Ce amenință supurația vezicii biliare. Colecistita acuta. Cauzele proceselor inflamatorii

Colecistita purulentă este un proces inflamator acut, purulent al vezicii biliare, care se dezvoltă cu o viteză rapidă și duce la complicații grave. La primele semne, specialiștii prescriu laborator și examen instrumental pentru a depista boala la timp și a preveni consecințele grave.

Pe măsură ce boala se dezvoltă, substanța purulentă se acumulează în cavitatea vezicii biliare. Insidiozitatea bolii constă în faptul că nu are simptome clare, caracteristice și nu există semne exacte.

Majoritatea femeilor de peste 50 de ani suferă de colecistită purulentă, copiii - extrem de rar.

Medicii disting 3 forme exudative de colecistită:

• flegmon - inflamația purulentă se răspândește în pereții organului;
• abces - puroiul este situat pe peretele interior al vezicii urinare;
• empiem este o inflamație care acoperă toate cavitățile vezicii biliare.

Tabloul clinic al colecistitei purulente este determinat de dezvoltarea intoxicației.

La colectarea anamnezei, pacienții identifică următoarele semne:

• durere paroxistica cu partea dreaptaîn zona coastelor;
• icter piele;
• căldură corpuri.

Diagnosticul bolii în perioada acută este destul de dificil, deoarece boala este adesea însoțită de factori suplimentari (greutate corporală în exces, enterocolită etc.).

Simptomele patologiei sunt împărțite în mod convențional în 2 grupuri:

1. Locală - durere constantă, în creștere. Este situat în abdomenul superior. Cel mai dureros loc este localizarea vezicii biliare. Durerea poate radia în zona umerilor și sub omoplatul drept. La palparea abdomenului superior, durerea se intensifică brusc, iar mușchii peretelui abdominal sunt tonifiați. După ceva timp, se răspândește în tot abdomenul. Acest lucru sugerează că inflamația a afectat cea mai mare parte a peritoneului. La palpare, dimensiunea vezicii biliare și a ficatului crește semnificativ.
2. Generale - durere, tentă galbenă a pielii, gust amar în gură, vărsături, greață, diaree, creșterea temperaturii corpului, scăderea apetitului.

Mărirea ficatului are loc în timpul proceselor stagnante, precum și odată cu dezvoltarea unui flux slab de bilă.

Principala cauză a dezvoltării colecistitei purulente este prezența tumorilor pietroase în organul format din colesterol (colecistita calculoasă).

Inflamația și apariția puroiului apar din cauza motilității afectate a organelor, cauzate de mai mulți factori:

• infecția corpului cu viermi;
• boli infecțioase localizate în ficat, tractul gastrointestinal și vezica biliară;
• blocarea canalelor care duc la organ cu depozite pietroase.

Semnele semnificative sunt cele care contribuie la alimentarea insuficientă cu sânge a pereților chistici ai organului (ischemie):

• stare de șoc;
• nivel crescut glucoza din sange;
• ateroscleroza;
• recepţie medicamente, droguri narcotice;
• disfuncție cardiacă, vase de sânge.

Din motivele de mai sus, funcționarea vezicii biliare este perturbată, deoarece bila își schimbă compoziție chimicăși stagnează în organ și se agravează și peristaltismul.

Stagnarea crește riscul de ischemie, în urma căreia procesele necrotice se răspândesc mai repede - ca urmare, peretele organului devine mai subțire, formându-se prin găuri.

Diagnosticare

După colectarea unei anamnezi, medicul prescrie o examinare detaliată a pacientului pentru a confirma sau exclude boala. Să luăm în considerare măsurile de diagnostic de bază.

Pentru o confirmare mai detaliată a procesului inflamator acut al vezicii biliare, se utilizează următoarele:

• ultrasonografie;
• scanare CT;
• gastroduodenoscopie;
• hepatobiliscintigrafie dinamică.

Metode de tratament și consecințe

Când apare durere acută în zona abdominală, majoritatea oamenilor pun întrebarea: „Ce medic ar trebui să mă adresez?” Practic, dacă bănuiți o colecistită, ar trebui mai întâi să vizitați un terapeut. După inspecția și colectarea inițială Informații suplimentare specialistul trimite pacientul la un gastroenterolog sau chirurg pentru examinare ulterioară și tratament adecvat.

Cu un singur diagnostic de colecistită și ea tratament de succes este posibilă re-dezvoltarea procesului inflamator.

Doar un medic poate elimina semnele colecistitei purulente. Metode conservatoare V în acest caz, ineficient. Acestea sunt folosite pentru a pregăti pacientul pentru o intervenție chirurgicală.

Dezvoltarea patologiei crește riscul formării de găuri traversante în organ. Fenomenul duce la o infecție suplimentară a cavității abdominale.

Dacă nu răspundeți la boală în timp util, se pot dezvolta următoarele evenimente adverse:

1. Sepsisul apare din cauza pătrunderii compușilor toxici și a microflorei patogene în fluxul sanguin sistemic. Temperatura corpului pacientului crește brusc, apar frisoane, iar epiderma capătă o culoare pamantă pal. Al doilea nume pentru complicație este intoxicația cu sânge.
2. Peritonita se manifestă prin pătrunderea puroiului în cavitatea abdominală prin orificiile din vezica biliară. Tabloul clinic consecințe negative- intoxicație generală a organismului.
3. Hepatita reactivă este atunci când inflamația trece de la vezica biliară la ficat. Simptomul principal este epiderma galbenă, o senzație dureroasă în zona coastei drepte. O complicație duce la ciroză hepatică.
4. Colangita purulentă este apariția unei inflamații în căile biliare. Principalul factor este înfundarea lor cu creșteri stâncoase.
5. Pancreatita apare cel mai adesea la pacienții cu colecistită purulentă. Formată ca urmare a modificărilor în funcționarea organului pancreasului. Principalul simptom este durerea secțiunile superioare burtă.

În ciuda tratamentului corect, vezica biliară își pierde parțial sau complet funcționalitatea.

În absența unei intervenții chirurgicale de urgență, se utilizează următoarea opțiune de tratament conservator:

• repaus la pat și internarea pacientului în sectia de chirurgie;
• nutriție. În prima zi - greva foamei completă (aveți voie să beți apă curată), în zilele 2 și 3 - se aplică partea lichidă masa dietetica №5;
• o compresă uscată, rece este plasată pe partea dreaptă în zona coastelor;
• antispastice (așa cum este prescris de un medic) în termen de 5 zile de la debutul patologiei;
• luând antibiotice.

Măsuri pregătitoare pentru intervenție chirurgicală:

• normalizare tensiune arteriala;
• refuzul complet de a mânca;
• compresă rece pe zona dureroasă;
• înainte de operație se efectuează o clisma de curățare;
• respectarea repausului la pat.

Interventie chirurgicala

Principalul tratament pentru colecistita purulentă este intervenția chirurgicală și în cel mai scurt timp posibil. Exact intervenție chirurgicală reduce riscul de complicații grave.

Intervenția chirurgicală se efectuează folosind 2 metode:

• colecistostomie (o procedură în care chirurgii creează o deschidere pentru a îndepărta puroiul). Acest tip este folosit extrem de rar din cauza riscului ridicat de apariție a bolii.
• colecistectomie - îndepărtarea completă vezica biliară printr-o incizie în cavitatea abdominală.

După terapie, specialiștii prescriu medicamente care vizează eliminarea puroiului și intoxicația întregului organism.

Un punct important în perioada postoperatorie iar în caz de exacerbare a colecistitei purulente, se ia în considerare respectarea următoarei diete:

1. În primele două zile după debutul inflamației purulente, ar trebui să faceți greva foamei; aveți voie să beți apă curată, filtrată, fără gaz.
2. Apoi ar trebui să introduceți alimentele cu mare atenție și în porții mici. În primul rând, ar trebui să acordați preferință preparatelor lichide sau semi-lichide.
3. În caz de simptome acute, alimente care sunt blânde pentru sistem digestiv.
4. Bea multe lichide cald: suc diluat de fructe sau legume (1:1), infuzie de măceșe, ceai proaspăt preparat - negru sau verde.
5. Alimentele se folosesc sub formă de piure: supe piure, jeleu, mousse de fructe, jeleuri.
6. Treptat, este permis să adăugați soiuri cu conținut scăzut de grăsimi de pește, carne și băuturi cu lapte fermentat cu conținut scăzut de grăsimi.
7. Tratament termic - fierbere în apă și abur, coacere fără a forma crustă, tocănire.
8. Pâinea este folosită sub formă uscată.

Când o persoană își revine, rația zilnică poate fi crescută, dar este important să urmezi o dietă alimentară.

Alimentele interzise includ tot ce este gras, prăjit, picant, sărat, conservat și afumat. Nu trebuie să beți băuturi alcoolice, băuturi carbogazoase, ceai sau cafea tare. În timpul tratamentului, ar trebui să excludeți leguminoasele, ridichile, usturoiul, ceapa și laptele natural.

Prevenirea bolilor

Pentru a preveni dezvoltarea patologiilor, medicii recomandă respectarea următoarelor reguli:

• tratați prompt bolile infecțioase și inflamatorii;
• efectuați examinări regulate cu ultrasunete ale organelor abdominale;
• ține de alimentație adecvată, cu excepția alimentelor instant, fast-food, grăsimilor animale;
• menține rutina zilnică corectă;
• să trăiască un stil de viață activ;
• menține greutatea fără a-i permite să crească;
• eliminarea factorilor care conduc la dezvoltarea stărilor stresante și depresive;
• elimina suprasolicitarea fizica si psihica.

Colecistita cu conținut purulent este o boală gravă însoțită de acumularea de bilă purulentă în cavitatea organului. Dacă ignorați semnele, boala poate provoca o complicație gravă, care va duce în cele din urmă la moarte. Conformitate reguli simple, va ajuta organismul să se recupereze rapid și să prevină reapariția bolii.

este o inflamație acută purulentă a vezicii biliare, cu progresie rapidă și care duce adesea la dezvoltarea unor complicații (perforație a vezicii biliare, peritonită etc.). Tabloul clinic este dominat de durere în hipocondrul drept, intoxicație, febră, greață și vărsături de bilă și dispepsie. Clinic și teste biochimice sânge, ultrasunete și CT a ficatului și a vezicii biliare, scintigrafie hepatobiliară. Tratamentul este exclusiv chirurgical; Detoxifierea și terapia antibacteriană și calmarea durerii sunt obligatorii.

Informații generale

Ischemia peretelui provoacă întreruperea activității contractile a vezicii biliare, stagnarea și îngroșarea bilei și deteriorarea evacuării acesteia. Ca urmare, apare supraîntinderea pereților vezicii urinare, ceea ce duce la progresia ischemiei, dezvoltarea necrozei și perforarea peretelui vezicii urinare. Terapia intensivă prin perfuzie determină o restabilire bruscă a circulației sanguine în zonele ischemice, ceea ce doar agravează modificări patologice, prin urmare, tratamentul patologiei este doar chirurgical.

Pentru pacientii din sectie terapie intensivă care se află într-o stare extrem de gravă, mecanismul de dezvoltare a ischemiei este oarecum diferit. Calea colecistokininei pentru stimularea contracției vezicii biliare nu funcționează în ele din cauza incapacității de a primi alimente și lichide prin tractul digestiv. În plus, astfel de pacienți dezvoltă adesea deshidratare și centralizare a circulației sanguine. Toate acestea conduc la îngroșarea și stagnarea primară a bilei, supraîntinderea vezicii biliare, obstrucția și compresia vaselor peretelui cistic și ischemia secundară a acesteia pe acest fond.

În peretele ischemic al vezicii biliare, mecanismele imune locale nu funcționează, așa că cel mai adesea colonizarea de către bacterii are loc hematogen (prin vena portă sau artera hepatică). Cu toate acestea, există cazuri frecvente de infecție ascendentă, când agenții patogeni intră în vezica biliară din intestin (dacă există infecție intestinală, cauzată de Klebsiella, coci, Escherichia coli), retrogradă prin căile biliare. Procesul inflamator dezvoltat duce la exudarea în lumenul vezicii biliare, progresia hipertensiunii chistice și formarea unui cerc vicios patogenetic.

Simptomele colecistitei purulente

Detectarea procesului inflamator este de obicei dificilă, deoarece această boală în majoritatea cazurilor se dezvoltă pe fondul unei alte patologii severe și are manifestări nespecifice. Durerea este destul de pronunțată, localizată în jumătatea dreaptă a abdomenului și este descrisă ca amintind de colica biliară. În timpul unui atac dureros, pacientul ia o poziție forțată pe o parte cu genunchii trași până la piept, atacul este însoțit de transpirație excesivă, paloare a pielii, tahicardie, o grimasă dureroasă pe față. Durerea poate radia către omoplatul sau umărul drept.

Temperatura corpului crește semnificativ, iar febra agitată este caracteristică. Cel mai adesea, o creștere a temperaturii este însoțită de frisoane severe și transpirație abundentă. La pacienții vârstnici și slăbiți, temperatura poate crește doar la niveluri scăzute (chiar și cu dezvoltarea empiemului și a peritonitei). Colecistita purulentă este de obicei însoțită de semne de afectare a altor organe abdominale: flatulență, senzație de plenitudine în cavitatea abdominală, greață, vărsături bile, un atac de pancreatită acută. Odată cu obstrucția tractului biliar, se poate dezvolta icter.

La palparea abdomenului, există durere ascuțită și tensiune în mușchii peretelui abdominal anterior din hipocondrul drept, o creștere a dimensiunii ficatului, simptome chistice pozitive - durerea se intensifică odată cu atingerea peretelui abdominal anterior (Mendel). metoda), percuția în zona arcului costal drept (metoda Ortner) ), palparea în zona hipocondrului drept în timpul inhalării (cu Kera). Uneori poate fi detectat sindromul Murphy - la palparea hipocondrului drept, pacientul își ține involuntar respirația; Semnul Shchetkin-Blumberg pozitiv local - atunci când mâna care se palpează este îndepărtată brusc de peretele abdominal anterior în zona hipocondrului drept, durerea crește semnificativ.

Diagnosticare

Consultarea cu un chirurg abdominal și un endoscopist este necesară pentru toți pacienții cu suspiciune de colecistită purulentă. LA semne diagnostice Această boală include: durere în hipocondrul drept, semne pozitive de iritație peritoneală și simptome chistice, fenomene de intoxicație combinate cu febră și leucocitoză, creșterea testelor funcției hepatice, prezența factorilor predispozanți. Pentru a verifica diagnosticul, se utilizează un test clinic de sânge (leucocitoză, forme toxice de leucocite, creșterea VSH, îngroșarea sângelui sau anemie); teste hepatice (niveluri crescute de bilirubină, ALT, AST, fosfatază alcalină).

Ecografia vezicii biliare relevă îngroșarea și dublarea conturului peretelui vezicii urinare, neomogenitatea conținutului acesteia și acumularea de lichid în periveziculă. Tomografia computerizată a căilor biliare în 95% din cazuri evidențiază necroză a peretelui vezicii biliare, descuamarea mucoasei și infiltrat inflamator peripsic. Scintigrafia dinamică a sistemului hepatobiliar vă permite să evaluați fluxul de bilă, funcționarea vezicii biliare și, de asemenea, să detectați perforația acesteia (în acest caz, izotopul se va acumula în spațiul perivezical).Chirurgie abdominală. Terapie conservatoare folosit de obicei pentru a pregăti pacientul pentru intervenție. Tratamentul chirurgical trebuie efectuat cât mai curând posibil, deoarece riscul de complicații care pun viața în pericol cu ​​această boală este foarte mare. De obicei sunt utilizate două metode: colecistostomia (de obicei ca opțiune intermediară la pacienții grav bolnavi) și colecistectomia prin laparotomie sau acces laparoscopic.

Tratamentul medicamentos al colecistitei purulente include post, terapie prin perfuzie, ameliorarea durerii și puternic terapie antibacteriană. Utilizarea morfinei pentru ameliorarea durerii nu este recomandată, deoarece provoacă spasm al sfincterului Oddi și stagnarea bilei. Antispasticele sunt adesea incluse în regimul de tratament.

Prognostic și prevenire

Prognosticul pentru colecistita purulentă este nefavorabil, deoarece boala se dezvoltă rapid și este adesea însoțită de care pune viața în pericol complicatii. Rata mortalității variază între 10-50%. Prevenirea include eliminarea în timp util a factorilor de risc: diagnostic precoce si tratamentul bolilor a sistemului cardio-vascular, helmintiază și alte patologii provocatoare, corectarea adecvată a stării pacienților grav bolnavi din secția de terapie intensivă etc.

Instituție de învățământ de la bugetul de stat de învățământ profesional superior

„Academia Medicală de Stat din TyumenMinisterul Sănătății al Federației Ruse"

DEPARTAMENTUL FACULTATEA DE CHIRURGIE CU CURS DE UROLOGIE

COLECISTITA ACUTA SI COMPLICATIILE EI

Modulul 2. Boli ale căilor biliare și pancreasului

Ghid metodologic de pregătire pentru examenul în facultatea de chirurgie și Atestarea finală de stat a studenților Facultății de Medicină și Pediatrie

Alcătuit de: DMN, prof. N. A. Borodin

Tyumen - 2013

COLECISTITA ACUTA

Întrebări pe care un student ar trebui să le cunoască despre subiect:

Colecistita acuta. Etiologie, clasificare, diagnostic, tablou clinic Alegerea metodei de tratament. Metode de tratament chirurgical și conservator.

Colecistita acută obstructivă, definiția conceptului. Clinica, diagnostic, tratament.

Colica hepatica si colecistita acuta, diagnostic diferential, tablou clinic, metode de laborator si studii instrumentale. Tratament.

Colecistopancreatită acută. Cauze de apariție, tablou clinic, metode de laborator și studii instrumentale. Tratament.

Coledocolitiaza si complicatiile acesteia. Colangită purulentă. Tabloul clinic, diagnostic și tratament.

Complicații chirurgicale ale opistorhiei hepatice și vezicii biliare. Patogenie, tablou clinic, tratament.

Colecistita acuta Aceasta este o inflamație a vezicii biliare de la cataral la flegmon și gangreno-perforat.

În intervenția chirurgicală de urgență, conceptul de „colecistita cronică” sau „exacerbarea colecistitei cronice” nu este de obicei utilizat, chiar dacă acesta nu a fost primul atac al pacientului. Acest lucru se datorează faptului că în chirurgie orice atac acut de colecistită este considerat o fază a unui proces distructiv care poate duce la peritonită purulentă. Termenul „colecistita cronică calculoasă” este folosit aproape doar într-un singur caz, când pacientul este internat pentru un tratament chirurgical planificat în perioada „rece” a bolii.

Colecistita acută este cel mai adesea o complicație colelitiaza(colecistita acuta calculoasa). Adesea, declanșatorul dezvoltării colecistitei este o încălcare a fluxului de bilă din vezica urinară sub influența pietrelor, apoi apare o infecție. O piatră poate bloca complet gâtul vezicii biliare și poate „opri” complet vezica biliară; această colecistită se numește „obstructivă”.

Mult mai rar, colecistita acută se poate dezvolta fără calculi biliari - în acest caz se numește colecistită acută acută. Cel mai adesea, o astfel de colecistită se dezvoltă pe fondul deficienței alimentării cu sânge a vezicii biliare (ateroscleroză sau tromboză a.cistici) la persoanele în vârstă; cauza poate fi și refluxul sucului pancreatic în vezica biliară - colecistită enzimatică.

Clasificarea colecistitei acute.

Colecistita necomplicată

1. Colecistita acută catarrală

2. Colecistita acută flegmonoasă

3. Colecistita acută gangrenoasă

Colecistita complicată

1. Peritonita cu perforare a vezicii biliare.

2. Peritonita fara perforare a vezicii biliare (peritonită biliară transpirată).

3. Colecistita acută obstructivă (colecistita pe fundalul obstrucției gâtului vezicii biliare în zona gâtului acesteia, adică pe fundalul unei vezici biliare „dezactivate”. Cauza obișnuită este o piatră înfiptă în zona gâtului vezica urinara.Cu inflamatia catarala aceasta ia caracter hidrocelul vezicii biliare, cu un proces purulent are loc empiem al vezicii biliare, adică acumularea de puroi în vezica biliară cu handicap.

4. Colecisto-pancreatită acută

5. Colecistita acuta cu icter obstructiv (coledocolitiază, stricturi ale marii papila duodenală).

6. Colangită purulentă (răspândirea procesului purulent de la vezica biliară la căile biliare extrahepatice și intrahepatice)

7. Colecistita acută pe fondul fistulelor interne (fistule între vezica biliară și intestine).

Tabloul clinic.

Boala începe acut ca un atac de colică hepatică (colica hepatică este descrisă în manualul despre colelitiază); atunci când apare o infecție, se dezvoltă un tablou clinic al procesului inflamator și intoxicație; boala progresivă duce la peritonită locală și difuză.

Durerea apare brusc, pacienții devin neliniștiți și nu își găsesc odihnă. Durerea în sine este constantă și crește pe măsură ce boala progresează. Localizarea durerii este hipocondrul drept și regiunea epigastrică, cea mai severă durere este în proiecția vezicii biliare (punctul Ker). Iradierea durerii este tipică: în partea inferioară a spatelui, sub unghiul omoplatului drept, în regiunea supraclaviculară din dreapta, în umărul drept. Adesea, un atac dureros este însoțit de greață și vărsături repetate, care nu aduc alinare. Apare o temperatură subfibrilă, uneori însoțită de frisoane. Ultimul semn poate indica adăugarea colestazei și extinderea procesului inflamator la căile biliare.

La examinare: limba este acoperită și uscată, abdomenul este dureros în hipocondrul drept. Apariția tensiunii în mușchii peretelui abdominal anterior din hipocondrul drept (satul Kerte)și simptome de iritație peritoneală (satul Shchetkina-Blumberga) vorbește despre natura distructivă a inflamației.

În unele cazuri (cu colecistită obstructivă), puteți simți o vezică biliară mărită, încordată și dureroasă.

Simptomele colecistitei acute

simptom Ortner-Grekov– durere la atingerea marginii palmei pe arcul costal drept.

Simptomul lui Zakharyin– durere la atingerea marginii palmei în hipocondrul drept.

Semnul lui Murphy– la apăsarea zonei vezicii biliare cu degetele, pacientul este rugat să respire adânc. În acest caz, diafragma se mișcă în jos și stomacul se ridică, partea inferioară a vezicii biliare se ciocnește de degetele examinatorului, apare dureri severe și respirația este întreruptă.

În condițiile moderne, simptomul lui Murphy poate fi verificat în timpul unei examinări cu ultrasunete a vezicii urinare; un senzor cu ultrasunete este folosit în locul unei mâini. Trebuie să apăsați senzorul pe peretele abdominal anterior și să forțați pacientul să respire; ecranul dispozitivului arată cum se apropie bula de senzor. Când aparatul se apropie de vezică, apare o durere severă și pacientul își întrerupe respirația.

semnul lui Mussi-Georgievski(simptomul phrenicus) - apariția unor senzații dureroase la apăsarea în zona mușchiului sternocleidomastoid, între picioare.

Simptomul lui Ker- durere la apăsarea cu degetul în unghiul format de marginea muşchiului drept al abdomenului şi arcul costal.

Durerea la palparea hipocondrului drept se numește simptomul lui Obraztsov, dar deoarece seamănă cu alte simptome, uneori acest semn este numit simptomul Kera-Obraztsev-Murphy.

Durerea la apăsarea procesului xifoid se numește fenomenul procesului xifoid sau simptomul lui Likhovitsky.

Cercetare de laborator. Colecistita acută se caracterizează printr-o reacție inflamatorie a sângelui, în primul rând leucocitoză. Odată cu dezvoltarea peritonitei, leucocitoza devine pronunțată - 15-20 10 9 /l, deplasarea benzii a formulei crește la 10-15%. Formele severe și avansate de peritonită, precum și colangita purulentă, sunt însoțite de o schimbare a formulei „la stânga” cu apariția formelor tinere și a mielocitelor.

Alte hemograme se modifică atunci când apar complicații (vezi mai jos).

Metode instrumentale de cercetare.

Există mai multe metode de diagnostic instrumental al bolilor căilor biliare, în principal metode ecografice și radiologice (CPRE, colangiografie intraoperatorie și fistulocolange postoperatorie). Metodă tomografie computerizata Este rar folosit pentru a studia căile biliare. Acest lucru este scris în detaliu în Ghidul privind colelitiaza și metodele de studiu a căilor biliare. Trebuie remarcat faptul că, pentru diagnosticarea colelitiazelor și a bolilor asociate cu afectarea fluxului biliar, se folosesc de obicei atât ultrasunetele, cât și raze X. metode, dar pentru diagnosticarea modificărilor inflamatorii în vezica biliarași țesuturile înconjurătoare - doar ultrasunete.

La colecistită acută, imaginea cu ultrasunete este următoarea. Cel mai adesea, colecistita acută apare pe fundalul colelitiazelor, prin urmare, în cele mai multe cazuri, un semn indirect al colecistitei este prezența pietrelor în vezica biliară sau a nămolului biliar sau a puroiului, care sunt determinate sub formă de particule mici suspendate, fără o umbră acustică.

Adesea, colecistita acută apare pe fondul obstrucției gâtului vezicii biliare; această colecistită se numește Obstructivă; la ultrasunete este vizibilă ca o creștere a direcției longitudinale (mai mult de 90-100 mm) și transversale (până la 30 mm sau Mai mult). În sfârșit drept Semne ecografice ale colecistitei distructive este: îngroșarea peretelui vezicii biliare (în mod normal 3 mm) la 5 mm sau mai mult, stratificarea (dublarea) peretelui, prezența unei benzi de lichid (efuziune) lângă vezica biliară sub ficat, semne de infiltrare inflamatorie a înconjurătoarei. șervețele.

Tactici si tratament:

Când un pacient cu colecistită acută este internat într-un spital chirurgical de urgență, tratamentul colecistitei se reduce la 3 principii:

1. Se efectuează intervenții chirurgicale de urgență la pacienții cu semne de peritonită difuză sau difuză, precum și colangită purulentă. La semne evidente peritonita, este indicata interventia chirurgicala de urgenta. Colangita purulentă este, de asemenea, o indicație pentru intervenție chirurgicală, dar este nevoie de ceva timp pentru a pune acest diagnostic, în timp ce colangita purulentă în sine este rară. Ca urmare, indicația principală pentru intervenția chirurgicală de urgență este colecistita complicată de peritonită purulentă difuză.

2. Toți ceilalți pacienți sunt tratați conservator, dar numai timp de 24 de ore. Se prescriu antispastice, analgezice, antibiotice, perfuzie IV de soluții în volum de 1,5 litri. Dacă în această perioadă tabloul clinic al colecistitei nu este ameliorat, sau simptomele bolii cresc, pacientul este indicat pentru intervenție chirurgicală.

3. Dacă tabloul clinic al colecistitei s-a oprit, pacientul continuă să fie tratat conservator, iar problema planificată tratament chirurgical. Prezența pietrelor în vezica biliară + un atac anterior de colică hepatică sau colecistită acută (în special crize multiple) sunt o indicație absolută pentru efectuarea colecistectomie planificată. O astfel de operație poate fi efectuată fără externarea pacientului din spital, sau pacientul trebuie trecut pe o listă de așteptare.

Operațiune:

Cea mai optimă opțiune de tratament chirurgical (operație la alegere) este colecistectomia. Efectuarea acestei operațiuni rezolvă radical toate problemele. În primul rând, sursa de inflamație și intoxicație este îndepărtată - vezica biliară flegmonoasă sau gangrenoasă. În al doilea rând, toate pietrele sunt îndepărtate și ulterior nu se pot forma pietre noi, deoarece în majoritatea cazurilor se formează numai în vezica biliară. Toată bila nou formată, așa cum este produsă în ficat, se deplasează continuu prin canalele biliare în duoden. Dacă colecistectomia este efectuată într-un interval de timp rezonabil de la debutul colelitiaza, adică. Până în momentul în care apar modificări morfologice grosolane (fibroză, stricturi, chisturi) în căile biliare și pancreas, atunci un astfel de pacient se simte a fi o persoană sănătoasă în viitor, iar restricțiile sale alimentare sunt minime.

Există două tipuri de colecistectomie - de la col uterin și de la fund. Cel mai corect este să efectuați operația „de la gât”.

Există, de asemenea, diferite accesări la efectuarea unei operații. În ciuda faptului că scopul operației și domeniul său de aplicare rămân neschimbate - colecistectomia, reducerea invazivității intervenției în sine facilitează în mod semnificativ cursul perioadei postoperatorii și reduce timpul de reabilitare. Există 3 accese principale.

1. Laparotomie tradițională, disecție largă a țesuturilor peretelui abdominal anterior - 15-18 cm, de-a lungul liniei mediane a abdomenului, sau printr-un abord oblic (după Kocher, după Fedorov) în hipocondrul drept.

2. Mini-acces folosind un instrument special - „mini-asistent”. Acces 4-5 cm, prin muschiul drept abdominal, in proiectia vezicii biliare.

3. Colecistectomie laparoscopică video folosind o cameră video, laparoscop, monitor de televiziune și unelte speciale electrice. Operația se realizează prin 3 puncții pe peretele abdominal anterior.

O altă opțiune este intervenția chirurgicală – colecistostomia. Aceasta este o operație paliativă, cu un nivel scăzut de traumatism. Se efectuează la pacienți vârstnici, slăbiți, în prezența unor boli concomitente severe, când o operație îndelungată și traumatizantă prezintă un risc semnificativ pentru pacient. Cu alte cuvinte, eliberează pacientul de un atac specific de colecistită acută, dar nu îl scutește de atacuri similare în viitor.

Esența operației este următoarea: în zona inferioară a vezicii biliare, se face o mică incizie pe piele - 3-5 cm.Prin incizie, se izolează fundul vezicii biliare și se face o puncție. făcut în ea cu un bisturiu. Puroiul, bila, nămolul biliar și pietrele sunt aspirate prin puncție, apoi se instalează un tub de drenaj în lumenul vezicii biliare. Tubul este fixat de peretele vezicii urinare cu două suturi cu șnur de pungă, fundul vezicii biliare în sine este suturat la marginile plăgii, iar rana este suturată în jurul tubului. În perioada postoperatorie, puroiul, bila și pietrele mici se scurg prin tub. De obicei, acest lucru este suficient pentru a vindeca pacientul chiar și de forme distructive de colecistită. Metoda ajută și în cazul în care pacientul are icter obstructiv și colangită purulentă, cu condiția ca ductul cistic să fie permeabil. Singurele excepții sunt formele gangrenoase de colecistită cu semne de degradare necrotică profundă a pereților vezicii biliare.

O cantitate similară de intervenție poate fi efectuată și prin puncție, sub control cu ​​ultrasunete sau laparoscopic.

COMPLICAȚIILE COLECISTITEI ACUTE

Colecistita gangrenoasă cu dezvoltarea peritoniteiîn cele mai multe cazuri, este o consecință a progresiei etapei flegmonoase de inflamație a vezicii urinare în stadiul gangrenos cu dezvoltarea necrozei și perforarea peretelui acesteia. În plus, „colecistita gangrenoasă primară” apare pe fondul aterosclerozei și trombozei arterei chistice la persoanele în vârstă și senile.

Odată cu dezvoltarea peritonitei, simptomele intoxicației apar pe primul loc cu semne de tensiune musculară locală sau larg răspândită în peretele abdominal anterior și simptome de iritație peritoneală (Shchetkin-Blumberg).

Când vezica urinară este perforată, simptomele de peritonită difuză se dezvoltă rapid. Starea pacienților este gravă. Temperatura corpului este crescută. Tahicardie de până la 120 de bătăi pe minut sau mai mult. Respirația este superficială și rapidă. Limba este uscată. Abdomenul este umflat din cauza parezei intestinale; părțile sale drepte nu participă la actul de respirație. Motilitatea intestinală este redusă sau absentă. Simptomele iritației peritoneale sunt pozitive. În teste: leucocitoză ridicată cu o schimbare a formulei spre stânga, o creștere a VSH, tulburări în compoziția electrolitică a sângelui și starea acido-bazică, proteinurie și cilindrurie. La persoanele în vârstă și senile, simptomele bolii nu sunt clar exprimate, ceea ce poate complica diagnosticul.

Peritonita fara perforare a vezicii biliare sau peritonita „transpiratoare”. este o formă specială de dezvoltare a peritonitei care apare la unii pacienți cu colecistită acută. Unul dintre motivele apariției sale este refluxul sucului pancreatic prin ampula comună a papilei duodenale majore în căile biliare și vezică urinară cu dezvoltarea colecistitei enzimatice. Un alt motiv este caracteristicile morfologice ale structurii vezicii biliare: natura sa cu pereți subțiri, absența unui strat submucos (cel mai puternic).

Tabloul clinic al colecistitei acute în acest caz se transformă în tabloul clinic al peritonitei biliare locale și difuze. În timpul operației, se găsește o cantitate mare de efuziune galben tulbure în cavitatea abdominală, iar intestinele și alte organe abdominale sunt colorate strălucitor. galben. La examinare, vezica biliară este inflamată, dar nu există semne evidente de necroză a peretelui vezicii urinare. În acest caz, este clar că bila tulbure este secretată (transpirație) de la suprafața vezicii biliare în cavitatea abdominală, care este cauza peritonitei biliare.

Tratamentul constă în colecistectomie de urgență și tratamentul peritonitei în conformitate cu standardele general acceptate: igienizare, drenaj al cavității abdominale. Acest lucru este scris în detaliu în Ghidul pentru peritonită.

Colecistita acută obstructivă este colecistita care apare pe fundal obstrucția gâtului vezicii biliare pietre și produse inflamatorii. Uneori, studenții numesc obstrucția căilor biliare (coledoc) cauza colecistitei obstructive, dar acest lucru nu este corect, deoarece în acest caz apare o altă complicație - icterul obstructiv. Colecistita obstructivă apare fără icter obstructiv, esența sa este diferită - inflamația are loc într-un spațiu restrâns, și anume în vezica biliară „deconectată”.

Dacă inflamația vezicii „cu handicap” este de natură catarrală, atunci pacientul dezvoltă „dropsy a vezicii biliare”. Bilă nouă nu intră în vezică, iar pigmenții biliari existenți sunt absorbiți treptat, vezica urinară este umplută cu revărsare seroasă. Ca urmare, atunci când se efectuează o puncție a vezicii biliare în timpul operației, din vezica umflată este evacuat un lichid albicios ușor, asemănător cu zerul, așa-numita „bilă albă”.

Dacă inflamația în vezica „deconectată” este purulentă în natură, se formează „empiemul vezicii biliare” și vezica urinară este umplută cu puroi. În timpul puncției, dintr-o astfel de vezică este pompată o cantitate mare de puroi, uneori cu un miros urât.

Clinic, boala începe acut; atunci când piatra migrează de la gâtul vezicii biliare înapoi în lumenul vezicii urinare, atacul se poate termina. Dacă acest lucru nu se întâmplă, modificările inflamatorii progresează. Din punct de vedere clinic, aceasta este similară cu tabloul clinic al colecistitei obișnuite, dar există unele particularități. Principala trăsătură distinctivă a colecistitei obstructive este o creștere semnificativă a dimensiunii vezicii urinare; ca urmare, poate fi ușor palpată prin peretele abdominal anterior sub forma unei formațiuni mari în formă de pară, tensionată și dureroasă. O vezică biliară mărită (mai mult de 10-11 cm lungime) poate fi văzută la o ecografie; o ecografie poate detecta și o piatră „impactată” în gâtul vezicii urinare.

Alte semne clinice corespund colecistitei acute obișnuite.

Tacticile și metodele de tratament sunt aproximativ aceleași ca pentru colecistita obișnuită. Și anume: colecistita obstructivă în sine nu este o indicație pentru intervenția chirurgicală de urgență; intervenția de urgență se efectuează numai în prezența peritonitei. Dacă nu există peritonită, pacientul este tratat conservator. Dar dacă, pe fondul analgezicelor, antispasticelor, antibioticelor, terapiei prin perfuzie, pacientul în termen de 24 de ore nu s-a mai bine şi vezica biliară nu s-a contractat – se efectuează intervenții chirurgicale de urgență.

Colecistopancreatită. Una dintre variantele cursului colecistitei acute este combinarea acesteia cu fenomenele de pancreatită acută. Această evoluție a bolii se datorează prezenței ampula comună a papilei duodenale majore, unde canalul biliar comun și canalul pancreatic principal (Wirsung) se îmbină. Prezența pietrelor în căile biliare și stricturi ale papilei duodenale majore poate duce la dezvoltarea simultană atât a colecistitei acute, cât și a pancreatitei acute. Boala începe ca o colecistită acută, dar o încălcare a fluxului de suc pancreatic sau refluxul bilei în pancreas duce la dezvoltarea semnelor de pancreatită.

Pe măsură ce pancreatita se dezvoltă, tabloul clinic se schimbă, apar semne noi, durerea din hipocondrul drept se extinde în regiunea epigastrică, hipocondrul stâng și devine înconjurătoare în natură. Durerea iradiază în partea inferioară a spatelui. Vărsăturile se intensifică, semnele de intoxicație cresc.

Obiectiv, durerea se remarcă în proiecția pancreasului (Kerte p.), balonare a jumătății superioare a abdomenului (Sentry Loop p.), durere în unghiul costovertebral stâng (p. Mayo-Robson), apariția petelor de cianoză pe pereții laterali ai abdomenului, în apropierea regiunii ombilicale și a feței.

Pielea subicterică, întunecarea urinei și decolorarea fecalelor pot fi observate din cauza umflării capului glandei și apariției colestazei pe acest fond.

Testele de laborator confirmă prezența pancreatitei printr-o creștere a amilazei în sânge și a diastazei în urină.

Examenul ecografic relevă o creștere a dimensiunilor transversale ale pancreasului până la 4-5 cm, o creștere a distanței dintre peretele posterior al stomacului și suprafața anterioară a pancreasului cu peste 3 mm și ajungând la 10 - 20 mm, ceea ce caracterizează umflarea țesutului parapancreatic.

În absența semnelor de necroză pancreatică, tratamentul colecistopancreatitei este același ca pentru colecistita acută și depinde de modificările peretelui vezicii urinare (vezi mai sus pentru tratamentul colecistitei). În plus, este necesară prescrierea medicamentelor care reduc secreția pancreatică: sandostatină, octreotidă; terapie cu infuzie de detoxifiere, prescrierea de antibiotice, analgezice si antispastice.

colangita purulenta - aceasta este răspândirea unui proces inflamator purulent la căile biliare extrahepatice: canal biliar comun, comun ductul hepatic, la lobar, iar apoi la canalele intrahepatice. Dacă nu este tratată, se formează abcese hepatice unice sau multiple. Colangita purulentă, ca o complicație a colecistitei acute, este rară, dar atunci când se dezvoltă, starea pacientului devine severă și poate duce la moarte.

Particularitatea acestei complicații este că este practic nu se dezvoltă niciodată în fundalneschimbat căile biliare. Acestea. Pentru ca colangita purulentă să se dezvolte, trebuie să existe pietre în ductul biliar comun sau stricturi ale tractului biliar sau papilei duodenale majore. Pe acest fond, staza biliară are loc în canale, apoi apare infecția.

Colangita purulentă se caracterizează prin creșterea icterului, creșterea temperaturii corpului la 39-40 0 C și mai mult, durere în hipocondrul drept. Toate aceste semne sunt numite Triada lui Charcot. Un semn foarte caracteristic al colangitei este frisoane uimitoare, cu creșteri de temperatură de 40 0 ​​​​și peste, urmate de o senzație de căldură și transpirații abundente.

Starea pacientului este gravă, sunt letargici și letargici, pulsul este frecvent, tensiunea arterială este redusă. La palparea abdomenului, împreună cu simptomele de colecistită acută și durere în hipocondrul drept, se determină mărirea ficatului și a splinei (prin palpare, percuție și ecografie).

Progresia bolii duce la dezvoltarea abceselor hepatice și a insuficienței hepato-renale. Apar semne de sepsis și șoc toxic bacterian: hipertermia mare este înlocuită cu hipotermie, icterul crește, scăderea tensiunii arteriale, tahicardie ascuțită, tahipnee, oligurie, confuzie.

Sângele prezintă leucocitoză pronunțată, o schimbare a formulei L spre stânga, o creștere bruscă a VSH, bilirubinemie ridicată datorită bilirubinei directe și indirecte, activitate ridicată a transaminazelor (AST, ALT) și fosfatază alcalină. Deșeurile azotate din sânge (azot rezidual, uree, creatinina) cresc.

Colangita purulentă este o indicație pentru intervenția chirurgicală de urgență .

Dacă colangita se dezvoltă pe fondul colecistitei acute, pacientul este supus colecistectomiei, dar tratamentul colangitei purulente în sine necesită drenajul extern al căilor biliare (vezi Fig.). Un drenaj din plastic este instalat prin ciotul canalului cistic sau prin deschiderea coledocotomiei în lumenul căii biliare comune. Puroiul și bila curg prin drenaj, ceea ce duce la dispariția icterului și ameliorarea simptomelor icterului. Drenajul în sine poate fi în formă de T (drenajul Keur) sau poate fi un tub obișnuit de plastic cu o gaură laterală suplimentară la capăt (drenajul Vishnevsky).

O altă metodă de tratare a colangitei purulente este drenaj nazobiliar endoscopic al căii biliare comune . Folosind un dispozitiv endoscopic - un duodenoscop cu fibre, pacientul este examinat la duoden, unde se găsește papila duodenală mare. Dacă există o strictură a papilei, aceasta din urmă este disecată, pietrele sunt îndepărtate din canalul biliar comun și un drenaj tubular subțire este instalat în lumenul căii biliare comune din partea duodenului. După îndepărtarea endoscopului, drenajul rămâne în căile biliare și este evacuat prin duoden-stomac-esofag-nas, de aceea acest tip de drenaj se numește nazobiliar. Această metodă este indicată în special pentru acei pacienți care nu au vezică biliară (colecistectomia a fost efectuată mai devreme).

Icter mecanic. Un curs complicat de colecistită acută calculoasă se poate manifesta ca o manifestare clinică a icterului obstructiv, care apare atunci când căile biliare sunt obstrucționate de calculi (coledocolitiază) și prezența unei stricturi a papilei duodenale majore. Adesea, aceste pietre ale căilor biliare și strictura apar împreună.

Când colecistita și icterul obstructiv sunt combinate, pe fondul colestazei apar semne de inflamație a vezicii urinare și peritonită, care agravează starea pacientului. Colorarea galbenă intensă a sclerei și a pielii apare la o zi sau mai multe după debutul unui atac acut de durere în hipocondrul drept, apariția urinei de culoare închisă și a fecalelor decolorate, mâncărimi ale pielii, niveluri ridicate de bilirubină (200-300 µmol/). l) în principal datorită bilirubinei directe (conjugate). Aceste semne sunt descrise în detaliu în manualul departamentului „Icter obstructiv”.

Între timp, această combinație de patologie complică semnificativ alegerea tacticilor și metodelor de tratare a pacientului. Pe de o parte, pacientul trebuie eliberat de sursa inflamației - vezica biliară, iar pe de altă parte, hipertensiunea biliară trebuie eliminată într-un fel sau altul. Decizia trebuie luată rapid, deoarece prezența infecției și a colestazei creează toate condițiile pentru dezvoltarea unei alte complicații foarte grave - colangita purulentă.

Colecistita este o inflamație a vezicii biliare. Colecistita este o boală foarte frecventă, mai frecventă la femei. Conform cursului, colecistita este împărțită în acută și cronică; calculoasă și lipsită de pietre.

Etiologie și patogeneză. În apariția colecistitei, următoarele sunt importante: o varietate de infecții (virusuri, E. coli, coci etc.), infestare helmintică(viermi rotunzi), giardioza, afectarea membranei mucoase a vezicii biliare atunci când se aruncă suc pancreatic în ea. Infecția poate pătrunde în vezica biliară pe cale hematogen, enterogen (din intestine) și calea limfogenă.

Cu toate acestea, infecția singură nu este suficientă pentru a provoca colecistită. Un factor care contribuie la dezvoltarea sa este stagnarea bilei în vezica biliară, care apare din cauza prezenței pietrelor în ea (colecistita calculoasă), a perturbării activității sale motorii (dischinezie), a pauzelor lungi în aportul alimentar și a unui stil de viață sedentar. In afara de asta, functia motorie vezica biliară se poate modifica sub influența numeroaselor reflexe de la alte organe alterate patologic (reflexe visceral-viscerale).

Anatomie patologică . După natura procesului inflamator în colecistita acută, se disting forme: catarrale, purulente, flegmonoase și gangrenoase. În colecistita cronică, peretele vezicii biliare devine treptat sclerotic. Rezultatul (pericolecistita) deformează vezica biliară și, prin urmare, creează condiții pentru stagnarea bilei și exacerbări periodice ale procesului inflamator cronic. De obicei, inflamația vezicii biliare este combinată cu inflamația căilor biliare (vezi).

Tabloul clinic (simptome și semne). Colecistita acuta. Simptomul principal este durerea bruscă în hipocondrul drept, regiunea epigastrică, mai rar în jur. Durerea iradiază spre regiunea supraclaviculară dreaptă, spre scapula dreaptă și uneori către zona inimii. Un atac de durere este de obicei însoțit de amărăciune în gură, vărsături, febră moderată (t 38-39°); Uneori, icterul apare ca urmare a presiunii exercitate de vezica biliară mărită și tensionată asupra căii biliare comune sau blocarea de către o piatră sau când apar modificări în celulele hepatice. Ficatul este mărit, mai ales cu colecistită purulentă. Vezica biliară nu este întotdeauna palpabilă. În colecistita acută, lovirea pe peretele abdominal și în hipocondrul drept este puternic dureroasă, aici există de obicei tensiune musculară, simptomul Ortner este pozitiv - durere la atingerea cu marginea mâinii pe arcul costal drept.

La palparea între picioarele mușchiului sternocleidomastoid drept, este detectat simptomul Mussi-Georgievsky. Când peritoneul este implicat în procesul inflamator, apare simptomul Shchetkin-Blumberg - apariția unei dureri ascuțite în abdomen după încetarea rapidă a presiunii cu degetul pe peretele anterior al cavității abdominale. Un test de sânge relevă leucocitoză neutrofilă (8000-10000 leucocite în 1 mm 3 de sânge) cu o ușoară deplasare spre stânga. Toți pacienții cu colecistită acută trebuie internați în secția chirurgicală, deoarece pe baza tabloului clinic este imposibil să se judece cu exactitate natura modificărilor patologice ale vezicii biliare. Doar chirurgul, pe baza unei analize a simptomelor bolii și a modificărilor acestora în timpul procesului de observare, determină indicațiile pentru tratamentul conservator sau chirurgical și gradul de urgență al operației.

Colecistita acută poate fi complicată de peritonită purulentă difuză sau limitată (vezi), perforarea vezicii biliare cu dezvoltarea peritonită biliară (vezi), icter obstructiv și colangită purulentă (vezi). Oricare dintre aceste complicații se poate dezvolta atât în ​​timpul primului atac, cât și al fiecărui atac ulterior; cu colecistită calculoasă (calculoasă) - mai des, colecistită acalculoasă - mai rar.

Colecistita acută trebuie diferenţiată de apendicita acuta(vezi), colică hepatică (vezi), ulcer perforat duoden(vezi), infarct miocardic (vezi), diafragmatic (vezi).

Colecistita cronică se poate dezvolta după un episod acut, dar cel mai adesea se dezvoltă treptat. Pacienții simt dureri dureroase surde în hipocondrul drept, sub omoplatul drept și în umărul drept. Colecistita cronică poate apărea fără durere, manifestată doar printr-o senzație de greutate în regiunea epigastrică, balonare, greață la 1-3 ore după masă, în special alimente grase, și o senzație de amărăciune în gură. La palpare, durerea este detectată în zona hipocondrului drept. Nu există tensiune musculară. Simptomele lui Ortner și Mussi-Georgievsky pot fi negative. Un ficat mărit este observat ca o complicație a colecistitei cronice cu colangită. În porțiunile B și C ale conținutului duodenal sunt detectate semne de inflamație (vezi Intubație duodenală). La examinare cu raze X vezica biliară (vezi) puteți detecta o încălcare a capacității sale funcționale, a formei, precum și prezența pietrelor în ea. În colecistita cronică necomplicată, se găsește adesea febra mica, oarecum accelerat. Periodic, pot apărea exacerbări, amintind de tablou clinic colecistită acută.

Colecistita cronică trebuie diferențiată de ulcerul duodenal, colita,.

Prognozaîn colecistita acută depinde de spitalizarea în timp util și de inițierea precoce a tratamentului indicat. Colecistita cronică calculoasă necesită tratament chirurgical, deoarece cu un tratament conservator pe termen lung este posibil să se dezvolte un număr de complicatii severe(colecistită acută și, acut și, icter obstructiv și colangită, cancer de vezică biliară).

Colecistita (colecistita; din greaca chole - bila si kystis - vezica urinara) - inflamatie a vezicii biliare. Relativ boală frecventă; femeile se îmbolnăvesc mai des decât bărbații.

Clasificare. În URSS, clasificarea lui S. P. Fedorov, cu unele modificări, este folosită cel mai frecvent, distingând: 1) colecistită primară acută (catarală, flegmonoasă, gangrenoasă); 2) recurente cronice; 3) cronic complicat (purulent, ulcerativ); 4) scleroza vezicii biliare; 5) hidrocelul vezicii biliare.

Etiologie și patogeneză. În cele mai multe cazuri, cauza colecistitei este o infecție, cel mai adesea Escherichia coli, paracoliforme și flora cocică (strepto- și stafilococi), mai rar anaerobe. ÎN anul trecut S-a dovedit posibilitatea unei naturi virale a bolii (un virus care provoacă hepatită epidemică). În unele cazuri, sunt importante intoxicația, iritația membranei mucoase a vezicii biliare de către sucul pancreatic aruncat în ea, precum și infestarea cu helminți (viermi rotunzi); Semnificația etiologică a Giardiei este controversată.

Rolul etiologic al infecţiei este dovedit prin depistarea ca urmare a cercetare bacteriologică flora microbiană în bila chistică obținută pe masa de operație, precum și în bila obținută în timpul intubării duodenale a pacienților cu colecistită cronică (în mod normal, bila este sterilă).

Pătrunderea florei microbiene sau a altor agenți patogeni (virus, helminți, protozoare) în vezica biliară se poate produce în trei moduri: hematogen, enterogen și limfogen, dintre care, aparent, primele două sunt cele mai frecvente. Pe această bază, colecistita poate fi clasificată ca un grup de autoinfectii.

O condiție indispensabilă pentru dezvoltarea colecistitei este stagnarea bilei, fără de care inflamația nu are loc, în ciuda microflorei care cuibărește deja în vezica biliară. Rolul calculilor biliari este de asemenea cunoscut. În colecistita acalculoasă, staza biliară este facilitată de dischinezia căilor biliare, pauze lungi în aportul alimentar, un stil de viață sedentar, precum și numeroase și variate efecte interoceptive asupra sistemului biliar de la organele abdominale alterate patologic. Factorul alergic este cunoscut a fi important în unele cazuri.

Anatomie patologică. Colecistita, în funcție de natura procesului inflamator, este împărțită în catarală, purulentă, difterică și gangrenoasă.

În colecistita acută catarală, vezica biliară este ușor mărită, membrana mucoasă este hiperemică, umflată, bila din cavitatea vezicii urinare este apoasă, tulbure dintr-un amestec de exsudat mucosos sau mucopurulent. Microscopic, peretele vezicii biliare este plin de sânge, umflat, se observă infiltrarea de leucocite, celule limfoide, macrofage în membranele mucoase și submucoase și se observă descuamarea celulelor epiteliale. Colecistita acută poate apărea cu infecții acute ( febră tifoidă, paratifoid), cu colelitiaza, este adesea o consecinta a unui proces autoinfectios (infectie coli).

Colecistita catarrală poate avea un curs cronic, recidivant. În acest caz, peretele vezicii biliare devine mai dens, sclerozat, membrana mucoasă se atrofiază, iar în unele locuri se formează excrescențe polipe. Un număr mare de macrofage care conțin colesterol (celule xantom) apar sub epiteliu - colesteroza vezicii biliare (tabel de culori, Fig. 2 și 4). Microscopic, în peretele sclerotic al vezicii biliare se observă infiltrate limfocitare și plasmocitare; în perioada de recidivă, pe fondul modificărilor cronice, se dezvoltă hiperemie, edem și infiltrarea leucocitelor.

Orez. 1. Colecistita acută hemoragică. Orez. 2. Colesteroza vezicii biliare. Orez. 3. Colecistita purulent-hemoragică. Orez. 4. Colecistita cronică. Orez. 5. Colangita purulentă, care a apărut ca o complicație a colecistitei.

Colecistita purulentă se dezvoltă cel mai adesea cu calculi în vezica biliară (colecistita calculoasă). Vezica biliară este mărită și tensionată; învelișurile seroase sunt terne, acoperite cu depozite fibrinoase (pericolecistita), peretele vezicii biliare este puternic îngroșat (până la 0,5-1 cm). Membrana mucoasă este umflată, congestionată, cu eroziuni și ulcerații. Exudatul purulent, colorat de bilă, se acumulează în lumenul vezicii biliare. Colecistita purulentă apare adesea ca o colecistită flegmonoasă, cu infiltrare difuză abundentă a peretelui vezicii biliare cu leucocite segmentate (colecistita flegmonoasă). Colecistita acută poate fi însoțită de hemoragii masive în peretele și lumenul vezicii urinare, iar apoi procesul capătă caracterul inflamației purulente-hemoragice - colecistită purulent-hemoragică (tabel de culori, Fig. 1 și 3). Adesea, în cazul colecistitei purulente, apare necroza mucoasei cu formarea de ulcere mai mult sau mai puțin extinse (colecistita flegmonoasă-ulceroasă); uneori țesuturile necrotice ale membranei mucoase sunt saturate abundent cu exsudat fibrinos și capătă aspectul unor pelicule verzi murdare. . Aceste pelicule sunt respinse, iar în locul lor se formează ulcere profunde (colecistita difteritică) sau procesul necrotic se extinde pe toată grosimea peretelui vezicii biliare, care devine brun-negru, tern și flasc (colecistita gangrenoasă). În patogeneza acestei forme de colecistită, sunt importante tulburările hemodinamice asociate cu deteriorarea vaselor de sânge intramurale, în care, în colecistita purulentă acută, apar de obicei modificări inflamatorii - vasculită purulentă, trombovasculită, precum și necroza vasculară fibrinoidă.

Procesul gangrenos din vezica biliară poate rezulta și din deteriorarea primară a vaselor de sânge când hipertensiune(vezi), periarterita nodoasă (vezi Periarterita nodosa; R. A. Khurgina, G. A. Kirillov).

Colecistita cronică purulentă se caracterizează morfologic în primul rând prin deformarea vezicii biliare. Este redus în dimensiune și fuzionat cu aderențe grosiere la organele învecinate - colonul transvers, epiploonul și stomacul. În locurile lipsite de aderențe, suprafața exterioară a vezicii biliare are un aspect de „glazură”. Peretele său este semnificativ îngroșat, dens din cauza sclerozei și uneori a pietrificării. Suprafața interioară a vezicii biliare are cordoane fibroase care sunt vizibile prin membrana mucoasă atrofică. Există ulcere ale membranei mucoase de diferite adâncimi, formate din țesut de granulație. Microscopic, pe fondul sclerozei, în peretele vezicii biliare se găsesc infiltrate de celule limfoide și plasmatice, un număr mic de macrofage și leucocite eozinofile. Procesele de reparare în colecistita cronică se exprimă sub formă de granulare a ulcerelor urmată de cicatrizare și epitelizare, aceasta din urmă apărând din cauza celulelor rămase din conductele Luschka. Pasajele lui Lushka cresc, se ramifică și ajung în stratul subserus; în unele locuri sunt dilatate chistic și umplute cu mucină; Printre țesutul de granulație se poate observa formarea structurilor adenomatoase.

Cele mai grave complicații ale colecistitei acute purulente, flegmonoase cu supurație și gangrenoase sunt perforațiile (uneori microperforații) ale peretelui vezicii biliare cu dezvoltarea ulterioară a bilei sau peritonita difuză biliar-purulentă; mai rar, pericolecistita închisată sau abces subfrenic. Inflamație purulentă se poate răspândi în țesutul retroperitoneal. Cu un curs prelungit, uneori se formează tracturi de fistulă, deschizându-se în lumenul intestinului, stomacului sau prin peretele abdominal spre exterior.

Când gura canalului cistic este închisă de o piatră, exudat îngroșat sau șterse de curs cronicÎn caz de colecistită, în vezica biliară se acumulează o cantitate mare de puroi, întinzându-i semnificativ cavitatea - așa-numitul empiem al vezicii biliare. Când procesul inflamator încetează, exudatul leucocitar este înlocuit cu lichid seros și se dezvoltă hidrocelul vezicii biliare.

Procesul inflamator care are loc în principal în vezica biliară se răspândește adesea de-a lungul căilor biliare. Prin urmare, în unele cazuri, colecistita este combinată cu inflamația căilor biliare intra și extrahepatice - colangită (tabel de culori, Fig. 5), pericolangită, care la rândul său poate fi complicată de abcese hepatice și cu un curs lung - ciroză biliară . În plus, inflamația de la peretele vezicii biliare prin contactul în zona patului său se poate răspândi la țesutul hepatic, unde se dezvoltă perihepatita fibrinoasă focală și hepatita interstițială.

În cazul colecistitei, leziunile pancreasului se dezvoltă uneori sub formă de necroză hemoragică acută atunci când bila infectată intră în canalul pancreatic sau sub formă de pancreatită cronică (vezi) în caz de infecție a glandei pe cale limfogenă. Ocazional, inflamația specifică apare în vezica biliară în timpul tuberculozei și sifilisului; colecistita a fost descrisă în giardioză, ascariază, opistorhiază și echinococoză.