RCHR (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2016
Absență congenitală, atrezie și stenoză a anusului cu fistulă (Q42.2)
Boli congenitale, Pediatrie, Chirurgie pediatrică
Informații generale
Scurta descriere
Aprobat
Comisia mixtă pentru calitate servicii medicale
Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Republicii Kazahstan
din data de 27 octombrie 2016
Protocolul nr. 14
Malformații anorectale, inclusiv atrezie anală cu și fără fistulă- o malformatie congenitala a regiunii anorectale, necesitand corectie chirurgicala in diferite stadii in functie de forma.
Corelarea codurilor ICD-10 și ICD-9
| ICD-10 | ICD-9 | ||
|
Cod |
Nume |
Cod | Nume |
| Q42.2 | Absența congenitală, atrezie și stenoză a anusului cu fistulă | 49.11 | Disecția fistulei anale |
| 449.90 | Alte operații la nivelul anusului | ||
|
49.93 |
Alte tipuri de disecție anală | ||
| 49.99 | Alte manipulări asupra anusului | ||
| 48.792 | Anorectoplastie sagitală posterioară și anorectoplastie sagitală anterioară | ||
Data dezvoltarii: 2016
Utilizatori de protocol: chirurgi pediatri.
Scala nivelului de evidență:
| A | O meta-analiză de înaltă calitate, o revizuire sistematică a RCT sau RCT mari cu o probabilitate foarte scăzută (++) de părtinire, ale căror rezultate pot fi generalizate la o populație adecvată. |
| ÎN | Revizuirea sistematică de înaltă calitate (++) a studiilor de cohortă sau caz-control sau studii de cohortă sau caz-control de înaltă calitate (++) cu risc foarte scăzut de părtinire sau RCT cu risc scăzut (+) de părtinire, ale căror rezultate pot fi generalizate la o populație adecvată . |
| CU | Studiu de cohortă sau caz-control sau studiu controlat fără randomizare cu risc scăzut de părtinire (+), ale cărui rezultate pot fi generalizate la populația relevantă sau RCT cu un risc foarte scăzut sau scăzut de părtinire (++ sau +), ale căror rezultate nu pot fi distribuite direct populației relevante. |
| D | Serii de cazuri sau studiu necontrolat sau opinia unui expert. |
Clasificare
Clasificare
În prezent, clasificarea Consensus Krickenbeck a defectelor anorectale este în general acceptată (Germania, 2005), în care nu există nicio înregistrare a unor astfel de concepte ca „înalt”, „scăzut”, „intermediar”.
| Grupuri clinice mari | Variante locale rare |
| Fistula perineală | Diverticul rectal |
|
Fistula rectouretrala (bulbar și prostatic) |
Atrezia (stenoza) rectului |
| Fistula rectovezicală | Fistula rectovaginala |
| Fistula vestibulară | N-fistula |
| Cloacă | Alte |
| Atrezie fără fistulă | - |
| Stenoza anala | - |
Diagnostice (ambulatoriu)
DIAGNOSTICUL AMBULATORULUI
Criterii de diagnostic:
Reclamații:
· absența anusului într-un loc tipic;
· prezența unei fistule în zona perineală;
· eventual o colostomie aplicată anterior în perioada neonatală.
Anamneza vietii:
· prezența factorilor teratogene în timpul sarcinii (anemie, boli infecțioase ale mamei în primul trimestru de sarcină, obiceiuri proaste, utilizare medicamente având un factor teratogen și altele).
Examene fizice:
Examen general/ perrectum: anusul este absent intr-un loc tipic, gura unei fistule este vizualizata pe perineu.Reflexul anal este slabit.
Atrezie anală cu fistulă rectoperineală:
· prezența colostomiei (posibil impusă mai devreme);
· absența anusului într-un loc tipic;
· prezența gurii fistulei în perineu.
Cercetare de laborator:
· hemoleucograma completă – leucocitoză, eventual anemie, VSH accelerată;
· analiza generală a urinei – leucociturie asociată cu pielonefrită secundară, în stadii avansate, modificări secundare ale rinichilor cu funcția scăzută, datorită prezenței unei fistule în sistemul urinar;
· analiza biochimică sânge - posibile modificări asociate patologiilor renale secundare (valori ale creatininei, clearance-ul creatininei, test Rehberg, uree).
· cultura bacteriană a urinei și sensibilitatea la antibiotice - determinarea peisajului microbian, determinarea sensibilității la antibiotice în vederea efectuării unei terapii antibacteriene adecvate.
Studii instrumentale:
· ECG/EchoCG - pentru a exclude patologia cardiacă, posibila malformație concomitentă a sistemului cardiovascular în scopul pregătirii preoperatorii
· Ecografia organelor abdominale si rinichilor – pentru a exclude eventualele malformatii concomitente ale sistemului urinar;
· radiografia simplă a sacrului - pentru determinarea indicelui sacral și determinarea anomaliei de dezvoltare a coccisului și sacrului;
· stomoproctografia distală – vă va permite să vizualizați starea anatomică și morfologică a rectului și să diagnosticați un tract fistulos nedetectat anterior;
· RMN-ul pelvisului – poate determina mai precis nivelul de atrezie intestinală și starea mușchilor planșeului pelvin (determinând gradul de encopresis);
· Scanarea CT a aparatului de rect și sfincter în 3D - permite să se judece nivelul de localizare a canalului anal și a rectului în raport cu centrul mușchiului puborectal, să se determine tipul acestuia și starea secțiunii deconectate a intestinului.
Algoritm de diagnosticare:
PACENT CU MALFORMAȚIE ANORECTALĂ (băieți)
PACENT CU MALFORMAȚIE ANORECTALĂ (fete)
Diagnosticare (spital)
DIAGNOSTICĂ LA NIVEL DE PACIENȚI STATINAT
Criterii de diagnostic la nivel de spital
Plângeri, istoric medical vezi nivelul ambulatoriului.
Studii de laborator și instrumentale- în timpul spitalizării de urgență, se efectuează examinări de diagnostic care nu au fost efectuate la nivel ambulatoriu, precum și pentru a monitoriza cursul perioadei postoperatorii - în conformitate cu paragraful 9, subparagraful 1.
Algoritm de diagnosticare: vezi nivelul ambulatoriului .
Lista principalelor măsuri de diagnosticare:
· ultrasonografie organe abdominale și rinichi;
Lista măsurilor suplimentare de diagnosticare:
· radiografia sacrului în proiecție directă și laterală, determinarea indicelui sacral și determinarea patologiei sacrului și coccisului
;
RMN al pelvisului;
· Radiografie cu contrast al intestinului (stomografie distală, proctografie);
· Scanarea CT a aparatului rect și sfincterian în 3D;
· Ecografia inimii in cazul suspiciunii de diverse aburi si tulburari in functionarea inimii;
· neurosonografie dacă este necesar pentru a exclude patologia cerebrală;
· UAC, OAM - conform indicatiilor;
· test biochimic de sânge (proteine totale și fracțiunile acesteia, uree, creatinină, azot rezidual, ALT, AST, glucoză, bilirubină totală, fracție directă și indirectă, amilază, potasiu, sodiu, clor, calciu);
· coagulograma (timp de protrombină, fibrinogen, timp de trombină, APTT);
Determinarea grupei sanguine și a factorului Rh;
· ECG - conform indicatiilor;
· Analiza urinei conform lui Nechiporenko - pentru ce.
Diagnostic diferentiat
| Diagnostic | Motivația diagnosticului diferențial | Sondajele | Criterii de excludere a diagnosticului |
| Fistula rectovestibulară | Absența anusului în prezența unei fistule în vestibulul vaginului |
Inspecție generală Pe rect |
· La examinare, se observă o fistulă în vestibulul vaginului; · observat numai la fete |
| Fistula rectoperineală | Absența unui anus în prezența unei fistule în perineu |
Inspecție generală Pe rect |
· La examinarea în zona perineului, se vizualizează gura fistulei; · observat atât la fete, cât și la băieți |
Tratament în străinătate
Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA
Tratament în străinătate
Obțineți sfaturi despre turismul medical
Tratament
Droguri ( ingrediente active), utilizat în tratament
Tratament (ambulatoriu)
TRATAMENT AMBULATOR
Tactici de tratament: Reduce la terapie simptomatică.
Tratament non-medicament- regimul și dieta în funcție de severitatea stării pacientului.
Dieta: Tabelul nr. 16.16 b (varsta).
Mtratament medicamentos- în funcţie de gravitatea bolii şi simptome clinice conform principiilor IMCI.
Terapia activată etapa prespitalicească depinde de prezența unui anumit sindrom:
· cu sindrom anemic - terapie de substituție suspensie eritrocitară leucofiltrată cu un singur grup (conform Ordinului nr. 666 „Cu privire la aprobarea Nomenclatorului, Reguli pentru obținerea, prelucrarea, depozitarea, vânzarea sângelui, precum și Regulile pentru păstrarea, transfuzia sângelui, a componentelor acestuia și a produselor sanguine din 6 martie 2011, Anexa la Ordinul nr.417 din 29 mai 2015);
· în caz de sindrom hemoragic - terapie de substituție cu concentrat trombocitar monogrup leucofiltrat, inactivat cu virus, în caz de deficit factorii plasmatici coagularea și transfuzia sindromului DIC de FFP;
· în prezența complicatii infectioase- terapie antibacteriană și antifungică adecvată.
Sul de bază și adiţional medicamente: Vezi nivelul ambulatoriu.
Algoritm actiuni la urgent situatii conform ghidurilor IMCI - OMS pentru managementul celor mai frecvente boli în spitalele de nivel primar, adaptate la condițiile Republicii Kazahstan (OMS 2012).
Alte tratamente: Nu.
· consultarea unui medic nutriționist – la selectarea amestecurilor nutritive;
· consultarea unui medic nefrolog pediatru - tratamentul modificărilor inflamatorii la nivelul rinichilor;
· consultarea unui medic ginecolog pediatru - în cazul unei combinații de defecte ale organelor genitale externe și interne;
Acțiuni preventive
Prevenție primară: reducerea impactului asupra mamei în travaliu diverse motive VPR. VPR distinge între endogen și exogen.
cauze endogene (factori interni) - includ modificări ale structurilor ereditare (mutații), boli endocrineși vârsta părinților;
cauze exogene (factori de mediu) - includ: factori fizici(radiații, mecanice); factori chimici (substanțe medicinale, substanțe chimice utilizate în viața de zi cu zi și în industrie, boli endocrine, hipoxie etc.); biologic (virusuri, protozoare).
Prevenție secundară: prevenirea complicațiilor postoperatorii:
· înainte de externare, desfășurarea de formare cu părinții privind îngrijirea colostomiei (abilități practice și broșuri teoretice);
· îngrijirea unei colostomie în regim ambulatoriu include schimbarea constantă a pungii de colostomie, tratarea pielii din jurul stomei cu pastă Lassar sau alte creme pentru prevenirea iritației (părinți instruiți);
· bugienaj neoanus cu bugie Hegar conform schemei timp de 6 luni;
Bougieage a neoanusului de către un chirurg la locul dvs. de reședință, conform schemei, în a 14-a zi după intervenție chirurgicală înainte de bugie legată de vârstă.
· 1 dată pe zi timp de 1 lună;
· 1 dată în 2 zile luna a 2-a;
· 1 dată în 3 zile luna a 3-a;
· 1 dată pe săptămână de la 5-6 luni.
(la sfârșitul bougienajului neoanusului este necesară supravegherea unui chirurg la locul de reședință, dacă este necesar, extinderea bougienajului conform indicațiilor individuale)
Principiile de bază ale neoanus bougienage:
· atraumatice și nedureroase;
· creșterea treptată, neforțată a diametrului bugiei;
bougienage pentru o lungă perioadă de timp (în medie 1 an după anorectoplastie).
Dimensiuni maxime de bugie specifice vârstei (Tabelul 1) (recomandări de A. Pena, Centrul de Pediatrie Colorectal, Cincinnati):
Vârsta maximă a bugieilor.
Monitorizarea stării pacientului:
· monitorizarea prezenței zilnice a mișcărilor intestinale adecvate vârstei;
· controlul funcţiilor vitale de bază;
· controlul parametrilor de laborator (UAC, OAM, test biochimic de sânge, coagulogramă).
Indicatori ai eficacității tratamentului: malformația ano-rectală trebuie luată în considerare:
· mișcarea intestinală zilnică de una sau două ori;
· grad minim de encopresis;
· nevoia de a face nevoile;
· prezența neoanusului;
· lipsa recidivei fistulei rectovezicale;
· absenţa stenozei neoanale.
Tratament (pacient internat)
TRATAMENT STATINAR
Tactici de tratament
Tratament non-medicament- regimul și dieta în funcție de severitatea stării pacientului. Modul secție, repaus la pat în perioada postoperatorie timpurie.
Dieta: Tabelul nr. 16.16 b (hrană cu conținut scăzut de bacterii, nutriție îmbunătățită - dietă bogată în calorii cu o cantitate de proteine de o dată și jumătate față de normele de vârstă, fortificată, bogată în minerale; atunci când se prescriu glucocorticoizi, dieta este îmbogățită cu alimente care conțin multe săruri de potasiu și calciu).
· îngrijirea cateterului central, schimbarea cateterului de-a lungul liniei este interzisă;
· dupa anorectoplastie se instaleaza cateter uretral Foley;
· pansament zilnic, de 2-3 ori pe zi;
· NB! uscarea plagii postoperatorii pentru a preveni dehiscența suturilor perineale delicate;
· îngrijire cateter urinar;
cateter din Vezica urinaraîndepărtat în 7-10 zile.
Mtratament medicamentos- in functie de severitatea bolii si simptomele clinice
Terapie antibacteriană pentru prevenirea complicațiilor postoperatorii
· antimicotic.
Lista medicamentelor esențiale:
· calmarea durerii cu analgezice nenarcotice – pentru ameliorarea adecvată a durerii în perioada postoperatorie
· terapia prin perfuzie care vizează ameliorarea tulburărilor de apă și electroliți în perioada postoperatorie timpurie.
Tabel de comparație a medicamentelor:
|
№ p/p |
Denumirea medicamentului | Căi de administrare | Doza și frecvența de utilizare (număr de ori pe zi) |
Durată ușurință în utilizare |
UD, legătură |
|
Agenți antibacterieni: antibiotice b-lactamice și alți agenți antibacterieni (antibioticele sunt selectate în funcție de sensibilitatea microbilor) |
|||||
| 1. | cefuroximă | i/m, i/v | Pentru profilaxie chirurgicală Pentru copiii de la 1 lună la 18 ani, cefuroxima se recomandă administrarea intravenoasă cu 30 de minute înainte de procedură 50 mg/kg (max. 1,5 g), apoi intravenos sau intravenos la 30 mg/kg (max. 750 mg) la fiecare 8 ore pentru proceduri cu risc ridicat de infecție. | 7-10 zile | A |
| 2. | ceftazidimă | i/m, i/v | Doza pentru copii este: până la două luni - 30 mg per kg de greutate corporală intravenos, împărțită în două ori; de la două luni la 12 ani - 30-50 mg pe kg de greutate corporală intravenos, împărțit în trei ori. | 7-10 zile | A |
| 3. | amikacina | i/m, i/v | Amikacina se administrează intramuscular sau intravenos la fiecare 8 ore cu o rată de 5 mg/kg sau la fiecare 12 ore la 7,5 mg/kg. Pentru infecțiile bacteriene necomplicate care afectează tractul urinar este indicată utilizarea amikacinei 250 mg la fiecare 12 ore. Pentru nou-născuții prematuri, medicamentul se începe să fie administrat la o doză de 10 mg/kg, după care se trece la o doză de 7,5 mg/kg, care se administrează la fiecare 18-24 de ore. Cu administrare intramusculară, terapia durează 7-10 zile, cu administrare intravenoasă - 3-7 zile. | 7-10 zile | A |
| 4. | gentamicina | i/m, i/v |
IM, IV, local, subconjunctival. Doza este stabilită individual. Când se administrează parenteral, de obicei doza zilnica pentru boli severitate moderată la adultii cu functie renala normala aceeasi doza pentru administrarea IV si IM este de 3 mg/kg/zi, frecventa de administrare este de 2-3 ori pe zi; pentru infectii severe - pana la 5 mg/kg (doza maxima zilnica) in 3-4 prize. Durata medie a tratamentului este de 7-10 zile. Injecțiile IV se efectuează timp de 2-3 zile, apoi se trece la administrarea IM. Pentru infectii tractului urinar Doza zilnică pentru adulți și copii cu vârsta peste 14 ani este de 0,8-1,2 mg/kg. Copiii mici sunt prescrise numai semnele vitale pentru infectii severe. Doza zilnică maximă pentru copiii de toate vârstele este de 5 mg/kg. |
7 zile | ÎN |
| 5. | metronidazolul | IV |
Perioada neonatală 5-10 mg/kg în 2 prize. Copii de la 1 lună la 1 an 5-10 mg/kg în 2 prize. Copii de la 1 an până la 18 ani 10 mg/kg (max. 600 mg) în 2 prize. |
7-10 zile | ÎN |
| Medicamente antifungice (pentru prevenirea disbacteriozei) | |||||
| 6. | fluconazol | IV | La administrarea intravenoasă a fluconazolului la copiii cu candidoză a pielii și mucoaselor, doza este de 1 - 3 mg/kg.Pentru micozele invazive, doza este crescută la 6 - 12 mg/kg. | 7-10 zile | ÎN |
| Terapie simptomatică | |||||
| 7. | albumina 10%. | IV | Picurare IV pentru șoc chirurgical, hipoalbuminemie, hipoproteinemie. La copii, albumina este prescrisă la o rată de cel mult 3 ml/kg greutate corporală pe zi (conform indicațiilor) | conform indicatiilor | ÎN |
| 8. | albumină 20%. | IV | O singură doză pentru copii este de 0,5-1 g/kg. Medicamentul poate fi utilizat la nou-născuții prematuri (în funcție de indicații) | conform indicatiilor | ÎN |
| 9. | furosemid | i/m, i/v | Doza zilnică medie pentru administrare intravenoasă sau intramusculară la copiii sub 15 ani este de 0,5-1,5 mg/kg. | conform indicatiilor | ÎN |
| Terapia prin perfuzie | |||||
| 11 | Soluția de clorură de sodiu este complexă [clorură de potasiu + clorură de calciu + clorură de sodiu]. | IV | Flacon de 200 ml | conform indicatiilor | ÎN |
| 12 |
dextroză 5%, 10% |
IV | Flacon 200 ml | conform indicatiilor | ÎN |
indicând indicațiile pentru intervenția chirurgicală:
Metode de intervenție chirurgicală și diagnostică:
· anoplastie dupa Solomon;
Mini anorectoplastie sagitală posterioară conform lui Peña.
Scopul intervenției chirurgicale:
eliminarea fistulei rectoperineale patologice și formarea neoanului
Indicații pentru intervenția chirurgicală:
· confirmarea clinică şi radiologică a malformaţiei.
Contraindicatii:
inflamație acută a tractului respirator superior;
· boli infecțioase acute;
· malnutriție severă;
· hipertermie de etiologie necunoscută;
· modificari cutanate purulente si inflamatorii;
· tulburări psiho-neurologice;
· contraindicatii absolute din partea sistemului cardiovascular.
Procedura/tehnica de interventie:
· anoplastie după Solomon: sub anestezie generala, in conditii aseptice in pozitie ginecologica. Fistula este sondată. Fistula este disecată de-a lungul sondei. Porțiunea anterioară a mușchilor sfincterian este întărită prin sutură. S-a efectuat anoplastie. Hemostază în timpul operației.
· Mini anorectoplastie sagitală posterioară după Pena: p Sub anestezie generală, în poziția culcat, după prelucrarea câmpului chirurgical, se face o incizie de până la 4-6 cm lungime de-a lungul pliului intergluteal. Cu ajutorul unui stimulator electric se efectuează sfinteroreflexometria și se depistează fibrele sfincterului extern. Fistula este luată pe suporturi. Rectul este mobilizat prin metode acute și contondente. Anorectoplastia se face folosind tehnica Peña. Hemostază prin electrocoagulare în timpul operației.
Indicații pentru consultarea specialiștilor:
· consultarea unui anestezist – pentru a determina și exclude posibile contraindicații la operațiuni;
· consultarea unui medic nutriționist – pentru a selecta o dietă;
· consultarea unui medic urolog pediatru – în cazul unei combinații de defecte ale sistemului urinar;
· consultarea unui medic ginecolog pediatru - în cazul unei combinații de defecte ale organelor genitale externe și interne;
· consultarea unui resuscitator - perioada postoperatorie precoce în secția de terapie intensivă, terapie intensivă;
· consultarea cu alti specialisti restrânsi – conform indicatiilor.
Indicații pentru transferul la unitatea de terapie intensivă:
· deprimarea conștiinței;
· perturbarea gravă a vieții funcții importante(VHF): hemodinamică, respirație, deglutiție, indiferent de starea de conștiență;
· stare de epilepsie intratabilă sau convulsii repetate;
· hipertermie intratabilă;
Complicații postoperatorii (sângerare, eventerație intestinală, evaginare intestinală).
Indicatori ai eficacității tratamentului.
· prezența neoanusului;
· absența fistulei recurente;
· absența stenozei neoanale.
Management suplimentar: Trecerea la următoarea etapă a corecției anorectale
Reabilitare medicală
conform protocolului clinic de reabilitare a acestei nosologii.
Spitalizare
Indicații pentru spitalizarea planificată:
· Chirurgie radicala la varsta de 1-2 luni de viata. Incapacitatea de a asigura defecarea adecvată volumului de nutriție.
Indicații pentru spitalizarea de urgență: clinica de obstructie intestinala acuta
informație
Surse și literatură
- Procesele-verbale ale reuniunilor Comisiei mixte pentru calitatea serviciilor medicale din cadrul Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan, 2016
- Lenyushkin A.I., Komissarov I.A. Coloproctologie pediatrică. – M., 2009. – 398 p. 2) Lenyushkin A.I., Lukin V.V., Okulov E.A. Malformatii anorectale // Buletin. pentru medici. – M, 2004. - Nr 2 (42). – P.19-31. 3) Aipov R.R. Probleme actuale în clasificarea malformațiilor ano-rectale la copii. Pediatrie și chirurgie pediatrică din Kazahstan, 2008 - Nr. 2, pp. 30-32 4) Lukin V.V. Anastomoză rectogenitală cu anus format normal la fete. dis. Ph.D. - M., 1977. - 149 p. 5) Ormantaev K.S., Akhparov N.N., Aipov R.R. Atlas al malformațiilor anorectale la copii. – Almaty, 2011, 176 p. 6) Osipkin V. G., Balagansky D. A. Surgical tactics for anorectal malformations // „Prezentul și viitorul chirurgiei pediatrice”: Actele conferinței. - Moscova, 2001. - P. 193. 7) Tursunkulov B.Sh. Îmbunătățirea diagnosticului și tratamentului chirurgical al copiilor cu malformații ano-rectale: teză. Ph.D. – Almaty, 2006. - 89 p. 8) Holschneider AM, Koebke J, Meier-Ruge W, Land N, JeschNK Fiziopatologia constipației cronice pe malformațiile anorectale. Rezultate pe termen lung și investigații anatomice preliminare. // Eur J Pediatr Surg. – 2001. - Nr. 11. – R. 305–310. 9) Kourklis G, Andromanakos N. Incontinență anorectală: etiologie, fiziopatologie și evaluare //ActaChir Belg. – 2004, - Nr. 104. R. 81-91. 10) Mathur P, Mogra N, Surana S, et al. Dilatația segmentară congenitală a colonului cu malformație ano-rectală. // J Pediatr Surg. – 2004. - Nr 8(39).–R.18-20. 11) Tsuchida Y., Saito S., Honna T., Makino S., Kaneko M., Hazama H. Terminarea dublă a tractului alimentar la femei: un raport de 12 cazuri și o revizuire a literaturii. J PediatrSurg 1984;19:292-6. 12) Watanabe Y, Ikegami R, Takasa K Imagini tomografice computerizate tridimensionale ale mușchiului pelvin în malformațiile anorectale. // J Pediatr Surg. - 2005. - Nr. 40. – P.1931-1934. 13) Ziegler M. Moritz, Azizkhan G. Richard, Weber S. Tomas. Operative pediatric Surgery, SUA, 2003, p. 1339. 14)Alberto Pena M.D. , Marc LevittM.D, „Tratamentul malformațiilor anorectale” 2006
informație
Abrevieri utilizate în protocol
| IV | intravenos |
| Sunt | intramuscular |
| ALT | alanina aminotransferaza |
| AWS | malformații ano-rectale |
| AST | aspartat aminotransferaza |
| APTT | timp parțial de tromboplastină activat |
| Soare | fistula vestibulara |
| ZSARP | anorectoplastie sagitală posterioară |
| IMCI | Managementul integrat al bolilor Copilărie |
| ESR | viteza de sedimentare a eritrocitelor |
| CT | scanare CT |
| RMN | Imagistică prin rezonanță magnetică |
| MO | organizatie medicala |
| Ecografie | ultrasonografie |
| UD | nivelul probelor |
Lista dezvoltatorilor de protocol:
1) Akhparov Nurlan Nurkinovich - doctor în științe medicale, șef al Departamentului de Chirurgie al Întreprinderii de Stat Republicane „Centrul Științific de Pediatrie și Chirurgie Pediatrică al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan”.
2) Akhtarov Kakhriman Makhmutzhanovich - doctor de categoria I a Departamentului de Chirurgie, Întreprinderea Republicană de Stat „Centrul Științific de Pediatrie și Chirurg pentru Copii al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan”.
3) Aflatonov Nurzhan Bakytbekovich - doctor de categoria a II-a a Departamentului de Chirurgie, Întreprinderea Republicană de Stat „Centrul Științific de Pediatrie și Chirurgie a Copiilor al Ministerului Sănătății al Republicii Socialiste Republicii Kazahstan”.
4) Ospanov Marat Mazhitovici - chirurg, Centrul Științific Național pentru Maternitate și Copilărie SA, Astana.
5) Rustemov Dastan Zeinollaevich - medic al secției de chirurgie pediatrică a Filialei CF „CENTRUL MEDICAL UNIVERSITAR” al SA „Centrul Național Științific pentru Maternitate și Copilărie”, Astana.
6) Mira Maratovna Kalieva - Candidat la științe medicale, profesor asociat al Departamentului de Farmacologie Clinică și Farmacoterapia din KazNMU numit după. S. Asfendiyarova.
Dezvăluirea niciunui conflict de interese: Nu.
Lista recenzenților:
Amanzhol Bakievich Mardenov - Doctor în Științe Medicale, Profesor al Departamentului de Chirurgie Pediatrică, RSE la Universitatea Medicală de Stat Karaganda.
Revizuirea protocolului 3 ani de la publicare și de la data intrării sale în vigoare sau în prezența unor metode noi cu un nivel de evidență.
Fișiere atașate
Atenţie!
- Prin auto-medicație, puteți provoca vătămări ireparabile sănătății dumneavoastră.
- Informațiile postate pe site-ul web MedElement nu pot și nu trebuie să înlocuiască o consultare față în față cu un medic. Asigurați-vă că contactați o unitate medicală dacă aveți boli sau simptome care vă preocupă.
- Alegerea medicamentelor și doza acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și starea corpului pacientului.
- Site-ul web MedElement este doar o resursă de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a modifica în mod neautorizat comenzile medicului.
- Editorii MedElement nu sunt responsabili pentru nicio vătămare corporală sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.
Un examen ginecologic se efectuează pe scaunul ginecologic în următoarea ordine:
Examinarea organelor genitale externe - examinați pubisul, labiile mari și minore și anusul. Se notează starea pielii, natura creșterii părului, prezența formațiunilor care ocupă spațiu și se palpează zonele suspecte. Prin întinderea labiilor mari cu degetul arătător și mijlociu al unei mâini înmănușate, se examinează următoarele structuri anatomice: labiile mici, clitorisul, deschiderea externă a uretrei, intrarea în vagin, himenul, perineul, anusul. Dacă se suspectează o boală a glandelor mici ale vestibulului, acestea sunt palpate prin apăsarea pe partea inferioară a uretrei prin peretele anterior al vaginului. Dacă există scurgeri, sunt indicate microscopia frotiului și cultura. Dacă există antecedente de formațiuni voluminoase ale labiilor mari, se palpează glandele mari ale vestibulului. Pentru aceasta deget mare plasat pe exteriorul labiilor mari mai aproape de comisura posterioară, iar degetul arătător este introdus în vagin. La palparea labiilor mici pot fi detectate chisturi epidermice. Labiile mici sunt despărțite cu degetele arătător și mijlociu, apoi pacientul este rugat să împingă. În prezența unui cistocel, la intrare apare peretele anterior al vaginului, în cazul rectocelului - peretele posterior, în caz de prolaps vaginal - ambii pereți. Starea planșeului pelvin este evaluată în timpul unei examinări bimanuale.
Examinările ginecologice speciale sunt împărțite în trei tipuri, în funcție de amploarea și rezultatele examinărilor pe care le pot oferi. Acestea includ examinarea vaginală, rectală și rectovaginală. Examinările vaginale și rectovaginale oferă mult mai multe informații în ceea ce privește capacitățile lor decât examinarea rectală singură. Cel mai adesea, o examinare rectală este utilizată la fete sau la femeile care nu sunt active sexual.
EXAMENUL ORGANELOR GENITALE EXTERNE
În cele mai multe cazuri, unul dintre semnele structurii normale și ale funcțiilor neperturbate ale sistemului reproducător este, după cum se știe, apariția organelor genitale externe. În acest sens, este important să se determine natura părului pubian, cantitatea și tipul de distribuție a părului. Examinarea organelor genitale externe și interne oferă informații semnificative, în special la femeile cu neregularități menstruale și infertilitate. Prezența hipoplaziei labiilor mici și mari, paloare și uscăciune a mucoasei vaginale servesc ca manifestari clinice hipoestrogenism. „Suculent”, culoarea cianotică a mucoasei vulvare, secreția transparentă abundentă sunt considerate semne ale nivelului crescut de estrogen. În timpul sarcinii, din cauza pletorei congestive, culoarea mucoaselor devine cianotică, a cărei intensitate este mai pronunțată cu cât sarcina este mai lungă. Hipoplazia labiilor mici, mărirea capului clitorisului, creșterea distanței dintre baza clitorisului și deschiderea externă a uretrei (mai mult de 2 cm) în combinație cu hipertricoza indică hiperandrogenismul. Aceste semne sunt caracteristice virilizării congenitale, care se observă doar într-o singură patologie endocrină - CAH (sindrom adrenogenital). Astfel de modificări ale structurii organelor genitale externe cu virilizare pronunțată (hipertricoză, adâncirea vocii, amenoree, atrofie a glandelor mamare) fac posibilă excluderea diagnosticului unei tumori virilizante (atât glandele ovariene, cât și suprarenale), deoarece tumora. se dezvoltă în perioada postnatală, iar CAH este o patologie congenitală care se dezvoltă antenatal, în timpul formării organelor genitale externe.
Pentru cei care nasc, acordați atenție stării perineului și deschiderii genitale. Cu relații anatomice normale ale țesuturilor perineului, fisura genitală este de obicei închisă și numai la efort brusc se deschide ușor. Cu diverse încălcări ale integrității mușchilor planșeului pelvin, care se dezvoltă de obicei după naștere, chiar și o tensiune ușoară duce la o deschidere vizibilă a fisurii genitale și la prolapsul pereților vaginali cu formarea de cisto și rectocel. Adesea, la încordare, se observă prolaps uterin, iar în alte cazuri, urinare involuntară.
La evaluarea stării pielii și a membranelor mucoase ale organelor genitale externe, sunt identificate diferite formațiuni patologice, cum ar fi leziuni eczematoase și condiloame. În prezența boli inflamatorii Aspectul și culoarea membranelor mucoase ale organelor genitale externe se pot schimba dramatic. În aceste cazuri, membrana mucoasă poate fi intens hiperemică, uneori cu depuneri purulente sau formațiuni ulcerative. Toate zonele modificate se palpează cu atenție, determinându-le consistența, mobilitatea și durerea. După examinarea și palparea organelor genitale externe, se procedează la examinarea vaginului și a colului uterin în speculum.
INSPECȚIA CERVIXULUI CU OGLINZILE
Când examinați vaginul, rețineți prezența sângelui, natura secreției, modificări anatomice (congenitale și dobândite); starea membranei mucoase; acordați atenție prezenței inflamației, leziunilor care ocupă spațiu, patologie vasculară, traumatisme și endometrioză. Când examinați colul uterin, acordați atenție acelorași modificări ca și atunci când examinați vaginul. Dar trebuie să ții cont de următoarele: când scurgeri sângeroase din orificiul uterin extern în afara menstruației, o tumoare malignă a colului uterin sau a corpului uterului este exclusă; cu cervicita, se observă secreții mucopurulente din faringele uterin extern, hiperemie și uneori eroziunea colului uterin; Cancerul de col uterin nu poate fi întotdeauna distins de cervicita sau displazie, prin urmare, la cea mai mică suspiciune de tumoră malignă, este indicată o biopsie.
Pentru femeile care sunt active sexual, speculele vaginale autoportante de la Pederson sau Grave, Cusco, precum și un speculum în formă de lingură și un lift sunt potrivite pentru examinare. Oglinzile pliabile autoportante de tip Cusco sunt utilizate pe scară largă, deoarece utilizarea lor nu necesită un asistent și cu ajutorul lor nu puteți doar să examinați pereții vaginului și ai colului uterin, ci și să efectuați unele proceduri și operații medicale (Fig. 5-2).
Orez. 5-2. Oglinda plianta tip Cusco. Pentru a examina pacientul, alegeți cea mai mică oglindă, permițând o examinare completă a vaginului și a colului uterin. Speculumele pliate sunt introduse în vagin într-o formă închisă oblic în raport cu fanta genitală. După ce ați avansat oglinda la jumătate, întoarceți-o cu șurubul în jos, în același timp mutați-o mai adânc și întindeți oglinda, astfel încât partea vaginală a colului uterin să fie între capetele răspândite ale supapelor. Cu ajutorul unui șurub se fixează gradul dorit de dilatație vaginală (Fig. 5-3).
Orez. 5-3. Examinarea colului uterin folosind un speculum Cusco de unică folosință.
Speculumele în formă de lingură și plăci sunt convenabile atunci când este necesar să se efectueze orice operație în vagin. Mai întâi, se introduce o oglindă inferioară în formă de lingură, împingând perineul înapoi, apoi o oglindă plată (în față) ("lift") paralelă cu aceasta, cu ajutorul căreia peretele anterior al vaginului este ridicat în sus (Fig. 5). -4).
Orez. 5-4. Inspecția unui nod miomatos submucos în curs de dezvoltare folosind o oglindă în formă de lingură și forceps cu glonț.
În timpul examinării, cu ajutorul oglinzilor, se determină starea pereților vaginali (natura plierii, culoarea mucoasei, ulcerații, excrescențe, tumori, modificări anatomice congenitale sau dobândite), colul uterin (dimensiune și formă: cilindric, conic; forma faringelui extern: rotundă la femeile nulipare, sub formă de fante transversală la femeile care au născut; diverse afecțiuni patologice: rupturi, ectopie, eroziune, ectropion, tumori etc.), precum și natura deversare.
Când se examinează pereții vaginului și ai colului uterin, dacă se detectează scurgeri de sânge din faringele uterin extern în afara menstruației, trebuie exclusă o tumoare malignă a colului uterin și a corpului uterului. În cazul cervicitei, se observă secreții mucopurulente din canalul cervical, hiperemie și eroziunea colului uterin. Polipii pot fi localizați atât pe porțiunea vaginală a colului uterin, cât și în canalul acestuia. Ele pot fi unice sau multiple. De asemenea, la evaluarea vizuală a colului uterin cu ochiul liber, se determină glande închise (ovulae nabothi). În plus, la examinarea colului uterin în speculum, heterotopiile endometrioide pot fi detectate sub formă de „ochi” și structuri liniare de culoare cianotică. În diagnosticul diferențial al glandelor închise, o trăsătură distinctivă a acestor formațiuni este considerată a fi dependența dimensiunii lor de faza ciclului menstrual, precum și apariția secreției de sânge din heterotopiile endometriotice cu puțin timp înainte și în timpul menstruației.
În timpul unui examen ginecologic, cancerul de col uterin nu poate fi întotdeauna distins de cervicita sau displazie, de aceea este necesar să se facă frotiuri pentru examenul citologic și, în unele cazuri, să se efectueze o biopsie țintită a colului uterin. Atentie speciala acordați atenție bolților vaginale: este dificil să le examinați, dar aici sunt adesea localizate formațiuni care ocupă spațiu și verucile genitale. După îndepărtarea speculului, se efectuează un examen vaginal bimanual.
EXAMEN VAGINAL BIMANUAL
Degetele arătător și mijlociu ale unei mâini înmănușate sunt introduse în vagin. Degetele trebuie lubrifiate cu o cremă hidratantă. Cealaltă mână este plasată pe peretele abdominal anterior. Cu mâna dreaptă, palpați cu atenție pereții vaginali, fornixul acestuia și colul uterin. Se notează orice formațiuni de masă și modificări anatomice (Fig. 5-5).
Orez. 5-5. Examen vaginal bimanual. Clarificarea poziției uterului.
Dacă în cavitatea abdominală există revărsare sau sânge, în funcție de cantitatea acestora, se determină aplatizarea sau surplombarea bolților. Apoi, prin introducerea unui deget în fornixul vaginal posterior, uterul este deplasat înainte și în sus, palpându-l cu mâna a doua prin peretele abdominal anterior. Determinați dimensiunea, forma, consistența și mobilitatea, acordați atenție formațiunilor volumetrice. În mod normal, lungimea uterului împreună cu colul uterin este de 7-10 cm; la o femeie nulipară este puțin mai mică decât la o femeie care a născut. Reducerea uterului este posibilă în timpul infantilității, menopauzei și postmenopauzei. Mărirea uterului se observă cu tumori (fibroame, sarcom) și în timpul sarcinii. Forma uterului este în mod normal în formă de pară, oarecum aplatizată din față în spate. În timpul sarcinii, uterul este sferic, în timp ce în cazul tumorilor are o formă neregulată. Consistența uterului este în mod normal strâns-elastică, în timpul sarcinii peretele este înmuiat, iar cu fibroame este îngroșat. În unele cazuri, uterul poate fluctua, ceea ce este tipic pentru hemato și piometru.
Poziția uterului: înclinare (versio), îndoire (flexio), deplasare de-a lungul axei orizontale (positio), de-a lungul axei verticale (elevatio, prolapsus, descensus) este foarte importantă (Fig. 5-5). În mod normal, uterul este situat în centrul pelvisului mic, fundul acestuia se află la nivelul intrării în pelvisul mic. Colul uterin și corpul uterului formează un unghi deschis anterior (anteflexio). Întregul uter este ușor înclinat anterior (anteversio). Poziția uterului se schimbă atunci când se schimbă poziția trunchiului, când vezica urinară și rectul sunt pline. Cu tumori în zona anexelor, uterul este deplasat în direcția opusă, iar cu procese inflamatorii - în direcția inflamației.
Durerea în uter la palpare este observată numai în procesele patologice. În mod normal, mai ales la femeile care au născut, uterul are suficientă mobilitate. Când uterul prolapsează și prolapsează, mobilitatea lui devine excesivă din cauza relaxării aparatul ligamentar. Mobilitatea limitată se observă cu infiltrate de țesut parametric, fuziunea uterului cu tumori etc. După examinarea uterului, începe palparea anexelor, ovarelor și trompelor uterine (Fig. 5-6). Degetele mâinilor exterioare și interioare sunt mutate în coordonare de la colțurile uterului spre partea dreaptă și stângă. În acest scop, mâna interioară este transferată pe fornixul lateral, iar mâna exterioară pe partea laterală corespunzătoare a pelvisului la nivelul fundului uterin. Trompele uterine și ovarele sunt palpate între degetele convergente. Trompele uterine nemodificate nu sunt de obicei detectate.
Orez. 5-6. Examinarea vaginală a zonei apendicelor, uterului și fornixului.
Uneori, examenul evidențiază un cordon rotund subțire, dureros la palpare, sau îngroșări nodulare în zona coarnelor uterine și în istmul trompei uterine (salpingită). Sactosalpinxul se palpează sub forma unei formațiuni alungite care se extinde spre pâlnia trompei uterine, care are o mobilitate semnificativă. Pyosalpinxul este adesea mai puțin mobil sau fixat prin aderențe. Adesea, în timpul proceselor patologice, poziția tuburilor este schimbată; acestea pot fi lipite cu aderențe în fața sau în spatele uterului, uneori chiar și pe partea opusă. Ovarul este palpat ca un corp migdalat de 3x4 cm, destul de mobil si sensibil. Comprimarea ovarelor în timpul examinării este de obicei nedureroasă. Ovarele sunt de obicei mărite înainte de ovulație și în timpul sarcinii. În timpul menopauzei, ovarele devin semnificativ mai mici.
Dacă, în timpul unui examen ginecologic, se determină formațiuni volumetrice ale anexelor uterine, se evaluează poziția acestora față de corp și colul uterin, forma, consistența, durerea și mobilitatea. În cazul proceselor inflamatorii extinse, nu este posibilă palparea separată a ovarului și a tubului; adesea se identifică un conglomerat dureros.
După palparea anexelor uterine se examinează ligamentele. Ligamentele uterine nemodificate nu sunt de obicei identificate. Ligamentele rotunde pot fi de obicei palpate în timpul sarcinii și când se dezvoltă fibroame în ele. În acest caz, ligamentele sunt palpate sub formă de cordoane care merg de la marginile uterului până la deschiderea internă a canalului inghinal. Ligamentele uterosacrale se palpeaza dupa parametrita (infiltratie, modificari cicatriciale). Ligamentele se desfășoară sub formă de corzi de la suprafața posterioară a uterului la nivelul istmului posterior de sacru. Ligamentele uterosacrale sunt mai bine identificate atunci când sunt examinate pe rect. Țesutul periuterin (parametrul) și membrana seroasă se palpează numai dacă conțin infiltrate (canceroase sau inflamatorii), aderențe sau exudat.
EXAMEN RECTOVAGINAL
O examinare rectovaginala este obligatorie in postmenopauza, precum si in cazurile in care este necesara clarificarea starii anexelor uterine. Uneori, această metodă este mai informativă decât examinarea bimanuală standard.
Studiul se efectuează dacă există o suspiciune de dezvoltare a proceselor patologice în peretele vaginului, rectului sau septului rectovaginal. Degetul arătător este introdus în vagin, iar degetul mijlociu în rect (în unele cazuri, pentru a studia spațiul vezicouterin, degetul mare este introdus în fornixul anterior, iar degetul arătător în rect) (Fig. 5-7). ). Între degetele introduse, se determină mobilitatea sau coeziunea mucoaselor, localizarea infiltratelor, a tumorilor și a altor modificări ale peretelui vaginal, rectului sub formă de „tepi”, precum și în fibra septului rectal-vaginal.
Orez. 5-7. Examenul rectovaginal.
Examenul rectal. Examinați anusul și pielea din jur, perineul, regiunea sacrococcigiană. Atenție la prezența urmelor de zgâriere pe perineu și în zona perianală, fisuri anale, paraproctită cronică, externă hemoroizi. Determinați tonul sfincterelor anali și starea mușchilor planșeului pelvin, excludeți formațiunile care ocupă spațiu, hemoroizii interni și tumorile. Se determină și durerea sau formațiunile ocupatoare de spațiu ale cavității rectuterine. La fecioare, toate organele genitale interne sunt palpate prin peretele anterior al rectului. După îndepărtarea degetului, observați prezența sângelui, puroiului sau mucusului pe mănușă.
În cazurile în care este necesară determinarea conexiunii dintre o tumoare abdominală și organele genitale, împreună cu o examinare bimanuală, este indicată examinarea cu pense cu glonț. Instrumente necesare- oglinzi în formă de lingură, lift și clește glonț. Colul uterin este expus cu speculum, tratat cu alcool, iar pe buza din față se aplică un forceps cu glonț (poate fi aplicat un al doilea forceps cu glonț pe buza posterioară). Oglinzile sunt îndepărtate. După aceasta, degetele arătător și mijlociu (sau doar un deget arătător) sunt introduse în vagin sau rect, iar polul inferior al tumorii este împins în sus prin peretele abdominal cu degetele mâinii stângi. În același timp, asistentul trage penseta de glonț, deplasând uterul în jos. În acest caz, tulpina tumorii, care emană din organele genitale, este foarte întinsă și devine mai accesibilă la palpare. Puteți folosi o altă tehnică. Mânerele cleștilor pentru glonț sunt lăsate înăuntru stare calmă, iar cu tehnici externe tumora este deplasată în sus, la dreapta, la stânga. Dacă tumora provine de la organele genitale, atunci mânerele pensei sunt retractate în vagin atunci când se deplasează tumora, iar cu tumori ale uterului (MM cu o locație subseroasă a nodului), mișcarea forcepsului este mai pronunțată. decât cu tumorile anexelor uterine. Daca tumora provine din alte organe abdominale (rinichi, intestine), forcepsul nu isi schimba pozitia.
Centrul Clinic de Diagnostic nr. 1, Moscova
(1) Universitatea Prietenia Popoarelor din Rusia, Moscova
Odată cu creșterea tehnologiilor avansate și a noilor metode de diagnostic, s-ar părea că nu mai există întrebări în diagnosticul cancerului de prostată. Dar, din păcate, antigenul specific de prostată nu tinde întotdeauna să crească în cancerul de prostată, iar prezența bolii maligne de prostată poate fi recunoscută doar prin efectuarea unui studiu cuprinzător al structurii țesutului prostatic, inclusiv utilizarea ultrasunetelor transrectale și rectal digital. examinare.
Cuvinte cheie: antigen specific prostatic, examen digital rectal, ecografie transrectală, cancer de prostată.
Informații despre autori:
Bobrinev Maxim Mikhailovici – urolog al diagnosticului centru clinic Nr. 1, Moscova
Strachuk Alexander Georgievich – profesor asociat, candidat la științe medicale, profesor asociat al Departamentului de practică medicală generală a Universității RUDN, Moscova
La screeningul cancerului de prostată
M.M. Bobrinev, A.A.Aksenov, A.A.Safronov, A.M.Berschanskaya, A.A.Izmailov, T.V.Kvaskova, A.G.Strachuk (1), R.V.Tedoradze (1)
Centrul Clinic de Diagnostic Moscova nr. 1, Moscova
(1) Universitatea de prietenie a popoarelor din Rusia, Moscova
Alături de realizările în tehnologii, se pare că diagnosticarea cancerului de prostată nu a mai fost o problemă specială. Dar, din păcate, antigenul specific de prostată nu are întotdeauna o creștere semnificativă a cancerului de prostată. Diagnosticul adecvat poate fi realizat numai prin examinarea complexă a țesutului prostatic, inclusiv TRUS (ecografia transrectală) și examinarea rectală digitală (DRE).
Cuvinte cheie: antigen prostatic specific, examen digital rectal, examen cu ultrasunete transrectal, cancer de prostată.
Cancerul de prostată (PCa) este o problemă medicală și socială presantă; în Rusia, cancerul de prostată ocupă locul doi după cancer de plamaniîn structura neoplasmelor maligne la bărbați. Distribuția pacienților pe etape: stadiul I–II – 44,9%; Stadiul III – 35,3%; Etapa IV – 17,8; stadiu nestabilit – 2%. Mortalitatea într-un an de la diagnostic este de 12,2%. Țările cu sisteme mai bune de detectare a cancerului de prostată au rate mai mari de incidență a acestei forme de cancer. În SUA, din 2007 până în prezent, incidența cancerului de prostată este pe primul loc.
În conformitate cu standardele existente, atunci când există o suspiciune de cancer de prostată, se obișnuiește să se efectueze mai întâi trei studii necesare ca screening:
1. Determinarea nivelului de antigen prostatic specific (PSA).
2. Examenul rectal digital (DRE) al glandei prostatei.
3. Examenul cu ultrasunete transrectal (TRUS) al glandei prostatei
Dacă există modificări în oricare dintre studii (creșterea PSA sau prezența unui nodul palpabil pe DRE sau prezența unei leziuni hipoecogene conform TRUS), se efectuează o biopsie de prostată.
Din păcate, în prezența unui nod prostatic palpabil pe DRE sau a unei focalizări hipoecogene pe TRUS, PSA nu crește întotdeauna, ceea ce de multe ori îi determină pe mulți urologi să efectueze tactici de observație, iar acest lucru, în consecință, duce la diagnosticarea cancerului de prostată la stadiile ulterioare și, în consecință, reducerea duratei și calității vieții pacientului. Așa cum prezența unui nivel de PSA din sânge în cadrul normei de vârstă duce în unele cazuri la faptul că pacienții nu sunt supuși DRE sau TRUS.
Să aruncăm o privire mai atentă asupra structurii și funcției antigenului specific prostatic. Antigenul specific prostatic este o polipeptidă constând din 237 de resturi de aminoacizi și are mai multe punți disulfurice. Proteina este glicozilată și este produsă atât de celulele normale, cât și de celulele tumorale ale canalelor excretoare ale glandelor prostatei. PSA este o protează de tip chimotripsină, această funcție enzimatică este necesară pentru a lichefia ejaculatul. În mod normal, o cantitate mică de PSA intră în secrețiile ejaculate și de prostată și o cantitate foarte mică intră în sânge. Sursele extraprostatice includ glandele parauretrale, glanda mamară și lichidul amniotic.
Ar trebui să acordați atenție diviziunii zonale a glandei prostatei. Are 4 zone:
– tranzitorie, fiind cea mai mică, reprezintă doar 5–10% din volumul prostatei, situată în partea anterioară a uretrei prostatice. Aproximativ 25% dintre cancere provin din această regiune;
– central, formând baza prostatei, are formă de con, constituie 25% din volumul prostatei, fiind sursa dezvoltării a 5–10% din cancerul acestui organ. Această zonă este cea mai vulnerabilă la infecție;
– periferic, formează regiunea posterior-inferioară a glandei și constituie 70% din volumul prostatei, fiind sursa dezvoltării adenocarcinomului la 65–70% dintre pacienți;
– cea anterioară, numită fibromusculară, este lipsită de structuri glandulare.
Antigenul specific prostatic este un marker al apoptozei structurii epiteliale a glandei prostatei. Absența unei creșteri a PSA în cancerul de prostată se datorează cel mai probabil prezenței celulelor stromale în principal în zonele periferice și de tranziție ale prostatei, în timp ce majoritatea celulelor epiteliale ale glandei prostatei sunt localizate în zona centrală, responsabile pentru producția de PSA.
Cancerul de prostată, cu rare excepții, debutează înainte de vârsta de 50 de ani. Cu toate acestea, examinările histologice ale glandei prostatei la autopsiile bărbaților tineri cu vârsta cuprinsă între 30 și 40 de ani au evidențiat focare microscopice de cancer latent în 20% din cazuri. Deoarece astfel de tumori microscopice cresc extrem de lent, boala nu se manifestă clinic. În timp, focarele de cancer latent cresc treptat și încep să se piardă trăsături de caracter diferenţiere. Este în general acceptat că atunci când o tumoare atinge un volum de 0,5 cm3, aceasta devine semnificativă clinic și necesită un tratament adecvat.
Material si metode
O biopsie perineală polifocală a glandei prostatei (de la 12-14 puncte) a fost efectuată la 16 pacienți cu valori PSA care nu depășesc norma de vârstă, cu formațiuni nodulare (hipoecogene) detectate la palpare în timpul DRE și conform datelor TRUS.
Biopsia multifocală de prostată a fost efectuată transperineal sub control ecografic transrectal cu terapie preliminară și ulterioară cu medicamente antibacteriene fluorochinol. Procedura se efectuează în spitalul de zi al Centrului Clinic de Copii Nr. 1 sub potențare intravenoasă și anestezie locală suplimentară de infiltrare a țesutului perineal. Nu au existat cazuri de complicații în perioada postoperatorie precoce sau târzie.
7 din 16 pacienți au fost diagnosticați cu adenocarcinom de prostată. Confirmarea diagnosticului a fost efectuată pe baza unei examinări morfologice a materialului de biopsie și, dacă este necesar, a unui studiu imunohistochimic suplimentar în secție. anatomie patologică pe baza DCC nr.1. Rezultatele materialului histologic au fost revizuite în continuare în alte instituții medicale din Moscova.
Rezultate și discuții
În urma studiului nostru, 7 pacienți din 16 au fost diagnosticați cu cancer de prostată, descris histologic ca adenocarcinom acinar mic, scor Gleason 6 puncte (3+3), iar restul de 9 pacienți prezentau hiperplazie benignă de prostată, prostatită cronică activă sau inactivă. , și Trebuie menționat că toți acești 9 pacienți au avut focare PIN de grad scăzut sau ridicat.
Toți pacienții au fost supuși ecografiei transrectale și examenului rectal digital înainte de a fi supuși biopsiei de prostată. La 12 din 16 pacienți, conform TRUS, a fost evidențiată o formare hipoecogenă a glandei prostatei, iar la 4 din 16 pacienți această formare a fost detectată doar prin palpare (la 3 dintre ei - hiperplazia histologică-stromal-glandulare a prostatei cu PIN de grad scăzut sau înalt, prostatita cronică inactivă, iar unul dintre pacienți avea adenocarcinom acinar mic). Rezultatele cercetării sunt reflectate în tabel.
Vârsta pacienților studiați a variat între 58 și 77 de ani. Varsta medie pacientii aveau 68 de ani. PSA la 7 pacienți cu cancer de prostată diagnosticat a fost în medie de 1,52 ng/ml; dimensiunea glandei prostatei, conform TRUS, a fost în medie de 23,12 cc. Conform datelor biopsiei de prostată la acești 6 pacienți, adenocarcinomul acinar mic a fost detectat în 1-2 loci din 12-14 zone ale glandei prostatei luate.
Toți pacienții cu adenocarcinom identificat au fost îndrumați la un medic oncolog, unde, înainte de continuarea tratamentului, preparatele histologice au fost revizuite de morfologi specialiști din diferite unități de asistență medicală, iar în toate cazurile diagnosticul a fost confirmat.
Să dăm exemple clinice.
Exemplul 1. Pacientul Z., de 58 de ani, a consultat un medic urolog fără să se plângă de probleme urinare. Din istoricul medical: a fost observat de mult timp de un medic urolog pentru prostatita cronica. În mod constant terapie medicamentoasă nu primește din cauza sănătății bune. Momentan am venit la o examinare si o examinare de urmarire, care se face o data pe an la recomandarea medicului urolog din clinica.
La examinare: Per rect: ampula rectală este liber traversabilă, sfincterul este tonic, formațiunile din rect nu sunt determinate prin palpare, la palparea glandei prostatei: peretele anterior al rectului este mobil deasupra glandei, glanda este ușor mărită, nedureroasă la palpare, elastic moale, șanțul median este netezit, nu au fost depistate formațiuni focale la palpare, simptomul de fluctuație a fost negativ. Conform studiilor de laborator și instrumentale: PSA din sânge: 0,62 ng/ml.
Ecografia vezicii urinare: volumul vezicii – 170 ml, pereții sunt limpezi, netezi, neîngroșați, nu au fost depistate formațiuni patologice sau ocupatoare de spațiu, urină reziduală – 42 ml. TRUS al prostatei: volumul prostatei este de 24,3 cm3 (43×27×40 mm), în zona periferică a prostatei din lobul stâng se determină o zonă hipoecogenă de aproximativ 13 mm de formă neregulată (Fig. .1).
Luând în considerare modificările identificate la nivelul prostatei pacientului, am efectuat o biopsie perineală a prostatei în regim ambulatoriu, într-un spital de zi, și au prelevat 14 loci de material de biopsie pentru examen morfologic cu evaluare imunohistochimică. Nu au fost observate complicații în perioada postoperatorie precoce și târzie. Conform rezultatelor examenului histologic, s-a evidențiat: într-una dintre bucățile din lobul stâng al glandei prostatei, focarul adenocarcinomului acinar mic a fost scorul Gleason 6 (3+3).
Exemplul 2. Pacientul R., în vârstă de 63 de ani, a consultat un medic urolog cu plângeri de urinare până la o dată pe timp de noapte pentru o lungă perioadă de timp. Din istoricul medical: nu am vizitat anterior un urolog.
Per rect: ampula rectului este liber traversabilă, sfincterul este tonic, formațiunile din rect nu sunt determinate de palpare, la palpare glanda prostatică este mărită de 1,5 ori, nedureroasă la palpare, șanțul median este netezit, o zonă compactarea de 3×4 mm este determinată în lobul drept, simptomul de fluctuație este negativ.
Conform studiilor de laborator și instrumentale: PSA din sânge – 1,8 ng/ml. Ecografia vezicii urinare: volum – 415 ml, urină reziduală – 31 ml. TRUS al prostatei: volum – 26,48 cm3, se determină un volum izoecogen în zona periferică din dreapta? formatie cu incluziuni anecoice de 6,8×5 mm, semne de volum? formațiuni ale zonei periferice a glandei prostatei, hiperplazie de prostată, modificări difuze precum prostatita cronică (Fig. 2).
În ambulatoriu, am efectuat o biopsie perineală polifocală a prostatei, concluzia histologică: glandular, predominant stromal glandular, hiperplazie de prostată cu focare PIN de grad scăzut, prostatita cronică activă.
Concluzie
Astfel, la screeningul pacientilor cu afectiuni ale prostatei, medicul urolog este obligat sa nu se limiteze la determinarea nivelului de antigen prostatic specific din sange, dar si, indiferent de valorile PSA, sa efectueze examinarea digitala cu ultrasunete rectal si transrectal a tesutului prostatic ca metode de examinare de rutină. Dacă în timpul examinării cu raze X se depistează prin TRUS formațiunile focale ale glandei prostate sau formațiuni nodulare prin palpare, este necesară efectuarea unei biopsii a glandei prostatei pentru verificarea histologică a diagnosticului.
Literatură
1. Chissov V.I. Creșterea incidenței boli oncologice, M.: 2012.
2. Ghid de urologie / Editat de Lopatkin N.A. „Medicina”, M.: 1998; 506.
3. Andrologie clinică / Ed. W.-B. Schilla, F. Comhaira, T. Hargreave. M.: „GEOTAR-Media”, 2011; 800.
4. Pereverzev A.S., Sergienko N.F. Adenom de prostată. Wackler, 1998; 19–20.
5. Oncourologie clinică / Editat de B.P. Matveeva. M.: 2011; 497.
Patologia dezvoltării sexuale la copii este reprezentată mai ales de tulburări congenitale.
În funcție de geneză, se pot distinge aberațiile cromozomiale (sindroame Klinefelter, Shereshevsky-Turner etc.), afectarea gonadelor (ageneză, disgeneza gonadală, hermafroditism adevărat) și patologia genitală (variante de hermafroditism fals masculin și feminin).
Trebuie avut în vedere faptul că spectrul patologiei de gen la copii include tulburări clasice „complexe” și forme „mici” neclasice (varicocel, criptorhidie, hipospadias etc.). Importanța diagnosticării corecte a variantei de patologie este extrem de importantă pentru alegerea tacticilor de tratament și, deseori, și a sexului copilului. Componentele diagnostice ale problemei sunt diverse, dar baza pentru diagnosticarea și distingerea formelor de patologie împreună cu cercetare de laborator sunt standard pentru chirurgia pediatrică și andrologie proceduri de diagnosticare: examen extern, examen per rect, examen ecografic al pelvisului și gonadelor, examen radiografic complex, tomografie computerizată, laparoscopie etc.
Din punct de vedere clinic, în timpul unei examinări externe, structura organelor genitale externe, zona glandelor mamare, tipul de creștere a părului etc. sunt supuse unei înregistrări detaliate. Atunci când se evaluează caracteristicile sexuale secundare, este obligatorie compilarea formulei de dezvoltare sexuală folosind metoda Tanner (PGMaFAx). În timpul genitometriei, se determină dimensiunea penisului și a testiculelor. Pentru identificarea sinusului urogenital se folosesc diverse sonde urologice. La diverse opțiuniîn general, o examinare externă constă în determinarea tipului de dezvoltare a organelor genitale externe ca „masculin” sau „feminin”, sau stabilirea semnelor de bisexualitate. Orice abateri de la normă necesită clarificări suplimentare.
Când sunt examinați pe rect, băieții au posibilitatea de a palpa Prostată, la fete - determină starea uterului și a ovarelor. Subdezvoltarea acestor organe este o parte integrantă a diferitelor variante ale patologiei de gen.
Orez. 179. Aspectul unui băiat (sindrom Klinefelter, 47xxy) cu ginecomastie bilaterală (vezi insertul color)
Diagnosticare
Examinarea cu ultrasunete - obțineți informații despre structura anatomică, mărime, formă etc.
Gonade masculine și feminine, prezența unui uter, trompele uterine; o scădere a volumului testicular indică hipoplazia și atrofia acestora; prezența transformării chistice a gonadelor este, de asemenea, un semn ecou important al proceselor disgenetice; persistența canalelor Mülleriene (uter, uter
tuburi și o treime din vagin) la pacienții cu cariotip 46xy este o caracteristică definitorie a disgenezei gonadale
Uretrografia ascendentă - la bolnavii cu fals hermafroditism masculin și la bolnavii cu hipospadias scrotal cu sindrom de masculinizare incompletă se determină procesul vaginal al sinusului urogenital și al vasului deferent (ductografie); la copiii cu o formă mixtă de disginezie gonadală, se detectează creșterea contrastului vaginului, uterului, trompelor uterine și scurgerea de contrast în cavitatea abdominală liberă.
Tomografia computerizată relevă extinderea canalului inghinal datorită persistenței pr. vaginalis peritonei și gonade localizate abdominal.
Laparoscopia - determină starea anatomică a uterului și a gonadelor.
 |
 |
