Anastomoza

Anastomoză între două locuri tract gastrointestinal- Operații frecvente. De regulă, zona bolnavă este rezecata, după care, prin crearea unui mesaj între părțile rămase, se restabilește continuitatea tubului intestinal. Se întâmplă ca zona alterată patologic să nu poată fi îndepărtată, deși împiedică promovarea conținutului intestinal. În astfel de cazuri, pentru a restabili trecerea normală, așa-numita. bypass anastomoza între partea intestinului situată înaintea zonei modificate și partea situată după aceasta (orez. 5-118). Aceasta formează de obicei un buzunar oarb ​​în care bacteriile se acumulează ca urmare a lipsei unui pasaj normal, care poate provoca indigestie și anemie. Prin urmare, o anastomoză de bypass se aplică numai dacă rezecția zonei modificate patologic este imposibilă.

După rezecție, restabilirea continuității tractului digestiv se poate face în mai multe moduri:

A) cusături de la capăt la capăt (anastomoză termino-terminaUs),

6) cusături laterale (anastomoză latero-laterală),

Orez. 5-118. Bypass

Orez. 5-119. Diverse moduri de impunere a anastomozelor; "un capăt la altul" (A),"parte in alta" (6), "un capăt la altul" (V)

V) cusătură capăt în parte (anastomoză termino-laterală) (orez. 5-119).

Cea mai fiziologică este anastomoza end-to-end, deoarece restabilește ireproșabil continuitatea tubului digestiv, în timp ce nu există un buzunar orb.

Anastomoza end-to-end la nou-născuți, sugari și copii mici nu este de obicei suprapusă, deoarece lumenul intestinal este foarte mic.

Anastomoza după metoda „side-to-side”, dacă este aplicată tehnic corect, după câteva luni, sub influența peristaltismului intestinal, se îndreaptă și nu mai poate fi distinsă de anastomoza conform „end-to-side”. metoda sfârşitului”. (orez.5-120(1, b) in orice caz risc de buzunar orb neeliminat (Fig. 5-120c). Soarta anastomozei end-to-side poate fi, de asemenea, diferită, prin urmare, în prezent, chirurgii tind să impună o anastomoză folosind metoda end-to-end. Diferența de dimensiune a celor două goluri cusute poate fi ușor eliminată.

Anastomoza laterală se poate aplica izoperistaltic și antiperistaltic, anastomoza impusă în antiperistaltic

Orez. 5-120. Anastomoză dintr-o parte în alta (A), daca este aplicat corect, se indrepta in timp (b),în timp ce lăsând un ciot lung formează un buzunar orb (V)

care direcție, sub influența peristaltismului, devine treptat izoperistaltică (orez. 5-121).

Baza oricărui tip de anastomoză este o sutură pe două rânduri. Rândul interior de suturi este prin, iar rândul exterior este gri-seros. Se formează două rânduri de cusături cerc vicios, acoperind orificiul dintre cele două anse intestinale cu un inel.

Din motive tehnice, aceste două inele se formează în patru momente:

Aplicarea corectă a anastomozei de la capăt la capăt pe intestinul de lățime normală după rezecția transversală asigură

clearance-ul precis și nu interferează cu permeabilitatea. Când se aplică o anastomoză de la capăt la capăt la intestin cu un lumen îngust, se recomandă extinderea acestui lumen datorită tăierii oblice, mai degrabă decât perpendiculare, a zonei modificate patologic, caz în care obținem un lumen sub forma unui elipsă. Incizia oblică trebuie făcută astfel încât să se păstreze o zonă mai mare la marginea mezenterică, ceea ce va contribui la o mai bună alimentare cu sânge a ciotului. Lumenul intestinal poate fi, de asemenea, extins făcând o incizie mai lungă pe partea antimezenterică și rotunjirea marginilor inciziei. (orez. 5-122).

Orez. 5-121. Anastomoza laterală poate fi efectuată în două moduri: izoperistaltic (A) sau antiperistaltic (b).În timp, acesta din urmă se va îndrepta și va deveni izoperistaltic. (P)

Orez. 5-122. Anastomoza "cap la cap", 1. Lumenul intestinului poate fi crescut printr-o incizie longitudinala (A)și rotunjirea capetelor tăieturii (b)

Orez. 5-123. Anastomoze cap la cap”, II. Începutul rândului posterior de suturi gri-seroase. A treia saltea posterioară sutură cu noduri gri-seroase acoperă cu grijă zonele lipsite de seroasă

Orez. 5-124. Anastomoza cap la cap, III. Rândul din spate de cusături înnodate

Orez. 5-125. Anastomoză cap la cap, IV. Rândul din spate de cusături înnodate este terminat

Capetele anastomozate ale intestinului trebuie scheletizate astfel încât pe un segment de aproximativ 1 cm nu a mai rămas niciun mezenter, deoarece un astfel de ciot liber de mezenter este necesar pentru aplicarea unei suturi sigure.

Capetele intestinului sunt comparate astfel încât zona lipsită de membrana seroasă, corespunzătoare locului de atașare a mezenterului, să cadă în mijlocul rândului posterior de suturi. (orez. 5-123).

Orez. 5-126. Anastomoză cap la capăt, V. Rândul anterior de suturi traversante se termină cu o sutură în formă de Z. Începutul rândului anterior de suturi nodulare gri-seroase

La aplicarea unei anastomoze, cea mai mică secțiune posibilă a peretelui intestinal trebuie înșurubat astfel încât să nu existe îngustarea lumenului.

Două capete ale intestinului aliniate unul cu celălalt sunt suturate mai întâi sutură noduoasă posterioară gri-seroasă, suprapus în 2-3 mm de la marginea intestinului. În același timp, două segmente ale intestinului sunt suturate în colțuri. Al treilea ochi se face la mijloc peretele din spate, unde nu există seroasă: cu o sutură de saltea gri-seroasă cu noduri de-a lungul Halsted zonele lipsite de seroasă sunt excluse din seria de suturi (vezi Fig. 5-123).Între cele trei suturi gri-seroase se aplică alte 6-8 suturi cu noduri gri-seroase astfel încât cusăturile adiacente să fie la o distanță de aproximativ 0,5. cm unul de altul. Firele de pe ambele colțuri sunt captate de cleme de țânțari, restul sunt tăiate.

Pentru suprapunere înapoi prin rândul de cusături utilizați de obicei catgut. Mai întâi, din nou, se aplică două cusături în colțuri și în așa fel încât exact în colțul unui capăt al intestinului cusătura să treacă din interior spre exterior, iar în celălalt colț din exterior spre interior; firele sunt legate în lumen. La mijloc se aplică o sutură de saltea cu noduri pentru a elimina zonele lipsite de seroză, pentru a le compara îndeaproape între ele (orez. 5-124).

Prin aceste trei cusături se suprapun prin cusături (orez. 5-125).

După suturarea peretelui din spate, apare ca și cum ar fi o singură buclă a intestinului cu o gaură pe lateral. Sutura unei astfel de deschideri laterale în peretele intestinal este descrisă în detaliu la pagina 397. Cursul operației se repetă aici doar pe scurt.

Față prin rândul de cusături la aplicarea unei anastomoze după metoda „end-to-end” se efectuează cu catgut, se aplică o sutură cu noduri. Se începe de la unul dintre colțuri, un ciot intestinal este cusut din interior spre exterior, iar celălalt din exterior spre interior, firele sunt legate în lumen. După două-trei ochiuri, același număr dintre ele se suprapun din al doilea colț, până când rămâne doar o mică gaură în mijloc. Această deschidere este suturată cu o cusătură Z. (orez. 5-126). Rețineți că mulți chirurgi

Orez. 5-127. Anastomoza cap la cap, VI. Anastomoza este finalizată. Deschiderea din mezenter este suturată cu suturi noduri gri-seroase (A), vedere în secțiune transversală (b)

Cum cusătura prin spate și față este aplicată cu cusături continue.

Deoarece în acest caz lumenul intestinal este deja închis și conținutul infectat nu mai poate curge din intestin, în legătură cu aceasta, instrumentele, mănușile și, de asemenea, parțial căptușeala sunt schimbate.

Anastomoza de la capăt la capăt este finalizată rândul anterior de suturi nodulare gri-seroase (Fig. 5-126). Acest lucru creează un inel strâns de suturi la locul deschiderii dintre cele două cioturi intestinale.

După terminarea anastomozei, mai multe suturi gri-seroase închid deschiderea de pe mezenter pentru a preveni proeminența ansei intestinale prin aceasta și posibila încălcare a acesteia acolo. Suturile de pe ambele părți ale mezenterului sunt suprapuse astfel încât marginea lezată a mezenterului să fie scufundată în profunzime, iar suprafețele seroase sunt comparate între ele. (orez. 5-127). În acest fel, pot fi prevenite cel mai eficient aderențe postoperatorii semnificative ale intestinelor. Inainte de inchiderea cavitatii abdominale este necesar sa va asigurati ca anastomoza este suficient de latime si permeabilitate libera prin palpare cu doua degete.

Anastomoza prin metoda laterală

Dacă este posibil, acest tip de anastomoză trebuie aplicat în direcție izoperistaltică. Orificiul din peretele intestinal este făcut puțin mai mare decât era planificat pentru anastomoză și se folosește o sutură continuă. Două cioturi intestinale cu capete suturate sunt aplicate unul pe celălalt pe o lungime de aproximativ 10- cm, după care sunt izolate. continuu

ochiuri suprapuse sutură posterioară cenuşiu-seroasă. Rând de cusături ") ar trebui să se apropie de marginea închisă a ciotului intestinal cu 1-2 cm, astfel încât să nu se formeze un buzunar oarbă, 2) ar trebui să cadă pe ambele bucle în prima treime, numărând din partea mezenterică a intestinului (orez. 5-128), deoarece numai în acest caz va exista suficient spațiu pe circumferința intestinului pentru o deschidere și patru rânduri de suturi.

Pentru 2-3 mm din rândul din spate de suturi gri-seroase cu un cuțit diatermic (orez. 5-129) pe

Orez. 5-128. Anastomoză laterală, 1. Amplasarea ideală a tuturor celor patru rânduri de suturi anastomotice (1, II, III, IV) în jurul circumferinței ambilor pereți intestinali

Orez. 5-129. Anastomoza „parte la alta”, II. Lumenul intestinal este deschis cu un cuțit de diatermie paralel cu axa longitudinală

Orez. 5-130. Anastomoza „parte la alta”, III. Începutul rândului din spate al cusăturilor continue pe marginea din stânga și treimea mijlocie lumen

ambele cioturi ale intestinului sunt suprapuse cu o gaură mai lată decât diametrul intestinului, dar mai scurtă decât primul rând de suturi. Sângerarea de la marginile plăgii este oprită prin atingerea unui cuțit de diatermie sau prin aplicarea unei cleme pentru țânțari și a pansamentului. Conținutul intestinal care iese din lumen este îndepărtat de un asistent cu aspirație.

Înapoi prin rândul continuu de cusături aplicat cu catgut. Peretele din spate este împărțit mental în trei părți egale, ambii pereți intestinali

Orez. 5-131. Anastomoza „parte la alta”, IV. După ce ați ajuns în colțul din dreapta, continuați rândul din spate de cusături continue pe peretele frontal. Deplasându-se de la dreapta la stânga, se opresc la prima treime a anastomozei și apucă firul de la bază cu o clemă de țânțari

cusut pe limita treimii stângi și mijlocii firul trece prin stratul mucos și gri-muscular, pe de o parte, și prin stratul gri-muscular și mucos, pe de altă parte (Fig. 5-130). Se leagă un fir catgut lung În mijloc astfel încât un fir poate continua o cusătură continuă într-o direcție, iar celălalt fir în cealaltă direcție.

Pe o treime din peretele din spate se aplică o sutură continuă cu un fir catgut pe partea dreaptă a acestui perete, până la colț. După ce ați ajuns în colțul din dreapta, continuați această cusătură pe peretele frontal, deplasându-vă pe ea de la dreapta la stânga (orez. 5-131). Acest tip de cusătură corespunde cusăturii Mikulicz, deoarece ochiurile sunt suprapuse după cum urmează:

mucoasă – seroasă Cu pe o parte, seroasa mucoasei - pe de altă parte, firul este strâns.

Rândul de cusături din spate, începând de la colț, poate fi continuat pe peretele frontal sub formă de cusături de-a lungul Schmieden, Pribram sau Connell, rezultatul va fi același: peretele anterior este înșurubat, suprafața seroasă este adiacentă suprafeței seroase. După ce a cusut o treime din peretele din fața acestuia, cusătura continuă este întreruptă, dar nu este legată, iar firul este capturat direct de membrana mucoasă cu o clemă pentru țânțari, astfel încât cusătura să nu se relaxeze (vezi Fig. 5-131). După aceea, al doilea fir de catgut este trecut în ac și pe peretele din spate din stânga, rândul de ochiuri din spate este aplicat în colțul din stânga, apoi fără întrerupere rândul de ochiuri din față se continuă spre dreapta. pana se apropie de primul fir prins de clema de tantari. Acum ambele fire sunt orientate spre lumen. Ambele fire sunt cusute spre seroasă și apoi ambele fire sunt legate unul de celălalt. După aceea, șervețelele izolante, uneltele și mănușile sunt schimbate.

În concluzie, se impune rând anterior de suturi gri-seroase, se începe de la un capăt al rândului din spate de suturi gri-seroase și se aplică cu ochiuri simple continue. Ajuns la celălalt capăt al suturii posterioare cenușiu-seroase, se completează sutura inelului seros din jurul deschiderii anastomotice și, cu aceasta, se completează șirul de suturi.

Se verifică cu degetele permeabilitatea anastomozei, apoi se închide orificiul din mezenter cu mai multe gri-seroase pentru ca zona lipsită de seroză să fie scufundată în profunzime.

Anastomoză de la un capăt la altul

Acest tip de anastomoză este o combinație a celor două tipuri descrise mai sus. Pe un ciot intestinal, există deja o deschidere de capăt cunoscută, pe cealaltă, se face o deschidere laterală în timpul operației. Se recomandă ca gaura de capăt să fie convertită după tip, cum se face?

Orez. 5-132. Anastomoza „cap lat”. Rândul din spate de suturi noduri gri-seroase este finalizat. Lumenul intestinului gros este deschis de-a lungul axei longitudinale cu un electrocauter în mijlocul cordonului muscular neted.

etsya cu anastomoză vasculară (Szichy, vezi pagina 786).

Un bont intestinal cu o gaură de capăt este plasat lângă altul și se aplică suturi înnodate sau continue - rândul posterior de suturi gri-seroase (Fig. 5-132).

Pe bucla încă închisă a intestinului, un cuțit diatermic face o incizie longitudinală de o asemenea dimensiune încât să se obțină o gaură corespunzătoare celei de pe cealaltă ansă a intestinului. După ce toate acestea se aplică înapoi prin rândul de cusături,și apoi față prin rândul de cusături sub forma unei cusături înnodate sau continuă. Anastomoza finalizată. rândul anterior de suturi gri-seroase.

După controlul permeabilității anastomozei, mai multe suturi gri-seroase închid orificiul din mezenter.

Sutura cu capsatoare

Chirurgii au căutat de mult să închidă lumenul intestinal infectat cu cleme metalice. Această metodă are multe avantaje. Cu aparatul adecvat, capsele metalice pot fi aplicate cu o singură mișcare. Capsele metalice sunt mai ușor și mai fiabile de sterilizat decât orice alt material de sutură. Capsele metalice nu sunt higroscopice, nu absorb și nu transportă conținutul intestinal infectat. Presiunea sub care aparatul aplică capse este întotdeauna aceeași.

Prima capsatoare chirurgicală practică din lume a fost proiectată în 1908 în Ungaria de un mecanic de scule. Fischer de către chirurg NYSh. Acest aparat a fost folosit mult timp, dar din cauza gravității sale, nu a fost utilizat pe scară largă.

Un aparat similar, dar cu un design mai simplu și cu greutate mai mică, a fost proiectat în 1924 de către ungur. Petz(orez. 5-133). Acest dispozitiv a devenit larg răspândit nu numai în Ungaria, ci în întreaga lume, utilizarea sa în chirurgia abdominală a devenit cotidiană. Aparat Petz produs in doua marimi. Aparat dimensiune mai mare folosit pentru a închide deschiderile transversale în stomac și dimensiuni mai mici - pentru aceleași manipulări asupra duodenului, intestinului subțire și gros. După scheletizare și izolare, o secțiune a stomacului sau a intestinului cu o linie de incizie planificată este prinsă între fălcile aparatului, ale căror capete sunt comprimate prin răsucirea răsucirii. (orez. 5-134). Rotiți roata dispozitivului, strângeți și comprimați clemele metalice plasate în dispozitiv în două rânduri. Agrafe de hârtie în formă de U dintr-un aliaj de cupru, zinc și nichel străpung peretele

orez. 5-133. capsator Peti, răsuciți și roați la el

Orez. 5-134. Aplicarea capsatorului Petz pe colon. Întoarceți răsucirea, comprimați ambele ramuri, în timp ce întoarceți roata, introduceți capse

Orez. 5-135. Capsarea mașinii Petz(A)și a completat două rânduri de capse (b)

ku stomac (intestin) și sunt strânse pe ramura opusă a instrumentului, micșorându-se ca agrafele de hârtie (orez. 5-135). Apoi ramurile sunt deschise, aparatul este îndepărtat. Agrafele sunt așezate pe peretele stomacului (intestinului) în două rânduri la o distanță de 8 mm unul de celălalt, după care organul cusut este disecat între capse cu un cuțit diatermic sau foarfece (orez. 5-136). Posibila sângerare este oprită prin cusătură.

Format din aparat Petz un rând de agrafe înlocuiește sutura de trecere, așa că după aceea este suficient să aplicați un rând de suturi gri-seroase. O nouă realizare în istoria dispozitivelor chirurgicale de capsare a fost utilizarea

Orez. 5-136. După aprinderea aparatului Petz colonul este tăiat cu un cuțit electric între două rânduri de capse

Dispozitive sovietice cu un design nou, care au primit cea mai largă distribuție. Aceste dispozitive sunt atât de practice încât a durat cel mai scurt timp posibil pentru distribuirea lor. Statele Unite au achiziționat o licență pentru fabricarea acestor dispozitive, care sunt folosite de mulți chirurgi americani și străini.

Numele acestor dispozitive sunt literele inițiale ale cuvintelor care indică scopul utilizării lor, iar numărul de lângă aceste litere indică lungimea rândului de cusături rezultat în milimetri sau centimetri. Toate dispozitivele funcționează cu cleme de tantal în formă de U, care sunt pre-așezate în dispozitiv, ca și în cazul dispozitivului Petz. Dimensiuni de capse diverse dispozitive nu sunt la fel. Agrafele subțiri au o grosime a peretelui de numai 0,2-0,3 mm, iar lungimea ramurilor laterale ale literei P este de numai 4-5 mm. Tantalul, din care sunt făcute aceste agrafe, este chiar mai indiferent față de țesături decât un aliaj de metale. (F. Lanyi).

Aparatură UKL-60 și UKL-40(aparat pentru sutura rădăcinii plămânului, orez. 5-137). Proiectat pentru sutura de la capăt la capăt a rădăcinii pulmonare, dar zona originală de utilizare a acestuia s-a extins foarte mult. Acum dispozitivul este folosit în toate cazurile și în toate zonele când vine vorba de sutura simplă. Pe lângă scopul său inițial, este utilizat pentru rezecția plămânului în formă de pană, pentru rezecția cozii pancreasului, în special pentru reticulare a intestinului subțire și gros. De asemenea, este ușor de utilizat pentru rezecția stomacului pentru aplicarea unui rând de suturi pe ciot.

Orez. 5-137. Dispozitiv UKL pentru coaserea duodenului, a intestinelor subțire și gros, precum și a plămânilor

duoden. Aceste momente sunt prezentate în ilustrațiile noastre.

Înainte de începerea operației, asistenta chirurgicală încarcă dispozitivul cu capse. Partea scheletizată a duodenului este adusă sub fălcile aparatului, după care ambele ramuri ale aparatului sunt comprimate până când linia unei ramuri se încadrează între două linii pe cealaltă ramură sau, cu un tip mai nou de aparat, până la primăvară. a aparatului cade pe loc. Țesutul dintre cele două fălci este atât de turtit încât 4.8 mm poate acoperi complet tot acest tesut. După deschiderea siguranței, fălcile aparatului sunt complet comprimate, capsele în formă de U trec prin ambii pereți ai duodenului și, de la apăsarea pe ramura opusă față de cea în formă de U, iau o formă de V. (orez. 5-138).

Stomacul, pe peretele căruia este aplicată clema, este tăiat de-a lungul ramurii aparatului UKL-60 (orez. 5-139), după care dispozitivul este scos. Se dovedește o linie dublă subțire și puternică de agrafe, marginea duodenului cu o grosime de 2-3 mm, care poate fi scufundat cu ușurință prin mai multe suturi noduri gri-seroase. Marele avantaj al dispozitivului este că atunci când se cusează cu capse, doar o parte foarte mică a peretelui duodenal este „utilizată” și rămâne suficient spațiu pentru aplicarea suturilor gri-seroase chiar și pe un perete scurt din spate. (orez.. 5-140).

Același dispozitiv poate fi folosit cu succes pentru rezecție intestinul subtire, hemicolectomie și alte operații la colon, însoțite de rezecție, pentru suturi transversale. Dacă există mai multe reviste cu capse, atunci trebuie doar să înlocuiți revista uzată cu una încărcată, după care puteți coase din nou cu mașina.

Aparatul UKZH-8(aparat pentru sutura ciotului de stomac) (orez. 5-141). Acest dispozitiv este fundamental diferit de dispozitiv petz, deoarece

cu ajutorul acestuia, pe peretele stomacului pot fi aplicate două rânduri de suturi: mai întâi prin, eu apoi gri-seros, adică înlocuiește complet cusătura manuală.

Există două rânduri de capse în aparat. Capsele rândului adiacent nostru sunt mai mici ca dimensiune, suprapun o sutură prin intermediul, al doilea rând este mai mare, suprapun o „sutură seroasă gri. Parantezele sunt instalate folosind un obturator special pentru instalarea lor.

După izolare, se marchează o linie de tăiere pe stomacul scheletizat și se aplică un aparat de-a lungul acestuia. Cu șurub cu aripă

Orez. 5-138. Capsele în formă de U ale aparatului UKL pătrund în două rânduri prin pereții anteriori și posteriori ai duodenului (A), când fălcile aparatului sunt comprimate, acestea sunt comprimate în formă de B (b)

Orez. 5-139. Duoden tăiat cu un bisturiu de-a lungul peretelui aparatului UKL

fălcile aparatului sunt răsucite și comprimate până la eșec. Două ace lungi de fixare sunt trecute prin peretele gastric.

După aceea, primul rând de suturi cu capse este aplicat pe peretele stomacului, după care partea distală a stomacului este tăiată de-a lungul ramurii aparatului. (orez. 5-142). Prin deșurubarea șurubului cu aripă, fălcile aparatului sunt ușor separate, doar atât de mult încât ar fi posibil să se controleze rândul suprapus de suturi de capse și să se stabilească dacă există sângerare între capse sau nu. În același timp, stomacul nu alunecă de sub aparat, deoarece este ținut de ace de fixare. Dacă se găsește un vas care sângerează, atunci prin introducerea unei cleme de țânțari între șanțurile aparatului, vasul este prins și bandajat.

Apoi, pătrunzând între ramurile aparatului cu o spatulă baionetă, sutura capsată a stomacului este profund invaginată în partea proximală a ciotului stomacal. (orez. 5-143). Acest lucru este ușor de făcut, deoarece stomacul este ținut de două ace, între care se efectuează invaginație. În această poziție, fălcile aparatului sunt din nou comprimate cu un șurub cu aripă și se aplică al doilea rând de suturi, gri-seroase. Apoi se scot două ace de fixare, se deschid fălcile prin deșurubarea șurubului cu aripă, se scoate aparatul, se scoate o spatulă în formă de baionetă de sub o serie de suturi gri-seroase. La capătul bontului gastric se obține o serie dreaptă și precisă de suturi gri-seroase, care nu pot fi aplicate manual. „Sutura” seroasă lipsește doar acolo unde a fost îndepărtată spatula baionetă, această mică gaură este suturată cu o cusătură gri-seroasă manual (orez. 5-144). Aparatul coase frumos, uniform și foarte rapid.

Ryas. 5-140. Imersia ciotului duodenului, cusut cu aparatul UKL, cu suturi gri-seroase (A).. Pe secțiune transversală: impunerea suturilor gri-gri (b)și legând firul peste capse (V)

Un nou reprezentant al grupului de capsatoare sovietice este aparat KC(aparat pentru sutura entero-circulara) (ras. 5-145). Cu ajutorul ei, o anastomoză poate fi aplicată atât în ​​metoda „end-to-end”, cât și în metoda „end-to-side” cu o singură mișcare. O variantă a dispozitivului cu ramuri mai subțiri se numește PCS și este folosită în principal pentru coaserea esofagului. Aparatul, în formă de rectoscop, are două ramuri. dintre care unul este tubular, iar celălalt - tijă - are capul semicircular la capăt. Dimensiunile acestui cap corespund diametrului tijei tubulare. Există cleme de tantal în peretele tubului. Opus sunt plăcile, pe care aceste agrafe sunt presate la comprimare, după care capătă o formă de B. Cuțitul circular care se mișcă înainte și înapoi se confruntă cu o placă de plastic înlocuibilă care îi protejează suprafața de tăiere.

Aparatul CC (PCS) poate fi utilizat cu succes în operații la esofag, stomac, mic, mare și rect. Aparatul este disponibil în diferite dimensiuni (Yu. Ya. Gritsman).

Dispozitiv cu un butoi mic(cu alezaj subțire) potrivit pentru

Impunerea esofagogastrostomiei după rezecția cardiei (conform metodei „de la capăt la altul”),

Esofagojejunostomie cap la cap și cap la cap după gastrectomie totală

Orez. 5-141. Capsator UKZh: vedere frontală (A) si vedere din spate (b)

Anastomoză de la capăt la capăt după rezecția intestinului subțire.

Dispozitiv cu un butoi mai mare(wide bore) potrivit pentru

Impunerea anastomozei conform metodei „end-to-end” după rezecția colonului,

Sigmoidorectotomie end-to-end după rezecția anterioară a rectului.

Ilustram utilizarea aparatului KC pe un exemplu de impunere cu ajutorul ei a anastomozei intestinului subțire după metoda „end to end”. Cele două ramuri ale aparatului sunt introduse una în alta, dar nu sunt comprimate. Pe la 10 cm din planificare

Se face o gaură mică în intestinul subțire la locul anastomozei, iar aparatul este introdus prin acesta și avansat până când capul aparatului apare în secțiunea viitoarei anastomoze.

Șurubul de pe tija părții de capăt a aparatului este înșurubat până când apare un orificiu de control la capătul tijei. Până în acest moment, ramurile din partea de birou sunt presate una pe cealaltă, fără a zdrobi țesutul intestinal cuprins între ele.

Orez. 5-142. Stomacul este disecat imediat cu un bisturiu

Orez. 5-143. Între ramurile aparatului UKZh invagini- scotocește primul rând de cusături capsate cu o spatulă metalică în formă de baionetă

Orez. 5-144. După aplicarea unei suturi cu două rânduri de către aparatul UKZh, o spatulă metalică în formă de baionetă este îndepărtată și orificiul format de aceasta este închis cu o sutură gri-seroasă.

Orez. 5-145. Dispozitiv KC pentru cusatura esofagului, mic, mare si rect

perete, distanța corespunde cu cea necesară pentru aplicarea capselor (aproximativ 2 mm).

După deschiderea supapei de siguranță, ambele mânere ale aparatului sunt strânse puternic de mai multe ori, în timp ce:

1) capsele de tantal sunt introduse prin marginea înșurubate a două anse intestinale, lovindu-se

pe capul opus, îndoiți, dobândind o formă de V,

2) un cuțit circular taie lumenul anastomozei în cercul de suturi cu capse (orez.5-147).

Rândul capsat de suturi este acoperit cu un alt rând de suturi, al doilea rând gri-seros de suturi este acoperit cu

Orez. 5-146. Impunerea unei anastomoze „cap la cap” pe intestinul subțire cu un capsator KC, 1. Tragerea ambelor capete ale buclei intestinului pe tija tubulară a dispozitivului

Orez. 5-147. Impunerea unei anastomoze „cap la cap” pe intestinul subțire cu un capsator KC, II. Aplicarea capselor de tantal și acțiunea cuțitului rotund

asezat cu mana. Pe măsură ce aparatul se rotește, ambele anse intestinale se rotesc odată cu acesta, deci este mult mai ușor să aplicați un rând circular de suturi gri-seroase înnodate: locul unei noi cusături se deplasează înainte spre sutura suprapusă în timpul rotației.

Orez. 5-148. Utilizarea capsatorului KC în timpul rezecției cardiei

Orez. 5-149. Esofagojejunostomie după gastrectomie totală, efectuată cu ajutorul dispozitivului de capsare KC, 1. Mod de utilizare a dispozitivului de capsare

După finalizarea anastomozei, șurubul dispozitivului este destors, dispozitivul este îndepărtat. Orificiul longitudinal prin care a fost introdus aparatul este suturat în direcția transversală.

ÎN cazuri individuale se abate oarecum de la cursul de mai sus al operațiunii, dar principalul

Orez. 5-150. Esofagojejunostomie după gastrectomie totală, efectuată cu ajutorul unui capsator KC, II. După îndepărtarea capsatorului, orificiul în care a fost introdus (A), folosit pentru aplicarea unei anastomoze în formă de Y de-a lungul Roux

Principiul Noe de aplicare a aparatului rămâne neschimbat.

În timpul rezecției anterioare a rectului, aparatul CC este introdus prin anus, cu ajutorul acestuia se aplică o anastomoză între sigmoid și rect folosind metoda end-to-end (vezi Fig. 5-371).

După rezecția cardiei, ciotul proximal al stomacului este închis cu o sutură pe două rânduri. Printr-un mic orificiu din antrul stomacului se introduce tubul aparatului KC. Acolo unde se sprijină de peretele stomacului, se face o mică gaură cu un bisturiu. Prin acest orificiu este introdus un cap cu o tijă. Capătul esofagului este tras pe cap cu ajutorul suturilor, sutura cu șnur de poșetă nu este aplicată pe peretele stomacului. (orez.5-148). Următorul curs al operațiunii a fost deja descris mai sus.

În mod similar, acţionează în cazurile în care, după o gastrectomie totală, este necesară impunerea unei anastomoze după metoda „end-to-side” între esofag şi intestinul tras în sus (suprafaţa laterală a ansei duble a buclei mici). intestinul sau bucla acestuia sub formă de tub) (orez. 5-149). Orificiul din intestin, care servește la introducerea dispozitivului, este, de asemenea, folosit pentru a aplica o anastomoză în formă de Y de-a lungul Roux(orez. 5-150) sau entero-enteroanastomoza conform Maro.

11926 0

Conectarea artificială a două secțiuni ale tubului digestiv este una dintre cele mai frecvente operații în chirurgia abdominală. Scopul formării unei anastomoze este de a restabili trecerea conținutului aparatului digestiv.

La aplicarea unei anastomoze, trebuie luate în considerare principalele cerințe:
- anastomoza trebuie aplicată izoperistaltic, adică vectorul de peristaltism din regiunea aferentă trebuie să corespundă cu cel din regiunea de evacuare;
- latimea anastomozei sa fie suficienta pentru miscarea nestingherita a continutului intestinal;
- cusătura anastomozei trebuie să fie suficient de puternică pentru a asigura etanșeitatea fizică și biologică.

Toate anastomozele în funcție de tipul de conexiune a secțiunilor aferente și de evacuare ale tractului digestiv sunt împărțite în:
a) anastomoză end-to-end (anastomoza termino-terminalis) - capătul secțiunii de intrare este conectat la capătul ieșirii;
b) anastomoză laterală (anastomoza latero-laterală) - se conectează suprafețele laterale ale secțiunilor de intrare și ieșire;
c) anastomoză end-to-side (anastomoza termino-lateralis) - capătul secțiunii conducătoare este conectat la suprafața laterală a ieșirii;
d) anastomoză „parte la capăt” (anastomoză latero-terminală) - suprafata laterala secțiunea de conducere este conectată la capătul prizei.

Cel mai adesea, anastomoza se formează folosind o sutură cu două rânduri, care se aplică mai întâi pe spate și apoi pe peretele frontal (Fig. 20.47).

Orez. 20.47 Diagrama suturilor de anastomoză intestinală

Greutatea acestui dezavantaj poate fi redusă semnificativ datorită intersecției oblice a intestinului.

De obicei, atunci când se aplică o anastomoză de la capăt la capăt, se formează mai întâi buza posterioară. Pentru a face acest lucru, capetele intestinului sunt eliberate din mezenter (la o distanță de 1 cm). Se compară și se suturează cu suturi întrerupte seros-musculare (Fig. 20.48). Acestea din urmă, ceteris paribus, au tăiat mai rar decât suturile sero-musculare continue.

Orez. 20.48 Anastomoza intestinului „de la capăt la capăt”: conectarea secțiunilor intestinului cu suturile seros-musculare ale lui Lambert

Părțile libere ale peretelui posterior al anastomozei sunt suturate cu o sutură de răsucire continuă prin toate straturile organului (de exemplu, cu o sutură Reveden-Multanovsky) (Fig. 20.49). În acest caz, cusăturile de sutură nu trebuie să captureze primul rând de suturi sero-musculare. După formarea peretelui posterior al anastomozei, peretele anterior al acesteia se suturează cu același fir.

Orez. 20.49 Anastomoză intestinală de la capăt la capăt: suturarea peretelui posterior al anastomozei cu o sutură Reverden-Multanovsky

Orez. 20.50 Anastomoza intestinului „cap la cap”: suturarea peretelui anterior al anastomozei cu o sutură Schmiden înșurubată

Orez. 20.51 Anastomoză intestinală de la capăt la capăt: suturi seromusculare Lambert pe peretele anterior al anastomozei

Cusătura directă a capetelor intestinului este însoțită de o serie de inconveniente:
- trebuie să ajustați cu mare atenție marginile de cusut, deoarece acestea sunt ușor de deformat și cusătura va fi neuniformă;
- se obtine usor o ingustare la cusatura;
- la coaserea unor părți ale intestinului cu diametre diferite, o margine trebuie întinsă și cealaltă îngustată, ceea ce nu este întotdeauna fezabil;
- pentru impunerea unei astfel de anastomoze sunt necesare multe suturi si timp.

Este mult mai ușor să faci o anastomoză laterală, în care nu există astfel de inconveniente. Cel mai adesea, anastomoza laterală se aplică în cazurile în care lumenele secțiunilor intestinului care urmează să fie cusute sunt înguste și există pericolul îngustării anastomozei. În plus, se aplică o anastomoză laterală atunci când diametrele organelor suturate nu se potrivesc (de exemplu, când se aplică o anastomoză între stomac și intestinul subțire).

Această operație se face după cum urmează. În primul rând, capetele centrale și periferice ale intestinului sunt suturate „strâns”. Apoi sunt plasate izoperistaltic și conectate timp de 6-8 cm folosind suturi sero-musculare Lambert separate (Fig. 20.52).

Orez. 20.52 Anastomoza intestinului „parte în parte”: conectarea secțiunilor intestinului cu suturile seros-musculare ale lui Lambert

Sutura de înșurubare de pe peretele anterior al anastomozei este acoperită cu suturi sero-musculare de Lambert (Fig. 20.54). Astfel, se formează o gaură mare care leagă ambele anse intestinale și învelită cu două etaje de suturi: adâncă (pătrunzând prin toate straturile peretelui intestinal) și superficială (reunind învelișul seros peste acesta și pătrunzând doar până la fibra dintre mucoasa și membrane musculare).

Anastomozele „cap lat” și „parte la cai” se formează atunci când diametrele organelor suturate nu se potrivesc (de exemplu, când jumătatea dreaptă a colonului este rezecata și se face o anastomoză între intestinul subțire și gros). Peretele intestinului subțire este conectat cu suturi seroase-musculare separate ale lui Lambert de peretele intestinului gros. Apoi, de-a lungul tenia, lumenul intestinului gros este deschis longitudinal (Fig. 20.55). Lungimea inciziei trebuie să corespundă diametrului intestinului subțire. Buzele posterioare sunt suturate cu o cusătură suprapusă continuă de la capăt la capăt (cusătura Reverden-Multanovsky) (Fig. 20.56).

Apoi buzele din față sunt cusute cu același fir cu una dintre cusăturile de înșurubare. După suturarea ambilor pereți, firele sunt legate. Pe peretele anterior al anastomozei se plasează suturi Lambert seros-musculare peste sutura de înșurubare (Fig. 20.57)

Restabilirea continuității tractului gastrointestinal după excizia oricărei părți a acestuia, de exemplu, în timpul rezecției stomacului sau intestinelor, poate fi realizată în trei moduri: prin conectarea secțiunilor rămase cap la capăt, o parte la o parte și la o parte la alta ( Fig. 15).

Cea mai fiziologică este conexiunea tipului un capăt la altul, sau anastomoză terminală. Dezavantajul acestei anastomoze este posibilitatea îngustării lumenului intestinal la locul anastomozei și apariția obstrucției din cauza edemului inflamator după intervenție chirurgicală. Cu suficientă experiență chirurgicală, îmbinarea cap la cap ar trebui să fie considerată operația de elecție (Fig. 16).

La a doua - lateral- în tipul anastomozei, două cioturi cusute strâns sunt conectate izoperistaltic între ele printr-o anastomoză suprapusă pe suprafețele laterale ale anselor intestinale sau stomacului și intestinelor. Cu această operație, nu există riscul de a obține o îngustare a anastomozei, deoarece. lăţimea anastomozei aici nu este limitată de diametrul intestinelor cusute (Fig. 17).

Orez. 15. Tipuri de anastomoză intestinală

a - capăt la capăt, b - parte în parte, c - capăt în parte. (Din: Littmann I. Chirurgie abdominală. - Budapesta, 1970.)

Impunerea anastomozei terminale și laterale este utilizată pentru rezecția intestinului subțire, atunci când stomacul este conectat la intestin, iar pe intestinul gros se aplică anastomoze de bypass.

Al treilea tip de anastomoză - capăt în parte, sau "termino-lateral", este folosit pentru rezecția stomacului, atunci când ciotul acestuia este cusut în perete lateral intestinul subțire, când intestinul subțire este legat de intestinul gros, când intestinul gros este legat unul de celălalt după rezecție (Fig. 18).

Orez. 16. Anastomoza cap la cap

a - conectarea secțiunilor intestinului cu suturi sero-musculare de Lambert, b - sutura peretelui posterior al anastomozei cu o sutură Reverden-Multanovsky, c - suturarea peretelui anterior al anastomozei cu o sutură Schmiden înșurubată. d- Suturile sero-musculare Lambert pe peretele anterior al anastomozei.

Orez. 17. Anastomoză dintr-o parte în alta

a - conectarea secțiunilor intestinului cu suturile sero-musculare ale lui Lambert, b - suturarea peretelui posterior al anastomozei cu o sutură Reverden-Multanovsky, c - suturarea peretelui anterior al anastomozei cu o sutură Schmiden înșurubată, d - aplicarea celei de-a doua suturi rând de suturi sero-musculare ale lui Lambert pe peretele anterior al anastomozei. (Din: Kotovich L.E., Leonov SV., Rutsky A.V. et al. Tehnica de efectuare a operațiilor chirurgicale. - Minsk, 1985.)

Orez. 18. Stadiile anastomozei end-to-side

Rezecția intestinului subțire

Indicatii. Tumori ale intestinului subțire sau mezenterului, necroză a intestinului cu obstrucție, hernie strangulată, tromboză a vaselor de hrănire (artere), plăgi multiple prin împușcătură.

Anestezie. Narcoză, anestezie locală.

Tehnica de operare. Incizia se face pe linia mediană a abdomenului, retrăgându-se la 2-3 cm de pubis, cu o continuare deasupra buricului. Dupa deschidere cavitate abdominală zona intestinului subțire de rezecat este scoasă în rană și izolată cu grijă cu șervețele de tifon. Conturați limitele rezecției în țesuturile sănătoase. Secțiunea rezecată a intestinului este separată de mezenterul său, având în prealabil bandajate toate vase de sânge situat lângă marginea intestinului. Ligarea vaselor se realizează folosind un ac Deschamp sau cleme curbate. Mezenterul este încrucișat între cleme și se aplică ligaturi (Fig. 19-20).

Puteți face altfel: faceți o disecție în formă de pană a mezenterului în zona buclei îndepărtate, legând toate vasele situate de-a lungul liniei de incizie. Izolați cu atenție câmpul de operare cu comprese de tifon. Conținutul intestinului este stors în bucle adiacente. O clemă de zdrobire este aplicată la ambele capete ale părții îndepărtate și o pastă elastică este aplicată la capetele părții rămase a intestinului pentru a preveni curgerea conținutului. Apoi, la un capăt, intestinul este tăiat de-a lungul pulpei zdrobite și se formează un ciot din partea rămasă. Pentru a face acest lucru, lumenul său este suturat cu o sutură catgut continuă, făcând fiecare cusătură o puncție a peretelui din interior (sutură cojocarului sau sutură Schmiden); cu această sutură, peretele intestinal este înșurubat spre interior. Cusătura începe din colț, acolo se face un nod și se termină în colțul opus tot cu un nod, legând bucla de capătul liber al firului.

Bontul poate fi suturat și cu o sutură continuă și continuă. Scopul unor astfel de metode de sutură a ciotului este de a-l face cât mai mic posibil și de a-l lăsa pentru enteroenteroanastomoza laterală ulterioară cât mai mult posibil. mai putin mort spaţiu. Capătul suturat al ciotului este închis deasupra cu suturi sero-musculare întrerupte. . Și mai repede, puteți procesa ciotul bandând intestinul de-a lungul locului zdrobit de pulpă cu un fir de catgut puternic și scufundând ciotul rezultat după tăierea într-o pungă. Această metodă este mai ușor de realizat, dar ciotul este mai masiv și capătul oarbă este mai mare.

Orez. 19. Etapele rezecției intestinului subțire

a - formarea unei găuri în mezenterul intestinului subțire, b - impunerea unei suturi enteromezenterice. (Din: Littmann I. Chirurgie abdominală. - Budapesta, 1970.)

Orez. 20. Etapele rezecției intestinului subțire

a - intersectia corecta a intestinului (panta liniei de intersectie de la marginea mezenterica spre opus), b - incorect (panta liniei de intersectie de la marginea antimezenterica la mezenterica). (Din: Simic P. Chirurgie intestinală. - București, 1979.)

După îndepărtarea intestinului rezecat, se formează un al doilea ciot, se înlocuiesc șervețelele de acoperire și se aplică anastomoza laterală. Segmentele centrale și periferice ale intestinului sunt eliberate de conținut, li se aplică sfincterul intestinal elastic și se aplică unul altuia de pereții laterali izoperistaltic, adică. unul pe continuarea celuilalt, evitând în același timp răsucirea lor de-a lungul axei. Pereții anselor intestinale de 8 cm sunt legați unul de celălalt printr-un număr de suturi seros-musculare de mătase întrerupte conform lui Lambert (prima sutură „curată”) ; suturile sunt plasate la o distanță de 0,5 cm una de alta, retrăgându-se medial de la marginea liberă (antimezenterică) a intestinului. Pe intestinele cusute se pun șervețele secundare, iar pe o masă de instrumente acoperită cu un prosop, toate instrumentele sunt pregătite pentru a doua etapă, infectată (contaminată), a operației. La mijlocul liniei de suturi seros-musculare aplicate, la o distanta de 0,75 cm de linia de sutura, se folosesc doua pense anatomice pentru a apuca pliul peretelui uneia dintre ansele intestinale transversal pe axa intestinului si se taie cu foarfecele drepte prin toate straturile paralele cu linia suturilor seros-musculare. După ce a deschis lumenul intestinului pentru o anumită lungime, se introduce un mic tupfer în el și se drenează cavitatea ansei intestinale; dupa aceea, incizia se prelungeste in ambele directii, neatingand 1 cm pana la capatul liniei de suturi sero-musculare. În același mod, lumenul celei de-a doua anse intestinale este deschis. . Încep să coasă marginile interioare (buzele) ale găurilor rezultate cu o cusătură catgut răsucită continuă prin toate straturile (cusătură Jelly). Cusătura este începută prin conectarea colțurilor ambelor găuri ; trăgând colțurile împreună, faceți un nod, lăsând începutul firului netăiat. Când efectuați o cusătură de răsucire, asigurați-vă că toate straturile sunt străpunse pe fiecare parte. Pentru a evita ondularea liniei de cusătură și îngustarea anastomozei, firul nu trebuie strâns prea mult. După ce ați ajuns la capătul opus al orificiilor care trebuie conectate, fixați cusătura cu un nod și continuați cu același fir pentru a conecta marginile exterioare (buzele) ale orificiilor cu o cusătură de înșurubare Schmiden (a doua cusătură „murdară”). ) . Pentru a face acest lucru, se face o puncție din partea mucoasei unui intestin, apoi din partea membranei mucoase a celuilalt intestin, după care cusătura este strânsă; marginile găurii sunt înșurubate spre interior. După ce a ajuns la începutul cusăturii „murdare”, capătul firului de catgut este legat cu un nod dublu cu începutul său. Astfel, lumenul anselor intestinale este închis și stadiul infectat al operației se încheie.

Uneltele sunt înlocuite, șervețelele de acoperire contaminate sunt îndepărtate; mâinile sunt spălate cu o soluție antiseptică, pulpa intestinală este îndepărtată și se trece la ultima etapă - impunerea unui număr de suturi sero-musculare întrerupte (a doua sutură „curată”) deja pe cealaltă parte a anastomozei. . Aceste suturi închid sutura Schmiden nou aplicată. Puncțiile se fac la o distanță de 0,75 cm de linia cusăturii „murdare”.

Astfel, marginile anastomozei sunt conectate în întregime prin două rânduri de suturi: interne - prin și extern - seros-musculare. Capetele oarbe (cioturi) pentru a evita invaginarea lor sunt fixate cu mai multe suturi de peretele intestinal. După aplicarea anastomozei, orificiul din mezenter este închis cu mai multe suturi întrerupte; se verifică cu degetele lăţimea (permeabilitatea) anastomozei. La sfarsitul operatiei se indeparteaza servetelele de acoperire, se introduc ansele intestinale in cavitatea abdominala, se sutura in straturi incizia peretelui abdominal. Unul dintre laturile negative anastomoza laterală este că în membrana mucoasă a sacilor orbi se poate dezvolta eroziunea și apare sângerarea.

Când rezecția intestinului subțire este adesea folosită anastomoza terminală. Primele momente ale operației înainte de tăierea piesei de îndepărtat se efectuează așa cum este descris mai sus. Tăierea capetelor centrale și periferice în timpul rezecției intestinului subțire se efectuează de-a lungul unei linii oblice: datorită acestui fapt, golurile sunt mai largi și sutura intestinală nu provoacă îngustarea. Se aplică bucle intestinale una pe cealaltă cu capetele îndreptate în aceeași direcție, conectate de-a lungul marginilor, retrăgându-se la 1 cm de linia de tăiere, cu suporturi de suturi seroase-musculare de mătase și se aplică o sutură intestinală pe două rânduri pe partea anterioară și posterioară. buzele anastomozei, așa cum este descris mai sus pentru enteroenteroanastomoza laterală.

Atentie speciala este necesar să se acorde atenție conexiunii golurilor din regiunea mezentericului, unde nu există peritoneu: pentru peritonizarea în această zonă, zona mezenterului adiacent ar trebui să fie, de asemenea, capturată în sutură.

În prezent, pentru sutura, pentru suturarea cioturilor de-a lungul tractului gastrointestinal, precum și pentru formarea de anastomoze, se folosesc capsatoare speciale. Pentru a închide lumenul intestinului, de exemplu, cel mic - în timpul rezecției sale, duodenul - în timpul rezecției stomacului, este utilizat aparatul UKL-60, UKL-40 (UKL a fost creat inițial pentru sutura rădăcinii de plămânul). Dispozitivul este încărcat cu suporturi de tantal în formă de litera „P”. Bracket-urile din tantal sunt neutre în raport cu țesuturile și nu provoacă o reacție inflamatorie.

Capsatorul este format din două părți principale: capsat și persistent. Pe partea de suport există un depozit pentru console și un împingător conectat la mâner. Pe cârligul părții de împingere se află o matrice cu caneluri, sprijinită de care, consolele, trecând prin țesuturile cusute, sunt îndoite și iau forma literei „B”. Țesuturile cusute - pereții intestinului - sunt plasate între matricea părții de împingere și magazinul de capse; prin rotirea piuliței, aceste părți sunt reunite, acoperind țesăturile cusute; mânerul este strâns până la oprire, în timp ce parantezele sunt împinse din magazie și cusute; fără a îndepărta aparatul, se aplică o clemă de zdrobire (Kocher) pe partea îndepărtată și intestinul este tăiat de-a lungul liniei aparatului suprapus. Aparatul este îndepărtat și cultul rezultat este scufundat cu suturi sero-musculare întrerupte. Bontul duodenal se sutureaza cu acelasi aparat.

Aparatul UKZH-7 (sutura ciotului stomacului) impune o sutură pe două rânduri cu imersarea primului rând. Au fost create și aparate pentru aplicarea mecanică a anastomozelor intestinale și gastrointestinale.

Suturarea rănilor intestinului subțire

Se deschide cavitatea abdominală cu o incizie mediană și se examinează toate intestinele; cele deteriorate sunt înfășurate temporar într-un șervețel și puse deoparte. După revizuire, tratați secvenţial rănile detectate.

Cu o mică înjunghiere, este suficient să aplicați în jurul ei o sutură sero-musculară cu șnur de poșetă. La strângerea pungii, marginile plăgii sunt scufundate cu o pensetă în lumenul intestinal.

răni tăiate câțiva centimetri lungime sunt suturați cu o sutură pe două rânduri:

1) intern, prin toate straturile peretelui intestinal - catgut cu introducerea marginilor dupa Schmiden;

2) se aplică suturi de mătase exterioare, seros-musculare - nodale. De asemenea, puteți utiliza o sutură seros-musculară cu un singur rând. Pentru a evita îngustarea intestinului, rănile longitudinale trebuie suturate în direcția transversală.

Cu răni multiple strâns distanțate dintr-o ansă, este rezecat (Fig. 21).

Orez. 21. Schema de sutură a plăgii intestinului

A - suporturi pentru suturi;

B - Sutura Schmiden pe marginile plăgii (primul rând de suturi);

C - sutura Lambert (începutul suturii);

D - legarea suturilor Lambert (al doilea rând de suturi).

Întrebări teoretice pentru lecție:

1. Definiția termenului „sutură intestinală”.

2. Indicatii pentru suturile intestinale.

3. Clasificarea suturilor intestinale.

4. Cerințe generale pentru suturile intestinale.

5. Baza biologică a suturii Lambert.

6. Etapele rezecției chirurgicale a intestinului subțire.

7. Tipuri de mobilizare.

8. Greșeli și complicații în timpul operației de rezecție a intestinului subțire.

Partea practică a lecției:

1. Stăpânește tehnica ligaturii vaselor de sânge din mezenter.

2. Stăpânește tehnica de suprapunere alt fel suturi intestinale.

3. Stăpânește tehnica aplicării anastomozelor end-to-end, end-to-side și side-to-side.

Întrebări pentru autocontrolul cunoștințelor

1. Clasificarea suturilor intestinale.

2. Ce cusături sunt legate de cusăturile primului rând?

3. Numiți tipurile de suturi aseptice.

4. Ce tip de anastomoză este cel mai fiziologic?

5. Cum se suturează buza interioară a anastomozei?

6. Numiți ordinea cusăturilor pe buza exterioară anastomoza.

7. Indicații pentru rezecția intestinului subțire.

8. Când se folosește mobilizarea intestinului pane?

9. Greșeli și complicații în timpul operației de rezecție a intestinului subțire.

Sarcini pentru autocontrol

Sarcina 1

ÎN sectia de chirurgie Un pacient a fost internat cu plângeri de dureri ascuțiteîntr-un stomac. Obiectiv: abdomenul este umflat, dureros la palpare, tensiunea musculara a peretelui abdominal, simptomul lui Shchetkin este pozitiv. În timpul unei laparotomii de urgență s-a găsit tromboză a arterei mezenterice superioare. Enumerați secțiunile intestinului în care circulația sângelui poate fi afectată.

Sarcina 2

După tratament chirurgicalși suturând rana colonului descendent, un pacient de 68 de ani a dezvoltat pareză intestinală severă. În a treia zi după operație, au apărut simptome de iritație peritoneală, creșterea leucocitozei, febră până la 39°C. Precizați modalitățile posibile de răspândire a exudatului în caz de peritonită cauzată de divergența suturilor de colon.

Sarcina 3

În timpul intervenției chirurgicale pentru o coasă sugrumată hernie inghinalăîn sacul herniar a fost găsită o ansă a intestinului subțire cu semne de necroză (absența peristaltismului, tromboză a venelor mezenterice, încălcarea integrității peretelui intestinal). Având în vedere discrepanța dintre diametrele lumenului anselor aferente și eferente, chirurgul, după rezecția secțiunii intestinale, a impus o anastomoză interintestinală de tip „side-to-side”, dimensiunea fistulei a fost de 2,5 ori mai mare decât lățimea lumenului buclei de ieșire. În perioada postoperatorie, a existat obstructie intestinalaîn zona fistulei. Care cauze probabile a acestei complicații, cum pot fi prevenite?

Exemple de răspunsuri corecte

Sarcina 1

Tulburări circulatorii în jejun, ileon, orb, colon ascendent, % din colonul transvers și apendice.

Sarcina 2

Proces inflamator se dezvoltă în sinusul mezenteric stâng și poate trece în cavitatea pelviană, în sinusul mezenteric drept.

Sarcina 3

Ca urmare a intersecției stratului muscular circular pe o mare măsură, pareza intestinală apare în zona fistulei cu dezvoltarea obstrucției intestinale dinamice.

Sarcini de testare pentru autocontrol

(CONTINUARE)

Intestinul este traversat. Zona afectată este cusută cu un capsator chirurgical TA-55 și separată de zonele sănătoase ileonul terminal și cecumul.

Intestinul este acum gata pentru anastomoza Gambee.

Metoda Gambee

Secvența anastomozei Gambee este prezentată în figurile 10-17.

0 Primul pas al metodei Gambee este de a sutura marginea mezenterică a intestinului, așa cum este observat în Figura 8. Această sutură este etichetată „sud” (S) aici.

11 Metoda Gambee constă în aplicarea unei anastomoze cu o sutură în două straturi; toate nodurile sunt legate în lumenul intestinal. Modelul b este o secțiune transversală a modelului a. Rețineți că sutura inițială Lembert (L) este plasată pe marginea mezenterică a intestinului, iar după ce este legată, întinde mucoasa. Sutura Gambee (D) se aplică prin mucoasă: o injecție din interiorul intestinului și o injecție pe suprafața seroasă, apoi o injecție pe suprafața seroasă a părții opuse, pe toată grosimea peretelui intestinal și o injecție pe membrana mucoasă. La legarea cusăturii, marginile intestinului continuă să se plieze.

REZECȚIA INTESTINULUI SUBȚIȚI CU ANASTOMOZĂ „END-TO-END” DUPA GAMBEE

(FINAL)

12 Fiecare sutură Gambee ulterioară se aplică la o distanță de aproximativ 3 mm față de cea anterioară.

13 Secțiunea transversală arată traseul suturii Gambee. Figura a arată cum sutura intră din partea mucoasei, trece prin toată grosimea peretelui intestinal, iese de pe suprafața seroasă și reintră prin suprafața seroasă a segmentului opus a intestinului, pătrunde prin peretele intestinal și iese. din partea mucoasei. În figura b, sutura Gambee este legată cu un nod în lumenul intestinal, cu tendința de a se înșuruba pereții anastomozei.

14 Procesul de formare a cusăturii a acoperit deja aproape întreaga circumferință a intestinului.

15 Când există un defect intestinal de aproximativ 5 mm, este necesar să se aplice o sutură de răsucire de tip „aproape-departe”. Figura a arată locația acestei suturi înșurubate. Când este înnodat, înfășoară eficient întreaga linie de cusătură. Figura b este o secțiune transversală a unei suturi înșurubate aproape de departe care arată tehnica de sutură în detaliu. Rețineți că sutura cu șuruburi de tip „aproape-departe” este singura din metoda Gambee, care este de preferat să se lege pe suprafața seroasă a intestinului decât

pe mucoasa. Sutura începe să fie aplicată prin suprafața seroasă a unui segment al intestinului, la aproximativ 1 cm de margine. Pătrunde prin toată grosimea intestinului și iese pe membrana mucoasă, la aproximativ 1 cm de margine. Și imediat se aplică sutura înapoi, prin toată grosimea intestinului aceluiași segment, la 3 mm de marginea pe mucoasa intestinală, cu o puncție pe suprafața seroasă. Acestea sunt punctele „în apropiere” și „departe” ale acestei cusături. Apoi se aplică o sutură prin marginea apropiată a segmentului intestinal opus la o distanță de 3 mm de marginea acestuia, întreaga grosime a peretelui intestinal este străpunsă și perforată pe membrana mucoasă. Acul este îndreptat imediat înapoi prin mucoasă la 1 cm de margine, întregul perete intestinal este străpuns și perforat pe suprafața seroasă la aproximativ 1 cm de marginea intestinului. Când sutura este legată, se înșurubează întreaga anastomoză.

7 Pentru a preveni dezvoltarea unei hernie interne, mezenterul intestinului subțire se suturează cu suturi sintetice absorbabile întrerupte 3/0.

FORMAREA BYPASS-ULUI ILEOILEOANASTOMOS ȘI A STOMULUI MUCOS

În unele cazuri, obstrucția și/sau fistula intestinului subțire apar ca urmare a iradierii totale a pelvisului și/sau a leziunilor maligne ale organelor cavității pelvine. În această situație, formarea unei anastomoze bypass și a mucoasei stomice este de preferat rezecției intestinale. După rezecția intestinului subțire, pacienții prezintă adesea: (1) obstrucție recurentă a intestinului subțire la locurile de formare a aderenței între anastomoză și locurile de excizie a țesutului din pelvis sau (2) fistulă recurentă la locul anastomotic sau (3) vindecare slabă a intestinului subțire. leziuni multiple ocazionale ale intestinului subțire.intestine apărute în timpul operației.

Preferăm să folosim mai des un bypass end-to-end cu formarea mucoasei stomice decât o anastomoză laterală. Deși anastomoza laterală este mai acceptabilă din punct de vedere estetic pentru pacient, deseori duce la obstrucție recurentă și formare persistentă de fistulă din cauza lipsei de izolare a zonei afectate a intestinului subțire. Tehnica de bypass end-to-end sau end-to-side necesită formarea unei stome externe care produce puțin mucus, are o incidență scăzută a obstrucției și în cele din urmă se închide.

consecințe fiziologice. Datorită acestei operații, integritatea intestinului este restabilită, iar pacientul este din nou capabil să se hrănească prin gură. Cu toate acestea, cu pierderea ileonului terminal, absorbția vitaminelor liposolubile poate fi afectată.

și grăsimi cu greutate moleculară mare, iar pacienții prezintă diaree postoperatorie. Manifestarea acestor nedorite efecte secundare poate fi redus prin alegerea unei diete adecvate. Vitaminele, în special B12, pot fi administrate parenteral sau administrate oral în doze terapeutice, ca vitaminele A, D, E şi K, care vor fi absorbite în intestinul subţire proximal. Stoma mucoasă poate îndeplini cu succes o funcție de drenaj atâta timp cât este nevoie de aceasta. În prima lună după operație, scurgerile mucoasei sunt de obicei neglijabile și majoritatea pacienților poartă doar un mic pansament de tifon peste mucoasa stomică.

Avertizare. Am stabilit că nu contează ce segment al intestinului afectat este folosit pentru îndepărtarea stomei externe. Din punct de vedere fiziologic, este mai oportună folosirea capătului peristaltic. Dar dacă îndepărtarea capătului peristaltic al intestinului necesită selecție suplimentară, apoi un capăt anti-peristaltic poate fi folosit cu efect egal pentru a forma o stomă.

Cu grijă deosebită, trebuie asigurată integritatea vaselor ileonului terminal. Aportul de sânge la ultimii 10 cm ai ileonului este nesigur. Acest lucru este de o importanță deosebită la pacienții supuși iradierii pelvine totale. Dacă există îndoieli cu privire la adecvarea aportului de sânge la ileonul terminal, trebuie aplicată o ileoascendoanastomoză, și nu o ileoileoanastomoză.

FORMAREA BY-PASS-ului

ileoileoanastomoza

ȘI STOMĂ MUCOSĂ

(FINAL)

METODĂ:

Primele 4 etape ale formării unei ileo-ileoanastomoze de bypass sunt aceleași ca în rezecția intestinului subțire.

1 Accesul în cavitatea abdominală se realizează prin incizia mediană inferioară, ocolind buricul. Se instalează ansele intestinale aferente și eferente asociate cu segmentul afectat. În cele mai multe cazuri, bucla adductorului este supraumflată deoarece mulți pacienți au obstrucție parțială, chiar și cu formarea unei fistule ileovaginale. Ansa eferentă va fi mai mică și de obicei urmărită în regiunea ileocecală fără o proeminență semnificativă. Această etapă a operației nu are o semnificație independentă, totuși, dacă chirurgul trebuie să examineze ansele întregului intestin, acest lucru ar trebui făcut înainte de aplicarea bypass-ului.

Segmentul proximal extins al intestinului aductiv este adus în plagă pe cleme intestinale, la o distanță considerabilă de segmentul afectat. De obicei, acesta este un loc care nu necesită deschiderea intestinului în cavitatea pelviană. Mezenterul intestinului este disecat, iar vasele sunt încrucișate pe cleme și legate. Intestinul este traversat în direcție oblică.

Unii chirurgi preferă să trateze ambele capete ale segmentului intestinal afectat ca o stomă dublă a mucoasei. Nu o considerăm potrivită, mai ales că numeroase stomii pe anterioară perete abdominal, din punct de vedere estetic, nu fac decât să adauge probleme pacienților. Capătul segmentului afectat este lăsat în abdomenul inferior și pelvis și închis cu un capsator sau sutură Gambee absorbabilă sintetică. Capătul peristaltic sau antiperistaltic este închis și capătul opus liber este scos în evidență ca o mucoasă stomică.

Ileoileoanastomoza trebuie formată manual sau cu o mașină. Rana este suturată în straturi, iar capătul cel mai potrivit al intestinului afectat este îndepărtat prin incizia mediană inferioară. Trebuie amintit că capătul opus al segmentului afectat trebuie suturat și lăsat în pelvis. În scop demonstrativ, figura prezintă intestinul cu segmentul afectat. Cititorul ar trebui să fie conștient de faptul că acest segment este mult mai lung, cu bucle mai complicate ale intestinului adânc încorporate în pelvis decât se arată în Fig. 1, p. 345.

FORMARE DE BYPASS ILEOTRANSVERSOANASTOMOS SI MUCOSE

STOMS

Anastomoza ileotransversa cu stoma mucoasei se foloseste cand proces patologic sunt implicate portiunea mare a ileonului terminal si portiunea colonului ascendent. Colonul transvers poate servi locul perfect pentru anastomoza bypass a intestinului subțire, deoarece în timpul iradierii pelvisul nu este deloc expus la radiații sau este iradiat într-o mică măsură. Deși anastomoza în această localizare reduce lungimea colonului necesară pentru absorbția conținutului intestinal, totuși, pacienții trebuie să se adapteze la o afecțiune însoțită de eliberarea unei cantități mari de fecale lichide. Tehnica de efectuare a operației este similară cu efectuarea altor anastomoze de bypass ale intestinului subțire cu impunerea unei anastomoze de la capăt la lateral între ileon și intestinul gros.

Scopul operației este restabilirea permeabilității intestinului și impunerea unei anastomoze de bypass dincolo de segmentul afectat al intestinului subțire.

consecințe fiziologice. Deoarece anastomoza se aplică între subțire și transversal

METODĂ:

Tehnica chirurgicală utilizată pentru ileotrans-versoanastomoza cu stomă de mucoasă este similară cu cea utilizată pentru ileoascendo-anastomoza cu stomă de mucoasă.