adnotare
Există o strânsă legătură clinică și filogenetică între procesele patologice ale pielii, starea psihică și tulburările sistemului hepatobiliar. Este prezentat un studiu al eficacității comparative a monoterapiei antifungice sistemice cu medicamentul terbinafină și combinația acestuia cu ademetionină, un hepatoprotector cu activitate antidepresivă, la pacienții (n=108) cu diagnostic verificat de onicomicoză combinată cu dermatoze pruriginoase. Sa observat că utilizarea ademetioninei are succes în reducerea riscului de hepatotoxicitate, normalizarea parametrilor biochimici și a stării neuropsihice.
Pentru citare:
Gerasimchuk E.V., Gladko V.V., Gerasimchuk M.Y. MICOLOGIE MEDICALĂ, PSIHIATRIE, HEPATOLOGIE - PROBLEMĂ CLINICĂ INTERDISCIPLINARĂ ACTUALĂ, DEZVOLTAREA SOLUȚIEI, PECULITATĂȚI DE TRATAMENT. Arhivele Ruse de Medicină Internă. 2016;6(6):68-71. (În rusă) https://doi.org/10.20514/2226-6704-2016-6-6-68-71
ISSN 2226-6704 (Tipărit)
ISSN 2411-6564 (Online)
J. Bennett–M. D.,
Bethesda (SUA)
Institutele Naționale de Alergie și Boli Infecțioase, Laboratorul de Boli Clinice Infecțioase,
Secția Micologie Clinică;
Şef
M.A. Viviani– M.D.,
Milano (Italia)
Universita degli Studi,
Laboratorul de Micologie Medicală, Departamentul Public,
Microbiologie & Virologie, Secția de Sănătate Publică, Profesor asociat al Departamentului de Igienă
V.I. Golubev– doctorat,
Pushchino (Rusia),
Colecția de microorganisme din întreaga Rusie, Institutul de biochimie și fiziologia microorganismelor numită după G.K. Skryabin, șeful Sectorului Ciuperci de drojdie, cercetător științific de frunte
B. Dupont– M.D., profesor;
Paris, Franta),
Institutul Pasteur,
Unite de Mycologie,
bucătar
K.P. Kashkin– M.D.,
academician RAMS, profesor; Moscova, Rusia),
Academia Medicală Rusă de Educație Postuniversitară, șef al Departamentului de Imunologie
LA FEL DE. Kolbin – M.D., profesor,
Sf. Petersburg (Rusia),
Mai întâi St. Medical de stat Petersburg
Universitatea numită după acad. I.P. Pavlov,
Șef al Departamentului de Farmacologie Clinică și Medicină bazată pe dovezi
V.I. Mazurov– M.D., profesor, onorabil lucrător în știință al RF, membru corespondent RAMS, academician RAMS; secretar științific șef al Prezidiului RAMS,
Sf. Petersburg (Rusia);
Sf. Comitetul de sănătate din Petersburg, Cu sef Specialist independent;
consilier științific șef,
Șef Secție Terapie, Reumatologie, Examinare Invaliditate Temporară și Calitatea Asistenței Medicale
S.M. Ozerskaia– doctorat,
Moscova, Rusia),
Institutul de Biochimie și Fiziologia Microorganismelor, Academia Rusă de Științe, șef al laboratorului de ciuperci filamentoase al „Colecției de microorganisme din toată Rusia”
I. Polachek– M.D. ,
Ein Kerem, Ierusalim (Israel),
Centrul Medical al Universității Ebraice Hadassah,
Departamentul de Microbiologie Clinică și Boli Infecțioase,
Director al laboratorului
A.V. Samzov– M.D., profesor,
Sf. Petersburg (Rusia),
Academia Medicală Militară numită după S.M. Kirov, dermatolog principal al Ministerului Apărării al Federației Ruse, șef al Departamentului de boli de piele și venerice
S.V. Sidorenko – M.D., profesor,
Sf. Petersburg (Rusia),
Institutul de Cercetare a Infecțiilor Copiilor, șef al Departamentului de Microbiologie Moleculară și Epidemiologie;
Universitatea Națională de Cercetare Medicală din Rusia, numită după N.I. Pirogov, profesor al Departamentului de Farmacologie Clinică;
Universitatea Medicală de Stat de Nord-Vest numită după I.I. Mechnikov,
Profesor al Departamentului de Microbiologie Medicală
H.J. Tietz– M.D., profesor,
Berlin, Germania),
Institut für Pilzerkrankungen und Mikrobiologie,
Profesor
O.G. Hurzilava– M.D.,
Sf. Petersburg (Rusia),
Universitatea Medicală de Stat de Nord-Vest numită după I.I. Mechnikov,
Președinte
Profesor al Departamentului de Sănătate Publică, Economie și Management în Sănătate
V.A. Zinzerling– M.D., profesor,
Sf. Petersburg (Rusia),
Institutul de Cercetare de Ftiziopulmonologie,
Șeful laboratorului de patomorfologie
F. Zhang –M.D. &Ph.D. , profesor, Harbin (China),
Colegiul de Științe Medicale de Bază, Decan;
Institutul Wu Lien-Teh, director executiv,
Universitatea de Medicină din Harbin,
Capul
Departamentul de Microbiologie
M.V. Shulgina– doctorat,
Sf. Petersburg (Rusia),
Universitatea Medicală de Stat de Nord-Vest numită după I.I. Mechnikov,
Director adjunct al lucrărilor științifice, profesor al Departamentului de Microbiologie Medicală
În cazurile în care, dintr-un motiv sau altul, se dovedește a fi dificil să se identifice un izolat la nivel de specie, atunci este important să se găsească micromicetul în material clinic proaspăt prin microscopie și să se reizoleze aceeași ciupercă din același clinic. eșantion (sau din multe alte locuri din corp). În secțiuni de țesut, Aspergilli apar de obicei sub formă de filamente hialine cu pereți celulari paraleli și septuri clare, regulate; diametrul firelor de miceliu este de la 3 la 6 microni. Firele se ramifică dihotomic la un unghi ascuțit (Fig. 3.).
Hifele din țesut pot fi colorate cu hematoxilină și eozină dacă țesutul este bine fixat și nu este necrotic. Hifele vii sunt adesea bazofile (până la amfofile), în timp ce țesutul macerat sau necrotic este eozinofil. Un „diagnostic histologic” prezumtiv ar trebui să fie întotdeauna confirmat cultural sau imunologic. Nu trebuie uitat că este dificil să se diferențieze hifele lui Aspergillus de hifele altor leuco(hyalo)hyphomycete oportuniste, de exemplu, Fusarium spp . Și Scedosporium apiospermum. Dacă se dezvoltă capetele conidiale în orice țesut, atunci va fi mai ușor să diagnosticați boala folosindu-le și să identificați agentul cauzal prin compararea morfologiei sale cu o cultură pură.
Elementele de miceliu pot dobândi și forme neobișnuite - sferice, curbate, scurtate, cu septuri slab vizibile. În astfel de cazuri, trebuie să aveți grijă să nu confundați fragmentele miceliene ca aparținând oricărui zigomicet.
S-a spus deja că metodele imunologice sunt utile, de exemplu, în determinarea antigenelor circulante Aspergillus; ele pot fi utilizate în egală măsură pentru determinarea anticorpilor Aspergillus.
În cazul formării aspergilomului în plămâni, devine necesară diferențierea acestuia de o minge de ciupercă de formă similară dacă agentul patogen este Pseudoallescheria boydii, iar culturi din material patologic nu au fost obținute.
În aspergiloza invazivă, diagnosticul serologic rapid este extrem de important deoarece este necesar tratamentul precoce al acestei forme severe de micoză. Antigenele circulante Aspergillus sunt determinate folosind metoda radioimunoasy (RIA-Radioimmunoassay) sau metoda ELISA (Enzyme-Linked Imunosorbent Assay). În ultimii ani, a fost utilizată PCR (reacția în lanț a polimerazei), deși în unele cazuri un procent destul de mare de rezultate fals pozitive (până la 25%) ale PCR sunt observate la pacienții care de fapt nu au aspergiloză.
Reacția indirectă de imunofluorescență a anticorpilor este destul de informativă și specifică (de la 80 la 100%).
Formele clinice de aspergiloză și diagnosticul lor
Aspergiloza este diversă ca manifestări clinice și, evident, nu există o clasificare clinică unică care să satisfacă pe deplin nevoile medicilor micologi; cu toate acestea, mulți autori recunosc 3 forme principale de aspergiloză: invazivă care implică diverse organe și sisteme, aspergilomul pulmonar și bronhopulmonar alergic. aspergiloza (ABLA).
Alți autori identifică șapte forme de aspergiloză: aspergiloza, aspergiloza invazivă, aspergiloza toxică, aspergiloza astmatică, aspergiloza infiltrativă alveolară, ABPA, aspergiloza cerebrală. Luând în considerare astfel de simptome clinice precum dispnee, semne astmatice, hemoragii, acumulare de imunoglobuline de tip G și E (IgG, IgE), eozinofilie, date radiologice, izolarea agentului patogen în cultură, minimul dintre ele observat în aspergiloza toxică este dispneea; simptome astmatice și acumulare de IgE – în aspergiloza astmatică; dispnee, modificări cu raze X în plămâni, posibilă o anumită acumulare de IgG și obținerea unei culturi de micromicete din material patologic - cu aspergiloză invazivă; dispnee, creștere moderată a nivelului IgG, oarecare eozinofilie, modificări ale datelor radiologice și obținerea agentului patogen în cultură din material patologic - cu aspergiloză infiltrativă alveolară; simptome aproape similare cu cele anterioare sunt observate în ABPA, cu excepția eozinofiliei, dar cu o ușoară creștere a nivelului de IgE. Cu aspergilom, sunt posibile hemoragii și eliberarea unei culturi de patogen, o creștere a nivelului de IgG și, mai slab, IgE și modificări radiologice în plămâni.
Aspergilomul cerebral poate fi considerat unul dintre cele mai frecvente situsuri secundare ale aspergilozei invazive ale sistemului nervos central (SNC), rezultată din răspândirea hematogenă. Aspergillus sp. cu ocluzia ulterioară a vaselor de sânge intracraniene și necroză tisulară. Diagnosticul clinic este confirmat prin detectarea agentului patogen într-o probă histologică dintr-o probă de biopsie, dacă o biopsie a fost posibilă, precum și prin detectarea unui antigen în lichidul cefalorahidian (LCR); Tulburările sistemului imunitar sunt mai puțin pronunțate. Aspergilomul cerebral poate fi evaluat ca un abces intracranian.
Conform Clasificării Internaționale a Bolilor Fungice, a 10-a revizuire (1995), sunt discutate următoarele forme de aspergiloză:
10.1. Transport
10.1.1. Tranzitorie
10.3. Sinuzita
10.4. Rinocerebral
10.5. Bronhos (bronșită)
10.5.1. Difuz
10.5.2. Granulomatos
10.5.3. Purulent
10.6. Plămânii
10.6.1. Pneumonie cu Aspergillus
10.6.1.1. Izolat
10.6.1.2. Necrozarea cronică
10.6.2. Aspergiloza pulmonară diseminată
10.6.3. Aspergilom
10.6.3.1. Tipic
10.6.3.2. Atipic (cu mai multe camere, multiplu)
10.6.4. Aspergiloza bronhopulmonară alergică
10.6.5. Alveolită alergică exogenă de aspergillus
10.6.6. Pleurezie uscată
10.6.7. Empyema
10.6.8. Aspergiloza pulmonară infiltrativă
10.6.9. Astm bronșic cu hipersensibilitate la Aspergillus
10.7. Piele (intertrigo)
10.8. Unghiile (onichia)
10.9. Otita (externă)
10.10. Sinusuri paranazale
10.11. Organe vizuale (keratită, panoftalmită, dacriocistită)
10.12.1. Encefalită
10.12.2. Micomul creierului
10.13. Rinichi
10.13.1. Pielonefrita
10.13.2. Nefrită
10.7. Intestinele
10.7.1. Enterită
10.7.2. Colita
10.8. Endocardita
10.9. Septicemia (diseminată, generalizată, Aspergillus-septicemie)
Aspergiloza invaziva implicarea diferitelor țesuturi, organe și sisteme apare de obicei în prezența factorilor predispozanți precum alcoolismul cu afectarea funcției hepatice, terapia intensivă și pe termen lung cu antibiotice cu medicamente antibacteriene cu spectru larg, imunosupresia, neutropenia în sânge (mai puțin de 500x109 celule/ l), leucemie acută, transplant de organe, boli cronice care slăbesc semnificativ macroorganismul.
Printre infecțiile invazive cu aspergillus, primul loc trebuie ocupat de aspergiloza pulmonară - o boală fungică severă cu afectare primară a plămânilor și, adesea, a sinusurilor paranazale, laringelui, traheea și bronhiilor, apoi - aspergiloza sistemului nervos central (unică sau abcese cerebrale multiple, meningită, abces epidural sau sângerare subarahnoidiană), miocardită cu aspergiliu, pericardită și endocardită, osteomielita și discită, peritonită, esofagită; granulomatoza primară de aspergillus; aspergiloza pielii și a urechii; Endoftalmita cu Aspergillus.
Pentru persoanele cu aspergiloză pulmonară invazivă este nevoie urgentă de un diagnostic rapid și de un tratament antimicotic, ținând cont de faptul că sistemele deschise ale macroorganismului sunt adesea afectate de un amestec de agenți patogeni microbieni sau agenți patogeni condiționali (infecții mixte), printre care domină micromicetele. Mai mult, Aspergillus se găsește rar în sânge, măduvă osoasă și lichidul cefalorahidian (LCR). În diagnosticul aspergilozei invazive, cele mai eficiente metode histologice sunt colorarea preparatelor cu acid periodic-Schiff și Gomori-methenamin-argint. Dacă studiile micologice culturale ale materialului patologic sunt pozitive pentru Aspergillus la pacienții imunocompetenți, atunci se crede că în aceste cazuri are loc colonizarea; dacă culturile sunt pozitive la indivizii imunocompromiși, aceasta poate indica aspergiloză invazivă; în sfârșit, dacă izolarea Aspergillus apare la 80-90% dintre pacienții analizați cu leucemie sau după un transplant de măduvă osoasă, atunci boala lor de bază se complică de aspergiloza actuală.
Ideile noastre despre transportul, contaminarea, colonizarea, invazia, diseminarea micromicetelor au fost formulate anterior folosind exemplul Candida spp. și publicat în tipărire.
Dacă la un pacient se suspectează aspergiloză invazivă în stadiile inițiale și progresive, tomografia computerizată (CT) poate fi foarte informativă; în etapele ulterioare, radiografia (XR) poate fi foarte informativă. În primul caz, succesiunea modificărilor are loc în următoarea ordine: formarea unei zone de rarefacție (halo) în jurul defectului focal al țesutului pulmonar → formarea unei cavități de aer sub formă de semilună în jurul nodului pulmonar datorită la compresia țesutului necrotic; în al doilea - prezența unor zone de întunecare în formă de pană sau cavități care mărginesc pleura. Importanța CT și RG în dinamica aspergilozei invazive a fost remarcată și în alte lucrări.
Determinant antigenic al Aspergillus și, mai ales, A. fumigatus este un glican - galactomanan, care poate fi detectat în lavajele bronhoalveolare, LCR, sânge, urină folosind testul imunosorbent legat de enzime (ELISA) sau EIA (Testul Enzyme-Linked Assay).
Rezultatele adevărate pozitive pentru determinarea galactomananului sunt mai probabile atunci când titrul său este ridicat la pacienții adulți, iar rezultatele fals pozitive sunt mai probabile la copii.
Valoarea diagnostică a metodelor imunologice crește în cazurile de detectare a agentului patogen în preparatele tisulare (microscopic) și izolarea acestuia de materialul patologic (cultural).
În aspergiloza invazivă, PCR pentru detectarea fragmentelor de acid nucleic patogen, precum și detectarea produselor metabolice Aspergillus, cum ar fi glicanul și manitolul, pot fi utile din punct de vedere diagnostic. Dovezile în această direcție se acumulează și există speranța că în viitorul apropiat cercetătorii vor ajunge la o concluzie finală cu privire la semnificația și valoarea lor în diagnosticarea acestei boli.
Pentru picant aspergiloza sinusală invazivă caracterizată prin pătrunderea agentului patogen în membrana mucoasă cu formarea de zone de necroză și răspândirea ulterioară a procesului în întregime.
La persoanele imunodeprimate, este necesar să se diagnosticheze rapid boala folosind metode fizice (evaluarea stării organelor ORL - examinarea cornetelor nazale, modificări radiologice ale sinusurilor paranazale, CT) și metode de cercetare micologică (microscopia și cultura probelor de biopsie). pe medii nutritive.Diagnosticul întârziat al aspergilozei invazive a sinusurilor nazale poate fi fatal pentru pacient - mortalitatea ajunge la 20% -100% (cifre mai mici pentru bolnavii cu leucemie în remisiune la terapia de întreținere, cifre mai mari pentru recidiva leucemiei și după transplant de măduvă osoasă). - BMT).
Având în vedere posibila dezvoltare a Alternariei invazive și a zigomicozei sinusurilor paranazale, este necesar să se diferențieze clar acești agenți patogeni de Aspergillus. Datele histologice și micologice joacă un rol decisiv aici (Fig. 4).
Aspergiloza neinvazivă a sinusurilor paranazale – o boală relativ rară la indivizii imunocompetenți. De obicei, apare într-un singur sinus sub forma unei formațiuni fungice sferice (aspergilom) și poate rămâne în această formă luni sau ani.
Aspergiloza cronica subclinica invaziva a sinusurilor nazale apare și se dezvoltă la indivizi imunocompetenți. Agentul cauzal este de obicei Aspergillus galben - Aspergillus flavus(Spre deosebire de A. fumigatus– cel mai frecvent agent cauzal al aspergilozei la indivizii imunocompromiși – vezi Fig. 2.). Această formă de aspergiloză este de obicei asociată cu un conținut ridicat de conidii A. flavusîn mediu, în special în țările cu climă caldă și uscată din regiunile tropicale și deșertice; boala continuă ani de zile, cu tendința de a se răspândi la țesuturile din apropiere - până la apariția osteomielitei a oaselor craniului și a structurilor intracraniene.
La persoanele tinere imunocompetente, cu congestie nazală și episoade prelungite de rinită alergică, afecțiuni astmatice, dureri de cap, polipi nazali nu pot fi excluse. sinuzită alergică fungică . În cazuri avansate, este posibilă deteriorarea erozivă a oaselor etmoide ale craniului. Abordările de diagnostic aici sunt aceleași ca și pentru alte forme de aspergiloză invazivă a sinusurilor paranazale.
Există rapoarte în literatura științifică despre localizat aspergiloza laringelui, traheei și bronhiilor la pacientii cu imunodeficiente cauzate de SIDA, transplant de organe solide.
Aspergiloza SNC a fost discutat de noi mai devreme în acest articol. Trebuie remarcat aici că rata mortalității cu ea ajunge la 90% sau mai mult; se poate prezenta cu abcese cerebrale, meningită epidurală sau posibilă hemoragie subarahnoidiană.
Cu exceptia Aspergillus specii, infecția SNC poate fi cauzată de reprezentanții Opaco(pheo)hyphomycetes, Fusaria și Pseudoallecheria. În acest caz, diferențierea lor de Aspergillus spr. este posibil pe baza preparatelor histologice și a datelor din studiile culturale ale specimenelor de biopsie, ceea ce este important pentru alegerea tacticii de tratament pentru pacientul corespunzător.
Cazurile descrise miocardita de aspergillus ca atare, precum și împreună cu pericardită . Cu toate acestea, pericardita este considerată o complicație rară a aspergilozei diseminate datorită deschiderii unui abces la nivelul miocardului, răspândirii hematogene a aspergillusului sau, în cele din urmă, transferului agentului patogen. per continuitatem din plămâni.
Pericardita cu Aspergillus (singur sau cu miocardită) este însoțită de aritmie cardiacă, dureri în piept, dificultăți de respirație, iar tamponarea cardiacă este adesea observată ca o complicație a pericarditei.
Detectarea antigenului Aspergillus sp. în lichidul pericardic poate fi util în diagnosticarea bolii.
În unele cazuri, poate fi un semn de aspergiloză diseminată endocardita valvulară primară și secundară când agentul patogen crește masiv pe valve. Fragilitatea vegetațiilor sale provoacă complicații embolice, deși agentul patogen este rareori izolat în hemoculturi ale pacienților.
Infecția osoasă cu Aspergillus afectează cel mai adesea coloana vertebrală și discurile intervertebrale. Agentul patogen intră in vivoîn aceste cazuri, ca urmare a unui traumatism, intervenții chirurgicale, răspândire hematogenă la dependenți de droguri, sau pe fondul bolii granulomatoase cronice.
Peritonita cu Aspergillus poate apărea ca o complicație a dializei peritoneale cronice; în timpul difuzării Aspergillus sp. Se poate induce aspergiloza organelor parenchimatoase: ficatul, splina, tractul genito-urinar si gastrointestinal si, mai ales, esofagul cu posibile ulceratii, necroze si perforatii, terminand adesea fatal. La pacienții cu diabet zaharat, leucemie, granulomatoză cronică, Aspergillus sp. se răspândește hematogen și poate exista riscul de a implica țesutul (parenchimul) rinichilor și pelvisului renal, precum și uretra și vezica urinară.
La abcese de prostată si rezolvarea lor incompleta, cu necroza papilelor renale , pelvis renal infectat Se pot forma aspergiloame („bile de aspergillus”).
În literatura științifică au apărut informații despre abilitatea Aspergillus sp . induce aspergiloza granulomatoasă primară a ganglionilor limfatici .
Aspergillus flavus, A. fumigatus, A. terreus- cei mai frecventi agenti patogeni aspergiloza cutanată primară invazivă cu imunodeficiență severă la pacienți. În stadiile inițiale ale procesului patologic, ca urmare a diseminării agentului patogen din plămâni, pe piele apar papule eritematoase, care ulterior se transformă în pustule ulcerante cu margini înălțate și o crustă întunecată. În astfel de cazuri, aspergiloza primară invazivă rezultă din utilizarea pansamentelor autoadezive contaminate cu conidii fungice în zona cateterelor venoase. Trebuie acordată atenție faptului că Aspergillus sp . poate pătrunde direct în pielea delicată, macerată a bebelușului. Aspergillus poate infecta secundar rănile de arsuri.
Diagnosticul de încredere al aspergilozei invazive se realizează pe baza studiilor citologice și culturale micologice ale biopsiilor de piele.
Pe fondul imunodeficienței grave (leucemie, SIDA) poate apărea și dezvolta aspergiloza invazivă a canalului auditiv extern (otita), uneori cu adaos de aspergillus mastoidita.
Aspergillus este capabil să colonizeze dopurile de ceară de urechi fără a dezvolta aspergiloză. În acest caz, putem vorbi despre colonizarea saprotrofică a dopurilor de urechi ca substrat pentru micromicet.
Se vede relativ rar aspergiloza oculară tip de abcese sclerale, ceva mai des - endoftalmita cu aspergillus , a căror cauză pot fi intervenții chirurgicale, traumatisme, răspândire hematogenă la persoanele care suferă de endocardită aspergillus, precum și la toxicomanii și persoanele imunodeprimate.
Diagnosticul de laborator al aspergilozei oculare se realizează prin microscopia frotiurilor și examenul cultural al lichidului intraocular și al corpului vitros.
Rezumând materialele privind aspergiloza invazivă, considerăm oportun să prezentăm aici așa-numiții indicatori ai acestei boli:
Pentru SIDA:
simptome respiratorii, radiografie toracică anormală sau bronhoscopie;
identificarea agentului patogen prin vizualizarea hifelor;
un singur aspect de leziune cerebrală însoțită de aspergiloză;
test antigen pozitiv (ser/urină);
confirmarea histologică sau citologică a prezenței hifelor ramificate septate din orice locație (cultura nu este izolată sau se preconizează a fi izolată).
Pentru transplant de organe solide sau transplant alogen de măduvă osoasă:
infiltrat „radiologic” cu izolare
test antigen pozitiv (ser/urină);
evidenta de ulcere/bronsita la bronhoscopie cu hife vizualizate in lichidul bronhoalveolar;
confirmarea histologică sau citologică a detectării hifelor din orice țesut.
Cu neutropenie (numărul de celule este mai mic decât
alocare
test de detectare a antigenului pozitiv (PLATELIA ® Aspergillus - test ELISA);
noi infiltrate pulmonare la fluoroscopie toracică fără explicație alternativă;
se infiltrează pe o scanare CT a toracelui cu trăsături caracteristice precum un halou (semiluna, leziune pleurală cu unghi acut, leziune pleurală cu pneumotorax);
febră persistentă (mai mult de 7 zile) care nu răspunde la antibiotice, cu oricare dintre următoarele: tuse uscată, sângerări nazale, leziuni cutanate noi asociate cu aspergiloză, dureri în piept, dureri faciale, dureri sinusale, voce răgușită.
Pe lângă bolile Aspergillus discutate mai sus, incluse în primul grup de forme principale - invazive, este de asemenea bine cunoscut aspergilom pulmonar – a doua formă principală de aspergiloză (pleuropulmonară), dezvoltându-se mai des la indivizii cu un fond premorbid nefavorabil și afectarea funcției pulmonare. Aspergilomul este un conglomerat de filamente împletite de miceliu Aspergillus, impregnate cu elemente celulare, fibrină, mucus și localizate în cavitatea pulmonară sau bronșiectazie. Printre bolile de bază care predispun la apariția aspergilomului sunt importante sarcoidoza fibrochistică, tuberculoza cavernoasă, emfizemul bulos, fibroza pulmonară și histoplasmoza. Aspergilomul poate provoca dezvoltarea aspergilozei pulmonare invazive (adesea fatale); O formă necrozantă cronică de aspergiloză este, de asemenea, posibilă în prezența aspergilomului pe o radiografie cu semne de invazie a țesutului pulmonar la examinarea unei probe de biopsie, cu dezvoltarea unor astfel de simptome generale precum febră, tuse, scădere în greutate și altele (a este posibilă infecția mixtă fungică-bacteriană).
Diagnosticul de aspergilom se face de obicei pe baza datelor clinice (hemoptizia este un semn patognomonic) și a RG. La radiografie, aspergilomul este rotund, uneori mobil, situat în interiorul unei capsule ovale sau sferice, despărțit de aceasta printr-un strat de aer de diverse forme și dimensiuni; după gradul de întunecare îi corespunde lichidului. În cazurile de localizare periferică a aspergilomului, pleura se îngroașă.
Dintre reacțiile serologice se folosește reacția de precipitare (sensibilitatea sa pentru aspergilom este de peste 95%, fără a uita că pe fondul terapiei cu corticosteroizi, pacienții devin seronegativi).
Infecția pleuropulmonară este de asemenea aspergiloză alergică bronhopulmonară , sau ABPA, este a treia formă principală de aspergiloză, în care se dezvoltă o stare de hipersensibilitate pulmonară, indusă în primul rând A. fumigatus.În 1977 au fost propuse 7 criterii pentru diagnosticul final de ABPA; dacă 6 criterii sunt confirmate, diagnosticul este considerat probabil.
Care sunt aceste criterii?
Obstrucție bronșică episodică (astm).
Eozinofilie din sângele periferic.
Test de zgârietură pozitiv pentru antigenul Aspergillus.
Prezența anticorpilor precipitanți (precipitine) la antigenul Aspergillus.
Nivel crescut de IgE în sânge.
Există un istoric de infiltrate în plămâni (tranzitorii sau permanente).
Bronșiectazie centrale.
Zonele variabile de compactare pe una sau două laturi în plămâni, în principal în secțiunile superioare, sunt un semn radiologic tipic al ABPA. Aceste compactări sunt asociate cu obstrucția bronhiilor de către dopurile de mucus și tusea acestora și, prin urmare, radiografiile reflectă umbrele caracteristice ABPA, schimbându-și forma în umbre în formă de panglică sau degete. Bronhiile inflamate pot fi văzute pe fotografii sub formă de inele sau umbre paralele, cum ar fi „șine de tramvai”.
În practică, a existat de multă vreme tendința de a presupune că toți pacienții cu astm bronșic hormono-dependent sau atunci când acesta este combinat cu datele radiologice menționate mai sus au ABPA. Pe măsură ce ABPA progresează, are loc stadiul final al fibrozei pulmonare - „plămânii de tip fagure”. De remarcat este faptul că la pacienții cu fibroză chistică (fibroză chistică), tractul respirator este adesea colonizat de A. fumigatus cu dezvoltarea ulterioară a ABPA.
Tratamentul aspergilozei
În practica de tratare a aspergilozei, medicii primesc adesea cu întârziere dovezi puternice că pacientul are această boală. Pe baza ipotezelor despre aspergiloză, în special la pacienții imunocompromiși, este necesară prescrierea terapiei antifungice; în caz contrar, este posibilă o situație ireparabilă pentru un astfel de pacient.
Bilanțul de dovezi pentru recomandările pentru tratamentul aspergilozei și definiția acestora este prezentat după cum urmează: dacă necesitatea recomandărilor pentru tratamentul aspergilozei este dovedită în cel puțin un studiu controlat randomizat, atunci acesta este desemnat ca primul grad de calitate al dovezi (I), cu gradul II (II) ar trebui să existe cel puțin un studiu clinic fără randomizare, un studiu de cohortă sau de control per caz (și la mai mult de un centru), observații multiple sau rezultate dramatice din studii necontrolate; al treilea grad de calitate a probelor (III) recunoaște mărturia experților celebri pe baza rezultatelor studiilor clinice, a datelor descrise sau a rapoartelor comisiilor de experți.
Deci, dacă există motive convingătoare pentru astfel de recomandări, atunci bolile sunt clasificate în categoria A; dacă există anumite motive pentru recomandări de tratament, aspergiloza este clasificată în categoria B; dacă dovezile pentru validitatea tratamentului pentru aspergiloză sunt neconcludente, boala este clasificată în categoria C; dacă există anumite motive pentru recomandări împotriva tratamentului, boala este clasificată în categoria D; și, în sfârșit, dacă există motive imperioase pentru a recomanda împotriva tratamentului, boala este clasificată în categoria E.
Exemple:
în timpul exacerbării ABPA, corticosteroizii sunt indicați - desemnați ca A II, iar formele lipidice ale amfotericinei B (AMB) - indicați la pacienții cu insuficiență renală sau cu nefrotoxicitate după utilizarea deoxicolat de AMB - desemnate ca A II;
cu date radiologice pozitive privind modificările plămânilor și sinusurilor paranazale, precum și studiile micologice culturale, prezența sângerărilor nazale și a febrei, boala este clasificată ca A III.
necesitatea de a trata pacientul cu corticosteroizi (B II) și utilizarea itraconazolului pentru reducerea dozei de hormoni este, de asemenea, desemnată ca B II;
pentru crize de astm multiple la pacienti, ABPA este o conditie prealabila pentru prescrierea prednisolonului (de obicei in doza ≥ 10 mg/zi) - B III; această categorie include și indicațiile de utilizare a metodelor chirurgicale (B III);
terapia antimicotică sistemică nu este utilizată dacă nu există semne de invazie sau răspândire a infecției intracranian sau pe orbită (C III); Același grup C III include situații în care controlul micologic este controversat sau neconcludent.
Pentru aspergiloza pulmonară invazivă, este indicat să se continue tratamentul până când agentul patogen este complet eradicat (eradicat) și sunt reduse condițiile predispozitive reversibile (B III).
În cazurile severe și care pun viața în pericol de aspergiloză invazivă, standardul de îngrijire este amfotericina B administrată intravenos; în caz de nefrotoxicitate a AMB, se prescriu forme lipidice de AMB - ambisome sau abelset, care trebuie utilizate inițial dacă pacientul (pacienții) are funcția renală afectată sau acestea (medicamentele) trebuie combinate cu alte medicamente nefrotoxice.
Este firesc să ne așteptăm ca rezultatele tratamentului să fie mai fiabile dacă sensibilitatea agentului patogen la antibiotic a fost testată anterior in vitro, și s-a dovedit a fi relativ ridicat. Pe baza datelor noastre proprii și din literatură, intervalul de sensibilitate A. fumigatus este în intervalul 0,25-2 μg/ml (concentrație inhibitorie minimă - CMI pentru 58 de tulpini), și CMI 90 = 5 μg/ml, pentru A.flavus(24 tulpini) – CMI = 0,25-4 μg/ml, CMI 90 = 5 μg/ml; concentrațiile minime fungicide (MFK 90) sunt de 5 μg/ml (pentru ambele specii și aceleași tulpini).
Cu toate acestea, eficacitatea tratamentului aspergilozei invazive cu medicamente amfotericină B atinge, în medie, 35-36,5% (cu un interval de la 12-14% la 82-83%), ceea ce depinde de natura și amploarea infecției fungice a organismul, prezența sau absența neutropeniei, perioadele de observație și alți indicatori.
Pentru aspergiloza invazivă se prescrie și itraconazol, la care Aspergillus este sensibil. MIC și MIC 90 față de 40 de tulpini A. fumigatus au fost 0,025 → 16 și, respectiv, 0,5 μg/ml (MFK 90 = -10 μg/ml) și pentru 24 de tulpini A. flavus– 0,25-2 și respectiv 2 µg/ml (MFK 90 = 5 µg/ml).
Itraconazolul este o alternativă utilă la AMB pentru aspergiloza invazivă pentru pacienții care respectă cu strictețe recomandările medicale.
Următoarele informații trebuie luate în considerare cu acest medicament:
Nu prescrie astemizol, midazolam oral, pimozidă, terfenadină, triazolam, chinidină cu itraconazol.
Medicamentele inductoare de enzime - izoniazida, carbamazepina, rifabutina, rifampicina - reduc semnificativ biodisponibilitatea itraconazolului.
Inhibitorii potențiali ai citocromului P3A4 (indinavir, claritromicină, ritonavir) pot crește semnificativ biodisponibilitatea itraconazolului.
Itraconazolul poate inhiba metabolismul medicamentelor care sunt metabolizate in vivo de familia citocromului 3A. Aceasta poate fi însoțită de o creștere și/sau prelungire a acțiunii lor, inclusiv de reacții adverse.
La aspergiloză acută invazivă prescrise: AMB - 1-1,5 mg/kg greutate corporală pe zi, Ambizom - 3-5 mg/kg/zi sau mai mult, Abelset - 5 mg/kg/zi, Amphocil - 3-4 mg/kg/zi (până la 6 mg/kg/zi) sau itraconazol per os- 400-600 mg/zi timp de 4 zile, apoi 200 mg de două ori pe zi.
De asemenea, recurg la îndepărtarea chirurgicală a leziunii în unele cazuri de aspergiloză pulmonară invazivă, în primul rând cu o leziune localizată central în apropierea mediastinului, când este posibilă sângerare masivă.
La aspergiloza sinusurilor paranazale recurge la metode de tratament chirurgical în raport cu pacienţii imunocompetenţi. Este indicată și spălarea postoperatorie a sinusurilor paranazale.
La sinuzită alergică fungică Pe lângă drenajul chirurgical conservator, este indicată AMB (soluție), în cazuri izolate, itraconazolul se administrează pe cale orală.
La sinuzită cronică latentă cu aspergillus la indivizii imunocompetenți se utilizează excizia chirurgicală a zonelor afectate și drenajul; rolul tratamentului antimicotic aici este secundar.
La aspergiloza acută invazivă a sinusurilor la pacienții imunodeprimați, intervenția chirurgicală este posibilă, dar cu neutropenie, mortalitatea crește după aceasta; AMB este indicat pentru lavaj sinonazal sau irigare a sinusurilor după îndepărtarea chirurgicală a țesutului afectat sau Ambisom 3-5 mg/kg/zi, Abelset 5 mg/kg/zi sau itraconazol 400-600 mg/zi.
Când garnulom paranazal se recurge la debridarea chirurgicala si administrarea de itraconazol 200-400 mg/zi. Aceeași abordare se aplică și în tratamentul aspergilozei pulmonare cronice necrozante.
În cazuri aspergiloza laringelui, traheei și bronhiilor utilizați terapia antifungică sistemică, uneori cu adăugarea de excizie chirurgicală a leziunii sau chiuretajul zonelor afectate.
Aspergiloza SNC are un prognostic prost; tratamentul se efectuează cu ambizom (3-5 mg/kg/zi sau mai mult), itraconazol (600 mg/zi sau mai mult).
Endocardita Aspergillus, pericardita si miocardita tratate cu antibiotice antifungice sistemice, drenaj al cavității pericardice cu posibilă pericardiectomie. AMV pătrunde slab în vegetațiile valvulare și, având în vedere riscul mare de embolie, se străduiesc să recurgă la înlocuirea valvulară cât mai devreme și, mai ales, în cazul endocarditei valvulare secundare; în perioada preoperatorie se prescrie AMB; uneori o combinație de AMB și fluorocitozină are succes.
Aspergiloza osoasa tratat chirurgical și intravenos cu itraconazol, care pătrunde bine în țesutul osos.
Rezultatul bolilor de aspergillus abdominal este de obicei slab chiar și după terapia antifungică sistemică. Cu toate acestea, uneori este posibil să se obțină schimbări pozitive cu utilizarea ambisome/abelset sau itraconazol pentru aspergiloza hepatolienală. Aceste medicamente se acumulează în ficat în concentrații destul de mari.
La prescrierea Ambizome se respectă următoarele recomandări: doza inițială de 1 mg/kg cu creștere la 3 mg/kg sau mai mare, perfuzie pe o perioadă de cel puțin 0,5-1 oră; o doză cumulată tipică de ambizom este de 1-3 g pe o perioadă de peste 3-4 săptămâni; doza sa cumulată de 30 g este posibilă fără toxicitate semnificativă; nou-născuţilor li se prescrie 1-5 mg/kg/zi.
Dozele de abelset sunt de 5 mg/kg perfuzate timp de 2 ore și minim timp de două săptămâni; doza sa cumulată de 73 g nu provoacă toxicitate vizibilă. Itraconazolul în formă de dozare parenterală, de exemplu pentru administrare intravenoasă, este prescris în zilele 1 și 2, 200 mg de două ori pe zi (fiecare perfuzie timp de 1 oră); din a treia zi - perfuzii zilnice de 200 mg timp de o oră - 2 săptămâni.
La aspergiloza tractului genito-urinar recurge la terapia antifungică sistemică. Abcesele și bilele de aspergillus sunt îndepărtate chirurgical. Aspergiloza rinichilor, prostatei și uretrei este tratată cu medicamente AMB.
Aspergiloza granulomatoasă primară Ganglionii limfatici sunt tratați cu medicamente antifungice sistemice, iar dacă nu au succes, ganglionii afectați sunt îndepărtați chirurgical.
La aspergiloza cutanată primară invazivă În primul rând, cateterul venos este îndepărtat și tratat cu medicamente antifungice sistemice. De asemenea, recurg la intervenții chirurgicale în combinație cu terapia antimicotică sistemică pentru infecția post-traumatică cu aspergillus sau aspergiloza rănilor de arsuri ale țesuturilor moi.
Otita medie cu Aspergillus tratate de obicei pentru o lungă perioadă de timp folosind medicamente prescrise local (soluție 3% de AMB, acid boric, timol, violet de gențiană, 5-fluorocitozină sub formă de unguent, nitrofungină, clotrimazol, ketoconazol etc.) pentru pacienții fără imunodeficiență. Pentru persoanele imunodeprimate cu otită cu aspergillus și, eventual, mastoidită asociată, este necesară utilizarea medicamentelor antifungice sistemice.
În timpul tratamentului aspergiloza oculară Trebuie amintit că AMB și itraconazolul pătrund slab în corpul vitros și în mediul lichid al ochiului; Vitrectomia cu irigare AMB sau injectarea acesteia în vitros ajută la combaterea infecției. Metodele chirurgicale pentru tratamentul aspergilozei oculare sunt o abordare relativ comună pentru eradicarea dorită a agentului patogen.
Tratament aspergilom de obicei chirurgical (rezectie) sub protectia AMB sau introducerea in cavitate a 10-20 mg AMB in 10-20 ml apa distilata. Din păcate, complicațiile postoperatorii grave nu sunt neobișnuite. Unii autori pun întrebarea: este necesar să „tratăm deloc aspergilomul?” Deoarece hemoragia pulmonară care pune viața în pericol apare doar la o mică proporție de pacienți, este posibil să nu aibă sens să supui toți pacienții unui tratament care în sine prezintă un risc semnificativ de complicații severe.” Evident, de aceea luarea unei decizii cu privire la intervenția chirurgicală este foarte dificilă: rezecția aspergilomului este posibilă numai la pacienții cu hemoptizie pulmonară masivă și funcție pulmonară adecvată. Itraconazolul a demonstrat o anumită eficacitate în tratamentul aspergilomului.
Aspergiloza bronhopulmonară alergică, sau ABLA , tratați cu prednisolon 1 mg/kg/zi până când datele WG sunt aproape de normal; apoi treceți la o doză de 0,5 mg/kg/zi timp de 2 săptămâni, urmată de alternarea dozelor zilnice timp de 3-6 luni.
Principalul lucru în tratamentul ABPA este prevenirea atacurilor astmatice și dezvoltarea stadiului final al fibrozei pulmonare.
În practică, există cazuri când pacienții cu neutropenie au o temperatură febrilă constantă timp de 3-4 zile în absența unui diagnostic specific al bolii și rezistență la medicamentele antibacteriene. Apoi recurg la așa-numita terapie empirică - se prescrie o doză de test de AMB - 1 mg, apoi în 24 de ore doza este ajustată la un nivel terapeutic (1 mg/kg).
Dacă AMB obișnuit este contraindicat, atunci utilizați Ambizome 1-3 mg/kg până când boala se rezolvă.
Concluzie
În acest articol, am căutat să reflectăm ideile moderne despre bolile de aspergillus cauzate de diferite tipuri de aspergillus, diagnosticul și terapia lor. În același timp, sperăm că materialele prezentate vor atrage atenția cititorilor interesați, inclusiv a organizatorilor de asistență medicală din Rusia, deoarece micozele oportuniste încă nu sunt incluse în formulare-fișe speciale pentru înregistrarea bolilor infecțioase în țara noastră.
Literatură
Rex J.H., Walsh T.J., Sobel J.D., et al. Ghid de practică pentru tratamentul Candidozei // Clin.Infect. Dis. -2000.-Vol.30.-P.662-678.
Klimko N.N., Vasilyeva N.V., Antonov V.B. si altele.Proiecte de recomandari pentru tratamentul candidozei // J. Probleme de micologie medicala. -2001. -T. 3, nr. 3. -S. 12-25.
Rinaldi M.G. Aspergiloza invaziva. Rev. Infecta. Dis. -1983. -V.5. - P. 1061-1066.
Swatek F., Halde C., Rinaldi M.J. și Shadomy H.J. Aspergillusşi alte hipomicete hialine saprofite oportuniste. În Manual de microbiologie clinică. Eds. E.H. Lennette, A. Balows, W.J. Hausler Jr. și H.J. Umbrie. a 4-a ed. ASM, Washington D.C. - 1985.-P. 584-594.
Sekhon A. S., Standard P. G., Kauffman L., et al. Gruparea de Aspergillus specii cu exoantigene // Diagn Immunol. -1986. -Vol.4. -P.112-116.
Rinaldi M.G.. Aspergiloza. În Diagnosticul de laborator al bolilor infecțioase: principii și practică. Boli bacteriene, micotice și parazitare. Eds. A. Balows, W.J. Hausler Jr., M. Ohashi și A. Turano. Springer-Verlag, New York, 1988. -Vol.1. - P. 559-577.
Denning D.W., Stevens D.A. Tratamentul antifungic și chirurgical al aspergilozei invazive: Revizuirea a 2121 de cazuri publicate // Rev. Infecta. Dis. -1990. -Vol.12. -P.1147-1201.
Rogers A.L. și Kennedy M.J.. Hipomicete hialine oportuniste. În Manual de Microbiologie Clinică. Eds. A. Balows, W.J. Hausler Jr., K.L. Hermann. ASM, ed. a IV-a. Washington D.C.-1991. -P. 659-673.
Noppen M., Claes I., Maillet B., et al. Trei cazuri de aspergiloză a ciotului bronșic la patru ani de la lobectomie // Chest.-1993.-Vol.104.- P. 295-296.
Rosenberg A.S., Armstrong D.. Infecția cu Aspergillus la pacientul cu cancer. // Infectează. Med. -1993.-Vol.10, Nr.8.- P.10-40.
Denning D.W. Rezultatul terapeutic în aspergiloza invazivă // Clin. Infecta. Dis. -1996.-Vol.23.-Nr.3. - P.608-615.
Caras W.E., Pluss J.L. Aspergiloza pulmonară necrozantă cronică: rezultat patologic după terapia cu itraconasol: Mayo Clin. Proc. -1996.- Vol.71. -P. 25-30.
Yosem S.A. Spectrul histologic al formei necrozante cronice de aspergiloză pulmonară // Human Pathology. -1997. - Vol.28, Nr. 6. -P.650- 656.
de Pauw B. Perspectivele Voriconasolului în tratamentul infecțiilor cu aspergillus care tratează viața// Materialele celui de-al 4-lea Congres al Confederației Europene de Micologie Medicală, Glasgo, Scoția, 11-13 mai. -1998. - P.39-40.
Stevens D.A., Kan V.L., Judson M.A. și colab. Recomandări practice pentru tratarea aspergilozei. Clin. Infecta. Dis. -2000. -Vol.30.- P.676-709.
Elinov N.P. Terminologia micologică, utilizarea ei în practică // J. Probleme de micologie medicală.-2001.-Vol.3, Nr. 3.-P.-11.
de Hoog G.S., Guarro J., Gene J. și Figueras M.J. Atlasul ciupercilor clinice 2d ed. CBS, Utrecht Olanda; Universitat Rovira i Virgili Reus, Spania, 2000.
Rapperul K.B. și Fennell D.I. Genul Aspergillus. Compania Williams și Wilkins. Baltimore, 1965.
Elinov N.P., Vasilyeva N.V. La cel de-al 7-lea Congres al Confederaţiei Europene de Micologie Medicală (ECMM) 16-19 iunie 2001 // J. Probleme de micologie medicală.-2001. Volumul 3, nr 3. - P.45-49.
Young R.C., Bennett J.E., Vogel C.L. , şi colab. Aspergiloza: spectrul bolii la 98 de pacienți. Medicină (Baltimore).-1970.-Vol.49.-P.147-173.
Clasificare OMS. A 10-a revizuire a Clasificării Internaționale a Bolilor. Geneva, 1995 secțiunea „Micoze”.
Elinov N.P. Micologie medicală pentru secolul XXI - la începutul mileniului III // J. Probleme de micologie medicală.-2000.-Volum 2.-P. 6-12.
Yu V.L., Muder R.R., Poorsattar A. Semnificația izolării Aspergillus din tractul respirator în diagnosticul aspergilozei pulmonare invazive: rezultate dintr-un studiu prospectiv de trei ani // Am. J. Med.-1986. Vol.81.-P. 249-254.
Horvath J., Dummer S. Utilizarea culturilor de tract respirator în diagnosticul aspergilozei invazive // Am. J. Med.-1996.-Vol.81.-P. 249-254.
Elinov N.P.
Miller W.T. Aspergiloza: o boală cu multe fețe //Semin. Roentgenol.-1996.- Vol.31.- P.52-56.
Mitrofanov V.S. Aspergiloza bronhopulmonară alergică // J. Probleme de micologie medicală.-2000.-Vol. 2, Nr. 1.-P. 31-40.
Mitrofanov V.S., Cernopyatova R.M. Aspergilom al plămânilor // J. Probleme de micologie medicală.-2000.-Vol. 2, Nr. 4.-S. 13-20.
Spreadbury C., Holden O., Aufauvre-Brown A., et al. Detectarea de Aspergillus fumigatus prin reacție în lanț a polimerazei // J.Clin.Microbiol.- 1995.- Vol.31.-P.615-21.
Obayashi T., Yoshida M., Mora T., et al. Măsurarea (1,3)-β-D-glucanului plasmatic în diagnosticul micozelor profunde invazive și al episoadelor febrile fungice // Lancet.-1995.- Vol.345.- P.17-20.
Megson G.M., Law D., Haynes E.A., et al. Aplicarea determinărilor de manitol seric pentru diagnosticul aspergilozei pulmonare invazive la pacienții cu transplant de măduvă osoasă // J.Infect.-1994.- Vol.28, Suppl.1.- P.58.
Kavanagh K.T., Hughes W.T., Parham D.M., et al. Sinuzita fungică la copiii imunocompromiși cu neoplasme // Ann.Otol. Laringol.-1991.- Vol.100.- P.331-336.
Iwen P.C., Rupp M.E., Hinrichs S.H. Sinuzita mucegaiului invaziv: 17 cazuri la pacientii imunodeprimati si trecerea in revista a literaturii // Clin.Infect.Dis.-1997.- Vol.24.- P.1178-1184.
Grigoriv D., Bubmule J., Delacrelaz J. Sinuzita Aspergillus // Postgrad.Med.J.-1979.-Vol.55.-P.619-621.
Rudwan M.A., Sheihk H.A. Aspergilomul sinusurilor paranazale – o cauză comună a proptozei inilaterale în Sudan // Clin. Radiol.-1976.- Vol.27.- P.497-502.
Rothfield I., Eliot G., Begg C.F. Aspergilom de sinus // N.Y.State J.Med.-1972.-Vol.72.-P.493-495.
Kemper C. A., Hostetler J. S., Follansbee S. E., et al. Trancheobronsita ulcerativa si placaca datorata infectiei cu Aspergillus la pacientii cu SIDA// Clin.Infect.Dis.-1993.-Vol.17.-P.344-352.
Kramer M.R., Denning D.D., Marshall S.E., et al. Traheobronșită ulceroasă după transplant pulmonar // Am.Rev.Respir.Dis.-1991.- Voi. 144.-P.552-556.
Johnson R.B., Wing E.J., Miller T.R., Rosenfeld C.S. Aspergiloza cardiaca izolata dupa transplant de maduva osoasa // Arh.Intern.Med.-1987.- Vol.147.-P.1942-1943.
Schwartz D.A. Pancardita de Aspergillus în urma transplantului de măduvă osoasă pentru leucemie mielogenă cronică // Chest.-1989.-Vol.95.-P.1338-1339.
Rogers J.G., Windle J.R., McManus B.M., Easlcy A.R. Miocardita de Aspergillus prezentându-se ca infarct miocardic cu bloc cardiac complet // Amer.Heart J.-1990.- Vol.120.-P.430-432.
Duthie R., Denning D.W. Aspergillus fungemia: raport a două cazuri și recenzie // Clin.Infect.Dis.-1995.- Vol.20.-P.598-605.
Barnwell P.A., Jelsma L.F., Raff M.J. Aspergillus osteomielita: raportul unui caz și trecerea în revistă a literaturii //Diagn. Microbiol. Infecta. Dis.-1988.-Vol.3.-P.515-519.
Holmes P.F., Osterman D.W., Tullos U.S. Aspergillus discitis: raportul a două cazuri și trecerea în revistă a literaturii // Clin. Orthop.-1988.- Vol.226.- P.240-246.
Cortet B., Deprez X., Triki R., et al. Aspergillus spondilodiscita: o propunere de 5 cazuri // Rev. rom. Ed. Fr.-1993.- Vol.60.- P.37-44.
Bible M.R., Gianis J.T. Colica uretral acuta dintr-un aspergilom renal obstructiv // Rev.Infect.Dis.-1987.- Vol.9.- P.790-794.
Mazoni A., Ferrarese M., Manfredi R., et al. Aspergiloză invazivă ganglionară primară // Infecție.-1996.- Vol.24.-P.37-42.
Allo M.A., Miller J., Townscnd T., et al. Aspergiloza cutanată primară asociată cu catetere intravenoase Hickman // N.Eng.J.Med.-1987.- Vol.317.-P.1105-1108.
Walinsley S., Devi S., King S., et al. Invaziv Aspergillus infecţii într-un spital de pediatrie: o revizuire de zece ani //Pediatr.Infect.Dis.J.-1993.-Vol.12.-P.673-682.
Cunningham M., Yu V.I., Turner J., et al. Otita externa necrozanta datorita Aspergillusîntr-o gazdă imunocompetentă // Arh. Otolaringol. Chirurgie la gât cap.- 1988.- Vol.114.- P.554-556.
Bickley I.S., Belts R.I., Parkins C.W. Otita externă invazivă atipică de la Aspergillus // Arh. Otolaringol. Chirurgie la gât cap.- 1988.- Vol.114.- P.1024-1030.
Roney P., Barr C., Chun C. H., și colab. Endogen Aspergillus endoftalmita // Rev.Infect.Dis.-1986.-Vol.8-P.955-958.
Eraser R., Pare J., Pare P., et al. Diagnosticul bolii toracice. 3 Ed. W.B. Saunders: Philadelphia, 1998.
Kauffman C. Divertisment despre tratamentul aspergiloamelor // Lancet.-1996.-Vol.347.-P.1640.
Tomec J., van Der Werf T., Latge J., et al. Monitorizarea serologică a bolii și tratamentul la un pacient cu aspergilom pulmonar // Am.respir.Crit.care.Med.-1995.- Vol.151.-P.199-204.
Tomlinson J., Sahn S. Aspergiloma in sarcoid and tuberculosis // Chest.-1987.-Vol.92.-P.505-508.
Rosenberg M., Patterson R., Mintzer R., et al. Criterii clinice şi imunologice pentru diagnosticul aspergilozei brochopulmonare alergice // Ann.Intern.Med.-1977.-Vol.86.-P.405-414.
McCarthy D.S., Simon G., Hargreave F.E. Aspectele radiologice în aspergiloza bronhopulmonară alergică //Clin.radiol.-1970.-Vol.21.-P.366-375.
Patterson R., Greenherger P.A., Radin., Roberts M. Aspergiloza bronhopulmonară alergică: stadializarea ca ajutor pentru management // Ann.Intern.Med.-1982.-Vol.96.-P.256-291.
Mroch S., Spock A. Aspergiloza bronhopulmonară alergică la bolnavii cu fibroză chistică //Torace.-1994.-Vol.105.-P.32-36.
Evans E.G.V., Barnes R.A. Provocarea infecțiilor fungice la bolnavii critici. Proiectare și producție Blueprint. Prezentat ca un serviciu Medicinei de Gilead Sciences.-2001.-P.22.
Richardson M.D., Kokki M. Orientări terapeutice în infecțiile fungice sistemice. 2d.ed.Actual Med. Literatură LTd.UK.-2001.-P.55.
Pagano L., Ricci P., Nosari A., et al. Hemoptizia fatală în micoza filamentoasă pulmonară: o cauză de deces subevaluată la pacienții cu leucemie acută în remisia completă hematologică: un studiu retrospectiv și o revizuire a literaturii //Br.J.Haematol.-1995.- Vol.89.-P.500 -505.
Barst R.J., Prince A.S., Neu H. Aspergillus endocardita la copii: prezentare de caz și trecere în revistă a literaturii //Pediatrie.-1981.- Vol.68.- P.73-78.
Carrizosa J., Levison M.E., Lawrence T., et al. Cura de Aspergillus ustus endocarditis // Arh.Intern.Med.-1974.-Vol.133.-P.486-490.
Bogner J.R., Luftl S., Middeke., et al. Terapie medicamentoasă de succes în Aspergillus endocardită // Dtsch.Med.Wochenschr.-1990.- Vol.115.-P.1833-1837.
Khan Z.U., Gopalakrishnan G., al-Awadi K., și colab. Aspergilom renal datorat Aspergillus flavus//Clin.Infect.Dis.-1995.-Vol.21.-P.210-212.
Jewkes J., Kay P.H., Paneth M., Citron K.M. Aspergilomul pulmonar: analiza prognosticului în raport cu hemoptizia și studiul tratamentului //Torax.-1983.-Vol.38.-P.572-578.
Pentru a restrânge rezultatele căutării, vă puteți rafina interogarea specificând câmpurile de căutat. Lista câmpurilor este prezentată mai sus. De exemplu:
Puteți căuta în mai multe câmpuri în același timp:
Operatori logici
Operatorul implicit este ȘI.
Operator ȘIînseamnă că documentul trebuie să se potrivească cu toate elementele din grup:
Cercetare & Dezvoltare
Operator SAUînseamnă că documentul trebuie să se potrivească cu una dintre valorile din grup:
studiu SAU dezvoltare
Operator NU exclude documentele care conțin acest element:
studiu NU dezvoltare
Tipul de căutare
Când scrieți o interogare, puteți specifica metoda în care va fi căutată expresia. Sunt acceptate patru metode: căutare ținând cont de morfologie, fără morfologie, căutare de prefix, căutare de fraze.
În mod implicit, căutarea este efectuată ținând cont de morfologie.
Pentru a căuta fără morfologie, trebuie doar să puneți un semn „dolar” în fața cuvintelor din fraza:
$ studiu $ dezvoltare
Pentru a căuta un prefix, trebuie să puneți un asterisc după interogare:
studiu *
Pentru a căuta o expresie, trebuie să includeți interogarea între ghilimele duble:
" cercetare si dezvoltare "
Căutați după sinonime
Pentru a include sinonime ale unui cuvânt în rezultatele căutării, trebuie să puneți un hash " #
„ înaintea unui cuvânt sau înaintea unei expresii între paranteze.
Când se aplică unui cuvânt, vor fi găsite până la trei sinonime pentru acesta.
Când se aplică unei expresii între paranteze, la fiecare cuvânt se va adăuga un sinonim dacă se găsește unul.
Nu este compatibil cu căutarea fără morfologie, căutarea de prefix sau căutarea de expresii.
# studiu
Gruparea
Pentru a grupa expresiile de căutare, trebuie să utilizați paranteze. Acest lucru vă permite să controlați logica booleană a cererii.
De exemplu, trebuie să faceți o cerere: găsiți documente al căror autor este Ivanov sau Petrov, iar titlul conține cuvintele cercetare sau dezvoltare:
Căutare aproximativă de cuvinte
Pentru o căutare aproximativă trebuie să puneți un tilde " ~ " la sfârșitul unui cuvânt dintr-o frază. De exemplu:
brom ~
La căutare, vor fi găsite cuvinte precum „brom”, „rom”, „industrial”, etc.
În plus, puteți specifica numărul maxim de editări posibile: 0, 1 sau 2. De exemplu:
brom ~1
În mod implicit, sunt permise 2 editări.
Criteriul de proximitate
Pentru a căuta după criteriul de proximitate, trebuie să puneți un tilde " ~ " la sfârșitul frazei. De exemplu, pentru a găsi documente cu cuvintele cercetare și dezvoltare în termen de 2 cuvinte, utilizați următoarea interogare:
" Cercetare & Dezvoltare "~2
Relevanța expresiilor
Pentru a modifica relevanța expresiilor individuale în căutare, utilizați semnul „ ^
„ la finalul expresiei, urmat de nivelul de relevanță al acestei expresii în raport cu celelalte.
Cu cât nivelul este mai ridicat, cu atât expresia este mai relevantă.
De exemplu, în această expresie, cuvântul „cercetare” este de patru ori mai relevant decât cuvântul „dezvoltare”:
studiu ^4 dezvoltare
În mod implicit, nivelul este 1. Valorile valide sunt un număr real pozitiv.
Căutați într-un interval
Pentru a indica intervalul în care ar trebui să fie situată valoarea unui câmp, trebuie să indicați valorile limită în paranteze, separate de operator LA.
Se va efectua sortarea lexicografică.
O astfel de interogare va returna rezultate cu un autor care începe de la Ivanov și se termină cu Petrov, dar Ivanov și Petrov nu vor fi incluși în rezultat.
Pentru a include o valoare într-un interval, utilizați paranteze pătrate. Pentru a exclude o valoare, utilizați acolade.
