Doar 14% dintre nașteri au loc fără complicații. Una dintre patologiile perioadei postpartum este hemoragia postpartum. Există multe motive pentru această complicație. Acestea pot fi fie boli ale mamei, fie complicații ale sarcinii. Apare și sângerări postpartum.

Sângerări postpartum precoce

Sângerarea postpartum precoce este o sângerare care apare în primele 2 ore după nașterea placentei. Rata pierderii de sânge la început perioada postpartum nu trebuie să depășească 400 ml sau 0,5% din greutatea corporală a unei femei. Dacă pierderea de sânge depășește cifrele indicate, atunci se vorbește despre sângerare patologică, dar dacă este de 1% sau mai mult, atunci aceasta indică sângerare masivă.

Cauzele sângerării precoce postpartum

Cauzele sângerării precoce postpartum pot fi legate de boli materne, complicații ale sarcinii și/sau nașterii. Acestea includ:

• travaliu lung și dificil;
• stimularea contractiilor cu oxitocina;
• supradistensia uterului (făt mare, polihidramnios, nașteri multiple);
• vârsta femeii (peste 30 de ani);
• boli de sânge;
• travaliu rapid;
• utilizarea de analgezice în timpul nașterii;
• (de exemplu, frica de operație);
• atașament dens sau placenta accreta;
• reținerea unei părți a placentei în uter;
• și/sau ruperea țesuturilor moi ale canalului de naștere;
• malformatii uterine, cicatrici uterine, ganglioni miomatosi.

Clinica de hemoragie postpartum precoce

De regulă, hemoragia postpartum precoce apare ca hipotonă sau atonică (cu excepția leziunilor canalului de naștere).

Sângerare hipotonică

Această sângerare se caracterizează printr-o pierdere rapidă și masivă de sânge, atunci când o femeie postpartum pierde 1 litru de sânge sau mai mult în câteva minute. În unele cazuri, pierderea de sânge se produce în valuri, alternând între contracția bună a uterului și absența sângerării cu relaxare bruscă și laxitatea uterului cu sângerare crescută.

Sângerare atonică

Sângerare care se dezvoltă ca urmare a sângerării hipotonice netratate sau a terapiei inadecvate pentru aceasta din urmă. Uterul își pierde complet contractilitatea și nu răspunde la stimuli (ciupire, masaj extern al uterului) și măsuri terapeutice (uter Kuveler). Sângerarea atonică este abundentă și poate duce la moartea mamei postpartum.

Opțiuni de tratament pentru hemoragia postpartum precoce

În primul rând, este necesar să se evalueze starea femeii și cantitatea de pierdere de sânge. Trebuie să puneți gheață pe stomac. Apoi inspectați colul uterin și vaginul și, dacă există rupturi, închideți-le. Dacă sângerarea continuă, ar trebui să începeți o examinare manuală a uterului (neapărat sub anestezie) și după golirea vezicii urinare cu un cateter. În timpul inspecției manuale a cavității uterine, mâna examinează cu atenție toți pereții uterului și identifică prezența unei rupturi sau fisuri a uterului sau a resturilor de placentă/cheaguri de sânge. Resturile de placentă și cheaguri de sânge sunt îndepărtate cu grijă, apoi se efectuează un masaj manual al uterului. În același timp, se injectează intravenos 1 ml de agent contractant (oxitocină, metilergometrină, ergotal și altele). Pentru a consolida efectul, puteți injecta 1 ml de uterotonic în buza anterioară a colului uterin. Dacă nu există niciun efect din controlul manual al uterului, este posibil să se introducă un tampon cu eter în fornixul posterior al vaginului sau să se aplice o sutură transversală catgut pe buza posterioară a colului uterin. După toate procedurile, volumul pierderilor de sânge este completat cu terapie prin perfuzie și transfuzie de sânge.

Sângerarea atonică necesită intervenție chirurgicală imediată (histerectomie sau ligatura arterelor iliace interne).

Sângerări postpartum târziu

Sângerarea postpartum târziu este sângerare care apare la 2 ore după naștere sau mai târziu (dar nu mai mult de 6 săptămâni). Uterul după naștere este o suprafață extinsă a plăgii care sângerează în primele 2 până la 3 zile, apoi secreția devine sanguină și apoi seroasă (lohie). Lochia durează 6 – 8 săptămâni. În primele 2 săptămâni ale perioadei postpartum, uterul se contractă activ, astfel încât în ​​10-12 zile dispare în spatele uterului (adică nu poate fi palpat prin peretele abdominal anterior) și în timpul examinării bimanuale atinge o dimensiune care corespunde cu 9-10 săptămâni de sarcină. Acest proces se numește involuție uterină. Concomitent cu contracția uterului, se formează canalul cervical.

Cauzele sângerării tardive postpartum

Principalele cauze ale hemoragiei postpartum tardive includ:

• reținerea unor părți ale placentei și/sau membranelor fetale;
• tulburări de sângerare;
• subinvoluția uterului;
• cheaguri de sânge în cavitatea uterină cu un canal cervical închis (operație cezariană);
• endometrita.

Clinica de hemoragie postpartum târzie

Sângerarea în perioada postpartum târziu începe brusc. Este adesea foarte masiv și duce la anemie severă la femeia postpartum și chiar la șoc hemoragic. Sângerarea postpartum târziu ar trebui să fie diferențiată de sângerarea crescută în timpul alăptării (uterul începe să se contracte din cauza producției crescute de oxitocină). O trăsătură caracteristică sângerarea tardivă este o creștere a secreției sângeroase roșu aprins sau schimbarea tamponului mai des decât la fiecare 2 ore.

Tratamentul hemoragiei postpartum târzie

Dacă apare o hemoragie postpartum tardivă, dacă este posibil, trebuie efectuată o ecografie a organelor pelvine. O ecografie dezvăluie un uter mai mare decât era de așteptat, prezența cheagurilor de sânge și/sau a resturilor membranelor și placentei și extinderea cavității.

În cazul hemoragiei postpartum târzie, este necesar să se efectueze chiuretajul cavității uterine, deși un număr de autori nu aderă la această tactică (diza leucocitară din cavitatea uterină este perturbată și pereții acestuia sunt deteriorați, ceea ce în viitor poate duce la răspândirea infecției în afara uterului sau). După oprirea chirurgicală a sângerării, terapia hemostatică complexă continuă cu introducerea de agenți contractili și hemostatici, completarea volumului sanguin circulant, transfuzii de sânge și plasmă și prescrierea de antibiotice.

Prelegerea nr. 4

Cursul patologic al nașterii și perioada postpartum

PM.02 Participarea la procesele de diagnostic, tratament și reabilitare

MDK 02.01 SP în obstetrică și patologia sistemului reproducător la bărbați și femei

După specialitate

Asistență medicală

Sângerări în perioada de după naștere

Cauzele sângerării în perioada de după naștere:

- Scăderea tonusului uterin.

- Încălcarea activității contractile a uterului.

- Anomalii ale atasarii placentei: placenta previa incompleta.

- Anomalii în localizarea placentei: atașare scăzută sau localizare într-unul dintre unghiurile tubare ale uterului.

- Gestionarea irațională a perioadei de după naștere: masarea uterului, apăsarea fundului acestuia sau tragerea cordonului ombilical este inacceptabilă.

Simptome clinice ale sângerării în perioada de după naștere:

1) Dacă sângerarea a ajuns la 350 ml (sau 0,5% din greutatea corporală a mamei) și continuă, aceasta este sângerare patologică. Severitatea sângerării depinde de dimensiunea părții detașate a placentei și de locul de atașare al placentei.

2) Piele palidă, tahicardie, tahipnee, hipotensiune arterială.

3) Uterul este mărit, sferic, puternic tensionat, dacă sângele nu iese, ci se acumulează în cavitatea uterină.

Diagnosticul retenției placentei:

1) Pentru a înțelege dacă a avut loc sau nu separarea placentei, puteți utiliza semnele descrise de separare a placentei:

- Semnul lui Schroeder: după ce placenta este separată, uterul se ridică deasupra buricului, se îngustează și deviază spre dreapta;

- Semnul lui Alfeld: placenta detașată coboară în orificiul intern al colului uterin sau în vagin, în timp ce partea exterioară a cordonului ombilical se prelungește cu 10-12 cm;

- Semnul lui Mikulicz: dupa ce placenta se desparte si coboara, femeia aflata in travaliu simte nevoia sa impinga;

- Semnul lui Klein: Când o femeie în travaliu se încordează, cordonul ombilical se prelungește. Dacă placenta s-a separat, atunci după împingere cordonul ombilical nu se strânge;

- Semnul Küstner-Chukalov: când obstetricianul apasă peste simfiza pubiană când placenta s-a separat, cordonul ombilical nu se va retrage.

Dacă travaliul decurge normal, placenta va fi separată nu mai târziu de 30 de minute după expulzarea fătului.

Diagnosticul retenției unor părți ale placentei:

1) Inspecția placentei și a membranelor după naștere: dacă există nereguli, rugozități și depresiuni, atunci acesta este un defect al placentei.

Tratament pentru retenția placentei și a părților sale în cavitatea uterină:

1) Metoda conservatoare:

Injectarea a 1 ml (5 unități) de oxitocină pentru a crește contracțiile postnaștere

În cazurile de separare a placentei de uter, dar reținerea acesteia în cavitate, se folosesc metode externe de îndepărtare a placentei din uter: metodele Bayer-Abuladze, Crede-Lazarevich etc.

2) Metodă operativă: dacă măsurile conservatoare nu au efect, iar pierderea de sânge a depășit limitele fiziologice, atunci începeți imediat operația de separare manuală și eliberare a placentei (efectuată de un medic)

După ce uterul s-a golit, se administrează contracții și se aplică la rece pe abdomen.

Antibiotice.

Pentru pierderi de sânge de peste 0,7% din greutatea corporală - terapie prin perfuzie.

Prevenirea retenției unor părți ale placentei:

1) Managementul rațional al nașterii și al perioadei postpartum.

2) Prevenirea avorturilor și a bolilor inflamatorii ginecologice.

Sângerări în perioada postpartum timpurie

Sângerarea în perioada postpartum timpurie este o sângerare din tractul genital care apare în primele 4 ore după nașterea placentei.

Cauzele sângerării în perioada postpartum timpurie:

1) Reținerea unor părți din locul copilului în cavitatea uterină.

2) Atonia sau hipotensiunea uterului.

3) Leziuni ale țesuturilor moi ale canalului de naștere.

Sângerarea hipotonică (tensiune greacă hipo- + tonos) este o sângerare uterină, a cărei cauză este scăderea tonusului miometrului.

Cauzele sângerării hipotonice:

1) Epuizarea forței corpului, a sistemului nervos central ca urmare a travaliului dureros prelungit.

2) Gestoză severă, GB.

3) Inferioritatea anatomică a uterului.

4) Inferioritatea funcțională a uterului: supradistensia uterului din cauza sarcinii multiple, sarcinii multiple.

5) Prezentarea si plasarea jos a scaunului bebelusului.

Clinica de sângerare hipotonică:

1) Sângerare masivă din uter: sângele curge într-un flux sau cheaguri mari.

2) Tulburări hemodinamice, semne de anemie.

3) Tabloul șocului hemoragic se dezvoltă treptat.

Diagnosticul sângerării hipotonice:

1) Prezența sângerării.

2) Date obiective privind starea uterului: la palpare, uterul este mare și relaxat.

Tratamentul sângerării hipotonice:

1) Măsuri de oprire a sângerării: efectuate simultan de către tot personalul fără întrerupere

Golirea vezicii urinare cu un cateter.

Oxitocină sau ergometrină 1 ml IV.

Masaj extern uterin. Dacă în timpul masajului uterul nu se contractă sau se contractă prost, atunci procedați la:

Examinarea manuală a pereților cavității uterine. Dacă acest lucru este ineficient - laparotomie. Dacă sângerarea sa oprit, creșterea tonusului uterului este conservatoare.

2) Combaterea tulburărilor hemodinamice.

3) Transecția și îndepărtarea uterului.

4) Metode chirurgicale:

Ligarea vaselor uterului. Dacă asta nu ajută, atunci

Amputația (îndepărtarea corpului uterin) sau extirparea (îndepărtarea atât a corpului, cât și a colului uterin) a uterului.

Prevenirea sângerării în perioada postpartum timpurie:

1) Identificarea și internarea într-un spital obstetric înainte de naștere a gravidelor cu patologie.

Anomalii ale forțelor generice

Anomaliile forței de muncă sunt o complicație destul de comună a travaliului. Consecințele activității contractile anormale a uterului în timpul nașterii pot fi foarte periculoase atât pentru mamă, cât și pentru făt.

Cauzele anomaliilor activitatea muncii:

Patologia corpului matern: boli somatice și neuroendocrine; sarcina complicata; modificare patologică miometrul; supraîntinderea uterului; patologia genetică sau congenitală a miocitelor, în care excitabilitatea miometrului este redusă brusc.

Patologia fătului și a placentei: malformații ale sistemului nervos fetal; aplazia suprarenală fetală; placenta previa si localizare joasa; maturare accelerată, întârziată.

Obstacole mecanice în calea avansării fetale: bazin îngust; tumori pelvine; poziție incorectă; inserarea incorectă a capului; rigiditatea anatomică a colului uterin;

Pregătirea non-simultană (nesincronă) a mamei și a fătului;

Factorul iatrogen.

Sunt atinse caracteristicile fiziologiei, reglarea hormonală și procesele biochimice ale sistemului reproducător al bărbaților și femeilor. Problemele contracepției, bolile gonadelor și testiculelor masculine, infertilitatea și scăderea fertilității sunt discutate separat. Un capitol separat este dedicat disfuncției sexuale la bărbați și femei.

3 290 R




Directorul acoperă o gamă largă de probleme (de la contracepție hormonală și sterilizare până la oncologie ginecologică), varietatea de afecțiuni patologice pe care le întâlnește un ginecolog în practica sa, metode de diagnostic și tratament a acestora. Alături de aceasta, bogăția de informații a cărții sugerează că medicii din alte specialități vor putea obține informații cuprinzătoare și recomandări de actualitate în ea.

1 640 R




Partea clinică a cărții examinează toate principalele tulburări endocrine întâlnite în practica ginecologică; acestea sunt combinate în sindroame (de exemplu, sindroame de scurgere mameloană, androgenizare, amenoree, osteoporoză postmenopauză etc.) sau discutate separat (de exemplu, endometrioza); în unele capitole sunt discutate aspecte insuficient studiate ale endocrinologiei ginecologice (de exemplu, patologie glanda tiroida).

2 620 R




Cartea prezintă idei teoretice moderne despre etiologia, patogenia și patomorfologia gestozei, bazate pe o generalizare a datelor din literatura mondială și a rezultatelor propriilor noastre cercetări. Terapia patogenetică și prevenirea gestozei sunt fundamentate pe baza unor concepte teoretice.

1 690 R




Acest ghid oferă informații despre etiologia și patogeneza majorității infecțiilor intrauterine, diagnosticul acestora, managementul femeilor însărcinate cu diferite infecții pe trimestrul de sarcină, în timpul nașterii și perioada postpartum și indicațiile pentru întreruperea sarcinii.

850 R




Economisește timp la pregătirea pentru acreditare. Algoritmi gata pregătiți pentru trecerea acreditării.

2 590 R




Histeroscopie: indicații, contraindicații, pregătire pentru studiu, echipamente, tehnici. Imaginea histeroscopică este normală. Variante ale tabloului histeroscopic în patologia intrauterină. Tratamentul principalelor forme de patologie intrauterina.

1 690 R




Acesta este un ghid-atlas despre patologia sarcinii, patologia obstetricală și, cel mai important, despre malformațiile congenitale și cele mai frecvente boli ereditare la copii. Unul dintre puținele atlase despre defecte congenitale la copii, care prezintă material clinic bogat și, ceea ce este deosebit de valoros, este minunat ilustrat cu fotografii de înaltă calitate.

2 790 R




Sunt prezentați algoritmi de acțiuni medicale în diagnosticul, tratamentul și prevenirea acestor infecții, care vor permite medicului obstetrician-ginecolog să ia rapid decizii clinice informate. O atenție deosebită este acordată organizării muncii pentru prevenirea bolilor infecțioase într-un spital obstetric, prevenire, diagnostic precoceși tratamentul complicațiilor care apar.

2 890 R




Cartea conține o gamă largă de studii de laborator moderne și clinice valoare de diagnostic modificările lor în diferite boli, stări și sindroame. Indicatorii și markerii de cercetare sunt grupați pe tipuri: proteine ​​„de fază acută”, minerale, pigmentare, lipide și alte metabolisme; enzime, hormoni, markeri de infecție, markeri tumorali etc.

776 R




Monografia este destinată urologilor, microbiologilor, clinicienilor farmacologi, obstetricienilor-ginecologi, precum și cercetătorilor care lucrează în acest domeniu al științei.

3 099 R




Regimurile de tratament sunt combinate cu o descriere a medicamentelor, a celor mai frecvente erori și a modalităților de prevenire și corectare a acestora. Secțiuni separate ale cărții sunt dedicate bolilor endocrine, inflamatorii și infecțioase ale zonei genitale feminine, patologiei glandelor mamare și utilizării diferitelor metode de contracepție.

2 290 R




Un accent deosebit se pune pe analiza logicii analizei secvențiale și pe utilizarea unor tehnici suplimentare de ultrasunete (CD, ED, 3D, moduri de elastografie și elastometrie) în plus față de examinarea standard pe scară de gri a țesutului mamar. Este fundamentată necesitatea unei abordări multiparametrice a evaluării ecografice a stării glandelor. Este prezentată utilizarea sistemului BI-RADS în evaluarea finală sumară a riscurilor de malignitate a tumorilor mamare

3 190 R




Dedicat tratamentului infertilității la femeile de vârstă reproductivă târzie. Cartea conține informații despre caracteristicile tratamentului infertilității, inclusiv pe fundalul unor boli precum fibromul uterin și endometrioza genitală, precum și programe pentru tehnologiile de reproducere asistată la femeile care au întârziat sarcina. vârsta reproductivă, pe principiile gestionării unor astfel de paciente în timpul sarcinii și nașterii. Un capitol separat este dedicat noilor tehnologii celulare în medicina reproductivă.

1 880 R




Sunt acoperite noi informații despre relația dintre indicatorii microcenozei, imunitatea generală și locală în bolile inflamatorii ale organelor genitale. Se acordă multă atenție diagnosticului și tacticilor de gestionare a celor mai frecvente boli în practica ginecologică, problemei avortului spontan de origine infecțioasă și dezvoltarea infecției intrauterine.

1 850 R




Sunt formulate principii moderne de diagnostic și tratament și sunt dați algoritmi pentru gestionarea pacienților cu tulburări hormonale în sistemul reproducător. Scopul acestei cărți este de a rezuma și prezenta cele mai recente date din domeniul ginecologiei endocrine pentru practicieni de diverse profiluri.

2 290 R




Cartea prezintă elementele de bază ale cardiotocografiei și fiziopatologiei fetale, regulile de utilizare a terminologiei, enumeră erorile comune asociate cu echipamentul și interpretarea cardiotocogramelor, oferă date din studiile clinice și scenarii clinice relevante. Această ediție a adăugat un capitol dedicat testării competenței specialiștilor care își îmbunătățesc calificările

2 790 R




Caracteristicile clinice sunt prezentate în detaliu medicamente, utilizat pentru anestezie la femeile însărcinate și la femeile aflate în travaliu. O atenție deosebită este acordată suportului anestezic pentru operația cezariană și anesteziei pentru operații obstetricale minore, precum și complicațiilor îngrijirii anestezice. Se ia în considerare problema terapiei intensive pentru hemoragia uterină postpartum, gestoza tardivă și alte condiții de urgență în obstetrică.

2 390 R




Un ghid practic pentru îngrijirea în ambulatoriu include materiale despre cele mai importante domenii ale obstetrică-ginecologiei, endocrinologiei ginecologice și oncologiei ginecologice. Problemele de etiologie, patogeneza și diagnosticul stărilor patologice sunt discutate în detaliu în lumina ultimele realizări autori interni si straini. Prezentat metode moderne prevenire si terapie in obstetrica si ginecologie.

2 190 R




Cartea acoperă în detaliu problemele de ginecologie generală și oncologică, endocrinologie reproductivă și infertilitate, contracepție și planificare familială, ginecologie pediatrică și adolescentă, uroginecologie etc. Capitolele separate acoperă aspecte psihologice ginecologie, probleme de cruzime domestică și violență sexuală.

2 790 R




Cartea acoperă în detaliu elementele de bază ale reproducerii, obstetrică normală, diagnostic și tactici pentru gestionarea diferitelor complicații în timpul sarcinii și nașterii și condițiile de urgență în obstetrică. Se acordă atenție bolilor extragenitale (inclusiv cele chirurgicale) în timpul sarcinii. Un capitol separat este dedicat resuscitării neonatale și îngrijirii copiilor din grupurile cu risc ridicat.

2 690 R




În prezent, există cazuri când un student, la o lună de la promovarea examenelor de stat, merge la clinică și trebuie să îndeplinească funcția de medic pediatru. Mulți ani a studiat pediatria, dar doar 10 zile din ele - oftalmologie; În același timp, medicii care lucrează cu copiii au o responsabilitate mult mai mare, spre deosebire de medicii care lucrează cu pacienți adulți, pentru starea sistemului vizual al nou-născutului - imatur, delicat, în curs de dezvoltare, foarte vulnerabil, bogat în patologie congenitală, detașabilă și ireparabilă, anomalii.

1 590 R




Cartea discută principiile de bază ale gestionării pacienților cu plângeri de durere, cele mai frecvente cauze ale durerii și cele mai comune metode de a face față acesteia și oferă numeroase exemple din practică. O secțiune separată este dedicată metodelor invazive de tratare a durerii sub control fluoroscopic.

2 890 R




Ghidul practic poate fi util specialiștilor care se confruntă cu problemele de diagnostic, tratament și reabilitare a pacienților septici, inclusiv a pacienților cu boli ale sistemului reproducător.

790 R




Cartea a fost scrisă de medici de diferite specialități pentru obstetricieni și ginecologi. Acesta prezintă idei moderne despre anemie, prevalență tipuri variate această boală și impactul lor asupra stării sistemului reproducător al femeilor.

1 890 R




În acest „Atlas”, toate aspectele studiului sunt clar structurate și explicate clar - de la regulile de organizare a procesului de lucru până la cele mai subtile nuanțe ale imaginilor colposcopice în timpul diverse boli colul uterin. Acesta este un curs scurt, dar cel mai complet de colposcopie, un ghid pentru medic.

2 790 R




Ghidul practic poate fi util obstetricienilor-ginecologi, pediatrilor, medicilor de familie și altor specialiști care se confruntă cu probleme de formare a lactației, hipogalactie, lactostază și alte afecțiuni patologice care apar în timpul alăptării, precum și probleme de contracepție la mamele care alăptează.

1 290 R




Cartea examinează caracteristicile și variantele evoluției migrenei la femei și abordările strategice ale tratamentului și prevenirii acestei boli în diferite perioade ale vieții lor. Cartea este destinată neurologilor, obstetricienilor-ginecologi, terapeuților, medicilor generaliști și altor specialiști direct implicați în tratamentul femeilor cu crize de migrenă.

1 590 R




O atenție deosebită se acordă metodologiei examenul cu ultrasunete structurile anatomice ale fătului întâlniri timpurii sarcina, rolul ecografiei în screening-ul pentru sindroamele cromozomiale comune, precum și sarcinile multiple. A doua parte a cărții este dedicată examinării detaliate cu ultrasunete a organelor și sistemelor fătului (sistemul nervos central, zona feței și gâtului, piept, inimă și vase mari, tractul gastrointestinal, sistemul genito-urinar, schelet), placenta și ombilical. cordonul în condiții normale și patologice. Sunt luați în considerare algoritmi pentru diagnosticarea unor sindroame genetice, inclusiv cromozomiale.

4 990 R




Indicatii si contraindicatii pentru aceasta operatie; condiţiile în care se recomandă producerea acestuia. Sunt luate în considerare problemele suportului chirurgical și anestezic optim pentru intervenții chirurgicale, prevenire și tratament. complicatii postoperatorii, terapie intensivă și resuscitarea nou-născuților după nașterea abdominală.

1 990 R




Scopul acestei publicații este de a familiariza medicii cu specificul programelor de FIV pentru anumite boli ginecologice și endocrine. Cartea este destinată obstetricienilor și ginecologilor, atât medicilor generaliști, cât și celor care lucrează în clinicile FIV, endocrinologilor și specialiștilor în curs de formare și îmbunătățire a calificărilor.

1 790 R




Cartea examinează situații controversate asociate cu prezența patologiei intrauterine, a bolilor tiroidiene și a infecției cu HIV. Extinderea indicațiilor pentru utilizarea metodelor de reproducere asistată în vederea obținerii sarcinii a dus la faptul că mai mult de o treime dintre pacienții cu diferite boli ginecologice, endocrine și de altă natură necesită soluții „non-standard” atunci când se pregătesc pentru programele de FIV și în timpul tratamentul în sine

1 890 R




Metode de diagnostic clinic. Metode de diagnostic de laborator. Metode instrumentale de diagnostic. Metode chirurgicale de tratament. Contracepția. Patologia sistemului reproducător în copilărie și adolescență. Tulburări endocrine în perioada reproductivă. Căsătoria infertilă. Forme clinice boli inflamatorii organele pelvine.

2 790 R




Specialiștii care au lucrat la carte sunt încrezători că, după citirea informațiilor prezentate, cititorii nu vor avea întrebări cu privire la tratamentul tulburărilor sistemului reproducător. Cartea „Diabetul zaharat și sistemul reproductiv” va fi utilă specialiștilor în reproducere, ginecologi, diabetologi și endocrinologi.

2 190 R




Boli și stări patologice legate de sarcină, naștere și perioada postpartum. În plus, sunt descrise bolile, inclusiv cele infecțioase, care sunt cele mai semnificative în ceea ce privește impactul lor asupra sănătății mamei și copilului, și sunt prezentate metode moderne de tratament și prevenire a acestor boli. Cauzele și metodele de combatere a hemoragiei prenatale și postpartum sunt discutate separat.

4 590 R




2 190 R




Sunt publicate cele mai complete date despre tratamentul bolilor de piele și al infecțiilor cu transmitere sexuală. Prima parte oferă informații detaliate despre principiile generale de tratare a pielii și a bolilor cu transmitere sexuală. Volumul 2 al manualului descrie metode de tratament (cu bazele clinicii și etiopatogeneza) a bolilor de piele - mai mult de 500 de forme nosologice

3 890 R




Manualul constă din două părți, care conturează problemele teoretice și clinice ale geneticii medicale. Prima parte prezintă cele mai recente date privind problemele teoretice din genetica medicală. Informațiile despre organizarea și funcțiile genomului, genelor și cromozomilor sunt prezentate într-o formă pe înțelesul medicilor, dar fără o simplificare nejustificată. A doua parte prezintă probleme de genetică clinică, și anume metode de diagnosticare a bolilor ereditare (de la nivel clinic până la secvențierea ADN și ARN)

3 590 R




Cartea este dedicată patogenezei, prevenirii și tratamentului unui număr de afecțiuni care pun viața în pericol în perinatologia modernă: hemoragii obstetricale masive cauzate de tulburări primare ale sistemului hemostatic; sindrom anafilactoid în sarcină; îngrijirea prenatală și managementul sarcinii.

2 790 R




Manualul conține peste 1400 de ecograme și 264 de clipuri, care sunt fragmente ale examinărilor ecografice reale. Fiecare clip este însoțit de comentarii care indică accesul, planul de scanare și o descriere a zonei de imagine. Pentru autoeducare, sunt prezentate întrebări de control al testului și sarcini vizuale cu răspunsuri pentru autocontrol.

2 990 R




Cartea conține informații despre cadrul de reglementare pentru îngrijirea obstetrică și ginecologică în ambulatoriu, organizarea activității clinicilor prenatale, spitalelor de zi, particularitățile organizării îngrijirii ginecologice pentru copii, prevenirea, diagnosticarea și tratamentul celor mai frecvente boli găsite. la fete și femei de toate grupele de vârstă.

3 499 R




Se adresează tuturor medicilor obstetricieni-ginecologi implicați în procesul de tratament: de la ambulatoriu până la servicii specializate de înaltă tehnologie, inclusiv șefilor organizațiilor medicale și adjuncții acestora care planifică și realizează achiziția de medicamente (medicamente)

2 099 R




Conține descrieri ale medicamentelor de pe piața farmaceutică rusă și secțiunea „Parafarmaceutice”, care include suplimente alimentare, produse medicale, alimentatie terapeuticași cosmetice medicinale. Paginile de informații ale companiilor producătoare conțin informații de contact, o listă de medicamente, clasificarea acestora și alte informații.

2 399 R




Dedicat uneia dintre principalele probleme ale ginecologiei moderne - infertilitatea asociată cu endometrioza. Scopul principal al cărții a fost să evidențieze toate problemele controversate existente. Într-o cheie non-standard a contraversiilor (secțiunile „Pro”, „Et contra”, „Punctul de vedere”), sunt prezentate informații despre prevalența, etiologia și patogeneza infertilității cauzate de endometrioză; din punctul de vedere al dovezilor, lumea experienta de diagnosticare, conservatoare si metode chirurgicale tratament.

1 699 R




ÎN manual sunt prezentate date fundamentale despre principalii indicatori ai cardiotocografiei, sunt conturate caracteristicile lor fiziopatologice și clinice și este dată valoarea lor diagnostică. Este descrisă metoda de utilizare a cardiotocografiei în timpul sarcinii și nașterii. Este prezentată o tehnică de analiză automată a unei cardiotocograme.

1 690 R




Un ghid atlas ilustrat pentru colposcopie și patologia cervicală, care prezintă tabloul colposcopic împreună cu histopatologie, care oferă o înțelegere completă a tabloului morfologic și a diagnosticului clinic. Cartea oferă informații actualizate cu privire la rolul central al papilomavirusului uman în dezvoltarea cancerului de col uterin și a vaccinurilor HPV pentru prevenirea acestuia.

3 199 R




FIV la pacienții infectați cu HIV. Algoritm pentru examinarea preliminară și pregătirea pacienților infectați cu HIV pentru programele de FIV. Algoritm pentru funcționarea unui laborator de embriologie în tratamentul pacienților infectați cu HIV.

1 790 R




Întrebări de teorie și practică a diagnosticului ecografic al sarcinii ectopice. Se acordă atenție importanței factorilor de risc pentru boală, algoritmilor moderni de diagnostic pentru sarcina de localizare necunoscută. Toate semnele ecografice cunoscute ale sarcinii extrauterine sunt examinate în detaliu, în funcție de localizarea acesteia, precum și de gradul de urgență al situației clinice.

2 290 R




Sunt prezentate problemele diagnosticului prenatal și managementul sarcinii pentru diferite tipuri de gemeni. Sunt descrise caracteristicile screening-ului pentru patologia cromozomială a fătului în timpul sarcinilor multiple, precum și tacticile de gestionare a sarcinii atunci când o boală cromozomială sau o malformație cromozomială este detectată la unul dintre fetuși.

2 399 R




În mâinile tale este o carte care răspunde la întrebările cu care se confruntă profesioniștii din domeniul sănătății în timp ce se străduiesc să ofere sfaturi medicale amănunțite, raționale și eficiente.

2 390 R




Metode de examinare a glandelor mamare: autoexaminare, chestionare, tomomamografie cu impedanță electrică, radiotermometrie, precum și metode tradiționale examinare clinică. Caracteristicile radiologice fără doză tehnologii digitale- tomografie computerizată cu ultrasunete (USCT), imagistică prin rezonanță magnetică (RMN), tomo-mamografie cu laser.

1 190 R




Un scurt ghid pentru problemele cheie în diagnosticarea bolilor organelor interne. Toate secțiunile sunt prezentate sub formă de material vizual - scurte diagrame logice structurale (algoritmi). Conținutul cărții este supus unei singure scheme, ceea ce facilitează foarte mult capacitatea de a lucra rapid cu cartea și de a căuta rapid un simptom sau un sindrom.

539 R




Ghidul include o discuție detaliată a problemelor acestora, inclusiv o analiză a motivelor eșecului tratamentului asociat cu rezistența primară sau dobândită.

1 590 R




Manualul prezintă informații moderne despre epidemiologia, etiopatogenia, diagnosticul și tratamentul infertilității cauzate de reacțiile imune împotriva spermatozoizilor.

1 190 R




Informații despre cât de mare este varietatea formelor de leziuni cerebrale la copii, cum diferă aceste leziuni de patologia creierului la adulți și care este rolul infecțiilor, hipoxiei, traumatismelor la naștere și alți factori în originea lor. Textul este însoțit de peste 450 de ilustrații color (fotografii, diagrame și grafice)

2 190 R




Ultrasunete, ecohisterografie, TCSM, RMN, PET/CT. Vagin și vulva. Anatomia vaginului și a vulvei. Tulburări congenitale. Atrezie vaginală. Himenul crescut. Septul vaginal. Neoplasme benigne. Leiomiom al vaginului. Hemangiomul vulvei. Paragangliom vaginal. Neoplasme maligne. Cancer vaginal. Leiomiosarcomul vaginului.

4 290 R




Taz. Examinarea cu ultrasunete: tehnologie și anatomie. Histerosalpingografie. Sonohisterografie prin perfuzie. Tomografia computerizată: tehnologie de cercetare și anatomie. Imagistica prin rezonanță magnetică: tehnologie de cercetare și anatomie. Tomografie cu emisie de pozitroni/tomografie computerizată: tehnologie de cercetare și caracteristici imagistice

4 290 R




În primul rând, vorbim despre bolile benigne și despre prevenirea cancerului de sân. Toate medicamentele propuse pentru tratamentul bolilor glandelor mamare sunt luate în considerare din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi și al procedurilor actuale pentru acordarea de îngrijiri medicale, recomandari clinice. Cartea prezintă abordări științifice și practice moderne pentru diagnosticarea, tratamentul și prevenirea bolilor non-canceroase ale glandelor mamare, evaluarea factorilor de risc și se concentrează pe introducerea screening-ului mamografic ca una dintre cele mai importante modalități de detectare a cancerului în în timp util.

1 890 R




Boli ale sistemului genito-urinar și relația lor cu infecțiile urogenitale. Potrivit etiologiei, patogeneza celor mai frecvente - cistita, uretrita, prostatita, și patologia mai rară, însoțită de dezorganizarea epiteliului - polipi uretrali, leucoplazie a vezicii urinare.

1 390 R




Durerea cronică în abdomenul inferior este o plângere frecventă în rândul pacienților. Unul dintre cei mai neplăcuți și deprimanți factori este cauza necunoscută a durerii pelvine. Cartea vă permite să adoptați o abordare cuprinzătoare a diagnosticului și a unui tratament mai de succes al sindromului durerii pelvine cronice.

1 290 R




Sunt date regimuri de tratament raționale. Secțiuni separate ale cărții sunt dedicate problemelor de corectare a sindromului durerii, complicațiilor infecțioase în oncourologie și studiile clinice. Regimurile moderne de tratament sunt combinate cu o descriere a medicamentelor, o analiză a celor mai frecvente erori, precum și modalități de prevenire și corectare a acestora.

1 290 R




Toate aspectele protocolului de screening cu ultrasunete în al doilea trimestru de sarcină sunt discutate în detaliu. O atenție deosebită se acordă fetometriei cu ultrasunete, evaluării placentei, lichidului amniotic și cordonului ombilical. Problemele anatomiei cu ultrasunete a fătului în al doilea trimestru de sarcină cu dezvoltare normală și diferite defecte congenitale sunt prezentate în detaliu. Un capitol separat este dedicat markerilor ecografici ai anomaliilor cromozomiale la făt.

Antibioterapie modernă pentru infecțiile tractului urinar inferior la femei în diagrame și tabele




Publicația este dedicată abordărilor moderne ale terapiei antibacteriene a infecțiilor necomplicate ale tractului urinar inferior. Este prezentat un algoritm pentru diagnosticul cistitei acute și caracteristicile tratamentului infecțiilor tractului urinar inferior la femeile însărcinate.

990 R




Prevederi actuale diagnosticul cu ultrasunete în ginecologie bazat pe consensul grupurilor internaționale de experți privind analiza ecografică morfologică a uterului, endometrioza profundă, tumorile endometriale și ovariene.

3 099 R




Prevederi fundamentale pentru efectuarea unui studiu de screening la 30-34 de săptămâni de sarcină. Toate aspectele protocolului de screening cu ultrasunete în al treilea trimestru de sarcină sunt discutate în detaliu. O atenție deosebită este acordată fetometriei cu ultrasunete

3 280 R




Colecția de protocoale clinice cuprinde principalele forme nosologice și situații clinice întâlnite în activitatea practică a medicilor din spitalele obstetricale. Protocoalele sunt întocmite pe baza documentelor de reglementare actuale ale Ministerului Sănătății al Federației Ruse

1 190 R




Colecția de protocoale clinice cuprinde principalele forme nosologice și situații clinice întâlnite în activitatea practică a medicilor din clinicile prenatale și din spitalele ginecologice. Protocoalele sunt întocmite pe baza documentelor de reglementare actuale ale Ministerului Sănătății al Federației Ruse

1 090 R




Dedicat patogenezei, etiologiei, diagnosticului și tratamentului sindromului ovarului polichistic (PCOS), ca fiind cea mai frecventă boală endocrină la femeile de vârstă reproductivă. Dat descriere detaliata caracteristici ale fiziologiei sistemului reproducător feminin. Se acordă o atenție considerabilă diagnosticului diferențial al SOP și modificărilor morfologice ale ovarelor.

1 150 R




Sunt subliniate conceptele moderne ale patogenezei bolii endometrioide. Sunt menționate indicațiile pentru utilizarea metodelor speciale de cercetare, sunt prezentate tehnica diferitelor metode de tratament chirurgical și opțiunile pentru stadiul conservator al terapiei.

1 350 R




Cartea folosește forma tradițională de prezentare a materialului pentru seria „Secrete” sub formă de întrebări și răspunsuri. Problemele abordate includ informații succinte despre fundamente teoretice ecografie, dar cea mai mare parte a publicației este ocupată de recomandări practice privind utilizarea sa în diagnosticare. În același timp, sunt luate în considerare aspecte specifice, practice, legate de anumite boli și stări patologice, dintre care unele sunt rar discutate în periodice și monografii speciale.

2 899 R




Caracteristicile dezvoltării embrionului și fătului în funcție de trimestrul de sarcină sunt descrise în detaliu. Sunt prezentate date despre formarea organelor și sistemelor sale în curs de dezvoltare. De asemenea, sunt descrise complicațiile care apar în diferitele perioade ale sarcinii, factorii de risc ai acestora, etiologia, patogeneza, clasificarea, diagnosticul, tratamentul și prevenirea.

1 690 R




Metodele de urgență esofagogastroduodenoscopie, colonoscopie, bronhoscopie și laparoscopie, tabloul endoscopic al diferitelor patologii urgente ale tractului gastrointestinal și arborelui traheobronșic, organelor abdominale și pelvine, precum și principalele intervenții chirurgicale efectuate prin endoscop la copii de diferite grupe de vârstă sunt descris.

1 999 R




Orientările descriu aproape toate malformațiile cardiace congenitale care pot fi diagnosticate la făt, precum și tratamentul aritmiilor fetale și examinările ecografice de screening în primul trimestru de sarcină. Un capitol separat este dedicat unei imagini de ansamblu asupra rezultatelor probabile ale fiecăreia dintre malformațiile cardiace congenitale. Datele se bazează pe un studiu pe aproape 4.000 de fetuși cu anomalii cardiace.

3 520 R




Recomandări pentru efectuarea biopsiilor ghidate cu ultrasunete, folosind ultrasunetele pentru a asigura accesul la diverse organe și structuri, în proceduri intervenționale diagnostice și terapeutice, instalarea de drenuri, precum și în sonohisterografie. Procedurile cheie, cum ar fi biopsia glandelor tiroide și mamare, ganglionilor limfatici superficiali, sonohisterografia, musculo-scheletice și alte intervenții sunt acoperite în detaliu.

2 750 R




Sunt prezentate tacticile optime pentru gestionarea pacienților cu patologii ginecologice și urologice, care sunt însoțite de durere pelvină cronică, folosind radiații moderne și metode endoscopice. Sunt propuse recomandări de bază pentru managementul pacienților cu sindrom de durere pelvină cronică.

652 R




Sunt acoperite aspecte ale histeroscopiei, diagnosticului fluorescent, histeroresectoscopiei pentru patologia endometrială intrauterină.

1 180 R




Sunt prezentate date privind tratamentul modern al bolilor inflamatorii, tulburărilor endocrine și de reproducere. Capitolul despre fibromul uterin oferă noi informații despre etiologia, patogenia și metodele de tratament ale acestei boli.

990 R




Conține informații despre probleme precum contracepția, disfuncția sexuală, procesele hiperplazice endometriale, osteoporoza postmenopauză, obezitatea și sistemul reproducător, organele genitale. infecție herpetică, fibrom uterin, aspecte aplicate ale morfologiei funcționale a perineului și planșeului pelvin, endocrinologie ginecologică.

1 410 R




Conține informații despre probleme de ginecologie pediatrică și adolescentă, tehnici de bază de diagnostic și tratament, algoritmi de luare a deciziilor în asistența medicală. Tulburări de dezvoltare ale sistemului reproducător. Dinamica fiziologiei pubertății. Metode de examinare a adolescentelor.

2 690 R




Sunt prezentate în detaliu informații din obstetrică clasică despre evoluția fiziologică și complicată a sarcinii și a nașterii, precum și a operațiilor obstetricale. Sunt prezentate date moderne despre patogeneza, tratamentul și prevenirea celor mai frecvente complicații ale sarcinii.

1 260 R




Ghidul conține informații actualizate și actualizate cu privire la diagnosticul și tratamentul bolilor majore ale sânilor. Acoperă principalele aspecte ale mamologiei. Ghid care reflectă o poziție de consens asupra problemelor actuale diagnostice moderneși terapia bolilor mamare.

3 199 R




Sunt furnizate informații despre principalele caracteristici ale stării sănătății reproductive a femeilor și date comparative la nivel mondial indicatori medicali. Autorii au identificat factorii prioritari care influențează funcția reproductivă la femei și au formulat opțiuni pentru îmbunătățirea acesteia. Principalele aspecte clinice ale patologiilor obstetricale și ginecologice sunt luate în considerare ținând cont de datele științifice moderne privind tratamentul și prevenirea lor eficace.

1 099 R




Sunt prezentate principalele motive pentru întreruperea sarcinii, diagnostic, tactica de pregătire pentru sarcină și principiile de bază ale managementului și tratamentului în timpul sarcinii. Se acordă multă atenție unor aspecte precum cauze endocrine pierderea sarcinii, inclusiv sensibilizarea la hormoni.

2 150 R




880 R




Sunt descrise principalele forme genetice ale trombofiliei și mecanismele de dezvoltare a trombozei și tromboembolismului în prezența stărilor trombofile. Sunt luate în considerare mecanismele patogenetice ale apariției complicațiilor trombohemoragice la pacienții cu sindrom de coagulare intravasculară diseminată și displazie. țesut conjunctiv, pentru neoplasmele maligne.

2 350 R




Sunt descrise etiologia, patogeneza, tabloul clinic, diagnosticul și tratamentul bolilor gonadale cauzate de tulburări endocrine. Sunt rezumate datele actuale privind tabloul clinic, diagnosticul și tratamentul sindromului ovarului polichistic. Probleme legate de patogeneza, tabloul clinic, diagnosticul și tratamentul pacienților cu sindromul climatericși sindromul postvariectomie.

1 990 R




Date moderne despre etiologia, patogenia moleculară, tratamentul chirurgical și medicamentos al cancerului ovarian. Tulburările genetice și epigenetice modifică epiteliul ovarian și au fost identificați o serie de markeri care servesc atât ca factori de diagnostic, cât și ca factori de prognostic pentru această boală.

1 090 R




Ecografie, RMN, PET/CT. Uter. Introducere și prezentare generală a anatomiei uterului. Schimbări legate de vârstă. Atrofia endometrială. Tulburări congenitale. Anomalii în dezvoltarea canalelor Mülleriene. Hipoplazia/ageneza uterului. Uter unicorn. Uter dublu (uter didelphys). Uter bicorn. Septul intrauterin. Uterul de șa. Anomalii ale dezvoltării uterine asociate cu expunerea la dietilstilbestrol. Chisturi uterine congenitale. Inflamație/infecție

3 390 R




Sunt descrise nu numai neoplasmele maligne și benigne, ci și bolile precanceroase de fond, precum și alunița hidatiformă și boala trofoblastică. Pentru fiecare localizare tumorală (sân, trompe uterine, col uterin, corp uterin, ovar) sunt descrise în detaliu tabloul clinic, diagnosticul și posibilitățile de tratament chirurgical, medicamentos și radioterapie.

750 R




Sunt luate în considerare problemele legate de principiile moderne de diagnostic, caracteristicile cursului clinic, tratamentul și prevenirea celor mai frecvente boli ale organelor interne în practica obstetrică.

Cartea discută în detaliu epidemiologia, factorii de risc, etiologia, patogeneza, precum și caracteristicile manifestărilor clinice și capacitățile moderne de diagnostic ale vaginozei bacteriene. Sunt descrise noi opțiuni pentru terapia etiotropă și patogenetică, precum și prevenirea vaginozei bacteriene.

2 440 R




Date actuale despre infertilitate și endometrioza genitală externă. Sunt prezentate pentru prima dată algoritmii pentru tratamentul chirurgical al endometriozei genitale externe și protocoalele de utilizare a coagulării cu plasmă cu argon.

1 190 R




Demonstrarea anatomiei reale și descrierea accesibilă tehnici chirurgicale, cele mai importante subtilități operaționale și tehnice atât de necesare pentru munca chirurgilor practicanți.

11 900 R




Sunt luate în considerare problemele de prevenire și corectare a erorilor în tumorile ovariene în etapele tratamentului înainte de admiterea la o clinică de oncologie specializată. Este demonstrată fezabilitatea utilizării unui complex de studii morfologice, morfometrice și imunohistochimice pentru a prezice reapariția unei tumori ovariene limită. Se propun recomandări pentru monitorizarea optimă a femeilor vindecate, posibilitatea diagnosticării în timp util și măsurile terapeutice pentru recidiva tumorală.

940 R




Date moderne despre etiologia, patogeneza, evoluția clinică, diagnosticul și tratamentul tumorilor ovariene benigne și borderline. Materialul este prezentat în conformitate cu Clasificarea internațională a bolilor și a problemelor de sănătate conexe.

Sângerări în timpul perioadei de urmărire

Cauzele sângerării în a treia etapă a travaliului sunt:

1) încălcarea separării și evacuării placentei din uter;

2) leziuni ale țesuturilor moi ale canalului de naștere;

3) tulburări ereditare și dobândite ale hemostazei.

Un rol special în separarea întârziată a placentei îl joacă diferite tipuri de atașare patologică a placentei de peretele uterului: atașare strânsă (placenta adhaerens), total sau parțial (Fig. 60), increment adevărat (placenta accreta), Complet sau parțial. Placenta accreta completă este extrem de rară.

Cea mai frecventă atașare patologică a placentei, atașarea sa strânsă, este atunci când există o modificare patologică în stratul spongios al deciduei, în care, în timpul nașterii fiziologice, placenta este separată de peretele uterin. Ca urmare a inflamatorii sau diverse

Orez. 60. Atașarea parțială strânsă a placentei

Modificările distrofice fac ca stratul spongios să degenereze în cicatrici, motiv pentru care ruperea țesuturilor din acesta în a treia etapă a travaliului este imposibilă, iar placenta nu este separată.

În unele cazuri, modificarea deciduei este semnificativă, stratul compact este nedezvoltat, straturile spongioase și bazale se atrofiază și nu există nicio zonă de degenerare fibrinoidă. În astfel de condiții, catelidonii (unul sau mai mulți) placentei sunt direct adiacente stratului muscular al uterului. (placenta accreta) sau uneori pătrunde în grosimea lui. În acest caz vorbim despre creșterea adevărată. În funcție de gradul de creștere a vilozităților în mucoasa musculară a uterului, există placenta increta, când crește în stratul muscular și placenta percreta- germinarea vilozităților pe toată grosimea mușchiului și a stratului seros al uterului. Probabilitatea de apariție a placentei accreta crește atunci când este situată în zona unei cicatrici postoperatorii sau în segmentul inferior al uterului, precum și cu malformații ale uterului, neoplasme ale uterului.

Recunoașterea formelor de atașare patologică a placentei este posibilă numai cu examinarea manuală a uterului pentru a separa placenta. Dacă există o atașare strânsă a placentei, este de obicei posibilă îndepărtarea manuală a tuturor părților acesteia. Cu placenta accreta adevărată, este imposibil să se separe placenta de peretele uterin fără a compromite integritatea uterului. Adesea, adevărata placenta accreta este stabilită în timpul examinării patomorfologice și histologice a uterului.

Încălcarea separării și eliberării placentei poate fi cauzată de atașarea placentei: în segmentul inferior uterin, în colțul sau pe pereții laterali ai uterului, pe sept, unde mușchii sunt mai puțin completi și este necesară o activitate contractilă suficientă. pentru separarea placentei nu se poate dezvolta.

Cauza sângerării poate fi nu numai o încălcare a separării placentei, ci și o încălcare a secreției placentei, care se observă cu dezordonarea contracțiilor uterine. În acest caz, este posibil ca placenta deja separată să fie reținută în uter din cauza ciupitului său într-unul dintre unghiurile uterine sau în segmentul inferior din cauza contracției și spasmului acestora. Uterul ia adesea o formă de „clepsidră”, ceea ce face dificilă eliberarea placentei.

Această patologie se observă cu gestionarea necorespunzătoare a perioadei postpartum. Manipulari intempestive, inutile, gru-

captarea combativă a uterului sau controlul brut asupra separării placentei, masajul uterului, încercări de stoarcere a placentei conform Crede-Lazarevich în absența semnelor de separare a placentei, atracție către cordonul ombilical, administrarea de doze mari a medicamentelor uterotonice poate perturba cursul fiziologic al celei de-a treia etape a travaliului. Odată cu compresia prematură a uterului, un hematom retroplacentar este stors cu mâna, ceea ce contribuie în mod normal la separarea placentei.

Tabloul clinic. Dacă separarea placentei și evacuarea placentei sunt afectate, apare sângerare din tractul genital. Sângele curge ca în stropi, oprindu-se temporar, uneori sângele se acumulează în vagin și apoi este eliberat în cheaguri; sângerarea crește atunci când sunt utilizate metode externe de separare a placentei. Reținerea sângelui în uter și vagin creează o impresie falsă a absenței sângerării, în urma căreia măsurile care vizează identificarea și oprirea acesteia sunt întârziate. O examinare externă a uterului nu arată semne de separare a placentei. Starea generală a femeii în travaliu este determinată de gradul de pierdere de sânge și se poate schimba rapid. În absența asistenței în timp util, se dezvoltă șocul hemoragic.

Sângerarea este uneori cauzată de traumatisme ale țesuturilor moi ale canalului de naștere. Acestea sunt mai des observate cu rupturi sau separarea țesuturilor cervicale, atunci când ramurile vaselor cervicale intră în ele. În acest caz, sângerarea începe imediat după nașterea copilului, poate fi masivă și poate contribui la dezvoltarea șocului hemoragic și la moartea mamei în travaliu dacă nu este recunoscută în timp util. Rupturile din zona clitorisului, unde există o rețea mare de vase venoase, sunt adesea însoțite de sângerare severă. Sângerarea de la pereții vaginului sau de la venele deteriorate este, de asemenea, posibilă. Rupturile perineului sau ale pereților vaginali cauzează rareori sângerări masive dacă vasele mari de ramuri nu sunt afectate A. vaginal sau A. Pudenda. Excepție fac lacrimile vaginale mari care pătrund în fornix.

Dacă nu există semne de separare a placentei, separarea manuală a placentei și eliberarea placentei sub anestezie se efectuează în 30 de minute pe fondul introducerii agenților contractanți (Fig. 61).

Dacă se suspectează adevărata placenta accreta, este necesar să încetați încercarea de a o separa și să efectuați amputarea, extirparea sau rezecția zonei accreta.

Orez. 61. Separarea manuală a placentei și eliberarea placentei

Pereții uterului sunt examinați cu atenție pentru a identifica lobuli suplimentari, resturi de țesut placentar și membrane. În același timp, cheagurile de sânge sunt îndepărtate. După îndepărtarea placentei, uterul se contractă de obicei, strângând strâns brațul. Dacă tonusul uterului nu este restabilit, atunci se administrează suplimentar medicamente uterotonice și se efectuează un masaj dozat extern-intern al uterului pe pumn.

Dacă se suspectează placenta accreta adevărată, este necesar să se oprească separarea acesteia și să se efectueze amputarea sau extirparea uterului. Consecințele zelului excesiv atunci când se încearcă îndepărtarea manuală a placentei pot fi sângerări masive și rupturi uterine.

Diagnosticare. Principalele manifestări clinice: sângerarea apare imediat după nașterea copilului; în ciuda sângerării, uterul este dens, bine contractat, sângele curge din tractul genital într-un flux lichid de culoare strălucitoare.

Tratament. Măsurile terapeutice ar trebui să vizeze în mod clar separarea placentei și eliberarea placentei.

Secvența măsurilor pentru sângerare în a treia etapă a travaliului

1. Cateterizarea vezicii urinare.

2. Puncția sau cateterizarea venei ulnare.

3. Determinarea semnelor de separare a placentei:

1) dacă semnele sunt pozitive, placenta este izolată conform Crede-Lazarevich sau Abuladze;

2) dacă nu există niciun efect din utilizarea metodelor externe de eliberare a placentei, este necesară separarea manuală a placentei și eliberarea placentei.

3) dacă nu există efect, sunt indicate laparotomia mediană inferioară, introducerea agenților de contractare uterine în miometru și ligatura vaselor uterine. Dacă sângerarea continuă în timpul administrării de agenți de contractare uterine și plasmă pentru corectarea hemostazei, este indicată extirparea uterină după ligatura arterelor iliace interne.

4. Sângerarea din rupturi ale colului uterin, clitorisului, perineului și vaginului este oprită prin restabilirea integrității țesuturilor.

sângerare în perioada postpartum timpurie

Cauzele sângerării care începe după nașterea placentei sunt rupturi ale uterului sau țesuturilor moi ale canalului de naștere, defecte de hemostază, precum și reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină (lobuli ai placentei, membrane), care previne contractia normala a uterului si favorizeaza sangerarea. Diagnosticul se bazează pe o examinare amănunțită a placentei imediat după naștere pentru a determina defectul tisular. Dacă este detectat un defect în țesuturile placentei, membrane, precum și vasele situate de-a lungul marginii placentei și rupte în punctul de tranziție a acestora la membrane (poate exista un lobul suplimentar detașat reținut în cavitatea uterină ), sau dacă apar îndoieli cu privire la integritatea placentei, este necesar să se efectueze de urgență o examinare manuală a uterului și să se ștergă conținutul acestuia.

Sângerare hipotonică și atonă. Cauzele frecvente ale sângerării în perioada postpartum timpurie sunt hipotensiunea arterială și atonia uterină. Hipotonia uterului este înțeleasă ca o afecțiune în care există o scădere semnificativă a tonusului și o scădere a contractilității; mușchii uterului reacționează la diverși iritanti, dar gradul de reacții este inadecvat forței iritației. Hipotensiunea uterină este o afecțiune reversibilă. Cu atonia uterină, miometrul își pierde complet tonusul și contractilitatea. Atonia uterină este extrem de rară, dar poate fi o sursă de sângerare masivă. Cauzele hipotensiunii și atoniei uterului: malformații ale uterului, fibroame, modificări distrofice ale mușchilor, supraîntindere a uterului în timpul sarcinii și nașterii (sarcină multiplă, polihidramnios, făt mare), travaliu rapid sau prelungit cu travaliu slab, prezența o zonă placentară extinsă, în special în

segment inferior, vârstnici sau tineri, insuficiență neuroendocrină. Formele severe de hipotensiune arterială și sângerare masivă sunt de obicei combinate cu hemostaza afectată, care apare ca sindrom DIC. Sângerarea masivă poate fi o manifestare a insuficienței multiple de organe. În același timp, pe fondul insuficienței microcirculatorii, în mușchii uterului se dezvoltă modificări ischemice și distrofice și hemoragii, care caracterizează dezvoltarea sindromului uterin de șoc.

Tabloul clinic. Principalul simptom al hipotensiunii uterine este sângerarea. La examinare, uterul este flasc și de dimensiuni mari. Când se efectuează un masaj extern al uterului, cheaguri de sânge sunt eliberați din acesta, după care tonusul uterului este restabilit, dar apoi hipotensiunea este posibilă din nou. Cu atonie, uterul este moale, aluat, contururile sale nu sunt definite. Fundusul uterului ajunge la procesul xifoid. Apare sângerare continuă și abundentă. Tabloul clinic al șocului hemoragic se dezvoltă rapid.

Diagnosticare nu prezinta dificultati. Inițial, sângele este eliberat cu cheaguri, ulterior își pierde capacitatea de a coagula. Cu atonie, uterul nu răspunde la stimuli mecanici, în timp ce cu hipotensiune arterială, se observă contracții slabe ca răspuns la stimulii mecanici.

Măsurile de oprire a sângerării sunt efectuate pe fondul terapiei prin perfuzie-transfuzie (Tabelul 16) și includ următoarele.

1. Golirea vezicii urinare.

2. Dacă pierderea de sânge depășește 350 ml, se efectuează un masaj extern al uterului prin peretele abdominal anterior. În același timp, se administrează medicamente uterotonice. O pungă de gheață este plasată pe abdomenul inferior.

3. Dacă sângerarea continuă și pierderea de sânge depășește 400 ml, se efectuează o examinare manuală a uterului sub anestezie, precum și masaj dozat extern-intern al uterului pe pumn, în timp ce medicamentele uterotonice cu prostaglandine se administrează intravenos. După contractarea uterului, mâna este îndepărtată din uter.

4. Dacă sângerarea continuă, al cărei volum este de 1000-1200 ml, trebuie decisă problema tratamentului chirurgical și îndepărtarea uterului. Nu poți conta pe administrarea repetată de medicamente uterotonice, examinarea manuală și masajul uterului dacă au fost ineficiente prima dată. Timp pierdut la repetarea acestor metode

Dodov duce la o creștere a pierderii de sânge și la o deteriorare a stării mamei postpartum, sângerarea devine masivă, hemostaza este întreruptă, se dezvoltă șocul hemoragic, iar prognosticul pacientului devine nefavorabil.

Tabelul 16

Protocol pentru terapia perfuzională-transfuzională a hemoragiei obstetricale

În procesul de pregătire pentru intervenție chirurgicală, se utilizează o serie de măsuri: apăsarea aortei abdominale pe coloana vertebrală prin peretele abdominal anterior, aplicarea clemelor Baksheev pe colul uterin; pe pereții laterali Se aplică 3-4 instrumente de avort, uterul este deplasat în jos.

Dacă operația se efectuează rapid cu pierderi de sânge care nu depășesc 1300-1500 ml, iar terapia complexă a stabilizat funcțiile sistemelor vitale, vă puteți limita la amputarea supravaginală a uterului. Cu sângerare continuă și dezvoltarea sindromului de coagulare intravasculară diseminată și șoc hemoragic, sunt indicate histerectomia, drenajul cavității abdominale și ligatura arterelor iliace interne. O metodă promițătoare este oprirea sângerării prin embolizarea vaselor uterine.

Prevenirea sângerării în perioada postpartum

1. Tratament în timp util boli inflamatorii, lupta împotriva avortului și avorturilor spontane recurente.

2. Managementul corect al sarcinii, prevenirea gestozei și a complicațiilor sarcinii.

3. Managementul corect al nasterii: evaluare competenta a situatiei obstetricale, reglare optima a travaliului. Ameliorarea durerii în timpul travaliului și rezolvarea în timp util a problemei nașterii chirurgicale.

4. Administrarea profilactică a medicamentelor uterotonice începând din momentul tăierii în cap, monitorizare atentă în perioada postpartum. Mai ales în primele 2 ore după naștere.

5. Golirea obligatorie a vezicii urinare după nașterea copilului, gheață pe abdomenul inferior după nașterea placentei, masaj extern periodic al uterului. Contabilitatea atentă a sângelui pierdut și evaluarea stării generale a femeii postpartum.

Sângerări după naștere și perioadele postpartum timpurii

Ce este sângerarea după naștere și perioadele postpartum timpurii -

Sângerări în perioada post-naștere (în a treia etapă a travaliului) și în perioadele postpartum timpurii poate apărea ca urmare a perturbării proceselor de separare a placentei și de descărcare a placentei, scăderea activității contractile a miometrului (hipo- și atonia uterului), leziuni traumatice ale canalului de naștere și tulburări ale sistemului de hemocoagulare. .

Pierderea de sânge de până la 0,5% din greutatea corporală este considerată acceptabilă din punct de vedere fiziologic în timpul nașterii. Un volum de pierdere de sânge mai mare decât acest indicator ar trebui considerat patologic, iar pierderea de sânge de 1% sau mai mult este clasificată ca fiind masivă. Pierderea critică de sânge este de 30 ml per 1 kg de greutate corporală.

Sângerare hipotonică este cauzată de o afecțiune a uterului în care există o scădere semnificativă a tonusului și o scădere semnificativă a contractilității și excitabilității. În cazul hipotensiunii uterine, miometrul reacționează inadecvat la puterea stimulului la influențe mecanice, fizice și medicinale. În acest caz, pot fi observate perioade de scădere alternativă și restabilire a tonusului uterin.

Sângerare atonică este rezultatul unei pierderi complete a tonusului, a funcției contractile și a excitabilității structurilor neuromusculare ale miometrului, aflate în stare de paralizie. În acest caz, miometrul nu este capabil să asigure suficiente hemostază postpartum.

Cu toate acestea, din punct de vedere clinic, împărțirea hemoragiei postpartum în hipotonă și atonă ar trebui considerată condiționată, deoarece tactica medicală depinde în primul rând nu de tipul de sângerare, ci de volumul pierderii de sânge, rata sângerării, eficacitatea tratamentului conservator și dezvoltarea sindromului DIC.

Ce provoacă / Cauzele sângerării în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii:

Deși sângerarea hipotonă se dezvoltă întotdeauna brusc, nu poate fi considerată neașteptată, deoarece fiecare observație clinică specifică relevă anumiți factori de risc pentru dezvoltarea acestei complicații.

• Fiziologia hemostazei postpartum

Tipul hemocorionic de placentație determină volumul fiziologic al pierderii de sânge după separarea placentei în a treia etapă a travaliului. Acest volum de sânge corespunde volumului spațiului intervilos, nu depășește 0,5% din greutatea corporală a femeii (300-400 ml sânge) și nu afectează negativ starea femeii postpartum.

După separarea placentei se deschide o zonă subplacentară extinsă, bogat vascularizată (150-200 artere spiralate), ceea ce creează un risc real de pierdere rapidă a unui volum mare de sânge. Hemostaza postpartum în uter este asigurată atât prin contracția elementelor musculare netede ale miometrului, cât și prin formarea de trombi în vasele locului placentar.

Retracția intensă a fibrelor musculare ale uterului după separarea placentei în perioada postpartum contribuie la compresia, răsucirea și retragerea arterelor spiralate în grosimea mușchiului. În același timp, începe procesul de formare a trombului, a cărui dezvoltare este facilitată de activarea factorilor de coagulare a trombocitelor și a plasmei și influența elementelor ovulului fetal asupra procesului de hemocoagulare.

La începutul formării trombului, cheagurile libere sunt legate lejer de vas. Se desprind cu ușurință și sunt spălate de fluxul sanguin atunci când se dezvoltă hipotensiunea uterină. Hemostaza fiabilă se realizează la 2-3 ore după formarea cheagurilor de sânge dense, elastice de fibrină, conectate ferm la peretele vasului și acoperind defectele acestora, ceea ce reduce semnificativ riscul de sângerare în cazul scăderii tonusului uterin. După formarea unor astfel de cheaguri de sânge, riscul de sângerare scade odată cu scăderea tonusului miometrului.

În consecință, o încălcare izolată sau combinată a componentelor prezentate ale hemostazei poate duce la dezvoltarea sângerării în perioadele postpartum și postpartum timpurie.

• Tulburări ale hemostazei postpartum

Tulburările sistemului de hemocoagulare pot fi cauzate de:

• modificări ale hemostazei care au existat înainte de sarcină;
• tulburări ale hemostazei datorate complicațiilor sarcinii și nașterii (moartea antenatală a fătului și reținerea prelungită a acestuia în uter, gestoză, desprinderea prematură a placentei).

Tulburările contractilității miometriale, care conduc la sângerare hipo- și atonică, sunt asociate cu din diferite motiveși poate apărea atât înainte de debutul travaliului, cât și în timpul nașterii.

În plus, toți factorii de risc pentru dezvoltarea hipotensiunii uterine pot fi împărțiți în patru grupuri.

• Factori determinați de caracteristicile statutului socio-biologic al pacientului (vârstă, statut socio-economic, profesie, dependențe și obiceiuri).
• Factori determinați de fondul premorbid al gravidei.
• Factori determinați de particularitățile cursului și complicațiile acestei sarcini.
• Factori asociați cu caracteristicile cursului și complicațiile acestor nașteri.

În consecință, următoarele pot fi considerate premise pentru scăderea tonusului uterin chiar înainte de debutul travaliului:

• Vârstele de 30 de ani și peste sunt cele mai expuse riscului de hipotensiune uterină, în special la femeile primipare.
• Dezvoltarea hemoragiei postpartum la eleve este facilitată de stresul mental ridicat, stres emoțional si supratensiune.
• Paritatea nașterii nu are o influență decisivă asupra frecvenței sângerării hipotonice, deoarece pierderea patologică de sânge la primigravidas este observată la fel de des ca la femeile multipare.
• Disfuncții ale sistemului nervos, tonus vascular, echilibru endocrin, homeostazie apă-sare (edem miometrial) din cauza diferitelor boli extragenitale (prezența sau exacerbarea bolilor inflamatorii; patologia sistemului cardiovascular, bronhopulmonar; boli de rinichi, boli hepatice, boli tiroidiene, diabet zaharat), boli ginecologice, endocrinopatii, tulburări ale metabolismului lipidic etc.
• Modificări distrofice, cicatriciale, inflamatorii la nivelul miometrului, care au determinat înlocuirea unei părți semnificative a țesutului muscular al uterului cu țesut conjunctiv, din cauza complicațiilor după nașteri și avorturi anterioare, operații pe uter (prezența unei cicatrici pe uter), procese inflamatorii cronice și acute, tumori ale uterului (fibroame uterine).
• Insuficiența aparatului neuromuscular al uterului pe fondul infantilismului, dezvoltării anormale a uterului și hipofuncției ovariene.
• Complicațiile acestei sarcini: prezentarea podală a fătului, FPN, amenințarea cu avort spontan, previa sau localizarea scăzută a placentei. Formele severe de gestoză tardivă sunt întotdeauna însoțite de hipoproteinemie, permeabilitate crescută a peretelui vascular, hemoragii extinse în țesut și organe interne. Astfel, sângerarea hipotonică severă în combinație cu gestoza este cauza decesului la 36% dintre femeile aflate în travaliu.
• Supradistensia uterului din cauza unui făt mare, sarcină multiplă, polihidramnios.

Cel mai motive comune tulburările abilității funcționale a miometrului care apar sau se agravează în timpul nașterii sunt următoarele.

Depleția aparatului neuromuscular al miometrului din cauza:

• travaliu excesiv de intens (travaliu rapid și rapid);
• dezordonarea muncii;
• travaliu prelungit (slăbiciune a travaliului);
• administrarea iraţională a medicamentelor uterotonice (oxitocină).

Se știe că în doze terapeutice, oxitocina provoacă contracții ritmice, pe termen scurt, ale corpului și fundului uterului, nu are un efect semnificativ asupra tonusului segmentului inferior al uterului și este rapid distrusă de oxitocinază. În acest sens, pentru a menține activitatea contractilă a uterului, este necesară administrarea sa pe termen lung prin picurare intravenoasă.

Utilizarea pe termen lung a oxitocinei pentru inducerea travaliului și stimularea travaliului poate duce la blocarea aparatului neuromuscular al uterului, ducând la atonia acestuia și la imunitatea ulterioară la medicamentele care stimulează contracțiile miometriale. Riscul de embolie a lichidului amniotic crește. Efectul stimulator al oxitocinei este mai puțin pronunțat la femeile multipare și la femeile peste 30 de ani. În același timp, a fost observată hipersensibilitate la oxitocină la pacienții cu diabet zaharat și cu patologia regiunii diencefalice.

Livrare chirurgicală. Frecvența sângerărilor hipotensive după nașterea chirurgicală este de 3-5 ori mai mare decât după nașterea vaginală. În acest caz, sângerarea hipotensivă după nașterea chirurgicală se poate datora diferitelor motive:

• complicații și boli care au determinat nașterea chirurgicală (slăbiciune a travaliului, placenta previa, gestoză, boli somatice, pelvis îngust clinic, anomalii ale travaliului);
• factori de stres în legătură cu operațiunea;
• influența analgezicelor care reduc tonusul miometrial.

Trebuie remarcat faptul că livrarea operativă nu numai că crește riscul de apariție a sângerării hipotonice, dar creează și condițiile prealabile pentru apariția șocului hemoragic.

Deteriorarea aparatului neuromuscular al miometrului din cauza pătrunderii în sistemul vascular al uterului a unor substanțe tromboplastice cu elemente ale oului fecundat (placentă, membrane, lichid amniotic) sau produse ale procesului infecțios (corioamnionita). În unele cazuri, tabloul clinic cauzat de embolia lichidului amniotic, corioamnionita, hipoxie și alte patologii poate fi neclar, avortiv și manifestat în primul rând prin sângerare hipotonă.

Utilizarea medicamentelor în timpul nașterii care reduc tonusul miometrial (calmante, sedative și medicamente antihipertensive, tocolitice, tranchilizante). Trebuie remarcat faptul că atunci când se prescriu aceste și alte medicamente în timpul nașterii, de regulă, efectul lor relaxant asupra tonusului miometrial nu este întotdeauna luat în considerare.

În perioada de după naștere și perioada postpartum timpurie, o scădere a funcției miometriale în alte circumstanțe de mai sus poate fi cauzată de:

• gestionarea brutală, forțată a post-nașterii și a perioadei postpartum timpurii;
• atașament dens sau placenta accreta;
• reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină.

Sângerarea hipotonică și atonă poate fi cauzată de o combinație a mai multor dintre aceste motive. Atunci sângerarea capătă caracterul său cel mai periculos.

Pe lângă factorii de risc enumerați pentru dezvoltarea sângerării hipotonice, apariția acestora este precedată și de o serie de deficiențe în managementul gravidelor cu risc atât în ​​clinica prenatală, cât și în maternitate.

Trebuie luate în considerare condițiile complicate pentru dezvoltarea sângerării hipotonice în timpul nașterii:

• dezordonarea muncii (mai mult de 1/4 din observații);
• slăbiciune a travaliului (până la 1/5 din observații);
• factori care conduc la hiperextensia uterului (făt mare, polihidramnios, sarcină multiplă) - până la 1/3 din observații;
• traumatism ridicat al canalului de naștere (până la 90% din observații).

Opinia că moartea din cauza hemoragiei obstetricale este de neprevenit este profund eronată. În fiecare caz specific, se remarcă o serie de erori tactice care pot fi prevenite asociate cu observarea insuficientă și cu terapia prematură și inadecvată. Principalele erori care duc la moartea pacienților din cauza sângerării hipotonice sunt următoarele:

• examinare incompletă;
• subestimarea stării pacientului;
• terapie intensivă inadecvată;
• înlocuirea întârziată și inadecvată a pierderii de sânge;
• pierdere de timp atunci când se utilizează metode conservatoare ineficiente de oprire a sângerării (deseori în mod repetat) și, ca rezultat - o operație târzie - îndepărtarea uterului;
• încălcarea tehnicii chirurgicale (operație lungă, vătămare a organelor învecinate).

Patogenie (ce se întâmplă?) în timpul sângerării în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii:

Sângerarea hipotonică sau atonă, de regulă, se dezvoltă în prezența anumitor modificări morfologice în uter care preced această complicație.

În examinarea histologică a preparatelor uterului îndepărtat din cauza sângerării hipotonice, aproape toate observațiile arată semne de anemie acută după pierderea masivă de sânge, care se caracterizează prin paloarea și tocitura miometrului, prezența vaselor de sânge deschise puternic dilatate, absența sângelui. celule în ele sau prezența acumulărilor de leucocite din cauza redistribuirii sângelui.

Un număr semnificativ de exemplare (47,7%) au evidențiat o creștere patologică a vilozităților coriale. În același timp, printre fibrele musculare s-au găsit vilozități coriale acoperite cu epiteliu sincițial și celule unice ale epiteliului corionic. Ca răspuns la introducerea de elemente ale corionului, străine de țesutul muscular, în stratul de țesut conjunctiv are loc infiltrarea limfocitară.

Rezultatele studiilor morfologice indică faptul că în un numar mareÎn cazurile de hipotensiune uterină, hipotensiunea uterină a fost funcțională și sângerarea a fost prevenită. Cu toate acestea, ca urmare a managementului travaliului traumatic, stimularea prelungită a travaliului, s-a repetat

intrări manuale în uterul postpartum, se observă masaj intens al „uterului cu pumnul” printre fibrele musculare un numar mare de hematii cu elemente de impregnare hemoragică, microrupturi multiple ale peretelui uterin, ceea ce reduce contractilitatea miometrului.

Corioamnionita sau endomiometrita în timpul nașterii, întâlnite în 1/3 din cazuri, au un efect extrem de negativ asupra contractilității uterului. Printre straturile de fibre musculare situate neregulat din țesutul conjunctiv edematos se remarcă infiltrarea abundentă de limfoleucocite.

Modificările caracteristice sunt, de asemenea, umflarea edematoasă a fibrelor musculare și slăbirea edematoasă a țesutului interstițial. Persistența acestor modificări indică rolul lor în deteriorarea contractilității uterine. Aceste modificări sunt cel mai adesea rezultatul unui istoric de boli obstetricale și ginecologice, boli somatice și gestoză, ceea ce duce la dezvoltarea sângerării hipotonice.

În consecință, adesea funcția contractilă defectuoasă a uterului este cauzată de tulburări morfologice ale miometrului, care au apărut ca urmare a proceselor inflamatorii și a cursului patologic al acestei sarcini.

Și numai în cazuri izolate se dezvoltă sângerarea hipotonă ca urmare a bolilor organice ale uterului - fibroame multiple, endometrioza extinsa.

Simptome de sângerare în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii:

Sângerări în perioada de după naștere

Hipotenia uterului începe adesea deja în perioada de după naștere, care, în același timp, are un curs mai lung. Cel mai adesea, în primele 10-15 minute după nașterea fătului, nu se observă contracții intense ale uterului. La examenul extern, uterul este flasc. Marginea sa superioară este la nivelul buricului sau semnificativ mai sus. Trebuie subliniat că contracțiile lente și slabe ale uterului cu hipotensiunea sa nu creează condițiile adecvate pentru retragerea fibrelor musculare și separarea rapidă a placentei.

Sângerarea în această perioadă apare dacă a avut loc separarea parțială sau completă a placentei. Cu toate acestea, de obicei nu este permanent. Sângele este eliberat în porțiuni mici, adesea cu cheaguri. Când placenta se separă, primele porțiuni de sânge se acumulează în cavitatea uterină și vagin, formând cheaguri care nu sunt eliberate din cauza activității contractile slabe a uterului. O astfel de acumulare de sânge în uter și vagin poate crea adesea o impresie falsă că nu există sângerare, drept urmare măsurile terapeutice adecvate pot fi începute târziu.

În unele cazuri, sângerarea în perioada de după naștere se poate datora reținerii placentei separate din cauza încarcerării unei părți a acesteia în cornul uterin sau spasmului cervical.

Spasmul cervical apare din cauza unei reacții patologice a părții simpatice a plexului nervos pelvin, ca răspuns la leziunea canalului de naștere. Prezența placentei în cavitatea uterină cu excitabilitatea normală a sistemului său neuromuscular duce la creșterea contracțiilor, iar dacă există un obstacol în calea eliberării placentei din cauza spasmului colului uterin, apare sângerare. Îndepărtarea spasmului cervical este posibilă prin utilizarea medicamentelor antispastice, urmată de eliberarea placentei. În caz contrar, sub anestezie, trebuie efectuată îndepărtarea manuală a placentei cu inspecția uterului postpartum.

Tulburările în evacuarea placentei sunt cel mai adesea cauzate de manipulări nerezonabile și aspre ale uterului în timpul unei încercări premature de evacuare a placentei sau după administrarea de doze mari de medicamente uterotonice.

Sângerare din cauza atașării patologice a placentei

Decidua este un strat funcțional al endometrului care se modifică în timpul sarcinii și constă, la rândul său, din secțiunile bazale (situate sub ovulul fertilizat implantat), capsulară (acoperă ovulul fecundat) și parietal (restul deciduei care căptușește cavitatea uterină) .

În decidua bazală există straturi compacte și spongioase. Lamina bazală a placentei este formată din stratul compact situat mai aproape de corion și de citotrofoblastul vilozităților. Vilozitățile coriale individuale (vilozități ancora) pătrund în stratul spongios, unde sunt fixate. În timpul separării fiziologice a placentei, aceasta este separată de peretele uterului la nivelul stratului spongios.

Încălcarea separării placentei este cel mai adesea cauzată de atașarea sau acreția sa strânsă și, în cazuri mai rare, de creșterea și germinația. Aceste stări patologice se bazează pe o modificare pronunțată a structurii stratului spongios al deciduei bazale sau pe absența parțială sau completă a acesteia.

Modificările patologice ale stratului spongios pot fi cauzate de:

• transferat anterior procese inflamatoriiîn uter după naștere și avort, cu leziuni endometriale specifice (tuberculoză, gonoree etc.);
• hipotrofia sau atrofia endometrului dupa interventii chirurgicale (operatie cezariana, miomectomie conservatoare, chiuretaj uterin, separarea manuala a placentei la nasteri anterioare).

De asemenea, este posibil să se implanteze ovulul fertilizat în zone cu hipotrofie fiziologică a endometriului (în zona istmului și a colului uterin). Probabilitatea de atașare patologică a placentei crește odată cu malformațiile uterului (septul în uter), precum și în prezența ganglionilor miomatoși submucoși.

Cel mai adesea, există o atașare strânsă a placentei (placenta adhaerens), când vilozitățile coriale cresc ferm împreună cu stratul spongios subdezvoltat alterat patologic al deciduei bazale, ceea ce implică o încălcare a separării placentei.

Există o atașare parțială densă a placentei (placenta adhaerens partialis), când numai lobii individuali au o natură patologică de atașare. Mai puțin frecventă este atașarea densă completă a placentei (placenta adhaerens totalis) - pe întreaga zonă a zonei placentare.

Placenta accreta este cauzată de absența parțială sau completă a stratului spongios al deciduei din cauza proceselor atrofice în endometru. În acest caz, vilozitățile coriale sunt adiacente direct stratului muscular sau uneori pătrund în grosimea acestuia. Există placenta accreta parțială (placenta accreta partialis) și placenta accreta totalis completă.

Mult mai puțin frecvente sunt complicații atât de grave, cum ar fi creșterea în interior a vilozităților (placenta increta), când vilozitățile coriale pătrund în miometru și îi perturbă structura și creșterea în interior (placenta percreta) a vilozităților în miometru la o adâncime considerabilă, până la peritoneul visceral. .

Cu aceste complicații, tabloul clinic al procesului de separare a placentei în a treia etapă a travaliului depinde de gradul și natura (completă sau parțială) de perturbare a placentei.

Cu atașarea parțială strânsă a placentei și cu placenta parțială accreta datorită separării sale fragmentate și inegale, apare întotdeauna sângerarea, care începe din momentul în care zonele normal atașate ale placentei sunt separate. Gradul de sângerare depinde de perturbarea funcției contractile a uterului la locul de atașare a placentei, deoarece o parte a miometrului în proiecția părților neseparate ale placentei și în zonele apropiate ale uterului nu se contractă în măsura adecvată. , după cum este necesar pentru a opri sângerarea. Gradul de slăbire a contracției variază foarte mult, ceea ce determină tabloul clinic al sângerării.

Activitatea contractilă a uterului în afara inserției placentei rămâne de obicei la un nivel suficient, în urma căruia sângerarea este relativ perioadă lungă de timp poate fi nesemnificativ. La unele femei aflate în travaliu, o încălcare a contracției miometriale se poate răspândi la întreg uterul, provocând hipo- sau atonie.

Cu atașarea strânsă completă a placentei și acumularea completă a placentei și absența separării sale forțate de peretele uterin, sângerarea nu are loc, deoarece integritatea spațiului intervilos nu este încălcată.

Diagnosticul diferențial al diferitelor forme patologice de atașare a placentei este posibil numai în timpul separării sale manuale. În plus, aceste stări patologice ar trebui diferențiate de atașarea normală a placentei în unghiul tubar al uterului bicorn și dublu.

Dacă placenta este strâns atașată, de regulă, este întotdeauna posibilă separarea completă și îndepărtarea manuală a tuturor părților placentei și oprirea sângerării.

În cazul placentei accreta, sângerarea abundentă apare atunci când se încearcă separarea manuală a acesteia. Placenta se desprinde în bucăți și nu este complet separată de peretele uterului; unii dintre lobii placentei rămân pe peretele uterului. Sângerarea atonică, șocul hemoragic și sindromul de coagulare intravasculară diseminată se dezvoltă rapid. În acest caz, pentru a opri sângerarea, este posibilă numai îndepărtarea uterului. O cale similară de ieșire din această situație este posibilă și cu creșterea și creșterea vilozităților în grosimea miometrului.

Sângerare din cauza reținerii unor părți ale placentei în cavitatea uterină

Într-o opțiune, sângerarea postpartum, care începe de obicei imediat după descărcarea placentei, se poate datora reținerii părților sale în cavitatea uterină. Acestea pot fi lobulii placentei, părți ale membranei care împiedică contracțiile normale ale uterului. Motivul reținerii unor părți ale placentei este cel mai adesea placenta parțială accreta, precum și gestionarea necorespunzătoare a celei de-a treia etape a travaliului. La o examinare atentă a placentei după naștere, cel mai adesea, fără prea multe dificultăți, se evidențiază un defect al țesuturilor placentei, membranelor și prezența vaselor rupte situate de-a lungul marginii placentei. Identificarea unor astfel de defecte sau chiar îndoiala cu privire la integritatea placentei servește ca indicație pentru o examinare manuală urgentă a uterului postpartum cu îndepărtarea conținutului acestuia. Această operație se efectuează chiar dacă nu există sângerare atunci când este detectat un defect al placentei, deoarece va apărea cu siguranță mai târziu.

Este inacceptabil să se efectueze chiuretajul cavității uterine; această operație este foarte traumatizantă și perturbă procesele de formare a trombului în vasele din zona placentară.

Sângerare hipo- și atonică în perioada postpartum timpurie

În cele mai multe cazuri, în perioada postpartum timpurie, sângerarea începe ca hipotonă și abia ulterior se dezvoltă atonia uterină.

Unul dintre criteriile clinice pentru a distinge sângerarea atonă de hipotonă este eficacitatea măsurilor care vizează sporirea activității contractile a miometrului sau lipsa efectului utilizării lor. Cu toate acestea, un astfel de criteriu nu face întotdeauna posibilă clarificarea gradului de afectare a activității contractile uterine, deoarece ineficacitatea tratamentului conservator se poate datora deteriorării severe a hemocoagulării, care devine factorul principal într-un număr de cazuri.

Sângerarea hipotonică în perioada postpartum timpurie este adesea o consecință a hipotensiunii uterine continue observată în a treia etapă a travaliului.

Este posibil să se distingă două variante clinice ale hipotensiunii uterine în perioada postpartum timpurie.

Opțiunea 1:

• sângerarea este abundentă încă de la început, însoțită de pierderi masive de sânge;
• uterul este flasc, reacționează încet la introducerea medicamentelor uterotonice și manipulări care vizează creșterea contractilității uterului;
• Hipovolemia progresează rapid;
• se dezvoltă șocul hemoragic și sindromul de coagulare intravasculară diseminată;
• modificările organelor vitale ale femeii postpartum devin ireversibile.

Opțiunea 2:

• pierderea inițială de sânge este mică;
• apar sângerări repetate (sângele este eliberat în porții de 150-250 ml), care alternează cu episoade de restabilire temporară a tonusului uterin cu încetarea sau slăbirea sângerării ca răspuns la tratamentul conservator;
• are loc adaptarea temporară a femeii postpartum la hipovolemie în curs de dezvoltare: tensiunea arterială rămâne în interior valori normale, este ceva paloare piele si tahicardie usoara. Deci, cu pierderi mari de sânge (1000 ml sau mai mult) în interior termen lung simptomele anemiei acute sunt mai puțin pronunțate, iar o femeie se descurcă mai bine cu această afecțiune decât cu pierderea rapidă de sânge în aceeași cantitate sau chiar mai puțină, când colapsul și moartea pot apărea mai repede.

Trebuie subliniat că starea pacientului depinde nu numai de intensitatea și durata sângerării, ci și de starea generală inițială. Dacă puterea corpului femeii postpartum este epuizată și reactivitatea corpului este redusă, atunci chiar și un ușor exces normă fiziologică pierderea de sânge poate determina un tablou clinic sever dacă a existat deja o scădere a volumului sanguin inițial (anemie, gestoză, boli ale sistemului cardiovascular, metabolismul grăsimilor afectat).

Cu un tratament insuficient în perioada inițială a hipotensiunii uterine, tulburările în activitatea sa contractilă progresează, iar răspunsul la măsurile terapeutice slăbește. În același timp, crește volumul și intensitatea pierderilor de sânge. La o anumită etapă, sângerarea crește semnificativ, starea femeii în travaliu se înrăutățește, simptomele șocului hemoragic cresc rapid și se dezvoltă sindromul de coagulare intravasculară diseminată, ajungând curând în faza de hipocoagulare.

Indicatorii sistemului de hemocoagulare se modifică în consecință, indicând un consum pronunțat de factori de coagulare:

• numărul de trombocite, concentrația de fibrinogen și activitatea factorului VIII scade;
• creșterea consumului de protrombină și a timpului de trombină;
• activitatea fibrinolitică crește;
• apar produşi de degradare ai fibrinei şi fibrinogenului.

Cu hipotensiune arterială inițială minoră și tratament rațional, sângerarea hipotonă poate fi oprită în 20-30 de minute.

Cu hipotensiune uterină severă și tulburări primare în sistemul de hemocoagulare în combinație cu sindromul de coagulare intravasculară diseminată, durata sângerării crește și prognosticul se înrăutățește datorită complexității semnificative a tratamentului.

Cu atonie, uterul este moale, flasc, cu contururi prost definite. Fundusul uterului ajunge la procesul xifoid. Principalul simptom clinic este sângerarea continuă și abundentă. Cum suprafata mai mare locul placentar, cu atât este mai mare pierderea de sânge în timpul atoniei. Şocul hemoragic se dezvoltă foarte repede, ale cărui complicaţii (insuficienţă de organe multiple) sunt cauza morţii.

O examinare post-mortem relevă anemie acută, hemoragii sub endocard, uneori hemoragii semnificative în zona pelviană, edem, congestie și atelectazie pulmonară, modificări distrofice și necrobiotice la nivelul ficatului și rinichilor.

Diagnosticul diferențial al sângerării din cauza hipotensiunii uterine trebuie efectuat cu leziuni traumatice ale țesuturilor canalului de naștere. În acest din urmă caz, sângerarea (de intensitate variabilă) va fi observată cu un uter dens, bine contractat. Daunele existente ale țesuturilor canalului de naștere sunt identificate în timpul examinării cu ajutorul speculumului și eliminate în consecință cu o ameliorare adecvată a durerii.

Tratamentul sângerării în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii:

Managementul perioadei de succesiune în timpul sângerării

• Ar trebui să aderați la tactici de așteptare-activ pentru gestionarea perioadei de după naștere.
• Durata fiziologică a perioadei de după naștere nu trebuie să depășească 20-30 de minute. După acest timp, probabilitatea de separare spontană a placentei scade la 2-3%, iar posibilitatea de sângerare crește brusc.
• În momentul erupției capului, femeii aflate în travaliu i se administrează intravenos 1 ml metilergometrină la 20 ml soluție de glucoză 40%.
• Administrarea intravenoasă de metilergometrină determină contracții normotonice pe termen lung (timp de 2-3 ore) ale uterului. În obstetrica modernă, metilergometrina este medicamentul de elecție pentru profilaxia medicamentoasă în timpul nașterii. Momentul administrării sale trebuie să coincidă cu momentul golirii uterului. Administrarea intramusculară de metilergometrină pentru prevenirea și oprirea sângerării nu are sens din cauza pierderii factorului timp, deoarece medicamentul începe să fie absorbit abia după 10-20 de minute.
• Se efectuează cateterizarea vezicii urinare. În acest caz, există adesea o contracție crescută a uterului, însoțită de separarea placentei și descărcarea placentei.
• Se începe administrarea intravenoasă prin picurare a 0,5 ml metilergometrină împreună cu 2,5 unități de oxitocină în 400 ml soluție de glucoză 5%.
• În același timp, se începe terapia cu perfuzie pentru a reumple în mod adecvat pierderile patologice de sânge.
• Determinați semnele separării placentei.
• Când apar semne de separare a placentei, placenta este izolată folosind una dintre metodele cunoscute (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Utilizarea repetată și repetată a metodelor externe pentru eliberarea placentei este inacceptabilă, deoarece aceasta duce la o întrerupere pronunțată a funcției contractile a uterului și la dezvoltarea sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie. În plus, cu slăbiciunea aparatului ligamentar al uterului și alte modificări anatomice ale acestuia, utilizarea brutală a unor astfel de tehnici poate duce la inversarea uterului, însoțită de șoc sever.

• Dacă nu există semne de separare a placentei după 15-20 de minute cu introducerea medicamentelor uterotonice sau dacă nu există niciun efect din utilizarea metodelor externe de eliberare a placentei, este necesar să se separe manual placenta și să elibereze placenta. . Apariția sângerării în absența semnelor de separare a placentei este o indicație pentru această procedură, indiferent de timpul scurs după nașterea fătului.
• După separarea placentei și îndepărtarea placentei, pereții interni ai uterului sunt examinați pentru a exclude lobuli suplimentari, resturi de țesut placentar și membrane. În același timp, cheaguri de sânge parietal sunt îndepărtați. Separarea manuală a placentei și evacuarea placentei, chiar dacă nu sunt însoțite de pierderi mari de sânge (pierdere medie de sânge 400-500 ml), duc la o scădere a volumului sanguin cu o medie de 15-20%.
• Dacă sunt detectate semne de placenta accreta, încercările de separare manuală a acesteia trebuie oprite imediat. Singurul tratament pentru această patologie este histerectomia.
• Dacă tonusul uterului nu este restabilit după manipulare, se administrează agenți uterotonici suplimentari. După contractarea uterului, mâna este îndepărtată din cavitatea uterină.
• ÎN perioada postoperatorie monitorizați starea tonusului uterin și continuați administrarea de medicamente uterotonice.

Tratamentul sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie

Principala caracteristică care determină rezultatul travaliului în timpul hemoragiei hipotonice postpartum este volumul de sânge pierdut. Dintre toți pacienții cu sângerare hipotonă, volumul pierderilor de sânge este distribuit în principal după cum urmează. Cel mai adesea variază de la 400 la 600 ml (până la 50% din observații), mai rar - înainte de observațiile uzbece, pierderea de sânge variază de la 600 la 1500 ml, în 16-17% pierderea de sânge variază de la 1500 la 5000 ml sau mai mult.

Tratamentul sângerării hipotonice vizează în primul rând restabilirea unei activități contractile suficiente a miometrului pe fondul terapiei adecvate de perfuzie-transfuzie. Dacă este posibil, trebuie determinată cauza sângerării hipotonice.

Principalele sarcini în lupta împotriva sângerării hipotonice sunt:

• opriți sângerarea cât mai repede posibil;
• prevenirea dezvoltării pierderilor masive de sânge;
• restabilirea deficitului CCA;
• împiedicând scăderea tensiunii arteriale sub un nivel critic.

Dacă sângerarea hipotonică apare în perioada postpartum timpurie, este necesar să se respecte o secvență strictă și o etapă a măsurilor luate pentru oprirea sângerării.

Schema de combatere a hipotensiunii uterine constă în trei etape. Este conceput pentru sângerare continuă, iar dacă sângerarea a fost oprită într-un anumit stadiu, atunci efectul schemei este limitat la această etapă.

Primul stagiu. Dacă pierderea de sânge depășește 0,5% din greutatea corporală (în medie 400-600 ml), atunci treceți la prima etapă a luptei împotriva sângerării.

Principalele sarcini ale primei etape:

• opriți sângerarea fără a permite mai multă pierdere de sânge;
• asigura o terapie prin perfuzie adecvată în timp și volum;
• efectuați o contabilitate exactă a pierderilor de sânge;
• nu permiteți un deficit de compensare a pierderilor de sânge mai mare de 500 ml.

Măsuri ale primei etape a luptei împotriva sângerării hipotonice

• Golirea vezicii urinare cu un cateter.
• Masajul extern blând al uterului, dozat, timp de 20-30 de secunde la fiecare 1 minut (în timpul masajului, trebuie evitate manipulările dure care conduc la o intrare masivă a substanțelor tromboplastice în fluxul sanguin al mamei). Masajul extern al uterului se efectuează astfel: prin peretele abdominal anterior, fundul uterului este acoperit cu palma mâinii drepte și se efectuează mișcări circulare de masaj fără a folosi forța. Uterul devine dens, cheagurile de sânge care s-au acumulat în uter și împiedică contracția acestuia sunt îndepărtate prin apăsarea ușoară pe fundul uterului și se continuă masajul până când uterul se contractă complet și sângerarea se oprește. Dacă după masaj uterul nu se contractă sau se contractă și apoi se relaxează din nou, atunci treceți la măsuri ulterioare.
• Hipotermie locală (aplicarea unei pungi de gheață timp de 30-40 de minute la intervale de 20 de minute).
• Puncție/cateterizare vase mari pentru efectuarea terapiei infuzie-transfuzionale.
• Administrarea intravenoasă prin picurare a 0,5 ml de metil ergometrină cu 2,5 unități de oxitocină în 400 ml de soluție de glucoză 5-10% la un debit de 35-40 picături/min.
• Refacerea pierderilor de sânge în funcție de volumul acestuia și de răspunsul organismului.
• În același timp, se efectuează o examinare manuală a uterului postpartum. După tratarea organelor genitale externe ale mamei și a mâinilor chirurgului, sub anestezie generală, cu o mână introdusă în cavitatea uterină, pereții uterului sunt examinați pentru a exclude leziunile și resturile persistente ale placentei; eliminarea cheagurilor de sânge, în special a cheagurilor de perete, care previn contracțiile uterine; efectuează un audit al integrității pereților uterului; trebuie exclusă o malformație a uterului sau o tumoare a uterului (nodul miomatos este adesea cauza sângerării).

Toate manipulările asupra uterului trebuie efectuate cu atenție. Intervențiile brutale asupra uterului (masajul pumnului) perturbă semnificativ funcția contractilă a acestuia, duc la hemoragii extinse în grosimea miometrului și contribuie la intrarea substanțelor tromboplastice în fluxul sanguin, ceea ce afectează negativ sistemul hemostatic. Este important să se evalueze potențialul contractil al uterului.

În timpul unei examinări manuale, se efectuează un test biologic de contractilitate, în care se injectează intravenos 1 ml dintr-o soluție de metilergometrină 0,02%. Dacă există o contracție eficientă pe care medicul o simte cu mâna, rezultatul tratamentului este considerat pozitiv.

Eficacitatea examinării manuale a uterului postpartum scade semnificativ în funcție de creșterea duratei perioadei de hipotensiune uterină și de cantitatea de pierdere de sânge. Prin urmare, este recomandabil să se efectueze această operație într-un stadiu incipient al sângerării hipotonice, imediat după ce s-a constatat lipsa efectului de la utilizarea medicamentelor uterotonice.

Examinarea manuală a uterului postpartum are un alt avantaj important, deoarece permite detectarea în timp util a rupturii uterine, care în unele cazuri poate fi ascunsă de imaginea sângerării hipotonice.

• Inspectarea canalului de naștere și suturarea tuturor rupturilor de col uterin, pereți vaginali și perineu, dacă există. Aplicați o sutură transversală catgut la zidul din spate colul uterin aproape de orificiul intern.
• Administrarea intravenoasă a unui complex vitamino-energetic pentru creșterea activității contractile a uterului: 100-150 ml soluție de glucoză 10%, acid ascorbic 5% - 15,0 ml, gluconat de calciu 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarboxilază 200 mg.

Nu trebuie să contați pe eficacitatea examinării manuale repetate și a masajului uterului dacă efectul dorit nu a fost obținut la prima utilizare.

Pentru a combate sângerarea hipotonică, metode de tratament precum aplicarea clemelor la parametru pentru comprimarea vaselor uterine, fixarea părților laterale ale uterului, tamponarea uterului etc. sunt nepotrivite și insuficient fundamentate. În plus, nu aparțin metodelor fundamentate patogenetic. de tratament și nu asigură hemostază fiabilă, utilizarea lor duce la pierderea timpului și la utilizarea întârziată a metodelor cu adevărat necesare pentru a opri sângerarea, ceea ce contribuie la creșterea pierderii de sânge și la severitatea șocului hemoragic.

Faza a doua. Dacă sângerarea nu se oprește sau reia din nou și se ridică la 1-1,8% din greutatea corporală (601-1000 ml), atunci trebuie să treceți la a doua etapă a luptei împotriva sângerării hipotonice.

Principalele sarcini ale celei de-a doua etape:

• oprirea sângerării;
• prevenirea pierderii mai mari de sânge;
• evitați deficitul de compensare a pierderii de sânge;
• menține raportul de volum al sângelui injectat și al înlocuitorilor de sânge;
• previne trecerea pierderii de sânge compensate la decompensate;
• normalizează proprietățile reologice ale sângelui.

Măsuri ale celei de-a doua etape a luptei împotriva sângerării hipotonice.

• 5 mg de prostină E2 sau prostenon se injectează în grosimea uterului prin peretele abdominal anterior la 5-6 cm deasupra orificiului uterin, ceea ce favorizează contracția eficientă pe termen lung a uterului.
• Se administrează intravenos 5 mg de prostină F2a diluată în 400 ml soluție de cristaloid. Trebuie amintit că utilizarea pe termen lung și masivă a agenților uterotonici poate fi ineficientă dacă sângerarea masivă continuă, deoarece uterul hipoxic („uterul de șoc”) nu răspunde la substanțele uterotonice administrate din cauza epuizării receptorilor săi. În acest sens, măsurile primare pentru sângerarea masivă sunt refacerea pierderilor de sânge, eliminarea hipovolemiei și corectarea hemostazei.
• Terapia prin perfuzie-transfuzie se efectuează în ritmul sângerării și în conformitate cu starea reacțiilor compensatorii. Se administrează componentele sanguine care înlocuiesc plasma oncotic medicamente active(plasmă, albumină, proteine), soluții coloidale și cristaloide, izotonice cu plasma sanguină.

În această etapă a luptei împotriva sângerării, cu pierderi de sânge care se apropie de 1000 ml, ar trebui să deschideți sala de operație, să pregătiți donatorii și să fiți pregătiți pentru transsecția de urgență. Toate manipulările sunt efectuate sub anestezie adecvată.

Când bcc este restabilit, administrarea intravenoasă a unei soluții de 40% de glucoză, korglykon, panangin, vitamine C, B1, B6, clorhidrat de cocarboxilază, ATP și antihistaminice(difenhidramină, suprastin).

A treia etapă. Dacă sângerarea nu s-a oprit, pierderea de sânge a ajuns la 1000-1500 ml și continuă, starea generală a mamei postpartum s-a înrăutățit, care se manifestă sub formă de tahicardie persistentă, hipotensiune arterială, atunci este necesar să se treacă la a treia. stadiu, oprirea sângerării hipotonice postpartum.

Caracteristică această etapă este o intervenție chirurgicală pentru a opri sângerarea hipotonică.

Principalele sarcini ale etapei a treia:

• oprirea sângerării prin îndepărtarea uterului înainte de a se dezvolta hipocoagularea;
• prevenirea deficitului de compensare pentru pierderea de sânge de peste 500 ml, menținând în același timp raportul de volum al sângelui administrat și al înlocuitorilor de sânge;
• compensarea în timp util a funcției respiratorii (ventilație) și a rinichilor, ceea ce permite stabilizarea hemodinamicii.

Măsuri ale celei de-a treia etape a luptei împotriva sângerării hipotonice:

În caz de sângerare necontrolată, traheea este intubată, se începe ventilația mecanică și se începe transecția sub anestezie endotraheală.

• Îndepărtarea uterului (extirparea uterului cu trompele uterine) se efectuează pe fondul intensiv tratament complex cu utilizarea unei terapii adecvate de perfuzie și transfuzie. Acest volum de intervenție chirurgicală se datorează faptului că suprafața plăgii colului uterin poate fi o sursă de sângerare intraabdominală.
• Pentru asigurarea hemostazei chirurgicale în zona chirurgicală, în special pe fondul sindromului de coagulare intravasculară diseminată, se realizează ligatura arterelor iliace interne. Apoi presiunea pulsului în vasele pelvine scade cu 70%, ceea ce contribuie la scădere bruscă fluxul sanguin, reduce sângerarea de la vasele deteriorate și creează condiții pentru fixarea cheagurilor de sânge. În aceste condiții, histerectomia se efectuează în condiții „uscate”, ceea ce reduce cantitatea totală de pierdere de sânge și reduce intrarea substanțelor tromboplastinice în circulația sistemică.
• În timpul intervenției chirurgicale, cavitatea abdominală trebuie drenată.

La pacientii exsanguinati cu pierderi de sange decompensate, operatia se realizeaza in 3 etape.

Primul stagiu. Laparotomie cu hemostază temporară prin aplicarea de cleme pe vasele uterine principale (partea ascendentă a arterei uterine, artera ovariană, artera ligamentară rotundă).

Faza a doua. O pauză operațională, când toate manipulările din cavitatea abdominală sunt oprite timp de 10-15 minute pentru a restabili parametrii hemodinamici (creșterea tensiunii arteriale la un nivel sigur).

A treia etapă. Oprirea radicală a sângerării - extirparea uterului cu trompele uterine.

În această etapă a luptei împotriva pierderii de sânge, este necesară terapia activă cu perfuzie-transfuzie multicomponentă.

Astfel, principiile de bază ale combaterii sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie sunt următoarele:

• începeți toate activitățile cât mai devreme posibil;
• ia în considerare starea inițială de sănătate a pacientului;
• urmați cu strictețe succesiunea de măsuri pentru a opri sângerarea;
• toate măsurile de tratament luate trebuie să fie cuprinzătoare;
• excludeți utilizarea repetată a acelorași metode de combatere a sângerării (intrări manuale repetate în uter, repoziționarea clemelor etc.);
• aplica terapie modernă adecvată perfuzie-transfuzie;
• utilizați numai metoda intravenoasă de administrare a medicamentelor, deoarece în circumstanțele actuale, absorbția în organism este redusă drastic;
• rezolvați problema intervenției chirurgicale în timp util: operația trebuie efectuată înainte de dezvoltarea sindromului trombohemoragic, altfel adesea nu mai salvează femeia postpartum de la moarte;
• nu lăsați tensiunea arterială să scadă sub un nivel critic pentru o perioadă lungă de timp, ceea ce poate duce la modificări ireversibile ale organelor vitale (cortexul cerebral, rinichii, ficatul, mușchiul inimii).

Pansament intern artera iliacă

În unele cazuri, nu este posibilă oprirea sângerării la locul inciziei sau proces patologic, și atunci este nevoie de a lega vasele principale care alimentează această zonă la o anumită distanță de rană. Pentru a înțelege cum să efectuați această manipulare, este necesar să vă amintiți caracteristici anatomice structura acelor zone unde se va efectua ligatura vaselor. În primul rând, ar trebui să vă concentrați pe ligatura vasului principal care furnizează sânge organelor genitale ale femeii, artera iliacă internă. Aorta abdominală la nivelul vertebrei LIV este împărțită în două artere iliace comune (dreapta și stânga). Ambele artere iliace comune merg de la mijloc spre exterior și în jos de-a lungul marginii interioare a mușchiului major psoas. Anterior articulației sacroiliace, artera iliacă comună se împarte în două vase: artera iliacă externă mai groasă și artera iliacă internă mai subțire. Apoi artera iliacă internă merge vertical în jos, spre mijloc de-a lungul peretelui posterolateral al cavității pelvine și, ajungând în foramenul sciatic mare, se împarte în ramuri anterioare și posterioare. Din ramura anterioară a arterei iliace interne pleacă: artera pudendă internă, artera uterină, artera ombilicală, artera vezicală inferioară, artera rectală mijlocie, artera gluteală inferioară, care furnizează sânge organelor pelvine. Următoarele artere pleacă din ramura posterioară a arterei iliace interne: iliopsoas, sacral lateral, obturator, fesier superior, care furnizează sânge pereții și mușchii pelvisului.

Ligarea arterei iliace interne se realizează cel mai adesea atunci când artera uterină este deteriorată în timpul sângerării hipotonice, rupturii uterine sau histerectomie extinsă cu apendice. Pentru a determina localizarea arterei iliace interne, se folosește un promontoriu. La aproximativ 30 mm distanță de acesta, linia de delimitare este străbătută de artera iliacă internă, care coboară în cavitatea pelviană cu ureterul de-a lungul articulației sacroiliace. Pentru ligatura arterei iliace interne, peritoneul parietal posterior este disecat de la promontoriu in jos si in exterior, apoi folosind o penseta si o sonda canelata, artera iliaca comuna este separata net si, coborand, locul divizarii acesteia in exterior si se găsesc artere iliace interne. Deasupra acestui loc se întinde de sus în jos și din exterior spre interior un cordon ușor al ureterului, care este ușor de recunoscut prin culoarea roz, capacitatea de a se contracta (peristalt) atunci când este atins și de a scoate un sunet caracteristic de pocnire când alunecă de pe degete. Ureterul este retras medial, iar artera iliacă internă este imobilizată de membrana țesutului conjunctiv, legată cu o ligatură catgut sau lavsan, care este adusă sub vas cu ajutorul unui ac Deschamps cu vârful tocit.

Acul Deschamps trebuie introdus cu mare atenție pentru a nu deteriora vena iliacă internă însoțitoare cu vârful ei, care trece în acest loc din lateral și pe sub artera cu același nume. Se recomanda aplicarea ligaturii la o distanta de 15-20 mm de locul de impartire a arterei iliace comune in doua ramuri. Este mai sigur dacă nu este ligată toată artera iliacă internă, ci doar ramura anterioară a acesteia, dar izolarea ei și plasarea unui fir sub ea este mult mai dificilă din punct de vedere tehnic decât ligatura trunchiului principal. După plasarea ligaturii sub artera iliacă internă, acul Deschamps este tras înapoi și firul este legat.

După aceasta, medicul prezent la operație verifică pulsația arterelor din extremitățile inferioare. Dacă există pulsație, atunci artera iliacă internă este comprimată și un al doilea nod poate fi legat; dacă nu există pulsație, atunci artera iliacă externă este ligată, deci primul nod trebuie dezlegat și iar artera iliacă internă se caută.

Continuarea sângerării după ligatura arterei iliace se datorează funcționării a trei perechi de anastomoze:

• între arterele iliopsoas, care decurg din trunchiul posterior al arterei iliace interne, și arterele lombare, ramificate din aorta abdominală;
• între arterele sacrale laterale și mediane (prima ia naștere din trunchiul posterior al arterei iliace interne, iar a doua este o ramură nepereche a aortei abdominale);
• între artera rectală mijlocie, care este o ramură a arterei iliace interne, și artera rectală superioară, care ia naștere din artera mezenterică inferioară.

Cu o ligatură adecvată a arterei iliace interne, primele două perechi de anastomoze funcționează, oferind suficientă alimentare cu sânge a uterului. A treia pereche este conectată numai în cazul ligaturii inadecvate joase a arterei iliace interne. Bilateralitatea strictă a anastomozelor permite ligatura unilaterală a arterei iliace interne în caz de ruptură uterină și deteriorarea vaselor sale pe o parte. A. T. Bunin și A. L. Gorbunov (1990) consideră că atunci când artera iliacă internă este ligată, sângele intră în lumenul său prin anastomozele iliopsoasului și arterelor sacrale laterale, în care fluxul sanguin ia direcția opusă. După ligatura arterei iliace interne, anastomozele încep imediat să funcționeze, dar sângele care trece prin vase mici își pierde proprietățile reologice arteriale, iar caracteristicile sale se apropie venoase. În perioada postoperatorie, sistemul anastomotic asigură alimentarea cu sânge adecvată a uterului, suficientă pentru dezvoltarea normală a sarcinii ulterioare.

Prevenirea sângerării în perioadele postpartum și postpartum timpurie:

Tratamentul oportun și adecvat al bolilor și complicațiilor inflamatorii după intervenții chirurgicale ginecologice.

Managementul rațional al sarcinii, prevenirea și tratamentul complicațiilor care apar. Când se înregistrează o femeie însărcinată la clinica antenatală, este necesar să se identifice un grup cu risc ridicat pentru posibilitatea de sângerare.

O examinare completă ar trebui efectuată folosind instrumente moderne (ultrasunete, Doppler, evaluare ecografică funcțională a stării sistemului fetoplacentar, CTG) și metode de cercetare de laborator, precum și consultarea femeilor însărcinate cu specialiști înrudiți.

În timpul sarcinii, este necesar să se străduiască să mențină cursul fiziologic al procesului gestațional.

La femeile cu risc de apariție a sângerării, măsurile preventive într-un cadru ambulatoriu includ organizarea unui regim rațional de odihnă și nutriție, efectuarea de proceduri de sănătate care vizează creșterea stabilității neuropsihice și fizice a organismului. Toate acestea contribuie la un curs favorabil al sarcinii, al nașterii și al perioadei postpartum. Metoda de pregătire fiziopsihoprofilactică a unei femei pentru naștere nu trebuie neglijată.

Pe parcursul sarcinii, se efectuează o monitorizare atentă a naturii cursului său, iar posibilele încălcări sunt identificate și eliminate cu promptitudine.

Toate gravidele cu risc de apariție a hemoragiei postpartum, pentru a realiza etapa finală a pregătirii prenatale cuprinzătoare, cu 2-3 săptămâni înainte de naștere, trebuie să fie internate într-un spital, unde este elaborat un plan clar de gestionare a travaliului. și se efectuează o pre-examinare adecvată a gravidei.

În timpul examinării, se evaluează starea complexului fetoplacentar. Ecografia este folosită pentru a studia stare functionala făt, determinați locația placentei, structura și dimensiunea acesteia. În ajunul nașterii, o evaluare a stării sistemului hemostatic al pacientului merită o atenție serioasă. De asemenea, componentele sanguine pentru o eventuală transfuzie trebuie pregătite în prealabil, folosind metode de autodonare. În spital, este necesar să selectați un grup de femei însărcinate pentru a efectua o operație cezariană conform planului.

Pentru a pregăti organismul pentru naștere, pentru a preveni anomaliile de travaliu și pentru a preveni creșterea pierderii de sânge mai aproape de data așteptată a nașterii, este necesară pregătirea organismului pentru naștere, inclusiv cu ajutorul preparatelor de prostaglandine E2.

Managementul calificat al nașterii cu o evaluare fiabilă a situației obstetricale, reglarea optimă a travaliului, ameliorarea adecvată a durerii (durerea prelungită epuizează forțele de rezervă ale organismului și perturbă funcția contractilă a uterului).

Toate nașterile trebuie efectuate sub monitorizare cardiacă.

În timpul procesului de naștere vaginală, este necesar să se monitorizeze:

• natura activității contractile a uterului;
• corespondența dintre dimensiunile părții prezente a fătului și pelvisul mamei;
• avansarea părții prezente a fătului în conformitate cu planurile pelvisului în diferite faze ale travaliului;
• starea fătului.

Dacă apar anomalii ale travaliului, acestea trebuie eliminate în timp util, iar dacă nu există niciun efect, problema trebuie rezolvată în favoarea nașterii operaționale conform indicațiilor adecvate în regim de urgență.

Toate medicamentele uterotonice trebuie prescrise strict diferențiate și conform indicațiilor. În acest caz, pacientul trebuie să fie sub supravegherea strictă a medicilor și a personalului medical.

Gestionarea adecvată a perioadelor postpartum și postpartum cu utilizarea în timp util a medicamentelor uterotonice, inclusiv metilergometrină și oxitocină.

La sfârșitul celei de-a doua etape a travaliului, se administrează intravenos 1,0 ml de metilergometrină.

După ce se naște copilul, vezica urinară este golită cu un cateter.

Monitorizarea atentă a pacientului în perioada postpartum timpurie.

Când apar primele semne de sângerare, este necesar să se respecte cu strictețe etapele măsurilor de combatere a sângerării. Un factor important în furnizarea de îngrijiri eficiente pentru sângerarea masivă este o distribuție clară și specifică a responsabilităților funcționale între întreg personalul medical din departamentul de obstetrică. Toate instituțiile obstetricale trebuie să aibă rezerve suficiente de componente sanguine și înlocuitori de sânge pentru o terapie adecvată de perfuzie și transfuzie.

Ce medici ar trebui să contactați dacă aveți sângerare la placentă și perioadele postpartum timpurii:

Te deranjează ceva? Doriți să aflați informații mai detaliate despre Sângerarea în perioada post-naștere și în perioada postpartum timpurie, cauzele, simptomele, metodele de tratament și prevenire, cursul bolii și dieta după aceasta? Sau ai nevoie de o inspecție? Puteți programați-vă la un medic– clinica Eurolaborator mereu la dispozitia ta! Cei mai buni medici vă vor examina, studia semnele externe și vă vor ajuta să identificați boala după simptome, vă vor sfătui și vă vor oferi asistența necesară și vă vor pune un diagnostic. poti si tu sunați la un medic acasă. Clinica Eurolaborator deschis pentru tine non-stop.

Cum să contactați clinica:
Numărul de telefon al clinicii noastre din Kiev: (+38 044) 206-20-00 (multi-canal). Secretarul clinicii va alege o zi și o oră convenabile pentru a vizita medicul. Coordonatele și direcțiile noastre sunt indicate