îndepărtat - amputație, extirpare, în funcție de localizarea placentei, istoricul obstetric etc. aceasta este singura modalitate de a opri sângerarea.
Mai multe despre subiect: OPERAREA SEPARĂRII MANUALE A PLACENTEI ŞI DESCARCARE A SECVENTUSULUI:
- TEMA Nr. 19 SARCINA SI NASTEREA CU BOLI CARDIOVASCULARE, ANEMIE, BOLI DE RINCHI, DIABET MELLITUS, HIPATITA VIRALA, TUBERCULOZA
