Procesul de înghițire a alimentelor la om. La înghițire, palatul moale se închide. Componentele neuromusculare ale deglutitiei normale

Înghițirea este un proces natural al organismului în timpul aportului alimentar. În timpul actului de înghițire, mușchii gâtului fac mai mult de sute de mișcări pe parcursul zilei. Este unul dintre acele procese pe care abia le observi până când apar tulburări. În timpul înghițirii, mușchiul circular din esofagul superior, numit sfincter, se relaxează. Acest proces mută conținutul gurii prin gât și în sistemul digestiv. Acest proces se desfășoară fără probleme în absența tensiunii și a fricii. În aceste stări emoționale apar spasme în gât. Probleme la înghițire sau disfagieînsoţită de durere şi senzații neplăcuteîn gât. Această perturbare gravă a reflexelor naturale ale organismului trebuie tratată.

Cauzele tulburărilor de deglutiție

Cauzele tulburărilor de deglutiție pot fi împărțite în principal în mecanicȘi funcţional. Primele apar ca urmare a unei discrepanțe între dimensiunea unei bucăți de hrană și lumenul esofagului. Cele funcționale apar atunci când peristaltismul este afectat. Trebuie luat în considerare faptul că înghițirea afectată duce la epuizarea corpului, scăderea în greutate și tusea. Se poate dezvolta și pneumonie.

O îngustare a esofagului poate fi, de asemenea, o problemă de înghițire. Poate apărea ca urmare a:

• edem (dureri în gât, stomatită);
• stenoză (alimentară și faringiană);
• cicatrici (arsuri, postoperator);
• tumori sănătoase (cancer esofagian);
• formațiuni benigne (polipi, dureri de gât).

Poate exista și presiune externă asupra esofagului, ca urmare a:

• crește glanda tiroida;
• spondilită cervicală;
• diverticul;
• ostefit.

Tulburări funcționaleÎnghițirea este asociată cu disfuncția musculară din cauza:

• paralizia limbii;
• afectarea nervului glosofaringian;
• boli ale mușchilor faringelui și esofagului (accident vascular cerebral);
• afectarea mușchilor netezi ai esofagului (neuropatie, miopatie, alcoolism).

Aproximativ 50% dintre persoanele cu probleme de înghițire au suferit un accident vascular cerebral. Poate fi, de asemenea, destul cauze rare tulburări de deglutiție, și anume:

• Boala Parkinson;
• scleroză multiplă;
• paralizie cerebrală;
• inflamație cronică plămânii;
• sclerodermie sistemică (boli ale țesutului conjunctiv);
• esofagită (inflamația mucoasei esofagiene).

Factori asociați ai tulburărilor de deglutiție

Este necesar să înțelegem că tulburările de deglutiție sunt, de asemenea, asociate cu următorii factori:

• durere și dificultăți de respirație;
• tuse în timpul și după înghițire;
• senzație de lipsă de aer în timpul înghițirii.

Sindromul „nod în gât”.

Senzația de nod în gât este o plângere frecventă a pacienților atunci când vizitează un otolaringolog. Există mai multe motive pentru acest sentiment:

• Există un obiect în gât care interferează cu actul de a înghiți;
• boala de reflux;
• faringita cronica;
• factori psihologici.

Reflux- Acesta este refluxul conținutului stomacului în esofag și mai departe în gât. Spasmul muscular în gât, care provoacă senzația de „comă”, este provocat de conținutul gastric (conținutul acid al stomacului ard membrana mucoasă a esofagului și a gâtului). Destul de des, apariția sindromului „comă în gât” este facilitată de situații stresante, o stare de excitare puternică sau frică.

Consecințele tulburărilor de deglutiție

Eliminarea cauzelor bolii trebuie luată în serios, deoarece complicațiile pot fi grave. În cazuri severe, puteți prezenta:

• Esofagita (inflamația esofagului);
• dezvoltarea cancerului esofagian;
• pneumonie de aspirație;
• abcese pulmonare;
• pneumoscleroza.

Prevenirea tulburărilor de deglutiție

Pentru a evita problemele la înghițire, trebuie să consumați o dietă rațională și echilibrată și să renunțați la fumat. De asemenea, este important să monitorizați cu un medic și să tratați bolile de gât în ​​timp util. În unele cazuri, tulburările de deglutiție pot fi cauzate la copii prin înghițirea de jucării și piese mici. Este necesar să le monitorizați și să nu cumpărați jucării cu piese prea mici.

Tratamentul tulburărilor de deglutiție

Tratamentul depinde în primul rând de cauza problemei de înghițire. Astăzi, tulburările de deglutiție nu reprezintă o amenințare serioasă pentru viața pacientului dacă consultați un specialist la timp. Medicul va ajuta la determinarea cauzei și la eliminarea acesteia. Dacă pacientul are tumori care provoacă probleme de înghițire, este necesară consultarea suplimentară cu un medic oncolog. Pentru cauzele neurologice ale tulburărilor de deglutiție, se efectuează o consultație cu un psihoterapeut. Medicul curant prescrie un medicament special pentru pacient cura de slabire, Aproape toate produsele sunt consumate sub formă de piure pentru a nu irita esofagul. Dacă pacientul nu este capabil să mănânce independent, hrănirea are loc printr-un tub sau intravenos. În caz de disfuncție musculară se prescriu exerciții speciale, iar uneori esofagul este dilatat. Masajul pentru disfagie este de asemenea eficient. În caz de reflux gastroesofagian sau esofagită, medicamentele prescrise se vor reduce aciditatea stomacului.

Lichidul din cavitatea bucală, dacă nu este reținut prin efort volitiv, trece imediat în stomac. Mâncarea solidă este zdrobită. Măcinarea alimentelor, actul de mestecare și amestecare a alimentelor cu secreția glandelor salivare apar atât în ​​mod reflex, cât și voluntar, ceea ce afectează în special durata mestecării, deși poate fi anulată prin efort voluntar. Procesele voluntare sunt posibile datorită participării la reglarea lor a așa-numitului centru de mestecat al creierului; există o reprezentare bilaterală a mișcărilor de mestecat la nivelul scoarței cerebrale.

Activitatea mușchilor masticatori este împărțită în faze izometrice și izotonice. Ciclurile de mișcări repetate sunt combinate în perioada de mestecat. Indicatorii temporali și cantitativi ai fazelor sale constitutive depind de proprietățile alimentului: consistență, compoziție, gust. Obiceiul de a mesteca mult timp sau, dimpotrivă, de a înghiți bucăți de mâncare practic fără a mesteca apare în procesul de învățare în copilărie și de-a lungul vieții adulte. Astfel, in cazul tulburarilor de mestecat, in lipsa dintilor, sau a protezelor dentare prost facute, de multe ori prefera sa inghita mancarea fara sa o zdrobeasca temeinic. Fiziologic, mestecatul nu este absolut necesar pentru o digestie normală. Bucățile de mâncare, dacă este posibil să le înghiți, în timpul digestiei sunt supuse cu succes proceselor de digestie în stomac și intestinul subțire, iar transferul transmembranar al nutrienților se realizează conform propriilor legi. Poziția devenită proprietatea manualelor și a literaturii populare conform căreia măcinarea și tocarea alimentelor în cavitatea bucală nu servește deloc drept garanție a digestiei și absorbției ulterioare cu succes (aceasta se întâmplă mai ales în mod demonstrativ la animalele carnivore) nu este probabil încă o finală. concluzie pentru fiziologia umană. Măcinarea alimentelor, și poate chiar prezența acesteia în cavitatea bucală, provoacă secreția de salivă; dacă nu amestecarea completă a alimentelor cu saliva, atunci învăluirea acesteia în secreția glandelor salivare permite secreției glandelor salivare să intre în stomac. . Acest lucru nu este indiferent față de digestia gastrică și intestinală ulterioară, deoarece s-a stabilit că secreția glandelor salivare, bogate în kalikreină, conține probabil și alte substanțe care provoacă o întârziere în evacuarea alimentelor din stomac și, în același timp, facilitează. asimilarea ulterioară a glucidelor. Alimentele din cavitatea bucală servesc ca sursă de stimulare a numeroși receptori (chemoreceptori, termoreceptori, baroreceptori). Apoi fluxul de excitație aferentă merge de-a lungul trigemenului și nervul glosofaringian, ramuri ale nervilor vagi, ramuri ale ganglionului simpatic cervical superior și alte căi nervoase. Pe lângă excitarea „centrului de deglutiție” al medulei oblongate, au fost stabilite răspunsuri electrice ale neuronilor din diferite părți ale cortexului cerebral (girus frontal inferior, gir precentral) și formațiuni subcorticale (complex amigdalian și alte formațiuni).

Cu toate acestea, la toate argumentele populare despre utilitatea mestecării temeinice a alimentelor, trebuie adăugat că secreția glandelor salivare conține o serie de substanțe biologic active care îndeplinesc un rol de reglare în organele sistemului digestiv și semnale de informare pentru sistemul nervos, atât autonom cât și central. sistem nervos. Starea funcțională a sistemului nervos central se reflectă la rândul său asupra secreției glandelor salivare și gastrice, până la o modificare a indicatorilor cantitativi ai substanțelor care alcătuiesc secreția, sau la apariția unor produse suplimentare în aceasta.

Actul de a înghiți, odată început voluntar (faza orală), apoi decurge ca un proces reflex complex involuntar (faze faringiene, involuntare, rapide și esofagiene, lente). Sfârșitul unui reflex servește ca începutul următorului: un număr mare de formațiuni de receptor situate în membrana mucoasă de-a lungul tubului digestiv controlează lanțul de acțiuni reflexe până când alimentele părăsesc cavitatea esofagului. Aici, în această secțiune a aparatului digestiv, mecanismele de control al funcțiilor, efectuate atât de cortexul cerebral, cât și automat, sunt inseparabil legate.

prin implementarea unor acte reflexe complexe cu participarea sistemului nervos central și autonom. Aproximativ 13 grupe musculare sunt implicate în actul de deglutiție.

La înghițire are loc mișcarea limbii, a mușchilor velofaringieni ai laringelui, a corzilor vocale, a epiglotei și a esofagului, ceea ce asigură blocarea comunicării dintre cavitățile nazale și bucale și laringe. Presiunea din gură, faringe și esofag se modifică, iar respirația se oprește. Actul de a înghiți, pentru a-l descrie pe scurt, constă în mai multe etape. În cavitatea bucală, un bolus alimentar cu un volum de 5-15 cm 3 este separat de restul masei și, prin deplasarea limbii spre palatul dur, se deplasează spre faringe. Aceasta este urmată de o schimbare în cavitatea a două secțiuni ale faringelui; peretele posterior al faringelui: părțile superioare și inferioare se apropie de peretele anterior, jumătatea distală a limbii umple spațiul cavității bucale, mișcarea palatului moale completează această acțiune a limbii, deplasând bolusul alimentar în faringe. Crește presiunea intraorală. În clipa următoare, epiglota blochează intrarea în laringe. Bolusul alimentar trece prin sfincterul esofagian superior, care este însoțit de finalizarea închiderii părții mijlocii și inferioare a faringelui, zidul din spate.

Corzile vocale închid glota și izolează traheea. Când bolusul alimentar ajunge la faringe, acesta este însoțit de contracția arcadelor anterioare ale palatului moale, care, împreună cu rădăcina limbii, acoperă partea proximală a cavității. Contracția mușchilor faringieni crește presiunea. Acesta din urmă este forta motrice pentru trecerea bolusului alimentar în esofag. Mușchii sfincterului esofagian superior se relaxează, permițând bolusului să treacă și se contractă din nou. După aceste mișcări complexe, bolusul alimentar se deplasează spre stomac cu mișcări petale ale esofagului. Viteza de propagare a undelor petaltice la om este de aproximativ 2-4 cm/s.

Pentru a studia actul de a înghiți și functia motorie a esofagului, s-au folosit cinematografia cu raze X, balonografia, tensometria, metoda cateterului deschis (la determinarea presiunii intracavitare), electromiografia, endoscopie etc.. Pe cadrele cinematografice cu raze X, etapele individuale ale mișcării limbii, palatinale. s-au folosit pliuri, îngustarea faringelui și esofagului, etc.. Nu este nevoie să dau multe detalii aici includerea în actul de înghițire a diferitelor structuri ale cavității bucale, nazofaringe, esofag, laringe, palat moale, epiglotă și alte formațiuni, al căror lucru coordonat asigură deplasarea bolusului alimentar către stomac. În „Ghidul pentru fiziologia digestiei” (1974), în capitolul „Digestia în cavitatea bucală”, informații despre fiziologia glandelor salivare și procesele mecanice din cavitatea bucală, funcția esofagului și a părții cardiace. a stomacului este prezentat suficient de detaliat.

Coordonarea secvenței și completarea elementelor individuale într-o combinație complexă de mișcări musculare implicate în actul de deglutiție este realizată de celulele nervoase ale creierului situate în formarea reticulară a trunchiului cerebral, care se numește centrul de deglutiție. Căile aferente de la faringe către centrul de deglutiție constituie un arc reflex; semnalele urmează de-a lungul acestuia, determinând activitatea centrului, dar activarea acestuia provoacă simultan și activitatea altor centri (respirație, vorbire). Fluxurile eferente de-a lungul unuia sau altui nerv în direcția proximal-distală excită straturile longitudinale și circulare ale mușchilor striați și netezi. Această secvență de semnale explică într-o anumită măsură natura coordonării contracțiilor numeroaselor grupe musculare ale gurii, faringelui și esofagului. Închiderea (inclusiv chirurgical) a centrului de deglutiție duce inevitabil la perturbarea componentelor faringiene ale deglutiției.

Înghițirea este o parte importantă a aportului alimentar. Înghițirea este suma reacțiilor motorii care mută alimentele din gură prin esofag către stomac. Reflexul de deglutitie este un reflex innascut. În mod normal, 22 de mușchi ai regiunilor maxilo-faciale și sublinguale și faringelui iau parte la actul de deglutiție (Doty, Bosma, 1956). Initierea deglutitiei este controlata de sistemul nervos central.

În continuare, munca coordonată și consecventă a mușchilor este efectuată cu participarea anumitor zone ganglionare ale sistemului nervos central, care pe toată perioada de deglutiție sunt sub influența impulsurilor provenite de la receptorii periferici corespunzători (K.M. Bykov și colab., 1955; G. Ya. Priyma, 1958; I. S. Rubinov, 1958; Netter, 1959).

Centrul de deglutitie este situat in medula oblongata, in partea de jos a ventriculului al patrulea. În apropierea centrului de deglutiție se află centrul respirator și centrul care reglează activitatea cardiacă. Funcția acestor trei centri este interconectată, ceea ce se exprimă printr-o ușoară creștere a frecvenței cardiace (Meltzer, Wertheimer, Meyer. Citat din Binet 1931) și inhibarea excitației centrului respirator, ducând la o oprire reflexă a respirației în timpul deglutiției ( Binet, 1931). Înghițirea reduce brusc activitatea electrică a stomacului, adică inhibă reflexiv motilitatea și relaxează tonusul mușchilor (M.A. Zlotnikov, 1969).

Distrugerea centrului de deglutiție face imposibilă. De asemenea, este imposibil dacă membrana mucoasă a faringelui este lubrifiată cu cocaină (Wassilieff, 1888), adică zona reflexogenă a membranei mucoase a palatului moale, peretele posterior al faringelui este oprit de lanțul reflex sau dacă nervii care inervează muşchii faringelui şi esofagului sunt tăiaţi (Nolf, Jurica. Citat . după Binet, 1931).

Mecanismul de deglutitie sufera anumite modificari dupa nasterea unui copil. După cum subliniază Bosma (1963), copilul se naște cu un mecanism de deglutiție bine dezvoltat și o activitate suficientă a limbii, în special vârful acesteia. În repaus, limba este situată liber între crestele gingivale și uneori extinsă înainte, ceea ce îi asigură pregătirea pentru lucru. Datorită contracțiilor mușchilor buzelor, obrajilor, limbii, precum și presiunii pozitive în glanda mamară a mamei și presiunii negative în gura bebelușului, laptele intră în gură. Mușchii labiali și bucali contractați oferă sprijin pentru limbă, care, răspândindu-se între crestele gingivale și împingându-se de pe acest suport, direcționează laptele în orofaringe. De obicei, contracția propriilor mușchi ai limbii formează un șanț pe spatele limbii prin care curge laptele.

Tipul infantil de deglutitie se observa de la nastere pana la 2,5-3 ani. În această perioadă, copilul nu mestecă, ci suge, astfel încât în ​​timpul înghițirii limba este împinsă departe de buzele închise.

La varsta de 5 - 6 luni, odata cu aparitia primilor dinti, incepe treptat procesul de restructurare a deglutitiei. Din aceasta perioada are loc transformarea tipului infantil de deglutitie in cea somatica. Aceasta este așa-numita perioadă tip mixtînghițind. Vârful limbii întâlnește sprijin pe incisivi, deși părțile sale laterale continuă să ocupe spațiul dintre zonele crestelor gingivale care nu au încă dinți. Odată cu erupția dinților laterali se termină formarea unui nou mod de a înghiți. Tipul somatic de deglutiție apare în mod normal între 2,5 și 3 ani, adică după stabilirea dinților primari în mușcătură. În această perioadă, copilul trece de la supt la mestecat, astfel încât în ​​timpul înghițirii limba este împinsă departe de dentiția închisă și bolta palatină.

Când studiezi caracteristici de vârstă deglutitie folosind fariografia si electromiografia muschilor masticatori si complexului muscular hipoglos-laringian B.K. Kostur (1972) a constatat că copiii de 1, 3, 5 și 9 ani înghit 15 ml de apă în mai multe doze și că cu cât copiii sunt mai mici, cu atât iau mai multe înghițituri, adică înghițirea se îmbunătățește odată cu vârsta.

Din cauza diverse motive uneori nu există nicio modificare a modului de înghițire, iar copilul, devenit adult, continuă să-și sprijine limba pe buze sau obraji pentru împingerea de pornire. Aceasta este principala diferență dintre metodele infantile și somatice de deglutiție.

Magendie împarte în mod convențional actul de deglutiție în faze: orală, faringiană și esofagiană. Kroncher vede doar două faze în actul înghițirii: oro-faringian și esofagian, iar Ranvie identifică o altă fază, în timpul căreia bolusul alimentar intră în stomac. Barclay (1930, 1931), care a studiat în detaliu mecanismul normal de deglutiție, a descoperit că este posibil să distingă opt faze. G.Ya. Priyma (1958) consideră deglutiția ca un lanț de reflexe format din 7 faze corespunzătoare câmpurilor reflexogene de-a lungul cărora bolusul alimentar trece în stomac.

Straub (1951) și Whitman (1951) au sugerat cel mai convenabil împărțirea deglutiției în următoarele trei etape: primul - voluntar și conștient, în timpul căruia alimentele sunt aduse la ieșirea în orofaringe; a doua - aproape involuntară, slab conștientă, când bolusul alimentar, dacă se dorește, mai poate fi returnat din orofaringe; al treilea este involuntar, timp în care alimentele intră în esofagul superior și apoi se deplasează în stomac. Aceste trei etape de înghițire apar în 0,5-0,2 s.

Potrivit lui Barclay (1934), Frenckner (1948), timpul de înghițire a alimentelor solide este de aproximativ 0,5 s, iar pentru alimente lichide este mai mic de 0,25 s.

Conform observațiilor lui Winders (1958, 1962), o persoană efectuează mișcări de înghițire în medie de 1200-1600 de ori în timpul zilei și, potrivit lui Kunvara (1959) și Straub (1961), de 2400 de ori. Înghițirea salivei are loc în medie de 2 ori pe minut, iar în timpul somnului - de 2 ori pe oră.

Procesul de înghițire se efectuează după cum urmează. După ce alimentele sunt mestecate și umezite cu salivă, limba, obrajii și buzele o formează într-un bolus, care se potrivește într-un șanț de pe spatele limbii (Cannon, 1911; Johnstone, 1942; Whillis, 1946; Ardan și Kemp, 1955). În acest moment, buzele (m. orbicularis oris) sunt închise, maxilarul inferior este adus la maxilarul superior până la contactul dinților în ocluzie centrală (abrevierea mm. maseter, temporalis, pterigoidea medialis). Maxilarul inferior este ținut în această poziție pe tot parcursul procesului de înghițire. Astfel, limba pare a fi într-o cavitate rigidă, capabilă să servească drept suport pentru împingere la mutarea bolusului alimentar în orofaringe.

Abreviat mm. mylohyoidei și m. hyoglossus, limba ridică bolusul alimentar în sus și îl apasă strâns, cu tot spatele, la palat. Vârful limbii se sprijină pe rugae palatinae și apasă în sus și înapoi. Mișcările limbii dau direcția corectă nodulului. bacşiş şi suprafete laterale limbile, sprijinite pe palatul tare și dinții strâns închiși, împiedică mâncarea să alunece înainte și spre obraji, iar nodul are doar o cale înapoi.

De îndată ce bolusul alimentar atinge peretele anterior al palatului moale, iritația receptorilor din această zonă determină o contracție reflexă mm. levator și tensor palatini, hyo și salpingopharyngeus, palatopharyngeus, palato-thyreoideus, stylopharyngeus, contribuind la închiderea peretelui posterior al faringelui cu marginea palatului moale ridicat și întins (G. Ya. Priyma, 1958; Negus, 1948). ). Din acest motiv, căile respiratorii nazale - nazofaringe și deschiderile auditive interne - sunt închise. Imediat, rădăcina limbii, epiglota și sfincterul laringelui (m. crycoarythenoideus m. thyreoarythenoideus) închid intrarea în laringe.

Izolarea tuturor celor patru orificii de aer ajută la crearea presiunii negative, care ajută la aspirarea (promovarea) bolusului alimentar. Apare în spatele orofaringelui, crescând până la 20 cm 3 de apă. Art., iar în esofag crește până la 35 cm 3 coloană de apă. și altele. În același timp, mm palatini stylohyoidei digastrici hyoidei se contractă, în urma cărora se ridică osul hioid, laringele și esofagul, intrarea la care se extinde datorită contracției mm. pterigoideus interna. Apoi are loc o mișcare ascuțită, asemănătoare unui piston, a rădăcinii limbii înainte, iar vârful limbii aruncă bolusul alimentar în faringe. Această mișcare a rădăcinii limbii este cauzată de contracția mm. geniohyoideus styloglossus și mușchii interni posteriori ai limbii. Contracția descrisă a mușchilor nazofaringelui și orofaringelui asigură deplasarea rapidă a alimentelor în jos. După o înghițitură, totul revine la poziția inițială.

Un mecanism auxiliar pentru înghițire - presiune negativă - apare în doar aproximativ 1/8 s. în stadiile II și III de deglutiție, dar acest lucru este suficient pentru ca bolusul alimentar să se deplaseze din spatele limbii până la nivelul claviculelor. Este creată, după cum a clarificat Barclay (1930), datorită izolării căilor respiratorii, coborârii faringelui și deplasării limbii anterior. Thomas (1942) a ajuns și el la concluzia despre importanța presiunii negative, subliniind că peristaltismul mușchilor faringelui și esofagului și greutatea bolusului alimentar sunt factori nesemnificativi pentru înghițire, deoarece înghițirea este posibilă în sens invers. poziţie. În mod normal, presiunea negativă este prezentă în mod constant în partea din față a gurii (în timp ce gura este închisă), iar acest lucru facilitează menținerea maxilarului inferior într-o stare redusă.

Pe problema etiologiei înghițirii necorespunzătoare, există opinii diferite. Mulți autori consideră că înghițirea distorsionată este o consecință directă a modului greșit de hrănire artificială a bebelușului.

Adesea, la hrănirea artificială, se folosește un mamelon lung, care ocupă toată gura bebelușului, ajungând la palatul moale. Acest lucru interferează cu funcționarea corectă a limbii, a palatului moale și a mușchilor faringieni. In plus, in mamelon se face o gaura mare prin care laptele intra usor in gura, astfel incat suptul viguros duce la un debit excesiv de lapte, copilul se va sufoca si poate inghiti lapte doar atunci cand mamelonul este scos din gura sau daca se varsa lapte in exces. afară prin colțurile gurii. Această situație poate apărea și în timpul alăptării, când se dezvoltă o presiune prea mare în pieptul mamei și copilul nu are timp să înghită lapte.

Poziția înainte a limbii unui copil edentat poate deveni fixă ​​și poate provoca o înghițire necorespunzătoare chiar și după dentiție. Mușchii nu conduc maxilarul inferior până când intră în contact cu vârful, iar vârful limbii se sprijină pe buze și obraji la înghițire. În timp, poate apărea o tensiune crescută în grupul de mușchi faciali și alți mușchi pentru a compensa contracția slabă a mm. maseter și temporal, precum și absența presiunii negative auxiliare.

Când un curent de aer trece prin golul dintre buze în nazofaringe și trompele lui Eustachio din cavitatea bucală, în loc de vid, se creează o presiune pozitivă. Când înghițiți incorect, încep undele de contracție muschii faciali, poziţia anterioară a limbii determină o contracţie suplimentară de mm. palatoglossus, palatostylogloss, mylohyoideus și, uneori, mușchii gâtului, ceea ce duce la anteflexia mușchilor gâtului și a capului (Bosma, 1963), adică întinderea gâtului înainte, facilitând plasarea bolusului alimentar pe limba și mutați-o în faringe. Contracția intensă a mușchilor faciali observată în timpul înghițirii necorespunzătoare (la unii pacienți chiar și mușchii pleoapelor se contractă) se reflectă în expresia feței (Fig. 6).La deglutiție normală, acești mușchi, precum și mușchii gâtului. , nu se contractă, iar expresia feței nu se schimbă.

În consecință, atunci când înghițiți incorect, dinții nu sunt închiși, buzele și obrajii sunt în contact cu limba și, în loc de presiune negativă, apare presiune pozitivă în cavitatea bucală. Există o contracție compensatorie, suplimentară a mușchilor implicați în deglutiție și implicarea altor grupe musculare în acest proces. Desigur, toate acestea se reflectă în formarea maxilarelor și a altor oase ale scheletului facial.

Înghițirea necorespunzătoare este un sindrom neuromuscular care rezultă din:

· Hiperactivitatea mușchilor limbii, palatului moale, buzelor, obrajilor, mușchilor zonei sublinguale etc.;

· hrănire artificială, hrănire necorespunzătoare printr-un mamelon (orificiu larg etc.);

· hrănirea pe termen lung a copilului cu hrană lichidă și semilichidă care nu necesită efortul necesar dezvoltării musculare adecvate;

Obiceiuri de a bea alimente solide pentru a le face mai ușor de înghițit;

legătura dintre deglutiția necorespunzătoare și patologia superiorului tractului respirator;

· obiceiurile de a suge degetul mare ca una dintre posibilele cauze ale înghițirii necorespunzătoare;

· tulburări ale reglării nervoase a mușchilor regiunii maxilo-faciale de ordin genetic, iar conform lui Haskins, acesta este rezultatul insuficienței cerebrale;

· frenul scurt al limbii;

cantitate mare laptele matern.

Orez. 6. Fața Pacientul G., 16 ani, în momentul înghițirii: contracția mușchilor feței, mișcarea pleoapelor și sprâncenelor, contracția ascuțită a orbicularului oris și a mușchilor mintale („aspect degetar”); Fibrele mușchiului orbicular al buzei inferioare, care servește drept suport pentru vârful limbii la înghițire, sunt deosebit de rigide.

La înghițire la persoanele cu ocluzie normală, distribuția presiunii limbii pe diferite părți ale palatului dur este după cum urmează. Cu un palat rotunjit, presiunea este distribuită în mod egal în părțile anterioare și laterale ale palatului și, într-o măsură mai mică, în zona bolții (sutură sagitală). Cu un palat în formă de Y, presiunea cade în principal pe secțiunile sale laterale, apoi pe secțiunea anterioară și, într-o mică măsură, pe bolta palatului. Cu cerul plat majoritatea presiunea cade asupra arcului său. Autorii au observat că în timpul deglutiției normale presiunea a fost jumătate față de înghițirea comandată. Acest lucru trebuie luat în considerare atunci când se tratează pacienții cu tulburări de deglutiție.

Există o diferență între înghițirea necorespunzătoare și obiceiul de a apăsa limba pe dinți, care clinic se manifestă în același mod, dar apare cu o intensitate mai mare și poartă mai mult potențial de recidivă. Acest din urmă obicei poate fi văzut ca urmare a tonusului crescut al mușchilor limbii și a tonusului slăbit al buzelor și al obrajilor. Un semn clinic de presiune a limbii asupra dinților este prezența unei diasteme (fără alte motive) și trei. Diagnostic diferentiatîntre înghițirea necorespunzătoare și obiceiul de a apăsa limba pe dinți este important pentru determinarea momentului de utilizare a dispozitivelor de reținere.

Poziționarea constantă a limbii între rândurile dentare cu aceste obiceiuri nu le oferă posibilitatea de a se închide. Acesta este motivul:

· muscatura deschisa (verticala), in special in partea anterioara a dentitiei;

· deviatia dintilor superiori este vestibulara, iar cei inferiori sunt bucali, daca varful limbii se sprijina pe incisivii superiori si pe buza inferioara la inghitire;

· perturbarea procesului de formare a proceselor alveolare;

· îngustarea arcadei dentare superioare (50% din totalul anomaliilor);

· încălcarea articulației limbii în timpul producerii sunetului;

· tulburări în formarea echilibrului morfo-funcţional în ţesuturile parodontale (structura osoasă, aparatul ligamentar, gingivita).

Francis (1958) a stabilit o legătură între presiunea limbii și înghițirea necorespunzătoare și defectele de vorbire. Presiunea limbii asupra dinților este de 2 ori mai frecventă la persoanele cu tulburări de vorbire decât la persoanele care vorbesc în mod normal.

Dacă înghițirea este necorespunzătoare, din cauza activității crescute a vârfului limbii, stropirea salivei este adesea observată în timpul conversației și există, de asemenea, tulburări în autocurățarea cavității bucale, în ciuda îngrijire bună ai grija de dintii tai, te ajuta boala parodontala.

În tipul infantil de deglutiție, ca urmare a poziției incorecte a limbii și buzelor, arcadele dentoalveolare sunt deformate și formarea mușcăturii este perturbată.

Poziția limbii, a buzelor, a obrajilor și a oaselor hioide este studiată în diferite faze ale deglutiției. Principala metodă de evaluare statică este teleradiografia laterală a capului, care dezvăluie adenoide hipertrofiate și amigdale palatine, care contribuie la poziția anterioară a limbii, articularea incorectă a vârfului acesteia cu organele și țesuturile din jur, ceea ce provoacă afectarea funcției de deglutiție [Okushko V. P. , 1965; Khoroshilkina F. Ya., 1970; Frankel R., 1961 etc.].

Tulburările morfologice în structura și localizarea țesuturilor dure și moi ale regiunii maxilo-faciale ne permit să judecăm tulburările funcționale ale mușchilor perioral și intraoral.

În timpul studiului cinematografic tele-X-ray al poziției limbii în timpul înghițirii, spatele acesteia este acoperit cu un agent de contrast. Când vizionați un film, folosind un cadru de congelare, distanța dintre diferitele părți ale limbii și palatul dur este măsurată pe TRG lateral al capului în diferite condiții fiziologice (repaus, înghițire). Conform metodei grafice propuse de T. Rakosi (1964), se fac șapte măsurători. Pe baza datelor obținute, se construiește un grafic al poziției limbii.

Test funcțional de deglutiție se bazează pe studierea capacității subiectului de a înghiți un bulgăre de mâncare sau lichid într-un anumit timp, involuntar sau la comandă. În timpul deglutiției normale, buzele și dinții sunt închise, mușchii faciali nu sunt tensionați și se observă peristaltismul mușchilor din regiunea sublinguală. Timpul de înghițire normală este de 0,2-0,5 s (hrana lichidă 0,2 s, hrana solidă 0,5 s). Când înghițiți incorect, dinții nu sunt închiși, iar limba este în contact cu buzele și obrajii. Acest lucru poate fi observat dacă îți întinzi rapid buzele cu degetele. Când înghițirea este dificilă, apare tensiune compensatorie în mușchii faciali din colțurile gurii și bărbiei, uneori pleoapele tremură și se închid, gâtul se întinde și capul se înclină. Există o tensiune caracteristică a mușchilor faciali - depresiuni precise pe piele în zona colțurilor gurii, bărbie ( simptom degetar), aspirația buzelor, obrajilor, o împingere cu vârful limbii și proeminența ulterioară a buzei sunt adesea vizibile.

Clinic Test de funcționare potrivit lui Frenkel are scopul de a determina încălcări ale poziției spatelui limbii și modificări ale locației acesteia în timpul procesului de tratament ortodontic și la verificarea rezultatelor obținute și pe termen lung. Testul se efectuează cu bucle de sârmă special curbate. Sunt realizate din sârmă cu diametrul de 0,8 mm calcinată pe flacără de arzător. Pentru a determina poziția spatelui limbii, se face o buclă mai mică în porțiunea anterioară a palatului, iar una mai mare în porțiunea posterioară.

Buclele de sârmă sunt îndoite și montate pe model maxilar. Când se face o buclă mai mică, secțiunea sa rotundă este plasată de-a lungul liniei mediane a palatului la nivelul primilor premolari, dimensiune mai mare- la nivelul primilor molari. Capetele firului sunt răsucite și se poziționează firul răsucit, urmând conturul pantei procesului alveolar.

Apoi este adus în vestibulul cavității bucale între primul premolar și canin. Dispozitivul este încercat în cavitatea bucală, capătul este îndepărtat din gură în zona colțului său, mânerul este îndoit paralel cu suprafața ocluzală a dentiției, astfel încât capătul său frontal să fie jumătate din lungimea din spate. Sfârşit. După introducerea buclei de sârmă finită în cavitatea bucală, cereți pacientului să stea în liniște și asigurați-vă că mânerul nu atinge țesuturile moi ale feței; localizarea lui se înregistrează înainte și după înghițirea salivei. Schimbând poziția mânerului, se judecă dacă partea din spate a limbii este în contact cu palatul dur sau lipsa abilităților de a o ridica. Succesul tratamentului ortodontic și obținerea rezultatelor durabile ale acestuia sunt în mare măsură determinate de normalizarea poziției spatelui limbii.

Cercetările efectuate de F. Falk (1975) au confirmat necesitatea efectuării repetate a unui astfel de test clinic în procesul de tratare a anomaliilor dentofaciale pronunțate. Datele care indică poziția limbii servesc ca un indicator al momentului posibilei opriri a tratamentului cu speranța durabilității rezultatelor obținute.

Lingvodinamometrie- determinarea presiunii musculare intraorale a limbii pe dentitie cu ajutorul unor dispozitive speciale. La înghițire, forța presiunii limbii asupra dentiției conform Winders este variabilă: pe dinții frontali - 41-709 g/cm2, pe palatul dur - 37-240 g/cm2, pe primii molari - 264 g/cm2 . Presiunea limbii asupra țesuturilor din jur la înghițire la comandă este de 2 ori mai mare decât la înghițire spontană. Forma sa depinde de distribuția presiunii limbii pe acoperișul gurii.

Electromiografie ne permite să stabilim participarea mușchilor faciali și masticatori la actul de deglutiție. În mod normal, amplitudinea undelor de biopotențial în timpul contracțiilor mușchiului orbicular oris este nesemnificativă, dar în timpul contracțiilor mușchilor masticatori înșiși, este semnificativă. La înghițire necorespunzătoare, se observă imaginea opusă. S-a încercat efectuarea unui studiu electromiografic al limbii în timpul deglutiției [Cojocaru M.P., 1973]. Pentru a studia deglutiția, se folosesc, de asemenea, masticationografia, miografia, miotonometria și alte metode.

Bibliografie.

1. Golovko N.V. Prevenirea anomaliilor dentare și dentare. – Vinnytsia: Novaya Kniga, 2005. – 272 p.

2. Ghid de ortodontie / editat de F.Ya. Khoroshilkina. – Ed. a II-a. refăcut si suplimentare – M.: Medicină, 1999. – 800 p.

3. Lână P.S. Ortodonție / Manual pentru studenții avansați la medicină. – Vinnytsia: Novaya kniga, 2007. – 312 p.

4. Khoroshilkina F. Ya. et al. Diagnosticul și tratamentul funcțional al anomaliilor dentofaciale / Khoroshilkina F. Ya., Frenkel R., Demner L. M., Falk F., Malygin Yu. M., Frenkel K. (Publicația comună URSS - RDG ). - M.: Medicină, 1987. - 304 p.

5. Khoroshilkina F.Ya. / Ortodontie. Defecte ale dintilor, dentitiei, malocluziei, tulburari morfofunctionale in zona maxilo-faciala si a acestora tratament complex. – M.: Medical Information Agency LLC, 2006. – 554 p.

6. Okushko V.P. Anomalii ale sistemului dentar asociate cu obiceiurile proaste și tratamentul lor: M., „Medicina”. - 1969. – 152 p.

Una dintre manifestările severe tulburare acută circulatia cerebrala sunt tulburări de deglutiție cu flux redus de alimente din cavitatea bucală în esofag (disfagie orofaringiană, orofaringiană, „înaltă”), care sunt considerate în mod tradițional în cadrul sindroamelor bulbare sau pseudobulbare.

Accidentul vascular cerebral ca cauză a tulburărilor de deglutiție reprezintă 25% din cazurile tuturor bolilor neurologice, în primul rând infarctele cerebrale (80%). În același timp, disfagia in perioada acuta accidentul vascular cerebral se observă în 64-94% din cazuri, cel mai adesea în primele 3-10 zile; în perioada de recuperare - la 23-50% dintre pacienți și aproximativ 11% dintre pacienții aflați în stadiul de reabilitare necesită încă hrănire cu tub. Mortalitatea în rândul pacienților cu AVC cu disfagie este de 27-37%.

Pericolul tulburărilor de deglutiție constă în riscul ridicat de apariție a complicațiilor respiratorii, pneumonii de aspirație, deshidratarea țesuturilor și activarea proceselor catabolice din cauza malnutriției.

În general, infecțiile tractului respirator inferior se dezvoltă la 12-30% dintre pacienții cu AVC. La pacientii cu tulburari de deglutitie, pneumonia de aspiratie se dezvolta in 30-48% din cazuri. Una dintre principalele căi prin care microorganismele pătrund în sistemul respirator este aspirația conținutului cavității bucale și a nazofaringelui, care se observă la 40-50% dintre pacienții cu AVC și crește riscul de a dezvolta pneumonie de 5-7 ori.

Prezența disfagiei la pacienții cu accident vascular cerebral și pneumonie dezvoltată crește mortalitatea de 2,5-3 ori. Examenul cu raze X relevă manifestări de disfagie la pacienții cu AVC în 80% din cazuri și semne de aspirație a alimentelor în 45-56%.

Detectarea semnelor fluoroscopice de scădere sau absență a reflexului faringian crește riscul de a dezvolta boli infecțioase ale sistemului respirator (IDS) de 12 ori, iar riscul de a dezvolta disfagie persistentă este strâns legat de detectarea manifestărilor fluoroscopice ale intrării conținutul oral în vestibulul laringelui sau evacuarea întârziată a conținutului oral, precum și prezența oricărui semne clinice tulburări de deglutiție.

O combinație de rezultate clinice, cum ar fi disfagia persistentă, dezvoltarea IDDS sau semne fluoroscopice de aspirație este mai des detectată la persoanele cu conținut oral care intră în laringe, cu evacuare întârziată, la pacienții cu vârsta peste 70 de ani și la pacienții de sex masculin.

Odată cu aspirația, riscul de a dezvolta pneumonie este crescut de deprimarea conștienței și de a fi sub ventilație mecanică (ALV), hrănirea printr-o sondă nazogastrică, varsta in varsta, localizarea multiplă a focarelor de accident vascular cerebral, infarct miocardic, hipertensiune arteriala, fibrilație atrială, boli anterioare ale sistemului pulmonar, diabet zaharat, gastroprotecție cu inhibitori ai pompei gastrointestinale.

Managementul pacienților cu pneumonie în condiții de bloc terapie intensivă pentru pacienții cu AVC, reduce mortalitatea la 30 de zile de 1,5 ori.

Factori care cresc riscul de a dezvolta pneumonie la pacientii cu AVC:

• Aspiraţie.
• Depresia conștiinței.
• Fiind pe un ventilator.
• Hrănirea printr-o sondă nazogastrică.
• Varsta in varsta.
• Localizare multiplă a focarelor de accident vascular cerebral.
• Infarct miocardic.
• Hipertensiune arteriala.
• Fibrilatie atriala.
• Boli preexistente ale sistemului pulmonar.
• Diabet.
• Luând inhibitori ai pompei de protoni.

În acest caz, dezvoltarea pneumoniei precoce (înainte de 72 de ore) este determinată de prezența accidentelor vasculare cerebrale anterioare, de severitatea stării pacientului, de localizarea leziunilor în trunchiul cerebral sau cerebel și tardiv (după 72 de ore) de către prezența cardiodilatației, patologie pulmonară anterioară și comă.

Toți pacienții cu AVC, indiferent de severitatea accidentului vascular cerebral, ar trebui să fie supuși unui screening standardizat pentru disfagie, care reduce semnificativ statistic riscul de a dezvolta pneumonie nosocomială și impune instituțiilor să aibă protocoale standardizate de screening a disfagiei.

Patogeneza tulburărilor de deglutiție este asociată cu dezvoltarea sindrom bulbarîn 13,5% din cazurile de observare, sindrom pseudobulbar- în 31,2% și sindromul de formare afectată a bolusului alimentar - în 55,3%. Semnele mai multor sindroame pot fi combinate la același pacient.

În accidentele vasculare cerebrale emisferice, se observă disfagie mai severă și complicații respiratorii mai frecvente cu localizarea bilaterală a leziunilor (la 55,5, respectiv 66,6% dintre pacienți), mai rar cu emisfera dreaptă (37,5 și 25%) și emisfera stângă (23 și 15). 3%) localizarea focarelor.

Leziunile bilaterale ale tractului corticonuclear determină dezvoltarea sindromului pseudobulbar; localizarea pe partea dreaptă a procesului, cu implicarea structurilor corticale și subcorticale, provoacă o tulburare a componentei gnostice a funcției de deglutiție, iar localizarea pe partea stângă cauzează dezvoltarea apraxiei buco-linguale, bucale, care provoacă și o tulburare de deglutiție. Deteriorarea cerebelului poate provoca, de asemenea, dezvoltarea disfagiei din cauza dezordonării mușchilor limbii și faringelui.

În acest caz, localizarea emisferică dreaptă a focarului accident vascular cerebral este combinată cu o încălcare predominantă a inițierii actului de deglutiție, tulburări ale fazei faringiene a procesului de deglutiție, un risc ridicat de aspirație și o recuperare lentă a funcției de deglutiție ( mai mult de 2-3 săptămâni) pe fondul unor tulburări minore în tranzitul oral al bolusului alimentar.

Accidentele cerebrale din emisfera stângă sunt însoțite de tulburări în faza orală a actului de deglutiție cu procesare slabă a bolusului alimentar, tranzitul afectat al alimentelor în cavitatea bucală, o tulburare în controlul salivației și o senzație de dificultate în mișcarea mușchilor buzele și limba cu o recuperare mai rapidă, cel mai adesea în 1-3 săptămâni.

În accidentele vasculare cerebrale cu leziuni emisferice bilaterale se observă tulburări atât în ​​faza bucală, cât și în cea faringiană a deglutiției, cu o predominanță a disfuncției bucale și o recuperare mai îndelungată.

În cazul accidentelor vasculare cerebrale, există o afectare izolată sau combinată a fazelor bucale și faringiene ale deglutiției cu o creștere semnificativă a riscului de aspirație și complicații respiratorii și recuperare lentă.

Cu localizarea emisferică (supratentorială) a focarelor ischemice, cele mai asociate cu dezvoltarea disfagiei au fost zonele afectate situate în capsula internă, cortexul somatosenzorial primar, cortexul motor și suplimentar, cortexul orbital-frontal, nucleii subcorticali - putamen, nucleul caudat și alții ganglionii bazali, spre deosebire de focarele localizate în insulă și în cortexul temporoparietal.

Mai mult, după corectarea datelor ținând cont de severitatea accidentului vascular cerebral pe scara NIHSS și de volumul leziunii semnificație statistică Această conexiune a fost păstrată numai pentru leziuni cu afectare a capsulei interne.

Prezența disfagiei la pacienții cu AVC crește costurile de tratament și reabilitare a pacienților supraviețuitori de peste 6 ori, ținând cont de durata restabilirii funcției afectate: videofluoroscopia la 6 luni de la debutul AVC relevă semne subclinice ale tulburărilor de deglutiție în peste 50% dintre pacienții supraviețuitori.

Anatomia și fiziologia actului de deglutiție

Structurile aferente care asigură actul de deglutiție sunt receptori localizați pe membrana mucoasă a limbii, palatului, faringelui, fibrelor centripete și nucleilor senzoriali ai perechilor V, IX și X de nervi cranieni și structuri eferente - nuclee motorii V, VII, IX, X și XII perechi de nervi cranieni și fibrele lor centrifuge către mușchii striați ai limbii, obrajilor, palatului moale, faringelui și treimea superioara(partea cervicală) a esofagului.

Legătura centrală este formată din centrii stem pentru reglarea deglutiției, care sunt nucleii formării reticulare a trunchiului cerebral și sunt localizați în părțile dorsolaterale ale medulei oblongate pe ambele părți sub nucleii tractului solitar, corticalul. centrii de deglutitie, situati in partile posterioare ale lobilor frontali, centrii corticali ai acestor analizoare senzoriale si motorii in gyri pre si postcentral, centre de praxis si gnoza in lobii parietali (precuneus), mecanisme de memorie si initiere volitiva ( insula, girusul cingulat, cortexul prefrontal), precum și conexiunile dintre toate aceste formațiuni.

Fiziologic, actul de a înghiți este un reflex și constă din 3 faze (lezarea sistemului nervos determină perturbarea primelor două faze):

• oral (oral) - arbitrar,
• (oro)faringian (faringian, orofaringian) - rapid, scurt involuntar;
• esofagian (esofagian) - lent, involuntar pe termen lung.

Centrii stem pentru reglarea deglutiției sunt conectați cu centrii respiratori și vasomotori ai formațiunii reticulare, ceea ce asigură ținerea respirației și creșterea activității cardiace în timpul deglutiției. Centrele corticale de deglutiție implementează reglementarea voluntară a actului de deglutiție.

Manifestări clinice ale tulburărilor de deglutiție

Tabloul clinic al sindromului disfagiei este cauzat de pareza centrala sau periferica a muschilor limbii, palatului moale si muschilor constrictori ai faringelui si se manifesta prin urmatoarele: simptome:

• dificultăți la mestecat, depunerea alimentelor în spatele obrazului terțiar;
• mâncarea care cade din gură în timp ce mănâncă;
• salivare sau incapacitatea de a înghiți saliva;
• tulburări în înghițirea alimentelor;
• regurgitare;
• sufocare la înghițirea salivă, alimente lichide sau lichide;
• tuse sau tuse înainte, în timpul sau după înghițire;
• modificări ale calității vocii în timpul sau după înghițire;
• dificultăți de respirație, respirație intermitentă după înghițire.

Tabloul clinic holistic al tulburărilor de deglutiție este determinat de subiectul procesului patologic și poate fi diferit în funcție de localizarea emisferică sau a trunchiului cerebral a leziunii și poate fi, de asemenea, însoțit de alte simptome însoțitoare „în vecinătate”.

Pentru accidente vasculare cerebrale repetate (inclusiv lacunare și „silențioase”) corticale și subcorticale (emisferice) (în caz de afectare bilaterală a tractului corticobulbare) - clinică sindrom pseudobulbar:

• disfuncție de mestecat și lasare a maxilarului inferior (pareza centrală a mușchilor masticatori);
• tulburare a funcției de deglutiție în faza orală (formarea afectată a unui bolus alimentar și deplasarea acestuia către rădăcina limbii) din cauza mișcărilor afectate ale limbii sau ale obrazului (pareza centrală a mușchilor limbii sau obrazului);

simptome asociate:

• afazie (cu accidente vasculare cerebrale în emisfera dominantă);
• disartrie (cu accidente vasculare cerebrale subcorticale sau accidente vasculare cerebrale în emisfera nedominantă), cauzate de parezele centrale ale mușchilor articulatori - limba, palatul moale, laringele, obrajii și buzele;
• reflexe ale automatismului oral;
• râs violent și plâns;
• apraxie bucolinguală (bucal-linguală, orală);

Pentru lovituri de tulpină - clinică sindrom bulbar:

• sufocare la înghițirea salivă, alimente lichide sau lichide, cauzată de particulele care pătrund în laringe și trahee;
• identificarea reziduurilor alimentare solide în buzunarele obrajilor din cauza parezei mușchilor limbii sau obrazului;
• intrarea alimentelor lichide sau lichide în nas din cauza parezei mușchilor palatului moale;
• dificultate la înghițirea alimentelor solide din cauza parezei mușchilor constrictori faringieni;
• nasolalia-nazală, un ton „nazal” al vocii cauzat de acoperirea incompletă a intrării în cavitatea nazofaringelui de către velum palatin;
• senzație de nod în gât;
• disfonie - o modificare a sonorității și timbrului vocii cauzată de pareza adevăratelor corzi vocale; vocea devine răgușită, răgușită, puterea fonației scade până la afonie, reținându-se doar vorbirea în șoaptă;
• disartrie cauzată de pareza periferică a mușchilor limbii, palatului moale și laringelui;
• tulburări ale ritmului cardiac sub formă de tahicardie, ritm respirator;

Simptome de dezvoltare aspiraţie:

• sufocare sau tuse după înghițire;
• respirație intermitentă sau dificilă, sufocare după înghițire;
• modificarea calității vocii după înghițire - voce „umedă”, „gârâit”, răgușeală, pierderea temporară a vocii;
• tuse voluntară alterată.

Mai mult de 2/3 din cazurile de aspirație sunt clinic neobservate și sunt detectate deja în stadiul de pneumonie de aspirație (aspirație „tăcută”, „tăcută”).

Există 3 tipuri de aspirație:

1) preînghițire - aspirația are loc în timpul mestecării alimentelor în pregătirea pentru înghițire;

2) intradeglutitie - aspiratia are loc atunci cand alimentele trec prin faringe;

3) post-deglutitie - aspiratia se produce datorita faptului ca o parte din hrana ramane pe peretele posterior al faringelui si patrunde in caile respiratorii cand se deschid cu prima respiratie dupa inghitire.

Înainte de hrănirea unui pacient cu AVC, trebuie evaluată funcția de deglutiție. Ca urmare a evaluării predictorilor aspirației înainte și după testul de înghițire a apei, se determină riscul de aspirație: ridicat - dacă sunt identificați doi sau mai mulți predictori și scăzut - dacă este prezent un predictor; Nu există risc de aspirație dacă nu sunt detectați următorii predictori:

• înainte de test: disartrie; disfonie;
• tuse alterată, anormală;
• reflex faringian redus sau absent;
• imediat după înghițirea apei - tuse;
• în termen de 1 minut după înghițirea apei - o schimbare a vocii (li se cere să pronunțe sunetul „a” într-un mod întins).

Metode pentru studiul funcției de deglutiție

• clinic și anamnestic;
• clinic neurologic;
• clinice şi instrumentale.

Metoda anamnestică

Informații despre tulburările de deglutiție pot fi obținute prin intervievarea pacientului însuși, rudelor sau îngrijitorilor acestuia, precum și din rapoartele personalului medical.

Este necesar să se acorde atenție salivării necontrolate, scurgerii de lichid din gură, apraxiei sau coordonării defectuoase a mușchilor orofaringieni, slăbiciunii mușchilor faciali, sufocare, tuse, dificultăți de respirație sau sufocare în timpul înghițirii, dificultăți de a începe să înghiți, natura alimentelor care provoacă disfagie, regurgitare nazală, modificări ale calității vocii după înghițire - apariția unui ton nazal sau „umed” al vocii, starea funcției respiratorii în repaus.

În același timp, pacientul poate să nu se plângă de o tulburare de deglutiție din cauza conștientizării afectate a faptului de disfagie sau a sensibilității scăzute în cavitatea bucală sau faringe, ceea ce necesită determinarea riscului de aspirație cu ajutorul unor teste obiective.

Studiu clinic al funcției de deglutiție

Un studiu clinic constă în efectuarea unui examen neurologic pentru a stabili un diagnostic topic și clinic în general și pentru a determina starea funcției de deglutiție în special.

Noptiera studiu clinic actul de deglutitie sta la baza examinarii functiei de deglutitie. În același timp, păstrarea reflexului faringian nu este întotdeauna un indicator al înghițirii în siguranță. La aproape jumătate dintre pacienți, aspirația nu este însoțită de manifestări semnificative clinic - așa-numita aspirație „tăcută”.

Examenul clinic al funcției de deglutiție include:

• examinarea palatului moale în repaus;
• examinarea palatului moale în timpul fonației;
• determinarea reflexelor palatine și faringiene;
• efectuarea unui test de deglutitie.

Când se examinează palatul moale în repaus, este necesar să se acorde atenție abaterii uvulei de la linia mediană spre partea sănătoasă și lasării palatului palatin pe partea parezei mușchilor palatului moale.

În timpul fonației, mobilitatea velumului și a uvulei palatului moale este determinată în timpul pronunțării prelungite a sunetelor „a” și „e”. În acest caz, există o abatere crescută a uvulei de la linia mediană la partea sănătoasă și o întârziere sau absența strângerii velumului pe partea parezei mușchilor palatului moale.

Metodologia de cercetare reflex palatin: cu o spatulă se atinge pe rând membrana mucoasă a palatului moale pe ambele părți simetric. Iritarea membranei mucoase a palatului moale face ca velumul să tragă în sus, la fel de pronunțat pe ambele părți. Absența sau întârzierea strângerii cortinei palatine pe o parte față de cealaltă parte indică pareza sau paralizia mușchilor palatului moale (fenomenul „scenelor”).

Tehnica de studiere a reflexului faringian: cu o spatulă se atinge pe rând membrana mucoasă a peretelui posterior al faringelui, simetric pe ambele părți ale liniei mediane. Iritarea membranei mucoase a peretelui din spate al faringelui provoacă mișcări de înghițire și, uneori, chiar mișcări de tuse. O scădere a severității sau absența acestui răspuns pe o parte față de cealaltă parte indică pareza sau paralizia mușchilor constrictori faringieni.

Absența bilaterală sau scăderea simetrică a reflexelor palatine și faringiene pot să nu fie asociate cu leziuni organice ale creierului.

Au fost descrise și utilizate destul de multe variante de teste pentru evaluarea funcției de deglutiție. Dacă se suspectează aspirația, se efectuează un test de deglutiție (test de deglutiție „gol”) sub forma pacientului care își înghite propria salivă. Există și alte analize similare, când pacientului i se administrează o cantitate mică de apă într-o linguriță, sau un test cu 3 lingurițe de apă, care sunt oferite să bea pe rând și după fiecare dintre ele apar semne de aspirație (tuse). , se observă modificarea sonorității vocii).

Daca aceste teste au succes, se realizeaza testul de deglutitie propriu-zis, care exista in 2 variante: un test de deglutitie apos si unul provocator de deglutitie.

Metoda de efectuare a unui test de înghițire a apei(Testul de înghițire a apei): pacientului i se cere să înghită 90 ml (variații în diverse clinici- de la 30 la 150 ml) de apă dintr-o cană fără oprire. Apariția unei tuse sau a unei voci aspre, „umede” în decurs de un minut după aceasta indică prezența disfagiei.

Testul provocator la înghițire este un test în două etape, este utilizat mai rar și ajută la identificarea unei forme latente de disfagie.

Metodologia de realizare a unui test de provocare la deglutitie(The Water Provocation Test, Swallow Provocation Test): un bolus de 0,4 ml de apă distilată este turnat în partea superioară a faringelui printr-un mic cateter nazal (diametru intern 0,5 mm), urmat de încă 2 ml, care provoacă înghițire involuntară. . Timpul de latență se măsoară cu un cronometru din momentul administrării apei până la debutul mișcării de deglutiție, care se manifestă printr-o mișcare caracteristică laringiană observabilă vizual.

Pentru a confirma obiectiv disfagia, se efectuează și un test de deglutiție cu sincronizarea înghițirii apei. Dacă nu există reflex faringian în la maxim Nu este posibilă efectuarea acestui test și nici diagnosticarea aspirației.

Metoda de a efectua un test de înghițire „pentru un timp”: Pacientul este rugat să bea cât de repede poate 150 ml apă dintr-un pahar. În acest caz, se înregistrează timpul de golire a paharului și numărul de înghițituri, apoi se calculează viteza de înghițire și volumul mediu de înghițire. Ratele de deglutitie sub 10 ml/s indica prezenta disfagiei.

Este posibilă completarea testului de deglutiție cu un test alimentar, atunci când pacientului i se cere să înghită o bucată mică de budincă pusă pe dosul limbii.

Metode instrumentale de evaluare a disfagiei

Metodele instrumentale de evaluare a disfagiei și a aspirației la pacienții cu AVC sunt, de asemenea, destul de numeroase:

• fluoroscopia video;
• fibroendoscopie transnazală;
• oximetria pulsului;
• electromiografia grupului muscular submental.

Videofluoroscopie(videofluoroscopie, studiu video fluoroscopic al deglutitiei cu bariu) este standardul de aur pentru evaluarea deglutitiei, efectuata de obicei in proiectie laterala, permite vizualizarea tuturor fazelor de deglutitie, arata mecanismul disfagiei si identificarea aspiratiei „tacute”.

Cel mai adesea, aspirația se dezvoltă ca urmare a tulburării funcției de deglutiție în faza faringiană, când există o tulburare în închiderea laringelui sau pareza mușchilor faringieni. Scopul studiului este de a determina consistența alimentelor care nu provoacă disfagie și postura sau manevra care asigură înghițirea este sigură pentru pacient.

Tehnica video-fluoroscopie pentru deglutitie: pacientul se aseaza la un unghi de 45-90° si absoarbe lichide sau alimente de consistenta variata, saturate cu bariu. Timpul total de cercetare este de 10-15 minute. Înregistrarea poate fi salvată și redată cu încetinitorul pentru a evalua înghițirea și aspirația în căile respiratorii.

Cu toate acestea, densitatea bariului diferă semnificativ de densitatea alimentelor normale și, prin urmare, trecerea bariului încă nu poate evalua pe deplin riscul de aspirație din alimente normale. Cu toate acestea, nu există un protocol standard pentru volumul și consistența bariului utilizat, procedura de videofluoroscopie este relativ complexă și consumatoare de timp și este imposibil să se examineze pacienții care au dificultăți în menținerea unei poziții verticale.

Standardul de aur non-radiologic pentru diagnosticul funcțional al tulburărilor de deglutiție și evaluarea cauzelor morfologice ale disfagiei a fost fibroendoscopie transnazală(nazo-endoscopie, evaluarea endoscopica cu fibra optica a deglutitiei), permitand monitorizarea video a actului de deglutitie in timp real si inregistrarea unei imagini video pentru analiza ulterioara.

Tehnica fibroendoscopiei transnazale: se trece un nazo-endoscop prin nas si se plaseaza la nivelul uvulei sau palatului moale in asa fel incat sa ofere o imagine de ansamblu asupra faringelui si laringelui. Testul este sigur și poate fi repetat ori de câte ori este necesar. Ca urmare, sunt evaluate caracteristicile anatomice ale faringelui și laringelui, fiziologia actului de deglutiție, trecerea alimentelor din cavitatea bucală în faringe, prezența aspirației și răspunsul la manevre compensatorii.

Procedura de fibroendoscopie transnazală face, de asemenea, posibilă determinarea consistenței alimentelor care nu provoacă disfagie, iar postura sau manevra care asigură înghițirea este sigură pentru pacient.

Monitorizarea saturației de oxigen din sânge în timpul testelor de înghițire la pat crește valoarea predictivă pozitivă a screening-ului la 95% și poate detecta până la 86% din aspirații minimizând în același timp aportul de lichid oral - 10 ml de apă sunt suficiente.

Principii de management al pacienților cu AVC și tulburări de deglutiție

Standardul general acceptat de îngrijire pentru pacienții cu AVC este evaluarea rapidă a funcției de deglutiție. Screening-ul pentru disfagie trebuie efectuat cât mai curând posibil după internarea pacientului (de îndată ce starea acestuia o permite), înainte de a începe administrarea orală de medicamente, lichide sau alimente, dar nu mai târziu de 24 de ore de la internarea în spital.

Monitorizarea tulburărilor de deglutiție trebuie efectuată zilnic pe toată durata spitalizării. Cel mai adesea, în timpul accidentelor vasculare cerebrale, siguranța la deglutiție este restabilită în câteva zile până la câteva săptămâni (în cele mai multe cazuri, în decurs de până la 3 luni), ceea ce se datorează în mare parte reorganizării funcționale a cortexului motor al emisferei intacte. Pe viitor, dacă disfagia persistă, afectarea deglutiției este evaluată la fiecare 2-3 luni în primul an, apoi la fiecare 6 luni.

Strategia de prevenire a complicațiilor și de restabilire a deglutiției normale include metode directe și indirecte.

Metode directe:

• optimizarea poziției unui pacient cu AVC în timpul meselor;
• modificarea consistenței alimentelor și băuturilor;
• reguli de înghițire în siguranță;
• tehnici compensatorii in timpul deglutitiei.

Metode indirecte:

• exerciții orofaringiene de reabilitare;
• stimularea structurilor cavității bucale și faringelui:
• stimulare electrică transcutanată și intrafaringiană;
• stimulare tactilă termică;
• stimularea magnetică transcraniană a zonelor de proiecție motorii ale cavității bucale și faringelui;
• acupunctura;
• terapie comportamentală.

Teste de screening

Testele de screening au ca scop evaluarea precoce la pat a disfagiei și pot fi efectuate de personalul medical din echipa de AVC. Scopul sondajului este de a:

• evaluarea nivelului de conștiență al pacientului și a capacității de a participa la examinare, precum și evaluarea gradului de control postural (capacitatea de a sta în poziție verticală independent sau cu sprijin), care determină în general posibilitatea hrănirii orale;
• monitorizarea igienei bucale și a gradului de control al secreției bucale;
• monitorizarea manifestărilor tulburărilor fazei orofaringiene a deglutiției (respirație scurtă, tuse, voce „umedă”);
• evaluarea calității vocii pacientului, a funcției musculare și a sensibilității orale și departamente primare faringe, capacitatea de a tuse;
• dacă este necesar, efectuați teste cu apă de înghițire (pentru a evalua riscul de aspirație).

Exemple de teste de screening utilizate în practica mondială:

• Massey Ecran de rândunică de lângă pat (2002);
• Test cronometrat de înghițire și chestionar (1998);
• Instrument de screening pentru disfagia neurologică acută (STAND) (2007);
• Evaluarea standardizată a deglutiției (SSA) (1993, 1996,1997,2001);
• Gugging Swalwing Screen (GSS) (2007);
• Testul de screening pentru înghițire pe lângă pat de la Toronto (TOR-BSST) (2009);
• Bames-Jewish Hospital Stroke Dysphagia Screen (BJH-SDS) (2014).

Nu a fost definit un singur test acceptat în general pentru toate clinicile, dar testele GSS și TOR-BSST au arătat cea mai mare sensibilitate și specificitate. Mai mult, utilizarea a 8 sau 10 lingurițe de apă în test crește sensibilitatea testului TOR-BSST de la 79% când se folosesc 5 linguri la 92% și, respectiv, 96% când se utilizează 8 sau, respectiv, 10 linguri.

La conducere cercetare comparativă cu videofluoroscopie, testul de screening BJH-SDS a arătat o sensibilitate și specificitate pentru detectarea disfagiei de 94, respectiv 66% și pentru detectarea aspirației de 90 și 50%.

Dacă semnele de disfagie sunt identificate ca urmare a screening-ului, se efectuează ulterior o evaluare completă a deglutiției folosind testul ASHA pentru a clarifica cauzele, natura (care fază a deglutiției este afectată) și severitatea tulburărilor. În acest caz, evaluarea include controlul detaliat al fazelor de deglutiție, starea motorie și senzorială a cavității bucale și analiza datelor anamnezei. Dacă este necesar, este prescris un studiu instrumental al funcției de deglutiție.

Controlul nutriției și regulile de hrănire pentru un pacient cu disfagie

Este necesar să se controleze consistența și volumul alimentelor pentru a îmbunătăți tranzitul bolusului alimentar. Practica standard este modificarea consistenței alimentelor și a lichidelor (este necesară trecerea la alimente moi și lichide groase), precum și interzicerea consumului oral pentru pacienții cei mai grav bolnavi. Cu toate acestea, dacă este posibil, hrănirea orală este de preferat.

Pentru a preveni aspirația la pacienții cu tulburări de deglutiție, este necesară organizarea adecvată a procesului de hrănire și selectarea consistenței alimentelor. Cu toate acestea, nu există o dietă unică pentru disfagie. Standardele pentru modificarea solidelor și lichidelor la pacienții cu accident vascular cerebral și tulburări de deglutiție variază de la țară la țară.

Reguli pentru hrănirea pacienților cu accidente vasculare cerebrale și tulburări de deglutiție:

• Pacienții cu aspirație existentă ar trebui să înceapă să mănânce numai după ce au primit instrucțiuni pentru a preveni aspirația;
• este necesară o inspecție amănunțită a cavității bucale înainte de a mânca (pentru a elimina bacteriile acumulate din mucoasa bucală) și după terminarea hrănirii (hrana rămasă poate fi aspirată);
• nevoie de control asupra necesității de a folosi proteze dentare; dintii si protezele dentare trebuie periate de cel putin 2 ori pe zi pentru a asigura curatenia cavitatii bucale;
• hrănirea trebuie efectuată numai în poziție șezând (torsul la un unghi de 90°), cu sprijin sub spate; dacă este necesar, pacientul poate fi sprijinit cu perne; Nu poți hrăni un pacient mincinos;
• Mesele ar trebui să fie efectuate într-un mediu calm. Pacientul trebuie să mănânce încet și fără a fi distras de conversații, TV, radio;
• Este necesar să se observe simptomele disfagiei în timpul meselor și timp de 30 de minute după masă; în același timp, poziția corpului pacientului trebuie menținută verticală sau aproape de aceasta timp de 30-60 de minute pentru a asigura clearance-ul esofagian și secreția gastrică și pentru a reduce refluxul;
• persoana care efectuează hrănirea trebuie să fie la nivelul ochilor cu pacientul;
• Doar o cantitate mică de alimente poate fi administrată la un moment dat, frecvența aportului trebuie crescută;
• la hrănire, alimentele sunt plasate pe partea neafectată în porții mici;
• în timpul hrănirii, este necesar să se asigure că capul este înclinat înainte; capul pacientului nu trebuie să fie înclinat înapoi;
• hrănirea se efectuează dintr-o linguriță de metal și cu viteză mică (pacienții cu accidente vasculare cerebrale în emisfera dreaptă se caracterizează prin impulsivitate și tendința de a înghiți într-un ritm prea rapid);
• Nu se recomandă utilizarea lingurilor și lingurilor de plastic la pacienții cu reflex de mușcătură crescut;
• este necesar să se învețe pacientul să ia alimente și să o aducă la gură cu o mână sau cu ambele mâini deodată. Dacă poate folosi o lingură pentru a mânca, trebuie să faceți mânerul lingurii mai gros - acest lucru va fi mai ușor de ținut (puteți folosi o bucată de furtun de cauciuc sau puteți face mânerul din lemn);
• in momentul inghitirii alimentelor este necesar sa intorci capul in directia leziunii - catre muschii paretici ai faringelui sau limbii;
• este necesar să se asigure că înghițirea este finalizată înainte de a oferi următoarea porție;
• dacă pacientul nu poate absorbi lichidul, trebuie să-l înveți să bea dintr-o lingură; Este încurajată înghițirea în siguranță dintr-o ceașcă sau un pahar mare;
• Pentru a stimula deglutitia, poti folosi un pai de baut sau o cana pentru inghitire cu gura lunga, care impiedica capul sa se miste inapoi si astfel se reduce riscul de aspiratie;
• este necesar să se învețe pacientul să aducă alimente sau lichid în mijlocul gurii, și nu în lateral, și să ia alimente în gură folosind buzele, nu dinții;
• este necesar să se învețe pacientul să-și țină buzele închise și gura închisă atunci când mestecă sau înghite alimente. Dacă buza de dedesubt se lasă în jos, trebuie să înveți pacientul să-l susțină cu degetele;
• După ce ați mâncat, trebuie să vă asigurați că nu rămâne bucăți de mâncare în gură - trebuie să vă clătiți gura sau să curățați cavitatea bucală cu un șervețel. Dacă pacientul se sufocă, ar trebui să i se ofere posibilitatea de a tuși, dar nu trebuie să i se dea nimic de băut, deoarece lichidul pătrunde ușor în tractul respirator.

Cerințe alimentare la hrănirea pacienților cu AVC care au tulburări de deglutiție:

• mâncarea trebuie să arate apetisantă;
• plus acid citric in alimente imbunatateste reflexul de deglutitie prin imbunatatirea gustului si stimularea acidului;
• mâncarea ar trebui să fie suficient de caldă, așa cum au nevoie pacienții cu disfagie perioadă lungă de timp pentru a-l primi. Dacă pacientul nu simte mâncare caldă în gură, ar trebui să fie hrănit cu alimente la temperatura camerei;
• Alimentele solide și lichide trebuie oferite la momente diferite, băuturile trebuie date înainte sau după masă;
• Alimentele semi-tare sunt cel mai bine tolerate: caserola, iaurtul gros, legumele si fructele pasate, cereale apoase, jeleu, sufleu, cotlet;
• Este necesar să se selecteze consistența alimentelor (mâncare moale, piure gros, piure lichid) și lichid (consistența moussei, iaurt, jeleu gros, sirop, apă). Este recomandat să adăugați agenți de îngroșare la toate lichidele, cum ar fi amidonul sau gelatina alimentară. Trebuie amintit că cu alimente sau băuturi mai subțiri este mai dificil să luați o înghițitură sigură (fără aspirație). Supele sau alimentele solide pot fi netezite folosind un blender sau mixer;
• Fructele uscate si produsele lactate fermentate (chefir, iaurt) sunt recomandate, mai ales pacientilor imobilizati la pat cu tendinta de constipatie;
• se recomandă asigurarea pacientului cu o cantitate suficientă de săruri de potasiu (caise uscate, stafide, varză, cartofi, smochine) și magneziu (terci de hrișcă și fulgi de ovăz);
• este necesar să se excludă din dietă alimentele care provoacă adesea aspirație - lichide de consistență normală (apă, sucuri, ceai), sau se sfărâmă ușor - pâine, prăjituri, nuci;
• Carnea în bucăți și citricele, ale căror fibre sunt greu de mestecat, nu sunt recomandate;
• Nu este recomandat să amestecați alimente și băuturi odată - este indicat să beți înainte sau după masă.

ÎN vedere generala dieta speciala include 4 consistente diferite: lichid dens, piure, zdrobit si tocat moale. O dietă moale elimină toate particulele alimentare dure, mici și fibroase. In acest caz, carnea poate avea 3 consistente: tocata, tocata si macinata.

Mâncare tocată este de fapt semidură și este de preferat piureurilor deoarece are structuri mai fibroase care încurajează înghițirea.

Mâncare în piure are consistența unei budinci și este în general mai ușor de înghițit decât dieta mai comună, deoarece este suficient de groasă pentru a forma un bolus, stimulând sensibilitatea orală și îmbunătățind capacitatea de deglutiție. În același timp, hrănirea cu piure prezintă și un risc de aspirație.

Pacienții care primesc lichide groase au un risc mai mic de a dezvolta aspirație în comparație cu cei care primesc alimente lichide.

Există 4 tipuri de consistență lichidă:

• consistenta spumei (lichidul se lipeste de furculita);
• consistența iaurtului (lichidul se scurge de pe furculiță în picături mari);
• consistența siropului (lichidul învăluie furculița, dar se scurge rapid din ea);
• consistența apei (lichidul curge imediat de pe furculiță).

În perioada acută a unui accident vascular cerebral, consistența lichidelor este selectată în funcție de capacitățile pacientului. În acest caz, la început este de preferat să folosiți un lichid gros pentru hrănire (mousse, iaurt, jeleu, chefir), care este mult mai ușor de înghițit decât apa, deoarece trece mai lent prin orofaringe și, astfel, lasă mai mult timp pentru pregătire. pentru începutul înghițirii.

Apoi treptat, pe măsură ce funcția de deglutiție este restabilită, ei trec la lichide mai fluide. Până la restabilirea funcției de deglutiție a pacientului, este necesar să se evite lichidele de consistență normală (apă, sucuri, ceai, lapte). Dacă pacientul are foarte dificultăți în înghițirea lichidelor, se poate adăuga lichid în alimentele solide, iar alimentele pot fi făcute piure până la consistența unui piure lichid. Nu se recomandă utilizarea alimentelor uscate - pâine, prăjituri, biscuiți, nuci.

Datorită faptului că, în general, pacienții cu AVC consumă cantități insuficiente de lichide și se caracterizează prin deshidratare, în special pacienții cu aspirație detectată prin videofluoroscopie, care primesc lichide groase și iau diuretice, este necesar să se ia cantități suficiente de lichide pe parcursul zilei. .

Tehnici compensatorii

• schimbarea poziției capului (întoarcerea spre leziune - spre mușchii paretici ai faringelui sau limbii) pentru a reduce probabilitatea de aspirație;
• îndoirea bărbiei spre stern înainte de a înghiți alimente, ceea ce favorizează juxtapunerea epiglotei și a pliului aritenoid-subglotic și duce la închiderea căilor respiratorii în timpul deglutiției;
• pe lângă această tehnică, este posibilă înclinarea simultană a trunchiului anterior;
• dubla deglutitie - implementarea unei miscari repetate de deglutitie pentru a minimiza refluxul dupa deglutitie si a preveni o noua aspiratie;
• tuse după înghițire - mișcări de tuse după înghițirea alimentelor pentru a preveni aspirația.

Exerciții de reabilitare

• Recepție shaker- în timp ce stai întins pe spate, ridică capul câteva secunde, repetând acest lucru de 20 de ori. Ajută la îmbunătățirea deschiderii sfincterului esofagian superior prin întărirea mușchiului suprahioidian și prin reducerea resturilor alimentare din faringe după înghițire;

• manevra lui Mendelssohn- contractia prelungita a muschilor suprahioidieni pentru a asigura ridicarea laringelui, deschiderea sfincterului esofagian superior si inchiderea cailor respiratorii;

• atingeți vârful limbii de palatul moale cu gura deschisă, apoi cu gura închisă (de 6-8 ori);
• ținând bine vârful limbii cu dinții, faceți o mișcare de înghițire (ar trebui să simțiți tensiune în gât și dificultăți la începutul înghițitului);
• înghițirea unei picături de apă dintr-o pipetă;
• dacă este posibil: înghițirea salivă, picături de apă, suc, sau pur și simplu simularea mișcărilor de deglutiție (efectuați exercițiul numai după consultarea medicului);

• imitarea mișcărilor familiare (de 6-8 ori): mestecat; tuse; mișcări de cădere; căscând cu gura larg deschisă, aspirand zgomotos aer; căscat cu gura închisă; imagine de șuierat fără sunet, încordând cavitatea bucală; gargară; sforăitul în timp ce inhalați și expirați (imitația unei persoane adormite); mestecat și înghițit terci de gris; înghițirea unei bucăți mari; umflați-vă obrajii puternic și țineți-i în această stare timp de 5-6 secunde;

• pronunția sunetelor (de 6-8 ori): pronunțați ferm sunetele vocale „a”, „e”, „i”, „o”, „u”; repetați sunetele „i/u” unul câte unul. Mușchii faringieni ar trebui să se încordeze; pronunțați ferm sunetele „a” și „e” (ca și cum ar fi apăsat); scoțând limba, imitați sunetul „g”; pronunțați în tăcere sunetul „y”, împingând maxilarul inferior înainte; Cât durează expirarea pentru a scoate sunetul „m”, închizând buzele; bătând cu degetele pe laringe cu o expirație, întindeți sunetul „și” fie scăzut, fie sus; pronunță de mai multe ori, ținând vârful limbii proeminente cu degetele, sunetele „i/a” (separate printr-o pauză); scoateți limba și, fără a o scoate, pronunțați sunetul „g” de cinci ori.

Noile tehnici terapeutice sunt stimularea electrică neuromusculară a mușchilor faringieni (transcutanat și intrafaringian), stimularea magnetică transcraniană și biofeedback.

Utilizarea stimulării electrice a mușchilor faringieni face posibilă creșterea probabilității unei îmbunătățiri clinice pronunțate a funcției de deglutiție de mai mult de 5 ori și probabilitatea restabilirii funcției de deglutiție de mai mult de 3 ori, reducând în același timp manifestările de aspirație prin 30% și riscul de a dezvolta complicații de aspirație de 5 ori. Acupunctura și terapia comportamentală contribuie, de asemenea, semnificativ statistic la reducerea manifestărilor disfagiei.

Stimularea magnetică transcraniană timp de 20 de minute pe zi timp de 5 zile a îmbunătățit timpul de reacție la înghițire și a redus numărul de aspirații de lichid și resturi alimentare, dar nu a avut niciun efect asupra timpului de tranzit orofaringian și închiderea laringiană.

Nutriție enterală

Metodele enterale includ hrănirea prin sondă nazogastrică sau gastrostomia endoscopică percutanată. Nutriția parenterală este utilizată în cazul în care este imposibil să se utilizeze nutriția enterală - dacă aceasta din urmă este contraindicată sau intolerantă și trebuie limitată în timp.

Hrănirea precoce printr-o sondă nazogastrică îmbunătățește supraviețuirea pacientului, așa că se recomandă introducerea unei sonde în primele 48 de ore de la debutul accidentului vascular cerebral. Cu toate acestea, hrănirea cu tub reduce doar parțial riscul de a dezvolta pneumonie, care este asociată cu conținutul bogat de microorganisme din cavitatea bucală; orice tulburări ale alimentației normale contribuie la dezvoltarea infecțiilor tractului respirator inferior.

Sonda nazogastrică este ușor de instalat, dar și ușor de înfundat și poate fi îndepărtată cu ușurință de către pacient însuși sau neintenționat dacă este prost asigurată, la spălarea, îmbrăcarea pacientului sau în timpul oricăror alte mișcări, sau la vărsături. În general, deplasarea sondei nazogastrice apare la 58-100% dintre pacienți.

Îndepărtarea sondei nazogastrice poate fi mai devreme la pacienții cu AVC emisferic comparativ cu pacienții cu leziuni ale trunchiului cerebral, la pacienții mai tineri, la cei cu debut ușor și la cei cu recuperare mai bună stare functionala.

Dacă este imposibil să se restabilească deglutiția în siguranță pe termen scurt (în decurs de 3-4 săptămâni), este necesară organizarea alimentației enterale prin gastrostomie endoscopică percutanată (preferată celei chirurgicale), care poate fi amânată cu câteva săptămâni.

Există dovezi ale unei reduceri de 5 ori a mortalității pe parcursul a 6 săptămâni în cazul alimentației cu gastrostomie endoscopică percutanată în comparație cu alimentația cu sondă nazogastrică, care este asociată cu utilizarea de porții mici de hrană. Dacă este nevoie de suport nutrițional pe termen lung (mai mult de o lună), gastrostomia endoscopică percutanată este, de asemenea, preferabilă sondei nazogastrice deoarece este mai convenabilă.

La pacienții cu reflex faringian redus, este posibil să se utilizeze hrănirea orofaringiană periodică, în care, înainte de fiecare masă, o sondă este introdusă în faringe prin gură, porții de alimente și suplimente nutritive sunt introduse într-un ritm de cel mult 50 ml/min, după care se scoate sonda și se spală cu apă.

Pentru nutriția enterală se folosesc amestecuri echilibrate de polisubstrat hipercaloric enteral la o rată de 2200-3000 kcal/zi. La pacienți sunt utilizate amestecuri standard Nutrizon, Nutrizon Energy, Nutricomp ADN diabetul zaharat- Nutricomp ADN fibră și altele - 500-2000 ml/zi (25-150 ml/oră).

Formulele enterale pot fi prescrise ca o singură metodă de hrănire cu tub, precum și mixte enteral-oral sau enteral-oral. nutriție parenterală. Puteți bea amestecul printr-un pai sau îl puteți turna într-un pahar, precum iaurtul de băut.

Nutriția parenterală totală este o injecție intravenoasă cu 500-1000 ml dintr-o soluție de 10-15% de aminoacizi (infezol 40 și infezol 100), 1000 ml dintr-o soluție de glucoză 20% și 500 ml dintr-o soluție emulsie 20% grăsime a Generația 2-3 (lipofundină, Medialipid, Stmctolipid și LipoPlus, respectiv SMOF Lipid). În acest caz, glucoza și soluțiile care conțin glucoză pot fi administrate nu mai devreme de 7-10 zile de la internarea pacientului, cu condiția ca nivelurile de glucoză din sânge să fie stabile (nu mai mult de 10 mmol/l).

Mai avansate din punct de vedere tehnologic sunt sistemele de nutriție parenterală all-in-one (kabiven, oliclinomel, nutricomp lipid). În acest caz, un recipient, care este o pungă cu trei secțiuni, conține soluții de aminoacizi, emulsii de glucoză și grăsimi în diferite combinații și poate include electroliți. Această tehnologie asigură utilizarea unui sistem de perfuzie și a unei pompe de perfuzie și o rată stabilă de administrare a conținutului.

Terapia cu antibiotice

Programare profilactică medicamente antibacteriene la pacienții cu AVC este inacceptabilă, deoarece suprimă creșterea microorganismelor endogene care sunt sensibile la acestea și proliferarea microorganismelor rezistente, care ulterior vor necesita utilizarea de antibiotice mai scumpe.

• creșterea temperaturii corpului peste 37 °C;
• respirație slăbită la auscultarea plămânilor și apariția dificultății de respirație;
• tulburări de tuse;
• cateterizarea vezicii urinare;
• formarea escarelor.

Luând în considerare cea mai mare proporție de microfloră gram-negativă, stafilococ și bacterii anaerobe în etiologia pneumoniei dobândite în spital la pacienții cu forme severe de accident vascular cerebral, la primele semne de pneumonie, antibioticele trebuie prescrise înainte de a obține rezultatele determinării sensibilității. la antibiotice gamă largă acțiuni - cefalosporine din generația I-IV (în combinație cu aminoglicozide) sau fluorochinolone din generația II-IV (ciprofloxacină, levofloxacină, gatifloxacină, moxifloxacină), adesea în combinație cu metronidazol sau cu macrolide moderne.

Datorită oto- și nefrotoxicității ridicate a aminoglicozidelor de prima generație, se folosesc medicamente de a doua generație. Gentamicina si tobramicina se prescriu la 3-5 mg/kg/zi in 1-2 administrari parenteral. Medicamentul de rezervă poate fi aminacina aminoglicozidă de generația a treia, care se administrează la 15-20 mg/kg/zi în 1-2 prize. În același timp, aminoglicozidele nu sunt eficiente împotriva pneumococului și sunt inferioare altor antibiotice antistafilococice eficiente ca fiind mai toxice.

Este posibilă monoterapia cu carbapenem: imipenem - 0,25-1 g la 6 ore (până la 4 g/zi), meropenem - 0,5-2 g la 8-12 ore.

Este posibilă utilizarea combinată a ureidopenicilinelor antipseudomonale protejate (ticarcilină/acid clavulanic, piperacilină/tazobactam) cu amikacină.

În majoritatea cazurilor, cu o alegere adecvată a antibioticelor, durata terapiei cu antibiotice este de 7-10 zile. Pentru pneumonia atipică sau etiologia stafilococică, durata tratamentului crește. Pentru pneumonia cauzată de enterobacterii gram-negative sau Pseudomonas aeruginosa, tratamentul trebuie continuat cel puțin 21-42 de zile.

Procesul de înghițire se repetă periodic, nu numai în timpul treazului, ci și în timpul somnului. La fel ca și respirația, acest proces are loc adesea involuntar. Frecvența medie a deglutiției este de 5-6 ori pe minut, cu toate acestea, cu concentrare sau excitare emoțională puternică, frecvența deglutiției scade. Procesul de înghițire urmează o secvență clară contractii musculare. Această secvență este asigurată de o regiune a medulului oblongata numită centru de deglutiție.

Dificultățile de înghițire se pot dezvolta fără ca o persoană să observe. Hrănirea orală afectată, pierderea în greutate, o creștere semnificativă a timpului necesar pentru a înghiți alimente - toate acestea pot fi o manifestare a unei încălcări a funcției de înghițire. Semnele dificultății la înghițire pot include:

• aruncarea capului înapoi sau mutarea capului dintr-o parte în alta, ajutând la deplasarea bolusului alimentar;
• nevoia de a spăla alimentele cu apă;

În ciuda dificultăților pronunțate la înghițire, limba și mușchii care ridică velumul palatin pot funcționa normal.

O tulburare de deglutiție se numește medical disfagie.

Ce boli cauzează dificultăți la înghițire:

Tulburările de deglutiție pot duce la consecințe grave:

• epuizarea corpului, pierderea în greutate;
• tuse în timpul și după înghițire, sufocare constantă;
• senzație de lipsă de aer în timpul înghițirii;
• durere și dificultăți de respirație;
• dezvoltarea pneumoniei;

În funcție de cauzele tulburărilor de deglutiție, există:

• Mecanic (organic). O încălcare similară poate apărea atunci când dimensiunea unei bucăți de mâncare și lumenul esofagului nu se potrivesc.
• Funcţional. Acest tip de dificultate la înghițire apare atunci când peristaltismul și relaxarea sunt afectate.

Problemele mecanice și nemecanice pot apărea dintr-o varietate de motive. Tulburarea de deglutitie organica (sau mecanica) este asociata cu presiunea directa externa sau interna asupra esofagului. Într-o astfel de situație, pacientul spune că îi este greu să înghită alimente. Pot exista mai multe motive pentru impactul mecanic:

1. Blocarea esofagului de către orice corp străin sau aliment;
2. Îngustarea lumenului esofagului, care poate apărea din cauza:

• umflarea rezultată din proces inflamator(stomatită, durere în gât etc.);
• leziuni sau cicatrici (arsuri de la luarea de pastile, cicatrici de la operații sau după inflamație);
• formațiuni maligne și benigne;
• stenoză;

3. Presiunea externă poate fi o consecință a umflăturii glandei tiroide, compresiei de către vasele de sânge etc.

Tulburările funcționale de deglutiție includ tulburări asociate cu funcția musculară afectată. Încălcările pot fi, de asemenea, împărțite în 3 grupuri:

1. Tulburări asociate cu paralizia limbii, afectarea trunchiului cerebral, tulburări senzoriale etc.
2. Tulburări asociate cu afectarea mușchilor netezi ai esofagului. Astfel de încălcări duc la slăbiciune a contracțiilor și relaxare afectată.
3. Tulburări asociate cu boli ale mușchilor faringelui și esofagului;

Alte cauze ale dificultății la înghițire includ: boala Parkinson, sindromul parkinsonismului, inflamația mucoasei esofagiene și bolile țesutului conjunctiv.

Sindromul „nod în gât” Senzația de nod în gât (sindromul globus faringian) este una dintre cele mai frecvente plângeri atunci când vizitați un otolaringolog. Pe parcursul vieții, aproximativ 45% dintre oameni experimentează această senzație. Acest sindrom a început să fie studiat ca una dintre manifestările isteriei, dar în timpul studiului a devenit clar că doar o parte din cazuri se datorau unor motive psihiatrice.

Există mai multe motive pentru senzația de nod în gât:

1. Chiar există ceva în obiectiv și acest obiect interferează cu înghițirea. Senzația de nod în gât în ​​acest caz poate fi cauzată de umflarea uvolei palatului moale, a unei tumori sau a unui chist sau a unei mendale palatine sau uvulare mărite. Cazurile descrise mai sus sunt destul de rare și pot fi excluse cu ușurință în timpul examinării la programarea unui medic.
2. Există o senzație de „nod în gât”, dar nu există obiecte direct în gât care ar putea interfera cu înghițirea. Acestea sunt cele mai frecvente cazuri. Cel mai adesea, această senzație este cauzată de boala de reflux. Refluxul este refluxul conținutului stomacului în esofag și mai departe în gât. Spasmul muscular în gât, care provoacă senzația de „comă”, este provocat de conținutul gastric (conținutul acid al stomacului ard membrana mucoasă a esofagului și a gâtului). De asemenea, simptomul de „comă în gât” poate fi însoțit de faringită cronică.
3. Factori psihologici. Adesea, apariția sindromului „comă în gât” este facilitată de situații stresante, o stare de excitare puternică sau frică.

Sindromul „globus pharyngeus” nu a fost studiat pe deplin până în prezent, dar în majoritatea cazurilor nu reprezintă o amenințare pentru viața umană, iar cauzele care l-au cauzat sunt destul de ușor de eliminat. Cu toate acestea, pentru a determina cauzele exacte și pentru a prescrie un tratament în timp util, este necesară o examinare personală de către un medic.

Dacă aveți dificultăți la înghițire sau simțiți un nod în gât, obțineți o consultație sau faceți o programare pe site-ul Clinical Brain Institute.