Tratamentul cuprinzător al diabetului de tip 2. Descrierea diabetului zaharat de tip 2: semne și prevenire. Simptome la femei și bărbați, există o diferență?

Diabet zaharat tip 2- simptome și tratament

Ce este diabetul de tip 2? Vom discuta cauzele, diagnosticul și metodele de tratament în articolul dr. A. G. Khitaryan, flebolog cu 34 de ani de experiență.

Definiţia disease. Cauzele bolii

Epidemie diabetul zaharat(SD) se desfășoară de destul de mult timp. Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), în 1980 erau aproximativ 150 de milioane de oameni pe planetă care sufereau de diabet, iar în 2014 - aproximativ 421 de milioane. Din păcate, în ultimele decenii nu a existat nicio tendință de regresare a morbidității, iar astăzi putem spune cu siguranță că diabetul este una dintre cele mai frecvente și grave boli.

Diabet zaharat tip II- o boală endocrină cronică neinfecțioasă, care se manifestă prin tulburări profunde ale metabolismului lipidic, proteic și glucidic asociate cu o deficiență absolută sau relativă a hormonului produs de pancreas.

La pacienții cu diabet zaharat de tip II, pancreasul produce o cantitate suficientă de insulină, un hormon care reglează metabolismul carbohidraților în organism. Cu toate acestea, din cauza reacțiilor metabolice afectate ca răspuns la acțiunea insulinei, apare o deficiență a acestui hormon.

Diabetul de tip II insulino-dependent are o natură poligenică și este, de asemenea, o boală ereditară.

Cauza acestei patologii este o combinație a anumitor gene, iar dezvoltarea și simptomele acesteia sunt determinate de factori de risc asociați, precum alimentația dezechilibrată, activitatea fizică scăzută, situațiile constante de stres și vârsta peste 40 de ani.

Pandemia în creștere a obezității și a diabetului de tip II sunt strâns legate și reprezintă majore amenințări globale sănătate în societate. Aceste patologii sunt cauzele bolilor cronice: bolile coronariene, hipertensiunea arterială și hiperlipidemia.

Dacă observați simptome similare, consultați-vă medicul. Nu vă automedicați - este periculos pentru sănătatea dumneavoastră!

Simptomele diabetului de tip 2

Cel mai adesea, simptomele diabetului de tip II sunt ușoare, astfel încât această boală poate fi depistată prin rezultatele analizelor de laborator. Prin urmare, persoanele cu risc (obezitate, presiune ridicata, diverse sindroame metabolice, vârsta de la 40 de ani), ar trebui să treceți la o examinare de rutină pentru a exclude sau a detecta în timp util boala.

Principalele simptome ale diabetului de tip II includ:

• slăbiciune permanentă și nemotivată, somnolență;
• sete constantă și gură uscată;
• poliurie - urinare frecventă;
• apetit crescut (în perioada de decompensare (progresie și agravare) a bolii, apetitul scade brusc);
• mâncărime ale pielii (la femei apare adesea în zona perineală);
• răni cu vindecare lentă;
• vedere neclara;
• amorțeală a membrelor.

Perioada de decompensare a bolii se manifestă prin piele uscată, scăderea fermității și elasticității, precum și infecții fungice. Din cauza nivelului anormal de lipide, apare xantomatoza cutanată (neoplasme benigne).

La pacienții cu diabet zaharat de tip II, unghiile sunt susceptibile la fragilitate, pierderea culorii sau apariția îngălbenirii, iar 0,1–0,3% dintre pacienți suferă de necrobioză lipoidică a pielii (depuneri de grăsime în zonele deteriorate ale stratului de colagen).

Pe lângă simptomele diabetului de tip II în sine, simptomele se fac simțite complicatii tardive boli: ulcere ale picioarelor, scăderea vederii, infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale, leziuni vasculare la nivelul picioarelor și alte patologii.

Patogenia diabetului zaharat de tip 2

Principala cauză a diabetului de tip II este rezistenta la insulina(pierderea răspunsului celular la insulină), cauzată de o serie de factori de mediu și factori genetici, care apar pe fondul disfuncției celulelor β. Conform datelor cercetării, în cazul rezistenței la insulină, densitatea receptorilor de insulină din țesuturi scade și are loc translocarea (mutația cromozomială) a GLUT-4 (GLUT4).

Niveluri crescute de insulină în sânge ( hiperinsulinemie) duce la o scădere a numărului de receptori de pe celulele țintă. În timp, celulele β încetează să răspundă la creșterea nivelului de glucoză. Ca urmare, se formează o deficiență relativă de insulină, în care toleranța la carbohidrați este afectată.

Deficitul de insulină duce la scăderea utilizării glucozei (zahărului) în țesuturi, la descompunerea crescută a glicogenului în glucoză și la formarea zahărului din componente non-carbohidrate în ficat, crescând astfel producția de glucoză și agravând hipoglicemie- un simptom caracterizat prin creșterea zahărului din sânge.

Terminațiile nervilor motori periferici secretă peptidă asemănătoare calcitoninei. Ajută la suprimarea secreției de insulină prin activarea canalelor de potasiu (K+) dependente de ATP din membranele celulelor β, precum și prin suprimarea absorbției de glucoză de către mușchii scheletici.

Nivelurile excesive de leptină, principalul regulator al metabolismului energetic, contribuie la suprimarea secreției de insulină, ducând la rezistența la insulină a mușchilor scheletici la țesutul adipos.

Astfel, rezistența la insulină include diverse modificări metabolice: toleranță alterată la carbohidrați, obezitate, hipertensiune arteriala, dislipoproteinemie și ateroscleroză. Hiperinsulinemia joacă un rol major în patogeneza acestor tulburări, ca o consecință compensatorie a rezistenței la insulină.

Clasificarea și etapele de dezvoltare a diabetului zaharat de tip 2

În prezent, diabetologii ruși clasifică diabetul după severitate, precum și după stare. metabolismul carbohidraților. Cu toate acestea, Federația Internațională de Diabet (IDF) face schimbări frecvente în obiectivele tratamentului diabetului zaharat și în clasificarea complicațiilor acestuia. Din acest motiv, diabetologii ruși sunt nevoiți să schimbe constant clasificările diabetului de tip II adoptate în Rusia în funcție de severitatea și gradul de decompensare a bolii.

Există trei grade de severitate a bolii:

• Gradul I - simptome de complicații, disfuncție a unora organe interneși sisteme. Îmbunătățirea stării se realizează prin respectarea unei diete, prescrierea de medicamente și injecții.
• Gradul II - complicațiile organului de vedere apar destul de repede, are loc eliberarea activă a glucozei în urină și apar probleme la nivelul membrelor. Terapia medicamentoasă și dietele nu oferă rezultate eficiente.
• Gradul III - glucoza și proteinele sunt excretate prin urină, iar insuficiența renală se dezvoltă. În această măsură, patologia nu poate fi tratată.

Pe baza stării metabolismului carbohidraților, se disting următoarele etape ale diabetului de tip II:

• compensat - niveluri normale de zahăr din sânge atinse cu ajutorul tratamentului și absența zahărului în urină;
• subcompensat - nivelul glucozei în sânge (până la 13,9 mmol/l) și în urină (până la 50 g/l) este moderat, în timp ce nu există acetonă în urină;
• decompensat - toți indicatorii caracteristici subcompensării sunt semnificativ măriți, acetona este detectată în urină.

Complicațiile diabetului de tip 2

LA complicatii acute Diabetul de tip II include:

• Coma cetoacidotică este o afecțiune periculoasă în care are loc intoxicația totală a corpului cu corpi cetonici și se dezvoltă acidoză metabolică (aciditate crescută), insuficiență hepatică acută, renală și cardiovasculară.
• Coma hipoglicemică este o stare de depresie a conștienței care se dezvoltă cu o scădere bruscă a nivelului de glucoză din sânge sub un nivel critic.
• Comă hiperosmolară - această complicație se dezvoltă pe parcursul mai multor zile, în urma căreia metabolismul este perturbat, celulele sunt deshidratate, iar nivelul de glucoză din sânge crește brusc.

Complicațiile tardive ale diabetului de tip II sunt:

• nefropatie diabetică (patologie renală);
• retinopatie (lezarea retinei care poate duce la orbire);

• polineuropatie (lezarea nervilor periferici, în care membrele își pierd sensibilitatea);
• sindromul piciorului diabetic (formarea pe membrele inferioare ulcere deschise, abcese purulente, țesuturi necrotice (pe moarte).

Diagnosticul diabetului zaharat de tip 2

Pentru a diagnostica diabetul de tip II, este necesar să se evalueze simptomele bolii și să se efectueze următoarele studii:

• Determinarea nivelului de glucoză din plasma sanguină. Sângele este luat de la un deget pe stomacul gol. Un diagnostic pozitiv de diabet zaharat de tip II se stabilește în prezența glucozei peste 7,0 mmol/l când este testat de două sau mai multe ori pe zi. zile diferite. Indicatorii pot varia în funcție de activitate fizicași consumul de alimente.
• Test pentru hemoglobina glicata (HbAc1). Spre deosebire de nivelurile de zahăr din sânge, nivelurile de HbAc1 se modifică lent, deci această analiză este o metodă fiabilă de diagnostic și monitorizare ulterioară a bolii. Un indicator peste 6,5% indică prezența diabetului de tip II.
• Analiza urinei pentru glucoză și acetonă. La pacienții cu diabet zaharat de tip II, glucoza este conținută în urina zilnică; aceasta este determinată numai dacă nivelul de glucoză din sânge este crescut (de la 10 mmol/l). Prezența a trei sau patru „plusuri” de acetonă în urină indică, de asemenea, prezența diabetului de tip II, în timp ce în urină persoana sanatoasa această substanță nu este detectată.
• Test de sânge pentru toleranța la glucoză. Constă în determinarea concentrației de glucoză la două ore după ce luați un pahar de apă cu glucoză dizolvată în el (75 g) pe stomacul gol. Diagnosticul de diabet de tip II este confirmat dacă nivelul inițial de glucoză (7 mmol/l sau mai mult) după consumul de soluție crește la cel puțin 11 mmol/l.

Tratamentul diabetului zaharat de tip 2

Tratamentul diabetului de tip II presupune rezolvarea principalelor probleme:

• compensează lipsa de insulină;
• corectarea tulburărilor hormonale și metabolice;
• implementarea terapiei și prevenirea complicațiilor.

Pentru a le rezolva, se folosesc următoarele metode de tratament:

1. terapie dietetică;
2. exercițiu fizic;
3. utilizarea medicamentelor pentru scăderea glicemiei;
4. terapie cu insulină;
5. intervenție chirurgicală.

Dietoterapia

Dieta pentru diabetul de tip II, ca o dietă obișnuită, necesită un raport optim al principalelor substanțe conținute în alimente: proteinele ar trebui să constituie 16% din dieta zilnică, grăsimile - 24%, iar carbohidrații - 60%. Diferența dintre dieta pentru diabetul de tip II constă în natura carbohidraților consumați: zaharurile rafinate sunt înlocuite cu carbohidrați lent digerabili. Deoarece această boală apare la persoanele obeze, scăderea în greutate este cea mai importantă condiție pentru normalizarea nivelului de glucoză din sânge. În acest sens, se recomandă o dietă calorică, în care pacientul va slăbi săptămânal 500 g greutate corporală până la atingerea greutății ideale. Cu toate acestea, pierderea în greutate săptămânală nu trebuie să depășească 2 kg, altfel acest lucru va duce la pierderea excesivă a mușchilor, mai degrabă decât a țesutului adipos. Numărul de calorii necesare pentru dieta zilnică a pacienților cu diabet zaharat de tip II este calculat după cum urmează: femeile trebuie să își înmulțească greutatea ideală cu 20 kcal, iar bărbații cu 25 kcal.

Atunci când urmați o dietă, este necesar să luați vitamine, deoarece în timpul dietei sunt excretate în exces prin urină. Lipsa de vitamine din organism poate fi compensată printr-un consum rațional produse sanatoase precum ierburi proaspete, legume, fructe și fructe de pădure. În perioadele de iarnă și primăvară, este posibil să luați vitamine sub formă de drojdie.

Un sistem corect selectat de exerciții fizice, ținând cont de evoluția bolii, de vârstă și de complicațiile prezente, contribuie la o îmbunătățire semnificativă a stării pacientului cu diabet. Această metodă de tratament este bună, deoarece nevoia de a utiliza insulita practic dispare, deoarece în timpul activității fizice glucoza și lipidele sunt arse fără participarea acesteia.

Tratament cu medicamente care scad glicemia

Astăzi, se folosesc derivați de medicamente care scad glicemia:

• sulfoniluree ( tolbutamidă, glibenclamidă);
• biguanide, care reduc gluconeogeneza în ficat și cresc sensibilitatea mușchilor și ficatului la insulină ( metformină);
• tiazolidinedione (glitazone), cu proprietăți similare cu biguanidele ( pioglitazonă, rosiglitazonă);
• inhibitori de alfa-glucozidază, care reduc rata de absorbție a glucozei în tractul gastrointestinal ( acarboză);
• agonişti ai receptorilor peptidei 1 asemănătoare glucagonului, stimulând sinteza şi secreţia de insulină, reducând producţia de glucoză de către ficat, apetitul şi greutatea corporală, încetinind evacuarea bolusului alimentar din stomac ( exenatidă, liraglutidă);
• Inhibitorii depeptidil peptidazei-4, care stimulează, de asemenea, sinteza și secreția de insulină, reduc producția de glucoză de către ficat, nu afectează rata de evacuare a alimentelor din stomac și au un efect neutru asupra greutății corporale ( sitagliptin, vildagliptin);
• inhibitori ai cotransportatorului sodiu-glucoză de tip 2 (gliflozins), care reduc reabsorbția (absorbția) glucozei în rinichi, precum și greutatea corporală ( dapagliflozin,empagliflozin).

Terapia cu insulină

În funcție de severitatea bolii și de complicațiile care apar, medicul prescrie insulina. Această metodă de tratament este indicată în aproximativ 15-20% din cazuri. Indicațiile pentru utilizarea terapiei cu insulină sunt:

• pierdere rapidă în greutate fără un motiv aparent;
• apariția complicațiilor;
• eficacitatea insuficientă a altor medicamente pentru scăderea glicemiei.

Interventie chirurgicala

În ciuda numeroaselor medicamente hipoglicemiante, problema lor dozajul corect, precum și aderarea pacientului la metoda de terapie aleasă. Acest lucru, la rândul său, creează dificultăți în obținerea remisiunii pe termen lung a diabetului de tip II. Prin urmare, terapia chirurgicală pentru această boală - chirurgia bariatrică sau metabolică - devine din ce în ce mai populară în lume. MFD crede aceasta metoda tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat de tip II este eficient. În prezent, peste 500.000 de intervenții chirurgicale bariatrice sunt efectuate în întreaga lume în fiecare an. Exista mai multe tipuri de chirurgie metabolica, cele mai frecvente fiind bypass-ul gastric si mini bypass gastric.

În timpul operației de bypass, stomacul este împărțit sub esofag, astfel încât volumul acestuia să fie redus la 30 ml. Rămas majoritatea Stomacul nu este îndepărtat, ci este astupat, împiedicând alimentele să intre în el. În urma intersecției, se formează un stomac mic, la care este apoi cusut intestinul subțire, la 1 m distanță de capătul său. Astfel, alimentele vor ajunge direct în intestinul gros, în timp ce procesarea ei de către sucurile digestive va fi redusă. Aceasta, la rândul său, provoacă iritarea celulelor L din ileon, ceea ce contribuie la scăderea apetitului și la creșterea celulelor care sintetizează insulina.

Principala diferență între mini-gastrobypass și bypass-ul gastric clasic este reducerea numărului de anastomoze (conexiuni ale segmentelor intestinale). La efectuarea unei operații tradiționale se efectuează două anastomoze: legătura stomacului și intestinul subțire și conectarea diferitelor părți ale intestinului subțire. Cu mini-gastrobypass, există o singură anastomoză - între stomac și intestinul subțire. Datorita volumului mic al stomacului nou format si a intrarii rapide a alimentelor in intestinul subtire Pacientul se simte plin chiar și după ce a mâncat porții mici de alimente.

Alte tipuri de chirurgie bariatrică includ:

• gastroplastia cu manșon (altfel numită gastrectomie longitudinală laparoscopică) - tăind cea mai mare parte a stomacului și formând o sondă gastrică de 30 ml, care favorizează saturația rapidă și, de asemenea, vă permite să evitați o dietă strictă;

• banda gastrica - reducerea volumului stomacului folosind un inel (banda) special plasat pe top parte stomac (aceasta interventie este reversibila).

Contraindicații la tratamentul chirurgical- pacientul are esofagită (inflamația membranei mucoase a esofagului), varice ale esofagului, hipertensiune portală, ciroză hepatică, ulcer peptic stomac sau duoden, pancreatită cronică, sarcina, alcoolism, boli grave a sistemului cardio-vascular sau probleme mentale, precum și utilizarea pe termen lung a medicamentelor hormonale.

Prognoza. Prevenirea

Din păcate, este imposibil să se vindece complet diabetul de tip II. Cu toate acestea, există modalități de îmbunătățire a calității vieții pacienților cu această boală.

Astăzi există un numar mare de„baze”, în care endocrinologii explică pacienților care ar trebui să fie stilul lor de viață, cum să mănânce corect, ce alimente nu trebuie consumate, ce activitate fizică zilnică ar trebui să fie.

Au fost create și un număr mare de medicamente hipoglicemiante, care sunt îmbunătățite în fiecare an. Pentru ca acestea să aibă un efect pozitiv asupra organismului, medicamentele trebuie luate în mod regulat.

Practica arată că respectarea tuturor recomandărilor endocrinologilor îmbunătățește procesul de tratament pentru diabetul de tip II.

O metodă chirurgicală care îmbunătățește calitatea vieții în diabetul de tip II, conform MFD, este chirurgia bariatrică.

Starea pacienților cu această boală poate fi îmbunătățită semnificativ prin operații gastrointestinale (terapie), în urma cărora nivelul glicohemoglobinei și glucozei din sânge este normalizat și se pierde nevoia de utilizare a medicamentelor antidiabetice și a insulinei.

Chirurgia bariatrică poate duce la o remisiune semnificativă și susținută și la îmbunătățirea diabetului de tip 2 și a altor factori de risc metabolic la pacienții obezi. Intervenție chirurgicalăîn termen de 5 ani de la diagnostic, cel mai adesea duce la remisie pe termen lung.

Pentru a preveni apariția diabetului de tip II, trebuie respectate următoarele măsuri preventive:

• Cura de slabire- dacă sunteți supraponderal, trebuie să monitorizați ceea ce este inclus în alimentație: este foarte util să consumați legume și fructe cu un conținut scăzut de glucoză, limitând în același timp consumul de alimente precum pâinea, produse din făină, cartofi, mâncăruri grase, picante, afumate și dulci.
• Activitate fizică puternică- nu este nevoie de antrenament epuizant. Cea mai bună opțiune Faceți plimbări zilnice sau înotați în piscină. Mișcarea ușoară, dacă este făcută de cel puțin cinci ori pe săptămână, reduce riscul de a dezvolta diabet de tip 2 cu 50%.
• Normalizarea stării psiho-emoționale- o metodă integrală de prevenire a acestei boli. Este important de reținut că stresul poate provoca tulburări metabolice, ducând la obezitate și dezvoltarea diabetului. Prin urmare, este necesar să se întărească rezistența la stres.

Diabetul zaharat de tip 2 este o boală dependentă de insulină în care țesuturile își pierd sensibilitatea la hormonul insulină. O condiție prealabilă pentru dezvoltarea bolii este acumularea de lipide pe suprafața receptorilor celulari. Această condiție are ca rezultat incapacitatea de a metaboliza glucoza.

Astfel de proces patologic determină creșterea producției de insulină în pancreas. Dacă diabetul de tip 1 nu necesită introducerea unui hormon, atunci în această situație este pur și simplu imposibil să se facă fără el.

Organizația Mondială a Sănătății insistă că această boală este diagnosticată în mod egal în toate țările lumii. Până de curând, diabetul era considerat o problemă pentru persoanele în vârstă, dar astăzi tabloul s-a schimbat radical.

Potrivit statisticilor medicale, diabetul este a treia cauză de deces. Această boală este a doua după oncologie și boli cardiovasculare. În multe țări, controlul bolilor are loc la nivel de stat.

Caracteristicile diabetului de tip 2

Acest tip de diabet este una dintre acele probleme de sănătate care rămân cu o persoană toată viața. Știința modernăÎncă nu am învățat cum să scap eficient de această patologie periculoasă. În plus, există o probabilitate destul de mare de microangiopatie, care provoacă probleme cu vederea, precum și cu rinichii persoanei bolnave.

Dacă vă monitorizați în mod sistematic și eficient glicemia, este posibil să preluați controlul asupra diferitelor modificări agresive ale vaselor de sânge:

• fragilitate;
• permeabilitate excesivă;
• formarea cheagurilor de sânge.

Cu o terapie adecvată, modificările ischemice, precum și bolile cerebrovasculare pot fi reduse de mai multe ori.

Scopul principal al terapiei este de a compensa dezechilibrul metabolismului carbohidraților, nu numai în prezența problemelor cu glucoza, ci și în cazul reacțiilor secundare din metabolism.

În timp, astfel de modificări devin o condiție prealabilă pentru o scădere progresivă a masei celulelor beta care sunt produse de pancreas.

Hipoglicemia este o afecțiune extrem de periculoasă la diabeticii vârstnici. Dacă în primul tip de boală restabilirea dezechilibrului în producția de insulină va duce la un control prelungit al nivelului de zahăr, atunci în al doilea tip de patologie terapia va fi destul de complexă și de lungă durată.

Terapie medicamentoasă

În cazurile în care monoterapia sub forma unei diete stricte nu dă rezultatul așteptat, este necesar să se conecteze special consumabile medicale, care scad nivelul de glucoză din sânge. Unele dintre cele mai moderne medicamente care pot fi prescrise numai de medicul dumneavoastră ar putea să nu excludă utilizarea carbohidraților. Acest lucru face posibilă reducerea la minimum a stărilor de hipoglicemie.

Alegerea medicamentului se va face ținând cont de toate caracteristici individuale pacientului, precum și istoricul său medical. Selectarea independentă a medicamentelor pe baza recomandărilor altor pacienți diabetici este un grad extrem de iresponsabilitate!

Acest lucru poate provoca daune semnificative sănătății pacientului sau chiar poate provoca moartea din cauza diabetului.

Medicamentele utilizate pentru tratament sunt contraindicate în timpul sarcinii și alăptării.

Există mai multe generații de medicamente orale împotriva diabetului:

prima generatie:

• Tolbutamidă (butamidă). Se iau 500-3000 mg/zi in 2-3 prize;
• Tolazamidă (tolinaza). 100-1000 mg/zi pentru 1-2 prize;
• Clorpropamida. 100-500 mg/zi o dată.

a 2-a generație:

• Nateglinidă (glibenclamidă). Luați 1,25-20 mg/zi. Aceasta poate fi 1-2 doze;
• Glipizidă. 2,5-40 mg/zi în 1-2 prize.

Există medicamente alternative la fel de eficiente pentru tratamentul diabetului de tip 2:

1. Metformină. Luați 500-850 mg/zi (2-3 doze). Acest medicament poate fi prescris pentru a îmbunătăți nivelul de performanță sau pentru a depăși rezistența la insulină. Este contraindicat în cazurile cu probabilitate mare de a dezvolta acidoză lactică sau insuficiență renală. În plus, Metformin nu trebuie utilizat după agenți de contrast cu raze X, operații, infarct miocardic, inflamație a pancreasului, alcoolism, probleme cardiace sau împreună cu tetracicline;
2. acarboză. 25-100 mg/zi (3 doze). Medicamentul este luat chiar la începutul mesei. Acest lucru face posibilă prevenirea dezvoltării hiperglicemiei după masă. Medicamentul este contraindicat în insuficiență renală, procese inflamatoriiîn intestine, colită ulcerativăȘi obstrucție parțială acest organ.

Practică internațională de a scăpa de diabetul zaharat de tip 2

Există dovezi dovedite că controlul zahărului din sânge poate ajuta la reducerea șanselor de a dezvolta complicații ale diabetului. În acest scop, a fost creată o strategie de gestionare a diabetului zaharat, care presupune 4 etape:

• dieta saraca in carbohidrati;
• activitate fizică conform regimurilor de tratament prescrise;
• medicamente;
• injecții hormonale, dar numai atunci când este nevoie.

Compensarea pentru carbohidrați trebuie făcută ținând cont de gradul bolii (cronicitate, exacerbare, remisiune). Natura ciclică a diabetului zaharat implică utilizarea de medicamenteținând cont de acest proces și posibil zilnic ritmurile circadiene producția de insulină.

Datorită unei diete sărace în carbohidrați, este posibil să reduceți zahărul și să îl aduceți în limite normale. În etapele ulterioare, se efectuează controlul glicemic regulat. Dacă medicamentul nu este suficient pentru a menține în mod adecvat glucoza, atunci se poate recomanda o terapie specială pentru diabet. Va ajuta la eliminarea excesului de carbohidrați din organism și va acționa ca un fel de tratament.

În unele situații, pot fi prescrise doar primele niveluri de control al diabetului. sub formă de tablete poate fi indicat numai dacă evoluția bolii este necontrolată, precum și creșterea glicemiei. ÎN in unele cazuri Pot fi administrate injecții suplimentare de insulină. Acest lucru este necesar pentru a aduce glucoza la niveluri normale.

Nutriție dietetică pentru diabetul zaharat de tip 2

Tratamentul acestei patologii ar trebui să înceapă cu o dietă adecvată, care se bazează întotdeauna pe următoarele principii:

1. mese fracționate de cel puțin 6 ori pe zi. Este foarte bine să mănânci la aceeași oră în fiecare zi;
2. conținutul de calorii nu poate depăși 1800 kcal;
3. normalizarea excesului de greutate la pacient;
4. limitarea cantității de grăsimi saturate consumate;
5. reducerea consumului de sare de masă;
6. reducerea la minimum a băuturilor alcoolice;
7. consumul de alimente cu un procent ridicat de microelemente și vitamine.

Dacă apare deteriorarea metabolismul grăsimilor pe fondul glicemiei dezvoltate, aceasta devine o condiție prealabilă pentru apariția cheagurilor de sânge în vase. Activitatea fibrinolitică a sângelui uman și gradul de vâscozitate a acestuia pot afecta nivelul trombocitelor, precum și fibrinogenul - acei factori care sunt responsabili de coagularea sângelui.

Carbohidrații nu pot fi eliminați complet din dietă, deoarece sunt extrem de importanți pentru saturarea cu energie a celulelor corpului. Dacă există o lipsă, atunci puterea și frecvența contracțiilor din inimă și mușchii netezi vasculari pot fi afectate.

Fizioterapie

Pe fondul diabetului zaharat de tip 2, pot fi aplicate cu succes diverse activități fizice, care ajută la o mai bună abordare a bolii; acesta este și un fel de tratament care se desfășoară într-un complex. Poate fi:

• înot;
• mersul pe jos;
• o plimbare cu bicicleta.

Exercitiile terapeutice dau rezultat pozitiv, scăzând nivelul zahărului din sânge, cu toate acestea, acest efect este de scurtă durată. Durata și natura încărcăturii trebuie selectate strict individual pentru fiecare diabetic.

Educația fizică te pune într-o bună dispoziție emoțională și face posibil să faci față mai bine situațiilor stresante. De asemenea, crește nivelul de endorfine - acei hormoni care sunt responsabili de plăcere și, de asemenea, ajută la creșterea concentrației de testosteron (principalul hormon masculin).

Cum funcționează tratamentul?

Medicina a descoperit că hemoglobina glicozilată devine un marker de control al diabetului zaharat de tip 2. Punctul de plecare este considerat a fi concentrația acestei substanțe importante, care va fi egală cu 7 la sută.

Dacă această cifră scade la 6%, atunci acesta devine un semnal pentru a începe să scapi de boală. În unele situații, această concentrație poate fi considerată normală.

La debutul diabetului zaharat, este posibilă normalizarea stării pacientului cu ajutorul nutriție alimentară si kinetoterapie. Scăderea gravă în greutate face posibilă menținerea sub control a glicemiei. Dacă acest lucru nu este suficient, atunci este necesar să adăugați medicamente.

Experții recomandă etapele inițiale utilizați metformină pentru tratament. Acest remediu vă ajută să vă controlați mai precis glicemia. Dacă nu există contraindicații semnificative, se pot adăuga următoarele medicamente:

• biguanide. Aceste remedii pentru diabet au o istorie impresionantă. Datorită probabilității de a dezvolta acidoză pe fondul acidului lactic existent în sânge și al nivelurilor ridicate de glucoză, utilizarea biguanidelor în urmă cu 20 de ani a permis pacienților să-și mențină zahărul din sânge la un nivel acceptabil. De-a lungul timpului, bufomina și fenformina și derivații lor au fost excluși din regimul de tratament;
• medicamente sulfonilureice. Acest grup de medicamente este responsabil pentru producția de insulină în pancreas. Această substanță este extrem de importantă pentru îmbunătățirea absorbției glucozei. Tratamentul celui de-al doilea tip de boală cu medicamente sulfonilureice trebuie să înceapă cu doze mici. Dacă pacientul are toxicitate crescută a glucozei, atunci de fiecare dată volumul substanței administrate trebuie făcut cu control al glucozei;
• glitazone (tiazolidindione). Aceste medicamente sunt o clasă de agenți hipoglicemianți orali. Ele ajută la creșterea receptivității celulare. Întregul mecanism de acțiune este că expresia mai multor gene care sunt responsabile de controlul procesului de procesare a zahărului și a acizilor grași crește;
• glinide (regulatori prandiali). Aceste medicamente scad zahărul din sânge. Acțiunea lor constă în blocarea canalelor sensibile la ATP. Acest grup de medicamente include nateglinida, precum și repaglinida;
• inhibitorii de alfa-glucozidază pot concura cu carbohidrații. Ele leagă enzimele intestinale și participă la descompunerea glucozei. În practica medicală internă se folosesc medicament acarboză.

La persoanele care suferă de diabet de tip 2, este important să se controleze nivelul zahărului din sânge și să înceapă orice terapie cu aceasta. Pentru aceasta, fiecare pacient trebuie să aibă propriul lui glucometru, fără de care tratamentul este complicat. Menținerea nivelului de glucoză sub control este extrem de importantă dacă aveți boli de inimă, care sunt combinate cu ritm cardiac prea rapid și tensiune arterială crescută.

Cum este tratată afectarea absorbției glucozei?

Tratamentul care vizează corectarea malabsorbției de glucoză ar trebui să fie eficient. Toate aspectele fiziopatologice ale acestei boli fac posibilă menținerea nivelurilor glicemice țintă.

Un studiu medical care a avut ca scop testarea eficacității terapiei cu insulină la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 a arătat că, cu concentrații mari de zahăr, nu este întotdeauna posibilă normalizarea acestuia cu ajutorul medicamentelor orale.

Atunci când decideți asupra metodelor de tratament, este important să înțelegeți că va dura destul de mult timp pentru a scăpa de boală. Dacă vorbim despre terapia combinată, aceasta poate fi efectuată pe întreaga perioadă a vieții unui astfel de pacient.

Studiile au arătat că diabetul progresează doar în timp. Începe o exacerbare a patologiilor, care necesită tratament prin alte mijloace decât cele indicate mai sus.

Diabetul de tip 2 evoluează complet diferit la fiecare pacient în parte. Dacă un pacient, chiar și după 10 ani, nu suferă leziuni ale pereților vaselor de sânge, atunci altul poate începe destul de repede.

Dacă boala progresează în mod constant, atunci aceasta nu trebuie lăsată fără atenție și controlul hemoglobinei glicozilate. Dacă există chiar și o scădere nesemnificativă a acesteia, atunci în acest caz ar trebui prescris medicamente simptomatice sau terapie cu insulină.

În primul rând, este important de menționat că diabetul zaharat de gradul doi progresează extrem de lent, astfel încât un pacient tipic nu poate recunoaște întotdeauna predominanța patologiei în propriul său corp. Primele semne de încălcare Sistemul endocrin sunt slab exprimate, așa că mulți pur și simplu le ignoră. Între timp, boala continuă să prevaleze; în plus, procesul patologic progresează lent, dar sigur, dând diabetului statutul de boală cronică.

Primele simptome, din cauza cărora se strecoară îndoielile și suspiciunile, sunt o senzație irezistibilă de sete, urinare frecventă și mucoase uscate. Pacientul merge adesea să se ușureze, iar acest lucru se întâmplă și în timpul somnului de noapte, astfel încât dezorientarea în spațiu progresează foarte des și apar tulburări în funcționarea sistemului nervos central.

În plus, există plângeri de mâncărime severă a pielii și creștere în greutate. În acest din urmă caz, toate dietele se dovedesc a fi inutile, iar pacientul se îngrașă rapid, iar după câteva luni află de la medic că suferă de o formă de obezitate. Acest lucru nu este surprinzător, deoarece organismul afectat este dominat de apetit crescut din cauza concentrațiilor mari de insulină din sânge.

În imaginile clinice mai avansate, predomină simptome ușor diferite, care reprezintă deja o amenințare pentru viața pacientului. Aceasta este coma hiperosmolară, angiopatie sau neuropatie, unde fiecare afecțiune atrage cele mai ireversibile consecințe pentru sănătate. Astfel, coma hiperosmolară provoacă o creștere a concentrației de glucoză, ducând la deshidratarea completă sau parțială a organismului. În acest tablou clinic, este necesară spitalizarea imediată, altfel viața victimei nu poate fi salvată.

Angiopatia este însoțită de fragilitatea vaselor de sânge, în urma căreia nu numai fluxul sanguin general este perturbat, ci și bolile grave ale sistemului cardiovascular progresează. Mai mult, în cazul diabetului zaharat de tip II, inițial apar leziuni pe scară largă a pereților vaselor mari, iar microangiopatia progresează. Dar piciorul diabetic este una dintre cele mai grave complicații ale acestei boli caracteristice.

Printre simptomele suplimentare care devin o problemă în viața pacientului se numără următoarele:

1. progresia pielonefritei și cistitei cronice;
2. scăderea rapidă a acuității vizuale;
3. tulburări grave ale biochimiei fluidelor, în special tulburarea cristalinului;
4. scăderea rezistenței la toate virusurile și infecțiile patogene;
5. Curs lung boli infecțioase;
6. Slăbirea sistemului imunitar.

În orice caz, în corpul uman au loc cele mai ireversibile procese care transformă pacientul într-o persoană cu dizabilități și îl obligă să trăiască din pastile. Acesta este motivul pentru care diagnosticarea precoce și tratamentul imediat al diabetului zaharat de gradul doi sunt atât de importante.

Principalele obiective ale tratamentului pentru orice tip de diabet includ menținerea unui stil de viață normal; normalizarea metabolismului carbohidraților, proteinelor și grăsimilor; prevenirea reacțiilor hipoglicemice; prevenirea complicațiilor (consecințele) tardive ale diabetului; adaptare psihologică la viață cu boala cronica. Aceste obiective pot fi atinse doar parțial la pacienții cu diabet, ceea ce se datorează imperfecțiunilor moderne terapie de substituție. În același timp, astăzi este bine stabilit că, cu cât glicemia pacientului este mai aproape nivel normal, cu atât este mai puțin probabil să apară complicații tardive ale diabetului.

În ciuda numeroaselor publicații dedicate tratamentului diabetului zaharat de tip 2, marea majoritate a pacienților nu obțin compensare pentru metabolismul carbohidraților, deși sănătatea lor generală poate rămâne bună. Un diabetic nu realizează întotdeauna importanța autocontrolului și studiază din când în când glicemia. Iluzia unei stări de bine relativă, bazată pe bunăstarea normală, întârzie începerea tratamentului medicamentos la mulți pacienți cu diabet zaharat de tip 2. În plus, prezența normoglicemiei matinale nu exclude decompensarea diabetului zaharat la astfel de pacienți.

Cheia tratamentului cu succes al pacienților cu diabet zaharat de tip 2 este formarea în școala de diabet. Educarea pacienților cu privire la gestionarea și gestionarea diabetului lor la domiciliu este extrem de importantă.

Dieta pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2

90% dintre persoanele cu diabet zaharat de tip 2 au un anumit grad de obezitate, așa că scăderea în greutate prin diete sărace în calorii și exerciții fizice este o prioritate. Este necesar să se motiveze pacientul să slăbească, deoarece chiar și o scădere moderată în greutate (cu 5-10% din original) poate obține o reducere semnificativă a glicemiei, lipidelor din sânge și tensiune arteriala. În unele cazuri, starea pacienților se îmbunătățește atât de mult încât nu este nevoie de medicamente pentru scăderea glicemiei.

Tratamentul începe de obicei cu alegerea unei diete și, dacă este posibil, cu extinderea cantității de activitate fizică. Dietoterapia este baza pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2. Dietoterapia constă în prescrierea unei alimentații echilibrate care să conțină 50% carbohidrați, 20% proteine ​​și 30% grăsimi și respectarea regulată a 5-6 mese pe zi - tabelul nr. 9. Respectarea strictă a dietei nr. 8 cu zile de post pentru obezitate și creșterea fizică. activitatea poate reduce semnificativ nevoia de medicamente hipoglicemiante.

Exercițiul fizic, prin reducerea rezistenței la insulină, ajută la reducerea hiperinsulinemiei și îmbunătățește toleranța la carbohidrați. In afara de asta, profilul lipidic devine mai puțin aterogen - colesterolul plasmatic total și trigliceridele scad, iar colesterolul lipoproteic crește densitate mare.

O dieta saraca in calorii poate fi echilibrata sau dezechilibrata. Cu o dietă echilibrată și hipocalorică, conținutul total de calorii al alimentelor este redus fără a modifica compoziția sa calitativă, spre deosebire de o dietă dezechilibrată săracă în carbohidrați și grăsimi. Dieta pacienților ar trebui să includă alimente cu continut ridicat fibre (cereale, legume, fructe, pâine integrală). Se recomanda includerea fibrelor, pectinei sau guar-guar in alimentatie in cantitate de 15 g/zi. Dacă este dificil să limitați grăsimea din alimente, este necesar să luați orlistat, care previne descompunerea și absorbția a 30% din grăsimea luată și, conform unor date, reduce rezistența la insulină. Rezultatele de la monoterapia dietetică pot fi așteptate numai dacă greutatea este redusă cu 10% sau mai mult față de cea originală. Acest lucru poate fi realizat prin creșterea activității fizice împreună cu o dietă echilibrată și săracă în calorii.

Aspartamul este utilizat pe scară largă ca îndulcitor ( component chimic aminoacizi aspartic și fenilalanin), sucrazit, sladex, zaharină. Acarboza, un antagonist de amilază și zaharază care reduce absorbția carbohidraților complecși, poate fi inclusă în dieta unui pacient diabetic.

Exerciții pentru tratarea diabetului de tip 2

Exercițiile zilnice sunt esențiale pentru diabetul de tip 2. În același timp, crește absorbția glucozei de către mușchi, sensibilitatea țesuturilor periferice la insulină, se îmbunătățește aportul de sânge către organe și țesuturi, ceea ce duce la scăderea hipoxiei, un însoțitor inevitabil al diabetului slab compensat la orice vârstă, în special persoanele în vârstă. Cantitatea de exerciții fizice la vârstnici, la pacienții hipertensivi și la cei cu antecedente de infarct miocardic trebuie determinată de un medic. Dacă nu există alte instrucțiuni, vă puteți limita la o plimbare zilnică de 30 de minute (de 3 ori câte 10 minute fiecare).

În cazul decompensării diabetului zaharat, exercițiile fizice sunt ineficiente. La efort fizic intens, se poate dezvolta hipoglicemie, astfel încât doza de medicamente pentru scăderea glicemiei (și în special de insulină) ar trebui redusă cu 20%.

Dacă dieta și exercițiile fizice nu reușesc să atingă normoglicemia, dacă acest tratament nu normalizează metabolismul afectat, ar trebui să recurgeți la tratament medicamentos pentru diabetul zaharat de tip 2. În acest caz, se prescriu medicamente hipoglicemiante comprimate, sulfonamide sau biguanide, iar dacă sunt ineficiente, o combinație de sulfonamide cu biguanide sau medicamente hipoglicemiante cu insulină. Noile grupuri de medicamente sunt secretagogii (NovoNorm, Starlix) și sensibilizatorii la insulină care reduc rezistența la insulină (derivați de tiazolidindionă - pioglitazonă, Actos). Când secreția de insulină reziduală este complet epuizată, aceștia trec la monoterapia cu insulină.

Tratamentul medicamentos al diabetului zaharat de tip 2

Peste 60% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 sunt tratați cu medicamente orale pentru scăderea glicemiei. De mai bine de 40 de ani, sulfonilureele au rămas pilonul terapiei orale de scădere a glicemiei pentru diabetul zaharat de tip 2. Principalul mecanism de acțiune al medicamentelor sulfonilureice este stimularea secreției de insulină intrinsecă.

Orice medicament sulfoniluree, după administrare orală, se leagă de o proteină specifică de pe membrana celulei β pancreatice și stimulează secreția de insulină. În plus, unele medicamente cu sulfoniluree restabilesc (măresc) sensibilitatea celulelor β la glucoză.

Medicamentele sulfonilureice sunt atribuite efectului de creștere a sensibilității celulelor grăsimilor, mușchilor, ficatului și altor țesuturi la acțiunea insulinei, îmbunătățind transportul glucozei în muschii scheletici. Pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu funcție de secreție de insulină bine conservată, este eficientă o combinație de sulfoniluree cu o biguanidă.

Sulfonamidele (medicamente sulfonilureice) sunt derivați ai moleculei de uree în care atomul de azot este înlocuit cu diferite grupe chimice, ceea ce determină diferențele farmacocinetice și farmacodinamice ale acestor medicamente. Dar toate stimulează secreția de insulină.

Medicamentele sulfonamide sunt absorbite rapid, chiar și atunci când sunt luate cu alimente și, prin urmare, pot fi luate cu mese.

Suphanilamide pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2

Să dăm descriere scurta cele mai comune sulfonamide.

Tolbutamidă (Butamidă, Orabet), comprimatele de 0,25 și 0,5 g - cele mai puțin active dintre sulfonamide, au cea mai scurtă durată de acțiune (6-10 ore) și, prin urmare, pot fi prescrise de 2-3 ori pe zi. Deși acesta este unul dintre primele medicamente cu sulfoniluree, este folosit și astăzi pentru că are puțin efecte secundare.

Clorpropamida (Diabenez), comprimatele de 0,1 și 0,25 g - au cea mai lungă durată de acțiune (mai mult de 24 de ore), luate o dată pe zi, dimineața. Provoacă multe reacții adverse, cele mai grave fiind hipoglicemia pe termen lung și greu de eliminat. Au fost observate, de asemenea, hiponatremie severă și reacții asemănătoare antabuse. În prezent, clorpropamida este rar utilizată.

Glibenclamid (Maninil, Betanaz, Daonil, Euglucon), comprimate de 5 mg, este una dintre sulfonamidele utilizate în mod obișnuit în Europa. Se prescrie, de regulă, de 2 ori pe zi, dimineața și seara. Forma farmaceutică modernă este maninil micronizat la 1,75 și 3,5 mg, este mai bine tolerată și mai puternică.

Glipizidă (Diabenez, Minidiab), comprimate 5 mg/comprimat. Ca și glibenclamida, acest medicament este de 100 de ori mai activ decât tolbutamida, durata de acțiune ajunge la 10 ore și este de obicei prescris de 2 ori pe zi.

Gliclazidă (Diabeton, Predian, Glidiab, Glizide), comprimate de 80 mg - parametrii săi farmacocinetici sunt undeva între cei ai glibenclamidei și ai glipizidei. De obicei prescris de 2 ori pe zi, acum există diabeton cu eliberare modificată, se ia 1 dată pe zi.

Gliquidonă (Glurenorm), comprimate de 30 și 60 mg. Medicamentul este complet metabolizat de ficat într-o formă inactivă, deci poate fi utilizat pentru insuficiența renală cronică. Practic nu provoacă hipoglicemie severă, prin urmare este indicat în special pacienților vârstnici.

Sulfonamidele moderne de a treia generație includ glimepiridă (Amaryl), comprimate de 1, 2, 3, 4 mg. Are un efect hipoglicemiant puternic, prelungit, similar cu Maninil. Utilizat o dată pe zi, doza zilnică maximă de 6 mg.

Efectele secundare ale sulfonamidelor

Hipoglicemia severă apare rar în timpul tratamentului cu sulfonamide, în principal la pacienții cărora li se administrează clorpropamidă sau glibenclamidă. Riscul de a dezvolta hipoglicemie este deosebit de mare la pacienții vârstnici cu cronici insuficiență renală sau pe fondul unei boli intercurente acute, când aportul alimentar este redus. La vârstnici, hipoglicemia se manifestă în principal la nivel mental sau simptome neurologice, ceea ce face dificil de recunoscut. În acest sens, nu se recomandă prescrierea de sulfonamide cu acțiune prelungită persoanelor în vârstă.

Foarte rar, în primele săptămâni de tratament cu sulfonamide, se dezvoltă dispepsie, hipersensibilitate a pielii sau o reacție a sistemului hematopoietic.

Deoarece alcoolul suprimă gluconeogeneza în ficat, aportul său poate provoca hipoglicemie la un pacient care primește sulfonamide.

Reserpina, clonidina și beta-blocantele neselective contribuie, de asemenea, la dezvoltarea hipoglicemiei prin suprimarea mecanismelor de reglare a contra-insulinei din organism și, în plus, pot masca simptome precoce hipoglicemie.

Diureticele, glucocorticoizii, simpatomimeticele și acidul nicotinic reduc efectul sulfonamidelor.

Biguanide (metformină) pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2

Biguanidele, derivați ai guanidinei, îmbunătățesc absorbția de glucoză de către mușchii scheletici. Biguanidele stimulează producția de lactat în mușchi și/sau organe cavitate abdominalăși, prin urmare, mulți pacienți cărora li se administrează biguanide au niveluri crescute de lactat. Cu toate acestea, acidoza lactică se dezvoltă numai la pacienții cu eliminare redusă de biguanide și lactat sau cu producție crescută de lactat, în special la pacienții cu funcție renală redusă (sunt contraindicate în nivel ridicat creatinina serică), boli hepatice, alcoolism și insuficiență cardiopulmonară. Acidoza lactică a fost deosebit de frecventă atunci când luați fenformină și buformină, motiv pentru care acestea sunt întrerupte.

Doar pentru azi metformin (Glucophage, Siofor, Diformin, Dianormet) utilizat în practica clinică pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2. Deoarece metforminul reduce pofta de mâncare și nu stimulează hiperinsulinemia, utilizarea sa este cel mai justificată la pacienții obezi cu diabet, facilitând astfel aderarea la dietă și promovând pierderea în greutate. Metforminul se îmbunătățește, de asemenea metabolismul lipidic, reducând nivelul lipoproteinelor de joasă densitate.

Interesul pentru metformin a crescut acum dramatic. Acest lucru se datorează particularităților mecanismului de acțiune al acestui medicament. Putem spune că metforminul crește practic sensibilitatea țesuturilor la insulină, suprimă producția de glucoză de către ficat și, în mod natural, reduce glicemia a jeun și încetinește absorbția glucozei în tractul gastrointestinal. Există efecte suplimentare ale acestui medicament care au un efect pozitiv asupra metabolismului grăsimilor, coagulării sângelui și tensiunii arteriale.

Timpul de înjumătățire al metforminei, care este complet absorbit în intestin și metabolizat în ficat, este de 1,5-3 ore și, prin urmare, este prescris de 2-3 ori pe zi în timpul sau după mese. Tratamentul începe cu doze minime (0,25–0,5 g dimineața) pentru a preveni reacțiile adverse sub formă de simptome dispeptice, care se observă la 10% dintre pacienți, dar dispar rapid în majoritatea. În viitor, dacă este necesar, doza poate fi crescută la 0,5-0,75 g per doză, prescriind medicamentul de 3 ori pe zi. Doza de întreținere – 0,25–0,5 g de 3 ori pe zi.

Tratamentul cu biguanide trebuie întrerupt imediat când pacientul dezvoltă boală acută de rinichi, boală hepatică sau insuficiență cardiopulmonară.

Deoarece sulfonamidele stimulează în principal secreția de insulină, iar metformina își îmbunătățește în principal acțiunea, ele se pot completa reciproc efectul hipoglicemiant. Combinația acestor medicamente nu crește riscul de reacții adverse, nu este însoțită de interacțiuni adverse și, prin urmare, sunt combinate cu succes în tratamentul diabetului zaharat de tip 2.

Combinații de medicamente în tratamentul diabetului zaharat de tip 2

Recomandabilitatea utilizării medicamentelor sulfonilureice este fără îndoială, deoarece cea mai importantă legătură în patogeneza diabetului zaharat de tip 2 este un defect secretor al celulei β. Pe de altă parte, rezistența la insulină este o caracteristică aproape constantă a diabetului zaharat de tip 2, care necesită utilizarea metforminei.

Metformină în combinație cu sulfoniluree– o componentă a tratamentului eficient, a fost utilizată intensiv de mulți ani și permite reducerea dozei de medicamente sulfonilureice. Potrivit cercetătorilor, terapia combinată cu metformină și sulfoniluree este la fel de eficientă ca terapia combinată cu insulină și sulfoniluree.

Confirmarea observațiilor că terapia combinată cu sulfoniluree și metformin are avantaje semnificative față de monoterapia a contribuit la crearea unei forme oficiale a medicamentului care conține ambele componente (Glibomet).

Pentru a atinge principalele obiective ale tratării diabetului zaharat, este necesară modificarea stereotipului stabilit anterior de tratare a pacienților și trecerea la tactici de tratament mai agresive: inițierea precoce a tratamentului combinat cu medicamente hipoglicemiante orale, la unii pacienți - aproape din momentul diagnosticului. .

Simplitatea, eficacitatea și relativ ieftinitatea explică faptul că secretogenii completează cu succes metformina. Medicament combinat Glucovance, care conține metformină și o formă micronizată de glibenclamid într-un comprimat, este cel mai promițător reprezentant formă nouă medicamente antidiabetice. S-a dovedit că crearea Glucovance îmbunătățește în mod clar nu numai conformitatea pacientului, ci și reduce numărul totalși intensitatea efectelor secundare cu aceeași eficiență sau mai bună.

Avantajele Glucovance față de Glibomet (metformină 400 mg + glibenclamidă 2,5 mg): Metforminul formează o matrice solubilă în care particulele de glibenclamidă micronizate sunt distribuite uniform. Acest lucru permite glibenclamidei să acționeze mai rapid decât forma nemicronizată. Atingerea rapidă a concentrațiilor maxime de glibenclamid vă permite să luați Glucovance cu alimente, ceea ce, la rândul său, reduce frecvența efectelor gastrointestinale care apar atunci când luați Glibomet. Avantajul incontestabil al Glucovance este prezența a 2 doze (metformin 500 + glibenclamid 2,5, metformin 500 + glibenclamid 5), care vă permite să selectați rapid tratament eficient.

Adăugarea de insulină bazală (tip Monotard NM) la o doză medie de 0,2 unități la 1 kg greutate corporală, se recomandă începerea terapiei combinate ca o singură injecție noaptea (22.00), de obicei doza este crescută cu 2 unități la fiecare 3 zile până la valorile glicemice țintă de Se realizează 3,9–7,2 mmol /l. În cazul unui nivel inițial ridicat al glicemiei, este posibilă creșterea dozei cu 4 unități la fiecare 3 zile.

Rezistența secundară la medicamentele sulfonamide.

În ciuda faptului că mecanismul principal pentru dezvoltarea diabetului zaharat de tip 2 este rezistența tisulară la insulină, secreția de insulină la acești pacienți scade și ea de-a lungul anilor și, prin urmare, eficacitatea tratamentului cu sulfonamide scade în timp: la 5-10% dintre pacienți. anual şi în majoritate – după 12 –15 ani de terapie. Această pierdere de sensibilitate se numește rezistență secundară la sulfonamide, spre deosebire de rezistență primară, când acestea sunt ineficiente încă de la începutul tratamentului.

Rezistența la sulfonamide se manifestă prin pierderea progresivă în greutate, dezvoltarea hiperglicemiei a jeun, hiperglicemiei postnutriție, creșterea glicozuriei și creșterea nivelului de HbA1c.

În cazul rezistenței secundare la sulfonamide, se prescrie mai întâi o combinație de insulină (IPD) și sulfonamide. Probabilitatea unui efect pozitiv al terapiei combinate este mare atunci când este prescrisă în primele etape ale dezvoltării rezistenței secundare, adică la un nivel de glucoză din sânge între 7,5-9 mmol/l.

Este posibil să utilizați pioglitazona (Actos), un medicament care reduce rezistența la insulină, permițându-vă să reduceți doza de IPD și, în unele cazuri, să o anulați. Luați Actos 30 mg o dată pe zi. Poate fi combinat atât cu metformină, cât și cu sulfoniluree.

Dar cea mai comună schemă de tratament combinat este aceea că tratamentul prescris anterior cu sulfonamide este suplimentat cu doze mici (8-10 unități) de medicamente cu o durată medie de acțiune (de exemplu, NPH sau „amestecuri” gata preparate - amestecuri de scurte). - si medicamente cu actiune indelungata) de 1-2 ori pe zi.zi (8.00, 21.00). Doza este crescută în trepte de 2-4 unități la fiecare 2-4 zile. În acest caz, doza de sulfonamidă ar trebui să fie maximă.

Acest tratament poate fi combinat cu o dietă săracă în calorii (1000–1200 kcal/zi) pentru diabetul zaharat la persoanele obeze.

Dacă regimul de injectare unică de insulină este ineficient, se administrează de 2 ori pe zi, cu control glicemic în puncte critice: pe stomacul gol si la ora 17.00.

De obicei, doza necesară de IPD este de 10-20 de unități/zi. Când necesarul de insulină este mai mare, acest lucru indică rezistența completă la sulfonamide și apoi este prescrisă monoterapia cu insulină, adică medicamentele sulfonamide sunt complet anulate.

Arsenalul de medicamente pentru scăderea glicemiei utilizate în tratamentul diabetului zaharat de tip 2 este destul de mare și continuă să crească. Pe lângă sulfoniluree și biguanide, acestea includ secretogeni, derivați de aminoacizi, sensibilizatori la insulină (tiazolidindione), inhibitori de α-glucozidază (Glucobay) și insuline.

Regulatori glicemici pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2

Bazat pe rol important aminoacizii în procesul de secreție de insulină de către celulele β direct în timpul mesei, oamenii de știință au studiat activitatea hipoglicemică a analogilor fenilalaninei și acidului benzoic și au sintetizat nateglinidă și repaglinidă (NovoNorm).

Novonorm este un medicament hipoglicemiant oral cu acțiune rapidă. Reduce rapid nivelul de glucoză din sânge prin stimularea eliberării insulinei din celulele β pancreatice funcționale. Mecanismul de acțiune este asociat cu capacitatea medicamentului de a închide canalele dependente de ATP din membranele celulelor β datorită efectului său asupra receptorilor specifici, ceea ce duce la depolarizarea celulelor și deschiderea canalelor de calciu. Influxul crescut de calciu rezultat induce secreția de insulină din celulele β.

După administrarea medicamentului, se observă un răspuns insulinotrop la aportul alimentar în decurs de 30 de minute, ceea ce duce la o scădere a nivelului de glucoză din sânge. În perioadele dintre mese, nu există o creștere a concentrației de insulină. La pacienții cu diabet zaharat de tip 2 non-insulino-dependent, la administrarea medicamentului în doze de 0,5 până la 4 mg, se observă o scădere dependentă de doză a nivelului de glucoză din sânge.

Secreția de insulină stimulată de nateglinidă și repaglinidă este aproape de faza fiziologică timpurie a secreției hormonale la indivizii sănătoși după masă, rezultând în reducerea efectivă vârfurile concentrațiilor de glucoză în perioada postprandială. Au un efect rapid și pe termen scurt asupra secreției de insulină, prevenind astfel creșterea bruscă a glicemiei după mese. Dacă săriți peste o masă, aceste medicamente nu sunt utilizate.

Nateglinidă (Starlix)– un derivat al fenilalaninei. Medicamentul restabilește secreția timpurie de insulină, ceea ce duce la o scădere a concentrațiilor de glucoză din sânge postprandială și a nivelului de hemoglobină glicozilată (HbA1c).

Sub influența nateglinidei, administrată înainte de masă, se restabilește faza timpurie (sau prima) a secreției de insulină. Mecanismul acestui fenomen este interacțiunea rapidă și reversibilă a medicamentului cu canalele dependente de K+ATP ale celulelor β pancreatice.

Selectivitatea nateglinidei pentru canalele dependente de K+ATP ale celulelor β pancreatice este de 300 de ori mai mare decât cea pentru canalele inimii și vaselor de sânge.

Nateglinida, spre deosebire de alți agenți hipoglicemianți orali, provoacă secreție pronunțată de insulină în primele 15 minute după masă, netezind astfel fluctuațiile postprandiale („picurile”) ale concentrațiilor de glucoză din sânge. În următoarele 3-4 ore, nivelurile de insulină revin la valorile inițiale. În acest fel, se evită hiperinsulinemia postprandială, care poate duce la hipoglicemie întârziată.

Starlix trebuie luat înainte de mese. Intervalul de timp dintre administrarea medicamentului și mâncare nu trebuie să depășească 30 de minute. Când se utilizează Starlix ca monoterapie, doza recomandată este de 120 mg de 3 ori pe zi (înainte de micul dejun, prânz și cină). Dacă acest regim de dozare nu atinge efectul dorit, o singura doza poate fi crescută la 180 mg.

Un alt regulator glicemic prandial este acarboză (Glucobay). Acțiunea sa are loc în partea superioară a intestinului subțire, unde blochează reversibil α-glucozidazele (glucoamilază, zaharază, maltază) și previne descompunerea enzimatică a poli- și oligozaharidelor. Acest lucru previne absorbția monozaharidelor (glucoza) și reduce creșterea bruscă a zahărului din sânge după masă.

Inhibarea α-glucozidazei de către acarboză are loc pe principiul competiției pentru locul activ al enzimei situate pe suprafața microvilozităților intestinului subțire. Prin prevenirea creșterii glicemiei după masă, acarboza reduce semnificativ nivelul de insulină din sânge, ceea ce ajută la îmbunătățirea calității compensării metabolice. Acest lucru este confirmat de o scădere a nivelului de hemoglobină glicata (HbA1c).

Utilizarea acarbozei ca singur agent antidiabetic oral este suficientă pentru a reduce semnificativ tulburările metabolice la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 care nu sunt compensate doar prin dietă. În cazurile în care astfel de tactici nu conduc la rezultatele dorite, administrarea de acarboză cu medicamente sulfonilureice (Glyurenorm) duce la o îmbunătățire semnificativă a parametrilor metabolici. Acest lucru este deosebit de important pentru pacienții vârstnici care nu sunt întotdeauna pregătiți să treacă la terapia cu insulină.

La pacienții cu diabet zaharat de tip 2 care au primit terapie cu insulină și acarboză, doza zilnică de insulină a scăzut cu o medie de 10 unități, în timp ce la pacienții care au primit placebo, doza de insulină a crescut cu 0,7 unități.

Utilizarea acarbozei reduce semnificativ doza de medicamente sulfonilureice. Avantajul acarbozei este că atunci când este utilizat singur, nu provoacă hipoglicemie.

Condițiile moderne impun necesitatea creării de noi medicamente care nu numai să elimine tulburările metabolice, ci și să mențină activitatea funcțională a celulelor pancreatice, stimulând și activând. mecanisme fiziologice reglarea secreției de insulină și a nivelului de glucoză din sânge. ÎN anul trecut S-a demonstrat că reglarea nivelului de glucoză din organism, pe lângă insulină și glucagon, implică și hormonii incretinei produși în intestine ca răspuns la aportul alimentar. Până la 70% din secreția postprandială de insulină la indivizii sănătoși se datorează efectului incretinelor.

Incretine în tratamentul diabetului zaharat de tip 2

Principalii reprezentanți ai incretinelor sunt polipeptidă insulinotropă dependentă de glucoză (GIP) și peptidă asemănătoare glucagonului-1 (GPP-1).

Aportul de alimente tractului digestiv stimulează rapid eliberarea de GIP și GLP-1. Incretinele pot reduce, de asemenea, nivelurile glicemice prin mecanisme non-insulinice, prin încetinirea golirii gastrice și prin reducerea aportului de alimente. În diabetul de tip 2, conținutul de incretine și efectul acestora sunt reduse, iar nivelul de glucoză din sânge este crescut.

Capacitatea GLP-1 de a determina îmbunătățiri în controlul glicemic este de interes în tratamentul diabetului zaharat de tip 2 (apariția clasei de mimetice incretine). GLP-1 are efecte multiple asupra pancreasului endocrin, dar efectul său principal este de a potența secreția de insulină dependentă de glucoză.

Nivelurile crescute de cAMP intracelular stimulează receptorii GLP-1 (rGLP-1), conducând la exocitoza granulelor de insulină din celulele β. Nivelurile crescute de AMPc servesc astfel ca mediator primar al secreției de insulină indusă de GLP-1. GLP-1 îmbunătățește transcripția genei insulinei, biosinteza insulinei și promovează proliferarea celulelor β prin activarea rGLP-1. GLP-1 potențează, de asemenea, secreția de insulină dependentă de glucoză prin căi intracelulare. Într-un studiu realizat de C. Orskov și colab. S-a demonstrat in vivo că GLP-1, atunci când acționează asupra celulelor α, determină o scădere a secreției de glucagon.

Îmbunătățirea parametrilor glicemici după administrarea GLP-1 poate rezulta din restabilirea funcției normale a celulelor β. Un studiu in vitro sugerează că celulele β rezistente la glucoză devin competente la glucoză după administrarea GLP-1.

Termenul „competență de glucoză” este folosit pentru a descrie starea funcțională a celulelor β care simt glucoza și secretă insulină. GLP-1 are un efect hipoglicemiant suplimentar care nu este asociat cu efectul asupra pancreasului și stomacului. În ficat, GLP-1 inhibă producția de glucoză și promovează absorbția de glucoză în țesutul adipos și muscular, dar aceste efecte sunt secundare reglării secreției de insulină și glucagon.

Creșterea masei celulelor β și reducerea apoptozei acestora este o calitate valoroasă a GLP-1 și prezintă un interes deosebit pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2, deoarece principalul mecanism fiziopatologic Această boală este cauzată de disfuncția progresivă a celulelor β. Mimeticele incretinelor utilizate în tratamentul diabetului zaharat de tip 2 includ 2 clase de medicamente: Agonisti GLP-1 (exenatida, liraglutida) si inhibitori ai dipeptidil peptidazei-4 (DPP-4), care distrug GLP-1 (sitagliptin, vildagliptin).

Exenatida (Bayeta) izolat din saliva șopârlei gigantice monstrul Gila. Secvența de aminoacizi a exenatidei este 50% identică cu GLP-1 uman. La administrarea subcutanată a exenatidei, concentrația plasmatică maximă a acesteia apare după 2-3 ore, iar timpul de înjumătățire este de 2-6 ore, ceea ce permite ca terapia cu exenatidă să fie administrată sub formă de 2 injecții subcutanate pe zi înainte de micul dejun și cină. A fost creată o exenatidă cu acțiune prelungită, dar neînregistrată încă în Rusia - Exenatide LAR, administrată o dată pe săptămână.

liraglutidă - medicament nou, un analog al GLP-1 uman, este 97% similar structural cu umanul. Liraglutida menține o concentrație stabilă de GLP-1 timp de 24 de ore când este administrată o dată pe zi.

Inhibitori DPP-4 pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2

Medicamentele GLP-1 dezvoltate până în prezent nu au forme oraleși necesită administrare subcutanată obligatorie. Medicamentele din grupul inhibitorilor DPP-4 nu au acest dezavantaj. Prin inhibarea acțiunii acestei enzime, inhibitorii DPP-4 cresc nivelul și durata de viață a GIP endogene și GLP-1, ajutând la sporirea efectului lor fiziologic insulinotrop. Medicamentele sunt disponibile sub formă de tablete și sunt de obicei prescrise o dată pe zi, ceea ce crește semnificativ aderența pacientului la terapie. DPP-4 este o serin protează care se leagă de membrană din grupul prolil oligopeptidazelor; substratul său principal sunt peptide scurte, cum ar fi GIP și GLP-1. Activitatea enzimatică a DPP-4 împotriva incretinelor, în special a GLP-1, sugerează posibilitatea utilizării inhibitorilor DPP-4 în tratamentul pacienților cu diabet zaharat de tip 2.

Particularitatea acestei abordări a tratamentului constă în creșterea duratei de acțiune a incretinelor endogene (GLP-1), adică mobilizarea rezervelor proprii ale organismului pentru a combate hiperglicemia.

Inhibitorii DPP-4 includ sitagliptin (Januvia) și vildagliptin (Galvus), recomandat de FDA (SUA) și Uniunea Europeană pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2, atât ca monoterapie, cât și în asociere cu metformină sau tiazolidindione.

Cea mai promițătoare este combinația dintre inhibitorii DPP-4 și metformină, care permite influențarea tuturor mecanismelor patogenetice principale ale diabetului zaharat de tip 2 - rezistența la insulină, răspunsul secretor al celulelor β și hiperproducția de glucoză de către ficat.

A fost creat medicamentul GalvusMet (50 mg vildagliptin + metformin 500, 850 sau 100 mg), care a fost înregistrat în 2009.

Terapia cu insulină pentru diabetul zaharat de tip 2.

În ciuda definiției diabetului zaharat de tip 2 ca „non-insulino-dependent”, un număr mare de pacienți cu acest tip de diabet dezvoltă în cele din urmă un deficit absolut de insulină, care necesită prescrierea de insulină (diabet zaharat insulino-dependent).

Tratamentul cu insulină sub formă de monoterapie este indicat în primul rând pentru rezistența primară la sulfonamide, atunci când tratamentul cu dietă și sulfonamide nu duce la niveluri glicemice optime în 4 săptămâni, precum și pentru rezistența secundară la sulfonamide pe fondul epuizării insulinei endogene. rezerve, atunci când este necesară compensarea metabolismului, doza de insulină prescrisă în combinație cu sulfonamide este mare (mai mult de 20 de unități/zi). Principiile de tratare a diabetului zaharat care necesită insulină și a diabetului zaharat de tip 1 cu insulină sunt aproape aceleași.

Potrivit Asociației Americane de Diabet, după 15 ani, majoritatea persoanelor cu diabet zaharat de tip 2 vor avea nevoie de insulină. Cu toate acestea, o indicație directă pentru terapia cu monoinsulină pentru diabetul zaharat de tip 2 este o scădere progresivă a secreției de insulină de către celulele β pancreatice. Experiența arată că aproximativ 40% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 necesită terapie cu insulină, dar în realitate acest procent este mult mai mic, de multe ori din cauza rezistenței pacientului. La restul de 60% dintre pacienții pentru care terapia cu monoinsulină nu este indicată, din păcate, nici tratamentul cu sulfoniluree nu duce la compensarea diabetului zaharat.

Chiar dacă este posibil să se reducă glicemia în timpul zilei, atunci aproape toată lumea păstrează hiperglicemia dimineață, care este cauzată de producția nocturnă de glucoză de către ficat. Utilizarea insulinei la acest grup de pacienți duce la o creștere a greutății corporale, ceea ce agravează rezistența la insulină și crește nevoia de insulină exogenă; în plus, inconvenientul cauzat pacientului de dozarea frecventă a insulinei și mai multe injecții pe zi ar trebui să fie luat in considerare. Excesul de insulină în organism provoacă îngrijorare și în rândul endocrinologilor, deoarece este asociat cu dezvoltarea și progresia aterosclerozei și a hipertensiunii arteriale.

Potrivit experților OMS, terapia cu insulină pentru diabetul zaharat de tip 2 nu trebuie începută nici prea devreme, nici prea târziu. Există cel puțin 2 moduri de a limita dozele de insulină la pacienții care nu sunt compensați pentru medicamentele sulfonilureice: o combinație a unui medicament sulfonilureic cu insulină valabilitate extinsă(mai ales noaptea) și o combinație a unui medicament sulfonilureic cu metformină.

Tratamentul combinat cu sulfoniluree și insulină are avantaje semnificative și se bazează pe mecanisme de acțiune complementare. Nivelurile ridicate de glucoză din sânge au un efect toxic asupra celulelor β, reducând astfel secreția de insulină, iar administrarea insulinei prin scăderea glicemiei poate restabili răspunsul pancreatic la sulfoniluree. Insulina suprimă producția de glucoză în ficat noaptea, ceea ce duce la scăderea glicemiei a jeun, iar sulfonilureea determină o creștere a secreției de insulină după mese, controlând nivelul glicemiei în timpul zilei.

Un număr de studii au comparat două grupuri de pacienți cu diabet zaharat de tip 2, un grup care primește singur terapie cu insulină, iar celălalt primind terapie combinată cu insulină și sulfoniluree pe timp de noapte. S-a dovedit că după 3 și 6 luni, indicatorii glicemiei și hemoglobinei glicate au scăzut semnificativ în ambele grupuri, dar doza medie zilnică de insulină la grupul de pacienți care au primit tratament combinat a fost de 14 UI, iar în grupul de terapie cu monoinsulină - 57 UI pe zi.

Doza zilnică medie de insulină cu eliberare prelungită la culcare pentru a suprima producția nocturnă de glucoză de către ficat este de obicei de 0,16 U/kg/zi. Cu această combinație, a existat o îmbunătățire a indicatorilor glicemici, o reducere semnificativă a dozei zilnice de insulină și, în consecință, o scădere a insulinemiei. Pacienții au remarcat comoditatea unui astfel de tratament și și-au exprimat dorința de a respecta mai exact regimul prescris.

Monoterapia cu insulină pentru diabetul zaharat de tip 2, adică nu combinată cu sulfonamide, este prescrisă neapărat pentru decompensarea metabolică severă care s-a dezvoltat în timpul tratamentului cu sulfonamide, precum și pentru neuropatia periferică dureroasă, amiotrofia sau piciorul diabetic, gangrena (numai terapia ICD sau "bolus"). -bazal").

Fiecare pacient ar trebui să se străduiască să obțină o compensare bună pentru diabet din primele zile ale bolii, care este facilitată de educația lor în „școlile de diabet”. Iar acolo unde nu sunt organizate școli de acest gen, pacienților ar trebui să li se pună la dispoziție cel puțin materiale educaționale speciale și agende pentru diabet. Tratamentul independent și eficient presupune, de asemenea, furnizarea tuturor pacienților diabetici de mijloace portabile pentru testarea rapidă a glicemiei, glucozuriei și cetonuriei la domiciliu, precum și fiole cu glucagon pentru eliminarea hipoglicemiei severe (kit hipokit).

M.I.Balabolkin, V.M.Kreminskaya, E.M.Klebanova
Departamentul de Endocrinologie și Diabetologie FPPO MMA numit după I.M. Sechenov, Moscova

Diabetul zaharat (DM) de tip 2 este o boală eterogenă, a cărei dezvoltare este cauzată de prezența rezistenței la insulină și a secreției afectate de insulină de către celulele b ale insulelor pancreatice. Devine clar că terapia pentru diabetul de tip 2 nu poate fi la fel de unificată precum este pentru diabetul de tip 1.

Scopul tratamentului pentru diabetul de tip 2 este de a obține compensarea diabetului pe o perioadă lungă de timp, de exemplu. indicatori ai glucozei în plasma sanguină, care sunt aproape identici cu cei observați la o persoană sănătoasă pe parcursul zilei. Cu toate acestea, indicatorii calitativi și cantitativi ai compensarii diabetului au fost revizuiți în mod repetat pe baza studiilor în curs care stabilesc dependența dezvoltării complicațiilor vasculare tardive ale diabetului de starea metabolismului glucidic. Dinamica indicatori cantitativi Compensarea SD este prezentată în tabel. 1.

În prezent, nimeni nu se îndoiește că compensarea strictă și pe termen lung a metabolismului carbohidraților reduce incidența complicațiilor diabetului. Acest lucru este demonstrat în mod convingător de rezultatele studiilor DCCT (1993) și UKPDS (1998). Menținerea glicemiei aproape de valorile normale în perioada de observație (aproximativ 10 ani) a făcut posibilă implementarea prevenirea primara retinopatie cu 76%; prevenirea secundară a retinopatiei - cu 54%; prevenirea neuropatiei - cu 60%; ajunge la dispariția microalbuminuriei - cu 39% și a albuminuriei - cu 54%. Aceleași efecte pot fi obținute și în diabetul de tip 2, deoarece mecanismele care stau la baza dezvoltării complicațiilor sunt probabil aceleași. Astfel, s-a constatat că terapia intensivă de scădere a glicemiei reduce riscul de infarct miocardic cu 16%. Prin urmare, ca și înainte, sarcina principală a tratării diabetului zaharat este de a obține compensarea acestuia pe o perioadă lungă de timp, care este plină de mari dificultăți. Acest lucru se datorează în principal faptului că tratamentul pentru diabet este de obicei prescris nu din momentul perturbării metabolismului carbohidraților, care este detectat numai prin diferite teste de stres (test de toleranță la glucoză etc.), ci numai atunci când apar semne clinice pronunțate de diabet. , care la rândul lor indică dezvoltarea vasculară și alte modificări în țesuturi și organe.

Masa 2.
Criterii de compensare pentru diabetul zaharat de tip 2

Indicatori	Risc scazut	Risc de afectare arterială	Risc de microangiopatie
Plasma sânge venos Pe stomacul gol/înainte de mese
Glicemia capilară (automonitorizare)
Pe stomacul gol/înainte de mese
Glicemia postprandială (vârf)

Tabelul 3.
Criterii pentru starea metabolismului lipidic la pacienții cu diabet zaharat de tip 2

Astfel, o analiză a manifestărilor clinice ale diabetului depistate în timpul manifestării acestuia la adulți arată o frecvență ridicată a complicațiilor vasculare tardive, a căror dezvoltare are loc atunci când tulburările metabolismului glucidic durează 5-7 ani. Studiul nostru asupra frecvenței complicațiilor vasculare în diabetul de tip 2 arată că 44% dintre pacienții cu diabet nou diagnosticat au una sau două (retinopatie, nefropatie, macroangiopatie etc.) complicații vasculare ale diabetului.

Rolul principal în patogeneza complicațiilor vasculare ale diabetului aparține hiperglicemiei, iar în diabetul de tip 2, tulburările metabolismului lipidic. Biroul European al Federației Internaționale de Diabet și Biroul European al OMS în 1998. criteriile propuse pentru compensarea metabolică la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, care sunt prezentate în tabel. 2.

În diabetul de tip 2, tulburările metabolismului glucidic sunt combinate cu schimbari pronuntate metabolismul lipidic. În acest sens, atunci când se ia în considerare compensarea proceselor metabolice, ar trebui să se țină seama și de indicatorii stării metabolismului lipidic, care într-o măsură sau alta se corelează cu riscul de apariție a complicațiilor vasculare ale diabetului (Tabelul 3).

Adecvarea terapiei diabetului rămâne problema cea mai presantă, deoarece s-a stabilit că hiperglicemia este declanșatorul multor mecanisme patogenetice care contribuie la dezvoltarea complicațiilor vasculare.

Compensarea strictă pentru diabet, de ex. Menținând concentrații normale (sau aproape de normal) de glucoză din sânge pentru o perioadă lungă de timp, este posibilă amânarea sau amânarea apariției complicațiilor tardive ale diabetului.

Tratamentul diabetului de tip 2

Tratamentul diabetului de tip 2 este complex, iar componentele sale sunt: ​​dieta; dozat stresul exercitat; educarea pacientului și autogestionarea diabetului; terapie medicamentoasă (medicamente hipoglicemiante orale ca monoterapie, terapie combinată cu medicamente orale - medicamente cu diferite mecanisme de acțiune, terapia combinată de medicamente hipoglicemiante orale cu insulină sau utilizarea terapiei cu insulină în monoterapie); prevenirea și tratamentul complicațiilor tardive ale diabetului.

Cura de slabire pentru diabetul de tip 2, acesta trebuie să îndeplinească următoarele cerințe: a) să fie fiziologic în compoziția produselor (aproximativ 60% din conținutul caloric total al alimentelor trebuie să fie carbohidrați, 24% - grăsimi și 16% - proteine); b) valoare energetică alimentele trebuie să fie subcalorice (conținutul caloric zilnic este de aproximativ 1600-1800 kcal); c) 4-5 mese pe zi; d) exclude din alimentație carbohidrații ușor digerabili și înlocuiește-i cu îndulcitori sau înlocuitori de zahăr; e) alimentele trebuie să conțină o cantitate suficientă de fibre sau fibre (cel puțin 25-30 g pe zi); e) din cantitatea totală de grăsimi, aproximativ 40-50% să fie grăsimi de origine vegetală (1/3 din cantitatea totală de grăsimi să fie grăsimi saturate; 1/3 - grăsimi seminesaturate și 1/3 - grăsimi nesaturate) .

Mesele multiple (de 4-5 ori) pe parcursul zilei vă permit să modulați mai adecvat relația dintre nivelul de insulină și glucoză din sânge, abordând acei indicatori care apar la o persoană sănătoasă pe parcursul zilei.

Activitate fizică și kinetoterapie sunt o componentă obligatorie a terapiei pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2. Cantitatea de activitate fizică trebuie determinată ținând cont de vârsta pacientului, de starea sistemului cardiovascular și de compensarea metabolismului carbohidraților. Acestea au un efect pozitiv asupra evoluției diabetului și ajută la menținerea unei compensații stabile a metabolismului carbohidraților cu o scădere vizibilă a excesului de greutate corporală. Exercițiul fizic regulat, indiferent de volumul său, ajută la normalizarea metabolismului lipidic, îmbunătățește microcirculația, activează fibrinoliza, normalizează secreția crescută de catecolamine ca răspuns la o situație stresantă, care în cele din urmă previne dezvoltarea complicațiilor vasculare (angiopatie). La pacienții diabetici care se angajează în mod regulat în exerciții fizice, se remarcă stabilizarea și chiar regresia complicațiilor vasculare ale diabetului.

Sarcina educarea pacientului Diabetul de tip 2 este motivația lor de a schimba stilul de viață și obiceiurile care au însoțit pacientul de-a lungul vieții înainte de a dezvolta diabet. Acest lucru se aplică în primul rând dietei (aproape 50% din aportul zilnic de calorii are loc în a doua jumătate a zilei sau cină), tiparelor de somn și odihnă, reducerea inactivității fizice prin activitate fizică regulată, renunțarea la fumat și consumul de doze excesive de alcool și toate acele activităţi care sunt componente imagine sănătoasă viaţă. Autocontrolul diabetului și obținerea compensării acestuia vor ajuta la întârzierea dezvoltării complicațiilor vasculare ale diabetului.

Terapie medicamentoasă

Terapia medicamentosă pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2 include: a) utilizarea diferitelor medicamente care reduc absorbția carbohidraților în tractul gastrointestinal (acarboză etc.); b) biguanide (metformin); c) glitazone sau sensibilizatori la insulină (pioglitazonă); d) utilizarea medicamentelor care stimulează secreția de insulină: medicamente sulfonilureice din a doua generație: glibenclamidă, glipizidă, gliclazidă, gliquidonă și medicamente sulfoniluree din a treia generație (glimepiridă), precum și medicamente derivate din aminoacizi, repaglinidă și nateglinidă, care sunt regulatori ai hiperglicemiei postprandiale sau stimulenți ai secreției de insulină cu acțiune scurtă. În cazurile în care nu este posibilă compensarea diabetului zaharat cu ajutorul medicamentelor hipoglicemiante orale (la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu un defect pronunțat al celulelor B ale insulelor pancreatice), se recomandă utilizarea terapiei combinate (glucoză orală). -terapie de scădere + terapie cu insulină, mai des cu medicamente de durată medie de acțiune noaptea sau de 2 ori pe zi).

sulfoniluree reprezintă principalul grup de medicamente utilizate pentru tratarea diabetului de tip 2. Aceste medicamente sunt secretogeni de insulină, iar efectul lor hipoglicemiant principal este asociat cu stimularea formării și eliberării insulinei din insulele pancreatice. În ultimii ani, mecanismul de acțiune al medicamentelor sulfonilureice asupra stimulării secreției de insulină de către celulele b pancreatice a fost complet descifrat. Aceste medicamente se leagă de receptorii corespunzători localizați pe membranele celulelor b, modifică activitatea K-ATPazei, promovează închiderea canalelor de potasiu (canale dependente de KATP) și măresc raportul dintre nivelurile ATP/ADP din citoplasmă, ceea ce duce la depolarizarea membranei. Aceasta, la rândul său, promovează deschiderea canalelor de Ca2+ dependente de tensiune, crescând nivelul de calciu citosol și stimulând exocitoza dependentă de Ca2+ a granulelor secretoare, ceea ce are ca rezultat eliberarea conținutului granulei secretoare în fluidul intercelular și sânge. Ultimul pas al secreției de insulină este sub controlul protein kinazei II calciu/calmodulină. Astfel, ținta de acțiune a medicamentelor sulfonilureice sunt canalele de potasiu sensibile la ATP, care constau din receptorul sulfonilureei [proteina de 140 kDa (SUR)] și o proteină specifică (KIR6.2).

Totuși, toți derivații de sulfoniluree de generația a 2-a prezintă anumite dezavantaje de severitate mai mare sau mai mică, care nu permit în toate cazurile realizarea unei compensații stabile pentru diabet și normalizarea parametrilor metabolismului glucidic atât pe o perioadă lungă de timp, cât și pe parcursul zilei. Acesta din urmă se datorează faptului că efectul de vârf al oricărui medicament sulfonilureic și creșterea hiperglicemiei post-absorbție nu coincid în timp. Aceasta duce, pe de o parte, la o scădere insuficientă a glicemiei pentru o perioadă lungă de timp, iar pe de altă parte, la dezvoltarea hipoglicemiei de severitate diferită în orele următoare mesei, mai ales în cazul alimentelor insuficiente sau sărituri. o masă. Episoadele de hipoglicemie sunt mai frecvente la pacienții vârstnici ca urmare a încălcării regimului de utilizare a medicamentelor pentru scăderea glicemiei din cauza tulburărilor de memorie. De exemplu, atunci când iau glibenclamidă de 2-3 ori, pacienții uită adesea dacă au luat medicamentul dimineața. Pentru a compensa posibila absență a administrării medicamentului înainte de micul dejun, pacientul ia o doză dublă înainte de cină, ceea ce duce la dezvoltarea hipoglicemiei noaptea.

Studiul mecanismelor moleculare de acțiune a medicamentelor cu sulfoniluree a făcut posibilă obținerea de date care să pună în lumină procesele de interacțiune a diverșilor stimulenți ai secreției de insulină și a arătat că secretogenii de insulină, în ciuda efectului final identic, s-au manifestat prin creșterea secreției și eliberarea de insulină. din celulele b, efectuează acest efect prin implicarea în procesul corespondent al diferitelor proteine ​​și molecule de semnalizare.

Canalele de potasiu sensibile la ATP sunt structurile primare care interacționează cu diverși secretogeni de insulină. Canalele de potasiu sensibile la ATP sunt un complex care include receptorul de sulfoniluree 1 [proteina cu greutate moleculară 140.000 (SUR1) și o proteină specifică, așa-numitul captator al canalului intern de potasiu sau subunitatea de rectificare KIR6.2. Gena care codifică receptorul SUR1 este localizată pe cromozomul 11p15.1 și aparține familiei de proteine ​​de legare la ATP (proteine ​​ABC), care are 17 domenii transmembranare (TMD), în care există două regiuni de legare a nucleotidelor - NBF- 1 și NBF-2, complexând în mod specific cu Mg2+ ADP/ATP. Canalele sensibile la ATP sunt ca două proteine ​​- SUR1 și KIR6.2, care sunt coexprimate împreună. Locusul KIR6.2 este situat în interiorul genei SUR1, adică. pe același cromozom 11p15.1.

Astfel, canalele de potasiu sensibile la ATP sunt asamblate din două subunități diferite: receptorul sulfonilureei, care aparține familiei de casete de legare a ATP, și subunitățile canalelor de potasiu (KIR6x), formând un por și o subunitate reglatoare. Au fost donate trei izoforme ale receptorului de sulfoniluree: SUR1 - receptor cu afinitate mare și SUR2, SUR2B - receptori cu afinitate scăzută. Din punct de vedere structural, canalele de potasiu din diferite țesuturi sunt diferite în subunitățile lor constitutive. Astfel, în celulele b ale insulelor pancreatice și neuronii sensibili la glucoză ai hipotalamusului, ele constau din SUR1/KIR6.2; în mușchiul cardiac - din SUR2A/KIR6.2 și în celulele musculare netede vasculare - din SUR2B/KIR6.1 (sau KIR6.2). S-a demonstrat că capacitatea diferitelor medicamente (glibenclamidă, glipizidă, tolbutamidă și meglitinidă) de a inhiba canalele de potasiu (SUR1/KIR6.2 și SUR2B/KIR6.2) a fost de 3-6 ori mai mare decât afinitatea lor pentru complexarea cu acești receptori. Închiderea canalului de potasiu necesită legarea unuia dintre cele patru situsuri de legare a sulfonilureei de pe „complexul de canal”, care este reprezentat de structura octometrică (SUR/KIR6x)4.

Cheia înțelegerii mecanismului de acțiune al diferitelor medicamente sulfonilureice au fost studiile în care s-a demonstrat că acestea din urmă se complexează cu anumite zone ale TMD. Astfel, complecșii de glibenclamidă cu regiunea 1-5 TMD și tolbutamida cu 12-17 TMD, ceea ce indică o organizare structurală și funcțională modulară a canalelor de potasiu sensibile la ATP. Glibenclamida, ca urmare a modificărilor conformaționale, perturbă interacțiunea dintre NBF 1 și 2 ale SUR1 la TMD 12-17 și în special TMD 1-5. Acest lucru determină, la rândul său, translocarea complexului TMD2KIR6.2, care este în contact direct cu TMD 1-5 SUR1, pentru a induce o stare de „canal de potasiu închis”. Acest mecanism necesită ca capătul amino-terminal al KIR6.2 să fie intact. Astfel, legarea sulfonilureei la SUR1 determină în mod clar o reducere de bază a forței de legare necesară între SUR1 și KIR6.2, care este necesară pentru a menține KIR6.2 cel puțin parțial în starea deschisă.

Deschiderea și închiderea canalelor de potasiu sensibile la ATP și, în consecință, inițierea și inhibarea secreției de insulină, este asigurată de complexarea ATP cu diferite subunități ale canalelor de potasiu. Legarea ATP la domeniul carboxi-terminal al KIR6.2 stabilizează disocierea SUR1 și KIR6.2 indusă de glibenclamidă și promovează închiderea canalului de potasiu. Complexarea ATP cu NBF-1 și Mg2+ ADP cu NBF-2 pe SUR1 determină deschiderea canalelor de potasiu.

În ciuda faptului că glibenclamida și glimepirida au un efect stimulator asupra secreției de insulină prin închiderea canalelor de potasiu sensibile la ATP, mecanismul acestui efect are anumite diferențe. S-a stabilit că glimepirida are o rată constantă de asociere de 2,2-3 ori mai mare și o rată de disociere de 8-10 ori mai mare decât cea a glibenclamidei. Aceste date indică faptul că afinitatea glimepiridei pentru receptorul sulfonilureei este de 2-3 ori mai mică decât cea a glibenclamidei. În plus, glibenclamidă se formează cu un polipeptid receptor având o greutate moleculară de 140 kDa, în timp ce glimepiridă se complecţionează cu o polipeptidă a aceluiaşi receptor, dar având o greutate moleculară de 65 kDa, care este denumit SURX. Studii suplimentare au arătat că glibenclamida, pe lângă complexarea principală cu polipeptida de 140 kDa, se complexează în mod specific cu proteine ​​cu o greutate moleculară de 40 și 65 kDa, ceea ce a făcut posibilă sugerarea că glibenclamida se poate complexa și cu proteina SURX, deși afinitatea pentru o astfel de complexare este semnificativ mai mică decât cea a glimepiridei. Toate cele de mai sus sugerează că proteinele țintă ale receptorului de sulfoniluree pentru glibenclamidă și glimepiridă sunt diferite: pentru glibenclamidă - SUR1, pentru glimepiridă - SURX. Ambele proteine ​​interacționează între ele și controlează, prin KIR6.2, deschiderea și închiderea canalelor de potasiu și, prin urmare, procesele de sinteză și eliberare a insulinei în celulele b pancreatice.

De la utilizarea sulfonilureelor ​​pentru tratamentul diabetului de tip 2, au continuat discuțiile despre acțiunea extrapancreatică (periferică) a sulfonilureelor. Laboratorul, condus de G. Muller, efectuează cercetări în această direcție de mulți ani. Studiind in vitro și in vivo efectul glimepiridei, glipizidei, glibenclamidei și gliclazidei asupra scăderii maxime a glicemiei și creșterii minime a secreției de insulină în decurs de 36 de ore după administrarea acestor medicamente, s-a constatat că glimepirida în doză de 90 μg /kg a determinat o scădere maximă a nivelului de glucoză din sânge cu secreție minimă de insulină; glipizida în doză de 180 μg/kg a avut cea mai scăzută activitate hipoglicemiantă și a determinat creșterea maximă a secreției de insulină; Glibenclamida în doză de 90 μg/kg și gliclazida în doză de 1,8 mg/kg au ocupat o poziție intermediară între cele două extreme. Curbele pentru dinamica concentrațiilor de insulină și glucoză din sânge la utilizarea acestor medicamente sulfonilureice au fost aproape identice. Cu toate acestea, la determinarea coeficientului (creșterea medie a nivelului de insulină plasmatică până la scăderea medie a glicemiei), acești indicatori s-au dovedit a fi inegali (glimepiridă - 0,03; gliclazidă - 0,07; glipizidă - 0,11 și glibenclamidă - 0,16). Această diferență a fost o consecință a secreției mai scăzute de insulină: glimepiridă nivel mediu insulina în plasmă este de 0,6 µU/ml, pentru gliclazidă - 1,3; pentru glipizidă - 1,6 și glibenclamidă - 3,3 µU/ml (G. Muller, 2000) Efectul cel mai puțin stimulator al glimepiridei asupra secreției de insulină asigură un risc mai mic de apariție a hipoglicemiei.

Rezultatele acestor studii indică faptul că sulfonilureele au un anumit grad de efect periferic, dar acest efect este mai pronunțat în cazul glimepiridei. Efectul periferic al glimepiridei se datorează activării translocației GLUT-4 (într-o măsură mai mică GLUT-2) și creșterii sintezei de grăsimi și glicogen în adipos și tesut muscular respectiv. În membrana plasmatică a adipocitelor sub influența glimepiridei, cantitatea de GLUT-4 este de 3-3,5 ori mai mare, iar insulina este de 7-8 ori mai mare. În plus, glimepirida determină defosforilarea GLUT-4, care este o condiție obligatorie pentru stimularea enzimelor cheie ale lipogenezei (glicerol-3-fosfat aciltransferaza) și glicogenezei (glicogen sintetaza). Glimepirida, ca și glibenclamida, crește coeficientul activității glicogen sintetazei la 45-50% din efectul maxim al insulinei. În același timp, activitatea glicerol-3-fosfat aciltransferazei crește la 35-40% din efectul maxim al insulinei. Glimepirida inhibă activitatea protein kinazei A și lipoliza prin activarea fosfodiesterazei specifice AMPc.

Cel mai medicament eficient din grupul de medicamente sulfonilureice este glibenclamida, care a fost introdus în practica clinicaîn 1969. Timpul biologic de înjumătățire este de 5 ore, iar durata efectului hipoglicemiant este de până la 24 de ore. Metabolizarea medicamentului are loc în principal în ficat prin conversie în doi metaboliți inactivi, dintre care unul este excretat în urină, iar al doilea este excretat prin tractul gastrointestinal. Doza zilnică este de 1,25-20 mg (doza zilnică maximă - 20-25 mg), care se prescrie în 2, mai rar în 3 prize, cu 30-60 de minute înainte de masă. Glibenclamida are cel mai pronunțat efect hipoglicemiant dintre întregul grup de medicamente sulfonilureice și, în acest sens, este considerat pe bună dreptate „standardul de aur”. Pe piata interna, glibenclamida se prezinta in tablete a cate 5; 3,5; și 1,75 mg. Mai mult, ultimele două forme de dozare sunt o formă micronizată, care face posibilă menținerea concentrației sale terapeutice în sânge la o doză mai mică de medicament, adică Cu o doză mai mică de medicament, este posibil să se obțină o eficacitate mai mare a acțiunii sale. Dacă biodisponibilitatea glibenclamidei în comprimate de 5 mg este de 29-69%, atunci formele sale micronizate sunt de 100%. Glibenclamida (5 mg) se recomandă a fi luată cu 30-40 de minute înainte de mese, iar formele sale micronizate - 7-8 minute. Efectul maxim al glibenclamidei micronizate coincide aproape complet cu hiperglicemia post-absorbție, prin urmare, la pacienții care primesc forme micronizate ale medicamentului, condițiile hipoglicemice sunt observate mult mai rar și, dacă se dezvoltă, apar într-o formă ușoară.

Glipizidă a fost utilizat pentru tratamentul diabetului de tip 2 din 1971 și este aproape egal ca efect hipoglicemiant cu glibenclamida. Este rapid și complet absorbit din tractul gastrointestinal. Timpul biologic de înjumătățire plasmatică este de 2-4 ore, efectul hipoglicemiant durează 6-12 ore, iar forma sa retard are o durată de acțiune de 24 de ore.

În același timp, s-au obținut forme de dozare ale medicamentelor cunoscute (gliclazidă și glipizidă) cu efect prelungit. Prelungirea acțiunii acestor medicamente se datorează utilizării tehnologiilor care încetinesc absorbția medicamentului din intestin.

Gliclazidă propus ca medicament hipoglicemiant în 1970. Gliclazida este, de asemenea, un medicament de a doua generație, doza sa zilnică este de 30–120 mg (disponibilă în comprimate de 30 mg). Studiile noastre au arătat că, atunci când au fost tratați cu gliclazidă, pacienții au prezentat o scădere semnificativă a agregării plachetare, o creștere semnificativă a indicelui relativ de dezagregare, o creștere a heparinei și a activității fibrinolitice și o creștere a toleranței la heparină, ceea ce sugerează un efect de normalizare al gliclazidei. privind starea funcțională a trombocitelor. A existat o tendință semnificativă către o îmbunătățire a funcției de agregare a eritrocitelor, precum și o scădere a vâscozității sângelui la solicitări de forfecare scăzute. Factorii de coagulare plasmatică ai coagulării sângelui, fibrinolizei, indicatorii metabolismului proteinelor și lipidelor au avut, de asemenea, tendința de a se normaliza. Stabilizează cursul microangiopatiei și chiar provoacă dezvoltarea inversă în unele cazuri.

Gliquidona este, de asemenea, un derivat de sulfoniluree și este, de asemenea, clasificat ca un medicament de a doua generație. Cu toate acestea, ca și gliclazida, în ceea ce privește caracteristicile sale, nu posedă pe deplin toate caracteristicile necesare acestui grup. Medicamentul este disponibil în tablete de 30 mg, iar doza zilnică este de 30-120 mg. Diferența dintre gliquidonă și medicamentele din acest grup este că 95% din medicamentul administrat oral este excretat prin tractul gastrointestinal și doar 5% prin rinichi, în timp ce aproape 100% din clorpropamidă și 50% din glibenclamidă sunt excretate prin urină. Efectul hipoglicemiant al gliquidonei este mai slab în comparație cu medicamentele enumerate.

În plus, spre marea satisfacție a endocrinologilor, glimepirida a fost propusă pentru tratamentul diabetului de tip 2 în a doua jumătate a anilor '90. Acesta este primul medicament sulfonilureic cu acțiune prelungită și cu o doză terapeutică mică (1-4 mg pe zi) în comparație cu alte medicamente sulfonilureice. Aceste diferențe au făcut posibilă clasificarea glimepiridei ca a treia generație de medicamente sulfonilureice.

Glimepiridă este primul medicament sulfonilureic cu acțiune prelungită și cu doză terapeutică mică (1-4 mg pe zi) comparativ cu alte sulfonilureice. Aceste diferențe au făcut posibilă clasificarea acestuia ca a treia generație (generație) de medicamente sulfonilureice. Timpul de înjumătățire al glimepiridei este mai lung (mai mult de 5 ore) decât al altor medicamente din acest grup, ceea ce asigură eficacitatea sa terapeutică în 24 de ore. Medicamentul este prescris o dată pe zi într-o doză de 1-4 mg, doza maximă recomandată este de 6 mg. Glimepirida este complet metabolizată în ficat la produse inactive din punct de vedere metabolic.

De mulți ani, diferite companii farmaceutice au efectuat cercetări pentru a găsi noi medicamente orale pentru scăderea glicemiei. Una dintre aceste evoluții este sinteza unei noi substanțe hipoglicemiante orale - repaglinidă , care este un derivat al acidului benzoic. Repaglinida este legată structural de meglitinidă, care are o parte non-sulfouree specifică a moleculei de glibenclamidă și, ca și medicamentele sulfonilureice, stimulează secreția de insulină prin mecanismul descris pentru medicamentele sulfonilureice.

Biguanide. Al doilea grup de medicamente hipoglicemiante orale include biguanidele, care sunt reprezentate de fenetil biguanidă (fenformină), N,N-dimetil biguanidă (metformină) și L-butil biguanidă (buformină).

Diferența în structura chimică a acestor medicamente are un efect redus asupra efectului lor farmacodinamic, provocând doar o ușoară diferență în manifestarea activității hipoglicemiante a fiecăruia dintre ele. in orice caz metformină nu este metabolizată în organism și este excretată nemodificat de către rinichi, în timp ce fenformina este excretată nemodificată în proporție de doar 50%, iar restul este metabolizată în ficat. Aceste medicamente nu modifică secreția de insulină și nu au efect în absența acesteia. Biguanidele cresc utilizarea periferică a glucozei în prezența insulinei, reduc gluconeogeneza și cresc utilizarea glucozei de către intestin, care se manifestă printr-o scădere a nivelului de glucoză din sângele care curge din intestin; și, de asemenea, reduc nivelurile crescute de insulină din serul sanguin la pacienții care suferă de obezitate și diabet de tip 2. Utilizarea lor pe termen lung are un efect pozitiv asupra metabolismului lipidelor (scăderea colesterolului și a trigliceridelor). Biguanidele cresc cantitatea de GLUT-4, care se manifestă prin transportul îmbunătățit al glucozei prin membrana celulară. Acest efect explică efectul lor de potențare asupra acțiunii insulinei. Locul de acțiune al biguanidelor este probabil și membrana mitocondrială. Prin inhibarea gluconeogenezei, biguanidele contribuie la creșterea conținutului de lactat, piruvat, alanină, adică. substanțe care sunt precursoare ale glucozei în procesul de gluconeogeneză. Datorită faptului că, sub acțiunea biguanidelor, cantitatea de lactat în creștere depășește formarea piruvatului, aceasta poate fi baza pentru dezvoltarea acidozei lactice (acidoză lactică).

În Rusia, ca și în toate țările lumii, se utilizează numai metformină din grupul biguanidelor. Timpul de înjumătățire al metforminei este de 1,5-3 ore, medicamentul este disponibil în tablete de 0,5 și 0,85 g. Doze terapeutice 1-2 g pe zi (maxim până la 2,55-3 g pe zi).

Efectul hipoglicemiant al metforminei se datorează mai multor mecanisme. O scădere a nivelului de glucoză din sângele care curge din ficat indică o scădere atât a ratei, cât și a cantității totale de glucoză produsă de ficat, care este o consecință a inhibării gluconeogenezei prin inhibarea oxidării lipidelor. Sub influența metforminei, utilizarea glucozei la periferie crește datorită activării mecanismelor de acțiune post-receptoare ale insulinei și în special tirozin kinazei și fosfotirozin fosfatazei. În plus, efectele periferice ale metforminei sunt mediate de efectul său specific asupra sintezei și grupului de transportatori de glucoză din celulă. . Utilizarea glucozei de către mucoasa intestinală crește. Numărul de transportatori de glucoză (GLUT-1, GLUT-3 și GLUT-4) crește sub influența metforminei în membrana plasmatică atât a adipocitelor, cât și a monocitelor. Transportul glucozei crește în endoteliu și mușchiul neted vascular, precum și în mușchiul inimii. Acest efect explică scăderea rezistenței la insulină la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 sub influența metforminei. O creștere a sensibilității la insulină nu este însoțită de o creștere a secreției sale de către pancreas. În același timp, pe fondul scăderii rezistenței la insulină, nivelul bazal de insulină din serul sanguin scade. Pacienții tratați cu metformină prezintă scădere în greutate, spre deosebire de ceea ce poate apărea în cazul supradozajului cu sulfoniluree și insulină. Mai mult decât atât, pierderea în greutate apare în principal din cauza scăderii țesutului adipos. În plus, metformina ajută la reducerea lipidelor serice. În același timp, concentrația de colesterol total, trigliceride, lipoproteine ​​cu densitate mică și foarte mică scade și, eventual, crește nivelul lipoproteinelor cu densitate mare, ceea ce are un efect pozitiv asupra evoluției macroangiopatiei.

În ultimii ani, s-a stabilit că sub influența metforminei crește fibrinoliza, care este redusă la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și este un factor suplimentar în formarea trombilor și a complicațiilor vasculare ale diabetului. Principalul mecanism de acțiune al metforminei pentru creșterea fibrinolizei este scăderea nivelului de inhibitor al activatorului de plasminogen-1, care apare la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, indiferent de doza acestuia. Pe lângă reducerea activității inhibitorului-1 activator al plasminogenului, metforminul reduce și proliferarea celulelor musculare netede în peretele vascular in vitro și rata aterogenezei la animale.

Metforminul nu reduce nivelul de glucoză din sânge sub nivelul său normal, motiv pentru care nu există condiții hipoglicemice atunci când se tratează pacienții cu diabet zaharat cu acest medicament.

S-a remarcat mai sus că medicamentele sulfonilureice stimulează secreția de insulină, iar metformina promovează utilizarea glucozei de către țesuturile periferice, de exemplu. medicamentele, acționând asupra diferitelor mecanisme, contribuie la o mai bună compensare a diabetului. Terapia combinată cu sulfoniluree și metformină este folosită de mult timp și efect bun. Prin urmare, unele companii au stăpânit deja producția de medicamente cu acțiune combinată.

Inhibitori de alfa-glucozidază (acarboză)- acesta este al treilea grup de medicamente hipoglicemiante orale, care au fost utilizate pe scară largă pentru tratamentul diabetului zaharat în ultimii 8-10 ani pentru a reduce absorbția carbohidraților din intestin și al căror efect principal este asociat cu inhibarea activitatea enzimelor implicate în digestia glucidelor. Se știe că carbohidrații din alimente, dintre care peste 60% sunt amidon, sunt mai întâi hidrolizați în tractul gastrointestinal de către enzime specifice (glicozidaze: beta-glucuronidază, beta-glucozaminidază, alfa-glucozidază etc.) și apoi se descompun în monozaharide. . Acestea din urmă sunt absorbite prin mucoasa intestinală și intră în circulația centrală. Recent, s-a demonstrat că, pe lângă efectul principal al inhibării glucozidazei, inhibitorii de alfa-glucozidază îmbunătățesc utilizarea periferică a glucozei prin creșterea expresiei genei GLUT-4. Medicamentul este bine tolerat de către pacienți și poate fi utilizat pentru a trata pacienții cu diabet zaharat de tip 2 în cazurile în care nu este posibil să se obțină compensarea metabolismului carbohidraților doar cu dietă și activitate fizică adecvată.

Dozele uzuale de acarboză variază de la 50 mg pe zi, crescând treptat la 50 mg de 3 ori pe zi și apoi la 100 mg de 3 ori pe zi. În acest caz, este posibil să se evite astfel de fenomene nedorite precum disconfort în tractul gastrointestinal, flatulență, scaun liber. Medicamentul trebuie luat cu prima înghițitură de mâncare (adică în timpul meselor). Nu există hipoglicemie cu monoterapie cu acarboză.

Potențiatori (sau sensibilizatori) ai acțiunii insulinei crește sensibilitatea țesuturilor periferice la insulină. Medicamentele din acest grup includ glitazone sau tiazolidindione - pioglitazonă și rosigditazonă.

Algoritm de tratament pentru diabetul de tip 2

Prin urmare, algoritm modern Tratamentul diabetului de tip 2 include: terapie alimentară, modificări ale stilului de viață (activitate fizică regulată, renunțarea la fumat, educarea pacientului) și, dacă nu există efect, utilizarea suplimentară a acarbozei. Dacă obezitatea este prezentă, se pot recomanda anorectice. În cazul unui efect insuficient de la administrarea de acarboză cu greutate corporală în exces (greutate corporală ideală 30 kg/m2 sau mai mult), tratament combinat cu medicamente cu metformină sau sulfoniluree (cu greutate corporală ideală de până la 30 kg/m2). În aceste cazuri, este posibilă o combinație de metformină cu medicamente sulfouree (în caz de exces de greutate). Sensibilizatorii la insulină (pioglitazonă, de obicei 30 mg o dată pe zi) pot fi utilizați ca monoterapie sau în combinație cu sulfoniluree și metformină. Toate medicamentele hipoglicemiante orale enumerate pot fi utilizate ca monoterapie sau în combinație.

Dacă efectul tratamentului este nesatisfăcător, terapia cu insulină este indicată în viitor. Criteriile de prescriere a terapiei cu insulină pentru diabetul de tip 2 sunt: ​​lipsa de compensare a diabetului zaharat la utilizarea dietei în combinație cu inhibitori de glucozidază, biguanide, sensibilizanți la insulină sau secretogeni de insulină (sulfoniluree și medicamente derivate din aminoacizi) și așa-numita rezistență secundară la insulină. la medicamentele orale.

Conform diverși autori, rezistența secundară la sulfoniluree apare la 5-20% dintre pacienții cu diabet și se asociază cu o scădere a secreției reziduale de insulină. Rezistența secundară la medicamentele orale este detectată la 4,1% dintre pacienți la 1 an de la debutul bolii și la 11,4% după 3 ani.

Studiul patogenezei rezistenței secundare la medicamentele orale a făcut posibilă stabilirea diferitelor mecanisme ale acesteia. La unii pacienți, rezistența secundară la medicamentele hipoglicemiante orale apare cu o secreție reziduală redusă de insulină și peptidă C, în timp ce anticorpii la antigenii celulari ai insulelor pancreatice sunt absenți. Pe baza caracteristicilor curs clinic boli, acești pacienți pot fi împărțiți în 2 grupe: 1) pacienți cu diabet zaharat de tip 2 cu necesar temporar de insulină; 2) pacienți cu nevoie constantă de insulină sau chiar dependență de insulină (subtip LADA).

Primul grup este format din pacienți cu diabet zaharat de 10 ani sau mai mult și cei care sunt supraponderali. Pentru a compensa metabolismul carbohidraților, se recomandă în aceste cazuri două tactici de tratament. Primul este transferul complet al pacienților la terapia cu insulină pentru o perioadă scurtă de timp (2,5-4 luni). Acest timp este suficient pentru a ameliora glucotoxicitatea și lipotoxicitatea, restabilind sensibilitatea celulelor beta la sulfoniluree și restabilind capacitatea de rezervă a insulelor pancreatice. O condiție prealabilă pentru ameliorarea glucotoxicității este obținerea compensării complete a diabetului în timpul perioadei de terapie cu insulină. Ulterior, pacienții sunt din nou transferați la terapia orală cu rezultate de compensare bune sau satisfăcătoare.

A doua tactică este efectuarea terapiei combinate cu insulină și medicamente hipoglicemiante orale. Pentru tratamentul pacienților cu diabet zaharat de tip 2 cu rezistență secundară la medicamentele orale, am folosit ambele tactici de tratament de 10-12 ani. Am folosit terapia combinată cu insulină în doză zilnică, de obicei nu mai mult de 30 de unități. pe zi (de obicei, insulină cu acțiune intermediară). Este mai indicat să prescrieți insulină noaptea, adică. la ora 22 sau 23. Debutul acţiunii unui astfel de preparat de insulină are loc în orele dimineţii sau în perioada în care există producţie excesivă de glucoză de către ficat. Rezultatul este o scădere semnificativă a glicemiei a jeun. În unele cazuri, este necesar să se administreze aceste preparate de insulină de două ori (dimineața și la orele 22-23). În timpul zilei, pentru a menține efectul hipoglicemiant, se recomandă administrarea de medicamente sulfonilureice (glimepiridă în doză de 2-3 mg pe zi, glibenclamidă în doză de 10-15 mg pe zi sau gliclazidă în doză de 60-180). mg pe zi). Se recomandă începerea terapiei cu insulină cu 10-12 unități. și crește cu 2-4. la fiecare 3-4 zile până când glicemia a jeun scade la 5-6,8 mmol/l. Determinarea glicemiei în timpul zilei este necesară cel puțin o dată pe săptămână în perioada de selecție a dozelor de medicamente pentru scăderea glicemiei (insulină și medicamente orale). Pe lângă determinarea glicemiei a jeun, este extrem de necesar să existe date despre glicemia înainte de prânz și cină, precum și la 1 oră după masă.

În cazurile în care pacienții necesită terapie cu insulină, aceasta din urmă poate fi efectuată într-un regim de injecție multiplă sau, mai des, într-un regim de injecție dublă. În acest din urmă caz, am obținut rezultate bune folosind preparate de insulină cu acțiune combinată. Preparatele de insulină cu acțiune combinată se administrează înainte de micul dejun și înainte de cină.

În plus, regimul de injecție dublă poate fi utilizat atunci când se utilizează preparate de insulină cu acțiune scurtă și medie. În acest caz, este necesar să utilizați insulină cu acțiune scurtă și medie înainte de micul dejun, o insulină cu acțiune scurtă înainte de cină și o insulină cu acțiune medie înainte de culcare (la 10 sau 23 p.m.). Raportul dintre insulină cu acțiune scurtă și insulină cu acțiune intermediară dimineața este de 1:3 (25% și 75%), iar seara – 1:2 sau chiar 1:1. Regimul de injecții multiple de insulină, care este necesar pentru controlul diabetului de tip 1, a fost folosit și pentru a trata pacienții cu diabet de tip 2. În aceste cazuri, atât insulinele cu acțiune intermediară, cât și preparatele de insulină cu acțiune lungă pot fi utilizate ca bază bazală. insulină. Cu toate acestea, nu există practic niciun avantaj al regimului de injecție multiplă față de regimul de administrare dublă a insulinei.

În ceea ce privește doza de insulină, pentru a compensa diabetul de tip 2, este necesară o doză zilnică de 0,6-0,8 unități la 1 kg de greutate corporală. În unele cazuri, doza de medicament trebuie crescută la 0,9-1,0 unități pe 1 kg sau chiar mai mult. Acest lucru se explică prin rezistența la insulină, care este atât de caracteristică diabetului de tip 2. Când se obține compensarea diabetului, în astfel de cazuri necesarul de insulină scade și dozele de insulină necesare pentru a menține compensarea diabetului sunt reduse corespunzător.

Obținerea compensației pentru diabetul zaharat 2 este condiție prealabilă prevenirea complicațiilor vasculare, invaliditatea precoce și creșterea mortalității în această boală.