Hemoglobinurie paroxistică nocturnă (PNH). Analiza clonelor PNG pentru hemoglobinurie paroxistică nocturnă

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este o boală a sângelui dobândită care pune viața în pericol. Patologia provoacă distrugerea globulelor roșii - eritrocite. Medicii numesc acest proces hemoliză, iar termenul „anemie hemolitică” în la maxim caracterizează boala. Un alt nume pentru o astfel de anemie este boala Marchiafava-Micheli, după numele oamenilor de știință care au descris patologia în detaliu.

Cauzele și esența bolii

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este mai puțin frecventă - de obicei se înregistrează 1-2 cazuri la 1 milion de oameni din populație. Aceasta este o boală a adulților relativ tineri, varsta medie diagnostic – 35-40 ani. Manifestarea bolii Marchiafava-Miceli în copilărie și adolescență este foarte rară.

Cauza principală a bolii este o mutație a unei singure gene a celulei stem numită PIG-A. Această genă este localizată pe cromozomul X al celulelor măduvei osoase. Cauzele exacte și factorii mutageni ai acestei patologii sunt încă necunoscute. Apariția hemoglobinuriei paroxistice nocturne este strâns legată de anemia aplastică. S-a dovedit statistic că 30% din cazurile de boală Marchiafava-Miceli identificate sunt o consecință a anemiei aplastice.

Procesul de formare a celulelor sanguine se numește hematopoieză. În măduva osoasă se formează globulele roșii, globulele albe și trombocitele, o substanță spongioasă specială situată în centrul unor structuri osoase din organism. Precursorii tuturor elementelor celulare ale sângelui sunt celulele stem, în timpul diviziunii treptate a cărora se formează noi elemente sanguine. După ce au trecut prin toate procesele de maturare și formare, elementele formate intră în fluxul sanguin și încep să-și îndeplinească funcțiile.

Pentru dezvoltarea bolii Marchiafava-Micheli, prezența unei mutații a genei PIG-A menționate mai sus într-o celulă stem este suficientă. Celula progenitoare anormală se împarte continuu și se „clonează”. Deci întreaga populație devine alterată patologic. Celulele roșii inferioare se maturizează, se formează și se eliberează în fluxul sanguin.

Esența modificărilor constă în absența pe membrana celulelor roșii din sânge a proteinelor speciale responsabile cu protejarea celulei de propriile ei. sistem imunitar– sisteme de complement. Sistemul de complement este un set de proteine ​​din plasma sanguină care protejează organismul de diferiți agenți infecțioși. În mod normal, toate celulele corpului sunt protejate de proteinele lor imune. În cazul hemoglobinuriei nocturne paroxistice, o astfel de protecție este absentă. Acest lucru duce la distrugerea sau la hemoliza celulelor roșii din sânge și la eliberarea hemoglobinei libere în sânge.

Manifestări și simptome clinice

Datorită varietății de manifestări clinice, diagnosticul de hemoglobinurie paroxistică nocturnă poate fi uneori făcut în mod fiabil numai după câteva luni de căutare diagnostică. Faptul este că simptomul clasic - urină maro închis (hemoglobinurie) apare doar la 50% dintre pacienți. Prezența clasică a hemoglobinei în porțiunile de urină de dimineață, în timpul zilei devine de obicei mai ușoară.

Eliberarea hemoglobinei în urină este asociată cu rezoluția masivă a globulelor roșii. Medicii numesc această afecțiune o criză hemolitică. Poate fi declanșată de o boală infecțioasă, consumul excesiv de alcool, activitate fizică sau situații stresante.

Termenul de hemoglobinurie paroxistică nocturnă a apărut din credința că hemoliza și activarea sistemului complement sunt declanșate de acidoza respiratorie în timpul somnului. Această teorie a fost ulterior infirmată. Crizele hemolitice apar în orice moment al zilei, dar acumularea și concentrarea urinei în vezica urinaraîn timpul nopții duce la modificări specifice de culoare.

Principalele aspecte clinice ale hemoglobinuriei paroxistice nocturne:

1. Anemia hemolitică este o scădere a numărului de celule roșii din sânge și a hemoglobinei din cauza hemolizei. Crizele hemolitice sunt însoțite de slăbiciune, amețeli și „pete” intermitente în fața ochilor. Stare generală pe etapele inițiale nu se corelează cu nivelul hemoglobinei.
2. Tromboza este principala cauza de deces la pacientii cu boala Marchiafava-Micheli. Tromboza arterială este mult mai puțin frecventă. Sunt afectate venele hepatice, mezenterice si cerebrale. Simptomele clinice specifice depind de vena implicată în proces. Sindromul Budd-Chiari apare cu tromboza venelor hepatice; blocarea vaselor cerebrale are simptome neurologice. O revizuire științifică a hemoglobinuriei paroxistice nocturne publicată în 2015 sugerează că blocajul vascular hepatic este mai frecvent la femei. Tromboza venoasă dermică se manifestă prin noduri roșii, dureroase, care se ridică deasupra suprafeței pielii. Astfel de leziuni acoperă suprafețe mari, de exemplu, întreaga piele a spatelui.
3. Hematopoieza insuficientă - o scădere a numărului de globule roșii, leucocite și trombocite în sângele periferic. Această pancitopenie face o persoană susceptibilă la infecții din cauza numărului scăzut de globule albe din sânge. Trombocitopenia duce la creșterea sângerării.

Hemoglobina eliberată după distrugerea globulelor roșii este supusă divizării. Ca urmare, produsul de degradare, haptoglobina, intră în fluxul sanguin, iar moleculele de hemoglobină devin libere. Astfel de molecule libere se leagă ireversibil de moleculele de oxid nitric (NO), reducându-le astfel cantitatea. NO este responsabil pentru tonusul mușchilor netezi. Deficiența acestuia provoacă următoarele simptome:

• Dureri de stomac;
• durere de cap;
• spasme ale esofagului și tulburări de deglutiție;
• disfuncție erectilă.

Excreția hemoglobinei în urină duce la afectarea funcției renale. Insuficiența renală se dezvoltă treptat, necesitând terapie de substituție.

Măsuri diagnostice și terapeutice

În stadiile inițiale, stabilirea unui diagnostic al bolii Marchiafava-Miceli este destul de dificilă din cauza diverselor simptome clinice și a plângerilor dispersate ale pacienților. Apariția modificărilor caracteristice ale culorii urinei, de regulă, direcționează căutarea diagnosticului în direcția corectă.

Tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne

Principalele teste de diagnostic utilizate pentru hemoglobinuria paroxistică nocturnă:

1. Hemoleucograma completă - pentru a determina numărul de globule roșii, globule albe și trombocite.
2. Testul Coombs este o analiză care vă permite să determinați prezența anticorpilor pe suprafața globulelor roșii, precum și a anticorpilor care circulă în sânge.
3. Citometria în flux permite imunofenotiparea, adică determinarea prezenței unei anumite proteine ​​pe suprafața membranelor celulelor roșii din sânge.
4. Măsurarea nivelurilor serice de hemoglobină și haptoglobină.
5. Analiza generală a urinei.

O abordare diagnostică integrată face posibilă identificarea bolii Strübing-Marchiafava în timp util și începerea tratamentului acesteia înainte de manifestarea complicațiilor trombotice. Tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne este posibil următoarele grupuri droguri:

1. Hormonii steroizi (Prednisolon, Dexametazona) inhibă funcționarea sistemului imunitar, oprind astfel distrugerea celulelor roșii din sânge de către proteinele sistemului complement.
2. Citostaticele (Eculizumab) au un efect similar. Ele suprimă răspunsul imun și elimină semnele hemoglobinuriei nocturne paroxistice.
3. Uneori, pacienții au nevoie de transfuzii de globule roșii spălate, special selectate de hematologi, pentru a corecta nivelul hemoglobinei.
4. Terapie de întreținere sub formă de suplimente de fier și acid folic.

Tratamentul descris al hemoglobinuriei paroxistice nocturne nu poate ameliora pacientul de boală, ci doar atenuează simptomele. O adevărată opțiune terapeutică este transplantul de măduvă osoasă. Această procedură înlocuiește complet grupul de celule stem anormale, vindecând boala.

Boala descrisă în articol poate pune viața în pericol fără tratament adecvat. Complicațiile sub formă de tromboză și insuficiență renală pot avea consecințe grave asupra vieții și sănătății. Tratamentul în timp util poate opri progresia bolii și poate prelungi viața deplină a pacientului.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (HPN) este o boală rară (orfană) cu un tablou clinic variat. Pierderea proteinei GPI-AP, din cauza mutației somatice de pe suprafața celulei, este o verigă principală în patogeneză. Hemoliza, tromboza și citopeniile sunt manifestări clinice caracteristice. Standardul de aur pentru diagnostic este citometria în flux. Transplantul de celule stem și agentul biologic eculizumab sunt cele mai moderne opțiuni de tratament.

Metode moderne de diagnostic și tratament al hemoglobinuriei paroxistice nocturne

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (APG) este o boală rară (orfană) cu prezentare clinică variată. Pierderea proteinei GPI-AP, din cauza mutației somatice de pe suprafața celulei, este jucătorul principal în patogeneză. Hemoliza, tromboza și citopenia sunt simptome caracteristice. Standardul de aur al diagnosticului este citometria în flux. Transplantul de celule stem și agentul biologic ekulizumab sunt cele mai moderne metode de tratament.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (PNH) este o boală rară (orfană). Rata mortalității pentru HPN este de aproximativ 35% în decurs de 5 ani de la debutul bolii. Din păcate, majoritatea cazurilor rămân nediagnosticate. Manifestările clinice sunt variate și pacienții pot fi observați cu astfel de diagnostice precum anemie aplastică, tromboză de etiologie necunoscută, anemie hemolitică, anemie refractară (sindrom mielodisplazic). Vârsta medie a pacienților este de 30-35 de ani.

Veragă principală în patogeneză este pierderea, datorită mutației somatice, a proteinei GPI-AP (proteina de ancorare a glicozil-fosfatidilinozitolului) de pe suprafața celulei. Această proteină este o ancora, dacă este pierdută, unele proteine ​​importante nu se pot atașa de membrană. Multe proteine ​​își pierd capacitatea de a se alătura, care este folosită pentru a diagnostica PNH prin imunofenotipizare (eritrocite CD59 -, granulocite CD16 -, CD24 -, monocite CD14 -). Celulele cu semne de absență a proteinelor studiate se numesc clonă PNH. Toate aceste proteine ​​trebuie să interacționeze cu proteinele sistemului complementului, în special cu C3b și C4b, distrugând complexele enzimatice ale căilor complementului clasice și alternative și, prin urmare, oprind. reacție în lanț completa. Absența proteinelor de mai sus duce la distrugerea celulelor atunci când sistemul complement este activat.

Există trei sindroame clinice principale în HPN: hemolitic, trombotic, citopenic. Fiecare pacient poate avea unul, două sau toate cele trei sindroame. Forma „clasică” este manifestarea bolii sub formă de hemoliză severă ± tromboză; măduva osoasă în această formă este hipercelulară. A evidentia formă separată combinații de HNP și insuficiență medulară (PNH + anemie aplastică, HNP + sindrom mielodisplazic), când nu există manifestări clinice pronunțate, dar există semne indirecte de laborator de hemoliză. În cele din urmă, există o a treia formă, subclinică, în care nu există semne clinice și de laborator de hemoliză, dar există insuficiență medulară și o clonă mică (≤ 1%) PNH.

Hemoliza este în mare măsură asociată cu absența proteinei CD59 (inhibitor de membrană al lizei reactive (MIRL)) pe suprafața globulelor roșii. Hemoliza în HPN este intravasculară, deci poate apărea urină închisă la culoare(hemosiderinurie) și slăbiciune severă. Testele de laborator indică o scădere a haptoglobinei (o reacție fiziologică de apărare în timpul hemolizei), o creștere a lactat dehidrogenazei (LDH), un test pozitiv pentru hemoglobina liberă în urină (hemosiderinurie), o scădere a hemoglobinei cu o creștere ulterioară a reticulocitelor și o creștere a fracției bilirubinei nelegate. Testul Hem (hemoliza globulelor roșii prin adăugarea câtorva picături de acid la o probă de sânge) și testul zaharozei (adăugarea de zaharoză activează sistemul complementului) sunt utilizate pentru a diagnostica HPN.

În prezent se crede că hemoliza are loc aproape constant, dar are perioade de intensificare. O cantitate mare de hemoglobină liberă declanșează o cascadă de manifestări clinice. Hemoglobina liberă se leagă activ de oxidul nitric (NO), ducând la reglarea afectată a tonusului mușchilor netezi, activarea și agregarea trombocitelor (dureri abdominale, disfagie, impotență, tromboză, hipertensiune pulmonara). Hemoglobina liberă care nu este legată de haptoglobină dăunează rinichilor (tubulonecroză acută, nefropatie pigmentară) și după câțiva ani poate duce la insuficiență renală. Urina întunecată dimineața se datorează activării sistemului complementului din cauza acidozei respiratorii în timpul somnului. Absența urinei întunecate la unii pacienți în prezența altor semne de laborator de hemoliză (creșterea LDH) nu contrazice diagnosticul și se explică prin legarea hemoglobinei libere de haptoglobină și oxid nitric, reabsorbția hemoglobinei în rinichi.

Tromboza este diagnosticată la 40% dintre pacienți și reprezintă principala cauză de deces; tromboza venelor proprii ficatului (sindrom Budd-Chiari) și embolia pulmonară sunt mai frecvente. Tromboza în HPN are propriile sale caracteristici: deseori coincide cu episoade de hemoliză și apare în ciuda terapiei anticoagulante și a unei clone mici de PNH. Baza patofiziologică pentru tromboză discută activarea trombocitelor din cauza deficitului de CD59, activarea endotelială, fibrinoliză afectată, formarea de microparticule și eliberarea de fosfolipide în sânge ca urmare a activării sistemului complementului. O serie de autori indică o creștere a dimerilor D și a durerii abdominale ca principalii predictori ai trombozei.

Patogenia sindromului de insuficiență a măduvei osoase în HPN este neclară. În măduva osoasă coexistă celule stem normale (GPI+) și celule cu o mutație (GPI-). Apariția unei clone mici (mai puțin de 1%) PNH este adesea observată la pacienții cu anemie aplastică și sindrom mielodisplazic.

Standardul de aur pentru diagnosticarea PNH este imunofenotiparea celulelor din sângele periferic pentru prezența clonei PNH. Concluzia studiului indică dimensiunea clonei PNH în eritrocite (CD 59 -), granulocite (CD16 -, CD24 -) și monocite (CD14 -). O altă metodă de diagnosticare este FLAER (toxină inactivă etichetată fluorescent aerolysin), o toxină bacteriană aerolizină marcată cu etichete fluorescente care se leagă de proteina GPI și inițiază hemoliza. Avantajul acestei metode este capacitatea de a testa toate liniile celulare într-o singură probă, dezavantajul este imposibilitatea testării cu un număr foarte mic de granulocite, ceea ce se observă în anemia aplastică.

Tratamentul poate fi împărțit în terapie de întreținere, prevenirea trombozei, imunosupresie, stimularea eritropoiezei, transplant de celule stem și tratament cu agenți biologici. Terapia de întreținere include transfuzii de celule roșii din sânge, administrarea de acid folic, vitamina B12 și suplimente de fier. Majoritatea pacienților cu forma „clasică” de HPN sunt dependenți de transfuzii de sânge. Hemocromatoza, cu afectare a inimii și ficatului, este rar observată la pacienții cu HPN, deoarece hemoglobina este filtrată în urină. Au fost descrise cazuri de hemosideroză a rinichilor.

Prevenirea trombozei se realizează cu warfarină și heparină cu greutate moleculară mică, INR ar trebui să fie la nivelul de 2,5-3,5. Riscul de tromboză nu depinde de mărimea clonei PNH.

Imunosupresia se realizează cu ciclosporină și imunoglobulină antitimocitară. În timpul hemolizei acute, prednisolonul este utilizat într-un curs scurt.

Transplantul de celule stem este singura metodă care oferă o șansă de vindecare completă. Din păcate, complicațiile și dificultățile în selecția donatorului asociate cu transplantul alogenic limitează utilizarea acestei metode. Rata mortalității pacienților cu HPN după transplant alogen este de 40%.

Din 2002, medicamentul eculizumab, care este un agent biologic, a fost utilizat în întreaga lume. Medicamentul este un anticorp care blochează componenta C5 a sistemului complementului. Experiența cu utilizarea a arătat o supraviețuire crescută, scăderea hemolizei și trombozei și îmbunătățirea calității vieții. .

Caz clinic al variantei „clasice” a HPN.

Pacienta D., 29 ani. Plângeri de slăbiciune, sclera galbenă, urină întunecată dimineața, în unele zile urina este galbenă, dar tulbure, cu miros neplăcut. În mai 2007, a apărut pentru prima dată urină închisă la culoare. În septembrie 2007, a fost examinată la Centrul de Cercetare Hematologie (HSC), Moscova. Pe baza prezenței unui test Hem pozitiv și a unui test de zaharoză, detectarea în sânge a 37% (normă - 0) a unei clone de eritrocite cu imunofenotipul CD55-/CD59-, hemosiderinurie, anemie, reticulocitoză în sânge până la 80 % (normă - 0,7-1%), hiperbilirubinemie Datorită bilirubinei indirecte s-a pus diagnostic: HPN, folat secundar și anemie feriprivă.

Hemoliza s-a intensificat în timpul sarcinii în 2008. În iunie 2008, la 37 de săptămâni, a fost efectuată o operație cezariană din cauza desprinderii parțiale de placenta și amenințării hipoxiei fetale. Perioada postoperatorie a fost complicată de insuficiență renală acută și hipoproteinemie severă. Pe fondul terapiei intensive, insuficiența renală acută s-a rezolvat în a patra zi, hemograma a revenit la normal, iar sindromul de edem a fost ameliorat. O săptămână mai târziu, temperatura crește la 38-39 ° C, slăbiciune, frisoane. S-a pus diagnosticul de metroendometrită. Terapia a fost ineficientă, s-a efectuat extirparea uterului și a tuburilor. Perioada postoperatorie a fost complicată de insuficiență hepatică cu sindroame de colestază, citoliză, inflamație mezenchimală, hipoproteinemie severă și trombocitopenie. Conform datelor cu ultrasunete, a fost diagnosticată tromboza venelor native ale ficatului și venei porte. Terapie antibacteriană și anticoagulantă, administrare de hepatoprotectoare, prednisolon, terapie de substituție FFP, EMOLT, tromboconcentrat.

A fost readmisă la Centrul Științific de Stat din cauza trombozei venelor porte și native ale ficatului, trombozei ramurilor mici artera pulmonara, dezvoltarea complicațiilor infecțioase, cu ascită cu creștere rapidă. Terapia intensivă cu anticoagulante și terapia cu antibiotice au dus la recanalizarea parțială a venei porte și a venelor proprii ficatului și s-a observat o scădere a ascitei. Ulterior, pacientului i s-a administrat timp îndelungat heparină cu greutate moleculară mică – Clexane.

În prezent, conform indicatorilor de laborator, pacientul continuă să aibă hemoliză - o scădere a hemoglobinei la 60-65 g/l (normal 120-150 g/l), reticulocitoză până la 80% (normal - 0,7-1%), o creșterea nivelului LDH la 5608 U/l (normal -125-243 U/l), hiperbilirubinemie până la 300 µmol/l (normal - 4-20 µmol/l). Imunofenotiparea sângelui periferic - valoarea totală a clonei PNH eritrocitelor este de 41% (normal - 0), granulocite - FLAER-/CD24- 97,6% (normal - 0), Monocite - FLAER-/CD14- 99,3% (normal - 0). ). Terapia de substituție continuă se efectuează cu eritrocite spălate (2-3 transfuzii la fiecare 2 luni), acid folic, suplimente de fier și vitamina B12. Având în vedere riscul trombogen foarte mare, se efectuează terapia cu warfarină (INR – 2,5). Pacientul a fost înscris în registrul național al PNG pentru planificarea tratamentului cu eculizumab.

Caz clinic al unei combinații de anemie aplastică și HPN.

Pacientul E., 22 ani. Plângeri de slăbiciune generală, tinitus, sângerare a gingiilor, vânătăi pe corp, pierdere în greutate de 3 kg, creșterea temperaturii corpului la 38 de grade.

Debutul bolii este treptat, în jur de 1 an, când încep să apară vânătăi pe corp. În urmă cu șase luni, a început sângerarea gingiilor și slăbiciunea generală a crescut. În aprilie 2012 s-a înregistrat o scădere a hemoglobinei la 50 g/l. În Spitalul Districtual Central, terapia cu vitamina B12 și suplimente de fier nu a produs un efect pozitiv. În secția de hematologie a Spitalului Clinic Republican - anemie severă, HB - 60 g/l, leucopenie 2,8 × 10 9 / l (normal - 4,5-9 × 10 9 / l), trombopenie 54 × 10 9 / l (normal - 180-320 × 10 9 /l), creșterea LDH - 349 U/l (normal 125-243 U/l).

Conform biopsie de aspirație reducerea măduvei osoase a liniei de megacariocite. Imunofenotiparea sângelui periferic - valoarea totală a clonei eritrocitare PNH este de 5,18%, granulocite - FLAER-/CD24- 69,89%, Monocite - FLAER-/CD14- 70,86%.

Pacientul a primit de trei ori transfuzii de globule roșii. Posibilitatea transplantului de celule stem alogene sau a terapiei biologice este în prezent luată în considerare.

A.V. Kosterina, A.R. Akhmadeev, M.T. Savinova

Universitatea de Stat de Medicină din Kazan

Spitalul Clinic Republican al Ministerului Sănătății al Republicii Tatarstan, Kazan

Anna Valentinovna Kosterina – asistent la Departamentul de terapie spitalicească a KSMU

Literatură:

1. Luzzatto L. Hemoglobinurie paroxistică nocturnă. Hematologie 2000 // Programul de educație al Societății Americane de Hematologie. - 2000. - R. 28-38.

2. Parker C., Omine M., Richards S. et. al. pentru Grupul Internațional de Interes PNH. Diagnosticul și managementul hemoglobinuriei paroxistice nocturne // Sânge. - 2005. - Vol. 106, nr 12. - R. 3699-709.

3. Hillman P., Lewis S.M., Bessler M., Luzzatto L., Dacie J.V. Istoria naturală a hemoglobinuriei paroxistice nocturne // N. Engl. J. Med. - 1995. - Vol. 333, nr. 19. - R. 1253-8.

4. Brodsky R.A., Mukhina G.L., Li S. et. al. Detectarea și caracterizarea îmbunătățită a hemoglobinuriei nocturne paroxistice folosind aerolizină fluorescentă // Am. J. Clin. Pathol. - 2000. - Vol. 114, nr 3. - R. 459-66.

5. Hall C., Richards S., Hillman P. Profilaxia primară cu warfarină previne tromboza în hemoglobinuria paroxistică nocturnă (PNH) // Blood. - 2003. - Vol. 102, nr. 10. - R. 3587-91.

6. Kelly R.J., Hill A., Arnold L.M. et. al. Tratament pe termen lung cu eculizumab în hemoglobinuria paroxistică nocturnă: eficacitate susținută și supraviețuire îmbunătățită // Sânge. - 2011. - Vol. 117, nr 25. - R. 6786-92.

Catad_tema Boli de sange - articole

ICD 10: D61.1, D61.2, D61.3, D61.8, D61.9

Anul aprobării (frecvența revizuirii): 2014 (revizuit la fiecare 2 ani)

ID: KR121

Asociații profesionale:

• Societatea Nationala de Hematologie

Aprobat

Societatea Rusă de Hematologi

De acord

Consiliul științific al Ministerului Sănătății al Federației Ruse__ __________201_

Criterii de calitate

Nivelul dovezilor

Măsuri de diagnostic

Efectuați un test de sânge clinic avansat

Au fost efectuate studii morfologice și citochimice ale preparatului măduvei osoase

A fost efectuat un studiu citogenetic al celulelor măduvei osoase

S-a efectuat un studiu morfologic (histologic) al unui preparat de măduvă osoasă

S-a efectuat radiografie de organe cufărși/sau tomografia computerizată a toracelui și a creierului

Criterii de calitate bazate pe evenimente (semantice, conținut, proces).

A fost efectuat un studiu morfologic și/sau histologic și/sau citogenetic standard al unui specimen de măduvă osoasă

A fost efectuată terapie imunosupresoare combinată (în absența contraindicațiilor)

A fost efectuată tiparea HLA a fraților

S-a efectuat un consult la centrul de transplant în termen de 3 luni de la determinarea cursului refractar

Criterii temporare de evaluare a calității

Terapia imunosupresoare a fost efectuată în decurs de 1 lună de la confirmarea histologică și/sau citogenetică a diagnosticului (în absența contraindicațiilor medicale)

Parametrii clinici și hematologici au fost evaluați în timpul terapiei de cel puțin 2 ori pe săptămână până la obținerea unui răspuns hematologic complet.

Terminat studiu morfologic pregătirea măduvei osoase cu evaluarea hematopoiezei măduvei osoase după finalizarea programului de terapie

A fost efectuat un studiu citogenetic standard al unui preparat de măduvă osoasă (studiu a cel puțin 20 de metafaze) și/sau un studiu de măduvă osoasă folosind hibridizare fluorescentă (în cazul în care studiul citogenetic nu a fost informativ pentru a identifica anomalii caracteristice sindromului mielodisplazic)

Clona hemoglobinuriei paroxistice nocturne a fost determinată folosind citometrie în flux foarte sensibilă la fiecare 6-12 luni, au fost evaluate semnele clinice și de laborator ale hemolizei

Un studiu morfologic și/sau histologic și/sau standard citogenetic a fost efectuat înainte de următoarea etapă de tratament

S-a efectuat un curs repetat de globulină antitimocitară și tipare HLA (pentru a determina disponibilitatea donatorilor alogeni de măduvă osoasă, în absența unui răspuns după 3-6 luni)

Bibliografie

1. Kokhno A.V., Pimenova M.A., Parovichnikova E.N., Domracheva E.V. S.V.G. Detectarea anomaliilor cariotipului ascunse în sindromul mielodisplazic. / S. V. G. Kokhno A.V., Pimenova M.A., Parovichnikova E.N., Domracheva E.V. // Hematologie și transfuziologie – 2014. – T. 59 – Nr. 1 – 25–28 p.

1. Kulagin A.D. Anemia aplastică / Kulagin A.D. / ed. K.V.A. Lisukov I.A. – – Novosibirsk: Nauka, 2008. Vol. Știința.
2. Mihailova E.A. Protocol de tratament program al pacienților cu anemie aplastică: terapie imunosupresoare combinată / ed. V.G.Savcenko. Moscova: Praktika, 2012. – 135–150 p.
3. Afable M.G. Evoluția clonală în anemia aplastică. / M. G. Afable, R. V Tiu, J. P. Maciejewski // Hematologie Am. Soc. Hematol. Educ. Program – 2011. – T. 2011 – 90–5 p.
4. Bacigalupo A. Strategii de tratament pentru pacientii cu anemie aplastica severa. / A. Bacigalupo // Transplant de măduvă osoasă. – 2008. – T. 42 Suppl 1 – Nr SUPPL.1 – S42–S44с.
5. Borowitz M.J. Ghid pentru diagnosticul și monitorizarea hemoglobinuriei paroxistice nocturne și a tulburărilor asociate prin citometrie în flux. / M. J. Borowitz, F. E. Craig, J. A. Digiuseppe, A. J. Illingworth, W. Rosse, D. R. Sutherland, C. T. Wittwer, S. J. Richards // Cytometry B. Clin. Cytom. – 2010. – T. 78 – Nr. 4 – 211–30 p.
6. Kulagin A. Valoarea prognostică a prezenței clonelor de hemoglobinurie paroxistică nocturnă la pacienții cu anemie aplastică tratați cu imunosupresie combinată: Rezultatele studiului prospectiv în două centre / A. Kulagin, I. Lisukov, M. Ivanova, I. Golubovskaya, I. Kruchkova, S. Bondarenko, V. Vavilov, N. Stancheva, E. Babenko, A. Sipol, N. Pronkina, V. Kozlov, B. Afanasyev // Br. J. Haematol. – 2014. – T. 164 – Nr. 4 – 546–554 str.
7. Marsh J.C.W. Ghid pentru diagnosticul și managementul anemiei aplastice / J. C. W. Marsh, S. E. Ball, J. Cavenagh, P. Darbyshire, I. Dokal, E. C. Gordon-Smith, J. Keidan, A. Laurie, A. Martin, J. Mercieca, S. B. Killick, R. Stewart, J. A. L. Yin // Br. J. Haematol. – 2009. – T. 147 – Nr. 1 – 43–70 p.
8. Marsh J.C.W. Ghid pentru diagnosticul și managementul anemiei aplastice. / J. C. W. Marsh, S. E. Ball, J. Cavenagh, P. Darbyshire, I. Dokal, E. C. Gordon-Smith, J. Keidan, A. Laurie, A. Martin, J. Mercieca, S. B. Killick, R. Stewart, J. A. L. Yin / / Br. J. Haematol. – 2009. – T. 147 – Nr. 1 – 43–70 p.
9. Marsh J.C.W. Managementul pacientului cu anemie aplastică refractară: care sunt opțiunile? J. C. W. Marsh, A. G. Kulasekararaj – 2014. – T. 122 – 3561–3567 p.
10. Scheinberg P. Horse antithymocyte globulin as salvage therapy after rabbit antithymocyte globulin for severe aplastic anemia / P. Scheinberg, D. Townsley, B. Dumitriu, P. Scheinberg, B. Weinstein, O. Rios, C. O. Wu, N. S. Young // Am . J. Hematol. – 2014. – T. 89 – Nr. 5 – 467–469 str.
11. Scheinberg P. Cum tratez anemia aplastică dobândită. / P. Scheinberg, N. S. Young // Blood – 2012. – T. 120 – Nr. 6 – 1185–96 p.
12. Tânărul N.S. Epidemiologia anemiei aplastice // Eșecul măduvei osoase. Sindr. – 1–46 s.
13. Tânărul N.S. Problema clonalității în anemia aplastică: ghicitoarea doctorului Dameshek, odihnit // Sânge. – 1992. – T. 79. – Nr. 6. – 1385–1392 p.
14. Tânărul N.S. Mecanisme fiziopatologice în anemia aplastică dobândită. // Hematologie Am. Soc. Hematol. Educ. Program. – 2006. – 72–77 p.
15. Tânărul N.S. Relația dintre anemie aplastică și HPN. // Int. J. Hematol. – 2002. – T. 76 Suppl 2. – 168–172 p.
16. Zeng Y. Fiziopatologia complexă a anemiei aplastice dobândite. / Y. Zeng, E. Katsanis // Clin. Exp. Imunol. – 2015. – T. 180 – Nr. 3 – 361–70 p.
17. Vinogradova M.A. Complicații infecțioase la pacienții cu anemie aplastică / Vinogradova M.A. – Moscova: disertație pentru gradul științific al unui candidat Stiinte Medicale/ Instituția de Stat „Centrul de Cercetare Hematologică al Academiei Ruse de Științe Medicale”, 2009.

Anexa A1. Componența grupului de lucru

Voitsekhovsky V.V. doctor, Blagoveshchensk

Vopilina N.A. GBUZ Spitalul Clinic Regional Tambov numit după. V.D.Babenko”, Tambov

Gaponova T.V. Candidat la științe medicale, director general adjunct al instituției bugetare de stat federale Centrul științific hematologic al Ministerului Sănătății al Rusiei, Moscova

Golubeva M.E.. „Centrul de Hematologie Orășenească” la Instituția de Sănătate Bugetară Municipală „GKP Nr. 5”, Perm

Kaporskaya T.S. Candidat la științe medicale, șef al Departamentului de Hematologie, Ordinul Irkutsk al Spitalului Clinic Regional de Onoare, Irkutsk,

Klyasova G.A. Doctor în științe medicale, profesor, șef al Laboratorului științific și clinic de microbiologie, Instituția bugetară de stat federală Centrul de cercetare hematologică al Ministerului Sănătății al Rusiei, Moscova,

Konstantinova T.S.Șef al Departamentului de Hematologie, Centrul Regional de Hematologie, Spitalul Clinic Regional nr. 1 Sverdlovsk, Ekaterinburg,

Kulagin A.D. Doctor în științe medicale, medic șef adjunct la Clinica Instituției de învățământ de la bugetul de stat de învățământ profesional superior „Universitatea de stat medicală din Sankt Petersburg numită după. acad. I.P. Pavlov” Ministerul Sănătății din Rusia, Institutul de Cercetare de Hematologie și Transplantologie Pediatrică din Sankt Petersburg, numit după. R.M.Gorbacheva,

Lapin V.A. Candidat la științe medicale, șef al Departamentului de Hematologie, Spitalul Clinic Regional Yaroslavl, Yaroslavl

Mihailova E.A. Doctor în științe medicale, profesor, cercetător principal la Departamentul de chimioterapie pentru boli hematologice maligne și depresii hematopoietice, Instituția bugetară de stat federală Centrul științific hematologic al Ministerului Sănătății al Rusiei, Moscova,

Parovichnikova E.N. Doctor în științe medicale, șef al Departamentului științific și clinic de chimioterapie a hemoblastozei, depresiei hematopoietice și transplantului de măduvă osoasă, Instituția bugetară de stat federală Centrul de cercetare hematologică al Ministerului Sănătății al Rusiei, Moscova,

Ploskikh M.A. GBUZ PC „Spitalul Clinic Regional Perm”, Perm

Savcenko V.G. academician, doctor în științe medicale, profesor, CEO Instituția bugetară de stat federală Centrul de cercetare hematologică al Ministerului Sănătății al Rusiei, Moscova,

Samoilova O.S. Candidat la științe medicale, șef al Departamentului de Hematologie, Spitalul Clinic Regional Nijni Novgorod Regiunea Nijni Novgorod. N.A. Semashko, Nijni Novgorod,

Skripkina N.S. hematolog GAUZ JSC „Spitalul Clinic Regional Amur”, Blagoveșcensk,

Tikunova T.S. OGBUZ „Spitalul Clinic Regional Belgorod Sf. Joasaf”, Belgorod

Troitskaya V.V. Candidat la științe medicale, șef al Departamentului științific și clinic de chimioterapie a bolilor hematologice maligne și a depresiilor hematopoietice, Instituția bugetară de stat federală Centrul de cercetare hematologică al Ministerului Sănătății al Rusiei, Moscova,

Ustinova E.N. Candidat la științe medicale, cercetător la Departamentul de chimioterapie pentru afecțiuni hematologice maligne și depresii ale hematopoiezei, Instituția bugetară de stat federală Centrul de cercetare hematologică al Ministerului Sănătății al Rusiei, Moscova,

Chagorova T.V. GBUZ „Dispensarul Regional de Oncologie”, Penza

Specialiști în hematologie;

Specialisti oncologi;

Terapeuți specialiști;

Metodologia de colectare a probelor

Metode utilizate pentru colectarea/selectarea probelor: căutare în baze de date electronice date.

Descrierea metodelor utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor: baza de dovezi pentru recomandări o constituie publicațiile incluse în Biblioteca Cochrane, bazele de date EMBASE și MEDLINE. Adâncimea căutării a fost de 10 ani.

Niveluri de dovezi	Descriere
	Meta-analize de înaltă calitate, revizuiri sistematice ale studiilor randomizate controlate (RCT) sau RCT cu risc foarte scăzut de părtinire
	Meta-analize bine realizate, sistematice sau RCT cu risc scăzut de părtinire
	Meta-analize, sistematice sau RCT cu risc ridicat de părtinire
	Revizuiri sistematice de înaltă calitate ale studiilor caz-control sau de cohortă. Evaluări de înaltă calitate ale studiilor caz-control sau de cohortă cu risc foarte scăzut de efecte de confuzie sau părtinire și probabilitate moderată de cauzalitate
	Studii de caz-control sau de cohortă bine realizate, cu risc moderat de efecte de confuzie sau părtinire și probabilitate moderată de cauzalitate
	studii caz-control sau de cohortă cu un risc ridicat de efecte de confuzie sau părtinire și o probabilitate moderată de cauzalitate
	Studii non-analitice (de exemplu: rapoarte de caz, serii de cazuri
	Opinia expertului

Metode utilizate pentru a evalua calitatea și puterea dovezilor:

Consensul experților;

Metode utilizate pentru analiza probelor:

Recenzii sistematice cu tabele de dovezi.

Descrierea metodelor utilizate pentru analiza probelor:

La selectarea publicațiilor ca surse potențiale de dovezi, metodologia utilizată în fiecare studiu este examinată pentru a asigura validitatea acestuia. Rezultatul studiului influențează nivelul de evidență atribuit publicației, care la rândul său influențează puterea recomandărilor rezultate din aceasta.

Examinarea metodologică se bazează pe câteva întrebări cheie care se concentrează pe acele caracteristici ale designului studiului care au un impact semnificativ asupra validității rezultatelor și concluziilor.

Procesul de evaluare poate fi, fără îndoială, afectat de factorul subiectiv. Pentru a minimiza potențiala părtinire, fiecare studiu a fost evaluat independent, adică cel puțin doi membri independenți grup de lucru. Orice diferențe de evaluări au fost discutate de întregul grup în ansamblu. Dacă era imposibil să se ajungă la un consens, a fost implicat un expert independent.

Tabele de dovezi:

tabele de dovezi au fost completate de membrii grupului de lucru.

Metode utilizate pentru formularea recomandărilor:

consensul experților.

Indicatori de bună practică (Puncte bune de practică - GPPs):

Analiză economică:

Nu a fost efectuată nicio analiză a costurilor și nu au fost revizuite publicațiile de farmacoeconomie.

Evaluare expertă externă;

Evaluare internă de experți.

	Descriere
	Cel puțin o meta-analiză, o revizuire sistematică sau un RCT evaluat 1++, direct aplicabil populației țintă și care demonstrează robustețea rezultatelor sau corp de dovezi care include rezultatele studiului evaluate 1+, aplicabile direct populației țintă și care demonstrează robustețea generală a rezultatelor
	un corp de dovezi constând din rezultatele studiului evaluate 2++, direct aplicabile populației țintă și care demonstrează robustețea generală a rezultatelor sau dovezi extrapolate din studii evaluate 1++ sau 1+
	un corp de dovezi constând din rezultatele studiului evaluate 2+, aplicabile direct populației țintă și care demonstrează robustețea generală a rezultatelor; sau dovezi extrapolate din studii evaluate 2++
	Dovezi de nivel 3 sau 4; sau dovezi extrapolate din studii evaluate 2+

Aceste recomandări preliminare au fost revizuite de către experți independenți, cărora li s-a cerut să comenteze în primul rând măsura în care interpretarea dovezilor care stau la baza recomandărilor a fost clară.

Au fost primite comentarii din partea medicilor primari și a terapeuților locali cu privire la claritatea recomandărilor și la evaluarea lor cu privire la importanța recomandărilor ca instrument de lucru în practica de zi cu zi.

O versiune preliminară a fost, de asemenea, trimisă unui evaluator non-medical pentru comentarii din perspectiva pacientului.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (HPN) este o boală dobândită manifestată prin anemie hemolitică persistentă, hemoglobinurie paroxistică sau persistentă și hemoliză intravasculară. Raritatea acestui tip de anemie hemolitică se caracterizează prin faptul că HPN afectează 1 persoană din jumătate de milion, majoritatea tineri.

Cauzele bolii sunt momentan necunoscute. Se presupune că apare din cauza apariției unei clone anormale de globule roșii predispuse la hemoliză intravasculară. La rândul său, inferioritatea globulelor roșii este o consecință a defectelor structurale și biochimice ale membranei lor. Se știe că peroxidarea lipidică este activată într-o membrană defectuoasă, ceea ce contribuie la liza rapidă a globulelor roșii; în plus, în proces patologic sunt implicate clone anormale de granulocite si trombocite. Rolul principal în apariția complicațiilor trombotice ale HNP aparține distrugerii intravasculare a eritrocitelor și inițierea coagulării sângelui de către factorii eliberați în timpul acestui proces. PNH, de regulă, începe treptat și continuă cronic cu crize periodice. Crizele provoacă infecții virale, intervenții chirurgicale, stres psiho-emoțional, menstruație, utilizarea unui număr de medicamente și alimente.

Simptomele hemoglobinuriei paroxistice nocturne

Simptomele HPN în timpul unei crize:

• durere paroxistica in cavitate abdominală;
• durere în regiunea lombară;
• icterul pieleși sclera; hipertermie; pastilenia faciala;
• culoarea neagră a urinei, în principal noaptea;
• o scădere bruscă tensiune arteriala;
• mărirea tranzitorie a splinei;
• încetarea producției de urină.

În unele cazuri, criza hemolitică se termină cu moartea.

Simptomele HPN în afara crizei:

• slăbiciune generală;
• culoarea palidă a pielii cu o nuanță icterică;
• anemie;
• tendință la tromboză; hematurie; a crescut presiunea arterială; mărirea ficatului; dispnee; bătăile inimii; boli infecțioase frecvente.

Diagnosticare

• Test de sânge: anemie (normocromă, mai târziu hipocromă), leucocitopenie moderată și trombocitopenie, nivel fier seric redus semnificativ.
• Examinarea urinei: colorare neagră, hemoglobinurie, hemosiderinurie, proteinurie. Testul Gregersen cu benzidină în urină este pozitiv.
• Testul specific al lui Ham este pozitiv.
• Testul specific Hartmann este pozitiv.
• Puncția măduvei osoase: hiperplazia liniei hematopoietice roșii, dar în cazuri severe se poate observa și hipoplazia măduvei osoase și o creștere a cantității de țesut adipos în măduva osoasă.

Tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne

Tratamentul HPN este simptomatic și constă în principal în transfuzii de sânge substitutive, al căror volum și frecvență depind de „răspunsul” la aceste măsuri. În tratamentul HPN, metandrostenolona se utilizează în doză de 30-50 mg/zi timp de cel puțin 2-3 luni. Lupta împotriva hipoplaziei măduvei osoase se realizează prin utilizarea intravenoasă a imunoglobulinei antitimocite în doză de 150 mg/zi timp de 4 până la 10 zile. Se recomandă să luați suplimente de fier per os în doze mici. Uneori efect bun Ei dau corticosteroizi în doze mari. Hipoplazia măduvei osoase cu dezvoltarea complicațiilor trombotice sunt indicații pentru transplantul acesteia. Au fost descrise cazuri izolate de recuperare din HPN; în unele cazuri, durata unui curs favorabil al bolii este de câteva decenii.

Medicamente esențiale

Există contraindicații. Este necesară consultarea de specialitate.

Hemoglobinurie paroxistică nocturnă, cunoscută și sub denumirea de boala Strübing-Marchiafava, boala Marchiafava-Micheli, - boala rara, o patologie progresivă a sângelui care amenință viața pacientului. Este unul dintre tipurile de anemie hemolitică dobândită cauzată de tulburări ale structurii membranelor eritrocitare. Celulele defecte sunt supuse unei carii premature (hemoliza) care are loc în interiorul vaselor de sânge. Boala este de natură genetică, dar nu este considerată moștenită.

Incidența este de 2 cazuri la 1 milion de oameni. Incidența este de 1,3 cazuri la un milion de oameni pe an. Se manifestă predominant la persoanele cu vârsta cuprinsă între 25-45 de ani; nu a fost identificată nicio dependență a incidenței de sex și rasă. Există cazuri izolate de boală la copii și adolescenți.

Important: vârsta medie la care boala este diagnosticată este de 35 de ani.

Cauzele bolii

Cauzele și factorii de risc pentru dezvoltarea bolii sunt necunoscute. S-a stabilit că patologia este cauzată de o mutație a genei PIG-A, localizată în brațul scurt al cromozomului X. Factorul mutagen nu a fost încă identificat. În 30% din cazurile de hemoglobinurie paroxistică nocturnă, există o legătură cu o altă boală a sângelui - anemia aplastică.

Formarea, dezvoltarea și maturarea celulelor sanguine (hematopoieza) are loc în măduva osoasă roșie. Toate celulele sanguine specializate sunt formate din așa-numitele celule stem, nespecializate, care și-au păstrat capacitatea de a se diviza. Formate ca urmare a diviziunilor și transformărilor succesive, celulele sanguine mature intră în fluxul sanguin.

O mutație a genei PIG-A chiar și într-o singură celulă duce la dezvoltarea PNH. Deteriorarea genei modifică, de asemenea, activitatea celulelor în procesele de menținere a volumului măduvei osoase; celulele mutante se înmulțesc mai activ decât cele normale. În țesutul hematopoietic, se formează rapid o populație de celule producătoare de celule sanguine defecte. În acest caz, clona mutantă nu este o tumoare malignă și poate dispărea spontan. Cea mai activă înlocuire a celulelor normale ale măduvei osoase cu cele mutante are loc în procesele de restaurare a țesutului măduvei osoase după leziuni semnificative cauzate, în special, de anemie aplastică.

Deteriorarea genei PIG-A duce la întreruperi în sinteza proteinelor de semnalizare care protejează celulele corpului de efectele sistemului complement. Sistemul de complement este proteine ​​specifice din plasmă sanguină care oferă protecție generală imunitară. Aceste proteine ​​se leagă de globulele roșii deteriorate și le topesc, iar hemoglobina eliberată se amestecă cu plasma sanguină.

Clasificare

Pe baza datelor disponibile cu privire la cauzele și caracteristicile modificărilor patologice, se disting mai multe forme de hemoglobinurie paroxistică nocturnă:

1. Subclinic.
2. Clasic.
3. Asociat cu tulburări de hematopoieză.

Forma subclinica a bolii este adesea precedata de anemie aplastica. Nu există manifestări clinice ale patologiei, dar prezența unui număr mic de celule sanguine defecte este detectată numai în timpul testelor de laborator.

Pe o notă. Există opinia că HPN este o boală mai complexă, a cărei primă etapă este anemia aplastică.

Forma clasică apare cu simptome tipice; populații de globule roșii defecte, trombocite și unele tipuri de leucocite sunt prezente în sângele pacientului. Metode de laborator studiile confirmă distrugerea intravasculară a celulelor alterate patologic, tulburările hematopoiezei nu sunt detectate.

După ce suferă de boli care duc la insuficiență hematopoietică, se dezvoltă o a treia formă de patologie. Exprimat tablou clinic iar liza intravasculară a eritrocitelor se dezvoltă pe fondul leziunilor măduvei osoase.

Există o clasificare alternativă, conform căreia există:

1. De fapt, PNH, idiopatică.
2. Dezvoltându-se ca un sindrom concomitent cu alte patologii.
3. Dezvoltarea ca o consecință a hipoplaziei măduvei osoase.

Severitatea bolii în diferite cazuri nu este întotdeauna legată de numărul de globule roșii defecte. Au fost descrise atât cazuri subclinice cu un conținut de celule modificate care se apropie de 90%, cât și cazuri extrem de severe cu înlocuire a 10% din populația normală.

Dezvoltarea bolii

În prezent se știe că în sângele pacienților cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă pot fi prezente trei tipuri de eritrocite cu sensibilități diferite la distrugerea de către sistemul complementului. Pe lângă celulele normale, în sânge circulă celulele roșii din sânge, a căror sensibilitate este de câteva ori mai mare decât în ​​mod normal. În sângele pacienților diagnosticați cu boala Marchiafava-Micheli au fost găsite celule a căror sensibilitate la complement a fost de 3-5 și de 15-25 de ori mai mare decât în ​​mod normal.

Modificările patologice afectează și alte celule sanguine, și anume trombocitele și granulocitele. La apogeul bolii, pacienții experimentează pancitopenie - un număr insuficient de celule sanguine de diferite tipuri.

Severitatea bolii depinde de raportul dintre populațiile de celule sanguine sănătoase și defecte. Conținutul maxim de globule roșii care sunt hipersensibile la hemoliza dependentă de complement este atins în 2-3 ani de la momentul mutației. În acest moment, apar primele simptome tipice ale bolii.

Patologia se dezvoltă de obicei treptat; debutul crizei acute este rar. Exacerbările apar pe fondul menstruației, stres sever, acut boli virale, intervenție chirurgicală, tratament cu anumite medicamente (în special cele care conțin fier). Uneori boala se agravează atunci când mănâncă anumite alimente sau fără un motiv evident.

Există dovezi ale manifestărilor bolii Marchiafava-Micheli din cauza expunerii la radiații.

Dizolvarea celulelor sanguine în grade diferite la pacienții cu hemoglobinurie nocturnă paroxistică stabilită are loc în mod constant. Perioadele de progresie moderată sunt intercalate cu crize hemolitice, distrugerea masivă a globulelor roșii, ceea ce duce la o deteriorare bruscă a stării pacientului.

În afara unei crize, pacienții sunt îngrijorați de manifestările de hipoxie generală moderată, cum ar fi dificultăți de respirație, atacuri de aritmie, slăbiciune generală și înrăutățirea toleranței la efort. În timpul unei crize, apar dureri abdominale, localizate mai ales în zona buricului și în partea inferioară a spatelui. Urina devine neagră, cea mai întunecată porțiune este dimineața. Motivele acestui fenomen nu au fost încă stabilite definitiv. Odată cu PNH, se dezvoltă o ușoară pastoșenie a feței, iar îngălbenirea pielii și a sclerei este vizibilă.

Pe o notă! Un simptom tipic al bolii este urina pătată. În aproximativ jumătate din cazurile cunoscute, boala nu se manifestă.

În perioadele dintre crize, pacienții pot prezenta:

• anemie;
• tendință la tromboză;
• mărirea ficatului;
• manifestări ale distrofiei miocardice;
• tendinta la inflamatie de origine infectioasa.

Când celulele sanguine sunt distruse, se eliberează substanțe care cresc coagularea, ceea ce provoacă tromboză. Cheaguri de sânge se pot forma în vasele ficatului și rinichilor; vasele coronare și cerebrale sunt, de asemenea, susceptibile la deteriorare, ceea ce poate duce la moarte. Tromboza localizată în vasele hepatice duce la creșterea dimensiunii organului. Tulburările în fluxul sanguin intrahepatic conduc la modificări degenerative ale țesutului. Când sistemul venei porte sau venele splenice sunt blocate, se dezvoltă splenomegalie. Tulburările metabolismului azotului sunt însoțite de disfuncția mușchilor netezi; unii pacienți se plâng de dificultăți de înghițire, spasme ale esofagului și disfuncția erectilă este posibilă la bărbați.

Important! Complicațiile trombotice ale HPN afectează predominant venele; tromboza arterială se dezvoltă rar.

Video - Hemoglobinurie paroxistică nocturnă

Mecanisme de dezvoltare a complicațiilor HPN

Criza hemolitică se manifestă prin următoarele simptome:

• durere abdominală acută cauzată de tromboze multiple ale venelor mezenterice mici;
• icter crescut;
• durere în regiunea lombară;
• scăderea tensiunii arteriale;
• creșterea temperaturii corpului;
• colorarea urinei cu negru sau maro închis.

În cazuri rare, se dezvoltă un „rinichi hemolitic”, o formă specifică tranzitorie de insuficiență renală însoțită de anurie acută. Din cauza funcției excretorii afectate, substanțele care conțin azot se acumulează în sânge compusi organici, care sunt produsele finale ale descompunerii proteinelor, se dezvoltă azotemia. După ce pacientul își revine din criză, conținutul de elemente formate din sânge este restabilit treptat, icterul și manifestările de anemie dispar parțial.

Cel mai frecvent curs al bolii este criza, presărată cu perioade de stare stabilă, satisfăcătoare. La unii pacienți, perioadele dintre crize sunt foarte scurte, insuficiente pentru a restabili compoziția sângelui. Astfel de pacienți dezvoltă anemie persistentă. Există și o variantă de curs cu debut acut și crize frecvente. În timp, crizele devin mai puțin frecvente. În cazuri deosebit de severe, este posibilă moartea, care este cauzată de insuficiența renală acută sau tromboza vaselor de sânge care alimentează inima sau creierul.

Important! Nu au fost identificate modele zilnice în dezvoltarea crizelor hemolitice.

În cazuri rare, boala poate avea un curs liniştit pe termen lung; au fost descrise cazuri izolate de recuperare.

Diagnosticare

Pe primele etape Diagnosticul bolii este dificil din cauza manifestării simptomelor nespecifice împrăștiate. Diagnosticul necesită uneori câteva luni de observație. Simptomul clasic - colorarea specifica a urinei - apare in timpul crizelor si nu la toti pacientii. Motivele pentru a suspecta boala Marchiafava-Miceli sunt:

• deficit de fier de etiologie necunoscută;
• tromboză, dureri de cap, atacuri de durere în partea inferioară a spatelui și a abdomenului fără un motiv aparent;
• anemie hemolitică de origine necunoscută;
• topirea celulelor sanguine, însoțită de pancitopenie;
• complicații hemolitice asociate cu transfuzia de sânge proaspăt de la donator.

În procesul de diagnostic, este important să se stabilească faptul că defalcarea intravasculară cronică a celulelor roșii din sânge și să se identifice semnele serologice specifice ale HPN.

Într-un complex de studii pentru suspectate nocturne hemoglobinurie paroxistica cu exceptia analize generale se efectuează urina și sângele:

• determinarea conținutului de hemoglobină și haptoglobină din sânge;
• imunofenotiparea prin citometrie în flux pentru a identifica populațiile de celule defecte;
• teste serologice, în special testul Coombs.

Necesar diagnostic diferentiat cu hemoglobinurie și anemie de alte etiologii, în special, autoimune anemie hemolitică. Simptomele comune sunt anemia, icterul și creșterea bilirubinei în sânge. Mărirea ficatului și/sau a splinei nu este observată la toți pacienții

Semne	hemolitic autoimun anemie	PNG
Testul Coombs	+	-
Conținut crescut de gratuit hemoglobina în plasma sanguină	-	+
Testul Hartmann (zaharoză)	-	+
Testul hemului (acid)	-	+
Hemosiderină în urină	-	+
Tromboză	±	+
hepatomegalie	±	±
Splenomegalie	±	±

Rezultatele testului Hartmann și Hem sunt specifice pentru HPN și sunt cele mai importante semne de diagnostic.

Tratament

Ameliorarea unei crize hemolitice se realizează prin transfuzii repetate de globule roșii, decongelate sau spălate în prealabil de mai multe ori. Se crede că sunt necesare cel puțin 5 transfuzii pentru a obține un rezultat de durată, cu toate acestea, numărul de transfuzii poate diferi de medie și este determinat de severitatea stării pacientului.

Atenţie! Sângele nu poate fi transfuzat unor astfel de pacienți fără pregătire prealabilă. Transfuzia de sânge de la donator agravează criza.

Pentru eliminarea simptomatică a hemolizei, pacienților li se poate prescrie Nerobol, dar recăderile sunt posibile după întreruperea medicamentului.

În plus, sunt prescrise acid folic, fier și hepatoprotectori. Când se dezvoltă tromboza, se folosesc anticoagulante cu acțiune directă și heparină.

În cazuri extrem de rare, pacientul este indicat pentru splenectomie - îndepărtarea splinei.

Toate aceste măsuri sunt de susținere; ele ameliorează starea pacientului, dar nu elimină populația de celule mutante.

0