Amputația este operația de tăiere a unui membru de-a lungul segmentului său. Tăierea unui membru la nivelul articulației se numește dezarticulare sau dezarticulare. Aceste operații ar trebui considerate mijloace cu drepturi depline de îngrijire chirurgicală pentru pacienți. Acestea sunt efectuate atunci când alte metode de tratament sunt ineficiente sau imposibile.
Indicații pentru amputare
1. Leziuni traumatice ale membrelor: strivirea unui segment pe o lungime semnificativă cu neviabilitate tisulară, separarea unui segment de membru, dacă replantarea acestuia este imposibilă sau dacă lipsește, nu va afecta semnificativ funcția membrului ( falangele distale ale degetelor, degetele IV-V etc.). După avulsii traumatice, primare tratament chirurgical răni cu formarea unui ciot.
2. Toxicoza traumatică, care nu poate fi tratată și amenință viața pacientului.
3. Procese acute purulent-necrotice post-traumatice (infecție anaerobă,).
4. Procese cronice purulente ale extremităților, care epuizează pacienții și amenință amiloidoza organe interne(rinichi) sau degenerescenta canceroasa a fistulelor (aproximativ 10% dintre pacientii cu osteomielita cronica), ulcere trofice.
5. Tromboză și embolie, dacă nu a fost posibilă restabilirea fluxului sanguin sau dacă au apărut semne de necroză de demarcație a țesutului membrelor.
6. Gangrena segmentelor de membre din cauza insuficienței vasculare (endarterită), degerături, arsuri de gradul IV (uneori cu endarterită se efectuează amputarea până la apariția necrozei tisulare din cauza durerii ischemice severe, care epuizează pacientul).
7. Tumori maligne ale oaselor și articulațiilor.
8. Deformări ortopedice congenitale și dobândite de neînlocuit, dacă după amputare, proteze raționale, funcția membrului va fi semnificativ mai bună.
Dacă există vreo îndoială cu privire la amputarea sau nu, având în vedere gravitatea operației și responsabilitatea semnificativă, problema ar trebui rezolvată prin consultare. Înainte de operație, pacientului i se explică motivele și necesitatea amputării, informat despre protezare și reabilitarea sa socială. În cazurile în care pacientul nu este de acord cu amputarea și indicațiile absolute pentru aceasta, rudele sale trebuie explicate despre posibilele consecințe.
Alegerenivelul de amputare membrele are o semnificație practică importantă în legătură cu protezarea. La un moment dat, au fost propuse scheme de amputare (Zurvert, Yusevich), care au fost reduse la un anumit tip de proteză și au facilitat munca protezilor. Acum, atunci când alege nivelul de amputație, chirurgul ține cont de natura proces patologic, vârsta, statutul social, natura muncii (fizică sau psihică) a pacientului și cel mai mult mod rațional protetice. Prin urmare, nivelul de amputare este ales astfel încât bontul să fie cât mai durabil (cu cât pârghia este mai mare, cu atât este mai ușor să folosești proteza) și să fie cel mai benefic pentru protezare. De exemplu, ciotul piciorului este potrivit pentru protezare dacă nu este mai scurt de 7-10 cm. Dacă vorbim despre păstrarea articulației genunchiului, atunci când alegeți lungimea ciotului, trebuie să pornim de la faptul că acum se poate prelungi folosind distragerea atenţiei după G. A. Ilizarov.
Metode de amputare
1. Ghilotină: secțiune a tuturor țesuturilor membrului, inclusiv oasele la același nivel. Aceasta este o metodă veche de amputare care exista înainte de introducerea anesteziei. Acum nu se folosește, deoarece rana supurează și durează mult să se vindece, țesuturile moi se contractă, iar osul iese chiar și după vindecarea plăgii, este necesară reamputarea (amputație repetată).
2. Metoda circulară de amputare, care diferă de ghilotina prin faptul că este posibil să coaseți rana și să închideți osul. Dacă se folosește o metodă de amputare circulară în trei etape conform N. I. Pirogov (secțiune a pielii și a fasciei la același nivel, mușchii puțin mai sus, iar oasele chiar mai sus), marginile pielii sunt suturate fără tensiune, cicatricea este mobilă , dar mare, iar rana se vindecă intenție secundară. Astfel de cioturi sunt în majoritatea cazurilor nepotrivite pentru protezare.
3. Metoda clasp de amputare este cea mai rațională și este folosită cel mai des. Avantajele sale: secțiunea este realizată astfel încât cicatricea postoperatorie să nu fie rănită în proteză; Condiții mai bune pentru vindecarea rănilor. După utilizarea acestei metode, nu este nevoie de intervenții reconstructive.
Există metode de amputare cu închidere închisă și deschisă. Închis este cel în care rana este suturată strâns după operație. Îl folosesc în cazul operațiilor planificate, când nu există amenințarea supurației. Se formează lambouri fasciocutanate clasice, dând ciotului o formă normală.
Metoda clapper deschis este utilizată în toate cazurile de leziuni deschise, atunci când există o amenințare de infecție și procese purulent-inflamatorii.
2) necesitatea formării unui bont adecvat pentru protezare, în cazurile în care acest lucru nu s-a putut face în timpul amputării;
3) boli și defecte ale ciotului care exclud protezarea.
Datorită îmbunătățirilor tehnice ale protezelor, precum și îmbunătățirii calității tratamentului pentru pacienții cu cioturi patologice, indicațiile pentru reamputare s-au restrâns semnificativ.
Reamputarea se efectuează în principal folosind metoda fermei închise. În toate cazurile, reamputarea ar trebui să fie ultima operație pentru pacient. Pentru a face acest lucru, ar trebui să apreciezi localul stare patologică ciot, pregătiți-l, alegeți momentul optim și metoda de reamputare pentru a preveni complicațiile recurente. Acest lucru se aplică în special proceselor inflamatorii și purulente ale ciotului.
Tehnica chirurgiei amputației
Amputația se efectuează sub anestezie generală sau epidurală. Pentru a reduce pierderea de sânge, puteți utiliza un garou, dar numai în cazurile în care nu există un proces purulent-inflamator sau patologie vasculară. Dimensiunile lambourilor cutanate sunt calculate astfel încât rana să poată fi suturată fără tensiune. Incizia pielii, a țesutului subcutanat și a fasciei superficiale se efectuează simultan cu.
Când amputați în interiorul coapsei, este recomandabil să izolați mai întâi artera principală, să o legați cu două ligaturi (cu ligatura terminală) și să o traversați. După sângerare, vena principală este ligată. Mușchii superficiali se încrucișează ușor deasupra lamboului pielii, iar mușchii profundi și mai sus.
Trunchiul nervos este izolat, anesteziat cu o soluție de novocaină 2%, fixat cu o clemă și nervul este traversat dintr-o singură lovitură cu un brici ascuțit pentru a evita dezintegrarea fibrelor. Bontul nervos este izolat de intersecția mușchilor și posibil hematom în patul fascial prin plasarea unei suturi pe fascia. Dezintegrarea bontului nervos duce la formarea de neuroame, iar implicarea acestuia în cicatrice duce la durere.
Periostul este traversat cu un bisturiu și deplasat cu un rospator distal de locul de intersecție. Osul este încrucișat cu un ferăstrău Gigli sau foaie, retrăgându-se cu 0,5 cm sub intersecția periostului. Fibrarea periostului cu un ferăstrău duce la formarea de exostoze, iar tăierea osului expus din periost la o distanță mai mare de 0,5 cm duce la necroză marginală și sechestrare cricoid.
Când amputați în partea inferioară a piciorului, ar trebui să utilizați și o râpă pentru a netezi marginea anterioară ascuțită a tibiei, ceea ce poate provoca escare și perforarea lamboului pielii. Dacă amputațiile sunt planificate, după monitorizarea hemostazei, mușchii antagonişti și bucăţile de piele sunt cusute împreună strat cu strat, iar rana este drenată timp de 24 de ore.
Cu amputația deschisă a claviculei, rana este suturată și acoperită cu un bandaj cu o soluție antiseptică și antibiotică. După amputare, se aplică un gips pentru imobilizarea membrului.
Dezarticulare
Dezarticulare se efectuează foarte rar, în ciuda faptului că această operație este mai simplă din punct de vedere tehnic și mai puțin sângerând, deoarece țesutul moale fibros este intersectat și osul nu este deteriorat și există, de asemenea, mai puțină amenințare de osteomielite atunci când rana supurează. Excepție este dezarticularea la nivelul umărului și mai ales a articulațiilor șoldului, care sunt complexe din punct de vedere tehnic, traumatice și nu creează oportunități pentru articulații cu drepturi depline.
Bonturi după dezarticularea piciorului și piciorului sunt, de asemenea, nepotriviți pentru protezare, deoarece după protezare segmentul rămas al membrului devine mai lung datorită unităților funcționale ale protezei. Ținând cont de acest lucru, nu este recomandabil să se efectueze dezarticularea la nivelul articulațiilor șoldului, genunchiului, gleznei și umărului, dar este mai bine să se efectueze amputarea cu așteptarea unei proteze complete. Prin urmare, dezarticulațiile se efectuează în principal la nivelul mâinii și piciorului, acolo unde protezele nu sunt necesare sau nu afectează funcția membrului sau sunt doar cosmetice. În plus, când vine vorba de păstrarea fiecărui milimetru al degetului, dezarticularea în multe cazuri face posibilă acest lucru.
Caracteristicile amputației la copii
Atunci când se efectuează amputarea la copii, trebuie luate în considerare caracteristicile corpului copilului. În primul rând, în timpul amputațiilor, trebuie să vă amintiți că există cartilaj de creștere în oase. Dacă este menținut în ciot, osul continuă să crească în lungime, deși într-o măsură mai mică, deoarece gradul de încărcare a membrului în proteză este oarecum mai mic. Prin urmare, dacă este necesară amputarea capătului distal al femurului, este de dorit, dacă este posibil, păstrarea cartilajului germinal distal prin dezarticulare în articulatia genunchiului sau intersecții femur sub el.
Când amputația are loc deasupra cartilajului de creștere, creșterea osoasă este redusă semnificativ. De exemplu, după amputarea femurului în treimea inferioară, după câțiva ani bontul femural se scurtează atât de mult încât abia ajunge la mijlocul coapsei sănătoase. În acest caz, atunci când alegeți între amputarea treimii inferioare și dezarticulare, ar trebui să preferați dezarticularea tibiei.
Dacă este necesară amputarea tibiei în capătul său superior, ar trebui să se păstreze, dacă este posibil, cartilajul de creștere proximal (mai activ decât cel distal) al tibiei chiar și atunci când se formează un ciot scurt. În timpul procesului de creștere, ciotul se prelungește și devine potrivit pentru protezarea completă.
În al doilea rând, copiii experimentează o creștere neuniformă a oaselor pereche ale segmentului amputat din cauza activității diferite a cartilajelor de creștere ale acestor oase. Fibula crește mai repede decât tibia, iar radiusul crește mai repede decât ulna. Ca urmare, are loc curbura ciotului. Prin urmare, la amputarea piciorului inferior la copiii cu vârsta cuprinsă între 10-12 ani, peroneuul trebuie traversat cu 2-3 cm mai sus decât tibiei, iar la o vârstă mai mică, cu 3-4 cm.
După amputare la copii, creșterea mușchilor rămâne în urmă cu creșterea oaselor în lungime, ceea ce duce în timp la un ciot conic ascuțit și la complicații pentru proteze. Prin urmare, la copii în timpul intervenției chirurgicale, atunci când se formează un ciot, este necesar să se lase în urmă cantitatea maximă de mușchi.
Tratamentul pacienților cu amputații în perioada postoperatorie
Se efectuează conform unei tehnici chirurgicale general acceptate. După îndepărtarea cusăturilor, pacientului i se prescriu proceduri fizioterapeutice, terapie cu exerciții fizice, iar ciotul este bandajat pentru a-i reduce umflarea și involuția rapidă. Este important ca pacientul să păstreze senzația de fantomă (absența unei părți a unui membru și în special a degetelor) și mișcările în ea. Pentru a face acest lucru, pacientul plasează simetric membrele inferioare și efectuează simultan mișcări active în articulațiile atât a părții sănătoase, cât și a părții lipsă a membrului. Pe baza intervalului de mișcare a articulațiilor unui membru sănătos, metodologul monitorizează gama de mișcare a fantomei. Această metodă de tratament vă permite să preveniți apariția celor fantomă și oferă rezultate funcționale mai bune ale protezelor.
Dacă pacientul nu dezvoltă mișcări, apar senzații de contracturi în articulațiile segmentului de membru lipsă, în special degetele și piciorul supinat în poziție equină.
Proteză pe masa de operație
În prezent, protezele precoce pentru pacienții de pe masa de operație — protezele expres — sunt utilizate pe scară largă. Însuși ideea de protezare imediată a apărut cu mult timp în urmă, dar în practica medicală a fost dezvoltată și implementată datorită lui Marchand Weiss (Centrul de Reabilitare din Varșovia), iar în Ucraina - A. Korzh și V. A. Berdnikova. Esența metodei este efectuarea unei intervenții chirurgicale mioplastice cu proteze ale membrelor pe masa de operație. Protezele expres sunt utilizate în principal atunci când se efectuează operații planificate (tumoare și boli vasculare membre, consecințele leziunilor etc.).
Avantajeproteze expres:
1) pacientul poate deja să se ridice din pat și să meargă în primele zile după operație, încărcând membrul în doze;
2) prin încărcarea piciorului, pacientul nu pierde senzația de sol după amputare, stereotipul mersului, iar acest lucru previne apariția contracturilor fantomă;
3) adaptarea pacientului la proteză are loc mai rapid, iar aceasta contribuie la pregătirea mai rapidă a bonturilor pentru protezarea permanentă primară;
4) pozitiv factor psihologic, deoarece pacientul este capabil să meargă.
Dacă pacientul nu primește proteze pentru o perioadă de timp după amputare, atunci, de exemplu, în cazul patologiei vasculare, aceasta duce la o deteriorare a stării celui de-al doilea membru supraîncărcat și, uneori, apar complicații din cârje (pareza superioară). membru). Pacientul pierde senzația de sol și modelul de mers, ceea ce îi afectează starea după protezarea permanentă.
Dupa o amputatie mioplazica efectuata clasic, rana se dreneaza timp de 1-2 zile cu un tub mamelon lung, care se scoate in afara protezei. Un ciorap steril este tras peste pansamentul aseptic, apoi se aplică o proteză cu un suport pentru cioturi, care este formată din bandaje din plastic sau ipsos. O proteză expres standard pentru șold și picior este produsă într-o fabrică de proteză. Conține unități articulare și un tub telescopic, care vă permite să reglați individual lungimea protezei în funcție de segmentul sănătos al membrului.
După îndepărtarea suturilor, suportul pentru cioturi din plastic este înlocuit cu un suport pentru cioturi din ipsos cu fund și pereți elastici moi. Această proteză stimulează circulatie locala, în timpul mersului, acționează ca o pompă, care ajută la reducerea umflăturilor și la formarea unui ciot. La utilizarea unei proteze de antrenament terapeutic, bontul devine potrivit pentru protezarea permanentă după 1-1,5 luni. Astfel, la protezele expres, pacientul nu are o perioadă inactivă după amputare până la momentul protezării permanente.
Dezarticularea coapsei articulatia soldului produs folosind una dintre metodele clasice existente – adesea după Farabeuf.
Trebuie avut în vedere că dezarticularea completă a șoldului este nedorită. Dacă nu există contraindicații, este mai bine să lăsați capul femurului în cavitatea glenoidă. Un exces mare de țesut moale, în special de mușchi, după dezarticularea șoldului este, de asemenea, nepractic. Un astfel de ciot îngreunează protezarea.
Tehnica dezarticularii soldului dupa Farabeuf
Ei fac o tăietură de rachetă. Se expun vasele femurale, se leaga cu doua ligaturi si se taie, se liga artera femurala deasupra originii a. femuris profund. Grupul anterior de mușchi este disecat strat cu strat, ligand vasele care apar simultan. Peretele anterior al capsulei articulației șoldului este tăiat de-a lungul gâtului femurului. Prin rotirea coapsei spre interior, mușchii atașați trohanterului mare sunt tăiați; apoi capsula articulară și tendoanele musculare sunt tăiate; Capul femurului este luxat și ligamentul rotund este tăiat. Suprafața posterioară a femurului este eliberată de țesuturile moi, iar mușchii sunt disecați. suprafata spatelui coapsa de-a lungul marginii inciziei pielii. Vasele sunt ligate, nervii sunt scurtați prin tăierea lor cu un brici sau un bisturiu ascuțit. Suturile sunt plasate pe mușchi, fascie și piele. Introduce. Dacă există contraindicații pentru sutura, rana este plină cu tifon.
Tehnica dezarticularii soldului dupa Petrovsky
Cu pacientul în decubit dorsal, de-a lungul suprafeței frontale a coapsei este decupat un lambou semi-oval. Vasele iliace sunt expuse și ligaturate deasupra ligamentului Pupart. Sub ligamentul Poupart, mm este tăiat strat cu strat. sartorius, iliacus și pectineus. fasciculul neurovascular este expus. Crucea n. femurală și între ligaturi – artera și vena femurală. După aceasta, mm este tăiat strat cu strat. tensor fasciae latae, rectus femoris, gracilis, adductor lungs, adductor scurt, adductor minimus, obturator externus, adductor magnus.
Apoi, suprafața anterioară a articulației șoldului este expusă și este deschisă de-a lungul marginii anterioare a acetabulului. Șoldul este ușor retras în lateral, iar din cauza gravitației este parțial luxat anterior; Luxația completă este prevenită de ligamentul rotund al femurului; acesta este tăiat cu foarfece, iar apoi capul femural este complet luxat anterior, expunând semicercul posterior al articulației. Această parte a capsulei este încrucișată cu un bisturiu, mm este încrucișată. gemelli; dupa anestezie suplimentara se traverseaza n. ischiadicie. Se incizează mușchii posteriori ai coapsei și se îndepărtează membrul.
Dezarticularea coapsei se poate face în alte moduri. După ligatura preliminară a arterei femurale, se decupează un lambou cutanat aponevrotic posterior dimensiuni mari convex în jos și lambou anterior mai mic. Dupa desprinderea lamboului anterior si aruncarea lui in sus, vasele femurale sunt ligaturate; muşchii de la nivelul apexului trohanterului mare se intersectează în acelaşi plan; nervii sunt scurtați. Femurul este tăiat la nivelul trohanterului. Mușchii de deasupra gâtului sunt separați, capsula articulară este deschisă; Bontul osos este apucat cu pense și, prin rotire, eliberat de mușchi, ligamente și capsulă. Capul cu restul femurului este îndepărtat. Se efectuează hemostaza finală. Lamboul din spate al pielii este suturat în față. Rana este drenată. Avantajul acestei metode este că cicatricea este situată pe suprafața frontală a ciotului, și nu pe partea inferioară, ca după izolare folosind metoda Farabeuf. În plus, ciotul nu are exces de țesut moale, în principal mușchi, ceea ce face protezarea mai ușoară.
Proteze
Un amputat după dezarticularea șoldului stă într-o proteză, încărcând suprafața inferioară a ciotului, care nu conține cicatrici și este acoperită cu piele pe spatele coapsei, adaptată la presiune.
Protezarea după dezarticularea șoldului se efectuează cu o proteză constând dintr-un înveliș din piele sau țesătură pentru pelvis; Partea pelviană este conectată la priza femurală cu balamale. Cu ajutorul modelelor protetice moderne, persoanele cu dizabilități stau bine și se mișcă destul de satisfăcător.
Îndepărtarea jumătate a pelvisului împreună cu membrul inferior (exarticulatio interilioabdominalis) se efectuează pentru tumorile maligne treimea superioara femurul și oasele pelvine sau după leziuni grave ale acestor părți ale membrului și pelvisului. Protezele după exarticulatio interilioabdominalis sunt foarte dificile și se efectuează numai în instituții speciale cu înaltă calificare.
Articolul a fost pregătit și editat de: chirurgProteze ale membrelor - Orthopedicsurgery.ru - 2012
Amputațiile de șold includ rezecția femurului deasupra trohanterului mic, dezarticularea direct la articulația șoldului și hemipelvectomia (operație chirurgicală pentru îndepărtarea jumătate a pelvisului), principalele cauze ale cărora sunt leziunile traumatice și tumorile.
În plus, un astfel de pas este adesea forțat de prezența complicațiilor după endoprotezare, de exemplu, dacă artera pelviană a fost deteriorată în timpul intervenției chirurgicale sau o infecție severă dezvoltată în perioada postoperatorie și nu există alte modalități de a face față acesteia.
Cheia pentru amputarea de înaltă calitate a articulației șoldului este crearea unui bont pe care pacientul să se așeze confortabil. Dacă este posibil să păstrați colul femural intact împreună cu masa trohanterică, suprafața pentru șezut este semnificativ mai mare decât cea care rămâne după dezarticulare, când este disponibil doar ischionul pelvisului.
Hemipelvectomia implică adesea sacrificarea atât a ischionului, cât și a unei porțiuni a crestei iliace. Mai mult, indiferent de nivelul amputației, capătul distal al bontului trebuie să fie de dimensiuni suficient de largi și să poată fi susținut în totalitate. Talia și creasta iliacă servesc aici drept contra-suport important. Acolo unde nu există creastă iliacă, este posibilă un sprijin suplimentar cufăr, cu toate acestea, nu este absolut necesar.
Dupa astfel de operatii raman doar bazinul, muschii spatelui si abdominali si un membru sanatos pentru a controla si muta proteza. Un rol deosebit de important pentru protetică este acordat mușchilor puternici și celei mai bune mobilități posibile a articulațiilor celui de-al doilea picior și a coloanei lombare.
Apropo, înlocuirea cu succes a întregului membru inferior cu o proteză pentru o lungă perioadă de timp considerat imposibil. Articulația șoldului artificial a fost instalată preponderent lateral, fie era prea largă, fie nu suficient de puternică, fie trebuia blocată în poziție în picioare, așa că aducerea piciorului protetic în stare de funcționare a necesitat mult efort și/sau nu foarte mult. mișcări naturale.
În 1954, McLaurin și echipa sa au prezentat conceptul de așa-numită proteză canadiană (proteză de coș). Prin deplasarea ansamblului articulației șoldului înainte, acest design a fost stabil în poziție în picioare chiar și fără blocarea balamalelor. În faza de balansare sau în ședință, o înclinare a acestei proteze a fost suficientă pentru ca mișcările pasive să înceapă în balamale. Adevărat, există un dezavantaj - aceasta este o discrepanță între dimensiunile coșului protetic destinat pelvisului și piciorului protetic, atât în masa lor, cât și în brațul de pârghie. Cu cât membrul inferior artificial este mai greu, cu atât coșul protetic pentru pelvis este mai masiv. Și cu cât pelvisul este acoperit mai sus de manșonul protetic, cu atât mai mult împiedică mișcările în interior regiunea lombară coloana vertebrală și contribuie la dezvoltarea atrofiei mușchilor spatelui și abdomenului. Din cauza unui bazin protetic rigid atât de înalt, în majoritatea cazurilor este dificil pentru pacienți să respire și să mănânce, iar la femei, corsetul protezei ajunge uneori la glandele mamare, ceea ce provoacă și disconfort. În plus, apar probleme de igienă.
În acest sens, creatorii protezei au decis să se limiteze la un mic corset-coș și, în consecință, greutate minima membru artificial, pentru a nu înrăutăți atât de mult calitatea vieții pacienților. În special, a fost posibil să ne apropiem de acest obiectiv metode moderne producție modulară de proteze cu piese de montare din aliaj de titan.
Bont femural protetic
În pregătirea pentru protezele de bont femural, lungimea brațului de pârghie este calculată pe baza lungimii femurului. Pentru rezistența pârghiei, măsura este partea diafizară, adică osul tubular situat distal de trohanterul mic.
De asemenea, pentru ciotul femural, capacitatea de a încărca complet capătul ciotului este de mare importanță. De regulă, în situații de acest fel această capacitate este limitată undeva între 20-30%. De fapt, diametrul mic al osului tubular permite doar încărcarea axială parțială a piciorului protetic. În plus, atunci când o puneți, în procesul de tragere a ciotului în mânecă cu ajutorul unui orificiu de ventilație și a unui ciorapă, țesuturile moi situate aici sunt pre-întinse.
În cazul unui bont femural ultrascurt, de obicei nu mai rămâne nimic din diafisul femural. Linia de amputare trece prin osul spongios al trohanterelor. Pentru protezare, regulile sunt similare cu cele pentru amputarea în zona articulației șoldului. Dar ideea aici este că un astfel de ciot ultra-scurt este o parte importantă a suprafeței necesare pentru a se așeza și, prin urmare, ar trebui păstrat dacă este posibil.
Datorită faptului că în condiții naturale femurul este înconjurat de o rețea mai mult sau mai puțin pronunțată de țesuturi moi, capătul ciotului său trebuie acoperit și cu mușchi, în timp ce îngroșarea excesivă a acestora, observată de obicei după operații mioplazice, trebuie evitată. Dacă mușchii nu se potrivesc bine în priza protetică, atunci când stau în picioare, par să iasă, ceea ce duce la perforarea femurului spre exterior prin țesutul moale. Nervul sciatic traversează cu cel puțin cinci centimetri deasupra nivelului rumegușului, protejându-l în același timp de presiunea mecanică care acționează asupra capătului ciotului.
Doar trohanterul mare, care iese în lateral, rămâne prost acoperit - este acoperit exclusiv cu piele și tendoane, deci este plasat cu precizie și precizie în priza protetică. Cel mai recent în conditii moderne Este considerat, probabil, singurul design conceput pentru transmiterea suplimentară a forțelor deasupra nivelului unității sale de balamale. Adică dacă în timpul protezării după dezarticularea în articulația genunchiului ar fi o greșeală gravă extinderea alveolei protetice dincolo de femur, atunci cu amputarea efectuată prin secțiunea tubulară a femurului, în timpul procesului de protezare nu se mai poate face. fără sprijin suplimentar pe pelvis. Conform caracteristicilor structura anatomică transferul forțelor axiale către secțiunea de capăt a ciotului este posibil doar parțial și abia ajunge la 30%. Pentru lobul rămas, se formează condiții mecanice adecvate în zona pelviană.
Acoperirea bontului femural, în funcție de situația clinică specifică, se realizează folosind una dintre următoarele metode. Primul este așa-numita căptușeală liberă, fără interacțiune între priza protetică și bont. A doua este o proteză de acoperire în absența contactului secțiune de sfârșit. A treia este o proteză de acoperire cu contact complet, dar fără încărcare pe capătul bontului. Iar a patra este o proteză de acoperire atât cu contact complet, cât și cu sarcină maximă la capătul ciotului.
Proteză după dezarticularea șoldului
În 1954, un grup de oameni de știință canadieni condus de K.A. McLaurin (S.A. McLaurin), a fost creat un design special, destinat protezării persoanelor care au suferit amputarea membrului inferior prin intervenție chirurgicală de dezarticulare la nivelul articulației șoldului. În practică, invenția lor, precum și modificările sale într-un design modular endoscheletal, sunt numite „proteza canadiană după dezarticularea șoldului”.
Spre deosebire de prototipurile sale, proteza modernă a șoldului nu are blocare și este complet liberă să se îndoaie. Rezistența suportului la îndoirea nedorită este asigurată prin locația sa inițială, care este specificată imediat în timpul asamblarii protezei. Balamaua este montată la un unghi de aproximativ 45° și este instalată în față și ușor în jos în raport cu centrul natural de rotație al articulației șoldului „nativ”.
Datorită acestei localizări, axa fizică a balamalei protetice este deplasată anterior față de centrul general de masă și, astfel, greutatea corporală a pacientului afectează balamaua protetică atunci când merge și sta în picioare numai în termeni de hiperextensie, dar nu și în sensul flexiei de articulația șoldului.
Se pare că această articulație a șoldului, chiar și fără o blocare similară cu cele utilizate în modelele anterioare, este protejată de îndoirea neașteptată. Totuși, în timpul fazei de balansare, nu împiedică piciorul protetic să efectueze mișcări de balansare caracteristice. Hiperextensia nedorită este prevenită printr-o oprire, care acum poate fi ajustată chiar și parțial.
După ce șoldul a fost separat, priza protetică se potrivește destul de strâns pe corp. Se pare că acoperă ciotul și aproximativ jumătate din pelvis pe partea amputației, cel puțin sub formă de jumătate de cană. Dar, ținând cont de faptul că controlul este exercitat mai fiabil în actul de locomoție al mersului, proteziștii încă încearcă să acopere întregul bazin al pacientului. În stadiul actual, manșoanele sunt fabricate din rășini de turnare sau termoplastice.
Balamaua în sine constă fie dintr-o bucșă metalică cu plăci sudate pe ea pentru fixare, fie dintr-un bloc de lemn cu o bucșă standard lipită, care este fixată pe ea la un unghi de aproximativ 30° față de suprafața orizontală.
Datorită faptului că în această situație nu există o structură de transfer a sarcinii fiziologice, deoarece articulația șoldului este dezarticulată, ischionul este folosit ca punct principal de aplicare a forței concentrate, iar ilionul din partea amputației este folosit ca o suprafaţă auxiliară pentru aplicarea acestei forţe. Țesuturile moi sunt relegate pe fundal în transferul de sarcină, care, după deformare cu compresie preliminară, sunt plasate în cavitatea de primire în formă de cupă a pelvisului.
Trebuie remarcat faptul că în prezent protezele canadiene după dezarticulare sunt destul de specii rare suport protetic. Prin urmare, nu orice atelier de ortopedie poate furniza acest tip de balamale în stoc sau este posibil să nu fie posibilă comandarea acestora de la producători.
Proteze după amputație bilaterală de șold
Protezarea pentru persoanele care au suferit amputații bilaterale de șold nu este deloc o sarcină ușoară. Capacitatea de echilibrare și stabilitate, adică fixarea la fel de fiabilă a articulației genunchiului în absolut orice moment în orice poziție a piciorului inferior față de coapsă, sunt proprietăți care, în cazul amputației unilaterale, sunt obținute datorită restului. membru inferior sănătos și care se pierd după amputarea bilaterală a picioarelor. O persoană pierde senzația de suprafață de susținere, iar teama de a cădea crește direct proporțional cu lungimea protezelor.
În acest sens, pacienții cu amputatie bilateralașoldurile au tendința de a folosi două cârje, ceea ce îi împiedică să-și folosească brațele pentru alte activități. A elimina această problemă, la un moment dat oamenii de știință au avut ideea de a proiecta proteze pe baza avantajelor roții. Ideea aici este că pe o suprafață plană axa roții este întotdeauna menținută perpendiculară, rămânând la aceeași înălțime atunci când se rotește. Așa s-au construit protezele, constând doar dintr-o priză protetică și un picior rulant cu o suprafață de mișcare sub forma unui segment circular ca papier-mâché. Astfel de proteze scurte de șold fac parte din raza unui cerc, al cărui centru este articulația șoldului persoanei cu dizabilități. În acest caz, manșonul joacă rolul unei spițe, iar piciorul de rulare joacă rolul unei părți a jantei roții.
Contracturile de flexie la nivelul articulațiilor șoldului, care apar adesea la ampuții bilaterali din cauza șederii prelungite, pot fi compensate prin deplasarea în spate a picioarelor care se rostogolesc. În acest fel, chiar și cu o poziție ușor îndoită și relaxată a cioturilor coapsei, se asigură un sprijin destul de direct pentru centrul de masă general al corpului uman.
Nu este nevoie să faceți părțile degetelor piciorului aici, deoarece mișcările de rulare cu o împingere din spate sunt în poziția verticală a ciotului. Privite din față sau din spate, picioarele care se rostogolesc trebuie să fie într-o astfel de poziție de supinație (când marginea lor exterioară este coborâtă și marginea interioară este ridicată), astfel încât picioarele, cu cioturile picioarelor ușor depărtate, să se întindă cu întregul lăţimea tălpilor lor pe suprafaţa suportului. Dacă rularea este efectuată exclusiv de marginea interioară a piciorului, peretele interior al prizei apasă, iar la peretele exterior din partea de sus dintre butuc și priza de primire se formează un fel de buzunar și, în plus, piciorul se uzează mai mult pe această parte.
În procesul de fabricare a marginii de ședere, trebuie acordată atenție asigurării că zona de sub tuberculul ischionului are un spațiu suficient în cavitatea receptoare și că ischionul poate aluneca liber în direcția dorită în timpul extinderii articulației șoldului.
Când locul de aterizare este făcut orizontal, ischionul, atunci când este extins în articulația șoldului, ridică ciotul, centrul de rotație al acestei articulații se deplasează spre locul, echilibrul în timpul mișcării are de suferit, iar mișcările pistonului ciotului apar în priza de primire. . Ca urmare, centrul de masă general trebuie să crească mai sus, ceea ce necesită un consum mai mare de energie.
În principiu, dacă ținem cont de toate aceste considerente de proiectare, persoana cu dizabilități va putea sta cu încredere și complet relaxată, iar mâinile sale vor rămâne libere.
Indicațiile pentru amputarea membrului superior sunt gangrena datorată aterosclerozei obliterante (extrem de rară); angiodisplazie arteriovenoasă difuză, însoțită de macro și microcirculație afectată, trofism afectat, durere severă și imposibilitatea corectării chirurgicale a fluxului sanguin; forme avansate de tromboangeită obliterantă Buerger.
Amputații membrele superioare produs pe principiul economiei maxime, pe cât posibil cu leziuni ischemice ulcerato-necrotice. Trunchiările la toate nivelurile sunt efectuate numai într-un mod mozaic. În acest caz, sunt utilizate atât lambouri clasice, cât și atipice din țesuturi care au menținut o aport de sânge și viabilitatea satisfăcătoare. Aderarea la principiul economisirii
Pentru un tratament eficient, nivelul de amputare a membrului superior ar trebui să corespundă limitei țesuturilor moi viabile, și nu așa-numitelor scheme de amputare susținute în literatura de specialitate.
Amputația și dezarticularea degetelor. Indicațiile pentru amputarea și dezarticularea degetelor sunt leziuni ulcerato-necrotice ale falangelor, gangrena falangei sau întregului deget, leziuni purulent-distructive ale oaselor și articulațiilor degetului din cauza procesului ocluziv-stenotic. În aceste situații, în funcție de întinderea leziunii, se realizează amputarea degetului la nivelul uneia dintre falange, exarticularea uneia dintre falange sau a întregului deget. Operația se efectuează folosind o metodă patchwork, respectând toate principiile amputației descrise mai sus.
Amputații la nivelul mâinii. Indicațiile pentru rezecția și amputarea mâinii sunt leziunile ischemice purulent-necrotice ale degetelor care implică țesuturile mâinii. În funcție de volumul leziunii, se efectuează rezecții marginale și sectoriale ale mâinii și amputarea mâinii la nivelul oaselor metacarpiene. Sunt posibile scheme atipice de rezecție și amputare a mâinii pentru a-și păstra funcția.
Dezarticularea mâinii. Indicația pentru dezarticularea mâinii este cangrena uscată sau umedă a mâinii. Linia de trunchiere și posibilitatea de conservare a unui anumit os carpian depind de viabilitatea țesutului moale din zona amputației. În cazurile de îndepărtare forțată a oaselor carpiene, procesele stiloide ale radiusului și ulna rezecat. Butucul este format într-un mod mozaic.
Amputația antebrațului. Amputația antebrațului se realizează în cazurile în care procesul purulent-necrotic din cauza leziunilor ocluzive ale vaselor extremităților superioare se extinde și acoperă o parte a antebrațului.
La toate nivelurile antebrațului amputația fascioplastică se realizează prin metoda lamboului, folosind lambouri clasice și atipice. De asemenea, este posibilă efectuarea amputației mioplazice. Cu toate acestea, acest tip de operație este asociat cu o scurtare mare a oaselor antebrațului, ceea ce duce la pierderea lungimii ciotului.
Tratamentul țesuturilor moi, vaselor de sânge și nervilor se efectuează conform metodelor general acceptate. Oasele antebrațului sunt tăiate transperiostal la același nivel și rotunjite cu o râșlă.
Dezarticularea antebrațului. Indicația pentru dezarticularea antebrațului este afectarea subtotală a acestuia din urmă printr-un proces necrotic. Dezarticularea antebrațului are în prezent drept la viață, deoarece se formează un bont lung și mai avantajos funcțional al membrului superior decât cu amputația umărului.
Amputația umărului. Amputația umărului la orice nivel se realizează prin metoda fascioplastică folosind unul sau două lambouri. Utilizarea metodei mioplazice duce la o mai mare scurtare a ciotului humeral și, prin urmare, la reducerea lungimii pârghiei ciotului. Atât lambourile clasice, cât și cele atipice sunt formate din țesuturi care și-au păstrat viabilitatea.
Dezarticularea umărului. Dezarticularea umărului este utilizată extrem de rar în chirurgia vasculară. Izolarea se realizează folosind o metodă de patchwork. După traversarea muşchiului pectoral mare, vasele de deasupra fosei axilare sunt ligate şi încrucişate. Nervii sunt procesați deasupra nivelului articulației umărului. Nervul subunghiular este păstrat dacă este posibil.
Cu leziuni mari ale tesuturilor paraarticulare, dezarticularea in articulatia umarului se realizeaza atipic. În aceste situații, pentru a înlocui defectul în țesutul tegumentar, este indicat să se folosească grosimea completă.
clapete tăiate pe peretele toracic.
O tehnică chirurgicală similară și-a găsit aplicarea în amputațiile mai distale ale membrului superior, când afectarea țesuturilor tegumentare este mult mai mare ca dimensiune decât afectarea mușchilor și oaselor.
Literatură
Lytkin M.I., Barinov V.S., Chalisov I.A. Criterii morfologice pentru determinarea nivelului de amputare a membrelor în cazul leziunilor vasculare obliterante // Vestn.khir. - 1983. - Nr. 3. - P. 81-84.
Putelis R.A. Cauzele decesului pacienţilor după amputarea membrelor cu leziuni arteriale // Chirurgie. - 1982. - Nr. 7. - P. 52-53.
Veith F.J. Salvarea membrelor//Ann.Surg, - 1981. - Vol. 194, N 4. - P. 386-401.
Van Rydt Dortland R.W.H., Eckelboom B.K. Unele aspecte ale bolii arterelor aterosclerotice ocluzive membrele inferioare//Angiol.vascular.chirurgie. -
1997. - Nr. 4. - P. 32-42.
Lee C.S., Sariego J., Matsumoto T. Schimbarea tiparelor în predispoziţia pentru amputare a extremităţilor inferioare//Am.Surg. - 1992, aug. (33). - Vol. 58, N 8. - P. 474-477.
Shore H.A. Indicații și alegerea nivelului amputației membrelor inferioare pentru boli vasculare obliterante // Chirurgie. - 1994. - Nr. 11. - P. 11-14.
Lutsenko S., Pisarenko A. S. Amputaţii ale extremităţilor inferioare la pacienţii cu ateroscleroză obliterantă a extremităţilor inferioare//Ortoped.traumatol. - 1979. - Nr. 11. - P. 13-16.
Luther M. Tratamentul chirurgical al ischemiei cronice critice ale picioarelor. O urmărire de cinci ani a supraviețuirii, mobilității și nivelului de tratament//Eur.J.Surh. -
1998. - Vol. 164, N 1. - P. 35-43.
Dormandy J.A., Thomas P.R.S. Care este istoria naturală a unui pacient critic ischemic cu și fără picior?/Ed. R. M. Greenhalgh, C. W. Jamieson, A. N. Nicolaides. Salvarea membrelor și amputarea pentru boli vasculare. - Philadelphia: W.B.Saunders, 1988. - P. 11-26.
management pe protetică/Ed. N.I.Kondrashina. - M.: Medicină, 1976. - 431 p.
Mitish V.A., Svetukhin A.M., Chupin A.V. Metoda amputarii gambei in conditii de ischemie critica a extremitatilor inferioare//An-giol.chirurgie vasculara. - 1997. - Nr. 4. - P. 96-102.
Orez. 8-210. Chirurgie pentru o ruptură a tendonului supraspinat: a) incizie cutanată, b) reatașarea plăcii tendonului pe humerus
trece prin mușchiul deltoid. Pe raze X Capul humerusului, din cauza scăderii tonusului mușchilor care fixează umărul, poate cădea într-o stare de „subluxație”. Se întâmplă ca o mică umbră groasă de var sub acromion indică daune mai vechi.
Tratamentul pentru ruptura tendonului supraspinat nu este uniform. autori anglo-americani (De Palma, Watson-Jones) vorbesc în favoarea intervenției chirurgicale, alți autori încearcă să efectueze tratament conservator. Tratamentul conservator include fixarea pe atele de abducție sau în ghips care acoperă toracele și membrul superior, urmată de kinetoterapie. De MatzenȘiKnSflerÎn cazul unei avulsii proaspete a tendonului supraspinatus, ar fi benefic dacă chirurgii ar fi mai probabil să efectueze o reparație chirurgicală imediată. De asemenea, autorul împărtășește această părere, prin urmare tehnica operațiilor acestor autori este prezentată aici.
Expunerea începe la marginea posterioară a acromionului. Se face incizia cutanată, ocolind osul, înainte spre proiecția pe tuberozitatea mai mare. Mușchiul deltoid este împărțit la o distanță de 1 cm din os și este tras distal. În același timp, tendonul devine vizibil
placa manșetei rotatorilor, adică partea ruptă a tendonului. Bontul distal rămas la tuberozitatea mare este de obicei mic și nu poate fi suturat. Prin urmare, este necesar să refixați ciotul proximal La oasele humerusului. Umărul este abdus și rotit spre exterior, o gaură este forată în os în care tendonul este retras (orez. 8-210). Când, după o leziune veche, acest lucru este posibil numai sub tensiune, atunci reatașarea se realizează cu un tendon conservat. După operație, se aplică un bandaj de abducție timp de 3 săptămâni.
Dezarticularea membrului superior la nivelul articulației umărului
Această operație se realizează în principal atunci când tumori maligne iar în cazuri excepționale - pentru leziuni care au distrus zona umărului, sau pentru a preveni răspândirea proceselor inflamatorii severe care emană de la umăr.
Incizia cutanată începe pe treimea exterioară a claviculei și continuă în șanțul deltoid-pectoral până la marginea axilei. De acolo, se face o incizie transversală până la vârful acromionului. Vena este încrucișată între două ligaturi. Mușchii care decurg din procesul coracoid sunt separați, iar apoi mușchii care decurg din claviculă sunt împărțiți. Sub claviculă sunt cercetate vasele și nervii membrului superior care trec aici. Vasele sunt intersectate după dubla ligatură. Nervii sunt tăiați cât mai sus posibil. Capsula articulară este tăiată lângă cavitatea glenoidă a scapulei. Apoi, capul humerusului este îndepărtat din cavitatea glenoidă cu un cârlig osos, iar tendoanele și mușchii de întindere sunt tăiate unul câte unul. După aceasta, membrul superior poate fi îndepărtat. După oprirea sângerării, se introduce un dren de aspirație în rană, iar mușchii sunt suturați peste cavitatea glenoidă fără tensiune.
Leziuni ale humerusului Abordări ale diafisului humeral
Expunerea arborelui humeral se realizează în primul rând din cauza leziunilor și a consecințelor acestora. Aceasta interventie, insa, poate deveni necesara din alte motive decat operatia osoasa, si anume pentru a expune artera brahială sau nerv.
Accesul la capătul proximal al humerusului a fost descris în operațiile la umăr (vezi p. 972). Expunerea capătului distal al humerusului va fi discutată în secțiunea despre chirurgia cotului (vezi p. 986).
Orez.. 8-211. Expunerea laterală a humerusului
Orez. 8-212. Expunerea humerusului din partea tricepsului
Osul poate fi atins, ca orice diafiză, din mai multe părți. Caracteristic în acest caz este faptul că pătrunderea în os se face între mușchi, în timp ce este necesar să se menajeze vasele pielii și nervii acestei zone.
Accesul la diafaza humerusului din partea laterală. Expunerea laterală a humerusului se face cu o incizie mare (orez.8-211), potrivit pentru expunerea întregului os. Incizia pielii corespunde locației zonei osoase expuse. După tăierea pielii, fascia subțire este despicată. Trecând adânc între mușchi, ajung în burta mușchiului brahial sub mușchiul deltoid. Acesta este singurul mușchi care trebuie divizat pentru a expune aspectul lateral al osului. Nervul radial, una dintre cele mai importante structuri din această zonă, trece pe sub mușchiul brahial pe mușchiul brahioradial. În timp ce mușchiul brahial nu a fost încă tăiat, nervul radial poate fi deteriorat chiar și prin compresia cârligului. După tăierea mușchiului, nervul poate fi deja afectat direct de bisturiu și, prin urmare, este recomandabil să îl găsiți în avans. După izolarea nervului radial, nimic nu interferează cu accesul lateral la treimea distală a diafizei. Când rana este închisă, mușchiul brahial transsectat este suturat din nou, după care fascia subcutanată și pielea sunt conectate.
Abordarea posterioară a opafizei humeral.În zona jumătății distale a humerusului până la coloană vertebrală, este mai bine să alegeți unul care oferă mai mult vedere largă abord posterior, mai ales atunci când o parte a osului trebuie expusă; situat aproape de articulația cotului. Pacientul este operat în poziția culcat. Sub cot se pune o pernă rulată, iar întregul membru superior este așezat pe o masă și acoperit cu lenjerie sterilă. Incizia începe la marginea anterioară a originii mușchiului deltoid și apoi se efectuează pe suprafața posterioară a umărului de-a lungul liniei mediane, în direcția distală. (Fig-8-212). Dacă este necesar, incizia este extinsă deasupra apexului olecranului în direcția radială. Fascia este divizată și tendoanele tricepsului sunt tăiate în apropierea abdomenului muscular lateral, paralel cu cursul fibrelor tendinoase. Capul medial al mușchiului triceps apare sub nervul brahial, iar capul lateral deasupra acestuia. Prin urmare, pentru a expune osul, burta medială a mușchiului triceps trebuie separată de os. Dacă trebuie să urci, atunci în mijlocul umărului găsesc nervul radial, care traversează osul aici în direcție oblică. Dacă se intervine în acest domeniu,... Este recomandabil să pregătiți nervul pentru a evita deteriorarea. Accesul la nerv este relativ ușor și există încă mult spațiu proximal pentru a expune nervul. Pentru a asigura o bună hemostază, se folosește un garou pneumatic. Dacă mijlocul humerusului trebuie expus din spate, atunci nervul radial este mai întâi izolat și abia apoi osul subiacent este expus.În acest fel, este posibil să ne asigurăm că o bucată mare de os este expusă fără a deteriora nervul.
Abordarea medială a humerusului necesar dacă trebuie să găsiți vasele principale și formațiuni nervoase. Pulsația arterei brahiale se simte în șanțul medial al mușchiului biceps, iar aici se face o incizie longitudinală peste vase. După divizarea fasciei, țesutul conjunctiv lax dezvăluie artera, vena și nervul median. Nervul ulnar trece în jos în spatele arterei sacului și apoi intră în suprafața palmară a capului medial al mușchiului triceps la șanțul ulnar al humerusului.
În cele din urmă, poate fi și necesar expunerea capătului distal al humerusului din partea cubitală. Se face o incizie pe piele paralelă cu osul, apoi se caută nervul ulnar. Este eliberat pentru a preveni deteriorarea. După aceasta, se adâncesc până la os, care este expus subperiodic.
Fracturile diafiselor humerale
Fracturile diafiselor humerale nu sunt frecvente. ÎN În ultima vreme Cu toate acestea, din cauza frecvenței leziunilor de transport, numărul acestor leziuni
Orez. 8-213. Gipsat BBhler pentru tratamentul unei fracturi de humerus
Orez. 8-214. „Gulps agățat” echipat cu urechi suspendate
Negăturile au crescut, ele fiind o manifestare frecventă a politraumatizării. Această împrejurare trebuie subliniată deoarece joacă un rol în stabilirea indicațiilor pt tratament chirurgical fracturi ale diafizei humerusului.
Fracturile diafizei humerului sunt de obicei tratate conservator. Acest lucru este recomandat în special atunci când fractura este o singură leziune.
Reducerea fracturilor în spirală lungă închisă și oblică sau a fracturilor în mai multe părți este relativ simplă. Fixarea într-un gips funcționează bine, deoarece trebuie doar să încercați să corectați cu exactitate abaterile de-a lungul axei, în timp ce scurtarea cu câțiva milimetri și deplasarea laterală cu lățimea a jumătate de diafize nu duce la consecințe grave asupra umărului. Deoarece humerusul are o bună aprovizionare cu sânge, condițiile prealabile pentru regenerarea lui sunt favorabile. O fractură de humerus se vindecă de obicei în 6-8 săptămâni.
Gipsul este potrivit pentru repararea unei fracturi Bohler. Tencuiala acoperă humerusul ca o atelă în formă de U pe părțile mediale și laterale și se fixează cu spire de bandaj care merg de-a lungul spatelui până la axila părții opuse și de acolo prin piept din nou spre partea rănită. (orez.8-213). Această atela imobilizează ambele articulații ale osului rupt, dar permite cotului să se miște la articulația glenohumerală. Atât articulația mâinii, cât și a încheieturii mâinii se pot mișca liber în timp ce purtați un gipsat.
Pentru tratamentul fracturilor diafizei humerusului, așa-numitele gips suspendat („gips suspendat”). Acest ghips circular, dotat cu un tampon moale, începe la nivelul inserției mușchiului deltoid.
Când membrul rănit atârnă, greutatea gipsului trage fragmentul distal în jos. Din buclele de sârmă introduse în gips pentru agățarea pe gât, se selectează cea care asigură corectarea deplasării de rotație și abducție. (orez. 8-214). Acest tip de gips este utilizat, însă, numai pentru tratamentul fracturilor de humerus situate proximal de inserția mușchiului deltoid (vezi pagina 974).
Atelele de abducție nu sunt utilizate pentru a trata fracturile diafiselor humerale. Un gips care acoperă pieptul și umărul este utilizat doar în cazuri excepționale la pacienții tineri. Dacă tipurile de gips descrise mai sus nu asigură o fixare suficient de fiabilă a fracturii, atunci se asigură osteosinteza și se previne deplasarea fragmentelor.O astfel de fixare se efectuează în principal la pacienții vârstnici prin asigurarea sârmă percutanată imobilizare. Sârma este folosită în acest scop Kirschner grosime 2,5 sau 3 mm, este scurtat corespunzător înainte de introducere. Firul este trecut prin tuberozitatea mare și în humerus. Sub controlul unui ecran de intensificare, trocarul este introdus în os; după îndepărtarea pungii, se trece un fir, care pătrunde astfel în canalul medular. (orez. 8-215). Deși tratamentul conservator pentru fracturile diafizei humerusului s-a dovedit, în cazurile enumerate mai jos se alege în continuare tratament chirurgical.
1. Pentru fracturi deschise, în primul rând, dacă sunt asociate cu distrugerea țesuturilor moi. 2. Pentru fracturi transversale care nu pot fi reduse sau fixate. In special pentru fracturile localizate la nivelul prinderii muschiului deltoid, pentru a repozitiona fragmentul osos si a-l aseza la locul lui. Toate acestea sunt o indicație pentru osteosinteza timpurie, deoarece în caz contrar apare pseudartroza.
Orez. 8-215. Atelă a canalului medular pe humerus după introducerea unui trocar
Orez. 8-216. Dacă articulația cotului nu este îndoită, este indicat să se așeze o placă metalică pe suprafața palmară a humerusului, unde este supusă tracțiunii.
3. Cu o fractură bilaterală a humerusului antebrațului pe aceeași parte sau cu o combinație între o fractură a humerusului și afectarea severă a toracelui.
4. O fractură de humerus complicată de paralizia nervului radial se operează numai dacă nu este posibilă fixarea fragmentelor într-o poziţie bună sau. dacă la 6-8 săptămâni de la fractură nu se poate stabili o îmbunătățire a funcției nervoase (în acest scop este necesară monitorizarea electromiografică). Cu toate acestea, după cum arată experiența, marea majoritate a paraliziei se vindecă fără consecințe.
5. Se operează și pseudoartroza humerusului. Fracturile transversale care sunt greu de redus și de fixat sunt tratate prin atele cu un mănunchi de sârmă de-a lungul Hackethalîn cazurile în care reducerea este posibilă fără a expune fractura. În acest scop, se utilizează un ecran de intensificare. Pentru a introduce firele, pacientul este așezat pe burtă și se face o mică incizie deasupra cotului. Prin tendonul tricepsului, canalul medular al osului este deschis cu un burghiu oblic la marginea craniană a fosei olecrane. Aici, atât de multe fire cu o grosime de 2,5-3,0 sunt introduse unul lângă celălalt mm, cât intră în cavitatea medulară. Firele sunt conduse prin golul de fractură până la capul humerusului. Capetele înalte ale firului sunt mușcate în 2 mm peste os (vezi pp. 853, 8-46). Dacă fixarea internă este fiabilă, atunci nu se aplică gips. În acest scop, în canalul medular trebuie introduse cel puțin trei fire. Îndepărtarea firului este o procedură sigură, fără risc de daune colaterale.
Dacă nu este posibil să se efectueze o reducere închisă a unui deșeu perforat deoarece aceasta este interferată, de exemplu, de țesut interpus, atunci nu se efectuează atelarea cu un mănunchi de sârmă, dar osteosinteza se realizează cu o placă AO. În acest scop, este necesară o placă cu cel puțin 6 găuri, deoarece plăcile cu 4-5 găuri nu asigură o fixare fiabilă a osului. Dacă articulația cotului este liber mobilă, atunci placa se aplică dorsal, deoarece. forta muschilor flexori este mai mare decat cea a muschilor extensori.Daca articulatia cotului este imobila sau miscarea ei este limitata, atunci este indicat sa se fixeze placa pe partea de flexie, deoarece aici are un efect de fixare mai bun. (orez. 8-216). Fracturile spiralate închise cu o suprafață mare nu sunt de obicei operate. Dacă acest lucru este încă necesar, se folosesc cel puțin patru șuruburi sau se scoate placa de neutralizare din tibie.
Atele de măduvă osoasă și fixare internă Te grabesti este o metodă care este rar folosită pentru a trata fracturile humerului. Canalul medular brahial
Deși osul poate fi perforat, este mai dificil de deschis decât canalul medular al tibiei sau femurului. Prin urmare, atelele osoase nu trebuie efectuate pe humerus. În loc de unghii curbate Te grabestimai bine aplicați atele cu un mănunchi de sârmă Hackelhal sau placa AO.
Intervenții pentru complicații și consecințe pe termen lung ale fracturilor de humerus
Tratamentul pseudodartrozei humerusului
O cauză comună a pseudodartrozei humerusului este interplantarea, tratamentul conservator inconsecvent sau incorect chirurgical. Rareori, pseudoartroza defectuoasă apare din cauza unei leziuni deschise sau a osteomielitei. Deși se poate conta pe deplin pe vindecarea lină a osului spongios, pseudoartroza apare în treimea proximală a humerusului. Cu toate acestea, rareori provoacă plângeri în această zonă și, de obicei, pacienții mai în vârstă sunt mulțumiți chiar și de o mobilitate limitată a articulației umărului. Prin urmare, sunt operate mai puține pseudoartroze decât cele întâlnite. De regulă, la pacienții tineri, precum și la pacienții mai în vârstă, se poate aștepta de la operație nu numai vindecarea oaselor, ci și restabilirea mobilității umerilor, dacă articulația nu era imobilă înainte de operație. În cazurile în care există pseudoartroză cu absență aproape completă a mobilității în articulația umărului, corpul efectuează mișcarea necesară cu ajutorul unei articulații false. Prin urmare, este foarte important să opriți mișcarea între fragmente. Dacă o articulație șifonată este fixată prea mult timp, aceasta devine complet imobilă. Dacă, după intervenția chirurgicală pentru pseudartroză, articulația încă abia mobilă este mobilizată prea devreme, atunci fixarea internă a fragmentelor în cicatricea osoasă proaspătă se relaxează și, ca urmare, mișcarea apare din nou, pseudartroza nu se osifică.
Pentru tratamentul chirurgical al pseudartrozei situate în apropierea articulației umărului și care provoacă plângeri și disfuncții, osteosinteza cu plăci T este cea mai potrivită (vezi p. 974, Fig. 8-205).
După împrospătarea suprafețelor osoase, fragmentele sunt conectate cu o placă T și se aplică compresie astfel încât partea corticală a osului să fie presată în substanța spongioasă. Aceasta crește fixarea internă, ceea ce favorizează vindecarea oaselor.
Tratamentul pseudartrozei care a apărut pe diafiza humerusului ca o complicație a tratamentului conservator sau chirurgical este de obicei necesar atunci când mobilitatea rămâne la locul fracturii, limitând funcția membrului.
Orez. 8-217. Chirurgie pentru pseudartroza supracondiliană a humerusului cu o placă în formă de Y și o placă tubulară de o treime. Vedere A) in spate, b) din lateral
Dacă țesuturile moi sau fragmentele interpuse nu pot fi reduse corespunzător, atunci fractura trebuie deschisă și suprafețele fragmentelor trebuie împrospătate. După repoziționare, placa AO este implantată și fixată cu cel puțin șase șuruburi. Alegerea potrivita locația plăcii este foarte importantă, pentru asta trebuie să știți direcția forțelor, acţionând asupra fragmentelor. Transplantul suplimentar de țesut spongios se efectuează numai dacă există un defect osos sau dacă operația este efectuată într-o zonă care este puternic cicatrice și, prin urmare, trebuie luată în considerare aportul slab de sânge a fragmentelor osoase.
Când treimea inferioară a humerusului este fracturată în zona arcului anterior al nervului radial și sub acesta, apare adesea o articulație falsă. Acest lucru se datorează faptului că astfel de fracturi nu sunt suficient expuse din cauza fricii de posibilitate leziuni ale nervilor, ca urmare, fixarea internă devine insuficientă. După astfel de operații, este mai dificilă eliminarea pseudartrozei, deoarece pentru a obține o bună fixare internă, osul trebuie expus în țesut cicatricial fără a deteriora nervul. Pentru tratamentul pseudartrozei humerusului situat aproape de articulația cotului, se recomandă un abord posterior. În acest caz, osteosinteza poate fi efectuată sub nervul radial cu plăci drepte sau în formă de Y de lungime și grosime corespunzătoare. Dacă stabilizarea cu o singură placă nu este suficientă, aceasta poate fi completată cu atașarea radială a unei plăci sub formă de tub de 1/3, care se fixează doar cu scurt 2,7 mmșuruburi (orez. 8-217). După osteosinteză pentru eliminarea pseudartrozei, se fac exerciții precoce pentru a stimula circulația sângelui și a menține mobilitatea liberă a articulației.
