Cauzele peritonitei tuberculoase în timpul războiului. Peritonita tuberculoasă este o localizare rară a tuberculozei. Cauzele peritonitei tuberculoase

Prezența febrei și a stării pulsului sunt, de asemenea, foarte importante. Febra agitată prelungită și pulsul prelungit ridicat cu febră moderată ar trebui să trezească întotdeauna suspiciunea de tuberculoză. Natura exudatului este, de asemenea, extrem de importantă, deoarece în peritonita tuberculoasă se găsesc predominant limfocitoza și amestecul de sânge (puncție test).

Cu toate acestea, cu peritonita tuberculoasă poate exista și exudat seros, așa cum se observă în cazul pleureziei tuberculoase obișnuite. Bacilii tuberculozei nu se găsesc de obicei în exsudat în timpul peritonitei tuberculoase.

Diagnosticul de tuberculoză simplă a peritoneului, fără prezența unor modificări inflamatorii semnificative simultane, este în mare parte dificil, adesea complet imposibil. Durerea abdominală și sensibilitatea la presiune sunt adesea complet absente. De obicei, există doar balonare ușoară din cauza acumulării de lichid.

Dacă se găsește la pacienții care suferă de orice alte boli specifice tuberculozei, atunci există întotdeauna o suspiciune de tuberculoză peritoneală simplă.

Combinația menționată mai sus de peritonită tuberculoasă cu ciroză hepatică a fost adesea observată și prezintă un interes semnificativ. Simptomele peritonitei cronice (durere, febră) sunt, de asemenea, însoțite de semne de congestie în vena portă (tumoare a splinei). Acumularea de lichid în cavitatea abdominală este destul de semnificativă. Adesea, pacienții sunt anumiți alcoolici.

În opinia noastră, este o boală primară, care, în combinație cu consecințe generale Alcoolismul determină o susceptibilitate crescută la infecția cu tuberculoză. De asemenea, a trebuit să observ o combinație de ficat șirbit sifilitic cu peritonită tuberculoasă. În alte cazuri de peritonită tuberculoasă, infecția cu tuberculoză cronică în sine poate fi, de asemenea, cauza cirozei hepatice simultane.

Peritonita cronică menționată mai sus la copii merită o descriere specială. În primul rând, putem sublinia ascita clară, uneori chiar destul de semnificativă, la copii (de la 2 la 10 ani) descrisă de unii autori și observată de mai multe ori de noi. Motivele nu pot fi aflate, iar după câteva luni dispare complet.

În acest caz, copiii sunt în mare parte mai palizi, mai slabi decât de obicei și pierd puțin în greutate, dar fenomenele locale mai mult sau mai puțin semnificative sunt rar observate la ei. S-ar putea să nu fie deloc febră. Datorită faptului că aceste cazuri progresează adesea spre recuperare, nu este posibilă determinarea bazei anatomice specifice a suferinței.

Probabil că avem de-a face în principal cu formă blândă peritonita cronica simpla. Cu toate acestea, este de la sine înțeles că ascita se poate baza pe alte boli (boli hepatice sifilitice congenitale etc.).

Peritonita tuberculoasă joacă un rol important la copii ca o manifestare parțială a tuberculozei organelor abdominale, care se numea tabes mesaraica (atrophia mesaraica). După cum am menționat mai sus, tuberculoza în aceste cazuri își are punctul de plecare în intestine. De obicei, prin urmare, peritoneul, ficatul și glandele limfatice peritoneale se găsesc simultan.

Fenomenele clinice: balonare și durere în abdomen, acumularea de lichid în acesta etc. depind adesea în principal de peritonita tuberculoasă. Aceasta include adesea simptome persistente care depind de ulcere tuberculoase în intestine, febră intermitentă prelungită, emaciare, anemie și uneori, de asemenea, boli tuberculoase ale altor organe (plămâni, pleura, meninge). Dimpotrivă, în alte cazuri tuberculoza se limitează exclusiv la organele abdominale.

În ceea ce privește evoluția ulterioară a peritonitei cronice, avem puține de adăugat. Dacă avem de-a face cu peritonită cronică simplă, atunci recuperarea completă este posibilă, deși (cu excepția formei menționate mai sus la copii) este rară din cauza altor fenomene patologice adesea concomitente.

Peritonita tuberculoasă în multe cazuri oferă un prognostic extrem de nefavorabil și duce la deces în câteva săptămâni sau luni. După cum am observat noi înșine de două ori, tuberculoza peritoneală fatală poate apărea ca urmare a peritonitei septice perforate, în care focarele tuberculoase perforează exteriorul peretelui intestinal.

Cu toate acestea, în unele cazuri, și cu peritonita tuberculoasă cronică, se observă un rezultat favorabil sau cel puțin o slăbire semnificativă a tuturor simptomelor bolii. Acest lucru se întâmplă uneori cu așa-numita tuberculoză primară a membranelor seroase (vezi mai sus). Dacă alte organe, în special plămânii și intestinele, nu sunt afectate de tuberculoză, atunci exudatul poate, așa cum se întâmplă cu pleurezia tuberculoasă, să se rezolve. Este clar că vindecarea nu este adesea de lungă durată și, ulterior, tuberculoza se aprinde din nou în alt organ.

Tratament

Numărul de fonduri de care dispunem care pot influența favorabil evoluția peritonitei cronice este mic. Totuși, în unele cazuri, cu un tratament atent, se pot obține rezultate destul de reconfortante. Mare importanță are mai presus de toate tratament general (tratament pe termen lung culcat calm pe aer proaspatși cazarea în stațiunile și sanatoriile corespunzătoare, îngrijirea unor astfel de pacienți, hrănirea etc.).

Cu toate acestea, iluminarea sistematică a abdomenului cu un soare artificial de munte are un efect deosebit de benefic. Adesea, în cazurile severe, vedem rezultate terapeutice uimitor de bune. În caz de peritonită tuberculoasă cronică cu tuberculoză a limfaglandelor abdominale, se pot încerca radiografii.

Rezultate destul de favorabile au fost obținute recent din tratamentul chirurgical al tuberculozei peritoneale. S-a făcut o observație interesantă, deși nu în întregime explicabilă, că în unele cazuri de peritonită tuberculoasă, laparotomie cu posibil îndepărtarea completă exudat (care nu se realizează niciodată cu o puncție abdominală regulată). Uneori, aparent, această operațiune poate duce chiar la o recuperare completă.

Deși sunt necesare observații suplimentare cu privire la această metodă de tratament, totuși experienta personalaÎi putem recomanda utilizarea în cazuri adecvate. Chirurgia îl învață detaliile.

Tuberculoza peritoneală, ca și tuberculoza altor organe, curge cronic, în valuri, cu focare și remisiuni alternante. Pe durata izbucnirii epidemiei simptome clinice se intensifică. Sunt îngrijorat de durerile vagi în abdomen și în zona buricului. Ca urmare a intoxicației cu tuberculoză, febra mica, pofta de mancare, oboseala, transpiratii nocturne, diaree fara cauza. La examinare, se detectează o creștere a volumului abdomenului, se detectează durere difuză, se determină matitate, un simptom al ondulației, în părțile inferioare. Indicatorii VSH în perioada de exacerbare a procesului cresc la 15-25 mm/h. Hemograma arată leucocitoză neutrofilă. Exudatul extras din cavitatea abdominala este de culoare pai deschis, transparent, greutatea sa specifica este de 1021 - 1025, continutul proteic este peste 2%, cu predominanta limfocitelor (90-98%), eozinofilelor (5-15%). .

Diagnosticul peritonitei tuberculoase

Diagnosticul de peritonită tuberculoasă nu este ușor de stabilit. Informațiile anamnestice despre tuberculoză din trecut și reacțiile hiperergice la tuberculină pot ajuta. Se ia in considerare si factorul varsta: peritonita tuberculoasa se dezvolta in principal la copii, adolescenti si adulti tineri. Convingătoare în ceea ce privește caracterul tuberculos al peritonitei este depistarea Mycobacterium tuberculosis în exudat. Bacteroscopic, micobacteriile se găsesc rar în exudat. Prin cultură, Mycobacterium tuberculosis este detectat în exudat în 25-50% din cazuri. O metodă valoroasă de diagnostic etiologic este cea biologică. Administrarea de exudat de la un pacient cu peritonită specifică porcușor de Guineea duce la infectarea cu tuberculoza. În unele cazuri, peritonita tuberculoasă este determinată în timpul apendicectomiei sau oricărei alte operații asupra organelor abdominale (mulți tuberculi împrăștiați pe peritoneu).

Tratamentul peritonitei tuberculoase

Tratamentul este conservator. Se folosesc medicamente antituberculoase moderne și terapie restaurativă (nutriție adecvată, terapie climatică).

De obicei, aceasta este o complicație a mesadenitei și a tuberculozei intestinale. Foarte rar ca o manifestare a generalizării hematogene primare. Exista: forme tuberculoase, exsudative, exudative-adezive si ulcerativ-necrotice ale peritonitei specifice. Forma tuberculoasă este rezultatul diseminării hematogene și apare acut cu simptome severe iritația peritoneului, motiv pentru care de obicei sunt supuși unei intervenții chirurgicale. Forma exudativă este fie o consecinţă a tuberculozei fie reactie alergica peritoneul pentru antigene specifice: tabloul clinic este șters și semnele de acumulare de exudat în cavitatea abdominală (ascita) apar pe primul loc. Forma adezivă este o consecință logică a păstrării unei cantități semnificative de exudat în cavitatea abdominală: în acest caz, pe fondul unui flux sub formă de undă, există o treptat progresivă. obstructie intestinala. Cea mai severă formă de peritonită este ulcerativ-necrotică: pe peritoneu se formează ulcere, care se pot complica cu diverse fistule; această formă apare cu manifestări clinice pronunțate.

Deci, tabloul clinic depinde de geneza, volumul leziunii, gradul de severitate: durere, flatulență, intoxicație, vărsături și greață, simptome parțial obstrucție intestinală: dureri de crampe, zgomot în stomac, diaree alternantă cu constipație; simptome de iritație peritoneală. Caracteristica principală a peritonitei tuberculoase este cronicitatea și ondularea cursului; aceasta se realizează în formarea unui proces adeziv în cavitatea abdominală, care duce la boli adezive, adică la diferite grade de obstrucție intestinală: balonare, durere crampe, bubuit în abdomen. Mecanismele de dezvoltare a obstrucției intestinale sunt:

1. Îngustarea lumenului canalului intestinal datorită vindecării ulcerelor peretelui intestinal în tuberculoza intestinală

2. Aderențe între ansele intestinale.

3. Modificări cicatriciale în epiploonul mic.

4. Comprimarea intestinelor de către ganglionii limfatici măriți.

Cu peritonita tuberculoasă, există grade diferite de acumulare de exsudat în cavitatea abdominală. În procesul vechi, datorită depunerii masive de fibrină în cavitatea abdominală, se dezvoltă simptomul „tabla de șah”.

La copiii cu un proces acut progresiv este posibilă dezvoltarea peritonitei cazeo-necrozante, care de obicei duce la deces.

Diagnostic.

În mai mult de 80% din cazuri, tuberculoza abdominală apare pe fondul unei tuberculoze pulmonare mari sau ca o componentă a unui proces generalizat. Pentru diagnosticul intravital ajută laparoscopia și laparotomia (în 85% diagnosticul se pune după aceste acțiuni).

80% dintre pacienți mor. Cauzele decesului sunt: ​​peritonita prin perforarea unui ulcer, obstructia intestinala, sangerarea intestinala, cor pulmonale (88% dintre decedati aveau tuberculoza generalizata).

5. 4. 5. Tratament.

În caz de afectare intestinală (obstrucție, ulcere, perforații, stenoze), este necesar tratament chirurgical. Experiența arată că este necesar să se îndepărteze secțiuni mari de intestin cu anastomoze de la un capăt la altul cu un număr mare de drenuri. Cu rezecții mai economice, rezultatele sunt vizibil mai rele.

5. 6. Tuberculoza organelor genitale feminine.

Incidența mare a femeilor de vârstă fertilă și a copiilor, precum și ratele mari de tuberculoză în studiile patologice caracterizează o situație epidemiologică nefavorabilă și indică o depistare insuficientă a tuberculozei pe parcursul vieții. Semnificația problemei ridicate este evidențiată de statistici. Peste 650 de milioane de femei sunt infectate cu tuberculoză și 3 milioane se îmbolnăvesc în fiecare an. Din lipsa testelor diagnostice de screening, boala este depistată în stadii tardive cu modificări anatomice ireversibile și în 1/3 din cazuri în rețeaua medicală generală pe masa de operație. Incidența tuberculozei organelor genitale feminine este de 3,2–3,5 la 100 de mii de locuitori și ocupă locul 7 în rândul patologiilor ginecologice. Tuberculoza organelor genitale feminine poate fi ascunsă sub masca unui chist ovarian, apendicita acuta, carcinomatoza de peritoneu, epiploon, ovare, sarcina extrauterina etc. Deși tuberculoza organelor genitale feminine nu depășește 1% în populație și ocupă locul 3-4 în rândul formelor extrapulmonare, această boală are consecințe sociale și psihologice și merită atenția sporită a medicilor ginecologi, ftiziatrici, pediatri și oncologi. Se remarcă o întinerire a populațiilor de pacienți; formele multiorganice de tuberculoză sunt mai des înregistrate, care implică nu numai organele genitale, ci și sistemul osteoarticular, rinichi, ochi etc.

În grupele de risc este detectat în 10-20%. Aproape toate organele tractului reproductiv al unei femei pot fi afectate de tuberculoză, dar cele interne sunt mai des afectate: trompe, uter și ovarele.

Simptome generale: neregularități menstruale (opso-oligomenoree, menarhe tardive, amenoree primară și secundară, algomenoree), infertilitate, pastositatea sau greutatea anexelor uterine, prezența formațiunilor tubovariale.

5. 5. 1. Patomorfoza tuberculozei zonei genitale feminine.

Pentru ultima 20 ani în comparație cu anii 80, au existat modificări în cursul tuberculozei genitale feminine :

1. Sunt mai mulți pacienți sub 20 de ani.

2. Proporția infertilității primare a scăzut la 80-60%, iar nivelul infertilității secundare a rămas același - 20%.

3. Frecvența neregulilor menstruale rămâne P mai devreme - aproximativ 50%, dar în loc de amenopso-algomenoree

a început să domine hiperpolimenoree, care este însoţită de intoxicaţie.

4. Contact a crescut la 25%

5. Întoarcerea a devenit mai frecventă - 10%.

6. A devenit mai des combinată cu tuberculoza plămânilor și a altor organe (pleurezie, nefrotuberculoză, tuberculoză oculară, peritonită).

7. Acum, la diagnosticul inițial, mai mult de jumătate sunt cunoscuți de dispensar ca pacienți cu tuberculoză activă (anterior erau de 2 ori mai puțini).

8. Trompele uterine devin obliterate mai rar (aparent din cauza diagnosticului mai precoce).

Grupuri de risc.

După cum sa indicat deja, la unele femei riscul de a fi diagnosticat cu tuberculoză este de multe ori mai mare decât media statistică. Acestea sunt: ​​infertilitatea primară, neregulile menstruale, toate boli cronice organe genitale feminine care nu sunt supuse terapiei nespecifice; avorturi spontane; sarcini extrauterine; pacienţii şi supravieţuitorii tuberculozei. În timpul consultării trebuie să aibă hemogramă, proteine ​​din sânge, reacții celulare și serologice cu tuberculină.

Dintre toate tuberculozele genito-urinale, leziunile genitale apar la 25% dintre femei și mai mult de 50% la bărbați. De fapt, tuberculoza feminină apare mult mai des, dar nu este diagnosticată (!).

5. 5. 4. Patogenie.

Este afectată în primul rând partea ampulară a trompelor uterine, unde infecția pătrunde hematogen; acesta este unul dintre „punctele slabe” ale corpului uman datorită prezenței în aceste părți. salpinx o bogată rețea circulatorie microcirculatoare (are loc anastomoza a două rețele circulatorii - uterin și ovarian). Adesea, afectarea salpinxului apare în copilărie în timpul infecției primare (bacilemie), dar vindecarea are loc odată cu formarea de leziuni de tip Simon în peretele tubului, care se pot declanșa la înălțimea pubertății, la începutul activității sexuale. , după naștere sau avort spontan; în acest moment, sarcina tubară este posibilă; Unele infecții pot juca un rol negativ. Ca urmare a inflamației cronice, lente, oviductele devin rigide.

Astfel, afectarea trompelor în tuberculoza feminină apare în 90% și chiar mai des.

Foarte des, salpingita care apare spontan dispare și, dacă procesul nu provoacă obstrucție tubară, atunci femeia poate să nu afle niciodată despre fosta ei tuberculoză.

Cu toate acestea, procesul epuizat poate provoca stenoză și obstrucție a salpinxilor, care se pot deforma brusc și pot lua forma unui ovoid, o replică, un triunghi, o minge, o pipă de fumat sau gantere; sigilat secţiunea distală ia forma unei cepe, un tampon de vată - în aceste cazuri, femeia se va confrunta cu problema infertilității primare, pentru care va consulta un medic: în timpul examinării, nu se va găsi tuberculoză activă, dar se va descoperi obstrucția tubară. , care a fost cauza infertilității primare.

În alte cazuri, va exista un proces progresiv activ care are o evoluție ondulatorie cu simptome clinice: intoxicație, dureri la nivelul spatelui inferior, abdomenului inferior, nereguli menstruale (hipomenoree sau hiperpolimenoree). ( oligo- scadere, scadere; opso-creştere în timp, întârziere; algo-durere)

Pe măsură ce procesul progresează, se poate muta în uter odată cu dezvoltarea endometritei; afectarea combinată a tuburilor și uterului apare în 30-50%; leziunile uterine izolate apar doar în 10-15%. Uterul are o anumită toleranță la tuberculoză: vase mari și reînnoire lunară a endometrului. Cu endometrită severă Ciclul menstrual este mereu perturbat iar gradul de încălcare a acestuia este direct proporțional cu volumul și adâncimea endometritei; uterul în același timp a crescut. Când procesul devine cronic, procesele hiperplazice se dezvoltă adesea în endometru: hiperplazie glandular și glandular-chistică, polipoză endometrială - toate acestea se observă cu curs cronic la 75%. Posibilă afectare a colului uterin și a vaginului (rar). Procesul poate fi concentrat în pelvisul mic - peritonită, aderențe, buzunare, exudat, durere - toate acestea se întâmplă mai des în timpul vârstei reproductive.

Adesea, când endometrita s-a rezolvat deja, trebuie să se confrunte cu dispariția completă a endometrului („uterul gol”)/ - în timp ce uterul este semnificativ redus si poate lua forma shamrock.

Chiar mai rar, uterul este afectat de ovar - este bine protejat de tunica albuginea și de infecția ovarelor (ooforită / pătrunde în timpul formării foliculilor; este posibilă afectarea hematogenă a ovarelor. Ovarele sunt afectate în proporție de 15% iar deteriorarea lor nu este niciodată izolată.Cu procese avansate, ovarele și trompele se pot transforma în pungi purulente: piovarȘi piosalpinx.

Odată cu evoluția progresivă a salpingitei de tip exsudativ și necrotic, peritoneul poate fi afectat și intestinele, epiploonul, vezica urinară sunt implicate în proces și se dezvoltă peritonita, modificări adezive și fistuloase, golirea abceselor în cavitatea intestinală, Vezica urinara. În prezent, astfel de procese nu apar aproape niciodată.

5.. 5. 5. Diagnosticare.

Deci, cel mai adesea trebuie să rezolvăm problema cauzei infertilității primare, care în tuberculoză este de cel puțin 80% / restul este secundar /. Este necesar să se studieze cu atenție istoricul medical pentru tuberculoza trecută și prezența contactelor; Prezența infertilității primare fără motive evidente este întotdeauna suspectă de natură a tuberculozei (!).

Studiul citologic și bacteriologic al unei răzuiri uterine dă multe: odată cu sfârșitul procesului și „uterul gol” în răzuire nu vor exista celule specifice sau MBT și, dimpotrivă, cu endometrita activă (se întâmplă în 30-40). %) răzuirea va conține elemente de granulom tuberculos și posibilă prezență a MBT; cercetarea de fundal ar trebui efectuată folosind teste provocatoare de tuberculină, care crește semnificativ frecvența detectării MBT. Metode tradiționale MBT este detectat doar la 13%; dacă clinica are PCR și se determină forme L, atunci această cifră crește la 30%.

Al doilea cel mai important este contrastul examinare cu raze X- histerosalpingografie / metrosalpingografie /: sunt vizibile reliefuri ale trompelor și uterului / vezi mai sus /. Când tuburile sunt șterse, ele arată ca mărgele sau mătănii.

ÎN cazuri dificile iar daca sunt probleme in cavitatea abdominala se poate merge la laparoscopie si laparotomie.In 20% incepe procesul acut: intoxicație, dureri abdominale- în aceste cazuri ajung pe masa chirurgului cu suspiciune de peritonită de diverse etiologii.

Dar, cel mai adesea, boala are un curs lent, prelungit, cu o combinație caracteristică a următoarelor simptome: infertilitate, neregularități menstruale, durere, febră scăzută. Cu un curs similar al procesului, infertilitatea secundară apare adesea după primul avort (exacerbarea endometritei); Pot să apară sarcini tubare și avorturi spontane.

5. 5. 6. Tratament.

În prezența proces activ un specific cu drepturi depline terapie antibacteriană. Pentru a îmbunătăți permeabilitatea țevilor, se folosesc medicamente hialuronidază serie (lidază). Pentru piovar și procese din cavitatea pelviană se recurge la tratament chirurgical. Infertilitatea poate fi depășită în cel mult 10%.

5. 6. Tuberculoza organelor genitale masculine.

Tuberculoza poate afecta toate componentele tractului reproducător masculin. Leziuni izolate ale organelor scrotale se observă în 30%; leziuni similare ale prostatei și veziculelor seminale în 15%. Înfrângerea lor combinată este observată în 55%. Combinația cu afectarea sistemului urinar apare de la 11% la 80%. Combinație cu tuberculoza pulmonară în 15%.

Procesul începe adesea în partea caudală a apendicelui, care este asociată cu o aport de sânge mai saturat (bazinul plexului venos pampiniform). Afectarea frecventă a prostatei se explică prin localizarea acesteia în intersecția urogenitală și prin legătura sa strânsă prin alimentarea cu sânge și limfatică cu sistemul urinar (și invers).

În 17% la curs acut iar în 23% din cazuri cu epididimită cronică, fistule scrot

Cu prostatita, durerea apare în sacrum și perineu; poate exista hemospermie si ejaculare precoce. Într-un curs cronic, pot exista fistule în rect și perineu.

Veziculita se caracterizează prin: scurgerea puroiului din uretră în timpul defecării.

Simptome generale: întărirea epididimului, apariția unor zone de înmuiere în prostată sau ganglioni denși, fistule în scrot.

Aproape tuberculoza poate afecta orice parte a tractului reproducător masculin, dar mai rar decât altele afectează uretra / uretra / și penisul. Ponderea tuberculozei extrapulmonare este de câteva procente. La autopsiile persoanelor care au murit de tuberculoză se găsesc până la 15%, iar dintre toate decesele, 0,4%.

Nu există un punct de vedere unic despre mecanismele declanșării procesului: unii cred că epididimul este mai întâi afectat ca urmare a infecției limfo-hematogene (epididimita), după care procesul limfo-canalicular se poate extinde la testicule/ orhita/ si prin canalul deferent catre veziculele seminale si prostata.

Potrivit unei alte opinii, inițial este afectată prostata, urmată de răspândirea retrogradă prin canalul ejaculator către organele scrotale. Se poate presupune că ambele mecanisme ale patogenezei există de fapt; poate predomină leziunea iniţială a prostatei în cazurile de trecere de la sistemul urinar.

Sistem reproductiv bărbații și femeile sunt afectați la fel de des, dar în primul este mult mai des combinat cu nefrotuberculoza: de exemplu, orhiepididimita în 2/3 și prostatita în 80% - poate acest lucru se datorează locației anatomice a prostatei lângă uretra si vezica urinara – chiasma genito-urinar.

În orice caz, combinația de tuberculoză a sistemului reproducător și urinar este observată în mai mult de 50%.

În aproape marea majoritate a cazurilor, diagnosticul se pune atunci când apare epididimita, care poate începe acut (1/3) și neobservată (2/3). În prima variantă, durerea acută apare în scrot, a cărei piele este hiperemică, umflată, puternic dureroasă la palpare, sindrom de intoxicație; o saptamana mai tarziu simptome acute trece si se palpeaza apendicele: a crescut, deluros, moderată dureros; în această stare poate persista foarte mult timp sau poate progresa cu trecerea procesului la testicul, care fără tratament apare după șase luni în 60%. Mai des, epididimita începe neobservat și se manifestă printr-o mărire și îngroșare ușor dureroasă a apendicelui (pacientul însuși poate să nu observe patologia și epididimita este detectată în timpul unui examen medical).

Când procesul se deplasează la testicul (orhiepididimita), tabloul clinic slab se schimbă puțin, dar aceasta este o aplicație serioasă pentru răspândirea ulterioară a procesului: mai întâi la celălalt testicul (în 1/3 din cazuri) și apoi (sau simultan) la prostată și veziculele seminale.

În acest caz, tabloul clinic devine viu: apare durere persistentă în perineu, act sexual dureros și defecare; scad libidoul și volumul ejaculatului, în care apar leucocite și, mai rar, eritrocite (piospermie și eritrospermie); La defecare, puroiul poate fi eliberat din uretră.

5. 6. 2. Diagnosticare.

Există o grupă de risc: orhiepididimita cronică și prostatita, impotența neurogenă, incontinența urinară de origine necunoscută.

Cu epididimita, ar trebui să vă gândiți întotdeauna la natura sa tuberculoasă (1/4 din toată patologia scrotală cade pe tuberculoză).

studii citologice și histologice ale apendicelui; examinarea bacteriologică a ejaculatului și urinei pentru MBT; în acest caz, este necesar să se utilizeze pe scară largă testele provocatoare de tuberculină, ceea ce face posibilă detectarea MBT în ejaculat până la 50%; Sucul prostatic este examinat în același mod.

Este necesar să se palpeze prostata, care în tuberculoză are o imagine caracteristică: este neuniform densă și mărită în dimensiune; cand este afectat canalul deferent, acesta se palpeaza sub forma unui cordon fusiform dens.

5. 6. 4. Tratament.

Se efectuează o terapie antibacteriană specifică completă.

În cazurile în care rămâne un conglomerat dens al apendicelui, se efectuează o epididiectomie; în caz de orhiepididimita sau orhită, testiculul este îndepărtat parțial, iar dacă este complet distrus, se face orhiectomie.

Efectul asupra zonei genitale apare numai cu rezecții bilaterale. Dacă este necesar, veziculele seminale sunt, de asemenea, îndepărtate.

APLICARE.

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI REPREZENTATIV MASCULIN

Epididimul este un tub încolăcit, de 6 m lungime, în care spermatozoizii se maturizează timp de 10 zile.

Testiculul conține 400-600 de tuburi seminifere, de 17 mm lungime, în care se produc spermatozoizi; în 1 ml. sperma conține până la 100.000 de celule și 20% dintre ele sunt defecte.

Se produc 200.000 de spermatozoizi pe zi.

6. CONCLUZIE.

Deci, ați făcut cunoștință cu o mare secțiune de ftiziologie - tuberculoza extrapulmonară.

Problema principala tuberculoza extrapulmonară este diagnostic în timp util. Această problemă poate fi rezolvată doar cu o singură condiție: medicii clinicii de toate specialitățile trebuie stiu simptome precoce ale localizărilor extrapulmonare ale tuberculozei - astfel, după ce au suspectat prezența tuberculozei, trebuie să efectueze un minim de examinare diagnostic și să trimită imediat pacientul la un dispensar pentru a verifica diagnosticul. Dar pentru a implementa acest algoritm de acțiune non-alternativ, trebuie să aveți în vedere tuberculoza ca un participant indispensabil în procesul de diagnostic diferenţial.

Acest ghid metodologic servește acestui scop.

Cauzele peritonitei tuberculoase:

În majoritatea cazurilor, focarele primare de tuberculoză, a căror existență în viitor poate duce la dezvoltarea peritonitei tuberculoase, sunt: ​​tuberculoza glandelor mezenterice și bronșice, tuberculoza plămânilor, intestinelor și a zonei genitale feminine. Adesea, peritonita tuberculoasă este una dintre componentele unei leziuni combinate a unui număr de membrane seroase - pleura, pericardul, adică una dintre manifestările poliserozitei. În multe cazuri, dezvoltarea peritonitei este precedată de pleurezie. Poate să apară pătrunderea infecției cu tuberculoză în cavitatea abdominală și dezvoltarea peritonitei tuberculoase în diverse moduri. În special, o cale directă de infecție este posibilă din glandele mezenterice afectate de tuberculoză sau atunci când un ulcer intestinal tuberculos iese. Mai ales des observat calea limfogenă

transferul agentului patogen al tuberculozei din cavități pleurale prin căi limfatice transdiafragmatice care stabilesc o legătură între cavitatea toracică şi cea abdominală.

Patogeneza:

Anatomie patologică peritonita tuberculoasă se caracterizează printr-o erupție cutanată de tuberculi pe peritoneu, cu o serie de modificări reactive în acesta din urmă. În primul rând, apare hiperemia peritoneului. Suprafața sa își pierde luciul obișnuit și devine tulbure. Apoi apare un exudat transparent gălbui sau verzui. Uneori devine roșiatic și își pierde transparența. Pe suprafața peritoneului apar adesea depozite fibrinoase; se poate observa o îngroșare accentuată a peritoneului fără formarea de aderențe - așa-numita linită plastică a peritoneului. În cele mai multe cazuri, cu forme uscate de peritonită, se dezvoltă aderențe. Relativ rar, se formează focare purulente-cazeoase, agravând evoluția bolii. În funcție de prevalența procesului, se disting forme difuze (generale) și limitate (locale) de peritonită tuberculoasă și, datorită naturii procesului, pot fi distinse cele acute relativ rare (în principal ca manifestare a tuberculozei miliare), inclusiv peritonita perforata si cel mai frecvent observata peritonita tuberculoasa cronica. Acestea din urmă, prin natura modificărilor morfologice, care se reflectă în caracteristicile tabloului clinic, sunt de obicei împărțite în trei grupe: peritonita tuberculoasă exudativă, uscată și purulent-cazeoasă.

1. Peritonita tuberculoasa exudativa caracterizată prin revărsare în cavitatea abdominală, a cărei cantitate poate ajunge la zeci de litri. Pe suprafața peritoneului se găsesc de obicei tuberculi tuberculosi unici. Cu toate acestea, straturile peritoneului, de regulă, sunt schimbate - plictisitoare, aspre, adesea cu o tentă albicioasă. La rândul lor, o serie de autori împart această formă de peritonită tuberculoasă în pur exudativă, exsudativ-adeziva și fibroplastică, în funcție de predominanța anumitor modificări morfologice.

2. Peritonita tuberculoasă uscată caracterizată prin hiperemie severă, umflarea și îngroșarea straturilor peritoneale, pe care tuberculii tuberculoși sunt de obicei vizibili. Numărul lor poate fi destul de semnificativ. Nu există revărsare în cavitatea abdominală sau se detectează o cantitate mică de exudat seros. Trebuie avută în vedere necesitatea diferențierii în astfel de cazuri peritonita tuberculoasă de carcinomatoza peritoneală. În peritonita tuberculoasă, tuberculii tuberculoși sunt localizați pe peritoneul care acoperă intestinele, pe epiploon, care în astfel de cazuri este adesea deformat (încrețit). În epiploon, tuberculii se îmbină adesea împreună și, simultan cu deformarea sa, formează noduri mari dense și tuberculi care arată ca tumori. Din punct de vedere clinic, această formă de peritonită uscată asemănătoare tumorii dă adesea naștere unui diagnostic eronat tumori maligneîn cavitatea abdominală.

3. Forma purulent-cazeoasă de peritonită caracterizată prin formarea de abcese multiple.Toate formele de peritonită tuberculoasă pot provoca semnificative modificări morfologiceși tulburări funcționale ale organelor abdominale (mai ales ca urmare a aderențelor extinse).

Simptomele peritonitei tuberculoase:

Debutul peritonitei tuberculoase în unele cazuri este caracterizat destul de clar, dar adesea boala se dezvoltă treptat, neobservată, iar pacienții vin sub supravegherea unui medic doar în perioada în care tabloul clinic este destul de pronunțat. Cursul latent al bolii poate dura destul de mult timp. Apar semne nespecifice de intoxicație cronică - pierderea poftei de mâncare, slăbiciune, slăbiciune, oboseală, dureri de cap, schimbări de dispoziție, frisoane scurte periodice, transpirație crescută. În curând există disconfortîn abdomen, în principal în partea inferioară și în regiunile iliace. Scaunul este adesea deranjat: există tendința de a diaree de până la 3-4 ori pe zi, în cazuri mai rare - la constipație. Odată cu dezvoltarea rapidă a bolii, uneori se observă vărsături repetate. Periodic apar dureri sâcâitoare care se intensifică la palparea abdomenului,

senzația de a fi tras împreună de o centură etc. Aceasta este de obicei însoțită de o senzație de distensie abdominală și balonare. În viitor, cu forme uscate, durerea în cavitatea abdominală se poate intensifica, ceea ce se explică prin apariția unor erupții proaspete de tuberculi pe peritoneu. ÎN in unele cazuri senzații dureroase sunt foarte intense, care, atunci când apar tuberculi pe peritoneul parietal care căptușește regiunea iliacă superioară dreaptă, pot duce la un diagnostic eronat de apendicită. La palpare sunt detectate simptome de iritație peritoneală (Blumberg-Shchetkin etc.). Mai rar, este posibil să se detecteze o frecare peritoneală. În această perioadă, dezvoltarea peritonitei tuberculoase este similară pentru toate formele sale, singura diferență fiind că la unii pacienți toate aceste simptome sunt pronunțate, iar debutul bolii se caracterizează printr-o evoluție mai rapidă. Astfel de pacienți dezvoltă imediat o febră semnificativă - până la 38-39 ° cu scăderi periodice ale temperaturii dimineața la normal. Starea generală nu suferă semnificativ. Uneori o scădere a temperaturii este însoțită de Transpirație profundă. Febra prelungită și semnificativă nu este încă caracteristică peritonitei tuberculoase; în cea mai mare parte se dezvoltă cu complicațiile sale: exacerbarea tuberculozei pulmonare sau intestinale, dezvoltarea leziunilor purulente ale cavității abdominale, inclusiv supurația. În cursul necomplicat al peritonitei tuberculoase - în forme uscate și de efuziune - temperatura scade treptat, stabilindu-se în mod persistent la un nivel subfebril. Această febră scăzută continuă săptămâni și luni. Periodic, temperatura crește semnificativ timp de câteva zile, ceea ce indică o nouă erupție a tuberculilor tuberculoși pe peritoneu sau o complicație a procesului principal. Forme separate Peritonita tuberculoasă se caracterizează prin diferențe semnificative în clinică, exprimate în principal prin simptome asociate proceselor locale din cavitatea abdominală. În același timp, există caracteristici comune pentru diferite forme de peritonită tuberculoasă, în primul rând modificări neuropsihice. Există două tipuri de reacții emoționale la pacienții cu peritonită tuberculoasă. Primul tip este caracterizat de instabilitate emoțională, excitabilitate crescută, al doilea

Inerție emoțională, scăderea excitabilității. Tulburările metabolice sunt foarte des observate la pacienții care suferă de peritonită tuberculoasă. Metabolismul bazal este crescut, ceea ce contribuie la pierderea in greutate. Acesta din urmă este agravat de diareea care însoțește cursul bolii. Pierderea în greutate este semnificativă în special în forma uscată de peritonită. Când procesul încetează, funcțiile se normalizează tract gastrointestinal, dispariția durerii, restabilirea apetitului, pacienții se îngrașă rapid. Peritonita tuberculoasă provoacă perturbarea funcțiilor endocrine, în primul rând a ciclului menstrual la femei. Odată cu îmbunătățirea procesului și recuperarea clinică, ciclul menstrual a fost restabilit.

Tratament:

Peritonita tuberculoasă depinde de stadiul procesului. Pentru forma exudativă a bolii este indicat tratamentul chirurgical; pentru peritonita uscată este indicat tratamentul conservator. Este important să faceți un diagnostic corect. Deoarece peritonita tuberculoasă este destul de rară printre toate bolile chirurgicale, pacienții au admis sectii de chirurgie pacienții sunt de obicei operați cu diagnosticul unei boli chirurgicale acute (apendicită, peritonită acută de etiologie necunoscută). Cu toate acestea, în ciuda laparotomiei aparent eronate pentru peritonita tuberculoasă, aceasta duce de obicei la o îmbunătățire a stării pacientului. Acest lucru se explică prin faptul că, în timpul laparotomiei, efuziunea din cavitatea abdominală este evacuată, iar aerul care intră în cavitatea abdominală afectează procesul de tuberculoză. În același timp, fiecare laparotomie pentru peritonita tuberculoasă face posibilă stabilirea cu precizie a diagnosticului și efectuarea locală. tratament specific– se injectează streptomicina în cavitatea abdominală. Administrarea acestuia se poate repeta la sfarsitul operatiei prin drenarea cavitatii abdominale cu drenuri tubulare.

6699 0

Peritonita tuberculoasă

Evoluția clinică a peritonitei tuberculoase este cronică, dar poate fi acută și subacută. Forma cronică apare cel mai des. Mai des există un proces de tuberculoză difuză pe peritoneu, tuberculii specifici sunt împrăștiați în peritoneul parietal și visceral. Întregul peritoneu este hiperemic și are un aspect umflat, catifelat. Există forme exudative, adezive, ulcerative-cazeoase și fibroase enchistate de peritonită tuberculoasă; formele „uscate” de peritonită tuberculoasă sunt mai puțin frecvente.

Cu peritonita tuberculoasă, apare inflamația multiplă a tuberculilor tuberculoși de pe suprafața peritoneului. În funcție de procesele care predomină: exsudație sau degradare, se dezvoltă una sau alta formă de peritonită tuberculoasă. Aproximativ 2/3 din toate cazurile de peritonită tuberculoasă aparțin formei exsudative. Tabloul clinic Peritonita tuberculoasă se dezvoltă treptat, adesea în prezența leziunilor tuberculoase și a altor localizări.

Clinica de peritonită tuberculoasă exudativă. Această formă de peritonită se caracterizează prin: mărirea abdominală (ca urmare a acumulării de exudat în cavitatea abdominală), scădere în greutate, febră și sensibilitate severă la tuberculină. Boala se dezvoltă treptat. Durerea este difuză și paroxistică în natură și este adesea însoțită de simptome dispeptice (diaree). Cu o acumulare semnificativă (de câțiva litri) de lichid în abdomen, se observă dificultăți de respirație, ceea ce indică o tulburare hemodinamică. Percuția abdomenului dezvăluie tocitate. Peretele abdominal este oarecum încordat și dureros. Peritonita exudativă în marea majoritate a cazurilor evoluează favorabil.

Forma adezivă a peritonitei tuberculoase este caracterizată printr-un curs asemănător unui val. În timpul unei exacerbări, starea pacientului se deteriorează brusc și se observă febră severă. Pacienții observă arsuri la stomac, greață, vărsături, slăbiciune generală și scaun instabil. Spre deosebire de durerea în forma exudativă a peritonitei tuberculoase, durerea paroxistică difuză aici este mai constantă și mai intensă.

Uneori se poate observa NC parțial. Cu o tensiune ușoară în mușchii peretelui abdominal, este posibil să se palpeze infiltrate dense diverse formeși cantități care nu au limite clare. Percuția relevă o alternanță de matitate cu timpanită (fenomenul „tabla de șah”).

În forma cazeoasă, uneori infiltratele intraperitoneale se contopesc cu peretele abdominal din zona buricului și, când masele cazeoase se înmoaie, se deschid spre exterior formând o fistulă. Se notează simptomele NC. Toate formele de peritonită tuberculoasă sunt caracterizate de dureri abdominale vagi pentru o lungă perioadă de timp, în special în zona buricului, o imagine a intoxicației cu tuberculoză: febră scăzută, transpirații nocturne, apetit scăzut, oboseală, diaree fără cauză, balonare constantă burtă.

O complicație frecventă este îngustarea cicatricială a colonului, care se manifestă prin contracții dureroase prelungite în abdomen și mișcări intestinale slabe. Se poate dezvolta, de asemenea, o imagine a NK acută completă.

Tratament se poate face conservator și chirurgical. Cu tratament conservator, pacientului i se acordă odihnă, se prescriu hrană blândă bogată în calorii, climatoterapie, tratament fizioterapeutic, streptomicina, ftivazidă, tubazidă, soluzidă, PAS. În mod obișnuit, un astfel de tratament are un efect pozitiv, cu excepția cazurilor în care procesul este de natura fibrelor enchistate și peritonitei. Datorită utilizării pe scară largă a medicamentelor antituberculoase cu efecte terapeutice bune, intervenție chirurgicală folosit numai pentru peritonita perforata si amenintatoare NK.

Peritonita cronică nespecifică

Peritonită adezivă (lipicioasă).

Adeziunile intraperitoneale sunt împărțite în cinci grupe în funcție de tipul lor:
1) plană;
2) peliculoasă;
3) asemănător cordonului;
4) tracțiune;
5) transformator (omental).

Această denumire pentru ultimul tip de aderențe se datorează faptului că aderențele omentale se caracterizează printr-un mare polimorfism - structura epiploonului se schimbă (se transformă) cu ușurință sub influența diferitelor influențe.

Este necesar să se distingă aderențele de origine inflamatorie de aderențe congenitale din cauza anomaliilor în dezvoltarea peritoneului. Aderențele și pliurile congenitale ale peritoneului au un aspect mai delicat, cu o suprafață lucioasă și limite clare. Aderențele inflamatorii sunt mai aspre, uneori foarte dense. Ele diferă prin culoarea lor: cele proaspete sunt gri-roșiatice, cele vechi sunt gri plictisitoare. Cea mai frecventă cauză a aderențelor sunt procesele inflamatorii (tuberculoză, proces inflamator aseptic în diverse tipuri de leziuni, inclusiv în sala de operație).

La un număr de pacienți, astfel de leziuni adezive ale peritoneului pot fi însoțite de acumularea cronică de mucus între ansele intestinale. Tabloul clinic al unei astfel de peritonite mucoase adezive (mucoperitonită adhesiva) este foarte asemănător cu peritonita descrisă. Când procesul este limitat de omentul mai mare, firele sale se dovedesc a fi modificate nodular-cicatricial [P.N. Napalkov și colab., 1976]. Zonele de necroză adipoasă sunt adesea identificate în centru.
Tabloul clinic al proceselor adezive poate fi variat. Uneori, pacienții nu au deloc plângeri. În unele cazuri, se observă diverse disfuncții ale tractului gastrointestinal, de la constipație la NK cronică. Uneori apare o imagine a NK acută.

Un simptom comun al aderențelor intraperitoneale este durerea, care poate fi de diferite tipuri. Creșterea durerii apare în funcție de flatulență, alimente, tensiune musculară și alți factori. Durerea poate fi cauzată de întinderea aderențelor cu peristaltism intestinal crescut etc. In cazul fenomenelor NK (cauzate de procesul de adeziv) este indicata interventia chirurgicala din motive de sanatate. În alte cazuri, indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt stabilite cu atenție, deoarece după separarea aderențelor, apar altele noi la diferite intervale, provocând adesea și mai multe plângeri.

La separarea aderențelor este necesară o peritonizare și hemostază atentă. În unele cazuri, este necesar să se recurgă la impunerea anastomozelor de bypass în locurile de aderență care împiedică mișcarea normală a conținutului intestinal. În cazul proceselor adezive extinse, fenomene deseori recidivante ale adezivului NK, se recomandă utilizarea operației Noble, care dă rezultate bune, în special la acei pacienți care au fost considerați incurabili și au suferit de multe ori intervenții chirurgicale.

Odată cu inflamația anexelor uterine, procesul este adesea limitat la pelvisul mic, dar se poate răspândi în alte zone ale peritoneului și apoi apare peritonita nespecifică și specifică de origine ginecologică. Acesta din urmă procedează în același mod ca și peritonita cu alte surse de infecție cele mai frecvente.

Pelvioperitonita evoluează relativ favorabil (benign). Durere surdă în abdomenul inferior observată la debutul bolii, tensiune musculară în peretele abdominal anterior, căldură organismele sub influența terapiei cu antibiotice după un timp scad, exudatul se rezolvă și are loc recuperarea. Pe măsură ce pelvioperitonita progresează, durerea crește treptat, apar simptome de intoxicație purulentă și temperatură ridicată, ceea ce necesită intervenție chirurgicală.

Pelvioperitonita specifică este adesea cauzată de microflora gonococică. În acest caz, microbii pătrund în cavitatea abdominală din anexele uterine afectate de gonoree. Peritonita gonococică se caracterizează printr-un debut brusc cu durere care se extinde rapid în întregul abdomen.

Procesul este de obicei limitat la cavitatea pelviană. Pacienții raportează dureri intense în abdomenul inferior, tenesmus, scaun liber, temperatura corporală crescută. Abdomenul este destins, la palpare se observă tensiunea în mușchii peretelui abdominal anterior și se detectează simptomul Blumberg-Shchetkin. Cu rectala si examen vaginal identificați semnele inflamației peritoneului pelvin. Din fisura genitală se observă o scurgere seros-purulentă. Diagnosticul este confirmat examen bacteriologic frotiu din canalul cervical. Pentru diagnostic, este important să se afle legătura strânsă dintre apariția bolii și perioada menstruală. În ciuda cursului rapid, intoxicația severă nu este de obicei observată.

Tratament conservator. Sunt prescrise răceală pe stomac, medicamente antibacteriene, poziția ridicată a trunchiului în pat și detoxifierea organismului. Rezultatele sunt de obicei bune. Prognosticul este întotdeauna favorabil.

Peritonita postpartum

Se notează balonare abdominală și durere moderată la palpare. Simptomul Blumberg-Shchetkin este ușor. Retenția de scaun și gaze este rar observată. Apare adesea diaree septică urât mirositoare. Examenul vaginal dezvăluie sensibilitate a uterului și a anexelor. Când puroiul se acumulează în punga de Douglas, se determină un infiltrat dureros.

Tratament operațională.

Peritonita pneumococică

Peritonita pneumococică se caracterizează printr-un debut acut cu dureri abdominale și vărsături. Se remarcă tensiunea mușchilor peretelui abdominal, dar nu la fel de puternică ca în cazul peritonitei de alte etiologii. Caracterizat de temperaturi ridicate (până la 40 °C).

Un simptom frecvent și patognomonic este prezența diareei. De regulă, există o cianoză distinctă a buzelor și a herpesului. Se observă o leucocitoză neobișnuit de mare (40 mii). Bronșita apare adesea.

Cu peritonita pneumococică, după 4-5 zile, spre deosebire de alte peritonite, poate apărea formarea lentă a peritonitei limitate (abces). În cazurile în care nu există nicio îndoială cu privire la diagnostic, vă puteți abține de la operație și puteți efectua un tratament antibacterian conservator. În cazurile în care există chiar și cea mai mică îndoială cu privire la etiologia peritonitei, este indicată intervenția chirurgicală de urgență.