Există puroi în inimă? Pericardită purulentă. Caracteristicile generale ale bolii

Pericardită- inflamatia straturilor viscerale si parietale ale pericardului.
Există pericardită primară și secundară, care apare ca o complicație procese patologiceîn miocard, plămâni, pleura, esofag și alte organe.
În funcție de caracteristicile evoluției clinice, se disting pericardita acută și cronică.

ETIOLOGIE ȘI PATOGENEZĂ
Pericardită acută
Inflamația acută a pericardului este cel mai adesea de origine tuberculoasă și apare și colagenoză. În practica chirurgicală, pericardita secundară este mai frecventă, care apare în cazuri severe boli inflamatorii organe învecinate sau sepsis. Mult mai rar, cauza pericarditei acute este traumatismul.
Pericardita acută poate fi împărțită în uscată (fibrinoasă) și revărsare - seroasă și purulentă.
Pericardita purulentă primară apare ca urmare a infecției pericardului în timpul rănilor (răni deschise, operații), secundară - ca urmare a introducerii infecției cu limfogen (empiem pleural, mediastinită, abces subfrenic etc.) sau hematogen (gripă, tifos, amigdalita, erizipel, osteomielita, septicopiemie etc.) prin.
Exudatul seros-fibrinos se transformă mai întâi în purulent în timpul infecției putrefactive cu bule de gaz. Exudatul purulent se acumulează în principal în spatele sinusurilor cardiace și transverse. Pe măsură ce exudatul crește, se umple și partea laterală a pericardului. Cantitatea de exudat variază între 100 g și 1 litru. Pericardita purulentă poate apărea ca o complicație a mediastinitei, pleureziei, tumorilor în descompunere ale plămânilor și esofagului. Pericardita hematogenă apare cu osteomielita, pneumonia pneumococică, difterie etc.

Pericardita cronica
Există pericardită cronică exudativă (efuziune) și constrictivă (compresivă).

Pericardită cronică exsudativă (efuziune).
Cea mai frecventă cauză a bolii este reumatismul.
De obicei, pericardita cronică este rezultatul pericarditei exudative acute, mai rar are o evoluție cronică încă de la început.
Pericardita revărsată cronică se caracterizează printr-o îngroșare accentuată a stratului parietal al pericardului, care suferă degenerarea țesutului conjunctiv, aderă la țesuturile din jur, devine rigidă și nu se prăbușește după îndepărtarea repetată a exudatului.

Cele mai frecvente cauze sunt tuberculoza,
mai rar, boli infecțioase nespecifice; pericardita se poate dezvolta și după o leziune toracică, care a fost însoțită de formarea hemopericardului.
Adesea, cauza bolii rămâne neclară.
Pericardita constrictivă este stadiul final (sclerotic) al pericarditei fibrinoase, seros-fibrinoase sau purulente suferite anterior. Ca urmare a trecerii procesului la faza de inflamație cronică productivă, apar modificări fibrinoase în straturile parietale și viscerale ale pericardului. Se îngroașă, cresc împreună, își pierd elasticitatea și adesea se calcifiază, cavitatea pericardică devine obliterată. Frunzele pot ajunge la o grosime de 1,5-2,0 cm sau mai mult, formând o armură groasă de țesut conjunctiv, care, datorită încrețirii progresive a țesutului fibros, comprimă inima („inima blindată”). Adeziunile pericardice pot acoperi uniform toate părțile inimii sau pot fi localizate numai în zona apexului, a șanțului atrioventricular sau a gurii venei cave. Concomitent cu aderențe intrapericardice, apar și aderențe ale pericardului cu țesuturile din jur, ceea ce duce la dezvoltarea mediastinopericarditei cicatrici.
Adeziunile mediastinopericardice fixează pericardul de pleura mediastinală, plămâni, coaste și coloana vertebrală, ceea ce complică semnificativ activitatea inimii și duce la o compresie și mai mare.
Adeziunile intra si extrapericardice, suferind modificari cicatrici constante, comprima treptat inima si gura venei cave si previn contractiile normale ale inimii. Într-o măsură mai mare, cu pericardita constrictivă, relaxarea inimii în faza de diastolă este afectată. Acest lucru duce la dificultăți în fluxul sanguin în partea dreaptă a inimii, crescând presiunea venoasași apariția simptomelor de stagnare în cerc mare circulatia sangelui În cele mai multe cazuri, evoluția pericarditei constrictive este progresivă. Starea pacienților se înrăutățește treptat și în timp devin invalide. Modificări secundare ireversibile apar în miocard și organele parenchimoase, iar pacienții mor din cauza insuficienței cardiace sau hepatice.

IMAGINĂ CLINICĂ
Pericardită fibrinoasă („uscă”)
Această pericardită se caracterizează prin depozite de fibrină pe straturile viscerale și parietale ale pericardului.
Boala apare cu o creștere ușoară și de scurtă durată a temperaturii corpului, dureri la nivelul inimii, care se intensifică cu inspirația profundă; tuse; tahicardie moderată și respirație rapidă.
Principalul simptom al pericarditei fibrinoase este frecarea pericardică. Zgomotul este de natură aspru, sincron cu contracțiile inimii și se intensifică atunci când pacientul se aplecă înainte. Spre deosebire de sunetele pleurale, nu dispare atunci când îți ții respirația. Pe fonocardiogramă, zgomotul de frecare pericardică este înregistrat în ambele faze ale ciclului cardiac. Electrocardiograma arată o schimbare Intervalul S-T sus în derivaţiile standard I şi II precordiale, deformarea undei T, care indică tulburări circulatorii în straturile subepicardice ale miocardului. Rezultatul bolii este favorabil, dar pericardita acută fibrinoasă este adesea stadiul inițial al altor forme de boală.

Pericardita de efuziune
Pericardita efuzională include de obicei pericardita seroasă și pericardita purulentă.
Pericardita seroasă, împreună cu modificările inflamatorii ale straturilor viscerale și parietale, se caracterizează prin formarea și acumularea de exudat seros sau seros-fibrinos în cavitatea pericardică.
Principalele simptome ale bolii sunt durerea la inimă și dificultăți de respirație. Durerea este acută, crescând în intensitate, iradiază spre spate și zona umerilor.
Din cauza durerii, pacientul ia o poziție forțată îndoită înainte. Ca urmare a comprimării esofagului, pot apărea nervii recurenți și frenici de către exsudat pericardic, dificultăți la înghițire, sughiț și răgușeală. În timpul examinării, se evidențiază cianoză moderată și bombare a spațiilor intercostale din zona inimii. Bataia apexului este slabita sau nu este palpabila. Atunci când o cantitate semnificativă de efuziune (peste 300 ml) se acumulează în pericard, se observă extinderea matității cardiace absolute. Zgomotele inimii devin înăbușite și o frecare pericardică poate persista.
Cu raze X și examinări cu ultrasunete Ele dezvăluie o expansiune a umbrei inimii, ale cărei contururi capătă o formă triunghiulară sau sferică, acumularea de lichid inflamator în cavitatea pericardică și o scădere a mobilității contururilor cardiace. Pe electrocardiogramă, pe măsură ce se acumulează, se determină o scădere a tensiunii complexului QRS, o modificare a intervalului ST și deformarea undei T. cercetare de laborator găsiți o creștere a numărului de leucocite neutrofile, o creștere a VSH. Evoluția pericarditei exudative acute, inclusiv seroase, este mai puțin favorabilă decât cea fibrinoasă. Odată cu acumularea rapidă a unei cantități mari de exudat în cavitatea pericardică, se poate dezvolta o imagine severă a tamponadei cardiace. Clinic, se manifestă ca tahicardie în creștere, scădere tensiune arteriala, cianoză ascuțită, umflarea venelor gâtului, ficatul mărit.

Pericardită purulentă
Boala are aceleași manifestări ca orice alt revărsat pericardic. Cu toate acestea, evoluția pericarditei purulente este mai severă. Predomină simptomele intoxicației și tulburările circulatorii severe. Căldură natură intermitentă, senzație de greutate și durere în regiunea cardiacă, tahicardie, dificultăți de respirație, slăbiciune generală. Cel mai adesea, pericardita purulentă este o complicație a unei alte boli de bază, care maschează tabloul clinic al acesteia. O creștere a exudatului purulent provoacă simptome de compresie cu disfuncție cardiacă. Apar cianoza, stagnarea sângelui în venele gâtului și uneori mărirea ficatului. Pulsul este mic, rapid, tensiunea arterială scade. Durerea apare în regiunea epigastrică, adesea însoțită de peritonism.

Pericardita cronica
Cele mai frecvente simptome ale bolii sunt dificultăți de respirație, dureri înțepate în inimă și palpitații. La examinarea pacientului, se remarcă cianoză ușoară, umflarea moderată a feței, gâtului, extremităților superioare și umflarea venelor jugulare. Aceste simptome apar după ce ați stat lung pe spate. În această poziție are loc o compresie mai mare a venei cave superioare. Bataia apexului dispare sau este slabita. Percuția determină o extindere semnificativă a zonei de tonalitate cardiacă.
Zgomotele inimii sunt înăbușite. Pulsul pacienților este de obicei crescut. Tensiunea arterială sistemică este redusă, iar presiunea venoasă este crescută. Unii pacienți prezintă o mărire a ficatului și o ușoară ascită.
Examinările cu raze X și cu ultrasunete relevă o extindere semnificativă a umbrei inimii și o scădere a amplitudinii contracțiilor cardiace. Electrocardiograma arată o scădere a tensiunii complexului ventricular. Cursul bolii se remite. Perioadele de deteriorare sunt urmate de perioade de relativă prosperitate.
Pericardita purulentă indică o pericardită purulentă, o tonalitate crescută a inimii, sunete surde ale aritmiei, un ECG tipic și fenomene septice generale. Uneori se aude frecare pericardică. Cu o cantitate mare de exudat, bătăile inimii nu pot fi detectate. În scopul diagnosticului diferențial cu alte forme de pericardită, se efectuează puncții diagnostice ale pericardului. Cele mai potrivite puncții sunt Larrey și Marfan. Puncția se face din regiunea epigastrică de sub procesul xifoid până la pericard.

Pericardită constrictivă (de strângere).
Pacienții se plâng de o senzație de compresie în zona inimii, dificultăți de respirație și slăbiciune generală. La examinare, se observă cianoză moderată, dilatarea venelor safene, abdomen mărit (ascita) și umflarea picioarelor. Adesea, se detectează retragerea spațiilor intercostale în timpul sistolei ventriculare, expansiunea și pulsația venelor gâtului, asociate cu prezența aderențelor extrapericardice la pacient. Pulsul este de obicei de umplere și tensiune slabă, adesea paradoxal: la inhalare, umplerea pulsului scade, iar la expirație crește. Acest lucru indică o scădere bruscă umplerea diastolică a inimii drepte. Pacienții au fibrilație atrială. Granițele inimii, de regulă, nu sunt extinse, bătaia apexului nu este detectată. Zgomotele inimii sunt înăbușite. Nu există zgomot. Ficatul este congestionat și semnificativ mărit. ÎN cavitate abdominală determina ascita. Tensiunea arterială sistemică este redusă. Pericardita constrictivă se caracterizează printr-o creștere persistentă a presiunii venoase, a cărei valoare poate ajunge la 300-400 mm de coloană de apă. ÎN analize biochimice sânge, se determină o scădere a conținutului total de proteine din plasma sanguină la 20 g/l.
La examinarea cu raze X, inima are dimensiuni normale și contururi clare. Primul arc de-a lungul conturului drept al inimii este mărit din cauza bombarii venei cave superioare. Există adesea depozite de calcar în pericard sub formă de insule individuale sau de o placă continuă. Ecografia Doppler și kimograma cu raze X relevă o scădere a amplitudinii undelor bătăilor inimii; Există revărsare moderată în cavitățile pleurale. Electrocardiograma înregistrează o scădere semnificativă a tensiunii tuturor undelor, o undă T negativă.
Scanarea cu ultrasunete a inimii relevă grosimi variate ale aderențelor pericardice pe diferite părți ale inimii, zone de calcificare în grosimea miocardului, atriilor și ventriculilor. Rezultate similare se obțin cu tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică. Pericardita constrictivă se caracterizează prin prezența semnelor de scădere a umplerii diastolice a inimii: o scădere bruscă și rapidă a presiunii intracardiace la începutul diastolei, urmată de o creștere rapidă și formarea unui „platou” la nivelul 30-40 mm Hg. Artă.
Diagnostic diferentiat trebuie efectuată cu pericardită exudativă, defecte cardiace, miocardită și boli extracardiace însoțite de decompensarea circulației sistemice (hipertensiune portală, tumori mediastinale).

TRATAMENT
Pericardită acută
În formele acute ale bolii, în majoritatea cazurilor se efectuează un tratament conservator, se prescriu analgezice și medicamente cardiace, antibiotice cu spectru larg, oxigenoterapie și diuretice. Conform indicațiilor, se efectuează terapie antiinflamatoare specifică și nespecifică. În caz de pericardită purulentă și amenințarea tamponării cardiace, se efectuează puncții pericardice pentru evacuarea exudatului și administrarea medicamente antibacteriene. De obicei, puncția pericardică se efectuează în unghiul costoxifoid stâng. După anestezie prin infiltrare, pielea este perforată și țesături moi la o adancime de 2,0-2,5 cm.Acul este avansat de-a lungul marginii posterioare a sternului cu 3-5 cm si ajunge in pericard. După perforarea pericardului, pistonul seringii este scos ușor afară, controlând conținutul. Dacă puncțiile repetate sunt ineficiente, se efectuează o pericardiotomie: după rezecția celui de-al șaptelea cartilaj costal, stratul parietal al pericardului este disecat pe scară largă; se aspira puroiul, se spală și se drenează cavitatea pericardică.
Chiar și în cazurile unui curs favorabil de pericardită purulentă, o tranziție la forma cronica boli.

Pericardita cronica
Tratamentul pericarditei cronice este chirurgical. Operația de elecție este pericardiectomia subtotală, care se realizează dintr-o sternotomie longitudinală. Operația constă în îndepărtarea radicală a pericardului alterat. Pentru a face acest lucru, straturile pericardice modificate sunt separate de ventriculul stâng, suprafața anterioară a inimii și atriul drept. Izolarea de aderențe aortice este obligatorie, artera pulmonara iar gura venei cave. Atunci când se efectuează operația, trebuie avută grijă din cauza posibilității de rănire a miocardului și a arterelor coronare. În zona de fuziune cu arterele coronare, este permisă lăsarea unor zone de pericard calcificat sub formă de insule izolate.
Efectul pozitiv al pericardectomiei radicale apare în perioada imediat postoperatorie. Pe termen lung, 90% dintre pacienții operați revin la activitățile normale de muncă.

– inflamația infecțioasă a membranei seroase a inimii, însoțită de formarea revărsării purulente în sacul pericardic. Pericardita purulentă apare cu simptome severe intoxicații (frisoane, febră, transpirații abundente, lipsă de poftă de mâncare) și tulburări hemodinamice (respirație scurtă, cianoză, atacuri de palpitații și dureri la nivelul inimii). Diagnosticul de pericardită purulentă se stabilește pe baza examenului cu raze X, ecocardiografie și puncție pericardică. Tratamentul pericarditei purulente include terapia cu antibiotice, drenajul cavității pericardice sau pericardiectomia.

Pericardita purulentă este o pericardită bacteriană exsudativă, caracterizată prin acumularea de exsudat purulent în sacul pericardic. Pericardita purulentă este adesea de natură secundară și complică cursul unui număr de boli în cardiologie, pneumologie, gastroenterologie și traumatologie. Pericardita purulentă reprezintă 7,4-8,8% din totalul pericarditelor. În prezent, incidența pericarditei purulente a scăzut semnificativ, ceea ce se datorează în principal utilizării pe scară largă a antibioticelor. Între timp, mortalitatea cu pericardită purulentă este extrem de mare.

Cu pericardita purulentă, exudatul poate umple întreaga cavitate pericardică, dar mai des se enchistă în unul sau mai multe sinusuri. Cantitatea de exsudat purulent în timpul pericarditei poate varia de la 100 ml până la 1 litru.

Cauzele pericarditei purulente

Pericardita purulentă, de regulă, este de natură secundară și este o consecință a răspândirii unei infecții primare de orice localizare. În cele mai multe cazuri, pericardita purulentă se dezvoltă la pacienții cu empiem pleural, mediastinită, pneumonie, abces pulmonar, abces subfrenic, miocardită și endocardită infecțioasă. În aceste cazuri, are loc răspândirea prin contact a infecției la pericard din zonele anatomice învecinate.

Pericardita purulenta metastatica (hematogena si limfogena) apare la pacientii cu osteomielita, peritonita, erizipel, amigdalita, difterie, flegmon odontogen al cavitatii bucale, abces peritonsilar, boala parodontala, abces de tesuturi moi, sepsis. Pentru unii infecții virale(gripă, varicela, rujeolă) o scădere a reactivității imunobiologice a organismului duce la adăugarea infectie cu bacteriiși dezvoltarea pericarditei purulente de natură cocică.

Pericardita purulentă poate fi o complicație a puncției pericardice, a intervențiilor chirurgicale toracice și cardiace, a plăgilor prin împușcare și înjunghiere ale inimii. Există informații în literatura de specialitate despre apariția pericarditei bacteriene pe fondul unui anevrism de aortă abdominală de etiologie micotică, cancer esofagian, ca urmare a operației de fundoplicatură Nissen, rezecție gastrică etc.

Cel mai frecvent agent patogen care cauzează pericardita purulentă rămâne Staphylococcus aureus(22–31% din cazuri). Mai puțin frecvente sunt pericarditele purulente cauzate de streptococi, pneumococi, Proteus, enterococ, Klebsiella, micoplasmă, microbacteria tuberculoză și gonococ. Dintre agenții patogeni anaerobi se identifică prevotella, peptostreptococul, bacteriile propionice ale acneei etc.

Patogenia pericarditei purulente

Modificările patomorfologice ale pericarditei trec prin stadii de inflamație fibrinoasă, seroasă și purulentă. Cu exsudație moderată, capacitatea de absorbție a foilor pericardice este păstrată, prin urmare modificările pericardului se caracterizează prin hiperemie, umflarea și descuamarea mezoteliului și pierderea de fibrină între foile pericardice. Când se încearcă separarea pericardului de epicard, cordoanele fibrinoase creează fenomenul unei inimi „păroase” sau „viloase”.

Cu procese exudative semnificativ pronunțate, o efuziune seroasă care conține fulgi de fibrină, mezoteliu descuamat și celule sanguine se acumulează mai întâi în sacul pericardic. Când conținutul sacului pericardic este infectat, în stadiul de pericardită purulentă, în efuziune se găsesc suplimentar microorganisme patogene, protozoare, ciuperci etc.

În timpul etapei de organizare a efuziunii și cicatrizarea ulterioară, pot apărea calcificarea și osificarea țesutului cicatricial, ceea ce duce la imobilizarea inimii. Modificările cicatricilor pot implica nu numai pericardul și epicardul, ci uneori întreaga inimă, răspândindu-se la endocard („inima blindată”). Cicatrizarea și calcificarea straturilor pericardice și epicardice limitează puterea și amplitudinea contracțiilor inimii; în aceste condiții, funcția de pompare a inimii se realizează numai datorită mișcărilor septului interventricular (pericardită constrictivă).

Simptomele pericarditei purulente

Sindroamele predominante în clinica pericarditei purulente sunt intoxicația și tulburările hemodinamice severe. Starea gravă a pacienților este agravată de manifestările sursei primare de infecție.

Aproape toți pacienții cu pericardită purulentă prezintă febră agitată, frisoane tremurătoare, slăbiciune generală, adinamie, transpirații abundente și lipsă de apetit. Pe măsură ce exudatul purulent se acumulează în cavitatea pericardică, apar simptome de disfuncție cardiacă: cianoză, dificultăți de respirație, tahicardie, senzații de greutate și durere în zona inimii. Durerea poate radia către brațul stâng, amintind de angina pectorală. Dificultățile dureroase de respirație obligă un pacient cu pericardită purulentă să ia o poziție semi-șezând, ceea ce face respirația mai ușoară.

Sindromul de compresie cauzat de compresia vaselor de sânge, a traheei și a esofagului se manifestă prin umflarea venelor gâtului, tuse și disfagie. Obstrucția circulației venoase este însoțită de răceală a pielii capului, gâtului, trunchiului superior și extremităților superioare.

Cu pericardita purulentă, tamponada cardiacă apare precoce, caracterizată prin hipotensiune arterială, creșterea presiunii venoase, apariția durerii apăsante în inimă, în regiunea epigastrică, mărire și durere severă în ficat și senzație de frică de moarte. Cu tamponada cardiacă, o scădere critică a debitului cardiac duce la accidente cerebrovasculare; în acest caz, numai descărcarea urgentă a cavității pericardice din exudat poate salva viața pacientului. Incidența tamponadei cardiace cu pericardită purulentă variază de la 42 la 80%.

Rezultatul pericarditei purulente poate fi pericardită adezivă sau fibroasă, necesitând pericardiectomie.

Diagnosticul pericarditei purulente

La examinarea unui pacient cu pericardită purulentă, se evidențiază umflarea țesuturilor superficiale ale regiunii precordiale, o rețea de colaterale venoase pe piept, durere în regiunea epigastrică și un ficat mărit. Auscultarea dezvăluie o frecare pericardică și zgomote cardiace înfundate; percuția este determinată de o creștere a matității cardiace în formă de triunghi. Pulsul este rapid, slab, tensiunea arterială este redusă. Modificările testului general de sânge se caracterizează prin semne de inflamație severă - leucocitoză neutrofilă, VSH ridicat.

O radiografie a organelor toracice relevă o umbră triunghiulară intensă în zona inimii, cauzată de umplerea cu puroi a inversiunilor supradiafragmatice și anterosuperioare ale cavității pericardice.

O metodă instrumentală informativă de examinare pentru pericardita purulentă este ecocardiografia, care face posibilă detectarea chiar și a unei cantități mici de revărsat în cavitatea pericardică și determinarea semnelor de tamponare cardiacă. Folosind ecocardiografia, se poate aprecia cu un grad ridicat de acuratețe natura purulentă a exsudatului prin prezența incluziunilor hiperecogene, fulgi, suspensie, cordoane intrapericardice și pericard îngroșat. Mare importanță Computerul și imagistica prin rezonanță magnetică a inimii sunt utilizate în diagnosticul pericarditei purulente.

Diagnosticul de pericardită purulentă este în final confirmat prin puncția pericardică. Pentru a preveni rănirea inimii, puncția se efectuează sub controlul ultrasunetelor și electrocardiogramei. În timpul pericardiocentezei percutanate, se obține un exudat gros, tulbure, care conține multe leucocite neutrofile, fibrină, proteine și adesea bacterii. Pentru a clarifica etiologia pericarditei purulente, se efectuează un examen cultural al efuziunii.

Diagnosticul diferențial al pericarditei purulente se realizează cu pleurezie exudativă pe partea stângă și extinderea granițelor inimii.

Tratamentul pericarditei purulente

Tratamentul pericarditei purulente se efectuează într-un spital specializat de chirurgie cardiacă. ÎN faza acută Se iau măsuri conservatoare: se prescriu antibiotice ținând cont de sensibilitatea agentului patogen, se efectuează terapia simptomatică (analgezice, medicamente cardiace, diuretice, oxigenoterapie).

Pacienții cu pericardită purulentă sunt supuși puncției terapeutice sau drenaj percutanat al pericardului pentru a evacua revărsatul purulent. Împreună cu terapia antimicrobiană sistemică, se efectuează administrarea intrapericardică de antibiotice și enzime (urokinaza, streptokinaza).

Dacă nu există niciun efect din gestionarea conservatoare a pericarditei purulente, se decide problema drenajului chirurgical - pericardiotomie, care permite golirea cavității pericardice de puroi. În prezența aderențelor dense, a efuziunii purulente localizate, a tamponării cardiace repetate și a infecției persistente, este indicată pericardiectomia.

Prognoza și prevenirea pericarditei purulente

În absența unui tratament special, pericardita purulentă în 100% din cazuri duce la rezultat fatal datorita tamponadei cardiace si intoxicatiei. Tratament medicamentos pericardita purulentă este însoțită de decesul pacienților în 66-82% din cazuri. O abordare integrată a managementului pericarditei purulente într-un spital specializat de chirurgie cardiacă poate reduce ratele mortalității la 20-36%. În legătură cu pericardita constrictivă ulterioară, insuficiența cardiacă se dezvoltă adesea în viitor. Pacienții care au suferit pericardită purulentă necesită supraveghere de către un cardiolog și un chirurg cardiac.

Prevenirea pericarditei purulente necesită prevenirea și tratarea în timp util a bolilor complicate de inflamația pericardului (angină, boli purulente ale plămânilor, pleurei, mediastinului), complianță tehnicieni în chirurgieîn timpul operațiunilor pe cavitatea toracică, tratamentul adecvat al rănilor inimii și pericardului.

Și avem și noi

9417 0

Pericardită purulentă

Pericardită purulentă- boala este în principal secundară, ceea ce complică pleurezia purulentă, mediastinita, abcesul pulmonar, peritonita, osteomielita, erizipelul etc., precum și reumatismul, amigdalita, gonoreea, tuberculoza. Poate fi o complicație a operațiilor intratoracice și a puncției pericardice.

Agenții cauzali ai pericarditei purulente pot fi orice microorganisme piogene, dar mai des este stafilococ, proteus, pneumococ. Pericardita specifică poate fi cauzată de gonococ, microbacterium tuberculosis etc. Infecția pericardului este posibilă prin contact, căi limfogene și hematogene.

Modificările patologice ale pericardului se desfășoară într-o anumită secvență. La început, inflamația este non-purulentă; se formează un revărsat seros transparent, care ulterior devine seros-fibrinos. Apoi, revărsatul poate deveni purulent și se dezvoltă pericardita purulentă. Din cauza traumatismelor constante ale pericardului inflamat, mic vase de sânge, revărsatul poate deveni hemoragic.

ÎN proces inflamator este implicat miocardul, se dezvoltă edemul acestuia. Când inflamația este eliminată, se organizează fibrina depusă pe pericard și se formează aderențe intrapericardice, pericardită adezivă și inimă blindată.

Manifestările clinice ale pericarditei purulente sunt determinate de tulburări grave în funcționarea inimii cauzate de compresia inimii de puroi și intoxicație generală.

Cu o cantitate mică de exudat inflamator în membrana cardiacă, de obicei nu există semne de compresie a inimii; acumularea unor cantități mari de exudat duce la dezvoltarea semnelor subiective și obiective, palpitații, dureri în inimă, o senzație de constrângere a inimii și frică. Durerea iradiază adesea către brațul stâng și este foarte asemănătoare cu durerea asociată cu angina pectorală. Pulsul devine slab, aritmic și intermitent. Se dezvoltă dificultăți de respirație, cianoză și umflarea venelor gâtului.

Odată cu acumularea suplimentară de lichid în cavitatea pericardică, apar tuse și dificultăți la înghițire, care sunt asociate cu compresia traheei și esofagului. Din cauza dificultății dureroase de respirație, pacientul ia o poziție forțată care ușurează respirația: de obicei stă pe jumătate așezat, mușchii respiratori auxiliari sunt implicați în actul inhalării, iar spațiile intercostale sunt retractate.

Datorită dificultății ascuțite a circulației venoase, se observă nu numai cianoză, ci și răceală a corpului, gâtului și capului.

Percuția constată o creștere a matității cardiace, care capătă o formă triunghiulară, care este asociată cu umplerea cavității sacului cardiac și cu inversiuni atât supradiafragmatice, cât și antero-superioare cu exudat.

În fazele incipiente ale dezvoltării pericarditei, se aude o frecare pericardică, care dispare după acumularea de exudat în sacul cardiac. În acest moment, zgomotul sunetului cardiac crește și devine pronunțat. Impulsul cardiac nu este detectat sau este detectat medial de la marginea stângă a matei cardiace.

Pe lângă semnele enumerate asociate cu acumularea de exudat în membrana cardiacă, se remarcă simptome cauzate de intoxicația purulentă: febră mare, adesea cu frisoane, leucocitoză cu predominanță de neutrofile, slăbiciune, lipsă de apetit etc.

O examinare cu raze X relevă o umbră triunghiulară intensă în zona inimii, care confirmă acumularea de lichid în sacul inimii.

Ecocardiografia vă permite să determinați lichidul din pericard, volumul acestuia, densitatea, prezența impurităților, depozitele de fibrină pe suprafața interioară a pericardului și pe suprafata exterioara miocardului. Un studiu electrocardiografic oferă anumite informații.

Puncția pericardică clarifică diagnosticul de pericardită purulentă.

Cu pericardita exudativă, lichidul se acumulează în sacul inimii pe laterale, în special pe stânga, în spatele și sub inimă. Exudatul deviază inima în față, este strâns adiacent cu sternul și cartilajele costale. În acest sens, există un risc semnificativ de afectare a inimii la perforarea pericardului prin spațiile intercostale, iar cu o cantitate mică de revărsat, pleura, artera intratoracică sau vena pot fi afectate. Puncția ghidată cu ultrasunete evită complicațiile.

Puncția Marfan se efectuează sub Anestezie locala. Acul se injectează la bază procesul xifoidși se deplasează oblic în sus de-a lungul suprafata spatelui stern până la pericard. Mișcarea inversă a pistonului seringii determină puncția pericardului și prezența puroiului în sacul inimii, care este îndepărtat. Puncția se completează cu introducerea de medicamente antibacteriene.

a - la baza procesului xifoid; b — prin al cincilea spațiu intercostal de-a lungul liniei parasternale

Puncția Marfan a pericardului, dacă este necesar, vă permite să eliminați complet lichidul din sacul inimii și să introduceți un microirigator.

Când se efectuează puncția pericardică, trebuie amintit că cantitatea principală de lichid în timpul pericarditei exudative se acumulează în spatele inimii în părțile inferioare ale sacului cardiac, iar inima este întotdeauna adiacentă suprafeței posterioare a sternului.

Pe baza datelor clinice, a rezultatelor cu raze X și cu ultrasunete, este diagnosticată pericardita de efuziune. Obținerea puroiului în timpul puncției pericardice confirmă diagnosticul de pericardită purulentă.

Pericardita purulentă trebuie diferențiată de pleurezia exsudativă stângă, deplasând inima spre dreapta și cu mărire a inimii. Un rol semnificativ în diagnosticul diferențial revine examinării cu raze X multi-axiale și ecografiei. Conform indicațiilor, se efectuează o puncție de probă. Când inima este mărită, există o istorie de boală cardiacă pe termen lung care duce la mărirea inimii.

Datele de auscultare (tonuri terne în timpul pericarditei), examenul cu raze X și ecocardiografia sunt de asemenea importante. Spre deosebire de mărirea inimii, cu pericardita purulentă, se observă simptome de intoxicație purulentă. Când inima este mărită, impulsul cardiac este determinat de-a lungul graniței exterioare a matității; cu pericardită, nu este determinat deloc sau este observat medial de la marginea stângă a matității.

Tratament

Datorită utilizării antibioticelor, tratamentul pericarditei purulente a devenit mai de succes.

Pacienților li se oferă o poziție semișezând, asigurată de odihnă completă, li se administrează oxigenoterapie, antibioticoterapie, iar medicamentele cardiace sunt prescrise conform indicațiilor.

O puncție diagnostică de probă a pericardului în cazul obținerii de puroi se transformă imediat într-una terapeutică, adică. Puroiul este îndepărtat complet din pericard și prin același ac se injectează o soluție antiseptică.

Lipsa de succes după 3-4 puncții terapeutice pericardul ridică problema pericardiotomiei. Operația vă permite să goliți complet pericardul de puroi, dar este întotdeauna plină de riscul unei infecții secundare. Pericardiotomia este indicată numai dacă tratamentul conservator eșuează. Scopul pericardiotomiei este de a asigura un flux constant de puroi prin punctul cel mai de jos al sacului cardiac.

Pericardiotomie

Abordările intercostale pentru deschiderea și drenarea pericardului în caz de pericardită purulentă nu sunt indicate, deoarece îngustimea câmpului chirurgical creează un risc de deteriorare a interiorului. artera toracică, vene sau pleura, iar în perioada postoperatorie nu se asigură un drenaj adecvat. Aceste dezavantaje pot fi evitate prin utilizarea abordărilor cu rezecția uneia sau a mai multor coaste și deschiderea bursei în partea sa cea mai inferioară.

Operația poate fi efectuată sub anestezie locală de infiltrație.

metoda Kocher

Din mijlocul sternului se face o incizie oblică a pielii de 6-7 cm lungime de-a lungul coastei VI. Țesuturile moi sunt infiltrate cu o soluție de novocaină, pericondrul este disecat și decojit de-a lungul inciziei, o secțiune de cartilaj în formă de pană este excizată la marginea sternului, pericondrul este decojit de-a lungul suprafeței posterioare cu o râșlă, se rezeca o sectiune de cartilaj de 3-4 cm lungime.Tesuturile moi sunt disecate cu grija deasupra si dedesubtul coastei rezecate iar cordoanele pectorale interne sunt vase ligatate.

Folosind o sondă Kocher, mușchiul toracic transversal este îndepărtat cu atenție, care este conectat lejer de pericard și este ușor separat. Mușchiul este mutat spre exterior împreună cu pleura. Se apucă pericardul cu două cleme, se aduce în plagă și se deschide cavitatea, se aspira puroiul, se instalează un tub moale de drenaj pentru îndepărtarea puroiului și administrarea de antiseptice în perioada postoperatorie. Tubul de drenaj este fixat de incizia pielii. Rana este suturată până când apare drenajul.

Metoda Mintz este cea mai răspândită în prezent, deoarece oferă cele mai favorabile condiții pentru drenarea ambelor jumătăți ale sacului cardiac în pericardita purulentă.

Operația se efectuează sub anestezie de infiltrație.

Se face o incizie lungă de 7-8 cm de la baza procesului xifoid al sternului de-a lungul coastei VII din stânga. Pericondrul este expus, disecat de-a lungul coastei și separat de cartilaj, care este rezecat într-o zonă de 5-6 cm.Peretele posterior al pericondrului este disecat cu atenție, vasele mamare interne sunt ligate și încrucișate.

Prin exfolierea țesuturilor moi, acestea mișcă diafragma înapoi și în jos și expun țesutul gras care acoperă pericardul din colțul interior al plăgii. După separarea fibrei, cavitatea pericardică este perforată și sacul cardiac este deschis cu ajutorul unui ac, puroiul este îndepărtat și apoi drenat.

Tratamentul postoperator, inclusiv terapia cu antibiotice, se efectuează conform regulilor generale.

Complicațiile pericarditei purulente pot fi observate în timpul dezvoltării acesteia (slăbiciune cardiacă, sepsis etc.), precum și după tratament din cauza cicatricilor și a aderențelor dintre miocard și pericard, ceea ce complică foarte mult activitatea inimii.

Cu pericardita purulentă, prognosticul este întotdeauna grav. În ciuda progreselor semnificative în tratament, care au făcut posibilă reducerea drastică a mortalității imediate, pericardita severă se dezvoltă adesea ulterior în legătură cu pericardita adezivă. insuficienta cardiovasculara. Toți supraviețuitorii pericarditei purulente acute ar trebui să fie sub supraveghere medicală. Dacă apar semne de pericardită compresivă, acestea trebuie îndrumate pentru tratament chirurgical.

Prevenirea pericarditei purulente constă în tratamentul corect și în timp util al rănilor inimii și pericardului și în prevenirea și tratament de succes boli, a căror complicație este pericardita purulentă (angină, boli purulente ale plămânilor, mediastinului, pleurei).

Abcesul cardiac

Abcesul cardiac este o formă rară de infecție chirurgicală purulentă. Aceasta este o acumulare limitată de puroi cu semne morfologice de abces, localizată în grosimea mușchiului inimii, sub epicard sau în țesuturi fibroase aparat de supapă. Cea mai frecventă localizare a ulcerelor este inelul fibros al valvei aortice. Metodele de tratament pentru acest tip de patologie cardiacă sunt prezentate în lucrările lui Yu.L. Şevcenko.

Agenții cauzali ai procesului infecțios din inimă sunt streptococul, stafilococul, Proteus etc., aproape întregul spectru al microflorei piogene. Un abces cardiac este de origine secundară: sursa de infecție este vegetația bacteriană de pe valvele cardiace și endocard. Infecția se răspândește prin contact sau prin embolie în arterele coronare.

Al doilea loc ca importanță și frecvență printre cauzele abceselor cardiace îl ocupă valvele artificiale infectate, electrozii stimulatorului cardiac și abcesele ligaturii.

O parte mai puțin semnificativă a surselor de infecție a inimii sunt focarele purulent-inflamatorii în țesuturile învecinate - în pericard, mediastin. În astfel de cazuri, microflora se răspândește prin contact.

Este posibil ca infecția să se răspândească de la focare purulente îndepărtate pe cale hematogenă, ca și în cazul septicpiemiei.

Cheaguri de sânge introduse cu multe microorganisme virulente provoacă inflamarea țesuturilor din jur. Severitatea reacției inflamatorii este determinată nu numai de contaminarea bacteriană, ci și de tulburările circulatorii în zona microtrombilor. Reacția inflamatorie este tipică: umflarea țesutului seros, infiltrarea leucocitelor, acumularea de mediatori inflamatori, citokine, reacția macrofagelor.

Trecerea inflamației de la faza seroasă la faza distructivă determină necroza tisulară sub influența toxinelor bacteriene, tulburările circulatorii datorate microcirculației afectate și formarea de microtrombi. Focurile de distrugere sunt înconjurate de țesuturi infiltrate cu formarea unei capsule piogene și formarea de granulații. Acest lucru apare de obicei în primele 2 săptămâni de formare a abcesului, iar după 4-5 săptămâni se formează un abces cronic. Abcesele cardiace sunt uneori multiple, sunt mici - 1-1,5 cm, rareori ajung la un diametru de 4-5 cm.

Manifestări clinice și diagnostic

Abcesele cardiace nu au semne patognomonice. Manifestările bolii constau în aspecte comune inflamație purulentă - febră, frisoane, semne de intoxicație, leucocitoză, deplasare a formulei leucocitelor spre stânga, VSH crescut, semne de disfuncție cardiacă, dezvoltarea insuficienței cardiace (tahicardie, aritmie, diferite tipuri de suflu cardiac).

Se iau în considerare modificările manifestărilor fizice ale bolilor de inimă care au fost prezente înainte de apariția semnelor de inflamație purulentă și adaos de insuficiență cardiacă. Posibile semne inițiale de severitate boala purulenta, cărora li se alătură apoi manifestări de insuficiență cardiacă. Această condiție a pacientului permite doar să suspecteze un abces cardiac (miocardită purulentă).

O imagine clinică similară și cursul bolii necesită utilizarea metode speciale cercetare. Ecografia inimii folosind senzori esofagieni și RMN oferă anumite informații despre modificările inimii și ajută la vizualizarea zonei abceselor formate. În acest sens rezoluția CT este insuficientă.Rezultatele cercetărilor instrumentale permit unuia sau altuia să suspecteze un abces cardiac.

La terapie conservatoare Rata mortalității prin abces cardiac ajunge la 100%. Indicațiile pentru intervenție chirurgicală au fost formulate de Yu.L. Shevchenko și SA Matveev (1996): „Dacă există o suspiciune suficient de rezonabilă de formare a abcesului în inimă, există o indicație absolută pentru tratamentul chirurgical...”

Tratament

Tratamentul pacienților cu abces cardiac se efectuează în clinicile de chirurgie cardiacă. De regulă, din cauza dificultății diagnosticului, pacienții primesc anterior terapie cu antibiotice empirică masivă pentru o lungă perioadă de timp.

Operația se efectuează în condiții de circulație artificială; se utilizează un abord anterolateral pe partea dreaptă din cauza riscului de apariție a complicațiilor purulente asociate cu sternotomia. Circulația artificială este utilizată pentru a igieniza cavitățile inimii și vaselor de sânge și este adăugată la perfuzat. doza zilnica antibiotice cu spectru larg. Igienizarea focarelor purulente se efectuează pe inima deschisă prin îndepărtarea mecanică a puroiului, a țesutului necrotic, a vegetației cu spălarea focarelor purulente cu o soluție antiseptică. Cavitație cu ultrasunete crește eficiența igienizării.

Prognosticul pentru abcesele cardiace este întotdeauna grav, mortalitatea postoperatorie ajunge la 30%.

Pericardita este o inflamație acută sau cronică a sacului pericardic.

Pericardita este rar observată ca o nosologie independentă; de obicei apare ca o complicație a diferitelor boli neinfecțioase și infecțioase, intoxicații sau leziuni.

Etiologie

În dezvoltarea pericarditei, pot fi importanți o varietate de factori infecțioși și neinfecțioși, care pot fi împărțiți în mai multe grupuri (vezi clasificarea după etiologie).

Patogeneza

În cavitatea pericardică pentru o scurtă sau perioadă lungă de timp se poate acumula până la 1 litru de efuziune. Acumularea de lichid și scăderea complianței pericardice din cauza efuziunii patologice duc la scăderea umplerii ventriculare în timpul diastolei. În consecință, presiunea diastolică crește, ceea ce atrage după sine apariția și creșterea stagnării venoase sistemice. În plus, presiunea hidrostatică în capilare devine egală cu presiunea osmotică, ceea ce duce la extravazarea plasmei sanguine din capilare în țesuturile înconjurătoare, care se manifestă la periferie ca edem și ascită.

În cazul pericarditei, modificările patologice se vor exprima în principal în circulația sistemică, în timp ce circulația pulmonară rămâne intactă.

Acumularea rapidă de lichid în cavitatea pericardică determină o creștere bruscă a presiunii în ventriculi, atrii și vene, o scădere a debitului și a tensiunii arteriale și dezvoltarea tamponadei cardiace clinice. În acest caz, se observă tahicardie severă, dificultăți de respirație, hipotensiune arterială, iar pulsul scade. De o importanță decisivă în diagnosticul tamponadei cardiace este determinarea pulsului paradoxal, când în timpul inspirației camerele stângi ale inimii devin goale și umplerea pulsului scade.

În cazurile de pericardită constrictivă, are loc îngroșarea treptată și fuziunea straturilor pericardice, relaxarea inimii în faza diastolică este limitată, ceea ce duce la creșterea presiunii diastolice în ventriculi și apoi la creșterea presiunii venoase în sistemul sistemic. circulaţie. Aceste modificări patologice duc la dezvoltarea mai întâi a tulburărilor circulației pulmonare (respirație scurtă și ortopnee), iar apoi la congestie în circulația sistemică (edem periferic, ascită, revărsat în cavități pleurale, hepatomegalie).

Clasificare

Clasificare etiologică (E. E. Gogin, 1979).

1. Infecțioase:

1) reumatismal;

2) tuberculoza;

3) bacteriene (nespecifice - cocice, inclusiv pneumonie și septice; specifice - febră tifoidă, dizenterie, holeră, bruceloză, antrax, ciuma, tularemie);

4) cauzate de protozoare;

5) fungice (aspergillus, blastomycetes, coccidioidomycetes);

6) virale (virusuri Coxsackie, adenovirusuri, virusuri gripale, parainfluenza, ECHO);

7) rickettsial.

2. Pericardită aseptică:

1) alergic (cauzele includ boala serului, alergii la medicamente);

2) pentru boli difuze ale țesutului conjunctiv (artrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, reumatism);

4) pentru tumori maligne (primare, metastatice);

5) traumatic, inclusiv postoperator (cauzele includ pericardotomie, traumatism toracic);

6) radiații ionizante și raze X (terapie cu raze X masive);

7) post-infarct (infarct epistenocardic și sindrom post-infarct);

8) cauzate de tulburări metabolice (cu gută, amiloidoză, insuficiență renală cronică cu uremie, hipotiroidie severă);

9) cauzate de luare medicamente(novocainamidă, cromolin, hidralazină, heparină, anticoagulante indirecte, glucocorticoizi);

10) hipovitaminoza C.

3. Pericardita idiopatică.

Clasificare clinică (Z. M. Volynsky).

1) uscat (fibrinos);

2) exudativ (efuziune) - seros-fibrinos, hemoragic, purulent, putrefactiv, colesterol;

1) efuziune;

2) adeziv:

a) asimptomatice;

b) cu tulburări funcţionale ale activităţii cardiace;

c) cu depuneri de var („inima de coajă”);

d) cu aderenţe extrapericardice; 3) pericardită constrictivă.

Clinică și diagnosticare

Simptomele pericarditei depind de diverși factori, inclusiv tipul acesteia, rata de acumulare a exudatului în cavitatea pericardică, localizarea și extinderea aderențelor etc.

În faza acută a bolii de bază, fibrinoasă sau uscată, se observă de obicei pericardita. În timp, simptomele se schimbă și pericardita uscată se transformă în forme de efuziune.

Pericardită uscată

uneori nu arata nimic.

Cu toate acestea, unii pacienți la începutul dezvoltării bolii se plâng de durere surdă (sau dureroasă), constantă în zona inimii. Cel mai adesea durerea este de intensitate moderată, dar uneori este semnificativ pronunțată și iradiază spre gât, epigastru, omoplat stâng și brațul stâng, asemănător unui atac de angină. Mai rar, pacienții se pot plânge de palpitații, dificultăți de respirație, tuse uscată, stare generală de rău, slăbiciune, letargie și frisoane.

O trăsătură caracteristică a durerii pericardice este dependența acesteia de respirație, mișcări și modificări ale poziției corpului. Pacientul se cruță, nu respiră adânc, ci respiră frecvent și superficial. Se poate observa o poziție forțată pe partea dreaptă.

La examinare, durerea este observată la apăsarea deasupra articulației sternoclaviculare și la baza procesului xifoid, adică în locurile locației superficiale a nervului frenic.

În timpul examinării inițiale a pacientului, ascultarea frecării pericardice este de cea mai mare importanță pentru a stabili un diagnostic de pericardită uscată. La apogeul durerii, zgomotul de frecare este blând și de scurtă durată. Cu toate acestea, în timp, odată cu creșterea stratului de depozite fibrinose pe suprafața stratului interior al pericardului, durerea scade treptat, iar zgomotul, dimpotrivă, devine mai aspru, audibil pe întreaga regiune a inimii. În unele cazuri, zgomotul de frecare poate fi de natură pe termen scurt și poate fi auzit doar pentru câteva ore. Zgomotul de frecare este întotdeauna limitat la zona de totușire absolută a inimii sau este localizat într-o anumită parte a acesteia și se aude sincron cu contracțiile inimii.

Important semn de diagnostic Zgomotul de frecare pericardică în pericardită este conductivitatea sa slabă, precum și variabilitatea în timp și adesea dependența de fazele respirației. Zgomotul de frecare pericardică poate crește la apăsarea cu capul fonendoscopului, precum și atunci când poziția corpului pacientului se schimbă.

Pericardita exudativă

este, de regulă, stadiul de dezvoltare a bolii în urma pericarditei uscate. Uneori poate să apară acumularea de efuziune în cavitatea pericardică, ocolind stadiul pericarditei uscate.Acest lucru este posibil cu pericardita totală cu debut rapid (alergic) și cu boli cronice primare „receli” (tuberculoză, tumoră). Odată cu acumularea lentă de lichid în cavitatea pericardică semnificativ mărită, suprafața sternocostală a inimii și vârful acesteia rămân în contact cu stratul parietal al pericardului seros sau sunt separate de acesta printr-un strat subțire de lichid. În aceste cazuri, zgomotul de frecare pericardică dispare treptat. Bătăile apicale ale inimii sunt păstrate, dar sunt deplasate în sus de la cea inferioară și spre interior de la marginea stângă a matității cardiace, cauzată de acumularea de lichid în pericard.

Ca urmare a unei mișcări bruște a inimii în faza de sistolă, deplasarea foițelor valvei mitrale este determinată de ecocardiografie, care poate fi confundată cu prolaps. După îndepărtarea lichidului din pericard, aceste modificări dispar.

Cu revărsate de volum mare, percuția determină extinderea limitelor matității cardiace în toate direcțiile: la stânga în părțile inferioare până la linia anterioară și chiar axilară mediană, în spațiile intercostale II și III - până la linia medioclaviculară; la dreapta in sectiunile inferioare (spatiul V intercostal) - la linia media claviculara dreapta, in spatiile intercostale II-IV - ceva mai putin, dar si lateral fata de linia parasternal dreapta.

La examinare, se poate observa bombarea în regiunea epigastrică din cauza efuziunii mari și a ficatului mărit. Limitele matității cardiace se modifică în funcție de poziția corpului pacientului: în poziție în picioare, zona de matitate în spațiile intercostale II și III scade cu 2-4 cm pe fiecare parte, iar în spațiile intercostale inferioare se extinde cu aceeasi cantitate. Matitatea peste zona inimii cu pericardită exudativă este mult mai intensă decât de obicei.

Auscultarea cu revărsat de pericardită, zgomotele cardiace pot rămâne clare și bine audibile chiar și cu acumularea unei cantități mari de lichid în cavitatea pericardică, dar numai dacă sunt auzite medial din bătaia apexală; în alte zone de tonalitate, zgomotele cardiace sunt puternic slăbite.

Zgomotul de frecare al pericardului, pe măsură ce volumul de lichid din cavitatea pericardică crește, poate slăbi și poate fi auzit doar în anumite condiții: atunci când capul pacientului este înclinat înapoi, în timp ce inhalează.

Simptomele tardive ale pericarditei exsudative includ semne de compresie a organelor mediastinale: compresia prin revărsat traheal volumetric poate provoca o tuse uscată persistentă „latră”, compresia esofagului duce la dificultăți de înghițire.

În absența tratamentului în timp util al pericarditei exudative, tamponada cardiacă se dezvoltă treptat, manifestată prin tulburări circulatorii. Se dezvoltă tahicardie semnificativă, umplerea pulsului scade și scade și tensiunea arterială. La examinare, se atrage atenția asupra umflăturii venelor periferice și cervicale în absența pulsației acestora. Apare paloare și crește odată cu cianoza pronunțată a triunghiului nazolabial. Ficatul se mărește și devine dureros la palpare. Dintre simptomele de stagnare în circulația sistemică, apare mai întâi ascita și apoi umflarea în membrele inferioare. Pacientul ia o poziție forțată în pat: stă, trunchiul este înclinat înainte, fruntea se sprijină pe pernă sau îngenunchează și își apasă fața și umerii de pernă. Pe măsură ce tamponada cardiacă progresează, apar atacuri dureroase de slăbiciune, însoțite de frica de moarte. Pielea devine acoperită de transpirație rece, lipicioasă, cianoza crește, iar membrele se simt reci la atingere. Pot apărea episoade de pierdere a conștienței.

Pericardită purulentă

poate începe ca seros-fibrinos, transformându-se în cele din urmă în purulent, sau se poate dezvolta imediat ca purulent. Pericardita purulentă este foarte dificilă din cauza intoxicației severe și acumulării unei cantități mari de puroi (până la 3 litri) în cavitatea pericardică. Dar uneori exudatul se enchistă în unul sau mai multe sinusuri pericardice.

Pericardita gangrenoasă

- cea mai severă dintre toate tipurile de pericardită. Simptomele intoxicației severe ies în prim-plan.

Atunci când se examinează un pacient în decubit dorsal, se detectează un sunet de casetă în zona de tonalitate cardiacă, iar în poziție verticală, sunetul de percuție este plictisitor în partea inferioară și timpanic în părțile superioare.

Determinat prin auscultatie un numar mare de diverse zgomote - sunetul stropirii, sunetul unei picături care căde, „sunetul unui clopoțel”.

Pericardita alergică

Se caracterizează printr-un debut acut cu durere ascuțită în zona inimii și o tendință de recidivă. Apare la ceva timp după expunerea la un factor de rezoluție (administrarea de seruri sau medicamente alergene). Apare de obicei sub formă de miopericardită cu formare de revărsat seros-fibrinos.Caracteristic iritatii ale pieliiși alte manifestări ale bolii induse de medicamente sau afecțiunilor alergice.

Pericardita lupică

Este mai frecvent la femeile tinere sub forma unui proces uscat, exudativ sau adeziv. De regulă, pleurezia și pneumonita sunt observate simultan.

Pericardită datorată tumorii

Mai des, exudatul se formează într-un volum mare și este de natură hemoragică. La examinarea exudatului, până la 90% din toate leucocite sunt limfocite; pot fi detectate conglomerate de celule tumorale.

Pericardita uremică

Poate fi uscat, seros-fibrinos sau hemoragic. Este asimptomatică și nu este însoțită de durere în zona inimii.

Pericardită xantomatoasă (colesterol).

se dezvoltă atunci când capacitatea de absorbție a pericardului este redusă brusc. Revărsatul din cavitatea pericardică conține complexe lipoproteice, a căror descompunere este încetinită semnificativ în aceste condiții. Acest lucru duce la formarea a numeroase cristale de colesterol în efuziune. Pericardita xantomatoasă apare indiferent de nivelul de colesterol din sânge și durează mult timp.

Pericardită adezivă (lipicioasă).

au manifestări clinice diferite în funcție de localizarea și amploarea procesului de adeziv. Boala poate fi asimptomatică. La unii pacienți, toleranța la creșterea activității fizice scade, apar dureri de inimă și tulburări circulatorii.

Adesea, cu pericardita adezivă, se observă dureri, dificultăți severe de respirație, slăbiciune și tuse uscată, care apar cu modificări ale stării inimii, cu modificarea poziției corpului sau la începutul mișcării, care dispar odată cu exercițiul continuat. . Cel mai adesea, durerea care se agravează cu activitatea fizică este asociată cu aderențe extrapericardice. Ele limitează respirația și obligă pacientul să mențină o anumită poziție pentru o perioadă lungă de timp.

Unele semne ale procesului de adeziv pot fi determinate deja în timpul unei examinări externe a pacientului.

Puteți observa un impuls cardiac negativ - retragerea regiunii impulsului apex în faza de sistolă (simptomul Sali-Chudnovsky). În timpul diastolei, zona retrasă face o smucitură inversă, similară cu un impuls apical puternic.

La palpare, poate fi detectat un tremur al pieptului în regiunea inimii, asemănător „torcului de pisică” protodiastolic. Fuziunea pericardului cu anterior peretele toracic atunci când cavitatea sa devine topită, duce la o extindere a limitelor de matitate cardiacă absolută și relativă. La pacienții cu aderențe cardiace pe suprafața anterioară sau posterioară, doar coastele superioare sunt vizibile în actul respirației; coastele inferioare nu participă la respirație. La examinare, se observă asimetria excursiilor respiratorii ale toracelui.

Auscultarea cu pericardită adezivă poate detecta uneori un sunet de clic în sistolă, similar cu bifurcarea celui de-al doilea ton. Cu toate acestea, este permanent, nu se modifică în funcție de fazele respiratorii și este prost efectuat. În plus, se aud uneori suflu pleuropericardic, mai des în spațiile intercostale II-III de-a lungul marginii stângi a inimii sau la nivelul procesului xifoid. Severitatea zgomotului variază în funcție de fazele respiratorii.

Pericardita tuberculoasă

Mai des apare la persoanele cu un proces de tuberculoză hiperergică de altă localizare sau care au avut tuberculoză în trecut. Durerea în zona inimii este rară. Pacienții sunt îngrijorați de febră scăzută, transpirații nocturne și tuse uscată. Cursul bolii este lung. Revărsatul poate fi mare fără a dezvolta tamponada cardiacă.

Uneori, revărsatul persistă ani de zile într-o reacție inflamatorie minimă - așa-numitul flux rece. Miocardul nu este implicat în proces. Valoarea diagnostica au teste de tuberculoză, iar la o dată ulterioară - zone detectabile radiografic de calcificare pericardică.

Pericardită constrictivă (de strângere).

prezintă o serie de simptome clinice caracteristice. Este mai frecventă la bărbații cu vârsta cuprinsă între 20 și 50 de ani.

De bază simptome clinice pericardita compresivă este inclusă în așa-numita triadă Beck: presiune venoasă ridicată, ascită, „inimă liniștită mică”.

Pacienții se plâng sentiment constant disconfort în abdomen, senzație de balonare, greutate, plenitudine. Presiunea venoasă este determinată peste 250-300 mmH2O. Artă.

În timpul unei examinări externe a pacientului, sunt vizibile semne de hipertensiune venoasă: cianoza obrajilor, triunghiul nazolabial, mâinile, umflarea feței și a gâtului, umflarea venelor gâtului care nu se prăbușesc cu o respirație profundă, pulsația lor vizibilă. Cu toate acestea, venele periferice nu sunt dilatate.

Din punct de vedere clinic, există 3 stadii de dezvoltare a pericarditei cronice constrictive: inițială, severă și distrofică.

În stadiul inițial, pacientul constată slăbiciune și dificultăți de respirație la mers, umflarea feței și toleranță scăzută la activitatea fizică normală.

Stadiul distrofic se dezvoltă în stadiile ulterioare ale bolii din cauza diagnosticării tardive a bolii și inadecvate și tratament intempestiv. Pacienții dezvoltă astenie severă.

Cu acumularea rapidă a efuziunii, se prescrie o dietă fără sare, aportul de lichide este limitat la 500-600 ml pe zi, iar pentru pericardita cronică se administrează diuretice.

Pacientului i se interzice activitate fizică, repaus la pat prescris, o dietă blândă și restricții de sare și lichide. Se folosesc glicozide cardiace și diuretice.

Cauze

Infecții:
- virusuri (30-50%): Coxsackie, ECHO, Epstein-Barr, oreion, varicelă, rubeola, imunodeficiența umană; citomegalovirus, parvovirus B19;
- bacterii (5-10%): pneumococ, stafilococ, meningococ, treponem, borrelia, chlamydia, mycobacterium tuberculosis;
Fungi: candida, histoplasmă;
Paraziți: ameba, echinococ;
infarct miocardic acut (pericardita epistenocarditică) (5-20%);
Miocardită (30%);
Tulburări metabolice: uremie, insuficiență renală, mixedem (30%), pericardită colesterolică;
Neoplasme;
Leziuni: cu afectare directă sau indirectă a pericardului;
Sistem boală autoimună: reumatismala acuta (20-50%); colagenoze: poliartrită reumatoidă (30%), sclerodermie (> 50%), lupus eritematos sistemic (30%);
Procese autoimune (lezare): sindrom post-infarct, sindrom post-pericardiotomie;
Idiopatic (etiologia virală nedeterminată) (3-50%).

Pericardita poate fi acută (uscă sau exsudativă) sau cronică (compresivă sau efuzională). Pericardita acută durează mai puțin de 6 săptămâni, cronică - mai mult de 6 săptămâni.

Incidența pericarditei acute variază de la 2 la 6%, conform datelor - 1 la 1000 de pacienți internați. Acest lucru indică faptul că pericardita nu este adesea diagnosticată, deși apare destul de des în diferite patologii. Condițiile și complicațiile pericarditei, cum ar fi tamponada cardiacă, pericardita constructivă și purulentă, reprezintă o amenințare imediată pentru viața pacientului și necesită diagnostic în timp util si tratament viguros.

Pericardita compresivă cronică poate fi o consecință a tuturor cauzelor pericarditei acute. Cauzele frecvente sunt tuberculoza sau alte infecții: radiații, artrita reumatoidă, traumatisme și chirurgie cardiacă.

Revărsatul pericardic cronic este de obicei cauzat de tuberculoză, o infecție fungică. Metastaze tumorale - carcinoame (în special pulmonare sau de sân), sarcoame (în special melanom), leucemie, limfom - motive comune revărsat pericardic mare în practica clinică. Invazia tumorală este adesea complicată de efuziune seroasă sau hemoragică, care poate fi limitată sau difuză, astfel încât să ducă la tamponada cardiacă.

Pericardita acută poate fi seroasă, fibrinoasă, hemoragică sau purulentă. În acest caz, straturile superficiale ale zonelor subepicardice ale miocardului pot fi implicate în proces. Modificările patomorfologice ale pericarditei sunt inflamația acută, inclusiv prezența leucocitelor polimorfonucleare, creșterea vascularizației pericardice și a depozitelor de fibrină. Este posibilă dezvoltarea aderențelor fibroase între pericard și epicard, stern și pleură. Pericardul visceral răspunde la inflamația acută prin acumularea de lichid.

Simptome

Clinic:

durere toracică: de obicei de lungă durată (de la câteva ore până la câteva zile), acută, retrosternală, poate radia la ambii umeri, mușchi trapez, gât, se agravează cu respirație profundă (posibil diagnosticare greșită de pleurezie), cu tuse, înghițire, depinde de poziție corp (se intensifică când stați întins pe spate și scade când stați sau întins pe burtă);
alte simptome (respirație scurtă, febră, stare generală de rău, mialgie, manifestări ale bolii de bază).

Fizic:

Suflu de frecare pericardică (suflu dur, dur, de înaltă frecvență, cu două componente, afectează sistola atriilor și ventriculilor, este intermitent; în 50% din cazuri există o a treia componentă a suflului - în perioada de umplere diastolică precoce a ventriculii);
creșterea percuției a matității pericardice (cu revărsare în cavitatea pericardică);
slăbirea zgomotelor inimii;
umflarea venelor gâtului, puls paradoxal cu tamponare.

Instrumental:

Modificări ECG (modificări timpurii - deprimarea segmentului PO. Creșterea în formă de jgheab a segmentului 3D fără depresie reciprocă în alte derivații și unde O patologică, modificările VT și T sunt de natură dinamică, unda T devine negativă);
EchoCG (prezența efuziunii în cavitatea pericardică);
Modificări cu raze X (creșterea dimensiunii „umbrei inimii”, netezirea taliei inimii, configurația „pseudomitrală” a inimii, slăbirea pulsației conturului „umbrei inimii” în prezența efuziunii);
modificări ale flebogramei jugulare (declin U plat, declin X abrupt) cu revărsat pronunțat în cavitatea pericardică.

Laborator:

teste la tuberculina (pentru diagnosticarea tuberculozei);
hemoculturi (pentru a diagnostica endocardita infecțioasă);
studii virologice;
determinarea anticorpilor împotriva infecției cu HIV;
teste serologice pentru ciuperci;
determinarea anticorpilor antinucleari, a factorului reumatoid, creșterea VSH(pentru diagnosticul LES, artrita reumatoida);
determinarea antistreptolizin-0 (pentru diagnosticul de reumatism);
determinarea anticorpilor la rece (pentru diagnosticul infecției cu micoplasmă);
determinarea anticorpilor heterofili (pentru diagnosticul mononucleozei);
determinarea nivelului hormonal glanda tiroida(pentru diagnosticarea hipotiroidismului);
determinarea nivelului creatininei (pentru diagnosticarea uremiei).

Pericardită acută.Pericardita acută se poate manifesta prin durere toracică, dificultăți de respirație, febră, frecare pericardică, tamponare, ECG și modificări radiografice. Durerea este localizată în regiunea precordială sau substernală cu radiații la gât sau umărul stâng. Durerea este variabilă ca severitate și deseori crește odată cu culcarea, tusea, respirația profundă, înghițirea și scade odată cu așezarea și aplecarea înainte. Durerea cauzată de pericardită trebuie distinsă de sindrom de durere cu pleurezie, infarct miocardic și infarct pulmonar. Dispneea este de obicei asociată cu respirația superficială, apare pentru ameliorarea durerii, precum și cu hipertermie sau hidrotorax mare.

Semnul patognomonic al pericarditei acute este suflul presistolic, sistolic și diastolic, frecarea pericardică, reflectând frecarea suprafețelor pericardice și endocardice. Particularitatea sa este schimbarea frecventă a modelului de auscultare. Suflu de frecare pericardic se deosebește de alte suflu cardiac prin faptul că: 1) nu se modifică cu exercițiul, 2) nu se modifică cu diferite faze de respirație și poziție. Revărsatul pericardic semnificativ poate înăbuși zgomotele inimii, poate crește zona de tonalitate cardiacă și poate modifica dimensiunea și forma inimii.

În cazurile clasice, pericardita acută se caracterizează printr-o triadă de semne clinice: durere toracică, frecare pericardică și ECG variabil.

Probe de formulare de diagnostic

pericardită bacteriană (stafilococică), curs acut, severitate medie a efuziunii pericardice, CH0 IIIA, varianta diastolică, FC III.
Pericardită cronică compresivă (etiologie necunoscută), evoluție progresivă, grad nesemnificativ de severitate a efuziunii pericardice, CH0 IIB, variantă diastolică, FC IV.

Diagnosticare

Culegere de plângeri și istoric medical: durere în piept, în spatele sternului sau în regiunea precordială stângă, durerea poate radia către partea superioară a mușchiului trapez, poate fi de natură pleurală sau ischemică, în funcție de poziția corpului; Poate exista dificultăți de respirație, puls paradoxal.
Examen clinic: în timpul auscultației, zgomot de frecare pericardică, zgomote cardiace slăbite, umflarea venelor jugulare, scădere a ATS în timpul inspirației cu 12-15 mm. rt. Artă.
Măsurătorile tensiunii arteriale.
Măsurătorile presiunii venoase centrale.
Examen de laborator: analize generale de sânge și urină, ALT, AST, bilirubină, creatinina, colesterol, glucoză din sânge, potasiu, sodiu, proteină C reactivă, titruri ASL-O, AG.
ECG în 12 derivații:
- segment ST negativ concordant cu convexitate simultană mai jos în derivații standard și toracice cu tranziție la o undă T pozitivă ridicată;
- după 1 - 2 zile, intervalul ST coboară sub izolinie, se umflă în sus, apoi pe parcursul mai multor zile revine la linia izoelectrică, în ciuda procesului inflamator ulterioar în pericard;
- unda T pozitivă se aplatizează şi după 10-15 zile devine bifazică sau negativă în cele. conduce în care a avut loc dinamica segmentului ST. Ulterior, ECG revine la normal;
- nu există modificări în complexul QRS.
Studiu EchoCG și Doppler: îngroșarea pleurei, prezența lichidului.
Radiografia toracelui: imaginea inimii poate varia de la normal la aspectul unei siluete „sticlă de apă”; pot fi detectate boli concomitente ale plămânilor și ale organelor mediastinale.

Cercetare zilnică:

Monitorizare ECG zilnică;
Puncție pericardică cu examen citologic al efuziunii;
CT sau RMN;
CEC, lgMG, anticorpi de neutralizare sau de fixare a complementului la virusurile Coxsackie grupa B, ECHO, herpes în seruri pereche.

Prevenirea

Pericardită acută. Primul pas în tratamentul pericarditei acute este stabilirea relației pericarditei cu orice patologie concomitentă care necesită tratament specific.

Terapia nespecifică pentru pericardită include repaus la pat până când durerea și febra dispar, deoarece activitatea poate agrava simptomele. Toți pacienții cu pericardită trebuie internați pentru evaluare și monitorizare pentru posibile complicații, inclusiv tamponada pericardică.

Durerea cauzată de pericardită este de obicei ameliorată cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Durerea severă care este rezistentă la AINS timp de 48 de ore este tratată cu corticosteroizi și analgezice narcotice. În unele cazuri, pot fi necesare luni de tratament. Luand in considerare efecte secundare terapie de lungă durată cu corticosteroizi, aceștia trebuie utilizați în tratamentul durerii numai în aceste cazuri, folosind, dacă este necesar, o dată la două zile sau trecând la tratament cu medicamente nesteroidiene.

Antibioticele sunt utilizate numai în cazurile de geneză infecțioasă dovedită a pericarditei. Anxietatea sau insomnia pacientului poate necesita utilizarea benzodiazepinelor. Anticoagulantele sunt contraindicate în pericardită din cauza riscului de sângerare intrapericardică, inclusiv a dezvoltării tamponadei.

Pericardita cauzată de o infecție bacteriană sau fungică este tratată cu medicamente antimicrobiene specifice. Antibioticele nu sunt indicate pentru sindromul post-pericardiotomie sau pericardita post-infarct. La febră reumatică sau alte boli ale țesutului conjunctiv și afectarea pericardului în tumorile maligne necesită tratamentul procesului de bază.

Pericardita uremică tratate cu hemodializă și corticosteroizi.

Cu revărsat pericardic pericardiocenteza nu se face până când nu se dezvoltă compresia inimii. Semnificație clinică orice revărsat pericardic depinde de: 1) prezența sau absența tulburărilor hemodinamice și 2) prezența și severitatea patologie concomitentă. Pericardiocenteza este indicată pentru ameliorarea tamponadei și atunci când se suspectează pericardita supurată. Ar trebui utilizat în scopuri de diagnostic dacă revărsatul și simptomele progresează după 1-3 săptămâni de tratament.

Pericardiocenteza este necesară pentru dezvoltarea rapidă a tamponadei cardiace, scăderea tensiunii arteriale și dezvoltarea simptomelor de șoc. Lichidul din cavitatea pericardică este evacuat prin: 1) pericard percutan cu ajutorul unui ac și cateter prin abord subxifoidal sau 2) pericardectomie chirurgicală parțială sau extensivă în timpul toracotomiei. Manipularea trebuie efectuată într-un laborator de cateterism sub controlul unei ecocardiograme. Monitorizarea ECG este necesară pentru detectarea în timp util a aritmiilor cardiace care apar în timpul unei posibile puncții miocardice. În mod obișnuit, sunt monitorizate presiunea atrială dreaptă, presiunea în pană a arterei pulmonare și presiunea intrapericardică. După îndepărtarea lichidului în timpul pericardiocentezei, ameliorarea clinică are loc rapid. Acum este o procedură relativ sigură: dacă este efectuată de un operator cu experiență, are un risc de complicații care pun viața în pericol de până la 5%.

Pericardita cronica. Pericardita constrictivă este o boală progresivă. Doar un număr mic de pacienți pot trăi mulți ani cu mărirea moderată a venelor jugulare și edem periferic din cauza restricției sare de masă, lichide și diuretice. Odată cu dezvoltarea aritmiilor supraventriculare sau a disfuncției miocardice sistolice, este indicată digoxina.

La majoritatea pacienților cu simptome, slăbiciunea, ascita și edemul periferic cresc progresiv, ceea ce duce ulterior la dezvoltarea cașexiei cardiace. În această situație, tratamentul pericarditei constrictive constă în rezecția completă a pericardului. Operația nu se efectuează la persoanele în vârstă, cu disfuncție hepatică severă, calcifiere pericardică severă și dilatație cardiacă. Îmbunătățirea semnificativă a hemodinamicii și reducerea simptomelor la unii pacienți apare imediat după intervenția chirurgicală, la alții aceasta are loc treptat, pe parcursul săptămânilor sau lunilor.