40. Tehnica de aplicare și îndepărtare a suturilor.Primar debridare(PHO) răni – este componenta principală a tratamentului chirurgical pentru acestea. Scopul său este de a crea condiții pentru vindecare rapidă răni și previne dezvoltarea infecțiilor rănilor.
Există PST precoce, efectuate în primele 24 de ore după accidentare, întârziate - în timpul celei de-a doua zile și târziu - după 48 de ore.
Sarcina la conducere răni PSO constă în îndepărtarea țesuturilor neviabile și a microflorei conținute de acestea din rană. PST, în funcție de tipul și natura plăgii, constă fie în excizia completă a plăgii, fie în disecția acesteia cu excizie.
Excizia completă este posibilă cu condiția să nu fi trecut mai mult de 24 de ore de la leziune și dacă rana are o configurație simplă cu o zonă mică de deteriorare. În acest caz, PST al plăgii constă în excizia marginilor, pereților și fundului plăgii în țesuturile sănătoase, cu restabilirea relațiilor anatomice (Fig. 3).
Orez. 3. Tratamentul chirurgical primar al plăgii (schemă):
a – excizia marginilor, pereților și fundului plăgii;
b – aplicarea suturii primare.
Disecția cu excizie se efectuează pentru răni de configurație complexă cu o zonă mare de deteriorare. În aceste cazuri, tratamentul primar al plăgii constă în următoarele puncte:
1) disecția largă a plăgii;
2) excizia țesuturilor moi defavorizate și contaminate din plagă;
3) oprirea sângerării;
4) îndepărtarea vracului corpuri străineși fragmente osoase lipsite de periost;
5) drenajul plăgii;
6) imobilizarea membrului lezat.
PST al rănilor începe cu tratamentul câmp chirurgicalşi delimitându-l cu lenjerie sterilă. Dacă rana se află pe scalpul corpului, atunci radeți mai întâi părul cu o circumferință de 4-5 cm, încercând să radeți de la rană la periferie. Pentru răni mici, de obicei se folosește anestezia locală.
Tratamentul începe prin prinderea pielii într-un colț al rănii cu o pensetă sau o clemă Kocher, ridicând-o ușor și de acolo excizând treptat pielea de-a lungul întregii circumferințe a plăgii. După excizia marginilor zdrobite ale pielii și țesutului subcutanat, rana este lărgită cu cârlige, se examinează cavitatea și se îndepărtează zonele neviabile ale aponevrozei și mușchilor. Buzunarele existente în țesuturile moi sunt deschise cu incizii suplimentare. În timpul tratamentului chirurgical primar al unei răni, este necesar să se schimbe periodic bisturiile, penseta și foarfecele în timpul operației. PSO se efectuează în următoarea ordine: în primul rând, marginile deteriorate ale plăgii sunt excizate, apoi pereții acesteia și, în final, fundul plăgii. Dacă există mici fragmente osoase în rană, este necesar să le îndepărtați pe cele care au pierdut contactul cu periostul. În timpul PST al fracturilor osoase deschise, capetele ascuțite ale fragmentelor care ies în rană, care pot provoca leziuni secundare ale țesuturilor moi, vaselor de sânge și nervilor, trebuie îndepărtate cu pense osoase.
În funcție de calendarul PCO, acesta este împărțit în timpuriu, întârziat și târziu. Tratament precoce efectuate în 24 de ore după accidentare. Utilizare profilactică Antibioticele vă permit adesea să măriți perioada la 2 zile. În acest caz, procesarea este numită primar întârziat.În ciuda mai multor întâlniri târzii intervenție, procesarea primară întârziată este concepută pentru a rezolva aceeași problemă ca și precoce, adică. asigura prevenirea infectiei ranilor. Debridare chirurgicală tardivă are ca scop nu prevenirea, ci tratarea infecțiilor rănilor. Se efectueaza dupa 2 zile (48 ore) la cei care au primit antibiotice sau in a 2-a zi (dupa 24 de ore) la cei care nu le-au primit. Este destul de evident că posibilitățile de închidere a plăgii cu suturi după un tratament chirurgical tardiv sunt puternic limitate.
Tratamentul chirurgical primar nu trebuie efectuat dacă:
1 – mici răni superficiale și abraziuni;
2 – mici puncții, inclusiv oarbe, fără afectarea vaselor de sânge și a nervilor;
3 – cu multiple răni oarbe, când există un numar mare de fragmente mici de metal (împușcături, fragmente de grenadă);
4 – prin răni de glonț cu deschideri netede de intrare și ieșire în absența unei leziuni semnificative a țesuturilor, vaselor și nervilor.
Alături de primare, există tratament chirurgical secundar plăgi, care se efectuează pentru indicații secundare din cauza complicațiilor și a radicalității insuficiente prelucrare primară pentru tratamentul infecțiilor rănilor.
În funcție de perioada de la momentul accidentării și natura tratamentului chirurgical, se distinge o sutură primară, care se aplică imediat pe o rană proaspătă, și o sutură aplicată după tratament sau după 24-48 de ore, adică. înainte să apară granularea. În acest caz, se numește sutură primară întârziată (Fig. 4).
Orez. 4. Aplicarea suturilor primare întârziate.
Atunci când folosesc o sutură primară întârziată, mulți chirurgi aplică suturi pe rană imediat după tratamentul chirurgical, le lasă nelegate și, în absența supurației, le leagă timp de câteva zile, conectând marginile plăgii. Pe langa cea primara, in practica chirurgicala se foloseste o sutura secundara, care poate fi precoce sau tardiva. Se aplică o sutură secundară timpurie în a 2-a săptămână (8-14 zile) după tratament pe o rană granulată care a fost curățată de țesut necrotic și nu are semne evidente inflamație la marginile sale. O sutură secundară tardivă se aplică la 3-4 săptămâni (20-30 de zile) după excizia atentă a granulațiilor și cicatricilor.
Pentru rănile purulente se utilizează un tratament conservator și chirurgical, care vizează recuperare rapidă restabilirea răbdătoare și deplină a relațiilor anatomice și funcționale. Cu toate acestea, în marea majoritate a cazurilor, doar intervenția chirurgicală poate asigura conditiile necesare pentru vindecarea optimă a rănilor prin îndepărtarea țesutului purulent neviabil, creând un flux adecvat din rană și reducând intoxicația. Deplin interventie chirurgicala creează Condiții mai bune pentru succesul terapiei conservatoare.
Tratament chirurgical rană purulentă efectuată în conformitate cu principiile utilizate în tratamentul chirurgical primar. Este indicat să se efectueze operația sub anestezie generală. Acest lucru vă permite să extindeți rana fără durere, dacă este necesar, să îndepărtați țesutul deteriorat și mort, să efectuați hemostază eficientă și să stabiliți un drenaj adecvat (Fig. 5).
Orez. 5. Drenaj cu vid conform Redon: se creează un vid semnificativ în sticlă (a), datorită căruia nu numai sângele și lichidul rănii sunt îndepărtate, ci și marginile rănii sunt apăsate activ una pe cealaltă (b).
Volumul exciziei tisulare depinde de amploarea necrozei, de răspândirea procesului purulent și de prezența structurilor anatomice vitale în zonă care limitează acțiunile chirurgului. Mare importanță are igienizarea intraoperatorie a plagii. În acest scop, spălarea repetată a rănii cu o soluție antiseptică, tratarea cavității rănii cu un jet pulsat de soluție antiseptică sau ultrasunete, aspirarea rănii, fotocoagularea cavității rănii purulente folosind un laser de înaltă energie poate fi utilizată eficient. . Datorită acestor măsuri, este posibilă reducerea contaminării bacteriene a plăgii sub un nivel critic, ceea ce permite în unele cazuri suturarea plăgii folosind drenaj prin drenaj pentru o clătire constantă (Fig. 6).
Orez. 6. Schema de scurgere prin scurgere.
În timpul tratamentului conservator, trebuie luată în considerare faza procesului plăgii. ÎN Ifaza- faza de hidratare - în primul rând, este necesar să se acorde odihnă zonei rănite, să se prescrie antibiotice și antiseptice, să demonstreze detoxifierea și să se activeze apărarea organismului, aplicație locală medicamente de deshidratare, soluții hipertonice, tampoane de detoxifiere, enzime proteolitice cu manipulare atentă și blândă a țesuturilor.
În Faza II - faza de regenerare și epitelizare - pentru a reduce timpul de tratament și a obține rezultate funcționale mai bune, ar trebui să se recurgă mai pe scară largă la aplicarea suturilor secundare precoce și tardive, chirurgie plastică cu țesuturi locale, autodermoplastie, iar în cazul tratamentului conservator, folosirea unguentelor biostimulatoare. .
Tehnica de îndepărtare a suturilor dintr-o plagă postoperatorie.
Toate manipulările în rană trebuie efectuate folosind un instrument steril. Mai întâi, scoateți bandajul de pe rană. În cazul uscării acestuia materialul de pansament este necesar să umeziți bandajul cu o soluție antiseptică sterilă. Pielea din jurul plăgii și suturile în sine trebuie tratate cu o soluție antiseptică (1% iodonat, 0,5% soluție de clorhexidină etc.). Sutura aplicată se ține cu o pensetă, mai aproape de nodul, apucând capetele ligaturii, care la aplicarea suturii nu este tăiată scurt, ci lăsată aproximativ 1 cm lungime apare tesut. Cel mai adesea este necolorat dacă rana a fost tratată cu soluții de iod și este clar vizibilă. Pentru scădere durere Puteți ține pielea în zona cusăturii folosind foarfecele. De îndată ce cusătura s-a deplasat, trebuie să încetați să o mai tensionați, deoarece aceasta este însoțită de o reacție dureroasă. Cu ajutorul foarfecelor ascuțite, ligatura din zona de intersecție (zona nevopsită) este tăiată și scoasă cu penseta. În acest caz, secțiunea de sutură care era pe piele nu trece prin rană și, prin urmare, împiedică intrarea infecției în rană.
Sub tratament chirurgical primarînţelege prima intervenţie (pentru un anumit rănit) efectuată conform indicatii primare, adică în ceea ce privește afectarea tisulară ca atare. Debridare secundară- este o intervenție întreprinsă pentru indicații secundare, adică privind modificările ulterioare (secundare) ale plăgii cauzate de dezvoltarea infecției.
Pentru unele tipuri de răni prin împușcare, nu există indicații pentru tratamentul chirurgical primar al plăgilor, astfel încât răniții nu sunt supuși acestei intervenții. Ulterior, se pot forma focare semnificative de necroză secundară într-o astfel de rană netratată și izbucnește un proces infecțios. O imagine similară se observă în cazurile în care indicațiile pentru tratamentul chirurgical primar erau evidente, dar pacientul rănit a ajuns târziu la chirurg și deja se dezvoltase o infecție a plăgii. În astfel de cazuri, este nevoie de intervenție chirurgicală pentru indicații secundare - tratamentul chirurgical secundar al plăgii. La astfel de pacienți răniți, prima intervenție este tratamentul chirurgical secundar.
Adesea, indicațiile pentru tratamentul secundar apar dacă tratamentul chirurgical primar nu a împiedicat dezvoltarea unei infecții a plăgii; un astfel de tratament secundar, efectuat după primul (adică, al doilea la rând), se mai numește și retratarea rănii. Tratamentul repetat uneori trebuie făcut înainte de apariția complicațiilor plăgii, adică în conformitate cu indicațiile primare. Acest lucru se întâmplă atunci când primul tratament nu a putut fi efectuat pe deplin, de exemplu, din cauza imposibilității examinării cu raze X a unei persoane rănite cu o fractură prin împușcătură. În astfel de cazuri, tratamentul chirurgical primar se realizează de fapt în două etape: în timpul primei operații se tratează în principal rana țesuturilor moi, iar în timpul celei de-a doua operații se tratează rana osoasă, se repoziționează fragmentele etc. Tehnica secundară. tratamentul chirurgical este adesea același cu cel primar, dar uneori tratamentul secundar se poate reduce doar la asigurarea curgerii libere a scurgerii din plagă.
Sarcina principală a tratamentului chirurgical primar al unei plăgi- crea conditii nefavorabile pentru dezvoltarea infecției rănilor. De aceea această operațiune Se pare că, cu cât este produs mai devreme, cu atât este mai eficient.
În funcție de momentul operației, se obișnuiește să se facă distincția între tratamentul chirurgical - precoce, întârziat și târziu.
Tratament chirurgical precoce se referă la o operație efectuată înainte de dezvoltarea vizibilă a infecției în rană. Experiența arată că tratamentele chirurgicale efectuate în primele 24 de ore de la momentul accidentării, în majoritatea cazurilor, „depășesc” dezvoltarea infecției, adică aparțin categoriei precoce. Prin urmare, în diferite calcule pentru planificarea și organizarea îngrijirii chirurgicale în timpul războiului, tratamentul chirurgical precoce este luat în mod condiționat pentru a include intervenții efectuate în prima zi după accidentare. Totuși, situația în care se efectuează tratarea etapă a răniților obligă adesea să amâne operația. În unele cazuri, administrarea profilactică de antibiotice poate reduce riscul unei astfel de întârzieri - întârzie dezvoltarea infecției plăgii și, astfel, prelungește perioada în care tratamentul chirurgical al plăgii își păstrează valoarea preventivă (de precauție). Un astfel de tratament, efectuat deși cu întârziere, dar înainte de apariția semnelor clinice de infecție a plăgii (a cărei dezvoltare este întârziată de antibiotice), se numește tratament chirurgical întârziat al plăgii. La calcul și planificare, tratamentul întârziat include intervenții efectuate în timpul celei de-a doua zile din momentul accidentării (cu condiția ca persoanei rănite să i se administreze sistematic antibiotice). Atât tratamentul precoce, cât și cel întârziat al rănii poate, în unele cazuri, să prevină supurația plăgii și să creeze condiții pentru vindecarea acesteia prin intenție primară.
Dacă rana, din cauza naturii leziunilor tisulare, este supusă unui tratament chirurgical primar, atunci apariția semnelor clare de supurație nu împiedică intervenția chirurgicală. Într-un astfel de caz, operația nu mai previne supurația plăgii, ci rămâne un mijloc puternic de prevenire a complicațiilor infecțioase mai grave și le poate opri dacă acestea au apărut deja. Un astfel de tratament, efectuat în timpul supurației plăgii, se numește tratament chirurgical tardiv. Cu calcule adecvate, categoria tardivă include tratamentele efectuate după 48 (și pentru răniții care nu au primit antibiotice, după 24) de ore de la momentul accidentării.
Debridare chirurgicală tardivă efectuate cu aceleași sarcini și din punct de vedere tehnic în același mod ca devreme sau cu întârziere. Excepție fac cazurile în care intervenția este întreprinsă numai din cauza unei complicații infecțioase în curs de dezvoltare, iar deteriorarea țesuturilor prin natura sa nu necesită tratament chirurgical. În aceste cazuri, operațiunea se reduce în primul rând la asigurarea scurgerii scurgerii (deschiderea flegmonului, scurgerea, aplicarea unei contra-orificii etc.). Clasificarea tratamentului chirurgical al rănilor în funcție de momentul implementării lor este în mare măsură arbitrară. Este foarte posibil ca cazurile de infecție severă să se dezvolte într-o rană la 6-8 ore după leziune și, dimpotrivă, cazurile de incubație foarte lungă a unei infecții a plăgii (3-4 zile); procesarea, care pare a fi întârziată în timpul de execuție, în unele cazuri se dovedește a fi întârziată. Prin urmare, chirurgul trebuie să procedeze în primul rând de la starea plăgii și de la tablou clinicîn general, și nu doar din perioada care a trecut de la accidentare.
Printre mijloacele de prevenire a dezvoltării infecției rănilor, antibioticele joacă un rol important, deși auxiliar. Datorită proprietăților lor bacteriostatice și bactericide, acestea reduc riscul de infecție în rănile care au suferit debridare chirurgicală sau în cele în care debridarea este considerată inutilă. Antibioticele joacă un rol deosebit de important atunci când această operație este forțată să fie amânată. Acestea trebuie luate cât mai curând posibil după accidentare, iar cu administrări repetate înainte, în timpul și după intervenția chirurgicală, o concentrație eficientă a medicamentelor în sânge trebuie menținută timp de câteva zile. În acest scop, se folosesc injecții cu penicilină și streptomicină. Cu toate acestea, în condițiile [Tratamentul etapizat, este mai convenabil să se administreze în scop profilactic un medicament cu efect prelungit, streptomicelina (900.000 de unități intramuscular de 1-2 ori pe zi, în funcție de severitatea rănii și momentul tratamentului chirurgical primar al plăgii). Dacă injecțiile cu streptomicelină nu pot fi efectuate, biomicina este prescrisă pe cale orală (200.000 de unități de 4 ori pe zi). În caz de distrugere musculară extinsă și întârziere în furnizarea de îngrijiri chirurgicale, este recomandabil să se combine streptomicelina cu biomicină. Pentru afectarea osoasă semnificativă, se utilizează tetraciclină (în aceleași doze ca și biomicina).
Nu există indicații pentru tratamentul chirurgical primar al plăgii pentru următoarele tipuri de răni: a) prin răni de glonț ale extremităților cu găuri de intrare și ieșire punctuale, în absența tensiunii tisulare în zona plăgii, precum și a hematomului și a altor semne de afectare a unui vas de sânge mare; b) plăgi cu glonț sau fragmente mici ale toracelui și spatelui, dacă nu există hematom peretele toracic, semne de fragmentare osoasă (de exemplu, scapula), precum și pneumotorax deschis sau sângerare intrapleurală semnificativă (în acest din urmă caz, toracotomia devine necesară); c) superficiale (de obicei nu pătrund mai adânc decât țesutul subcutanat), adesea multiple, răni din fragmente mici.
În aceste cazuri, rănile de obicei nu conțin o cantitate semnificativă de țesut mort și vindecarea lor se desfășoară cel mai adesea fără complicații. Acest lucru, în special, poate fi facilitat prin utilizarea antibioticelor. Dacă supurația se dezvoltă ulterior într-o astfel de rană, atunci indicația pentru tratamentul chirurgical secundar va fi în principal reținerea de puroi în canalul plăgii sau în țesuturile din jur. Cu scurgerea liberă a secreției, rana purulentă este de obicei tratată conservator.
Tratamentul chirurgical primar este contraindicat la răniți, în stare de șoc (contraindicație temporară), și la cei aflați în agonie. Conform datelor obţinute în timpul Marelui Războiul Patriotic, numărul total al celor nesupusi tratamentului chirurgical primar este de aproximativ 20-25% din totalul celor afectați de arme de foc (S.S. Girgolav).
Chirurgie militară de teren, A.A Vishnevsky, M.I. Schreiber, 1968
După termene, acestea se disting PHO devreme, întârziat și târziu. PST precoce și PST întârziat sunt efectuate într-o plagă atunci când nu există semne de inflamație (fără umflare a marginilor plăgii, fără scurgeri sanguine) și este conceput pentru vindecarea rănilor fără complicații; PST tardiv se efectuează într-o plagă când există generale și semne locale inflamație (edem, secreții sanguine) și este conceput pentru a preveni severe complicatii infectioase.
Conform canoanelor chirurgilor militari de teren, PSO precoce se efectuează în primele 24 de ore după accidentare; întârziat - până la 48 de ore, dacă s-au luat măsuri pentru prevenirea complicațiilor infecțioase; tardiv - după 24 de ore, dacă nu s-au administrat antibiotice, iar după 48 de ore, dacă au fost administrate antibiotice pentru prevenirea complicațiilor infecțioase.
În prezent, datorită introducerii în chirurgie a conservanților pentru plăgi, aceste perioade sunt prelungite la 3-4 zile.
Operația de tratament chirurgical primar al plăgii nu se efectuează în caz de șoc (dar dacă nu include oprirea sângerării externe sau interne). În cazul distrugerii extinse a membrelor, tratamentul chirurgical primar cu formarea unui ciot se efectuează concomitent cu recuperarea din șoc. Tratamentul chirurgical primar poate fi omis pentru rănile penetrante ale extremităților, dacă nu există o distrugere semnificativă a țesuturilor (un glonț cu o viteză scăzută de zbor), deteriorarea vaselor de sânge, a nervilor, a oaselor; pentru răni traversante și oarbe ale pieptului, dacă nu există sângerare internă,
pneumotorax deschis și în creștere. Această ipoteză este mai ales rațională în cazul admiterii simultane un numar mare rănit. Într-un mediu favorabil, tratamentul chirurgical primar trebuie făcut dacă nu este mai traumatizant decât rana în sine. Dar dacă tratamentul nu este finalizat, atunci intensiv terapie antibacteriană, iar chirurgul îl observă îndeaproape pe rănit. La cel mai mic semn de infecție a plăgii (temperatură, umflătură crescută, durere în rană), se efectuează imediat tratamentul chirurgical primar târziu.
In conditii spital raional Este recomandabil să se efectueze tratamentul chirurgical primar al unei plăgi fie într-o sală de operație de urgență (fractură deschisă, răni extinse, răni prin împușcătură, strivirea și avulsiile membrelor), sau într-un dressing curat (răni ale țesuturilor moi, fără afectarea vaselor mari, a nervilor și organe interne). La planificarea lucrărilor sediului funcțional al secției, chirurgul trebuie să asigure, pe lângă sala de operație de urgență, unde operațiunile pt. boli acute organe abdominale, capacitatea de a opera într-un dressing curat. Prin urmare, această încăpere trebuie să fie mare, astfel încât să poată fi amplasate acolo o masă de operație, mese pentru material steril și seturi de instrumente în oxidanți paraformalin. În această sală de operații de pansament, este posibil să se asigure îndepărtarea victimelor din șoc, efectuarea de proceduri de diagnostic și minore terapeutice (toracenteză, puncție cavitatea pleurala, laparocenteză, laparotomie diagnostică, tracțiune osoasă, puncție lombară, îngrijirea plăgilor, imobilizarea transportului înainte de evacuarea victimei la îngrijiri de specialitate, reducerea fracturilor razăîntr-un loc tipic și fractură-luxație a articulației gleznei, aplicarea unui gips). Nu este indicat să efectuați toate acestea într-o sală de operație de urgență din cauza posibilei contaminări de către victimă de pe stradă și a posibilei contaminări în timpul operațiilor abdominale de urgență.
Desigur, tratamentul chirurgical primar al rănilor din piept, abdomen și cap ar trebui efectuat în sala de operație.
Condiții pentru efectuarea tratamentului chirurgical primar (PST).
Condițiile indispensabile pentru tratamentul chirurgical primar ar trebui să fie anestezia completă și spălarea completă a plăgii în sine de murdărie înainte de tratamentul chirurgical primar.
Este pur și simplu imposibil să faci a doua fără primul corect. De asemenea, anestezia locală cu infiltrație nu oferă relaxare și latitudine musculară acces operațional să efectueze cu atenție toate elementele tratamentului chirurgical primar.
Sub Anestezie locala O soluție de novocaină 0,25%-0,5% poate efectua tratamentul chirurgical primar al rănilor care nu sunt supuse tratamentului spitalicesc (rănile care nu pătrund mai adânc decât fascia proprie).
Analiza materialului clinic a arătat că la tratarea rănilor sub anestezie locală, supurația primară a apărut de 5 ori mai des decât la tratarea sub anestezie.
Ce tipuri de calmare a durerii ar trebui să fie preferate într-un spital raional?
Totul depinde de experiența medicului anestezist care lucrează acolo. Desigur, cea mai bună ameliorare a durerii este anestezia. Dar din cauza examinării imposibile, uneori chiar minime, a unui pacient de urgență internat într-un spital central raional, posibilitățile unei perioade de inhalare cu intubare și relaxare musculară sunt limitate. Și acesta este unul dintre obstacolele în calea efectuării unui tratament chirurgical primar complet și exhaustiv pentru fracturi deschiseîn condiţiile spitalului raional central.
Nu recomandăm recurgerea la anestezie intraosoasă pentru tratamentul chirurgical primar al rănilor extremităților, leziunilor mâinii, piciorului, fracturilor deschise și luxațiilor, deoarece aceasta necesită aplicarea unui garou, care, pe de o parte, limitează timpul de operație. și, pe de altă parte, crește ischemia tisulară și, prin urmare, crește posibilitatea complicațiilor infecțioase.
În condițiile spitalului central raional, este indicat să se acorde preferință anesteziei de conducere. Acesta, împreună cu alte tehnici anestezice care nu sunt periculoase pentru un pacient de urgență, oferă o ameliorare completă a durerii în timpul operațiilor la claviculă, întregul membrului superior, pe picior, picior inferior și articulatia genunchiului. Metoda supraclaviculară de anestezie de conducere este indicată pentru operații la articulația umărului și a umărului, articulația cotului, antebrațul și mâinile.
„Operația de deteriorare”
V.V. Kliucevski
Rană - lezare de orice adâncime și zonă, în care integritatea barierelor mecanice și biologice ale corpului uman, care îl separă de mediu inconjurator. ÎN institutii medicale Pacienții sunt internați cu leziuni care pot fi cauzate de factori de diferite naturi. Ca răspuns la influența lor, în organism se dezvoltă reacții locale (modificări direct în zona rănită), regionale (reflex, vasculare) și generale.
Clasificare
În funcție de mecanismul, locația și natura leziunii, se disting mai multe tipuri de răni.ÎN practica clinica rănile sunt clasificate pe baza unui număr de caracteristici:
- origine (, operațional, luptă);
- localizarea leziunilor (răni ale gâtului, capului, pieptului, abdomenului, membrelor);
- numărul de leziuni (singure, multiple);
- caracteristici morfologice (tăiat, tocat, înjunghiat, învinețit, scalpat, mușcat, amestecat);
- extinderea și relația cu cavitățile corpului (penetrante și nepenetrante, oarbe, tangenţiale);
- tip de țesut lezat ( țesături moi, os, deteriorat vase de sângeși trunchiuri nervoase, organe interne).
Un grup separat include rănile împușcate, care sunt deosebit de grave. proces de rană ca urmare a expunerii la țesut semnificativ energie kineticăȘi undă de șoc. Ele se caracterizează prin:
- prezența unui canal de rană (defect tisular de lungime și direcție variabilă cu sau fără pătrundere în cavitățile corpului, cu posibilă formare de „buzunare” oarbe);
- formarea unei zone de necroză traumatică primară (o zonă de țesut neviabil care este un mediu favorabil pentru dezvoltarea infecției rănilor);
- formarea unei zone de necroză secundară (țesuturile din această zonă sunt deteriorate, dar funcțiile lor vitale pot fi restabilite).
Toate rănile, indiferent de origine, sunt considerate a fi contaminate cu microorganisme. În același timp, ar trebui să se facă distincția între contaminarea microbiană primară în momentul rănirii și contaminarea secundară care apare în timpul tratamentului. Următorii factori contribuie la infecția rănilor:
- prezența cheagurilor de sânge, a corpurilor străine, a țesutului necrotic;
- traumatisme tisulare în timpul imobilizării;
- încălcarea microcirculației;
- imunitatea slăbită;
- leziuni multiple;
- boli somatice severe;
Dacă apărarea imunitară a organismului este slăbită și nu poate face față microbilor patogeni, rana se infectează.
Fazele procesului plăgii
În timpul procesului de rană se disting 3 faze, înlocuindu-se sistematic una pe cealaltă.
Prima fază se bazează proces inflamator. Imediat după vătămare, apar leziuni tisulare și ruptură vasculară, care este însoțită de:
- activarea trombocitelor;
- degranularea lor;
- agregarea și formarea unui tromb complet.
La început, vasele reacționează la deteriorare cu un spasm instantaneu, care este rapid înlocuit de expansiunea lor paralitică în zona de deteriorare. Acest lucru crește permeabilitatea peretele vascular iar umflarea tesuturilor creste, ajungand la maxim in zilele 3-4. Datorită acestui fapt, are loc curățarea primară a rănii, a cărei esență este îndepărtarea țesutului mort și a cheagurilor de sânge.
Deja în primele ore după expunerea la un factor dăunător, leucocitele pătrund în rană prin peretele vaselor de sânge, iar puțin mai târziu li se alătură macrofage și limfocite. Ele fagocită microbii și țesuturile moarte. În acest fel, procesul de curățare a rănii continuă și se formează o așa-numită linie de demarcație, care separă țesutul viabil de țesutul deteriorat.
La câteva zile după accidentare, începe faza de regenerare. În această perioadă, se formează țesut de granulație. De o importanță deosebită sunt celulele plasmatice și fibroblastele, care participă la sinteza moleculelor proteice și a mucopolizaharidelor. Ei participă la educație țesut conjunctiv asigurând vindecarea rănilor. Acesta din urmă se poate face în două moduri.
- Vindecarea prin intenție primară duce la formarea unei cicatrici de țesut conjunctiv moale. Dar acest lucru este posibil numai dacă există o contaminare microbiană nesemnificativă a plăgii și absența focarelor de necroză.
- Rănile infectate se vindecă intenție secundară, care devine posibil după curățarea defectului plăgii de mase purulent-necrotice și umplerea acestuia cu granulații. Procesul este adesea complicat de formare.
Fazele identificate sunt caracteristice tuturor tipurilor de răni, în ciuda diferențelor lor semnificative.
Tratamentul chirurgical primar al rănilor
În primul rând, ar trebui să opriți sângerarea, apoi să dezinfectați rana, să excizați țesutul neviabil și să aplicați un bandaj care va preveni infecția. Colateral tratament de succes rănile sunt considerate tratament chirurgical oportun și radical. Pentru a elimina consecințele imediate ale vătămării, se efectuează un tratament chirurgical primar. Acesta urmărește următoarele obiective:
- prevenirea complicațiilor purulente;
- crearea condiţiilor optime pentru procesele de vindecare.
Principalele etape ale tratamentului chirurgical primar sunt:
- inspecția vizuală a rănii;
- ameliorarea adecvată a durerii;
- deschiderea tuturor secțiunilor sale (ar trebui efectuată suficient de larg pentru a obține acces complet la rană);
- îndepărtarea corpurilor străine și a țesuturilor neviabile (pielea, mușchii, fascia sunt excizate cu moderație, iar țesutul adipos subcutanat este excizat pe scară largă);
- oprirea sângerării;
- drenaj adecvat;
- restabilirea integrității țesuturilor deteriorate (oase, mușchi, tendoane, fascicule neurovasculare).
Dacă starea pacientului este gravă, operațiile reconstructive pot fi efectuate întârziat după stabilizarea semnelor vitale. funcții importante corp.
Etapa finală a tratamentului chirurgical este suturarea pielii. În plus, acest lucru nu este întotdeauna posibil imediat în timpul operației.
- Suturile primare sunt obligatorii pentru rănile abdominale penetrante, leziunile feței, organelor genitale și mâinilor. De asemenea, rana poate fi suturată în ziua intervenției chirurgicale în absența contaminării microbiene, chirurgul este încrezător că intervenția este radicală și marginile plăgii sunt liber aproximate.
- În ziua intervenției chirurgicale se pot aplica suturi provizorii, care nu se strâng imediat, ci după un anumit timp, cu condiția ca procesul plăgii să fie necomplicat.
- Adesea, rana este suturată la câteva zile după intervenție chirurgicală (suturi primare întârziate) în absența supurației.
- Suturile secundar-precoce se aplică pe rana granulată după ce aceasta a fost curățată (după 1-2 săptămâni). Dacă rana trebuie suturată mai târziu, iar marginile ei sunt cicatrici și rigide, atunci mai întâi se excizează granulațiile și cicatricile sunt disecate, apoi începe sutura propriu-zisă (suturi secundar-tardive).
Trebuie remarcat faptul că cicatricea nu este la fel de durabilă ca pielea intactă. Dobândește aceste proprietăți treptat. Prin urmare, este recomandabil să folosiți materiale de sutură absorbabile lent sau să strângeți marginile plăgii cu un ipsos adeziv, care ajută la prevenirea divergenței marginilor plăgii și a modificărilor în structura cicatricei.
La ce medic ar trebui sa ma adresez?
Pentru orice rană, chiar și una aparent mică, trebuie să mergi la camera de urgență. Medicul trebuie să evalueze gradul de contaminare a țesuturilor, să prescrie antibiotice și, de asemenea, să trateze rana.
Concluzie
În ciuda tipuri diferite rănile în origine, adâncime, localizare, principiile tratamentului lor sunt similare. În același timp, este important să se efectueze tratamentul chirurgical primar al zonei deteriorate la timp și în totalitate, ceea ce va ajuta la evitarea complicațiilor în viitor.
Pediatrul E. O. Komarovsky vorbește despre cum să tratezi corect rana unui copil.
Cuprinsul subiectului „Tratamentul chirurgical al rănilor.”:1. Vindecarea rănilor prin intenție primară. Vindecarea rănilor prin intenție secundară. Vindecarea sub crusta.
2. FO. Tratamentul chirurgical al plăgii. Tratamentul chirurgical primar al plăgii. Tratamentul chirurgical secundar al plăgii.
3. Sutura vasculară. Cusătură după Carrel. Sutura vasculară a lui Carrel modificată de Morozova. Etapele efectuării unei suturi vasculare.
4. Operatii pe venele extremitatilor. Venipunctură. Puncție venoasă. Venesecția. Deschiderea unei vene. Tehnica de puncție venoasă, venesecție.
5. Sutura tendonului. Indicații pentru sutura tendonului. Tehnica de sutură a tendonului.
6. Sutura nervului. Indicații pentru suturarea nervilor. Scopul suturii nervoase. Tehnica de suturare a unui nerv.
FO. Tratamentul chirurgical al plăgii. Tratamentul chirurgical primar al plăgii. Tratamentul chirurgical secundar al plăgii.
Sub tratament chirurgical primar rănile împușcate și traumatice sunt înțelese ca intervenție chirurgicală, care constă în excizia marginilor, pereților și fundului acesteia cu îndepărtarea tuturor țesuturilor deteriorate, contaminate și îmbibate cu sânge, precum și a corpurilor străine.
Scopul debridarii- prevenirea infectiei plagii si supuratiei acute a plagii si, prin urmare, vindecarea rapida si completa a plagii.
Tratamentul chirurgical primar al plăgii efectuate în primele ore după accidentare. Chiar și cu semne indirecte de necroză (strivire, contaminare, izolarea țesutului deteriorat), țesutul deteriorat este excizat.
Tratamentul chirurgical al plăgiiîn primele zile după leziune, cu semne directe de necroză (degradare, dezintegrare a țesutului necrotic) și supurație a plăgii, se numește secundar.
Excizia marginilor plăgii în timpul tratamentului chirurgical primar.Pentru un acces bun la piele marginile plăgii excizat cu două incizii semiovale în țesutul sănătos, ținând cont de topografia formațiunilor anatomice mari din această regiune și de direcția pliurilor cutanate (Fig. 2.29).
Când excizia pielii zonele sale zdrobite, zdrobite, subțiate și puternic albăstrui trebuie îndepărtate. Cianoza sau hiperemia severă a pielii indică de obicei necroza sa ulterioară. Criteriul de viabilitate a marginilor pielii unei plăgi ar trebui considerat sângerare capilară abundentă, ușor de determinat la efectuarea unei incizii.
Mușchi viabil strălucitor, roz, sângerează abundent, se contractă la tăiere. Mușchiul mort este adesea dezintegrat, cianotic, nu sângerează atunci când este tăiat și are adesea un aspect caracteristic „fiert”.
Aceste semne cu ceva experiență, ei pot determina aproape întotdeauna corect limita vii-mort și pot exciza suficient de complet țesutul neviabil.
În cazul leziunilor combinate, când vasele mari, nervii, oasele sunt afectate, tratamentul chirurgical primar al plăgii produs într-o anumită succesiune.
După exciziețesuturile neviabile opresc sângerarea: vasele mici sunt ligate, cele mari sunt capturate temporar cu cleme.
Dacă vasele mari sunt deteriorate, venele sunt ligaturate și se plasează o sutură vasculară pe artere.
Sutura primară a nervului în plagă aplicat dacă este posibil să se creeze un pat pentru nervul din țesut intact.
Rană osoasă pentru fracturile deschise de orice etiologie, ar trebui tratată la fel de radical ca o rană de țesut moale. Întreaga zonă a osului zdrobit, lipsit de periost, trebuie rezecata în țesutul sănătos (de obicei, la 2-3 cm distanță de linia fracturii în ambele direcții)
După tratamentul chirurgical primar al plăgii suturat strat cu strat, membrul este imobilizat pe perioada necesara pentru consolidarea osoasa, regenerarea nervilor sau fuziunea puternica a tendoanelor. În cazurile îndoielnice, rana nu este suturată strâns, dar marginile plăgii sunt strânse doar cu ligaturi. După 4-5 zile, dacă cursul procesului plăgii este favorabil, suturile pot fi strânse în caz de complicații, rana se va vindeca prin intenție secundară. Drenurile sunt lăsate în colțurile plăgii, dacă este necesar, folosind drenaj activ - inserarea printr-un tub de drenaj soluții antisepticeși aspirarea lichidului împreună cu exsudat purulent.
