Cauza sângerării în perioada postpartum timpurie. Sângerări după naștere și perioada postpartum timpurie. Prevenirea sângerării în perioada postpartum

Doar 14% dintre nașteri au loc fără complicații. Una dintre patologiile perioadei postpartum este hemoragia postpartum. Există multe motive pentru această complicație. Acestea pot fi fie boli ale mamei, fie complicații ale sarcinii. Apare și sângerări postpartum.

Sângerări postpartum precoce

Sângerarea postpartum precoce este o sângerare care apare în primele 2 ore după nașterea placentei. Rata pierderii de sânge în perioada postpartum timpurie nu trebuie să depășească 400 ml sau 0,5% din greutatea corporală a unei femei. Dacă pierderea de sânge depășește cifrele indicate, atunci se vorbește despre sângerare patologică, dar dacă este de 1% sau mai mult, atunci aceasta indică sângerare masivă.

Cauzele sângerării precoce postpartum

Cauzele sângerării precoce postpartum pot fi legate de boli materne, complicații ale sarcinii și/sau nașterii. Acestea includ:

• travaliu lung și dificil;
• stimularea contractiilor cu oxitocina;
• supradistensia uterului (făt mare, polihidramnios, nașteri multiple);
• vârsta femeii (peste 30 de ani);
• boli de sânge;
• travaliu rapid;
• utilizarea de analgezice în timpul nașterii;
• (de exemplu, frica de operație);
• atașament dens sau placenta accreta;
• reținerea unei părți a placentei în uter;
• și/sau ruperea țesuturilor moi ale canalului de naștere;
• malformatii uterine, cicatrici uterine, ganglioni miomatosi.

Clinica de hemoragie postpartum precoce

De regulă, hemoragia postpartum precoce apare ca hipotonă sau atonică (cu excepția leziunilor canalului de naștere).

Sângerare hipotonică

Această sângerare se caracterizează printr-o pierdere rapidă și masivă de sânge, atunci când o femeie postpartum pierde 1 litru de sânge sau mai mult în câteva minute. În unele cazuri, pierderea de sânge se produce în valuri, alternând între contracția bună a uterului și absența sângerării cu relaxare bruscă și laxitatea uterului cu sângerare crescută.

Sângerare atonică

Sângerare care se dezvoltă ca urmare a sângerării hipotonice netratate sau a terapiei inadecvate pentru aceasta din urmă. Uterul își pierde complet contractilitatea și nu răspunde la stimuli (ciupire, masaj extern uter) și masuri terapeutice(uterul lui Kuveler). Sângerarea atonică este abundentă și poate duce la moartea mamei postpartum.

Opțiuni de tratament pentru hemoragia postpartum precoce

În primul rând, este necesar să se evalueze starea femeii și cantitatea de pierdere de sânge. Trebuie să puneți gheață pe stomac. Apoi inspectați colul uterin și vaginul și, dacă există rupturi, închideți-le. Dacă sângerarea continuă, ar trebui să începeți o examinare manuală a uterului (neapărat sub anestezie) și după evacuarea intestinală. Vezica urinara cateter. În timpul inspecției manuale a cavității uterine, mâna examinează cu atenție toți pereții uterului și identifică prezența unei rupturi sau fisuri a uterului sau a resturilor de placentă/cheaguri de sânge. Resturile de placentă și cheaguri de sânge sunt îndepărtate cu grijă, apoi masaj manual uter. În același timp, se injectează intravenos 1 ml de agent contractant (oxitocină, metilergometrină, ergotal și altele). Pentru a consolida efectul, puteți injecta 1 ml de uterotonic în buza anterioară a colului uterin. Dacă nu există niciun efect din controlul manual al uterului, este posibil să se introducă un tampon cu eter în fornixul posterior al vaginului sau să se aplice o sutură transversală catgut pe buza posterioară a colului uterin. După toate procedurile, volumul pierderilor de sânge este completat cu terapie prin perfuzie și transfuzie de sânge.

Sângerarea atonică necesită intervenție chirurgicală imediată (histerectomie sau ligatura arterelor iliace interne).

Sângerări postpartum târziu

Sângerarea postpartum târziu este sângerare care apare la 2 ore după naștere sau mai târziu (dar nu mai mult de 6 săptămâni). Uterul după naștere este o suprafață extinsă a plăgii care sângerează în primele 2 până la 3 zile, apoi secreția devine sanguină și apoi seroasă (lohie). Lochia durează 6 – 8 săptămâni. În primele 2 săptămâni ale perioadei postpartum, uterul se contractă activ, astfel încât în ​​10-12 zile dispare în spatele uterului (adică nu poate fi palpat prin peretele abdominal anterior) și în timpul examinării bimanuale atinge o dimensiune care corespunde cu 9-10 săptămâni de sarcină. Acest proces se numește involuție uterină. Concomitent cu contracția uterului, se formează canalul cervical.

Cauzele sângerării tardive postpartum

Principalele cauze ale hemoragiei postpartum tardive includ:

• reținerea unor părți ale placentei și/sau membranelor fetale;
• tulburări de sângerare;
• subinvoluția uterului;
• cheaguri de sânge în cavitatea uterină cu un canal cervical închis (operație cezariană);
• endometrita.

Clinica de hemoragie postpartum târzie

Sângerarea în perioada postpartum târziu începe brusc. Este adesea foarte masiv și duce la anemie severă la femeia postpartum și chiar la șoc hemoragic. Sângerarea postpartum târziu ar trebui să fie diferențiată de sângerarea crescută în timpul alăptării (uterul începe să se contracte din cauza producției crescute de oxitocină). O trăsătură caracteristică sângerare tardivă este creșterea sângerării de culoare roșu aprins sau schimbarea tamponului mai des decât la fiecare 2 ore.

Tratamentul hemoragiei postpartum târzie

Dacă apare o hemoragie postpartum tardivă, dacă este posibil, trebuie efectuată o ecografie a organelor pelvine. O ecografie dezvăluie un uter mai mare decât era de așteptat, prezența cheagurilor de sânge și/sau a resturilor membranelor și placentei și extinderea cavității.

În cazul hemoragiei postpartum târzie, este necesar să se efectueze chiuretajul cavității uterine, deși un număr de autori nu aderă la această tactică (diza leucocitară din cavitatea uterină este perturbată și pereții acestuia sunt deteriorați, ceea ce în viitor poate duce la răspândirea infecției în afara uterului sau). După oprirea chirurgicală a sângerării, terapia hemostatică complexă continuă cu introducerea de agenți contractili și hemostatici, completarea volumului sanguin circulant, transfuzii de sânge și plasmă și prescrierea de antibiotice.

Există condiții în care riscul de hemoragie postpartum este mai mare decât fără ea. Analiza informațiilor statistice a arătat că astfel de sângerări apar mai des în următoarele situații.

• Hemoragii postpartum, avorturi, avorturi spontane care au avut loc în trecut. Aceasta înseamnă că o femeie este predispusă la sângerare, ceea ce înseamnă că riscul va fi mai mare.
• Toxicoza tardivă. În cazul preeclampsiei, există hipertensiune arterială și funcția renală afectată, în urma cărora vasele devin mai fragile și ușor distruse.
• Fructe mari. Datorită presiunii unui astfel de făt în timpul nașterii, pereții uterului pot fi răniți, ceea ce se manifestă prin sângerare după nașterea copilului. În plus, uterul este supraîntins și, prin urmare, se contractă mai rău.
• Polihidramnios (cantitate mare de lichid amniotic). Mecanismul este aproximativ același ca în cazul unui făt mare.
• Sarcina multipla. Este similar aici.
• Leiomiom al uterului. Acest tumoră benignă, care dă o clinică de sângerare. Și nașterea o poate provoca.
• Cicatrice pe uter. După operații (de obicei cezariană), rămâne o cicatrice, care este o verigă slabă în peretele uterului. Prin urmare, după nașterea copilului, în acest loc poate apărea o ruptură.
• sindromul DIC. Din cauza acest fenomen funcția de coagulare a sângelui este afectată. După naștere, se observă întotdeauna leziuni și sângerări, dar cu coagularea intravasculară diseminată sângerarea nu se oprește.
• Trombocitopatii. Acestea sunt boli dobândite sau congenitale în care trombocitele implicate în coagularea sângelui nu își pot îndeplini atribuțiile din cauza prezenței unor defecte în ele.

Mecanismul de dezvoltare a hemoragiei postpartum

După nașterea unui copil, presiunea intrauterină scade brusc, iar uterul gol se contractă brusc (contracții postpartum). Dimensiunea placentei nu corespunde unui astfel de uter contractat și începe să se separe de pereți.

Durata separării placentei și eliberarea acesteia depinde direct de contracția uterului. În mod normal, evacuarea are loc la aproximativ 30 de minute după naștere. Evacuarea placentară întârziată indică o șansă mare de hemoragie postpartum.

Când placenta este separată de pereții uterului, vasele de sânge sunt deteriorate. Livrarea întârziată a placentei indică o contracție slabă. Aceasta înseamnă că vasele nu se pot îngusta și sângerarea nu se oprește. De asemenea, cauza sângerării poate fi separarea incompletă a placentei de pereți din cauza aderenței sale sau ciupirea părților din uter.

Hemoragia postpartum în caz de leziune a țesuturilor moi apare numai atunci când acestea se rup. Cu bolile de sânge, vasele de sânge nu pot rezista nici măcar leziunilor minore. Și deoarece leziunile vasculare apar întotdeauna în timpul nașterii, sângerarea după naștere va continua o lungă perioadă de timp, ceea ce necesită o acțiune imediată pentru a opri sângerarea.

Tipuri de hemoragie postpartum

În practica obstetrică, se obișnuiește să se distingă două tipuri principale de sângerare:

• Sângerarea în perioada postpartum timpurie înseamnă că sângele este eliberat în primele 2 ore după naștere. Cel mai periculos, deoarece este dificil de eliminat cauza.
• În perioada postpartum târzie - după 2 ore și până la 1,5-2 luni.

Ei bine, deoarece aceasta este sângerare, separarea are loc datorită aspectului său. Adică sângerare din cauza:

• contracție slabă a uterului,
• separarea și eliberarea întârziată a unor părți ale placentei,
• boli de sânge,
• lezarea uterului.

De asemenea, determină sângerarea bruscă, care începe imediat după nașterea copilului în cantități mari (pierderea de sânge ajunge la mai mult de 1 litru pe minut) și presiunea scade rapid. Un alt tip este caracterizat prin eliberarea de sânge în porțiuni mici, cu o creștere treptată a pierderii de sânge. Se oprește și apoi pornește.

Cauzele sângerării după naștere

În general, sângerarea este eliberarea de sânge din vase. Acest fenomen se observă atunci când vasele de sânge sunt deteriorate, integritatea lor este compromisă din interior sau sistemele nu pot opri sângerarea. Prin urmare, principalele cauze ale hemoragiei postpartum sunt 4 grupuri principale.

Contracție uterină slabă

Deoarece numărul principal de vase se află în uter, atunci când acesta se contractă, vasele se îngustează și sângele se oprește. Dacă uterul se contractă insuficient, vasele de sânge nu se îngustează și sângele continuă să fie eliberat. Acest lucru se întâmplă atunci când uterul este supraîntins de un făt mare, cu polihidramnios, femeia este suprasolicitată, vezica urinară este plină sau copilul se naște rapid.

Când se utilizează antispastice, travaliu prelungit și epuizat, mușchii uterului devin supraexcitați și epuizați, ceea ce duce la o scădere a tonusului.

Diverse tipuri de inflamații ale uterului, cancerul și bolile endocrine duc la o deteriorare a capacității mușchilor uterini de a se contracta eficient.

Tulburările mintale (excitabilitate severă, teama pentru starea copilului) sau durerea severă pot duce, de asemenea, la contracția insuficientă a uterului.

Leziune la naștere

Deteriorarea uterului apare din cauza unui făt mare din cauza travaliului rapid, a utilizării pensei obstetricale, a unui pelvis îngust la o femeie însărcinată sau a polihidramniosului. Astfel de leziuni includ ruptura de uter, canalul cervical, perineu și zona clitoridiană.

Afectarea trecerii placentei

Incapacitatea de a separa complet placenta de pereți și eliberarea acesteia sau reținerea unor părți (cordon ombilical, membrane) ale acestui organ în uter.

Boli de sânge

Acestea includ hemofilia, trombocitopenia, coagulopatia. Substanțele care sunt implicate în oprirea sângerării sunt deteriorate sau lipsesc cu totul. ÎN conditii normale aceste tulburări pot să nu apară, dar nașterea devine un imbold pentru apariția sângerării.

Poate exista și o opțiune atunci când sângerarea a apărut din cauza divergenței cusăturilor. Acest lucru poate fi suspectat de o operație efectuată, de exemplu, o operație cezariană, în care se aplică întotdeauna cusăturile. De asemenea, dezvoltare complicatii infectioaseîn locul suturii poate slăbi firul și, sub sarcină, poate duce la ruperea acestuia.

Simptomele hemoragiei postpartum

Cum arată tabloul clinic al hemoragiei postpartum? Cum le poți deosebi? Există câteva particularități aici, în funcție de cauza sângerării și perioada de apariție.

Semne de hemoragie postpartum în perioada timpurie (primele 2 ore)

Practica arată că pierderea de sânge de aproximativ 250-300 ml nu prezintă niciun pericol sau vătămare vieții. Deoarece apărarea organismului compensează această pierdere. Dacă pierderea de sânge este mai mare de 300 ml, aceasta este considerată sângerare.

Separarea sau eliberarea întârziată a unor părți ale placentei

Simptomul principal este apariția sângerării imediat după ce începe evacuarea unor părți ale placentei. Sângele curge fie într-un flux continuu, fie, ceea ce apare mai des, este eliberat în porțiuni separate.

Sângele este de obicei închis la culoare și conține cheaguri mici. Uneori se întâmplă ca deschiderea canalului cervical al uterului să se închidă și sângerarea pare să se oprească. Dar de fapt situația este inversă sau chiar mai rea. Ideea este că în în acest caz, sângele se acumulează în interiorul uterului. Uterul crește în dimensiune, se contractă slab, iar dacă îl masezi, iese un cheag mare de sânge și sângerarea reia.

Starea generală a mamei se deteriorează treptat. Acest lucru se manifestă prin următoarele simptome:

• paloarea pielii și a membranelor mucoase vizibile,
• scăderea treptată a tensiunii arteriale,
• creșterea frecvenței cardiace și a respirației.

De asemenea, este posibil ca părți ale placentei să se ciupească în zona trompei uterine. Acest lucru poate fi determinat prin examinare digitală, în timpul căreia se va simți o proeminență.

Contracție uterină slabă

După nașterea unui copil, uterul ar trebui să se contracte în mod normal, ceea ce va duce la vasoconstricție și va preveni dezvoltarea sângerării. În absența unui astfel de proces din motivele de mai sus, oprirea sângerării este foarte problematică.

Se face o distincție între hipotensiune arterială și atonie uterină. Hipotensiunea arterială se manifestă prin contracția slabă a uterului, care nu este suficientă pentru a îngusta vasele de sânge. Atonia este absența completă a funcției uterine. În consecință, o astfel de sângerare se numește hipotonă și atonică. Pierderea de sânge poate varia de la 60 ml la 1,5 l. și altele.

Uterul își pierde tonusul și contractilitatea normală, dar este totuși capabil să răspundă prin contracții la administrarea de medicamente sau stimuli fizici. Sângele nu este eliberat în mod constant, ci în valuri, adică în porțiuni mici. Uterul este slab, contracțiile sale sunt rare și scurte. Și după masaj, tonusul este restabilit relativ rapid.

Uneori se pot forma cheaguri mari, care blochează intrarea în uter și, parcă, sângerarea se oprește. Acest lucru duce la o creștere a dimensiunii sale și la o deteriorare a stării femeii.

Hipotensiunea prelungită este rară, dar se poate transforma în atonie. Aici uterul nu mai reacționează la niciun iritant, iar sângerarea se caracterizează printr-un flux continuu puternic. Femeia se simte și mai rău și poate experimenta o scădere bruscă a tensiunii arteriale și chiar moartea.

Sângerări din cauza bolilor de sânge

Un semn caracteristic al unei astfel de sângerări este tonusul uterin normal. În acest caz, curge sânge rar fără cheaguri, nu există semne de vătămare sau deteriorare. Un alt simptom care indică boli de sânge este formarea de hematoame sau hemoragii la locul injectării. Sângele care s-a scurs nu se coagulează mult timp sau nu se coagulează deloc, deoarece substanțele necesare pentru aceasta nu sunt disponibile în cantitatea necesară.

Hemoragiile pot apărea nu numai la locurile de injectare, ci și în organele interne, stomac, intestine, adică oriunde. Pe măsură ce volumul pierderilor de sânge crește, riscul crește rezultat fatal.

În cazul DIC (epuizarea substanțelor de coagulare), aceasta duce la formarea de cheaguri de sânge și blocarea majorității vaselor mici din rinichi, glandele suprarenale, ficat și alte organe. Dacă nu se acordă îngrijire medicală adecvată, țesuturile și organele vor începe pur și simplu să se deterioreze și să moară.

Toate acestea se manifestă prin următoarele simptome:

• hemoragii sub piele și mucoase,
• sângerări abundente la locurile de injectare, răni chirurgicale, uter,
• aspectul pielii moarte,
• hemoragii la nivelul organelor interne, care se manifestă printr-o încălcare a funcțiilor lor,
• semne de deteriorare a centralului sistem nervos(pierderea, deprimarea conștienței etc.).

Sângerare din cauza unei răni

O manifestare frecventă într-o astfel de situație va fi ruptura țesuturilor moi ale tractului genital. În acest caz, se observă semne caracteristice:

• apariția sângerării imediat după nașterea copilului,
• sânge roșu aprins
• uterul este dens la atingere,
• la examinare se vizualizează locația rupturii.

Când țesutul perineal se rupe, există o ușoară pierdere de sânge și nu reprezintă nicio amenințare. Cu toate acestea, dacă colul uterin sau clitorisul se rupe, sângerarea poate fi gravă și pune viața în pericol.

Semne de sângerare în perioada târzie (de la 2 ore la 2 luni)

De obicei, o astfel de sângerare se face simțită la aproximativ 7-12 zile după naștere.

Sângele poate fi eliberat o dată și în mare măsură sau în cantități mici, dar de mai multe ori și sângerarea poate dura câteva zile. Uterul poate fi moale, sau poate fi dens, dureros și nu dureros. Totul depinde de motiv.

Reținerea unor părți ale placentei creează un fundal favorabil pentru proliferarea bacteriilor și dezvoltarea infecției, care se vor manifesta apoi ca simptome caracteristice procesului inflamator.

Diagnosticul hemoragiei postpartum

Cum arată diagnosticul de hemoragie postpartum? Cum determină medicii tipul de sângerare? În realitate, diagnosticul și tratamentul sunt efectuate simultan, deoarece această afecțiune reprezintă o amenințare pentru viața pacientului. Mai ales atunci când există sângerări abundente, diagnosticul trece, în general, în fundal, deoarece cel mai important lucru este oprirea sângerării. Dar acum vom vorbi în special despre diagnosticare.

Aici sarcina principală este de a găsi cauza sângerării. Diagnosticul se bazează pe tabloul clinic, adică când a început sângerarea, care este culoarea sângelui, prezența cheagurilor, cantitatea, natura și așa mai departe.

Primul lucru la care acordați atenție este momentul sângerării. Adică atunci când a avut loc: imediat după naștere, câteva ore mai târziu, sau în general, de exemplu, în a 10-a zi. Acest punct important. De exemplu, dacă există sângerare imediat după naștere, atunci problema poate fi o boală de sânge, ruptura de țesut sau tonusul muscular insuficient al uterului. Și alte opțiuni dispar automat.

Natura și cantitatea de sângerare sunt al doilea cel mai important semn. Analizând aceste simptome, puteți specula cu privire la cauza posibilă, amploarea daunelor, cât de gravă este sângerarea și puteți face predicții.

Tabloul clinic permite doar suspectarea unei posibile cauze. Dar, în majoritatea cazurilor, pe baza experienței, medicii pot pune un diagnostic. În cazurile îndoielnice, se efectuează un examen ginecologic pentru a confirma diagnosticul. În acest caz puteți:

• evaluează tonusul și capacitatea de a contracta uterul,
• determina durerea, forma și densitatea uterului,
• detectează sursa sângerării, locul rupturii țesutului din cauza leziunii, părți blocate sau atașate ale placentei.

Retentie de placenta

De obicei, placenta este întotdeauna examinată după orice naștere. Apoi se folosesc teste speciale, care sunt necesare pentru a detecta defectele placentei.

Dacă se descoperă că părți ale placentei rămân în cavitatea uterină, se efectuează un examen manual. Se efectuează dacă există suspiciunea unei încălcări a integrității placentei, indiferent dacă există sau nu sângerare. Deoarece sângerarea externă poate să nu fie vizibilă. Această metodă este, de asemenea, utilizată pentru a căuta posibile defecte după proceduri chirurgicale.

Procedura arată astfel:

• O mână este introdusă în cavitatea uterină, iar cealaltă este plasată în exteriorul abdomenului pentru control.
• Cu mâna care se află în interior, starea pereților uterului și ai membranei mucoase este examinată și evaluată pentru prezența resturilor placentare.
• Apoi, părțile moi, focarele plate ale membranei mucoase sunt îndepărtate.
• Dacă se găsesc resturi de țesut care se întind până la peretele uterului, atunci masați zona respectivă cu mâna exterioară. Dacă acestea sunt rămășițele după naștere, atunci ele sunt ușor separate.
• Ulterior, uterul este masat cu ambele mâini strânse într-un pumn, se administrează oxitocină pentru a crește contracția organului și plus antibiotice pentru prevenirea infecției.

Contracție uterină slabă

În acest caz, un examen ginecologic permite stabilirea unui diagnostic. În acest caz, uterul va fi slab, aproape că nu vor exista contracții. Dar daca il stimulezi cu medicamente (oxitocina) sau masezi uterul, tonusul creste relativ.

De asemenea, pentru a confirma diagnosticul de hemoragie postpartum sunt luați în considerare factorii care pot duce la o astfel de afecțiune (supradistensia uterului de către un făt mare, discrepanța între dimensiunea fătului și lățimea pelvisului femeii, polihidramnios etc. .).

Leziune la naștere

Diagnosticul de sângerare de la ruptura de țesut nu este dificil. Acest lucru se întâmplă în timpul travaliului prelungit, polihidramnios și o discrepanță între dimensiunea fătului și parametrii pelvisului femeii. Și dacă sângerarea are loc pe fondul acestor factori, atunci medicii suspectează în primul rând acest tip de sângerare. Pentru a confirma rănirea și a detecta zona de sângerare, se efectuează un examen ginecologic folosind speculum.

Boli de sânge

Aici diagnosticul este simplu într-un caz, dar foarte dificil în altul. Când o femeie însărcinată este internată în spital, se efectuează analize de sânge standard, unde pot fi detectate niveluri scăzute de substanțe de coagulare (trombocite, fibrinogen). Adică cele care sunt ușor de identificat.

Dar se poate ca motivul să fie în defect din nastere sistem de coagulare. Atunci este dificil să faci un diagnostic. Pentru a confirma o astfel de boală, este necesar să se supună unor teste speciale și costisitoare și să se efectueze un test genetic.

Au fost cazuri în care pacienta a prezentat hemoragie postpartum, care a fost foarte greu de oprit. Și medicii nu au găsit motivul. Și numai după oprire femeia a recunoscut că a avut o boală congenitală a sângelui. Prin urmare, trebuie să transmiteți toate informațiile medicului dumneavoastră.

Un alt aspect important al diagnosticului este testarea urgentă de laborator:

• Pentru hemoglobină. Este necesar să se detecteze anemie după sângerare. Deoarece în acest caz organismul cheltuiește întotdeauna hemoglobina și, dacă există o lipsă a acesteia, organele și țesuturile primesc o cantitate insuficientă de oxigen. Dacă se detectează o lipsă de hemoglobină, se efectuează terapia adecvată.
• Coagulograma. Aceasta este o determinare a cantității de substanțe care sunt implicate în coagularea sângelui.
• Grupa de sânge și factorul Rh. Sunt necesare pentru a transfuza tipul potrivit de sânge în caz de sângerare severă.

Tratamentul hemoragiei postpartum

Ce măsuri iau medicii în timpul sângerării? Cum arată livrarea asistenței medicale? Sângerarea excesivă pune viața în pericol. Prin urmare, totul se face rapid și clar, conform instrucțiunilor, iar alegerea tacticii depinde de cauza sângerării. Sarcina principală este să opriți mai întâi sângerarea și apoi să eliminați cauza acesteia.

Îngrijire de urgenţă

Algoritmul acțiunilor arată astfel:

• Un cateter este plasat pe una dintre vene pentru a injecta rapid preparate farmacologice. Această acțiune se datorează și faptului că, cu pierderi mari de sânge, tensiunea arterială scade și venele se prăbușesc. Ca urmare, vor fi greu de lovit.
• Vezica urinară este curățată de urină folosind un cateter urinar. Acest lucru va elimina presiunea asupra uterului și va îmbunătăți contracția acestuia.
• Se evaluează volumul de sânge pierdut, tensiunea arterială și severitatea situației. Dacă pierzi mai mult de 1 litru. sânge, infuzia intravenoasă prin picurare de soluții saline este utilizată pentru a compensa pierderea de sânge. În acest din urmă caz ​​se recurge la transfuzie de sânge de la donator, iar în caz de presiune scăzută se administrează medicamente adecvate.
• Sunt introduși agenți pentru a îmbunătăți contracțiile uterine. Acest lucru va comprima vasele de sânge și va opri ușor fluxul de sânge. Dar pe durata efectului medicamentului.
• Se efectuează un examen instrumental al cavității uterine.
• În plus, îngrijirea medicală depinde de cauză și tacticile sunt selectate individual în funcție de situație.

Tratamentul contracțiilor uterine slabe

Tratamentul hemoragiei postpartum în acest caz se bazează pe combaterea hipotensiunii și prevenirea dezvoltării atoniei. Adică este necesar să stimulăm și să reînnoim munca normala muschii uterului. Există 4 moduri de a face acest lucru:

Medicament. Am menționat-o deja. Aceasta este prima și cea mai des folosită metodă. Se injectează intravenos sau în zona cervicală medicamente speciale, care intensifică contracția. Reacțiile adverse în caz de supradozaj sunt agravarea contracțiilor organelor, creșterea sau scăderea tensiunii arteriale.

Mecanic. Masajul este folosit aici. În primul rând, se efectuează un masaj ușor pe partea abdominală timp de aproximativ 60 de secunde până când apare contracția. Apoi aplică presiune de sus cu mâna pe zona uterului pentru a elibera un cheag de sânge. Acest lucru promovează o contracție mai bună. Dacă acest lucru se dovedește a fi ineficient, atunci o mână este introdusă în uter, cealaltă se află pe stomac și se efectuează un masaj extern-intern. Ulterior, se pun suturi pe canalul cervical pentru a contracta uterul și a opri sângerarea.

Fizic. Aceasta include metode care măresc tonusul uterului folosind curent electric sau frig. În primul caz, electrozii sunt plasați pe stomac în zona pelviană și se aplică un curent ușor. Această procedură este nedureroasă. În al doilea caz, o pungă de gheață este plasată pe abdomenul inferior timp de 30-40 de minute. sau folosiți un tampon umezit cu eter pentru anestezie. Când eterul se evaporă, țesuturile din jur sunt răcite brusc, iar frigul provoacă contracția și îngustează vasele de sânge.

Tamponada uterină. Această metodă este rar folosită, în caz de ineficacitate a celor anterioare și în pregătirea pentru intervenție chirurgicală. Aici se folosesc tampoane de tifon și se introduc în cavitatea uterină pentru a forma cheaguri de sânge. Dar există un risc mare de complicații infecțioase.

O altă modalitate temporară de a opri sângerarea poate fi să apăsați aorta abdominală pe coloana vertebrală cu un pumn, deoarece vasele uterine se extind din aortă.

Metode chirurgicale de tratament

Când hipotensiunea uterină s-a transformat în atonie și este imposibil să opriți sângerarea folosind metodele de mai sus, atunci se recurge la intervenția chirurgicală. Atonia este atunci când uterul nu mai răspunde la niciun iritant, iar sângerarea poate fi oprită doar prin mijloace invazive.

În primul rând, pacientul este supus anesteziei generale. Esența operației se bazează pe tăierea abdomenului și obținerea accesului la uter și la vasele care participă la alimentarea acestuia cu sânge, urmată de îndepărtarea acestui organ. Operația se realizează în 3 etape:

• Ciupirea vaselor de sânge. Aici, clemele sunt folosite pe arterele uterine și ovariene. Dacă starea femeii revine la normal, treceți la următoarea etapă.
• Ligarea vaselor de sânge. Se scoate uterul din plaga chirurgicala, se gasesc arterele necesare prin pulsatia caracteristica, se leaga cu ata si se circumciseaza. După aceasta, apare o lipsă accentuată de sânge în uter, ceea ce duce la contracția acestuia. Această procedură este utilizată ca măsură temporară atunci când medicul nu știe cum să efectueze extirparea (eliminarea) uterului. Dar trebuie eliminat. Un medic care știe să efectueze această operație vine în ajutor.
• Extirparea uterului. Cea mai radicală metodă de combatere a unei astfel de sângerări. Adică, organul este îndepărtat complet. Acesta este singurul mod de a salva viața unei femei.

Tratament pentru bolile de sânge

Deoarece în acest caz substanțele necesare coagulării sunt adesea absente, atunci cel mai bun mod Va fi o transfuzie de sânge. Acest lucru se datorează faptului că sângele donatorului va conține substanțele necesare.

Se utilizează administrarea directă intravenoasă de fibrinogen, care este implicat în formarea cheagurilor de sânge. Se folosește și o substanță specială care reduce funcționarea sistemului anticoagulant. Toate aceste măsuri contribuie maxim la asigurarea organismului cu tot ceea ce este necesar pentru a opri sângerarea.

Tratament pentru vătămare

În acest caz, principala cauză a sângerării va fi ruptura țesuturilor moi, ceea ce înseamnă că terapia se va baza pe sutura țesuturilor deteriorate. Procedura trebuie efectuată după îndepărtarea placentei.

Tratamentul placentei reținute

Resturile de placenta sunt îndepărtate fie cu mâna, fie cu unelte. Ce metodă alege medicul depinde de perioada de sângerare.

Dacă pierderea de sânge are loc imediat după naștere sau în prima zi, atunci se utilizează separarea manuală. A doua metodă este utilizată în caz de sângerare în zilele 5-6, deoarece uterul a scăzut semnificativ în dimensiune.

Este necesară anestezia generală. Cu metoda manuală, mâna intră în cavitatea uterină și părți ale placentei sunt separate de pereții acesteia. Resturile sunt trase cu cealaltă mână de cordonul ombilical și îndepărtate. Cu mâna interioară, peretele uterin este verificat din nou pentru prezența părților rămase ale placentei.

Cu separarea instrumentală, în esență totul este la fel, doar că aici se curretează cavitatea uterină. În primul rând, colul uterin este dilatat cu oglinzi speciale, apoi se introduce o lingură chirurgicală, pereții sunt răzuiți și rămășițele sunt îndepărtate.

După tratamentul și eliminarea cauzei, se efectuează corectarea stărilor patologice care au apărut din cauza pierderii de sânge. Pentru pierderi minore de sânge (aproximativ 500-700 ml), se picura soluții fiziologice. Dacă volumul este mai mare de 1 litru, sângele donatorului este transfuzat. În caz de anemie (nivel scăzut al hemoglobinei), sunt prescrise suplimente de fier, deoarece din aceasta se formează hemoglobina.

Posibile complicații ale hemoragiei postpartum

Dacă sângerarea postpartum este severă și îngrijirea adecvată nu este oferită în timp util, soc hemoragic. Aceasta este o complicație care pune viața în pericol atunci când tensiunea arterială scade brusc. O consecință a reacției de protecție a organismului la lipsa de sânge.

Tot sângele rămas merge către organele principale (creier, inimă, plămâni). Din această cauză, toate celelalte organe și țesuturi suferă de o lipsă de alimentare cu sânge. Apare insuficiența ficatului, rinichilor și apoi insuficiența lor. Mecanismul de protecție se uzează, sângele se întoarce înapoi, ceea ce duce la o lipsă de sânge în creier și, ca urmare, la moarte.

În cazul șocului hemoragic, numărătoarea inversă este în câteva secunde, așa că terapia trebuie efectuată imediat. Opriți imediat sângerarea prin orice mijloace, utilizați ventilație artificială. Ei administrează medicamente care cresc tensiunea arterială, normalizează metabolismul și donează transfuzii de sânge, deoarece lipsa sângelui este cauza acestei afecțiuni.

Cum să preveniți dezvoltarea hemoragiei postpartum

Medicii sunt direct implicați în prevenire. Chiar și la prima internare în clinica antenatală, se efectuează o examinare completă a gravidei pentru prezența factorilor care cresc șansa de hemoragie postpartum și se determină riscul apariției acesteia.

De exemplu, unul dintre riscuri este placenta previa (atașarea incorectă). Prin urmare, pentru prevenire, se recomandă nașterea unui copil prin cezariană.

După naștere, tractul genital este examinat cu atenție. Femeia este monitorizată activ timp de 2 ore. Dacă sunt prezenți factori de risc, se administrează oxitocină după naștere pentru a menține uterul în formă bună.

După ce femeia în travaliu este externată din spital și nu mai devreme de 15-20 de zile, medicii de la clinica prenatală vor efectua o examinare sistematică. Pentru că uneori astfel de femei se confruntă cu complicații grave: tulburări ale echilibrului hormonal (amenoree, moartea postpartum a glandei pituitare, atrofie a organelor genitale). Detectarea simptomelor precoce va permite un tratament eficient.

Ai grija de sanatatea ta si vino mai des la consultatii la specialisti pentru a identifica problema din timp si a o rezolva discutand cu medicul tactici potrivite.

Atenţie! Acest articol este postat doar în scop informativ și în niciun caz nu constituie material științific sau sfat medical și nu trebuie să înlocuiască o consultare în persoană cu un medic profesionist. Pentru diagnostic, diagnostic și tratament, contactați medici calificați!

Numar de citiri: Data publicării:

Cauzele sângerării care se dezvoltă în perioada postpartum timpurie:

1. retenție de părți ale placentei

2. leziuni ale canalului moale al nașterii

3. încălcarea contractilității uterine:

Sângerare hipotonică

Sângerare atonică

4. dezvoltarea sindromului DIC.

Retenția unor părți ale placentei.

Apare cu gestionarea nerezonabil de activă a celei de-a treia etape a travaliului.

Bucățile de țesut placentar sunt corpuri străine, contractilitatea uterului este perturbată, nu se contractă, iar vasele zonei placentare se lasă.

Diagnosticare.

1) Inspecția părții materne a placentei:

Defect de material

Absența decidua (platină)

2) Prezența sângerării

(sângele intră de jos - sub formă de izvor)

Tactici medicale:

Operațiunea de examinare manuală a cavității uterine

(părțile placentei reținute în cavitatea uterină sunt îndepărtate).

Leziuni ale canalului moale al nașterii.

A) Leziuni ale colului uterin, vaginului și perineului:

1. Sângerarea începe în a doua etapă a travaliului și continuă în a treia etapă a travaliului și în perioada postpartum timpurie

2. Corpul uterului este dens

3. Masarea uterului nu reduce intensitatea sângerării.

4. Sângele este stacojiu

5. Sângerarea este continuă

6. Procesul de coagulare a sângelui nu este afectat

Diagnosticare.

Inspecție în oglinzi.

Tactici medicale:

Suturarea defectului

B) Ruptura uterină

Dezvoltarea caracteristică a sângerării masive

Diagnosticare.

Operația de examinare manuală a pereților cavității uterine.

Tactici medicale:

Laparotomie imediată, excizia marginilor rupturii și suturarea acesteia.

Dacă există un defect semnificativ,

impregnarea hemoragică masivă a pereților uterini,

În caz de lezare a fasciculelor vasculare

Se efectuează amputarea sau extirparea uterului.

În timpul amputației, corpul uterului este tăiat la nivelul orificiului intern.

Extirparea uterului și a trompelor se efectuează dacă există semne de infecție.

Sângerare hipotonică.

Acesta este cel mai frecvent tip de hemoragie obstetricală în perioada postpartum.

Incidența sângerărilor hipotonice este de 40-42% din toate sângerările din perioada postpartum timpurie.

Se dezvoltă în 2-2,5% din cazuri din toate nașterile.

Există două tipuri de tulburări ale contractilității uterine:

1) Atonia

Pierderea completă a contractilității și a tonusului uterului

2) Hipotensiune arterială

Deteriorarea parțială a tonusului bazal și a contractilității de diferite grade de severitate.

Hipotensiune.

Caracterizat printr-o scădere intermitentă și restabilire a tonusului bazal și a contractilității uterului.

Mai mult, faza de reducere a contractilității este nesemnificativă.

Hipotonia este un răspuns al miometrului la efectele medicamentelor și stimulilor mentali.

Aceasta este o insuficiență prelungită și severă a contractilității uterine în perioada postpartum timpurie.

Atonia este incapacitatea uterului de a asigura hemostază fiabilă și pe termen lung.

Dezvoltarea sângerării hipotonice poate fi prezisă.

Este legat de:

1) încălcarea reglementării neuro-endocrine a actului de naștere

2) inferioritatea organică sau funcțională a mușchilor uterini.

Motive pentru dezvoltarea sângerării hipotonice:

1. Modificări distrofice, cicatriciale și inflamatorii ale miometrului:

Procese inflamatorii acute și cronice la nivelul miometrului

2. Anomalii ale uterului

În care există inferioritate a mușchilor uterului sau a aparatului său neuroreceptor

3. Infantilismul genital

4. Tumori ale uterului

O parte a miometrului este înlocuită cu țesut tumoral

5. Cicatrici pe uter după operație

6. Întinderea excesivă a miometrului cu:

Polihidramnios

Nașteri multiple

Fructe mari

7. Golirea rapida a uterului

(mai ales in timpul interventiei chirurgicale - operatie cezariana)

8. Localizarea patologică a placentei

Placenta joasă

Placenta previa

Deoarece duc la hipotensiune arterială a segmentului inferior

9. Anomalii activitatea muncii:

Slăbiciunea muncii

Travaliu excesiv

Dezordonarea muncii

Cu această patologie, rezervele de energie și aparatul neuroreceptor sunt epuizate și se dezvoltă hipoxia tisulară.

10) Utilizarea irațională a antispastice, calmante și chiar uterotonice (aceasta este așa-numita reacție paradoxală)

11) Endocrinopatii, gestoză tardivă

Acestea duc la formarea insuficienței placentare

Dezechilibru endocrin metabolismul apă-sare duce la scăderea contractilității uterine

12) Intrarea substanțelor tromboplastice în fluxul sanguin general,

Ceea ce se întâmplă când:

Apoplexia uteroplacentară

Embolia lichidului amniotic

Fat mort

13) Efecte traumatice și dureroase asupra organismului cu:

Ruptura uterină

Ruptura cervicală

Ruptura vaginală.

O afecțiune deosebit de gravă se dezvoltă atunci când sunt combinate mai multe cauze.

Există două opțiuni pentru dezvoltarea sângerării hipotonice:

Opțiunea 1.

Sângerarea este intensă de la început

Volum mare de pierderi de sânge

Uterul este flasc si hipoton

Uterul reacționează leneș la masaj, stimuli rece și la administrarea de medicamente uterotonice

în care:

Hipovolemia progresează rapid

Se poate dezvolta șoc hemoragic

Și apoi - sindromul DIC.

Diagnosticare:

Există un tablou clinic evident: apariția sângerării după apariția placentei.

Opțiunea 2.

Pierderea inițială de sânge este neglijabilă

Alternarea caracteristică a pierderilor repetate de sânge cu restabilirea temporară a hemostazei

Sângele este eliberat în porții mici - 150-200 ml, sângerarea este periodică

Dimensiunea uterului nu este constantă

Uterul răspunde la masaj, scade în dimensiune, sângerarea se oprește, dar apoi uterul se mărește și sângerarea reia.

Procesul de coagulare a sângelui nu este perturbat - se formează cheaguri și apoi lichid

Deoarece sângerarea este periodică, este posibil ca o femeie să dezvolte o adaptare temporară la pierderea de sânge

În acest sens, perioada inițială a hipovolemiei este ratată, iar diagnosticul de sângerare hipotonică este prematur.

În timp, perturbarea contractilității uterine se înrăutățește.

Răspunsul la stimuli mecanici și de altă natură scade progresiv, volumul pierderilor de sânge crește cu fiecare sângerare ulterioară.

La un anumit stadiu, când se eliberează următoarea porțiune de sânge, starea femeii se înrăutățește brusc, se dezvoltă și progresează șocul hemoragic.

Tratamentul sângerării hipotonice.

Este necesar să se restabilească contractilitatea normală a uterului.

Principii de bază pentru oprirea sângerării hipotonice:

1) Dozele de uterotonice utilizate nu trebuie să depășească dozele lor terapeutice medii

2) Utilizarea repetată a manipulărilor medicale nu este permisă (în special operațiunile de examinare manuală a cavității uterine)

3) Volumul intervențiilor utilizate ar trebui să fie mic și ar trebui să includă doar cele mai fiabile și eficiente metode de oprire a sângerării

În cazul utilizării persistente a măsurilor conservatoare pe termen lung, crește riscul șocului hemoragic, ale cărui condiții sunt extrem de nefavorabile pentru efectuarea operațiilor chirurgicale.

Există două etape în oprirea sângerării hipotonice:

1) Hemostază conservatoare

2) Oprirea chirurgicală a sângerării

Control conservator al sângerării.

Până la sfârșitul acestei etape, volumul pierderii de sânge maxime admisibile nu trebuie să depășească 700-750 ml.

Dacă o femeie nu a fost supusă prevenirii sângerării, atunci pentru a opri sângerarea hipotonică, se utilizează următoarele:

1. Golirea vezicii urinare

– i se face cateterismul

2. Masaj uterin extern

3. Hipotermie locală

Pungă de gheață pe abdomenul inferior

4. Metilergometrină – 1 ml

Flux intravenos

Se diluează în glucoză 20% sau soluție salină. soluţie

5. Uterotonice:

Infuzie pe termen lung

Prostaglandine 1-2 ml

Oxitacină 5-10 unități la 400 ml ser fiziologic. soluţie

6. Prostaglandine

Utilizați un ac lung sub membrana mucoasă a segmentului inferior

7. Operațiunea de examinare manuală a pereților cavității uterine și masaj al uterului pe pumn

Secvența de examinare a pereților cavității uterine:

Fundusul uterului

Peretele frontal

Peretele din dreapta

Zidul din spate

Peretele stâng al uterului.

Primele 4 puncte sunt și o modalitate de a preveni dezvoltarea sângerării în perioada postpartum.

Aceste măsuri ar trebui aplicate tuturor femeilor aflate în travaliu care sunt expuse riscului.

Dacă terapia conservatoare este ineficientă, sângerarea continuă și volumul pierderii de sânge este mai mare de 700-800 ml, este indicat controlul chirurgical al sângerării.

Oprirea chirurgicală a sângerării.

Se efectuează amputația supravaginală a uterului.

Când pierderea de sânge se apropie de 1,5 litri, se efectuează histerectomie fără anexe.

Ligarea vaselor:

Se utilizează numai la femeile primipare cu un rezultat nefavorabil al nașterii.

În acest caz, sunt legate următoarele:

Arterele uterine în zona orificiului intern

Arterele ligamentelor rotunde ale uterului

Arterele ovariene

Arterele ligamentului uterosacral.

Această metodă de oprire a sângerării este periculoasă, deoarece se dezvoltă ischemia și poate apărea necroza uterină.

În plus, apar modificări la nivelul endometrului și poate apărea pierderea funcției menstruale și de reproducere.

Modalități temporare de a opri sângerarea în timpul tranziției de la prima etapă la a doua:

1) Presiunea aortei abdominale

Pierderea de sânge este redusă

Se dezvoltă hipoxia și contractilitatea uterină este restabilită

Dacă după această manipulare sângerarea sa oprit, atunci o astfel de femeie în travaliu trebuie observată timp de 1 oră și în prezența unei săli de operație desfășurată.

Dacă după o oră sângerarea nu s-a reluat, atunci se efectuează doar completarea volumului de sânge pierdut.

2) Introducerea unui tampon înmuiat în eter în fornixul posterior

Acțiunea sa se bazează pe apariția reflexului cervico-hipofizar la eliberarea oxitacinei.

Utilizat anterior în scopul hemostazei, dar nu mai este utilizat:

1. Prinderea parametrilor părților laterale ale uterului

2. Tamponada uterină

Acest lucru se datorează faptului că acestea nu opresc sângerarea și iau timp.

În plus, la prindere, pot apărea daune din cauza clemelor:

Plexurile venoase

Ureter (există o dublă încrucișare a ureterului cu artera uterină)

3. Cusătură conform Lositskaya

Ne uităm la colul uterin în oglinzi și cusem buza din spate cu catgut

Sângerări în perioada post-naștere (în a treia etapă a travaliului) și în perioadele postpartum timpurii poate apărea ca urmare a perturbării proceselor de separare a placentei și de descărcare a placentei, scăderea activității contractile a miometrului (hipo- și atonia uterului), leziuni traumatice ale canalului de naștere și tulburări ale sistemului de hemocoagulare. .

Pierderea de sânge de până la 0,5% din greutatea corporală este considerată acceptabilă din punct de vedere fiziologic în timpul nașterii. Un volum de pierdere de sânge mai mare decât acest indicator ar trebui considerat patologic, iar pierderea de sânge de 1% sau mai mult este clasificată ca fiind masivă. Pierderea critică de sânge este de 30 ml per 1 kg de greutate corporală.

Sângerare hipotonică este cauzată de o afecțiune a uterului în care există o scădere semnificativă a tonusului și o scădere semnificativă a contractilității și excitabilității. În cazul hipotensiunii uterine, miometrul reacționează inadecvat la puterea stimulului la influențe mecanice, fizice și medicinale. În acest caz, pot fi observate perioade de scădere alternativă și restabilire a tonusului uterin.

Sângerare atonică este rezultatul unei pierderi complete a tonusului, a funcției contractile și a excitabilității structurilor neuromusculare ale miometrului, aflate în stare de paralizie. În acest caz, miometrul nu este capabil să asigure suficiente hemostază postpartum.

Cu toate acestea, din punct de vedere clinic, împărțirea hemoragiei postpartum în hipotonă și atonă ar trebui considerată condiționată, deoarece tactica medicală depinde în primul rând nu de tipul de sângerare, ci de volumul pierderii de sânge, rata sângerării, eficacitatea tratamentului conservator și dezvoltarea sindromului DIC.

Ce provoacă / Cauzele sângerării în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii:

Deși sângerarea hipotonă se dezvoltă întotdeauna brusc, nu poate fi considerată neașteptată, deoarece fiecare observație clinică specifică relevă anumiți factori de risc pentru dezvoltarea acestei complicații.

• Fiziologia hemostazei postpartum

Tipul hemocorionic de placentație determină volumul fiziologic al pierderii de sânge după separarea placentei în a treia etapă a travaliului. Acest volum de sânge corespunde volumului spațiului intervilos, nu depășește 0,5% din greutatea corporală a femeii (300-400 ml sânge) și nu afectează negativ starea femeii postpartum.

După separarea placentei se deschide o zonă subplacentară extinsă, bogat vascularizată (150-200 artere spiralate), ceea ce creează un risc real de pierdere rapidă a unui volum mare de sânge. Hemostaza postpartum în uter este asigurată atât prin contracția elementelor musculare netede ale miometrului, cât și prin formarea de trombi în vasele locului placentar.

Retracția intensă a fibrelor musculare ale uterului după separarea placentei în perioada postpartum contribuie la compresia, răsucirea și retragerea arterelor spiralate în grosimea mușchiului. În același timp, începe procesul de formare a trombului, a cărui dezvoltare este facilitată de activarea factorilor de coagulare a trombocitelor și a plasmei și influența elementelor ovulului fetal asupra procesului de hemocoagulare.

La începutul formării trombului, cheagurile libere sunt legate lejer de vas. Se desprind cu ușurință și sunt spălate de fluxul sanguin atunci când se dezvoltă hipotensiunea uterină. Hemostaza fiabilă se realizează la 2-3 ore după formarea cheagurilor de sânge dense, elastice de fibrină, conectate ferm la peretele vasului și acoperind defectele acestora, ceea ce reduce semnificativ riscul de sângerare în cazul scăderii tonusului uterin. După formarea unor astfel de cheaguri de sânge, riscul de sângerare scade odată cu scăderea tonusului miometrului.

În consecință, o încălcare izolată sau combinată a componentelor prezentate ale hemostazei poate duce la dezvoltarea sângerării în perioadele postpartum și postpartum timpurie.

• Tulburări ale hemostazei postpartum

Tulburările sistemului de hemocoagulare pot fi cauzate de:

• modificări ale hemostazei care au existat înainte de sarcină;
• tulburări ale hemostazei datorate complicațiilor sarcinii și nașterii (moartea antenatală a fătului și întârziere mareîn uter, gestoză, desprindere prematură a placentei).

Tulburările contractilității miometriale, care duc la sângerare hipo- și atonică, sunt asociate cu diverse cauze și pot apărea atât înainte de debutul travaliului, cât și în timpul nașterii.

În plus, toți factorii de risc pentru dezvoltarea hipotensiunii uterine pot fi împărțiți în patru grupuri.

• Factori determinați de caracteristicile statutului socio-biologic al pacientului (vârstă, statut socio-economic, profesie, dependențe și obiceiuri).
• Factori determinați de fondul premorbid al gravidei.
• Factori determinați de particularitățile cursului și complicațiile acestei sarcini.
• Factori asociați cu caracteristicile cursului și complicațiile acestor nașteri.

În consecință, următoarele pot fi considerate premise pentru scăderea tonusului uterin chiar înainte de debutul travaliului:

• Vârstele de 30 de ani și peste sunt cele mai expuse riscului de hipotensiune uterină, în special la femeile primipare.
• Dezvoltarea hemoragiei postpartum la eleve este facilitată de stresul mental ridicat, stresul emoțional și suprasolicitarea.
• Paritatea nașterii nu are o influență decisivă asupra frecvenței sângerării hipotonice, deoarece pierderea patologică de sânge la primigravidas este observată la fel de des ca la femeile multipare.
• Disfuncții ale sistemului nervos, tonus vascular, echilibru endocrin, homeostazie apă-sare (edem miometrial) din cauza diferitelor boli extragenitale (prezența sau exacerbarea bolilor inflamatorii; patologia sistemului cardiovascular, bronhopulmonar; rinichi, ficat, boli. glanda tiroida, diabet), boli ginecologice, endocrinopatii, tulburări ale metabolismului lipidic etc.
• Modificări distrofice, cicatriciale, inflamatorii la nivelul miometrului, care au determinat înlocuirea unei părți semnificative a țesutului muscular al uterului cu țesut conjunctiv, din cauza complicațiilor după nașteri și avorturi anterioare, operații pe uter (prezența unei cicatrici pe uter), procese inflamatorii cronice și acute, tumori ale uterului (fibroame uterine).
• Insuficiența aparatului neuromuscular al uterului pe fondul infantilismului, dezvoltării anormale a uterului și hipofuncției ovariene.
• Complicațiile acestei sarcini: prezentarea podală a fătului, FPN, amenințarea cu avort spontan, previa sau localizarea joasă a placentei. Formele severe de gestoză tardivă sunt întotdeauna însoțite de hipoproteinemie, permeabilitate crescută a peretelui vascular, hemoragii extinse în țesuturi și organe interne. Astfel, sângerarea hipotonică severă în combinație cu gestoza este cauza decesului la 36% dintre femeile aflate în travaliu.
• Supradistensia uterului din cauza unui făt mare, sarcină multiplă, polihidramnios.

Cele mai frecvente cauze de disfuncție a miometrului care apar sau se agravează în timpul nașterii sunt următoarele.

Depleția aparatului neuromuscular al miometrului din cauza:

• travaliu excesiv de intens (travaliu rapid și rapid);
• dezordonarea muncii;
• travaliu prelungit (slăbiciune a travaliului);
• administrarea iraţională a medicamentelor uterotonice (oxitocină).

Se știe că în doze terapeutice, oxitocina provoacă contracții ritmice, pe termen scurt, ale corpului și fundului uterului, nu are un efect semnificativ asupra tonusului segmentului inferior al uterului și este rapid distrusă de oxitocinază. În acest sens, pentru a menține activitatea contractilă a uterului, este necesară administrarea sa pe termen lung prin picurare intravenoasă.

Utilizarea pe termen lung a oxitocinei pentru inducerea travaliului și stimularea travaliului poate duce la blocarea aparatului neuromuscular al uterului, ducând la atonia acestuia și la imunitatea ulterioară la medicamentele care stimulează contracțiile miometriale. Riscul de embolie a lichidului amniotic crește. Efectul stimulator al oxitocinei este mai puțin pronunțat la femeile multipare și la femeile peste 30 de ani. În același timp, a fost observată hipersensibilitate la oxitocină la pacienții cu diabet zaharat și cu patologia regiunii diencefalice.

Livrare chirurgicală. Frecvența sângerărilor hipotensive după nașterea chirurgicală este de 3-5 ori mai mare decât după nașterea vaginală. În acest caz, sângerarea hipotensivă după nașterea chirurgicală se poate datora diferitelor motive:

• complicații și boli care au determinat nașterea chirurgicală (slăbiciune a travaliului, placenta previa, gestoză, boli somatice, pelvis îngust clinic, anomalii ale travaliului);
• factori de stres în legătură cu operațiunea;
• influența analgezicelor care reduc tonusul miometrial.

Trebuie remarcat faptul că livrarea operativă nu numai că crește riscul de apariție a sângerării hipotonice, dar creează și condițiile prealabile pentru apariția șocului hemoragic.

Deteriorarea aparatului neuromuscular al miometrului din cauza pătrunderii în sistemul vascular al uterului a unor substanțe tromboplastice cu elemente ale oului fecundat (placentă, membrane, lichid amniotic) sau produse ale procesului infecțios (corioamnionita). În unele cazuri, tabloul clinic cauzat de embolia lichidului amniotic, corioamnionita, hipoxie și alte patologii poate fi neclar, avortiv și manifestat în primul rând prin sângerare hipotonă.

Utilizarea medicamentelor în timpul nașterii care reduc tonusul miometrial (calmante, sedative și medicamente antihipertensive, tocolitice, tranchilizante). Trebuie remarcat faptul că atunci când se prescriu aceste și alte medicamente în timpul nașterii, de regulă, efectul lor relaxant asupra tonusului miometrial nu este întotdeauna luat în considerare.

În perioada de după naștere și perioada postpartum timpurie, o scădere a funcției miometriale în alte circumstanțe de mai sus poate fi cauzată de:

• gestionarea brutală, forțată a post-nașterii și a perioadei postpartum timpurii;
• atașament dens sau placenta accreta;
• reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină.

Sângerarea hipotonică și atonă poate fi cauzată de o combinație a mai multor dintre aceste motive. Atunci sângerarea capătă caracterul său cel mai periculos.

Pe lângă factorii de risc enumerați pentru dezvoltarea sângerării hipotonice, apariția acestora este precedată și de o serie de deficiențe în managementul gravidelor cu risc atât în ​​clinica prenatală, cât și în maternitate.

Trebuie luate în considerare condițiile complicate pentru dezvoltarea sângerării hipotonice în timpul nașterii:

• dezordonarea muncii (mai mult de 1/4 din observații);
• slăbiciune a travaliului (până la 1/5 din observații);
• factori care conduc la hiperextensia uterului (făt mare, polihidramnios, sarcină multiplă) - până la 1/3 din observații;
• traumatism ridicat al canalului de naștere (până la 90% din observații).

Opinia că moartea din cauza hemoragiei obstetricale este de neprevenit este profund eronată. În fiecare caz specific, se remarcă o serie de erori tactice care pot fi prevenite asociate cu observarea insuficientă și cu terapia prematură și inadecvată. Principalele erori care duc la moartea pacienților din cauza sângerării hipotonice sunt următoarele:

• examinare incompletă;
• subestimarea stării pacientului;
• terapie intensivă inadecvată;
• înlocuirea întârziată și inadecvată a pierderii de sânge;
• pierdere de timp atunci când se utilizează metode conservatoare ineficiente de oprire a sângerării (deseori în mod repetat) și, ca rezultat - o operație târzie - îndepărtarea uterului;
• încălcarea tehnicii chirurgicale (operație lungă, vătămare a organelor învecinate).

Patogenie (ce se întâmplă?) în timpul sângerării în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii:

Sângerarea hipotonică sau atonă, de regulă, se dezvoltă în prezența anumitor modificări morfologice în uter care preced această complicație.

La examen histologic preparatele uterului îndepărtate din cauza sângerării hipotonice, în aproape toate observațiile există semne de anemie acută după pierderea masivă de sânge, care se caracterizează prin paloarea și tocitura miometrului, prezența vaselor de sânge deschise puternic dilatate, absența celulelor sanguine în acestea sau prezența acumulărilor de leucocite din cauza redistribuirii sângelui.

Un număr semnificativ de exemplare (47,7%) au evidențiat o creștere patologică a vilozităților coriale. În același timp, printre fibrele musculare s-au găsit vilozități coriale acoperite cu epiteliu sincițial și celule unice ale epiteliului corionic. Ca răspuns la introducerea de elemente ale corionului, străine de țesutul muscular, în stratul de țesut conjunctiv are loc infiltrarea limfocitară.

rezultate studii morfologice indica faptul că în un numar mareÎn cazurile de hipotensiune uterină, hipotensiunea uterină a fost funcțională și sângerarea a fost prevenită. Cu toate acestea, ca urmare a managementului travaliului traumatic, stimularea prelungită a travaliului, s-a repetat

intrare manuală în uterul postpartum, masaj intensiv al „uterului cu pumnul”, un număr mare de globule roșii cu elemente de impregnare hemoragică, microrupturi multiple ale peretelui uterin sunt observate printre fibrele musculare, ceea ce reduce contractilitatea miometrul.

Corioamnionita sau endomiometrita în timpul nașterii, întâlnite în 1/3 din cazuri, au un efect extrem de negativ asupra contractilității uterului. Printre straturile de fibre musculare situate neregulat din țesutul conjunctiv edematos se remarcă infiltrarea abundentă de limfoleucocite.

Modificările caracteristice sunt, de asemenea, umflarea edematoasă a fibrelor musculare și slăbirea edematoasă a țesutului interstițial. Persistența acestor modificări indică rolul lor în deteriorarea contractilității uterine. Aceste modificări sunt cel mai adesea rezultatul unui istoric de boli obstetricale și ginecologice, boli somatice și gestoză, ceea ce duce la dezvoltarea sângerării hipotonice.

În consecință, adesea funcția contractilă defectuoasă a uterului este cauzată de tulburări morfologice ale miometrului, care au apărut ca urmare a proceselor inflamatorii anterioare și curs patologic sarcina reala.

Și numai în cazuri izolate se dezvoltă sângerarea hipotonă ca urmare a bolilor organice ale uterului - fibroame multiple, endometrioză extinsă.

Simptome de sângerare în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii:

Sângerări în perioada de după naștere

Hipotenia uterului începe adesea deja în perioada de după naștere, care, în același timp, are un curs mai lung. Cel mai adesea, în primele 10-15 minute după nașterea fătului, nu se observă contracții intense ale uterului. La examenul extern, uterul este flasc. Marginea sa superioară este la nivelul buricului sau semnificativ mai sus. Trebuie subliniat că contracțiile lente și slabe ale uterului cu hipotensiunea sa nu creează condițiile adecvate pentru retragerea fibrelor musculare și separarea rapidă a placentei.

Sângerarea în această perioadă apare dacă a avut loc separarea parțială sau completă a placentei. Cu toate acestea, de obicei nu este permanent. Sângele este eliberat în porțiuni mici, adesea cu cheaguri. Când placenta se separă, primele porțiuni de sânge se acumulează în cavitatea uterină și vagin, formând cheaguri care nu sunt eliberate din cauza activității contractile slabe a uterului. O astfel de acumulare de sânge în uter și vagin poate crea adesea o impresie falsă că nu există sângerare, drept urmare măsurile terapeutice adecvate pot fi începute târziu.

În unele cazuri, sângerarea în perioada de după naștere se poate datora reținerii placentei separate din cauza încarcerării unei părți a acesteia în cornul uterin sau spasmului cervical.

Spasmul cervical apare din cauza unei reacții patologice a părții simpatice a plexului nervos pelvin, ca răspuns la leziunea canalului de naștere. Prezența placentei în cavitatea uterină cu excitabilitatea normală a sistemului său neuromuscular duce la creșterea contracțiilor, iar dacă există un obstacol în calea eliberării placentei din cauza spasmului colului uterin, apare sângerare. Îndepărtarea spasmului cervical este posibilă prin utilizarea medicamentelor antispastice, urmată de eliberarea placentei. În caz contrar, ar trebui efectuată sub anestezie. selectie manuala placenta cu revizuirea uterului postpartum.

Tulburările în evacuarea placentei sunt cel mai adesea cauzate de manipulări nerezonabile și aspre ale uterului în timpul unei încercări premature de evacuare a placentei sau după administrarea de doze mari de medicamente uterotonice.

Sângerare din cauza atașării patologice a placentei

Decidua este un strat funcțional al endometrului care se modifică în timpul sarcinii și constă, la rândul său, din secțiunile bazale (situate sub ovulul fertilizat implantat), capsulară (acoperă ovulul fecundat) și parietal (restul deciduei care căptușește cavitatea uterină) .

În decidua bazală există straturi compacte și spongioase. Lamina bazală a placentei este formată din stratul compact situat mai aproape de corion și de citotrofoblastul vilozităților. Vilozitățile coriale individuale (vilozități ancora) pătrund în stratul spongios, unde sunt fixate. În timpul separării fiziologice a placentei, aceasta este separată de peretele uterului la nivelul stratului spongios.

Încălcarea separării placentei este cel mai adesea cauzată de atașarea sau acreția sa strânsă și, în cazuri mai rare, de creșterea și germinația. Aceste stări patologice se bazează pe schimbare pronunțată structura stratului spongios al deciduei bazale sau absența parțială sau completă a acesteia.

Modificările patologice ale stratului spongios pot fi cauzate de:

• transferat anterior procese inflamatoriiîn uter după naștere și avort, cu leziuni endometriale specifice (tuberculoză, gonoree etc.);
• hipotrofia sau atrofia endometrului dupa interventii chirurgicale (operatie cezariana, miomectomie conservatoare, chiuretaj uterin, separarea manuala a placentei la nasteri anterioare).

De asemenea, este posibil să se implanteze ovulul fertilizat în zone cu hipotrofie endometrială fiziologică (în zona istmului și a colului uterin). Probabilitatea de atașare patologică a placentei crește odată cu malformațiile uterului (septul în uter), precum și în prezența ganglionilor miomatoși submucoși.

Cel mai adesea, există o atașare strânsă a placentei (placenta adhaerens), atunci când vilozitățile coriale cresc ferm împreună cu stratul spongios subdezvoltat alterat patologic al deciduei bazale, ceea ce implică o încălcare a separării placentei.

Există o atașare parțială densă a placentei (placenta adhaerens partialis), când numai lobii individuali au o natură patologică a atașării. Mai puțin frecventă este atașarea densă completă a placentei (placenta adhaerens totalis) - pe întreaga zonă a zonei placentare.

Placenta accreta este cauzată de absența parțială sau completă a stratului spongios al deciduei din cauza proceselor atrofice în endometru. În acest caz, vilozitățile coriale sunt adiacente direct stratului muscular sau uneori pătrund în grosimea acestuia. Există placenta parțială accreta (placenta accreta partialis) și placenta completă accreta totalis.

Mult mai puțin frecvente sunt complicații atât de grave, cum ar fi creșterea în interior a vilozităților (placenta increta), când vilozitățile coriale pătrund în miometru și îi perturbă structura și creșterea în interior (placenta percreta) a vilozităților în miometru la o adâncime considerabilă, până la peritoneul visceral. .

Cu aceste complicații, tabloul clinic al procesului de separare a placentei în a treia etapă a travaliului depinde de gradul și natura (completă sau parțială) de perturbare a atașării placentare.

Cu atașarea parțială strânsă a placentei și cu placenta parțială accreta datorită separării sale fragmentate și inegale, apare întotdeauna sângerarea, care începe din momentul în care zonele normal atașate ale placentei sunt separate. Gradul de sângerare depinde de perturbarea funcției contractile a uterului la locul de atașare a placentei, deoarece o parte a miometrului în proiecția părților neseparate ale placentei și în zonele apropiate ale uterului nu se contractă în măsura adecvată. , după cum este necesar pentru a opri sângerarea. Gradul de slăbire a contracției variază foarte mult, ceea ce determină tabloul clinic al sângerării.

Activitatea contractilă a uterului în afara inserției placentei rămâne de obicei la un nivel suficient, în urma căruia sângerarea este relativ perioadă lungă de timp poate fi nesemnificativ. La unele femei aflate în travaliu, o încălcare a contracției miometriale se poate răspândi la întreg uterul, provocând hipo- sau atonie.

Cu atașarea strânsă completă a placentei și a placentei accreta completă și absența separării sale forțate de peretele uterin, sângerarea nu are loc, deoarece integritatea spațiului intervilos nu este încălcată.

Diagnosticul diferențial al diferitelor forme patologice de atașare placentară este posibil numai în timpul acesteia separare manuală. În plus, aceste stări patologice ar trebui diferențiate de atașarea normală a placentei în unghiul tubar al uterului bicorn și dublu.

Dacă placenta este strâns atașată, de regulă, este întotdeauna posibilă separarea completă și îndepărtarea manuală a tuturor părților placentei și oprirea sângerării.

În cazul placentei accreta, sângerarea abundentă apare atunci când se încearcă separarea manuală a acesteia. Placenta se desprinde în bucăți și nu este complet separată de peretele uterului; unii dintre lobii placentei rămân pe peretele uterului. Sângerarea atonică, șocul hemoragic și sindromul de coagulare intravasculară diseminată se dezvoltă rapid. În acest caz, pentru a opri sângerarea, este posibilă numai îndepărtarea uterului. O cale similară de ieșire din această situație este posibilă și cu creșterea și creșterea vilozităților în grosimea miometrului.

Sângerare din cauza reținerii unor părți ale placentei în cavitatea uterină

Într-o opțiune, sângerarea postpartum, care începe de obicei imediat după descărcarea placentei, se poate datora reținerii părților sale în cavitatea uterină. Acestea pot fi lobulii placentei, părți ale membranei care împiedică contracțiile normale ale uterului. Motivul reținerii unor părți ale placentei este cel mai adesea placenta parțială accreta, precum și gestionarea necorespunzătoare a celei de-a treia etape a travaliului. La o examinare atentă a placentei după naștere, cel mai adesea, fără prea multe dificultăți, se evidențiază un defect al țesuturilor placentei, membranelor și prezența vaselor rupte situate de-a lungul marginii placentei. Identificarea unor astfel de defecte sau chiar îndoiala cu privire la integritatea placentei servește ca indicație pentru o examinare manuală urgentă a uterului postpartum cu îndepărtarea conținutului acestuia. Această operație se efectuează chiar dacă nu există sângerare atunci când este detectat un defect al placentei, deoarece va apărea cu siguranță mai târziu.

Este inacceptabil să se efectueze chiuretajul cavității uterine; această operație este foarte traumatizantă și perturbă procesele de formare a trombului în vasele locului placentar.

Sângerare hipo- și atonică în perioada postpartum timpurie

În cele mai multe cazuri, în perioada postpartum timpurie, sângerarea începe ca hipotonă și abia ulterior se dezvoltă atonia uterină.

Unul dintre criteriile clinice pentru a distinge sângerarea atonă de hipotonă este eficacitatea măsurilor care vizează sporirea activității contractile a miometrului sau lipsa efectului utilizării lor. Cu toate acestea, un astfel de criteriu nu face întotdeauna posibilă clarificarea gradului de afectare a activității contractile uterine, deoarece ineficacitatea tratamentului conservator se poate datora deteriorării severe a hemocoagulării, care devine factorul principal într-un număr de cazuri.

Sângerarea hipotonică în perioada postpartum timpurie este adesea o consecință a hipotensiunii uterine continue observată în a treia etapă a travaliului.

Este posibil să se distingă două variante clinice ale hipotensiunii uterine în perioada postpartum timpurie.

Opțiunea 1:

• sângerarea este abundentă încă de la început, însoțită de pierderi masive de sânge;
• uterul este flasc, reacționează încet la introducerea medicamentelor uterotonice și manipulări care vizează creșterea contractilității uterului;
• Hipovolemia progresează rapid;
• se dezvoltă șocul hemoragic și sindromul de coagulare intravasculară diseminată;
• modificările organelor vitale ale femeii postpartum devin ireversibile.

Opțiunea 2:

• pierderea inițială de sânge este mică;
• apar sângerări repetate (sângele este eliberat în porții de 150-250 ml), care alternează cu episoade de restabilire temporară a tonusului uterin cu încetarea sau slăbirea sângerării ca răspuns la tratamentul conservator;
• are loc adaptarea temporară a femeii postpartum la hipovolemie în curs de dezvoltare: tensiunea arterială rămâne în interior valori normale, există o oarecare paloare a pielii și o ușoară tahicardie. Astfel, cu pierderi mari de sânge (1000 ml sau mai mult) pe o perioadă lungă de timp, simptomele anemiei acute sunt mai puțin pronunțate, iar femeia face față mai bine acestei afecțiuni decât cu pierderi rapide de sânge în aceleași cantități sau chiar mai mici, atunci când colapsul și moartea se poate dezvolta mai repede.

Trebuie subliniat că starea pacientului depinde nu numai de intensitatea și durata sângerării, ci și de starea generală inițială. Dacă puterea corpului femeii postpartum este epuizată și reactivitatea corpului este redusă, atunci chiar și un ușor exces normă fiziologică pierderea de sânge poate determina un tablou clinic sever dacă a existat deja o scădere a volumului sanguin inițial (anemie, gestoză, boli ale sistemului cardiovascular, metabolismul grăsimilor afectat).

Cu un tratament insuficient în perioada inițială a hipotensiunii uterine, tulburările în activitatea sa contractilă progresează, iar răspunsul la măsurile terapeutice slăbește. În același timp, crește volumul și intensitatea pierderilor de sânge. La o anumită etapă, sângerarea crește semnificativ, starea femeii în travaliu se înrăutățește, simptomele șocului hemoragic cresc rapid și se dezvoltă sindromul de coagulare intravasculară diseminată, ajungând curând în faza de hipocoagulare.

Indicatorii sistemului de hemocoagulare se modifică în consecință, indicând un consum pronunțat de factori de coagulare:

• numărul de trombocite, concentrația de fibrinogen și activitatea factorului VIII scade;
• creșterea consumului de protrombină și a timpului de trombină;
• activitatea fibrinolitică crește;
• apar produşi de degradare ai fibrinei şi fibrinogenului.

Cu hipotensiune arterială inițială minoră și tratament rațional, sângerarea hipotonă poate fi oprită în 20-30 de minute.

În cazul hipotensiunii uterine severe și a tulburărilor primare ale sistemului de hemocoagulare în combinație cu sindromul de coagulare intravasculară diseminată, durata sângerării crește și prognosticul se înrăutățește datorită complexității semnificative a tratamentului.

Cu atonie, uterul este moale, flasc, cu contururi prost definite. Fundusul uterului ajunge procesul xifoid. Principal simptom clinic este sângerare continuă și abundentă. Cum suprafata mai mare locul placentar, cu atât este mai mare pierderea de sânge în timpul atoniei. Şocul hemoragic se dezvoltă foarte repede, ale cărui complicaţii (insuficienţă de organe multiple) sunt cauza morţii.

O examinare post-mortem relevă anemie acută, hemoragii sub endocard, uneori hemoragii semnificative în zona pelviană, edem, congestie și atelectazie pulmonară, modificări distrofice și necrobiotice la nivelul ficatului și rinichilor.

Diagnostic diferentiat sângerarea din cauza hipotensiunii uterine trebuie efectuată cu leziuni traumatice ale țesuturilor canalului de naștere. În acest din urmă caz, sângerarea (de intensitate variabilă) va fi observată cu un uter dens, bine contractat. Daunele existente ale țesuturilor canalului de naștere sunt identificate în timpul examinării cu ajutorul speculumului și eliminate în consecință cu o ameliorare adecvată a durerii.

Tratamentul sângerării în perioada post-naștere și în perioadele postpartum timpurii:

Managementul perioadei de succesiune în timpul sângerării

• Ar trebui să aderați la tactici de așteptare-activ pentru gestionarea perioadei de după naștere.
• Durata fiziologică a perioadei de după naștere nu trebuie să depășească 20-30 de minute. După acest timp, probabilitatea de separare spontană a placentei scade la 2-3%, iar posibilitatea de sângerare crește brusc.
• În momentul erupției capului, femeii aflate în travaliu i se administrează intravenos 1 ml metilergometrină la 20 ml soluție de glucoză 40%.
• Administrarea intravenoasă de metilergometrină determină contracții normotonice pe termen lung (timp de 2-3 ore) ale uterului. În obstetrica modernă, metilergometrina este medicamentul de elecție pentru profilaxia medicamentoasă în timpul nașterii. Momentul administrării sale trebuie să coincidă cu momentul golirii uterului. Administrarea intramusculară de metilergometrină pentru prevenirea și oprirea sângerării nu are sens din cauza pierderii factorului timp, deoarece medicamentul începe să fie absorbit abia după 10-20 de minute.
• Se efectuează cateterizarea vezicii urinare. În acest caz, există adesea o contracție crescută a uterului, însoțită de separarea placentei și descărcarea placentei.
• Se începe administrarea intravenoasă prin picurare a 0,5 ml metilergometrină împreună cu 2,5 unități de oxitocină în 400 ml soluție de glucoză 5%.
• În același timp, se începe terapia cu perfuzie pentru a reumple în mod adecvat pierderile patologice de sânge.
• Determinați semnele separării placentare.
• Când apar semne de separare a placentei, placenta este izolată folosind una dintre metodele cunoscute (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Utilizarea repetată și repetată a metodelor externe pentru eliberarea placentei este inacceptabilă, deoarece aceasta duce la o întrerupere pronunțată a funcției contractile a uterului și la dezvoltarea sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie. În plus, dacă ești slab aparatul ligamentar uterul și celelalte modificări anatomice ale acestuia, utilizarea brutală a unor astfel de tehnici poate duce la inversarea uterului, însoțită de șoc sever.

• Dacă nu există semne de separare a placentei după 15-20 de minute cu introducerea medicamentelor uterotonice sau dacă nu există niciun efect din utilizarea metodelor externe de eliberare a placentei, este necesar să se separe manual placenta și să elibereze placenta. . Apariția sângerării în absența semnelor de separare a placentei este o indicație pentru această procedură, indiferent de timpul scurs după nașterea fătului.
• După separarea placentei și îndepărtarea placentei, pereții interni ai uterului sunt examinați pentru a exclude lobuli suplimentari, resturi de țesut placentar și membrane. În același timp, cheaguri de sânge parietal sunt îndepărtați. Separarea manuală a placentei și evacuarea placentei, chiar dacă nu sunt însoțite de pierderi mari de sânge (pierdere medie de sânge 400-500 ml), duc la o scădere a volumului sanguin cu o medie de 15-20%.
• Dacă sunt detectate semne de placenta accreta, încercările de separare manuală a acesteia trebuie oprite imediat. Singurul tratament pentru această patologie este histerectomia.
• Dacă tonusul uterului nu este restabilit după manipulare, se administrează agenți uterotonici suplimentari. După contractarea uterului, mâna este îndepărtată din cavitatea uterină.
• In perioada postoperatorie se monitorizeaza starea tonusului uterin si se continua administrarea de medicamente uterotonice.

Tratamentul sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie

Principala caracteristică care determină rezultatul travaliului în timpul hemoragiei hipotonice postpartum este volumul de sânge pierdut. Dintre toți pacienții cu sângerare hipotonă, volumul pierderilor de sânge este distribuit în principal după cum urmează. Cel mai adesea variază de la 400 la 600 ml (până la 50% din observații), mai rar - înainte de observațiile uzbece, pierderea de sânge variază de la 600 la 1500 ml, în 16-17% pierderea de sânge variază de la 1500 la 5000 ml sau mai mult.

Tratamentul sângerării hipotonice vizează în primul rând restabilirea unei activități contractile suficiente a miometrului pe fondul terapiei adecvate de perfuzie-transfuzie. Dacă este posibil, trebuie determinată cauza sângerării hipotonice.

Principalele sarcini în lupta împotriva sângerării hipotonice sunt:

• opriți sângerarea cât mai repede posibil;
• prevenirea dezvoltării pierderilor masive de sânge;
• restabilirea deficitului CCA;
• împiedicând scăderea tensiunii arteriale sub un nivel critic.

Dacă sângerarea hipotonică apare în perioada postpartum timpurie, este necesar să se respecte o secvență strictă și o etapă a măsurilor luate pentru oprirea sângerării.

Schema de combatere a hipotensiunii uterine constă în trei etape. Este conceput pentru sângerare continuă, iar dacă sângerarea a fost oprită într-un anumit stadiu, atunci efectul schemei este limitat la această etapă.

Primul stagiu. Dacă pierderea de sânge depășește 0,5% din greutatea corporală (în medie 400-600 ml), atunci treceți la prima etapă a luptei împotriva sângerării.

Principalele sarcini ale primei etape:

• opriți sângerarea fără a permite mai multă pierdere de sânge;
• asigura o terapie prin perfuzie adecvată în timp și volum;
• efectuați o contabilitate precisă a pierderilor de sânge;
• nu permiteți un deficit de compensare a pierderilor de sânge mai mare de 500 ml.

Măsuri ale primei etape a luptei împotriva sângerării hipotonice

• Golirea vezicii urinare cu un cateter.
• Masajul extern blând al uterului, dozat, timp de 20-30 de secunde la fiecare 1 minut (în timpul masajului, trebuie evitate manipulările dure care conduc la o intrare masivă a substanțelor tromboplastice în fluxul sanguin al mamei). Masajul extern al uterului se efectuează după cum urmează: prin peretele abdominal anterior, fundul uterului este acoperit cu palma mâinii. mana dreaptași faceți mișcări circulare de masaj fără a folosi forța. Uterul devine dens, cheagurile de sânge care s-au acumulat în uter și împiedică contracția acestuia sunt îndepărtate prin apăsarea ușoară pe fundul uterului și se continuă masajul până când uterul se contractă complet și sângerarea se oprește. Dacă după masaj uterul nu se contractă sau se contractă și apoi se relaxează din nou, atunci treceți la măsuri ulterioare.
• Hipotermie locală (aplicarea unei pungi de gheață timp de 30-40 de minute la intervale de 20 de minute).
• Puncția/cateterizarea vaselor mari pentru terapia perfuzie-transfuzie.
• Administrarea intravenoasă prin picurare a 0,5 ml de metil ergometrină cu 2,5 unități de oxitocină în 400 ml de soluție de glucoză 5-10% la un debit de 35-40 picături/min.
• Refacerea pierderilor de sânge în funcție de volumul acestuia și de răspunsul organismului.
• În același timp, se efectuează o examinare manuală a uterului postpartum. După tratarea organelor genitale externe ale mamei și a mâinilor chirurgului, sub anestezie generală, cu o mână introdusă în cavitatea uterină, pereții uterului sunt examinați pentru a exclude leziunile și resturile persistente ale placentei; eliminarea cheagurilor de sânge, în special a cheagurilor de perete, care previn contracțiile uterine; efectuează un audit al integrității pereților uterului; trebuie exclusă o malformație a uterului sau o tumoare a uterului (nodul miomatos este adesea cauza sângerării).

Toate manipulările asupra uterului trebuie efectuate cu atenție. Intervențiile brutale asupra uterului (masajul pumnului) perturbă semnificativ funcția contractilă a acestuia, duc la hemoragii extinse în grosimea miometrului și contribuie la intrarea substanțelor tromboplastice în fluxul sanguin, ceea ce afectează negativ sistemul hemostatic. Este important să se evalueze potențialul contractil al uterului.

În timpul unei examinări manuale, se efectuează un test biologic de contractilitate, în care se injectează intravenos 1 ml dintr-o soluție de metilergometrină 0,02%. Dacă există o contracție eficientă pe care medicul o simte cu mâna, rezultatul tratamentului este considerat pozitiv.

Eficacitatea examinării manuale a uterului postpartum scade semnificativ în funcție de creșterea duratei perioadei de hipotensiune uterină și de cantitatea de pierdere de sânge. Prin urmare, este recomandabil să se efectueze această operație într-un stadiu incipient al sângerării hipotonice, imediat după ce s-a constatat lipsa efectului de la utilizarea medicamentelor uterotonice.

Examinarea manuală a uterului postpartum are un alt avantaj important, deoarece permite detectarea în timp util a rupturii uterine, care în unele cazuri poate fi ascunsă de imaginea sângerării hipotonice.

• Inspectarea canalului de naștere și suturarea tuturor rupturilor de col uterin, pereți vaginali și perineu, dacă există. O sutură transversală catgut este aplicată pe peretele posterior al colului uterin aproape de orificiul intern.
• Administrarea intravenoasă a unui complex vitamino-energetic pentru creșterea activității contractile a uterului: 100-150 ml soluție de glucoză 10%, acid ascorbic 5% - 15,0 ml, gluconat de calciu 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, cocarboxilază 200 mg.

Nu trebuie să contați pe eficacitatea examinării manuale repetate și a masajului uterului dacă efectul dorit nu a fost obținut la prima utilizare.

Pentru a combate sângerarea hipotonică, metode de tratament precum aplicarea clemelor la parametru pentru comprimarea vaselor uterine, fixarea părților laterale ale uterului, tamponarea uterului etc. sunt nepotrivite și insuficient fundamentate. În plus, nu aparțin metodelor fundamentate patogenetic. de tratament și nu asigură hemostază fiabilă, utilizarea lor duce la pierderea timpului și la utilizarea întârziată a metodelor cu adevărat necesare pentru a opri sângerarea, ceea ce contribuie la creșterea pierderii de sânge și la severitatea șocului hemoragic.

Faza a doua. Dacă sângerarea nu se oprește sau reia din nou și se ridică la 1-1,8% din greutatea corporală (601-1000 ml), atunci trebuie să treceți la a doua etapă a luptei împotriva sângerării hipotonice.

Principalele sarcini ale celei de-a doua etape:

• oprirea sângerării;
• prevenirea pierderii mai mari de sânge;
• evitați deficitul de compensare a pierderii de sânge;
• menține raportul de volum al sângelui injectat și al înlocuitorilor de sânge;
• previne trecerea pierderii de sânge compensate la decompensate;
• normalizează proprietățile reologice ale sângelui.

Măsuri ale celei de-a doua etape a luptei împotriva sângerării hipotonice.

• 5 mg de prostină E2 sau prostenon se injectează în grosimea uterului prin peretele abdominal anterior la 5-6 cm deasupra orificiului uterin, ceea ce favorizează contracția eficientă pe termen lung a uterului.
• Se administrează intravenos 5 mg de prostină F2a diluată în 400 ml soluție de cristaloid. Trebuie amintit că utilizarea pe termen lung și masivă a agenților uterotonici poate fi ineficientă dacă sângerarea masivă continuă, deoarece uterul hipoxic („uterul de șoc”) nu răspunde la substanțele uterotonice administrate din cauza epuizării receptorilor săi. În acest sens, măsurile primare pentru sângerarea masivă sunt refacerea pierderilor de sânge, eliminarea hipovolemiei și corectarea hemostazei.
• Terapia prin perfuzie-transfuzie se efectuează în ritmul sângerării și în conformitate cu starea reacțiilor compensatorii. Se administrează componentele sanguine care înlocuiesc plasma oncotic medicamente active(plasmă, albumină, proteine), soluții coloidale și cristaloide izotonice cu plasma sanguină.

În această etapă a luptei împotriva sângerării, cu pierderi de sânge care se apropie de 1000 ml, ar trebui să deschideți sala de operație, să pregătiți donatorii și să fiți pregătiți pentru transsecția de urgență. Toate manipulările sunt efectuate sub anestezie adecvată.

La restabilirea bcc, este indicată administrarea intravenoasă a unei soluții 40% de glucoză, corglicon, panangin, vitamine C, B1, B6, clorhidrat de cocarboxilază, ATP, precum și antihistaminice (difenhidramină, suprastin).

A treia etapă. Dacă sângerarea nu s-a oprit, pierderea de sânge a ajuns la 1000-1500 ml și continuă, starea generală a femeii postpartum s-a înrăutățit, care se manifestă sub formă de tahicardie persistentă, hipotensiune arterială, atunci este necesar să se treacă la a treia. stadiu, oprirea sângerării hipotonice postpartum.

Caracteristică această etapă este o intervenție chirurgicală pentru a opri sângerarea hipotonică.

Principalele sarcini ale etapei a treia:

• oprirea sângerării prin îndepărtarea uterului înainte de a se dezvolta hipocoagularea;
• prevenirea deficitului de compensare pentru pierderea de sânge de peste 500 ml, menținând în același timp raportul de volum al sângelui administrat și al înlocuitorilor de sânge;
• compensarea în timp util a funcției respiratorii (ventilație) și a rinichilor, ceea ce permite stabilizarea hemodinamicii.

Măsuri ale celei de-a treia etape a luptei împotriva sângerării hipotonice:

În caz de sângerare necontrolată, traheea este intubată, se începe ventilația mecanică și se începe transecția sub anestezie endotraheală.

• Îndepărtarea uterului (extirparea uterului cu trompele uterine) se efectuează pe fondul intensiv tratament complex cu utilizarea unei terapii adecvate de perfuzie și transfuzie. Acest volum de intervenție chirurgicală se datorează faptului că suprafața plăgii colului uterin poate fi o sursă de sângerare intraabdominală.
• Pentru asigurarea hemostazei chirurgicale în zona chirurgicală, în special pe fondul sindromului de coagulare intravasculară diseminată, se realizează ligatura arterelor iliace interne. Apoi presiunea pulsului în vasele pelvine scade cu 70%, ceea ce contribuie la o scădere bruscă a fluxului sanguin, reduce sângerarea de la vasele deteriorate și creează condiții pentru fixarea cheagurilor de sânge. În aceste condiții, histerectomia se efectuează în condiții „uscate”, ceea ce reduce cantitatea totală de pierdere de sânge și reduce intrarea substanțelor tromboplastinice în circulația sistemică.
• În timpul intervenției chirurgicale, cavitatea abdominală trebuie drenată.

La pacientii exsanguinati cu pierderi de sange decompensate, operatia se realizeaza in 3 etape.

Primul stagiu. Laparotomie cu hemostază temporară prin aplicarea de cleme pe vasele uterine principale (partea ascendentă a arterei uterine, artera ovariană, artera ligamentară rotundă).

Faza a doua. O pauză operațională, când toate manipulările din cavitatea abdominală sunt oprite timp de 10-15 minute pentru a restabili parametrii hemodinamici (creșterea tensiunii arteriale la un nivel sigur).

A treia etapă. Oprirea radicală a sângerării - extirparea uterului cu trompele uterine.

În această etapă a luptei împotriva pierderii de sânge, este necesară terapia activă cu perfuzie-transfuzie multicomponentă.

Astfel, principiile de bază ale combaterii sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie sunt următoarele:

• începeți toate activitățile cât mai devreme posibil;
• ia în considerare starea inițială de sănătate a pacientului;
• urmați cu strictețe succesiunea de măsuri pentru a opri sângerarea;
• toate măsurile de tratament luate trebuie să fie cuprinzătoare;
• excludeți utilizarea repetată a acelorași metode de combatere a sângerării (intrări manuale repetate în uter, repoziționarea clemelor etc.);
• aplica terapie modernă adecvată perfuzie-transfuzie;
• utilizați numai metoda intravenoasă de administrare a medicamentelor, deoarece în circumstanțele actuale, absorbția în organism este redusă drastic;
• rezolvați problema intervenției chirurgicale în timp util: operația trebuie efectuată înainte de dezvoltarea sindromului trombohemoragic, altfel adesea nu mai salvează femeia postpartum de la moarte;
• nu lăsați tensiunea arterială să scadă sub un nivel critic pentru o perioadă lungă de timp, ceea ce poate duce la modificări ireversibile ale organelor vitale (cortexul cerebral, rinichii, ficatul, mușchiul inimii).

Ligarea arterei iliace interne

În unele cazuri, nu este posibilă oprirea sângerării la locul inciziei sau a procesului patologic și apoi devine necesară legarea vaselor principale care alimentează această zonă la o anumită distanță de rană. Pentru a înțelege cum să efectuați această manipulare, este necesar să vă amintiți caracteristici anatomice structura acelor zone unde se va efectua ligatura vaselor. În primul rând, ar trebui să vă concentrați pe ligatura vasului principal care furnizează sânge organelor genitale ale femeii, artera iliacă internă. Aorta abdominală la nivelul vertebrei LIV este împărțită în două artere iliace comune (dreapta și stânga). Ambele artere iliace comune merg de la mijloc spre exterior și în jos de-a lungul marginii interioare a mușchiului major psoas. Anterior articulației sacroiliace, artera iliacă comună se împarte în două vase: artera iliacă externă mai groasă și artera iliacă internă mai subțire. Apoi artera iliacă internă merge vertical în jos, spre mijloc de-a lungul peretelui posterolateral al cavității pelvine și, ajungând în foramenul sciatic mare, se împarte în ramuri anterioare și posterioare. Din ramura anterioară a arterei iliace interne pleacă: artera pudendă internă, artera uterină, artera ombilicală, artera vezicală inferioară, artera rectală mijlocie, artera gluteală inferioară, care furnizează sânge organelor pelvine. Din ramura posterioară Din artera iliacă internă pleacă următoarele artere: iliopsoas, sacral lateral, obturator, fesier superior, care furnizează sânge pereții și mușchii pelvisului.

Ligarea arterei iliace interne se realizează cel mai adesea atunci când artera uterină este deteriorată în timpul sângerării hipotonice, rupturii uterine sau extirpării prelungite a uterului și a anexelor. Pentru a determina localizarea arterei iliace interne, se folosește un promontoriu. La aproximativ 30 mm distanță de acesta, linia de delimitare este străbătută de artera iliacă internă, care coboară în cavitatea pelviană cu ureterul de-a lungul articulației sacroiliace. Pentru ligatura arterei iliace interne, peritoneul parietal posterior este disecat de la promontoriu in jos si in exterior, apoi folosind o penseta si o sonda canelata, artera iliaca comuna este separata net si, coborand, locul divizarii acesteia in exterior si se găsesc artere iliace interne. Deasupra acestui loc se întinde de sus în jos și din exterior spre interior un cordon ușor al ureterului, care este ușor de recunoscut prin culoarea roz, capacitatea de a se contracta (peristalt) atunci când este atins și de a scoate un sunet caracteristic de pocnire când alunecă de pe degete. Ureterul este retras medial, iar artera iliacă internă este imobilizată de membrana țesutului conjunctiv, legată cu o ligatură catgut sau lavsan, care este adusă sub vas cu ajutorul unui ac Deschamps cu vârful tocit.

Acul Deschamps trebuie introdus cu mare atenție pentru a nu deteriora vârful venei iliace interne însoțitoare, care trece în acest loc din lateral și pe sub artera cu același nume. Se recomanda aplicarea ligaturii la o distanta de 15-20 mm de locul de impartire a arterei iliace comune in doua ramuri. Este mai sigur dacă nu este ligată toată artera iliacă internă, ci doar ramura anterioară a acesteia, dar izolarea ei și plasarea unui fir sub ea este mult mai dificilă din punct de vedere tehnic decât ligatura trunchiului principal. După plasarea ligaturii sub artera iliacă internă, acul Deschamps este tras înapoi și firul este legat.

După aceasta, medicul prezent la operație verifică pulsația arterelor din extremitățile inferioare. Dacă există pulsație, atunci artera iliacă internă este comprimată și un al doilea nod poate fi legat; dacă nu există pulsație, atunci artera iliacă externă este ligată, deci primul nod trebuie dezlegat și iar artera iliacă internă se caută.

Continuarea sângerării după ligatura arterei iliace se datorează funcționării a trei perechi de anastomoze:

• intre iliac- arterelor lombare, izvorât din trunchiul posterior al arterei iliace interne, și arterele lombare, ramificate din aorta abdominală;
• între arterele sacrale laterale și mediane (prima ia naștere din trunchiul posterior al arterei iliace interne, iar a doua este o ramură nepereche a aortei abdominale);
• între artera rectală mijlocie, care este o ramură a arterei iliace interne, și artera rectală superioară, care ia naștere din artera mezenterică inferioară.

Cu o ligatură adecvată a arterei iliace interne, primele două perechi de anastomoze funcționează, oferind suficientă alimentare cu sânge a uterului. A treia pereche este conectată numai în cazul ligaturii inadecvate joase a arterei iliace interne. Bilateralitatea strictă a anastomozelor permite ligatura unilaterală a arterei iliace interne în caz de ruptură uterină și deteriorarea vaselor sale pe o parte. A. T. Bunin și A. L. Gorbunov (1990) consideră că atunci când artera iliacă internă este ligată, sângele intră în lumenul său prin anastomozele iliopsoasului și lateral. arterelor sacrale, în care fluxul sanguin ia sens invers. După ligatura arterei iliace interne, anastomozele încep imediat să funcționeze, dar sângele care trece prin vase mici își pierde proprietățile reologice arteriale, iar caracteristicile sale se apropie venoase. În perioada postoperatorie, sistemul anastomotic asigură alimentarea cu sânge adecvată a uterului, suficientă pentru dezvoltarea normală a sarcinii ulterioare.

Prevenirea sângerării în perioadele postpartum și postpartum timpurie:

Tratamentul oportun și adecvat al bolilor și complicațiilor inflamatorii după intervenții chirurgicale ginecologice.

Managementul rațional al sarcinii, prevenirea și tratamentul complicațiilor care apar. Când se înregistrează o femeie însărcinată la clinica antenatală, este necesar să se identifice un grup cu risc ridicat pentru posibilitatea de sângerare.

O examinare completă ar trebui efectuată folosind instrumente moderne (ultrasunete, Doppler, evaluare ecografică funcțională a stării sistemului fetoplacentar, CTG) și metode de cercetare de laborator, precum și consultarea femeilor însărcinate cu specialiști înrudiți.

În timpul sarcinii, este necesar să se străduiască să mențină cursul fiziologic al procesului gestațional.

La femeile cu risc de apariție a sângerării, măsurile preventive într-un cadru ambulatoriu includ organizarea unui regim rațional de odihnă și nutriție, efectuarea de proceduri de sănătate care vizează creșterea stabilității neuropsihice și fizice a organismului. Toate acestea contribuie la un curs favorabil al sarcinii, al nașterii și al perioadei postpartum. Metoda de pregătire fiziopsihoprofilactică a unei femei pentru naștere nu trebuie neglijată.

Pe parcursul sarcinii, se efectuează o monitorizare atentă a naturii cursului său, iar posibilele încălcări sunt identificate și eliminate cu promptitudine.

Toate gravidele cu risc de apariție a hemoragiei postpartum, pentru a realiza etapa finală a pregătirii prenatale cuprinzătoare, cu 2-3 săptămâni înainte de naștere, trebuie să fie internate într-un spital, unde este elaborat un plan clar de gestionare a travaliului. și se efectuează o pre-examinare adecvată a gravidei.

În timpul examinării, se evaluează starea complexului fetoplacentar. Ecografia este folosită pentru a studia stare functionala făt, determinați locația placentei, structura și dimensiunea acesteia. În ajunul nașterii, o evaluare a stării sistemului hemostatic al pacientului merită o atenție serioasă. De asemenea, componentele sanguine pentru o eventuală transfuzie trebuie pregătite în prealabil, folosind metode de autodonare. În spital, este necesar să selectați un grup de femei însărcinate pentru a efectua o operație cezariană conform planului.

Pentru a pregăti organismul pentru naștere, pentru a preveni anomaliile de travaliu și pentru a preveni creșterea pierderii de sânge mai aproape de data așteptată a nașterii, este necesară pregătirea organismului pentru naștere, inclusiv cu ajutorul preparatelor de prostaglandine E2.

Managementul calificat al nașterii cu o evaluare fiabilă a situației obstetricale, reglarea optimă a travaliului, ameliorarea adecvată a durerii (durerea prelungită epuizează forțele de rezervă ale organismului și perturbă funcția contractilă a uterului).

Toate nașterile trebuie efectuate sub monitorizare cardiacă.

În timpul procesului de naștere vaginală, este necesar să se monitorizeze:

• natura activității contractile a uterului;
• corespondența dintre dimensiunile părții prezente a fătului și pelvisul mamei;
• avansarea părții prezente a fătului în conformitate cu planurile pelvisului în diferite faze ale travaliului;
• starea fătului.

Dacă apar anomalii ale travaliului, acestea trebuie eliminate în timp util, iar dacă nu există niciun efect, problema trebuie rezolvată în favoarea nașterii operaționale conform indicațiilor adecvate în regim de urgență.

Toate medicamentele uterotonice trebuie prescrise strict diferențiate și conform indicațiilor. În acest caz, pacientul trebuie să fie sub supravegherea strictă a medicilor și a personalului medical.

Gestionarea adecvată a perioadelor postpartum și postpartum cu utilizarea în timp util a medicamentelor uterotonice, inclusiv metilergometrină și oxitocină.

La sfârșitul celei de-a doua etape a travaliului, se administrează intravenos 1,0 ml de metilergometrină.

După ce se naște copilul, vezica urinară este golită cu un cateter.

Monitorizarea atentă a pacientului în perioada postpartum timpurie.

Când apar primele semne de sângerare, este necesar să se respecte cu strictețe etapele măsurilor de combatere a sângerării. Un factor important în furnizarea de îngrijiri eficiente pentru sângerarea masivă este o distribuție clară și specifică a responsabilităților funcționale între întreg personalul medical din departamentul de obstetrică. Toate instituțiile obstetrice trebuie să dispună de rezerve suficiente de componente sanguine și înlocuitori de sânge pentru o terapie adecvată prin perfuzie și transfuzie.

Ce medici ar trebui să contactați dacă aveți sângerare la placentă și perioadele postpartum timpurii:

Te deranjează ceva? Doriți să aflați informații mai detaliate despre Sângerarea în perioada post-naștere și în perioada postpartum timpurie, cauzele, simptomele, metodele de tratament și prevenire, cursul bolii și dieta după aceasta? Sau ai nevoie de o inspecție? Puteți programați-vă la un medic– clinica Eurolaborator mereu la dispozitia ta! Cei mai buni medici vă vor examina, studia semnele externe și vă vor ajuta să identificați boala după simptome, vă vor sfătui și vă vor oferi asistența necesară și vă vor pune un diagnostic. poti si tu sunați la un medic acasă. Clinica Eurolaborator deschis pentru tine non-stop.

Cum să contactați clinica:
Numărul de telefon al clinicii noastre din Kiev: (+38 044) 206-20-00 (multi-canal). Secretarul clinicii va alege o zi și o oră convenabile pentru a vizita medicul. Sunt indicate coordonatele și direcțiile noastre

Sângerarea care apare în primele 2 ore ale perioadei postpartum este cel mai adesea cauzată de o încălcare a contractilității uterului - starea sa hipo- sau atonică. Frecvența lor este de 3-4%. numărul total naştere

Termenul "atonie" indică o afecțiune a uterului în care miometrul își pierde complet capacitatea de a se contracta. Hipotensiune caracterizată prin scăderea tonusului și capacitatea insuficientă a uterului de a se contracta.

Etiologie. Cauzele stării hipo- și atonice a uterului sunt aceleași; ele pot fi împărțite în două grupe principale: 1) afecțiuni sau boli ale mamei care provoacă hipotensiune arterială sau atonie a uterului (preeclampsie, boli ale sistemului cardiovascular, ficat, rinichi, tract respirator, sistemul nervos central, tulburări neuroendocrine, infecții acute și cronice etc.); toate condițiile extreme ale mamei postpartum, însoțite de afectarea perfuziei țesuturilor și organelor, inclusiv a uterului (traume, sângerări, infecții severe); 2) motive care contribuie la inferioritatea anatomică și funcțională a uterului: anomalii în localizarea placentei, reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină, detașarea prematură a unei placente situate normal, malformații ale uterului, accreta și atașarea densă a placentei, boli inflamatorii uter (endomiometrită), fibrom uterin, sarcină multiplă, făt mare, modificări distructive ale placentei. În plus, dezvoltarea hipotensiunii arteriale și atoniei uterului poate fi predispusă de factori suplimentari precum anomalii ale travaliului, ducând la un curs lung sau rapid și rapid al travaliului; scurgerea prematură a lichidului amniotic; extracția fetală rapidă în timpul operațiilor obstetricale; prescrierea de doze mari de medicamente care contractă uterul; gestionarea excesivă a celei de-a treia etape a travaliului; utilizarea nerezonabilă (în cazul placentei neseparate) a unor tehnici precum metoda Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich; masaj extern al uterului; tragerea cordonului ombilical etc.

Tabloul clinic. Pot exista două variante clinice de sângerare în perioada postpartum timpurie.

Prima varianta: imediat după nașterea placentei, uterul își pierde capacitatea de a se contracta; este atonică, nu răspunde la stimuli mecanici, termici și medicinali; sângerarea din primele minute este abundentă în natură și o pune rapid pe femeia postpartum într-o stare de șoc. Atonia uterină primară este un fenomen rar.

A doua varianta: uterul se relaxează periodic; sub influența medicamentelor care stimulează mușchii, tonusul și contractilitatea acestuia sunt restabilite temporar; apoi uterul devine din nou flasc; sângerarea este ondulată; perioadele de intensificare a acestuia alternează cu oprirea aproape completă; sângele se pierde în porții de 100-200 ml. Corpul mamei compensează temporar o astfel de pierdere de sânge. Dacă se acordă asistență femeii postpartum la timp și în volum suficient, tonusul uterului este restabilit și sângerarea se oprește. Dacă îngrijirea obstetricală este întârziată sau efectuată la întâmplare, capacitățile compensatorii ale organismului sunt epuizate. Uterul nu mai răspunde la stimuli, apar tulburări hemostatice, sângerarea devine masivă și se dezvoltă șocul hemoragic. A doua variantă a tabloului clinic de sângerare în perioada postpartum timpurie este mult mai frecventă decât prima.

Tratament. Metodele de combatere a sângerării hipotonice și atonice sunt împărțite în medicinale, mecanice și chirurgicale.

Acordarea de asistență atunci când începe sângerarea hipotonă constă într-un set de măsuri care sunt efectuate rapid și clar, fără a pierde timpul cu utilizarea repetată a mijloacelor și manipulărilor ineficiente. După golirea vezicii urinare, începeți masajul extern al uterului prin peretele abdominal. În același timp, medicamentele care contractă mușchii uterului sunt administrate intravenos și intramuscular (sau subcutanat). Ca astfel de agenți, puteți utiliza 1 ml (5 unități) de oxitocină, 0,5-1 ml de soluție de metilergometrină 0,02%. Trebuie amintit că preparatele de ergot în supradozaj pot avea un efect deprimant asupra activității contractile a uterului, iar oxitocina poate duce la perturbarea sistemului de coagulare a sângelui. Nu uitați de hipotermia locală (gheață pe stomac).

Dacă aceste măsuri nu duc la un efect de durată și pierderea de sânge a atins 250 ml, atunci este necesar, fără întârziere, să începeți o examinare manuală a cavității uterine, să îndepărtați cheagurile de sânge și să efectuați o inspecție a locului placentar; Dacă este detectată o placentă reținută, îndepărtați-o și verificați integritatea pereților uterini. Când este efectuată în timp util, această operație oferă un efect gembstatic de încredere și previne pierderea ulterioară de sânge. Lipsa efectului în timpul examinării manuale a cavității uterine în majoritatea cazurilor indică faptul că operația a fost efectuată târziu.

În timpul operației, se poate determina gradul de afectare a funcției motorii a uterului. Cu funcția contractilă păstrată, forța de contracție este resimțită de mâna operatorului; în cazul hipotensiunii, se observă contracții slabe, iar cu atonia uterină, contracțiile sunt absente, în ciuda efectelor mecanice și medicinale. Dacă în timpul operației se stabilește hipotensiunea uterului, masați uterul cu pumnul (cu grijă!). Este necesară prudență pentru a preveni disfuncția sistemului de coagulare a sângelui din cauza posibilei intrări în fluxul sanguin matern. cantitate mare placă de trombo.

Pentru a consolida efectul obținut, se recomandă aplicarea unei suturi transversale pe colul uterin conform Lositskaya, plasați un tampon umezit cu eter în zona bolții vaginale posterioare, injectați 1 ml (5 unități) de oxitocină sau 1 ml. (5 mg) de prostaglandină F 2 o în colul uterin.

Toate măsurile de oprire a sângerării sunt efectuate în paralel cu terapia prin perfuzie-transfuzie adecvată pierderii de sânge.

În cazul în care tratamentul în timp util (masajul extern al uterului, administrarea de agenți de contractare a uterului, examinarea manuală a cavității uterine cu masaj ușor extern-intern) și sângerarea continuă (pierderea de sânge peste 1000 ml), este necesar să se efectueze imediat începe secțiunea. În caz de hemoragie postpartum masivă, intervenția chirurgicală trebuie efectuată în cel mult 30 de minute de la debutul tulburărilor hemodinamice (cu tensiunea arterială de 90 mm Hg). O operațiune întreprinsă după această perioadă, de regulă, nu garantează un rezultat favorabil.

Metodele chirurgicale de oprire a sângerării se bazează pe ligatura vaselor uterine și ovariene sau îndepărtarea uterului.

Amputația supravaginală a uterului trebuie recursă în absența efectului ligaturii vasculare, precum și în cazurile de acretă parțială sau completă a placentei. Extirparea este recomandată în cazurile în care atonia uterină apare ca urmare a acreției de placenta previa, cu rupturi profunde ale colului uterin, în prezența infecției și, de asemenea, dacă patologia uterului este cauza unei tulburări de coagulare a sângelui.

Rezultatul luptei împotriva sângerării depinde în mare măsură de succesiunea măsurilor luate și de organizarea precisă a asistenței acordate.

Tratamentul gestozei tardive. De volumul, durata și eficacitatea tratamentului depind definiție corectă formă clinicăși severitatea gestozei.

Tratamentul edemului la gravide(cu creștere în greutate patologică diagnosticată și edem tranzitoriu de gradul întâi de severitate) poate fi efectuat într-o clinică antenatală. Dacă nu există efect de la terapie, precum și în cazul edemului de gradele I și III, gravidele sunt supuse spitalizării.

Tratamentul constă în crearea unui mediu calm și prescrierea unei diete proteice-vegetale. Nu sunt necesare restricții de sare și lichide; Zilele de post se efectuează o dată pe săptămână: brânză de vaci până la 500 g, mere până la 1,5 kg. Se recomandă să luați diuretice din plante (ceai de rinichi, usuri), vitamine (inclusiv acetat de tocoferol, vitamina C, rutina). Se recomandă administrarea de medicamente care îmbunătățesc fluxul sanguin uteroplacentar și renal (aminofilină).

Diagnosticul nefropatiei gradele I și II necesită o abordare integrată. Se realizează numai în condiţiile de internare. Se creează un regim terapeutic și protector, care este susținut de prescrierea unui decoct sau tinctură de valeriană și mușca și tranchilizante (sibazon, nozepam). Efectul sedativ al tranchilizantelor poate fi intensificat prin adăugarea de antihistaminice (difenhidramină, suprastin).

Nu este necesară nicio dietă restricții stricte lichide. Alimentele trebuie să fie bogate în proteine ​​complete (carne, pește fiert, brânză de vaci, chefir etc.), fructe și legume. Zilele de post se efectuează o dată pe săptămână (caș de mere, chefir etc.).

Intensitatea terapiei antihipertensive depinde de severitatea gestozei. Pentru nefropatia de gradul I, vă puteți limita la administrarea enterală sau parenterală de no-shpa, aminofilină, papaverină, dibazol; Pentru nefropatia de gradul II sunt prescrise metildopa și clonidina.

De mulți ani, sulfatul de magneziu a fost folosit cu succes pentru tratarea nefropatiei - un remediu ideal pentru tratamentul gestozei, care are un efect sedativ, hipotensiv și diuretic pe bază patogenetică. Inhibă funcția trombocitelor, este un antispastic și antagonist de calciu, îmbunătățește producția de prostaciclină și afectează activitatea funcțională a endoteliului. D. P. Brovkin (1948) a propus următoarea schemă de administrare intramusculară a sulfatului de magneziu: 24 ml soluție 25% se administrează de trei ori după 4 ore, ultima dată după 6 ore. În prezent, pentru nefropatia de gradul I, doze mai mici de sulfat de magneziu se folosesc: de două ori pe zi se administrează intramuscular 10 ml soluţie 25%. Pentru nefropatia de gradul II, se preferă calea de administrare intravenoasă a medicamentului: doza orară inițială de sulfat de magneziu este de 1,25-2,5 g substanță uscată, doza zilnică este de 7,5 g.

Pentru a îmbunătăți fluxul sanguin uteroplacentar și a optimiza microcirculația în rinichi, se prescrie terapia prin perfuzie (reopoliglucină, amestec glucoză-novocaină, hemodez, soluții saline izotonice, iar pentru hipoproteinemie - albumină). Cantitatea totală de soluții perfuzate este de 800 ml.

Complexul de medicamente include vitaminele C, B r B 6, E.

Eficacitatea tratamentului depinde de severitatea nefropatiei: cu gradul I, de regulă, terapia este eficientă; cu gradul I se cere mult efort si timp. Dacă în 2 săptămâni. Dacă nu este posibil să obțineți un efect de durată, atunci este necesar să pregătiți femeia însărcinată pentru naștere.

Nefropatie stadiul III efectuate într-o unitate sau secție de terapie intensivă. Acest stadiu al gestozei, împreună cu preeclampsia și eclampsia, se referă la forme severe de gestoză. Există întotdeauna o amenințare a tranziției sale la următoarele faze de dezvoltare a toxicozei (preeclampsie, eclampsie) și un pericol pentru viața fătului. Prin urmare, terapia trebuie să fie intensivă, fundamentată patogenetic, cuprinzătoare și individuală.

În timpul procesului de tratament, medicii (obstetrician și resuscitator) stabilesc și rezolvă următoarele sarcini principale:

1) asigura un regim de protectie;

2) elimină spasmul vascular și hipovolemia;

3) prevenirea sau tratarea hipoxiei fetale.

Femeia trebuie să rămână în pat. I se prescriu tranchilizante minore: clozepidă (Elenium), sibazon (Seduxen), nozepam (Tazepam), etc. Pentru a spori efectul sedativ, se adaugă antihistaminice (difenhidramină, pipolfen, suprastin).

Îndepărtarea spasmului vascular și eliminarea hipovolemiei sunt efectuate în paralel. Tratamentul începe de obicei cu administrare intravenoasă administrare prin picurare sulfat de magneziu și reopoliglucină. În funcție de nivelul inițial al tensiunii arteriale, la 400 ml de reopoliglucină se adaugă 30-50 ml sulfat de magneziu 25% (la tensiunea arterială 110-120 mm Hg - 30 ml, 120-130 mm Hg - 40 ml, peste 130 mm). Hg - 50 ml). Viteza medie de administrare a soluției este de 100 ml/oră. Administrarea intravenoasă a sulfatului de magneziu necesită o monitorizare atentă a pacientului: evitarea scăderii brusce a tensiunii arteriale, monitorizarea posibilei inhibari a transmiterii neuromusculare (verificarea reflexelor genunchiului), monitorizarea respirației (posibila deprimare a centrului respirator). Pentru a evita efectele nedorite, după obținerea unui rezultat hipotensiv, viteza de perfuzie poate fi redusă la o doză de întreținere de 1 g sulfat de magneziu substanță uscată în decurs de 1 oră.

Tratamentul cu sulfat de magneziu este combinat cu prescrierea de antispastice și vasodilatatoare (no-spa, papaverină, dibazol, aminofilină, metildopa, apresină, clonidină etc.).

Dacă este necesar, utilizați medicamente care blochează ganglionii (pentamină, higronium, imekhin etc.).

Pentru eliminarea hipovolemiei, pe lângă reopoliglucină, hemodez, soluții cristaloide, amestec de glucoză și glucoză-novocaină, albumină, reogluman etc.. Alegerea medicamentelor și volumul de perfuzie depinde de gradul de hipovolemie, compoziția coloido-osmotică. și osmolaritatea sângelui, starea hemodinamicii centrale, funcționarea rinichilor Cantitatea totală de soluții perfuzate pentru nefropatia stadiul III este de 800-1200 ml.

Includerea diureticelor în terapia complexă forme severe preeclampsia trebuie să fie atentă. Diureticele (Lasix) sunt prescrise pentru edem generalizat, hipertensiune arterială diastolică cu un volum plasmatic circulant reumplut, precum și în cazurile de insuficiență ventriculară stângă acută și edem pulmonar.

Medicamentele pentru inimă (Korglukon), medicamentele hepatotrope (Essentiale) și vitaminele Bj, B6, C, E sunt o componentă necesară a tratamentului formelor severe de OPG-preeclampsie.

Întregul complex de agenți terapeutici ajută la corectarea hipovolemiei, reduce arteriospasmul periferic, reglează metabolismul proteinelor și apă-sare, îmbunătățește microcirculația în organele vitale ale mamei și are un efect pozitiv asupra fluxului sanguin uteroplacentar. Adăugarea de trental, sigetin, cocarboxilază, inhalare de oxigen și sesiuni de oxigenare hiperbară îmbunătățesc starea fătului.

Din păcate, pe fondul unei sarcini existente, nu se poate conta pe eliminarea completă a nefropatiei severe, prin urmare, prin efectuarea unei terapii intensive, este necesar să se pregătească pacienta pentru o naștere blândă. A evita complicatii severe, ceea ce poate duce la moartea mamei si a fatului, in lipsa unui efect clar si de durata, perioada de tratament este de 1-3 zile. /

Istoria preeclampsiei,împreună cu terapia intensivă complexă (ca și în cazul nefropatiei în stadiul III), include furnizarea asistență de urgență pentru a preveni dezvoltarea convulsiilor. Această asistență constă în administrarea de urgență intravenoasă a droperidolului neuroleptic (2-3 ml soluție 0,25%) și diazepam (2 ml soluție 0,5%). Efectul sedativ poate fi intensificat prin injectarea intramusculară a 2 ml dintr-o soluție 1% de promedol și 2 ml dintr-o soluție 1% de difenhidramină. Înainte de a administra aceste medicamente, puteți da o mască pe termen scurt de anestezie cu fluorotan cu oxigen.

Dacă este complex tratament intensiv se dovedește a fi eficientă, apoi gestoza din stadiul de preeclampsie trece în stadiul de nefropatie de gradele II și III, iar terapia pacientului continuă. Dacă nu există niciun efect după 3-4 ore, este necesar să se decidă asupra nașterii femeii.

Istoricul eclampsiei

Legarea sindromului HELLP. Eficacitatea terapiei intensive complexe pentru sindromul HELLP este în mare măsură determinată de diagnosticul în timp util. De regulă, este necesar să se transfere pacienții la ventilație mecanică, să se monitorizeze parametrii de laborator și să se evalueze sistemul de coagulare a sângelui și diureza. Terapia care vizează stabilizarea sistemului hemostatic, eliminarea hipovolemiei și terapia antihipertensivă este fundamentală. Există raportări de eficacitate ridicată în tratamentul sindromului HELLP cu schimb de plasmă cu transfuzie de plasmă proaspătă congelată, imunosupresoare și corticosteroizi.

Managementul nașterii. Nașterea agravează cursul gestozei și agravează hipoxia fetală. Acest lucru trebuie reținut atunci când alegeți ora și metoda de livrare.

Legiunea eclampsiei, consta in acordarea asistentei de urgenta si intensiva terapie complexă, comun pentru tratamentul formelor severe de gestoză. Primul ajutor pentru dezvoltarea convulsiilor este următorul:

1) pacienta este așezată pe o suprafață plană și capul ei este întors în lateral;

2) folosind un distribuitor de gură sau o spatulă, deschideți cu grijă gura, întindeți limba, eliberați partea superioară Căile aeriene din salivă și mucus;

3) începeți ventilația auxiliară cu o mască sau transferați pacientul la ventilație artificială;

4) sibazona (sedixen) se administrează intravenos - 4 ml soluție 0,5% și repetă administrarea o oră mai târziu în cantitate de 2 ml, droperidol - 2 ml soluție 0,25% sau dipracină (pipolfen) - 2 ml soluție 2,5%;

5) începeți administrarea intravenoasă prin picurare de sulfat de magneziu.

Prima doză de sulfat de magneziu ar trebui să fie șocantă: la o rată de 5 g de substanță uscată la 200 ml de reopoliglucină. Aceasta doza se administreaza in 20-30 de minute sub controlul scaderii tensiunii arteriale. Apoi trec la o doză de întreținere de 1-2 g/oră, urmărind cu atenție tensiunea arterială, frecvența respiratorie, reflexele genunchiului, cantitatea de urină excretată și concentrația de magneziu din sânge (dacă este posibil).

Terapia complexă a gestozei complicate de sindrom convulsiv se efectuează conform regulilor de tratament al nefropatiei și preeclampsiei stadiul III, cu unele modificări. Soluțiile coloide trebuie utilizate ca soluții perfuzabile din cauza presiunii osmotice scăzute la astfel de pacienți. Volumul total de perfuzie nu trebuie să depășească 2-2,5 l/zi. Monitorizarea strictă a diurezei orare este obligatorie. Unul dintre elementele terapiei complexe pentru eclampsie este nașterea imediată.

POLIhidramnios. APA JASĂ

Lichidul amniotic este un mediu lichid care înconjoară fătul și este intermediar între acesta și corpul mamei. În timpul sarcinii, lichidul amniotic protejează fătul de presiune, îi permite să se miște relativ liber și contribuie la formarea poziției și prezentării corecte. În timpul nașterii, lichidul amniotic echilibrează presiunea intrauterină; polul inferior al sacului amniotic este un stimul fiziologic pentru receptorii din zona osului intern. În funcție de durata sarcinii, lichidul amniotic se formează din diverse surse. În primele etape ale sarcinii, întreaga suprafață a amnionului îndeplinește o funcție secretorie, ulterior schimbul se efectuează într-o măsură mai mare prin suprafața amniotică a placentei. Alte locuri de schimb de apă sunt plămânii și rinichii fătului. Raportul dintre apă și alte componente ale lichidului amniotic se menține datorită reglării dinamice constante a metabolismului, iar intensitatea acestuia este specifică fiecărei componente. Schimbul complet de lichid amniotic are loc în decurs de 3 ore.

Volumul și compoziția lichidului amniotic depind de durata sarcinii, greutatea fătului și dimensiunea placentei. Pe măsură ce sarcina avansează, volumul de lichid amniotic crește de la 30 ml în săptămâna a 10-a până la o valoare maximă în săptămâna a 38-a și apoi scade până în săptămâna a 40-a, însumând 600-1500 ml la momentul nașterii la termen, cu o medie de 800 ml.

Etiologie. Polihidramniosul poate însoți diferite complicații ale sarcinii. Polihidramnios este cel mai adesea detectat la femeile însărcinate cu infecție cronică. De exemplu, cum ar fi pielonefrita, bolile inflamatorii ale vaginului, acute infectie respiratorie, infecții specifice (sifilis, chlamydia, micoplasmoză, infecție cu citomegalovirus). Polihidramnios este adesea diagnosticat la femeile însărcinate cu patologie extragenitală (diabet zaharat, sarcină cu conflict Rh); în prezența sarcinilor multiple, malformații fetale (leziuni ale sistemului nervos central, tract gastrointestinal, boală polichistică de rinichi, anomalii ale scheletului). Există polihidramnios acut și cronic, care se dezvoltă cel mai adesea în al doilea și al treilea trimestru de sarcină.

Tabloul clinic. Simptomele sunt destul de pronunțate când polihidramnios în curs de dezvoltare acută. Există o stare generală de rău, durere și greutate în abdomen și în partea inferioară a spatelui. Polihidramniosul acut datorat poziției înalte a diafragmei poate fi însoțit de dificultăți de respirație și afectarea funcției cardiace.

Chroniges polihidramnios de obicei nu are manifestări clinice: gravida se adaptează la acumularea lentă de lichid amniotic.

Diagnosticul se bazează pe evaluarea plângerilor, a stării generale a gravidei, a examenului obstetric extern și intern și metode speciale examene.

Reclamații femeile însărcinate (dacă există) sunt reduse la pierderea poftei de mâncare, dificultăți de respirație, stare de rău, o senzație de greutate și durere în abdomen și spate.

La cercetare obiectivă există paloarea pielii, o scădere a stratului adipos subcutanat; La unele femei însărcinate, modelul venos de pe abdomen crește. Circumferința abdominală și înălțimea fundului uterin nu corespund perioadei de sarcină, depășindu-le semnificativ. Uterul este puternic mărit, încordat, de consistență strâns-elastică, de formă sferică. La palparea uterului, se determină fluctuația. Poziția fătului este instabilă, deseori transversală, oblică, eventual breșca; la palpare, fătul își schimbă cu ușurință poziția; părți ale fătului sunt greu de palpat, uneori deloc determinate. Partea de prezentare este situată sus, votând. Bătăile inimii fetale sunt greu de auzit și înăbușite. Uneori se exprimă o activitate motorie excesivă a fătului. Diagnosticul de polihidramnios este ajutat de datele examinării vaginale: colul uterin se scurtează, orificiul intern se deschide ușor și se determină un sac amniotic tensionat.

Dintre metodele suplimentare de cercetare, informativă și deci obligatorie este scanare cu ultrasunete, permițând efectuarea fetometriei, determinarea greutății estimate a fătului, clarificarea vârstei gestaționale, stabilirea volumului lichidului amniotic, identificarea malformațiilor fetale, stabilirea localizării placentei, grosimea acesteia, stadiul de maturare, posibilități compensatorii.

Dacă polihidramnios este diagnosticat, este necesar să se efectueze cercetări pentru a identifica cauza apariției acestuia. Deși acest lucru nu este întotdeauna posibil, merită să ne străduim. Sunt prescrise toate studiile care vizează identificarea (sau clarificarea severității) diabetului zaharat și izosensibilizarea prin factorul Rh; clarificați natura defectelor de dezvoltare și starea fătului; detectează prezența unei posibile infecții cronice.

Diagnosticul diferențial se realizează cu polihidramnios, aluniță hidatiformă, ascită și chist ovarian gigant. Scanarea cu ultrasunete oferă o asistență neprețuită în acest sens.

Caracteristicile cursului sarcinii. Prezența polihidramniosului indică un grad ridicat de risc atât pentru mamă, cât și pentru făt.

Cea mai frecventă complicație este avort sarcina. În cazul polihidramniosului acut, care se dezvoltă adesea înainte de 28 de săptămâni, apare un avort spontan. Cu polihidramnios cronic, unele femei pot duce sarcina la termen, dar mai des se termină cu naștere prematură. O altă complicație, care este adesea combinată cu amenințarea avortului spontan, este ruptura prematură a membranelor din cauza modificărilor lor degenerative.

Ruptura rapidă a lichidului amniotic poate duce la prolapsul cordonului ombilical sau a unor părți mici ale fătului și poate contribui la desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal.

Femeile însărcinate cu polihidramnios se dezvoltă adesea sindromul de compresie al venei cave inferioare. Femeile în decubit dorsal încep să se plângă de amețeli, slăbiciune, zgomot în urechi și pete care sclipesc în fața ochilor. La întoarcerea laterală, simptomele dispar, pe măsură ce compresia venei cave inferioare se oprește și întoarcerea venoasă către inimă crește. Cu sindromul de compresie al venei cave inferioare, alimentarea cu sânge a uterului și a complexului fetoplacentar se deteriorează, ceea ce afectează starea fătului intrauterin.

Adesea, în timpul sarcinii complicate de polihidramnios, se observă malnutriție fetală.

Managementul sarcinii și nașterii. Femeile însărcinate cu polihidramnios suspectate sunt supuse spitalizării pentru a clarifica diagnosticul și a identifica cauza dezvoltării acestuia. După ce ați confirmat diagnosticul, alegeți tactici pentru gestionarea ulterioară a sarcinii.

Dacă în timpul examinării se descoperă anomalii ale dezvoltării fetale incompatibile cu viața, femeia este pregătită să întrerupă sarcina prin canalul natural de naștere. Dacă se detectează o infecție, este adecvat terapie antibacteriană luând în considerare efectul medicamentelor asupra fătului. Dacă există o incompatibilitate izoserologică între sângele mamei și fătului, sarcina se desfășoară în conformitate cu tacticile acceptate. După identificarea diabetului zaharat, se efectuează un tratament care vizează compensarea acestuia.

În ultimii ani, a existat tendința de a influența cantitatea de lichid amniotic acționând asupra fătului. Indometacina, primită de o femeie în doză de 2 mg/kg pe zi, reduce diureza fetală și, prin urmare, reduce cantitatea de lichid amniotic. În unele cazuri, se recurge la amniocenteză cu evacuarea excesului de apă.

Din păcate, măsurile terapeutice care vizează reducerea cantității de lichid amniotic nu sunt întotdeauna eficiente.

În paralel cu terapia bazată pe patogenetic în desfășurare, este necesară influențarea fătului, care se află adesea într-o stare de hipoxie cronică cu malnutriție din cauza insuficienței. Pentru a face acest lucru, folosiți mijloace care îmbunătățesc circulația sanguină uteroplacentară. Se prescriu antispastice, medicamente care îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui (reopoliglucină, trental, clopoței), acționând asupra proceselor metabolice (riboxină, citocrom C), antioxidanți (acetat de tocoferol, unithiol). Oxibaroterapia dă rezultate bune.

Nașterea în prezența polihidramniosului are loc cu complicații. Slăbiciunea travaliului este adesea observată. Polihidramniosul duce la supraîntinderea fibrelor musculare ale uterului și la scăderea contractilității acestora. Îngrijirea obstetricalăîncepe cu deschiderea sacului amniotic. Amniotomia trebuie efectuată cu atenție, cu un instrument, iar lichidul amniotic trebuie eliberat lent pentru a evita desprinderea placentară și prolapsul cordonului ombilical și părților mici ale fătului. La 2 ore de la deschiderea sacului amniotic, în absența unui travaliu intens, trebuie începută terapia de stimulare a nașterii. Pentru a preveni sângerarea în perioada post-naștere și postpartum precoce, „cu ultima împingere” a perioadei de expulzie, este necesară administrarea intravenoasă de metilergometrină sau oxitocină. Dacă femeia în travaliu a primit

stimularea travaliului folosind administrarea intravenoasă de agenți contractanți uterin, apoi se continuă în perioadele post-naștere și postpartum timpuriu.

Apă scăzută. Dacă cantitatea de lichid amniotic la sarcina la termen este mai mică de 600 ml, atunci aceasta este considerată oligohidramnios. Este foarte rar.

Etiologie. Până în prezent, etiologia oligohidramniosului nu este clară. În prezența oligohidramniosului, se observă adesea sindromul de întârziere a creșterii fetale; poate că în această situație există o relație inversă: la un făt hipotrofic, funcția renală este afectată, iar o scădere a diurezei orare duce la o scădere a cantității de lichid amniotic. . Cu oligohidramnios, mișcările fetale sunt limitate din cauza lipsei de spațiu. Adesea, între pielea fătului și amnion se formează aderențe, care, pe măsură ce fătul crește, se întind sub formă de corzi și fire. Pereții uterului se potrivesc strâns la făt, îndoindu-l, ceea ce duce la curbura coloanei vertebrale și la malformații ale membrelor.

Tabloul clinic. Simptomele oligohidramniosului nu sunt de obicei pronunțate. Starea gravidei nu se schimbă. Unele femei experimentează mișcări dureroase ale fătului.

Diagnosticare. Se bazează pe discrepanța dintre dimensiunea uterului și vârsta gestațională. În acest caz, este necesar să se efectueze o examinare cu ultrasunete, care ajută la stabilirea cantității exacte de lichid amniotic, la clarificarea vârstei gestaționale, la determinarea mărimii fătului, la identificarea posibilelor malformații și la efectuarea unui examen genetic medical prin biopsie a vilozităților coriale. .

Cursul sarcinii. Oligohidramnios duce adesea la avort spontan. Apar hipoxie, malnutriție și anomalii ale dezvoltării fetale.

Travaliul are adesea un curs prelungit, deoarece membranele dense, întinse strâns peste partea de prezentare, împiedică deschiderea faringelui intern și avansarea părții de prezentare. Îngrijirea obstetricală începe cu deschiderea sacului amniotic. După ce l-a deschis, este necesar să se răspândească cojile pe scară largă, astfel încât să nu interfereze cu deschiderea faringelui intern și cu avansarea capului. La 2 ore după amniotomie, dacă travaliul nu este suficient de intens, se prescrie terapia de stimulare a nașterii.

Post-nașterea și perioadele postpartum timpurii sunt adesea însoțite de pierderi crescute de sânge. Una dintre măsurile de prevenire a sângerării este administrarea profilactică de metilergometrină sau oxitocină la sfârşitul celei de-a doua perioade.