Manifestări clinice ale laringospasmului. Etiologie, patogeneză, diagnostic critic. laringospasm. Complicații ale sistemului cardiovascular

Laringospasmul este un spasm convulsiv brusc al mușchilor laringieni, în urma căruia glota se îngustează semnificativ sau se închide complet. Laringospasmul se bazează pe excitabilitatea crescută a aparatului neuromuscular al laringelui. Se observă în principal la copiii care sunt pe hrana artificiala, cu modificarea reactivității organismului, tulburări metabolice, lipsă de săruri de calciu și vitamina D în organism, pe fondul bronhopneumoniei, rahitismului, coreei, spasmofiliei, hidrocefaliei, traumatisme psihice, traumatisme postpartum etc. aerul care contine substante iritante poate duce la laringospasm (praf, etc.), lubrifiand membrana mucoasa a laringelui cu unele medicamente, iritația nervului vag sau recurent laringian (gușă, tumoră, anevrism), anxietate. Se observă și în isterie, eclampsie, tetanos și tabes dorsalis. La copii se poate dezvolta atunci când plâng, tușesc, râd, sunt speriați sau se sufocă.

Laringospasmul la copii se manifestă prin respirație șuierătoare bruscă, dificultăți de respirație, paloare sau cianoză a feței, includerea mușchilor auxiliari în actul de respirație și tensiunea mușchilor gâtului. În timpul unui atac, capul copilului este de obicei aruncat înapoi, gura este larg deschisă, se observă transpirație rece, puls sub formă de fir și oprirea temporară a respirației. Apoi, din cauza acumulării de dioxid de carbon în organism și a iritației centrului respirator, respirația este restabilită. In cazurile usoare, atacul dureaza cateva secunde, incheindu-se cu o inspiratie prelungita, dupa care copilul incepe sa respire profund si ritmic, uneori adormind pentru scurt timp. Atacurile pot apărea de mai multe ori pe zi, de obicei în timpul zilei. În cazurile severe, când atacul este mai lung, sunt posibile convulsii generalizate, spumă la gură, pierderea cunoștinței, urinare și defecare involuntară și stop cardiac. Cu un atac prelungit, poate apărea moartea prin asfixie.

Laringospasmul isteric la pacienții adulți este combinat cu convulsii ale faringelui, esofagului și membrelor; atacul se oprește rapid de la sine. Uneori un atac seamănă criză de epilepsie. În cazurile ușoare, poate fi limitată la o îngustare pe termen scurt a glotei, o respirație șuierătoare prelungită, paloare sau albăstruire a feței, inhalare zgomotoasă sau scurtare a respirației, suspine.

Diagnosticul de laringospasm se face pe baza tabloului clinic luând în considerare istoricul medical. În momentul laringospasmului, în timpul laringoscopiei se pot vedea corzile vocale (coardele vocale) strâns presate unele de altele, uneori procesul vocal drept al cartilajului aritenoid se extinde dincolo de stânga.

Laringospasmul este o contracție spastică a mușchilor laringelui cu închiderea corzilor vocale. Cel mai adesea, spasmul apare ca răspuns la iritația mucoasei superioare tractului respirator vapori de eter concentrat, secreții sau vărsături. Manipulările neîndemânatice ale medicului anestezist în timpul laringoscopiei, intubării și aspirației, precum și hipoxie de diferite naturi (anestezie hipoxică N 2 O, deprimarea centrului respirator cu barbiturice, ciclopropan, fluotan) cu reflexe laringiene păstrate sau chiar crescute, pot provoca sau agrava fenomenele de laringospasm. O creștere patologică a reflexelor de protecție și ameliorarea insuficientă a durerii contribuie, de asemenea, la laringo- și bronhospasm. În cele din urmă, au fost descrise cazuri de spasm laringian în timpul administrare intravenoasă doze mici de d-tubocurarina și alte medicamente cu acțiune asemănătoare curarei.

Persoanele cu excitabilitate generală crescută și reflexe laringiene hiperactive sunt în special predispuse la laringospasm. Un spasm de scurtă durată de origine reflexă nu reprezintă pericol mareși de obicei se rezolvă de la sine odată ce cauza este eliminată. Spasmul prelungit al laringelui perturbă brusc schimbul de gaze și reprezintă o amenințare pentru pacient. Asfixia care se dezvoltă în acest caz se dovedește a fi un factor suplimentar care susține contracția spastică a mușchilor laringelui. Bronho- și laringospasmele rezultate în urma administrării de d-tubocurarine, cauzate aparent de eliberarea unor cantități mari de histamină, sunt foarte periculoase.

Cunoașterea cauzelor laringospasmului determină alegerea metodei de eliminare a acestuia. Atent Anestezie locala mucoasa tractului respirator superior înainte de intubare, administrarea precoce de atropină sau scopolamină, antihistaminice și aspirarea periodică a secrețiilor din cavitatea bucală și laringe sunt mijloace sigure de prevenire a laringospasmului reflex.

Laringoscopia și intubația trebuie efectuate cu delicatețe, folosind tehnici blânde, cu precauție maximă pe un fundal de relaxare musculară completă. Intubarea folosind doze eficiente de medicamente cu acțiune asemănătoare curarei (ditilină 2% - 4-5 ml, paramion 0,1% - 7-10 ml) elimină aproape complet posibilitatea laringospasmului. Dacă apare laringospasm, este necesar să creșteți doza de ditilină sau paramion până când corzile vocale sunt complet relaxate și apoi introduceți rapid tubul în trahee. Cu toate acestea, în acest caz, trebuie să aveți o stăpânire perfectă a tehnicii de laringoscopie și intubare și să aveți absolut încredere în succesul acesteia din urmă. Dacă, în ciuda relaxării ligamentelor, intubația este imposibilă și respirația este oprită, trebuie să introduceți un canal de aer în cavitatea bucală și să începeți respirația artificială printr-o mască de anestezie obișnuită sau un aparat special. În cazurile critice, trebuie să recurgeți la respirație folosind binecunoscuta tehnică „gura la gură”. De regulă, încearcă să producă respiratie artificialaîn timpul unui spasm sunt sortite eșecului în avans. Meyer-Mey (1948) recomandă folosirea celor câteva momente disponibile medicului dintre pierderea pre-mortem a tonusului muscular (rezoluția preagonală a spasmului) și stop cardiac pentru respirație artificială viguroasă și salvarea pacientului.

Dorința de a elimina laringospasmul cât mai curând posibil obligă uneori să recurgă la traheotomie urgentă, care în astfel de cazuri se dovedește adesea a fi inutilă. În loc de traheotomie, aici putem recurge în sfârșit la introducerea unui ac gros în trahee sub cartilajul tiroidian, urmată de pomparea aerului în plămâni. Doar laringospasm persistent și prelungit (mai mult de 5-8 minute) sau recăderi din cauza paraliziei ramului recurent nerv vag, cu simptome de edem laringian și asfixie severă în creștere progresivă, servesc ca indicație pentru traheotomie.

S. L. Libov (1957), analizând specificul anesteziei de intubație la copii, constată tendința lor deosebită la laringospasm cu dezvoltarea frecventă a edemului laringian în perioada postanestezie. Inhalațiile viguroase de abur cu introducerea în trahee a câtorva picături de adrenalină, conform observațiilor sale, sunt foarte eficiente și permit evitarea traheotomiei într-un procent semnificativ de cazuri.

Laringospasmul este o afecțiune involuntară în care apare o contracție instantanee a mușchilor netezi ai laringelui, ducând la închiderea semnificativă sau completă a glotei și la dificultăți sau oprirea completă a respirației. În unele cazuri, apare nu numai spasmul laringelui, ci și traheospasmul. Astfel de atacuri îi sperie întotdeauna pe oameni și necesită asistență pentru pacient îngrijire de urgență.

În acest articol vă vom prezenta cauzele, manifestările și metodele de a acorda îngrijiri de urgență unui pacient cu laringospasm și principiile tratamentului acestuia. Aceste informații vă vor ajuta să înțelegeți esența acestei afecțiuni și vă puteți oferi ajutor în mod corespunzător atunci când apare.

Cauze

Isteria poate provoca un spasm al laringelui.

Spasmele mușchilor laringieni pot fi cauzate din diferite motive:

excitabilitate crescută a aparatului neuromuscular al laringelui;
hidropizie a creierului;
traume psihologice;
entuziasm;
isterie;
edematos și;
lipsa de vitamina D și calciu;
diverse boli: bronhopneumonie, tabes dorsalis, eclampsie;
iritație a nervului laringian sau vag recurent (de exemplu, de o masă a gâtului, gușă sau anevrism);
impact mecanic asupra laringelui atunci când se aplică medicamente pe suprafața acestuia prin lubrifiere;
instilare de adrenalină și alte substanțe active în nas;
expunerea laringelui la aer care conține praf sau alți iritanti;
reflexe care decurg din patologiile faringelui, laringelui, traheei, plămânilor, pleurei și vezicii biliare.

În cazul laringospasmului, apare o contracție reflexă bruscă a mușchilor netezi ai laringelui, care duce la închiderea parțială sau completă a glotei și la oprirea temporară a respirației. În acest moment, corzile vocale sunt apăsate strâns una pe cealaltă sau chiar una dintre ele se află deasupra celeilalte. Atacul poate dura de la câteva secunde până la câteva minute.

Din cauza spasmului mușchilor laringieni, respirația devine zgomotoasă și șuierată, inhalarea devine dificilă, iar din cauza hipoxiei, pielea devine palidă și albăstruie. Din cauza dificultăților de respirație, mușchii gâtului devin tensionați, mușchii suplimentari sunt implicați în procesul de respirație, pacientul încearcă să deschidă gura și își aruncă capul pe spate. După acumulare dioxid de carbon Centrul respirator este iritat, iar respirația este restabilită în mod reflex. De obicei atacul se termină cu o inhalare prelungită urmată de o respirație ritmică rapidă. După aceasta, pacientul poate adormi brusc.

Simptome

Cu laringospasm, pacientul experimentează o inhalare bruscă, zgomotoasă și foarte dificilă. După aceasta, respirația devine zgomotoasă și șuierătoare, foarte greu de inspirat. În plus, apar următoarele manifestări:

capul aruncat pe spate;
mușchii gâtului încordați;
paloare și cianoză piele(mai ales zona din jurul buzelor);
gura deschisă constant;
transpirație rece;
puls firid.

Pentru atacuri severe de laringospasm tablou clinic un atac poate fi însoțit de următoarele manifestări:

crampe pe tot corpul;
leșin;
spumă din gură;
urinare involuntară și mișcări intestinale;
insuficienta cardiaca.

În formele ușoare de laringospasm, atacul nu durează mai mult de 2 minute și se termină cu o respirație profundă și o respirație ritmică rapidă. În cazurile severe, durata atacului crește, iar complicațiile care apar pot provoca moartea.

Cu laringospasmul isteric, pe lângă spasmele laringelui, pacientul are convulsii ale membrelor și contracția mușchilor netezi ai esofagului și faringelui. La astfel de pacienți, atacurile pot fi provocate prin introducerea unui speculum laringian, dar în aceste cazuri apar într-o formă ușoară.

În funcție de gravitate manifestari clinice Există 4 grade de severitate ale laringospasmului:

I – se manifestă tuse lătrătoareși dificultăți de respirație pe termen scurt în timpul inspirației, simptomele sunt de obicei intensificate mai ales când activitate fizica, în timpul unui atac, mușchii suplimentari nu sunt implicați în respirație; în repaus, semne insuficiență respiratorie absent;
II – manifestări de dificultăți de respirație apar chiar și în repaus, în timpul atacurilor pielea devine palidoasă și devine cianotică, pacientul manifestă anxietate, se observă tahicardie, mușchi suplimentari sunt implicați în actul respirației, atacurile devin mai dese și mai prelungite;
III - manifestările insuficienței respiratorii sunt prezente în mod constant, dificultățile de respirație se amestecă, partea inferioară a sternului și alte locuri flexibile cufăr cade, pulsul devine paradoxal, apar manifestari insuficienta cardiovasculara;
IV – starea pacientului este caracterizată ca extrem de gravă, se dezvoltă respirația Cheyne-Stokes, vocea este absentă, posibil stări de leșin, convulsii, scăderea temperaturii corpului, cianoză generală, pupile dilatate, manifestări de insuficiență cardiovasculară și tulburări metabolice.

Complicații

În cazurile severe, laringospasmul poate dura prea mult și poate duce la dezvoltarea sindromului convulsiv. Dacă nu se acordă asistență prematură, pacientul poate muri din cauza dezvoltării sufocării.

Tocmai din cauza acestui pericol pentru viață, fiecare dintre noi (în special acele persoane ale căror persoane dragi sunt predispuse la dezvoltarea laringospasmului) ar trebui să cunoască regulile pentru acordarea de îngrijiri de urgență pentru afecțiunea discutată în acest articol.

Îngrijire de urgenţă

Dacă laringospasmul apare ca manifestare reactie alergica, pacientul este indicat pentru administrarea urgentă de medicamente antialergice și glucocorticoizi.

Dacă se dezvoltă un atac de laringospasm, pacientul trebuie să primească imediat primul ajutor:

Chemați o salvare;
Așezați pe o suprafață plană, tare;
fără îmbrăcăminte care restricționează respirația;
asigura afluxul aer proaspatîn cameră;
calmează pacientul, elimină expunerea la iritanți și creează un mediu calm;
încercați să opriți atacul prin pulverizare apă rece față, gâdilând nasul, inhalând vapori amoniac(când leșin), încearcă să-ți țină respirația, apăsând mai departe globii oculari sau inducerea unui reflex de gag (prin apăsarea degetelor pe rădăcina limbii);
da-l (Tavegil, Suprastin etc.) daca atacul a fost declansat de o reactie alergica.

În cazul unui atac prelungit, înainte de sosirea specialiștilor, ar trebui să începeți să efectuați respirația artificială folosind metoda gură la gură. Dacă există semne de stop cardiac, ar trebui să treceți la masaj indirect.

După sosirea ambulanței, medicii iau următoarele măsuri de urgență:

administrarea intravenoasă de gluconat de calciu;
injectare intramusculară de sulfat de magneziu;
administrarea intramusculară de sibazon sau relaniu (pentru crize isterice);
oxigenoterapie;
traheotomie (dacă este imposibil să restabiliți respirația folosind metode conservatoare);
masaj cardiac indirect (în caz de stop cardiac).

Tratament

Scopul principal al tratamentului pentru laringospasm are ca scop eliminarea cauzelor acestuia. Pentru a determina factorii care provoacă atacuri de spasm ale mușchilor netezi ai laringelui, pacientul este examinat și se elaborează un plan de examinare. După identificarea cauzei bolii, pacientului i se prescrie un tratament pentru boala de bază.

Pentru atacuri frecvente si prelungite sunt indicate bai calde si bromura de potasiu. Se recomandă tuturor pacienților cu laringospasm:

introduceți în alimentație mai multe produse lactate, fructe și legume;
întărire;
plimbări în aer liber;
luarea de suplimente de calciu și vitamine;
kinetoterapie: inhalații, iradiere cu ultraviolete etc.

La ce medic ar trebui sa ma adresez?

În cazul unui atac de laringospasm, trebuie chemată o ambulanță. Pentru a identifica cauzele fundamentale ale acestei afecțiuni, trebuie să contactați un terapeut care va efectua o serie de examinări și va elabora un plan de tratament suplimentar. Dacă este necesar, pacientului i se pot prescrie consultații cu alți specialiști (neurolog, psihoterapeut, alergolog etc.).

Laringospasm- un spasm brusc, paroxistic al mușchilor laringieni, care determină îngustarea sau închiderea completă a glotei. Laringospasmul se bazează pe excitabilitatea crescută a aparatului neuromuscular al laringelui. Se observă mai ales la copiii hrăniți cu biberonul, cu modificări ale reactivității organismului, tulburări metabolice, lipsă de săruri de calciu și vitamina D în organism, pe fondul bronhopneumoniei, rahitismului, coreei, spasmofiliei, hidrocefaliei, traumatisme psihice. , traumatisme postpartum etc.

Laringospasmul poate fi cauzat de inhalarea aerului care conține substanțe iritante (praf etc.), lubrifierea membranei mucoase a laringelui cu anumite medicamente, iritația nervului vag sau recurent laringian (gușă, tumoră, anevrism) și excitare. Se observă și în isterie, eclampsie, tetanos și tabes dorsalis.

U copii se poate dezvolta în timpul plânsului, tusei, râsului, fricii, sufocării.

Simptome și tipuri

Laringospasmul la copii se manifestă ca o dificultate bruscă de șuierat zgomotos în respirație, paloare sau cianoză a feței, includerea mușchilor auxiliari în actul respirației, tensiunea mușchilor gâtului. În timpul unui atac, capul copilului este de obicei aruncat înapoi, gura este larg deschisă, se observă transpirație rece, puls sub formă de fir și oprirea temporară a respirației. Apoi, din cauza acumulării de dioxid de carbon în organism și a iritației centrului respirator, respirația este restabilită. In cazurile usoare, atacul dureaza cateva secunde, incheindu-se cu o inspiratie prelungita, dupa care copilul incepe sa respire profund si ritmic, uneori adormind pentru scurt timp. Atacurile pot apărea de mai multe ori pe zi, de obicei în timpul zilei. În cazurile severe, când atacul este mai lung, sunt posibile convulsii generalizate, spumă la gură, pierderea cunoștinței, urinare și defecare involuntară și stop cardiac. Cu un atac prelungit, poate apărea moartea prin asfixie.

Laringospasm isteric la pacienții adulți este combinată cu convulsii ale faringelui, esofagului și membrelor; atacul se oprește rapid de la sine. Uneori, atacul seamănă cu o criză epileptică. În cazurile ușoare, poate fi limitată la o îngustare pe termen scurt a glotei, o respirație șuierătoare prelungită, paloare sau albăstruire a feței, inhalare zgomotoasă sau scurtare a respirației, suspine.

Diagnosticare

Tratament

Diagnosticul de patologie se stabilește pe baza manifestărilor clinice, în funcție de istoricul medical. În timpul laringospasmului, corzile vocale sunt în contact strâns unele cu altele, iar în unele situații procesul drept al cartilajului aritenoid vocal este situat în spatele stângi.

În timpul atacurilor, este necesar să calmați pacientul și să îi asigurați un flux de aer, ar trebui să îi dați și apă și să-i udați fața cu apă, folosind un efect iritant, de exemplu, ciupirea sau tragerea de limbă etc. Puteți opri laringospasmul ținându-vă respirația sau prin reflexul căderii. În cazul unui atac prelungit, se ia oral o soluție de bromură de potasiu cu o concentrație de 0,5%. Există riscul de sufocare, care necesită traheotomie sau intubație traheală.

Tratament în anestezie.

Trebuie utilizați agenți de control (aminofilină). Dacă acest lucru nu ajută, este necesar să se administreze relaxante musculare cu acțiune scurtă, să se intubeze și să se transfere pacientul la ventilație mecanică. Relaxantele musculare provoacă insuficiență respiratorie în perioada postoperatorie dacă nu se efectuează o decurarizare suficientă. Produs de obicei de medicamente anticolinesterazice (proserina). Până la extubare, trebuie să vă asigurați că puterea și tonusul muscular au fost restabilite (cereți să ridicați brațul, să strângeți mâna, să ridicați capul).

Prognoza adesea favorabil. La copii, laringospasmul dispare de obicei odată cu vârsta.

Prevenirea are ca scop eliminarea cauzei laringospasmului și tratamentul în timp util al bolii de bază împotriva căreia apare de obicei. Prescripți suplimente de calciu, vitamine, iradiere cu ultraviolete, recomandă șederi lungi la aer curat, o dietă cu lactate-legume și hrănirea sugarilor cu lapte matern.

Anexa 1: Laringospasm

Laringospasmul este o complicație a manipulării căilor respiratorii. Poate afecta negativ rezultatele pacientului (36, 174). Laringospasmul este un răspuns excesiv în cadrul reflexului obturator laringian normal la iritația căilor respiratorii. Deși există unele dovezi științifice din studiile pe animale că hipoxia și hipercapnia pot suprima laringospasmul, este eronat să presupunem că corzile vocale se deschid înainte de apariția laringospasmului. rezultat fatal(175). Un studiu prospectiv amplu efectuat în Scandinavia a constatat că incidența cumulativă a laringospasmului a fost de 8,7/1000 de pacienți și a fost mai frecventă la copii, fumători, pacienți cu o infecție subiacentă a tractului respirator și când au fost utilizate anumite anestezice (32). Intervențiile care includ manipularea căilor respiratorii, secrețiile crescute și prezența resturilor de sânge și țesut în zona laringiană, în special în timpul anesteziei generale, cresc riscul de laringospasm (176, 177).

Acurate mecanism fiziopatologic Cauza de bază a laringospasmului rămâne neclară, dar etapa finală este închiderea persistentă a corzilor vocale (25, 27, 178). În cursul clasic, laringospasmul se manifestă prin sunete caracteristice de „cârâit” în timpul inspirației. Pe măsură ce obstrucția se agravează, o retracție pronunțată a spațiului suprasternal („retracție traheală”), activarea mușchilor respiratori suplimentari, mișcarea paradoxală a toracelui și perete abdominal. Obstrucția completă a permeabilității se manifestă prin incapacitatea de a inspira. Dacă nu se rezolvă, laringospasmul poate duce la edem pulmonar post-obstructiv și poate progresa spre stop cardiac hipoxic și moarte (32, 33, 35, 179-181).

Intervențiile de ajutor pot fi împărțite în două grupe: prevenire și terapie.

Prevenirea laringospasmului în timpul extubării

Riscul de laringospasm este mai mare dacă se încearcă extubarea sub anestezie generală. Aspirația trebuie efectuată sub control vizual direct în timp ce se află sub anestezie profundă, pentru a se asigura că căile aeriene superioare sunt libere de orice țesut străin în zonă; ulterior până când recuperare totală conștientizarea iritației trebuie evitată (177). Aplicație locală S-a demonstrat că lidocaina aerosolizată în corzile vocale în timpul inducerii anesteziei reduce riscul de laringospasm după intervenții pe termen scurt (182, 183). Reactivitatea căilor respiratorii depinde de agentul anestezic, sevofluranul și propofolul având cea mai puțină activitate iritante (29, 184-188). Alți agenți adjuvanti utilizați pentru prevenirea laringospasmului includ lidocaina intravenoasă, doxapram, magneziu, ketamina (104, 181, 189) și acupunctura (190).

Terapia laringospasmului în timpul extubării

Laringospasmul se observă cel mai adesea după extubare (atât în sala de operație, cât și în sala de recuperare), dar poate apărea și în timpul inserției unei căi aeriene supraglotice (36). Sala de operație trebuie să aibă echipament, monitorizare și personal adecvat.

Terapia pentru laringospasm este rezumată în tabel. 1.

Masa 1. Terapia laringospasmului

1. Apel pentru ajutor

2. Aplicați o presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii folosind oxigen 100% folosind o pungă și o mască de față când aveți încredere că căile respiratorii superioare sunt patentate. Evitați iritarea inutilă a căilor respiratorii superioare

3. Manevra lui Larson: plasați degetul mijlociu al fiecărei mâini în „punctul de laringospasm” între marginea posterioară a maxilarului inferior și Procesul mastoid, schimbându-se simultan maxilarul inferior redirecţiona. Presiunea puternică în acest moment poate ajuta la ameliorarea laringospasmului

4. Administrarea intravenoasă de propofol în doze mici, de exemplu, 0,25 mg/kg, poate ajuta.

Dacă laringospasmul persistă și/sau scade saturația de oxigen

5. Propofol (1-2 mg/kg intravenos). Dacă dozele mici de propofol pot fi eficiente asupra stadiul inițial laringospasm; în caz de laringospasm sever sau închiderea completă a corzilor vocale, este necesară o creștere a dozei de medicament

6. Suxametoniu 1 mg/kg intravenos. Agravarea hipoxiei pe fondul persistentei laringospasmului sever cu închiderea completă a corzilor vocale, care nu se rezolvă după administrarea de propofol, necesită administrarea imediată intravenoasă cu scop terapeutic suxametoniu succinilcolină. Motivul pentru o doză de 1 mg/kg este de a asigura relaxarea corzilor vocale, capacitatea de a asigura ventilație și reoxigenare. Dacă este necesar, trebuie efectuată intubația

7. In lipsa accesului intravenos, suxametoniul se poate administra intramuscular (2-4 mg/kg), sublingual (2-4 mg/kg) sau intraos (1 mg/kg)

8. Atropina poate fi necesară pentru tratarea bradicardiei.

9. În cazuri extreme, luați în considerare gestionarea chirurgicală a căilor respiratorii

1. Membrii grupului de ghiduri de extubare a Societății pentru căile respiratorii dificile: Popat M., Mitchell V., Dravid R. și colab. Ghidul Societății pentru Căile Aeriene dificile pentru managementul extubației traheale // Anestezie. - 2012. - V. 67. - P. 318-340, cu permisiunea Asociației Anesteziştilor din Marea Britanie & Irlanda/Blackwell Publishing Ltd.

Prof. Belyaev A.V.