St este sub izolinie. Ce înseamnă depresia segmentului ST în descifrarea unei electrocardiograme? Ce este elevația segmentului ST

Ridicarea segmentului ST în toate derivațiile cu excepția aVR și V1 (Fig. 28 A).
3. Picant cord pulmonar, pneumotorax spontan, miocardită, tulburări circulatia cerebrala.
4. Ischemie transmurală, faza de „leziune” a infarctului miocardic, diskinezie sau anevrism ventricular stâng.
Modificări ale segmentului ST și/sau valului T (așa-numitele „modificări primare”) sunt adesea înregistrate atât la pacienții cu boli cardiovasculare sau patologie extracardiacă, cât și la indivizi aparent sănătoși. Aceleași schimbări pot fi rezultatul unei varietăți de motive. În practică, modificările segmentului ST și ale undei T sunt cel mai adesea considerate semne de ischemie sau infarct miocardic cu focală mică. Într-adevăr, cu un adecvat tablou clinic, de exemplu, în timpul apariției durere V cufăr, înregistrarea modificărilor segmentului ST și undei T crește probabilitatea ischemiei sau a infarctului miocardic. Cu toate acestea, în toate celelalte cazuri, este imposibil să se determine din ECG dacă deprimarea segmentului ST sau apariția undelor T negative este o consecință a ischemiei miocardice. Toti ceilalti motive posibile Modificări ECG folosind metode de cercetare suplimentare. Diagnostic diferentiatîntre ischemie și infarctul mic-focal se bazează pe analiza datelor de laborator, în primul rând pe gradul de creștere a nivelului de troponine și a activității enzimatice (diagnosticul intravital de încredere al infarctului mic-focal a devenit posibil numai după introducerea practica clinica metode de determinare a activității izoenzimelor cardiospecifice, a existat chiar și un astfel de termen - „MB-CPK a confirmat infarct miocardic mic-focal”, în zilele noastre putem spune „infarct miocardic fără undă Q, confirmat de o creștere a nivelului de troponine” ).

La identificarea modificărilor pe termen lung ale segmentului ST și valului T de etiologie neclară la indivizi fără semne de boală organică a inimii, testele farmacologice pot fi utile. Cel mai informativ test cu izoproterenol (picurare intravenoasă cu o rată de 2-6 µg/min timp de 0,5-4 min). Normalizarea ECG este un semn al naturii „funcționale” a modificărilor repolarizării. Motivul modificărilor ECG în aceste cazuri este probabil o încălcare a reglării neurovegetative. Se poate utiliza un test de beta-blocant (Obzidan 5-15 mg IV sau 80 mg PO). Normalizarea ECG pe fondul acțiunii obzidanului indică, de asemenea, o încălcare a reglării neurovegetative. Valoarea diagnostică a testului de potasiu este mult mai mică, deoarece rezultatele acestuia sunt greu de interpretat. Testul cu nitroglicerina este, de asemenea, neinformativ. Trebuie remarcat faptul că efectuarea testelor farmacologice la indivizi cu un ECG inițial modificat are o importanță suplimentară. Rolul principal îl joacă examenul clinic obișnuit cu utilizarea, dacă este indicată, a unor metode de cercetare suplimentare.
Dinamica ECG „negativă” nedureroasă, cel mai adesea apariția undelor T negative, în absența altor semne clinice, instrumentale și de laborator, în cele mai multe cazuri nu este un semn de ischemie. Adesea, cauza dinamicii „negative” a ECG este prezența hipertensiunii arteriale cu hipertrofie miocardică, dar fără semne de tensiune de hipertrofie pe ECG. Pentru a clarifica diagnosticul în astfel de cazuri, este, de asemenea, recomandabil să se efectueze teste funcționale, inclusiv mostre cu activitate fizica, stimularea transesofagiană a inimii în combinație cu ecocardiografia („ecocardiografie de stres”) sau cu scintigrafia miocardică (vezi secțiunea „Boala cardiacă ischemică”).

A. Leziuni miocardice.În mai multe derivații - ridicarea segmentului ST cu o umflare în sus cu o tranziție la unda T. În derivații reciproce - deprimarea segmentului ST. Este adesea înregistrată un val Q. Schimbările sunt dinamice; unda T devine negativă înainte ca segmentul ST să revină la izolinie.

b. Pericardită. Ridicarea segmentului ST în multe derivații (I-III, aVF, V 3 -V 6). Absența depresiei ST în derivații reciproce (cu excepția aVR). Lipsa undei Q. Depresiunea segmentului PQ. Schimbările sunt dinamice; unda T devine negativă după ce segmentul ST revine la izolinie.

V. Anevrism al ventriculului stâng. Ridicarea segmentului ST, de obicei cu o undă Q profundă sau o formă de complex ventricular - tip QS. Modificările segmentului ST și undei T sunt permanente.

d. Sindromul de repolarizare precoce a ventriculilor. Ridicarea segmentului ST cu o convexitate în jos cu trecerea la o undă T concordantă. Crestătură pe genunchiul descendent al undei R. Undă T simetrică largă. Modificările segmentului ST și undei T sunt permanente. Varianta de normă.

e. Alte cauze ale supradenivelării segmentului ST. Hiperkaliemie, cor pulmonar acut, miocardită, tumori cardiace.

2. Depresiunea segmentului st

A. ischemie miocardica. Depresiune orizontală sau oblică ST.

b. tulburare de repolarizare. Depresiune înclinată a segmentului ST cu o umflătură în sus (cu hipertrofie ventriculară stângă). Unda T negativă. Modificările sunt mai pronunțate în derivațiile V 5 , V 6 , I, aVL.

V. Toxicitatea glicozidelor. Depresiune în formă de jgheab a segmentului ST. Unda T bifazică sau negativă. Modificările sunt mai pronunțate în derivațiile toracice stângi.

d. Modificări nespecifice în segmentul ST. Se notează în mod normal, cu prolaps de valvă mitrală, luând anumite medicamente (glicozide cardiace, diuretice, psihotrope), cu tulburări electrolitice, ischemie miocardică, hipertrofie ventriculară stângă și dreaptă, blocarea blocului de ramură a fasciculului, sindromul WPW, tahicardie, hiperventilație, pancreatită, șoc.

Unda I. T

1. Unda T înaltă. Amplitudinea undei T > 6 mm în derivațiile membrelor; V piept conduce> 10-12 mm (la bărbați) și > 8 mm la femei. Se notează în mod normal, cu hiperkaliemie, ischemie miocardică, în primele ore de infarct miocardic, cu hipertrofie ventriculară stângă, leziuni ale SNC, anemie.

2. Unda T negativă profundă. O undă T negativă profundă largă este înregistrată cu leziuni ale sistemului nervos central, în special cu hemoragia subarahnoidiană. Unda T negativă profundă îngustă - cu boală coronariană, hipertrofie ventriculară stângă și dreaptă.

3. Modificări nespecifice ale undei T. O undă T aplatizată sau ușor inversată. Se observă în mod normal, la administrarea anumitor medicamente, cu tulburări electrolitice, hiperventilație, pancreatită, ischemie miocardică, hipertrofie ventriculară stângă, bloc de ramură. Tipul ECG juvenil persistent: unda T negativa in derivatiile V 1 -V 3 la tineri.

K. Intervalul QT

1. Prelungirea intervalului QT. QTc > 0,46 pentru bărbați și > 0,47 pentru femei; (QTc = QT/RR).

A. Prelungirea congenitală a intervalului QT: Sindromul Romano-Ward (fără tulburări de auz), sindromul Ervel-Lange-Nielsen (cu surditate).

b. Prelungirea dobândită a intervalului QT: luând anumite medicamente chinidină, procainamidă, disopiramida, amiodarona, sotalol, fenotiazine, antidepresive triciclice, litiu), hipokaliemie, hipomagnezemie, bradiaritmie severă, miocardită, prolaps de valvă mitrală, ischemie miocardică, hipotiroidism, hipotermie, diete cu proteine lichide sărace în calorii.

2. Scurtarea intervalului QT. QT< 0,35 с при ЧСС 60-100 мин –1 . Наблюдается при гиперкальциемии, гликозидной интоксикации.

L. prong U

1. Creșterea amplitudinii undei U. Amplitudinea undei U > 1,5 mm. Se observă cu hipokaliemie, bradicardie, hipotermie, hipertrofie ventriculară stângă, luând anumite medicamente (glicozide cardiace, chinidină, amiodarona, izoprenalina).

2. Undă U negativă. Se observă în ischemia miocardică și hipertrofia ventriculară stângă.

Electrocardiogramele, unul dintre cei mai importanți parametri la care noi, medicii, îi acordăm cu siguranță atenție, este segmentul S-T. Pe de o parte, dinamica sa poate fi un semn obiectiv precoce al leziunii miocardice ischemice acute, inclusiv infarctul; Pe de altă parte, specificitatea scăzută a modificărilor segmentul S-T servește cauza comuna erori de diagnostic, care pot fi urmate de spitalizări nejustificate și manipulări medicale. Mai ales sus semnificație clinică este atașat de ridicarea (înălțarea) segmentului S-T. Și acest lucru este destul de adevărat, deoarece obstrucția trombotică acută a arterei coronare este aproape întotdeauna însoțită de o ridicare locală caracteristică a segmentului S-T. Astfel, supradenivelarea segmentului ST este un model ECG clinic potențial periculos, până când se dovedește contrariul.

Nu cerși pentru semnificație medicală și socială boala coronariană a inimii și una dintre complicațiile sale formidabile - infarctul miocardic, trebuie subliniat că supradenivelarea segmentului ST este un fenomen ECG foarte frecvent în afara aterosclerozei coronariene. Interpretarea corectă a acestui fenomen servește ca punct de plecare pentru rezolvarea problemei tacticilor medicale ulterioare.

5. Corpul pulmonar acut (bineînțeles, în primul rând vorbim despre TELA). Concordanța dintre elevațiile segmentului S-T în derivațiile toracice „inferioare” standard și „anterioare” este un semn ECG foarte specific al supraîncărcării acute a inimii drepte:

fig.37

6. Pericardită acută. Altitudinile sunt concordante, asemănătoare platoului sau oblic ascendente cu o convexitate descendentă; Creșterea S-T în pericardită nu este niciodată prea mare:

fig.38

7. Accident vascular cerebral. Odată cu accidentul vascular cerebral, poate apărea o ușoară înălțare asemănătoare platoului a segmentului S-T în derivațiile toracice. Adesea, acest lucru determină un diagnostic incorect al formei „cerebrale” de infarct miocardic. Iată 3 exemple (în toate cazurile, diagnosticul de accident vascular cerebral a fost confirmat prin CT a creierului):

fig.39 fig.40
fig.41

8. sindromul WPW. Cu toate dovezile semnelor electrocardiografice de preexcitare ventriculară, posibilitatea de elevare a segmentului S-T este adesea uitată:

fig.42 fig.43

9. Sindromul Brugada. Natura „șa” a creșterii cu o umflătură în sus în derivațiile V1-V3 este considerată diagnostică:

fig.44

10. Hipertrofia ventriculară dreaptă. Împreună cu tipurile de hipertrofie a ventriculului drept „de manual” (tip S, tip R, tip rSR), ocazional puteți vedea o mică elevație izolată, asemănătoare platoului, a segmentului S-T în derivațiile toracice „anterioare”:

fig.45

11. Cardiomiopatia Takotsubo. Imaginea ECG nu se distinge de infarctul miocardic acut. Angiografia coronariană și ultrasunetele inimii ajută la stabilirea unui diagnostic corect:

fig.46

12. Infarct miocardic secundar (non-trombotic). Vorbim despre un infarct care apare in conditii de hemodinamica „stresanta”. De exemplu, tahisistolă prelungită sau hipertensiune arterială severă. În orice caz, cu astfel de atacuri de cord în arterele cardiace, există stenoze sau ocluzii cronice:

fig.47
fig.48

13. Alte incidente de elevație de segment SF:

fig.49
fig.50

fig.52

În cardiologia de urgență, detectarea supradenivelării segmentului S-T pe ECG este în primul rând suspectă pentru infarctul miocardic acut, tromboembolism artera pulmonara sau pericardită. Cu toate acestea, după cum arată practica, acest model ECG este foarte comun și adesea găsit într-o varietate de circumstanțe clinice, „imitând” patologia coronariană. Tine minte asta! Mult succes cu diagnosticul tau!

Semnele cu probabilitate mare de IHD „pre-cicatrice” includ deplasări ale segmentului ST: creștere (înălțare) și scădere (depresie). Cu monitorizarea Holter, aceste modificări sunt văzute ca o abatere a tendinței ST de la nivelul zero al „vârfurilor” și „barbilor”.

Faptul morții tuturor straturilor miocardului pe ECG reflectă unda Q patologică (este largă și amplitudinea sa este mai mare de un sfert din înălțimea undei R în aceeași derivație).

Denivelarea ST și prezența Q sunt incluse în formularea diagnosticelor: IMA cu supradenivelare de segment ST și infarct miocardic Q-forming.

Denivelarea ST poate fi observată în alte condiții, rețineți acest lucru (sindromul de repolarizare precoce - caracterizat printr-o crestătură pe genunchiul descendent al undei R și durata acestei afecțiuni pe holter, pericardită - există modificări în toate sau aproape toate derivațiile) . Depresia ST poate apărea și cu o supradoză de glicozide, dar forma segmentului cu aceasta este foarte caracteristică și seamănă cu un „jgheab”.

Opțiunile rămase pentru modificarea complexului QRS sunt considerate posibile (adică nu pot fi diagnosticate). Cel mai adesea aceasta este o undă T negativă. Dacă aveți de-a face cu un pacient cu durere acutăîn piept și orice modificări ale ECG, amintiți-vă o regulă simplă: este mai bine să spitalizați zece pacienți fără infarct decât să nu spitalizați un atac de cord. Nu vă faceți griji, medicii de la ambulanță vă vor trata cu înțelegere.

Depresia ischemică a segmentului ST pe ECG și Holter:

↓Tendința poziției segmentului ST în depresia ischemică: „bărbile” sunt vizibile în timpul episoadelor de ischemie.

↓O imagine din aceeași înregistrare Holter ECG: în derivațiile care caracterizează peretele inferior al miocardului VS (II, III, AVF), este vizibilă o depresiune semnificativă a segmentului ST (liniile roșii orizontale trec prin începutul undei Q). ).

Denivelarea ischemică a segmentului ST pe ECG și Holter:

↓Trendința poziției segmentului ST în timpul elevației ischemice: „vârfurile” înalte sunt vizibile în momentele atacurilor ischemice.

↓Începutul unui episod ischemic: în derivațiile care caracterizează zonele anterolaterale ale miocardului VS (I, V3-V5) a început supradenivelarea ST. Depresiunea ST reciprocă (inversă) începe în derivația AVR.

↓Dezvoltarea unui episod ischemic: supradenivelarea segmentului ST crește, încep modificări în derivații anterior „calme”. În mijlocul pieptului, complexul ia forma unui „spate de pisică”, caracteristic infarctului miocardic acut.

↓Vârful episodului ischemic: supradenivelarea segmentului ST este maximă, în V4-V6 complexul QRS a devenit o curbă monofazică, în derivația AVR curba este tot monofazică, dar îndreptată în jos (modificări reciproce). Interesant este că pacientul a ajuns la îndepărtarea holterului într-un ambulatoriu cu picioarele, însă, cu mențiunea în jurnal a unor pumni de nitrați prelevați. După decodare, a fost internat cu ambulanța.

Cicatricial Q - un semn al morții unei zone miocardice:

↓ În derivațiile V1-V4, este vizibil un Q adânc (mai mult de o treime din înălțimea undei R) și destul de larg. Acesta este un semn al unui infarct miocardic cu localizare extinsă - peretele anterior, sept, o parte a peretele lateral al ventriculului stâng.

În plus, există blocaj complet a ramului drept al fasciculului His (unda R stângă a dispărut în spatele Q cicatricial), precum și o aritmie complexă - o pereche de VZhES-VZhES a lansat o serie de tahicardie supraventriculară.

Modificările ECG în angina pectorală și boala coronariană cronică apar nu datorită încălcării arterelor coronare în sine, ci datorită creșterii anoxiei miocardice din cauza lipsei de aport de sânge. Manifestările acestei afecțiuni sunt nespecifice și pot fi prezente în alte boli. Prin urmare, se face un diagnostic clar pe baza unui complex de semne ECG în combinație cu simptomele clinice și rezultatele testelor funcționale.

Arata tot

Fenomene ECG în angina pectorală și boala coronariană

Cu boală coronariană modificările caracteristice ale segmentului ST și ale undei T sunt notate pe ECG.

Insuficiență a arterelor coronare și aport redus la nivelul miocardului sânge arterial provoacă de obicei depresie și o modificare a formei segmentului ST, care în mod normal trece fără probleme și neascuțit în genunchiul ascendent al undei T. IHD (boala coronariană) este însoțită de o tranziție clară și abruptă a segmentului ST în T. val.Acesta este devreme semn de diagnostic dezvoltarea bolii coronariene la un pacient. Progresia ulterioară a bolii va fi combinată cu deprimarea segmentului ST sub izolină, care este asociată cu leziuni subendocardice din cauza ischemiei miocardice și modificări caracteristice ale undei T.

Segmentul ST se modifică

Există 5 tipuri de depresie a segmentului ST:

1. Deplasarea orizontală a segmentului ST. Se manifestă prin deplasarea sa aproape paralelă cu izolina. Segmentul ST se poate schimba într-o undă T pozitivă sau negativă, izoelectrică sau bifazică.
2. Deplasarea oblică în jos a segmentului ST. Pe măsură ce se extinde în jos de la linia izoelectrică și departe de complexul QRS, gradul de deprimare a segmentului ST crește treptat. Uneori, o astfel de deplasare este numită de la R la T. Apoi segmentul trece într-o undă T pozitivă sau negativă, izoelectrică sau bifazică.
3. Deplasarea segmentului ST în jos de la izolinie cu un arc întors convex în sus. Scăderea segmentului este exprimată inegal pe toată lungimea sa, asemănător cu un arc în formă, cu o umflătură în sus. Segmentul ST se transformă într-o undă T pozitivă sau negativă, izoelectrică sau bifazică.
4. Deplasarea oblică în sus a segmentului ST. Cea mai mare depresie în această variantă se înregistrează imediat după complexul QRS. După aceea, segmentul se ridică lin la linia izoelectrică și trece într-o undă T pozitivă sau bifazică.
5. Deplasarea în formă de jgheab a segmentului ST. Acest tip seamănă cu un arc în formă, cu o umflătură îndreptată în jos și trece într-o undă T pozitivă, izoelectrică sau bifazică.

Cel mai adesea cu angina pectorală are loc deplasarea orizontală și oblică în jos a segmentului ST.

Severitatea deplasării segmentului ST este direct proporțională cu severitatea modificărilor ischemice și a insuficienței coronariene. Deplasarea sa în jos de la izolină cu 1 mm sau mai mult în derivațiile toracice, mai mult de 0,5 mm în derivațiile standard indică în mod fiabil prezența ischemiei miocardice. O ușoară depresiune de până la 0,5 mm se găsește și la oamenii sănătoși.

Cu angina pectorală și boala coronariană, se poate observa și ridicarea (creșterea) segmentului ST. De obicei, în formă, seamănă cu un arc cu o convexitate îndreptată în jos. Segmentul ST în acest caz trece într-o undă T pozitivă sau izoelectrică. O creștere semnificativă din punct de vedere diagnostic a segmentului ST ar trebui să fie de cel puțin 1 mm. În acest caz, efectuați diagnostic diferentiat cu infarct miocardic.

Modificările ST caracteristice anginei pectorale și bolii coronariene sunt cel mai adesea localizate în derivațiile toracice stângi V4-V6 și derivațiile II, III, aVF, I, aVL.

În infarctul miocardic acut și insuficiența coronariană acută apar fenomene similare ale segmentului ST. onoruri curs cronic IHD și angina pectorală nu vor fi nicio schimbare în dinamică, stabilitate pentru o lungă perioadă de timp.

Unda T se modifică

Cea mai specifică modificare a undei T în angina pectorală și boala coronariană este unda T „coronară” (caracterizată printr-o formă ascuțită, simetrică), adesea negativă. Această formă a dintelui este asociată cu dezvoltarea ischemiei miocardice transmurale. Undele T negative caracteristice CAD sunt adesea profunde, cu o amplitudine de 5 mm sau mai mult.

Uneori, ischemia miocardică se manifestă ca unde T pozitive gigantice - o undă T „coronară” mare. Această modificare apare în alte boli (hiperkaliemie, pericardită) și nu este patognomonică.

Și, de asemenea, cu boala coronariană și angina pectorală, pot fi înregistrate unde T în două faze: + - sau - +. Mai des, înregistrarea unor astfel de dinți are loc atunci când electrodul de înregistrare este situat periferic față de zona ischemică.

În cardiopatia ischemică cronică și angina pectorală, se înregistrează uneori o undă T izoelectrică netezită, redusă. Mai des, apare o scădere în majoritatea derivațiilor principale.

Un alt semn al bolii coronariene este raportul dintre T V1 > T V6 și T I< T III.

Cel mai adesea, undele T patologice sunt înregistrate în derivațiile toracice stângi, în I, aVL și, de asemenea, în III, aVF. În derivațiile toracice drepte V1-V2, modificări ale undei T cu angina pectorală se observă mult mai rar.

Este necesară diferențierea undelor T negative în ischemie și în modificări dinamice fără afectare organică a miocardului. Pentru a face acest lucru, efectuați un test Valsalva, un test cu hiperventilație, potasiu, obzidan, test ortostaticși dacă cu ele unda T negativă se transformă într-una pozitivă, atunci aceasta indică prezența anginei pectorale și a bolii coronariene.

Concluzia ECG nu este un diagnostic. Verdictul final este dat de un cardiolog pe baza simptome clinice, semne ECG, precum și rezultatele testelor și studiilor funcționale.

Simptome suplimentare ECG

Aceste simptome pot să nu apară întotdeauna sau să fie combinate cu alte boli care nu sunt asociate cu boala coronariană și angina pectorală. Numai prin aceste semne este imposibil să presupunem prezența sau absența bolii, ele sunt doar markeri suplimentari la principalele simptome ECG ale bolii coronariene.

Semnele care indică prezența probabilă a bolii coronariene și a anginei pectorale includ:

prezența unei unde U negative sau bifazice;
o anumită creștere a duratei undei P;
o creștere a intervalului QT datorită prelungirii sistolei electrice a ventriculilor;
o abatere accentuată între axele electrice ale complexului QRS și unda T;
Se observă adesea diverse tulburări de ritm și conductivitate intracardiacă;
diverse tulburări ale conducerii intraventriculare, manifestate prin scindarea complexului QRS;

ECG se modifică în timpul unui atac de angină

În timpul declanșării unui atac de durere de inimă în timpul anginei pectorale, pe ECG se poate observa deprimarea segmentului ST, combinată cu inversarea undei T. Dar, de obicei, acestea sunt modificări care apar care nu sunt întotdeauna posibile de înregistrat din cauza duratei lor scurte. După terminarea atacului, ECG-ul revine de obicei la forma sa inițială. Modificările miocardului odată cu apariția durerii sunt asociate cu hipoxia miocardică difuză.

De obicei, un atac de angină pectorală este provocat de activitate fizică, izbucnire emoțională, stres.

Caracteristici în angina Prinzmetal

Aceasta este o variantă specială de angină pectorală în care atacul are loc în repaus sau în timpul activităților zilnice normale și nu este asociat cu niciun fel de stres.

ECG se caracterizează prin prezența unei creșteri ST cu o tranziție la o undă T pozitivă. Ca urmare, se înregistrează o curbă monofazică. Pe peretele opus al miocardului vor exista modificări reciproce (reversul celor existente), adică o scădere a segmentului ST.

Modificările în angina Prinzmetal persistă o perioadă de timp, apoi revin la nivelul inițial. Se presupune că acest lucru se datorează spasmului viitor al arterelor coronare.